時間：2023-05-30 10:54:29
開篇：寫作不僅是一種記錄，更是一種創(chuàng)造，它讓我們能夠捕捉那些稍縱即逝的靈感，將它們永久地定格在紙上。下面是小編精心整理的12篇補(bǔ)充醫(yī)療保險，希望這些內(nèi)容能成為您創(chuàng)作過程中的良師益友，陪伴您不斷探索和進(jìn)步。
第二條本辦法適用于本市基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)已參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險或住院和特殊門診醫(yī)療保險（以下統(tǒng)稱基本醫(yī)療保險）的單位及人員（不含享受公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助的人員，下同）。
第三條補(bǔ)充醫(yī)療保險制度與基本醫(yī)療保險制度相銜接。用人單位、個體經(jīng)濟(jì)組織或靈活就業(yè)人員在參加基本醫(yī)療保險的基礎(chǔ)上，可以以自愿為原則參加補(bǔ)充醫(yī)療保險。
第四條用人單位或個體經(jīng)濟(jì)組織（以下統(tǒng)稱參保單位）參加補(bǔ)充醫(yī)療保險，應(yīng)當(dāng)以全體在職人員為整體參保；靈活就業(yè)人員可以個人身份參加補(bǔ)充醫(yī)療保險。參保單位或靈活就業(yè)人員應(yīng)當(dāng)按月足額繳納補(bǔ)充醫(yī)療保險費(fèi)。補(bǔ)充醫(yī)療保險費(fèi)的繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，以上年度本市單位職工月平均工資為基數(shù)，每人每月繳納0.5%。參保單位或靈活就業(yè)人員按照參加社會保險的規(guī)定辦理補(bǔ)充醫(yī)療保險的參保、停保和人員變更手續(xù)。
第五條參保單位的補(bǔ)充醫(yī)療保險費(fèi)可以由單位負(fù)擔(dān)，也可以經(jīng)參保單位與本單位職工簽訂集體合同，約定單位和個人共同分擔(dān)比例；補(bǔ)充醫(yī)療保險費(fèi)由參保單位統(tǒng)一繳交，屬于個人負(fù)擔(dān)的部分，由參保單位代收代繳。靈活就業(yè)人員的補(bǔ)充醫(yī)療保險費(fèi)由個人繳交。
第六條足額繳納補(bǔ)充醫(yī)療保險費(fèi)的參保人員，在享受基本醫(yī)療保險住院和門診特定項目待遇的基礎(chǔ)上享受補(bǔ)充醫(yī)療保險待遇。
在一個社會保險年度內(nèi)，參保人員按以下規(guī)定享受補(bǔ)充醫(yī)療保險待遇：
（一）參保人員從繳費(fèi)的次月開始因病住院或進(jìn)行門診特定項目治療發(fā)生的基本醫(yī)療費(fèi)用中（不含“三個目錄”規(guī)定應(yīng)由個人先自付部分費(fèi)用），屬于基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金最高支付限額以下所對應(yīng)的個人自付醫(yī)療費(fèi)用，累計2000元以上部分由補(bǔ)充醫(yī)療保險金支付70%。
（二）參保人員停止繳納補(bǔ)充醫(yī)療保險費(fèi)的，從次月起停止享受補(bǔ)充醫(yī)療保險待遇；補(bǔ)繳欠費(fèi)后，補(bǔ)付基本醫(yī)療保險待遇的，可同時補(bǔ)付相應(yīng)的補(bǔ)充醫(yī)療保險待遇。
第七條從本辦法實施之日起，已參加本市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險并符合享受基本醫(yī)療保險待遇條件的退休人員（不含享受公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助的人員），可按本辦法第六條的規(guī)定享受補(bǔ)充醫(yī)療保險待遇，所需費(fèi)用從本市重大疾病醫(yī)療補(bǔ)助金中列支。按月繳納過渡性基本醫(yī)療保險金的退休人員，因欠費(fèi)停止基本醫(yī)療保險待遇的，同時停止補(bǔ)充醫(yī)療保險待遇；補(bǔ)繳欠費(fèi)后，補(bǔ)付基本醫(yī)療保險待遇的，可同時補(bǔ)付相應(yīng)的補(bǔ)充醫(yī)療保險待遇。
第八條補(bǔ)充醫(yī)療保險金支付參保人員的醫(yī)療費(fèi)用，應(yīng)當(dāng)符合基本醫(yī)療保險用藥范圍、診療項目范圍、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)及基本醫(yī)療保險的其他規(guī)定。
第九條補(bǔ)充醫(yī)療保險費(fèi)的結(jié)算、支付辦法及就醫(yī)管理按**市基本醫(yī)療保險的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
第十條補(bǔ)充醫(yī)療保險繳費(fèi)及待遇標(biāo)準(zhǔn)的調(diào)整，由市勞動保障行政部門會同財政部門根據(jù)補(bǔ)充醫(yī)療保險資金收支節(jié)余情況確定，報市人民政府批準(zhǔn)后執(zhí)行。
第十一條用人單位可以根據(jù)經(jīng)濟(jì)承受能力建立門診醫(yī)療補(bǔ)助制度，以減輕本單位在職人員及退休人員的門診醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。用人單位的門診醫(yī)療補(bǔ)助辦法應(yīng)當(dāng)報市勞動和社會保障局及上級主管部門備案。
第十二條單位和個人繳納的補(bǔ)充醫(yī)療保險費(fèi)由地稅部門負(fù)責(zé)征收，及時繳入社會保障基金財政專戶。補(bǔ)充醫(yī)療保險費(fèi)一經(jīng)繳納，不予退還。
第十三條補(bǔ)充醫(yī)療保險金納入財政專戶，與重大疾病醫(yī)療補(bǔ)助金統(tǒng)籌使用，統(tǒng)一管理。實行收支兩條線管理，任何單位和個人不得挪用。
企業(yè)或自收自支事業(yè)單位繳納的補(bǔ)充醫(yī)療保險費(fèi)和建立門診醫(yī)療補(bǔ)助的費(fèi)用（以下統(tǒng)稱“補(bǔ)充醫(yī)療保險經(jīng)費(fèi)”），在本單位上年度工資總額4%以內(nèi)的部分，從應(yīng)付福利費(fèi)中列支，應(yīng)付福利費(fèi)不足部分作為勞動保險費(fèi)直接列入成本；財政核補(bǔ)事業(yè)單位的補(bǔ)充醫(yī)療保險經(jīng)費(fèi)，由單位自籌解決，在本單位上年度工資總額4%以內(nèi)部分，從事業(yè)支出或經(jīng)營支出的社會保障費(fèi)中列支，如財務(wù)處理與稅收規(guī)定不一致的，按稅法規(guī)定在計算企業(yè)所得稅時作納稅調(diào)整處理。
其他用人單位補(bǔ)充醫(yī)療保險經(jīng)費(fèi)的列支渠道參照執(zhí)行。
第十四條市勞動保障行政部門負(fù)責(zé)本辦法的組織實施。市、區(qū)社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)具體辦理補(bǔ)充醫(yī)療保險事務(wù)。
關(guān)鍵詞：
一、相關(guān)概念
（一）商業(yè)醫(yī)療保險：是指由商業(yè)保險公司經(jīng)營的，營利性的醫(yī)療保障方式。消費(fèi)者按一定數(shù)額交納保險費(fèi)，遇重大疾病時，可以從保險公司獲得一定數(shù)額的醫(yī)療費(fèi)用賠償。商業(yè)醫(yī)療保險是醫(yī)療保障體系的組成部分，單位和個人可自愿參加。國家鼓勵用人單位及個人參加商業(yè)醫(yī)療保險。
（二）社會醫(yī)療保險：是指國家通過立法形式強(qiáng)制實施的，由用人單位和個人按一定比例繳納醫(yī)療保險費(fèi)，建立社會醫(yī)療保險基金，參保人員患病時，可獲得相應(yīng)醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償?shù)囊环N醫(yī)療保險制度。勞動者患病時，社會醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)對其所支付的醫(yī)療費(fèi)用給予相應(yīng)的補(bǔ)貼或報銷，使勞動者恢復(fù)勞動能力和健康，盡快投入到社會再生產(chǎn)。社會醫(yī)療保險是社會保險的重要組成部分，一般由各級政府承辦，政府借助經(jīng)濟(jì)手段、行政手段和法律手段強(qiáng)制實行并進(jìn)行組織管理。
二、商業(yè)醫(yī)療保險與社會醫(yī)療保險的區(qū)別
（一）兩者屬性不同。商業(yè)醫(yī)療保險是商業(yè)性質(zhì)的保險公司運(yùn)用經(jīng)濟(jì)賠償手段經(jīng)營的險種之一，屬于社會經(jīng)濟(jì)活動范疇，由保險人和投保人之間按自愿原則簽訂合同來實現(xiàn)，商業(yè)保險公司可從中營利。而社會醫(yī)療保險是國家根據(jù)憲法規(guī)定，為保護(hù)以及增進(jìn)勞動者身體健康而設(shè)立的一種社會保險制度，由國家或者地方通過立法強(qiáng)制執(zhí)行，不取決于個人意志，同時具有社會性和非營利性質(zhì)。
（二）保險對象和作用不同。商業(yè)醫(yī)療保險的保險對象是自然人，其作用在于當(dāng)投保人因意外傷害或疾病而支出醫(yī)療費(fèi)用時，可獲得一定的經(jīng)濟(jì)賠償以減輕損失。社會醫(yī)療保險主要以社會勞動者為保險對象，勞動者因患病就醫(yī)而支出的醫(yī)療費(fèi)用，由社會醫(yī)療保險部門或其委托的單位給予基本的保障，目的是維護(hù)社會公平和有利于社會安定，其實質(zhì)是國民收入再分配的一個方面。
（三）兩者權(quán)利與義務(wù)的對等關(guān)系不同。商業(yè)醫(yī)療保險建立在合同關(guān)系上，每一個具有完全行為能力的公民或法人，按保險合同規(guī)定繳納保險費(fèi)后，即獲得請求給付保險金的權(quán)利，且保險金額的多少與所繳保險費(fèi)數(shù)額成正比。而社會醫(yī)療保險是建立在勞動關(guān)系上的，只要勞動者履行了其為社會勞動的義務(wù)，就能夠享受社會醫(yī)療保險待遇但他們所領(lǐng)取的社會保險金與所繳納的醫(yī)療保險費(fèi)并不成正比例關(guān)系。
三、商業(yè)醫(yī)療保險可以做為社會醫(yī)療保險的有力補(bǔ)充
新出臺的《醫(yī)療改革方案》明確提出了"加快建立和完善以基本醫(yī)療保障為主體，商業(yè)健康保險作為國家醫(yī)療保障體系的組成部分，覆蓋城鄉(xiāng)居民的多層次醫(yī)療保障體系"和"積極發(fā)展商業(yè)健康保險。鼓勵商業(yè)保險機(jī)構(gòu)開發(fā)適應(yīng)不同需要的健康保險產(chǎn)品，簡化理賠手續(xù)，方便群眾，滿足多樣化的健康需求。鼓勵企業(yè)和個人通過參加商業(yè)保險及多種形式的補(bǔ)充保險解決基本醫(yī)療保障之外的需求。繼續(xù)探索商業(yè)保險機(jī)構(gòu)參與新型農(nóng)村合作醫(yī)療等經(jīng)辦管理的方式"等指導(dǎo)性的意見。明確了商業(yè)醫(yī)療保險是社會保險的重要補(bǔ)充，是社會醫(yī)療保險未保障部分的補(bǔ)充保險，即對社會醫(yī)療保險制度中需要個人自費(fèi)部分和超過封頂線以上部分的醫(yī)療費(fèi)用給予補(bǔ)充性的保障。按照國務(wù)院對基本醫(yī)療保險繳費(fèi)費(fèi)率水平的規(guī)定，社會醫(yī)療保險統(tǒng)籌部分的醫(yī)療保險最高支付限額一般在15萬元左右，且根據(jù)參保人員醫(yī)療費(fèi)用金額的不同，還需自付20%-30%不等的費(fèi)用，這并沒有解決少部分需住院治療的大病患者及慢性非感染性重病(如心腦血管病、糖尿病)患者的問題。此外，社會醫(yī)療保險對醫(yī)療保險項目范圍之外的的檢查、治療、用藥都有限制，如某些先進(jìn)的治療技術(shù)及藥品、某些特需治療疾病所發(fā)生的費(fèi)用均需要參保人員自付。這就需要商業(yè)醫(yī)療保險來滿足這部分城鎮(zhèn)職工對醫(yī)療保障高層次的、特殊的需要。
社會醫(yī)療保險和商業(yè)健康保險各有各的優(yōu)勢和劣勢，其自身特性決定了它們應(yīng)在醫(yī)療保險市場中化解不同的風(fēng)險，服務(wù)于不同的需求對象，向他們提供對不同醫(yī)療保障水平的需求，進(jìn)而改善全社會的醫(yī)療風(fēng)險分配狀態(tài)，最終達(dá)到醫(yī)療資源配置的最優(yōu)。
由于醫(yī)療保險本身具有極強(qiáng)的公益性，政府的積極作為應(yīng)給予充分肯定。然而，我們必須看到，政府對醫(yī)療保險的財政投入是一種取之于民、用之于民的方式。全民醫(yī)保絕不是全民免費(fèi)醫(yī)療。政府實行的這種"公共理財"方式一是可以化解當(dāng)前政府面臨的財政壓力；二是想真正解決百姓的民生問題。雖然這種想法和初衷是絕對正確的，但是我國社會主義初級階段的生產(chǎn)力發(fā)展水平，以及13億人口，決定了推行“完全依賴政府主導(dǎo)的、全覆蓋的”醫(yī)療保障將是一個不斷發(fā)展和完善的長期過程。
在這一過程中，商業(yè)醫(yī)療保險應(yīng)根據(jù)目前的醫(yī)療保險狀況，搞好我國醫(yī)療市場的調(diào)研，掌握不同區(qū)域、不同層次及不同人群對醫(yī)療保險產(chǎn)品的需求情況，在探索補(bǔ)充社會醫(yī)療保險空白的同時，選擇容易控制經(jīng)營風(fēng)險的模式，加強(qiáng)對商業(yè)醫(yī)療保險險種的設(shè)計、開發(fā)以及業(yè)務(wù)管理工作，將現(xiàn)有的綜合醫(yī)療保險業(yè)務(wù)逐步細(xì)化，不斷豐富醫(yī)療保險的險種，以滿足不同層次人群對醫(yī)療保險的需求。
毫無疑問，當(dāng)前我國社會醫(yī)療保險制度的實行，需要商業(yè)醫(yī)療保險來補(bǔ)充。商業(yè)醫(yī)療保險潛在市場很大，應(yīng)適時加強(qiáng)健康保險產(chǎn)品的開發(fā)和推廣，這將對我國整個醫(yī)療保險事業(yè)的發(fā)展與完善起到積極的推動作用。
參考文獻(xiàn)：
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一、從個案地區(qū)的情況看補(bǔ)充醫(yī)療保險的現(xiàn)實需求
為了展望補(bǔ)充醫(yī)療保險的發(fā)展,有必要先了解補(bǔ)充醫(yī)療保險的現(xiàn)實需求。這里我們以四川的情況為例進(jìn)行一些初步的分析。該個案地區(qū)的情況原出自四川省勞動保障部門于1998年10月至12月對省內(nèi)部分地區(qū)用人單位和職工進(jìn)行的醫(yī)療保險情況抽樣調(diào)查。此次調(diào)查的單位樣本共189家(機(jī)關(guān)、事業(yè)單位108家,企業(yè)81家),共有職工 92630入,男女職工比例為 8:5(機(jī)關(guān)和事業(yè)單位為3:l,企業(yè)為5:2),離退休人員占職工總數(shù)的25%(機(jī)關(guān)和事業(yè)單位為24%,企業(yè)為26%)。81家企業(yè)單位中經(jīng)濟(jì)效益較好的占4.8%,一般的占31.l%,較差的占55.4%。所調(diào)查的單位1997年職工人均年度工資為6056.50元(機(jī)關(guān)和事業(yè)單位7337.80元,企業(yè)5633.21元)。通過對調(diào)查結(jié)果的分析,關(guān)于補(bǔ)充醫(yī)療保險,我們得出如下幾點印象和結(jié)論(不排除這些印象因調(diào)查地點和時間段的有限性而不能完全反映全國的普遍情況)。
(一)大多數(shù)單位(機(jī)關(guān)和事業(yè)單位占93.l%,企業(yè)占 85.2%)指出他們能夠接受的“基本醫(yī)療”部分的籌資比例在8%以下,能夠接受的封頂線為當(dāng)?shù)厣鐣昶骄べY的3至5倍。超過半數(shù)的單位(機(jī)關(guān)事業(yè)單位為67%,企業(yè)為54.3%)不愿為單位職工投保補(bǔ)充醫(yī)療保險,不愿意投保的主要原因是單位負(fù)擔(dān)不起;愿意投保的單位能接受的繳費(fèi)比例約為職工工資的2%左右。這反映出許多企業(yè)特別是國有大中型企業(yè)負(fù)擔(dān)較重的實際情況。因此,補(bǔ)充醫(yī)療保險方案只能采取非強(qiáng)制性的自愿參保方式,保險費(fèi)亦不能定得過高。
(二)愿意自辦或為職工投保補(bǔ)充醫(yī)療保險的單位大多希望參加社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)開辦的補(bǔ)充醫(yī)療保險,并愿意用不超過職工工資總額的3%來自辦或參加社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)開辦的補(bǔ)充醫(yī)療保險。這說明由社會醫(yī)療保險管理機(jī)構(gòu)開辦自愿參保的補(bǔ)充醫(yī)療保險作為基本醫(yī)療保險的補(bǔ)充,除具有得天獨(dú)厚的優(yōu)勢外,也符合廣大職工和單位的愿望。
(三)大多數(shù)職工(占68.7%)認(rèn)為所在單位不會為其購買商業(yè)醫(yī)療保險。超過60.9%的職工個人不愿意投保商業(yè)醫(yī)療保險,不愿意投保的主要原因是經(jīng)濟(jì)上負(fù)擔(dān)不起和對商業(yè)保險公司缺乏信任感,愿意投保的個人大多(占56.1%)僅愿意每年拿出不多于100元來購買商業(yè)醫(yī)療保險。這在一定程度上表明,商業(yè)保險公司雖然具有靈活、高效和服務(wù)周到等優(yōu)點,但由于目前我國整個商業(yè)醫(yī)療保險的發(fā)展還處于起步價段,廣大職工和單位對保險公司的信任度不高,對其支付能力還不放心。這是商業(yè)保險公司在設(shè)計補(bǔ)充醫(yī)療保險產(chǎn)品時應(yīng)當(dāng)加以考慮的因素。
二、補(bǔ)充醫(yī)療保險發(fā)展趨勢試析
(一)補(bǔ)充醫(yī)療保險將成為影響勞動力流動的因素之一。
社會主義市場經(jīng)濟(jì)的體制框架的結(jié)構(gòu)之一就是多層次的社會保障體系。任何形式的市場經(jīng)濟(jì)都無法回避一種情況,即市場機(jī)制的優(yōu)勝劣汰功能作用的結(jié)果會增大社會成員生存和生活的風(fēng)險。而社會保障體系作為社會發(fā)展過程的減震器具有不可替代的作用。在中國的現(xiàn)階段,在社會保障各個項目中養(yǎng)老保險和醫(yī)療保險對于勞動力的流動影響最大。這種影響表現(xiàn)在兩個層面。一是,用人單位有沒有這兩種社會保險。如果有的單位被社會保險所覆蓋,而有些單位尚未進(jìn)入社會保險的保障范圍,則條件較好的勞動力將首先考慮向有社會保險的單位流動。當(dāng)然,來自農(nóng)村的勞動力和在勞動力市場上處于劣勢的人往往不得不選擇那些沒有社會保險的工作崗位。二是,用人單位的社會保險水平高不高。在同樣都有基本社會保險的單位中(主要是養(yǎng)老保險和醫(yī)療保險),勞動者的流向?qū)⑷Q于用人單位的補(bǔ)充社會保險的保障程度。因此,補(bǔ)充醫(yī)療保險將和補(bǔ)充養(yǎng)老保險共同構(gòu)成直接影響勞動力流向的首選因素之一。凡是建立補(bǔ)充醫(yī)療保險的單位在吸引和留住人才方面,特別是中年人才方面,具有明顯的優(yōu)勢;相反,無力或不愿建立補(bǔ)充醫(yī)療保險的用人單位在此方面將相形見絀。
(二)補(bǔ)充醫(yī)療保險與基本醫(yī)療保險之間將形成明顯的相關(guān)性。
1.時間上的相關(guān)性。
從實行補(bǔ)充醫(yī)療保險地區(qū)的情況看,補(bǔ)充醫(yī)療保險與基本醫(yī)療保險的改革實踐在時間上的關(guān)系有兩種情況。一是,在整個醫(yī)療保險制度改革的大背景之下,基本醫(yī)療保險制度先行起步。在此之后的兩至3年,補(bǔ)充醫(yī)療保險亦將開始建立,如四川和山東威海。二是,隨著整個醫(yī)療保險制度改革的啟動,補(bǔ)充醫(yī)療保險制度與新型的基本醫(yī)療保險制度同時起步,如廈門市。可以預(yù)計,在全國范圍內(nèi),補(bǔ)充醫(yī)療保險與新型基本醫(yī)療保險啟動的時間差并不長。補(bǔ)充醫(yī)療保險將是緊隨基本醫(yī)療保險之后的涉及地區(qū)廣、覆蓋單位多的醫(yī)療保險制度改革的一大景觀。因此,對補(bǔ)充醫(yī)療保險及早進(jìn)行理論研究和政策立法研究是十分必要的。
2.補(bǔ)充醫(yī)療保險的進(jìn)程將影響基本醫(yī)療保險改革的速度。
我們認(rèn)為,補(bǔ)充醫(yī)療保險仍然屬于社會保險的范疇,補(bǔ)充醫(yī)療保險具有代替原醫(yī)療保險部分功能的作用。它可以彌補(bǔ)因降低原有職工醫(yī)療保險待遇水平而產(chǎn)生的保障缺口。因此,是否建立補(bǔ)充醫(yī)療保險、何時建立補(bǔ)充醫(yī)療保險,將直接影響新型基本醫(yī)療保險制度建立的速度。可以說,補(bǔ)充醫(yī)療保險建立早的地區(qū),其基本醫(yī)療保險的改革也會較為順利。如果沒有補(bǔ)充醫(yī)療保險制度,基本醫(yī)療保險制度或者很難建立或者操作起來難度較大。為了比較順利地推進(jìn)整個醫(yī)療保險制度的改革,在原享受醫(yī)療保險制度的單位和個人中,補(bǔ)充醫(yī)療保險的設(shè)計應(yīng)當(dāng)與基本醫(yī)療保險的啟動基本同步。從長遠(yuǎn)看,補(bǔ)充醫(yī)療保險有可能將演變?yōu)榱硪环N形式的基本醫(yī)療保險,也就是說,補(bǔ)充醫(yī)療保險在公營部門將成為整個醫(yī)療保險中不可缺少的一部分。
3.補(bǔ)充醫(yī)療保險立法與基本醫(yī)療保險立法在內(nèi)容上將具有較強(qiáng)的關(guān)聯(lián)性。
一、前言與應(yīng)用背景
隨著國家城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險和居民醫(yī)療保險制度相繼建立以及人們的生活水平不斷提高，廣大職工、家屬生活質(zhì)量和健康需求日益增長,基本醫(yī)療保險已無法滿足企業(yè)職工及其家屬，特別是大病人員醫(yī)療保障需求，尤其是國有大型企業(yè)，職工較多，人員復(fù)雜，迫切需要企業(yè)社會保險管理部門，在新形勢、新環(huán)境下，研究建立保障多層次、管理科學(xué)、運(yùn)行高效的補(bǔ)充醫(yī)療保障制度，以適應(yīng)國有大型企業(yè)發(fā)展，增強(qiáng)企業(yè)醫(yī)療保障能力，進(jìn)一步減輕職工醫(yī)療費(fèi)個人負(fù)擔(dān)，為企業(yè)發(fā)展提供和諧穩(wěn)定環(huán)境創(chuàng)造條件。從2004年我公司建立補(bǔ)充醫(yī)療保險起，在充分研究地方基本醫(yī)療保險制度，不斷總結(jié)企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險的成功經(jīng)驗與教訓(xùn)的情況下，對國有大型企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險管理進(jìn)行認(rèn)真的研究與探索，通過多年的實踐與應(yīng)用，取得了較好的效果。
二、企業(yè)建立補(bǔ)充醫(yī)療保險的關(guān)鍵點
一是企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險保障水平問題。企業(yè)建立補(bǔ)充醫(yī)療保險，確定保障水平是關(guān)鍵，必須考慮企業(yè)經(jīng)濟(jì)承受能力、各類人員醫(yī)療需求以及企業(yè)歷史醫(yī)療保障水平。二是與基本醫(yī)療保險有效銜接的問題。重點就是要充分發(fā)揮基本醫(yī)療保險與補(bǔ)充醫(yī)療保險各自優(yōu)勢，相互補(bǔ)充。在保障原則、支付內(nèi)容、票據(jù)利用、信息共享等方面實現(xiàn)有效銜接，保證補(bǔ)充醫(yī)療保險業(yè)務(wù)順利運(yùn)行。三是企業(yè)不同群體平衡問題。重點分析企業(yè)各類人員的醫(yī)療需求，確定不同群體醫(yī)療保障水平，確保新舊制度平穩(wěn)銜接和過渡。四是補(bǔ)充保險基金監(jiān)管問題。保障基金安全，防止基金流失、浪費(fèi)，是補(bǔ)充醫(yī)療保險管理的一項重要內(nèi)容，因此在補(bǔ)充醫(yī)療保險制度設(shè)計中必須充分考慮內(nèi)控管理。五是高效運(yùn)行問題。補(bǔ)充醫(yī)療保險涉及企業(yè)人事、財務(wù)、社保等部門，涉及職工醫(yī)療待遇計算、費(fèi)用報銷與結(jié)算，在管理方式、運(yùn)行機(jī)制和管理手段等方面要科學(xué)、便捷。
三、企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險管理技術(shù)
一是充分考慮各類群體需求。職工、退休人員和家屬（子女）分別按照當(dāng)?shù)爻擎?zhèn)職工基本醫(yī)療保險和城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險制度，同步建立企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險，保持公司新舊醫(yī)療保險制度平穩(wěn)過渡。二是多層次提供醫(yī)療保障。對于基本醫(yī)療保險不予負(fù)擔(dān)的部分，通過門診和住院費(fèi)用分別補(bǔ)貼辦法，解決基本養(yǎng)老保險門診額度低、住院報銷比例不高的問題；通過投保商業(yè)保險，解決基本醫(yī)療保險最高支付限額以上醫(yī)療費(fèi)用報銷問題以及重大疾病人員醫(yī)療費(fèi)個人負(fù)擔(dān)過重問題。三是一般疾病與特殊疾病分開管理。按照“保基本、向大病傾斜”的原則，對于需要門診長期治療、費(fèi)用較高的門診特殊疾病患者，通過提高門診報銷額度和比例，減輕慢性疾病患者門診醫(yī)療費(fèi)用個人負(fù)擔(dān)。四是應(yīng)用現(xiàn)代信息管理手段。研究開發(fā)信息管理軟件，應(yīng)用計算機(jī)信息技術(shù)，支持IC卡技術(shù)應(yīng)用，實現(xiàn)企業(yè)社保部門與定點醫(yī)院、基層單位的數(shù)據(jù)信息共享與業(yè)務(wù)處理。五是完善制度，規(guī)范工作流程。重點在補(bǔ)充醫(yī)療保險的保費(fèi)籌集、費(fèi)用審核、就醫(yī)流程、費(fèi)用結(jié)算以及管理職能等方面建立各項規(guī)章制度，統(tǒng)一業(yè)務(wù)流程，確保業(yè)務(wù)規(guī)范運(yùn)作。
四、管理技術(shù)主要創(chuàng)新點和效果
一是通過補(bǔ)充醫(yī)療保險管理技術(shù)，企業(yè)形成了以基本醫(yī)療保險為主，補(bǔ)充醫(yī)療保險為輔，資金多渠道、保障多層次，適應(yīng)不同群體的醫(yī)療保險體系。二是采取門診一般疾病與特殊疾病區(qū)別對待、分開管理辦法，妥善解決了大病和慢性病人員醫(yī)療費(fèi)額度不足的問題。三是應(yīng)用IC卡技術(shù)，方便了醫(yī)療機(jī)構(gòu)和基層單位對就醫(yī)人員的身份辨識，加強(qiáng)了參保人員就醫(yī)和報銷費(fèi)用的事前監(jiān)管。四是自主研發(fā)應(yīng)用補(bǔ)充醫(yī)療保險信息管理軟件。不僅通過事中預(yù)警、事后追蹤技術(shù)，加強(qiáng)了保險業(yè)務(wù)日常監(jiān)管；同時實現(xiàn)了網(wǎng)上業(yè)務(wù)經(jīng)辦、費(fèi)用時時結(jié)算、信息查詢便捷，統(tǒng)計數(shù)據(jù)及時，更好滿足了管理層決策需求，對方便基層與職工，大幅提高工作效率和服務(wù)水平發(fā)揮了重要作用。五是建立健全基金監(jiān)管制度。通過完善內(nèi)部管理制度，規(guī)范日常管理，加強(qiáng)外部監(jiān)督檢查，為確保基金安全奠定了基礎(chǔ)。通過幾年的運(yùn)行，醫(yī)療保險管理和服務(wù)水平不斷提升，有效遏制了職工醫(yī)療費(fèi)用浪費(fèi)現(xiàn)象，實現(xiàn)基金收支平衡，企業(yè)醫(yī)療保障能力不斷增強(qiáng)，大大減低了參保人員特別是大病人員個人醫(yī)療費(fèi)負(fù)擔(dān)，得到了企業(yè)廣大職工及其家屬的理解與支持，企業(yè)醫(yī)療保障體系相繼建立與完善，對促進(jìn)企業(yè)發(fā)展、維護(hù)和諧穩(wěn)定的環(huán)境創(chuàng)造了條件。總之，企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險管理技術(shù)的應(yīng)用，不僅充分發(fā)揮了企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險的作用，是國有大型企業(yè)醫(yī)療保險管理工作與時俱進(jìn)、不斷創(chuàng)新和發(fā)展的必然要求，也是建立“多層次醫(yī)療保障體系”的一項有益探索。
作者:李建學(xué) 陳衛(wèi) 單位:中國石油冀東油田公司
[關(guān)鍵詞] 補(bǔ)充醫(yī)療保險；一體化；層級式管理；信息管控
doi ： 10 . 3969 / j . issn . 1673 - 0194 . 2016. 07. 106
[中圖分類號] F840.684 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1673 - 0194（2016）07- 0220- 02
社會保障需求隨著社會的發(fā)展日益上漲，近年來，看病難、看病貴已成為民生面臨的普遍問題。企業(yè)建立補(bǔ)充醫(yī)療保險，是企業(yè)人力資源管理、員工福利保障的重要內(nèi)容，與廣大職工和退休人員的切身利益相關(guān)。根據(jù)國家政策支持和鼓勵，企業(yè)在參加城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險的基礎(chǔ)上，自愿建立或參加補(bǔ)充醫(yī)療保險，很大程度上降低了企業(yè)職工醫(yī)療費(fèi)用支出的壓力，增強(qiáng)了職工抵御疾病風(fēng)險的能力，是社會進(jìn)步和企業(yè)和諧發(fā)展的需要。企業(yè)建立補(bǔ)充醫(yī)療保險，重點立足于解決退休人員和患重病、大病人員醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)過重等問題，在保證絕大多數(shù)員工的醫(yī)療需求的前提下，進(jìn)一步滿足職工較高就醫(yī)需求，以提高職工醫(yī)療保障水平。
1 企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險管理存在問題
1.1 企業(yè)管理職能未得到發(fā)揮
目前企業(yè)多以自主管理，基金自行、封閉的管理方式。在實際管理工作中，存在以下突出問題：一是補(bǔ)充醫(yī)療保險管理理念滯后、保守；二是基本醫(yī)療保險、補(bǔ)充醫(yī)療保險政策研究不透徹，致使補(bǔ)充醫(yī)療保險未能發(fā)揮應(yīng)有的保障和補(bǔ)充的作用；三是補(bǔ)充醫(yī)療保險專業(yè)管理工作縱向貫通“不暢”。
1.2 企業(yè)職工補(bǔ)充醫(yī)療保障能力不均衡
已經(jīng)建立補(bǔ)充醫(yī)療保險的企業(yè)根據(jù)自身盈利能力、支付能力等實際情況，制定本企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險實施細(xì)則，基層單位由于人員規(guī)模、年齡結(jié)構(gòu)、工資水平、成本負(fù)擔(dān)能力等方面參差不齊，在制定基金計提比例、報銷比例、年度報銷上限等標(biāo)準(zhǔn)存在差異，導(dǎo)致基層單位之間補(bǔ)充醫(yī)療保障能力不均衡。
1.3 崗位人員配備制約管理服務(wù)水平提升
企業(yè)因人力資源所限，未配置專人負(fù)責(zé)社保管理工作，多由其他崗位人員兼任。由于非社保專業(yè)管理人員缺乏補(bǔ)充醫(yī)療保險管理經(jīng)驗，在補(bǔ)充醫(yī)療保險政策把握、工作流程規(guī)范、支付及時率、業(yè)務(wù)進(jìn)度查詢等方面無法滿足管理服務(wù)工作需求，致使廣大參保職工對補(bǔ)充醫(yī)療保險管理工作存在不理解、不滿意情緒。
1.4 企業(yè)信息化管理水平落后
主要體現(xiàn)在：一是報銷系統(tǒng)無法滿足基本醫(yī)療保險政策差異化給補(bǔ)充醫(yī)療保險報銷帶來的需求；二是補(bǔ)充醫(yī)療保險信息數(shù)據(jù)無法實現(xiàn)統(tǒng)一和共享，單一的應(yīng)用功能嚴(yán)重影響業(yè)務(wù)處理工作效率。
2 內(nèi)涵及主要做法
企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險兩級一融合的一體化管理，是以“統(tǒng)一管理、分級負(fù)責(zé)”為原則，以核心業(yè)務(wù)管控能力提升為基礎(chǔ)，以規(guī)范補(bǔ)充醫(yī)療保險管理運(yùn)作為核心，以強(qiáng)化風(fēng)險防控、提升管理效率為目的，構(gòu)建總公司、分公司兩個層級、融合基本醫(yī)療政策、“信息集約管控平臺”的一體化管控模式。
2.1 構(gòu)建總公司、分公司兩級管理體系，創(chuàng)新管理架構(gòu)
2.1.1 確立“兩級”管理目標(biāo)
企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險一體化管理體系，是通過在企業(yè)內(nèi)部建立統(tǒng)一的制度體系、流程體系、標(biāo)準(zhǔn)體系等一系列的內(nèi)控體系，提升補(bǔ)充醫(yī)療保險的基礎(chǔ)管理。由總公司制定科學(xué)統(tǒng)一、適合管理運(yùn)行實際、可操作性強(qiáng)的管理制度，通過延伸管理優(yōu)勢和技術(shù)優(yōu)勢，簡化管理環(huán)節(jié)，對分公司補(bǔ)充醫(yī)療保險專業(yè)垂直管理，實現(xiàn)資源的優(yōu)化配置與核心業(yè)務(wù)流程的集約管控。明確總公司對分公司的管理職責(zé)，強(qiáng)化總公司、分公司之間業(yè)務(wù)緊密銜接。
2.1.2 理順“兩級”管理職責(zé)
層級式的補(bǔ)充醫(yī)療保險管理著眼于管理的制度化、規(guī)范化和效能化，是企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險一體化管理的根本環(huán)節(jié)。明確各層級單位在補(bǔ)充醫(yī)療保險管理流程中的職責(zé)分工。建設(shè)企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險集約化管控平臺，展現(xiàn)補(bǔ)充醫(yī)療保險管理的分類、層次和邏輯，業(yè)務(wù)管理由過去的各自為政，改變?yōu)榉謱蛹壒芾怼?/p>
2.1.3 優(yōu)化“兩級”業(yè)務(wù)流程
不同的組織層級，根據(jù)自身業(yè)務(wù)關(guān)注點的不同，形成不同的業(yè)務(wù)流程。優(yōu)化分公司報銷業(yè)務(wù)流程，建立報銷業(yè)務(wù)的發(fā)起、審核、審批、支付四層業(yè)務(wù)全過程管理，完善分公司報銷業(yè)務(wù)崗位與流程匹配關(guān)系。優(yōu)化總公司管控分公司管理通道，完善總公司專業(yè)管理部門崗位與流程匹配，優(yōu)化總公司政策執(zhí)行管控業(yè)務(wù)流程，明確分公司政策制定審批流程，實現(xiàn)總公司政策執(zhí)行的一體化管控。
2.2 融合基本醫(yī)療政策，創(chuàng)新提升管理方式
企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險是在基本醫(yī)療保險的基礎(chǔ)上，對基本醫(yī)療保險報銷后，職工個人自付部分的補(bǔ)充報銷。企業(yè)制定補(bǔ)充醫(yī)療保險政策時，應(yīng)融合基本醫(yī)療保險屬地政策差異化，在保證職工利益最大化的條件下，統(tǒng)一補(bǔ)充醫(yī)療保險制度、統(tǒng)一報銷流程、統(tǒng)一操作規(guī)范。
2.2.1 建立公司級部分統(tǒng)籌管理模式
2.2.1.1 公司級統(tǒng)籌的必要性
建立公司級統(tǒng)一的住院及門診大病報銷政策，部分基金上繳總公司統(tǒng)籌使用，用來支付基層單位職工的住院及門診大病報銷費(fèi)用。該管理模式，增強(qiáng)了基層單位補(bǔ)充醫(yī)療保險保障功能，提高了員工特別是大病員工的保障水平，對保障能力偏弱的單位進(jìn)行有效扶持。實現(xiàn)企業(yè)員工醫(yī)療保障水平基本平衡，營造企業(yè)和諧氛圍。
2.2.1.2 科學(xué)制定政策，實現(xiàn)公司級統(tǒng)籌基金效用最大化
為發(fā)揮集約管理功能優(yōu)勢，促進(jìn)公司和諧發(fā)展。在全面了解屬地基本醫(yī)療保險政策的基礎(chǔ)上，將其有效的糅合，本著兼顧公平、提升保障的原則，制定統(tǒng)一的住院及門診大病報銷比例，提高企業(yè)員工，特別是患大病員工的醫(yī)療保障水平。
制定用于測算公司級統(tǒng)籌金上繳比例以及公司統(tǒng)一住院及門診大病報銷比例的數(shù)據(jù)模型，優(yōu)先保障員工住院、門診大病，以及患重病大病員工醫(yī)療待遇，剩余基金用于補(bǔ)助員工門診醫(yī)療費(fèi)用及基本醫(yī)療保險目錄外的費(fèi)用。每季度對各分公司住院及門診大病報銷數(shù)據(jù)做出評估，年底計算各分公司住院及門診大病費(fèi)用支出平均數(shù)，用于測算次年各分公司繳納的統(tǒng)籌金比例。
2.2.2 創(chuàng)新補(bǔ)充醫(yī)療保險報銷服務(wù)方式
為適應(yīng)管理模式、經(jīng)辦方式、參與主體等一系列的變化，創(chuàng)新引入“第三方”報銷服務(wù)專業(yè)機(jī)構(gòu)，通過專業(yè)機(jī)構(gòu)的管理和服務(wù)，可有效設(shè)立防火墻，有力防范和化解企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險業(yè)務(wù)操作風(fēng)險。第三方服務(wù)機(jī)構(gòu)根據(jù)公司制度辦法的要求，配置報銷理賠及后續(xù)服務(wù)的專業(yè)團(tuán)隊，憑借其專業(yè)、靈活、多樣性和差異化定制的特點，為員工提供專屬化服務(wù)，使補(bǔ)充醫(yī)療保險報銷管理效率和服務(wù)水平大幅提升。
2.2.3 提升素質(zhì)，打造一支具有先進(jìn)管理理念的管理隊伍
堅持培訓(xùn)常態(tài)化、實用化，全面提升補(bǔ)充醫(yī)療保險管理人員隊伍素質(zhì)。一是培訓(xùn)常態(tài)化，緊緊圍繞隊伍建設(shè)這個核心，制定年度培訓(xùn)計劃，定期開展培訓(xùn)，將業(yè)務(wù)培訓(xùn)與思想教育、規(guī)范管理有機(jī)結(jié)合，改進(jìn)工作作風(fēng)，提高工作執(zhí)行力，全面提升管理隊伍素質(zhì)；二是培訓(xùn)實用化，堅持學(xué)以致用，強(qiáng)化“在工作中學(xué)習(xí)，在學(xué)習(xí)中工作”的理念，有針對性、側(cè)重點的進(jìn)行培訓(xùn)。
2.3 創(chuàng)建一體化信息管控平臺，實現(xiàn)管理流程與信息系統(tǒng)有力聚合
隨著企業(yè)信息化技術(shù)的發(fā)展，創(chuàng)建集參保人員信息管理、基金計提、統(tǒng)籌金上繳、基金結(jié)轉(zhuǎn)、統(tǒng)籌金管理、報銷進(jìn)度情況查詢、補(bǔ)充醫(yī)療保險政策查詢等功能于一體的補(bǔ)充醫(yī)療信息化管控系統(tǒng)平臺。實現(xiàn)企業(yè)對基層單位補(bǔ)充醫(yī)療保險管理實時監(jiān)控，員工可自行發(fā)起報銷流程，形成“自助式”員工醫(yī)療費(fèi)用報銷模式。通過狀態(tài)觸發(fā)功能將補(bǔ)充醫(yī)療保險業(yè)務(wù)流程與員工管理、薪酬管理等人資其他專業(yè)業(yè)務(wù)流程有效銜接，形成人資各專業(yè)業(yè)務(wù)流程的閉環(huán)管理。
關(guān)鍵詞:基本醫(yī)療保險;高校;保障型補(bǔ)充醫(yī)療保險
我國的醫(yī)療衛(wèi)生體制改革已經(jīng)取得了重要的進(jìn)展,在制度層面上已經(jīng)初步形成了以基本醫(yī)療保險為主體,以多種形式補(bǔ)充醫(yī)療保險為補(bǔ)充,以城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度為底線的多層次醫(yī)療保障體系的基本框架。但就高校而言,其醫(yī)療保障體系仍處于轉(zhuǎn)型期,部分高校的事業(yè)編制人員參加了所在省市的基本醫(yī)療保險,部分高校依然實行公費(fèi)醫(yī)療,地區(qū)差異較大。本文提出的發(fā)展高校保障型補(bǔ)充醫(yī)療保險體系主要是針對已經(jīng)參加所在地城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的高校。
我國建立的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度是國家強(qiáng)制實施的社會保險制度,目的是保障在職職工和退休職工的基本醫(yī)療需求,它的基本原則是“低水平、廣覆蓋”,也就是說基本醫(yī)療保險只能提供低水平、責(zé)任有限、普遍享受的醫(yī)療保障,難以解決不同收入者的不同保障需求[1]。因此同步發(fā)展補(bǔ)充醫(yī)療保險,有利于基本醫(yī)療保險的順利實施,有利于提高城鎮(zhèn)職工的醫(yī)療保障水平,從而促進(jìn)社會的穩(wěn)定與發(fā)展,對于高校吸引和穩(wěn)定人才、保障教職工的健康,減輕其經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),構(gòu)建和諧校園也有重要的作用。
一、補(bǔ)充醫(yī)療保險的幾種形式
補(bǔ)充醫(yī)療保險,顧名思義,首先具有補(bǔ)充性,在基本醫(yī)療保險的基礎(chǔ)上,限定適當(dāng)?shù)母采w范圍,以補(bǔ)充基本醫(yī)療保險的不足,填補(bǔ)基本醫(yī)療保險的空白,以減輕或消除個人享受基本醫(yī)療保險時自付醫(yī)療費(fèi)用的負(fù)擔(dān)[2]。與基本醫(yī)療保險不同,補(bǔ)充醫(yī)療保險不是國家強(qiáng)制實施的,而是用人單位和個人自愿參加的。在實踐中,主要有以下幾種補(bǔ)充醫(yī)療保險模式:公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助、商業(yè)保險公司的補(bǔ)充醫(yī)療保險、高校按照某一原則籌集資金自行管理的自保形式保險、工會等社會團(tuán)體經(jīng)辦的職工互助保險等,這幾種補(bǔ)充醫(yī)療保險模式各有其優(yōu)勢和局限性。
1.公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助。參照統(tǒng)籌地區(qū)公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助辦法,按照人均工資向社會保險機(jī)構(gòu)繳納一定比例的公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助費(fèi)用,由社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對其進(jìn)行操作管理,對基本醫(yī)療保險中個人自付部分按比例補(bǔ)助。
優(yōu)勢:公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助在國家公務(wù)員系統(tǒng)已運(yùn)行多年,醫(yī)療補(bǔ)助待遇隨基本醫(yī)療保險的政策進(jìn)行調(diào)整,政策成熟,穩(wěn)定性好,且涵蓋工傷和生育保險。
局限性:參加公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助需要按照人均工資的4%(以江蘇省徐州市為例)繳納醫(yī)療補(bǔ)助經(jīng)費(fèi),相當(dāng)于基本醫(yī)療保險費(fèi)(9%)的一半左右,且隨基本醫(yī)療保險基數(shù)逐年上調(diào),對參保單位(非公務(wù)員管理或非參照公務(wù)員管理的事業(yè)單位)經(jīng)濟(jì)壓力較大,在異地就醫(yī)補(bǔ)助方面有欠缺。統(tǒng)籌地區(qū)執(zhí)行同一補(bǔ)助政策,不能根據(jù)各單位的實際情況制訂保險賠償條款,缺乏個性和靈活性。
2.商業(yè)補(bǔ)充保險。通過談判向商業(yè)保險公司支付定額的保險費(fèi),由商業(yè)保險公司來操作管理的補(bǔ)充保險。
優(yōu)勢:商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險靈活便利,自由選擇性強(qiáng),能夠滿足不同人群、不同層次的醫(yī)療保障需求。
局限性:我國商業(yè)醫(yī)療保險起步較晚,保險公司在醫(yī)療保險方面的經(jīng)驗和技術(shù)普遍缺乏,風(fēng)險管理和控制水平較低。
3.職工互助保險。是由工會等社會團(tuán)體經(jīng)辦的,按照自愿原則,個人繳費(fèi)形成基金。如參加人發(fā)生基本醫(yī)療保險之外的醫(yī)療費(fèi)用,由互助醫(yī)療組織按基金操作規(guī)定予以補(bǔ)助。
優(yōu)勢:一定程度上提高職工醫(yī)療保障水平,不受職工流動的影響,只要在經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的覆蓋范圍內(nèi)就不會受到影響,因為經(jīng)辦機(jī)構(gòu)是獨(dú)立于各單位的。
局限性:對參加人員有一定要求,比如:工會承辦的需要是工會會員,退休職工不能參加。醫(yī)療補(bǔ)助種類較單一,補(bǔ)助金額較少。
4.直接為其教職工支付或報銷醫(yī)療費(fèi)用。高校直接承擔(dān)起保險公司或醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)的職能,參照商業(yè)保險或公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助等政策制定自已的報銷規(guī)則,為職工個人支付的醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行補(bǔ)償。
優(yōu)勢:可以根據(jù)單位的具體情況制定政策,形式靈活。
局限性:既是保險人,又是支付人,缺乏專業(yè)知識和人員,無法實現(xiàn)對醫(yī)療費(fèi)用的專業(yè)化監(jiān)督管理和有效制約,無法有效監(jiān)督醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu),實際產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用將有膨脹趨勢。
二、補(bǔ)充醫(yī)療保險對于高校的特殊意義
1.緩解退休教職工經(jīng)濟(jì)壓力。隨著人口老齡化,高校中退休職工人數(shù)增長較快。自1993年工改以來,退休人員收入增長較快,但總體收入偏低。以我校為例,截止到2009年11月,我校退休人員月平均收入為2653元。且隨著年齡的增長,其醫(yī)療需求逐漸增加,而醫(yī)療服務(wù)價格和成本逐年攀升,僅靠基本醫(yī)療保險保障顯然不足。因此在參加基本醫(yī)療保險的學(xué)校,退休教職工對醫(yī)保待遇意見較大,通常是教代會和的主要內(nèi)容。
2.填補(bǔ)基本醫(yī)療保險未覆蓋的保障內(nèi)容。高校屬于財政全額撥款的事業(yè)單位,根據(jù)人力資源與社會保障部的文件精神,暫不參加統(tǒng)籌地區(qū)的工傷保險。其工作人員因工作遭受事故傷害或者患職業(yè)病有關(guān)費(fèi)用,由單位自行支付。另外,生育保險也未涵蓋在基本醫(yī)療保險之內(nèi),需要用人單位單獨(dú)繳納。高校為保障其教職工的工傷及生育待遇,此項費(fèi)用或者由學(xué)校直接支付,或為規(guī)避可能的風(fēng)險采用補(bǔ)棄醫(yī)療保險的形式加以解決。
3.緩解不同地區(qū)醫(yī)療待遇的差距過大。醫(yī)療保障雖然不屬于能夠調(diào)動職工積極性的激勵因素,卻是增加職工滿意度的重要保健因素。各地事業(yè)單位由于推進(jìn)醫(yī)療保險體制改革的力度不統(tǒng)一,目前北京、南京等地的高校仍然沿用公費(fèi)醫(yī)療的體制,實報實銷,醫(yī)療待遇較高;上海等社會保險推行力度較大的地方已經(jīng)實行了基本醫(yī)療保險,個人需要承擔(dān)一定比例的醫(yī)療費(fèi)用。不同地區(qū)的不同政策造成高校教職工享受的醫(yī)療待遇差距較大,不同地區(qū)的高校教職工之間易于進(jìn)行福利待遇的比較。因此作為隱性待遇的重要組成部分,醫(yī)療保障對于人才隊伍建設(shè)有著重要的作用,成為人才引進(jìn)及穩(wěn)定的重要因素。
上述原因客觀上要求高校在參加基本醫(yī)療保險的基礎(chǔ)上,參加補(bǔ)充醫(yī)療保險,提高教職工的醫(yī)療待遇。
三、中國礦業(yè)大學(xué)及周邊高校參加補(bǔ)充醫(yī)療保險的實踐
中國礦業(yè)大學(xué)地處江蘇省徐州市,由于學(xué)校醫(yī)療費(fèi)支出壓力過大,加之地方政府推行參加基本醫(yī)療保險的力度較大,在徐高校于2001年參加徐州市基本醫(yī)療保險。為了解決教職工的門急診看病用藥報銷問題,也為退休教職工和低收入人群解除后顧之憂,2003年本校與當(dāng)?shù)匾患疑虡I(yè)保險公司簽訂了補(bǔ)充醫(yī)療保險協(xié)議。最初兩年參保效果較好,教職工滿意度較高。近幾年,由于醫(yī)療費(fèi)用不斷上漲,退休教職工人數(shù)及年齡逐年增加,使得保險公司的盈利空間越來越小(見下表),為此保險公司曾多次提出提高保費(fèi)或變更賠償條款,由于學(xué)校經(jīng)費(fèi)有限,最終選擇了變更賠償條款,這在一定程度上使教職工享受的醫(yī)療待遇逐漸縮水,教職工尤其是退休教職工意見較大。
徐州市另外三所省屬高校,也面臨著參加基本醫(yī)療保險后辦理補(bǔ)充醫(yī)療保險的同樣問題。其中兩所高校與我校類似,經(jīng)過談判與商業(yè)保險公司簽訂了補(bǔ)充醫(yī)療保險協(xié)議,經(jīng)過幾年的運(yùn)作,一所高校因保險公司要求提高保費(fèi)、教職工意見較大,已停止辦理,轉(zhuǎn)由學(xué)校醫(yī)保部門自行運(yùn)作;另一所高校仍在堅持,希望在小幅增加保費(fèi)的情況下,繼續(xù)參加商業(yè)補(bǔ)充保險。另一所學(xué)校參加了徐州市公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助,由于沒有與商業(yè)補(bǔ)充保險的可比性,保險條款由徐州醫(yī)保中心制訂,全市統(tǒng)一,教職工意見較小。
四、高校補(bǔ)充醫(yī)療保險的發(fā)展策略
1.構(gòu)建符合高校教職工特點的補(bǔ)充醫(yī)療保險方案。高校應(yīng)該認(rèn)識到補(bǔ)充醫(yī)療保險作為一種福利對于吸引和穩(wěn)定人才、保障人才健康的功能,發(fā)揮商業(yè)保險的優(yōu)勢,在保險方案設(shè)計中與保險公司談判,確定相應(yīng)的費(fèi)率及服務(wù)范圍和質(zhì)量,規(guī)劃符合高校教職工特點的補(bǔ)充醫(yī)療保險方案,形成完整的符合高校教職工特點的健康保障體系,而不只扮演支付保險金的角色[3]。
另外從既往工作中可以看出,高校在職和退休職工由于收入、年齡差異對醫(yī)療保障的需求也大不相同,因此能否根據(jù)兩類人群的不同需求提供多樣化的產(chǎn)品和個,是高校參加補(bǔ)充醫(yī)療保險時需要重點思考的問題。同時對于商業(yè)保險公司來說,提供多樣化的產(chǎn)品和服務(wù)也是吸引客戶,避免客戶流失,維護(hù)資金平衡,促進(jìn)其發(fā)展的重要手段。
2.做好參保前后的溝通工作。基本醫(yī)療保險加補(bǔ)充醫(yī)療保險是高校等事業(yè)單位醫(yī)療體制改革的必然趨勢,和公費(fèi)醫(yī)療體制相比,個人需負(fù)擔(dān)一定的醫(yī)療費(fèi)用,高校應(yīng)對教職工特別是退休教職工做好政策解釋工作,不能總向公費(fèi)醫(yī)療看齊。為增加工作的透明度和教職工的滿意度,對于參加何種形式的補(bǔ)充醫(yī)療保險,事前事后要充分聽取教職工的意見及反饋。如參加商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險,建立合理參保流程,比如招標(biāo)采購等形式,排除暗箱操作。同時高校要作為教職工的團(tuán)體人來尋求更加專業(yè)化的保險機(jī)構(gòu),還可以適當(dāng)聯(lián)合同類型高校增加對商業(yè)保險公司的談判力量。
3.發(fā)揮其“補(bǔ)充”作用。無論采用何種形式的補(bǔ)充醫(yī)療保險,補(bǔ)充性原則必須堅持,在基本醫(yī)療保險無法觸及和覆蓋面上多做研究,但要避免出現(xiàn)提供過度醫(yī)療保障的現(xiàn)象。政府應(yīng)制定法律法規(guī)對事業(yè)單位購買商業(yè)醫(yī)療保險的行為進(jìn)行管理,并加強(qiáng)監(jiān)督審計,嚴(yán)禁已享受公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助或公費(fèi)醫(yī)療的事業(yè)單位用公款為職工購買意外傷害險以外的商業(yè)保險[4],保證高校補(bǔ)充醫(yī)療保險健康運(yùn)行。
總之,高校的醫(yī)療保障涉及到廣大教職工的切身利益,將基本醫(yī)療保險和補(bǔ)充醫(yī)療保險有效銜接,對于高校建立更加科學(xué)和完善的多層次醫(yī)療保障體系,對于推進(jìn)高校的醫(yī)療衛(wèi)生體制改革,推動高等教育的發(fā)展大有裨益。
參考文獻(xiàn):
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關(guān)鍵詞：大病統(tǒng)籌 補(bǔ)充醫(yī)療 角色定位
我國醫(yī)療保障體制改革的目標(biāo)是建立一個多層次的醫(yī)療保險體系，但長期以來，制度改革的重點是完善基本醫(yī)療保險制度，側(cè)重于保中病，小病和大病開支較多由個人承擔(dān)。但近年來，我國心腦血管、糖尿病等慢性疾病，以及腫瘤、尿毒癥、器官移植等重大疾病的群體規(guī)模日益擴(kuò)大，大病統(tǒng)籌的重要性日益突出。同時，企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險的定位僅僅作為基本醫(yī)療保險的簡單補(bǔ)充，處于輔助、附屬地位，對參保員工罹患重特大疾病后，醫(yī)療負(fù)擔(dān)重、經(jīng)濟(jì)壓力大等難題的緩解作用不突出。與此相反，西方發(fā)達(dá)國家則側(cè)重關(guān)注對國民個體罹患重大疾病后的醫(yī)療保障，更加凸顯我國加快大病統(tǒng)籌體系建設(shè)的緊迫感。
“十七大”以來，我國構(gòu)建的“職工保、城居保、新農(nóng)合”三位一體的新型醫(yī)療保障體系已初具規(guī)模，基本上實現(xiàn)了覆蓋全體國民的“病有所醫(yī)”目標(biāo)。針對基本醫(yī)保“低水平、廣覆蓋、保基本”的承載水平，企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險作為補(bǔ)充，廣泛參與到醫(yī)療保險體系建設(shè)中，為滿足廣大人民群眾多層次醫(yī)療需求提供了可選的方式。現(xiàn)階段，我國大部分醫(yī)療資源、醫(yī)療機(jī)構(gòu)都是由政府主導(dǎo)并控制的，企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險的發(fā)展不夠充分，覆蓋群體小，特別是對重大疾病保障能力不足。面對當(dāng)前“未富先老”、“未富先病”的社會主義初級階段的社保國情，應(yīng)對大病風(fēng)險，即便是高薪階層、富裕家庭，也常常是望病興嘆，因病致困返貧的矛盾非常突出。因此，在國家積極倡導(dǎo)大病統(tǒng)籌的背景下，企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險要如何定位自身角色，也成為迫切抉擇的難題。
一、企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險在大病統(tǒng)籌體系中的新角色嘗試
企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險的定位，不應(yīng)該僅僅局限在對基本醫(yī)療的補(bǔ)充作用，還應(yīng)該發(fā)揮自身的優(yōu)勢，在基本醫(yī)保水平基礎(chǔ)上，在提高待遇水平、解決基本醫(yī)保難點熱點問題等方面發(fā)揮更大的甚至是主導(dǎo)的作用。通過“基本+補(bǔ)充”的復(fù)合醫(yī)療保障，特別是在以解決重特大疾病問題為核心的大病統(tǒng)籌中，大有發(fā)展空間。企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險的定位，應(yīng)當(dāng)在以下幾方面發(fā)揮突出作用。
1 彌補(bǔ)基本醫(yī)保的不足。大病統(tǒng)籌是基本醫(yī)療保障制度的拓展和延伸，可以說大病統(tǒng)籌仍然是基本醫(yī)保涵蓋的范圍，解決的是如何幫助民眾抵御因病致貧返貧帶來的威脅。所以，由補(bǔ)充醫(yī)療保險主導(dǎo)大病統(tǒng)籌體系建設(shè)，能更好地發(fā)揮其作為基本醫(yī)保制度的補(bǔ)充作用。這也是發(fā)展企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險的立身根本。
2 緩解老年社會不斷增長的醫(yī)療需求壓力。人口老齡化壓力使得我國公共財政支出不斷擴(kuò)大。基本醫(yī)保支出在GDP中的比重越來越大。目前，我國老年人口已占總?cè)丝诘?2%以上，老年群體因生理機(jī)能的老化因素，患上慢性疾病、重大疾病的幾率也隨之大增，客觀上對醫(yī)療保障的需求也加大。通過補(bǔ)充醫(yī)療保險方式，彌補(bǔ)基本醫(yī)保難以包攬所有大病的困境，是著重降低大病群體就醫(yī)壓力的現(xiàn)實選擇。
3 保障項目的自主調(diào)整。相比基本醫(yī)保只能滿足國民普遍的基本醫(yī)療需求、注重大眾化保障項目的政府主導(dǎo)角色局限，企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險可以在國家的指導(dǎo)下，對罹患重大疾病這一特殊群體的醫(yī)療需求，通過對醫(yī)療成本中個人自付費(fèi)用、自負(fù)項目等進(jìn)行一定補(bǔ)償?shù)姆绞剑谏姹２》N、待遇水平等進(jìn)行政策上、制度上的安排，減輕大病群體個人經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。
4 籌資水平的靈活性。由于國家對企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險的繳費(fèi)水平有明確的規(guī)定，參保企業(yè)的籌資成本具有可預(yù)見性、可控性，加上國家的稅收鼓勵政策，使得企業(yè)可以按照自身的經(jīng)營狀況、發(fā)展戰(zhàn)略、人力資源管理等實際需要，自愿參保，自主選擇投保的方式、投入的成本、待遇水平等。這樣，企業(yè)參保的積極性就會被激發(fā)，參保員工在大病時能夠在基本醫(yī)保基礎(chǔ)上，得到補(bǔ)充醫(yī)療保險的額外幫助。一方面，大大降低員工的就醫(yī)成本，另一方面也有利于企業(yè)員工隊伍的穩(wěn)定，提高企業(yè)對人才的吸引力。
二、企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險的角色定位構(gòu)想
1 大病統(tǒng)籌的提供者。企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險是國家整個醫(yī)療保障制度的重要組成部分。僅僅依靠政府主導(dǎo)的基本醫(yī)保已無法滿足人們就醫(yī)需求的多樣化，而發(fā)揮企業(yè)的作用，讓更多的企業(yè)投保補(bǔ)充醫(yī)療保險是很好的一個途徑。改革和開放三十余年，經(jīng)濟(jì)高速的發(fā)展與人民群眾就醫(yī)需求矛盾日益突出，“看病貴”現(xiàn)象的突出點，主要是由于重特大疾病的治療費(fèi)昂貴與個人承受能力的有限。基本醫(yī)療顯然不能提供更高的醫(yī)療保障。雖然商業(yè)保險公司能夠提供大病保險，但其盈利性質(zhì)限制了其保障水平。因此，把大病統(tǒng)籌納入企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險管理，有利于緩解大病群體保障的籌資壓力。從國家層面看，應(yīng)鼓勵企業(yè)殘疾補(bǔ)充醫(yī)療保險，并提供優(yōu)惠政策，如稅前提取、稅率降低、稅費(fèi)減免等，鼓勵企業(yè)投保，由此構(gòu)造完整的、多層次的醫(yī)療保障體系。
2 大病統(tǒng)籌的管理者。目前，我國的醫(yī)保體系的管理，由過去國家一統(tǒng)天下，已經(jīng)逐漸過渡到多層次管理體系。社保經(jīng)辦的主體，依然在基本醫(yī)保領(lǐng)域，政府主辦居于主導(dǎo)地位。企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險，或是由社保部門經(jīng)辦，或是由企業(yè)委托商業(yè)機(jī)構(gòu)代辦，還有的是自主經(jīng)辦。管理模式的多樣性，必然帶來政策定位的復(fù)雜性、經(jīng)辦管理效率的低水平、保障水平的差異化。因此，對于大病統(tǒng)籌，主體經(jīng)辦力量應(yīng)定位于補(bǔ)充醫(yī)療保險的管理領(lǐng)域。商業(yè)機(jī)構(gòu)開展的大病保險，因其具有盈利性而只能是輔助、補(bǔ)充的角色。通過補(bǔ)充醫(yī)療保險去解決基本醫(yī)保的弱點、難點問題，形成“基礎(chǔ)醫(yī)療+大病保障”的醫(yī)保管理局面。對于國家公共財政，支出壓力得到一定的緩解，在基本醫(yī)療保障方面就有能力投入更大的力量。對于投保的企業(yè)，其員工得到更高層次的醫(yī)療保障，特別是罹患大病的員工，能得到巨大幫助。同時，還減輕了企業(yè)的壓力，提高了企業(yè)的品牌形象和競爭力。
3 大病統(tǒng)籌待遇的支付者。罹患大病的人員，通過基本醫(yī)保得到的僅僅是基本醫(yī)療需求的滿足。但對于超過基本醫(yī)保規(guī)定支付限額部分、個人需要比例自負(fù)部分、基本醫(yī)保不報銷的項目等又是客觀存在的事實。這部分費(fèi)用往往是巨大的，疾病診治周期具有長期性。盡管這一人群規(guī)模比較小，但其帶來的醫(yī)保基金支出卻是巨大，致使企業(yè)和個人均難以承受。通過補(bǔ)充醫(yī)療保險，對這部分由參保人員自行負(fù)擔(dān)的費(fèi)用，再給予一定水平的醫(yī)療補(bǔ)助，有助于提高大病群體的整體醫(yī)保支付水平。
4 大病統(tǒng)籌醫(yī)療行為的監(jiān)督者。在醫(yī)、保、患三方博弈中，醫(yī)患之間最易形成同盟，通過過度醫(yī)療、虛假醫(yī)事服務(wù)，套取、騙取醫(yī)保基金。特別是大病患者，往往治療時間長、診療項目多、醫(yī)療成本大，由此造成的基金浪費(fèi)或流失數(shù)額巨大。通過企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險進(jìn)行規(guī)范管理，加強(qiáng)對醫(yī)療機(jī)構(gòu)、參保人群的監(jiān)管，可以有效建立醫(yī)患間的制衡機(jī)制，控制醫(yī)療行為成本支出，維護(hù)醫(yī)保基金的安全與保障能力，提高管理效率與風(fēng)險控制能力。同時，醫(yī)保在緊密合作過程中，能夠促進(jìn)醫(yī)療單他提高就醫(yī)水平，有效降低就醫(yī)成本，為大病人群提供更好的醫(yī)事服務(wù)，抑制醫(yī)療費(fèi)用的快速增長等。
總之，在構(gòu)建大病統(tǒng)籌體系過程中，積極運(yùn)用企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險這一利器，能夠為大病群體助困解憂，為構(gòu)建和諧社會做出貢獻(xiàn)。因此，企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險在大病統(tǒng)籌體系中角色需要重新定位，即，企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險絕不僅僅是基本醫(yī)保輔助的、次要的補(bǔ)充，而是彌補(bǔ)基本醫(yī)保的短板、解決大病統(tǒng)籌問題的最切實有效的途徑，應(yīng)該成為大病統(tǒng)籌體系的核心成分。
各區(qū)縣人民政府，市府各委辦局，市各直屬單位：
按照《國務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》（國發(fā)〔18〕44號）確定的“低水平、廣覆蓋、統(tǒng)帳結(jié)合、共同負(fù)擔(dān)”和“權(quán)利與義務(wù)對等”原則，為進(jìn)一步完善我市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度，不斷增強(qiáng)醫(yī)療保險籌資能力，確保醫(yī)療保險制度可持續(xù)發(fā)展，保障參保人員的基本醫(yī)療需求，結(jié)合南京實際，現(xiàn)提出《南京市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險暫行規(guī)定》（寧政發(fā)〔2000〕25號）補(bǔ)充辦法如下：
一、調(diào)整基本醫(yī)療保險單位繳費(fèi)比例
基本醫(yī)療保險單位繳費(fèi)比例由8％調(diào)整為％。個人繳費(fèi)比例不變。
二、對退休人員占在職職工比例超過33％的用人單位征收基本醫(yī)療保險調(diào)節(jié)資金
（一）凡退休人員占在職職工比例超過33％的用人單位，須為超過在職職工人數(shù)33％以上部分的退休人員繳納10年基本醫(yī)療保險調(diào)節(jié)資金。
繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)由市勞動保障部門根據(jù)上一年度社會平均工資測算后確定，并向社會公布。
（二）10年基本醫(yī)療保險調(diào)節(jié)資金原則上一次性繳清，全部納入基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金。
（三）依照部省、市有關(guān)文件進(jìn)行改革改制的單位參加基本醫(yī)療保險也應(yīng)當(dāng)按上述辦法辦理。
三、本辦法從2005年4月1日起執(zhí)行。
一、指導(dǎo)思想
以“三個代表”重要思想為指針，認(rèn)真貫徹落實黨的十七大、十七屆三中、四中全會精神，深入貫徹落實科學(xué)發(fā)展觀，建立我區(qū)城鎮(zhèn)職工大病團(tuán)體補(bǔ)充醫(yī)療保險制度，基本解決我區(qū)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險參保人員超職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金年最高支付限額的醫(yī)療費(fèi)用支付問題，提高職工基本醫(yī)療保險參保人員抵御患重大疾病風(fēng)險的能力。各部門、各單位要從保障干職工的身體健康、維護(hù)干職工的切身利益和維護(hù)社會穩(wěn)定的大局出發(fā)，認(rèn)真做好全區(qū)城鎮(zhèn)職工大病團(tuán)體補(bǔ)充醫(yī)療保險工作。
二、基本原則
區(qū)城鎮(zhèn)職工大病團(tuán)體補(bǔ)充醫(yī)療保險應(yīng)堅持以下基本原則：城鎮(zhèn)職工大病團(tuán)體補(bǔ)充醫(yī)療保險應(yīng)與我區(qū)社會經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平相適應(yīng)；所有參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的區(qū)、鄉(xiāng)（鎮(zhèn)、街）行政機(jī)關(guān)、事業(yè)單位、社會團(tuán)體的在職和退休的干部、職工都要參加區(qū)城鎮(zhèn)職工大病團(tuán)體補(bǔ)充醫(yī)療保險；實行屬地管理原則，鼓勵其他用人單位和個人參加區(qū)城鎮(zhèn)職工大病團(tuán)體補(bǔ)充醫(yī)療保險；區(qū)城鎮(zhèn)職工大病團(tuán)體補(bǔ)充醫(yī)療保險費(fèi)由單位和職工（個人）雙方共同負(fù)擔(dān)；區(qū)城鎮(zhèn)職工大病團(tuán)體補(bǔ)充醫(yī)療保險資金實行“按年籌集、當(dāng)期支付，結(jié)余結(jié)轉(zhuǎn)使用、不足財政保底”的原則。
三、適應(yīng)范圍和對象
區(qū)、鄉(xiāng)（鎮(zhèn)、街）行政機(jī)關(guān)、事業(yè)單位、社會團(tuán)體等單位的干部職工（離休干部除外）。
我區(qū)行政區(qū)域內(nèi)的所有企業(yè)（國有改制企業(yè)、集體企業(yè)、中外合資企業(yè)、外商獨(dú)資企業(yè)、私營企業(yè)等）、民辦非企業(yè)社會團(tuán)體等單位及其職工和個體工商戶、靈活就業(yè)人員等。
四、管理機(jī)構(gòu)
區(qū)人力資源和社會保障局為區(qū)城鎮(zhèn)職工大病團(tuán)體補(bǔ)充醫(yī)療保險的行政主管單位，其所屬的區(qū)醫(yī)療保險管理局（以下簡稱區(qū)“醫(yī)保局”）為區(qū)城鎮(zhèn)職工大病團(tuán)體補(bǔ)充醫(yī)療保險的經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，按區(qū)職工醫(yī)保模式進(jìn)行管理和業(yè)務(wù)經(jīng)辦。
城鎮(zhèn)職工大病團(tuán)體補(bǔ)充醫(yī)療保險基金全部轉(zhuǎn)入?yún)^(qū)醫(yī)保局在銀行開設(shè)的基金專戶，實行專項儲存，專款專用，不得擠占挪用，所得利息并入基金。
五、參保登記和資金籌集
職工大病團(tuán)體補(bǔ)充醫(yī)療保險費(fèi)在每年1月31日前籌集，2011年度在5月31日前按以下標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)定籌集。
1、各單位（含困難企業(yè)留守機(jī)構(gòu)）負(fù)責(zé)在每年1月31日前到區(qū)醫(yī)保局辦理本單位職工本年度的職工大病團(tuán)體補(bǔ)充醫(yī)療保險參保登記繳費(fèi)手續(xù)。
2、其他人員在每年1月31日前到區(qū)醫(yī)保局辦理本人的職工大病團(tuán)體補(bǔ)充醫(yī)療保險參保登記手續(xù)。
3、區(qū)城鎮(zhèn)職工大病團(tuán)體補(bǔ)充醫(yī)療保險費(fèi)按每人每年75元籌集（個人負(fù)擔(dān)30元，單位負(fù)擔(dān)45元），應(yīng)在每年1月31日前一次到區(qū)醫(yī)保局（或區(qū)城鎮(zhèn)職工大病團(tuán)體補(bǔ)充醫(yī)療保險基金專戶）。區(qū)城鎮(zhèn)職工大病團(tuán)體補(bǔ)充醫(yī)療保險費(fèi)的具體參保繳費(fèi)辦法如下：
⑴區(qū)本級行政機(jī)關(guān)、事業(yè)單位、社會團(tuán)體等參保單位：
①區(qū)直行政機(jī)關(guān)、事業(yè)單位等財政全額撥款的退休參保人員的職工大病團(tuán)體補(bǔ)充醫(yī)療保險費(fèi)由區(qū)財政全額負(fù)擔(dān)；
②差額撥款、自收自支等其他退休參保人員和在職人員的個人負(fù)擔(dān)部分由各單位負(fù)責(zé)代收代繳，單位負(fù)擔(dān)部分由各單位負(fù)責(zé)繳納。
⑵各鄉(xiāng)（鎮(zhèn)、街）行政機(jī)關(guān)、事業(yè)單位、社會團(tuán)體等參保單位：
①各鄉(xiāng)（鎮(zhèn)、街）機(jī)關(guān)事業(yè)單位等財政全額撥款的退休參保人員的職工大病團(tuán)體補(bǔ)充醫(yī)療保險費(fèi)由各鄉(xiāng)（鎮(zhèn)、街）財政全額負(fù)擔(dān)。
②各鄉(xiāng)（鎮(zhèn)、街）義務(wù)教育單位負(fù)擔(dān)的職工大病團(tuán)體補(bǔ)充醫(yī)療保險費(fèi)的籌集，仍按湘府由財政直接撥付。
③各鄉(xiāng)（鎮(zhèn)、街）機(jī)關(guān)、事業(yè)單位的差額撥款、自收自支等其他退休參保人員和在職人員的個人負(fù)擔(dān)部分由各單位代收代繳，單位負(fù)擔(dān)部分由各單位負(fù)責(zé)繳納。
⑶國有關(guān)閉、破產(chǎn)、改制等困難企業(yè)職工由單位或留守機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)代收大病團(tuán)體補(bǔ)充醫(yī)療保險費(fèi)統(tǒng)一到區(qū)醫(yī)保局辦理參保繳費(fèi)手續(xù)；單位或留守機(jī)構(gòu)撤消的，由個人到區(qū)醫(yī)保局辦理參保繳費(fèi)手續(xù)。
⑷其他企業(yè)職工及靈活就業(yè)人員在每年1月31日前到區(qū)醫(yī)保局辦理參保繳費(fèi)手續(xù)。
⑸年度內(nèi)新增職工基本醫(yī)療保險參保人員要參加城鎮(zhèn)職工大病團(tuán)體補(bǔ)充醫(yī)療保險的，應(yīng)在申請參加職工基本醫(yī)療保險的同時參加職工大病團(tuán)體補(bǔ)充醫(yī)療保險，按年度職工大病團(tuán)體補(bǔ)充醫(yī)療保險費(fèi)籌集標(biāo)準(zhǔn)交納職工大病團(tuán)體補(bǔ)充醫(yī)療保險費(fèi)，從享受基本醫(yī)療保險待遇之日起納入職工大病團(tuán)體補(bǔ)充醫(yī)療保險。
六、賠付范圍和標(biāo)準(zhǔn)
1、職工大病團(tuán)體補(bǔ)充醫(yī)療保險參保后超城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金年最高支付限額以上的醫(yī)療費(fèi)用納入職工大病團(tuán)體補(bǔ)充醫(yī)療保險賠付范圍，單位應(yīng)協(xié)助本單位職工辦理職工大病團(tuán)體補(bǔ)充醫(yī)療保險的理賠事宜。
2、職工大病團(tuán)體補(bǔ)充醫(yī)療保險醫(yī)療費(fèi)用賠付范圍按省、市、區(qū)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險規(guī)定的范圍、項目、標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。
3、參保職工當(dāng)年發(fā)生的超城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金年最高支付限額（40000元）以上的醫(yī)療費(fèi)用，由區(qū)醫(yī)保局負(fù)責(zé)按規(guī)定審核賠付：①40000元以下（含40000元）支付85%，個人負(fù)擔(dān)15%；②40000元以上80000元以下（含80000元）支付90%，個人負(fù)擔(dān)10%；③80000元以上支付95%，個人負(fù)擔(dān)5%；④每人每年區(qū)城鎮(zhèn)職工大病團(tuán)體補(bǔ)充醫(yī)療保險最高支付限額為100000元（含個人部分負(fù)擔(dān)的自付費(fèi)用和個人按比例負(fù)擔(dān)的部分）。
4、個人墊付的補(bǔ)充醫(yī)療費(fèi)用超過20000元以上時，可以憑經(jīng)單位擔(dān)保的借款證明向區(qū)醫(yī)保局申請預(yù)付，借款在賠付金額中抵扣，不足抵扣的在一個會計年度內(nèi)個人應(yīng)及時歸還，參保人未及時歸還的，由擔(dān)保單位負(fù)責(zé)歸還。
5、年度內(nèi)超區(qū)城鎮(zhèn)職工大病團(tuán)體補(bǔ)充醫(yī)療保險最高支付限額以上的醫(yī)療費(fèi)用按原享受醫(yī)療待遇的途徑解決。
七、醫(yī)療服務(wù)管理和費(fèi)用結(jié)算
1、區(qū)城鎮(zhèn)職工大病團(tuán)體補(bǔ)充醫(yī)療保險的醫(yī)療服務(wù)管理按城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)管理規(guī)定執(zhí)行。所有城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險管理制度和有關(guān)規(guī)定，均適應(yīng)區(qū)城鎮(zhèn)職工補(bǔ)充醫(yī)療保險。
2、區(qū)城鎮(zhèn)職工大病團(tuán)體補(bǔ)充醫(yī)療保險費(fèi)用結(jié)算年度以公歷1月1日—12月31日為一個會計年度。
3、參保職工申請大病團(tuán)體補(bǔ)充醫(yī)療保險醫(yī)療費(fèi)用的賠付，應(yīng)持個人醫(yī)保卡、身份證、單位證明和有關(guān)醫(yī)療憑證到區(qū)醫(yī)保局辦理理賠事宜。
八、責(zé)任與處理
1、單位或職工個人拒繳或拖欠城鎮(zhèn)職工大病團(tuán)體補(bǔ)充醫(yī)療保險費(fèi)的，區(qū)醫(yī)保局以書面形式發(fā)出催繳通知，單位或職工個人應(yīng)自催繳通知送達(dá)之日起10日內(nèi)，必須按照通知要求及時繳納欠繳的職工補(bǔ)充醫(yī)療保險費(fèi)，超時不繳的按國務(wù)院《社會保險費(fèi)征繳暫行條例》規(guī)定自欠繳之日起按日加收2‰的滯納金。
2、單位或個人出具虛假票據(jù)，冒領(lǐng)城鎮(zhèn)職工大病團(tuán)體補(bǔ)充醫(yī)療保險金的，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)如數(shù)追回已支付的補(bǔ)充醫(yī)療保險金，并視情節(jié)報請有關(guān)部門追究相關(guān)責(zé)任人的責(zé)任；構(gòu)成犯罪的，由司法機(jī)關(guān)依法追究刑事責(zé)任。
3、醫(yī)務(wù)人員明知就醫(yī)人人證不符，仍為其開具醫(yī)療保險單據(jù)或協(xié)助城鎮(zhèn)職工大病團(tuán)體補(bǔ)充醫(yī)療保險對象弄虛作假冒領(lǐng)和騙取職工大病團(tuán)體補(bǔ)充醫(yī)療保險金的，衛(wèi)生行政主管部門或單位應(yīng)當(dāng)給予相應(yīng)的處分，情節(jié)嚴(yán)重的，應(yīng)當(dāng)取消執(zhí)業(yè)資格；構(gòu)成犯罪的，由司法機(jī)關(guān)依法追究刑事責(zé)任。
4、城鎮(zhèn)職工大病團(tuán)體補(bǔ)充醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，有下列行為之一的，由城鎮(zhèn)職工大病團(tuán)體補(bǔ)充醫(yī)療保險的主管部門責(zé)令改正，并追究責(zé)任人的責(zé)任；構(gòu)成犯罪的，由司法機(jī)關(guān)依法追究刑事責(zé)任。
①未按規(guī)定及時將職工補(bǔ)充醫(yī)療保險費(fèi)轉(zhuǎn)入專戶挪作他用的；
②、索賄受賄，貪污職工補(bǔ)充醫(yī)療保險費(fèi)的；
③擅自減免單位或個人應(yīng)繳職工補(bǔ)充醫(yī)療保險費(fèi)和擅自更改職工補(bǔ)充醫(yī)療保險待遇的。
九、其他
1、財政、審計、人力資源和社會保障等部門應(yīng)加強(qiáng)區(qū)城鎮(zhèn)職工大病團(tuán)體補(bǔ)充醫(yī)療保險費(fèi)使用情況的監(jiān)管，確保資金專款專用。衛(wèi)生、物價等部門應(yīng)大力支持、協(xié)助職工大病團(tuán)體補(bǔ)充醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)等方面的監(jiān)督檢查。
2、區(qū)、鄉(xiāng)（鎮(zhèn)、街）行政機(jī)關(guān)、事業(yè)單位、社會團(tuán)體等單位干部職工沒有參加區(qū)城鎮(zhèn)職工大病團(tuán)體補(bǔ)充醫(yī)療保險的，超城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金年最高支付限額的醫(yī)療費(fèi)用一律自行解決，單位和財政均不予補(bǔ)助。
3、參保人、參保單位、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)之間發(fā)生有關(guān)城鎮(zhèn)職工大病團(tuán)體補(bǔ)充醫(yī)療保險爭議時，由當(dāng)事人協(xié)商解決，協(xié)商解決不成的，可以申請仲裁解決，或依法向人民法院提出訴訟。
4、本辦法實施滿一年后，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可根據(jù)區(qū)城鎮(zhèn)職工大病團(tuán)體補(bǔ)充醫(yī)療保險運(yùn)行情況，對區(qū)城鎮(zhèn)職工大病團(tuán)體補(bǔ)充醫(yī)療保險費(fèi)籌集標(biāo)準(zhǔn)、賠付標(biāo)準(zhǔn)、年最高賠付限額等提出調(diào)整意見，經(jīng)區(qū)政府批準(zhǔn)后執(zhí)行。
[關(guān)鍵詞]基本醫(yī)療保險 商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險 人口老齡化 社會保障
[中圖分類號]F840.684 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼]A [文章編號]1009-5349（2012）12-0045-01建立城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度是直接關(guān)系廣大群眾切身利益的重大民生工程。從1993年開始，我國開始在部分城市進(jìn)行改革試點。按照國家、省市的要求部署，白城市于1999年初針對醫(yī)療保險制度改革進(jìn)行各項準(zhǔn)備工作，于2000年11月14日正式出臺了《白城市建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度實施方案》和《白城市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險暫行辦法》。經(jīng)過10多年的發(fā)展，建立了白城市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險的基本框架，先后實施了城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)職工大額補(bǔ)充醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度，截至2011年，城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險參保人數(shù)總數(shù)達(dá)80余萬人。
目前，城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險的覆蓋范圍也越來越大，由原來的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險到城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險，不僅保障了職工的醫(yī)療權(quán)益，城鎮(zhèn)非從業(yè)人員，特別是學(xué)生兒童、老年人、低保戶、重度殘疾人等特殊群體看病就醫(yī)問題得到解決。從我市的運(yùn)行情況看，城鎮(zhèn)職工補(bǔ)充醫(yī)療保險制度自2001年啟動以來，較好地解決了患重病參保人員超限額以上醫(yī)療費(fèi)個人負(fù)擔(dān)過重問題，有效的緩解了廣大職工的后顧之憂，對社會穩(wěn)定起到了積極作用。十年來，由于我市社會經(jīng)濟(jì)發(fā)展和醫(yī)療消費(fèi)水平不斷提高，社會醫(yī)療保險規(guī)模和覆蓋面的不斷擴(kuò)大，補(bǔ)充醫(yī)療保險也發(fā)揮了相當(dāng)大的作用，解決了高額醫(yī)療保障問題，更好的滿足了參保人員的醫(yī)療需求，切實解決了參保職工看病難，看病貴的問題，減少了因病致貧、因病返貧現(xiàn)象的發(fā)生。
一、基本理念
城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險是社會保障的重要組成部分，具有強(qiáng)制性，由國家、單位和個人共同繳納保險費(fèi)，建立城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險，當(dāng)參保人患病住院或門診治療時，由社會醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)按照藥品目錄、診療目錄標(biāo)準(zhǔn)按相應(yīng)比例進(jìn)行醫(yī)療支付的一種社會保險制度，對于保障城鎮(zhèn)職工、居民身體健康，提高身體素質(zhì)發(fā)揮了積極作用。相對而言，超出基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金最高支付限額之上的醫(yī)療費(fèi)用，屬商業(yè)醫(yī)療保險范疇，即為補(bǔ)充醫(yī)療保險支付范圍。補(bǔ)充醫(yī)療保險切實減輕參保人員大額醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，促進(jìn)了我國醫(yī)療保健事業(yè)的快速發(fā)展，
基本醫(yī)療保險屬政府行為，有強(qiáng)有力的保障，得到人們的認(rèn)可。而隨著社會不斷發(fā)展，人口老齡化趨勢加劇，國家財力的限制，發(fā)展補(bǔ)充保險成為合理而有效的選擇，商業(yè)醫(yī)療保險市場化運(yùn)作，無論從管理方式還是工作效率上都得到認(rèn)同。
二、醫(yī)療保險人口趨勢
我國已進(jìn)入人口老齡化階段，加重了社會經(jīng)濟(jì)的負(fù)擔(dān)，帶來了醫(yī)療費(fèi)用高速增長的隱憂，醫(yī)療保險將面對較為嚴(yán)重的保障問題。按照國務(wù)院規(guī)定，關(guān)閉破產(chǎn)國有企業(yè)退休人員也全部納入職工醫(yī)療保險，也就是說醫(yī)療保險參保人員中退休人員的比例在不斷的快速加大，而這部分人大多身體狀況相對較差，屬于慢性病和危重病高發(fā)率人群，人口老齡化導(dǎo)致的醫(yī)療費(fèi)用消耗也將大幅度增長。對于這部分人群，基本醫(yī)療保險已經(jīng)不能滿足他們的醫(yī)療需求，補(bǔ)充醫(yī)療保險顯得尤為重要。
三、商業(yè)醫(yī)療保險相對于基本醫(yī)療保險的輔助作用
首先，相對于醫(yī)療保險而言，補(bǔ)充醫(yī)療保險是基本保險的必要補(bǔ)充和保障需要的銜接，目前，人們面對的醫(yī)療風(fēng)險不斷增加，而基本的社會醫(yī)療保障還遠(yuǎn)遠(yuǎn)不足，所以，從降低風(fēng)險的角度來說，補(bǔ)充商業(yè)性醫(yī)療保險是必要的，它體現(xiàn)了醫(yī)療保障水平的差異性、權(quán)力與義務(wù)在更大程度上的統(tǒng)一性和保險方式的多樣性。近年來，國家不斷擴(kuò)大基本醫(yī)療保險醫(yī)療報銷范圍，將絕大部分治療用藥及心臟支架等高精尖醫(yī)療衛(wèi)生材料和治療項目納入職工醫(yī)保報銷范圍，現(xiàn)在心臟支架、惡性腫瘤、腎透析、器官移植的患病率較高，醫(yī)療費(fèi)用不斷上漲，在制定具體的社會醫(yī)療保險措施時，都加以考慮和利用。
其次，商業(yè)保險雖然不可能代替政府承擔(dān)起社會保險的責(zé)任，然而，商業(yè)保險具有其獨(dú)特的功能，都是為資本所有者謀取最大利潤，既可以保證投保者疾病得到及時醫(yī)療，并減輕投保人及其家屬的醫(yī)療負(fù)擔(dān)，同時也具有分散風(fēng)險的能力。補(bǔ)充保險對穩(wěn)定社會、維護(hù)社會成員的生活水平能起到很好的作用，對互相保障則給予必要的組織扶持，允許集體投入，但不強(qiáng)制推行，使社會成員能夠以正常的代價來換取所需的風(fēng)險保障。
中國雖然初步形成覆蓋城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險制度體系，但城鄉(xiāng)醫(yī)療保險制度差異較大[2]。城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、新型農(nóng)村合作醫(yī)療、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險三種醫(yī)療保險制度的差異主要體現(xiàn)在籌資機(jī)制、管理制度等方面。就籌資機(jī)制而言，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險明確規(guī)定繳費(fèi)主體是用人單位和職工，單位負(fù)擔(dān)工資的8%，個人負(fù)擔(dān)工資的2%，而城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療都是以政府財政補(bǔ)助為輔以個人繳費(fèi)為主。其中，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險根據(jù)不同的人群政府有不同的補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)，新農(nóng)合的政府補(bǔ)助在不斷上升，各地區(qū)的標(biāo)準(zhǔn)也不一，2013年要求各級政府補(bǔ)助不得低于280元。從醫(yī)療保險的基金賬戶來看，城鎮(zhèn)職工采取“統(tǒng)賬結(jié)合”，個人賬戶主要支付門診或小病醫(yī)療費(fèi)，統(tǒng)籌賬戶基金支付住院或大病醫(yī)療費(fèi)，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和新農(nóng)合則不設(shè)立個人賬戶。就管理機(jī)制而言，三種醫(yī)療保險的基金管理機(jī)構(gòu)、統(tǒng)籌層次均不相同。城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基本為地市級以上，并納入單獨(dú)的社會保障基金財政專戶，而新型農(nóng)村合作醫(yī)療一般實行縣(市)統(tǒng)籌，基金在國有商業(yè)銀行設(shè)立專用賬戶，農(nóng)村合作醫(yī)療經(jīng)辦機(jī)構(gòu)定期向農(nóng)村合作醫(yī)療管理委員會匯報合作醫(yī)療基金收支、使用情況，保證參加合作醫(yī)療農(nóng)民的參與、知情和監(jiān)督權(quán)力。顯然，與城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險相比就存在一定的基金風(fēng)險。城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險由勞動和社會保障部管理，而新型農(nóng)村合作醫(yī)療主要是由衛(wèi)生部管理。由于上述制度安排的差異，三種醫(yī)療保險保障水平也相差很大。城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的住院報銷比例約在70%，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的住院報銷比例約50%，新農(nóng)合的報銷比例約75%。報銷比例還只是名義保障水平，而實際補(bǔ)償比例則更能體現(xiàn)真實保障水平[3]。根據(jù)國家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查結(jié)果顯示，2011年城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險實際補(bǔ)償比例52.28%，新農(nóng)合實際補(bǔ)償比例49.20%，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險實際報銷比例僅44.87%。與此相關(guān)的醫(yī)療救濟(jì)社會福利水平也存在較大差異（表2）。雖然醫(yī)療救濟(jì)金額在不斷上升且農(nóng)村的醫(yī)療救濟(jì)支出始終大于城市地區(qū)，但人均醫(yī)療救濟(jì)金額農(nóng)村地區(qū)遠(yuǎn)低于城鎮(zhèn)地區(qū)。顯然，雖然按照人群分別設(shè)計的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、新型農(nóng)村合作醫(yī)療、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度有其歷史原因，但如果長期并行，既違背社會公平原則，也必然導(dǎo)致待遇攀比與群體矛盾，給醫(yī)療管理工作增加難度，造成醫(yī)療衛(wèi)生資源浪費(fèi)。整合城鄉(xiāng)醫(yī)療保險制度勢在必行。那么，城鄉(xiāng)醫(yī)療保險制度整合的內(nèi)涵和目標(biāo)是什么？筆者認(rèn)為，所謂城鄉(xiāng)醫(yī)療保險制度整合，就是要將城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、新型農(nóng)村合作醫(yī)療、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度“合三為一”：建立統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度。具體包括參保原則、保障范圍、繳費(fèi)主體、籌資機(jī)制、醫(yī)療保險基金管理、繳費(fèi)時效、統(tǒng)籌層次、管理部門等方面趨同和統(tǒng)一。城鄉(xiāng)醫(yī)療保險制度整合的總目標(biāo)應(yīng)當(dāng)是：中國城鄉(xiāng)居民平等享有醫(yī)療保險參保權(quán)利、公共醫(yī)療衛(wèi)生資源、醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。也就是要從城鄉(xiāng)分割的三元制度變成城鄉(xiāng)融合的二元制度基礎(chǔ)上，逐步建立由區(qū)域性統(tǒng)一而全國統(tǒng)一的國民醫(yī)療保險制度，確保人人享有比較充分的基本醫(yī)療保障。
二、城鄉(xiāng)醫(yī)療保險制度整合的主要約束
將城鄉(xiāng)三種醫(yī)療保險制度整合為統(tǒng)一的城鄉(xiāng)醫(yī)療保險制度，實現(xiàn)全民社會基本醫(yī)療保險均等化是一個巨大的系統(tǒng)工程。由于中國經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展不平衡，三種醫(yī)療保險制度整合無疑存在一系列制約因素。筆者現(xiàn)進(jìn)行可能存在的主要制約因素予以分析，以有助于制定有針對性的政策措施。
（1）經(jīng)濟(jì)貧困地方政府的財政約束。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險，根據(jù)不同人群，不同地區(qū)地方政府給予不同比例補(bǔ)助，新農(nóng)合中地方政府也給予不同比例的補(bǔ)助。當(dāng)前，各地區(qū)基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)所需的經(jīng)費(fèi)主要來源于地方財政，上級政府的撥款金額相對較少。這導(dǎo)致各地區(qū)的經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平和財政收入狀況決定了當(dāng)?shù)氐幕踞t(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的實際供給水平，尤其給經(jīng)濟(jì)貧困地區(qū)地方財政帶來嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)。財政轉(zhuǎn)移支付制度的不完善使得城鄉(xiāng)之間、地區(qū)之間的經(jīng)濟(jì)實力存在著顯著差距，經(jīng)濟(jì)實力強(qiáng)的省份和地區(qū)能夠有更多的財力投入到醫(yī)保領(lǐng)域中，而經(jīng)濟(jì)相對貧困的西部地區(qū)、民族貧困地區(qū)和農(nóng)村地區(qū)，沒有足夠的財政資金投入醫(yī)療衛(wèi)生建設(shè)。所以，城鄉(xiāng)醫(yī)療保險制度整合過程在一定程度上受經(jīng)濟(jì)貧困地方政府的財政約束。
（2）經(jīng)濟(jì)困難群體個人保險費(fèi)問題。中國現(xiàn)有的三種城鄉(xiāng)醫(yī)療保險制度都需要個人繳納一定比例的醫(yī)療保險費(fèi)用。個別地方根據(jù)參保人所繳納的不同繳費(fèi)檔次，實行不同的財政補(bǔ)貼標(biāo)準(zhǔn)，并且個人繳費(fèi)檔次越高，政府財政補(bǔ)貼越多。這在一定程度上忽視了經(jīng)濟(jì)困難群體的個人醫(yī)療保險繳費(fèi)能力，甚至有些家庭經(jīng)濟(jì)條件特別困難的人，他們甚至連基本的溫飽問題都不能得以解決，更談及不到繳納醫(yī)療保險。經(jīng)濟(jì)困難的群體由于營養(yǎng)狀況差，生活條件惡劣，衛(wèi)生醫(yī)療知識缺乏，所以患病的可能性增大。這些人一旦生病，由于負(fù)擔(dān)不起醫(yī)療保險費(fèi)用，不能得到及時治療，容易將小病拖大病，最后花費(fèi)高額的醫(yī)療費(fèi)用，從而導(dǎo)致在困難群眾中因病致貧、因病返貧的現(xiàn)象不斷發(fā)生。所以，在城鄉(xiāng)醫(yī)療保險整合中如何根據(jù)經(jīng)濟(jì)困難群體的貧困程度制定個人保險費(fèi)用的繳納比例，財政補(bǔ)貼的標(biāo)準(zhǔn)如何界定都是必須面對的現(xiàn)實問題。
（3）戶籍制度的阻礙。由于歷史原因，長期以來形成的城鄉(xiāng)二元結(jié)構(gòu)，一元是由市民構(gòu)成的城市社會，另一元是由農(nóng)民構(gòu)成的農(nóng)村社會[4]。這種二元社會結(jié)構(gòu)是以二元戶籍制度為核心，包括就業(yè)制度、二元福利保障制度、二元醫(yī)療衛(wèi)生制度和二元公共事業(yè)投入制度等在內(nèi)的一系列社會制度體系。醫(yī)療保險制度的城鄉(xiāng)分割不利于公民基本健康權(quán)利的實現(xiàn)，由于戶籍制度引起的身份差異，在城市打工的農(nóng)民由于戶籍制度問題不能享受和城市居民同等的醫(yī)保待遇。目前以戶口性質(zhì)和就業(yè)來最終確定居民參加城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險還是新農(nóng)合的做法，容易造成許多矛盾，促成制度的不公平。隨著城鄉(xiāng)一體化進(jìn)程的不斷加快及就業(yè)結(jié)構(gòu)的優(yōu)化升級，使得城鄉(xiāng)居民的身份界定日漸模糊，但如何真正打破城鄉(xiāng)二元戶籍制度對城鄉(xiāng)醫(yī)療保險制度整合的阻礙，真正實現(xiàn)全民社會醫(yī)療保險制度，也成為城鄉(xiāng)醫(yī)療保險制度整合的重要問題。
三、城鄉(xiāng)醫(yī)療保險制度整合路徑與策略
鄭功成認(rèn)為應(yīng)從整合城鄉(xiāng)制度入手建立公平普惠的全民醫(yī)療保險[5]；申曙光認(rèn)為城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險制度和城職醫(yī)療保險制度整合應(yīng)走一條漸進(jìn)式的改革與發(fā)展之路，應(yīng)根據(jù)城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險制度和城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險制度差異所導(dǎo)致問題的影響程度以及問題的輕重緩急，優(yōu)先解決眼前急需解決的問題，再逐步實現(xiàn)制度的完全統(tǒng)一[6]；王紅漫認(rèn)為在經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平不同地區(qū)，應(yīng)將三種醫(yī)療保險制度轉(zhuǎn)化為統(tǒng)一制度下的三種醫(yī)療保障水平，允許居民自由選擇，建立開放型醫(yī)療保險可提高百姓滿意度[7]；秦立建、蔣中一認(rèn)為將新型農(nóng)村合作醫(yī)療與城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險進(jìn)行合并是實現(xiàn)城鄉(xiāng)醫(yī)療保障統(tǒng)籌的基礎(chǔ)[8]。《中國新型農(nóng)村合作醫(yī)療發(fā)展報告》一書中對如何整合三大醫(yī)療保險制度提出了兩大思路。一是先將新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險整合為城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險，再與職工醫(yī)療保險整合為全民醫(yī)療保險制度；二是先將城鎮(zhèn)地區(qū)的職工醫(yī)療保險和居民醫(yī)療保險以家庭為單位整合為城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險制度，隨著城鎮(zhèn)化的推進(jìn)，城鎮(zhèn)醫(yī)療保險參加人口增加，新農(nóng)合參加人口減少，待城鎮(zhèn)化完成之時再考慮建立統(tǒng)一的全民醫(yī)療保險制度。報告也指出，這種整合路徑必須正視城鄉(xiāng)之間的差距，“整合進(jìn)度不能操之過急”，采用“分步走”的戰(zhàn)略整合醫(yī)療保險管理體制，是現(xiàn)實和有效的途徑。因此，城鄉(xiāng)醫(yī)療保險制度的整合將是一個循序漸進(jìn)的過程。
1.建立貧困地區(qū)城鄉(xiāng)醫(yī)療保險財政資金轉(zhuǎn)移
支付和經(jīng)濟(jì)困難群體醫(yī)療保險資助機(jī)制短時間要改變受地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平程度的影響而產(chǎn)生的各地區(qū)基本醫(yī)療服務(wù)供給不均衡現(xiàn)狀，不能單存依靠貧困地區(qū)自身經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平的緩慢提升，必須加大中央政府對貧困地區(qū)政府財政轉(zhuǎn)移支付力度，逐漸增強(qiáng)貧困地區(qū)政府財力與事權(quán)的匹配度。根據(jù)中央與地方政府財政收入水平確定貧困地區(qū)城鄉(xiāng)醫(yī)療保險財政轉(zhuǎn)移支付資金的負(fù)擔(dān)比例。合理劃分貧困地區(qū)地方政府在基本醫(yī)療保障方面的財政職責(zé)。同時，對貧困地區(qū)城鄉(xiāng)醫(yī)療保險財政轉(zhuǎn)移支付必須依靠制度化的程序才能得以規(guī)范實現(xiàn)，透明、高效的財政轉(zhuǎn)移支付程序是防范財政轉(zhuǎn)移支付過程中權(quán)力濫用和資源浪費(fèi)的重要保障。此外，對于經(jīng)濟(jì)困難群眾來說，建立困難群體醫(yī)療保險資助機(jī)制，保障困難群眾能夠享受到基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。政府應(yīng)安排專項救助資金，對城鄉(xiāng)困難群眾的醫(yī)療保險費(fèi)用給予補(bǔ)助。各地區(qū)充分動員和發(fā)動社會各界力量，通過慈善和社會捐助等多渠道籌集醫(yī)療救助資金。財政部門應(yīng)加強(qiáng)對醫(yī)療救助資金管理和使用情況的監(jiān)督與檢查，落實安排救助資金，確保救助資金的利用效率。
2．成立城鄉(xiāng)醫(yī)療保險制度整合專門機(jī)構(gòu)
城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險在參保政策、籌資政策、保障水平等方面都與其他兩種醫(yī)療保險制度存在很大差異，所以很少有地區(qū)將三種醫(yī)療保險制度完全并軌，必須正視城鄉(xiāng)之間客觀存在的差距，采取循序漸進(jìn)的方式進(jìn)行整合，整合醫(yī)療保險管理體制是現(xiàn)實和有效的途徑。城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險和城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險都是由勞動和社會保障部進(jìn)行管理，而新型農(nóng)村合作醫(yī)療主要是由衛(wèi)生部管理，在制度的并軌中必然會遇到誰來管理的問題，因此為使三種制度順利合并，需要成立一個機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)三種醫(yī)療保障制度的并軌工作，這個工作可以由勞動與社會保障部專門成立一個專門部門來管理，主要負(fù)責(zé)制定三種醫(yī)療保險制度的整體并軌規(guī)劃，解決在并軌過程中遇到的各種問題，監(jiān)督并軌工作的順利進(jìn)行[9]。在并軌規(guī)劃中，主要任務(wù)是要計劃出具體的時間段需要完成的工作，如第1～3年之內(nèi)，完成城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險與新農(nóng)合的合并工作，在第1～4年內(nèi)，完成城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險與其他兩種醫(yī)療保險的的合并工作，逐漸實現(xiàn)縣級、市級、省級的醫(yī)療保險統(tǒng)籌，最終實現(xiàn)全國統(tǒng)籌，建立全民社會基本醫(yī)療保險制度。
3．整合城鄉(xiāng)醫(yī)療保險制度信息系統(tǒng)
現(xiàn)存三種醫(yī)療保險制度是按城鄉(xiāng)、就業(yè)與非就業(yè)劃分的，因此在并軌后要一視同仁即不分身份差異，例如近幾年熱議的取消戶籍制度，取消城鄉(xiāng)間的身份差異，雖然在一些大城市開始試點，但在全國實施還需要一定的過程。因此，可以借鑒美國社會保障改革的經(jīng)驗，建立完善統(tǒng)一的醫(yī)療保險信息系統(tǒng)，采用社會保障號，參保人可以根據(jù)自己的參保號及有身份信息在全國任何地區(qū)都可以使用，每個參保人都擁有一張參保卡，作用相當(dāng)于身份證一樣，看病就醫(yī)時可以刷卡。所以城鄉(xiāng)醫(yī)療保險信息制度整合主要從兩個方面著手：一方面，為實現(xiàn)社會保障卡的通用，必須運(yùn)用互聯(lián)網(wǎng)，借助現(xiàn)代信息化技術(shù)的優(yōu)勢，將并軌后的各級醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)全部聯(lián)網(wǎng)，這樣才能使參保人走到任何地方，只要采取刷社會保障卡或輸入社會保障號就可以查到就醫(yī)、報銷等個人全部醫(yī)療保險信息；另一方面，加快醫(yī)療保險信息化建設(shè)步伐，逐漸建立覆蓋全國的城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險信息管理系統(tǒng)，加強(qiáng)網(wǎng)絡(luò)監(jiān)管，逐步實現(xiàn)與電子病歷系統(tǒng)、居民健康檔案等對接，實行醫(yī)療救助和商業(yè)保險經(jīng)辦一站式服務(wù)，逐步推進(jìn)醫(yī)療保險異地結(jié)算制度，方便群眾就近就醫(yī)。
4．合理分配醫(yī)療衛(wèi)生資源
中國現(xiàn)存看病難、大醫(yī)院掛號難、排隊難等現(xiàn)象不是因為缺乏醫(yī)療資源的匱乏引起的，而是醫(yī)療資源分配的不合理、不平等造成的。受政府投入及體制等因素的制約，城鄉(xiāng)衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展不均衡，醫(yī)療衛(wèi)生資源分配不公平，尤其是鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院數(shù)量少、醫(yī)務(wù)人員業(yè)務(wù)水平低、醫(yī)療設(shè)備陳舊使得農(nóng)民的基本醫(yī)療服務(wù)得不到滿足，而縣級以上的醫(yī)院醫(yī)療衛(wèi)生資源則相對集中。因此，必須合理分配城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生資源，促進(jìn)城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生資源的合理流動。首先，政府應(yīng)加強(qiáng)對醫(yī)療公共衛(wèi)生資源的宏觀調(diào)控和監(jiān)管職能，不斷加強(qiáng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)建設(shè)，改變城鄉(xiāng)衛(wèi)生資源配置不均衡狀態(tài)。其次，完善城鄉(xiāng)衛(wèi)生人員資源配置機(jī)制，促進(jìn)城鄉(xiāng)衛(wèi)生人員數(shù)量的均衡，鼓勵一些業(yè)務(wù)水平拔尖的醫(yī)生和優(yōu)秀大學(xué)生到基層醫(yī)院、小醫(yī)院工作[10]。此外，城市醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)充分發(fā)揮其擁有的優(yōu)質(zhì)資源的作用，建立城鄉(xiāng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療衛(wèi)生資源整合、技術(shù)逐漸指導(dǎo)的城鄉(xiāng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對口關(guān)系。最后，加大對農(nóng)村地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生資源的分配力度，加強(qiáng)對農(nóng)村醫(yī)護(hù)人員的培訓(xùn)，提高農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生人員的待遇水平，提升基層醫(yī)院、小醫(yī)院的醫(yī)療水平。城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生資源的合理分配，有利于促進(jìn)城鄉(xiāng)醫(yī)療保險制度整理，建立全國統(tǒng)一醫(yī)療保險制度。
5．引入多元化補(bǔ)充醫(yī)療保險體系
關(guān)鍵詞 企業(yè)補(bǔ)充養(yǎng)老保險 企業(yè)年金 補(bǔ)充醫(yī)療保險政策 彈利制度
一、企業(yè)參保現(xiàn)狀和所存在的問題
作者所在的企業(yè)目前依法為全員繳納社會保險費(fèi)，五項社會保險：養(yǎng)老、醫(yī)療、失業(yè)、工傷、生育保險覆蓋率達(dá)到100%。在企業(yè)保險制度方面一直以國家及天津市的社會保險征繳管理辦法為藍(lán)本，嚴(yán)格遵守有關(guān)規(guī)定，依法繳納社會保險費(fèi)。社會保險繳納一直作為我們企業(yè)管理的高壓線，在嚴(yán)格按照標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行的基礎(chǔ)上，充分考慮員工及全體社會成員的公共利益，在社保繳費(fèi)基數(shù)確定過程中，將個人全年工資性收入全部納入其中，盡量提高員工養(yǎng)老保險和醫(yī)療保險待遇。這一做法是企業(yè)社會保險管理規(guī)章制度的原則，從制度上引導(dǎo)員工正確合理看待個人職業(yè)生涯過程中的總體薪酬問題，長遠(yuǎn)考慮個人退休養(yǎng)老問題，最大程度上為個人儲備養(yǎng)老金。
但目前的問題是，由于國家管理政策的整體要求和養(yǎng)老保險所開始的時間，造成絕大部分員工退休后養(yǎng)老金水平和在職時工資相比差距較大，難以順利地完成過渡，造成員工退出工作崗位后由于收入差距造成的心情壓抑和生活質(zhì)量的下降，從企業(yè)社會責(zé)任角度來講這是一個亟待解決的問題。
自實行基本醫(yī)療保險制度以來，員工看病所產(chǎn)生的醫(yī)藥費(fèi)就實行了社會化管理，同時由于社會醫(yī)療事業(yè)整體調(diào)整，職工不斷反映看病貴、看病難的問題，我們通過分析可以看出：職工個人就醫(yī)負(fù)擔(dān)在急劇增加。醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支出雖然也在增加，但增幅遠(yuǎn)小于個人賬戶支出增幅。職工反映看病貴、看病難問題是真實和客觀存在的。對于一些有特殊大病的員工來講企業(yè)負(fù)擔(dān)的確減少，但員工負(fù)擔(dān)急劇加大，甚至使某些員工對生活失去信心，對未來失去信心，在一定程度上影響著企業(yè)和社會的公平、正義、穩(wěn)定、和諧。
二、分析相關(guān)問題并提出解決思路
筆者所在的企業(yè)采用了補(bǔ)充養(yǎng)老保險（企業(yè)年金計劃）、補(bǔ)充醫(yī)療保險和彈利制度，它的重大突破在于深深地印證了以人為本的現(xiàn)代管理理念，讓員工擁有了主動權(quán)，尊重了員工自我需要的價值。
企業(yè)補(bǔ)充養(yǎng)老保險、企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險、彈利制度勢在必行，針對企業(yè)參保職工的問題，適時調(diào)整企業(yè)補(bǔ)充養(yǎng)老保險、醫(yī)療保險政策及福利政策，充分利用基本社會保險與企業(yè)補(bǔ)充保險政策的互補(bǔ)性，依靠企業(yè)補(bǔ)充保險的強(qiáng)大保障作用，積極努力解決參保職工的后顧之憂，緩解參保職工的養(yǎng)老、就醫(yī)壓力，有效拉動保險統(tǒng)籌基金支出，盤活保險統(tǒng)籌基金，促進(jìn)企業(yè)職工隊伍穩(wěn)定，體現(xiàn)企業(yè)補(bǔ)充養(yǎng)老保險、補(bǔ)充醫(yī)療保險、彈利制度的重要作用。
三、企業(yè)補(bǔ)充養(yǎng)老保險的建立
企業(yè)補(bǔ)充養(yǎng)老保險是企業(yè)為職工建立的旨在補(bǔ)充基本養(yǎng)老保險不足的一種養(yǎng)老保險形式。企業(yè)按規(guī)定繳納基本養(yǎng)老保險費(fèi)后，在國家政策指導(dǎo)下，根據(jù)本單位經(jīng)濟(jì)效益情況，為職工建立補(bǔ)充養(yǎng)老保險并為員工建立企業(yè)年金保障。企業(yè)補(bǔ)充養(yǎng)老保險采用年金制。企業(yè)年金指由政府提供優(yōu)惠政策，實行勞動權(quán)利與義務(wù)相結(jié)合的原則，由企業(yè)為主，個人為輔供款，實行積累制籌資方式。對象為企業(yè)職工，執(zhí)行保障和儲蓄功能。實行激勵機(jī)制，保證繳費(fèi)者退休后有更高的生活水平和更為充分的保障。目前較為普遍的補(bǔ)充養(yǎng)老保險操作方式一般為：企業(yè)以員工所確定的當(dāng)年基本養(yǎng)老保險繳費(fèi)基數(shù)為基礎(chǔ)，確定一個全員的繳費(fèi)比例，由此計算每位員工全年應(yīng)得的企業(yè)年金，即補(bǔ)充養(yǎng)老保險。這種做法實際上將補(bǔ)充養(yǎng)老保險作為了一種基礎(chǔ)福利，與全年工資性收入和基本養(yǎng)老保險費(fèi)的繳納完全相關(guān)。筆者所在的企業(yè)在補(bǔ)充養(yǎng)老保險的操作上更多體現(xiàn)了激勵機(jī)制，以年度績效考核結(jié)果為基礎(chǔ)確定員工獎勵梯次，每個梯次人員獲得相應(yīng)比例獎勵，金額注入個人企業(yè)年金計劃賬戶。這種做法相對公平一些，可以使考核優(yōu)秀的普通員工獲得更多收入，拉小企業(yè)內(nèi)部貧富差距。但是也存在弊端就是績效評價的公正性。
筆者所在的企業(yè)采取的是對外投保，這種方式下企業(yè)養(yǎng)老金的支付風(fēng)險轉(zhuǎn)移到了保險公司，因而它可以克服“直接承保”方式下沒有第三方承擔(dān)支付風(fēng)險的缺點。在對外投保方式下，企業(yè)和職工向保險公司繳納保費(fèi)。
四、企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險的特點
筆者所在的企業(yè)實施的企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險政策有如下特點：首先是進(jìn)入企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險的門檻低，沒有起付限制，規(guī)定在一個自然年度內(nèi)，參保職工只要在定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，不論是符合醫(yī)限報銷的支出還是自付費(fèi)部分，均給予企業(yè)職工補(bǔ)充醫(yī)療保險補(bǔ)助。其次是自付統(tǒng)計范圍大，包括職工全年普通問診、慢性病門診和住院所產(chǎn)生的符合基本醫(yī)療保險的自負(fù)費(fèi)用。第三是補(bǔ)助金額高，符合基本醫(yī)療保險的自付費(fèi)用最高補(bǔ)助10萬元，并對當(dāng)年統(tǒng)籌累計超過20萬元者給予超大額企補(bǔ)。最后是補(bǔ)助比例大，補(bǔ)助采取分段補(bǔ)助，自付醫(yī)療費(fèi)累計在0～50000元，補(bǔ)助50%；自付醫(yī)療費(fèi)累計在50001～100000元，補(bǔ)助60%；自付醫(yī)療費(fèi)累計在100000元以上，補(bǔ)助70%。針對企業(yè)部分員工的特殊情況，單位特設(shè)置了愛心救助基金，專門幫助患有大病的員工，支付標(biāo)準(zhǔn)沒有上限。企業(yè)職工補(bǔ)充醫(yī)療保險是建立多層次醫(yī)療保障體系的一個重要方面，是在城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基礎(chǔ)上建立的一種補(bǔ)充醫(yī)療保障形式。通過對企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險政策的不斷修改，降低門檻，提高補(bǔ)助比例，使享受企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險的人數(shù)和補(bǔ)助金額呈現(xiàn)跨越式地增長，職工得到企業(yè)醫(yī)療補(bǔ)助的實惠。
五、試行彈利制度
彈利制度，又稱為自助餐式的福利制度，指在固定的福利費(fèi)用預(yù)算內(nèi)，企業(yè)針對不同層次員工的個性化福利保障需求，有針對性地設(shè)計和實施多樣化的福利項目供員工選擇，使每個員工的福利保障需求得到最大滿足的福利項目組合。簡而言之，就是員工從企業(yè)提供的一份列有各種福利項目的“菜單”中選擇其所需要的福利項目，還包括工作條件彈性化。每位職工都可以選擇適合自己的福利項目，每個福利項目一一定價，職工可以根據(jù)企業(yè)福利規(guī)定，結(jié)合自己能夠享受的福利總額自由選擇所需要的福利項目。
彈利制度政策需隨時調(diào)整，為了達(dá)到隨時為每位員工提供有吸引力福利的目標(biāo)，需要不斷調(diào)整企業(yè)的福利政策以適應(yīng)環(huán)境條件的變化。我們首先診斷福利體系是否需要改變，要看福利制度總體的狀況是否有效。其次，在這個基礎(chǔ)之上對一些福利項目做出評價，對核心福利應(yīng)定期評審一次以保持其有效性。第三，我們還需要診斷員工對現(xiàn)有水平的滿意度。因為員工的積極性與其期望有很大的關(guān)聯(lián)，如果與外界的福利無法獲得平衡，必然引起員工的不滿和失望，從而導(dǎo)致勞動生產(chǎn)率的下降。所以應(yīng)該定期將本企業(yè)的福利政策進(jìn)行合理調(diào)整。
六、結(jié)語
