時間：2023-07-24 17:06:36
開篇：寫作不僅是一種記錄，更是一種創(chuàng)造，它讓我們能夠捕捉那些稍縱即逝的靈感，將它們永久地定格在紙上。下面是小編精心整理的12篇老年醫(yī)學的概念，希望這些內(nèi)容能成為您創(chuàng)作過程中的良師益友，陪伴您不斷探索和進步。
【關鍵詞】老年醫(yī)學；成功老化；綜合評估；老年共病；心血管病
作者：范利（解放軍總醫(yī)院，北京100853）
我國社會正面臨人口老齡化日益加重的趨勢。根據(jù)中國老齡事業(yè)發(fā)展“十二五”規(guī)劃的報告，從2011年到2015年，全國60歲以上老年人將由1.78億增加到2.21億，平均每年增加老年人860萬；老年人口的比重將由13.3%增加到16.0%。與此同時是家庭小型化、空巢化趨勢的逐年增長，這將勢必使社會醫(yī)療、養(yǎng)老保障的需求迅猛增加。因此，發(fā)展現(xiàn)代老年醫(yī)學在中國勢在必行。然而，目前我國大多地區(qū)的老年保健醫(yī)學體系仍停留在以單純疾病診治為主的傳統(tǒng)專科模式，缺乏現(xiàn)代老年醫(yī)學知識理念。老年科醫(yī)務人員缺乏系統(tǒng)規(guī)范的老年多學科系統(tǒng)訓練。因此，推廣現(xiàn)代老年醫(yī)學理念、更新老年保健醫(yī)學知識是應對人口老齡化嚴峻挑戰(zhàn)的當務之急。
1轉變老年保健醫(yī)學服務理念和模式
老年保健醫(yī)學的服務理念由老年健康的定義和老年疾病的特點所決定。1996年，中華醫(yī)學會老年醫(yī)學分會了我國健康老年人的標準，包括骨關節(jié)活動基本正常，無神經(jīng)系統(tǒng)疾病，無高血壓、冠心病及其他器質性心臟病，無慢性肺部功能不全，無肝腎疾病、內(nèi)分泌代謝疾病、惡性腫瘤，還要有一定的視聽能力、學習能力、記憶能力，情緒穩(wěn)定，能恰當對待家庭和社會人際關系及具有社交能力。近年來，國內(nèi)、外學者更多使用成功老化的概念[1，2]。因老化是排除了疾病因素以外，隨年齡增長不可避免而發(fā)生的生理、社會和認知功能下降的狀態(tài)。成功老化是指生理功能、認知功能正常，無抑郁，具有良好社會支持的狀態(tài)。能夠獲得成功老化的老年人，就可以積極享受生活，維持身體功能和身心健康、避免疾病。成功老化不一定沒有疾病；對于患有老年疾病也可通過多方面的干預幫助其達到成功老化。近年來，老年醫(yī)學領域的研究更加強調評估老年健康的標準應側重于功能而不是疾病。
老年疾病的管理亦有不同于成年人疾病管理的特點。老年人常同時患有多器官疾病，合并多種并發(fā)癥，疾病表現(xiàn)不典型[3]。在治療方案的選擇方面，目前針對許多疾病指南的研究證據(jù)大多來源于成年人的研究結果，缺少針對老年人生理特點的疾病診斷標準和治療方案。老年人患有的常見慢性疾病大多難以徹底治愈，致殘率較高，導致老年人生活自理能力下降，影響老年人的生活質量。
因此，當代老年醫(yī)學的理念是全面關注老年人的健康，維持老年人的功能，降低不可治愈的疾病引起的機體不適，提高生活質量。老年保健醫(yī)學的服務模式也應隨之轉變。服務目標除了傳統(tǒng)的防治疾病外，更應強調維持老年生理、認知功能和心理康復治療，給予老年人更多的社會支持和康復照料，促進老年獨立自主地生活。在處理老年疾病問題時需要多學科團隊綜合評估病情，明確患者每次就診需要解決的主要問題，根據(jù)預期存活壽命和保證老年生活質量確定綜合、個體化的治療方案。老年保健醫(yī)學的服務對象應由傳統(tǒng)的“患者”擴展到所有老年人。老年保健醫(yī)學服務的內(nèi)容不應局限于“治病”，還應該給老年人提供健康教育、體檢和健康咨詢。老年醫(yī)學服務、管理機構應與社區(qū)衛(wèi)生機構聯(lián)合，建立基于計算機技術的社區(qū)老年健康服務管理體系；開展多學科合作服務模式和全科醫(yī)生培訓；應根據(jù)老年的不同年齡段制定具有不同側重點（幫助老人成功老化、防治慢病、給予老年人臨終關懷）的管理策略，建立動態(tài)的、終生的醫(yī)學管理模式。
2重視老年綜合評估
老年健康的現(xiàn)代概念和老年疾病的特點決定了老年綜合評估是老年醫(yī)學的核心技術和核心內(nèi)容[4]。它通過由老年科醫(yī)生為主導，組織藥劑師、營養(yǎng)師、心理科醫(yī)生、康復科醫(yī)生、護理人員等多學科團隊對老年人在醫(yī)學、功能、心理和社會等方面存在的問題和需求進行評估，達到制定有針對性的干預策略、判斷療效和預后、合理安排醫(yī)療和長期護理服務的目的。老年綜合評估的內(nèi)容涵蓋醫(yī)學問題、軀體功能（包括日常生活能力評估、跌倒評估）、認知情緒問題（包括癡呆、譫妄、抑郁和焦慮）、社會支持、環(huán)境因素、信仰醫(yī)療意愿等多維度。醫(yī)學問題里又包括老年合并多種疾病的診斷和管理、多重用藥問題、老年綜合征（跌倒、癡呆、抑郁、睡眠障礙、疼痛、營養(yǎng)不良、尿失禁）的評估。通過開展老年綜合評估，對于醫(yī)療機構可以減少對醫(yī)院資源的占用，提高成本效益比；明確患有多種疾病的老年人需要解決的主要問題，及時轉診、出院。對于醫(yī)護人員能夠避免漏診、誤診，改善治療效果，提高護理質量；對于老年人，尤其是老年患者可以提高生活質量，延長老年人家中居住時間，降低慢性病導致的死亡率，減少殘疾、促進康復，減少醫(yī)療費用[5，6]。目前，國外對于社區(qū)的老年人和住院的腫瘤患者、心血管疾病患者、消化系統(tǒng)疾病患者等已開展了大量有關老年綜合評估的研究報道。有研究表明開展老年綜合評估可以降低近期老年人死亡率，延長家中居住時間[7]。
改善軀體和認知功能。澳大利亞的研究開展了邊遠地區(qū)在線老年綜合評估系統(tǒng)的使用[8]。我國已有關于社區(qū)開展老年綜合評估的研究報道，以醫(yī)院為基礎的老年綜合評估研究剛剛起步。目前我國尚未見到有關在線、遠程老年綜合評估的報道。未來還需要開展針對我國醫(yī)療背景和文化背景下老年綜合評估量表的研究，評價特異性量表是否較普適性量表作用更佳。應擴大老年綜合評估的應用范圍，對住院患者、門診患者和社區(qū)老年人開展不同側重點的老年綜合評估。采用隨機對照試驗比較不同量表的有效性及其作用，建立基于計算機技術的遠程評估系統(tǒng)和隨訪、干預、管理體系也將是老年綜合評估研究的發(fā)展方向。
3重視老年共病問題
老年共病是指老年患者中同時患有≥2種慢性疾病的現(xiàn)象，不同研究表明老年共病在老年人中的發(fā)生率達55%～98%[9]。最常見的合并疾病是高血壓合并糖尿病和高血壓合并腦卒中。一項亞洲研究報道[10]，老年人中的四種最常見的合并疾病類型是（1）心血管病+代謝綜合征；（2）關節(jié)+肺+眼部疾病；（3）精神+神經(jīng)系統(tǒng)疾病；（4）消化系統(tǒng)+腫瘤。高齡、女性、社會地位低者共生疾病發(fā)病率增高。目前，老年共病的危險因素不明，遺傳背景、生物學因素（血壓、血脂、心理因素）、生活方式、環(huán)境因素（空氣污染、社會環(huán)境）可能都參與了老年共病的發(fā)生。老年共病的不良后果是導致機體機能和生活質量下降，醫(yī)療費用增加。因此，老年共病現(xiàn)象是老年保健醫(yī)學研究面臨的主要挑戰(zhàn)之一。
目前關于老年共病如何發(fā)生、發(fā)展，在同一個體發(fā)生的顯著不相關的共生疾病的機制是什么，在這一事件鏈發(fā)生之前早期識別手段，以及減少或阻止多種共生疾病的有效措施有哪些，還都沒有定論。因此，老年共病問題研究的未來方向是探討多種共生疾病的危險因素和病理機制，探討生命階段、人格、焦慮與共病發(fā)生和進展的關系，研究老年共病的早期診斷技術、疾病預防策略、新型護理模式。在老年保健醫(yī)學管理層面，探討針對共生疾病的健康護理模式和保健醫(yī)療機構，建立以老年科醫(yī)師為主、多學科專業(yè)科室、專家協(xié)作的老年整體醫(yī)學模式、和將醫(yī)療部門+社會服務機構整合的持續(xù)醫(yī)學模式將有助于減少老年共病對社會、老年個體帶來的不良影響。
4重視老年多重用藥問題
隨著年齡的增長，老年多重用藥問題變得更為突出和復雜。因為老年人的藥物使用適應證和藥物劑量均可能與成年人的標準不同；且老年人常罹患多種慢性疾病，因此，老年人的用藥管理策略應結合老年保健機構、內(nèi)科醫(yī)師、藥師、護理人員多方意見，滿足老年人的個性化需求[11]。一項研究顯示[12]，根據(jù)Beers標準，老年不合理用藥的比例在23.3%，女性、過多給藥、反復就診與不合理用藥顯著相關。
還有研究發(fā)現(xiàn)，面對臨床醫(yī)師、藥師和其他人員或宣傳途徑推薦的藥物，多數(shù)老年人更加信任從內(nèi)科醫(yī)師與藥師處獲得的藥品有效性及其藥物價格的信息；因此，臨床醫(yī)師和藥師的合理呼吁有助于改善價格因素所致的藥物依從性差的現(xiàn)象[13]。
5掌握常見老年疾病防治面臨的新挑戰(zhàn)
基于目前我國的社會經(jīng)濟條件和醫(yī)療條件，防治老年常見疾病仍是老年醫(yī)學工作者的主要任務，因此，掌握常見老年疾病的研究進展和熱點對于提高老年保健醫(yī)學水平、延長老年患者的平均壽命具有重要意義。
高血壓是老年人中最常見的慢性疾病。根據(jù)美國2011年最新統(tǒng)計數(shù)據(jù)[14]，60歲以上的高血壓人群的治療率78.4%，控制率僅48.0%。中國高血壓患者合并腦卒中的發(fā)生率遠遠高于西方人，心血管死亡率及總死亡率高于同齡正常人，常伴發(fā)動脈粥樣硬化、癡呆、糖尿病、心肌肥厚、心律失常、心力衰竭和腎功能衰竭[15]。目前對于高血壓病防治的理念是越早進行綜合評估危險因素、亞臨床靶器官損害及臨床疾病，越早干預，獲益越大。高血壓防治面臨的挑戰(zhàn)和機遇是（1）如何早期識別高血壓，早期預防；（2）如何開展有效社區(qū)防治；（3）開發(fā)血壓檢測器材和動態(tài)血壓實時傳送技術，進行有效的血壓管理，保證血壓達標；（4）如何幫助老年人實現(xiàn)健康的生活方式；（5）開發(fā)基于計算機技術的實踐——血壓管理“云服務”。不但可收集海量的臨床數(shù)據(jù)（心血管風險、資源消耗、生活質量改善），為臨床治療與管理大樣本患者群體提供技術平臺，還可為臨床研究、進行長期隨訪奠定基礎。
缺血性心臟病或腦卒中也是危害老年人健康的常見疾病。心血管病是美國的首位死亡原因（死亡80萬/年），美國心血管病的醫(yī)療費用是4440億/年[14]。在我國，每年有250萬新發(fā)卒中病例和750萬卒中生存患者，腦卒中超過心臟疾病，是中國老年的首位致死、致殘原因。
無論在男性、女性，心血管疾病的發(fā)生均隨年齡增長而增加。肥胖、高血壓、高低密度脂蛋白膽固醇、高甘油三酯血癥在男性發(fā)生率分別為36.67%、30.09%、67.43%和26.69%；在女性的發(fā)生率分別為29.77%、24.79%、63.98%和23.62%[15]。老年保健醫(yī)學研究在缺血性心臟病和腦卒中領域面臨的挑戰(zhàn)和機遇[16]是幫助老年評估、干預高血壓、糖尿病、心房顫動、缺乏體育活動及吸煙等心、腦血管病的危險因素，建立卒中單元，組織卒中后隨訪、康復訓練，開展健康宣教，積極檢測和管理血壓，建立適合我國國情的卒中醫(yī)療質量管理與控制體系。
我國2型糖尿病在60～70歲的患者男性和女性的發(fā)生率分別為18.1%和20.3%，在超過70歲的患者中這一比例分別達到21.8%和22.0%[17]。但2型糖尿病的早期診斷率低，不足40%。糖尿病患者合并心血管危險因素高血壓、高血脂比例顯著增多，但“三高”控制率低于15%，而且新型糖尿病藥物尚不能有效降低糖尿病發(fā)病率。老年醫(yī)學工作者在糖尿病防治領域面臨的挑戰(zhàn)是加強糖尿病的標準化管理；推動如何將指南研究進展迅速轉化為社區(qū)實踐；重視糖尿病篩查，開發(fā)早期篩查工具；幫助老年人進行生活方式干預，建立多學科管理模式；還有與專科研究人員配合推動新型糖尿病藥物的開發(fā)。
[關鍵詞]以問題為基礎的教學法；老年醫(yī)學；應用
[中圖分類號]G643[文獻標識碼]A[文章編號]1674-4721（2016）08（a）-0137-04
早在20世紀初，美國醫(yī)學界及教育界發(fā)現(xiàn)，隨著醫(yī)學和醫(yī)學相關知識不斷發(fā)展，醫(yī)學生負擔大大加重，很容易在死記硬背中忽視實踐能力和獨立思考能力的培養(yǎng)，導致醫(yī)學教育中偏向和危機逐漸顯現(xiàn)。20世紀60年代，加拿大麥克瑪斯特大學為了把基礎科學和臨床問題合并，并在教學中給學生提供提問和參與討論的機會，在醫(yī)學生中開設了能靈活反映衛(wèi)生保健需求變化所涉及問題的課程。該課程在1969年首先由神經(jīng)病學教授Barrows報道，并將該授課方法命名為以問題為導向的教學法（problem-basedLearning，PBL），成為醫(yī)學教育史上的一座里程碑[1]。據(jù)WHO報告，目前PBL教學法已成為世界流行的教學方法，全世界大約有1700所醫(yī)學院采用了PBL教學法，這個數(shù)字目前還在增加[2]。它是一種以激發(fā)學員積極性、提高其主動學習能力為特征的教學法，主要流程為先提出問題，學員在課前收集相關學習資料，并就問題組織小組討論，最后達成一致結論[1]。
PBL教學法更注重培養(yǎng)學員自我學習的能力，通過提出問題、解決問題來提高知識及技能[3]。國外眾多實踐證實PBL教學法是克服傳統(tǒng)醫(yī)學教育弊端，促進學生積極、自主參與學習的有效方法，對于醫(yī)學教育改革具有積極作用。我國引入PBL教學法已近30年，越來越多的醫(yī)學院校都開始應用此方法，但大多局限于以本科在校學生為對象。筆者認為相對于醫(yī)學基礎知識相對薄弱的在校學生，參加繼續(xù)教育的進修醫(yī)生群體已經(jīng)有了相對充實的知識儲備，更欠缺的是靈活運用知識解決實際臨床問題的能力，因此這一群體可能更適合接受PBL教學。
首都醫(yī)科大學宣武醫(yī)院（以下簡稱“我院”）的北京市老年醫(yī)學研究中心，由疼痛科和神經(jīng)內(nèi)科作為主要組成科室，除進行老年病研究之外，還承擔北京及周邊地區(qū)老年病的臨床診療及教學工作。老年醫(yī)學是一門新興學科，與多個學科存在交叉，且涉及諸多臨床專業(yè)知識，需要理論和實踐的高度結合。由于學科發(fā)展需要，中心每年會招收兩期進修醫(yī)生，以往針對進修醫(yī)生進行的教學實踐中發(fā)現(xiàn)，為期半年至一年的學習很難使進修醫(yī)生掌握老年醫(yī)學科要求的所有內(nèi)容，醫(yī)生的滿意度較低。傳統(tǒng)教學模式已經(jīng)難以適應這種大容量、多層次、更新快的新學科知識體系，教學模式改革勢在必行。筆者認為，在保證掌握學科基礎知識和基本內(nèi)容的前提下，應著重培養(yǎng)進修醫(yī)生獨立思考，自主學習的能力，使他們進修結束后仍能對自己老年醫(yī)學領域的知識進行持續(xù)改進。為此，本研究采用PBL教學法，研究其能否通過調動進修醫(yī)生的積極性，在短暫進修期內(nèi)提高成績，并使進修醫(yī)生掌握自主學習的技能。
1資料與方法
1.1一般資料
本研究為平行分組對照研究，選擇2013年2月～2015年2月在我院進修老年醫(yī)學專業(yè)的醫(yī)生為研究對象，共60名。所有進修醫(yī)生均為半年期，且進修開始前即采用隨機數(shù)字表法將其分為試驗組及對照組，每組30名，其中，男48名，女12名，年齡（37.5±7.5）歲。兩組進修醫(yī)生在年齡、性別比例、學歷、從業(yè)時間等方面比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。見表1。
1.2方法
1.2.1試驗組采用PBL教學法，將進修醫(yī)生分為5個小組，每組6人，將其中一個選定為組長，主要負責小組的學習及討論工作[4]。在每天的查房過程中由帶教老師提出問題，進修醫(yī)生借助醫(yī)學書籍、搜索引擎、醫(yī)學數(shù)據(jù)庫等途徑進行相關專業(yè)知識的查詢，由帶教老師對文獻檢索技巧進行指導及培訓。帶教老師應保證所討論的問題或提供的教學資料能夠涵蓋教學大綱所有重點內(nèi)容。次日由組長組織全組成員進行討論，并形成討論結果，在此期間進修醫(yī)生可根據(jù)討論內(nèi)容發(fā)表自己的觀點，并提出新的問題，留待下次討論時解決，最后由帶教老師進行討論總結[5-6]。
1.2.2對照組采用傳統(tǒng)LBL教學法（Learn-basedlearning），即老師帶教講授的方法。進修醫(yī)生主要通過預習、聽講、課后復習的方式學習知識，帶教老師或進修醫(yī)生的提問只做現(xiàn)場解答，不要求醫(yī)生就問題查找資料或組織討論。
1.3教學效果評價
1.3.1客觀成績主要通過考試的方式進行評價，考試內(nèi)容主要涉及三個方面，包括基礎理論知識、操作技能、專業(yè)相關知識，共100分，試驗組及對照組采用相同的考試內(nèi)容、考試地點及考試方式。
1.3.2問卷調查采用自填式調查問卷，內(nèi)容包括：①進修醫(yī)生對課程的總體滿意度（0～10分，其中0分代表非常不滿意，10分代表非常滿意）[7-8]；②醫(yī)生對學習效果的自我評價，分別為發(fā)現(xiàn)問題能力、資料檢索能力、團隊協(xié)作能力、溝通表達能力、分析及解決問題能力[9]。問卷中每個維度包含4個選項，分別是：提升很大、提升一般、提升較小和沒有提升，醫(yī)生根據(jù)自身自進修前后的實際變化進行選擇。
1.4統(tǒng)計學方法
采用spss16.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料數(shù)據(jù)用均數(shù)±標準差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。
2結果
2.1兩組客觀考試成績比較
兩組結業(yè)考試客觀成績對比，試驗組進修醫(yī)生的綜合成績明顯優(yōu)于對照組（P<0.05）。見表2。
2.2兩組滿意度比較
試驗組對教學的總體滿意度明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表2。
2.3兩組自我評價情況
試驗組進修醫(yī)生在發(fā)現(xiàn)問題能力、資料檢索能力、團隊協(xié)作能力方面顯著提升的比例明顯高于對照組（P<0.05），在溝通表達能力、分析及解決問題能力方面兩組評價結果差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。見表3。3討論
PBL教學法是以學習者為中心的教學習與問題相結合，讓學習者通過合作解決問題的方式來學習隱含于問題背后的科學知識，從而養(yǎng)成自學的習慣及提高自身解決問題的能力[10]。PBL模式的關鍵要素包括：作為導向的問題、團隊合作與自主學習、教師指導、自我評價與小組評價。PBL教學法強調以問題解決為中心、多種學習途徑相整合，同時它強調學習小組之間的合作，并強調對新知識的探索等[11]。PBL教學法的精髓在于發(fā)揮問題對學習過程的指導作用，調動學生的主動性和積極性。相比較而言傳統(tǒng)教學模式存在的問題主要體現(xiàn)在以下三點：①教學偏理論，書本知識陳舊，傳統(tǒng)的教學方式以講授為主；②與實踐結合不緊密，學生動手操作能力弱；③學生積極性被抑制[12]，不利于創(chuàng)新能力的培養(yǎng)。而在PBL教學模式中，知識是解決問題的工具和手段，因具體問題不同而產(chǎn)生變異，通過此種方式提高分析及解決問題的能力，在解決問題的過程中同時也是自主學習的過程[13]，其特點主要為：①學生思維不受限制，主動性增強；②團隊合作能力、互動交流能力得以培養(yǎng)；③學會了掌握問題、解決問題的能力[14]。
本研究的目的是通過兩種教學方法在老年醫(yī)學的實施來了解PBL教學法的優(yōu)劣，結果提示采用PBL教學方法的進修醫(yī)生其結業(yè)考試成績明顯高于傳統(tǒng)教學方法組，說明PBL教學方法能夠保證進修醫(yī)生基礎理論知識和技能的掌握，并未因為在查閱資料、組織討論等環(huán)節(jié)耗費時間精力而影響對于概念性內(nèi)容的記憶[15]。反而，由于將臨床問題的引入，使醫(yī)生能夠將理論與問題實踐更加緊密的結合，加深了對知識的理解，更有利于對知識的記憶。但是由于對進修生的繼續(xù)教育遵循著既定的教學大綱，受到教學時間的限制，有時帶教老師為了完成計劃，即便在施行PBL教學法時，也不得不輔以LBL教學，這或多或少會影響到PBL教學的效果。這同時也暴露出PBL教學法雖然理念廣為人知，其優(yōu)點也被廣為接受，但缺乏為其量身定制的教學大綱，以致某些情況下流于形式的教育現(xiàn)狀。目前國際上普遍提倡讓學生參與教學計劃的擬定，讓學生控制教學進度，進一步加強了學生在教學工作中的主體地位，弱化了教師這一角色，但實際上是對教師引導、啟發(fā)的能力提出了更高的要求。
在對教學的總體滿意度方面，本研究顯示PBL教學法優(yōu)于傳統(tǒng)LBL教學法。但本研究中兩組進修醫(yī)生都只接受了一種教學法，無法對這兩種方法進行直接比較，而且這兩種方法滿意度評分均較高，平均相差1分，在教學評價中實際意義不大。王迎松等[10]的研究表明這兩種方法各具優(yōu)勢，所適用的群體有所差異。與PBL教學法相比，LBL教學法可減少學生對不相關問題的聚焦，還可縮短學生在課外所花的時間，為學生提供了大量運用臨床技能的機會，比較受講求效率的學生歡迎。那些不滿意PBL教學法的進修醫(yī)生大多并非反對這種方法，而是因該方法減少了他們學習的有效時間，尤其在檢索效率不高或討論沒有明確終點時。因此，PBL教學法更適用于長學制，而并不適用于短期“填鴨”式教育。
在針對教學效果的自我評估中，大部分進修醫(yī)生反映在發(fā)現(xiàn)問題能力、資料檢索能力和團隊協(xié)作能力方面有較大的提高。PBL教學法對比LBL教學法最大的優(yōu)勢在于它是以問題為基礎來組織學生學習，問題成為學生學習的動力和培養(yǎng)綜合思考能力的材料[16]。在教學初期發(fā)現(xiàn)進修醫(yī)生在教學查房過程中很少基于患者病情提出臨床問題，主要依靠帶教老師進行引導。但是隨著PBL教學的進行，進修醫(yī)生發(fā)現(xiàn)問題、提出問題的意識不斷增強，逐漸轉變?yōu)橐詫W生為中心的教學過程，最大限度的發(fā)揮了學生的能動性和創(chuàng)造性。課程結束后，接受PBL教學法的進修醫(yī)生有70%認為資料檢索能力獲得極大提高。在當代以循證醫(yī)學為主體思想的醫(yī)療體系中，獲取臨床證據(jù)是每個醫(yī)生應當具備的基本技能，以提出問題、解決問題為核心思路的PBL教學法能夠極大增強學生的檢索意識，訓練學生的檢索技能，更加符合循證醫(yī)學的要求[17-18]。
關鍵詞：舒緩醫(yī)學；教育；醫(yī)學生
作者：宋爽，寧曉紅，中國醫(yī)學科學院北京協(xié)和醫(yī)學院北京協(xié)和醫(yī)院老年醫(yī)學科，北京100730
舒緩醫(yī)學，以往被稱作姑息治療，根據(jù)世界衛(wèi)生組織的定義，它是一門通過疼痛與癥狀控制、社會心理與靈性照顧、溝通與家屬支持等方式，為患有致命性疾病的患者及其家屬全面維護其生活質量的一門學科[1]。1987年，西方的臨終關懷理念傳入中國。自舒緩醫(yī)學理念引入中國以來，隨著人口老齡化進程加劇、慢性疾病與終末期疾病患者人數(shù)增加，近年來我國舒緩醫(yī)學有了長足的發(fā)展，越來越多的緩和醫(yī)療/安寧療護病房建立起來。然而與之相應的舒緩醫(yī)學教育卻相對滯后，僅有極少量從業(yè)人員經(jīng)歷過一些舒緩醫(yī)學專業(yè)培訓，同時缺乏相應的認證機制。面向醫(yī)學生的舒緩醫(yī)學教育也亟需普及，張杰等[2]的研究顯示，中國大陸地區(qū)醫(yī)學院校中僅12所開展了舒緩醫(yī)學教育，而設置為必修課的僅有7所，遠達不到舒緩醫(yī)學發(fā)展的需求。英國、美國、日本均是較早引入舒緩醫(yī)學的國家，其對專業(yè)從業(yè)人員、醫(yī)學生甚至是民眾的培訓與教育都有著長時間的探索與豐富的經(jīng)驗。本文總結了其醫(yī)學生舒緩醫(yī)學教育發(fā)展的歷史與現(xiàn)狀，以期對未來我國醫(yī)學生舒緩醫(yī)學教育的發(fā)展起到一定借鑒意義。
國外舒緩醫(yī)學教育發(fā)展進程與現(xiàn)狀
英國英國舒緩醫(yī)學教育開展較早。1980年，英國常設醫(yī)院咨詢委員會首次在其報告中推薦將臨終關懷/安寧療護相關內(nèi)容納入醫(yī)學生的教育與訓練中[3]。自此，醫(yī)學教育開始涉及舒緩醫(yī)學部分內(nèi)容。20世紀90年代，舒緩醫(yī)學的重要性開始凸顯，諸如癌癥法案、老年人及心臟疾病國家服務框架等國家級的健康服務政策中均包含了緩和醫(yī)療/安寧療護的內(nèi)容。因此，醫(yī)學生的舒緩醫(yī)學教育也隨之發(fā)展，大部分醫(yī)學院均開設了相關課程。但由于此時舒緩醫(yī)學尚未形成完整的專業(yè)學科體系，課程內(nèi)容更近似于醫(yī)患溝通及倫理學課程，且授課教師專業(yè)背景各異，課程規(guī)范性及專業(yè)性欠佳[4]。隨著舒緩醫(yī)學本身學科體系的完善，授課內(nèi)容更加廣泛，2000年一項針對英國24所醫(yī)學院的調查顯示，舒緩醫(yī)學課程中涉及疼痛及癥狀控制、終末期患者護理的比例較前提高[5]。
近幾年，英國醫(yī)學生舒緩醫(yī)學教育的普及度進一步提高。2015年一項針對歐洲43個國家與地區(qū)的研究顯示，目前歐洲已有13個國家在其所有醫(yī)學院校開設了舒緩醫(yī)學課程，其中有6個國家將舒緩醫(yī)學設置為醫(yī)學生的必修課，而英國就是其中之一[6]。此外，舒緩醫(yī)學專科人員，包括專職教授、助理教授、講師等為課程提供了充實的師資力量。
不僅僅是廣泛程度，其課程形式、內(nèi)容也趨向成熟。2013年，歐洲舒緩醫(yī)學協(xié)會結合醫(yī)學生特點制定的課程中建議納入以下6個專題：舒緩醫(yī)學的基本概念、疼痛與癥狀控制、心理與靈性方面內(nèi)容、倫理學與法律問題、溝通、團隊協(xié)作與自我反思[7]。目前其醫(yī)學生舒緩醫(yī)療教學主要采取整合課程的方式，即不再開設單獨的舒緩醫(yī)學課程，而是在各個專業(yè)學科課程中開辟舒緩醫(yī)學相關的模塊，其目的在于在盡量不增加學生專業(yè)課程負擔的基礎上介紹更多舒緩醫(yī)學知識，同時也能夠幫助學生將所學更好應用于臨床實踐中[8]；課程主要針對畢業(yè)前2年的醫(yī)學生，時長平均36h；課程形式也不局限于講座和小組討論，還包括案例學習、觀看主題電影、角色扮演等，很多學校還提供自選課程項目，如參觀安寧療護中心、與舒緩醫(yī)療團隊成員和患者交流，甚至參與到醫(yī)療照護中[9]。
美國20世紀60年代末，臨終關懷/安寧療護相關教育進入美國醫(yī)學院校[10]。但1991年一項調查顯示，僅有11%的醫(yī)學院提供了有關死亡教育的專門課程，而更多學校則僅將相關內(nèi)容作為其他課程的某個模塊提供，甚至僅設置1～2節(jié)講座；37%的學生評價教學質量為“無效的”[11]。盡管此時醫(yī)學生對于舒緩醫(yī)學知識的興趣很高，但大部分醫(yī)學院提供的課程仍不能滿足其需求。
此后，隨著人口老齡化、慢性病患病率升高、臨終照護技術的發(fā)展，各種因素都提示了醫(yī)學生學習舒緩醫(yī)學的必要性。無論是醫(yī)學教育者還是醫(yī)學生，都在傳授與學習舒緩醫(yī)學的重要性方面達成了共識。醫(yī)學生舒緩醫(yī)學教育的質量也在逐漸提升。Dickinson等[12]針對美國醫(yī)學院的調查顯示，2000年有87%的美國醫(yī)學院校都提供了舒緩醫(yī)學相關訓練，內(nèi)容涉及與臨終患者及家屬的溝通、靈性支持、疼痛管理、生前預囑等18個專題；而到了2010年，這個數(shù)字已接近100%，且專題覆蓋更完善。
然而直至目前，美國醫(yī)學教育聯(lián)絡委員會(LiaisonCommitteeonMedicalEducation，LCME)并未在其標準中要求醫(yī)學院校傳授舒緩醫(yī)學相關能力[13]。而美國醫(yī)學院協(xié)會(AssociationofAmericanMedicalColleges，AAMC)也僅在其《醫(yī)學生臨床技能課程建議》中推薦醫(yī)學院教授告知壞消息、溝通生前預囑與拒絕心肺復蘇(DoNotRescue，DNR)、應對靈性需求、溝通預后與臨床決策等與舒緩醫(yī)學相關的溝通技能[14]。
由于官方?jīng)]有給出明確的要求與能力目標，缺乏對于學習內(nèi)容與達成目標的規(guī)范，美國各醫(yī)學院校開展的舒緩醫(yī)學教育異質性非常大。就學習時長來講，4年醫(yī)學專業(yè)學習的時間內(nèi)，學生接受舒緩醫(yī)學相關技能培訓的時間從2h到80h不等[15]。而就學習深度、學習內(nèi)容來講，各個院校的情況也不盡相同。2008年一項針對美國47家醫(yī)學院校的調查顯示，30%院校提供必修課程，19%院校設置醫(yī)學生實習期間必修的舒緩醫(yī)學病房/門診輪轉項目，29%的院校將其整合至其他科室的輪轉中，15%院校提供選修課程，而其他7%的院校不提供舒緩醫(yī)學的課程或輪轉。學習形式則包含講座、案例學習、問題式學習(problem-basedlearning，PBL)、安寧療護病房見習等[16]。但由于目前美國經(jīng)受過相關專業(yè)培訓的醫(yī)生數(shù)量較為不足，很多醫(yī)學生并不能接受充分且專業(yè)的舒緩醫(yī)學教育，而是依賴于臨床實習過程中來自上級醫(yī)生的傳授，即所謂“隱形課程”[15]。
日本日本是亞洲最早開展緩和醫(yī)療的國家，目前相關法案與規(guī)范已日趨成熟，且與中國同為亞洲國家，在文化與宗教上的相似性也讓日本的舒緩醫(yī)學教育在細節(jié)和操作性上具有一定的借鑒意義。
2001年，日本正式“醫(yī)學教育核心課程模式”以指導醫(yī)學生課程設置，其中舒緩醫(yī)學相關內(nèi)容直接促進了日本醫(yī)學院校舒緩醫(yī)學課程的設置。2006年，日本頒布《癌癥對策基本法》，從法律層面要求醫(yī)學院校設置面向醫(yī)學生且基于臨床的舒緩醫(yī)學訓練，同時在醫(yī)學院中設立舒緩醫(yī)學系以培養(yǎng)師資力量[17]。
在法律法規(guī)的指導下，日本的醫(yī)學生舒緩醫(yī)學教育發(fā)展迅速。2015年針對日本66家醫(yī)學院校的研究顯示，醫(yī)學生舒緩醫(yī)學教育開展形式主要包含兩方面：課程講授與臨床實習。98.5%的受訪學校開設了舒緩醫(yī)學講座，主要針對4年級醫(yī)學生(6年學制)，平均授課時長在8.5h，涉及內(nèi)容主要包括舒緩醫(yī)學基礎知識，疼痛控制與癥狀控制，知情同意，病情告知，家庭照護與臨終關懷。授課老師主要由舒緩醫(yī)學專業(yè)、麻醉學專業(yè)與精神醫(yī)學專業(yè)的醫(yī)生組成。43.9%的院校設置必修的舒緩醫(yī)學臨床實習，25.8%的院校將之設置為選修項目，而30.3%的學校不設置該項目。除以上兩種主要教育形式外，分別有19.7%和18.2%的學校設置了案例學習與小組討論的學習形式[17]。
總體看來，日本的舒緩醫(yī)學教育由于有統(tǒng)一的指南與法規(guī)的指導，普及度較廣，各地區(qū)課程設置與發(fā)展水平較為一致，但相較歐美國家來講，課程形式相對傳統(tǒng)、單一。
對我國舒緩醫(yī)學教育的思考
中國臺灣地區(qū)醫(yī)學生舒緩醫(yī)學教育現(xiàn)狀相較于大陸，臺灣地區(qū)舒緩醫(yī)學發(fā)展較早，1990年即成立安寧照顧基金會與安寧病房[18]，目前已經(jīng)形成了較為完善的緩和醫(yī)療/安寧療護體系：包括病房與居家多種安寧療護模式的選擇，擁有醫(yī)護人員與社工、志工的專業(yè)團隊和針對民眾與專業(yè)人士的相關教育。
在醫(yī)學生舒緩醫(yī)學課程方面盡管尚無指南或法規(guī)出臺，但臺灣地區(qū)很早就將緩和醫(yī)療/安寧療護這一主題納入醫(yī)學教育體系中：早在1972年，高雄醫(yī)學院就開設了必修的“醫(yī)學倫理”課程講授舒緩醫(yī)學相關內(nèi)容；截至目前，臺灣地區(qū)9所大學院校的醫(yī)學系都開設了舒緩醫(yī)學相關課程[19]。
在課程設置方面，針對二年級本科生設有“生死學”選修課，共計38學時，目的在于引入舒緩醫(yī)學與末期照護的基本理念，對緩和醫(yī)療的基本模式有初步認識[20]。而在專業(yè)學習期間，醫(yī)學系設置舒緩醫(yī)學專業(yè)課程與相關主題課程，形式以課堂講授最多，輔以小組討論、安寧病房參訪、臨床案例討論、實際接觸末期患者等，進一步幫助醫(yī)學生建立相關知識結構[19]。大學六年級至大學七年級實習期間，還設置有1～4周的安寧病房實習項目，此時教學的首要目標在于體驗臨床工作中真正面臨的末期照護情境并學習正確的處理方式[20]。
臺灣地區(qū)舒緩醫(yī)學教育課程設置依照醫(yī)學生成長階段與臨床經(jīng)驗不同，設立不同的教學目標、選擇與之相適應的授課方式，以達到目標達成式的學習。這也是大陸地區(qū)可以借鑒的課程模式。
大陸地區(qū)舒緩醫(yī)學教育發(fā)展的現(xiàn)狀及思考自舒緩醫(yī)療引入中國大陸地區(qū)以來，其發(fā)展已逐漸步入快速階段并初步整合至主流服務中。2017年2月，國家衛(wèi)生計劃生育委員會《安寧療護中心基本標準和管理規(guī)范(試行)》，更是從政策層面對緩和醫(yī)療/安寧療護給予了支持[21]。與舒緩醫(yī)學的快速發(fā)展相適應，大陸地區(qū)迫切需要將舒緩醫(yī)學納入醫(yī)療健康專業(yè)教育體系，培養(yǎng)更多經(jīng)過專業(yè)培訓的從業(yè)人員與有舒緩醫(yī)學觀念意識的未來醫(yī)護人員。然而，目前大陸地區(qū)醫(yī)學生舒緩醫(yī)學教育并不普及，僅部分醫(yī)學院校開設了相關課程，且授課方式與評定方式單一，以課堂講授與結課閉卷筆試為主。前述歐美國家、日本與中國臺灣地區(qū)開展醫(yī)學生舒緩醫(yī)學教育的探索與經(jīng)驗，可以為我國大陸地區(qū)未來開展舒緩醫(yī)學教育提供重要的借鑒。
首先，這些國家與地區(qū)舒緩醫(yī)學開展較早，緩和醫(yī)療服務體系已經(jīng)建立起來，相關機構的管理、服務團隊的培訓、資金支持等方面日趨完善，這也為舒緩醫(yī)學教育的發(fā)展提供了機會：有較多成熟的經(jīng)驗可以傳授，經(jīng)過專業(yè)培訓的從業(yè)人員數(shù)量增多也可以充實師資力量，完善的機構管理與建設可以給醫(yī)學生提供充分的參觀、見習甚至是參與臨床實踐的機會。此外，這些國家或地區(qū)多數(shù)都建立了全國性或地區(qū)性的緩和醫(yī)療培訓組織，制定指南、標準甚至是法律法規(guī)來指導醫(yī)學生舒緩醫(yī)學課程的設置。我國大陸地區(qū)也可借鑒相關經(jīng)驗，從政策角度予以緩和醫(yī)療服務發(fā)展空間與支持，并在結合我國大陸地區(qū)醫(yī)學生舒緩醫(yī)學教育實際的基礎上，專家共識或指南性文件普及舒緩醫(yī)學教育。
就課程設置來講，目前歐美國家經(jīng)過嘗試與探索，更傾向于采用整合課程的方式，即將舒緩醫(yī)學教育的內(nèi)容作為小模塊加入其他專科的課程中，一方面不干擾原有課程設置，盡量少增加學生負擔；另一方面也從應用的角度出發(fā)，希望能夠將舒緩醫(yī)學技能與相關專業(yè)知識結合并應用。但整合課程的模式也對授課者和課程設計提出了更高的要求。傳統(tǒng)的非整合課程的授課模式也自有其系統(tǒng)性、完整性的優(yōu)勢。在設置課程時，我們需要結合各個學校教學資源的實際，以知識傳遞效果最優(yōu)為目的，可按照不同年級醫(yī)學生的專業(yè)知識水平設置明確的學習目標，做到目標達成式的學習。
社區(qū)康復是一種基層康復，它的優(yōu)勢在于低成本、覆蓋面廣。文章就廣東省社區(qū)康復專業(yè)人才需求及培養(yǎng)情況作了介紹。
關鍵詞：
社區(qū)康復；人才需求；培養(yǎng)情況
社區(qū)康復是一種基層康復，它的優(yōu)勢在于低成本、覆蓋面廣［1］。筆者就廣東省內(nèi)社區(qū)康復專業(yè)人才需求及培養(yǎng)情況提出見解：
一、社區(qū)康復行業(yè)發(fā)展前景
（1）康復醫(yī)學的發(fā)展：康復醫(yī)學作為一支醫(yī)學新力軍，正蓬勃發(fā)展，它的發(fā)展是社會經(jīng)濟發(fā)展的必然結果。隨著人口的增長、人均壽命的延長、環(huán)境污染的發(fā)生，殘疾人、老年人和慢性病人等康復對象在社會人群中所占比例越來越大，人們更加重視生活質量的提高，對康復和健康的愿望、要求和需求都會越來越大［2］。功夫熊、點妙手、點到等上門推拿服務的興起也提示人們對家庭康復、社區(qū)康復的行業(yè)需求。
（2）社區(qū)醫(yī)療的發(fā)展：按照衛(wèi)生部等四部門聯(lián)合頒發(fā)的《城市社區(qū)衛(wèi)生服務機構設置和編制標準指導意見》（中央編辦發(fā)〔2006〕96號）：3-10萬居民規(guī)劃設置社區(qū)衛(wèi)生服務中心，而康復醫(yī)療服務是社區(qū)衛(wèi)生服務的重要內(nèi)容。目前社區(qū)衛(wèi)生服務中心的配比還達不到國家要求。國家目前正對醫(yī)療資源進行分級改革，將充分發(fā)揮社區(qū)醫(yī)院、基層醫(yī)院的分流作用，社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務比三甲醫(yī)院的醫(yī)保報銷比例更高，這必定使社區(qū)醫(yī)院或醫(yī)療衛(wèi)生服務中心有所發(fā)展，由此帶來對康復專業(yè)技術人才的需求更大。
（3）我國社區(qū)康復行業(yè)現(xiàn)狀：供需嚴重矛盾。截至2012年底，我國60歲以上老年人口為1.94億［2］，約占總人口14%，遠超于老齡化社會的10%標準。根據(jù)全國第二次殘疾人抽樣調查結果顯示，我國有康復需求的殘疾人接近5000萬。到2015年，中國至少需要35萬康復技術人才，目前各類康復技術人員不到3萬人，康復專業(yè)技術人才的現(xiàn)狀遠遠達不到實際需求。盡管國家鼓勵有條件的城市增設專門的康復機構，要求二級和二級以上醫(yī)院開設康復醫(yī)學科，但目前康復的主要工作以三甲醫(yī)院康復科為核心，康復機構的數(shù)量仍嚴重不足，不能滿足日益增多的康復需求。我系2015年開展了社區(qū)康復從業(yè)人員調查，結果顯示，目前我省的社區(qū)康復或基層康復部分從業(yè)人員是由其他專業(yè)醫(yī)務人員兼職，普遍存在康復概念模糊，專業(yè)水平有限，且人才短缺的情況。
（4）廣東省對社區(qū)康復的重視：廣東省人民政府印發(fā)了《關于加快發(fā)展養(yǎng)老服務業(yè)的實施意見》（粵府〔2015〕25號），要求“各地要支持高等院校、中等職業(yè)學校（含技工學校）和職業(yè)培訓機構設置老年醫(yī)學、康復、護理、營養(yǎng)、心理和社會工作等相關專業(yè)或培訓項目，培養(yǎng)養(yǎng)老服務專業(yè)人才。建立養(yǎng)老服務實訓基地，加強養(yǎng)老服務職業(yè)教育培訓，開展養(yǎng)老護理員遠程培訓試點，加強養(yǎng)老護理員職業(yè)技能培訓和鑒定工作”。根據(jù)廣州市政協(xié)第十二屆四次會議有多位委員的提案涉及養(yǎng)老服務業(yè)人才培養(yǎng)的問題，如5083號（附件2）提案建議：職業(yè)學院定向培養(yǎng)高素質護理人才；在學期間考取養(yǎng)老護理資格證等。5090號（附件3）提案建議：依托職業(yè)學院做好護理人員的教育培訓工作。這些無不說明了廣東省內(nèi)社區(qū)康復、養(yǎng)老服務人員目前處于人才缺口，加速發(fā)展的狀態(tài)。根據(jù)《廣州市教育局關于提供養(yǎng)老服務業(yè)人才培養(yǎng)工作情況的通知》（穗教高教〔2015〕15號）文件，市教育局更對此提出了人才培養(yǎng)摸底調查。
二、廣東省社區(qū)康復專業(yè)人才培養(yǎng)現(xiàn)況
目前，廣東省內(nèi)設置有康復相關專業(yè)的本科及以上康復人才培養(yǎng)的院校有廣州中醫(yī)藥大學、暨南大學醫(yī)學院、廣東醫(yī)科大學、廣東藥學院、中山大學等。其畢業(yè)生多數(shù)在機構康復就業(yè)，較少流入社區(qū)醫(yī)院或養(yǎng)老行業(yè)。省內(nèi)高職高專水平院校暫時沒有開設社區(qū)康復專業(yè)。有部分體育院校開設體育保健與康復專業(yè)，其就業(yè)方向主要針對運動對隊醫(yī)、保健按摩師等職位。省內(nèi)河源衛(wèi)校、東莞衛(wèi)校等中專院校開設的康復技術專業(yè)主要面向基層康復和保健企業(yè)。因此，目前廣東省內(nèi)還缺乏社區(qū)康復高職高專學歷培養(yǎng)。由于廣東省內(nèi)開設社區(qū)康復專業(yè)的高職院校暫時沒有，因此沒有招生就業(yè)的參考數(shù)據(jù)。通過我系對重慶城市管理職業(yè)學院的調研，社區(qū)康復專業(yè)招生情況較好，社會對社區(qū)康復專業(yè)人才，特別是養(yǎng)老服務機構對該專業(yè)需求巨大，企業(yè)都愿意簽訂“訂單式”培養(yǎng)合同。職業(yè)技術院校開設專業(yè)都是要以就業(yè)為導向，社區(qū)康復專業(yè)畢業(yè)生多到民政部門下屬機構如福利院、社區(qū)服務中心等，就業(yè)率較高，但畢業(yè)生對養(yǎng)老服務機構青睞度較低，但只要愿意，就業(yè)就基本不成問題。總體上，社區(qū)康復專業(yè)學生就業(yè)前景樂觀，但需要在培養(yǎng)過程中改變就業(yè)觀念，引導學生到基層。
三、結語
綜上所述，廣東省經(jīng)濟發(fā)展較快，社區(qū)康復服務需求較大，要求較高，目前高職高專社區(qū)康復學歷培養(yǎng)仍存在嚴重缺口，有基礎的高職院校可開設符合市場需求的人才培養(yǎng)，以滿足社區(qū)康復未來發(fā)展的人才需求。
參考文獻：
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PBL是在我們的社會所面臨“知識爆炸”的背景下產(chǎn)生的。顯然,學習者不可能掌握如此膨脹和快速變化的全部生物醫(yī)學知識。然而,我們可以定義出范圍較小、且容易掌握的基本核心知識。另外,我們還要解決教學方法上普遍使用灌注式,只注重知識的傳授,忽視能力的培養(yǎng);內(nèi)容上基礎與臨床脫節(jié);課程安排上學生負擔過重等問題。因此,人們提出了學校的課程應當是以學習過程為導向的,即課程的目標應該是使學生學會自我學習和解決實踐問題為基本原則。PBL始于20世紀60年代加拿大的麥克瑪斯特大學醫(yī)學院。之后,荷蘭的林堡大學、澳大利亞的紐卡斯大學、美國的哈佛大學、新墨西哥大學、南伊利諾斯大學等一些醫(yī)學院校不同程度地采用以問題為基礎的教學。1988年召開的西太平洋醫(yī)學教育會議和世界醫(yī)學教育會議(愛丁堡宣言)都提出了推廣以問題為基礎的學習方法,并要進一步研究和改革。目前世界上許多醫(yī)學院校都采用了PBL課程模式或教學方法。據(jù)世界衛(wèi)生組織提供的數(shù)據(jù),全世界大約有1400所醫(yī)學院,其中約有150所采用了PBL,這個數(shù)字目前還在增加。美國醫(yī)學院協(xié)會已將其作為醫(yī)學教育改革的基本原則之一,美國126所醫(yī)學院校,不同程度實施PBL的學校從1994~1995年的79%增至1998~1999年的94%[1]。
2以問題為基礎學習的概念
PBL是指通過解決問題來學習。經(jīng)典的PBL應該是一種課程模式,具有自己獨特的教學組織形式、教學過程和教學方法,可以看作是綜合課程的一種形式。PBL將問題作為基本因素,將課程的內(nèi)容相互聯(lián)系起來,讓學生積極參與學習過程;學生小組討論和教師指導是教學的主要形式;課程強調問題的解決,而不是單純獲取知識。然而,這里解決問題又不是目的,它只是一個載體,學生在解決問題的過程中學習必要的知識,學會正確的臨床思維和推理方法,培養(yǎng)自學能力。PBL也可看作為一種問題式教學方法,其他課程模式中都不同程度地使用了PBL。但PBL不同于一般的教學方法,與課程的設計策略有著密切的關系。以問題為基礎的學習與傳統(tǒng)的病例討論或病例為引導有著較大不同,前者的主要目的是讓學生通過系統(tǒng)設計的解決問題過程學習新知識,同時培養(yǎng)各種能力,主要強調學生的自主學習;而后者的主要目的是強化所學的知識,加深對知識的理解,主要加強教師的教學,也有其積極意義。
3以問題為基礎學習的特點及應用
典型的PBL具有以下特點:1)取消常規(guī)講課;2)以病例或問題為基礎定向學習;3)全面采用綜合性課程;4)保證學生個人有選擇課程的自由;5)全面實施小組學習,一般為6~8人的小組討論,每周2次,每次2小時;6)小組的指導教師可以不是專業(yè)性很強的人,而是“引導者”;7)不進行系統(tǒng)講授,而是個別指導。總之,PBL是以學生為中心代替了以教師為中心,以綜合性課程代替了以學科為基礎的課程,以重能力培養(yǎng)代替了重知識傳授,以小組討論和教師指導式教學方法代替了傳統(tǒng)的課堂講授。以問題為基礎學習可以貫穿醫(yī)學課程全程,也可以是局部的,用于課程的各個階段;可以以課程內(nèi)容的綜合為基礎,也可以在學科的基礎上實施。然而,一所學校應用以問題為基礎學習課程的程度如何,應根據(jù)各自學校的人才培養(yǎng)目標,學校的師資及教學條件,學生的接受能力,教師及學生的態(tài)度等多種因素來決定。美國芝加哥大學心理學博士富蘭克林•梅地奧認為,隨著學生年級的提高,PBL的使用應逐步擴大,如25%50%50%75%,而傳統(tǒng)教學方法使用可逐步減少,如75%50%50%25%[2]。
4以問題為基礎學習的基本教學過程
PBL的基本教學過程一般由提出問題、建立假設、收集資料、論證假設和總結5個階段組成。提出醫(yī)學或病人問題是PBL學習過程的第一步,“不知道”將作為學生學習的動力。提出問題后,學生要根據(jù)提出的問題建立合理的假設,然后去收集有關假設的資料,這也是學生的自學階段。此階段學生往往根據(jù)各自的興趣有所分工。自學結束后學生再回到小組,用所學到的新知識重新解釋問題,最后,對學習過程進行總結。在整個學習過程中,教師的作用主要是導向,使學生不偏離學習目標。教師一般不直接回答學生問題的對與錯,而是引導學生如何解決出現(xiàn)的問題。目前,以問題為基礎學習的有效考核方法并不多。有的應用“改進型論述題”(ModifiedEssayQuestions,MEQ)、“三步跳”(TripleJumpExercise)口試方法。這兩種方法是將考試分為幾個相關聯(lián)的部分,盡可能與學生的學習過程相一致,以便有效地評估學生的學習效果。其它的方法包括多選題(MCQ)、病例分析、結構化客觀臨床考試(OSCE)、學生日志等。
5以問題為基礎學習的問題設計
在PBL學習過程中,問題不是隨意提出的,而是精心設計的,有一定的原則、層次和應用形式。問題的設計也是PBL學習方式的重點和難點。
5.1問題設計的基本原則
以問題為基礎學習的問題設計應遵循以下原則:1)問題應當與學生學過的知識水平相適應。以前學過知識的“激活”是問題解決過程中的有利條件;2)問題應當成為學生進一步獲取知識的動力。為了達到這一目的,應形成具體任務,最好與學生未來將要從事的專業(yè)建立明確的關系;3)問題應與其被應用的分析過程相一致。如果問題用于小組討論分析,所提出的問題應有幾種不同的結果供討論。簡短的問題更適用于小組形式;4)問題應當指導學生直接完成一個或多個教學目標。
5.2問題設計的層次和應用形式
問題設計的層次可以從分子水平到社會水平,應用者可根據(jù)教學目標的需要選擇不同的問題。問題的應用形式可以是完整病史或病例描述,學生需要知道病人怎么了,并根據(jù)提供的材料明確進一步做什么;部分或完全問題模擬,學生通過詢問不斷充實相關內(nèi)容;以教師或學生為指導目的的問題,或是兩者的結合,前者由教師決定課程的內(nèi)容及順序,后者則由學生自己來決定。
6以問題為基礎學習的主要優(yōu)缺點
概括起來,以問題為基礎的學習具有以下主要優(yōu)點:1)培養(yǎng)學生分析問題和解決問題的能力。臨床問題是一個醫(yī)生有效治療病人的中心環(huán)節(jié)。醫(yī)學的一個突出特點是,決策常常是以不確定因素為前提的。因此,醫(yī)學課程不應僅僅傳授學生解決問題的具體知識,還要讓他們具備推理和處理不只有一種結論問題的能力;2)培養(yǎng)學生的自學能力,為學生養(yǎng)成終生學習的習慣奠定了良好的基礎;3)形成一個整體醫(yī)學知識框架。這種模式可以通過學科綜合使學生學到整體醫(yī)學知識,并且可以使他們早期接觸臨床;4)解決課程內(nèi)容過多問題。PBL強調學生掌握最基本的教學內(nèi)容,可以減輕學生的負擔;5)有利于學生批判性思維、團隊精神、交流能力的培養(yǎng);6)具備其它改革模式共有的特點,如學生能更加積極地參與教學活動,能得到及時反饋,有利于知識的貯存。PBL的主要缺點是學科知識學習的系統(tǒng)性較差、效率較低,并且對教育資源要求較高,包括教師和教學條件。有學者對美國和加拿大30多年來實施PBL畢業(yè)生的特征和優(yōu)勢,與傳統(tǒng)課程畢業(yè)生進行了對比分析研究[3],結果表明,PBL模式的學生在職業(yè)道德、專業(yè)能力、人道主義精神、個性心理素質等方面已經(jīng)顯現(xiàn)出一定的優(yōu)勢。具體表現(xiàn)為:他們更愿意從事基層衛(wèi)生工作,熱心于社區(qū)活動,關注病人心理健康;熱衷于教學工作;個人自信心、交流合作能力、臨床思維診斷能力較強。
