時(shí)間：2022-03-04 15:13:21
開篇：寫作不僅是一種記錄，更是一種創(chuàng)造，它讓我們能夠捕捉那些稍縱即逝的靈感，將它們永久地定格在紙上。下面是小編精心整理的12篇農(nóng)村醫(yī)療論文，希望這些內(nèi)容能成為您創(chuàng)作過(guò)程中的良師益友，陪伴您不斷探索和進(jìn)步。
關(guān)鍵詞：新型農(nóng)村醫(yī)療保障制度，制度設(shè)計(jì)，籌資模式
一、中國(guó)農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生狀況現(xiàn)狀分析
我國(guó)目前進(jìn)入了老齡化時(shí)期，65歲以上老年人在人口中的比例已超過(guò)7%，60歲以上的老年人口已達(dá)1.43億，占總?cè)丝诘?1%，21世紀(jì)中國(guó)老齡化有加劇的趨勢(shì)。我國(guó)是典型的未富先老型國(guó)家，中國(guó)農(nóng)村的醫(yī)療衛(wèi)生狀況令人堪憂，三級(jí)醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)瀕臨解體，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院1/3基本癱瘓，1/3僅能維持生計(jì)，1/3能夠發(fā)展（國(guó)務(wù)院發(fā)展研究中心，2005），農(nóng)民抵御重大疾病災(zāi)害的能力十分脆弱。
嚴(yán)格的城鄉(xiāng)戶籍制度造成了我國(guó)分明的城鄉(xiāng)二元社會(huì)結(jié)構(gòu)，城鄉(xiāng)居民收入差距甚大，國(guó)家對(duì)城鄉(xiāng)間醫(yī)療保障制度的安排也不合理，而城鄉(xiāng)居民面對(duì)的是統(tǒng)一的藥品定價(jià)和醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用，造成了在中國(guó)農(nóng)村普遍存在的因病致貧、因病返貧現(xiàn)象。有研究表明，醫(yī)療消費(fèi)在中國(guó)農(nóng)村有著奢侈品的性質(zhì)，農(nóng)民對(duì)醫(yī)療存在著潛在需求，但是受到目前收入水平的制約，醫(yī)療需求的滿足尚處于從屬的地位（衛(wèi)龍寶，2005）。有以問(wèn)卷形式對(duì)中國(guó)內(nèi)地六省310個(gè)村莊進(jìn)行了直接入戶方式的調(diào)查訪問(wèn)，結(jié)果顯示，有79.7%的調(diào)查對(duì)象反映，他們所在村莊存在農(nóng)民因病致貧、因病返貧的現(xiàn)象（岳書銘，2005）。國(guó)家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查的結(jié)果顯示，在中國(guó)農(nóng)村的貧困戶中，因病致貧的戶數(shù)占了很大的比例，該比例在1998年和2003年分別為21.61%和33.4%（衛(wèi)生部統(tǒng)計(jì)信息中心，2004）。更有學(xué)者認(rèn)為，在中國(guó)的不同地區(qū)，疾病導(dǎo)致了20%～70%的貧困（Jiang，2004）。
二、新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的合理性分析
合作醫(yī)療制度能夠提高整個(gè)社會(huì)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的利用率和公平性，這一點(diǎn)已經(jīng)得到研究證實(shí)。合作醫(yī)療能為大多數(shù)農(nóng)村居民提供基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，與自費(fèi)看病相比，參與農(nóng)村合作醫(yī)療的農(nóng)民在花費(fèi)相同成本的條件下能享受更多的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。根據(jù)聯(lián)合國(guó)兒童基金會(huì)對(duì)中國(guó)10個(gè)貧困縣進(jìn)行的調(diào)查，合作醫(yī)療覆蓋的低收入人群比沒(méi)有參加合作醫(yī)療的同等收入人群有更高的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)利用率，他們的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)（個(gè)人在醫(yī)療方面的支出占其總收入的比重）也相對(duì)低。這表明合作醫(yī)療提高了農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的利用率和資金籌集方面的公平性，以及整個(gè)社會(huì)的福利水平。另外，以歷史的觀點(diǎn)考察我國(guó)農(nóng)村醫(yī)療保障制度的演進(jìn)，發(fā)現(xiàn)合作醫(yī)療符合我國(guó)的實(shí)際情況，并且執(zhí)行層有歷史經(jīng)驗(yàn)可循，在制度探索方面可以總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，少走彎路。根據(jù)[2003]3號(hào)文件《關(guān)于建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的意見》的規(guī)定，農(nóng)村合作醫(yī)療基金主要補(bǔ)助參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療農(nóng)民的大額醫(yī)療費(fèi)用或住院醫(yī)療費(fèi)用。保大病即在農(nóng)民患大病的時(shí)候給予醫(yī)療費(fèi)用保障，防止農(nóng)民因看不起病而陷入貧困，有利于實(shí)現(xiàn)衛(wèi)生資源在不同收入水平農(nóng)戶之間的合理分配。這種觀點(diǎn)認(rèn)為，農(nóng)村民眾更加關(guān)注醫(yī)療合作制度對(duì)大病的保障程度。補(bǔ)助參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療農(nóng)民的大額醫(yī)療費(fèi)用或住院醫(yī)療費(fèi)用的制度更能提高社會(huì)的綜合績(jī)效和社會(huì)整體福利，同時(shí)也是農(nóng)民當(dāng)前所需要的。關(guān)于保大病還是保小病這一問(wèn)題，長(zhǎng)期以來(lái)一直有所爭(zhēng)議，筆者認(rèn)為這一問(wèn)題還有待進(jìn)一步研究。
三、新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度存在的缺陷及建議
下面分析實(shí)行保大病不保小病的醫(yī)療保障模式有悖于提高社會(huì)總體福利效益。構(gòu)建簡(jiǎn)單評(píng)價(jià)社會(huì)總體福利效益的模型：建立三維坐標(biāo)體系，分別以X軸表示參合的居民人數(shù)，Y軸表示社會(huì)平均單位參合人員醫(yī)療費(fèi)用，Z軸表示社會(huì)平均單位參合人員福利效益。在X（參合的居民人數(shù)）軸與Y（社會(huì)平均單位參合人員醫(yī)療費(fèi)用）軸所構(gòu)成的二維平面的曲線積分表示社會(huì)用于醫(yī)療保障的全部資金；在X（參合的居民人數(shù)）軸與Z（社會(huì)平均單位參合人員福利效益）軸所構(gòu)成的二維平面的曲線積分表示Q（社會(huì)總體福利效益）；Y（社會(huì)平均單位參合人員醫(yī)療費(fèi)用）軸與Z（社會(huì)平均單位參合人員福利效益）軸所構(gòu)成的二維平面中，把從消費(fèi)社會(huì)平均單位參合人員醫(yī)療費(fèi)用的一個(gè)額外的數(shù)量中所獲得的額外的社會(huì)平均單位參合人員福利效益定義為邊際效用，假設(shè)Y（社會(huì)平均單位參合人員醫(yī)療費(fèi)用）=0時(shí)，Z（社會(huì)平均單位參合人員福利效益）=0；根據(jù)邊際效用遞減的原則，確定Y（社會(huì)平均單位參合人員醫(yī)療費(fèi)用）與Z（社會(huì)平均單位參合人員福利效益）之間的函數(shù)關(guān)系Z=Yb，其中（0b，Z（社會(huì)平均單位參合人員福利效益）=（A/B）b，社會(huì)總體福利效益為Z（社會(huì)平均單位參合人員福利效益）在X（參合的居民人數(shù)）軸上的積分，Q1（社會(huì)總體福利效益）=AbB1-b.實(shí)行保大病不保小病的模式，醫(yī)療保障的覆蓋面為患大病或住院的參合居民a×B，其中a為患大病或住院的參合居民人數(shù)與全體參合居民人數(shù)的比值（0Q2.結(jié)論為實(shí)行保小病不保大病的醫(yī)療保障模式比實(shí)行保大病不保小病的醫(yī)療保障模式更能夠提高社會(huì)總體福利效益。
定位于保大病的機(jī)制，造成高成本、低效益、收益面過(guò)小、制度缺乏可持續(xù)性。農(nóng)村新型合作醫(yī)療設(shè)立了嚴(yán)格的起付線，只有大額醫(yī)療費(fèi)用或住院治療費(fèi)用才能納入補(bǔ)償范圍。而1993年和1998年兩次全國(guó)衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查顯示，中國(guó)農(nóng)村人口住院率只有3%左右（劉軍民，2005）。這么低的受益面顯然無(wú)法激勵(lì)農(nóng)民積極參加，而且這種設(shè)置在很大程度上阻止了人們獲取以預(yù)防、初級(jí)保健為重點(diǎn)的公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療服務(wù)，在自愿參加的條件下，即使參加以后也會(huì)有人不斷退出，最后造成制度無(wú)法持續(xù)。而保小病有利于刺激農(nóng)民參加合作醫(yī)療的積極性，同時(shí)真正影響居民整體健康水平的是常見病和多發(fā)病，保小病可以有效防止許多農(nóng)村居民因無(wú)錢醫(yī)治小病而拖延成了大病。
所以，要根據(jù)我國(guó)實(shí)際國(guó)情和生產(chǎn)力發(fā)展水平，充分考慮我國(guó)不同地區(qū)農(nóng)民收入水平的差異，采取不同的醫(yī)療制度安排，在經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)實(shí)行保大病不保小病的模式，在經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)的地區(qū)實(shí)行既保大病又保小病的模式，確保把農(nóng)村居民中無(wú)力支付合作醫(yī)療費(fèi)用的低收入者納入到農(nóng)村醫(yī)療保障體系當(dāng)中。
四、籌資措施
從2006年開始，國(guó)家提高了中央和地方財(cái)政對(duì)“參合”農(nóng)民的補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)，中央財(cái)政的補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)由目前每人每年從10元提高到20元，地方財(cái)政也相應(yīng)增加10元，這樣政府給每位農(nóng)民補(bǔ)助提高到40元，而農(nóng)民繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)不變。然而，即使政府給每位農(nóng)民補(bǔ)助提高到40元，仍然不能滿足農(nóng)村居民醫(yī)療保健的費(fèi)用支出，全國(guó)農(nóng)村居民家庭平均每人每年醫(yī)療保健支出96.61元，其中發(fā)達(dá)地區(qū)120～270元，經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)100～119元，經(jīng)濟(jì)貧困地區(qū)60～99元（王向東，2004）。農(nóng)村醫(yī)療費(fèi)用仍然存在較大缺口，如何解決這一問(wèn)題成為目前的一個(gè)焦點(diǎn)，農(nóng)村醫(yī)療保障費(fèi)用的籌措成為推進(jìn)農(nóng)村新型合作醫(yī)療制度發(fā)展的瓶頸。
從歷史上看，中國(guó)農(nóng)業(yè)對(duì)工業(yè)貢獻(xiàn)的主要受益者是全民所有制企業(yè)和城市，表現(xiàn)為勞動(dòng)積累和資本積累，以及城市擴(kuò)張的用地。全民所有制企業(yè)和城市理應(yīng)成為反哺成本的首要承擔(dān)者。自從全民所有制企業(yè)更名為國(guó)有企業(yè)后，農(nóng)民對(duì)原有的全民所有制企業(yè)的積累貢獻(xiàn)被淡化，在國(guó)有企業(yè)改制的過(guò)程中呼吁保護(hù)工人權(quán)益的同時(shí)也淡化了全民中所包含的農(nóng)民成分。由于國(guó)家具有強(qiáng)制力和財(cái)政資源的支配權(quán)力，所以以各級(jí)政府及其職能部門為行為主體的工業(yè)反哺農(nóng)業(yè)行為的政府反哺，應(yīng)當(dāng)是工業(yè)反哺農(nóng)業(yè)中最基本也是最重要的反哺。有學(xué)者研究了政府反哺實(shí)現(xiàn)機(jī)制和社會(huì)化反哺實(shí)現(xiàn)機(jī)制，認(rèn)為工業(yè)反哺農(nóng)業(yè)應(yīng)當(dāng)視為農(nóng)業(yè)對(duì)工業(yè)的早期投資所形成的歷史投資的一種“期權(quán)收益”和工商業(yè)為獲取對(duì)農(nóng)業(yè)生態(tài)產(chǎn)出的消費(fèi)而支付給農(nóng)業(yè)的生態(tài)建設(shè)基金（朱四海，2005）。農(nóng)業(yè)應(yīng)當(dāng)獲得對(duì)工業(yè)的歷史投資所形成的期權(quán)收益以及農(nóng)民應(yīng)當(dāng)參與國(guó)有企業(yè)（改制后的全民所有制企業(yè)）利潤(rùn)分紅，同時(shí)農(nóng)業(yè)應(yīng)當(dāng)為提供生態(tài)產(chǎn)出而獲得工商業(yè)提供的生態(tài)投入及生態(tài)建設(shè)的基金。
農(nóng)業(yè)為工商業(yè)提供生態(tài)產(chǎn)出，工商業(yè)為農(nóng)業(yè)提供生態(tài)投入，生態(tài)消費(fèi)者支付生態(tài)生產(chǎn)成本，這就是工業(yè)化背景下分?jǐn)偵鷳B(tài)責(zé)任的基本邏輯、基本思路。當(dāng)今社會(huì)，隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，生態(tài)環(huán)境有不斷惡化的趨勢(shì)。中國(guó)經(jīng)濟(jì)持續(xù)發(fā)展的生態(tài)環(huán)境成本不斷提高，生態(tài)環(huán)境的惡化主要是由于工業(yè)化的進(jìn)程造成的。工業(yè)對(duì)農(nóng)業(yè)有負(fù)的外在性。工業(yè)發(fā)展過(guò)程中伴隨著自然資源耗費(fèi)、生態(tài)破壞、環(huán)境污染等種種后果。農(nóng)業(yè)在承受工業(yè)發(fā)展帶來(lái)的生態(tài)惡化惡果的同時(shí)卻沒(méi)有得到應(yīng)該得到的補(bǔ)償。單純對(duì)生態(tài)環(huán)境的作用而言，農(nóng)業(yè)對(duì)工業(yè)具有正的外在性，農(nóng)民在進(jìn)行農(nóng)業(yè)生產(chǎn)的同時(shí)，不僅在從事生產(chǎn)實(shí)際的農(nóng)業(yè)產(chǎn)品的工作，而且改善了農(nóng)村和城鎮(zhèn)居民共同生活的自然生態(tài)環(huán)境。生態(tài)環(huán)境具有明顯的非排他性，農(nóng)村居民在享受自己創(chuàng)造的良好生態(tài)環(huán)境的同時(shí)并不能阻止城鎮(zhèn)居民享受，因而農(nóng)民無(wú)法向城鎮(zhèn)居民收取應(yīng)該得到的生態(tài)建設(shè)資金，城鎮(zhèn)居民無(wú)償?shù)叵硎芰擞赊r(nóng)村居民生產(chǎn)的良好生態(tài)環(huán)境。所以應(yīng)該由國(guó)家強(qiáng)制執(zhí)行這一操作，以實(shí)現(xiàn)工商業(yè)為獲取對(duì)農(nóng)業(yè)生態(tài)產(chǎn)出的消費(fèi)而支付的生態(tài)建設(shè)基金。這樣不僅可以為農(nóng)村保障制度進(jìn)程的推進(jìn)籌集到所缺乏的資金，更重要的是可以降低中國(guó)經(jīng)濟(jì)發(fā)展的社會(huì)總成本，有效解決外在性導(dǎo)致的無(wú)效率。當(dāng)工業(yè)對(duì)農(nóng)業(yè)存在負(fù)的外在性時(shí)，工業(yè)的邊際社會(huì)成本大于行業(yè)邊際生產(chǎn)成本，差額就是邊際外部成本。工業(yè)為了實(shí)現(xiàn)行業(yè)利潤(rùn)最大化需要行業(yè)平均價(jià)格等于行業(yè)邊際生產(chǎn)成本，而有效的生產(chǎn)應(yīng)該是行業(yè)平均價(jià)格等于邊際社會(huì)成本，外在性造成了社會(huì)生產(chǎn)的無(wú)效率，增加了社會(huì)總成本。同樣道理，農(nóng)業(yè)對(duì)工業(yè)的正的外在性也會(huì)造成社會(huì)生產(chǎn)的無(wú)效率，增加社會(huì)總成本。所以發(fā)展農(nóng)業(yè)必須從過(guò)去單純注重其經(jīng)濟(jì)意義向經(jīng)濟(jì)意義和生態(tài)意義并重的方向轉(zhuǎn)變，工商業(yè)必須為獲取對(duì)農(nóng)業(yè)生態(tài)產(chǎn)出的消費(fèi)而支付生態(tài)建設(shè)基金。
社會(huì)化反哺機(jī)制是對(duì)政府反哺機(jī)制的補(bǔ)充。社會(huì)化反哺就是發(fā)揮政府以外制度力量的作用，培育多元化的非政府反哺主體，提供多元化的非政府反哺供給，以滿足不同層次的反哺需求，實(shí)現(xiàn)反哺目標(biāo)，并對(duì)政府反哺進(jìn)行補(bǔ)充和完善。
1．1資料來(lái)源
資料來(lái)源于國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委、各省級(jí)政府相關(guān)部門的官方機(jī)構(gòu)網(wǎng)站，主要檢索2010年3月－2013年11月出臺(tái)的新農(nóng)合重大疾病保障政策實(shí)施方案及相關(guān)意見，同時(shí)收集各省(市、自治區(qū))衛(wèi)生廳(局)上報(bào)的新農(nóng)合大病保障工作匯報(bào)材料和相關(guān)統(tǒng)計(jì)報(bào)表。截止2013年11月，全國(guó)30個(gè)省(市、自治區(qū))新農(nóng)合大病保障實(shí)施方案全部納入研究，天津市未檢索到本研究相關(guān)的大病保障政策文件，故未納入分析。
1．2研究方法
對(duì)收集的資料進(jìn)行匯總、整理、分類，數(shù)據(jù)資料采用Excel軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。運(yùn)用描述性統(tǒng)計(jì)和對(duì)比分析方法，從實(shí)施方案出臺(tái)時(shí)間、試點(diǎn)病種數(shù)量、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別的確定、醫(yī)療費(fèi)用支付與補(bǔ)償辦法、救治申報(bào)程序與費(fèi)用支付模式、管理與保障措施6個(gè)方面，對(duì)各省(市、自治區(qū))新農(nóng)合大病保障政策的主要內(nèi)容和做法特點(diǎn)進(jìn)行比較研究。
2結(jié)果
2．1實(shí)施方案出臺(tái)時(shí)間
衛(wèi)生部于2010年6月《關(guān)于開展提高農(nóng)村兒童重大疾病醫(yī)療保障水平試點(diǎn)工作的意見》，到2011年6月，全國(guó)29個(gè)省(自治區(qū)、直轄市)出臺(tái)了實(shí)施方案，雖然于2012年相關(guān)文件，但其兒童先心病免費(fèi)救治工作啟動(dòng)時(shí)間較早。2011年4月，衛(wèi)生部出臺(tái)文件要求逐步擴(kuò)大重大疾病救治試點(diǎn)的病種范圍(優(yōu)先考慮婦女兩癌、重性精神疾病等病種);2011年，全國(guó)共出臺(tái)擴(kuò)大病種實(shí)施方案及相關(guān)文件16份。2012年5月，衛(wèi)生部《關(guān)于做好2012年新型農(nóng)村合作醫(yī)療工作的通知》要求推開終末期腎病、婦女乳腺癌、宮頸癌、重性精神疾病、艾滋病機(jī)會(huì)性感染、耐多藥肺結(jié)核6種大病保障，同時(shí)將血友病、慢性粒細(xì)胞白血病、唇腭裂、肺癌、食道癌、胃癌、1型糖尿病、甲亢、急性心肌梗塞、腦梗死、結(jié)腸癌、直腸癌12個(gè)病種納入試點(diǎn)范圍;2012年，各地共出臺(tái)擴(kuò)大病種實(shí)施方案17份。2012年11月衛(wèi)生部出臺(tái)《關(guān)于加快推進(jìn)農(nóng)村居民重大疾病醫(yī)療保障工作的意見》(以下簡(jiǎn)稱《意見》)，進(jìn)一步明確了各省(市、自治區(qū))大病保障的目標(biāo)任務(wù)和工作要求。2013年9月國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委文件進(jìn)一步要求以省(市、自治區(qū))為單位全面推開20個(gè)病種的重大疾病保障試點(diǎn)工作。
2．2實(shí)施方案覆蓋病種
根據(jù)衛(wèi)生計(jì)生委要求，2013年各地應(yīng)全面推開20個(gè)病種的重大疾病保障試點(diǎn)工作。目前，8類大病中，內(nèi)蒙古婦女兩癌及艾滋病機(jī)會(huì)性感染尚未納入，寧夏僅開展了兒童兩病保障，僅出臺(tái)了兒童先心病免費(fèi)救治工作實(shí)施方案，其余省(市、自治區(qū))全部納入;12類大病中，吉林、重慶兩地各有4類尚未納入、陜西只將8類大病納入，其余省份全部納入。除國(guó)家規(guī)定優(yōu)先納入試點(diǎn)的20種大病外，16個(gè)省(市、自治區(qū))新增了部分病種，其中安徽省新增病種數(shù)最多，達(dá)到了30種，以冠心病、白血病等心血管系統(tǒng)疾病為主;其余大部分省份新增病種為1－8種。同時(shí)，部分地區(qū)結(jié)合本地實(shí)際，將一些地方病或發(fā)病率較高的病種納入大病保障范圍，如內(nèi)蒙古新增的布魯氏桿菌病，新疆、青海兩地分別增加的肝硬化和肝癌(表1)。
2．3定點(diǎn)醫(yī)院的確定
衛(wèi)生部《意見》指出:重大疾病實(shí)行分級(jí)診療制度，20種重大疾病中的大多數(shù)病種原則上盡可能在縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治，復(fù)雜疑難病例轉(zhuǎn)診到三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。各地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別的確定主要包括4種類型。
2．4補(bǔ)償機(jī)制
按照衛(wèi)生部要求，新農(nóng)合對(duì)相關(guān)病種的實(shí)際補(bǔ)償比例原則上應(yīng)當(dāng)達(dá)到本省限定費(fèi)用的70%左右，在此基礎(chǔ)上，由醫(yī)療救助對(duì)符合條件的患者再行補(bǔ)償。各省(市、自治區(qū))在實(shí)施方案中對(duì)按病種付費(fèi)的費(fèi)用定額標(biāo)準(zhǔn)和支付方式進(jìn)行了規(guī)定，一些地方探索利用新農(nóng)合基金建立了大病補(bǔ)充補(bǔ)償基金或購(gòu)買商業(yè)大病保險(xiǎn)。
2．4．1推行按病種付費(fèi)為主的支付方式。根據(jù)國(guó)家要求以及各省實(shí)施方案的規(guī)定，重大疾病的診療費(fèi)用支付主要采取按病種付費(fèi)，包括按病種限額付費(fèi)、按病種定額付費(fèi)兩種形式，其他支付方式有按病種限額與定額相結(jié)合、按床日付費(fèi)、按人頭付費(fèi)等形式。
2．4．2費(fèi)用定額和報(bào)銷比例。先行試點(diǎn)的兒童“兩病”多采取統(tǒng)一規(guī)定費(fèi)用定額標(biāo)準(zhǔn)和報(bào)銷比例的方式。對(duì)擴(kuò)大病種在不同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的費(fèi)用定額標(biāo)準(zhǔn)和報(bào)銷比例的確定大致分為3種形式。對(duì)于超出定額標(biāo)準(zhǔn)的費(fèi)用，除海南省規(guī)定由定點(diǎn)醫(yī)院和參合患者按1:1比例承擔(dān)外，其余各地普遍規(guī)定由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)。青海、河南、湖南、內(nèi)蒙古等地對(duì)兒童兩病等病種的報(bào)銷比例規(guī)定有所不同。新疆、、湖南兒童先心病均推行免費(fèi)救治政策。見表4。
2．5申報(bào)及結(jié)算程序
衛(wèi)生部《意見》要求，各級(jí)新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)按照便民、利民原則，簡(jiǎn)化并規(guī)范重大疾病的救治申報(bào)和結(jié)算報(bào)銷流程，推行定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)即時(shí)結(jié)報(bào)和異地結(jié)報(bào)，推進(jìn)新農(nóng)合、醫(yī)療救助“一站式”服務(wù)。
2．5．1申報(bào)程序。對(duì)于大病患者救治申報(bào)程序的規(guī)定主要有以下兩種形式:福建、貴州、海南、江蘇、河南、湖北、湖南、廣東、河北、江西等地要求患者到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)確診后開具相關(guān)證明，經(jīng)新農(nóng)合機(jī)構(gòu)審批后再開展按病種付費(fèi)診療;安徽、云南、四川、寧夏、則由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)確診并審查患者參合信息后，對(duì)確診符合大病報(bào)銷條件的患者按重大疾病類別進(jìn)行管理，并做好相關(guān)材料備案和標(biāo)注工作，患者出院后由醫(yī)院向新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提交申請(qǐng)補(bǔ)償?shù)牟牧稀?/p>
2．5．2即時(shí)結(jié)報(bào)與“一站式”報(bào)銷模式。各地大病診療費(fèi)用基本實(shí)行即時(shí)報(bào)銷。安徽、海南、河南、湖北、湖南、吉林、山東、上海、甘肅等大部分省份規(guī)定，大病患者出院時(shí)只需按照規(guī)定的定額比例支付自付費(fèi)用，由定點(diǎn)救治醫(yī)院墊付其余全部費(fèi)用，并由新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)將基金應(yīng)付款和醫(yī)療救助墊付款“一站式”撥付醫(yī)院。云南、河北、浙江、內(nèi)蒙古等地新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)僅撥付基金應(yīng)付款，醫(yī)院墊付的醫(yī)療救助資金則需由醫(yī)院向民政部門提出申請(qǐng)。貴州、青海兩地即時(shí)結(jié)報(bào)則采取由新農(nóng)合基金向醫(yī)院預(yù)付報(bào)銷定額的部分費(fèi)用，醫(yī)院墊付剩余報(bào)銷費(fèi)用，患者支付自付費(fèi)用的方式。
2．6管理與保障措施
2．6．1申報(bào)管理。在重大疾病的救治申報(bào)管理方面，針對(duì)患者納入大病報(bào)銷的限制條件分別作出了規(guī)定，主要包括3方面:①參加新農(nóng)合;②疾病診斷及主要治療方法符合各省方案規(guī)定的保障范圍;③在各省指定的重大疾病定點(diǎn)救治醫(yī)院按規(guī)定的臨床路徑或診療方案治療。同時(shí)，安徽、海南、河南等地還在實(shí)施方案中規(guī)定，在1個(gè)參合年度內(nèi)，重大疾病住院患者同一種疾病限享受1次方案規(guī)定的重大疾病保障政策(方案另有規(guī)定的除外)，再次住院發(fā)生的醫(yī)藥費(fèi)用不納入大病保障。
2．6．2組織管理與保障措施。各地實(shí)施方案中對(duì)于大病保障政策的組織管理和保障措施，主要從加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)、確保服務(wù)質(zhì)量、提高管理水平、加大查處力度幾個(gè)方面作出了要求。省、市、縣各級(jí)衛(wèi)生、民政、財(cái)政部門分別負(fù)責(zé)實(shí)施方案的制定和組織實(shí)施與監(jiān)督;在確保服務(wù)質(zhì)量方面，一般要求各救治醫(yī)院要在臨床路徑基礎(chǔ)上制定各保障病種的標(biāo)準(zhǔn)化診療方案，嚴(yán)格掌握入、出院指征，從手術(shù)、麻醉、治療、藥品及輔助檢查等環(huán)節(jié)著手，確保醫(yī)療質(zhì)量，有效控制費(fèi)用。同時(shí)要求各級(jí)衛(wèi)生行政部門及經(jīng)辦機(jī)構(gòu)組織對(duì)救治醫(yī)院進(jìn)行監(jiān)督檢查和考核評(píng)估，重點(diǎn)對(duì)診斷升級(jí)、分解住院、放寬住院標(biāo)準(zhǔn)、推諉重癥患者、降低服務(wù)質(zhì)量等行為進(jìn)行嚴(yán)肅查處。
3討論
3．1大病保障政策目標(biāo)
逐步緩解農(nóng)村大病患者家庭的“因病致貧”問(wèn)題是新農(nóng)合大病保障政策的根本出發(fā)點(diǎn)。考慮到新農(nóng)合基金穩(wěn)定性和使用效率，優(yōu)先納入試點(diǎn)的20種重大疾病均為疾病負(fù)擔(dān)相對(duì)較重、災(zāi)難性衛(wèi)生支出發(fā)生率較高的病種，如兒童先心病、婦科和消化系統(tǒng)惡性腫瘤。目前，各地大病保障政策均能圍繞緩解“因病致貧”問(wèn)題的核心目標(biāo)，絕大多數(shù)地區(qū)的試點(diǎn)病種范圍和補(bǔ)償水平達(dá)到國(guó)家要求，并有1/2的省份結(jié)合實(shí)際情況新增了部分試點(diǎn)病種。在保障機(jī)制方面，盡管仍有少數(shù)省份采取提高政策范圍內(nèi)報(bào)銷比例的方式，但按病種限額補(bǔ)償70%與醫(yī)療救助相結(jié)合仍然是各省大病補(bǔ)償?shù)闹饕问剑暇戎鷹l件的患者自付費(fèi)用不超過(guò)定額的10%，并且在按項(xiàng)目付費(fèi)別強(qiáng)調(diào)了大病補(bǔ)償不受新農(nóng)合報(bào)銷藥品目錄與診療項(xiàng)目目錄的限制，能夠較好地滿足重大疾病通常存在報(bào)銷目錄外費(fèi)用高的特點(diǎn)。在救治申報(bào)與報(bào)銷程序的制定方面，盡管各省份具體步驟存在一定差異，但都遵循“便民利民”的基本原則，特別是大病診療費(fèi)用“即時(shí)結(jié)報(bào)”和“一站式”報(bào)銷的普遍推行，能夠方便患者即時(shí)獲得補(bǔ)償。
3．2大病保障付費(fèi)方式
按病種付費(fèi)作為預(yù)付費(fèi)制度的一種，與按項(xiàng)目付費(fèi)等后付制相比，在兼顧醫(yī)療質(zhì)量與住院費(fèi)用控制方面具有明顯優(yōu)勢(shì)，也是新農(nóng)合大病保障費(fèi)用支付采取的主要形式。然而，并非所有的重大疾病費(fèi)用支付都適用按病種付費(fèi)，因該支付方式通常以某個(gè)疾病治療方法的主操作和/或主診斷為基礎(chǔ)來(lái)確定費(fèi)用定額標(biāo)準(zhǔn)，因此多適用于診斷清楚、療效確切和費(fèi)用離散度低的疾病，對(duì)于一些臨床上診斷分型較為復(fù)雜的惡性腫瘤以及重型精神疾病等病程長(zhǎng)短差異較大的病種則并不適用。目前僅內(nèi)蒙、遼寧、新疆等少數(shù)省(自治區(qū))在按病種付費(fèi)的基礎(chǔ)上，對(duì)部分病種探索推行其它支付方式改革。同時(shí)，有1/3的省份采取了按病種限額付費(fèi)，在不超過(guò)費(fèi)用最高限額的范圍內(nèi)，同類疾病的診療費(fèi)用高低可以根據(jù)病情的不同按照實(shí)際提供的診療項(xiàng)目?jī)r(jià)格和數(shù)量而調(diào)整，但該種支付方式失去了嚴(yán)格意義上的預(yù)付費(fèi)制度的控費(fèi)能力，其本質(zhì)上仍屬于后付制，對(duì)大處方、大檢查等行為的約束作用有限。出現(xiàn)上述現(xiàn)象的原因，一是由于目前國(guó)家層面出臺(tái)的大病保障政策中，針對(duì)重大疾病的補(bǔ)償形式主要強(qiáng)調(diào)了按病種付費(fèi)，而未對(duì)不同病種的適宜性作出具體規(guī)定或要求;二是由于目前我國(guó)按病種付費(fèi)制度的發(fā)展尚處于初級(jí)階段，省級(jí)層面仍未建立起統(tǒng)一、細(xì)化的疾病分型分類標(biāo)準(zhǔn)，難以根據(jù)不同病種的實(shí)際需要合理測(cè)算預(yù)付費(fèi)的費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)［1－2］。
3．3大病分級(jí)診療制度
縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為我國(guó)基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)提供網(wǎng)絡(luò)的龍頭，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)大部分重大疾病的診療服務(wù)，國(guó)家鼓勵(lì)通過(guò)差別化醫(yī)保報(bào)銷政策、支付方式改革等措施引導(dǎo)各級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間建立分工協(xié)作和雙向轉(zhuǎn)診機(jī)制。從目前各省(市、自治區(qū))制定的政策看，分級(jí)診療制度仍未完全建立，1/3的省份并未將縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為主要定點(diǎn)機(jī)構(gòu)，僅有不到1/5的省份開展了重大疾病診療費(fèi)用的差別化報(bào)銷。即使是在已經(jīng)推行差別化報(bào)銷的省份，不同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間報(bào)銷比例差距相對(duì)較小，難以有效引導(dǎo)患者到縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。導(dǎo)致差別化報(bào)銷政策以及分級(jí)診療制度難以推行的重要原因，一方面可能是由于縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療能力有限、資源配置相對(duì)不足，難以成為大病患者就診的首選［3－4］;另一方面，省級(jí)層面尚未制定不同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間具體的雙向轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)，大部分省份對(duì)于不同病種的首診、篩查程序缺少明確的規(guī)定。
3．4醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管體制
國(guó)家要求各省(市、自治區(qū))納入試點(diǎn)的20種大病以循環(huán)、消化、呼吸系統(tǒng)惡性腫瘤和心腦血管系統(tǒng)疾病為主，這些疾病多具有病程長(zhǎng)、診療費(fèi)用高、臨床分型較復(fù)雜等特點(diǎn)［5］。以兒童白血病為例，根據(jù)衛(wèi)生部制定的費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)，急性早幼粒細(xì)胞白血病標(biāo)危組和中危組的定額標(biāo)準(zhǔn)分別為8萬(wàn)元和15萬(wàn)元，相差達(dá)到7萬(wàn)元;而對(duì)于婦女兩癌及消化系統(tǒng)惡性腫瘤等大病，多數(shù)省份并未針對(duì)同一病種的不同分型或分期分別制定費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)。在費(fèi)用定額確定的情況下，容易發(fā)生診斷升級(jí)或推諉重癥患者以及分解住院、放寬住院標(biāo)準(zhǔn)、不嚴(yán)格執(zhí)行臨床路徑等各種逐利行為，建立完善的醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)管和控制體制顯得尤為重要。而目前盡管各省(市、自治區(qū))在實(shí)施方案中提出要求各級(jí)衛(wèi)生行政部門及經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)救治醫(yī)院進(jìn)行監(jiān)督檢查和考核評(píng)估，但并未對(duì)不同部門的監(jiān)管職能進(jìn)行細(xì)化并制定統(tǒng)一的考核評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)于定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部質(zhì)量監(jiān)督機(jī)制的建立缺少?gòu)?qiáng)制性的制度設(shè)計(jì)。監(jiān)管體制的缺陷，首先是由于在按病種付費(fèi)制度下，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)尚未充分發(fā)揮其作為購(gòu)買方的職能，未能與醫(yī)院建立起基于合理的定額協(xié)商基礎(chǔ)之上的外部監(jiān)督機(jī)制［6］;同時(shí)，定點(diǎn)醫(yī)院自身對(duì)按病種付費(fèi)制度下的內(nèi)部質(zhì)量管理給予的重視不足。
4建議
4．1大病保障以定額付費(fèi)為主，探索多種形式的支付方式改革
各地大病保障按病種付費(fèi)的具體形式存在差異，為使其控費(fèi)效果得到更好的體現(xiàn)，建議結(jié)合實(shí)際情況逐漸由限額付費(fèi)過(guò)度到定額付費(fèi)，對(duì)一些臨床分型較為復(fù)雜的惡性腫瘤等病種，應(yīng)分級(jí)制定費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)，并根據(jù)重大疾病診療過(guò)程中病情的異常變化給予一定的費(fèi)用浮動(dòng)空間。同時(shí)，大病報(bào)銷工作應(yīng)與新農(nóng)合支付方式改革相結(jié)合，充分發(fā)揮不同付費(fèi)制度的激勵(lì)機(jī)制，克服單一付費(fèi)方式的弊端。根據(jù)病種需要，對(duì)于一些不適用于按病種付費(fèi)的疾病類型，如重性精神病、終末期腎病，以及一些臨床分類較為復(fù)雜的惡性腫瘤等病種，應(yīng)積極探索按床日、總額預(yù)付以及按項(xiàng)目付費(fèi)等多種支付方式［7－8］。
4．2明確不同級(jí)別定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的定位，加快推進(jìn)差別化報(bào)銷政策
應(yīng)合理劃分不同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)不同病種的診療功能定位，確立縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為大病救治定點(diǎn)醫(yī)院的主體地位，并統(tǒng)籌推進(jìn)差別化報(bào)銷政策，合理拉開不同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)的報(bào)銷比例差距，引導(dǎo)患者到基層就醫(yī)［9］。同時(shí)，以重大疾病的臨床專科能力建設(shè)為核心，重點(diǎn)提升應(yīng)主要在縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)得到治療的終末期腎病、婦女乳腺癌、宮頸癌、艾滋病機(jī)會(huì)性感染、胃癌、結(jié)腸癌、直腸癌等疾病的診療技術(shù)水平，完善相應(yīng)的設(shè)施和設(shè)備配置。省級(jí)層面應(yīng)加快制定病種雙向轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)，確保疑難重癥在縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)初診后，在必要的情況下及時(shí)轉(zhuǎn)診到三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。
4．3建立明確的醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管職責(zé)分工和考核機(jī)制
論文關(guān)鍵詞：農(nóng)民工，醫(yī)療保障，對(duì)策
我國(guó)是世界上最大的發(fā)展中國(guó)家，農(nóng)業(yè)人口仍然占到總?cè)丝诘?0%以上。套用舒爾茨的說(shuō)法，中國(guó)經(jīng)濟(jì)可謂是典型的農(nóng)業(yè)經(jīng)濟(jì)或農(nóng)村經(jīng)濟(jì)對(duì)策，或者說(shuō)是農(nóng)民經(jīng)濟(jì)、窮人經(jīng)濟(jì)，農(nóng)業(yè)、農(nóng)村、農(nóng)民、農(nóng)民工問(wèn)題在我國(guó)的重要性不言而喻，農(nóng)民工的本質(zhì)是農(nóng)民問(wèn)題，農(nóng)民工是農(nóng)民中比較先進(jìn)的、比較積極的部分，他們是帶頭和開路的。解決農(nóng)民工問(wèn)題也就是解決農(nóng)民問(wèn)題。
對(duì)中國(guó)經(jīng)濟(jì)的建設(shè)和發(fā)展，農(nóng)民工可謂功不可沒(méi)。據(jù)中國(guó)社科院人口經(jīng)濟(jì)研究所所長(zhǎng)蔡昉統(tǒng)計(jì)對(duì)策，改革開放以來(lái)，農(nóng)民工對(duì)我國(guó)GDP貢獻(xiàn)率達(dá)21%，目前我國(guó)農(nóng)村勞動(dòng)力外出務(wù)工的規(guī)模約為1．5億人，在第二產(chǎn)業(yè)中農(nóng)民工占全部從業(yè)人員的57.6％，其中在加工制造業(yè)中占68.2％，在建筑業(yè)中接近79.8％；在第三產(chǎn)業(yè)中的批發(fā)、零售、餐飲業(yè)中對(duì)策，農(nóng)民工占到52％以上。
然而，長(zhǎng)期以來(lái)，受人為的城鄉(xiāng)二元社會(huì)結(jié)構(gòu)的影響，中國(guó)的醫(yī)療保障制度遠(yuǎn)離了人口眾多而又身處社會(huì)底層的農(nóng)民。醫(yī)療保障制度的不健全是國(guó)家社會(huì)政策缺位的一個(gè)重要表現(xiàn)。農(nóng)民工醫(yī)療保障程度低，相應(yīng)的醫(yī)療保障機(jī)制和體系發(fā)育滯后，農(nóng)民工群體近乎游離于現(xiàn)有醫(yī)療保障體系之外。
一、建立農(nóng)民工醫(yī)療保障制度的必要性與可行性
（一）建立農(nóng)民工醫(yī)療保障制度的必要性——價(jià)值分析
建立農(nóng)民工醫(yī)療保障制度的必要性表現(xiàn)在以下幾個(gè)方面:
1．維護(hù)社會(huì)安全和穩(wěn)定的需要。據(jù)統(tǒng)計(jì),目前農(nóng)村有1 .7億剩余勞動(dòng)力,在利益的驅(qū)動(dòng)下他們大部分來(lái)到城鎮(zhèn),而來(lái)到城鎮(zhèn)的農(nóng)民工60%表示即使找不到工作也不愿回去。這些失業(yè)或沒(méi)有工作的農(nóng)民工因生活所迫,極易走上違法犯罪的道路。隨著風(fēng)險(xiǎn)的增加和保險(xiǎn)意識(shí)的增強(qiáng),他們也要求有平等的醫(yī)療保障待遇,而從整個(gè)社會(huì)來(lái)看,也只有為農(nóng)民工的基本生活提供保障,農(nóng)民工才能安心工作,才能維護(hù)社會(huì)的安全和穩(wěn)定。
2．市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)條件下風(fēng)險(xiǎn)加大及體現(xiàn)社會(huì)效率和社會(huì)公平的需要。計(jì)劃經(jīng)濟(jì)條件下,農(nóng)民靠天吃飯,依賴土地保障和家庭保障。轉(zhuǎn)入市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)后,一切按照市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的規(guī)則進(jìn)行,社會(huì)、家庭結(jié)構(gòu)發(fā)生變化,使得土地保障和家庭保障功能弱化,而且機(jī)械化大生產(chǎn)條件下伴隨工業(yè)化、現(xiàn)代化出現(xiàn)的各種職業(yè)病,失業(yè)、養(yǎng)老等老弱病殘問(wèn)題都增加了農(nóng)民工的就業(yè)風(fēng)險(xiǎn)和生活風(fēng)險(xiǎn)。這些市場(chǎng)化風(fēng)險(xiǎn)對(duì)他們構(gòu)成嚴(yán)重的威脅,尤其是在轉(zhuǎn)型的過(guò)程中,各種不確定性因素大量存在的今天,社會(huì)保障是必不可少的安全網(wǎng),是保障公民合法權(quán)益的必要手段。長(zhǎng)期的二元經(jīng)濟(jì)結(jié)構(gòu)使得城鎮(zhèn)居民可以充分享受醫(yī)療保障,而農(nóng)村居民卻相反,社會(huì)長(zhǎng)期默認(rèn)農(nóng)民的醫(yī)療保障就是土地和家庭保障,而沒(méi)有解決農(nóng)民的醫(yī)療保障問(wèn)題,這不利經(jīng)濟(jì)的發(fā)展,不利共同富裕目標(biāo)的實(shí)現(xiàn),為此把農(nóng)民工醫(yī)療保障問(wèn)題提到議事日程就成了必然論文開題報(bào)告范文。
（二）建立農(nóng)民工社會(huì)保障制度的可行性分析
一種新制度的建立,是一個(gè)逐步完善和發(fā)展的過(guò)程,有其建立的必要性并不代表就有其建立的可行性,農(nóng)民工醫(yī)療保障制度的建立也一樣,對(duì)其可行性必須認(rèn)真論證。
1.農(nóng)民工應(yīng)該建立什么性質(zhì)的醫(yī)療保障制度?對(duì)為農(nóng)民工提供醫(yī)療保障這已取得了高度一致的認(rèn)同,但對(duì)農(nóng)民工提供什么樣的醫(yī)療保障,應(yīng)該由誰(shuí)來(lái)提供,這是理論界一直有的爭(zhēng)論。我認(rèn)為單純地把農(nóng)民工醫(yī)療保障歸入農(nóng)村醫(yī)療保障體系內(nèi)是不夠的對(duì)策，因?yàn)檗r(nóng)民工畢竟與純粹的農(nóng)民存在很大的差別,而且農(nóng)村醫(yī)療保障制度還不健全,不能滿足農(nóng)民工的需要。我認(rèn)為對(duì)農(nóng)民工醫(yī)療保障應(yīng)該是整體上歸入農(nóng)村醫(yī)療保障體系內(nèi),但同時(shí)應(yīng)該根據(jù)農(nóng)民工的特殊性,建立與農(nóng)民工迫切需要相符的醫(yī)療保障,在發(fā)展到一定程度的時(shí)候?qū)崿F(xiàn)農(nóng)民工醫(yī)療保障與農(nóng)村醫(yī)療保障的統(tǒng)一,然后再實(shí)現(xiàn)農(nóng)村醫(yī)療保障與城鎮(zhèn)醫(yī)療保障制度的統(tǒng)一,最終建立高度一體化的城鄉(xiāng)醫(yī)療保障制度。
2.建立歸入農(nóng)村社會(huì)保障體系內(nèi)的農(nóng)民工社會(huì)保障制度符合我國(guó)目前的實(shí)際。農(nóng)民工身份特殊,其迫切需要的是解決突出的基本健康保障問(wèn)題,因此應(yīng)根據(jù)農(nóng)民工的實(shí)際情況走分階段逐步完善的道路。其實(shí)際情況表現(xiàn)在:一是農(nóng)民工雖然現(xiàn)在身在城鎮(zhèn),但仍是農(nóng)民,他們中的大部分最終落腳點(diǎn)是農(nóng)村。據(jù)北京市對(duì)農(nóng)民工的調(diào)查,有89 .7%的外出農(nóng)民工表示最終將回到家鄉(xiāng),吸引他們回家的重要因素之一便是土地,這是其生存保障和健康、養(yǎng)老保障的最后防線,因此把他們歸入農(nóng)村醫(yī)療保障體系內(nèi),這既符合人們的正常思維又符合目前農(nóng)民工的實(shí)際。二是農(nóng)民工是屬于社會(huì)弱勢(shì)群體,他們不具備像城鎮(zhèn)居民那樣的繳納醫(yī)療保險(xiǎn)金的能力,其醫(yī)療保障大部分是依賴政府和社會(huì)的救濟(jì)。
二、構(gòu)建農(nóng)民工醫(yī)療保障制度的設(shè)想
建立農(nóng)民工醫(yī)療保障是一項(xiàng)龐大而復(fù)雜的系統(tǒng)工程,涉及面廣,難度大,在構(gòu)建過(guò)程中要有周詳?shù)膶?duì)策,應(yīng)根據(jù)農(nóng)民工的實(shí)際情況,從其迫切需要解決的基本健康保障入手,走“漸進(jìn)式”發(fā)展的路子。具體對(duì)策有:
（一）建立多層次的農(nóng)民工醫(yī)療保障制度。農(nóng)民工數(shù)量龐大,流動(dòng)性極強(qiáng),不能進(jìn)行有效的統(tǒng)一管理,建立統(tǒng)一的農(nóng)民工醫(yī)療保障制度顯然不合適,而應(yīng)該根據(jù)農(nóng)民工的實(shí)際情況建立分層次的農(nóng)民工醫(yī)療保障制度。首先將農(nóng)民工進(jìn)行分類,可將其分成三大類:一類是經(jīng)過(guò)在城鎮(zhèn)的長(zhǎng)期生活,有了一定的積蓄并打算在城鎮(zhèn)長(zhǎng)期定居的農(nóng)民工,可將他們按富裕型農(nóng)村醫(yī)療保障制度提供,使其接近城鎮(zhèn)醫(yī)療保障,享受較高級(jí)的福利型的農(nóng)村醫(yī)療保障待遇;一類是短期在城鎮(zhèn)生活,到了一定年齡返回農(nóng)村的農(nóng)民工,這類農(nóng)民工不好管理,需要建立一整套的配套措施來(lái)構(gòu)建其醫(yī)療保障;另一類是臨時(shí)在城鎮(zhèn)打工的農(nóng)民工,這類農(nóng)民工的重心仍在農(nóng)村,只是農(nóng)閑時(shí)才到城鎮(zhèn)打臨時(shí)工,農(nóng)忙時(shí)還得回去務(wù)農(nóng),對(duì)這類農(nóng)民工可將其納入相應(yīng)階段的農(nóng)村醫(yī)療保障制度內(nèi)。各層次的醫(yī)療保障應(yīng)建立項(xiàng)目齊全的醫(yī)療保障內(nèi)容。農(nóng)民工醫(yī)療保障是一種基本保障,為了滿足某些農(nóng)民工基本保障之外的保障需要,可建立商業(yè)性保障作為輔助保障。
（二）加強(qiáng)配套改革。建立農(nóng)民工醫(yī)療保障制度需要一系列的配套改革，需要改革一系列相關(guān)的阻礙農(nóng)民工醫(yī)療保障制度建立和發(fā)展的制度和政策,只有為農(nóng)民工醫(yī)療保障制度掃清了障礙,它才能得到順利發(fā)展。因此,需要改革一系列相關(guān)制度和政策。主要有:一是改革戶籍制度,放松對(duì)戶口的管制。二是改革勞動(dòng)力用工制度。我國(guó)勞動(dòng)力市場(chǎng)不完善,對(duì)不同的勞動(dòng)力有不同的態(tài)度,如對(duì)待農(nóng)民工就有歧視,表現(xiàn)在工資收入上的歧視,工作分工上的歧視,子女入學(xué)的歧視等。三是改革土地制度。土地曾作出了歷史性的貢獻(xiàn),解決了農(nóng)民的溫飽問(wèn)題,但是隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展,這種土地分散的制度不利經(jīng)濟(jì)的發(fā)展。為了提高農(nóng)村生產(chǎn)力,釋放農(nóng)村剩余勞動(dòng)力,必須改革政策,讓分散的土地集中起來(lái)進(jìn)行規(guī)模化機(jī)械化大生產(chǎn)。集中土地的可行辦法是讓土地自由流動(dòng),甚至可以自由買賣。農(nóng)民工轉(zhuǎn)讓土地所得的費(fèi)用轉(zhuǎn)入其個(gè)人賬戶用作醫(yī)療保險(xiǎn)。四是改革計(jì)劃生育政策。盡管我國(guó)的計(jì)劃生育采用了嚴(yán)管政策并取得了成績(jī),但是仍有大批農(nóng)民想方設(shè)法多生,這種現(xiàn)象歸結(jié)其原因就應(yīng)該是農(nóng)村醫(yī)療保障不健全。只有解決人們的后顧之憂才能使他們放棄超生的念頭。五是各實(shí)踐部門應(yīng)加強(qiáng)對(duì)農(nóng)民工合法權(quán)益的監(jiān)管工作。農(nóng)民工屬于社會(huì)弱勢(shì)群體,依靠他們自身的力量還難以徹底維護(hù)其合法權(quán)益。如拖欠農(nóng)民工工資就是侵犯其合法權(quán)益的典型,各實(shí)踐部門就應(yīng)該從工資、住房、工作條件等各方面維護(hù)農(nóng)民工的合法權(quán)益。
（三）拓寬保障資金來(lái)源渠道。擴(kuò)大基金來(lái)源渠道,設(shè)立個(gè)人賬戶并保值增值資金是醫(yī)療保障制度運(yùn)行的“血液”,沒(méi)有充裕的資金, 醫(yī)療保障制度就無(wú)法運(yùn)行論文開題報(bào)告范文。為增加資金可考慮:一是把土地轉(zhuǎn)讓金轉(zhuǎn)入個(gè)人賬戶。二是把買斷“二胎”生育權(quán)的所得收入轉(zhuǎn)入個(gè)人賬戶。（買斷“二胎”生育權(quán)是指農(nóng)戶主動(dòng)放棄生第二胎的權(quán)利,從而政府給予資金一次性買斷生育權(quán)。）三是國(guó)家財(cái)政撥款。四是個(gè)人繳納的費(fèi)用。五是發(fā)行福利彩票。六是社會(huì)救濟(jì)和救助等。
（四）建立和完善規(guī)章制度。目前, 醫(yī)療保障制度建設(shè)滯后,嚴(yán)重阻礙醫(yī)療保障事業(yè)的發(fā)展,對(duì)于剛剛起步的農(nóng)民工醫(yī)療保障更應(yīng)該加強(qiáng)制度建設(shè)。由于農(nóng)民工醫(yī)療保障制度宏觀上歸入農(nóng)村醫(yī)療保障體系,因此首先要加強(qiáng)農(nóng)村醫(yī)療保障體系的制度建設(shè)。一方面要建立全國(guó)統(tǒng)一的、權(quán)威的農(nóng)民工醫(yī)療保障管理機(jī)構(gòu)。另一方面要加強(qiáng)農(nóng)村醫(yī)療保障制度的立法工作,盡快制定《社會(huì)保障法》。由于《社會(huì)保障法》的缺位使得現(xiàn)行法規(guī)缺乏約束力,導(dǎo)致制定和實(shí)行農(nóng)民工醫(yī)療保障制度時(shí)沒(méi)有法律依據(jù),形成混亂局面。在立法的過(guò)程中,要從我國(guó)的實(shí)際情況出發(fā),參照國(guó)際組織制定的規(guī)章和原則,借鑒各國(guó)醫(yī)療保障立法的經(jīng)驗(yàn)制定一部確立醫(yī)療保障性質(zhì)、目的、宗旨和原則的法律,規(guī)定國(guó)家財(cái)政部門、民政部門、司法部門、勞動(dòng)部門等在內(nèi)的國(guó)家、集體、企業(yè)和個(gè)人在醫(yī)療保障體系內(nèi)的權(quán)利和義務(wù),規(guī)范和協(xié)調(diào)醫(yī)療保障各參與主體之間的法律關(guān)系,以保證醫(yī)療保障制度能被公正、合理、有效地執(zhí)行,并能達(dá)到醫(yī)療保障的目的。
總之，把農(nóng)民工納入醫(yī)療保障體系，既是對(duì)他們?yōu)閲?guó)家發(fā)展做出的貢獻(xiàn)的一種認(rèn)可和回報(bào)，也是加快我國(guó)現(xiàn)代化和城市化的重要措施。只有公正地對(duì)待他們，給他們以平等的國(guó)民待遇，才能真正體現(xiàn)社會(huì)保障的本質(zhì)。這也是一個(gè)社會(huì)公平公正與否的重要標(biāo)志。
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關(guān)鍵詞：社會(huì)主義新農(nóng)村建設(shè)，農(nóng)村合作醫(yī)療，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)
在我國(guó)工業(yè)化、城市化和現(xiàn)代化的過(guò)程中，對(duì)于如何解決占人口絕大多數(shù)的農(nóng)民的醫(yī)療保障，如何建立適合我國(guó)國(guó)情的農(nóng)村醫(yī)療保健制度問(wèn)題，已越來(lái)越多地引起社會(huì)各界的普遍關(guān)注，各種對(duì)策和方案紛紜迭出。其中，最引人注目和讓人稱道的當(dāng)屬合作醫(yī)療保障了。作為我國(guó)農(nóng)村衛(wèi)生工作基本制度之一的合作醫(yī)療保障制度，是在各級(jí)政府支持下，按照參加者自愿和互助共濟(jì)的原則組織起來(lái)、為農(nóng)村社區(qū)人群提供基本醫(yī)療衛(wèi)生保健服務(wù)的一種醫(yī)療保健制度。[1]
合作醫(yī)療，是中國(guó)農(nóng)村社會(huì)通過(guò)集體和個(gè)人集資，用以為農(nóng)村居民提供低費(fèi)的醫(yī)療保健服務(wù)的一種互助互濟(jì)制度，它既是中國(guó)醫(yī)療保障制度中有特色的組成部分，也是中國(guó)農(nóng)村社會(huì)保障體系中的重要內(nèi)容[2]。它是以農(nóng)村居民為保障對(duì)象以群眾自愿為原則以集體經(jīng)濟(jì)為基礎(chǔ)以全方位服務(wù)為內(nèi)容。
新型農(nóng)村醫(yī)療保種制度是在2003年進(jìn)行全國(guó)范圍內(nèi)進(jìn)行試點(diǎn)的，到2010年逐步實(shí)現(xiàn)基本覆蓋全國(guó)農(nóng)村居民。新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度是具有中國(guó)特色的農(nóng)村醫(yī)療保障制度，推廣實(shí)施使農(nóng)民因病致貧、因病返貧的狀況得到了有效緩解，對(duì)構(gòu)建社會(huì)主義和諧社會(huì)具有重大意義。[3]該村根據(jù)本村的具體情況作出相應(yīng)的對(duì)策，解決了村民們看病難的局面。下面就是該村的相關(guān)情況。
一、戴匯鎮(zhèn)童村的基本狀況
（一）人口眾多
該村人口眾多，再加上受拆鄉(xiāng)并鎮(zhèn)政策的影響，該村與另一個(gè)村合并，如此一來(lái)，村民的數(shù)量明顯增多，而衛(wèi)生院的數(shù)量卻沒(méi)有增加，幾千戶人家共用兩個(gè)衛(wèi)生院，從而使村衛(wèi)生院的工作任務(wù)更加繁重。
（二）醫(yī)療費(fèi)用較高
這兩個(gè)衛(wèi)生院都分別屬于私人所有，雖然政府會(huì)定期檢查其衛(wèi)生狀況，但是政府管不了其醫(yī)藥的價(jià)格。畢竟是私人所有，在利益的驅(qū)使下，醫(yī)藥價(jià)格業(yè)就顯得不那么便宜了。
（三）就醫(yī)難
該村僅有的兩個(gè)衛(wèi)生院卻分別主治外科和內(nèi)科，所以村民們得根據(jù)自己不同的情況去不同的衛(wèi)生院。如果有人不知道自己換了何種病，那么有可能他得跑完兩個(gè)地方才能找到能夠住址自己的醫(yī)生。這樣一來(lái)就造成了人們就醫(yī)很困難的局面。免費(fèi)論文。
（四）經(jīng)濟(jì)水平不高
就該村的經(jīng)濟(jì)發(fā)展?fàn)顩r而言，大多數(shù)人以在外地打工掙錢來(lái)養(yǎng)家為主，留在家里的農(nóng)民大多以種田為生，而且村里面的副產(chǎn)業(yè)幾乎沒(méi)有，就最近一兩年有人辦起了養(yǎng)雞場(chǎng)吸引了一些人回村就業(yè)。但是，村里大多數(shù)還是以外出務(wù)工為主，經(jīng)濟(jì)水平平均來(lái)說(shuō)只能維持基本的生活水平。
而且，外出務(wù)工所帶來(lái)的消極影響是留在村里的老人和孩子居多，而這兩類人就醫(yī)的頻率也較高。但是這兩類人更不舍得把錢花在就醫(yī)這方面。
（五）需要照顧的孤寡老人較多
他們無(wú)兒無(wú)女，生活的十分艱苦。他們大多以政府的補(bǔ)貼為生，而這種補(bǔ)貼也僅僅只能維持其溫飽問(wèn)題，他們根本就不能花更多的錢在就醫(yī)方面，即使是感冒，發(fā)燒等病情他們也都會(huì)強(qiáng)忍著，認(rèn)為挺一挺就過(guò)去了。免費(fèi)論文。這種情況也是造成農(nóng)村醫(yī)療問(wèn)題的重要原因之一。
二、戴匯鎮(zhèn)童村合作醫(yī)療制度實(shí)踐的境況及存在的問(wèn)題
(一) 戴匯鎮(zhèn)童村合作醫(yī)療制度實(shí)踐的境況
針對(duì)以上情況，村委會(huì)采取了相關(guān)措施來(lái)解決村民們這種就醫(yī)難的局面。村委會(huì)決定申請(qǐng)將原本兩個(gè)私人所有的衛(wèi)生院收歸政府所有，而且將兩所衛(wèi)生院規(guī)劃在一起，由政府統(tǒng)一管理。給予該兩個(gè)戶主相應(yīng)的補(bǔ)償措施，并且聘用他們?yōu)樾箩t(yī)院的主治醫(yī)師，給予他們一定的工資待遇。這樣一來(lái)，方便了村民們就醫(yī)的程序也減輕了高額的醫(yī)療費(fèi)用。（私人所有診所的治療費(fèi)用相對(duì)較高）
針對(duì)那些村民沒(méi)錢治病或者擔(dān)心費(fèi)用太高的情況，村委會(huì)決定全面貫徹實(shí)施合作醫(yī)療保障制度，也就是采取“按服務(wù)付費(fèi)”的后付制，村民先看病，然后憑病歷和發(fā)票到合作醫(yī)療管理機(jī)構(gòu)報(bào)銷。免費(fèi)論文。
具體而言就是，村民可以拿著在衛(wèi)生院就醫(yī)的發(fā)票單定期向政府申請(qǐng)“報(bào)銷”百分之幾十的醫(yī)療費(fèi)用，不同的生活水平人家可以“報(bào)銷”不同百分比的醫(yī)療費(fèi)用。通常情況有以下幾種“報(bào)銷”百分比：65%、75%、85% 。如此一來(lái)，就大大減輕了村民們的就醫(yī)負(fù)擔(dān)以及生活負(fù)擔(dān)，對(duì)提高村民的身體健康狀況也起了不小的積極作用。
（二）戴匯鎮(zhèn)童村合作醫(yī)療制度實(shí)踐中存在的問(wèn)題
1.農(nóng)民的繳費(fèi)能力有限與支付意愿不強(qiáng)。
因?yàn)檎图w對(duì)合作醫(yī)療投入少，缺乏吸引力，難以對(duì)農(nóng)民起到引導(dǎo)作用。醫(yī)療機(jī)構(gòu)的等級(jí)性和交通的便利使農(nóng)民的醫(yī)療選擇有較多的自由，也是他們意愿不強(qiáng)的原因之一。再就是農(nóng)村經(jīng)濟(jì)發(fā)展減速，農(nóng)民收入增長(zhǎng)緩慢，導(dǎo)致農(nóng)民剩余較少和繳費(fèi)能力低下。[4]
由于受知識(shí)水平、傳統(tǒng)觀念的影響以及考慮到風(fēng)險(xiǎn)的原因，村民們大多不愿意接受這種先支出后獲益的政策。在這一問(wèn)題上我個(gè)人認(rèn)為村委會(huì)，甚至是政府應(yīng)當(dāng)加大宣傳力度，努力解除村民們心中的疑惑。
此外，村民們?nèi)匀恍枰约合忍湾X就醫(yī)然后才能獲得政府補(bǔ)貼，對(duì)于那些沒(méi)錢治病的人來(lái)說(shuō)還是存在很大問(wèn)題的。因此還需更進(jìn)一步的努力全面提高村民的就醫(yī)情況，使其更好的為人民服務(wù)。
2.滿意度較低且存在的不公平現(xiàn)象。
人們醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷的多少是有農(nóng)民自己決定的，由于農(nóng)合制度的原因，有不同比例的報(bào)銷政策。村民們交給政府關(guān)于醫(yī)療費(fèi)用的錢越多那么他們所獲得的報(bào)銷比例也就越大。這樣一來(lái)，那些貧窮的人所獲得的政府補(bǔ)貼就越少，而那些稍微富裕一點(diǎn)的人就會(huì)獲得的越多，這樣顯得似乎很不公平，也不能從根本上解決村民們就醫(yī)難的局面。
此外，新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度以大病統(tǒng)籌為主，而常見病和多發(fā)病通常涉及更多的社會(huì)成員，一些大病涉及的人員數(shù)量較少，致使受益面窄，部分農(nóng)民患的雖然是常見病、慢性病等可仍舊花費(fèi)很大，卻可能因?yàn)椴粚儆诖蟛》秶瑹o(wú)法得到高額報(bào)銷，所以雖然得到了新農(nóng)村合作醫(yī)療醫(yī)藥費(fèi)報(bào)銷，但由于花費(fèi)巨額醫(yī)藥費(fèi)，家庭仍舊十分貧困。這對(duì)不同的參保個(gè)體來(lái)說(shuō)是不公平的。[5]
三、社會(huì)主義新農(nóng)村建設(shè)中完善合作醫(yī)療制度的對(duì)策建議
（一）加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)發(fā)揮領(lǐng)導(dǎo)作用
在全面落實(shí)和貫徹農(nóng)村醫(yī)療合作制度的同時(shí)，我們要充分發(fā)揮領(lǐng)導(dǎo)的作用。對(duì)于該村而言，應(yīng)當(dāng)充分發(fā)揮村委會(huì)的作用，利用村民自治的優(yōu)勢(shì)以及村民們對(duì)其的依賴，努力起帶頭作用，鼓勵(lì)和支持村民們不斷參加到農(nóng)合制度中去，努力幫助其解決疑問(wèn)。
（二）加大宣傳力度做好統(tǒng)一規(guī)劃
在該村中，村民的只是水平和意識(shí)水平并不是很高，他們對(duì)農(nóng)合制度也不甚了解，因此，村委會(huì)應(yīng)當(dāng)加大宣傳力度，極力做好宣傳力度，是村民們更進(jìn)一步的了解，解開心中的疑問(wèn)，使其毫無(wú)顧忌的、積極地加入到貫徹這一制度的偉大實(shí)踐中去，使其不斷地為村民們謀福利。
（三）加大投入緩解貧富差距
以上已經(jīng)說(shuō)明了該村中存在的不公平以及貧富差距現(xiàn)象，所以加大政府投入顯得十分迫切。比如說(shuō)提高那些無(wú)保戶的福利待遇，給予他們更多的福利支持；還能適當(dāng)調(diào)整農(nóng)合制度的報(bào)銷比例，給予那些貧困的人優(yōu)厚 一點(diǎn)的待遇；除此之外，還可以努力提供一些工作崗位，讓那些需要工作的人或者是貧困的人獲得經(jīng)濟(jì)來(lái)源，擁有生活保障。
另一方面，應(yīng)當(dāng)加大衛(wèi)生事業(yè)的投入，盡力減少村民們的醫(yī)療投入，比如說(shuō)合理的調(diào)整醫(yī)藥價(jià)格。與此同時(shí)我們也要加大對(duì)衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量的改善，讓其獲得更好的醫(yī)療服務(wù)。
（四）加強(qiáng)技能培訓(xùn)，提高村民素質(zhì)
要想從根本上解決該村存在的問(wèn)題，我們還是脫離不了發(fā)展經(jīng)濟(jì)。所以，應(yīng)當(dāng)加大對(duì)村民的技能培訓(xùn)，提高其素質(zhì)，使其更有資本去獲得更高的經(jīng)濟(jì)收入。
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論文摘要：為了使農(nóng)民脫離貧困，農(nóng)村社會(huì)救助制度應(yīng)運(yùn)而生。本文對(duì)中國(guó)農(nóng)村社會(huì)救助制度的主要內(nèi)容進(jìn)行描述，從而指出農(nóng)村社會(huì)救助制度中存在的若干問(wèn)題，并通過(guò)借鑒國(guó)外農(nóng)村社會(huì)救助制度提出相應(yīng)的改革措施。
貧困，是指一種人們?nèi)狈M足最起碼生活需要手段的狀況，即人們?nèi)鄙龠_(dá)到最低生活水平的能力。世界銀行2001年1月對(duì)貧困進(jìn)行了定義，即缺少機(jī)會(huì)參加經(jīng)濟(jì)活動(dòng)、在一些關(guān)系到自己命運(yùn)的重要決策上沒(méi)有發(fā)言權(quán)和容易受到經(jīng)濟(jì)以及其他沖擊的影響。在我看來(lái)，貧困是個(gè)人或者家庭無(wú)法滿足基本生活需要的一種生存狀態(tài)，不僅包括物質(zhì)貧困，而且包括精神貧困。社會(huì)救助是指通過(guò)立法，由國(guó)家或者政府對(duì)由于失業(yè)、疾病、災(zāi)害等原因所造成收人中斷或者收人降低并陷人貧困的人員或者家庭實(shí)行補(bǔ)償?shù)囊环N社會(huì)保障制度。相應(yīng)地，農(nóng)村社會(huì)救助制度是指針對(duì)農(nóng)村中的貧困人口或者家庭進(jìn)行救助的一項(xiàng)社會(huì)保障制度。
一、農(nóng)村社會(huì)救助的主要內(nèi)容
(一)農(nóng)村生活社會(huì)救助。農(nóng)村生活社會(huì)救助，主要是為了保障貧困農(nóng)民的最低生活需求，由農(nóng)村五保供養(yǎng)和農(nóng)村居民最低生活保障制度組成。農(nóng)村五保供養(yǎng)制度是指對(duì)符合《農(nóng)村五保供養(yǎng)條例》規(guī)定的村民，在吃、穿、住、醫(yī)、葬等方面給予生活照顧和物質(zhì)幫助。它的供養(yǎng)對(duì)象是符合“三無(wú)”條件的老年人、殘疾人和16歲以下的未成年人;供養(yǎng)內(nèi)容為吃、穿、住、醫(yī)、葬等方面;根據(jù)《農(nóng)村五保供養(yǎng)條例》的規(guī)定，對(duì)五保對(duì)象實(shí)行集中供養(yǎng)(由政府興辦敬老院供養(yǎng))或者分散供養(yǎng)(由親屬或鄰居在家供養(yǎng))的供養(yǎng)方式;經(jīng)費(fèi)主要來(lái)源于政府救助;供養(yǎng)標(biāo)準(zhǔn)不得低于當(dāng)?shù)卮迕竦钠骄钏讲⑦m時(shí)進(jìn)行調(diào)整。農(nóng)村居民最低生活保障制度則主要是為了解決農(nóng)村貧困人口的溫飽問(wèn)題。它的保障對(duì)象是家庭年人均純收人低于當(dāng)?shù)刈畹蜕畋Ｕ蠘?biāo)準(zhǔn)的農(nóng)村居民;保障標(biāo)準(zhǔn)由縣級(jí)人民政府確定并進(jìn)行動(dòng)態(tài)調(diào)整;資金發(fā)放主要采取差額補(bǔ)償?shù)姆绞?資金來(lái)源以地方財(cái)政為主，中央補(bǔ)助為輔。
(二)農(nóng)村生產(chǎn)社會(huì)救助。農(nóng)村生產(chǎn)社會(huì)救助，主要是為了使有一定生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)能力的農(nóng)民脫離貧困。它的救助對(duì)象是有一定生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)能力的貧困農(nóng)民;救助內(nèi)容主要包括政策扶持、資金扶持、科技和信息扶持等。值得一提的是我國(guó)農(nóng)村中的扶貧開發(fā)。改革開放以來(lái)我國(guó)就在農(nóng)村推行扶貧開發(fā)，取得了一定的成效，如貧困地區(qū)的經(jīng)濟(jì)發(fā)展速度明顯加快等。
(三)農(nóng)村醫(yī)療社會(huì)救助。農(nóng)村醫(yī)療社會(huì)救助，主要是為了改善農(nóng)村貧困人口的健康狀況，為農(nóng)村貧困人口中的患病者提供醫(yī)療保健服務(wù)。它的救助對(duì)象是貧困人口中的患病者在實(shí)施了醫(yī)療保險(xiǎn)后仍不能支付醫(yī)療費(fèi)用的那部分人;救助標(biāo)準(zhǔn)為滿足貧困人口的基本醫(yī)療需求且要考慮當(dāng)?shù)卣木戎芰?救助方法是減免或者全部減免醫(yī)療費(fèi)用、設(shè)立專項(xiàng)基金或是社會(huì)慈善組織的救助;資金主要來(lái)源于國(guó)家財(cái)政。
二、農(nóng)村社會(huì)救助存在的問(wèn)題
(一)農(nóng)村生活社會(huì)救助存在的問(wèn)題。保障對(duì)象的確定和全面覆蓋比較困難;保障標(biāo)準(zhǔn)的合理制定困難，最低生活保障標(biāo)準(zhǔn)的測(cè)度方法各地存在較大差異;保障資金的來(lái)源較為單一，社會(huì)資金支持較少。
(二)農(nóng)村生產(chǎn)社會(huì)救助存在的問(wèn)題。農(nóng)村中的絕對(duì)貧困人口較多，脫貧困難;扶貧標(biāo)準(zhǔn)過(guò)低，導(dǎo)致“維持貧困”;貧困農(nóng)戶自主參與的積極性不高，缺乏脫貧的主動(dòng)性;社會(huì)各界的生產(chǎn)性救助活動(dòng)開展的成效十分有限。
(三)農(nóng)村醫(yī)療社會(huì)救助存在的問(wèn)題。醫(yī)療救助水平較低，主要的大病并沒(méi)有得到很好的治療;資金的供求矛盾較為突出，需求明顯的大于供給;管理體制不健全，各職能部門之間職能分工和責(zé)任分擔(dān)不明確。
三、農(nóng)村社會(huì)救助制度的改革措施
(一)農(nóng)村生活社會(huì)救助的改革措施。對(duì)于救助對(duì)象和救助標(biāo)準(zhǔn)的確定，可以參照英國(guó)的社會(huì)救助制度。英國(guó)的貧困群體主要由國(guó)會(huì)確定。英國(guó)對(duì)申請(qǐng)社會(huì)救助有嚴(yán)格的程序，有關(guān)部門和機(jī)構(gòu)根據(jù)貧困線標(biāo)準(zhǔn)對(duì)低收人者進(jìn)行較為復(fù)雜的生活狀況調(diào)查，包括家庭收人和資產(chǎn)狀況。這就涉及到貧困線的制定，也就是最低生活保障線的制定。貧困線的確定有貧困發(fā)生率、貧困缺口率、恩格爾系數(shù)等指標(biāo)，要對(duì)這些指標(biāo)進(jìn)行綜合的考慮和參照。另外，要鼓勵(lì)社會(huì)各界對(duì)農(nóng)村生活社會(huì)救助進(jìn)行捐贈(zèng)和幫助，使救助資金來(lái)源多元化。
(二)農(nóng)村生產(chǎn)社會(huì)救助的改革措施。堅(jiān)持救助治本的原則，使貧困農(nóng)戶從根本上脫貧;堅(jiān)持救助方式多樣化;堅(jiān)持生活社會(huì)救助和生產(chǎn)社會(huì)救助相結(jié)合，增強(qiáng)農(nóng)民脫貧的積極性等。例如奧地利整合經(jīng)濟(jì)、就業(yè)和福利政策等就行社會(huì)救助;荷蘭實(shí)施建立在就業(yè)和收人安全之上的政策，保證最低工資;芬蘭在保留社會(huì)保障制度的基本框架的同時(shí)把就業(yè)放在首位;盧森堡則旨在建立一個(gè)積極的社會(huì)國(guó)家，提供給每個(gè)人足夠的收人，在工作中孕育社會(huì)整合，防止?jié)撛诘呢毨А？梢姡蠖鄶?shù)歐盟國(guó)家都旨在提高就業(yè)來(lái)緩解貧困。
〔關(guān)鍵詞〕 香港“關(guān)懷行動(dòng)”，現(xiàn)實(shí)背景，創(chuàng)新實(shí)踐，啟示
〔中圖分類號(hào)〕C916 〔文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼〕A 〔文章編號(hào)〕1004-4175（2012）05-0078-04
中國(guó)社會(huì)工作教育協(xié)會(huì)理事馬洪路先生曾說(shuō)：“只救命不救人的醫(yī)療是不完整的。生活的快節(jié)奏、突發(fā)事件、心理壓力、就業(yè)危機(jī)、生活方式等問(wèn)題，早在上世紀(jì)70年代即沖擊了傳統(tǒng)的生物醫(yī)學(xué)模式，引發(fā)并促成了生理-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式的誕生。醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，需要有人實(shí)實(shí)在在去推動(dòng)，醫(yī)療社工恰恰是這一模式轉(zhuǎn)變的實(shí)踐者和推動(dòng)者。” 〔1 〕 （P130 ）香港“關(guān)懷行動(dòng)”作為最初由醫(yī)療專家組成的慈善醫(yī)療組織，沒(méi)有僅僅停留于開展單純的醫(yī)療救助，而是深刻認(rèn)識(shí)到疾病作為一種復(fù)雜的社會(huì)過(guò)程的本質(zhì)，多年來(lái)不斷嘗試將醫(yī)務(wù)社會(huì)工作嵌入傳統(tǒng)醫(yī)療救助服務(wù)，積極推廣現(xiàn)代“生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式”，其創(chuàng)新實(shí)踐對(duì)于慈善醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展具有十分重要的啟示意義。
一、香港“關(guān)懷行動(dòng)”產(chǎn)生和發(fā)展的現(xiàn)實(shí)背景
香港“關(guān)懷行動(dòng)”成立于1993年8月，是經(jīng)香港知名骨外傷創(chuàng)傷矯形專家梁秉中教授發(fā)起，聯(lián)絡(luò)香港九龍、博愛(ài)等醫(yī)院的醫(yī)學(xué)專家與各界人士組成的慈善醫(yī)療組織，醫(yī)學(xué)專家利用公休假日，義務(wù)前往貧困邊遠(yuǎn)地區(qū)，一方面為孤兒、孤老、貧困家庭的肢體傷殘患者實(shí)施免費(fèi)醫(yī)療康復(fù)，另一方面透過(guò)醫(yī)療手術(shù)及康復(fù)輔導(dǎo)過(guò)程，培訓(xùn)邊遠(yuǎn)地區(qū)的醫(yī)療人員。1995年，香港“關(guān)懷行動(dòng)”與陜西省政府達(dá)成合作協(xié)議，依托富平縣第二人民醫(yī)院組建成立“秦港關(guān)懷行動(dòng)”康復(fù)中心。中心以香港專家教授為主體，旨在對(duì)全省貧困肢體傷殘患者進(jìn)行免費(fèi)醫(yī)療康復(fù)。2008年，香港“關(guān)懷行動(dòng)”新農(nóng)合救助項(xiàng)目啟動(dòng)，專業(yè)社會(huì)工作者開始逐漸進(jìn)入富平縣，策劃、推動(dòng)項(xiàng)目開展，并協(xié)調(diào)各項(xiàng)醫(yī)療服務(wù)工作的進(jìn)行。
香港“關(guān)懷行動(dòng)”的成立源于機(jī)構(gòu)發(fā)起人梁秉中教授對(duì)于美國(guó)“微笑行動(dòng)”的借鑒與反思。“微笑行動(dòng)”是一支以整形救助為主的美國(guó)醫(yī)療團(tuán)隊(duì)，1993年第一次來(lái)到我國(guó)杭州為唇腭裂兒童進(jìn)行免費(fèi)修復(fù)手術(shù)。梁秉中教授作為技術(shù)顧問(wèn)深受啟發(fā)，同時(shí)意識(shí)到大規(guī)模醫(yī)療隊(duì)需要龐大的資源，亦杜絕技術(shù)轉(zhuǎn)移的可能性，對(duì)于國(guó)內(nèi)偏遠(yuǎn)地區(qū)而言并不適合。他認(rèn)為，對(duì)國(guó)內(nèi)偏遠(yuǎn)地區(qū)的醫(yī)療救助而言，“持久服務(wù)”與“技術(shù)轉(zhuǎn)移”才是必須堅(jiān)持的原則。香港“關(guān)懷行動(dòng)”就是這樣一個(gè)致力于在國(guó)內(nèi)貧窮落后地區(qū)開展持續(xù)性醫(yī)療救助與醫(yī)務(wù)培訓(xùn)的非營(yíng)利機(jī)構(gòu)。目前，香港“關(guān)懷行動(dòng)”已在陜西富平、山西太原、新疆烏魯木齊、青海西寧、四川崇州、云南曲靖、貴州遵義、江蘇無(wú)錫、浙江溫州、湖南吉首十個(gè)貧困地區(qū)建立服務(wù)站，累計(jì)診治病患25000多名、完成手術(shù)4500多例、提供了超過(guò)10300人次的物理治療，裝配4500多個(gè)康復(fù)支具。
香港“關(guān)懷行動(dòng)”起步于我國(guó)改革開放中期，在此之前，醫(yī)療服務(wù)的發(fā)展遠(yuǎn)滯后于經(jīng)濟(jì)層面的發(fā)展，因此外來(lái)慈善事業(yè)獲得了空前的歡迎，隨著改革開放事業(yè)的全面推進(jìn)，國(guó)內(nèi)醫(yī)療服務(wù)體系發(fā)生了重大變革，醫(yī)院開始各施奇謀增加收入，地方政府與醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)于慈善事業(yè)的態(tài)度也大不如前，香港“關(guān)懷行動(dòng)”的發(fā)展遭遇瓶頸。
1.救助對(duì)象選擇出現(xiàn)偏離，救助功能降低。2008年以前，“關(guān)懷行動(dòng)”貧困肢體傷殘患者免費(fèi)醫(yī)療康復(fù)資格的取得，建立在村民申請(qǐng)、當(dāng)?shù)蒯t(yī)院審核的基礎(chǔ)上，審核制度的不規(guī)范，使得許多并不符合相關(guān)條件的村民享受了免費(fèi)醫(yī)療救助服務(wù)，而真正有困難、有需求的人群卻被排除在救助范圍之外，正如梁秉中教授所言：“選來(lái)病例趨向更復(fù)雜，貧困之外的病人也多來(lái)求診……孤兒和貧困者倒少了下來(lái)”。新農(nóng)合救助項(xiàng)目最初同樣存在如上問(wèn)題，部分村干部，將本應(yīng)給有需要的困難戶的名額給了自己的親朋好友，在村級(jí)層面引發(fā)不同程度的矛盾，造成救助對(duì)象的偏離與救助功能的降低。
2.合作醫(yī)院新奇感減弱，合作意愿降低。當(dāng)鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院已基本享有與“關(guān)懷行動(dòng)”的合作經(jīng)驗(yàn)后，它們對(duì)機(jī)構(gòu)與技術(shù)的新奇感降低，隨之陷入“公益化”與“功利化”的矛盾之中，如梁教授所言“領(lǐng)導(dǎo)和醫(yī)護(hù)伙伴，新奇感降低了，產(chǎn)生明顯的困擾與矛盾：是以國(guó)內(nèi)發(fā)財(cái)致富的辦法多經(jīng)營(yíng)，否決照顧貧困呢，還是繼續(xù)支持‘關(guān)懷行動(dòng)’，透過(guò)合作做點(diǎn)好事，以謀求技術(shù)的進(jìn)一步改進(jìn)呢？真難以取舍。”一所合作醫(yī)院給“關(guān)懷行動(dòng)”發(fā)出的訊息，說(shuō)明了當(dāng)時(shí)部分醫(yī)院的態(tài)度：“沿用以前的慈善行動(dòng)，把大批貧民引進(jìn)來(lái)，擾亂了醫(yī)院的正常運(yùn)行，今天不能實(shí)行了。畢竟，舊院已拆除，重建成17層醫(yī)務(wù)專科大樓，每年收入過(guò)億。貧民集中求醫(yī)，擾亂太大。到國(guó)外訪問(wèn)，從外地來(lái)做點(diǎn)示范手術(shù)，介紹新知，還是歡迎。”這一現(xiàn)實(shí)情況的轉(zhuǎn)變，反映出我國(guó)農(nóng)村地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的供給網(wǎng)絡(luò)在“市場(chǎng)化”的過(guò)程中，沒(méi)有得到相應(yīng)的強(qiáng)化。部分鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院在“效率優(yōu)先”的原則下被“民營(yíng)化”，部分保留“公家”身份的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院自覺(jué)或被迫選擇“以藥養(yǎng)醫(yī)”的道路，在“村衛(wèi)生室”的名義下追求經(jīng)濟(jì)利益的最大化，兼職的鄉(xiāng)村醫(yī)生日益成為“生意人”。
3.專業(yè)工作人員缺失，權(quán)力責(zé)任約束降低。“關(guān)懷行動(dòng)”新農(nóng)合救助項(xiàng)目村級(jí)層面的工作最初僅交由村干部與村醫(yī)承擔(dān)，而這兩類人不屬于機(jī)構(gòu)工作人員，因此機(jī)構(gòu)難以有效監(jiān)督他們?cè)谛麄鳌徍恕⒐镜确矫娴墓ぷ鳎鼰o(wú)法形成嚴(yán)格的權(quán)力與責(zé)任約束機(jī)制。村干部或許可以由上級(jí)部門加以監(jiān)管，而市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)條件下村醫(yī)性質(zhì)的改變，使其很大程度上游離于監(jiān)管之外。計(jì)劃經(jīng)濟(jì)條件下的村醫(yī)是“專職人員”，服務(wù)村民是他的“天職”，其個(gè)人所得收入分配由生產(chǎn)隊(duì)集中提供，他可以“專心”為村民服務(wù)。而市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)條件下的村醫(yī)是“兼職人員”，他們開辦的村衛(wèi)生室實(shí)質(zhì)上類似于城市的“私立醫(yī)院”，向村民提供醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)是增加其個(gè)人收入的主要途徑之一，村民委員會(huì)對(duì)其沒(méi)有有效的制約手段。專業(yè)人員的缺失，導(dǎo)致“關(guān)懷卡亂象”與合療補(bǔ)助金錯(cuò)發(fā)現(xiàn)象頻發(fā)。
如上問(wèn)題的產(chǎn)生，使香港“關(guān)懷行動(dòng)”日漸清晰地意識(shí)到“醫(yī)療事務(wù)在變，‘關(guān)懷行動(dòng)’也必須變了。與現(xiàn)實(shí)不協(xié)調(diào)的好事，不可能繼續(xù)”。有感于香港社工在社會(huì)服務(wù)事業(yè)中發(fā)揮的顯著功能，從2008年開始，“關(guān)懷行動(dòng)”逐步嘗試向各服務(wù)站派遣專業(yè)社會(huì)工作者，開展項(xiàng)目策劃、協(xié)調(diào)、評(píng)估等工作，以期轉(zhuǎn)變救助對(duì)象偏離、合作伙伴減少、專業(yè)人員缺失的現(xiàn)狀，為真正有需要的人群提供卓有成效的服務(wù)。
二、香港“關(guān)懷行動(dòng)”的創(chuàng)新實(shí)踐
香港“關(guān)懷行動(dòng)”的創(chuàng)新實(shí)踐主要是：它將醫(yī)務(wù)社會(huì)工作嵌入傳統(tǒng)醫(yī)療救助服務(wù)之中，實(shí)行自下而上的農(nóng)村社區(qū)公共衛(wèi)生服務(wù)模式。具體體現(xiàn)在以下四個(gè)方面：
（一）推動(dòng)生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式在農(nóng)村醫(yī)療救助領(lǐng)域的發(fā)展。醫(yī)療工作者通常不會(huì)關(guān)注引起病人患病及痊愈的社會(huì)、心理、經(jīng)濟(jì)、文化以及環(huán)境等方面的因素，病人的需求與感受很可能在診斷和治理疾病的過(guò)程中被忽略，這些空白與灰色地帶恰恰是醫(yī)務(wù)社會(huì)工作的使命所在。每個(gè)病人都是社會(huì)的一員，而其所處的社會(huì)環(huán)境、社會(huì)角色與社會(huì)活動(dòng)各不相同，但這些因素都會(huì)影響其康復(fù)與重返社會(huì)的進(jìn)程，因此，現(xiàn)代的農(nóng)村醫(yī)療服務(wù)應(yīng)該將醫(yī)務(wù)社會(huì)工作作為提高醫(yī)療質(zhì)量和服務(wù)質(zhì)量的重要方式，生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式正是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的重要特征。〔2 〕 （P100 ）香港“關(guān)懷行動(dòng)”富平服務(wù)站將醫(yī)務(wù)社會(huì)工作嵌入農(nóng)村醫(yī)療服務(wù)體系的嘗試，是生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式發(fā)展的必然需要，也推動(dòng)了該模式在農(nóng)村醫(yī)療救助領(lǐng)域的發(fā)展。
（二）推動(dòng)農(nóng)村社區(qū)公共衛(wèi)生體系的發(fā)展。目前，農(nóng)村醫(yī)療服務(wù)普遍采取一次性大型義診或定期小型會(huì)診的方式，沒(méi)有充分發(fā)揮農(nóng)村社區(qū)的資源與潛力。香港“關(guān)懷行動(dòng)”富平服務(wù)站打破傳統(tǒng)服務(wù)模式，社會(huì)工作者通過(guò)構(gòu)建社區(qū)健康網(wǎng)絡(luò)，健全以戶為單位的社區(qū)健康檔案制度，組織留守婦女與老人，利用農(nóng)民喜聞樂(lè)見的文化載體開展娛樂(lè)文化活動(dòng)，實(shí)施自我保健和疾病預(yù)防培訓(xùn)、健康檢查、社區(qū)宣傳，嘗試構(gòu)建農(nóng)村社區(qū)衛(wèi)生支持系統(tǒng)。醫(yī)務(wù)社會(huì)工作在農(nóng)村社區(qū)衛(wèi)生支持系統(tǒng)的建構(gòu)中發(fā)揮的作用，擴(kuò)大了機(jī)構(gòu)開展農(nóng)村醫(yī)療服務(wù)的效果，使醫(yī)院的工作效果對(duì)周邊地區(qū)產(chǎn)生輻射作用，實(shí)現(xiàn)了醫(yī)療工作與福利工作有效結(jié)合的理想，在這個(gè)過(guò)程中，醫(yī)務(wù)社會(huì)工作者可以協(xié)助醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)發(fā)展社區(qū)公共關(guān)系、利用社區(qū)資源、宣傳疾病預(yù)防知識(shí)、組建社區(qū)志愿者隊(duì)伍、開展社區(qū)疾病調(diào)查研究等，推動(dòng)了農(nóng)村社區(qū)公共衛(wèi)生體系的全面發(fā)展。〔3 〕 （P404-405 ）
（三）推動(dòng)醫(yī)務(wù)社會(huì)工作人才的培養(yǎng)。醫(yī)務(wù)社會(huì)工作是現(xiàn)代社會(huì)工作的重要組成部分。隨著社會(huì)工作專業(yè)化職業(yè)化發(fā)展的進(jìn)程，將社會(huì)工作拓展到醫(yī)療扶貧領(lǐng)域是探索和加快現(xiàn)代社會(huì)工作專業(yè)化職業(yè)化的必要途徑之一 〔4 〕。在發(fā)達(dá)國(guó)家，醫(yī)院內(nèi)部大都設(shè)有社會(huì)服務(wù)部，聘用專業(yè)的社會(huì)工作者，專門從事醫(yī)務(wù)社會(huì)工作和醫(yī)療扶貧社會(huì)工作。目前，我國(guó)各類醫(yī)院內(nèi)基本沒(méi)有設(shè)立類似的部門，也沒(méi)有開展醫(yī)務(wù)社會(huì)工作和醫(yī)療扶貧社會(huì)工作。 〔5 〕香港“關(guān)懷行動(dòng)”從相對(duì)偏遠(yuǎn)落后的西部縣城開始推廣醫(yī)務(wù)社會(huì)工作，將社會(huì)工作服務(wù)與農(nóng)村醫(yī)療救助相結(jié)合，產(chǎn)生了強(qiáng)烈的示范效應(yīng)，一定程度上推動(dòng)了國(guó)內(nèi)醫(yī)務(wù)社會(huì)工作人才的培養(yǎng)。
（四）推動(dòng)自下而上的農(nóng)村社區(qū)公共衛(wèi)生服務(wù)模式的建構(gòu)。由于國(guó)內(nèi)尚未形成專業(yè)的農(nóng)村醫(yī)務(wù)社會(huì)工作模式，對(duì)于如何定位醫(yī)務(wù)社會(huì)工作者的角色與工作職能，并無(wú)成熟經(jīng)驗(yàn)可資借鑒。因此，香港“關(guān)懷行動(dòng)”在陜西省富平縣7個(gè)服務(wù)點(diǎn)開展了問(wèn)卷調(diào)查、焦點(diǎn)小組與個(gè)案分析，以了解農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)體系的現(xiàn)狀與發(fā)展，進(jìn)而確定醫(yī)務(wù)社會(huì)工作者的工作突破點(diǎn)與重點(diǎn)。目前，香港“關(guān)懷行動(dòng)”富平服務(wù)站的基本運(yùn)作模式為：組建了一支由專業(yè)社會(huì)工作者帶領(lǐng)下的小型工作團(tuán)隊(duì)，在富平各鄉(xiāng)鎮(zhèn)宣傳“關(guān)懷行動(dòng)”醫(yī)療救助事宜，并結(jié)合村醫(yī)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院及縣級(jí)醫(yī)院的醫(yī)療病歷檔案，審核需救助對(duì)象，配合富平縣合療辦及基層醫(yī)院發(fā)放救助款。工作著力點(diǎn)放在政府衛(wèi)生醫(yī)療工作的死角，回應(yīng)政府部門在九項(xiàng)基本公共衛(wèi)生服務(wù)和六項(xiàng)重大公共衛(wèi)生服務(wù)方面的不足與缺失，嘗試將醫(yī)務(wù)社會(huì)工作嵌入傳統(tǒng)醫(yī)療救助服務(wù)，構(gòu)建自下而上的農(nóng)村社區(qū)公共衛(wèi)生服務(wù)模式，整合專業(yè)社會(huì)工作者、香港專業(yè)醫(yī)療人員、當(dāng)?shù)蒯t(yī)院與村醫(yī)等各方力量，一方面，繼續(xù)深入傳統(tǒng)醫(yī)療救助工作，為弱勢(shì)群體提供手術(shù)治療、物理治療及職業(yè)治療，通過(guò)技術(shù)轉(zhuǎn)移提升縣鄉(xiāng)村醫(yī)生的醫(yī)療水平，另一方面，引入社區(qū)工作模式，從改水改廁等硬件投入開始，以農(nóng)村社區(qū)公共衛(wèi)生為核心內(nèi)容，開展村民日常衛(wèi)生防疫保健宣傳活動(dòng)、疾病預(yù)防培訓(xùn)、健康檢查、普及醫(yī)療衛(wèi)生知識(shí)，催生社區(qū)自治組織，探索醫(yī)務(wù)社會(huì)工作嵌入傳統(tǒng)醫(yī)療救助服務(wù)，自下而上的農(nóng)村社區(qū)公共衛(wèi)生服務(wù)模式。
三、香港“關(guān)懷行動(dòng)”的啟示
（一）以非營(yíng)利組織為服務(wù)依托機(jī)構(gòu)。我國(guó)的非營(yíng)利組織正在發(fā)展之中。近年來(lái)政府機(jī)構(gòu)、事業(yè)單位的社會(huì)化改革與社區(qū)建設(shè)的廣泛開展，使得非營(yíng)利組織作為公共治理主體之一，受到越來(lái)越廣泛的關(guān)注與重視，逐漸成為建立公民社會(huì)，維護(hù)社會(huì)公平、支撐社會(huì)發(fā)展的第三條腿。 〔6 〕香港“關(guān)懷行動(dòng)”在陜西富平的實(shí)踐表明，以“秦港關(guān)懷行動(dòng)”康復(fù)中心這一非營(yíng)利組織為服務(wù)依托機(jī)構(gòu)是其取得成功的關(guān)鍵。一要滿足多元需求，提高農(nóng)村醫(yī)療服務(wù)的供給效率。“非營(yíng)利組織的產(chǎn)生和發(fā)展是社會(huì)需求與利益格局多元化的結(jié)果，它支持和體現(xiàn)了社會(huì)的“自由”和“多元化”價(jià)值，它所追求的也正是特定群體利益訴求的滿足。” 〔7 〕在農(nóng)村地區(qū)，不同年齡、家庭環(huán)境、身體狀況和興趣愛(ài)好的群人，對(duì)醫(yī)療服務(wù)的需求是有所差異的，而政府主導(dǎo)的醫(yī)療服務(wù)體系，受科層制積弊的影響，往往難以對(duì)多元化需求做出迅速回應(yīng)，非營(yíng)利組織憑借其靈活性、高效性，能夠?yàn)獒t(yī)務(wù)社會(huì)工作提供最具有人文關(guān)懷的平臺(tái)。此外，政府尋租行為，也大大降低了村民對(duì)農(nóng)村醫(yī)療服務(wù)的信任感，而非營(yíng)利組織的非政府性與非營(yíng)利性便于公眾監(jiān)督，更具有親和性。二要整合社會(huì)多方資源，提高農(nóng)村醫(yī)療服務(wù)的供給質(zhì)量。隨著我國(guó)慈善事業(yè)的發(fā)展，非營(yíng)利組織對(duì)社會(huì)資金的吸納、管理能力，對(duì)專業(yè)人士、志愿者的吸引能力日漸增強(qiáng)。由于農(nóng)村醫(yī)療服務(wù)事業(yè)的融資困難，政府在制定、實(shí)施相關(guān)政策時(shí)經(jīng)常后勁不足，非營(yíng)利組織可以在國(guó)內(nèi)外更多慈善機(jī)構(gòu)、基金會(huì)、企事業(yè)單位募集資金，實(shí)現(xiàn)對(duì)農(nóng)村醫(yī)療服務(wù)事業(yè)的資金補(bǔ)助。同時(shí)，更多的社會(huì)工作專業(yè)人才、醫(yī)務(wù)人員、志愿者可以借助非營(yíng)利組織的平臺(tái)參與農(nóng)村醫(yī)療服務(wù)，提供醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，促發(fā)全社會(huì)的“互助共濟(jì)”精神。
（二）以公共衛(wèi)生服務(wù)、醫(yī)療救助為服務(wù)著力點(diǎn)。一要改善農(nóng)村公共衛(wèi)生環(huán)境，強(qiáng)化農(nóng)民健康意識(shí)。醫(yī)務(wù)社會(huì)工作者積極爭(zhēng)取社會(huì)資源，發(fā)動(dòng)村干部、村醫(yī)、村民，開展公共衛(wèi)生環(huán)境優(yōu)化活動(dòng)，推動(dòng)農(nóng)村改水改廁，提高自來(lái)水與衛(wèi)生廁所清潔率，實(shí)現(xiàn)集中處理垃圾與污水，嚴(yán)格控制有毒有害物質(zhì)的排放。同時(shí)，利用村民喜聞樂(lè)見的文化載體（歌舞、戲曲、小品、露天電影等）開展娛樂(lè)文化活動(dòng)，實(shí)現(xiàn)自我保健、疾病預(yù)防培訓(xùn)、健康檢查、普及醫(yī)療衛(wèi)生知識(shí)，以改善農(nóng)村公共衛(wèi)生環(huán)境，強(qiáng)化村民健康意識(shí)。二要促進(jìn)農(nóng)村醫(yī)療救助服務(wù)的可及性、專業(yè)性。處于偏遠(yuǎn)地區(qū)的村民由于交通因素或經(jīng)濟(jì)條件的局限，難以及時(shí)獲得專業(yè)治療，嚴(yán)重影響農(nóng)村地區(qū)居民的身體素質(zhì)。首先，醫(yī)療社會(huì)工作者可以依托非營(yíng)利組織，在評(píng)估選定的服務(wù)點(diǎn)，建立由醫(yī)療社工、醫(yī)務(wù)人員及志愿者構(gòu)成的小型工作團(tuán)隊(duì)，在服務(wù)區(qū)域范圍內(nèi)宣傳醫(yī)療救治事宜，對(duì)申請(qǐng)救助的貧困肢體傷殘患者進(jìn)行免費(fèi)的手術(shù)治療、物理治療或職業(yè)治療等康復(fù)訓(xùn)練，可采取專家赴服務(wù)點(diǎn)合作醫(yī)院開展治療或患者前往城市合作醫(yī)院接受治療等多種形式。其次，村衛(wèi)生室作為村民看病最為方便、成本最低的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)，本應(yīng)在農(nóng)村醫(yī)療服務(wù)體系中發(fā)揮關(guān)鍵作用，然而現(xiàn)有的村衛(wèi)生室普遍存在人員、技術(shù)、設(shè)備等資源嚴(yán)重匱乏，條件極為簡(jiǎn)陋等問(wèn)題，與農(nóng)民的實(shí)際需求相距甚遠(yuǎn)。因此，醫(yī)務(wù)社會(huì)工作者一方面可以爭(zhēng)取社會(huì)資源及政策支持，為村級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)增加硬件設(shè)施，另一方面，邀請(qǐng)部門當(dāng)?shù)蒯t(yī)護(hù)人員赴醫(yī)療水平較高的合作醫(yī)院接受短、中期培訓(xùn)，實(shí)現(xiàn)知識(shí)、技術(shù)的有效轉(zhuǎn)移，提高基層醫(yī)護(hù)人員的醫(yī)療水平。此外，對(duì)于無(wú)力承擔(dān)新農(nóng)合年費(fèi)的村民，經(jīng)審核后，代為支付部分年費(fèi)，并針對(duì)大病住院者提供一定比例的醫(yī)療報(bào)銷，以緩解新農(nóng)合對(duì)大病報(bào)銷比例較低，農(nóng)民以因病返貧的現(xiàn)狀。
（三）以社區(qū)工作、個(gè)案工作方法為服務(wù)手段。一要促發(fā)農(nóng)村社區(qū)自治能力。農(nóng)村社區(qū)成員關(guān)系普遍較為松散，缺乏社區(qū)自治的意識(shí)和能力，難以自發(fā)構(gòu)建農(nóng)村社區(qū)內(nèi)部醫(yī)療衛(wèi)生支持系統(tǒng)。社區(qū)工作方法的目的就在于促發(fā)居民自身力量，以形塑社區(qū)文化、倡導(dǎo)居民參與社區(qū)事務(wù)、增強(qiáng)社區(qū)歸屬感。醫(yī)療社會(huì)工作者可以再農(nóng)村社區(qū)充當(dāng)促進(jìn)者、協(xié)調(diào)者、倡導(dǎo)者的角色，一方面，積極引導(dǎo)村醫(yī)、留守婦女、老人成立社區(qū)自治組織，健全以戶為單位的社區(qū)健康檔案制度，構(gòu)建社區(qū)社區(qū)健康網(wǎng)絡(luò)，當(dāng)村民與村醫(yī)、村干部發(fā)生矛盾沖突時(shí)，及時(shí)介入?yún)f(xié)調(diào)，協(xié)助雙方澄清事實(shí)，將傷害減弱到最低程度。另一方面，針對(duì)村民普遍缺乏醫(yī)療保健知識(shí)的現(xiàn)狀，開展不同類型的互助小組，以增長(zhǎng)知識(shí)、共享資源、增強(qiáng)互助共濟(jì)意識(shí)、拓寬社會(huì)支持網(wǎng)絡(luò)。 〔8 〕二要解決農(nóng)村家庭實(shí)際困難。個(gè)案工作方法強(qiáng)調(diào)以個(gè)別化的方式感受遭遇困境的個(gè)人或家庭，為其提供物質(zhì)和心理方面的支持，以協(xié)助其緩解壓力、解決問(wèn)題、挖掘潛能。當(dāng)村民在治病過(guò)程中，正當(dāng)權(quán)益受到損害陷入困境時(shí)，醫(yī)療社會(huì)工作者可以深入農(nóng)民家庭進(jìn)行介入，協(xié)助村民與醫(yī)療機(jī)構(gòu)溝通協(xié)商或向相關(guān)政府部門反映，尋求支持，并針對(duì)因此造成生活苦難或心理創(chuàng)傷的村民，提供物質(zhì)幫助或心理輔導(dǎo)。
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論文摘要:隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展和社會(huì)的進(jìn)步，中醫(yī)藥的社會(huì)需求與中醫(yī)藥人才的培養(yǎng)很不協(xié)調(diào)，改變中醫(yī)藥職業(yè)教育的現(xiàn)狀，加速發(fā)展中醫(yī)藥高等職業(yè)教育是滿足社會(huì)需要，促進(jìn)我國(guó)中醫(yī)藥事業(yè)和經(jīng)濟(jì)發(fā)展的重要途徑。
隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展和社會(huì)的進(jìn)步，中醫(yī)藥行業(yè)將逐步成為我國(guó)經(jīng)濟(jì)新的增長(zhǎng)點(diǎn)，充分利用我國(guó)中醫(yī)藥資源，主動(dòng)適應(yīng)市場(chǎng)對(duì)中醫(yī)藥護(hù)各類專門人才的需求，是未來(lái)中醫(yī)藥高等職業(yè)教育的重要發(fā)展方向，下大力抓好中醫(yī)藥高等職業(yè)教育勢(shì)在必行。
一、中醫(yī)藥高等職業(yè)教育的現(xiàn)狀
到2002年底，全國(guó)有獨(dú)立設(shè)置的高等中醫(yī)藥院校23所、民族醫(yī)藥院校3所、中醫(yī)藥職業(yè)技術(shù)學(xué)院(專科)3所、中等醫(yī)藥學(xué)校48所。呈現(xiàn)“二多一少”現(xiàn)象，即使本科院校多、中職學(xué)校多、高職院校少。隨著高校的擴(kuò)招，本科及本科以上的中醫(yī)理論研究、中醫(yī)醫(yī)療、中藥研究與開發(fā)以及中醫(yī)管理人才，無(wú)論是數(shù)量還是質(zhì)量都得到了相應(yīng)的擴(kuò)充提高，但高素質(zhì)的應(yīng)用型技術(shù)人才，如中醫(yī)護(hù)理、中藥制藥工藝、中藥種植栽培、康復(fù)保健等人才奇缺。因此，有必要加速高職教育發(fā)展，以滿足中醫(yī)藥事業(yè)對(duì)高素質(zhì)應(yīng)用型技術(shù)人才的需求。
中醫(yī)藥高職教育要面向農(nóng)村基層及城鎮(zhèn)社區(qū)，面向中醫(yī)藥行業(yè)各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)技崗位和各級(jí)各類康復(fù)保健機(jī)構(gòu)，以職業(yè)技術(shù)和崗位培訓(xùn)為中心，培養(yǎng)技術(shù)應(yīng)用型和勞動(dòng)服務(wù)型德、智、體、美全面發(fā)展的中醫(yī)藥護(hù)專門人才。
二、對(duì)高素質(zhì)中醫(yī)藥應(yīng)用型人才的需求分析
1.中藥產(chǎn)業(yè)雷要一大批高級(jí)技術(shù)型人才據(jù)全國(guó)中藥資源調(diào)查表明，我國(guó)現(xiàn)有中藥資源12 807種，是世界最大的藥材生產(chǎn)國(guó);中藥產(chǎn)業(yè)擁有資源、勞動(dòng)力、價(jià)格及知識(shí)產(chǎn)權(quán)等優(yōu)勢(shì)，在市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)中處于有利地位;我國(guó)加入WTO后，國(guó)內(nèi)部分西藥企業(yè)轉(zhuǎn)產(chǎn)中成藥，中藥產(chǎn)業(yè)面臨整體力量加強(qiáng)的極好發(fā)展契機(jī)。我國(guó)現(xiàn)有1 059家中成藥制藥企業(yè)，31家領(lǐng)先中藥企業(yè)的產(chǎn)值就占行業(yè)產(chǎn)值的26%，中小企業(yè)有1 018家，占96%%。據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)，在這些企業(yè)專業(yè)技術(shù)人員中，中專及中專以下學(xué)歷者高達(dá)75.8%。一方面缺乏高素質(zhì)的勞動(dòng)者和專門人才，特別缺乏高級(jí)應(yīng)用型的技術(shù)人才和管理人才;另一方面，大量新增勞動(dòng)力還沒(méi)有經(jīng)過(guò)中高等專業(yè)教育或培養(yǎng)。可以預(yù)見，今后相當(dāng)一段時(shí)間，我國(guó)中藥行業(yè)對(duì)此類人才的需求量是很大的，如不采取有效的途徑加大人才培養(yǎng)力度，勢(shì)必制約整個(gè)中藥行業(yè)的健康發(fā)展;同時(shí)，現(xiàn)有在職人員也急需接受在職繼續(xù)教育，使他們更好地掌握實(shí)用技術(shù)，適應(yīng)社會(huì)的發(fā)展。此外，為保證中藥材的質(zhì)量和規(guī)模經(jīng)營(yíng)的的需要，中藥的種植、養(yǎng)殖、加工生產(chǎn)，也需要專門技術(shù)人才;通過(guò)職業(yè)教育，為農(nóng)村培養(yǎng)這方面的高素質(zhì)技術(shù)人才，對(duì)于中藥材的產(chǎn)業(yè)化生產(chǎn)和邊遠(yuǎn)山區(qū)農(nóng)民的脫貧致富，也是一項(xiàng)有效的措施 轉(zhuǎn)貼于
2，農(nóng)村及城鎮(zhèn)社區(qū)對(duì)應(yīng)用型中醫(yī)藥人才蓄求旺盛長(zhǎng)期以來(lái)，中醫(yī)藥以其療效肯定、費(fèi)用低廉、毒副作用小深受廣大患者歡迎。我國(guó)是農(nóng)業(yè)大國(guó)，經(jīng)過(guò)多年建設(shè)，農(nóng)村醫(yī)療機(jī)構(gòu)網(wǎng)絡(luò)粗具規(guī)模，但仍不能滿足農(nóng)村日益增長(zhǎng)的醫(yī)療保健需要。在全國(guó)80多萬(wàn)個(gè)行政村中，約10%的村無(wú)醫(yī)療點(diǎn);全國(guó)農(nóng)村醫(yī)生和衛(wèi)生員100萬(wàn)人，每千人擁有醫(yī)衛(wèi)人員1.15人。據(jù)全國(guó)30個(gè)貧困縣的調(diào)查，92%的患者在村醫(yī)療點(diǎn)和鄉(xiāng)醫(yī)療點(diǎn)就診，農(nóng)村缺醫(yī)少藥的問(wèn)題普遍存在。然而農(nóng)村中醫(yī)藥人員現(xiàn)狀更令人擔(dān)優(yōu)，數(shù)量偏少、學(xué)歷層次和職稱結(jié)構(gòu)偏低，大專以上學(xué)歷、中高等職稱分別只占15%左右。因此，培養(yǎng)一大批適應(yīng)農(nóng)村醫(yī)療實(shí)際的應(yīng)用性中醫(yī)藥人才，顯的十分緊迫。隨著城市醫(yī)療體制的改革，社區(qū)醫(yī)療作為城市醫(yī)療體系的基礎(chǔ)，有著廣闊的發(fā)展前景，統(tǒng)計(jì)顯示，城鎮(zhèn)居民的醫(yī)療保健支出呈逐年上升的趨勢(shì)。社區(qū)醫(yī)療同樣需要中西醫(yī)并重，而且需要的是與綜合醫(yī)院專科醫(yī)生有別的全科醫(yī)生，這些醫(yī)務(wù)人員必須能中能西、懂醫(yī)懂藥、能醫(yī)能護(hù)、能防能治，有很強(qiáng)的動(dòng)手能力，能深人居民家庭提供醫(yī)療預(yù)防保健服務(wù)。培養(yǎng)這種技術(shù)應(yīng)用能力強(qiáng)、素質(zhì)高、理論知識(shí)適度的具有高等技術(shù)應(yīng)用特點(diǎn)的中醫(yī)復(fù)合型人才，正是中醫(yī)藥高等職業(yè)教育的任務(wù)。
3.中醫(yī)藥康復(fù)保健事業(yè)的發(fā)展也雷要大批應(yīng)用型人才21世紀(jì)，我國(guó)將全面進(jìn)人小康社會(huì)，生活水平的不斷提高、富裕時(shí)間的相對(duì)增加、老齡化社會(huì)的到來(lái)，使人們對(duì)生活質(zhì)量的提高給予了更多的關(guān)注，休閑將成為一種時(shí)尚，養(yǎng)生保健方面的需求將快速增長(zhǎng)，康復(fù)保健醫(yī)療作為預(yù)防醫(yī)學(xué)和臨床醫(yī)學(xué)的結(jié)合體，其市場(chǎng)將迅速擴(kuò)大。近10年來(lái)，我國(guó)康復(fù)保健機(jī)構(gòu)每年以20%左右的速度增長(zhǎng)，但其從業(yè)人員的80%沒(méi)有接受過(guò)醫(yī)學(xué)專業(yè)教育，對(duì)具有較高文化層次的高級(jí)技術(shù)應(yīng)用型中醫(yī)藥康復(fù)保健人才的需求量將迅速增大。
三、積極發(fā)展中醫(yī)藥高等職業(yè)教育
國(guó)家中醫(yī)藥管理局提出:中醫(yī)藥教育在層次上要加強(qiáng)面向農(nóng)村和基層的中醫(yī)藥人才的培養(yǎng);在類型結(jié)構(gòu)上，逐步實(shí)現(xiàn)中醫(yī)藥高等教育、職業(yè)教育、成人教育協(xié)調(diào)發(fā)展。2002年底我國(guó)高等中醫(yī)藥院校在校生41 336人，其中高職高專9 464人占23%;中專學(xué)校在校生51 260人。從目前社會(huì)需求看，在農(nóng)村迫切需要大專學(xué)歷以上醫(yī)護(hù)人才。因此發(fā)展能醫(yī)能藥、能防能護(hù)、下得去、留的住、用得上的高層次實(shí)用人才勢(shì)在必行。從中醫(yī)藥教育現(xiàn)狀出發(fā)，筆者認(rèn)為，應(yīng)充分利用現(xiàn)有的中等醫(yī)藥教育資源，發(fā)展中醫(yī)藥高職教育，多種途徑培養(yǎng)中醫(yī)藥高職人才。
1.調(diào)整院校結(jié)構(gòu)選擇具備條件的重點(diǎn)中專校改辦高等職業(yè)技術(shù)學(xué)院或是舉辦高職班;同時(shí)鼓勵(lì)、支持中醫(yī)藥大學(xué)與中醫(yī)藥學(xué)校合并或聯(lián)合辦學(xué)，成立校(院)屬的高等職業(yè)技術(shù)學(xué)院，集高等中醫(yī)藥教育、成人教育、職業(yè)教育為一體，培養(yǎng)中醫(yī)藥高職人才。
關(guān)鍵詞：新型農(nóng)村合作醫(yī)療； 醫(yī)療保障； 補(bǔ)償機(jī)制；弋陽(yáng)縣；醫(yī)療儲(chǔ)蓄賬戶
中圖分類號(hào)：C913.7文獻(xiàn)類型：A文章編號(hào)：1001-6260（2008）03-0032-06
新型農(nóng)村合作醫(yī)療（以下簡(jiǎn)稱新農(nóng)合）是我國(guó)政府為了保證農(nóng)村居民能夠獲得基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，減少社會(huì)不公平現(xiàn)象而建立的基本醫(yī)療保障制度。新農(nóng)合的制度特征是：政府明確其政治承諾和政治意愿，為農(nóng)村居民提供醫(yī)療保障；政府成立完全由財(cái)政負(fù)擔(dān)經(jīng)費(fèi)的專門機(jī)構(gòu)對(duì)新農(nóng)合實(shí)行全面的管理，使其形成衛(wèi)生服務(wù)提供者、參合農(nóng)村居民、合作醫(yī)療基金以及政府行政機(jī)構(gòu)之間相互作用和制約的關(guān)系；農(nóng)村居民以家庭為單位自愿參合（毛正中 等，2005）。試點(diǎn)開展幾年來(lái)，取得很大成效。從宏觀數(shù)據(jù)看，與未開展合作醫(yī)療的地區(qū)相比，開展合作醫(yī)療試點(diǎn)地區(qū)的參合農(nóng)民住院率提高了52.7%；農(nóng)民就醫(yī)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)減輕，2004年平均住院費(fèi)用占農(nóng)民純收入的比例從補(bǔ)償前的89%下降到補(bǔ)償后的65%（衛(wèi)生部，2006），一定程度上推進(jìn)了城鄉(xiāng)公平。為深入了解農(nóng)村醫(yī)療保障體系的基層建設(shè)現(xiàn)狀，從微觀層面對(duì)新農(nóng)合的實(shí)施效果作出評(píng)價(jià)，作者選擇了江西省弋陽(yáng)縣進(jìn)行實(shí)地調(diào)研，以此為個(gè)案，討論如何完善新農(nóng)合的制度結(jié)構(gòu)，更好地借助新農(nóng)合推進(jìn)社會(huì)公平。
一、弋陽(yáng)縣新農(nóng)合籌資及補(bǔ)償機(jī)制
江西省的新農(nóng)合試點(diǎn)工作自2003年開展，截至2006年年底，全省有40個(gè)新農(nóng)合試點(diǎn)縣，1221萬(wàn)參合農(nóng)民。弋陽(yáng)縣位于江西省東北部，隸屬上饒市，農(nóng)業(yè)人口占總?cè)丝诘?8.4%，是典型的農(nóng)業(yè)縣。
（一）資金籌集和管理
2006年，弋陽(yáng)縣開始成為新農(nóng)合試點(diǎn)縣，參加合作醫(yī)療的人數(shù)為243587人，參合率達(dá)88.73%，略高于2006年全省的平均參合率84.95%。弋陽(yáng)縣農(nóng)民參合以家庭為單位，農(nóng)民人均繳費(fèi)15元/年，各級(jí)財(cái)政共補(bǔ)助40元（年/人），全年籌資總額1339.73萬(wàn)元。新農(nóng)合基金分三個(gè)部分，即風(fēng)險(xiǎn)基金風(fēng)險(xiǎn)基金是從新農(nóng)合總基金中提取和新農(nóng)合基金結(jié)余中劃轉(zhuǎn)的用于彌補(bǔ)新農(nóng)合基金非正常超支的專項(xiàng)儲(chǔ)備資金。、住院(門診大病)統(tǒng)籌基金和門診家庭賬戶基金家庭賬戶指以家庭為籌資單位，按一定標(biāo)準(zhǔn)將每個(gè)家庭成員的應(yīng)繳費(fèi)用集合在一起建立的賬戶，用作支付該農(nóng)戶家庭成員的門診小病消費(fèi)。。農(nóng)民個(gè)人繳納的15元中有10元以家庭為單位建立家庭醫(yī)療賬戶，用于參合者門診小病費(fèi)用的補(bǔ)償，超支自負(fù)，余額可結(jié)轉(zhuǎn)到下年度，但不可抵交下年的自繳資金；個(gè)人繳納的另外5元和各級(jí)財(cái)政補(bǔ)助的40元?jiǎng)t納入大病統(tǒng)籌基金，補(bǔ)償住院及門診大病發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)（參見圖1）。2006年弋陽(yáng)縣確定的門診大病指腦中風(fēng)后遺癥、精神病、惡性腫瘤、再生障礙性貧血等4種疾病。
（二）補(bǔ)償（報(bào)銷）情況
2006年，弋陽(yáng)縣新農(nóng)合給予參合農(nóng)民的補(bǔ)償方式包括住院（門診大病）補(bǔ)償、門診補(bǔ)償兩種，從基金支出情況看，2006年全年基金支出總額為714.65萬(wàn)元，其中住院（門診大病）補(bǔ)償金額為635.14萬(wàn)元，門診補(bǔ)償金額為79.51萬(wàn)元，分別占基金支出總額的88.87%和11.13%，可以看到，絕大部分的基金支出都用在住院（門診大病）方面，與新農(nóng)合制度中的補(bǔ)償理念“大病為主，小病為輔”相符合。弋陽(yáng)縣新農(nóng)合起付線與補(bǔ)償比例、封頂線的規(guī)定參見表1。
在不超過(guò)封頂線的情況下，參合農(nóng)民因住院（門診大病）實(shí)際獲得的補(bǔ)償費(fèi)用=［總醫(yī)藥費(fèi)用-非《基本用藥目錄》的藥品費(fèi)用-非檢查項(xiàng)目的檢查費(fèi)用-起付線］×補(bǔ)償比例。該縣2006年的資金使用情況詳見表2。
二、分析與討論
作者調(diào)查發(fā)現(xiàn)，弋陽(yáng)縣新農(nóng)合的制度結(jié)構(gòu)中，存在如下幾個(gè)可能會(huì)影響新農(nóng)合持續(xù)健康發(fā)展的問(wèn)題，這些問(wèn)題在欠發(fā)達(dá)地區(qū)具有一定的代表性，現(xiàn)一一提出，以作討論。
其一，新型農(nóng)合是一項(xiàng)自愿性的基本醫(yī)療保障制度，在自愿參合和低水平籌資的前提下，如何完善補(bǔ)償機(jī)制，以提高農(nóng)民對(duì)參合的預(yù)期收益，保證順利地從農(nóng)民處籌資，避免由于低參合率所引致的資金風(fēng)險(xiǎn)？
在新農(nóng)合試點(diǎn)工作中，農(nóng)民的自愿繳費(fèi)一直是難度最大的環(huán)節(jié)之一。日前一項(xiàng)全國(guó)性調(diào)查表明，即使在政府補(bǔ)貼的情況下,不愿意參合者的比例仍然達(dá)29.1%（方黎明 等， 2006）。應(yīng)該承認(rèn)，不愿意參合的農(nóng)民并不一定是因?yàn)槠渲Ц赌芰Σ蛔恪？沙掷m(xù)的個(gè)人繳費(fèi)，歸根結(jié)底靠新農(nóng)合讓農(nóng)民認(rèn)為可以以低于市場(chǎng)直接交易的代價(jià)獲得高于市場(chǎng)直接交易的健康價(jià)值，在這當(dāng)中，新農(nóng)合的補(bǔ)償機(jī)制對(duì)農(nóng)民的參合意愿有很大影響。因此，可以對(duì)現(xiàn)行資金的補(bǔ)償機(jī)制作部分調(diào)整，力爭(zhēng)在參合農(nóng)民的受益廣度和受益深度方面取得平衡。
弋陽(yáng)縣新農(nóng)合的補(bǔ)償機(jī)制中存在如下問(wèn)題：
（1）大病統(tǒng)籌基金結(jié)余量較大，資金使用效率低，新農(nóng)合解決參合農(nóng)民大病致貧的效率較低
在基金的使用方面，按照規(guī)定，應(yīng)該遵循“以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”的原則。但是，2006年弋陽(yáng)縣全年基金支出總額為714.65萬(wàn)元，占當(dāng)年籌資總額的53.34%， 相對(duì)于2006年全國(guó)新農(nóng)合基金支出總額占當(dāng)年籌資總額的比例72.95%來(lái)講，結(jié)余量較大。
新農(nóng)合最重要的目標(biāo)定位是幫助農(nóng)民抵御“大病致貧、返貧”風(fēng)險(xiǎn)，據(jù)此，我們著重分析弋陽(yáng)縣新農(nóng)合對(duì)農(nóng)民因大病發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用的補(bǔ)償效果如何。要衡量一項(xiàng)基本醫(yī)療保障制度解決“大病致貧”問(wèn)題的成效如何，指標(biāo)之一是看通過(guò)這項(xiàng)制度的實(shí)施所減輕的大病負(fù)擔(dān)占制度本身所需要籌資費(fèi)用的比例，李春芳（2005）將這一概念表述為該制度對(duì)大病致貧問(wèn)題的關(guān)注程度。這一概念可以用某地區(qū)新農(nóng)合實(shí)踐中當(dāng)?shù)鼗I資總額中用來(lái)減輕大病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的部分有多少比例E來(lái)表示，E實(shí)際上體現(xiàn)了一項(xiàng)醫(yī)保方案對(duì)解決“大病” 致貧問(wèn)題的針對(duì)性程度如何，該數(shù)值越接近1.0，說(shuō)明該地區(qū)新農(nóng)合解決參合農(nóng)民大病致貧的效率越高，或者說(shuō)該方案的針對(duì)性越強(qiáng)。因此，有：
E=D/F，
其中：E為對(duì)參合農(nóng)民的大病補(bǔ)償費(fèi)用占籌資總額的比例；D為年度某統(tǒng)籌地區(qū)新農(nóng)合對(duì)生大病的參合農(nóng)民所做的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償；F為籌資總額，有F=年度當(dāng)?shù)厝司I資額×參合農(nóng)民人數(shù)。
依據(jù)這一公式，我們對(duì)新農(nóng)合解決“大病致貧”問(wèn)題的成效進(jìn)行測(cè)算（參見表3）。測(cè)算結(jié)果表明，弋陽(yáng)縣新農(nóng)合解決參合農(nóng)民大病致貧的效率較低，低于全省和全國(guó)的平均水平，發(fā)達(dá)地區(qū)新農(nóng)合對(duì)大病致貧問(wèn)題的關(guān)注程度較高。
2006年，弋陽(yáng)縣新農(nóng)合的大病統(tǒng)籌基金中，已補(bǔ)償費(fèi)用占可使用費(fèi)用的比例為64.38%（參見表2），對(duì)照全省40個(gè)新農(nóng)合縣(市、區(qū)) 大病統(tǒng)籌基金的平均使用率（72.94 %），資金結(jié)余較多。為了吸引農(nóng)民下年度自愿參合，需要新農(nóng)合基金管理部門認(rèn)真估算資金流量和農(nóng)民患病風(fēng)險(xiǎn)，防止出現(xiàn)資金沉淀問(wèn)題，以增強(qiáng)新農(nóng)合對(duì)農(nóng)民的吸引力。
（2）家庭賬戶資金沉淀較多，在幫助農(nóng)民應(yīng)對(duì)門診小病方面作用有限
在門診補(bǔ)償資金方面，弋陽(yáng)縣2006年參合農(nóng)戶的家庭賬戶資金總額為243.59萬(wàn)元，2006年上半年核減門診醫(yī)藥費(fèi)4828人次，核減家庭賬戶資金13.33萬(wàn)元，全年共核減門診醫(yī)藥費(fèi)27114人次，核減家庭賬戶資金79.51萬(wàn)元，已核減資金僅占家庭賬戶資金總額的32.64%（參見表2），家庭賬戶資金沉淀較多，說(shuō)明該縣家庭賬戶資金的使用效率低下。這種情況在我國(guó)其他新農(nóng)合試點(diǎn)縣也有發(fā)生。由于沉淀的家庭賬戶資金只能結(jié)轉(zhuǎn)到下年度，既不能提取現(xiàn)金，也不可轉(zhuǎn)入大病統(tǒng)籌基金，所以，這部分資金既不能發(fā)揮分擔(dān)疾病經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)的功能，也沒(méi)產(chǎn)生經(jīng)濟(jì)價(jià)值。已有研究（新型農(nóng)村合作醫(yī)療試點(diǎn)工作評(píng)估組，2006）表明，不少地區(qū)家庭賬戶沉淀資金過(guò)多，導(dǎo)致的后果是，增加了向農(nóng)民籌資的困難，增大了政府推動(dòng)新農(nóng)合的成本。
由于江西省各試點(diǎn)縣均不設(shè)門診（小病）統(tǒng)籌基金，表2中的門診補(bǔ)償部分實(shí)際上是參合農(nóng)民家庭賬戶中自繳資金的儲(chǔ)蓄，如果發(fā)生門診小病，參合農(nóng)戶并沒(méi)有得到外來(lái)的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償。從性質(zhì)看，新農(nóng)合中的家庭賬戶與我國(guó)城鎮(zhèn)職工醫(yī)保中的個(gè)人賬戶相似，是一種醫(yī)療儲(chǔ)蓄賬戶。家庭賬戶模式實(shí)際上是發(fā)揮了家庭內(nèi)的橫向共濟(jì)功能對(duì)門診進(jìn)行補(bǔ)償，但是，農(nóng)民本身就是以家庭為單位進(jìn)行生產(chǎn)和消費(fèi)的，因此家庭賬戶分擔(dān)疾病風(fēng)險(xiǎn)的功能并不明顯。家庭賬戶的最大缺陷在于只體現(xiàn)家庭成員之間的互助，忽視全體參合者之間的橫向共濟(jì)，它在低籌資水平上弱化了新農(nóng)合制度的共濟(jì)功能。我國(guó)實(shí)行“大病統(tǒng)籌+門診統(tǒng)籌”補(bǔ)償模式的試點(diǎn)縣主要集中在東部地區(qū)，中西部多數(shù)試點(diǎn)縣實(shí)行的是“大病統(tǒng)籌+門診家庭賬戶”的補(bǔ)償模式。應(yīng)對(duì)家庭賬戶資金沉淀過(guò)多的方法可以是，隨著農(nóng)民對(duì)新農(nóng)合互助理念接納程度的提升，中西部地區(qū)可以考慮改革門診小病補(bǔ)償方式，引入門診統(tǒng)籌基金，這將會(huì)提高參合農(nóng)民的門診補(bǔ)償受益面，更能體現(xiàn)合作醫(yī)療公平互濟(jì)的特征。已有相關(guān)個(gè)案研究（左延莉 等，2006）表明，門診的消費(fèi)受補(bǔ)償模式影響，門診統(tǒng)籌相對(duì)于家庭賬戶而言，其參合農(nóng)民更多地利用了門診的衛(wèi)生服務(wù)，門診統(tǒng)籌的資金利用更顯效率。門診統(tǒng)籌基金的優(yōu)點(diǎn)在于可鼓勵(lì)身患小病的參合農(nóng)民及時(shí)就醫(yī)，缺點(diǎn)在于可能使基金超支。在實(shí)踐中，可以用改革新農(nóng)合基金對(duì)醫(yī)療服務(wù)供方的支付方式目前，新農(nóng)合基金對(duì)醫(yī)療服務(wù)供方的支付方式普遍采用按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)（fee for service）的后付制，由基金管理機(jī)構(gòu)根據(jù)病人接受服務(wù)的項(xiàng)目及其收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)向醫(yī)療服務(wù)供方支付報(bào)酬，它的缺點(diǎn)是在道德風(fēng)險(xiǎn)和醫(yī)患關(guān)系中供方主導(dǎo)性地位存在的前提下，容易出現(xiàn)供方誘導(dǎo)需求的現(xiàn)象――醫(yī)療機(jī)構(gòu)有機(jī)會(huì)提供從醫(yī)學(xué)角度看不必要的服務(wù)。他們是否會(huì)這樣做，取決于他們面對(duì)的激勵(lì)和約束機(jī)制。因此，在新農(nóng)合第三方支付的醫(yī)保模式下，對(duì)后付制的改革將有助于醫(yī)療費(fèi)用的控制。的辦法應(yīng)對(duì)這一缺點(diǎn)。
其二，衡量新農(nóng)合成效的標(biāo)準(zhǔn)是什么？顯然不僅僅是參合農(nóng)民從新農(nóng)合中獲得一定數(shù)額的醫(yī)療補(bǔ)貼，更重要的是農(nóng)民健康水平的提高以及農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生保障水平的進(jìn)步。而這一目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)，既和補(bǔ)償機(jī)制密切相關(guān)，更取決于定點(diǎn)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)能否為農(nóng)民提供質(zhì)優(yōu)價(jià)廉的服務(wù)，真正提高農(nóng)民的受惠程度。要實(shí)現(xiàn)這一目標(biāo)，需要切實(shí)建立政府對(duì)縣鄉(xiāng)村三級(jí)公營(yíng)衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)的約束和激勵(lì)機(jī)制，進(jìn)行農(nóng)村醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的體制改革，以控制醫(yī)療費(fèi)用。
2003年第三次國(guó)家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查顯示，被調(diào)查地區(qū)應(yīng)住院而未住院的參合農(nóng)民中，有76.6%是由于經(jīng)濟(jì)困難（衛(wèi)生部統(tǒng)計(jì)信息中心，2004）。新農(nóng)合作為我國(guó)在新世紀(jì)提出的一項(xiàng)國(guó)家衛(wèi)生政策，終極目標(biāo)之一就是減輕農(nóng)民利用醫(yī)療服務(wù)的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。
就新農(nóng)合而言，為農(nóng)民提供醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要是縣、鄉(xiāng)、村“三級(jí)醫(yī)療服務(wù)衛(wèi)生網(wǎng)絡(luò)”，縣屬醫(yī)院應(yīng)該是新農(nóng)合的制度設(shè)計(jì)中為農(nóng)民提供廉價(jià)而有效的衛(wèi)生服務(wù)的主力軍。2006年，弋陽(yáng)縣有兩所縣級(jí)醫(yī)院――縣人民醫(yī)院和縣第二人民醫(yī)院成為新農(nóng)合的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，它們是當(dāng)?shù)剞r(nóng)民住院的主要收治醫(yī)院。但是，從2006年的情況看，該縣的縣級(jí)醫(yī)院對(duì)參合農(nóng)民大病醫(yī)療費(fèi)用的控制能力尚待加強(qiáng)，參合農(nóng)民住院次均費(fèi)用達(dá)到2946.47元，在江西省40個(gè)試點(diǎn)縣（市、區(qū)）中排名第三，遠(yuǎn)遠(yuǎn)高出全省40個(gè)試點(diǎn)縣的平均值。
從門診情況看， 2006年全省40個(gè)試點(diǎn)縣（市、區(qū)）門診對(duì)參合農(nóng)民的次均補(bǔ)助為21.78元，門診補(bǔ)償?shù)氖芤婷鏋?8.55%，而弋陽(yáng)縣對(duì)參合農(nóng)民的次均補(bǔ)助為29.32元，門診補(bǔ)償?shù)氖芤婷鎯H為11.13%，由于農(nóng)民看門診小病多在農(nóng)村基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，說(shuō)明該縣鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村級(jí)定點(diǎn)診所對(duì)參合農(nóng)民的服務(wù)能力尚待加強(qiáng)。
一項(xiàng)醫(yī)療保障制度的根本目的，就是要通過(guò)提供醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)來(lái)滿足人們的健康需求，盡最大可能來(lái)提高人們的健康水平。20世紀(jì)70年代美國(guó)進(jìn)行的一個(gè)社會(huì)實(shí)驗(yàn)證明了消費(fèi)者對(duì)醫(yī)療服務(wù)的需求與服務(wù)價(jià)格之間的關(guān)系――醫(yī)療服務(wù)價(jià)格上升10%會(huì)導(dǎo)致對(duì)醫(yī)療服務(wù)的需求下降2%（科爾奈 等，2003）。快速增長(zhǎng)的醫(yī)療費(fèi)用導(dǎo)致農(nóng)民自付的醫(yī)療費(fèi)用較高，阻礙了部分收入較低的參合農(nóng)民對(duì)衛(wèi)生服務(wù)的利用。2005年衛(wèi)生部與世界銀行的現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查研究結(jié)果顯示,對(duì)最低收入組來(lái)說(shuō),無(wú)論是否參加了新農(nóng)合,一旦有家庭成員利用住院服務(wù),則其中有40%以上家庭的人均收入將低于國(guó)家貧困線（顧濤 等，2006）。
因此，醫(yī)療費(fèi)用高企必然會(huì)對(duì)新農(nóng)合制度的持續(xù)健康發(fā)展造成負(fù)面影響。要提高農(nóng)民在新農(nóng)合中的受惠程度，促進(jìn)農(nóng)民健康水平的提高，需要政府給予政策和財(cái)力方面的支持，切實(shí)建立政府對(duì)縣鄉(xiāng)村三級(jí)公營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的約束和激勵(lì)機(jī)制醫(yī)療費(fèi)用高昂和當(dāng)前“以藥養(yǎng)醫(yī)”的醫(yī)療服務(wù)體制有直接關(guān)系。在這種體制下，財(cái)政對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的撥款減少,醫(yī)療機(jī)構(gòu)的主要收入來(lái)自業(yè)務(wù)收入。“以藥養(yǎng)醫(yī)”模式產(chǎn)生的根源是醫(yī)療體制改革過(guò)程中市場(chǎng)化改革推進(jìn)與政府責(zé)任缺失的并存。公共衛(wèi)生資金的短缺，成為政府對(duì)公營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)缺乏約束和激勵(lì)的重要原因。，控制參合農(nóng)民的醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用，促進(jìn)農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生保障水平的提升。
其三，在大病補(bǔ)償部分，如何降低參合農(nóng)民的起付線和自付率，減輕農(nóng)民利用基本醫(yī)療服務(wù)的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，以利于實(shí)現(xiàn)新農(nóng)合最重要的目標(biāo)定位――幫助農(nóng)民抵御“大病致貧、返貧”？
在中部地區(qū)，農(nóng)村集體經(jīng)濟(jì)力量薄弱，新農(nóng)合資金主要來(lái)源于農(nóng)民的繳費(fèi)和財(cái)政補(bǔ)助兩大塊，要提高新農(nóng)合對(duì)農(nóng)民的保障水平，一方面，在大病補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)方面，不可定得過(guò)于保守，另一方面，應(yīng)通過(guò)增加財(cái)政補(bǔ)助提高人均籌資總額，切實(shí)減輕農(nóng)民利用衛(wèi)生服務(wù)的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。
根據(jù)表2提供的數(shù)據(jù)，弋陽(yáng)縣新農(nóng)合對(duì)大病的補(bǔ)償金額較少，2006年參合農(nóng)民次均住院需要自付的費(fèi)用為2050.77元，約占當(dāng)?shù)剞r(nóng)民人均年收入的2/3，收入較低的農(nóng)民可能因?yàn)闊o(wú)力支付這2000多元而放棄治療。因此，在經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)的農(nóng)村，降低起付線和農(nóng)民的自付比例是非常必要的。
想要提高人均籌資總額，大幅度增加農(nóng)民繳費(fèi)額度并不是一種值得推薦的做法。2006年，弋陽(yáng)縣籌資總額為1339.73萬(wàn)元，其中中央財(cái)政撥付的補(bǔ)助（人均20元）為487.17萬(wàn)元、省財(cái)政補(bǔ)助（人均14元）為341.02萬(wàn)元，市財(cái)政補(bǔ)助（人均3元）為73.08萬(wàn)元，縣級(jí)財(cái)政補(bǔ)助（人均3元）為73.08萬(wàn)元，中央財(cái)政補(bǔ)助在該縣籌資總額中所占的比例僅為36.36%。按照“一國(guó)內(nèi)部不同地區(qū)的居民都有權(quán)獲得大體相同的公共服務(wù)”這一現(xiàn)代公共財(cái)政理念，中央財(cái)政應(yīng)加大對(duì)中西部地區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療的轉(zhuǎn)移支付，均衡地區(qū)間財(cái)力差距，實(shí)現(xiàn)地區(qū)間公共服務(wù)能力的均等化，促進(jìn)地區(qū)之間協(xié)調(diào)發(fā)展，擴(kuò)大覆蓋面,確保參合農(nóng)民的醫(yī)療保障水平隨著經(jīng)濟(jì)發(fā)展穩(wěn)步提高。以程漱蘭教授為首的中國(guó)人民大學(xué)農(nóng)業(yè)與農(nóng)村發(fā)展學(xué)院課題組（2005）提出中央財(cái)政更多的資助是中西部地區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療可持續(xù)發(fā)展的前提，并驗(yàn)證了中央財(cái)政為中西部新農(nóng)合承擔(dān)更多的籌資責(zé)任，主要不是經(jīng)濟(jì)實(shí)力問(wèn)題，而是財(cái)政分配的政治意愿問(wèn)題。
三、結(jié)語(yǔ)
新農(nóng)合屬于醫(yī)療保障的范疇，而醫(yī)療保障是社會(huì)保障的一部分，它是國(guó)家為保證所有居民獲得最基本的公共衛(wèi)生服務(wù)和醫(yī)療服務(wù)而提供的制度保障。醫(yī)療服務(wù)和保障市場(chǎng)的特點(diǎn)導(dǎo)致的市場(chǎng)失靈以及社會(huì)追求公平的意愿，使醫(yī)療服務(wù)和保障領(lǐng)域不能完全由市場(chǎng)機(jī)制調(diào)節(jié)，需要政府的干預(yù)。用公共經(jīng)濟(jì)學(xué)的術(shù)語(yǔ)說(shuō)，由于市場(chǎng)失靈的存在，市場(chǎng)可能無(wú)法使福利在社會(huì)范圍內(nèi)得以公平分配，政府的干預(yù)因此是必要的，以把收入分配引向人們普遍認(rèn)為公正和公平的軌道上來(lái)（布朗 等，2000），而借助社會(huì)保障這一國(guó)民收入再分配的途徑來(lái)實(shí)現(xiàn)社會(huì)公正是成熟市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制所要求的做法。現(xiàn)代社會(huì)保障制度的發(fā)展實(shí)踐表明，一國(guó)的社會(huì)保障制度越健全，社會(huì)保障水平越高，則國(guó)家干預(yù)分配的力度越大（鄭功成，2000）。鑒于中國(guó)城鄉(xiāng)之間醫(yī)療資源的分配沒(méi)有發(fā)生根本改變，而市場(chǎng)化改革以來(lái)，在醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)領(lǐng)域，政府的缺位飽受詬病。如果政府有意愿改變公共衛(wèi)生投資的不公平性，應(yīng)更多地借助醫(yī)療保障這種國(guó)民收入再分配手段將政府補(bǔ)貼投向農(nóng)村，特別是中西部地區(qū)的農(nóng)村。
因此，我國(guó)應(yīng)加快建設(shè)農(nóng)村基本醫(yī)療保障制度，使城鄉(xiāng)之間享有水平大致相當(dāng)?shù)幕踞t(yī)療和衛(wèi)生服務(wù)。新農(nóng)合的持續(xù)發(fā)展最終將幫助實(shí)現(xiàn)這一目標(biāo)，使更多的農(nóng)民享受醫(yī)療保障，分享國(guó)民財(cái)富增長(zhǎng)的成果，這意味著農(nóng)民福利的不斷增進(jìn)，社會(huì)公平程度的進(jìn)一步提升，和諧社會(huì)的構(gòu)建得到推進(jìn)。
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關(guān)鍵詞：農(nóng)村合作醫(yī)療；信息系統(tǒng)；審計(jì)
中圖分類號(hào)：TP311文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A文章編號(hào)：1009-3044(2011)30-7340-02
隨著我國(guó)新型農(nóng)村合作醫(yī)療的深入發(fā)展，加強(qiáng)新型農(nóng)村合作醫(yī)療信息系統(tǒng)審計(jì)已經(jīng)成為促進(jìn)我國(guó)農(nóng)村合作醫(yī)療發(fā)展的重要手段。雖然近幾年來(lái)我國(guó)新型農(nóng)村合作醫(yī)療信息系統(tǒng)審計(jì)已經(jīng)取得了一定的發(fā)展但仍然存在著許多的問(wèn)題，在這種情況下只有根據(jù)我國(guó)農(nóng)村經(jīng)濟(jì)發(fā)展的狀況進(jìn)行醫(yī)療制度的改革才能推動(dòng)我國(guó)新型農(nóng)村合作醫(yī)療的發(fā)展和進(jìn)步。這是提高我國(guó)農(nóng)村醫(yī)療水平的必然要求。
1 我國(guó)新型農(nóng)村合作醫(yī)療信息系統(tǒng)審計(jì)的現(xiàn)狀
1.1 審計(jì)目標(biāo)明確化欠缺，審計(jì)內(nèi)容不夠充實(shí)
我國(guó)新型農(nóng)村合作醫(yī)療在發(fā)展的過(guò)程中要考慮到信息系統(tǒng)的建設(shè)，這是實(shí)現(xiàn)新型農(nóng)村合作醫(yī)療發(fā)展的必然要求。但是在新型農(nóng)村合作醫(yī)療信息系統(tǒng)審計(jì)的過(guò)程中還存在著許多問(wèn)題，審計(jì)目標(biāo)不明確和審計(jì)內(nèi)容不夠充實(shí)就是這當(dāng)中的比較難以解決的問(wèn)題。審計(jì)目標(biāo)不太明確主要體現(xiàn)在，相關(guān)部門在進(jìn)行審計(jì)的過(guò)程中主要以基礎(chǔ)設(shè)施控制為重點(diǎn)審計(jì)目標(biāo)而忽視了對(duì)運(yùn)營(yíng)維護(hù)控制的審計(jì)，這就使得新型農(nóng)村合作醫(yī)療信息系統(tǒng)審計(jì)無(wú)法實(shí)現(xiàn)全面的審計(jì)，在對(duì)信息系統(tǒng)的審計(jì)中難以建立科學(xué)的審計(jì)制度從而導(dǎo)致相關(guān)工作無(wú)法正常的開展。除了審計(jì)目標(biāo)沒(méi)有明確外，審計(jì)內(nèi)容不夠充實(shí)也是我國(guó)新型農(nóng)村合作醫(yī)療信息系統(tǒng)審計(jì)中的一大難題。審計(jì)內(nèi)容不夠充實(shí)主要是指新型農(nóng)村合作醫(yī)療信息系統(tǒng)運(yùn)行中出現(xiàn)的相關(guān)數(shù)據(jù)沒(méi)有及時(shí)的進(jìn)行審計(jì)。一方面是業(yè)務(wù)流程方面的控制審計(jì)沒(méi)有從醫(yī)療體制本身的特點(diǎn)來(lái)進(jìn)行審計(jì)分析，另一方面是數(shù)據(jù)控制本身還存在著相關(guān)的信息不全的問(wèn)題因而審計(jì)難以進(jìn)行。
1.2 審計(jì)方法較少，審計(jì)人才缺乏
對(duì)于新型農(nóng)村合作醫(yī)療信息系統(tǒng)審計(jì)來(lái)說(shuō)，合理科學(xué)的審計(jì)方法是促進(jìn)審計(jì)工作正常開展的必要手段。但是，當(dāng)前在合作醫(yī)療信息系統(tǒng)審計(jì)中存在著審計(jì)方法較少的問(wèn)題。審計(jì)方法較少主要體現(xiàn)在對(duì)當(dāng)前審計(jì)的特點(diǎn)沒(méi)有充分的認(rèn)識(shí)到位。座談法是進(jìn)行信息系統(tǒng)審計(jì)的一種科學(xué)合理的審計(jì)方法，但是其本身帶有個(gè)人的主觀思想傾向因而難以具有較強(qiáng)的說(shuō)服力。系統(tǒng)文檔審閱法是進(jìn)行利用新型農(nóng)村合作醫(yī)療信息系統(tǒng)本身的信息資料來(lái)進(jìn)行審計(jì)的一種方法，這種方法考慮到了信息來(lái)源的可靠性但是難以通過(guò)聯(lián)系實(shí)際和多方面的綜合因素來(lái)進(jìn)行全面的審計(jì)。審計(jì)人才缺乏則是新型農(nóng)村合作醫(yī)療信息系統(tǒng)審計(jì)中出現(xiàn)的另一個(gè)難題。由于人才的缺乏審計(jì)工作無(wú)法有序高效的進(jìn)行。審計(jì)人才往往需要對(duì)審計(jì)方面的多樣的專業(yè)知識(shí)有比較清晰全面的認(rèn)識(shí)，然而這正是大多數(shù)審計(jì)工作者所不具備的。由于人才的缺乏因而審計(jì)工作難以正常的開展。
1.3 審計(jì)技術(shù)落后，審計(jì)體系不太完備
我國(guó)新型農(nóng)村合作醫(yī)療信息系統(tǒng)審計(jì)是一項(xiàng)非常復(fù)雜而又極其重要的工作。要做這方面的審計(jì)工作要特別重視審計(jì)技術(shù)，而我國(guó)的審計(jì)技術(shù)落后的問(wèn)題卻一直存在于審計(jì)工作的發(fā)展中。審計(jì)技術(shù)落后主要表現(xiàn)在審計(jì)沒(méi)有充分的利用網(wǎng)絡(luò)技術(shù)在信息和數(shù)據(jù)處理中的強(qiáng)大作用，由于在這方面的技術(shù)運(yùn)用比較落后因而難以取得較大的發(fā)展。信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)追蹤分析法就是建立在對(duì)網(wǎng)絡(luò)技術(shù)的運(yùn)用的基礎(chǔ)上形成的信息處理方法，這種方法在進(jìn)行審計(jì)工作的過(guò)程中發(fā)揮了較大的作用，具有高效、安全、全面和自動(dòng)化的優(yōu)勢(shì)。除了審計(jì)技術(shù)落后外，審計(jì)體系不太完備也是新型農(nóng)村合作醫(yī)療信息系統(tǒng)審計(jì)工作中存在的一個(gè)十分重要的問(wèn)題。審計(jì)系統(tǒng)不太完備是因?yàn)樵S多管理者對(duì)于審計(jì)工作并不重視而相關(guān)審計(jì)工作人員也沒(méi)有積極的對(duì)審計(jì)工作進(jìn)行科學(xué)的變革，因而難以形成較為科學(xué)的管理模式且存在著運(yùn)行機(jī)制不合理的問(wèn)題。審計(jì)系統(tǒng)不太完備還與審計(jì)目標(biāo)不明確審計(jì)內(nèi)容設(shè)置的不科學(xué)等因素聯(lián)系在一起，由于審計(jì)系統(tǒng)不太完備因而新型農(nóng)村合作醫(yī)療也難以有序的發(fā)展。
2 如何提高我國(guó)新型農(nóng)村合作醫(yī)療信息系統(tǒng)審計(jì)水平
2.1 明確審計(jì)目標(biāo)，充實(shí)審計(jì)內(nèi)容
為了提高我國(guó)新型農(nóng)村合作醫(yī)療信息系統(tǒng)審計(jì)水平應(yīng)該要從明確審計(jì)目標(biāo)入手。只有明確審計(jì)目標(biāo)才能以合理化的手段進(jìn)行有針對(duì)性的審計(jì)工作。基礎(chǔ)設(shè)施控制方面的審計(jì)是審計(jì)工作中重點(diǎn)審計(jì)的目標(biāo)但是對(duì)運(yùn)營(yíng)維護(hù)控制的審計(jì)也不容忽視，只有針對(duì)當(dāng)前信息系統(tǒng)中審計(jì)的重要目標(biāo)進(jìn)行全面細(xì)致的進(jìn)行審計(jì)才能促進(jìn)審計(jì)工作的正常發(fā)展才能推動(dòng)我國(guó)新型農(nóng)村合作醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展和進(jìn)步。當(dāng)然，在明確審計(jì)目標(biāo)的過(guò)程中還應(yīng)該要完善審計(jì)內(nèi)容，只有通過(guò)運(yùn)用多種手段對(duì)審計(jì)內(nèi)容進(jìn)行全面的分析才能促進(jìn)審計(jì)工作的發(fā)展和進(jìn)步。完善審計(jì)的內(nèi)容首先要從業(yè)務(wù)流程方面的控制審計(jì)著手，要在審計(jì)工作的整個(gè)推進(jìn)工作中對(duì)每個(gè)細(xì)節(jié)和每一種方式進(jìn)行全面而又針對(duì)性的研究并加以充實(shí)。在推進(jìn)新型農(nóng)村合作醫(yī)療信息系統(tǒng)審計(jì)工作的過(guò)程中要以新農(nóng)合管理文件為審計(jì)的核心內(nèi)容要將模塊維護(hù)控制審計(jì)作為審計(jì)內(nèi)容不斷充實(shí)的主要手段。只有通過(guò)審計(jì)目標(biāo)的明確審計(jì)內(nèi)容的完善才能促進(jìn)新型農(nóng)村合作醫(yī)療信息系統(tǒng)審計(jì)水平的提高。
2.2 改變審計(jì)方法，培養(yǎng)審計(jì)人才
針對(duì)審計(jì)方法較少的問(wèn)題，相關(guān)人員應(yīng)該要積極尋找科學(xué)且多樣化的方法。對(duì)于比較常用的座談法應(yīng)該要利用其合理的一面，可以改善審計(jì)的思路并將審計(jì)的方向予以轉(zhuǎn)換。觀察法是一種比較基本的審計(jì)方法，其主要特征是利用對(duì)合作醫(yī)療信息系統(tǒng)的數(shù)據(jù)分析并根據(jù)經(jīng)驗(yàn)來(lái)尋找審計(jì)的突破口。計(jì)算機(jī)系統(tǒng)文字描述法則是另一種比較理想的審計(jì)方法，其優(yōu)勢(shì)是利用了計(jì)算機(jī)強(qiáng)大的數(shù)據(jù)和信息分析能力對(duì)計(jì)算機(jī)的數(shù)據(jù)進(jìn)行合理的分析并以此來(lái)開展審計(jì)工作。除了要改變審計(jì)方法外，培養(yǎng)審計(jì)人才也是非常重要的。在培養(yǎng)審計(jì)人才的過(guò)程中，一方面要加強(qiáng)對(duì)人才的專業(yè)知識(shí)的培養(yǎng)另一方面要對(duì)從事信息系統(tǒng)審計(jì)的工作人員進(jìn)行具體的培訓(xùn)。高水平的審計(jì)人才往往要具備過(guò)硬的現(xiàn)代審計(jì)理論知識(shí)和豐富的審計(jì)經(jīng)驗(yàn)。在培養(yǎng)審計(jì)人員的過(guò)程中還要結(jié)合我國(guó)新型農(nóng)村合作醫(yī)療發(fā)展的現(xiàn)狀來(lái)靈活的變通。
2.3 提高審計(jì)技術(shù)，重構(gòu)審計(jì)體系
信息技術(shù)對(duì)于信息系統(tǒng)審計(jì)具有非常重要的作用。在提高新型農(nóng)村合作醫(yī)療信息系統(tǒng)審計(jì)的過(guò)程中還應(yīng)該要提高審計(jì)技術(shù)。特別是計(jì)算機(jī)技術(shù)對(duì)于審計(jì)水平的提高具有非常重要的作用。信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)追蹤分析法就是以計(jì)算機(jī)技術(shù)為基礎(chǔ)的審計(jì)方法，這種審計(jì)方法在處理大量信息和數(shù)據(jù)方面具有極大的優(yōu)勢(shì)，相關(guān)人員在利用這種方法進(jìn)行審計(jì)工作的過(guò)程中要有針對(duì)性的進(jìn)行數(shù)據(jù)的分析。有些審計(jì)工作并不適合運(yùn)用計(jì)算機(jī)技術(shù)進(jìn)行操作，所以要靈活的變通。當(dāng)然，重構(gòu)審計(jì)體系也是非常重要的。重構(gòu)審計(jì)體系要在各地形成相對(duì)統(tǒng)一的模式，不能使差異較大也不能過(guò)于僵化。在新型農(nóng)村合作醫(yī)療的發(fā)展過(guò)程中，各地農(nóng)村的實(shí)際情況是不同的因而信息系統(tǒng)審計(jì)也有著較大是差別，在這種情況下應(yīng)該要合理的運(yùn)用現(xiàn)有的信息與數(shù)據(jù)建立科學(xué)合理的信息管理系統(tǒng)以此來(lái)促進(jìn)審計(jì)體系的完善和發(fā)展。
3 總結(jié)
總而言之，新型農(nóng)村合作醫(yī)療信息系統(tǒng)審計(jì)是促進(jìn)我國(guó)新型農(nóng)村合作醫(yī)療發(fā)展與進(jìn)步的重要手段，相關(guān)人員要積極采取措施根據(jù)我國(guó)農(nóng)村醫(yī)療信息系統(tǒng)管理的特點(diǎn)來(lái)進(jìn)行審計(jì)工作，只有這樣才能促進(jìn)信息系統(tǒng)審計(jì)工作的發(fā)展。雖然進(jìn)行新型農(nóng)村合作醫(yī)療信息系統(tǒng)審計(jì)工作面臨著相當(dāng)多的問(wèn)題，但相信在相關(guān)人員的共同努力之下我國(guó)信息系統(tǒng)審計(jì)工作一定能去的較大的發(fā)展并推進(jìn)新型農(nóng)村合作醫(yī)療的發(fā)展。
參考文獻(xiàn)：
[1] 錢群,鄭佩玉,林雪松.從合作醫(yī)療基金審核中存在的問(wèn)題看基金管理的重要性[A].浙江省第十二屆農(nóng)村醫(yī)學(xué)暨鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院管理學(xué)術(shù)會(huì)議論文匯編[C],2004.
[論文摘要] 鄉(xiāng)村醫(yī)療服務(wù)集團(tuán)具有中觀衛(wèi)生管理功能、衛(wèi)生資源整合功能和效率促進(jìn)功能。在集團(tuán)功能實(shí)現(xiàn)過(guò)程中，由于農(nóng)村政治、經(jīng)濟(jì)、社會(huì)文化等因素的影響，鄉(xiāng)村醫(yī)療服務(wù)集團(tuán)內(nèi)外存在著組織結(jié)構(gòu)形式、管理能力和手段、利益分配方面的沖突，需要從政策、利益、管理、組織結(jié)構(gòu)、文化等方面形成一個(gè)良好的協(xié)調(diào)機(jī)制。
20世紀(jì)90年代興起的鄉(xiāng)村醫(yī)療服務(wù)集團(tuán)理順了農(nóng)村醫(yī)療服務(wù)競(jìng)爭(zhēng)秩序，緩解了鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的生存困難，提高了鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的服務(wù)效率，為社會(huì)主義新農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展奠定了較好的基礎(chǔ)[1]。但是在集團(tuán)運(yùn)行過(guò)程中，由于集團(tuán)本身存在時(shí)間較短，發(fā)育不夠成熟，以及農(nóng)村政治、經(jīng)濟(jì)、社會(huì)等因素的影響，集團(tuán)內(nèi)外存在著一些矛盾和沖突，影響了集團(tuán)功能的實(shí)現(xiàn)[2]。在確立鄉(xiāng)村醫(yī)療服務(wù)集團(tuán)功能的基礎(chǔ)上，分析鄉(xiāng)村醫(yī)療服務(wù)集團(tuán)內(nèi)外的矛盾沖突及其產(chǎn)生原因，進(jìn)一步揭示醫(yī)療服務(wù)集團(tuán)矛盾根源，尋求建立沖突的解決機(jī)制，有利于解決鄉(xiāng)村醫(yī)療服務(wù)集團(tuán)發(fā)展的瓶頸，促進(jìn)集團(tuán)發(fā)展。
1 鄉(xiāng)村醫(yī)療服務(wù)集團(tuán)的功能
鄉(xiāng)村醫(yī)療集團(tuán)是在改革開放以后，在農(nóng)村實(shí)行生產(chǎn)承包責(zé)任制基礎(chǔ)上農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)改革的產(chǎn)物，是政府為了改變當(dāng)時(shí)農(nóng)村醫(yī)療秩序混亂、農(nóng)村居民衛(wèi)生服務(wù)不足的狀況而做出的重要決策。從政府的初衷看，鄉(xiāng)村醫(yī)療服務(wù)集團(tuán)應(yīng)具備衛(wèi)生管理、資源整合、效率促進(jìn)的功能。
1.1 中觀的衛(wèi)生管理職能
在傳統(tǒng)的合作醫(yī)療體系解體之后，農(nóng)村個(gè)體行醫(yī)、村衛(wèi)生個(gè)人承包使得原有的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院對(duì)村級(jí)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)管理的合法性和可能性喪失，此后村級(jí)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)就處于缺乏管理的狀態(tài)。村委會(huì)既不具備管理的能力，又缺乏管理的合法權(quán)力基礎(chǔ)；縣級(jí)衛(wèi)生行政監(jiān)督部門是村級(jí)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的法定監(jiān)管機(jī)構(gòu)，但限于其人力、物力條件，往往無(wú)法實(shí)施足夠的日常管理。村級(jí)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)處于宏觀上有國(guó)家衛(wèi)生政策調(diào)控、微觀上有衛(wèi)生機(jī)構(gòu)自己的管理，缺少了中間的行業(yè)中觀管理的境況。組建醫(yī)療服務(wù)集團(tuán)，通過(guò)契約的形式，制定鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院對(duì)村衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的管理權(quán)限和管理手段，恢復(fù)了鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的管理職能。但是，在新的集團(tuán)體制下，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的這種管理職能和管理手段與傳統(tǒng)合作醫(yī)療制度下的管理實(shí)現(xiàn)方式具有本質(zhì)的不同：以前的是衛(wèi)生行政部門授權(quán)管理，而現(xiàn)在應(yīng)當(dāng)是雙方平等條件下的契約管理。
1.2 資源整合功能
鄉(xiāng)村醫(yī)療服務(wù)集團(tuán)的設(shè)立，是在區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃指導(dǎo)下，由集團(tuán)的核心機(jī)構(gòu)——鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院主導(dǎo)，制定村級(jí)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)設(shè)置的標(biāo)準(zhǔn)和原則，以1～1.5公里為服務(wù)半徑，以3 000～5 000人為服務(wù)對(duì)象，對(duì)村衛(wèi)生室的布局重新調(diào)整，對(duì)村衛(wèi)生室的房屋建筑、儀器、設(shè)備等統(tǒng)一規(guī)范，對(duì)村醫(yī)的業(yè)務(wù)能力、從業(yè)資格進(jìn)行規(guī)范化管理，理順鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室的關(guān)系，避免無(wú)序競(jìng)爭(zhēng)，使農(nóng)村鄉(xiāng)、村二級(jí)衛(wèi)生資源重新納入有序、規(guī)范的軌道。
1.3 效率促進(jìn)功能
鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院對(duì)村級(jí)衛(wèi)生室的整合和管理，能夠提高農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)的可及性和安全性。集團(tuán)的人員共享、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)技人員和村醫(yī)的雙向合理流動(dòng)，提高了人才使用的效率。業(yè)務(wù)、藥品的統(tǒng)一管理也有效降低了經(jīng)濟(jì)成本，為農(nóng)村居民提供初步的、安全的醫(yī)療服務(wù)，促進(jìn)了農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)效率的提升。
2 鄉(xiāng)村醫(yī)療服務(wù)集團(tuán)的沖突與原因分析
2.1 鄉(xiāng)村醫(yī)療服務(wù)集團(tuán)的沖突
在集團(tuán)功能實(shí)現(xiàn)進(jìn)程中，集團(tuán)內(nèi)部成員之間、集團(tuán)與外部環(huán)境之間存在沖突和不協(xié)調(diào)，影響了集團(tuán)的效能發(fā)揮。鄉(xiāng)村醫(yī)療服務(wù)集團(tuán)存在的矛盾和沖突主要集中在集團(tuán)管理，包括組織結(jié)構(gòu)、管理能力、管理手段、集團(tuán)內(nèi)外的利益分配和醫(yī)防業(yè)務(wù)等。
2.1.1 組織結(jié)構(gòu)形式和集團(tuán)屬性之間的矛盾集團(tuán)不是一個(gè)獨(dú)立的法人機(jī)構(gòu)，其成員不都是鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的直接下屬機(jī)構(gòu)，而鄉(xiāng)村醫(yī)療集團(tuán)的組織機(jī)構(gòu)大多數(shù)是在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生一體化管理領(lǐng)導(dǎo)小組下，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院內(nèi)部各機(jī)構(gòu)直接履行集團(tuán)的各項(xiàng)職能，混淆了集團(tuán)與鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院之間的界限，使得鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院過(guò)多地替代了集團(tuán)的職能。
2.1.2 形式多樣與管理手段單一的矛盾鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院與村衛(wèi)生室的聯(lián)結(jié)紐帶既有產(chǎn)權(quán)，也有契約，也有兩者的混合體，鄉(xiāng)村醫(yī)療服務(wù)集團(tuán)形成模式具有多樣式特征，這樣就使內(nèi)部成員之間的聯(lián)系多樣化。基于集團(tuán)模式的多樣化，其管理手段和方法也應(yīng)當(dāng)是多樣化的，但目前實(shí)踐中所有鄉(xiāng)村醫(yī)療集團(tuán)都存在管理手段單一的問(wèn)題。
2.1.3 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的核心地位與自身管理能力不足的矛盾 在鄉(xiāng)村醫(yī)療服務(wù)集團(tuán)中，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院居于核心主導(dǎo)地位，是技術(shù)輸出者、醫(yī)療業(yè)務(wù)和行政事務(wù)的管理者，應(yīng)當(dāng)具備較強(qiáng)的管理能力和資源供應(yīng)能力，但由于鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院發(fā)展中各種因素的影響，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院自身大都存在著資源不足、管理能力不足、效率不高的問(wèn)題和困難。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院院長(zhǎng)也普遍缺少管理的系統(tǒng)知識(shí)和能力，更缺乏管理集團(tuán)化組織機(jī)構(gòu)的經(jīng)驗(yàn)。
2.1.4 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院與村醫(yī)之間的利益矛盾 由于體制落后、改革滯后的原因，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院存在著投入不足、補(bǔ)償機(jī)制不合理、生存和發(fā)展困難的情況。在成立集團(tuán)之后，在缺少足夠約束的情況下，衛(wèi)生院自然會(huì)產(chǎn)生一種用集團(tuán)收益補(bǔ)償衛(wèi)生院的沖動(dòng)，進(jìn)而表現(xiàn)出降低村醫(yī)收入、侵占藥品的購(gòu)銷利潤(rùn)等傾向，與村醫(yī)爭(zhēng)奪利益。
2.1.5 醫(yī)療服務(wù)與防保業(yè)務(wù)之間的矛盾 農(nóng)村衛(wèi)生中防疫保健缺乏的狀況在集團(tuán)成立后依然沒(méi)有得到多少改觀，政府對(duì)預(yù)防保健和公共衛(wèi)生投入仍然較少、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院專業(yè)防保人員奇缺、村醫(yī)只有防保責(zé)任和義務(wù)，缺少報(bào)酬補(bǔ)償、技術(shù)設(shè)備簡(jiǎn)陋，這些都造成了防保業(yè)務(wù)薄弱，與得到改善的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)形成鮮明的對(duì)比，“以醫(yī)養(yǎng)防”的局面難以徹底扭轉(zhuǎn)[3]。
2.1.6 集團(tuán)與個(gè)體行醫(yī)者的矛盾 在國(guó)家有關(guān)政策推動(dòng)下，農(nóng)村個(gè)體開業(yè)行醫(yī)和私營(yíng)診所迅速增加，與集團(tuán)的村衛(wèi)生院形成競(jìng)爭(zhēng)。醫(yī)療集團(tuán)化中的村衛(wèi)生院失去了“產(chǎn)權(quán)明晰、職責(zé)明確”的優(yōu)勢(shì)，費(fèi)用有所上升，服務(wù)態(tài)度和質(zhì)量、服務(wù)便捷性反而都有所下降，與個(gè)體開業(yè)者的競(jìng)爭(zhēng)優(yōu)勢(shì)相比處于劣勢(shì)[4]。于是，在一些地區(qū)，為了保護(hù)集團(tuán)利益，出現(xiàn)了取締或限制個(gè)體開業(yè)行業(yè)的狀況，實(shí)質(zhì)上阻礙了農(nóng)村衛(wèi)生的進(jìn)一步發(fā)展。
2.2 鄉(xiāng)村醫(yī)療服務(wù)集團(tuán)產(chǎn)生沖突的原因
鄉(xiāng)村醫(yī)療集團(tuán)上述沖突是在社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制變革過(guò)程中產(chǎn)生的，是農(nóng)村社會(huì)轉(zhuǎn)型過(guò)程中政治、經(jīng)濟(jì)、社會(huì)文化等多種因素共同作用的結(jié)果。
2.2.1 政策原因政府政策是醫(yī)療服務(wù)集團(tuán)形成的主要推動(dòng)力量，也是醫(yī)療集團(tuán)出現(xiàn)沖突的主要原因之一。在政策上沒(méi)有對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院本身的運(yùn)行機(jī)制、產(chǎn)權(quán)制度、人事與分配制度等改革做出規(guī)定，使傳統(tǒng)的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院管理機(jī)制與體制和市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)條件下新型的農(nóng)村衛(wèi)生組織結(jié)構(gòu)形態(tài)產(chǎn)生了矛盾，舊的機(jī)制無(wú)法適應(yīng)集團(tuán)組織的管理要求，無(wú)法處理好集團(tuán)內(nèi)外的管理問(wèn)題。
2.2.2 經(jīng)濟(jì)原因在政府投入不足、醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)補(bǔ)償機(jī)制不合理的條件下，經(jīng)濟(jì)因素成為集團(tuán)內(nèi)部矛盾沖突的重要原因。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院占有職能管理之便，出于補(bǔ)償經(jīng)費(fèi)的目的，侵占集團(tuán)的服務(wù)經(jīng)費(fèi)結(jié)余，使得村醫(yī)收入下降，服務(wù)熱情降低。政府投入不足，集團(tuán)的防保工作依然成為薄弱環(huán)節(jié)。
2.2.3 社會(huì)原因農(nóng)村居民對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生知識(shí)的不了解會(huì)造成對(duì)醫(yī)療服務(wù)的逆選擇；鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院管理者狹隘的部門所有的意識(shí)也可能導(dǎo)致管理決策中對(duì)村醫(yī)的不公平。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院人才選聘考核機(jī)制中權(quán)勢(shì)因素也對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生人員的結(jié)構(gòu)產(chǎn)生不良影響。
3 鄉(xiāng)村醫(yī)療服務(wù)集團(tuán)沖突的協(xié)調(diào)機(jī)制
鄉(xiāng)村醫(yī)療服務(wù)集團(tuán)沖突的存在制約了集團(tuán)功能的實(shí)現(xiàn)，也影響了集團(tuán)的進(jìn)一步發(fā)展，需要從根本上加以解決。在農(nóng)村實(shí)行了新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度以后，農(nóng)民醫(yī)療費(fèi)用的支付能力和支付方式都發(fā)生了徹底的變化，鄉(xiāng)村醫(yī)療服務(wù)集團(tuán)沖突的解決有了新的契機(jī)。從深層次的原因著手，運(yùn)用政策和利益手段；從外在因素著手，運(yùn)用組織管理手段、社會(huì)文化手段，綜合性地協(xié)調(diào)解決集團(tuán)的矛盾沖突，形成沖突解決的有效機(jī)制。
3.1 政策協(xié)調(diào)
首先是要加大現(xiàn)有政策的貫徹實(shí)施力度，糾正基層衛(wèi)生組織在執(zhí)行政策中的不當(dāng)行為。在“三制、四有、五統(tǒng)一”的約束下，明確鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的職責(zé)，防止鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院過(guò)分追求經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償?shù)膬A向，杜絕借醫(yī)療集團(tuán)的名義取得或限制個(gè)體行醫(yī)的做法。其次是完善和修訂現(xiàn)有的政策規(guī)章。醫(yī)療集團(tuán)的地域性使得各地政府都出臺(tái)了相應(yīng)的一體化管理的規(guī)章，這些規(guī)章貫徹了國(guó)家的方針，考慮了地區(qū)的具體情況，具有較強(qiáng)的針對(duì)性，但也存在著缺乏嚴(yán)密的系統(tǒng)性、嚴(yán)格的科學(xué)性，對(duì)一體化組織的特征認(rèn)識(shí)不夠深入，需要在總結(jié)實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)基礎(chǔ)上，結(jié)合新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的實(shí)施，加以完善和改進(jìn)。通過(guò)政策的完善和實(shí)施，可以從根本上解決一些制約集團(tuán)健康發(fā)展的矛盾沖突[5]。
3.2 利益協(xié)調(diào)
合理的利益分配機(jī)制是利益協(xié)調(diào)的基礎(chǔ)，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院在分配集團(tuán)收支節(jié)余時(shí)，首先要考慮到村醫(yī)的收入與其作用匹配，收支節(jié)余分配與村衛(wèi)生機(jī)構(gòu)建設(shè)的關(guān)系，收入向村醫(yī)和預(yù)防保健傾斜。合理制定藥品購(gòu)銷的差價(jià)分配，對(duì)不同模式的衛(wèi)生室給予不同的分配方法，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院舉辦的衛(wèi)生室藥品購(gòu)銷差價(jià)歸衛(wèi)生院，其他模式舉辦的衛(wèi)生室藥品購(gòu)銷差價(jià)可在收取手續(xù)費(fèi)用基礎(chǔ)上返還給衛(wèi)生室。政府應(yīng)當(dāng)保證對(duì)公共衛(wèi)生的投入，維持防保工作的正常進(jìn)行。
3.3 組織協(xié)調(diào)
實(shí)行職能管理的委員會(huì)制，民主決策，約束鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和行為。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院院長(zhǎng)仍然作為集團(tuán)的行政負(fù)責(zé)人，保證在民主決策之下的統(tǒng)一管理。重新調(diào)整設(shè)立集團(tuán)的組織架構(gòu)，在人員精干高效的基礎(chǔ)上，成立集團(tuán)辦公室，作為集團(tuán)日常辦公機(jī)構(gòu)，與鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的職能部門和人員獨(dú)立，全權(quán)實(shí)施集團(tuán)的業(yè)務(wù)、財(cái)務(wù)、人事管理。
3.4 管理協(xié)調(diào)
建立集團(tuán)內(nèi)部有效的溝通、約束、激勵(lì)機(jī)制，協(xié)調(diào)各成員之間的矛盾。建立定期的會(huì)議、通報(bào)制度，把集團(tuán)的業(yè)務(wù)發(fā)展、建設(shè)成就、管理成果在集團(tuán)成員間傳播；通過(guò)職能管理，對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院衛(wèi)生技術(shù)人員和村醫(yī)診療行為、服務(wù)態(tài)度、質(zhì)量進(jìn)行有效的監(jiān)控，對(duì)不符合政策規(guī)定的行為予以懲處和約束；強(qiáng)化衛(wèi)技人員業(yè)務(wù)培訓(xùn)，選拔培養(yǎng)優(yōu)秀的管理人才，獎(jiǎng)勵(lì)業(yè)務(wù)突出的優(yōu)秀人員，用激勵(lì)機(jī)制推進(jìn)集團(tuán)發(fā)展[6]。
3.5 文化協(xié)調(diào)
在產(chǎn)權(quán)、體制改革難以突破的情況下，通過(guò)文化協(xié)調(diào)是提高集團(tuán)效率和效能的有效途徑。改變鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院注重短期效益分配的觀念，建立鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院與村衛(wèi)生室共存共榮、共同發(fā)展的理念。樹立群眾觀念，建立長(zhǎng)期效益來(lái)自于就醫(yī)方便、服務(wù)價(jià)格適當(dāng)、服務(wù)態(tài)度較好的服務(wù)體系。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村醫(yī)通過(guò)人員交流和互動(dòng)，建立集團(tuán)成員“一家人”的文化認(rèn)同感和團(tuán)結(jié)奮斗共同發(fā)展共同受益的集團(tuán)文化觀念。
鄉(xiāng)村醫(yī)療服務(wù)集團(tuán)產(chǎn)生于我國(guó)經(jīng)濟(jì)體制改革和社會(huì)轉(zhuǎn)型的大環(huán)境中，它所承受的矛盾和沖突也是多種社會(huì)矛盾交織的產(chǎn)物，是我國(guó)農(nóng)村政治、經(jīng)濟(jì)、社會(huì)、文化等多種因素作用的結(jié)果，這些矛盾和沖突的存在阻礙集團(tuán)功能的實(shí)現(xiàn)和目標(biāo)的達(dá)成，需要從政策、利益、組織、管理、文化等多角度，多層面進(jìn)行協(xié)調(diào)。
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論文關(guān)鍵詞：農(nóng)村養(yǎng)老保障體系；問(wèn)題；設(shè)想
中國(guó)農(nóng)村正處于劇烈的社會(huì)轉(zhuǎn)型期，農(nóng)村原有的養(yǎng)老保障體系正在被打碎，而新的保障體系尚未形成。農(nóng)村大部分老年人正面臨著前所未有的生存困境，他們成為整個(gè)社會(huì)中最邊緣化和最弱勢(shì)的群體之一，這個(gè)群體的規(guī)模越來(lái)越大，已經(jīng)開始影響農(nóng)村社會(huì)的穩(wěn)定和整個(gè)國(guó)家經(jīng)濟(jì)、社會(huì)的和諧發(fā)展。在這種情況下，構(gòu)建科學(xué)合理的新型農(nóng)村養(yǎng)老保障體系，是當(dāng)前和今后一段時(shí)期內(nèi)學(xué)界和政府共同面對(duì)的一個(gè)重大課題。
一、中國(guó)現(xiàn)行農(nóng)村養(yǎng)老保障體系面臨的問(wèn)題
(一)目前農(nóng)村家庭保障模式面臨的困難
1，農(nóng)村人口老齡化。從世界各國(guó)的綜合比較來(lái)看，我國(guó)的人口老齡化有以下特征：未來(lái)老齡人口的規(guī)模龐大；人口老齡化速度較快；人口老齡化具有階段性和累進(jìn)性；人口老齡化階段經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平比較低；因此，未來(lái)老齡人口的規(guī)模和老齡化的速度，對(duì)農(nóng)村家庭保障模式提出了巨大的挑戰(zhàn)。
2．農(nóng)村子女?dāng)?shù)減少和家庭結(jié)構(gòu)簡(jiǎn)化。計(jì)劃生育的推行在規(guī)模和結(jié)構(gòu)上使家庭發(fā)生變化。規(guī)模上，家庭人口減少，意味著家庭收人減少，贍養(yǎng)老人的能力降低。結(jié)構(gòu)上，核心家庭比例上升，家庭趨向小型化和核心化，農(nóng)民大多數(shù)與老年父母分開生活，用于贍養(yǎng)老人的精力和時(shí)間減少，難以滿足老年人的養(yǎng)老需求。
3．農(nóng)村外流人口增多。隨著城市化進(jìn)程的加快，大量農(nóng)村人口向城鎮(zhèn)的遷移，直接導(dǎo)致農(nóng)村老年父母身邊子女?dāng)?shù)減少，雖仍能在經(jīng)濟(jì)上接濟(jì)父母，但老人的生活照料和精神慰藉會(huì)受較大影響。
4．農(nóng)民思想價(jià)值觀念的變化。隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，年輕人價(jià)值觀念在變化，“孝”的觀念的淡化，農(nóng)村子女對(duì)老人不孝的比例在上升。此外，老年人獨(dú)立意識(shí)在增強(qiáng)，老年人不愿意依附年輕人來(lái)養(yǎng)老。
(二)農(nóng)村社會(huì)養(yǎng)老保險(xiǎn)的局限性
1．農(nóng)村社會(huì)養(yǎng)老保險(xiǎn)不具備社會(huì)保險(xiǎn)的特征。我國(guó)農(nóng)村社會(huì)養(yǎng)老保險(xiǎn)的《基本方案》中明文規(guī)定，農(nóng)村社會(huì)養(yǎng)老保險(xiǎn)在資金籌集上要堅(jiān)持以“個(gè)人繳納為主，集體補(bǔ)助為輔，國(guó)家給予政策扶持”的原則，這是由中國(guó)經(jīng)濟(jì)特別是農(nóng)村經(jīng)濟(jì)發(fā)展的具體情況決定的。國(guó)家的財(cái)力有限，農(nóng)村的資金籌集只能依賴集體和個(gè)人。不少地方政府在具體實(shí)施過(guò)程中甚至把“個(gè)人交納為主”改為“由個(gè)人全部交納”。這種完全由農(nóng)民自己繳費(fèi)的保險(xiǎn)不具備“社會(huì)保險(xiǎn)”的含義。
2．現(xiàn)行的農(nóng)村社會(huì)養(yǎng)老保險(xiǎn)難以保障未來(lái)的老年生活。由于農(nóng)村的經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平低，在大多數(shù)農(nóng)村的社會(huì)養(yǎng)老保險(xiǎn)中，農(nóng)民大多選擇了保費(fèi)最低的2元／月的檔次，按民政部《農(nóng)村社會(huì)養(yǎng)老保險(xiǎn)交費(fèi)領(lǐng)取計(jì)算表》計(jì)算，農(nóng)民繳費(fèi)10年后，每月可以領(lǐng)取養(yǎng)老金4．7元，15年后每年可以領(lǐng)取9．9元。這點(diǎn)錢根本無(wú)法起到《方案》中所稱的“保障老年人基本生活”的作用。
3．農(nóng)村社會(huì)養(yǎng)老保險(xiǎn)基金管理水平低。按國(guó)際上通行的做法，保險(xiǎn)基金應(yīng)該遵循征繳、管理和使用三分離的原則，三權(quán)分離，互相制衡，從而保障養(yǎng)老保險(xiǎn)基金的安全性、流動(dòng)性和收益性。但在大多數(shù)農(nóng)村，養(yǎng)老保險(xiǎn)基金是由當(dāng)?shù)孛裾块T獨(dú)立管理的，缺乏有效的監(jiān)控，這樣保險(xiǎn)基金被民政部門或政府?dāng)D占、挪用等，使農(nóng)民的養(yǎng)老錢失去了保障。
二、構(gòu)建新型農(nóng)村養(yǎng)老保障體系的初步設(shè)想
(一)繼續(xù)宣傳家庭養(yǎng)老
1．家庭養(yǎng)老方式符合我國(guó)的現(xiàn)實(shí)國(guó)情
雖然家庭養(yǎng)老模式在社會(huì)轉(zhuǎn)型過(guò)程中與新的社會(huì)現(xiàn)實(shí)產(chǎn)生了一定的矛盾，但總體上來(lái)說(shuō)它仍具有相當(dāng)大的保障作用。我國(guó)人口多，人口老齡化趨勢(shì)快，農(nóng)村經(jīng)濟(jì)發(fā)展落后，農(nóng)民支付能力有限，多數(shù)農(nóng)村地區(qū)尚處于溫飽型階段。在這種情況下，若完全依靠建立起統(tǒng)一完善的社會(huì)養(yǎng)老保障體系來(lái)解決農(nóng)村老年人養(yǎng)老問(wèn)題，顯然是相當(dāng)困難且極不現(xiàn)實(shí)的。因而，當(dāng)前我們?nèi)杂斜匾蕾嚰彝ヰB(yǎng)老方式來(lái)保障農(nóng)村老年人的基本生活需求。
2．家庭養(yǎng)老作為一種文化模式不會(huì)退出歷史舞臺(tái)
文化模式是指各民族或國(guó)家具有的獨(dú)特的文化體系，它是由各種文化特質(zhì)、文化叢有機(jī)結(jié)合而構(gòu)成的一個(gè)有特色的文化體系。家庭養(yǎng)老就是一種文化體系。圍繞著這個(gè)文化特質(zhì)，構(gòu)成了養(yǎng)老的飲食文化、居住文化、制度文化、孝文化等文化叢。在本質(zhì)上，它反映了家庭內(nèi)代際問(wèn)的互動(dòng)，更反映了中國(guó)人的價(jià)值觀和情感模式的繼承。家庭養(yǎng)老的過(guò)程，不僅是一個(gè)簡(jiǎn)單地維系老年人生存和發(fā)展的過(guò)程，而且是一個(gè)強(qiáng)化和實(shí)踐價(jià)值觀的過(guò)程。家庭養(yǎng)老模式是政治制度、經(jīng)濟(jì)形態(tài)、思想文化等因素合力的結(jié)果，其穩(wěn)定性決定了它不可能退出歷史舞臺(tái)。
3．家庭養(yǎng)老的實(shí)際保障效果不會(huì)有很大的削弱
首先，農(nóng)村家庭結(jié)構(gòu)簡(jiǎn)化對(duì)家庭養(yǎng)老并無(wú)重大影響。中國(guó)老年夫婦在絕大多數(shù)情況下是不會(huì)同時(shí)需要子女日常生活護(hù)理的，因而所謂的“4—2—1”的人口結(jié)構(gòu)并不一定對(duì)老年人的日常照料構(gòu)成重大威脅。其次，農(nóng)村外流人口增多不會(huì)對(duì)家庭養(yǎng)老產(chǎn)生較大的影響。在農(nóng)村，日常照料責(zé)任主要由已婚的女性承擔(dān)。在農(nóng)村流動(dòng)人口中，最活躍的是中青年男性和未婚女性。再次，孝的觀念雖有一定程度上的淡化，但尊老、敬老、愛(ài)老及贍養(yǎng)老人作為我國(guó)的傳統(tǒng)美德在廣大農(nóng)村中仍然占據(jù)主導(dǎo)地位。最后，家庭養(yǎng)老的保障水平會(huì)隨著農(nóng)村經(jīng)濟(jì)的發(fā)展而提高。
(二)大力推廣農(nóng)村社會(huì)養(yǎng)老保險(xiǎn)
養(yǎng)老社會(huì)化作為未來(lái)的趨勢(shì)是不可避免的，推廣養(yǎng)老保險(xiǎn)首先要還其“社會(huì)養(yǎng)老”的面目，即養(yǎng)老資金來(lái)源應(yīng)以社會(huì)為主，而不應(yīng)以個(gè)人為主。在集體經(jīng)濟(jì)較發(fā)達(dá)的農(nóng)村，資金籌集模式應(yīng)改為“集體交大頭，個(gè)人交小頭，國(guó)家給予政策扶持”，而且應(yīng)堅(jiān)持社會(huì)保險(xiǎn)的強(qiáng)制性原則；在集體經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平較落后的地區(qū)，可直接稱之為“農(nóng)村養(yǎng)老保險(xiǎn)”，資金籌集仍為“個(gè)人交大頭，集體交小頭，國(guó)家給予政策扶持”，并實(shí)行積極引導(dǎo)的“自愿性”原則。
(三)建立多層次的農(nóng)村社會(huì)化養(yǎng)老體系
首先，要完善農(nóng)村“五保”制度，為農(nóng)村的“三無(wú)”老人提供基本的生活保障。其次，興辦農(nóng)村養(yǎng)老院。為那些不屬“五保”供養(yǎng)之列而又不愿意或無(wú)法在家庭中養(yǎng)老的老年人提供養(yǎng)老支持，此種養(yǎng)老院可實(shí)行低收費(fèi)政策，集體或國(guó)家應(yīng)該予以適當(dāng)補(bǔ)貼。再次，完善農(nóng)村社會(huì)救濟(jì)制度。最后，開展一些社會(huì)補(bǔ)充養(yǎng)老方式，包括農(nóng)村計(jì)劃生育養(yǎng)老保險(xiǎn)、農(nóng)民退休金制度等。
(四)建設(shè)配套制度
農(nóng)村養(yǎng)老保障體系建設(shè)，還必須有相應(yīng)配套措施。一是增加農(nóng)民收人，以刺激其種糧積極性。二是減輕農(nóng)民負(fù)擔(dān)。目前，我國(guó)旨在減輕農(nóng)民負(fù)擔(dān)的稅費(fèi)改革步履維艱，其根本原因在于縣鄉(xiāng)行政體制改革的滯后。三是改革醫(yī)療體制。農(nóng)民高額醫(yī)療費(fèi)用支出大大削弱了農(nóng)民的養(yǎng)老保障能力，農(nóng)民因病致貧屢見不鮮。
(五)積極發(fā)揮社區(qū)的作用
家庭生活困難往往是通過(guò)社區(qū)服務(wù)來(lái)解決，而目前的社區(qū)服務(wù)跟不上老人養(yǎng)老的要求。政府部門應(yīng)盡快建立社會(huì)化的服務(wù)體系，出臺(tái)優(yōu)惠政策，推動(dòng)和促進(jìn)社區(qū)服務(wù)體系的建立，以利于農(nóng)村老年農(nóng)民養(yǎng)老和解決他們的生活實(shí)際困難。同時(shí)，改善農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生條件，在社區(qū)建立老年人醫(yī)療聯(lián)絡(luò)網(wǎng)點(diǎn)，及時(shí)了解老年人的身體現(xiàn)狀和不時(shí)之需。建立老年人組織，為老年人創(chuàng)辦一些活動(dòng)，豐富他們的閑暇生活，真正達(dá)到老有所樂(lè)的目的，并提倡鄰里互助，擴(kuò)大老年人的服務(wù)支持來(lái)源，提高老年人養(yǎng)老質(zhì)量。
〔論文摘要〕財(cái)政支持農(nóng)村社會(huì)保障具有以下效應(yīng):提高邊際消費(fèi)傾向和政府轉(zhuǎn)移支付、促進(jìn)經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)的乘數(shù)效應(yīng);引導(dǎo)其它社會(huì)資金進(jìn)入農(nóng)村社會(huì)保障領(lǐng)域、提高農(nóng)村社會(huì)保障供給量和供給水平的供給效應(yīng);以直接或間接方式促進(jìn)農(nóng)民收入增長(zhǎng)的增收效應(yīng)。
一、引言
社會(huì)保障是國(guó)家為社會(huì)成員的基本生活提供保障的一種安全制度，主要包括社會(huì)救助、社會(huì)保險(xiǎn)和社會(huì)福利。從產(chǎn)品性質(zhì)上看，除社會(huì)保險(xiǎn)具有部分私人產(chǎn)品性質(zhì)外，社會(huì)救助和社會(huì)福利均具有典型的公共產(chǎn)品性質(zhì)。按照公共財(cái)政的要求，社會(huì)保障應(yīng)主要由政府財(cái)政供給，以彌補(bǔ)市場(chǎng)失靈和市場(chǎng)缺陷。農(nóng)村社會(huì)保障是整個(gè)社會(huì)保障制度的重要組成部分，理論上與城市社會(huì)保障應(yīng)均衡發(fā)展，并最終實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)社會(huì)保障的均等化。但長(zhǎng)期以來(lái)，由于受二元經(jīng)濟(jì)結(jié)構(gòu)等影響，我國(guó)農(nóng)村社會(huì)保障覆蓋范圍、保障水平和社會(huì)化程度均低于城市，呈現(xiàn)明顯的城鄉(xiāng)二元分離結(jié)構(gòu)和特征，因此更需國(guó)家政策扶持和財(cái)政投人。目前，針對(duì)農(nóng)村社會(huì)保障，國(guó)內(nèi)許多學(xué)者進(jìn)行了許多研究，但大部分是圍繞農(nóng)村社會(huì)保障制度建設(shè)、投人機(jī)制進(jìn)行，鮮有學(xué)者就財(cái)政支持農(nóng)村社會(huì)保障所產(chǎn)生的效應(yīng)進(jìn)行理論和實(shí)證研究，因而在一定程度上也影響了政府財(cái)政對(duì)農(nóng)村社會(huì)保障的投人和供給。本文在借鑒凱恩斯的乘數(shù)效應(yīng)理論、擠人效應(yīng)理論、哈羅德一多馬經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)等理論的基礎(chǔ)上，以江西為例，對(duì)財(cái)政支持農(nóng)村社會(huì)保障的綜合效應(yīng)和傳導(dǎo)機(jī)制進(jìn)行分析，并提出相應(yīng)對(duì)策。
二、財(cái)政支持農(nóng)村社會(huì)保障的綜合效應(yīng)
財(cái)政支持農(nóng)村社會(huì)保障指政府運(yùn)用公共財(cái)政對(duì)農(nóng)民在年老、疾病、傷殘和生活困難等情況下給予物質(zhì)保障.以公共財(cái)政分擔(dān)的方式分散和轉(zhuǎn)移農(nóng)民生存、發(fā)展風(fēng)險(xiǎn)。財(cái)政對(duì)農(nóng)村社會(huì)保障的投人主要具有以下幾種效應(yīng):
(一)提高邊際消費(fèi)傾向和政府轉(zhuǎn)移支付乘數(shù)，對(duì)經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)產(chǎn)生乘數(shù)效應(yīng)。
凱恩斯主義認(rèn)為，政府支出的增加會(huì)引起國(guó)民收人成倍的增長(zhǎng)，這就是政府支出的乘數(shù)效應(yīng)。政府支出既包括財(cái)政投資、政府購(gòu)買，同時(shí)還包括政府轉(zhuǎn)移支付等。財(cái)政對(duì)農(nóng)村社會(huì)保障的投人屬于政府轉(zhuǎn)移支付，按照凱恩斯的乘數(shù)效應(yīng)理論，財(cái)政支持農(nóng)村社會(huì)保障將對(duì)經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)產(chǎn)生乘數(shù)效應(yīng)，這種乘數(shù)效應(yīng)主要通過(guò)影響全社會(huì)邊際消費(fèi)傾向來(lái)實(shí)現(xiàn)。假定不考慮稅率的影響，政府轉(zhuǎn)移支付乘數(shù)可表示為:
政府轉(zhuǎn)移支付乘數(shù)=邊際消費(fèi)傾向/(1-邊際消費(fèi)傾向)
可見，在不考慮稅率影響的前提下，政府轉(zhuǎn)移支付乘數(shù)大小完全由邊際消費(fèi)傾向決定，當(dāng)邊際消費(fèi)傾向提高時(shí)，政府轉(zhuǎn)移支付乘數(shù)也隨之提高。通常而言，影響邊際消費(fèi)傾向的因素除了收人水平之外，主要就是社會(huì)保障因素。當(dāng)社會(huì)保障健全有效時(shí)，人們對(duì)未來(lái)的預(yù)期相對(duì)樂(lè)觀，因而敢于消費(fèi)，邊際消費(fèi)傾向提高;當(dāng)社會(huì)保障不健全時(shí)，人們對(duì)未來(lái)的預(yù)期相對(duì)悲觀，預(yù)防性儲(chǔ)蓄動(dòng)機(jī)增強(qiáng)，不敢消費(fèi)，邊際消費(fèi)傾向自然降低。因此，加大財(cái)政對(duì)社會(huì)保障的投人，建立和完善以財(cái)政為主導(dǎo)的社會(huì)保障體系，有助于提高邊際消費(fèi)傾向，擴(kuò)大消費(fèi)需求，帶動(dòng)國(guó)民經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)。這在當(dāng)前國(guó)際金融危機(jī)尚未完全消除.我國(guó)出口受到較大影響的形勢(shì)下，對(duì)經(jīng)濟(jì)的恢復(fù)和發(fā)展尤為重要和關(guān)鍵。
由于我國(guó)農(nóng)村人口占全社會(huì)人口的絕大多數(shù)，全社會(huì)邊際消費(fèi)傾向在很大程度上是由農(nóng)村居民邊際消費(fèi)傾向決定的，因此，擴(kuò)大全社會(huì)消費(fèi)、提高全社會(huì)的邊際消費(fèi)傾向的關(guān)鍵和重點(diǎn)在農(nóng)村。我國(guó)農(nóng)村社會(huì)保障起步相對(duì)較晚，保障層次低、范圍小、覆蓋面窄，這在很大程度上制約了農(nóng)村消費(fèi)和農(nóng)村居民邊際消費(fèi)傾向的提高。近年來(lái)，隨著國(guó)家對(duì)“三農(nóng)”問(wèn)題的重視，財(cái)政加大了對(duì)農(nóng)村社會(huì)保障的投人，農(nóng)村居民邊際消費(fèi)傾向有所提高，兩者之間呈現(xiàn)出明顯的正相關(guān)。以江西為例，2002年以前財(cái)政對(duì)農(nóng)村社會(huì)保障人均支出不到10元，全省農(nóng)村社會(huì)保障基本只有農(nóng)村社會(huì)救助、農(nóng)村養(yǎng)老保險(xiǎn)，覆蓋面窄，保障水平低，因而農(nóng)村居民邊際消費(fèi)傾向始終在較低的水平徘徊，最低的2001年甚至還不到0.1。2003年以來(lái)，江西加大了對(duì)農(nóng)村社會(huì)保障的財(cái)政投入，先后建立了以財(cái)政為主的農(nóng)村最低生活保障、農(nóng)村五保戶供養(yǎng)、農(nóng)村新型合作醫(yī)療、農(nóng)村社會(huì)養(yǎng)老保險(xiǎn)等保障內(nèi)容的社會(huì)保障體系，農(nóng)村社會(huì)保障覆蓋面有所擴(kuò)大、保障水平穩(wěn)步提高，農(nóng)村消費(fèi)和居民邊際消費(fèi)傾向也相應(yīng)提高。從表1可看出，由于2003年實(shí)施了農(nóng)村新型合作醫(yī)療試點(diǎn)、農(nóng)村特困群眾救助和五保戶供養(yǎng)，當(dāng)年農(nóng)村居民邊際消費(fèi)傾向迅速提高至0.8，較上年提高0.18，政府轉(zhuǎn)移支付乘數(shù)也提高至5.07，農(nóng)民人均消費(fèi)額增加99元，均比以前有大幅提高，財(cái)政投人的當(dāng)期效應(yīng)十分明顯。雖然近年來(lái)隨著農(nóng)民收人的增長(zhǎng)，農(nóng)村居民邊際消費(fèi)傾向有所波動(dòng)，但基本穩(wěn)定在0.7左右，農(nóng)民人均消費(fèi)額更是保持較大幅度的增長(zhǎng)。可見，財(cái)政對(duì)農(nóng)村社會(huì)保障的投人經(jīng)傳導(dǎo)可轉(zhuǎn)化為擴(kuò)大消費(fèi)、拉動(dòng)經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)的驅(qū)動(dòng)因素，即財(cái)政對(duì)農(nóng)村社會(huì)保障的投人可促進(jìn)經(jīng)濟(jì)的增長(zhǎng)。
財(cái)政支持農(nóng)村社會(huì)保障對(duì)提高整個(gè)農(nóng)村居民邊
際消費(fèi)傾向均具有正效應(yīng)，但這種效應(yīng)因不同人群而有所差異，其中效應(yīng)最大的人群筆者認(rèn)為主要是農(nóng)村低收人者和身患疾病的農(nóng)民。據(jù)筆者在江西部分鄉(xiāng)鎮(zhèn)、村的調(diào)查，農(nóng)村低收人者在沒(méi)有獲得社會(huì)保障前，邊際消費(fèi)傾向基本在0.3左右，低于社會(huì)平均水平，而在獲得社會(huì)保障之后，尤其是獲得低保收人后，其收人相對(duì)有一塊穩(wěn)定的來(lái)源，具備了最基本的消費(fèi)能力，絕大部分低保對(duì)象將低保收人的70-80%用于購(gòu)買生產(chǎn)資料和生活資料，進(jìn)行消費(fèi)，因而邊際消費(fèi)傾向大幅提高。而新型農(nóng)村合作醫(yī)療、農(nóng)村醫(yī)療救助的實(shí)施，大大減少了患病農(nóng)民醫(yī)療費(fèi)用上的支出，使他們將沒(méi)有保障前須自己支付的醫(yī)療費(fèi)用部分轉(zhuǎn)用于消費(fèi)，從而大幅提高了這類人群的邊際消費(fèi)傾向。
(二)提高農(nóng)村社會(huì)保障產(chǎn)品的供給量和供給水平，產(chǎn)生供給效應(yīng)。
哈羅德——多馬經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)理論認(rèn)為投資具有雙重效應(yīng)，即投資通過(guò)創(chuàng)造收入而產(chǎn)生對(duì)產(chǎn)出的需求效應(yīng)，并通過(guò)投資增加資本存量、提高經(jīng)濟(jì)的產(chǎn)出能力而產(chǎn)生供給效應(yīng)。財(cái)政對(duì)農(nóng)村社會(huì)保障的投人，筆者認(rèn)為也可視作一種“投資”，只不過(guò)這種投資不是投向經(jīng)濟(jì)領(lǐng)域，而是投向農(nóng)村社會(huì)保障這種特殊的產(chǎn)品。按照哈羅德一多馬理論，財(cái)政對(duì)農(nóng)村社會(huì)保障的投人也具有供給效應(yīng)，只不過(guò)這種供給效應(yīng)不是增加資本存量產(chǎn)生的供給效應(yīng)，而是通過(guò)增加農(nóng)村社會(huì)保障產(chǎn)品的供給量、提高供給水平而產(chǎn)生的直接供給效應(yīng)，并同時(shí)影響和引導(dǎo)私人資金對(duì)農(nóng)村社會(huì)保障的投人而產(chǎn)生間接供給效應(yīng)，也就是擠人和外溢效應(yīng)。
1.直接供給效應(yīng)。
如前所述，社會(huì)救助、社會(huì)福利等社會(huì)保障產(chǎn)品具有公共產(chǎn)品的性質(zhì)，如僅靠市場(chǎng)進(jìn)行配置和供給將不可避免存在市場(chǎng)失靈、供給不足等缺陷，農(nóng)村經(jīng)濟(jì)不發(fā)達(dá)、農(nóng)民收人低下及觀念的相對(duì)落后決定了農(nóng)村社會(huì)保障產(chǎn)品的供給主體必須是政府公共財(cái)政。財(cái)政對(duì)農(nóng)村社會(huì)保障的直接供給效應(yīng)就是通過(guò)財(cái)政投人提高農(nóng)村社會(huì)保障產(chǎn)品的供給數(shù)量和供給水平，滿足農(nóng)民對(duì)社會(huì)保障產(chǎn)品不斷增長(zhǎng)的需要。江西農(nóng)村社會(huì)保障自2003年以來(lái)隨著財(cái)政投入的增加，供給量增加、供給水平提高，初步滿足了農(nóng)民的需求，直接供給效應(yīng)比較明顯。以全省保障覆蓋范圍較廣的農(nóng)村最低生活保障、農(nóng)村五保戶供養(yǎng)制度、農(nóng)村新型合作醫(yī)療為例，隨著財(cái)政投人的持續(xù)增加，農(nóng)村五保戶的供養(yǎng)數(shù)、集中供養(yǎng)率、集中供養(yǎng)標(biāo)準(zhǔn)分別由2003年的16.3萬(wàn)、25% ,800元/人.年，增長(zhǎng)到2008年的22.6萬(wàn)、81%,1800 元/人.年;農(nóng)村新型合作醫(yī)療參合數(shù)、人均年補(bǔ)助水平分別由2006年的1221萬(wàn)人、35.6元，增長(zhǎng)到2008年的2930萬(wàn)人、80元;最低生活保障享受人數(shù)和月均補(bǔ)助水平分別由2003年的99萬(wàn)人、12元，增長(zhǎng)到2008年的150萬(wàn)人、55元。可見，不論是保障范圍還是保障水平均有較大幅度的提高。這些變化得益于財(cái)政投人的增加，體現(xiàn)了財(cái)政對(duì)農(nóng)村社會(huì)保障的直接供給效應(yīng)。
2.間接供給效應(yīng)。
農(nóng)村社會(huì)保障中部分產(chǎn)品如社會(huì)保險(xiǎn)產(chǎn)品還具
有私人產(chǎn)品性質(zhì)，在一定程度上具有競(jìng)爭(zhēng)性和排他性，不應(yīng)完全由財(cái)政提供，而應(yīng)由政府、集體和個(gè)人共同提供。政府作為這類保障產(chǎn)品的提供者之一，對(duì)這類保障產(chǎn)品的財(cái)政投人不僅可產(chǎn)生直接供給效應(yīng)，增加其供給量，滿足農(nóng)民的部分需求，而且還將產(chǎn)生間接供給效應(yīng)。財(cái)政對(duì)農(nóng)村社會(huì)保障的間接供給效應(yīng)就是利用部分社會(huì)保障產(chǎn)品具有私人性質(zhì)的特點(diǎn)，通過(guò)財(cái)政的投人緩解這類產(chǎn)品市場(chǎng)擁擠、供給不足，進(jìn)而引導(dǎo)、帶動(dòng)和擠入民間私人資金的進(jìn)入，以此增加農(nóng)村社會(huì)保障產(chǎn)品的供給量，提高供給水平。以覆蓋面較廣的農(nóng)村新型合作醫(yī)療為例，2006年一2008年江西各級(jí)財(cái)政(含中央財(cái)政)對(duì)農(nóng)村新型合作醫(yī)療投人分別為4.35,9.97,21.52億元，而同期引導(dǎo)和擠人的農(nóng)民個(gè)人參保資金分別達(dá)1.42,3.02,5.38億元，擠人效應(yīng)比較明顯。其它保障項(xiàng)目如農(nóng)村養(yǎng)老保險(xiǎn)，財(cái)政同樣產(chǎn)生了擠人效應(yīng)。可見財(cái)政資金在自身投人的同時(shí)還擠人了部分個(gè)人資金，提高了總供給量，產(chǎn)生了間接供給效應(yīng)。
(三)以直接或間接方式促進(jìn)農(nóng)民增收。
財(cái)政支持農(nóng)村社會(huì)保障不僅可以提高農(nóng)村居民邊際消費(fèi)傾向和政府支付乘數(shù)，增加農(nóng)村社會(huì)保障產(chǎn)品的總供給;而且還可以通過(guò)多種形式直接或間接增加農(nóng)民收人，對(duì)農(nóng)民具有一定的增收效應(yīng)。
1.以國(guó)民收入在農(nóng)村再分配的方式直接和間接增加農(nóng)民收入。
財(cái)政支持農(nóng)村社會(huì)保障實(shí)質(zhì)上是國(guó)民收人在農(nóng)村的再分配，這對(duì)絕大部分農(nóng)民收人的增加都具有正效應(yīng)。對(duì)于低保對(duì)象來(lái)說(shuō)，相當(dāng)于有一塊穩(wěn)定的收人來(lái)源，并可將這部分收人用于生產(chǎn)和經(jīng)營(yíng)，實(shí)現(xiàn)間接增收。對(duì)于身患疾病的農(nóng)民來(lái)說(shuō)，新型農(nóng)村合作醫(yī)療或醫(yī)療救助可大幅減少其對(duì)醫(yī)療的支出，相當(dāng)于間接增加了收人。2008年，財(cái)政對(duì)江西農(nóng)村社會(huì)保障的投人大約39億，相當(dāng)于每位農(nóng)民從社會(huì)保障的轉(zhuǎn)移支付上平均獲得近130元左右的收人，占農(nóng)民收人的2.8%。今后隨著財(cái)政投人的增加，農(nóng)民從中獲得的轉(zhuǎn)移性收人將更多。
2.促進(jìn)農(nóng)村剩余勞動(dòng)力轉(zhuǎn)移而增加農(nóng)民收入。
財(cái)政對(duì)農(nóng)村社會(huì)保障的投入可解決農(nóng)民生活、醫(yī)療、養(yǎng)老等后顧之憂，促進(jìn)農(nóng)村剩余勞動(dòng)力向非農(nóng)產(chǎn)業(yè)轉(zhuǎn)移，增加農(nóng)民務(wù)工性收人。據(jù)統(tǒng)計(jì)，江西近年來(lái)累計(jì)轉(zhuǎn)移農(nóng)村剩余勞動(dòng)力64.0萬(wàn)人，其中僅2008年就轉(zhuǎn)移160萬(wàn)人。國(guó)家統(tǒng)計(jì)局江西調(diào)查總隊(duì)的調(diào)查表明，2006年江西農(nóng)民外出務(wù)工性(包括外出務(wù)工和在本鄉(xiāng)內(nèi)企業(yè)務(wù)工)收人占農(nóng)民人均純收人的37.9%，務(wù)工性收入增長(zhǎng)對(duì)當(dāng)年農(nóng)民收人增長(zhǎng)的貢獻(xiàn)率達(dá)50.7%，可見，勞動(dòng)力轉(zhuǎn)移外出務(wù)工有效地增加了農(nóng)民的收人。農(nóng)村剩余勞動(dòng)力轉(zhuǎn)移與農(nóng)村社會(huì)保障的逐步完善是分不開的。此外，農(nóng)村剩余勞動(dòng)力的轉(zhuǎn)移不僅減少了農(nóng)村居民常住人口，增加農(nóng)村居民人均土地等資源的實(shí)際占有量，提高農(nóng)村居民從農(nóng)林牧漁業(yè)等產(chǎn)業(yè)獲得的人均收入。同時(shí)，農(nóng)村剩余勞動(dòng)力的轉(zhuǎn)移還將增加城鎮(zhèn)人口，而城鎮(zhèn)人口的增加必然擴(kuò)大對(duì)農(nóng)村農(nóng)產(chǎn)品的需求，緩解農(nóng)產(chǎn)品銷售難、價(jià)格低等現(xiàn)實(shí)問(wèn)題，增加農(nóng)民農(nóng)業(yè)收人。
3.促進(jìn)農(nóng)民增加文化教育用品和生產(chǎn)等投資而提高收入。
當(dāng)前，農(nóng)民的保障主要還是以傳統(tǒng)的土地、家庭保障為主，缺乏穩(wěn)定性和持久性，且成本過(guò)高，農(nóng)民對(duì)此還有很大的后顧之憂，不敢消費(fèi)，不敢對(duì)以前不科學(xué)、不合理的支出結(jié)構(gòu)進(jìn)行大膽調(diào)整，而進(jìn)行諸如文化教育、生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)等最能影響農(nóng)民增收項(xiàng)目的投資。以財(cái)政為主的農(nóng)村社會(huì)保障體系的建立，尤其是農(nóng)村社會(huì)養(yǎng)老保險(xiǎn)和農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)的建立則可有效消除這種后顧之憂，促使農(nóng)民對(duì)支出結(jié)構(gòu)進(jìn)行調(diào)整，如減少養(yǎng)老性儲(chǔ)蓄和醫(yī)療支出等，增加用于文化、教育等用品的投資，提高自身科學(xué)文化素質(zhì)和創(chuàng)收能力。2003年江西農(nóng)民用于文化教育娛樂(lè)用品及服務(wù)上的支出為223元，而2004-2006年分別增長(zhǎng)到237元、276元、288元。此外，以財(cái)政為主的農(nóng)村養(yǎng)老保險(xiǎn)還可改變當(dāng)前農(nóng)民傳統(tǒng)的“養(yǎng)兒防老”的家庭保障觀念，減少家庭撫育的時(shí)間耗費(fèi)和資金支出，促使農(nóng)民將更多的時(shí)間、精力和資金用于文化教育和生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)，實(shí)現(xiàn)增收。
三、結(jié)論和建議
綜上所述，財(cái)政支持農(nóng)村社會(huì)保障具有三種效應(yīng):一是提高邊際消費(fèi)傾向和政府轉(zhuǎn)移支付、促進(jìn)經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)的乘數(shù)效應(yīng);二是引導(dǎo)，其它資金進(jìn)入農(nóng)村社會(huì)保障領(lǐng)域，提高農(nóng)村社會(huì)保障總供給量和供給水平的供給效應(yīng);三是以直接或間接方式促進(jìn)農(nóng)民收人增長(zhǎng)的增收效應(yīng)。這三種效應(yīng)及傳導(dǎo)機(jī)制如圖1所示。
基于上述分析，為提高財(cái)政支持農(nóng)村社會(huì)保障效應(yīng)，建立和完善以財(cái)政為主導(dǎo)的農(nóng)村社會(huì)保障體系，筆者提出如下建議和對(duì)策。
(一)調(diào)整國(guó)民收入分配政策和格局，提高社會(huì)保障支出尤其是農(nóng)村社會(huì)保障支出在GDP和財(cái)政總支出中的比例。
由于目前我國(guó)農(nóng)村社會(huì)保障尤其是農(nóng)村社會(huì)養(yǎng)老欠帳較多，大大落后于城市，因此在確保社會(huì)保障財(cái)政支出在占據(jù)GDP和財(cái)政總支出一定比例的前提下，應(yīng)逐步向農(nóng)村傾斜，農(nóng)村社會(huì)保障支出增長(zhǎng)速度應(yīng)高于城市社會(huì)保障支出增長(zhǎng)速度，城鄉(xiāng)社會(huì)保障人均支出和保障水平應(yīng)逐步實(shí)現(xiàn)均等化。通過(guò)財(cái)政投人，拓寬農(nóng)村社會(huì)保障的內(nèi)容和范圍，重點(diǎn)是推廣農(nóng)村社會(huì)養(yǎng)老保險(xiǎn)，完善農(nóng)村社會(huì)保障體系，消除農(nóng)民對(duì)生活、醫(yī)療等的后顧之憂。鼓勵(lì)農(nóng)民消費(fèi)，提高農(nóng)村居民的邊際消費(fèi)傾向和政府轉(zhuǎn)移支付乘數(shù)，以此擴(kuò)大內(nèi)需，帶動(dòng)國(guó)民經(jīng)濟(jì)的增長(zhǎng)和農(nóng)民的增收。
(二)加強(qiáng)宣傳和引導(dǎo)，提高農(nóng)民對(duì)社會(huì)保障的認(rèn)識(shí)，幫助農(nóng)民逐步拋棄傳統(tǒng)的養(yǎng)兒防老、土地養(yǎng)老等不合時(shí)宜的觀念，為個(gè)人、集體等社會(huì)資金擠入農(nóng)村社會(huì)保障提供良好的氛圍和環(huán)境，鼓勵(lì)農(nóng)民個(gè)人進(jìn)行參保。
在提高財(cái)政的直接供給效應(yīng)同時(shí)，充分發(fā)揮財(cái)政資金的擠人效應(yīng)和外溢效應(yīng)，引導(dǎo)和擠人更多資金進(jìn)人農(nóng)村社會(huì)保障領(lǐng)域，提高農(nóng)村社會(huì)保障產(chǎn)品的總供給量和供給水平。
