時間：2023-05-30 09:59:31
開篇：寫作不僅是一種記錄，更是一種創造，它讓我們能夠捕捉那些稍縱即逝的靈感，將它們永久地定格在紙上。下面是小編精心整理的12篇腮腺腫瘤，希望這些內容能成為您創作過程中的良師益友，陪伴您不斷探索和進步。
【中圖分類號】R739.81 【文獻標識碼】B【文章編號】1004-4949（2014）02-0028-01
腮腺腫瘤的標準術式是通過對面神經進行解剖，同時切除腮腺腺葉與腫瘤。腮腺腫瘤患者中，80%的病發部位在淺葉，且腫瘤性質80%為良性[1]。臨床手術治療腮腺腫瘤的原則是在治療疾病的基礎上，盡量減少對器官形態與功能的損傷。近年來，隨著功能性外科的理念在我國臨床實踐中不斷深入，對于腮腺腫瘤切除的體現不再局限于盡力保存患者剩余的腮腺功能，還要降低術后并發癥以及復發的可能性。我院為提高腮腺腫瘤的治愈率，總結了60例患者經手術治療的臨床經驗，現將結果報告如下。
1資料與方法
1.1基本資料
選取2009年1月～2013年7月到我院進行腮腺炎腫瘤治療的60例患者為研究對象，其中男性46例，女性14例，年齡17～80歲，平均年齡（46.7±4.3）歲，病程0.08～20年，平均病程（12.4±2.5）年，所有患者在性別、年齡、病程上差異不顯著，均無統計學意義。其中良性腫瘤50例，惡性腫瘤10例。具體病理分型詳見表1.
1.2臨床表現
60例患者中，48例患者就診前未感覺到明顯癥狀，其中9例患者早期訴腮腺疼痛，經手術治療后，病理診斷發現其中5例患者為惡性腫瘤，2例患者出現面癱癥狀，1例患者為多形性腺瘤合并感染，1例患者為腮腺癌術后并發同側淋巴結腫大，鏡下觀察呈現低分化粘液表皮樣癌。
1.3臨床診斷
60例患者中經臨床診斷與病理診斷相符的共55例（91.7%）[2]，余下的誤診病例，多為將惡性腫瘤誤診為良性腫瘤，或是將良性腫瘤誤診為多形性腺瘤。
1.4手術方式
60例患者均行腮腺腫瘤切除治療，其中25例行腮腺淺葉切除合并面神經解剖與腫瘤切除，27例行部分腮腺切除合并腫瘤切除，8例行全腮腺切除合并面神經解剖與腫瘤切除，其中1例同時行淋巴結清掃術。手術過程中通常要對病理組織進行冰凍切片快速診斷，以此來明確臨床診斷。
2結果
2.1所有患者術后出現復發的情況，詳見表2.
3結論
腮腺也稱耳下腺，其主要功能為分泌唾液，利于食物的消化。腮腺腫瘤在口腔頜面部腫瘤中的發病率較高，通常達到80%以上。而該部位通常也容易發生炎癥，故臨床診斷中也容易發生誤診或漏診。腮腺發生腫瘤病變時，通常面神經都會受到腫瘤的侵犯，所以患者容易出現面癱或是面部感覺出現障礙。腮腺腫瘤的臨床表現為耳垂周圍出現包塊，但患者并無自發感覺，早期對疾病的診斷應借助B超或是CT檢查。對于良性的腮腺腫瘤，通常會在而耳垂周圍長出一些無痛性、可活動、周圍界限明顯的包塊，臨床較易誤診為淋巴結發炎或是粉瘤[3]。而惡性腮腺腫瘤在腮腺部位生長的包塊生長迅速，并伴隨頜面部的麻木等現象發生。
由于良性腮腺腫瘤多為混合瘤，所以其發生惡變的幾率高，需盡快對患者進行手術治療，通常行腮腺手術治療的原則都應在切除腫瘤的同時，盡量保持殘留腮腺的功能。由于手術需對腮腺腺體及腫瘤完全切除，所以對手術醫師的要求較高，需將面神經的解剖關系熟絡于心，否則術中容易出現損傷神經的可能，造成患者術后出現眼斜口歪等現象。對于惡性腫瘤的手術治療，則需根據術中觀察腫瘤對周圍組織的侵犯程度行手術方法，術后給予患者放化療防止復發。
常規腮腺淺葉切除或是全葉切除是治療腮腺良性腫瘤的經典術式[4]，可顯著降低患者術后出現復發的幾率，但也有明顯的缺點，經其術后出現并發癥的幾率高，通常包括耳前后區凹陷、腮腺功能喪失、味覺出汗綜合癥、耳垂麻木等。近年來，臨床上在對腮腺腫瘤行手術治療的同時，對傳統的腮腺術式進行了改良。根據腮腺良性腫瘤的多中心學說，腮腺淺葉或是全葉切除具有一定的必要性，但結合臨床經驗與病理切片研究發現，對腮腺多形性瘤的瘤體外多作0.5～1cm的切除[5]，不僅可以達到根治腫瘤的效果，還能保留殘留腮腺的功能，避免術后出現并發癥的發生。根據本次研究對象在治療后的觀察發現，腮腺部分切除術的優點包括手術切口短，最大程度的保留了腮腺組織與功能，術區不會出現明顯的凹陷，由于只需對部分面神經進行解剖，所以減少了對患者面神經的損傷，降低術后出現面癱的幾率。經改良后的腮腺良性腫瘤切除術對術者的要求較高，不適合初學者使用。且手術僅限于直徑較小且組織界限清除的千葉腫瘤，尤其是腫瘤位于腮腺后下部分的患者[6]；若腫瘤過大或是邊界浸潤，會導致術中對腫瘤的切除不夠徹底。因此作者認為，對于過大且邊界浸潤的腫瘤，應使用傳統手術方式進行切除。而腮腺惡性腫瘤、腮腺深葉腫瘤，不論體積大小都主張使用傳統手術方式，若患者伴隨同側淋巴結轉移，還應在術中進行淋巴結清掃術，根據病情進行放射治療，將殘留的腫瘤細胞最大限度的進行殺滅，防止出現術后復發。
參考文獻
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本文作者：奚廣偉 劉影 單位：本鋼總醫院口腔科
腮腺腫瘤是口腔科常見疾病，其治療以手術為主，術前影像學檢查結果對疾病性質的判斷和手術方案的選擇非常重要。腮腺造影平片檢查曾在腮腺腫瘤診斷中起到重要作用，但是漏診率較高［1］。隨著CT技術的發展，螺旋CT檢查并重建技術得到廣泛應用，但是，就腮腺造影螺旋CT檢查并重建在腮腺腫瘤診斷中的應用研究較少見。近3年，我們將螺旋CT檢查并重建技術與腮腺造影相結合，對51例腮腺腫物的患者行腮腺造影CT檢查并重建，總結影像特點，探討對臨床工作的指導意義。
1材料與方法
1．1一般資料本組51例病例全部來源于我科門診及住院病例，其中，男29例，女22例，年齡19～68歲，平均46．8歲。病例全部經口腔頜面外科手術治療并經病理檢查明確診斷。包括:腮腺多形性腺瘤20例，腺淋巴瘤17例，單形性腺瘤2例，脂肪瘤1例，淋巴結2例，肌上皮瘤1例，惡性多形性腺瘤3例，腮腺鱗癌1例，黏液表皮樣癌2例，腺樣囊性癌2例。
1．2方法選擇臨床查體及超聲檢查結果提示腮腺腫瘤者，造影檢查前簽訂知情同意書，造影劑均采用45%泛影葡胺，用腰麻留置管自腮腺導管口置入1cm，后連裝有45%泛影葡胺的注射器，推注造影劑，至患者有輕度脹痛感后停止注藥。注射后立即采用西門子16排CT完成掃描，層厚為1mm。將圖像重建為冠狀、矢狀和水平圖像，得出診斷。結果與病理檢查結果比對。
2結果
全部病例CT圖像均能夠準確地提示腫物的存在，結合腫瘤的形態特點和位置特征，對15例多形性腺瘤和15例腺淋巴瘤術前正確診斷;在8例惡性腫瘤中，有4例(惡性多形性腺瘤1例，腮腺鱗癌1例，黏液表皮樣癌1例，腺樣囊性癌1例)術前提出惡性診斷，另外4例誤診為良性腫瘤;有2例患者為腮腺區淋巴結誤診為腮腺腫瘤經手術治療。其中以腺淋巴瘤、多形性腺瘤和典型的惡性腫瘤的影像有明顯的特點。腺淋巴瘤多位于腺體后下部，在主導管近起始段深面或下方，深度一般為深淺葉交界。其邊界清楚，與周圍腺體間的低密度帶很窄或缺失。在腫瘤周圍有時可見不規則增厚軟組織影，如發現多發病灶更傾向于腺淋巴瘤診斷。非侵襲性多形性腺瘤一般邊界清晰，內部密度不均勻，腫瘤內無造影劑充盈，腫瘤多為結節狀，較大者與周圍腺體間常可見有明顯增寬的低密度帶(圖1)。一些侵襲性腫瘤(如復發的多形性腺瘤)影像上表現出邊界不清，腺體緊緊包繞腫瘤，與腺體間的窄的低密度帶消失(圖2)。低度惡性黏液表皮樣癌邊界不十分清楚，沒有清晰的低密度帶，但可以分辨邊界。導管系統無明顯破壞，形狀為類圓形，腫瘤邊緣密度稍高，近中央部密度減低，整個腫瘤內部密度不均(圖3)。典型的惡性腫瘤圖像表現為腫物邊界不清，形態不規則，有的惡性腫瘤內密度差別較大，有的在腫瘤內近邊緣處可以見有造影劑充盈，如腮腺鱗狀細胞癌(圖4)。
3討論
3．1是否需要結合腮腺造影在對腮腺腫瘤患者行CT檢查時，有些學者并不贊成應用造影劑［2］，認為CT對腮腺腫瘤已經有了足夠清晰的顯示，而另有學者認為［3］，腮腺腫瘤種類繁多，有些腫瘤在沒有造影時與腺體密度接近，CT影像上腫瘤邊界不易清晰分辨(圖5)，而在注入造影劑后，使腺體影像密度增高而使腫物邊界部分顯示清晰。我們支持后一種觀點。我們采用的腮腺造影螺旋CT檢查并重建圖像能夠清晰地顯示腫物位置、形態特點、與周圍組織關系(特別是與主導管的關系)，為臨床醫生提供了大量和清晰的腫瘤及與周圍組織結構關系的信息。
3．2三維立體圖像與二維圖像的比較曾有學者探討腮腺造影后將圖像進行三維立體重建來顯示病變位置和周圍組織的關系［4］，我們通過嘗試認為，三維立體圖像中主要通過造影劑缺如和導管系統的移位來顯示腫瘤的部位，讀片時面對的是一個連同腫瘤影像在內的軟組織影像被去除后的多層重疊的影像，在顯示腫瘤的存在及與周圍組織關系上，其效果遠不如冠狀、矢狀和水平圖像(圖6)。因此我們目前主張采用二維圖像多角度結合觀察的方法說明病變。
3．3關于造影劑的選擇在傳統腮腺造影中主要使用2種造影劑，一種是40%的碘化油，另一種是76%或60%泛影葡胺。有學者建議從圖像質量考慮，應用碘化油造影可以取得較好的圖像對比度和銳利度［5］，但是，40%碘化油粘滯度大，注藥費力，且患者的疼痛程度明顯高于應用泛影葡胺者。螺旋CT的灰度分辨率高，在檢查中，使用45%的泛影葡胺作為造影劑完全可以滿足腮腺相關結構造影的需要。同時，由于造影劑流動性加大，更容易在腺內流動、分布，能夠實現更理想的檢查結果(圖7)。經過總結表明該項檢查基本可以滿足臨床明確病變的部位和范圍，對判斷腫瘤良惡性有較大幫助。操作簡單，費用明顯低于增強CT檢查，適合廣大基層醫院應用。
摘要目的：探討腮腺腫瘤的治療方式。 方法：對我院1979年～2005年收治的273例腮腺腫瘤進行了回顧性分析，按病理學分類，其中良性腫瘤214例，惡性腫瘤59例，所有腫瘤均行手術治療，對惡性腫瘤術后酌情放療。 結果： 273例腮腺腫瘤經手術治療，5例良性腫瘤及17例惡性腫瘤術后復發，暫時性面癱75例，涎瘺12例，耳顳綜合癥59例，1例出現角膜干燥癥。 結論：腮腺腫瘤的首次治療方式很重要，惡性腫瘤綜合治療可提高患者的生存率。
關鍵詞 腮腺腫瘤 治療方式 療效
資料與方法
一般資料：收集1979～2005年在我院經手術治療并有完整資料的腮腺腫瘤273例，其中男性159例，女性114例，男女比例1.4∶1；最大年齡77歲，最小年齡9歲，平均年齡42.7歲；20～70歲之間發病率最高，為89.4%（244/273）。良性腫瘤214例，惡性腫瘤59例。本組病例中病程最短2個月，最長超過13年。大多數患者無自覺癥狀，就診時主訴為耳垂附近包塊逐漸長大。其中15例出現局部疼痛，術后病理診斷13例為惡性腫瘤，2例為多形性腺瘤合并感染；12例出現面癱癥狀,其中2例同側頸淋巴結腫大,術后病理分型為低分化黏液表皮樣癌和未分化癌；1例患者以咽側膨隆影響呼吸和吞咽就診；1例以面神經麻痹就診，多次治療無效果，后CT檢查面神經主干部位有0.5cm腫瘤。
手術方式：①腮腺良性腫瘤均采用腮腺耳后頜下區“S”型切口，根據腫瘤部位及大小切口可適當調整。在214例良性腫瘤中，行腫瘤加腮腺淺葉區域切除67例，淺葉切除141例，腮腺全切6例，所有手術均保留面神經，可疑病例術中冰凍切片檢查確診。②腮腺惡性腫瘤的“S”型切口以完全暴露腮腺和腫瘤為原則，頸部的切口根據手術的需要設計。在59例惡性腫瘤中保留面神經45例，14例切除受累的面神經主干或分支。所有病例均有冰凍切片證實。
結果
273例患者手術后腫瘤復發22例，5例良性腫瘤均為多形性良性腫瘤，再次手術未見復發；17例為惡性腫瘤，其中14例行二次手術，2例放棄治療，1例遠處轉移改行化療。術后出現暫時性面癱75例，給予營養神經藥物治療后，大部分在10～14天恢復，其余都在半年內恢復。術后出現涎瘺12例，經過加壓包扎及小劑量放療，均獲治愈。出現耳顳神經綜合癥59例，大多患者都可忍受。1例出現角膜干燥綜合癥，建議到眼科治療。
討論
（1）我們用傳統術式治療147例腮腺腫瘤，術后5例復發，淺葉后下極3例，瘤直徑大于4cm；深葉腫瘤2例。從復發的病例分析，越靠近深葉、體積越大的腮腺腫瘤的術后復發的幾率越大，對這類腫瘤手術還是應該遵循傳統術式。腮腺淺葉區域切除治療67例腮腺腫瘤，術后無復發病例。我們認為腫瘤的復發和手術方式無關，而和腫瘤的大小、位置有關。另外，術中應保護好瘤體，以免包膜破裂導致術后復發。對復發的腫瘤可適當擴大切除區域，以減少腫瘤復發和惡變的機會。
（2）腮腺惡性腫瘤的治療方式大多采用保留面神經的瘤體加腮腺全葉切除術，術后酌情放療殺滅術中可能殘存的癌細胞。2例術前考慮淋巴結轉移的病例，行原發灶及頸淋巴清掃術后進行放療，1例直到現在健在，另1例術后4年死于全身轉移。經綜合治療5年隨訪生存率71.2%（42/59）。12例腫瘤合并面癱的病例，手術按照無瘤原則，切除了粘連受累的面神經主干或分支，術后局部未見復發。丁鴻才等認為惡性腫瘤切除解剖面神經后，加用液氮冷凍，是徹底消滅癌細胞保留面神經的有效方法。我們遇到1例黏液表皮樣癌的患者，術前無面癱癥狀，術中見瘤體和面神經粘連，解剖面神經后切除瘤體，局部加用液氮冷凍，保留了面神經，術后2年局部未見復發，該方法對提高病人的生存質量有指導意義。
（3）腮腺手術常見的并發癥是面神經損傷，本組261例保留面神經的患者，術后面神經損傷75例，多為頰支和下頜緣支，可能和手術者的操作有關，習慣從面神經分支向主干解剖摘除腫瘤和腺體，反復牽拉面神經造成損傷。我們應根據腫瘤的部位決定解剖面神經的方式，也可從主干向分支解剖，不應一律從分支向主干解剖。復發腫瘤再次手術病例面神經損傷明顯高于首次手術，主要是由于復發腫瘤與周圍組織及面神經粘連，解剖時容易損傷面神經。
（4）腮腺手術后涎瘺的形成主要是由殘余腺體造成，發生在術后1周左右。本組發生率為4.4％（12／273）。我們預防涎瘺的主要措施是：①術中徹底縫扎殘余腺體；②術后傷口加壓包扎10～14天。③飲食以清淡為主，進食前半小時口服阿托品抑制涎體分泌。對于涎瘺不愈合者，可行局部放療使殘留腺體萎縮。
（5）本組273例中腮腺腫瘤發生耳顳神經綜合癥59例（21.7％），主要出現在腮腺咬肌筋膜外解剖面神經后，行腮腺淺葉或全葉切術后的患者。改用對腮腺良性腫瘤在腮腺咬肌筋膜內面神經解剖，耳顳神經綜合癥發病率明顯降低，考慮腮腺咬肌筋膜起了屏障作用，阻止了支配腮腺分泌的副交感神經與促使汗腺分泌的末梢發生錯位愈合。
（6）角膜干燥綜合征的發生主要和面神經切除后，眼輪匝肌喪失功能，術后未注意眼球的保護有關。
參考文獻
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[關鍵詞] 腮腺淺葉；良性腫瘤；部分切除；療效分析
[中圖分類號] R739.8 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-4721（2012）06（c）-0054-02腮腺良性腫瘤是涎腺最為常見的腫瘤，多發生在腺體前葉，外科手術是唯一有效的治療手段，而采取何種術式以減少和避免術后并發癥一直是學者們研究的熱點，近年來應用較為廣泛的是腮腺部分切除術，該術式僅需解剖面神經部分分支，術后復發率及并發癥發生率大大降低。本院2005年2月～2011年11月采取腮腺部分切除術治療腮腺淺葉良性腫瘤取得較為滿意效果，現報道如下：
1 資料與方法
1.1 一般資料
本組46例腮腺淺葉良性腫瘤患者，男28例，女18例，年齡11～55歲，平均38.6歲，所有病例腫瘤直徑均小于3.5 cm，且經病理確診為良性，其中，多形性腺瘤32例，Warthin瘤11例，肌上皮瘤、腮腺基底細胞瘤及狀囊腺瘤各1例。腫瘤生長部位位于耳垂下區25例，耳垂前區16例，耳屏前5例。病程1個月～4年，平均1.6年。入選病例均無自覺癥狀，腫瘤呈結節狀、邊界清晰、質地中等且生長緩慢，均排除邊界不清或深葉腫瘤患者。
1.2 手術方法
在氣管插管全麻或局麻下，視腫瘤所在部位和大小，以常規“S”型切口為基礎加以改動，以充分暴露為原則，耳前區腫瘤的切口是由顳部發際內經耳屏前止于耳垂下，無需作頸頜下切口，耳垂下腫瘤的切口從耳垂前向后下作頜下切口，無需作顳部和耳屏切口。逐層切開皮膚、皮下組織及筋膜，于咬肌筋膜深面向前翻瓣后，解剖面神經顳支或下頜緣支、頰支，并追蹤至顳面干或頸面干。將腫瘤及瘤體邊緣0.5～1.0 cm正常腮腺組織切除，術中如暴露不足，可在確保面神經無損傷的前提下適當延長切口，盡可能保留腮腺主導管。術后結扎腺體殘端及分支導管，逐層縫合創口，放置負壓引流條，常規繃帶加壓包扎7 d。
2 結果
本組46例患者術后術區外觀無明顯凹陷畸形，無涎瘺發生，除1例術后術區發生局部積液，經穿刺抽液、加壓包扎痊愈外，其余45例創口均Ⅰ期愈合。術后發生暫時性面癱者，經肌注神經營養藥物、改善微循環等對癥處理，1個月后恢復，無一例發生永久性面癱。1例術后發生味覺出汗綜合征，經抑制汗腺活力處理后治愈。術后隨訪1～3年，無腫瘤復發病例，擠壓患側腮腺區均有清亮唾液溢出管口，分泌功能正常。
3 討論
腮腺腫瘤約占涎腺腫瘤的80%，而其中80%發生于腮腺淺葉，以多形性腺瘤及Warthin瘤最多見[1]。腮腺腫瘤主要表現為耳前區、耳垂下或腮腺后下部的腫塊，其顯著特點是包膜不完整，尤其是多形性腫瘤包膜往往不完整，采取沿包膜剝離的單純簡單“剜除術”治療，術后常有腫瘤復發。腮腺淺葉切除術是傳統的治療腮腺淺葉良性腫瘤的標準術式，該術式全面解剖并保留神經主干和分支，并將腮腺淺葉組織和腫瘤一并切除，雖然明顯降低了術后復發率，但由于患者殘留腺體功能喪失，且切口較長，術后并發癥發生率較高[2]。近年來腮腺部分腫瘤切除術因其療效確切、減少了傳統手術并發癥的優點，逐年得到臨床醫師的認可，該術式沿瘤體外正常組織進行鈍銳性分離，僅游離部分神經分支，最大程度減少面神經損傷，本組術后1例發生暫時性面癱，經對癥處理后恢復，無永久性面癱發生，同時術中保留了腮腺主導管，維持了殘留腺體正常分泌，又減少了手術創面，減少了術后皮下局部積液、涎瘺的發生率，保持了面部外觀對稱、減少面部瘢痕，有利于提高患者的生活質量。
邱嘉旋等[3]通過對原發性腮腺多形性腺瘤的連續病理切片的觀察，發現包膜外浸潤及肉芽生長的最大深度或長度分別為0.211 mm和0.213 mm，且瘤體外0.628～1.256 mm組織PCNA陽性表達與正常組織無明顯差異，但與腫瘤有顯著性差異，提示腮腺多形性腺瘤瘤體外0.5～1.0 cm的切除范圍為安全邊界，可取得與腺葉全切相同的效果。張瑞林等[4]通過對比腮腺淺葉部分切除與全切術的效果，發現兩種術式復發率分別為6.3%（5/79）和5.3%（2/38）；丁再穎等[5]得到相同的結論，兩種術式隨訪2年中腫瘤復發率差異無統計學意義（P ＞ 0.05）。基礎研究及臨床實踐均表明腮腺部分切除術在不增加腫瘤復發率的基礎上，有效保留了殘留腺體分泌功能，且避免了大塊組織切除后的面部凹陷畸形，為該術式提供了有了的理論與實踐依據。
味覺出汗綜合征（Frey綜合征）是腮腺手術最為常見的并發癥之一，有關其發生原因說法很多，目前較為認可的是迷走再生學說，即外傷或手術切斷的分布于腮腺的副交感纖維斷端，與分布于汗腺和皮膚血管的交感神經纖維斷端，在一定時間后發生錯向交叉再生愈合，當有味覺刺激或咀嚼運動，副交感神經興奮引起相應區域皮膚出汗、潮紅[6]。本組有1例術后發生味覺出汗綜合征，均經汗腺活力抑制等處理后好轉。
總之，腮腺部分切除術可在完整切除病灶、未增加術后復發率的同時保持了殘留腺體的分泌功能，有效減少了面部凹陷畸形及術后并發癥，術中應做到幾點：（1）切除范圍應包括瘤體外周5～10 mm的正常腮腺組織；（2）術后結扎腺體殘端，保證分泌物仍可經分支導管匯入主導管，維持正常分泌功能；（3）腺體取出后應對創面進行全面沖洗后再縫合。筆者認為主要掌握好適應證，熟練掌握手術技巧，腮腺部分切除術治療腮腺淺葉良性腫瘤可取得理想的效果。
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【關鍵詞】腮腺腫瘤多層螺旋CT體層攝影計算機
中國圖分類號:R814.42 文獻標識碼:B 文章編號:1005-0515(2010)08-078-02
腮腺腫瘤類型較多,占全部唾液腺腫瘤的80%,從影像學角度來區分良惡性病變,對于指導臨床治療有重要意義,多層螺旋CT掃描已普遍的應用于腮腺檢查,大大提高了腮腺腫瘤的檢出率和診斷率。本研究對70例腮腺腫瘤的CT征象進行分析,探討腮腺腫瘤的CT表現特征及診斷價值。
1 臨床資料
1.1一般資料本組70例病例均經病理證實,男37例,女43例,年齡15歲~76歲,平均59歲;左側39例,右側35例。臨床表現,36例以腮腺無痛性腫塊就診,34例腫塊伴疼痛就診,均經手術及病理證實。
1.2方法掃描采用Aqnilion64層螺旋CT機,層厚層距均為5mm,平掃加增強;掃描范圍為顱底至鎖骨上區,對比劑用優維顯,總量按1.5ml/Kg體重,2~3ml/s高壓注射,采用降主動脈觸發掃描,閾值200,雙期掃描,必要時加延期掃描。
2結果
2.1在70例腮腺腫瘤中,良性58例,54例單側發病,4例雙側發病,雙側發病均為腺淋巴瘤,有3例脂肪瘤呈分葉狀,邊界清楚,密度均勻49例,邊界不清楚,密度不均勻21例;5例有淋巴結轉移。
2.1對本組中惡性腫瘤18例,腮腺混合瘤29例,腮腺腺淋巴瘤20例增強前后密度值測量見表1.。結果表明腮腺腺淋巴瘤早期病灶明顯強化,延遲期下降;腮腺混合瘤和腮腺癌早期強化不如腮腺腺淋巴瘤,延遲期持續強化,腮腺混合瘤趨均勻。
表1腮腺惡性腫瘤、混合瘤、腺淋巴瘤
腫瘤類型例數 平 掃(Hu) 動脈期(Hu) 門脈期(Hu)
腮腺混合瘤2934±867±1781±18
腮腺腺淋巴瘤2343±2.598±1575±20
腮腺惡性腫瘤1842±975±2179±17
3討論
多層螺旋CT三維重建及快速掃描,可以行多期掃描,來區分血管與腫塊的關系,以及腫塊的血供情況,通過多方位三維重建可顯示腮腺腫塊與臨近組織器官的分界。多期動態掃描的要點是確定延遲時間、造影劑總量,注射速率。我們采用觸發掃描可以很好的跟蹤到動靜脈期的腫瘤表現,最大限度地提高了血管和軟組織間的對比度。
腫瘤的強化受很多因素影響,包括腫瘤血管化程度:如血管的大小、數量、病理新生血管、組織學細胞類型、組織構成比率等,掃描參數的選擇也影響強化類型[1-3]。本組腮腺腺淋巴瘤早期病灶明顯強化達98Hu,延遲期下降20Hu左右,腮腺混合瘤和腮腺癌早期強化不及腮腺腺淋巴瘤,相差約20~30Hu,而延遲期強化有所增加,與Choi[1]和Yerli[4] 等的研究觀點相同。腺淋巴瘤與其他腮腺腫瘤相比,容易囊變,而惡性腫瘤常伴有壞死灶。這些囊變與壞死灶在動脈期表現為瘤內低密度影,延遲期低密度影無明顯變化。而部分腺淋巴瘤在動脈期也可出現瘤內低密度影,這些低密度影在延遲期會進一步強化。所以,腺淋巴瘤動脈期瘤內局灶性低但腮腺混合瘤早期表現結節樣強化,延遲期密度趨均勻,腮腺惡性腫瘤由于中心壞死區不均勻強化并且惡性腫瘤邊界欠清晰,與鄰近組織有粘連,增強后密度值的變化可對腮腺腫瘤中的惡性腫瘤、混合瘤及腮腺腺淋巴瘤進一步鑒別;腮腺腺淋巴瘤早期明顯強化的特征明顯有異于其他腮腺腫瘤,可作為鑒別要點。
總之,多層螺旋CT動態增強掃描可以為腮腺腫瘤的良惡性和為臨床治療提供有價值的信息。
參考文獻
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【摘要】 目的 了解腮腺多原發腫瘤臨床特點、病理類型及生存現狀。方法 分析腮腺多原發腫瘤病理類型、患者性別、年齡、生活習慣等。結果 所分析病例中腺淋巴瘤占56%(30例)，其次為混合瘤占20%(11例)。單側35例，雙側19例，同時性腫瘤44例，異時性腫瘤10例，男女比例為2.6∶1，平均年齡58歲(23～80歲)，34例嗜好吸煙，70%采用了保留面神經的瘤體及腮腺淺葉切除術。結論 腮腺多原發性腫瘤大多數為腺淋巴瘤，其次為多形性腺瘤，男性好發，吸煙是該病重要致病因素，保留面神經的瘤體及腮腺淺葉切除術為最佳治療方式。
【關鍵詞】 腫瘤；多原發腫瘤；腮腺；腺淋巴瘤
【Abstract】 Objective To study the clinical characteristics ，the type of pathology and life status of the multiple primary tumors in parotid gland.Methods To analyze the multiple primary tumors in parotid gland about the type of pathology， sex， age， smoking and drinking history，etc.Results Most of the multiple primary tumors in parotid gland are adenolymphoma accounted for 56 percent(30 case)，the following are pleomorphic adenoma accounted for 20 percent(11 case)， 35 patients were unilateral parotid， 19 patients were bilateral parotid.The tumors were found and diagnosed synchronously in 44 patients， and metachronously in 10 patients; the male: female ratio of the multiple primary tumors is 2.6∶1. The median age was 58 years (range 23 to 80 years).34 patients were heavy smokers， 70% of all patients are taken lateral parotidectomy.Conclusion Most of the multiple primary tumors in parotid gland are adenolymphoma， the following are pleomorphic adenoma.The multiple primary tumors were more common in men，smoking was a very important malgenic factor，and lateral parotidectomy was an optimal treatment of these tumors.
【Key words】 tumor， multiple primary tumors， parotid gland， adenolymphoma
多原發性腫瘤（multiple primary tumors，MPTs）是指同一宿主的單個器官或多個器官同時或先后發生兩個或者兩個以上原發性腫瘤，根據確診先后順序可分為先證腫瘤(index cancer)即第一原發腫瘤和第二原發腫瘤。隨著人們生活水平的提高，就醫條件的改善及人平均壽命延長，臨床診斷技術水平不斷增加，腮腺多原發腫瘤的發生有逐年增加趨勢。本文對我院口腔頜面外科近20年腮腺多原發腫瘤臨床資料做一回顧性分析，現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料 1988—2008年我院收治腮腺腫瘤1102例，其中多原發腫瘤54例，占4.9%。其中男39例，女15例，男女比例2.6∶1，年齡23～80歲（平均58歲），以50～70歲居多，本組男性患者中31例為長期嚴重吸煙者，23例患者還有長期飲酒嗜好；女性患者中有3例為長期嚴重吸煙者，1例有飲酒嗜好。
1.2 臨床表現 MPTs多為無痛性生長，質韌，多結節狀，無觸、壓痛，活動，個體帶瘤生長時間為2周～25年。腮腺下極為最好發部位19/54例（35%），瘤體直徑1～8 cm，雙側19例，單側35例，且多為右側，占65.7%（23/35）。
1.3 診斷標準 MPTs的診斷以目前國際通用的Warren等的診斷標準為依據［1］。修訂診斷標準如下:①所有腫瘤均具有明確病理診斷；②腫瘤在解剖學上是相互獨立的，腫瘤之間應有最少在2 cm以上正常黏膜相隔；另外，在先證腫瘤的發生部位又出現腫瘤，但發生在5年以后的，亦是確診的依據；③第二原發腫瘤的發生應完全排除是由第一種原發腫瘤轉移或復發而來；④根據先證腫瘤即第一原發腫瘤與第二原發腫瘤確診時間不同，可分為：同時性原發腫瘤：兩者同時確診或確診時間間隔不超過6個月；異時性原發腫瘤：兩者確診時間間隔為6個月以上。本組所有病例術前均經全面的臨床查體、B超、X線片、CT及MRI檢查，術中均行快速冰凍活體組織檢查，術后行常規組織病理診斷。
2 結果
2.1 腫瘤病理類型 腮腺MPTs病理類型分類根據1991年世界衛生組織唾液腺組織學分類標準［1］。54例中41例為同一病理類型，其中32例為腺淋巴瘤，13例為不同病理類型（見表1）。 表1 腮腺多原發腫瘤病理類型病理類型部位間隔時間例數相同病理類型 腺淋巴瘤
2.2 治療方案及預后 所有病例中38例行保留面神經的腮腺淺葉及瘤體包膜外切除術，11例行保留面神經的腮腺全切術，2例淋巴瘤輔以化療，1例合并腺癌行治療性肩胛舌骨上頸淋巴清掃，3例粘液表皮樣癌行單側單純性肩胛舌骨上頸淋巴清掃，術后輔助以放化療2個療程，所有病例在5個月至20年隨訪中（平均4.5年）未見復發。
3 討論
涎腺腫瘤占頭頸部腫瘤的3%，其中腮腺區腫瘤占80%［3］，國內外報道MPTs發生率從1.4%～5%不等［4，5］，我們認為MPTs發生率差別可能的解釋為由于腮腺MPTs多數為腺淋巴瘤，而腺淋巴瘤具有多生發中心的特點，較小的瘤體在臨床查體及輔助檢查不易發現，再者腮腺腫瘤在排除腫瘤轉移或復發時診斷不夠明確。完善系統的臨床查體及影像學檢查是診斷MPTs的有效手段，采用多種不同影像檢測方法可以進一步發現MPTs，特別是MRI［3］可以進一步鑒別診斷良惡性腫瘤。本組所有病例術前均經全面的臨床查體、B超、X線片、CT及MRI檢查，近3年來部分病例還采用了ECT檢查，術中均行快速冰凍活體組織檢查，術后行常規組織病理診斷。
轉貼于 關于MPTs的發病因素至今仍不十分明確，一般認為環境因素如各種理化因素和生物學因素等起重要作用；也與患者自身因素如個體易感性、遺傳、免疫功能低下、內分泌、腫瘤的多中心發生等致病因素有關，個人生活習慣如吸煙、飲酒、嗜好腌制食物者發生該病的風險要高。Peter等［6］通過研究分析了185例病人，研究數據包括臨床表現、危險因素、診斷和手術方案，術后面神經受損癥狀、復發等，發現雙側腮腺腺淋巴瘤與吸煙具有顯著相關性（P=0.003）。另外醫源性因素如放、化療等副作用的致癌性也已日益受到重視，有文獻［1］報道腫瘤病人患第二原發腫瘤的機會高達正常人的11倍，特別是同一器官、成對器官或同一系統器官，這可能與腫瘤病人穩定內環境的機制衰退，對外界和內在刺激適應性降低，容易接受致癌因素作用有關，也可能與初次腫瘤接受手術及放化療處理有關。
本文腮腺多原發性腫瘤多為腺淋巴瘤，其次為多形性腺瘤，且同時性腫瘤多于異時性，同時性腫瘤單側發生率高于雙側，單側MPTs多為右側，手術方式多采用保留面神經的瘤體及腮腺淺葉切除術。Ghosh等［7］通過臨床回顧研究發現多形性腺瘤切除邊緣陽性者復發率高達20%。Stennert等［8］通過研究認為手術方式為保留面神經的瘤體及腮腺包膜外切除能夠有效避免術后復發。此外由于腮腺MPTs多為腺淋巴瘤，為避免術后腺淋巴瘤復發，將吸煙作為手術設計方案考慮因素，考慮吸煙患者應擴大切除范圍。總之，良好的生活習慣、健康的體魄可以有效避免MPTs的發生，完善細致的臨床查體及系統的影像學檢查可以提高MPTs的診斷率，手術是治療MPTs的有效方案。
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【關鍵詞】 腮腺 腫瘤 圍術期 護理
腮腺腫瘤以中青年患者多見，一般年齡20-55歲，男女性均可發生。目前臨床上以手術治療為主。我科自2007年1月-2009年5月共收治腮腺腫瘤手術患者11例，取得滿意療效， 現將護理體會報道如下。
1 臨床資料
本組11例患者中男性4例，女性7例。年齡最大為63歲， 最小為17歲，平均年齡為38歲。臨床表現為腫塊固定8例，疼痛5例，面癱4例。11例全部采用外科手術治療，行腮腺淺葉切除術5例，全腮腺切除6例。術后2例患者出現面神經麻痹，經對癥治療后好轉，1例發生切口出血，及時處理后無繼發出血，對癥處理后痊愈出院。
2 護理
2.1 心理護理
患者大多數有焦慮、抑郁心理， 心理因素與腫瘤的發生發展、預后有密切關系， 所以進行手術治療的同時， 輔以良好的心理治療和心理護理， 使患者心理-神經-內分泌-免疫軸趨于平衡， 對腫瘤患者的術后康復有重要的作用。本組4 例患者表現出抑郁心理， 住院期間進行耐心的解釋， 講解疾病的相關知識， 介紹成功的病例， 使其做好心理準備， 以改善患者術后不必要的焦慮和恐懼，使之能積極配合治療， 盡早康復。
2.2 疼痛護理
本組有5例患者出現疼痛，影響患者的飲食、睡眠，術前應用利多卡因做局部注射，術后易出現反應性血管擴張性出血， 加上殘留腺體仍會在一定時間內分泌涎液， 以及摘除瘤體及腺體后均有空腔存在，術后必須引流[1]。引流管要保持通暢， 翻身時健側臥位，避免扭曲、折疊、壓迫， 妥善固定; 同時密切觀察引流量、色、性質的變化，一般12h引流液不超過250 ml，色澤逐漸變淺， 量由多到少。短時間內引流量較大且色澤鮮紅， 要警惕切口內出血， 及時報告醫生采取措施， 若引流液為乳白牛奶狀時， 應考慮乳糜漏， 應報告醫生拔除負壓引流管， 局部加壓包扎。
本組有1 例術后2h內引流量達300ml， 呈血性， 立即解除負壓， 及時通知醫生， 應用止血藥物，更換術區敷料， 加壓包扎[2]， 無繼發出血。切口疼痛護理: 術后應該常規給予止痛藥，而不是等到疼痛難以忍受時再給藥[3]。同時告訴患者術前和術后疼痛的性質是不一樣的，前者是隨著腫瘤進一步的侵犯神經越來越痛; 而后者一般24h內疼痛比較劇烈，之后則會逐漸減輕，以減輕患者對疼痛的恐懼心理。
2.3 口腔護理
由于使用阿托品， 患者口腔黏膜干燥， 自潔能力下降， 易發生感染，因此術后鼓勵患者多飲水，術后第1天由護士做口腔護理2次，進食后用口泰漱口劑漱口;術后第2天始指導其用軟毛牙刷刷牙2次/d，進食后用口泰漱口劑漱口。5例張口困難者用注射器抽取生理鹽水沖洗，整個操作過程動作輕巧、細致， 切忌粗暴， 以免引起傷口疼痛。本組未發生口腔感染。
2.4 飲食護理
充足的營養對患者早日恢復健康， 促進傷口愈合， 減少并發癥有重要影響[4]。為保證患者每日合理的腸內營養攝入， 術后禁食6h后予流質飲食，提供高蛋白、高熱量、高維生素流質飲食;術后4d起進半流質飲食;不足部分經靜脈補充， 以保證機體營養的需要，促進傷口愈合。
2.5 面神經麻痹的護理
按醫囑給予VitB12、VitB1等神經營養藥，同時指導患者進行表情肌功能訓練。本組有2例發生面神經麻痹，予對癥治療后， 2例患者均在半年內恢復正常。
3 出院指導
3.1 飲食: 向患者說明每日攝取足夠的水分、進食高蛋白及高營養飲食的意義， 避免吃過燙和有刺激性的食
物。
3.2 口腔衛生: 囑患者飯后漱口，早晚用軟毛牙刷刷牙， 保持口腔清潔。
3.3 定期復診: 囑患者定期來院檢查。
3.4 休息與活動相結合: 過去常常告訴患者術后多休息、少活動， Schwantz報道體育鍛煉與疲勞呈負相關，每天都進行有規律的、低強度的體育鍛煉如散步等。
3.5 指導患者自我護理: 鼓勵其自理生活飲食起居， 逐漸參與社會活動，家屬關注、支持、照顧患者， 特別是心理支持尤為重要。
參 考 文 獻
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【關鍵詞】 腮腺腫瘤； 面神經； 下頜緣支
中圖分類號 R781.7 文獻標識碼 B 文章編號 1674-6805（2014）24-0099-03
The Clinical Significance of Along the Mandibular Margin of the Reverse the Anatomy of the Facial Nerve in Parotid Neoplasms/NI Hai-lin，ZHOU Bin，WU Song.//Chinese and Foreign Medical Research，2014，12（24）：99-101
【Abstract】 Objective：To investigate the clinical significance of along the marginal mandibular branch of facial nerve anatomy method of reverse operation of parotid neoplasms.Method：86 cases of parotid neoplasms from June 2008 to December 2012 in our hospital were selected.The 86 patients were performed along the marginal mandibular branch of facial nerve anatomy operation reverse treatment，86 patients in 24 cases of parotid total resection，62 patients with superficial parotidectomy.After the operation，all patients would be followed up for 8 to 66 months.The postoperative recovery effect were strict and accurate recorded.Result：Effects of 86 cases of patients with the overall treatment were good.No recurrence occurred，4 patients with parotid fistula operation were cured in two to three weeks.Follow-up record shows that 86 patients had no serious infection，postoperative infections and permanent facial paralysis patients.Conclusion：Operation in the treatment of patients with parotid neoplasms along the marginal mandibular branch of facial nerve anatomy method of reverse operation method has a better clinical therapeutic effect.Treatment of this anatomical landmarks makes more easily to find accurate than that of traditional anatomical method.After treatment，patients with severe facial paralysis sequelae generally does not occur.
【Key words】 Parotid neoplasms； Facial nerve； Marginal mandibular branch
First-author’s address：The People’s Hospital of Jurong City，Jurong 212400，China
根據相關醫學統計研究結果，涎腺腫瘤患者中，80%為腮腺腫瘤患者，并且普遍為良性腫瘤，僅有不到20%的患者為惡性腫瘤，其臨床治療一般采用手術治療，治療原則為最大限度的徹底清除腫瘤組織[1]。但是在目前手術治療后，患者比較容易出現暫時性或者永久性的面部神經損傷等術后并發癥[2]，這對患者的術后日常生活帶來嚴重的影響，給患者的心理造成陰影。因此如何安全有效的將腮腺腫瘤患者面神經進行解剖分離是腮腺腫瘤患者手術治療的重要環節。臨床中，面神經解剖分離基本有兩種方法，一是順行法，即由主干開始直至末梢；一是逆行法，即由末梢開始直至主干[3]。頸支、顴支、頰支以及下頜緣支是目前逆行解剖方法中比較常見的方法[4]。為了探討腮腺腫瘤手術中采用沿下頜緣支逆向解剖面神經方法的臨床治療效果意義，文章選取2008年6月-2012年12月筆者所在醫院收治的腮腺腫瘤患者86例作為研究對象進行分析，結果報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
資料來源于2008年6月-2012年12月筆者所在醫院收治的腮腺腫瘤患者86例，86例患者手術前無一出現口角歪斜癥狀。86例患者中男36例，女50例；年齡23～66歲，平均46.6歲；病史為3～42個月。根據臨床檢查，58例患者為耳垂下腫塊，6例患者為耳后腫塊，22例患者為耳前腫塊；26例患者局部觸痛，60例患者腫塊無痛覺；42例患者為右側腫瘤，44例患者為左側腫瘤；24例患者腫瘤處于深葉，62例患者腫瘤處于腮腺淺葉；16例患者腫瘤直徑超過4 cm，46例患者腫瘤直徑為2～4 cm，
24例患者腫瘤直徑不超過2 cm。
1.2 手術方法
86例患者全部進行沿下頜緣支逆行解剖面神經方法進行手術治療。24例患者進行腮腺全部切除治療，62例患者進行腮腺淺葉切除治療。術前86例患者全部進行氣-靜復合全麻。術前患者頭部轉向無腫瘤一側，墊肩仰臥，等麻醉成功后，采用S型切口切開患者耳屏前皮膚，將皮下組織和頸闊肌切開后，借助電刀將患者皮瓣向前后翻，后側要使得皮瓣達到患者胸鎖乳突肌前側邊緣，前側則要翻瓣至腮腺前側邊緣。進行皮瓣翻開操作時，可以清楚的看見關鍵的解剖標志，即胸鎖乳突肌表面行走的耳大神經。接下來要先切斷且游離出深入腺體的耳大神經分支，保護好該神經后再將胸鎖乳突肌前側邊緣和腮腺后極進行分離。下頜緣支具體尋找方法較簡單，其具體走向與下頜骨下緣平行，處于咀嚼肌表面，可以在咀嚼肌表面的腮腺前側邊緣和下頜骨下側邊緣垂直交點下方和上方5 mm左右部位進行尋找。找到下頜緣支后，逆向解剖會較容易的看見患者面神經主干和分支，將腮腺峽部切斷，合并清除腫瘤和腮腺淺葉，一般腫瘤會處于腮腺淺葉內，所以兩者可以一起切掉。但是如果患者腮腺腫瘤為惡性腫瘤或者腫瘤生長于腮腺深葉內，那么腫瘤和腮腺深葉要在切除腮腺淺葉后在明視下再進行手術切除。手術完成后，充填好患者胸鎖乳突肌（主要是帶蒂轉移上段部位），這樣能夠避免患者術后出現凹陷，導致面部畸形，術后患者面部恢復效果更加理想。
1.3 觀察指標
嚴格準確記錄86例患者手術治療效果，對術后患者進行8～66個月的術后隨訪，嚴格記錄患者是否出現味覺出汗綜合、面部神經恢復狀況以及其他術后并發癥。
2 結果
根據手術后病理學確認，本次試驗86例患者中，78例患者腮腺腫瘤為良性腫瘤，其中4例基底細胞腺瘤、68例腮腺多形性腺瘤、6例嗜酸性細胞瘤；8例患者腮腺腫瘤為惡性，且為高分化黏液表皮樣癌。86例患者經手術治療后，4例患者手術后出現腮腺瘺病癥，給予引流管延遲拔除和換藥治療，4例患者經過2～3周的治療后全部治愈。
手術后8～66個月隨訪記錄統計顯示，86例患者無一例出現味覺出汗綜合征或者腫瘤復發病癥。86例患者面神經均接受解剖，術后僅有4例患者發生面癱癥狀，經過4周的維生素類藥物、神經營養藥以及激素類藥物的治療，全部治愈，剩余82例患者手術后恢復效果較理想，未出現嚴重的術后并發癥。
3 討論
腮腺手術包括腮腺腺葉和腫瘤切除兩種形式，因為腮腺良性腫瘤也具有惡性病變的危險，所以應盡早摘除。但是單純的腫瘤剜出，可能導致復發率的增加。所以，臨床中基本采用手術方式進行腮腺腺葉及腫瘤切除，而腮腺與面神經之間密切關聯性是手術治療效果好壞的關鍵[5]。腮腺腫瘤往往會與患者面部神經在一定程度的發生粘連，甚至是腫瘤包膜包裹或者緊貼神經分支，這種狀況在面神經鞘瘤中普遍可見[6]。所以，如果不能夠完全徹底將面神經解剖和保護，患者術后很容易出現面癱癥狀，這將對患者的心理和日常生活造成嚴重的損害。根據相關研究結果，由于手術中對患者面神經誤傷、鉗夾或者牽拉過度，導致患者出現術后面癱的病例達到26.0%～51.0%[7]。另外。有研究表明，腮腺腫瘤手術操作過程中，如果面神經外血管失血過多，也容易使得患者面神經受到損傷而出現面癱癥狀[9]，因為由于缺血，會導致乙酰膽堿水平下降，而這種成分是合成神經元的重要成分之一，最終導致神經元凋亡過度，從而面神經損傷，患者出現面癱癥狀。
面神經及分支與腮腺的關系在治療腮腺腫瘤上有著極其重要的意義。腮腺由頸深筋膜淺層所形成的筋膜鞘所包繞，臨床上據此將腮腺分為深、淺兩葉。臨床上也認為，腮腺腫瘤的發生和生長是否影響面神經取決于腮腺腫瘤的性質以及腮腺腫瘤與面神經的位置關系[8]。換種角度來說，惡性腫瘤會直接侵犯面神經，而良性腫瘤僅進行面神經的壓迫，卻不會直接侵犯面神經。而臨床中認為，在治療腮腺腫瘤過程中，應盡可能的進行面神經的解剖，并最大限度的保留面神經[9]，這樣才能最大限度的保證患者日后生活質量。
通常來說，解剖面神經有兩種方法：（1）先尋找面神經總干；（2）先尋找下頜緣支，再尋找面神經總干[10]。臨床應用中，第二種方法應用較為廣泛，其優點是因為下頜緣支位置較淺，其分支較少、變異較少，手術更加方便[11]。在手術過程中，應保持動作輕緩，防止隨意進行盲夾，造成面神經的損害，同時在術中也要求醫生仔細進行血管的分辨和神經的辨別，防止對患者造成損害。另外，在術中也要及時進行止血，保持創面的清潔，但吸力不宜過大，且吸引不宜直接接觸患者神經，防止醫源性面神經損傷。
沿下頜緣支逆向解剖面神經方法，主要選用由末梢至主干順序進行，具體而言即是先將患者下頜緣支準確找出，然后再將主干和其他分支依次找出[12-13]。這種手術操作方法，醫護人員能夠清楚而準確的找到解剖標志，神經分離容易，而且能夠安全保護好患者面神經，手術整體創傷微小、手術術野清晰、手術操作簡單可行，能夠使得術后患者面癱發生率顯著降低。
面神經在腮腺內行走，腮腺手術中最常見的并發癥就是面神經損傷，造成損傷的原因有很多，包括手術過程中人為操作不當，同時也包括手術結束后縫合出現問題，甚至手術中過度牽拉和擠壓也會導致面神經的損傷，然而根本原因還是在于面神經的解剖和顯露不清，造成手術的失敗或并發癥的發生。而本研究中，采用沿下頜緣支逆向解剖面神經進行腮腺腫瘤手術，86例腮腺腫瘤患者中，僅有4例患者術后出現暫時性面癱，經過1個月的治療后全部治愈，而剩余82例患者無一例出現面癱癥狀。所以，腮腺腫瘤患者手術治療中，沿下頜緣支逆向解剖面神經手術方法是一種臨床治療效果較好的方法，這種解剖治療方法的解剖標志要比傳統的解剖方法更加容易準確找到，治療后患者一般不會發生面癱等嚴重的后遺癥。
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【關鍵詞】 腮腺良性腫瘤；口腔修復膜；味覺出汗綜合征
DOI：10.14163/ki.11-5547/r.2015.22.055
為了觀察和分析腮腺良性腫瘤術中采用口腔修復膜預防味覺出汗綜合征的效果， 本文特選擇2009年3月～2014年2月在本院進行腮腺良性腫瘤手術治療的91例患者， 觀察組患者術中給予口腔修復膜， 對照組患者術中未給予口腔修復膜， 術后隨訪， 并對患者是否發生味覺出汗綜合征進行主觀和客觀評價， 比較評價結果， 現報告如下。
1 資料與方法
1. 1 一般資料 本次研究運用隨機抽樣的方法選擇91例2009年3月～2014年2月在本院進行腮腺良性腫瘤手術治療的患者作為研究對象， 術后均經病理確診。36例患者術中給予口腔修復膜， 作為觀察組， 其中27例， 女9例；年齡34～74歲， 平均年齡（47.8±8.8）歲；腫瘤直徑均>3 cm；按照病理分類， 21例多形性腺瘤， 13例腺淋巴瘤， 2例基底細胞腺瘤；按照術式分類， 行全葉切除4例， 行腺體部分切除12例， 行腺體淺葉切除20例。55例術中未給予口腔修復膜， 作為對照組， 其中男42例， 女13例；年齡35～76歲， 平均年齡（48.4±9.3）歲；腫瘤直徑均>3 cm；按照病理分類， 33例多形性腺瘤， 19例腺淋巴瘤， 3例基底細胞腺瘤；按照術式分類， 其中行全葉切除10例， 行腺體部分切除15例， 行腺體淺葉切除30例。本次研究經醫院倫理委員會批準和患者知情同意， 自愿參與， 并已與院方簽署知情同意書。 兩組患者一般資料比較差異無統計學意義（P>0.05）， 具有可比性。
1. 2 方法 對照組患者腮腺良性腫瘤術中未給予口腔修復膜， 觀察組患者腮腺良性腫瘤術中給予海奧口腔修復膜（煙臺正海生物技術有限公司）， 規格有3 cm×4 cm， 5 cm×5 cm， 4 cm×6 cm， 6 cm×8 cm， 規格的選擇根據手術區域面積大小選擇。手術方法為：逐層將患者的皮膚、皮下組織及頸闊肌切開， 腮腺筋膜下翻瓣， 在手術解剖過程中注意保護面部神經， 按照相應的術式來進行切除手術。觀察組在切除后選擇合適的海奧口腔修復膜充分覆蓋手術創面區， 修復膜規格的選擇以手術創面區域大小為依據， 將邊緣修剪整齊， 然后在手術創面上， 在邊緣縫合固定， 并常規放置1根橡皮引流管， 接負壓引流， 縫合并包扎。
1. 3 觀察指標 術后對患者進行12個月的隨訪， 味覺出汗綜合征發生率可從主觀評價和客觀評價兩方面來比較， 其中主觀評價是詢問患者是否有出現進食時術區皮膚出汗或者潮紅等癥狀；客觀評價主要是通過碘-淀粉實驗進行檢測， 方法為[1， 2]：取3 g碘， 20 g蓖麻油， 將其加入200 ml無水酒精中制成涂布碘溶液， 將其涂于患者手術區域以及對側相應皮膚， 等待3 min左右， 待其干燥后， 在上面撒少許干淀粉， 取0.3 g維生素C片， 使患者口服并咀嚼， 這主要是為了使患者產生催唾反應， 3 min后， 對患者局部皮膚反應進行密切觀察， 如果皮膚表面的淀粉呈藍紫色， 則表明患者出汗使淀粉溶解并與碘發生化學反應， 可確定有味覺出汗綜合征， 如果皮膚表面的淀粉沒有變色則表明患者沒有出汗， 那么可確定無味覺出汗綜合征。
1. 4 統計學方法 采用SPSS15.0統計學軟件對數據進行統計分析。計量資料以均數±標準差（ x-±s）表示， 采用t檢驗；計數資料用率（%）表示， 采用χ2檢驗。P
2 結果
2. 1 兩組患者涎瘺、復發、術后暫時性面癱等發生情況比較 觀察組患者中2例出現涎瘺， 1例出現復發， 6例出現術后暫時性面癱， 發生率為25.0%（9/36）， 對照組患者中3例出現涎瘺， 2例出現復發， 9例出現術后暫時性面癱， 發生率為25.5%（14/55）， 兩組比較差異無統計學意義（χ2=0.942， P>0.05）。
2. 2 兩組患者味覺出汗綜合征發生率的主觀評價和客觀評價比較 觀察組患者味覺出汗綜合征的主觀評價發生率為0， 客觀評價發生率為2.8%， 對照組患者味覺出汗綜合征的主觀評價發生率為10.9%， 客觀評價發生率為16.4%， 觀察組的主觀評價結果和客觀評價結果均明顯低于對照組， 且兩組比較差異具有統計學意義（P
3 討論
味覺出汗綜合征的發病機制是手術對腮腺筋膜及其副交感神經纖維造成了損傷而引起的， 主要表現為手術區域皮膚在受到刺激時出現出汗、潮紅等不適癥狀[3]。現在阻斷支配皮膚汗腺的交感神經纖維與術后暴露的副交感神經纖維之間的錯聯是臨床上公認的能夠有效預防味覺出汗綜合征的最佳方法[4]。腮腺多形性腺瘤屬于腮腺良性上皮腫瘤， 大部分患者發生在腮腺后下極和腮腺淺葉這兩個部位， 手術切除是臨床常用的一種有效防范[5]。味覺出汗綜合征多發于腮腺腫瘤切除術后， 尤其是直徑>3 cm者， 因直徑>3 cm的腮腺良性腫瘤其手術創面更大， 更容易發生交感、副交感神經的錯聯， 其發生時間一般在術后3～6個月。
在本次研究中， 觀察組患者中出現涎瘺、復發以及術后暫時性面癱的發生率與對照組患者比較差異無統計學意義（P>0.05）， 而觀察組患者味覺出汗綜合征的主觀評價和客觀評價發生率均明顯低于對照組（P
綜上所述， 口腔修復膜應用于腮腺良性腫瘤術中可有效預防味覺出汗綜合征的發生。
參考文獻
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【關鍵詞】腮腺 腺淋巴瘤 手術方式
腮腺腺淋巴瘤來源于腮腺上皮及腮腺內和腮腺周圍淋巴結[1]，又名狀淋巴囊腺瘤，該腫瘤95 %以上發生于腮腺， 極少數見于頜下腺，男女比例在1.6∶1 到10∶1[2] ，有多灶性和雙側涎腺發病特點，在腮腺腫瘤中，腺淋巴瘤發病率僅次于腮腺多形性腺瘤， 約占涎腺良性腫瘤的6% ～10%[3]。腮腺腺淋巴瘤生長緩慢， 一般體積不大， 周界清楚， 與皮膚無粘連， 面神經不受累， 因此手術易于剝離， 很少復發， 惡性變者， 極罕見。腮腺腺淋巴瘤的治療方法以手術切除為主。為了分析兩者療效的差別，現將我院2003年10月～2010年10月于腮腺腺淋巴瘤手術治療共24例作一比較，結果如下。
1 材料與方法
1.1一般資料
選擇2005年10月～2010年10月于潮州市人民醫院頭頸科行腮腺腺淋巴瘤手術治療共24例，男性22例，女性2例，男女性別比11:1；年齡歲50～68歲，中位年齡56歲。腫瘤發生部位：24例中，10例發生于左側腮腺，12例發生在右側腮腺，8 例為腮腺多發性腺淋巴瘤，占33.3% ，其中2例為雙側腮腺腺淋巴瘤，占8.3 % ，6 例為同側腮腺多灶性腺淋巴瘤，其中2 個者2 例，3 個者1 例，4 個者1 例。24例均發生在腮腺淺葉；發生在腮腺后下極22例(91.7%)，發生在腮腺中上極2例(8.3%)。入院常規B超檢查，未行CT或MRI檢查。
1.2治療方法
手術24例，其中10例B超檢查考慮單發，行腫瘤單純切除；14例B超考慮腫物周圍有淋巴結或多發，采用腫瘤加腮腺部分切除（6例采用腫瘤加腮腺淺葉切除術，8例采用腫瘤加腮腺區域切除）。
1.3隨訪及統計方法
全組病例隨訪時間12～60個月，中位隨訪時間30月，無失訪，應用SPSS 13.0 統計軟件包進行統計，取P
2 結果
2.1術后并發癥的比較
10例采用單純性切除者及8例采用腫瘤加腮腺區域切除者，術后切口均一期愈合，無出現并發癥，采用腫瘤加腮腺淺葉切除術6例，1例術中誤斷面神經降支，致永久性下部面癱，腫瘤治愈無復發。1例誤斷耳大神經引起外耳廓及周圍皮膚的麻木、刺癢、痛溫覺喪失，1例面神經暫時性損傷，術后3個月面麻痹恢復，1例出現涎瘺現象，經換藥1個月后治愈，均無發生味覺出汗綜合征。
2.2復發率的比較
總復發率8.3 %，腫瘤加腮腺部分切除14例全部無復發，復發率0；單純性切除10例復發兩例，復發率20%，1例1年后復發，1例19個月后復發，再次行腮腺淺葉切除隨訪2年以上無復發，
3 討論
3.1 并發癥的比較
選取我院近5年來腮腺腺淋巴瘤手術患者24例，行腫瘤加腮腺部分切除組并發癥明顯多于單純切除者，腮腺大部分切除甚至于全切除者，術后并發癥多，常見有面神經損傷（可致患側表情肌癱瘓，表情動作喪失，額紋消失，不能皺眉、閉眼，鼻唇溝變淺，口角下垂并偏向健側，發笑、說話時尤為明顯，鼓腮時漏氣，進食時液體易從口角外流，固體易嵌塞于齒頰間隙。）；耳大神經及其分支損傷（可引起外耳廓及周圍皮膚的麻木、刺癢、痛溫覺喪失等癥狀，現已成為患者術后復查時較為突出的主訴，不同程度地影響了患者的生活質量。）；腮腺主導管的損傷（處理不妥當可致涎瘺，增加病人的痛苦及費用）；術區出現凹陷，明顯影響美觀尤其對于年輕未婚患者 。90年代后，國內外許多學者報道，對于腮腺腫物的腮腺的良性腫瘤或低度惡性的腺癌，行完整切除腫瘤和必要的盡量少的正常腺體組織，具有簡化手術和減少術后并發癥等顯著優點，而不會增加腫瘤復發的機會[4，5]。李揚等也已經通過動物實驗證明，保留腮腺主導管的腮腺部分切除術，術后殘余腺體具有強大再生能力及代償作用，腺體功能得以保存或部分保存[6]。Zhao等用锝放射自顯影的結果顯示，保留主導管的淺葉部分切除后剩余腺體的功能完全正常[7]。小區域手術可保留腺體的功能，明顯減少并發癥。
3.2 復發率的比較
單純切除腫物者有2例復發，2例病例術前未行常規CT或MRI檢查，B超報告為單發，其他B超提示多發或者可見增大淋巴結者均行區域切除，無復發。腮腺腺淋巴瘤是少數可以單純切除而不復發的腮腺腫瘤，關鍵是掌握其適應癥，應根據腫瘤的位置、大小是否多發等而采取不同的術式。
腮腺腺淋巴瘤在臨床上屬于比較特殊的一種良性腫瘤，一般都認為是唾液腺組織迷走到淋巴結或淋巴組織中所致[3]。多發生于腮腺，好發于腮腺后下極，位置較淺，可以單側發病，也有雙側同時發生的病例：大部分為單個腫瘤，亦存在多個病變發生在同一腺體的情況。本文資料顯示，單側發病居多，左、右側無明顯差異，其中僅2例患者雙側同期出現腫塊。手術方式分為單純手術切除、腫瘤連同周圍部分腺體切除;腮腺淺葉或腮腺大部分切除，文獻均有介紹[8]。根據本組治療結果看，無論初治者還是復治者采用腮腺淺葉切除及腮腺后下級大部分切除者術后無1例復發。術中偶發現腫瘤周圍有腫大的淋巴結，資料顯示在顯微鏡下發現這些淋巴結已部分或全部變成腫瘤，因此腮腺腺淋巴瘤如術前檢查發現有腫大淋巴結其治療方法應是腫瘤加周圍腺體部分切除[9，10] 同時切除腫大的淋巴結，我們認為，鑒于腺淋巴瘤多位于腮腺后下級，多數為單發，加之腫瘤體積不大，如經術前B超及MRI證實為單發，可行單純切除，如為多發或有腫大淋巴結須行腮腺后下部切除才能保證有足夠安全緣，盡量避免過大范圍切除腮腺，可保留腮腺主導管及腮腺的功能。減輕了面部的凹陷畸形，同時，手術只需解剖面神經下頜緣支或頸面干，既減少了面神經的損傷，也大大縮短了手術時間，對于復發性腺淋巴瘤，則主張行腮腺淺葉切除為妥，以增大安全緣，避免再次復發。
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關鍵詞 耳大神經 胸鎖乳突肌瓣 腮腺良性腫瘤 味覺出汗綜合征
腮腺腫瘤是頜面部常見腫瘤，約占涎腺腫瘤的80%，其中良性腫瘤又約占腮腺腫瘤的80%，手術是治療腮腺良性腫瘤的有效手段，常規腮腺切除術術后遺留有較大的組織缺損，并且容易出現味覺出汗綜合征及耳周麻木等并發癥，目前尚無有效的治療方法治療味覺出汗綜合征［1］。2008年4月～2009年10月對35例腮腺良性腫瘤患者行腫瘤及腮腺部分或全葉切除術，術中保護耳大神經同期轉移胸鎖乳突肌瓣填塞切除區，隨訪3～24月，效果滿意。現報告如下。
資料與方法
一般資料：2008年2月～2009年10月收治腮腺良性腫瘤患者35例，其中男20例，女15例，年齡27～64歲，平均38歲。均腮腺良性腫瘤行腮腺部分或全葉切除術，腫瘤直徑＞2cm術中冰凍切片排除惡性后，行胸鎖乳突肌瓣轉移填塞術區。
手術方法：采用常規腮腺S形切口切開，腮腺咬肌筋膜下翻瓣，注意保留完整的腮腺咬肌筋膜。采用先暴露面神經干的腮腺區腫塊切除術，游離并保護面神經總干及分支，切除腮腺腫塊及部分腺體送術中冰凍病理檢查。根據術中冰凍病理檢查結果及腮腺腫塊部位決定下一步手術方案。腮腺深葉良性腫瘤行腮腺及腫瘤全切除［2］。沿原切口下后部位頸闊肌深面分離，暴露胸鎖乳突肌，解剖游離出耳大神經后支并注意保護，耳大神經前支也盡量保留。同時注意覆蓋耳屏前于顳淺動靜脈之間的耳顳神經分布區域。將肌瓣與深層組織斷段及咬肌筋膜縫合固定充填腮腺切除區。分層縫合創口，放置負壓引流，縫合皮膚切口，術后面部加壓包扎。術后3～5天拔除負壓引流管，5～7天拆線。
隨訪復查：分別于術后1、3、6、12及24個月復查，詢問患者術后情況，觀察雙側面部形態，雙側頸部運動檢查，耳周麻木以及碘-淀粉實驗，了解有無并法術后味覺出汗綜合征。
結 果
35例患者術后均無傷口感染、涎瘺、肌瓣壞死等情況，切口均一期愈合。均無明顯面癱癥狀，腮腺區外形良好，面部形態基本對稱，雙側頸部運動對稱、外形正常，無患者出現耳周麻木及味覺出汗綜合征。
討 論
耳周麻木及味覺出汗綜合征是腮腺術后常見并發癥，腮腺的主要感覺神經是耳大神經及耳顳神經，耳大神經自頸叢發出，在胸鎖乳突肌淺面行向前上，其前支分布于腮腺區皮膚，后支分布于耳垂，術中一旦損傷即出現耳周麻木。手術切斷了分布于腮腺的副交感神經纖維和分布于汗腺及皮膚血管的交感神經纖維，兩神經斷端經過一段時間后發生迷走或錯向的交叉再生聯合。受味覺刺激并有副交感神經興奮，出現術區皮膚出汗及潮紅現象，即味覺出汗綜合征［3］。由于目前尚無有效的治療方法，預防是手術的重要環節。
本研究采用保留耳大神經的胸鎖乳突肌肌瓣修復腮腺區缺損取得滿意療效，筆者認為其具有以下優點：①耳大神經走行于胸鎖乳突肌表面，易于解剖游離及保護，能很好地避免術后耳周麻木的發生；②胸鎖乳突肌為多源節段性供血，主要血供有枕動脈、頸外動脈的胸鎖乳突肌支，甲狀腺上動脈及頸橫動脈等，胸鎖乳突肌肌瓣血供豐富，不易壞死［4］；③使用臨近胸鎖乳突肌肌瓣修復腮腺術區缺損，手術難度小，時間短，易于掌握；④胸鎖乳突肌肌瓣解剖結構清楚，能使用組織量大，可有效修復缺損，消滅死腔，防止涎瘺；⑤使用胸鎖乳突肌肌瓣，并在腮腺筋膜下翻瓣，將筋膜完整包含在皮瓣內，能阻斷分布于腺體及汗腺的神經纖維之間的迷走神經再生，從而防止味覺出汗綜合征的發生。
綜上所述，應用保留耳大神經的胸鎖乳突肌肌瓣修復腮腺區缺損，既達到了面部凹陷畸形的整復，又減少了耳周麻木、味覺出汗綜合征等并發癥的發生，符合整形修復原則，是一種比較理想的臨床修復方法。
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【關鍵詞】 腮腺腫瘤；耳大神經-胸鎖乳突肌肌瓣；修復
腮腺腫瘤是頜面部常見腫瘤，約占涎腺腫瘤的80%，其中良性腫瘤又約占腮腺腫瘤的80%，手術是治療腮腺良性腫瘤的有效手段，常規腮腺切除術在局部遺留較明顯的凹陷畸形，并且容易出現味覺出汗綜合征（Frey綜合征）及耳周麻木等并發癥［1］。我科采用保留耳大神經的胸鎖乳突肌肌瓣修復腮腺區缺損，能有效修復畸形，減少并發癥發生，取得了良好的療效，現報導如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
本組28例中男性17例，女性11例，年齡17～68歲，平均39歲，左側15例，右側13例。其中多形性腺瘤20例，warthin瘤4例，海綿狀血管瘤2例，嗜酸性腺瘤2例。
1.2 手術方法
行常規腮腺區S形切口，深達腮腺咬肌筋膜，在腮腺咬肌筋膜深面進行翻瓣達腮腺咬肌前緣，以逆行解剖法解剖面神經，注意保護面神經各分支達主干。腮腺淺葉腫瘤行腮腺淺葉及腫瘤切除；腮腺深葉腫瘤行腮腺及腫瘤全切除。在胸鎖乳突肌前緣行一長約3 cm輔助切口與S形切口相連，在頸闊肌深面進行翻瓣，暴露胸鎖乳突肌，解剖游離出耳大神經后支并注意保護，耳大神經前支也盡量保留。制備蒂在上方的胸鎖乳突肌肌瓣，腮腺全切除術從肌肉中下份橫斷前1／2，對腮腺淺葉切除病例取肌肉的前1／2寬度和表面1／2深度即可，將肌瓣向缺損區旋轉覆蓋面神經，與缺損區周圍組織嚴密縫合，放置負壓引流，縫合皮膚切口，術后面部加壓包扎。
2 結 果
所有患者術后經1～2年隨訪無復發，術側無凹陷，雙側腮腺區對稱，無耳周麻木，僅3例患者進食時出現腮腺區皮膚潮紅。
3 討論
耳周麻木及味覺出汗綜合征是腮腺術后最常見并發癥，腮腺的主要感覺神經是耳大神經及耳顳神經，耳大神經自頸叢發出，在胸鎖乳突肌淺面行向前上，其前支分布于腮腺區皮膚，后支分布于耳垂，術中一旦損傷即出現耳周麻木。而耳顳神經損傷后，分布于腮腺的副交感神經纖維以及分布于汗腺及皮膚血管的交感神經纖維產生兩組神經斷端，經過一段時間后，發生迷走或錯向的交叉再生聯合，當味覺受刺激并咀嚼時，副交感神經興奮，出現術區皮膚出汗及潮紅現象，即味覺出汗綜合征［2］。對病人的生活質量有較大的影響。同時腮腺區術后的組織缺損影響面部外觀，患者不易接受，多要求整復。
我科采用保留耳大神經的胸鎖乳突肌肌瓣修復腮腺區缺損取得滿意療效，筆者認為其具有以下優點：（1)耳大神經走行于胸鎖乳突肌表面，易于解剖游離及保護，能很好地避免術后耳周麻木的發生；（2)胸鎖乳突肌為多源節段性供血，主要血供有枕動脈、頸外動脈的胸鎖乳突肌支，甲狀腺上動脈及頸橫動脈等，胸鎖乳突肌肌瓣血供豐富，不易壞死［3］；（3)使用臨近胸鎖乳突肌肌瓣修復腮腺術區缺損，手術難度小，時間短，易于掌握；（4)胸鎖乳突肌肌瓣解剖結構清楚，能使用組織量大，可有效修復缺損，消滅死腔，防止涎瘺；（5)使用胸鎖乳突肌肌瓣，并在腮腺筋膜下翻瓣，將筋膜完整包含在皮瓣內，能阻斷分布于腺體及汗腺的神經纖維之間的迷走神經再生，從而防止味覺出汗綜合征的發生。
可見，應用保留耳大神經的胸鎖乳突肌肌瓣修復腮腺區缺損，既達到了面部凹陷畸形的整復，又減少了耳周麻木、味覺出汗綜合征等并發癥的發生，符合整形修復原則，是一種比較理想的臨床修復方法。
參考文獻
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