時(shí)間：2023-06-06 09:02:24
開(kāi)篇：寫作不僅是一種記錄，更是一種創(chuàng)造，它讓我們能夠捕捉那些稍縱即逝的靈感，將它們永久地定格在紙上。下面是小編精心整理的12篇黃疸患者的護(hù)理要點(diǎn)，希望這些內(nèi)容能成為您創(chuàng)作過(guò)程中的良師益友，陪伴您不斷探索和進(jìn)步。
【關(guān)鍵詞】 新生兒；黃疸；光照療法；護(hù)理
新生兒黃疸是新生期常見(jiàn)癥狀之一， 尤其是一周內(nèi)的新生兒， 既可以是生理現(xiàn)象， 又可為病理表現(xiàn)。膽紅素重度升高或雖然不很高， 但同時(shí)存在缺氧、酸中毒、感染等高危因素時(shí)， 可引起膽紅素腦病， 死亡率高， 幸存者多存在遠(yuǎn)期神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥。因此， 需及時(shí)正確判斷黃疸的性質(zhì)， 早期診斷和早期治療。光照療法（ 簡(jiǎn)稱光療） 是一種通過(guò)熒光燈照射治療新生兒高膽紅素血癥的輔助療法， 主要作用是使未結(jié)合膽紅素轉(zhuǎn)變?yōu)樗苄援悩?gòu)體， 易于從膽汁和尿液中排出體外[1]。本文回顧性河南省許昌市中心醫(yī)院新生兒科在2012年1月～2012年12月收治的123例新生兒黃疸患者的臨床資料與護(hù)理資料， 應(yīng)用光照療法治療， 經(jīng)過(guò)精心的護(hù)理， 取得了滿意的療效， 現(xiàn)報(bào)告如下。
1 資料與方法
1. 1 一般資料 本院兒科在2012年1月～2012年12月收治新生兒黃疸患者123例， 其中男67例， 女56例， 孕周36～40周， 體重2.1～4.6 kg， 年齡12 h～30 d。入院時(shí)總膽紅素210.3～369.4 μmol /L。主要病因：感染因素47例， 圍產(chǎn)因素38例， 溶血性黃膽20例， 母乳性黃疸18例。
1. 2 儀器和方法 使用的儀器是寧波戴維醫(yī)療公司生產(chǎn)的雙面照光新生兒黃疸治療暖機(jī)箱， 其中藍(lán)光燈管的波長(zhǎng)425 ～475 nm。對(duì)123例患兒均進(jìn)行光照療法， 1次/d， 8 h/次。同時(shí)根據(jù)患兒的病因及病情， 給予相應(yīng)的病因治療。
2 結(jié)果
123例新生兒黃疸患兒經(jīng)過(guò)光照療法和精心的護(hù)理， 血清總膽紅素明顯降低， 均好轉(zhuǎn)出院。期間未發(fā)生醫(yī)患糾紛， 家屬對(duì)我們的護(hù)理均很滿意。
3 護(hù)理
3. 1 光療前護(hù)理
3. 1. 1 環(huán)境及光療箱的準(zhǔn)備 保持環(huán)境清潔， 室溫25℃左右。徹底消潔與消毒光照暖箱， 尤其是燈管的清潔， 避免因灰塵而影響光療效果。同時(shí)檢查燈管是否正常， 不亮?xí)r或超過(guò)1000 h要及時(shí)更換。預(yù)熱光照箱， 將箱內(nèi)濕化箱加水至2/3滿， 箱溫設(shè)置 30～32℃， 相對(duì)濕度55%～65%[2]。
3. 1. 2 患兒的準(zhǔn)備 注意檢查患兒的皮膚， 有無(wú)破損， 有無(wú)硬腫， 有無(wú)紅臀， 保持患兒皮膚清潔無(wú)損；剪短患兒的指甲防止抓傷皮膚， 必要時(shí)給予患兒帶上嬰兒棉質(zhì)手套和小襪；為患兒戴上黑色眼罩防止視網(wǎng)膜損傷；用尿布遮蓋會(huì)或陰囊防止生殖器受損。常規(guī)檢測(cè)患兒的體溫， 喂飽后入箱光照治療。
3. 2 光療期間的護(hù)理
3. 2. 1 患兒生命體征的護(hù)理 將患兒裸放在光療箱中能獲得最佳光照的箱內(nèi)中央位置， 并記錄進(jìn)箱時(shí)間。每小時(shí)檢測(cè)箱溫、嬰兒體溫并記錄， 根據(jù)病情、體溫情況隨時(shí)調(diào)節(jié)箱溫， 控制嬰兒溫度 36～37 ℃[1]， 如體溫超過(guò)37.8℃或低于35℃， 則應(yīng)停止光療[2]， 并及時(shí)給予適當(dāng)?shù)奶幚怼６〞r(shí)觀察嬰兒的生命體征， 大小便顏色及性狀， 皮膚有無(wú)發(fā)紅、皮疹， 有無(wú)煩躁， 嗜睡， 呼吸暫停， 腹脹， 嘔吐， 驚厥， 吸吮力， 哭聲等變化， 如有異常及時(shí)告知醫(yī)生處理。
2. 2. 2 喂養(yǎng)護(hù)理 由光照管散熱， 使箱內(nèi)溫度升高， 尤其是夏天， 嬰兒易出汗， 哭鬧， 嬰兒的失水就會(huì)增加， 及時(shí)補(bǔ)充水分， 防止高鈉、脫水現(xiàn)象加重高膽紅素血癥。新生兒早期熱量攝入不足， 可增加膽紅素的肝腸循環(huán)， 從而使膽紅素濃度增高， 加速新生兒黃疸的發(fā)生和發(fā)展[3]。因此， 合理喂養(yǎng)， 供給熱量很重要。每2小時(shí)喂一次， 喂奶時(shí)注意保暖。喂奶后讓患兒取側(cè)臥位防止發(fā)生溢乳和窒息。
3. 2. 3 嬰兒心理護(hù)理 嬰兒全身， 孤獨(dú)的躺在光療箱內(nèi)， 會(huì)沒(méi)有安全感， 就會(huì)哭鬧不止。護(hù)理人員要給予適當(dāng)溫和的觸摸， 親切的微笑和語(yǔ)言， 讓嬰兒感受到親人的， 有安全感， 使其安靜下來(lái)。定時(shí)更換尿布， 防止紅臀的發(fā)生。
3. 3 光療后護(hù)理
3. 3. 1 患兒的護(hù)理 檢查患兒的皮膚有無(wú)破損， 黃疸有無(wú)消退， 如有異常及時(shí)與醫(yī)生聯(lián)系。讓患兒穿上已經(jīng)預(yù)熱的衣服， 并注意保暖， 防止患兒受涼， 引發(fā)并發(fā)癥。記錄光療起始及停止時(shí)間。
3. 3. 2 光療箱的護(hù)理 關(guān)閉電源， 清除濕化箱剩余水。做好清洗消毒工作， 將光療箱放置干燥、通風(fēng)處， 專人看管維護(hù)， 隨時(shí)備用。
4 討論
新生兒黃疸的治療可采用藥物治療、光照療法及換血治療。其中光照療法是最簡(jiǎn)單、最經(jīng)濟(jì)實(shí)惠易行的方法， 患兒痛苦小， 且能有效的降低血清膽紅素的濃度。在光照療法中， 護(hù)理人員密切注意患兒變化， 保持患兒的體溫， 滿足患兒的需要， 合理喂養(yǎng)， 及時(shí)補(bǔ)充水份， 避免并發(fā)癥的發(fā)生， 有利于促進(jìn)患兒的早日康復(fù)， 提高光照療法的療效。
參考文獻(xiàn)
[1] 崔焱.兒科護(hù)理學(xué).北京：人民衛(wèi)生出版社， 2006： 99-100.
【關(guān)鍵詞】病毒性肝炎
【中圖分類號(hào)】R 473.5 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】1004-7484（2012）11-0361-02
1 資料與方法
1.1 一般資料 28例均為我科2009年8～9月份住院患者，男18例，女10例，年齡16～74歲，平均38.7歲。所有病例診斷符合病毒性肝炎防治方案[1]，其中急性病毒性肝炎12例，慢性病毒性肝炎15例，活動(dòng)性肝硬化1例。
1.2 治療方法 28例患者均采用中西醫(yī)結(jié)合治療。西醫(yī)治療包括保肝、調(diào)節(jié)細(xì)胞免疫及支持治療；中醫(yī)治療根據(jù)辨證選用我院清熱解毒合劑、健脾利濕合劑、益腎軟肝合劑，及部分保肝退黃中藥制劑治療。
2 護(hù)理
2.1 辨證分型 12例患者（包括急性病毒性肝炎8例，慢性病毒性肝炎4例）感受疫癘之邪，內(nèi)傷脾胃，脾失健運(yùn)，胃失和降，而乏力厭食，肝失疏瀉，膽汁不循常道，下注膀胱，外溢肌膚，而身、目、小便俱黃，診為黃疸；15例患者（包括急性病毒性肝炎4例，慢性病毒性肝炎11例）感受疫癘之邪，內(nèi)傷肝氣，肝郁氣滯，肝失疏瀉，橫逆犯胃，診為肝胃不和；1例患者（活動(dòng)性肝硬化）肝脾功能失調(diào)，疏瀉運(yùn)化失常，氣血交阻致水氣內(nèi)停，診為鼓脹。
2.2 靜養(yǎng) 祖國(guó)醫(yī)學(xué)認(rèn)為肝為陰臟，主動(dòng)喜靜。在代償期患者不應(yīng)過(guò)勞，而有乏力、納差、發(fā)熱、黃疸、血清轉(zhuǎn)氨酶增高的失代償期患者，則應(yīng)臥床休息，這樣，才能保護(hù)肝臟，待病情好轉(zhuǎn)后可做適當(dāng)?shù)幕顒?dòng)。
2.3 禁酒 酒精的代謝主要在肝臟，大量研究表明，酒精對(duì)肝臟有直接的損傷作用，故病毒性肝炎患者必須絕對(duì)禁酒。
2.4 飲食調(diào)護(hù) 食物有四氣五味之異，正確運(yùn)用飲食調(diào)護(hù)，能夠均衡營(yíng)養(yǎng)、輔助治療。患者應(yīng)忌辛辣、刺激性及油膩厚味食物，宜多食各種蔬菜、豆制品、水果等，每天喝一杯牛奶，進(jìn)食一個(gè)雞蛋，2兩精瘦肉（如牛肉、豬肉、魚肉等），3種蔬菜，2種水果，這樣對(duì)于保肝養(yǎng)肝大有好處。
2.5 心理護(hù)理 歷代醫(yī)家主張：“善醫(yī)者，必先醫(yī)其心，而后醫(yī)其身。”病毒性肝炎患者由于身體不適以及關(guān)注病原、傳染性、預(yù)后、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，產(chǎn)生了軀體和心理壓力，會(huì)造成患者痛苦、不良情緒和行為。中醫(yī)認(rèn)為“肝喜條達(dá)”，憂郁、思慮、悲傷等情緒均可導(dǎo)致肝氣郁結(jié)，而怒傷肝，不良消極情緒、行為對(duì)病毒性肝炎患者恢復(fù)不利。我科在長(zhǎng)期護(hù)理實(shí)踐中，通過(guò)護(hù)理人員的語(yǔ)言、表情、姿勢(shì)、態(tài)度、行為及氣質(zhì)等，來(lái)影響和改善患者的情緒，運(yùn)用解釋、鼓勵(lì)、安慰、保證等方法解除其顧慮和煩惱，從而增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的意志和信心，減輕消除引起患者痛苦的各種不良的情緒和行為，使患者心境坦然，精神愉快，心情舒暢、氣機(jī)條達(dá)，氣血調(diào)和，必要時(shí)采用順情法，使患者得到較大心理滿足，能在最佳心理狀態(tài)下接受治療和護(hù)理，達(dá)到早期康復(fù)的目的。
2.6 病情觀察護(hù)理 運(yùn)用望、聞、問(wèn)、切4種診法，對(duì)患者進(jìn)行細(xì)致觀察，實(shí)行辨證施護(hù)。對(duì)黃疸患者尤應(yīng)注意觀察出血傾向、消化道反應(yīng)、黃疸及神志變化；對(duì)肝胃不和患者應(yīng)注意飲食調(diào)節(jié)情況及肝功能變化；對(duì)鼓脹患者應(yīng)每日測(cè)量腹圍、詳記出入量，監(jiān)測(cè)生命體征、神智、腹痛腹脹、浮腫及大便情況，時(shí)刻注意病情的好轉(zhuǎn)或惡化，及早發(fā)現(xiàn)危重癥或并發(fā)癥，及時(shí)治療。
3 結(jié)果
3.1 療效判斷 癥狀緩解、肝功能恢復(fù)正常為臨床痊愈；癥狀改善、肝功能改善為好轉(zhuǎn)；癥狀無(wú)改善、肝功能惡化為無(wú)效。
3.2 治療結(jié)果 28例病毒性肝炎患者，經(jīng)中西醫(yī)結(jié)合治療及護(hù)理，臨床痊愈12例，好轉(zhuǎn)15例，無(wú)效1例（轉(zhuǎn)入重肝病房治療），總有效率為96.4%。
4 討論
病毒性肝炎臨床過(guò)程較為復(fù)雜，急性病毒性肝炎的恢復(fù)受病毒及機(jī)體免疫雙重因素影響，慢性病毒性肝炎目前尚無(wú)根治手段，且病情可逐漸進(jìn)展為肝硬化、原發(fā)性肝細(xì)胞癌，既而出現(xiàn)多種嚴(yán)重并發(fā)癥，危及患者生命。
我科在長(zhǎng)期醫(yī)療實(shí)踐中，再次證實(shí)采用中西醫(yī)結(jié)合辨證醫(yī)療護(hù)理，對(duì)病毒性肝炎患者能夠取得較好的療效。臨床上在對(duì)患者進(jìn)行藥物治療的同時(shí)，護(hù)理是不可缺少的重要治療手段。由于病程長(zhǎng)、具反復(fù)性及部分患者治療的長(zhǎng)期性，故長(zhǎng)期的心理護(hù)理及病情觀察護(hù)理是本病護(hù)理的要點(diǎn)。及時(shí)了解患者思想，調(diào)攝情志，有利于患者正確對(duì)待疾病，消除不良情緒，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心[2]；對(duì)患者病情的細(xì)致觀察，則為診斷、治療和護(hù)理提供了可靠的依據(jù)。在臨床護(hù)理中，以現(xiàn)代護(hù)理學(xué)為基礎(chǔ)，結(jié)合祖國(guó)醫(yī)學(xué)辨證施護(hù)，使得針對(duì)每一位病毒性肝炎患者的具體護(hù)理更趨合理和科學(xué)，其目的在于獲得較好的醫(yī)患配合，縮短療程，創(chuàng)造出具有中醫(yī)特色的護(hù)理模式，全面實(shí)現(xiàn)從功能制護(hù)理向系統(tǒng)化整體護(hù)理模式的轉(zhuǎn)變。
參考文獻(xiàn)：
【關(guān)鍵詞】 胰膽管造影術(shù) 內(nèi)窺鏡 逆行 心理護(hù)理
經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影（encoscopic retrograde cholangiopancreatography， ercp）是在內(nèi)鏡下經(jīng)十二指腸插管注入造影劑，從而逆行顯示胰膽管的造影技術(shù)。在ercp基礎(chǔ)上可以進(jìn)行內(nèi)鏡下括約肌切開(kāi)術(shù)（est）內(nèi)鏡下鼻膽管引流術(shù)（enbd），內(nèi)鏡下網(wǎng)籃取石、內(nèi)鏡下膽汁內(nèi)引流術(shù)（erbd）等介入治療。由于對(duì)介入知識(shí)的不了解及手術(shù)本身的刺激，幾乎所有做ercp的患者都有不同程度的心理問(wèn)題，如恐懼、緊張等。而患者精神狀態(tài)、情緒及對(duì)操作者的信賴度在很大程度上影響到十二指腸降平滑肌的活動(dòng)度［1］，對(duì)手術(shù)的成功和愈后均可產(chǎn)生不良影響，本研究對(duì)ercp患者采取心理護(hù)理，獲得較好的效果，報(bào)告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
2009年1至6月我科共收治并進(jìn)行ercp及相應(yīng)治療85例，男40例，女45例；年齡21～90歲，平均年齡（66±14）歲。疾病類型：膽總管結(jié)石37例，膽石病23例，膽總管下端狹窄12例，梗阻性黃疸膽管癌10例，梗阻性黃疸胰頭癌3例；，行ercp+est+erbd 13例，行ercp+est 12例行ercp+est+網(wǎng)籃取石+enbd 54例，行ercp+網(wǎng)籃取石6例。
1.2 護(hù)理方法
1.2.1 入院宣教及心理護(hù)理：患者入院時(shí)，向患者及其家屬介紹病區(qū)環(huán)境、主管醫(yī)生、責(zé)任護(hù)士、科主任、護(hù)士長(zhǎng)及本病區(qū)的醫(yī)療護(hù)理水平，盡快消除患者的陌生感。給予熱心、周到的護(hù)理，獲得患者的最大信任，從而建立良好的醫(yī)患關(guān)系。向患者講解各種術(shù)前檢查的必要性，如：出凝血時(shí)間測(cè)定、心電圖、胸片等。由于不同病種的患者需要術(shù)前輸液調(diào)整，如梗阻性黃疸患者，需要祛黃保肝治療，膽管炎患者需要抗感染治療等，詳細(xì)向患者講解治療的必要性，取得患者的理解。患者對(duì)手術(shù)存在一定程度的恐懼、焦慮、煩躁心理，擔(dān)心疾病的預(yù)后及轉(zhuǎn)歸，手術(shù)是否成功有效，害怕疼痛，擔(dān)心出現(xiàn)并發(fā)癥等，因此針對(duì)患者的不同心理，以最佳的方式進(jìn)行解釋，用通俗易懂的語(yǔ)言向患者說(shuō)明擬行手術(shù)的目、方法、注意事項(xiàng)，與傳統(tǒng)外科手術(shù)相比ercp的優(yōu)點(diǎn)和手術(shù)后可能會(huì)出現(xiàn)的反應(yīng)，緩解和消除患者的緊張情緒。同時(shí)也要讓家屬了解，以得到家屬的支持，使患者在術(shù)前做好身體和心理兩方面的準(zhǔn)備。
1.2.2 術(shù)前的心理護(hù)理：術(shù)前了解患者的心理狀況，主動(dòng)熱情地向患者講解術(shù)前準(zhǔn)備的目的及注意事項(xiàng)，手術(shù)的方法、過(guò)程，術(shù)中可能出現(xiàn)的情況和需要患者配合的要點(diǎn)，告知患者只要配合好，擺好，做好吞咽動(dòng)作及深呼吸，可減輕多種的不適。有時(shí)可請(qǐng)已做過(guò)ercp的患者以親身經(jīng)歷講解手術(shù)過(guò)程和感受，增強(qiáng)信心。
1.2.3 術(shù)中心理護(hù)理：雖然術(shù)前患者已有心理準(zhǔn)備，但進(jìn)入手術(shù)間后，仍會(huì)有不同程度的緊張和恐懼，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)態(tài)度和藹。插管時(shí)，指導(dǎo)患者做吞咽動(dòng)作和深呼吸，有意識(shí)地輕握患者的手，用鼓勵(lì)的語(yǔ)言安慰患者，如：“配合的好，鏡子已經(jīng)到位了”，“好了，再堅(jiān)持一會(huì)兒，我們已經(jīng)把結(jié)石取出來(lái)了”。在檢查中，不斷鼓勵(lì)患者，不斷與其交流，告知手術(shù)進(jìn)展情況，分散注意力，增強(qiáng)患者的信心，達(dá)到放松的目的。
1.2.4 術(shù)后的心理護(hù)理：術(shù)后患者可能會(huì)出現(xiàn)咽部不適、輕度的腹痛、腹脹等。告知患者出現(xiàn)術(shù)后不適的原因，一般不需要特殊護(hù)理，如出現(xiàn)并發(fā)癥時(shí)，醫(yī)護(hù)人員會(huì)給予對(duì)癥處理，告知患者術(shù)后休息和禁食水的必要性，于次日晨抽血查淀粉酶和血常規(guī)，待結(jié)果回報(bào)正常后，方可進(jìn)食流食。如患者帶有鼻膽管，向患者講解鼻膽管引流的必要性和注意事項(xiàng)。
2 結(jié)果
本組85例通過(guò)心理護(hù)理，積極配合，順利完成檢查和治療，未發(fā)生任何意外。
3 討論
現(xiàn)代護(hù)理認(rèn)為，人是具有生物心理社會(huì)特性的整體，護(hù)理應(yīng)以整體人為中心，為患者提供安全、舒適的治療和護(hù)理環(huán)境。由此可見(jiàn)，心理護(hù)理的作用日益受到人們的重視。ercp是近年來(lái)發(fā)展的一項(xiàng)新技術(shù)，在各大中型醫(yī)院中普遍應(yīng)用，它的開(kāi)展與利用為肝管、膽管、胰管及十二指腸內(nèi)的某些疾病診斷與治療開(kāi)辟了一個(gè)新領(lǐng)域，與傳統(tǒng)的外科開(kāi)腹手術(shù)相比，具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、可重復(fù)、療效肯定等優(yōu)點(diǎn)［2］。由于ercp及在此基礎(chǔ)上進(jìn)行的各種治療技術(shù)是近年來(lái)開(kāi)展的新技術(shù)，患者及家屬缺乏此方面的相關(guān)知識(shí)，大部分胰膽疾病的患者術(shù)前都有上腹部劇烈疼痛的病史，害怕手術(shù)不成功，引起疼痛再次發(fā)作，幾乎所有做ercp的患者都有不同程度的心理問(wèn)題，對(duì)患者的心理問(wèn)題采取正確的護(hù)理措施非常重要。通過(guò)ercp術(shù)前訪談，能消除患者緊張、恐懼心理，提高患者術(shù)中配合滿意度，有利于檢查、治療的順利進(jìn)行。通過(guò)對(duì)介入診療患者全程心理護(hù)理，緊張、恐懼等不良情緒得到有效控制。在此過(guò)程中，我們護(hù)理人員贏得了患者的尊重和信任，建立了良好的護(hù)患關(guān)系，提高了護(hù)理質(zhì)量和患者滿意度。
【參考文獻(xiàn)】
【關(guān)鍵詞】 肝吸蟲病;膽管癌;健康教育
肝吸蟲成蟲寄生于肝臟、小膽管內(nèi),早期引起水腫、膽管上皮脫落、膽管增生及炎性反應(yīng),晚期在腺樣增生邊緣出現(xiàn)鱗狀化生,產(chǎn)生腺瘤增生管壁增厚、嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn),最后產(chǎn)生明顯的膽管周圍纖維化,膽管上皮細(xì)胞惡性變[1,2]。國(guó)內(nèi)尚未見(jiàn)報(bào)道肝吸蟲病合并膽管癌患者圍手術(shù)期護(hù)理方法,我院于1997年1月至2009年1月對(duì)32例該類患者行手術(shù)治療,取得滿意效果,現(xiàn)將護(hù)理報(bào)告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料 本組中男24例,女8例,年齡40~73歲,平均56.5歲。其臨床特點(diǎn):①均有20年以上肝吸蟲病感染史,肝吸蟲抗體呈陽(yáng)性表現(xiàn);②均有總膽紅素、AKP、γ-GPT升高,其中ALT>200 U者18例;③18例同時(shí)伴發(fā)膽結(jié)石,占46.9%,其中12例早期有陣發(fā)性右上腹疼痛伴畏寒發(fā)熱、黃疸等病史;④入院時(shí)黃疸12例,伴皮膚瘙癢9例。
1.2 治療情況 根治性腫瘤切除術(shù)26例(其中5例術(shù)前行PTCD減黃),U管引流術(shù)4例,剖腹探查活檢術(shù)2例;本組32例均獲病理診斷, 肉眼觀察存在不同程度肝纖維化改變,肝吸蟲卵沉積后肝臟結(jié)節(jié)樣增生。鏡下觀:周圍型膽管癌10例均為低分化腺癌;中央型膽管癌22例中高分化腺癌13例,低分化腺癌10例,均見(jiàn)匯管區(qū)肝吸蟲卵沉積及膽管腺瘤樣增生,嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)、膽管癌細(xì)胞浸潤(rùn)等。
1.3 結(jié)果 術(shù)后發(fā)生胸腔積液3例、應(yīng)激性潰瘍1例,膽道引流管引出肝吸蟲成蟲6例,31例術(shù)后10 d左右口服吡喹酮驅(qū)蟲,1例術(shù)后8 d放棄治療出院。
2 護(hù)理
2.1 術(shù)前護(hù)理
2.1.1 詳盡的病史收集 入院時(shí)詳細(xì)詢問(wèn)病史,對(duì)于患者的生活衛(wèi)生習(xí)慣、飲食嗜好,如有無(wú)生食或半生食淡水魚蝦史等加以細(xì)問(wèn), 了解有無(wú)肝吸蟲病感染史,尤其是珠江三角洲地區(qū)的患者[3]。本組28例(87.5%)均來(lái)自廣東南海、順德等珠江三角洲地區(qū),均有生食淡水魚蝦史。
2.1.2 心理護(hù)理 18例同時(shí)伴發(fā)膽結(jié)石,其中12例早期有陣發(fā)性右上腹疼痛伴畏寒發(fā)熱、黃疸等病史。由于反復(fù)合并膽道感染,患者長(zhǎng)期受疾病折磨,心理負(fù)擔(dān)較重。肝門部膽管癌早期主要癥狀為迅速加重的黃疸,常被誤診為“傳染性肝炎”延誤外科治療往往長(zhǎng)達(dá)1~2個(gè)月,手術(shù)時(shí)多為晚期,因而患者顧慮較多,擔(dān)心腫瘤能否順利切除、手術(shù)有無(wú)生命危險(xiǎn)、冒此風(fēng)險(xiǎn)是否值得等,進(jìn)而導(dǎo)致食欲下降、失眠等使病情加重。因此,應(yīng)根據(jù)患者心理特點(diǎn)耐心做好解釋工作,做好疾病知識(shí)宣教,向患者說(shuō)明施行手術(shù)的必要性和可能取得的效果、術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)后配合、麻醉不適的應(yīng)對(duì)等,請(qǐng)治療效果好的患者現(xiàn)身說(shuō)法,增強(qiáng)了患者對(duì)治療效果的信心。
2.1.3 皮膚護(hù)理 由于血液中膽汁酸蓄積,膽鹽的濃度升高,刺激皮膚神經(jīng)末梢,導(dǎo)致患者皮膚瘙癢。本組伴皮膚瘙癢9例,囑其盡量勿抓搔,可輕輕按摩提捏皮膚,協(xié)助患者每日用溫水擦浴或淋浴,忌燙水、肥皂水擦洗,保持皮膚清潔。勤換內(nèi)衣,穿寬松的棉質(zhì)內(nèi)衣,剪短指甲,晚間睡覺(jué)時(shí)戴手套,每日用蘆甘石洗劑涂抹,防止搔抓導(dǎo)致皮膚破潰而繼發(fā)感染。
2.1.4 術(shù)前準(zhǔn)備
2.1.4 .1 PTCD護(hù)理 術(shù)前行PTCD引流患者,需注意引流管的妥善固定,每天記錄引流膽汁的量,觀察顏色和性質(zhì),觀察黃疸消退情況。本組5 例術(shù)前PTCD減黃病例中2例出現(xiàn)膽汁引流量顯著減少,其中1例可能為PTCD管不通所致,經(jīng)鹽水沖管后引流量恢復(fù),另1例出現(xiàn)發(fā)熱、腹痛癥狀,經(jīng)B超檢查發(fā)現(xiàn)PTCD管脫入腹腔,予重新置放PTCD管并抽出膈下積液后,癥狀改善。另外,注意防止水、電解質(zhì)失衡,及時(shí)補(bǔ)充水和電解質(zhì)也是非常必要的。
2.1.4 .2 腸道準(zhǔn)備 因手術(shù)大多需行膽管空腸吻合,術(shù)前2 d囑患者進(jìn)食流質(zhì)和易消化、渣少的食物,同時(shí)予口服腎毒性小的廣譜抗生素, 以減少腸道細(xì)菌;術(shù)前晚開(kāi)始口服瀉藥導(dǎo)瀉,并配合灌腸,保證腸道清潔。
2.2 術(shù)后護(hù)理
2.2.1 一般護(hù)理 做好生命體征監(jiān)測(cè)、呼吸道管理及輸液護(hù)理
2.2.2 引流管的護(hù)理
2.2.2.1 膽道管道 本組停留T管引流7例,膽腸吻合支架管引流5例, U管4例,T管和膽腸吻合支架管停留時(shí)間一般為14 d,U管需終生攜帶。各管道停留期間須避免脫出。觀察引流膽汁量、顏色、性質(zhì),引流液1～2 d內(nèi)膽汁可能呈墨綠色或帶有少許血性、絮狀物或蟲子(本組膽道引流管引出肝吸蟲成蟲6例),一般經(jīng)通暢引流3～4 d后可轉(zhuǎn)為棕黃色或金黃色。護(hù)理上注意排除肝吸蟲堵管導(dǎo)致膽汁引流不暢。
2.2.2.2 腹腔引流管 腹腔引流管的通暢不僅可以減少腹腔內(nèi)滲血、滲液的積聚,防止術(shù)后局部包裹性積液或膿腫的形成及腹腔出血、膽瘺和腹腔感染等,所以應(yīng)加強(qiáng)腹腔引流管的護(hù)理。患者回室后及時(shí)將肝下引流管接低負(fù)壓持續(xù)吸引,注意保持引流通暢,密切觀察引流液顏色、性質(zhì)、量,腹腔引流管術(shù)后2～3 d引流量最多,前2 d一般引出淡紅色液體,偶有血塊,以后逐漸轉(zhuǎn)為淡黃色或清亮液體,術(shù)后早期需注意血塊堵塞引流管。本組1例術(shù)后早期出現(xiàn)引流不暢,經(jīng)更換引流管內(nèi)芯后通暢;1例腹腔引流液呈淡黃色超過(guò)800 ml/d,但引流液淀粉酶正常且非堿性,考慮為腹水。給予護(hù)肝支持治療后好轉(zhuǎn)。
2.2.3 并發(fā)癥觀察及護(hù)理
2.2.3.1 應(yīng)激性潰瘍出血 根治性腫瘤切除術(shù)手術(shù)創(chuàng)傷大。另外,膽鹽可破壞胃黏膜屏障,阻塞性黃疸患者術(shù)后易發(fā)生應(yīng)激性潰瘍,注意觀察胃液的顏色、性質(zhì)和量、準(zhǔn)確作好記錄,一般24 h內(nèi)可引出150～380 ml淡紅色或草綠色胃液,一旦發(fā)現(xiàn)為新鮮血性液體且量不斷增多,應(yīng)考慮為活動(dòng)性出血,及時(shí)通知醫(yī)生處理。本組1例術(shù)后4 d開(kāi)始胃液顏色由淺綠色轉(zhuǎn)變成暗紅色,經(jīng)予禁食、胃腸減壓、正確使用生長(zhǎng)抑素、胃黏膜保護(hù)劑和止血藥及胃腸外營(yíng)養(yǎng)等,5 d后治愈。
2.2.3.2 胸腔積液 對(duì)于術(shù)后出現(xiàn)血氧飽和度下降、呼吸費(fèi)力的患者,須綜合分析其病情,尤其是術(shù)前伴肝硬化、TBIL、ALT偏高、術(shù)中出血和輸血多、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、右肝切除、術(shù)后大量腹水者,術(shù)后首先考慮有無(wú)胸腔積液,然后逐步排除肺部疾病、低血容量、心力衰竭等。在確診為胸腔積液后,對(duì)于術(shù)后早期的患者不作常規(guī)胸腔穿刺[4],但如氧飽和度持續(xù)下降、呼吸困難時(shí)須及時(shí)進(jìn)行胸腔穿刺,對(duì)積液較多的患者,留置導(dǎo)管引流或反復(fù)多次穿刺抽液[3],本組3例均出現(xiàn)不同程度的臨床癥狀,1例無(wú)需特殊處理,1例經(jīng)治療后隨著病情好轉(zhuǎn)而逐漸消失,1例放棄治療出院。
2.2.4 驅(qū)蟲治療護(hù)理 術(shù)后10 d左右口服吡喹酮驅(qū)蟲。吡喹酮類藥物為治療本病的首選藥物[5,6]。副反應(yīng)輕而少,偶有頭痛、頭昏、惡心、乏力等。其劑量以20~25 mg/kg, 3次/d,連服2 d,總劑量120~150 mg/kg。本組1例T管放置4周后仍見(jiàn)成蟲從T管引出, 再次服吡喹酮1個(gè)療程,癥狀完全消失。
3 出院指導(dǎo)
3.1 再次感染肝吸蟲的預(yù)防及驅(qū)蟲治療不徹底的處理 肝吸蟲病的傳播途徑主要是食物傳播[3]。因此,對(duì)患者及其家屬做好宣傳工作,使他們了解此病的傳播途徑,改變不良飲食習(xí)慣,平時(shí)不吃生或半生的魚蝦;菜刀切完生魚必須徹底洗凈后再切熟肉,以免囊蚴感染;加強(qiáng)糞便管理,不使用未經(jīng)無(wú)害化處理的人或其他動(dòng)物的糞便施肥或喂魚蝦,防止糞便污染水源、魚塘;術(shù)后應(yīng)隨訪,如發(fā)現(xiàn)患者有膽道炎或膽絞痛癥狀,應(yīng)懷疑驅(qū)蟲治療不徹底,可二次驅(qū)蟲。
3.2 飲食、運(yùn)動(dòng)及復(fù)診指導(dǎo) 囑患者飲食以高蛋白、高維生素、高纖維素為主,視身體狀況決定適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)。定期返院檢查,盡早發(fā)現(xiàn)并處理復(fù)發(fā)。
3.3 攜帶U管出院指導(dǎo) 對(duì)于保留U管的患者,需提醒患者注意U管的護(hù)理,注意妥善固定U管,保持管周紗布干燥。指導(dǎo)患者開(kāi)放U管引流的時(shí)機(jī)及方法,對(duì)于出現(xiàn)急診情況,如高熱、腹痛,U管引流減少的患者,需注意及時(shí)就診,切勿耽誤病情。對(duì)于需要終身攜帶U管的患者,每6個(gè)月更換U管1次。
參 考 文 獻(xiàn)
[1] 王友順,陳保華,等.肝吸蟲病合并膽管癌29例報(bào)告.中華肝膽外科雜志,2003,9(10):611-613.
[2] Helmut W, Frieder B, Ulrike R, et al . Surgical and palliative management and outcome in 184 patients with hilar cholangiocarcinoma. Ann Surg,2006, 244(2):230-239.
[3] 馬健強(qiáng),陳國(guó)雄,等.肝吸蟲病流行地區(qū)人群相關(guān)生活習(xí)慣及健康知識(shí)調(diào)查.熱帶醫(yī)學(xué)雜志,2008,8(8):858-865.
[4] Dondero F, Taille C, et al. Respiratory Complications: A Major Concern after Right Hepatectomy in Living Liver Donors . Transplantation,2006,81(2):181-186.
【摘要】 目的 探討高齡高危患者行內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影級(jí)十二指腸括約肌切開(kāi)取石術(shù)（ERCP+EST+SE）的護(hù)理要點(diǎn)?方法 對(duì)高齡高危患者成功進(jìn)行ERCP聯(lián)合EST+SE術(shù)的手術(shù)前病情評(píng)估及相關(guān)準(zhǔn)備，術(shù)中配合 術(shù)后護(hù)理及預(yù)防并發(fā)癥的臨床經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行回顧性的總結(jié)?結(jié)果 患者術(shù)中配合良好，術(shù)后未發(fā)生并發(fā)癥?1周后痊愈出院?結(jié)論 良好的手術(shù)操作技能，掌握術(shù)前?術(shù)中及術(shù)后的護(hù)理方法，認(rèn)真細(xì)致的觀察病情，嚴(yán)格預(yù)防并發(fā)癥，是提高手術(shù)成功的關(guān)鍵?
【關(guān)鍵詞】 高齡高危；內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影；護(hù)理
高齡（70歲以上）及高危（年老體弱，心?腦?肺功能差，并存病多等）膽總管及膽管結(jié)石患者行內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影及十二指腸括約肌切開(kāi)取石術(shù)（ERCP+EST+SE），其并存病多?并發(fā)癥多?手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大?且術(shù)前術(shù)后護(hù)理問(wèn)題復(fù)雜?死亡率高?我院于2006年9月17日為一高齡高危膽管結(jié)石患者行了ERCP+EST+ES手術(shù)，術(shù)后患者恢復(fù)情況良好，未出現(xiàn)并發(fā)癥，治療效果滿意?現(xiàn)將護(hù)理措施介紹如下：
一?方法
常規(guī)插入十二指腸鏡行膽管造影，透視下見(jiàn)膽總管及左肝管擴(kuò)張，膽總管中下段見(jiàn)一0.6×1.3結(jié)石影，行十二指腸括約肌切開(kāi)，機(jī)械碎石并網(wǎng)籃取出結(jié)石?術(shù)中切口中等量出血，給予內(nèi)鏡下藥物止血及鈦夾止血?術(shù)中患者生命體征平穩(wěn)，手術(shù)完畢后再次造影見(jiàn)膽管通暢，置入鼻膽管引流?
結(jié)果：術(shù)后禁食?禁飲72h，鼻膽管引流67h，復(fù)查血尿淀粉酶正常后囑患者開(kāi)始進(jìn)食?術(shù)后第7天痊愈出院，未出現(xiàn)并發(fā)癥，追蹤觀察3個(gè)月無(wú)結(jié)石復(fù)發(fā)?
二?護(hù)理
2.1 術(shù)前準(zhǔn)備
2.1.1 術(shù)前評(píng)估及指導(dǎo) 協(xié)同醫(yī)生對(duì)患者病情做出客觀分析，評(píng)估患者心肺功能，針對(duì)患者術(shù)中可能發(fā)生的意外擬定護(hù)理計(jì)劃?
2.1.2 心理護(hù)理 向患者介紹手術(shù)方法及講解手術(shù)過(guò)程，并對(duì)患者及家屬詳細(xì)介紹ERCP?EST?SE術(shù)機(jī)械碎石術(shù)的目的?術(shù)中配合的要點(diǎn)和術(shù)后注意事項(xiàng)等；
2.1.3 藥械準(zhǔn)備 全程監(jiān)測(cè)血壓?脈搏?呼吸和血氧飽和度?經(jīng)鼻導(dǎo)管以2L/min 流量給氧，防止在ERCP操作中出現(xiàn)低氧血癥?術(shù)前10min給患者口服胃鏡膠行咽部麻醉后，囑患者咬住牙墊并用膠布固定?遵醫(yī)囑予肌肉注射安定10mg，山莨菪堿10mg?
2.2 術(shù)中病情觀察及護(hù)理要點(diǎn) 低氧血癥和心臟意外是高齡高危患者行消化道內(nèi)鏡檢查時(shí)最嚴(yán)重的并發(fā)癥?故該患者術(shù)中持續(xù)生命體征監(jiān)護(hù)及吸氧能有效地減少高危因素所造成的低氧血癥?密切觀察患者的呼吸?血壓?心率?血氧飽和度等變化，尤其在行膽管造影時(shí)，注意患者的心率?心律?血氧飽和度等變化?
2.3 術(shù)后護(hù)理
2.3.1 常規(guī)護(hù)理 患者術(shù)后3h?24h檢測(cè)血?尿淀粉酶?觀察體溫?腹部癥狀?特征，有無(wú)黑便?嘔血等?禁食1-3d，血尿淀粉酶降至正常，鼻膽管拔除后可進(jìn)無(wú)脂流質(zhì)飲食，如米湯?藕粉?果汁等；同時(shí)觀察進(jìn)食后腹部癥狀?如患者無(wú)明顯惡心?嘔吐?腹痛腹脹，可逐漸過(guò)渡到進(jìn)食豆?jié){?脫脂奶等營(yíng)養(yǎng)價(jià)值高的飲食，并囑患者少量多餐，忌暴飲暴食，避免進(jìn)食辛辣刺激食物，禁煙?酒，避免粗纖維食物攝入，防止術(shù)后對(duì)十二指腸的摩擦導(dǎo)致滲血?一周后根據(jù)情況逐步進(jìn)低脂軟食?本例患者曾發(fā)生血淀粉酶和體溫升高（38.8℃），且解黑便一次，故術(shù)后72h后才進(jìn)食?
2.3.2 鼻引流管的護(hù)理 向患者及家屬講解鼻膽管（ENBD）引流的重要性，指導(dǎo)其掌握相應(yīng)的簡(jiǎn)易護(hù)理技巧，防止扭曲?受壓?折疊?成角或堵塞?囑患者勿牽拉引流管，防止脫出，如懷疑有少許脫出，不宜強(qiáng)行往里輸送導(dǎo)管，應(yīng)規(guī)定好導(dǎo)管?保持ENBD引流通暢，每日準(zhǔn)確記錄引流量?色澤?性狀?
2.3.3 并發(fā)癥的預(yù)防及護(hù)理 可發(fā)生急性胰腺炎?化膿性膽管炎?出血?穿孔?藥物過(guò)敏及心血管意外等并發(fā)癥?
2.3.3.1 出血 術(shù)后6h內(nèi)每30min測(cè)BP?P?R一次，嚴(yán)密觀察生命體征及大便顏色，注意有無(wú)嘔血?便血，并繼續(xù)應(yīng)用止血藥物治療?
2.3.3.2 穿孔 表現(xiàn)為腹膜刺激征，嚴(yán)重者可出現(xiàn)皮下氣腫?術(shù)后注意有無(wú)持續(xù)性腰背酸痛或上腹痛逐漸加重，有無(wú)發(fā)熱及白細(xì)胞升高等情況?該患者語(yǔ)言表達(dá)能力差，加之年齡大?反應(yīng)遲鈍，故注意觀察患者的面部表情?腹肌緊張度?有無(wú)皮膚捻發(fā)感等?
2.3.3.3 急性胰腺炎 老年患者ERCP術(shù)后急性胰腺炎發(fā)生率為8.4%?術(shù)后留置鼻膽管，有效引流膽汁，防止胰管開(kāi)口處水腫，減少胰液反流，并配以適當(dāng)?shù)乃幬镱A(yù)防急性胰腺炎的發(fā)生?臥床休息?禁食，3h?24h檢測(cè)血?尿淀粉酶?本例患者術(shù)后8h出現(xiàn)血?尿淀粉酶輕度升高，給予靜脈滴注抗生素，皮下注射生長(zhǎng)抑素，保持鼻膽管引流通暢等?24h后復(fù)查血?尿淀粉酶恢復(fù)正常?
2.3.3.4 膽管炎 表現(xiàn)為術(shù)后12h內(nèi)上腹痛?高熱?黃疸等?術(shù)后嚴(yán)密觀察生命體征?腹痛?黃疸程度，定時(shí)復(fù)查血?尿淀粉酶?本例患者由于有效的ENBD引流，術(shù)后預(yù)防性適用抗生素，故未發(fā)生膽管炎?
2.3.4 出院指導(dǎo) 囑患者出院后以清淡飲食為宜，避免高脂肪?高蛋白飲食，忌煙酒；注意勞逸結(jié)合，注意飲食規(guī)律，多飲水，保持大便通暢，減少腸脹氣，防止膽道感染；指導(dǎo)病人按醫(yī)囑繼續(xù)服藥，不適時(shí)及時(shí)來(lái)院復(fù)診?
三?討論
ERCP經(jīng)過(guò)40多年的不斷發(fā)展和完善，已成為診治肝膽胰疾病不可缺少的重要手段?高齡高危患者主要臟器功能趨向衰老狀態(tài)，免疫力低下，感覺(jué)遲鈍，應(yīng)激能力差，心肺功能代償較差，手術(shù)耐受力極差，且并存病多，使病情更加復(fù)雜?因而，行治療性ERCP手術(shù)難度大，危險(xiǎn)性高，術(shù)中?術(shù)后易發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥，從而影響ERCP的療效和預(yù)后?因此，術(shù)前充分了解患者心?腦?肝和腎等器官的功能狀況，對(duì)合并心?腦血管疾病者，應(yīng)預(yù)防感染?糾正低氧血癥?高血壓和保護(hù)好心肺肝腎等重要器官的功能積極防治并發(fā)癥?術(shù)后嚴(yán)格的飲食管理?密切觀察生命體征變化及積極預(yù)防并發(fā)癥，是高齡高危患者手術(shù)成功的關(guān)鍵?
目的：針對(duì)膽道術(shù)后t管的護(hù)理措施進(jìn)行總結(jié)，介紹護(hù)理t管的體會(huì)和經(jīng)驗(yàn)，根據(jù)t管引流患者置管期間及拔管前后的病理生理特點(diǎn)，提出各階段的護(hù)理要點(diǎn)。方法：對(duì)我院20__年9月至20__年3月期間60例膽道術(shù)后行t管引流患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析研究。結(jié)論：臨床治療60例患者全部治愈出院，其中1例發(fā)生提前拔管經(jīng)再次手術(shù)治愈。結(jié)論：對(duì)t管引流患者在拔管前、拔管時(shí)、拔管后加強(qiáng)針對(duì)性的護(hù)理，可大大提高手術(shù)成功率，減少并發(fā)癥的發(fā)生。
【關(guān)鍵詞】：膽道術(shù)后；t管引流；并發(fā)癥；護(hù)理
【文獻(xiàn)綜述】
目前膽道疾病發(fā)病率明顯增高的趨勢(shì)，其中膽道結(jié)石的發(fā)病率隨年齡增長(zhǎng)逐漸增高，我國(guó)人口正向老齡化社會(huì)發(fā)展，發(fā)病曲線已呈逐年增高趨勢(shì)[1]。t管引流是治療膽道結(jié)石的重要手段，t管護(hù)理又是此治療的重要環(huán)節(jié)。，因而膽總管探查，t型引流術(shù)也相應(yīng)增多，t型引流護(hù)理不當(dāng)常引起嚴(yán)重并發(fā)癥。膽道手術(shù)雖然在腹部手術(shù)中損傷不多但死亡 5%~10%.膽總管切開(kāi)探查手術(shù)后常需在膽總管內(nèi)放置引流管使膽汁引流管進(jìn)入腸道或分流至體外，以保證膽總管縫合處不宜承受過(guò)高張力而造成膽汁外溢同時(shí)不能促使炎癥消退，有利愈合，可防止狡窄，梗阻等并發(fā)癥的發(fā)生，周此做好護(hù)理十分重要[7]。 目前有些醫(yī)院仍然采用功能制護(hù)理，患者對(duì)疾病知識(shí)缺乏，自護(hù)能力差，感染、膽漏等并發(fā)癥多。自我院1997年開(kāi)展整體護(hù)理后，以病人為中心認(rèn)真實(shí)施了全方位的t管護(hù)理及健康教育的介入，使患者術(shù)后恢復(fù)快，并發(fā)癥少，手術(shù)成功率高，獲得了滿意的臨床效果。現(xiàn)將t管引流患者的護(hù)理體會(huì)總結(jié)如下：我現(xiàn)院60例t型管外引流患者的臨床護(hù)理和并發(fā)癥以下簡(jiǎn)述
1 臨床資料
20__年9月-20__年3月在我院普外科對(duì)不同文化程度，病程3個(gè)月－6年的患者開(kāi)展了膽道手術(shù)。本組60例患者，男20例，女40例，年齡20—84歲，平均年齡50歲；文化程度：小學(xué)以下15例，初中35例，高中以上10例；健康狀況：入院查體60例患者均意識(shí)清晰，身體黃染35例；健康教育方式：護(hù)士口述，發(fā)宣傳冊(cè)，面對(duì)面交談，現(xiàn)場(chǎng)示范等形式；術(shù)式：膽囊切除、膽總管探查術(shù)35例，膽總管切開(kāi)取石術(shù)20例，空腸膽總管roux—en—y吻合術(shù)4例，膽總管損傷修復(fù)術(shù)1例。
2 護(hù)理策略
在臨床上，護(hù)理膽道術(shù)帶有t管引流的患者，在許可的范圍內(nèi)我們可以指導(dǎo)患者及家屬和護(hù)士共同參與護(hù)理過(guò)程，即滿足了患者對(duì)疾病的認(rèn)知需求，使患者的自我防范意識(shí)增強(qiáng)，減少了感染的機(jī)會(huì)，同時(shí)也解除了患者的思想顧慮，積極配合治療。也利于護(hù)理工作的順利開(kāi)展。
2．1置管期間的護(hù)理
2．1．1“t”管的固定：膽道術(shù)后帶有t管引流的患者，護(hù)理時(shí)要將t管在患者腹帶上再加以固定，并告知患者其目的是起到緩沖的作用。由于t管出腹壁處是用縫線固定在皮膚上，如果t管的外露部分處于游離狀態(tài)，引流管口處的皮膚就會(huì)直接受到外力的牽拉刺激，如果外力作用過(guò)大就會(huì)導(dǎo)致局部皮膚裂傷，造成引流管脫出。本組中有3例患者自行解下固定在腹帶上的引流管。1例出現(xiàn)皮膚裂傷，2例出現(xiàn)針眼處皮膚發(fā)紅、腫脹、疼痛，給予重新固定并給予健康指導(dǎo)，患者認(rèn)知、樂(lè)意接受并積極配合后好轉(zhuǎn)。另外，如果引流的管道銜接不緊有縫隙，就會(huì)引起膽汁的滲漏，不但影響了患者休養(yǎng)環(huán)境的清潔，也可導(dǎo)致細(xì)菌的侵入，造成逆行感染，在護(hù)理中我們要指導(dǎo)患者及家屬和護(hù)士一起隨時(shí)注意引流的整個(gè)裝置是否處于密閉狀態(tài)，從而減少感染機(jī)會(huì)。本組中有1例患者自t管接頭處滲出少許膽汁被患者發(fā)現(xiàn)，護(hù)士給予及時(shí)更換，未造成感染。
2．1．2“t”管位置的安放：患者手術(shù)結(jié)束后，在麻醉尚未完全清醒前，會(huì)有一些無(wú)意識(shí)的不自主運(yùn)動(dòng)，甚至煩燥不安，此時(shí)加強(qiáng)引流管的管理甚為重要，如果患者不自主運(yùn)動(dòng)將t管帶出，將會(huì)導(dǎo)致整個(gè)手術(shù)的失敗。妥善安置t管可避免意外，預(yù)防感染等并發(fā)癥的發(fā)生，護(hù)理時(shí)要將t管置于患者手臂下方，引流袋緊貼床緣，用橡皮筋及別針固定，固定時(shí)t管要有足夠的長(zhǎng)度，為患者活動(dòng)翻身留有余地。同時(shí)給予患者家屬正確的指導(dǎo)，以避免家屬因害怕患者的手臂壓到管道而將引流管移至手臂上方。患者麻醉完全清醒后，要告知患者引流袋的位置不能高于引流口平面。防止膽汁倒流增加感染的機(jī)會(huì)，也不要擱在地上。本組中有15例患者家屬將引流管移至患者手臂上方，護(hù)士及時(shí)給予調(diào)整并對(duì)家屬給予了指導(dǎo)，避免了引流管被帶出。
2．1．3通暢是有效引流的前提[2]：護(hù)理中要注意隨時(shí)調(diào)整引流管的位置，以免發(fā)生折疊、扭曲等現(xiàn)象，同時(shí)向患者講解放置t管的目的和作用及管道不通暢所造成的危害，以樹立患者自覺(jué)保護(hù)引流管的意識(shí)。指導(dǎo)患者翻身時(shí)，要將t管移至翻轉(zhuǎn)側(cè)，再翻身，移動(dòng)管道時(shí)不可旋轉(zhuǎn)。本組中有1例患者由于移動(dòng)管道方法不正確，導(dǎo)致引流管根部扭曲，護(hù)士隨時(shí)注意檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)，并給予調(diào)整，通過(guò)健康指導(dǎo)，患者掌握了移動(dòng)管道的正確方法。術(shù)后如發(fā)現(xiàn)膽汁量少管道內(nèi)部阻塞時(shí)，要及時(shí)與醫(yī)生聯(lián)系，查明原因．如t管或膽管被泥沙樣結(jié)石阻塞，可用無(wú)菌等滲鹽水在適當(dāng)壓力下緩慢沖洗。本組中有2例患者出現(xiàn)管道內(nèi)部阻塞，給予0．9％生理鹽水緩慢沖洗后通暢。可采用低壓脈沖式?jīng)_洗，同時(shí)觀察患者有無(wú)肝區(qū)疼痛，沖洗后盡量將稀釋液抽出，沖洗過(guò)程應(yīng)嚴(yán)格無(wú)菌操作[6]
2．1．4引流口處保持無(wú)菌：腹壁引流管口處的皮膚每日用70％酒精消毒，擦凈分泌物，以剪開(kāi)一缺口的消毒紗布圍繞引流管。護(hù)理中要告知患者注意保持局部無(wú)菌，不可擅自處理，以防感染。本組中有1例愛(ài)清潔的患者發(fā)現(xiàn)有少量液體自引流管口周圍滲出，患者正準(zhǔn)備用肥皂水擦洗時(shí)，被巡回護(hù)士發(fā)現(xiàn)制止。通過(guò)健康指導(dǎo)，患者無(wú)菌意識(shí)增強(qiáng)，避免了并發(fā)癥的發(fā)生。患者術(shù)后自t管旁滲漏出黃色液體時(shí)，可能是嚴(yán)重黃疸時(shí)的黃色腹水，也可能是術(shù)中殘留的腹腔溶液，此時(shí)應(yīng)嚴(yán)密觀察，及時(shí)更換敷料，如持續(xù)加重時(shí)，可考慮膽管內(nèi)阻塞，要及時(shí)與醫(yī)生聯(lián)系，給予相應(yīng)處理[3]。
2．1．5觀察膽汁的顏色、氣味、性質(zhì)和量：膽汁的顏色、氣味、性質(zhì)和量可直接反應(yīng)病情發(fā)展變化情況，所以術(shù)后要準(zhǔn)確記錄。正常膽汁為深綠色或棕色，稠厚、色清、無(wú)渣。如果護(hù)理時(shí)發(fā)現(xiàn)患者的膽汁有腥臭味或引出膿性膽汁時(shí)，提示有感染，護(hù)士要將此信息及時(shí)反饋給醫(yī)生，以便醫(yī)生及時(shí)采取措施對(duì)癥處理。本組中有2例患者術(shù)后引出膿性膽汁，護(hù)士及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，給予更換抗菌
素后好轉(zhuǎn)。膽汁色淡、稀薄要考慮肝功能不全，膽汁混濁提示有感染的可能，須注意膽汁中泥沙樣結(jié)石和膽道出血問(wèn)題[4]。只有充分了解了患者的病理過(guò)程，護(hù)理才能心中有數(shù)。本組中有l(wèi)例患者術(shù)后引流的膽汁色淡、稀薄，護(hù)士將此信息反饋給了醫(yī)生，給予護(hù)肝治療后好轉(zhuǎn)。2．1．6口服膽汁的重要性：本組中有1例膽總管損傷修復(fù)的患者，t管留置長(zhǎng)達(dá)176天，而患者的營(yíng)養(yǎng)狀況太差，需口服自體引流的膽汁以促進(jìn)食物的消化吸收，但口服數(shù)日后，患者情況不見(jiàn)好轉(zhuǎn)，護(hù)士巡房時(shí)發(fā)現(xiàn)患者正偷偷將膽汁倒掉，經(jīng)患者主訴t管引出的是臟東西，而且味苦，服后會(huì)發(fā)生嘔吐，所以將膽汁倒掉。護(hù)士向這位患者講解了口服膽汁的意義和方法，并告知患者t管引出的膽汁是人體正常分泌的消化液，而不是臟東西，解除了患者的思想顧慮。當(dāng)患者服后出現(xiàn)惡心時(shí)，護(hù)士囑患者張口深呼吸并立即給予糖水口服，防止了膽汁被嘔出，當(dāng)口服膽汁時(shí)，護(hù)士嚴(yán)密看護(hù)這位患者服下后才離開(kāi)，患者營(yíng)養(yǎng)狀況逐漸改善。
2．1．7“t”管流置這的家庭護(hù)理：在護(hù)理t管時(shí)，強(qiáng)化無(wú)菌觀念至關(guān)重要，如果無(wú)菌操作不嚴(yán)，會(huì)導(dǎo)致外源性細(xì)菌的侵入，增加膽道系統(tǒng)感染機(jī)會(huì)，所以在更換引流袋及采集引流物時(shí)要嚴(yán)格無(wú)菌技術(shù)操作。對(duì)帶t管出院的患者按t管留置期間的護(hù)理內(nèi)容教會(huì)患者和家屬在家中做好引流管的護(hù)理，特別強(qiáng)調(diào)無(wú)菌和妥善固定的重要性。并指導(dǎo)患者調(diào)整日常生活習(xí)慣，逐步適應(yīng)留置引流管帶來(lái)的諸多不便，避免盆浴，淋浴時(shí)要注意置管處的保護(hù)。本組有6例帶t管出院的患者，經(jīng)過(guò)健康指導(dǎo)，自護(hù)效果好，無(wú)并發(fā)癥的發(fā)生。t型管的留置者的家庭護(hù)理，向病人解釋t型管的重要性。病人應(yīng)了解t管留置的知識(shí)，如避免提舉重物或過(guò)度活動(dòng)，防止t型管脫出，拉扯傷口。盡量穿寬松柔軟的衣服。避免盆浴，淋浴時(shí)可用塑料薄膜覆蓋置管處。膽汁刺激性大，易侵蝕皮膚，每日至少換藥一次。一旦敷料濕透，應(yīng)馬上更換，紗布剪成開(kāi)口，以圍繞t管，利用吸收管周滲液。局部用凡士林或氧化鋅軟膏涂擦，保持置管部位皮膚及傷口清潔干燥。指導(dǎo)病人及家屬每天同一時(shí)間傾倒引流液，更換引流袋；觀察及記錄引流液顏色和量。若有異常或t型管脫出、突然無(wú)液體流出等現(xiàn)象，應(yīng)及時(shí)就醫(yī)。
2．1．8拔管前的觀察護(hù)理：拔出t管前，應(yīng)常規(guī)行t管造影，造影后，應(yīng)開(kāi)放t管引流24小時(shí)以上。患者拔管前常規(guī)行夾管試驗(yàn)，夾管前先將t管引流袋抬高，放于患者床頭或固定在衣領(lǐng)上，以消除引流袋與膽管間的虹吸作用，夾管后護(hù)士要經(jīng)常巡視病房，并告知患者夾管后如有腹脹、腹痛、發(fā)熱、黃疸等情況要對(duì)護(hù)士訴說(shuō)。以便及時(shí)放開(kāi)引流，避免造影時(shí)發(fā)生逆行感染。本組中有2例患者出現(xiàn)夾管后腹痛、腹脹，1例出現(xiàn)發(fā)熱和黃疸，均主動(dòng)對(duì)護(hù)士訴說(shuō)，護(hù)士給予及時(shí)放開(kāi)引流，避免了并發(fā)癥的發(fā)生。
2．2拔管時(shí)的護(hù)理：
在拔管時(shí)患者因害怕疼痛或拔管后出現(xiàn)意外及對(duì)拔管缺乏常識(shí)而在精神上非常緊張，表現(xiàn)在拔管時(shí)用力屏氣，使腹肌張力增高，拔管時(shí)阻力增加。另外，精神高度緊張也會(huì)引起引流管口周圍肌肉痙攣收縮，影響引流管的順利拔出。如果強(qiáng)行拉出會(huì)造成膽管裂傷，引起膽汁性腹膜炎。所以此時(shí)心理疏導(dǎo)很重要：根據(jù)患者的年齡、性別、文化修養(yǎng)、全身情況等用合理恰當(dāng)?shù)恼Z(yǔ)言向患者講解有關(guān)拔管的知識(shí)及操作步驟，讓其對(duì)自身疾病有足夠的認(rèn)識(shí)，弄用一些在治療中以取得成功的實(shí)例給予鼓勵(lì)。或讓好轉(zhuǎn)患者進(jìn)行現(xiàn)身說(shuō)法等形式使患者在精神上放松，消除緊張恐懼心理；允許并鼓勵(lì)患者表達(dá)內(nèi)心的感受，耐心解答患者提出的問(wèn)題，根據(jù)患者心理緊張的嚴(yán)重程度給予適當(dāng)?shù)陌参浚蛊渚邆渥晕铱刂频哪芰5]；在進(jìn)行拔管時(shí)，最好讓患者的親人陪伴在身邊，但要做好家屬的思想工作，告知不可在患者面前表現(xiàn)出奇怪的表情，動(dòng)作及聲音，也不要竊竊私語(yǔ)。護(hù)士也要力求保持輕松的精神面貌，也可以讓患者用耳邁聽(tīng)些輕柔的音樂(lè)，找一些輕松的無(wú)關(guān)話題和患者交談，以轉(zhuǎn)移注意力，使緊張恐懼的心理狀態(tài)得到松弛。最近臨床上采用了握住患者的手人共同來(lái)呼吸方法后取得了很好的效果，無(wú)1例患者因緊張、恐懼而發(fā)生拔管困難。護(hù)士站在患者的左側(cè)，雙手握住患者雙手，目光對(duì)視，囑患者隨護(hù)士口令和護(hù)士一起吸氣、呼氣。此法轉(zhuǎn)移了患者的注意力，大大減輕了患者的緊張恐懼心理。本組中49例患者的在拔管時(shí)出現(xiàn)不同程度的緊張、恐懼心理，表現(xiàn)為坐立不安、用力屏氣、躲閃、面色蒼白、大汗淋漓等。其中4例拔管時(shí)出現(xiàn)阻力，護(hù)理中采用了上述方法進(jìn)行指導(dǎo)，全部患者能精神放松、情緒穩(wěn)定，積極主動(dòng)配合醫(yī)生順利拔管。
2．3拔管后的護(hù)理：
拔管后囑患者臥床休息3～4個(gè)小時(shí)，宜立即運(yùn)動(dòng)，但可進(jìn)食。同時(shí)注意觀察患者的食欲，大便色澤，有無(wú)腹痛、發(fā)熱、黃疸等情況。患者在拔管后經(jīng)2．3天換藥治療后，瘺道外口即封閉治愈。本組中有1例患者在拔管后出現(xiàn)食欲不振，大便呈灰白色，伴發(fā)熱、黃疸。1例患者出現(xiàn)拔管后腹痛，如照影發(fā)現(xiàn)結(jié)石殘留，則需要保留體管6周以上，待纖維竇道形成堅(jiān)固后，給予經(jīng)纖維竇道行膽道鏡取出殘余結(jié)石及內(nèi)置引流管后癥狀消失。
3 護(hù)理效果
本組對(duì)60例患者給予健康指導(dǎo)，有效59例，無(wú)并發(fā)癥發(fā)生，占98.8％，提前拔管1例，占1.3％。放置t管引流的病人術(shù)后帶管最少14天最長(zhǎng)達(dá)30天以上平均住院25天左右，病人術(shù)后7天拆線平均住院8.9天，大大節(jié)省了住院時(shí)間，平均縮短了16.1天降低費(fèi)用40％左右。
4討論
4．1加強(qiáng)心理護(hù)理：膽道系統(tǒng)疾病具有發(fā)病率高，病情變化快，急性重癥膽管炎死亡率高的特點(diǎn)。以往傳統(tǒng)上護(hù)士總是將所有精力放在對(duì)患者生命的搶救和病情監(jiān)測(cè)上，而忽視了心理護(hù)理。近年來(lái)，由于護(hù)理技術(shù)的迅速進(jìn)步，護(hù)士掌握了觀察判斷病情，準(zhǔn)確實(shí)施治療方案，積極有效的t管護(hù)理及心理護(hù)理干預(yù)，對(duì)膽道系統(tǒng)疾病的救治極為重要。
4．2防止自行拔管：本組中有1例阻塞性黃疸患者，術(shù)后出現(xiàn)精神癥狀，表現(xiàn)為胡言亂語(yǔ)，無(wú)意識(shí)動(dòng)作增加，于手術(shù)后3天自行拔管，給予再次手術(shù)，重新安放t管后治愈，對(duì)于阻塞性黃疸患者特別是老年阻塞性患者，術(shù)后易出現(xiàn)精神癥狀。本組對(duì)這位患者缺乏早期科學(xué)的預(yù)見(jiàn)性，未積極采取預(yù)防性措施致使患者提前拔管。本組中另有4例阻塞性黃疸患者出現(xiàn)過(guò)術(shù)后精神癥狀，由于總結(jié)了前例的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，對(duì)于這類患者術(shù)后嚴(yán)密觀察患者的舉動(dòng)，發(fā)現(xiàn)異常情況時(shí)，采取了預(yù)防性措施，妥善安置t管，細(xì)心周到的護(hù)理，并指導(dǎo)家屬嚴(yán)密看護(hù)，再無(wú)患者提前拔管。
4．3整體護(hù)理在“t”管引流護(hù)理中的重要性：通過(guò)對(duì)放置t管患者實(shí)施全方位的整體護(hù)理，使我們深刻體會(huì)到護(hù)理工作絕環(huán)是一項(xiàng)簡(jiǎn)單的工作，它需要患者及家屬的共同配合，在臨床工作中，護(hù)理人員只要運(yùn)用所掌握的新知識(shí)、新技術(shù)采取因人、因時(shí)施教的辦法，全面實(shí)施整體護(hù)理。通過(guò)學(xué)習(xí)對(duì)患者采取不同形式的健康指導(dǎo)確實(shí)可以避免并發(fā)癥的發(fā)生，提高手術(shù)成功率。
5 小結(jié)
整體護(hù)理使膽道手術(shù)患者得到最大程度的受益，提高了手術(shù)成功率，減少了并發(fā)癥的發(fā)生，指導(dǎo)患者在置管前，置管中，置管后的護(hù)理，如果護(hù)理不當(dāng)，導(dǎo)致死亡率很高，本組60例患者通過(guò)我們精心護(hù)理，及時(shí)評(píng)估病人密切觀察病情變化，有針對(duì)性的提出護(hù)理問(wèn)題并采取相應(yīng)的護(hù)理措施，重視并做好基礎(chǔ)護(hù)理。只要注意飲食、勞逸結(jié)合、情緒穩(wěn)定，病人完全可以正常生活和工作。
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【關(guān)鍵詞】自身免疫性；肝炎；護(hù)理
【中圖分類號(hào)】R156.3【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B【文章編號(hào)】1005-0515(2011)12-0093-01
自身免疫性肝病是一種原因不明，伴循環(huán)自身抗體和高球蛋白血癥的慢性炎癥反應(yīng)性肝病。該病在歐美國(guó)家有較高的發(fā)病率，如美國(guó)該病占慢性肝病的10%-15%,我國(guó)目前對(duì)于該病的報(bào)道也日漸增多。自身免疫性肝炎是由于自身免疫所引起的一組慢性肝炎綜合征，與自身免疫反應(yīng)有關(guān)。其特點(diǎn)：（1）多發(fā)生在年輕女性當(dāng)中，女：男為4:61；（2）其表現(xiàn)與病毒性肝炎極為相似，常與病毒性肝炎混淆，但兩者的治療迥然不同；（3）有自身免疫性抗體存在；（4）肝炎病毒指標(biāo)均為陰性；（5）血清球蛋白尤其是r球蛋白升高；（6）容易反復(fù)發(fā)作；（7）激素療效顯著。
1一般資料
我科2010年1月―2011年11月共收治16例自身免疫性肝炎的患者，其中男性2例，女性10例，兒童4例，年齡5-60歲，平均年齡40.5歲。
2護(hù)理體會(huì)
2.1癥狀觀察：自身免疫性肝炎與病毒性肝炎極為相似，首次往往以病毒性肝炎入院，故要仔細(xì)收集資料，詢問(wèn)有無(wú)藥物等誘因，有無(wú)病毒性肝炎接觸史，肝炎病原學(xué)檢測(cè)陰性，某些循環(huán)抗體檢測(cè)陽(yáng)性，一般該病女性占75%以上，其多以年輕人及更年期者多見(jiàn)，尤其是沒(méi)有藥物，酒精，病毒病原學(xué)變化等危險(xiǎn)因素的肝病患者，更應(yīng)警惕自身免疫性肝炎。注意體溫的變化，一般病毒性肝炎多有體溫升高而自身免疫性肝炎則不伴有。化驗(yàn)檢查中：肝功能轉(zhuǎn)氨酶大多高于正常的2倍-10倍，黃疸較輕，肝炎病原學(xué)檢測(cè)陰性，而某些循環(huán)抗體檢測(cè)（抗核抗體，抗鏈“o”，類風(fēng)濕因子，免疫球蛋白等）陽(yáng)性。
2.2正確充分認(rèn)識(shí)疾病：自身免疫性肝炎是慢性肝炎的一種特殊類型,大多數(shù)隱匿起病,逐漸出現(xiàn)疲乏無(wú)力、食欲不振、腹脹及體重減輕等肝炎癥狀,可伴有發(fā)熱、關(guān)節(jié)酸痛或慢性關(guān)節(jié)炎癥狀,面部鼻翼兩側(cè)可出現(xiàn)像蝴蝶一樣的對(duì)稱紅斑,紅斑處皮膚有輕微腫脹,還伴有其他一些臨床綜合征。患者肝臟呈進(jìn)行性腫大,面頸前胸可見(jiàn)蜘蛛痣、肝掌、黃疸、肝腫大、還可出現(xiàn)面部痤瘡、多毛、.蕁麻疹、牙齦及鼻粘膜出血。化驗(yàn)除血小板、白細(xì)胞減少、血清轉(zhuǎn)氨酶升高、血清膽紅素升高等常見(jiàn)表現(xiàn)外血清學(xué)檢查有血沉增快,自身免疫性抗體陽(yáng)性,部分患者血中可找到狼瘡樣細(xì)胞。向患者詳細(xì)講述疾病的臨床表現(xiàn),告訴患者目前檢測(cè)自身抗體如抗肝細(xì)胞膜抗體、抗核抗體、抗平滑肌抗體等已成為診斷自身免疫性肝炎的重要手段,肝活檢能夠較好地予以確診。自身免疫性肝炎和遺傳因素密切相關(guān),很難預(yù)防,但卻可以控制及早發(fā)現(xiàn)及時(shí)治療極為重要。以消除患者疑慮,穩(wěn)定患者情緒,讓患者安心治療。
2.3治療上主要依靠免疫抑制劑。活動(dòng)期要求臥床休息,限制體力勞動(dòng),禁酒,進(jìn)食富含維生素飲食,尋找和去除感染灶,忌用對(duì)肝臟有損害的藥物。
2.4心理護(hù)理:由于發(fā)病時(shí)間長(zhǎng)、病情反復(fù)、患者表現(xiàn)出復(fù)雜的心理反應(yīng),緊張、焦慮不安、恐懼、孤獨(dú)、煩惱、甚至表現(xiàn)出角色過(guò)度,缺乏主見(jiàn)和信心,使自己處于被動(dòng)狀態(tài)。因此護(hù)理人員首先要與病人建立良好的護(hù)患關(guān)系,多與病人交談,了解其心理狀態(tài),及時(shí)向病人解釋病情經(jīng)過(guò)及治療方案,減少病人對(duì)疾病產(chǎn)生的緊張、焦慮、疑慮和恐懼感,同時(shí)鼓勵(lì)其循序漸進(jìn)的活動(dòng),樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。
2.5健康指導(dǎo):自身免疫性肝炎病程不一,最終均有發(fā)展至肝硬化之可能,用激素治療效果顯著,但用藥不規(guī)則和不堅(jiān)持服藥,則復(fù)發(fā)率高。因此出院前做好健康教育及用藥指導(dǎo)工作非常重要。出院前向其介紹有關(guān)本病知識(shí)及注意事項(xiàng),如休息、活動(dòng)時(shí)間、飲食種類、禁酒、復(fù)診時(shí)間等。同時(shí)告知遵醫(yī)囑服藥的重要性。強(qiáng)調(diào)不能自行停藥或減量,注意激素服用后可能出現(xiàn)的副反應(yīng)癥狀,如大便顏色,有無(wú)腹痛,關(guān)節(jié)痛等。讓病人保持愉快和放松的心情,達(dá)到治最佳效果。
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關(guān)鍵詞：ERCP 適應(yīng)范圍 護(hù)理措施
【中圖分類號(hào)】R47 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B 【文章編號(hào)】1008-1879（2012）11-0328-02
1 ERCP術(shù)的適應(yīng)范圍
自20世紀(jì)70年代應(yīng)用以來(lái)，隨著內(nèi)鏡器械的發(fā)展和操作技術(shù)的不斷提高，其臨床應(yīng)用范圍逐漸擴(kuò)大，主要用于原因不明的梗阻性黃疸、良惡性膽管狹窄和畸形、肝膽胰腺腫瘤、疑有膽石癥、慢性胰腺炎、胰腺囊腫、急性膽管炎、膽源性胰腺炎和疑難性腹痛等患者的診斷及進(jìn)一步的治療。在此基礎(chǔ)上開(kāi)展的內(nèi)鏡下括約肌切開(kāi)術(shù)（EST）、內(nèi)鏡下鼻膽管引流術(shù)（ENBD）、膽管內(nèi)支架引流術(shù)使眾膽胰疾病患者得以經(jīng)過(guò)微創(chuàng)方式治愈。
經(jīng)十二指腸鏡逆行胰膽管造影（ERCP）術(shù)是近年來(lái)發(fā)展的一項(xiàng)新技術(shù)，在各中型醫(yī)院中普遍興起，它的開(kāi)展與利用肝管、膽管、胰管及十二指腸內(nèi)的某些疾病診斷與治療開(kāi)辟了一新領(lǐng)域，與傳統(tǒng)的外科開(kāi)腹手術(shù)相比，具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、可重復(fù)、療效肯定等優(yōu)點(diǎn)，易于患者接受。但作為一介入性診斷和治療技術(shù)，亦可發(fā)生相關(guān)并發(fā)癥。因此，切實(shí)有效的術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后護(hù)理措施，嚴(yán)密觀察病情變化，注意有無(wú)并發(fā)癥的發(fā)生并及時(shí)做出處理，是確保手術(shù)成功的基礎(chǔ)和保障。
2 護(hù)理措施
2.1 術(shù)前護(hù)理。
2.1.1 心理護(hù)理。現(xiàn)代護(hù)理認(rèn)為，人是具有生物—心理—社會(huì)特性的整體，護(hù)理應(yīng)以整體人為中心，為患者提供安全、舒適的治療和護(hù)理環(huán)境。由此可見(jiàn)，心理護(hù)理的作用日益受到人們的重視。ERCP是近年來(lái)發(fā)展的新技術(shù)，患者因缺乏有關(guān)知識(shí)，恐懼行內(nèi)鏡檢查及治療，擔(dān)心手術(shù)不成功反而增加痛苦，易造成情緒緊張，從而影響到十二指腸平滑肌的活動(dòng)，十二指腸平滑肌的松弛度又會(huì)直接影響ERCP的成功率。術(shù)前護(hù)士應(yīng)向患者介紹手術(shù)的優(yōu)越性，成功病情，手術(shù)的大體過(guò)程，醫(yī)生的手術(shù)水平和術(shù)前已掌握適應(yīng)證和禁忌證，并做了完善的術(shù)前檢查。告訴患者術(shù)中配合要點(diǎn)，只要患者配合好，做好吞咽動(dòng)作及深呼吸，調(diào)整好臥位，可減輕術(shù)中不適，醫(yī)生和護(hù)士均需要嚴(yán)密觀察患者的病情變化，解除患者恐懼，緩解緊張心理壓力。
2.1.2 術(shù)前準(zhǔn)備。術(shù)前充分評(píng)估病情和患者的心肺功能，查血常規(guī)、出凝血時(shí)間、血尿淀粉酶、肝功能、結(jié)石大小、枚等。
2.1.3 做碘過(guò)敏試驗(yàn)及抗生素過(guò)敏試驗(yàn)，備好造影劑。碘過(guò)敏試驗(yàn)陽(yáng)性者用碘海醇。
2.1.4 告訴患者術(shù)前禁食水8h，患者穿著要符合拍片要求，不能太厚，并去除金屬物品（如皮帶、首飾、鑰匙）及假牙等。
2.1.5 術(shù)中內(nèi)鏡插入十二指腸后，由左側(cè)臥位改為俯臥位，患者不太適應(yīng)，術(shù)前2天指導(dǎo)患者進(jìn)行練習(xí)，提高對(duì)手術(shù)中改變的適應(yīng)性，增加舒適度。
2.1.6 根據(jù)具體情況決定是否建立靜脈通道，打留置針（靜脈留置針又稱套管針，它具有迅速建立靜脈通道安全快捷改善循環(huán)狀況的特點(diǎn)），建立靜脈通道如有需要在患者右側(cè)前臂或右下肢選取粗直、易固定的血管建立靜脈通道，以利患者術(shù)后及時(shí)有效的抗炎、支持補(bǔ)液治療，又可為術(shù)中出現(xiàn)緊急情況搶救時(shí)，節(jié)約時(shí)間。
2.1.7 術(shù)前患者的心理狀態(tài)復(fù)雜，恐懼心理重，針對(duì)此心理狀態(tài)，護(hù)理人員作好耐心，細(xì)致的解釋說(shuō)服工作，做到和藹可親，態(tài)度親切、誠(chéng)懇，說(shuō)明應(yīng)用利多卡因麻醉后，手術(shù)時(shí)不會(huì)太痛苦，并以嫻熟的技術(shù)操作取得病人的信任，消除患者恐懼心理，使其解除思想顧慮，主動(dòng)配合以利手術(shù)順利進(jìn)行。
2.2 術(shù)中護(hù)理。協(xié)助患者擺好，取俯臥位，頭偏向右側(cè)，嚴(yán)密觀察患者面色、生命體征等變化。若出現(xiàn)劇烈腹痛，應(yīng)停止插管；若發(fā)現(xiàn)呼吸困難，應(yīng)及時(shí)給予吸氧。
2.3 術(shù)后護(hù)理。
2.3.1 病情觀察。嚴(yán)密觀察患者面色、體溫、脈搏、呼吸、血壓等變化，如患者出現(xiàn)血壓下降、脈搏細(xì)速，面色蒼白等癥狀應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生處理。注意患者大便情況，有無(wú)黑便，便中有無(wú)碎石排出。術(shù)后，患者均有不同程度的腹痛，一般不需特殊處理。術(shù)后術(shù)后第二日晨復(fù)測(cè)血尿淀粉酶。若>200u/L，同時(shí)伴腹痛、發(fā)熱，應(yīng)積極按急性胰腺炎處理。
2.3.2 用藥護(hù)理。術(shù)中使用碘劑或鎮(zhèn)靜劑可能發(fā)生皮疹、心慌等過(guò)敏反應(yīng)，特別是老年患者和心血管、呼吸系統(tǒng)疾病患者，應(yīng)注意觀察藥物反應(yīng)，術(shù)后常規(guī)靜脈滴注抗生素、止血藥及生長(zhǎng)抑素（奧曲肽或善寧）以預(yù)防胰腺炎。
2.3.3 飲食與休息護(hù)理。術(shù)后禁食12～24h，如無(wú)不適，可由清流質(zhì)過(guò)渡到低脂流質(zhì)，再到低脂半流質(zhì)，避免粗纖維食物的攝入，防止對(duì)術(shù)后十二指腸的摩擦而導(dǎo)致滲血。1周后可進(jìn)普食。術(shù)后臥床休息24h，以免切開(kāi)處出血，鼓勵(lì)患者取坐位，以利排石。
2.3.4 鼻膽管引流護(hù)理。若留置鼻膽管要妥善固定，末端接一次性注射器，定時(shí)檢查引流管是否通暢、引流液的量及顏色并準(zhǔn)確記錄，對(duì)引流欠通暢者可遵醫(yī)囑用0.9%氯化鈉20ml+慶大霉素8萬(wàn)u或0.2%甲硝唑溶液20ml，6～8h沖洗1次，連續(xù)2～3次，沖洗時(shí)嚴(yán)格無(wú)菌操作，控制壓力，防止將膽總管的泥沙樣結(jié)石沖入肝總管。
3 結(jié)語(yǔ)
ERCP術(shù)使原來(lái)需要外科手術(shù)的某些胰膽疾病患者避免手術(shù)的痛苦，并取得滿意的療效，開(kāi)創(chuàng)了胰膽疾病治療的新格局，而術(shù)前充分的準(zhǔn)備和良好的心理護(hù)理，術(shù)后注意觀察病情及時(shí)發(fā)現(xiàn)并做好并發(fā)癥的護(hù)理，是ERCP成功的重要條件。
參考文獻(xiàn)
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【關(guān)鍵詞】百草枯；中毒；急救；護(hù)理
【中圖分類號(hào)】R156.3【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B【文章編號(hào)】1005-0515(2011)12-0128-02
百草枯(paraquat,PQ)，又名對(duì)草快、殺草快、俗名“一掃光”，亞洲市場(chǎng)商品名為“克蕪蹤”，為農(nóng)作物雜草的除草劑，易溶于水、有腐蝕性、毒性強(qiáng)、除草效果佳。噴灑后能夠很快發(fā)揮作用，接觸土壤后迅速失活。在土壤中無(wú)殘留，是目前我國(guó)農(nóng)村使用比較廣泛的、毒性最大的除草劑之一，國(guó)外報(bào)道中毒病死率為64％，國(guó)內(nèi)有報(bào)道死亡率高達(dá)95％。這類除草劑在吞服后會(huì)損傷大部分內(nèi)臟器官，尤其是肺、心、肝、腎臟，大量服用后幾小時(shí)就可致死亡。人經(jīng)口中毒致死量約10-15ml（20%百草枯溶液）或純品2-6g。近年來(lái)在農(nóng)村應(yīng)用廣泛，隨著百草枯的使用日益增多，中毒病例時(shí)有發(fā)生，且呈增多趨勢(shì)。我院自2006年8月至2010年8月收治了87例PQ中毒患者，通過(guò)積極的搶救及護(hù)理，提高了患者的生存率，降低死亡率。現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)介紹如下。
1臨床資料
本組87例，其中男32例，女55例；經(jīng)皮膚吸收21例，誤服12例，服毒自殺54例，年齡13歲～68歲。入院后經(jīng)積極搶救和護(hù)理，治愈出院67例，轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院治療9例，自動(dòng)出院5例，死亡6例。
2急救
2.1徹底洗胃：口服者一經(jīng)發(fā)現(xiàn)，應(yīng)盡早、反復(fù)、徹底洗胃，盡可能在服毒后2小時(shí)內(nèi)洗胃，阻止毒物吸收，加速毒物排泄[1]。插管時(shí)注意動(dòng)作輕柔，避免加重上消化道損傷，洗胃時(shí)讓患者取頭低左側(cè)臥位使洗胃液能充分稀釋整個(gè)胃粘膜上的毒物，達(dá)到徹底洗胃的目的。由于PQ在堿性條件下不穩(wěn)定，可用2％碳酸氫鈉溶液、泥漿水、30％漂白土溶液或肥皂水等洗胃。每次灌洗液量不能超過(guò)500ml，以300-400ml為最佳，灌、吸液量要平衡。洗胃操作宜謹(jǐn)慎，動(dòng)作輕柔，以免食管、胃穿孔出血，注意觀察洗胃液的顏色和性質(zhì)，進(jìn)液量和出液量是否平衡。
2.2吸附、導(dǎo)瀉：采用漂白土和甘露醇吸附并導(dǎo)瀉，阻止消化道黏膜對(duì)毒物的繼續(xù)吸收。操作方法：取漂白土50g、20％甘露醇250m兩種，根據(jù)中毒量不同，3h/次～5h/次口服，交替使用，持續(xù)口服2-3天直到患者的糞便顏色由綠色轉(zhuǎn)變成吸附導(dǎo)瀉劑為止。導(dǎo)瀉也可用番瀉葉10～15g用200ml水沖泡口服。護(hù)士要嚴(yán)格觀察患者糞便的顏色，糞便顏色越綠，說(shuō)明腸道內(nèi)的百草枯越多，觀察記錄排便的次數(shù)和量，患者有嚴(yán)重消化道出血、穿孔等并發(fā)癥時(shí)禁用導(dǎo)瀉劑。并靜脈注射速尿促進(jìn)毒物排泄。
2.3清洗皮膚：皮膚污染者用肥皂水徹底清洗，眼部污染者立即用清水沖洗不少于15min。清洗口腔可用多貝爾氏液或洗必泰漱口液。及時(shí)用清水沖洗污染的皮膚，更換清潔的衣物，防止毒物繼續(xù)吸收及皮膚燒傷。
2.4血液灌流和血液透析：百草枯經(jīng)人體吸收后2h即達(dá)峰值，有研究資料表明，血液灌流對(duì)毒物的清除率是血液透析的5-7倍，特別是對(duì)于中度中毒和中毒劑量未知的患者。無(wú)論血液透析或血液灌流，都應(yīng)盡可能在中毒4-12小時(shí)內(nèi)進(jìn)行，且越早越好，它們可以降低中毒患者的嚴(yán)重程度，延長(zhǎng)生存時(shí)間[2]。臨床上大多數(shù)患者錯(cuò)過(guò)了最佳時(shí)期；因此，盡早的血液灌流是改善預(yù)后的最有效的措施。
2.5嚴(yán)密觀察病情變化：嚴(yán)密觀察患者的神志、血壓、脈搏、呼吸、心率、瞳孔及尿量的變化。持續(xù)心電監(jiān)護(hù)、血氧飽和度檢測(cè)，及時(shí)記錄生命體征以及血?dú)夥治鲎兓瑖?yán)密觀察呼吸的頻率、節(jié)律，有無(wú)發(fā)紺、咯血，并準(zhǔn)確記錄24小時(shí)出入量。備好搶救藥品器材以備隨時(shí)搶救。
3護(hù)理
3.1飲食及口腔護(hù)理：急性期禁食，禁食期間應(yīng)做好口腔護(hù)理，用0.9%的生理鹽水每天1-2次清潔口腔，動(dòng)作輕柔，防止出血，同時(shí)觀察口腔黏膜糜爛情況，有無(wú)感染及出血。恢復(fù)飲食后，先予冷流質(zhì)，以牛奶、豆?jié){，米湯等流質(zhì)為主，少食多餐，逐步過(guò)渡為高蛋白、高維生素的半流飲食。如出現(xiàn)肝腎功能損害根據(jù)病情限制蛋白、鹽、水的攝入，如果進(jìn)食困難，可經(jīng)胃管鼻飼。
3.2消化道護(hù)理：患者整個(gè)消化道都可造成灼傷，形成潰瘍、出血、甚至食道穿孔。故應(yīng)指導(dǎo)患者口服牛奶或者雞蛋清保護(hù)胃黏膜，靜滴制酸藥抑制胃酸分泌。密切觀察有無(wú)出血傾向。
3.3呼吸道護(hù)理：肺是百草枯的靶器官，中毒后早期容易因肺損傷而引起急性呼吸衰竭，晚期易出現(xiàn)肺纖維化[3]。密切觀察患者呼吸頻率，口唇及指端有無(wú)發(fā)紺，詢問(wèn)有無(wú)胸悶不適、咳嗽癥狀，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血氧飽和度，血?dú)夥治觥＜皶r(shí)將結(jié)果報(bào)告醫(yī)生。一般不予氧療，PQ吸氧應(yīng)嚴(yán)格限制，輕中度中毒禁止吸氧治療，預(yù)防加重中毒，重度缺氧明顯時(shí)PaO2
3.4肝腎功能監(jiān)測(cè)：PQ引起腎功能損害時(shí)，患者即出現(xiàn)蛋白尿和血尿、血肌酐的增高，需要準(zhǔn)確記錄24h尿量變化，根據(jù)尿量多少調(diào)節(jié)輸液量、輸液速度。當(dāng)肝功能受損時(shí)，患者表現(xiàn)為黃疸、肝區(qū)疼痛、肝功能酶學(xué)異常。護(hù)士應(yīng)嚴(yán)密觀察患者腹脹、黃疸的情況，遵醫(yī)囑使用護(hù)肝藥，避免使用對(duì)肝臟有損害的藥物，定期檢查血生化、肝腎功能、電解質(zhì)、尿常規(guī)等。
3.5血液凈化的觀察及護(hù)理：進(jìn)行血液灌流或血液透析的患者，應(yīng)密切觀察患者的生命體征變化，嚴(yán)密觀察血透穿刺點(diǎn)、鼻腔、口腔、牙齦、消化道、尿道及皮膚有無(wú)出血征象。
3.6心理護(hù)理：百草枯中毒的患者多數(shù)是因?yàn)榍楦惺艽於茫瑧?yīng)根據(jù)患者的心理狀態(tài)及個(gè)性特征，給予不同的心理護(hù)理。在心理上多開(kāi)導(dǎo)，多理解、同情患者，同時(shí)做好家屬的思想工作，給家屬講明中毒的危害性，共同關(guān)懷患者，讓患者情緒穩(wěn)定，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，積極配合治療及護(hù)理，使患者早日康復(fù)。
4討論
由于PQ中毒目前尚無(wú)特效解毒劑，全社會(huì)應(yīng)提高對(duì)PQ的認(rèn)識(shí)，大力宣傳PQ的藥理作用和毒性，對(duì)人體產(chǎn)生的損害，加強(qiáng)全民心理健康教育，有關(guān)部門加強(qiáng)對(duì)農(nóng)藥的管理，加強(qiáng)農(nóng)藥知識(shí)的宣傳力度，普及農(nóng)村現(xiàn)場(chǎng)急救知識(shí)教育，加強(qiáng)急診人員對(duì)百草枯中毒救治流程和護(hù)理方法的培訓(xùn)，以及時(shí)有效的搶救患者的生命，提高搶救成功率，降低死亡率。
參考文獻(xiàn)
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【關(guān)鍵詞】 十二指腸鏡； 腹腔鏡； 膽道鏡； 膽囊結(jié)石； 膽總管結(jié)石； 護(hù)理
中圖分類號(hào) R473.6 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 B 文章編號(hào) 1674-6805（2015）19-0093-03
膽石癥是好發(fā)于遠(yuǎn)東地區(qū)的一種獨(dú)特的疾病，在亞洲人群中更常見(jiàn)，占外科膽道疾病90%左右，膽囊合并膽總管結(jié)石又占其中90.2%[1-2]。腹腔鏡膽囊切除術(shù)（laparoscopic cholecystectomy，LC）是目前治療膽囊結(jié)石的“金標(biāo)準(zhǔn)”，具有創(chuàng)傷小、術(shù)后并發(fā)癥少等特點(diǎn)；單一的十二指腸鏡治療膽總管結(jié)石已取得較好的療效[3]。內(nèi)鏡聯(lián)合腹腔鏡+膽道鏡在治療膽石癥方面各有優(yōu)勢(shì)，但“尺有所短寸有所長(zhǎng)”，三鏡聯(lián)合治療膽囊合并膽總管結(jié)石，能夠相輔相成、取長(zhǎng)補(bǔ)短，發(fā)揮各自最大優(yōu)勢(shì)，提高手術(shù)成功率，減少并發(fā)癥，降低殘石率、復(fù)發(fā)率，術(shù)后恢復(fù)快，住院時(shí)間短，費(fèi)用少，切口感染的機(jī)會(huì)少，尤其適合于糖尿病患者[4]。75歲以上高齡糖尿病患者因基礎(chǔ)疾病影響心肺功能，對(duì)手術(shù)護(hù)理提出了更高的要求，本文對(duì)2010年9月-2014年6月筆者所在醫(yī)院收治的42例75歲以上高齡2型糖尿病患者，實(shí)施三鏡聯(lián)合技術(shù)治療膽囊合并膽總管結(jié)石的微創(chuàng)手術(shù)，為患者提供個(gè)性化、全方位的優(yōu)質(zhì)護(hù)理，護(hù)理效果滿意。現(xiàn)報(bào)告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
42例膽囊合并膽總管結(jié)石，同時(shí)診斷為2型糖尿病患者，年齡75歲以上；男15例，女27例，年齡75～92歲，平均年齡78.4歲；患者臨床癥狀有發(fā)熱、黃疸、惡心、嘔吐，反復(fù)上腹部脹痛、隱痛，術(shù)前經(jīng)B超、CT或MRCP等診斷膽囊結(jié)石、膽總管擴(kuò)張并結(jié)石，合并急性化膿性膽管炎11例，合并膽源性胰腺炎7例；其中2型糖尿病病史最長(zhǎng)21年，此次入院診斷2型糖尿病9例，合并2級(jí)以上高血壓病27例，冠心病12例，呼吸系統(tǒng)疾病16例；使用一種口服降糖藥者19例，兩種以上口服降糖藥者11例，用胰島素皮下注射控制血糖12例。
1.2 方法
1.2.1 十二指腸鏡治療階段 對(duì)患者進(jìn)行術(shù)前評(píng)估及完善各項(xiàng)檢查，控制合并癥，待病情穩(wěn)定后先行十二指腸鏡，經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影（endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP），使膽系顯影，了解膽系情況，確定膽管結(jié)石大小、數(shù)量、位置，有無(wú)狹窄及占位性病變，遂行內(nèi)鏡下括約肌切開(kāi)術(shù)（endoscopic sphincterotomy，EST）取出膽總管結(jié)石，結(jié)石>1.0 cm予碎石器絞碎結(jié)石后再行取石。對(duì)合并急性化膿性膽管炎或胰腺炎的患者，術(shù)中盡量抽出膽汁，再注入等量的造影劑，EST取石后，在內(nèi)鏡下行鼻膽管引流術(shù)（endoscopic nasal biliary driange，ENBD）。
1.2.2 腹腔鏡治療階段 患者經(jīng)十二指腸鏡治療1～3 d，病情穩(wěn)定，黃疸、發(fā)熱、腹痛癥狀好轉(zhuǎn)，肝功能和膽紅素得到控制，再行腹腔鏡膽囊切除術(shù)。方案一，ERCP成功取出膽總管結(jié)石患者，此階段行腹腔鏡膽囊切除術(shù)；方案二，十二指腸鏡取石失敗患者，但ENBD成功，此階段行腹腔鏡膽囊切除+腹腔鏡膽總管探查術(shù)（laparoscopic common bile duct exploration，LCBDE）膽道鏡取石，術(shù)前先通過(guò)ENBD管注入造影劑，給膽道鏡探查取石提供影像指導(dǎo)，術(shù)中膽總管結(jié)石取出后膽總管一期縫合；方案三，十二指腸鏡取石失敗患者，且ENBD未成功，此階段行腹腔鏡膽囊切除+腹腔鏡膽總管探查膽道鏡取石+十二指腸鏡下置入ENBD管，術(shù)中經(jīng)膽道鏡插入交換導(dǎo)絲至十二指腸腔內(nèi)，以圈套器順十二指腸鏡活檢孔到達(dá)開(kāi)口，用圈套器套取導(dǎo)絲軟端由十二指腸鏡活檢拉出體外，順導(dǎo)絲置入鼻膽管至肝管內(nèi)，膽總管一期縫合，避免留置T管[5]。
2 護(hù)理
2.1 術(shù)前護(hù)理
2.1.1 心理護(hù)理 針對(duì)患者認(rèn)知水平、生活方式、、個(gè)性特點(diǎn)等制定個(gè)性化的心理護(hù)理措施，用通俗的語(yǔ)言與患者及家屬溝通。大部分患者及家屬缺乏對(duì)ERCP及LC技術(shù)的相關(guān)知識(shí)，多有緊張恐懼心理。護(hù)士應(yīng)有針對(duì)性的向患者講解ERCP治療的目的、優(yōu)越性及成功經(jīng)驗(yàn)，詳細(xì)介紹檢查過(guò)程、操作步驟及配合要點(diǎn)，讓患者了解術(shù)中可能會(huì)出現(xiàn)的不適癥狀及應(yīng)對(duì)措施；而腹腔鏡膽囊切除+腹腔鏡膽總管探查術(shù)患者在全麻下進(jìn)行，患者會(huì)擔(dān)心麻醉意外、術(shù)后恢復(fù)及并發(fā)癥等，護(hù)士向患者說(shuō)明手術(shù)目的、方法、優(yōu)點(diǎn)、配合要求，取消患者的顧慮。
2.1.2 血糖控制 輕癥糖尿病患者單靠飲食療法即可控制；術(shù)前3～5 d，飲食不能控制的糖尿病用普通胰島素治療；原用口服藥物降糖及長(zhǎng)效胰島素患者改用普通胰島素治療；每天至少監(jiān)測(cè)7點(diǎn)血糖（三餐前、三餐后2 h、凌晨3點(diǎn)），空腹血糖應(yīng)控制在4.4～7.0 mmol/L，餐后血糖6.0～10.0 mmol/L，24 h尿糖定量低于10 g，無(wú)酮癥和酸中毒方可手術(shù)，術(shù)中、術(shù)后亦按此標(biāo)準(zhǔn)控制[7]。飲食宜提供優(yōu)質(zhì)蛋白、富含維生素及高纖維素，蛋白質(zhì)攝入量占總熱量的20%，全天總熱量按早1/5，中2/5，晚2/5分配。
2.1.3 ERCP術(shù)前準(zhǔn)備 ERCP術(shù)前常規(guī)胃鏡檢查，排除消化道梗阻、狹窄等禁忌證。術(shù)日禁食12 h，禁飲6 h，排空大小便，更換手術(shù)衣。患者著裝不宜過(guò)厚及配有金屬飾物，取出活動(dòng)義齒。建立靜脈通路，常規(guī)肌肉注射山莨菪堿10 mg、鹽酸哌替啶50～100 mg、地西泮10 mg，根據(jù)病情需要予血氧飽和度、血壓及心電監(jiān)護(hù)，必要時(shí)吸氧。協(xié)助患者取半俯臥位，調(diào)整讓患者舒適。與患者約定術(shù)中使用的簡(jiǎn)單手勢(shì)，以便術(shù)中交流。
2.1.4 LC術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前1 d進(jìn)半流質(zhì)飲食，禁食易產(chǎn)氣的食物，防止胃腸脹氣及影響術(shù)后胃腸功能的恢復(fù)[8]。做好皮膚準(zhǔn)備，用75%酒精或1%碘伏清潔皮膚及肚臍，動(dòng)作輕柔避免皮膚破損，防止繼發(fā)感染。術(shù)前1 d下午使用緩瀉劑，睡前使用鎮(zhèn)靜劑。術(shù)日禁食禁飲12 h，術(shù)前排空大小便，更換手術(shù)衣。
2.2 術(shù)后護(hù)理
2.2.1 ERCP術(shù)后一般護(hù)理 常規(guī)臥床、禁飲禁食24 h，6、24 h分別抽血查血淀粉酶，如有血淀粉酶增高、腹痛等急性胰腺炎癥狀應(yīng)延長(zhǎng)臥床及禁食時(shí)間，并遵醫(yī)囑執(zhí)行相關(guān)治療及處理。如血淀粉酶無(wú)異常及腹痛等癥狀24 h后可逐漸進(jìn)食流質(zhì)、半流質(zhì)飲食，逐漸在床上坐起，緩慢下床活動(dòng)。
2.2.2 LC術(shù)后一般護(hù)理 患者麻醉清醒前應(yīng)去枕平臥，頭偏向一側(cè)，保持呼吸道通暢，防止誤吸，麻醉清醒后可搖高床頭30°～45°，利于腹腔引流。注意協(xié)助患者翻身及活動(dòng)四肢，活動(dòng)過(guò)程中注意患者疼痛情況，避免傷口受壓。術(shù)后腸道排氣，可進(jìn)食少量流質(zhì)，忌食甜食、牛奶、豆?jié){、豆類等易產(chǎn)氣及不消化食物，以稀飯、面條、魚湯等為宜，少量多餐，逐漸進(jìn)食半流質(zhì)和普食。
2.2.3 血糖監(jiān)測(cè) 術(shù)后持續(xù)靜脈點(diǎn)滴葡萄糖液，同時(shí)加入普通胰島素，葡萄糖與胰島素比例為3～6 g，1 U。每2小時(shí)監(jiān)測(cè)血糖，同時(shí)需測(cè)定尿糖及酮體、電解質(zhì)等，術(shù)后即使未進(jìn)食，由于體內(nèi)兒茶酚胺、胰高血糖素及類固醇激素等分泌增加，血漿胰島素不足等勢(shì)必導(dǎo)致血糖升高。根據(jù)檢查結(jié)果，調(diào)節(jié)胰島素用量，調(diào)整水鹽代謝及糾正糖、蛋白質(zhì)代謝異常。
2.2.4 鼻膽管引流護(hù)理 妥善固定鼻膽管，防止扭曲、打折、受壓、堵塞。注意觀察引流液的顏色、量和性質(zhì)并做好記錄和交接班。如無(wú)膽汁流出，則考慮鼻膽管折疊或堵塞，用生理鹽水20 ml沖洗鼻膽管，沖洗前先回抽注射器，如見(jiàn)膽汁則可低壓沖洗鼻膽管；如抽出空氣且無(wú)負(fù)壓，或抽出液體顏色較淡且渾濁，則可能為十二指腸液，考慮鼻膽管脫出，應(yīng)重置鼻膽管或另行處理；合并膽道感染者，可用生理鹽水20 ml加慶大霉素8萬(wàn)U沖管，2次/d。教會(huì)患者及家屬鼻膽管的護(hù)理要點(diǎn)和固定方法，囑患者活動(dòng)或翻身時(shí)，避免管道受壓、折疊。加強(qiáng)床旁巡視，保持引流通暢，每日更換引流盒，
2.2.5 腹腔引流管護(hù)理 保持腹腔引流管通暢，引流液正常為淡紅色血性，術(shù)后24 h內(nèi)引流量一般不超過(guò)100 ml，并逐日減少，每日自內(nèi)而外擠壓引流管，引流袋位置應(yīng)低于腹腔，24～72 h無(wú)異常可遵醫(yī)囑拔管。如引流液顏色為黃綠色膽汁，則考慮膽漏可能。
2.2.6 并發(fā)癥的觀察及護(hù)理
2.2.6.1 ERCP術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥及護(hù)理 （1）急性胰腺炎：臨床癥狀有上腹痛、惡心、嘔吐，查血尿淀粉酶增高，立即通知醫(yī)師并予患者禁食，按醫(yī)囑應(yīng)用抑制胰酶分泌和抗感染的藥物等治療。密切觀察生命體征變化并做好記錄，體溫超過(guò)39 ℃予物理降溫及藥物治療。（2）出血：患者出現(xiàn)嘔血或黑便、血壓下降、心率加快，均提示十二指腸部出血的可能。及時(shí)通知醫(yī)師，做好心理護(hù)理，囑患者平臥、禁食，加強(qiáng)心電監(jiān)護(hù)，按醫(yī)囑使用止血藥物及抗休克治療。（3）穿孔：多為十二指腸穿孔和膽道穿孔，患者臨床表現(xiàn)為上腹痛，查體腹肌緊張并壓痛、反跳痛，伴隨體溫升高等。一般先保守治療，患者禁飲、禁食，護(hù)理人員應(yīng)遵醫(yī)囑給予有效持續(xù)胃腸減壓，靜脈補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)和使用抗生素治療。保持鼻膽管引流通暢，密切觀察病情變化，若癥狀加重行外科手術(shù)治療。（4）膽道感染：患者可出現(xiàn)畏寒、發(fā)熱、黃疸加重，大部分因?yàn)樵懈腥疚纯刂疲g(shù)后ENBD管引流不暢所致，故術(shù)前了解患者有無(wú)膽道感染情況，術(shù)后密切注意體溫變化和ENBD管引流情況，一旦出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱、ENBD管引流量少或無(wú)，立即報(bào)告醫(yī)師。
2.2.6.2 LC術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥及護(hù)理 （1）術(shù)后切口感染：糖尿病患者由于體內(nèi)糖、蛋白質(zhì)及脂肪代謝紊亂，機(jī)體抵抗力減弱、白細(xì)胞吞噬能力差，且糖尿病的微血管病變導(dǎo)致血循環(huán)障礙，高血糖有利于某些細(xì)菌生長(zhǎng)，故糖尿病手術(shù)時(shí)易并發(fā)感染，傷口不易愈合。表現(xiàn)為術(shù)后切口紅腫熱痛，甚至有膿性分泌物，伴體溫升高。術(shù)后密切監(jiān)測(cè)體溫，換藥時(shí)觀察傷口愈合情況，如有異常及早發(fā)現(xiàn)處理，如有膿性分泌物，應(yīng)及時(shí)撐開(kāi)傷口，做引流換藥。（2）腹腔內(nèi)出血：臨床癥狀為腹痛、腹脹、臉色蒼白、血壓下降、脈搏細(xì)速等休克表現(xiàn)，留置的腹腔引流管可見(jiàn)大量鮮紅色血液流出。術(shù)后應(yīng)密切觀察患者生命體征變化，發(fā)現(xiàn)血壓下降等失血性休克的表現(xiàn)，應(yīng)立即通知醫(yī)師采取措施。（3）氣胸及縱隔氣腫：患者術(shù)后出現(xiàn)胸悶、氣急、呼吸困難等癥狀，一旦發(fā)生，立即報(bào)告醫(yī)師，給予胸腔閉式引流等處理。（4）膽漏：一般在術(shù)后24～72 h內(nèi)發(fā)生。患者術(shù)后出現(xiàn)腹部劇痛，留置腹腔引流管者可見(jiàn)膽汁樣液體流出，腹部B超顯示膽道積氣。術(shù)后嚴(yán)密觀察患者腹腔引流液情況及有無(wú)腹部劇痛、嘔吐、發(fā)熱等癥狀，可疑時(shí)立即報(bào)告醫(yī)師，及時(shí)行B超檢查確診。（5）膽道梗阻、膽總管狹窄：一般術(shù)后1周左右出現(xiàn)。表現(xiàn)為術(shù)后血膽紅素、淀粉酶、轉(zhuǎn)氨酶下降后再次升高，反復(fù)出現(xiàn)急性膽囊炎的癥狀。術(shù)后應(yīng)觀察患者各項(xiàng)生化指標(biāo)變化，出現(xiàn)腹痛時(shí)應(yīng)注意腹痛部位、性質(zhì)、疼痛程度，有無(wú)腹膜刺激征，必要時(shí)可行B超或ENBD管造影。
3 討論
膽石癥是影響人類健康的常見(jiàn)病、多發(fā)病，其發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)。以往采用傳統(tǒng)的開(kāi)腹手術(shù)進(jìn)行治療，創(chuàng)傷大、恢復(fù)時(shí)間長(zhǎng)、復(fù)發(fā)率高、并發(fā)癥多[9]。隨著微創(chuàng)技術(shù)在臨床上的廣泛應(yīng)用，三鏡聯(lián)合治療膽囊合并膽總管結(jié)石是目前微創(chuàng)治療膽石癥的首選方法，具有創(chuàng)傷小、痛苦輕、瘢痕小、進(jìn)食早、療程短、恢復(fù)快及并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，與傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)相比更適合于糖尿病患者[4，10]。
本組42例高齡2型糖尿病患者采用三鏡聯(lián)合技術(shù)治療膽囊合并膽總管結(jié)石，術(shù)中配合十二指腸鏡留置ENBD管代替T管引流，膽總管一期縫合，對(duì)于糖尿病患者大大減少了膽漏、胰腺炎、膽道梗阻等并發(fā)癥發(fā)生，保證了膽道生理通道的完整性，減輕了患者的帶管痛苦，縮短了住院時(shí)間，提高了生活質(zhì)量。三鏡聯(lián)合需要多部門的密切配合，對(duì)手術(shù)護(hù)理提出了更高的要求，為適應(yīng)新的微創(chuàng)治療技術(shù)的需求，護(hù)理人員要不斷加強(qiáng)新業(yè)務(wù)、新技術(shù)學(xué)習(xí)，在臨床護(hù)理工作中應(yīng)嚴(yán)密觀察病情，細(xì)心護(hù)理，使患者術(shù)后順利康復(fù)。總之，由于糖尿病患者糖、蛋白質(zhì)及脂肪代謝紊亂，機(jī)體抵抗力減弱，常合并有心、腦、腎等重要臟器的損害，故對(duì)需要手術(shù)的糖尿病患者，手術(shù)前充分的準(zhǔn)備、默契的術(shù)中配合和預(yù)見(jiàn)性的術(shù)后護(hù)理可以降低術(shù)后并發(fā)癥和死亡率，以保證患者安全度過(guò)手術(shù)期。
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【關(guān)鍵詞】急性結(jié)石性膽囊炎；圍手術(shù)期；護(hù)理
【中圖分類號(hào)】R473 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B【文章編號(hào)】1004-4949（2014）01-0322-02
本文就我院收治的36例急性結(jié)石性膽囊炎患者，在圍手術(shù)期間給予有效的護(hù)理措施，并取得顯著性的效果，具體情況如下。
1資料與方法
1.1一般資料
選擇我院在2012年9月至2013年9月收治的36例急性結(jié)石性膽囊炎患者作為本次研究對(duì)象，其中男性16例，女性20例；患者年齡為28至76歲間，平均年齡為48.3歲；病程在5小時(shí)至8年，平均病程為3.6年。所有患者經(jīng)B超檢查確診為急性結(jié)石性膽囊炎，患者臨床癥狀表現(xiàn)為膽汁渾濁、內(nèi)有結(jié)石、膽囊腫大及膽囊壁肥厚等。全部患者均滿足手術(shù)指征，擇期給予膽囊切除手術(shù)。
1.2護(hù)理方法
1.2.1術(shù)前護(hù)理
（1）心理干護(hù)理。患者術(shù)前容易出現(xiàn)恐懼、焦躁、不安、緊張等不良心理和情緒，影響到手術(shù)的順利開(kāi)展，因此要求護(hù)理人員必須與患者建立良好的護(hù)患關(guān)系，及時(shí)掌握患者的心理狀況及情緒，并主動(dòng)向患者講解急性結(jié)石性膽囊炎及手術(shù)治療等知識(shí)，以消除患者不良心理和情緒，提高患者配合度[1]。（2）生命體征監(jiān)測(cè)。對(duì)患者病情變化進(jìn)行密切觀察，若患者出現(xiàn)腹膜炎、高熱、腹痛、寒戰(zhàn)、黃疸及休克等癥狀，應(yīng)及時(shí)告知醫(yī)生，并配合處理。（3）術(shù)前準(zhǔn)備。術(shù)前協(xié)助患者完成尿常規(guī)、血常規(guī)、凝血功能、心肺功能、B超等檢查，術(shù)前1d應(yīng)做好皮膚、胃腸道及輸血等準(zhǔn)備工作。（4）飲食護(hù)理。為了避免患者術(shù)中出現(xiàn)嘔吐癥狀，對(duì)呼吸道造成嚴(yán)重阻塞，術(shù)前12h不可進(jìn)食，術(shù)前6h不可飲水。
1.2.2術(shù)后護(hù)理
（1）病情觀察。術(shù)后通過(guò)心電監(jiān)護(hù)儀，對(duì)患者呼吸、血壓、心率計(jì)脈搏等生命體征進(jìn)行密切監(jiān)測(cè)，同時(shí)對(duì)患者病情變化情況進(jìn)行嚴(yán)密觀察，若患者術(shù)后出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹脹、腹痛、低熱等癥狀，應(yīng)考慮患者是否存在膽漏現(xiàn)象，及時(shí)告知醫(yī)生，并配合處理。（2）營(yíng)養(yǎng)支持。患者術(shù)后需禁止進(jìn)食，且基礎(chǔ)代謝與激素分泌量較多，機(jī)體消耗較快，因此術(shù)后應(yīng)給予患者營(yíng)養(yǎng)支持，補(bǔ)充各種微量元素、維生素及蛋白質(zhì)。（3）并發(fā)癥護(hù)理。嘔吐：若患者術(shù)后出現(xiàn)嚴(yán)重的嘔吐癥狀，應(yīng)及時(shí)補(bǔ)充水電解質(zhì)，糾正酸中毒癥狀；肺部感染：術(shù)后插管容易對(duì)粘膜造成損害，導(dǎo)致勃膜萎縮，進(jìn)而引發(fā)肺部感染癥狀，護(hù)理人員應(yīng)指導(dǎo)患者掌握正確的咳痰及咳嗽方法，嚴(yán)格按照醫(yī)囑給予抗感染、霧化吸入等治療措施；切口感染：補(bǔ)充充足的維生素、熱量及蛋白質(zhì)，并給予適量的抗生素進(jìn)行感染控制；切口開(kāi)裂：對(duì)患者嘔吐、便秘及咳嗽等癥狀進(jìn)行有效控制，以避免切口開(kāi)裂，若切口開(kāi)開(kāi)裂可用腹帶進(jìn)行包扎，并延長(zhǎng)拆線，減小切口張力，以有利于切口愈合[2]。（4）健康教育。術(shù)后護(hù)理人員應(yīng)告知患者下床活動(dòng)的重要性，并鼓勵(lì)患者下床活動(dòng)，以避免術(shù)后出現(xiàn)腸粘連癥狀。指導(dǎo)患者掌握正確的咳痰和咳嗽方法，并鼓勵(lì)患者咳嗽和咳痰，以避免肺部感染癥狀的產(chǎn)生。告知患者術(shù)后應(yīng)養(yǎng)成良好的飲食生活習(xí)慣，進(jìn)食些高蛋白、低脂肪、維生素豐富的食物。
2結(jié)果
36例急性結(jié)石性膽囊炎經(jīng)過(guò)手術(shù)治療及臨床護(hù)理后，27例治愈，8例有效，1例無(wú)效，有效率為97.2%。
3討論
急性結(jié)石性膽囊炎是常見(jiàn)的肝膽外科疾病，發(fā)病急促、病情反復(fù)變化，嚴(yán)重影響到患者生命質(zhì)量。臨床上主張給予手術(shù)治療，但是患者術(shù)后易出現(xiàn)各種并發(fā)癥，不利于患者病情康復(fù)。因此要求護(hù)理人員在圍手術(shù)期要保持高度的責(zé)任心，做好各項(xiàng)護(hù)理工作，以提高手術(shù)治療效果，促進(jìn)患者病情康復(fù)。
本文就我院收治急性結(jié)石性膽囊炎患者，在圍手術(shù)期間給予有效的護(hù)理措施，并取得良好的效果。術(shù)前給予心理護(hù)理能夠消除患者不良情緒，幫助患者樹立良好的治療信心，使患者積極配合護(hù)理人員的治療工作；對(duì)患者生命體征進(jìn)行密切觀察，能夠及時(shí)掌握患者病情，為手術(shù)治療提供重要依據(jù)，術(shù)前準(zhǔn)備及飲食護(hù)理，能夠確保手術(shù)順利進(jìn)行。術(shù)后給予病情觀察，以及時(shí)掌握患者病情，并采取有效的處理措施；給予營(yíng)養(yǎng)支持，及時(shí)補(bǔ)充機(jī)體所需營(yíng)養(yǎng)，維持水電解質(zhì)平衡；并發(fā)癥防治，減少或者避免患者出現(xiàn)肺部感染、切口感染及切口開(kāi)裂等并發(fā)癥；給予健康教育，能夠指導(dǎo)患者掌握正確的咳痰、咳嗽方法，鼓勵(lì)患者下床活動(dòng)，養(yǎng)成良好的飲食習(xí)慣，以有利于患者病情康復(fù)。研究結(jié)果表明，經(jīng)過(guò)手術(shù)治療及護(hù)理后，患者臨床治療有效率達(dá)97.2%。
總之，在圍手術(shù)期間，給予急性結(jié)石性膽囊炎有效的護(hù)理措施，能夠提高手術(shù)治療效果，降低并發(fā)癥發(fā)生率，幫助患者盡快恢復(fù)健康。
參考文獻(xiàn)
【關(guān)鍵詞】 白血病 護(hù)理 不良反應(yīng)
白血病是一種病因未完全明確的造血系統(tǒng)的惡性疾病。為幫助患者延緩病情，提高生命質(zhì)量，增強(qiáng)生活的勇氣，我科全體醫(yī)護(hù)人員盡心盡責(zé)對(duì)患者實(shí)施身心護(hù)理，取得較滿意的效果。現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)介紹如下。
1 一般護(hù)理
1.1 休息與活動(dòng) 白血病患者因血細(xì)胞大量過(guò)度增生，其代謝率會(huì)升高，同時(shí)也因貧血而有缺氧的癥狀，故應(yīng)根據(jù)患者體力，適當(dāng)限制活動(dòng)量，可與患者共同制訂日常活動(dòng)計(jì)劃，做到有計(jì)劃地適量運(yùn)動(dòng)。加強(qiáng)生活方面的護(hù)理，將常用物品置于易取處，避免因體力消耗而加重心悸、氣短癥狀。脾大者囑患者取左側(cè)臥位，以減輕不適感，盡量避免彎腰和碰撞腹部，以免發(fā)生脾破裂。
1.2 飲食護(hù)理 給予高蛋白、高維生素、高熱量、清淡易消化飲食，向患者及家屬解釋化療期間保證足夠的營(yíng)養(yǎng)，可補(bǔ)充機(jī)體的熱量消耗，提高患者對(duì)化療的耐受性，減少并發(fā)癥發(fā)生。提供患者喜愛(ài)的飯菜和水果，食欲差者宜少量多餐，同時(shí)保證每日充足的飲水量。若咽喉不適，可用少量營(yíng)養(yǎng)豐富的冷食或冰凍食品。
2 病情觀察監(jiān)測(cè)
患者白細(xì)胞計(jì)數(shù)，觀察體溫、脈搏、呼吸的變化。經(jīng)常詢問(wèn)患者有無(wú)咽癢、咽痛、咳嗽、尿路刺激征等不適。密切觀察患者有無(wú)出血征兆，檢查患者大小便有無(wú)出血跡象，全身皮膚有無(wú)瘀點(diǎn)、瘀斑。患者血小板數(shù)
3 預(yù)防感染的護(hù)理
化療藥物不僅殺傷白血病細(xì)胞，正常細(xì)胞也受到殺傷，因此患者在誘導(dǎo)緩解期容易發(fā)生感染。當(dāng)粒細(xì)胞絕對(duì)值≤0.5×109/L時(shí)發(fā)生感染的可能性更大，此時(shí)應(yīng)行保護(hù)性隔離。若無(wú)層流室則置患者于單人病房，保證室內(nèi)空氣新鮮，定時(shí)空氣和地面消毒，謝絕探視以避免交叉感染。加強(qiáng)口腔、皮膚及肛周護(hù)理。若患者生命體征顯示有感染征象，應(yīng)立即協(xié)助醫(yī)師做血液、咽部、尿液、糞便和傷口分泌物的培養(yǎng)。一旦有感染，遵醫(yī)囑使用有效抗生素。
4 化療期間的護(hù)理
4.1 化療不良反應(yīng)的護(hù)理
4.1.1 局部反應(yīng) 某些化療藥物，如柔紅霉素、阿霉素、長(zhǎng)春新堿等對(duì)組織刺激性大，多次注射或藥物外滲會(huì)引起靜脈周圍組織炎癥或壞死，故應(yīng)注意：（1）保護(hù)血管，依前臂、手背、手腕、肘前窩的次序選擇靜脈注射部位，若刺激性強(qiáng)、藥物劑量過(guò)大時(shí)宜首先選用大血管注射。每次更換注射部位。（2）靜脈注射前先用生理鹽水沖洗，確認(rèn)針頭在靜脈內(nèi)方能注入藥物，藥物輸注完畢再用生理鹽水沖洗后方能拔針。注畢輕壓血管數(shù)分鐘止血，以防藥液外滲或發(fā)生血腫。（3）輸注時(shí)疑有或發(fā)生外滲，立即停止注入，不要拔針，由原部位抽取3～5 ml血液以除去一部分藥液，局部滴入解藥如8.4%碳酸氫鈉5 ml，拔掉針頭，局部冷敷后再用25% MgSO4濕敷，亦可用普魯卡因局部封閉。發(fā)生靜脈炎并伴有全身發(fā)熱或條索狀紅線迅速蔓延時(shí)，可采用紫外線照射治療，每日1次，每次30 min。
4.1.2 消化道反應(yīng) 許多化療藥物可引起惡心、嘔吐、納差等反應(yīng)。化療期間應(yīng)給患者提供一個(gè)安靜、舒適、通風(fēng)良好的休息環(huán)境，避免不良刺激。飲食要清淡，少食多餐，進(jìn)食前后休息一段時(shí)間。當(dāng)患者惡心、嘔吐時(shí)暫停進(jìn)食，及時(shí)清除嘔吐物，保持口腔清潔。遵醫(yī)囑在化療前給予止吐藥物，可減輕惡心、嘔吐反應(yīng)。
4.1.3 骨髓抑制 任何化療藥物大劑量均可引起嚴(yán)重的骨髓抑制，給患者帶來(lái)不良后果。多數(shù)化療藥物抑制骨髓至最低點(diǎn)的時(shí)間為7～14日，恢復(fù)時(shí)間為之后的5～10日，因此，從化療開(kāi)始到停止化療2周內(nèi)應(yīng)加強(qiáng)預(yù)防感染和出血的措施。
4.1.4 肝腎功能損害 甲氨蝶呤、6-巰基嘌呤、門冬酰胺酶對(duì)肝功能有損害作用，用藥期間應(yīng)觀察患者有無(wú)黃疸，并定期監(jiān)測(cè)肝功能。環(huán)磷酰胺可引起出血性膀胱炎，可用美司鈉預(yù)防。應(yīng)保證輸液量，鼓勵(lì)患者多飲水，達(dá)2 000 ml/d以上，觀察小便的量和顏色，一旦發(fā)生血尿，應(yīng)停止使用。
4.1.5 其他 長(zhǎng)春新堿能引起末梢神經(jīng)炎、手足麻木感，停藥后可逐漸消失。柔紅霉素、阿霉素、三尖杉?jí)A類藥物可引起心肌及心臟傳導(dǎo)損害，用藥時(shí)要緩慢靜滴，注意復(fù)查心電圖。
4.2 口腔護(hù)理 甲氨蝶呤、阿糖胞苷、羥基脲、阿霉素等可引起口腔潰瘍，局部疼痛直接影響患者進(jìn)食和休息。囑患者不食用對(duì)口腔黏膜有刺激或可能引起創(chuàng)傷的食物，如辛辣、帶刺、有碎骨頭的食物。指導(dǎo)患者睡前及餐后用碳酸氫鈉、依沙吖啶稀釋液交替漱口或0.5%普魯卡因含漱。
4.3 預(yù)防尿酸性腎病 注意患者尿量及尿沉渣檢查結(jié)果，鼓勵(lì)患者多飲水，2 000～3 000 ml/d，注射藥液后，最好每30 min排尿1次，持續(xù)5 h，就寢時(shí)排尿1次。每次小便后檢查是否有血尿。遵醫(yī)囑口服別嘌呤醇，以抑制尿酸合成。
4.4 鞘內(nèi)注射化療藥物的護(hù)理 推注藥物宜慢，注射完畢去枕平臥4～6 h，注意觀察有無(wú)頭痛、發(fā)熱等并發(fā)癥發(fā)生。
5 心理護(hù)理
向患者及家屬說(shuō)明白血病是骨髓造血系統(tǒng)腫瘤性疾病，雖然難治，但目前治療進(jìn)展快、效果好，應(yīng)樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。家屬親友要給患者物質(zhì)和精神的支持與鼓勵(lì)，給患者創(chuàng)造一個(gè)安全、安靜、舒適和愉悅寬松的環(huán)境，使患者保持良好的情緒狀態(tài)，有利于身體的康復(fù)。
6 健康指導(dǎo)
