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開篇：寫作不僅是一種記錄，更是一種創造，它讓我們能夠捕捉那些稍縱即逝的靈感，將它們永久地定格在紙上。下面是小編精心整理的12篇老年醫學的特點，希望這些內容能成為您創作過程中的良師益友，陪伴您不斷探索和進步。
【關鍵詞】老齡化；老年醫學；醫療模式
0 引言
中國人口老齡化進程正在加速，2010年我國65歲及以上人口占總人口8.9%，多達1.19億，是世界上老齡人口最多的國家。預測2015年我國老年人口數將超過少兒人口數，而到2050年我國老年人口數量將高達4.5億人。老齡化對社會和經濟、人民生活方式、健康和疾病、衛生服務提供均產生了很大影響，給國家和地區的衛生、福利、社會服務系統帶來了前所未有的壓力。隨著老齡化進程的加劇，家庭社會壓力的增大，若處理不當，社會不穩定因素、矛盾等激化，將會嚴重影響我國可持續發展。因此，解決老年人口的醫療需求與中國醫療服務現狀的矛盾成了當務之急。本文結合世界先進國家的經驗、我國專家前輩經驗和自身臨床實習的實踐及體會淺談中國老年醫學的現狀及改善的相關建議。
1 中國老年醫學的現狀
1.1 我國老年醫學研究取得的成就
為了讓自己的國民安度晚年，我國一直致力于研究和改善老年醫學及其醫療服務。自20世紀50年代起，北京醫院和中國科學院動物研究所提出振興我國老年學和老年醫學事業開始，有關老年醫學的委員會及雜志陸續成立或創刊，國家自然科學基金、“973”計劃等都將老年醫學項目列入其中，更多的學者投入到長壽和衰老的研究中，老年醫學的醫療隊伍不斷發展壯大，老年疾病的診治規范不斷完善，積極地推動了我國老年醫學的發展[1]。近幾年，新的醫療政策、醫療保險和醫療相關法律不斷改進和完善，很大程度上解決了“治病貴，看病難”的問題。城鎮、城鄉、農村等醫療保險的推廣，普遍得到了廣大人民群眾的贊譽，緩解了社會矛盾。媒體和廣播等都出臺了一系列飲食、健康和預防疾病的節目，讓全民參與，注重生活方式，關注自身健康，減輕和緩解社會經濟、醫療衛生和服務系統的壓力，逐步建立良性循環。
1.2 我國老年醫學的不足之處
盡管我國一直致力于完善老年醫學，并取得了不錯的成績，但與世界先進國家相比仍存在一些問題[2-3]：
1.2.1 醫療資源
目前我國醫療機構中絕大部分老年醫學科來自干部病房，主要承擔干部的保健診療任務，面向全體老年人的醫療機構數量嚴重不足，醫療資源分配嚴重不均衡，資源利用不充分。如四川大學華西醫院的老年病科，前身是華西醫科大學附屬第一醫院干部保健科，自1998年起，才面向全體老年人。另外，國內養老機構很是多，但只具備養老功能，而不能提供醫療服務。我在華西醫院老年科實習的時候發現，很多老年人機體退行性病變，有很多慢性的基礎疾病，這是每個老年人都會遇到的，不加干預可能惡化，干預則需要有專業醫學知識的監控其病情變化及用藥情況，維持目前衰退的機體的穩定，因為老年人病情多復雜，多變化。這部分病人是無需住院的，一方面本身醫院的環境，各種耐藥菌對他們的健康狀況是潛在的威脅，另一方面，由于醫療空間和資源的限制很多危重病人不能及時得到救治，增加了醫療服務系統和患者求醫治病的壓力，還造成了醫療資源的浪費。隨著著老齡化進程的加速，必將導致老年人口的醫療需求更加迫切，國民經濟發展以及社會的和諧穩定將面臨更大的挑戰。
1.2.2 醫療理念-個體化醫療保健服務
符合中國特色的老年醫學醫療模式尚未確立，一般醫院的老年科仍沿襲著單病診療的傳統醫療模式，僅關注的疾病本身，而忽略了老年人心理、生理出現或潛在的其他問題，未能預防某些疾病的發生而影響老年人的生活質量。實習期間，發現老師們經常會耐心的給患者們講解他們的病情，關注他們的日常生活，并及時發現和糾正他們的負面情緒。但并不是所有的醫院都會如此，如一些基層醫院。在和老年患者的交談中發現，老年人的醫從性很好，配合度很高，但他們往往很焦慮、很擔心、很恐慌，這些負面情緒很不利于病情的康復。如老年人多有高血壓、動脈粥樣硬化，很多時候這類患者情緒的變化是致命的。
1.2.3 規范化和重視度
我國尚未建立老年醫學專科醫師的資格認證和專科職稱考評標準，不利于規范現代老年醫學的內容和提高老年醫學執業人員的水平，也不利于吸收更多更優秀的人才投身到老年醫學事業中。其次，老年醫學的交流平臺匱乏，缺少全國、兩岸及世界性的老年醫學交流大會，政府相關部門對老年醫學的投入力量不夠，社會對老年人健康的關注度及重視度不夠[1]。
2 美國老年醫學的新理念與醫療模式
美國老年醫學打破了傳統以單個器官系統為中心的單病診療的傳統亞專科片段醫療服務模式，轉向以患者為中心的個體化醫療保健服務，強調整體性系統性和連續性多學科協作，以及功能評估與康復。目前的醫療模式有[3]：1）老年病房。由老年科專科醫生組成的團隊專門收治老年病人，更有效地診治疾病并及時發現和防治老年病綜合征。2）老年髖部骨折專診。老年人骨質疏松且容易摔倒，髖部骨折發生率高，該醫療模式下醫生負責老年患者的術前評估、圍術期處理和術后亞急性期診療和康復，讓患者更早恢復健康。3）全面的老年人服務項目（PACE）。為老年人提供基礎診療、預防、日間鍛煉、娛樂活動、急性病診治及慢性病長期管理等的全套醫療保健服務模式，讓老年人保持自主性和獨立性，提高他們的生活質量。
3 如何發展我國現代老年醫學
綜合考慮我國的醫療現狀和美國老年醫學的理念與醫療模式，結合自身的實習，認為可以從以下幾方面改善我國老年醫學[1-3]：
3.1 醫學理念
個體化醫療保健服務，以人為本，注重患者個人病情特點的同時，強調整體性、系統性和連續性多學科協作，患者心理健康、功能評估與康復。早預防，早發現，早治療。
3.2 醫療模式
確立符合我國國情的具有中國特色的醫療模式。醫療機構、養老機構及政府相關部門三方聯合，提供給更多的老年人更優質的診療保健服務。
3.3 診治規范
盡快制定老年病診治規范，如《老年周圍動脈硬化疾病診治》、《老年心房纖顫診治》等。
3.4 老年醫學研究和教育
老年醫學研究應涵蓋基礎、臨床及預防研究。它們緊密相關，共同發展才能更好地發展老年醫學和服務大眾。同時，編寫適合國情、適合相應層次的老年醫學教材，吸進更多優秀的專科人才從教，于各地建立培訓基地以提高醫療人員水平來滿足社會需求。
4 小結
面對全社會的老齡化，我國國民經濟的發展的有生力量將以老年人的醫療保健為前提，老年人生活質量也將成為潛在的社會部穩定因素。因此，我們亟需打破現狀，通過完善教育方式、加強老年醫學研究、確立適合我國國情的醫療模式等各種方法發展現代老年醫學，改善醫療現狀，有效地預防并診治老年患者，提高改善其生活質量，減輕社會、經濟和衛生服務系統的壓力。
【參考文獻】
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【關鍵詞】 老年病；內科學；教學方法
老年病防治日益成為我國衛生保健事業關注的重點，國內許多醫科院校均已將老年醫學設為重點課程。由于老年疾病具有特殊性、脆弱性、高危性等特點，診療過程與中青年人有很大的區別，因此如何搞好老年醫學教學是一個值得探討的問題。本文結合近幾年老年內科疾病教學實踐中的一些經驗，對老年病內科學本科教學方法進行淺顯的探討。
1 教學內容的的設置
1.1 加強總論內容、突出老年病的特點。老年醫學是醫學科學中一個新的邊緣性專業學科，涉及臨床、流行病學、預防醫學、基礎醫學。臨床醫學教學不能全部涵蓋以上范疇，內科學本科教學的重點是，使學生掌握老年醫學的基本特點、老年人常見病、多發病的基本知識以及老年疾病的治療處理原則。比如1、多臟器病變，疾病基本沒有單一性，以老年代謝性疾病為特征；2、起病隱匿，疼痛感覺差，網狀內皮系統反應減弱，感染時發熱不明顯；3、發病癥狀迥異，如以房顫發病的甲亢，以納差發病的肺炎等；4、有病而往往不自知，如體檢時發現惡性腫瘤，心梗急性期等。在強調這些特點的同時，還要將老年人常見病、多發病的基本知識與中青年相應疾病進行比較，以便學生理解，記憶。在總論中，在課程的設置上還應該充分考慮近年提出的“老年多器官功能不全綜合征”等內容，增加相關知識的橫向聯系，為進一步學習具體疾病的特點作好知識鋪墊。
1.2 合理調整結構體系、豐富教學內容。在章節編排上，既要考慮到本學科基礎與臨床的先后順序，又要照顧到各章節內容的相對獨立性。老年醫學課程應放置于內科學和神經病學教學之后，因此時學生已對眾多的疾病有了一個明確的概念，這樣既有利于學生識記老年疾病的特點，又有利于鞏固已學過的相關疾病的診斷和治療學知識。在具體結構上，要貫穿從老年病學概論、老年循環系統疾病、呼吸系統，到老年消化系統疾病、老年內分泌和新陳代謝疾病、老年性腎病，再到老年性貧血、老年性癡呆，最后到腫瘤、多器官功能衰竭的體系，層層講述，最后集中在多器官功能不全，從而貫穿整個內科系統。選取有代表性的老年人高發疾病重點講解，如在心血管系統中選取高血壓、冠心病、老年瓣膜性心臟病。
重要疾病根據各自特點從不同側面講解，突出老年疾病的特點。第一，老年病以多種疾病并存為主，如冠心病合并高血壓病、糖尿病、腦梗塞等，講授中要針對衰老和代謝病這條主線，使學生對三者的關系有理性的認識。第二，有些疾病的教學以診斷為主，但老年醫學教學時則以治療為主。如對高血壓病，我們并不重點講授鑒別診斷排除繼發性高血壓，而是重點介紹單純收縮期高血壓和老年高血壓的治療，因要考慮老年人代謝的特點、器官功能狀態、常合并其他疾病等綜合因素，我們強調降壓藥物的聯合應用和器官保護作用，重點講解不同于內科高血壓治療的一些特點。第三，如果內科學教學以治療為主，老年醫學則應以疾病的預防保健為主，如骨質疏松病癥涉及內分泌、骨科等多個學科，教學重點放在骨質疏松癥的預防保健上。另外穿插最新的循證醫學證據，使學生能掌握到學科發展的最前沿知識。
2 教學方法的改進
2.1 歸納式和暗示式教學方法的探索。過去的教學觀點側重于對“教”的分析，忽視了對“學”的研究，往往限制了學生自我的思考過程，使其被動地接受知識，失去了對問題整體綜合分析能力。我們通過課前以專題的形式提出問題，將學生的邏輯思維與情感傾向結合起來，充分調動學生的無意識心理活動，使之在生動活潑的課堂環境中帶著問題來學習，將學生知情智力整合統一起來，形成最佳的學習狀態。同時打破傳統上滿堂灌的教學模式，以學生已有的專業知識為基礎，突出專業特點，讓學生在有限的課堂時間中，最大限度地利用已有知識來獲取專業新知識，有效提高課堂教學效果。
2.2 重視現代教育技術的應用。傳統的課堂教學單調封閉，學生被迫死記硬背，教學效率低。我們運用了多媒體形象教學這一現代化的教育手段對教學重新設計，配以聲音和圖片，較好地調動學生的多感官學習，形成形態與功能相結合、基礎與臨床相結合的感性境界，既有助于激發學習積極性，又在教學內容和方法上具有擴大微觀、縮小宏觀，不受時空限制等特點。通過運用這樣新穎的形式，可以充分發揮學生的主體性，獲得理論與實踐相結合的整體觀念，學生在學習老年病知識的同時，需要兼顧相鄰學科的有關內容，有利于學生對知識的融會貫通。
老年病學是一門年輕的學科，需要精益求精，在完善教學內容、改進教學方法與手段上投入更多的資源，以適應社會發展新階段所賦予的責任，摸索出更加符合老年醫學的教學規律。
參考文獻
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【關鍵詞】 重癥監護室；重癥救治；流行病學
為了提高急診和內科重癥監護病房（MICU）診治水平，現對2009.1.1~2010.12.31期間由我院急診收住MICU的502例重癥患者進行追蹤分析。
1 臨床資料
1.1 一般資料 本組共502例患者，其中男性318例，女性184例，男女之比為1.73 ：1。年齡范圍15~103歲，其中15~29歲18例，30~39歲21例，40~49歲46例，50~59歲81例，60~69歲86例，70~79歲149例，80~103歲101例。≥50歲共417例，占83.07%。
1.2 疾病類別構成比（見表1）。
1.3 前十位病種排序 缺血性腦卒中63例（12.55 %）；出血性腦卒中57 例（11.35 %）；重癥肺炎52例（10.36 %）；慢性支氣管炎急性加重期38 例（7.57 %）；惡性腫瘤32 例（6.37 %）；急性心肌梗死27 例（5.38 %）；急性左心功能衰竭26例（5.18 %）；心搏驟停心肺復蘇術后28例（5.58 %）；膿毒病休克20例（3.98 %）；上消化道出血16 例（3.19 %）。
1.4轉歸 治愈24例(占4.78%)，好轉88例(占17.53%)，未愈42例（占8.37% ），死亡219例（占43.63%)，自動出院129例(占25.69%）。
2 討論
中國大約有6萬名從業急診的醫生,其中95%是其它專科的醫生，未接受急救專科訓練 [1]。而且，目前大部分醫院急診科尚未設置急診重癥監護室（EICU），急診醫生只參與院前和急診科內急救工作，缺乏對病情的連續細致的觀察，對危重病人只起“中轉站”角色，使急診工作局限在“經驗型”。在急危重患者生命悠關時刻，如何保證患者得到最佳、最有效的救治？因此，急診人才培養和建設EICU為之首要任務。為了使急診工作從“經驗型”向“科學監測型”轉變，為急診繼續教育的開展和培養ICU醫務人員提供科學依據，本人對近兩年來經急診初步搶救后收入住內科ICU的502例重癥病例進行了追蹤觀察。
本組資料顯示，在進入內科重癥監護室（MICU）的病例中，≥50歲患者高達83.07%（417/502），提示在人口老齡化趨勢下，急診科和MICU醫護人員應加強對老年醫學的研究，熟練掌握老年人的病理生理特點，提高對老年患者的救治水平。表1提示MICU疾病類別構成比前五位分別是神經內科、呼吸內科、心血管內科和消化內科及心搏驟停心肺復蘇術后的疾病。其中前十位病種排序為：缺血性腦卒中、出血性腦卒中、重癥肺炎、COPD急性加重期、惡性腫瘤、急性心肌梗死、急性左心功能衰竭、心搏驟停心肺復蘇術后、膿毒病休克和急性上消化道出血。因此，急診醫務人員應重點掌握和提高對腦卒中、嚴重感染、急性心肌梗死、急性左心功能衰竭、心肺腦復蘇和上消化道出血及休克的診斷和救治能力，同時，急診科醫生可側重到神經內科、呼吸內科、心血管內科和消化內科進行輪轉培訓，側重培養綜合分析和解決問題的能力,掌握跨學科、跨專業有關危重病急救的知識和技能，在組建MICU人員結構時也可以考慮從神經內科、呼吸內科、心血管內科和消化內科挑選醫生和護士。本組病例的死亡率（43.63%）較高和因經濟原因、病情危重而轉院或放棄治療的自動出院率(25.69%）較高，如何降低死亡率和自動出院率，有待進一步研究。
北京老年醫院是集健康促進、急性病治療、亞急性康復、慢病管理和臨終關懷于一身的現代化老年病綜合治療醫院，也是北京唯一一家老年特色的三級綜合醫院。醫院編制床位600張，職工近千人。醫院以滿足患者需求為目標，根據老年人生理、心理和發病特點，設立了一系列服務于老年患者的特色診室、病區及服務機構。
北京老年醫院在老年的醫療照護方面進行了多年卓有成效的實踐，醫院院長陳崢一直大力倡導“分級管理，無縫銜接”的老年健康服務體系，醫院“多學科診療”、“老年綜合評估”和“個案管理”的老年病診治護理理念正逐漸成為業內共識。6月21日，《e醫療》對陳崢院長進行了專訪。
“一個醫生治不了老年病”
隨著身體機能的衰退，老年人患病往往會伴隨著一些功能障礙，在這種情況下，傳統的生物醫學模式就無法應對了。“老年醫學一定是一個結合了生物的、心理的、社會的和環境的綜合醫療模式，不僅僅是看一個疾病，而是要對這個人做綜合的評估，”陳崢說，“老年病是不可治愈的，老年醫學的目的是保護功能和維持生活質量。所以說，一個醫生治不了老年病，反過來說，一個醫生能治好的病一定不是老年病。”
目前，北京老年醫院應對老年病的做法是：綜合評估，多學科診療。評估是從多方面進行的，包括醫療、護理、康復、營養、藥學、心理，甚至還包括居住環境，全方位關注老年患者。
以北京老年醫院卒中單元為例，它以傳統的神經內科為基礎，與康復、護理、心理、營養、藥學組成的多學科團隊整合而成。但它不是一個堆砌了多個學科的大拼盤，而是圍繞中樞神經系統損傷的保護與治療的核心功能建立的多學科有機整合的接口與開放平臺。在治療疾病的同時，會實施防墜床、防誤吸、防跌倒等早期干預措施。對照護者進行健康教育，讓醫護人員、照護者、家屬整體關注老人。這種“早期干預，早期康復”的模式使得致殘率、死亡率都大大降低。
個案護士 超越護理
為了加強醫患溝通，提高醫療服務質量，增強醫學的人文關懷，幫助病人適應醫療環境，早在2006年，北京老年醫院就推出了“個案護士”。陳崢介紹，個案護士不像傳統的護士，只負責基礎的護理工作，她所做的工作遠遠超過傳統護理。
“在面對患者時，個案護士代表醫院，要與患者及家屬溝通診療計劃方面的問題；在面對醫生時，她又代表患者家屬，把患者的情況，如患者是自費還是有醫療保險，是否有家庭糾紛，有沒有心理問題……把這些可能影響治療的信息傳遞給醫生。”陳崢說，個案護士甚至還要負責患者的出院計劃，對患者出院后是回家還是去康復院給予指導和建議，以保證患者醫療服務的連續性。
陳崢總結說：“個案護士就是從生活上更加關注患者，更全面更專注地管理老年疾病。”目前老年醫院全部15個病區均設有1名個案護士。
分級管理 無縫對接
2001年，原北京胸科醫院轉建為北京老年醫院，市衛生行政部門要求中心四城區（當時宣武區、崇文區尚未被合并）每區指定一家二級醫院轉為老年醫院，以北京老年醫院為龍頭，建立了“北京市老年醫療服務體系”；“十一五”期間，老年醫院建設擴展到全市18個區縣；《北京市“十二五”時期衛生事業發展改革規劃》提出“鼓勵綜合醫院建設老年病房”，并要求有床位的社區醫院建護理院，沒有床位的開展家庭長期照護。從三級老年醫院及綜合醫院的老年科，到二級老年專科醫院，再到社區護理院和家庭長期照護，至此，北京正式形成了一個垂直型的老年醫療服務體系。
陳崢說，這個體系的理想模式應該是這樣的：如果一個80歲的老人患單一的疾病，他應該去綜合醫院；如果他是多病共存需要照護人員，說明病情復雜，他就應該去綜合醫院老年病房或有急診能力的老年病醫院，因為那里可以綜合診治；如果急性病經治療穩定了，但是還不能獨立生活，也就是急性病后期，需要中期照護，他應該去老年醫院，進行疾病恢復（有一定內科治療）和功能康復；如果他出現功能殘障或失能了，需要長期照護，就應該去護理院。“這就是我所說的‘分級管理，無縫銜接’，或者叫‘老年醫療的連續’。”
目前，北京很多三級醫院都成立了老年科，但是社區醫療機構絕大多數都沒有床位，所以社區護理院的建設情況并不理想。陳崢認為，長期照護是老年醫療服務體系中最薄弱的一環，也是今后應該努力的方向。
信息化需政府支持
北京老年醫院目前使用的是電子文檔病歷，沒有使用電子病歷管理的原因是醫院一直在電子病歷建設上積極籌備，卻因顧慮自行購置的系統不能符合標準而未實施。陳崢認為電子病歷系統應該進行區域整合管理，最好能由上級衛生行政部門制定標準統一配備。如果醫院盲目跟風會白白浪費了資金還達不到應有的效果。
對社區醫療機構建設的電子健康檔案，陳崢覺得至少目前還沒有解決信息孤島的問題。“一個老人進到我們醫院，我們根本拿不到他的健康檔案信息；而包括我們在內的各級醫院的治療結果，也同樣到不了社區——目前來看，電子健康檔案還沒有發揮出它應該起到的作用。”陳崢說。
在信息化實踐方面，北京老年醫院下設的老年病臨床與康復研究所參與了“國家數字化資源共建共享計劃科研課題”，承擔了子課題“數字化北京老年疾病防控體系建立”，“老年康保網”即是其成果之一。“通過老年醫學培訓、護工培訓，把老年醫學知識達到最大程度的廣泛傳播。”陳崢表示，要在一個較大區域全面提升老年醫學水平，沒有政府的支持幾乎是不可能實現的。
醫養結合
“養兒防老”的觀念在國人的意識中早已根深蒂固，這也是我國家庭養老比例如此之高的一個因素。陳崢介紹，早期的養老院主要收養五保戶，所以在人們的思想里，住進養老院的基本都是五保戶、孤寡老人。隨著老齡化的到來，民政部門逐漸認識到，對待老人不僅僅只是“養”，還有“醫”、“死”等一系列的問題，所以民政部門開始在養老院里增加醫生、護士，進行醫療護理的實踐。北京第一福利院后來掛上了一個北京市老年病醫院的牌子，而且還被衛生局核定為二級甲等醫院，就是明證。
而在另一方面，衛生部門也逐漸認識到，老人不光有“醫”的問題，還有“養”的問題。“這個‘醫’不是傳統的醫療，它更側重于康復和護理。”陳崢舉例，對癡呆老人的照護過程中，通過一些藥物治療對其并發癥或其他疾病進行控制，康復治療對延續其生命、提高其生活質量會起到非常積極的作用。
在醫養結合這件事上，民政部門做了很多工作，比如在養老院設立醫生護士，對老人的醫療費用予以適當報銷；醫療部門也開始逐漸介入，上文提到的在社區設立護理院和老年醫療服務體系建設，都是其中的內容。這當中難免有些工作內容醫療和民政部門都在做，而有些則可能都沒做。
“這種情況非常容易理解，畢竟中國進入老齡化才十年多一點，新生事物就是要大家去開拓、探索和創新。”陳崢如此總結。
[關鍵詞] 院內感染;基礎疾病;臨床特點
[中圖分類號] R181.3+4 [文獻標識碼]B [文章編號]1674-4721(2010)04(a)-132-02
隨著現代醫學的發展,院內感染成為臨床工作中日益重要的問題,老年患者院內感染尤為明顯,本研究即探討老年住院患者院內感染的臨床特點,以期為預防工作提供參考,現將資料總結分析如下:
1 資料與方法
1.1 一般資料
入選患者均為本院老年病房,2008年11月～2009年12月發生院內感染的115例患者,其中,男性65例,女性50例;年齡60～79歲,平均(66.8±4.2)歲;住院時間4 d～5個月,平均(25.1±4.2)d。
1.2 方法
采用回顧性調查方法,由入選病例的主管醫師填報患者的相關資料,完成醫院內感染報表,由院感科人員統計相關資料,按統一表格進行登記、匯總,分析患者發生院內感染與住院時間的關系以及發生院內感染的常見部位,最后做出結論。
1.3 統計學處理
采用SPSS 13.0統計軟件對數據進行分析,計數資料采用χ2檢驗,P
2 結果
本組115例老年患者中,不同住院天數的患者院內感染發生率間相比,差異有統計學意義(P
3 討論
醫院是個各種患者相對集中的地方,易造成感染,引起新的疾病。院內感染和醫療活動、患者的體質,以及醫院的環境密切相關[1]。本研究中老年患者隨著年齡的增長,身體抵抗力下降,住院期間侵入性的操作、抗生素的大量使用以及免疫抑制劑和放射治療等因素,以及房間空氣污濁等因素,使老年患者的抵抗力進一步下降,更容易發生院內感染。本研究顯示,患者住院天數越長,患者院內感染率越高。院內感染以呼吸系統感染及泌尿系統感染常見。長期臥床、霧化吸入、氣管插管、氣管切開、長期抗生素治療等是導致呼吸系統感染的因素。長期住院患者,口咽部寄殖菌大量增加,當細菌吸入呼吸道或進入肺部時,肺部防御功能受損,不能清除和殺滅吸入的細菌時,即發生肺部感染。另外,患者住院治療中,吸痰、沖洗、抗生素的使用、長期臥床,誤吸入的分泌物及被間歇加壓呼吸器污染等皆為呼吸系統感染的誘發因素。院內泌尿系統感染多以尿路梗阻、膀胱排空不全、濫用抗生素等為誘發因素,醫院內尿路感染的主要病原菌一般為大腸埃希菌,其他革蘭陰性桿菌有變形桿菌、銅綠假單胞菌、克雷伯菌、沙雷菌等,這些病原菌易并發敗血癥,且常有多種耐藥性[2-3]。凝固酶陰性葡萄球菌、腸球菌和其他鏈球菌為醫院內尿路感染的革蘭陽性病原菌。在少數長期留置導尿管的患者中,可有2種或2種以上病原菌混合感染。寄殖于胃腸道的細菌或褥瘡病原菌污染尿道口后,可借助導尿管侵入膀胱或通過導尿管和尿道黏膜間的薄層液體到達膀胱[4]。通過導尿管腔是細菌入侵的最常見途徑,細菌在污染導尿管、引流管和尿液收集器后進入導尿管腔,感染發生率會隨導尿管留置時間而增加,由工作人員的手造成的留置導尿管系統交叉污染在散播細菌感染中起著重要作用。此外,細菌尚可通過污染的沖洗液和各種藥物溶液、未嚴格消毒的膀胱鏡等進入尿路[5]。關于老年患者院內感染的報道并不少見,在李賢卓等[6]調查中,65歲以上老年患者院內感染率為7.89%,明顯高于65歲以下成年組的4.58%(P
患者發生院內感染,不僅延長了住院時間,而且增加了治療費用,增加了患者的痛苦,因此采取有效措施,控制醫院感染非常重要。對于任何疾病來說,有效的預防是最節約、最有效的,院內感染更是如此。預防院內感染,應該是醫患雙方共同參與的事情,臨床上應注意加強對患者進行相關健康教育,并對醫務工作者進行相關知識的培訓。
綜上所述,老年住院患者住院時間越長,發生院內感染的概率越高,而且主要發生于呼吸系統和泌尿系統;臨床醫務工作者應掌握住院患者發生院內感染的臨床特點,進行針對性地預防。
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如何對臨床醫學專升本現有課程的設置進行優化調整，培養出為基層需要的合格的全科醫生，是一個急迫的任務。筆者所在單位自1993年開展臨床醫學專升本教育，在課程設置的構建與改革上不斷探索，取得了長足的進步。筆者在多年工作基礎上，通過文獻調研、問卷調查、專家訪談等，緊密結合新醫改背景，對成教臨床醫學專升本課程設置進行了探討，并提出對策建議。
1對象和方法
1.1調查對象從溫州醫學院2008、2009級成教臨床醫學專升本學生中隨機抽取352位作為調查對象。
1.2方法對溫州醫學院成教臨床醫學專升本專業現行課程設置開展問卷調查。調查表分為三個部分：①學員基本情況，包括年齡、性別、工作單位、工作時間、職稱、學習目的等；②當前開設的每一門課程是否需要開設，學時數安排是否合理，以及是否需要增設選修課等；③是否希望開設一些臨床、社區預防保健方面的課程以及開課的方式。
2結果
本次調查共發放問卷352份，收回有效問卷338份，回收率為96%。其中，2008級152份，2009級186份。
2.1學員基本情況本次調查對象中男215例，女123例，平均年齡29.3歲。其中82.3%的學員來自縣級醫院和社區、鄉鎮衛生院；有7.7%的學員是應屆畢業生，29.3%的學員參加工作已經有十年以上；約15%的學員取得中級及以上職稱；74.1%的學員認為自己參加專升本學習的最重要的目的是完善醫學基礎理論，提升臨床診斷能力和臨床實踐操作能力，切實提高自身業務素質。
2.2課程設置狀況
2.2.1課程設置合理性：對當前成教臨床醫學專升本課程設置及開課順序的合理性進行統計分析，結果見表1。表1反映出，2/3以上學員認為學院現有課程設置比較合理，所開設的課程內容豐富，基礎課和專業課內容設置全面，課程開設順序合理。但也存在部分問題，近一半的學員認為基礎課程由于在專科階段已經學習過，在專升本的教學過程中可以適當降低其開設的課時數。為了緩解學員工學的矛盾，部分課程可以設置為考查或者選修課的形式，多開設講座等形式的課程。
2.2.2實驗課和見習課的需求情況：對教學計劃中是否需要安排實驗課和見習課進行統計分析見表2。表2中61.5%的學員認為需要在教學計劃中加入實驗課和見習課。
2.2.3希望增設的課程：根據調查的統計結果，將一些課程分別歸入“增設”和“不增設”兩類，見表3。從表3可知，有50%以上學員認為可以不增設《人體解剖學》、《醫學遺傳學》、《流行病學》、《傳染病學》和《眼耳鼻咽喉科學》；同時，3/4以上學員認為可以增設《醫學信息檢索》、《醫患溝通學》、《醫學心理學》、《醫學倫理學》、《醫事法》、《臨床營養學》、《急診醫學》、《社區預防》、《老年醫學》和《康復醫學》等課程。而在開課形式選擇上，多數學員認為《急診醫學》、《社區預防》應采取面授形式，其他課程多數選擇采用選修課或者網絡授課形式。
3新醫改背景下成教臨床醫學專升本課程設置的改革對策
3.1以專升本學員發展為中心，根據學員需要增減課程一方面，務必堅持“以專升本學員發展為中心”，緊緊圍繞學員的實際工作需要，增設學員所希望的課程，補充和完善學員的醫學知識，切實提高學員的臨床醫療水平。成教臨床醫學專升本學員大多數工作在基層醫療單位，接觸醉酒、工傷等突發事件的門診病例比較多，在第一時間內對患者進行診斷并采取最有效的治療手段，需要醫務工作者能夠掌握足夠扎實的社區急診等方面的知識。從表3可以看出，55%的學員認為專升本的面授過程應增設《急診醫學》；66%的學員認為可以開設《醫事法》選修課。另一方面，成教臨床醫學專升本學員已具備專科水平的醫學專業知識教育基礎，對于學員在專科階段已經學過的基礎課程，可以考慮適當降低其開設的課時數，同時為緩解學員的工學矛盾，部分課程可以設置為考查、選修課、講座等形式。
3.2以培養全科醫生為目標，提高全科醫學知識的比重事實證明，要解決基礎醫療人才隊伍緊缺問題，關鍵在于培養“留得住、上得去”的全科醫生。新醫改提出“保基本、強基層、建機制”即加強醫療衛生人才隊伍建設，尤其是加強以鄉鎮、社區全科醫生培養為重點的基層醫療衛生隊伍建設的要求。臨床醫學專升本學員立足社區，在專升本教育教學過程中，加大全科醫學知識的融入不僅能滿足學員工作崗位的實際需求，還能培養出合格的以全科醫生為重點的基層臨床醫師隊伍。在實際工作中，全科醫生需要以疾病為中心、以患者為中心、以人群或者家庭為對象，因此可以增設《社會醫學》、《家庭倫理學》和《衛生法學》等相關課程。此外，還要重視全科醫學的理論方法和社區常見健康問題的處理技巧，增設《社區營養與保健》《、社區急救》《、社區康復醫學》、《社區預防醫學》、《老年醫學》和《衛生事業管理》等課程。
【關鍵詞】 老年；急腹癥；腹腔鏡技術
1910年瑞典的Jacobeus首次將腹腔鏡技術運用于人體腹腔器官的觀察，即標志著腹腔鏡臨床診斷階段的開始。20世紀80年代中期，在微創外科的啟迪下，腹腔鏡手術被譽為“鑰匙孔手術”，所以腹腔鏡在診斷和治療上取得比翼雙飛的效果［1］。近年來老年急腹癥發病率正呈逐漸升高趨勢，腹腔鏡技術在老年急腹癥中的應用具有獨特優勢，既可以明確診斷又可同時進行治療。由于老年人群的疾病特點，致使老年急腹癥有其特殊性，既是老年醫學的范疇，又是外科急腹癥，只有明確掌握老年急腹癥的特點，采取正確有效的診斷和治療措施，才能減少漏診、誤診，提高老年急腹癥的救治成功率。我們結合臨床實踐和文獻報道對腹腔鏡技術在老年急腹癥中的臨床應用價值探討如下。
1老年急腹癥的臨床特點
老年急腹癥患者，臨床特點既有急腹癥的普遍特點，又有獨特性。（1)臨床表現不典型。老年患者對腹痛敏感性差，伴有糖尿病的老年患者感覺功能減退更為明顯，因此，發生急腹癥時，患者常呈現臨床癥狀、體征與病理變化不平行的獨特現象。老年急腹癥患者由于機體反應低下，局部癥狀少，全身癥狀一般也較輕［2］。有的患者腹腔已有明顯的化膿感染，發熱卻不明顯;發生腹膜炎時，不一定引出典型的腹膜刺激征，有可能延誤診斷，喪失搶救良機。為此，建議癥狀不典型的老年急腹癥患者早期住院治療，以便隨時觀察病情變化。（2)病情變化快。老年患者體質虛弱，臟器發生退行性變，各種屏障功能明顯減弱，機體免疫功能和抗感染能力下降，因而病情變化快，全身感染中毒癥狀較重［3］，病情兇險，患者會迅速發生休克、多器官功能衰竭，甚至死亡。（3)病因與青壯年不同。老年急腹癥常見原因為膽道疾病、急性闌尾炎、腸梗阻、潰瘍病急性穿孔和急性胰腺炎。由惡性腫瘤引起的老年急腹癥明顯高于青壯年。閉孔疝、血管性急腹癥(腹主動脈瘤破裂，腸系膜血管阻塞)等疾病明顯增多。某些老年急腹癥同時并存兩種外科疾病［4］，如結腸癌并存急性闌尾炎等。（4)并發癥多。老年急腹癥患者多同時伴有多種疾病，常造成癥狀重疊，掩蓋急腹癥的體征，增加了診斷和治療的復雜性。老年急腹癥患者術后最常見的是肺部并發癥，其次是心血管并發癥。術后多系統器官功能衰竭常是老年急腹癥治療最棘手的問題［5］。
2腹腔鏡診治老年急腹癥的優勢
腹腔鏡外科時代的到來，使腹部外科醫師的手中又增添了一件有重要作用的診斷、治療工具。腹腔鏡技術在急腹癥診斷、治療中的應用，對于提高診斷的準確性、降低誤診率，使病人及時得到合理、有效的治療有很大幫助。有資料表明，臨床上約有1/3老年急腹癥表現不典型，主要與老年人病理特點有關。患者病史體征和實驗室檢查均難以作為診斷依據，同時老年人因抵抗力下降，急腹癥時腹部炎癥易擴散，能否剖腹探查去除病因就成了降低老年急腹癥病死率的關鍵。腹腔鏡只有很小的創口直視病灶，視野開闊，對腹部疑難病例診斷率較高，不僅能直接觀察到病變的部位及程度，而且許多腹腔臟器的損傷可直接在鏡下作相應處理，免除了剖腹探查對病人的打擊。雖為有創檢查，但操作時間短，一般僅20min，對病人創傷小，并發癥少。可以說，對有指征的急腹癥患者應用腹腔鏡探查是一種微創而有效的方法。腹腔鏡在老年急腹癥探查明確診斷后，同時能完成部分病例手術操作或輔助完成手術操作。
3腹腔鏡在幾種常見老年急腹癥的應用價值
3.1急性膽囊炎老年急性膽囊炎的臨床特點是由于老年人機體反應能力差，對疼痛感覺遲鈍，加上老年人腹肌松弛萎縮，腹痛輕微或不明顯，腹部壓痛、肌緊張和反跳痛不如年輕人明顯，體溫和白細胞可不升或升高不多。個別老年反應差的病人術中見腹腔有游離液體及炎癥表現，但膽囊張力不大時，要仔細觀察腹腔炎性改變最明顯的區域，警惕膽囊穿孔的不典型病例。我們認為老年急性膽囊炎宜早期手術治療，過于延長圍手術期準備時間，使病情不斷惡化，從而失去手術最佳時機。腹腔鏡以其簡單、快速、有效、安全，成為首選的手術方式。在腹腔鏡手術過程中需注意:（1）急性膽囊炎時，尤其膽囊頸部結石嵌頓者，膽囊內積液積膿、腫大、張力高，膽囊壁明顯充血水腫增厚，此時可使用穿刺針經腹壁穿刺膽囊吸除囊內容物以減壓;（2）對于膽囊頸部結石嵌頓者，若嵌頓之結石可松動，使用彎鉗交擠壓將結石擠入膽囊內;若嵌頓之結石較大且不松動者，宜行膽囊壺腹部切開取出結石，從膽囊腔內尋找膽囊管開口，直視下分離壺腹部與膽囊管交界處，游離膽囊管，以防止損傷膽管。對膽囊管增粗者，在游離出膽囊管并確認無誤后，采取階梯狀鈦夾夾閉膽囊管的方法處理膽囊管;（3）對于膽囊三角區粘連嚴重者，處理膽囊管后，不需要強調膽囊動脈“骨骼化”，稍做分離看清膽囊動脈走行能上鈦夾即可;（4）對于術中見其Calot三角結構不清、粘連纖維化、無解剖分離間隙，或呈“冰凍樣”無法分離者，易造成膽管等周圍臟器的損傷，對此我們采用腹腔鏡膽囊大部切除的方法處理。腹腔鏡膽囊大部分切除術可有效地降低醫源性膽管損傷的發生率，減少并發癥，降低腹腔鏡膽囊切除術的中轉開腹率;游離的大部分膽囊壁切除后，殘留的膽囊壁黏膜經徹底的電凝燒灼，無異于膽囊的完整切除，同樣亦達到了LC的微創外科效果。對合并膽總管擴張/結石者在切除膽囊的同時行膽道探查/取石、T管引流術；對膽囊病變及周圍炎癥較重，局部解剖關系不清者，切除有困難或高危患者可在取凈膽囊內結石后行膽囊造瘺術，以達到減壓和引流，1~3月后相繼拔管，待病情穩定后二期行膽囊切除術。術后酌情放置腹腔引流，可以減少術后發熱的時間和程度，并可作為術后觀察的“窗口” ［6］。總之，對老年急性膽囊炎，只要作好充分術前準備，術中、術后加強監護，合理選擇手術方式，大多數患者能夠平穩度過手術，順利康復，年齡已不是老年人膽囊手術的絕對禁忌證。
3.2急性胰腺炎老年急性胰腺炎臨床特點為臨床癥狀常不典型，且病情發展快，容易惡化。隨著老年人年齡的增長，胰腺細胞逐漸產生萎縮，導管或腺管周圍逐漸出現纖維組織增生，使胰腺管易行成狹窄；且老年人腹壁松弛、腹肌萎縮，對疼痛反應不敏感，加上老年人免疫功能低下，反應遲鈍，伴發心、肺、肝、腎等多種慢性疾病，癥狀、體征常不典型，發熱、腹痛及白細胞增多等不如青壯年明顯，誤診率較高；再者由于老年人機體組織和臟器功能退化，代償能力減弱，加上并存病多，抵抗力和控制感染能力差，大量體液的丟失，有效血容量減少，易出現水、電解質、酸堿平衡紊亂及心、腎功能衰竭；同時由于腹腔內感染和大量毒素入血，易出現休克。急性水腫型胰腺炎臨床表現比較緩和，很少需要腹腔鏡探查。重癥胰腺炎表現比較兇險，常合并其他系統功能損害。腹腔鏡探查時可見大量暗紅色血性滲出液，腸管充血水腫，腸管膨脹、蠕動減弱。打開胃結腸韌帶吸凈小網膜囊內積液，超聲刀在此可發揮良好作用。可看到腹膜后水腫積液，胰腺表現可有灶性壞死，后期可衍化成為感染性積液或膿腫。多數重癥胰腺炎采用保守支持治療，但大量腹腔積液造成的毒素吸收及腹腔室隔綜合征有時也需要腹腔清洗、引流，術中需注意避免損傷擴張麻痹的腸管。腹腔鏡探查可進一步了解腹腔病變程度、收集標本、引流網膜囊，通過清理腹腔大量滲出液、減少有害物質吸收，減輕麻痹性腸管擴張，緩解腹腔室隔綜合征等病理影響。另外，當發生感染性積液或膿腫時，也可通過腹腔鏡進行膿腫引流或壞死組織清創術［7］。
3.3急性闌尾炎老年急性闌尾炎是外科常見的急腹癥，對于老年人不典型病例進行及時的腹腔鏡探查可提高準確率，降低闌尾穿孔發生率，并在降低闌尾炎誤診率的同時，提高對婦科疾病及腸憩室炎性疾病的診斷率。但下列情況需及時開腹手術:闌尾根部壞死穿孔，闌尾與周圍粘連嚴重，解剖關系不清，闌尾為腹膜外位或盲腸壁內異位，闌尾惡性腫瘤，周圍膿腫形成，闌尾動脈出血難以控制。通過多年腹腔鏡闌尾切除術體會到:對診斷有疑問的患者，腹腔鏡手術能提供直接可靠的診斷，而且切口污染及感染率遠遠低于傳統開腹手術。
3.4急性腸梗阻老年急性腸梗阻臨床特點為老年人機體組織和臟器功能不斷發生退行性改變，儲備能力減退，對于梗阻引起的病理生理紊亂，因其代償能力差，很快就會形成難以糾正的電解質紊亂。腸道耐受膨脹能力差，屏障功能弱，易發生絞窄、穿孔而引起腹膜炎、敗血癥、全身性感染和中毒性休克。老年人對痛覺感應和應激反應遲鈍，自覺癥狀、臨床表現常不典型；完全性腸梗阻可能沒有嘔吐及腸蠕動亢進；即使發生腸絞窄、腸壞死而引起腹膜炎，也沒有明顯的腹膜刺激征，影響了對疾病的診斷和病情判斷。對于老年急性腸梗阻腹腔鏡診斷對于明確梗阻性質、部位及程度會有幫助，并對于部分病例可用于治療。當臨床遇到有腸梗阻表現的急腹癥時，鑒別診斷有時并不輕松，如急性胰腺炎的腸麻痹和腸系膜血管病變的表現需要鑒別，疾病的預后也不相同。腹腔鏡檢查可以及時明確病因診斷，根據病變程度決定進一步治療方案，如行壞死腸段切除術等，挽救生命。腹腔鏡治療腸梗阻最簡單、有效的病例，莫過于單一粘連帶松解術，對于粘連帶造成的腸管壓迫、吊角及內疝等梗阻，腹腔鏡在對腹腔進行全方位探查，明確診斷后行粘連帶松解治療。避免用一個大的探查切口去完成一個局部簡單操作，及在新的剖腹探查切口下再次發生粘連性腸梗阻的機會。必要時的腹腔鏡腸切除、腸吻合及結腸造口術等也是可行的，掌握了復雜的高級腹腔鏡手術技巧的外科醫生，可根據病情的需要及經濟承受能力選擇具體術式。腸梗阻手術時建立氣腹和插入穿刺鞘需謹慎，必要時可采用開放法，安放Harsson套管建立氣腹，避免損傷粘連擴張的腸管。另外，穿刺部位也應根據以往手術疤痕位置進行調整。在腸梗阻嚴重腹脹時腹腔失去操作空間，因腸梗阻多次手術后腹腔廣泛粘連時，不宜選用腹腔鏡手術。另外，絞窄性腸梗阻、腸壞死伴感染中毒性休克，全身情況不穩定者也不宜選擇腹腔鏡治療。在輕度腹脹或經胃腸減壓腹脹減輕的病例，及多次反復間斷發作的不全腸梗阻，腹腔鏡粘連松解效果較好［8］。
3.5消化性潰瘍穿孔老年上消化道穿孔的臨床特點為對疼痛感覺遲鈍，腹壁肌肉萎縮松弛，當穿孔引起腹膜炎時，缺乏典型的突發上腹部疼痛或“板狀腹”征；同時，其對炎癥的應激反應差，使炎癥的程度與體溫升高、血白細胞的升高等不成比例，給診斷造成一定困難或計劃進一步穿孔修補時，可考慮腹腔鏡方法。腹腔鏡探查可見腹腔內消化液溢出及食物殘渣，大網膜移位并覆蓋于穿孔部位，局部胃腸壁水腫質韌，周圍常可見纖維素附著，擠壓胃十二指腸可見含膽汁的消化液自穿孔處溢出。同時可行腹腔鏡下縫合修補方法治療消化性潰瘍穿孔，與傳統開腹修補手術相比較，腹腔鏡手術對腹內臟器干擾小，腹腔沖洗更徹底，術后疼痛輕，下床活動早，有利于胃腸功能恢復，可減少術后并發癥的發生率，尤其對年老體弱者，優越性更為突出。修補方法有單純縫合修補術、大網膜成形填塞修補術及生物蛋白膠封膽修補術等，同時徹底清洗腹腔，根據需要放置引流管。
4小結
（1）對老年患者實施腹腔鏡診治的術者必須有熟練的開腹手術操作技術和經驗。（2）開展腹腔鏡手術的范圍與操作技術密切相關，即術者必須有熟練的鏡下分離、縫合和打結技術。（3）掌握老年急腹癥腹腔鏡手術的適應證和手術時機，應全身情況較好，生命體征穩定，水電解質及酸堿平衡正常或輕度失常易糾正，無明顯伴隨疾病，致腹腔內出血者必須血流動力學穩定。（4）探查仔細，視野清楚，對于腹部刀刺傷及閉合傷患者注意觀察有無臟器對穿傷及多臟器損傷。（5）腹腔鏡手術不能完全代替剖腹手術，手術操作力求簡單、安全有效，必要時分二期手術，及時果斷的中轉開腹是保障患者生命和減少手術相關并發癥的前提。
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【關鍵詞】 急性白血病；髓系；老年；療效
隨著社會人口老齡化日趨嚴重，老年急性白血病（AL）患者也逐年上升，而在現代血液病研究中，往往將老年AL排除在外，使得這一部分患者的治療變得更為困難，為了觀察老年急性髓系白血病（AML）的臨床特點和尋求有效的治療策略，改善他們的生活質量及提高無病生存率（DFS）。筆者收集了本院從1996年1月―2011年12月住院的老年髓性AL82例（未化療者不在本研究對象中），做一回顧性分析。
1臨床資料
1.1一般資料1996年1月―2011年12月本院共收治老年髓性AL（年齡≥60歲）82例，男48例，女34例，中位年齡65歲（60～84歲）。均符合急性粒細胞白血病診斷及分型標準[1]。按FAB分型，急性非淋巴細胞性白血病（ANLL）82例（M529例、M424例、M215例、M110例、M62例，未分型ANLL2例）。M3不在本研究中。
1.2臨床表現82例中，發病1個月內確診者68例，1～2月者12例，>2個月者2例。貧血74例（90.2%）、出血40例（48.7%）、淋巴結腫大30例（36.5%）、肝腫大36例（43.9%）、脾腫大26例（31.7%）、肝、脾同時腫大24例（29.2%）、巨脾3例、肝明顯增大3例。伴有“感冒”樣癥狀（如咳嗽、咳痰、咽痛等）50例（60.9%），胸骨壓痛31例（37.8%），牙齒腫脹21例（25.6%）。82例中伴發高血壓病32例，膽囊炎、膽結石19例、糖尿病、慢性支氣管炎各8例，以往有肝炎、肝硬化、胃腸疾患各5例，肺結核3例。
1.3輔助檢查
1.3.1治療前血象WBC（1.2～670）×109/L。其中WBC10×109/L61例（74.4%），4.0×109/L≤WBC≤10×109/L 9例（7.3%），分類中找到原始+幼稚細胞共58例（70%），未查出原始或幼稚細胞24例（30%），Hb26～156g/L，其中≤60g/L 28例（34.1%），60～90g/L 50例（60.9%），>90g/L4例（4.8%）；PLT（4～242）×109/L，其中≤30×109/L 25例（30.4%），（30～100）×109/L 48例（58.5%），>100×109/L 9例（11%）。
1.3.2骨髓象骨髓增生低下9例（10.9%），骨髓增生明顯或顯著活躍69例（84.1%）；原始+幼稚細胞30%～80% 58例（70.7%），≥80%者21例（25.6%）。
1.3.3其他免疫功能檢查：Ig全套，補體異常43例（陽性率52.4%）。T細胞亞群（OKT）異常57例（69.5%）。病毒檢測：HV20例（36%）；CMV 32例（67%），EBV28例（65%），COVX18例（31%）。6種病毒在82例分布陽性率87%。80例做LDH檢測中有61例增高（74.4%）。其中LDH>1000U/L 12例。MRI或骨掃描發現骨骼浸潤19例。血沉ESR>100mm/h18例。
1.4診斷和療效標準診斷和分型[1]標準，療效按照1987年全國白血病化學治療討論會確定的標準[2]。
1.5誘導分化治療82例中，全部實行聯合化療，急性髓系白血病（M3除外）分別用DA方案（DNR、Ara-c），AA（Acal、Ara-c），IA（IDA、Ara-c），MA（MTN、Ara-c）等3～7方案，除治療前血象WBC≤2.0×109/L，及骨髓呈低增性AL，用小劑量聯合化療外，余DNA劑量為30～60mg/d，Har 3～5mg/d，IDA10mg/d，MTN6～10mg/d，Acal 20～40mg/d，AML誘導化療方案總量采用
1.6輔助治療化療中配以積極支持（如成分輸血）療法，維持水電平衡，予以嘔必停或樞丹止吐，對抗化療副作用。并選用強有力抗生素抗感染。部分化療中及骨髓抑制時，加用粒細胞（巨噬細胞）集落刺激因子（G-CSF或GM-CSF）治療共78例，劑量150～300μg/d，當外周WBC>3.0×109/L停用。加強護理，環境隔離，保護重要臟器功能，部分患者還輔以中醫中藥治療。
1.7毒副作用全部患者在化療后均有WBC、PLT、Hb降低和輕重不一的消化道反應，白細胞降到1.0×109/L以下出現在化療后第3～17天，平均為第7天，WBC計數最低為0.2×109/L。骨髓抑制持續時間為7～15天，應用G-CSF組78例中，平均縮短3天。出現院內感染率42%，以口腔炎，呼吸道感染居多，敗血癥4例。HA方案出現心律失常2例。2結果
見表1。應用GT-CSF或GM-CSF的78例中有56例有效（71.8%），其中24例于持續CR中；未用細胞生長因子的4例無1例CR。表182例老年ANLL初治療CR及生存率情況注：PR為部分緩解，NR為未緩解，DFS為無病生存期，表中“>”表示有病例目前仍在CR期，無法判斷其生存時間或已失訪
3討論
老年AL近年呈逐年上升趨勢[3]，本院十幾年收治老年ANLL82例，占同期老年白血病（包括慢性AL、M3，急淋）的66.9%，分型中M4、M5與64.6%，與文獻[3]基本一致，老年AL起病隱匿，癥狀多不典型，大多以貧血、發熱、出血、感冒樣就診，并主要從血常規中提示異常。具有較多的心腦血管病、糖尿病及肝、肺疾患。有的伴有第二腫瘤，治療中易合并嚴重感染、內臟出血，形成聯合化療無效的主要原因。低增生性白血病的發生率、血清高LDH水平[4]和髓外器官浸潤明顯多于非老年AL，約80%患者有不同程度的免疫功能低下及肝、腎功能損害等。這種具有獨特的生物學及臨床特征[5]可能是對常規化療反應差，化療耐受力不佳的主要預后不良因素。另外，本組中病毒檢出陽性率較高（87%），尤其是CMV、CBV，這說明老年AL發病與病毒感染關系非常密切，可能是老年ANLL發病的原因之一。本組82例化療中CR率58.5%，總有效率68.3%，明顯高于文獻[3]的23.9%和文獻[6]的30.2%。這可能近年來與選擇強有力的聯合化療藥物、G-CSF（或GM-CSF）的應用及成分輸血的開展有關；還有經濟的發展，也加快了醫學的發展。聯合化療是目前治療老年AL的最主要手段，強調在最短時間內最大限度地殺傷白血病細胞，造成一個嚴重的骨髓增生低下，這是獲得完全緩解的基本前提。有學者認為誘導緩解的速度與緩解生存期之間是正相關的。所以選擇化療藥物劑量時，在容許劑量范圍內，寧大舍小，以確保有效地殺滅瘤細胞作用。本院近年來用去甲氧柔紅霉素（IDA）加阿糖胞苷組成的IA方案治療AML26例，CR率明顯高于其他方案，關于IA方案的優越性，文獻[7]已有報道。但是骨髓抑制生長，價格較貴重，需要有成分輸血等有力支持，才能度過骨髓抑制期。要順利渡過骨髓抑制期，除支持治療、消毒、隔離、合理而有力的抗生素保護外，關鍵在粒細胞生長因子的應用和成分輸血支持。G-CSF或GM-CSF的出現是血液病學的一個劃時代的藥物。因為它可使粒細胞的增殖成倍增加，并能延長中性粒細胞壽命。這是由于它能使中性粒細胞的凋亡延緩，而且不會導致粒系早期細胞的耗竭，引起其他造血細胞及髓系惡性細胞的增值。這樣就可以渡過并縮短骨髓抑制期，住院天數也相應減少。在化療中同時合并G-CSF治療，用于老年AML，也可縮短粒細胞缺乏期，減少由于藥物毒性而致早期死亡的危險性。也有學者認為G-CSF（或GM-CSF）與阿糖胞苷同時應用，可增強白血病細胞株對阿糖胞苷的敏感性。另外成份輸血在臨床中經常遇到血源緊缺，所以加大社會無償獻血的宣傳力度，來保證病人生命的延續，也是另一重要舉措。
【參考文獻】
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所謂創新人才,是指具有寬厚的基礎知識,豐富的文化底蘊,極強的問題意識,穩定成熟的心理品質和較高創新精神和創新能力的人才[1]。這種人才能靈活運用已掌握的知識,通過對事物表面現象的觀察、分析,發現問題,堅持不懈,最終找出解決問題的方法,因此,創新人才包括三方面的涵義:創新意識:要有好奇心和對事物的敏感性,有強烈的問題意識,能從新的角度考慮問題,敢于批判,勇于揭開事物的“冰山現象”,這是創新的動力。創新能力:這種能力必須建立在掌握豐富的專業知識和蘊含的人文精神基礎之上,包括不斷學習新知識的能力,善于捕捉新信息的能力,應用實踐新領域的能力,發明開創新世界的能力,這是創新的源泉。創新精神:創新的過程是曲折的,目標的完成需要有百折不撓的精神,要能經受住任何失敗的考驗和多次重復的枯燥,具備創新的責任感,具有獻身科學的意志。同時在創新的過程中,應善于利用他人的智慧,具備團隊協作的能力。這是創新的保證。
2醫學創新人才的特征
醫學是建立在大量傳統知識的基礎上,它繼承了人類幾千年來對疾病、健康的認識,醫學歷史上某些時期的飛躍至今都能在現代醫學領域中完美地體現。醫學又隨著科學的巨大進步,不斷地創新和突破,它的探索手段不斷加強,它的理論體系不斷深化,它的應用實踐不斷完善。醫學創新是建立在對傳統認識基礎上的再認識。
2•121世紀醫學發展的特點:
隨著科學技術手段的發展和人類社會自我反思的深入,21世紀的醫學又出現了新的特點
2•1•1現代科學的發展對醫學的作用更加明顯
醫學與現代自然科學和技術科學的理論方法不斷結合,使醫學技術本身日趨精密和高效,各種影像診斷技術的飛速發展,生物工程技術、微電子技術、計算機技術的引入,極大地提高了醫學研究和疾病防治水平,醫學面臨了前所未有的發展機遇。
2•1•2醫學本身不斷綜合、分化
醫學學科分化越來越細,新的分支學科不斷產生,邊緣學科、交叉學科的出現綜合了各個學科的知識,又發展分化了新的領域,這樣的分化與綜合,使醫學科學知識量大大增加,有利于形成發散思維,激發創新靈感。
2•1•3自然環境和社會經濟的變化發展使醫學面臨新的挑戰人
口的增加、環境污染、生態平衡的破壞,人們在征服自然時,不得不接受自然的懲罰;人們在越來越珍惜生命價值內涵時,又因自己的生活方式和行為而遭受各種腫瘤、慢性病、傳染病的威脅;醫療費用的急劇上升、衛生資源的不足和地區不平衡也再次拷問了醫學的倫理觀、道德觀……這所有的一切都使醫學面臨新的挑戰。
2•221世紀創新人才必須具備的素質
21世紀醫學所面臨的機遇和挑戰,要求我們的醫學人才必須創新地思維、創新地利用一切科學方法創新地解決各種問題,21世紀的醫學人才必須是創新人才,必須具備以下的素質:
2•2•1具有醫學科學、人文社會科學、自然科學的三維知識結構隨著人們對健康、生命質量要求的提高,社會行為方式與疾病的關系被人們所認識,建立在原有生物醫學模式基礎上的醫療服務發生了根本的變化。醫學不僅僅是治療疾病,而且應包括疾病預防、健康促進、功能恢復、提高生存質量等任務。這要求醫生整合醫學、人文社會科學和自然科學的知識,根據病人對預防、治療和康復的總體要求來提供適當的衛生服務,從倫理、費用、人性的角度考慮醫療服務的內容和形式。
2•2•2具有獲取新知識、掌握新技術、解決新問題的三種基本能力醫學知識的日新月異要求醫學人才要有積極學習、獲取新知識的熱情,及時捕捉醫學領域各種信息,掌握新技術、手段、方法,勇于探索,敢于批判,循證地發現問題、解決問題。
2•2•3具有獨特的個性、堅強的意志、健全的人格三個品質特征縱觀醫學上的許多成就都是建立在對原有認識的否定基礎上,醫學的創新就是一個標新立異的過程,是一種求異性思維,它表現為人才獨特的個性,不能人云亦云。創新的過程是漫長的、曲折的,需要有堅強的意志信念作保證,要有健全的人格作支撐。
3醫學教育模式的構建
醫學的發展呼喚醫學創新人才的出現,培養創新人才已成為當今高等醫學教育的戰略重任,培養醫學創新人才關鍵是建立一個有利于人才培養的醫學教育模式。傳統的醫學教育是建立在計劃經濟體制下的教育模式,以生物醫學模式為依據,以學科為中心,以傳授知識為宗旨。“重專業輕基礎,重科技輕人文,重知識輕能力,重理論輕實踐,重共性輕個性”[2]。這遠遠不能適應今天醫學發展的要求,構建有利于創新性人才培養的醫學教育模式勢在必行。而這種新模式的構建是在對傳統醫學教育模式進行改革基礎上建立起來的。
3•1優化課程體系、整合教學內容,設置課程模塊
以學科為中心的課程體系,過分強調學科自身的系統性,忽視了學科之間的聯系,難以使學生對生命現象形成綜合、整體的概念。課程門數繁多、課程內容交叉、重復、脫節,學生負擔過重、知識陳舊。優化課程體系,是從學生的角度出發,把整個課程體系分為五大模塊:公共基礎、醫學基礎、專業基礎、臨床專業、預防醫學模塊。其中公共基礎模塊又可細分為人文科學、社會科學、自然科學、窗口課程(英語、計算機)模塊,醫學基礎模塊可細分為形態學、技能學模塊,專業基礎模塊可細分為內科基礎模塊、外科基礎模塊。,充實了基礎,強調人文社會科學、自然科學和臨床專業知識的三維知識結構的統一、協調,把預防醫學教育貫穿于醫學教育的全過程,適應了社會2心理2生物醫學模式的發展,符合現代醫學的重點從個體疾病的治療向群體疾病防治、健康促進轉移的特點,體現了醫學的服務性、社會性。同時人文社會科學和自然科學知識的加強有利于學生思維的拓展,創新靈感的激發。對每一模塊中的學科教學內容進行整合,刪減重復,合理安排交叉內容,注意課程之間的銜接(如形態學課程中解剖與組胚的整合,機能學實驗中生理、藥理、病生的整合),及時補充學科發展中的最新動態,讓學生能跟上醫學發展的腳步。
3.2開設大量選修課
世界上一些著名的大學,在整個課程設置中,選修課比重大都在80%以上。選修課作為課程設置中的重要組成部分,可以進一步完善學生的知識結構,培養學生多方面的素質,有利于學生個性的發展,給學生以自由成長的空間。結合醫學教育和創新人才培養的要求,我們設置了三大類選修課:第一類是早期的人文社會科學、自然科學類選修課,如文學藝術類、心理學類、法學類、經濟管理類、數學類,這些課程可進一步整合三維知識結構;第二類是科研類選修課,主要包括:臨床科研設計、實驗動物學、循證醫學等課程,著重介紹循證醫學的基本原理,培養學生的科研素質,學習基本的科研方法,形成批判性思維的習慣;第三類是專業選修課,如老年醫學、美容與整形、腫瘤治療等,目的是完善學生的知識結構,拓寬學生的視野,鼓勵學生在某一領域的深入學習,促進個性化發展。
3.3加強實驗、實踐環節的教學,促進學生知識、能力、素質的協調發展
醫學是一門實踐性、服務性很強的學科,它對于學生能力和素質的培養起了關鍵性的作用。在實驗環節中我們首先進行重組,打破學科的界限,減少原有實驗課程中大量重復性和驗證性的實驗,不同課程實現互通,開設了一些具有綜合性和設計性的實驗,提高學生對知識的綜合運用能力,鼓勵學生創新思維設計實驗,并親自動手驗證結果,從而有利于學生創新能力的培養和實踐能力的提高。整個實驗環節分為五大模塊:物理實驗模塊、化學實驗模塊(包括無機、有機、物理化學實驗)、形態學實驗模塊(包括解剖、組胚、病理實驗)、技能學實驗模塊(包括生理、病生、藥理實驗)、臨床檢驗實驗模塊(包括生化、病原、實驗診斷)。對實踐性環節的改革重點放在實習的內容和實習的考核,目標是進一步培養學生的基本操作技能和作為醫生所應具有的職業道德素質。修改實綱,在傳統的內、外、婦、兒、傳染等內容的基礎上加入了急診和社區的實習。對實習的考核,做到理論與實踐相結合,平時的臨床技能各站考核和實習結束時臨床技能綜合考核相結合,考核知識能力和倫理道德素質并重,強調與同事間的團結協作、與病人的有效溝通,加強對醫生責任感的感悟。
3.4改革教學方法、豐富教學手段
傳統的“灌輸式”的教學方法,學生處于被動接受的地位,學生對知識只是機械性記憶,不利于創新思維的培養。改革教學方法,首先應強調學生的主體地位、老師的主導作用,通過啟發式教學,學生參與到教學過程中,實現老師和學生的雙向交流,這也符合學生的認知特點,有利于調動學生的積極性。啟發式教學法常見的有:PBL(以問題為中心)法、案例式教學法、參與式教學法、情景教學法、標準病人教學法等。這些方法在教學過程中打破了學科界限、基礎和臨床的界限,有助于學生將所學知識綜合運用,形成科學概念,獲得完整的知識體系,符合醫學的整體性原則。更重要的是培養學生的問題意識,通過教師的引導,利用各種資源和途徑,學會解決問題,完成一個創新的過程。教學手段不僅僅停留一支筆、一塊黑板的運用。通過多媒體的聲音、圖象、色彩、動畫等能豐富教學形式,擴大每節課的知識容量,加強對學生的感官刺激,提高學習興趣,維持長久記憶。
3.5構建導向創新人才培養的教學評價體系
科學的教學評價體系是關系創新人才培養的方向、創新教育維持的動力,更是關系到為創新人才培養所構建的醫學教育模式是否成功、可行的關鍵。因此,首先,評價的內容能夠全面、系統和科學,不僅要考察學生對知識記憶理解的能力,更要考核學生對知識靈活運用、舉一反三、實際解決問題的能力。其次,評價的形式應多樣,充分利用書面考試、實驗操作、臨床技能考核等各種形式的不同特點,從不同的側面考察學生。同時,小論文、小綜述、調研報告的形式可以反映學生是否能成功利用各種信息資源,主動獲取知識,解決問題的能力,這對于學生科研能力、創新能力的培養具有積極的導向作用。最后,評價結果的反饋性,科學的評價結果應及時反饋給老師和學生,糾正老師和學生在教學過程中的偏差和不足,總結經驗教訓,調整教學內容,改革教、學方法。
3.6建立靈活多樣的創新人才培養機制
進一步完善學分制,實行彈性學制,調動學生的積極性、主動性、創造性。同時對學有余力的同學,可以根據自己的興趣、愛好,實行主輔修制和雙學位制,這有利于學生視野的開闊、知識的融合、個性的培養,有利于發散思維的形成、創新靈感的激發、創新問題的提出,有利于復合型人才的培養、人才培養的多樣化。而對于學習成績優秀、科研能力強的同學還可實行本碩連讀,這有利于統籌兼顧本科、碩士的教學計劃,優化人才的培養過程,提高人才的培養質量。
4創新人才培養應注意的幾個問題
醫學創新人才的培養,除了構建一合理的醫學教育模式,同時在人才的培養過程中,還應注意以下幾個方面的問題:
4.1更新教育觀念觀念是行為的先導,更新觀念是培養具有創新人才的前提。傳統的以學科為中心、以繼承為中心、以發展智力為中心、以做事為中心的教育思想,必將被以育人為中心、以創新為中心、智力和非智力協調發展、做人做事相結合的新的教育思想所替代[3]。教學過程中,以“教師、教材、課堂”為中心的理念也應向以“學生為中心”的理念所轉移,我們的教育模式應是以有利于創新人才的培養為中心。
4.2營造創新環境
通過開設“創造學”課程,舉辦有關創新課程、創新教育的講座,舉行創新成果展覽等形式,讓學生耳濡目染,鼓勵學生參與創新,營造有利于創新發展的環境,潛移默化地影響學生。同時對一些創新欲強、個性突出的學生,應主動幫助其合理安排基礎知識學習和創新研究開展間的關系,讓其有充分自由發展的空間,從而有利于創新人才的脫穎而出,創新成果的取得。
1.淺談高職醫學護理專業教學方法的改革
2.應急狀態下的醫學護理實踐與探討
3.近五年中國大陸文獻中美國醫學護理的現狀
4.高職醫學護理生生活事件與心理健康的關系研究
5.醫學護理教育的創新思維培養
6.醫學護理觀下的化學教學
7.高血壓病人的醫學護理方法研究
8.醫學護理專業畢業論文改革的研究與實踐
9.醫學護理中無菌技術的使用技巧探析
10.探究應急狀態下的醫學護理實踐
11.分析高血壓患者的醫學護理方法
12.《運動醫學護理》教學模式的構建與實施
13.綜合性醫學護理對脊髓損傷患者并發癥的影響
14.應急狀態下醫學護理實踐探討
15.脊髓損傷運動員營養與醫學護理需求
16.應急狀態下醫學護理工作的實踐
17.醫學護理中無菌技術的使用技巧探析
18.對現代醫院臨床醫學護理工作的初步探討
19.高職院校醫學護理專業“概念圖”教學模式的探索
20.大型綜合性醫院外科系運用循證醫學護理理論控制感染管理體會
21.淺析醫學護理教育中的素質教育
22.論新時期醫學護理工作存在的問題與解決對策
23.本科生導師制在醫學護理領域的研究進展
24.綜合性醫學護理對脊髓栓系綜合征患者并發癥的影響
25.高職醫學護理專業教學方法的改革
26.醫學護理專業開展計算機教學的探討
27.醫學影像科室的護理管理探討
28.生理驅動ECS仿真系統在急診醫學護理教學的應用
29.采用三維質量結構評價重癥醫學科護理質量
30.醫學護理論文的撰寫
31.醫學護理人員的人文素質教育
32.某市護理人員繼續醫學教育需求和科研意向調查分析
33.淺談臨床醫學肝膽的外科醫學護理的研究方法
34.延安職業技術學院醫學護理系
35.高職高專醫學護理專業學生實習存在問題原因分析及對策
36.高等醫學護理教育之我見
37.醫學護理專業大學生在兒童期受虐待情況回顧調查分析
38.中職醫學護理模擬教育及現代護理技能訓練中心建設探討
39.醫學護理專業學生生物安全防護知識調查分析
40.探討新形勢下醫學護理教學模式的重建
41.論醫學護理專業女生運動動機的特點與培養
42.在醫學護理專業開展ESP教學的可行性研究
43.護理專業醫學微生物學實驗中無菌觀念培養的嘗試
44.蒙醫護理與西醫護理醫學護理理念的分析與研究
45.改變醫學護理觀念,突出禮儀發展
46.災難醫學護理教育研究
47.淺談醫學護理專業第一堂見習課的重要性
48.生物心理社會醫學護理建設
49.臨床醫學上的外科護理新技術研究
50.PBL模式在醫學四年制護理專業細胞生物學教學中的應用
51.優化護理專業教師的知識結構是現代醫學護理模式的需要
52.醫學護理學的進展(綜述)
53.論醫學護理專科生的就業心理指導探析
54.論護理學在救援醫學中的地位和作用
55.現代醫學護理中溝通技巧的重要性
56.對涉外醫學護理學生人體解剖學教學工作的探討
57.淺談醫學護理職業高中教師的人格魅力與教學方法
58.分組分層級管理模式在我院重癥醫學科護理管理中的應用
59.淺談醫學護理教育的發展
60.Internet醫學護理資源簡介
61.學習醫學護理雜志 提高護士專業水平
62.怎樣撰寫醫學論文(連載) 怎樣寫醫學護理論文
63.對高職護理專業基礎醫學課程教學改革的思考
64.高職護理專業基礎醫學課程整合教學實踐
65.重癥醫學科護理信息系統應用實踐
66.淺談加強醫學護理教育中的素質教育
67.提高醫學護理實踐能力的探索
68.遼寧省臨床護理人員循證醫學實踐現狀的調查
69.貴州省首屆重癥醫學護理論壇會議論文研究分析
70.INTERNET上的醫學護理資源
71.醫學護理心理學在婦科手術患者中的應用
72.醫學護理職業學院學生心理健康教育研究
73.老年醫學護理專家:是浪費還是必要?
74.關于醫學護理專業教師培養的點滴體會
75.試論轉化醫學在護理學發展中的應用
76.基于循證醫學的頸椎病康復護理方法及體會
77.美學在現代醫學護理中的作用
78.心肌梗死的醫學護理與心理護理
79.實習前臨床醫學生與護理學生患者安全知識調查與比較分析
80.國外醫學護理學分冊稿約
81.高血壓性腦溢血病人的醫學護理常識
82.重癥醫學科護理安全工作環境的創建及效果
83.臨床醫學護理對責任護士的素質要求
84.品管圈在重癥醫學科護理安全管理中的應用
85.從醫學護理模式的轉變談護理教育改革
86.持續質量改進在重癥醫學護理中的應用
87.把握醫學整體觀促進護理管理
88.基于第二課堂的護理醫學生職業素養培養模式、作用機制與認知評價研究
89.淺議醫學護理學繼續教育的必要性
90.護理專業基礎醫學課程設置與教學調查分析
91.康復醫學護理
92.醫學護理女生青春期生理健康知識調查
93.衛生Ⅷ項目醫學護理培訓班學習情況的調查
94.有“血”有“肉”帶心跳,醫學護理模型人出世
95.醫學護理專業醫用化學教學改革初探
96.康復醫學護理
97.蕪湖市某醫學院校護理專業學生專業認同與學習動機的相關性研究
98.醫學院校涉外護理英語課程體系構建探析
[關鍵詞]銀行職員；調查；口腔疾病
[中圖分類號]R783 [文獻標識碼]A[文章編號]1008-6455（2011）10-1607-03
Aninvestigation on situation of oral health in 616 bank staffs
WANG Bao-hong1,ZHAO Zhen-huai1,LI Xian-rong2
(1.Department of stomatology,The Second Hospital Affiliated to Xi'an Jiaotong University,Xi'an 710004,Shaanxi,China)
Abstract:Objective To Investigate the situation of oral health in 616 bank staffs.Methods The situation of dental caries,missing teeth,wedge-shaped defects,gingivitis and periodontal disease were examined.ResultsThe prevalence and severity were found to increase with age.inadequate attention to the oral health and worsere oral hygiene may be the main factors that cause the lost of oral health.ConclusionIt is important to examine oral disease.Oral common disease should be prevented and cured.
Key words:bank staffs;surveys;oral disease
隨著中國老齡化進程的加快，各學科都加強了對老年醫學的關注與研究，我國于2003年成立了老年口腔醫學，以研究老年口腔疾病的防治特點。但是與世界水平相比，我國老年人口的口腔健康狀況較差，無論是齲齒發病率、牙周病患病率，失牙數都較高。眾所周知，齲齒、牙周病都屬慢性流行性疾病，因此，了解中年人甚至是青年人的口腔健康狀況，并據此做出早期的預防治療措施，對老年牙病的預防、治療都有不可忽視的作用。為此，筆者對前來查體的616例西安市中國銀行職員的口腔健康狀況進行了調查，并進行了分析，現報道如下。
1資料和方法
1.1調查對象：來我院體檢的西安市中國銀行616例（男293例，女323例）職員，男女之比為0.91，年齡25～70歲。
1.2調查方法：采取常規口腔視、探、叩、問診檢查，統計齲齒情況、楔狀缺損情況、失牙狀況、修復狀況及牙齦炎及牙周炎的發病情況。檢查由一個醫師完成，調查指標根據我國齲病、牙周病調查標準[1-2]，以確保檢查結果可靠。
2調查結果（見表1～5）
2.1齲齒：患齲率=總患齲人數/同期人口；齲均=總患齲牙數/受檢人數；平均數（患者齲均）=患齲牙數/患齲人數。從此次調查結果來看，在青年人中，患齲率還是相當高的，幾乎有1/2的人患有齲齒，并且隨著年齡的增長，患齲率及人均患齲的數量都在增加。另外，有齲而未治療的人數也是相當可觀，在25～34歲組中，42%的齲齒未得到治療，但是隨著年齡的增長，這一比例在逐漸下降，到45～54歲組達到最小，但是55歲以上的老年組中，因齲未治療的比例達到最高。
2.2楔狀缺損情況：從表2中可以看出，受檢人群中，人均楔狀缺損的數量隨著年齡的增長而增加。而且楔狀缺損的患者中人均楔狀缺損的數量也隨著年齡的增長而增加。
2.3缺牙狀況：在此次調查中，年輕人缺牙百分比為19.4%，且隨著年齡增長，缺牙的百分比有增高的趨勢，缺牙的數量也隨之增高，但與此同時，缺牙的修復狀況不容樂觀，尤其是在低年齡組，大部分的缺牙需要進行修復。
2.4義齒狀況：在此次調查中，活動義齒修復仍是目前義齒修復的主流，精密附著體與種植義齒在45～54歲組中有較高的使用率。
2.5牙齦、牙周狀況：從表5中可以看出，受檢人群中，牙齦炎的發病率高達43.2%，男性牙齦炎及牙周炎的發病率均高于女性，而且牙周病的發病率隨年齡增大而遞增。
3討論
本次調查對象為銀行職員，這一群體文化水平及收入均較高，對自身的健康有較高的關注度，他們基本能做到每天刷牙。但是口腔衛生差是客觀存在的事實，且口腔衛生狀況隨年齡增大而惡化，與許多口腔疾病的發生有密切關系。
3.1齲齒情況：在我國齲病的發病率因民族、地區、性別和年齡的不同而存在差異，一般平均為50%[1]。本組調查齲病的發生率高達53.9%，與文獻報道[1]的基本相符。在這些齲患中，未治療的齲患占到42%，接近1/2。世界衛生組織將齲齒排在心血管和癌癥之后，列為全世界需要防治的第3位疾病，看來是很有必要的。
在年齡分組中，年輕人齲壞未治療的比例較高，隨著年齡的增長，未治齲患的百分比逐漸下降，說明越是青年人，越不注意口腔健康。產生此情況的原因可能為，在齲生成的早期，并未引起功能喪失，或者功能喪失的程度不足以引起人們的重視。隨著功能喪失的加重，增強了人們就醫的意愿，但是口腔疾病的特點是早期治療能得到最好的結果。因此，應該采取措施加強人們的就醫意識，養成定期口腔檢查、口腔疾病早期治療的習慣。隨著中國老齡化社會的進程，投入到老年群體的醫療費用會占到很大比例，尤其是口腔疾病的治療。保護好今天的中青年人的口腔健康，可以減輕老年社會的負擔，這對改善老年人的生活質量，有不可忽視的作用。
中老年期是齲病好發的第3個高峰期[2]。本研究結果表明：55歲以上的老年人齲病的患病率為66%，是齲病高發期。可能是因為老年人唾液的分泌減少，牙齦退縮使牙頸部暴露于口腔環境中而易發齲病，尤其是根面齲的發生明顯增多。值得注意的是，除了老年人生理變化因素外，其中一部分齲壞是活動義齒修復引起的，所以對老年人齲齒的預防還應著眼于修復后的口腔衛生教育，同時提高修復質量，尤其是活動義齒的質量。
3.2 楔狀缺損：牙體楔狀缺損是與年齡、機械摩擦、化學侵蝕和應力疲勞等多因素有關的疾病[3]。楔形缺損多見于前磨牙，嚴重時可誘發牙髓炎。本次調查顯示楔形缺損的發生率及缺損的數量隨年齡增大而增加，這主要是因為老年人的牙齦多已萎縮，牙頸部牙骨質暴露，也就是說牙頸部應力薄弱區暴露，再加上長期酸蝕及硬毛牙刷橫刷造成。橫刷式刷牙對牙齒是一種不良機械刺激，危害性很大，極易導致楔狀缺損，故有人稱楔形缺損為刷牙缺損[4]。隨著老年人口腔余留牙數目的減少，楔形缺損的牙數也逐漸減少，但楔形缺損的發生率幾乎達百分之百。
3.3缺齒及義齒修復狀況：缺齒是影響老年人口腔健康的最突出因素。在檢查中筆者發現老年人缺牙人數、缺牙數、人均缺牙數均隨年齡增大而增高。缺齒使老年人咀嚼受限，影響消化功能，從而影響老年人的身體健康。而且從義齒修復情況來看，缺牙的修復率不足50%，這與我國第2次口腔健康流行病學調查結果相符[5]。
部分老年人缺牙后未能及時修復，修復體中活動義齒居多，并可見許多不良修復體。由此提醒我們，在加大老年患者的醫療費用投入同時，努力提高醫療技術水平，使固定義齒、精密附著體、種植義齒的應用得到普及，讓患者的修復體更舒適、耐用，提高老年人的生活質量。
3.4牙齦炎及牙周病：調查結果顯示：受檢人群中，牙齦炎的發病率高達43.2%，而且男性牙齦炎及牙周炎的發病率均高于女性。這可能與女性更注意口腔衛生有關，而且男性吸煙者人數較女性多，吸煙可減弱牙齦的防御功能，使牙齦炎與牙周病更易發生；同時發現，牙周疾病隨著年齡增長而加重，這可能與增齡性改變、全身情況改變以及局部因素有關[6]。
牙齦炎的始動因子是細菌，牙石是牙齦炎的主要刺激物，而牙石是以口腔內的細菌、食物殘渣所形成的菌斑為母體,形成牙垢，接著唾液中的鈣鹽沉積而成。所以，牙石是鈣化了的菌斑。因此應積極盡早治療青年人的牙齦炎，提倡早晚刷牙、飯后漱口及定期潔牙的口腔衛生習慣，減少食物殘渣的滯留，盡可能減少菌斑、軟垢的形成。
牙周病是老年人所易患的一種慢性進行性疾病，是老年人牙齒缺失的重要原因。牙周炎的發生發展主要是微生物與宿主相互作用的結果。老年人由于機體的增齡性變化，牙周組織的免疫功能降低，更易受致病菌的侵襲。并且筆者此次的調查發現，老年缺牙患者口腔衛生普遍較差。雖然大多數人每天至少刷牙一次，但清潔效果不好，且沒有定期潔治的習慣。因此對老年患者進行口腔衛生宣教及牙周治療是十分必要的。
4結論
常見的口腔疾病(齲病、牙周病、楔狀缺損、牙缺失等)在老年人中的患病率較高，使老年人咀嚼功能受限，給全身健康帶來一定影響。隨著我國老齡化社會的到來，老年患者也隨之增加，老年人的口腔健康日益受到重視。為了更好地加強老年人口腔保健，我們應加強老年前期的口腔保健與牙病防治，積極高效治療老年期的口腔疾病，延緩口腔衰老，增進全身健康，使老年人都能安享晚年。
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【關鍵詞】 甘精胰島素； 阿卡波糖； 2型糖尿病； 餐后高血糖
The clinical effect safety of insulin glargine and aacarbose in the treatment of type 2diabetes mellitus JIA Ya-fei.Henan installation group limited liability Company worker the Hospital,Henan 471000,China
【Abstract】 Objective To observe the clinical effect of insulin glargine and aacarbose in the treatment of type 2diabetes mellitus.Methods 58 cases of type 2diabetes mellitus patients were randomly divided into treatment group 29 cases and the control group 29 cases. The control group was given Insulin glargine.The treatment group was given insulin glargine and aacarbose. Over 3 months，to observe the effect FPG,2h PG,GhbA1c of the two groups in pretherapy and post-treatment.Results In the treatment group，29 cases were effective of the FPG,2h PG,GhbA1c in pretherapy and post-treatment.The control group of the FPG,2h PG,GhbA1c were quiet pretherapy and post-treatment.There were significant difference between the effect of two groups(P＜0.05).Conclusion The insulin glargine and aacarbose has the effection in the treatment of type 2diabetes mellitus.Especially the effect of postprandial hyperglycemia.
【Key word】 Insulin glargine; Aacarbose; Type 2diabetes mellitus; Postprandial hyperglycemia
近年來循證醫學的發展促進了糖尿病治療觀念上的進步。英國前瞻性糖尿病研究（UKPDS，1998）對大樣本的T2DM患者進行了平均為期10.4年的長期隨訪，結果表明應用強化治療使血糖接近正常可減少微血管病變的發生，首次證實控制血糖的重要性。糖尿病治療除了控制空腹高血糖，還應注意餐后血糖和HbA1c達標，減少全天血糖波動［1］。本研究對應用甘精胰島素血糖控制不佳的2型糖尿病患者加用阿卡波糖治療取得了滿意療效，無嚴重不良反應，現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料 入選的58例患者均符合1999年世界衛生組織（WHO）糖尿病專家委員會提出的診斷標準，確診為2型糖尿病，其中男38例，女20例，年齡45~65歲，病程5~10年，所有入選患者應用甘精胰島素治療，血糖控制欠佳，排除胃腸功能紊亂者、妊娠和哺乳期婦女及其它嚴重并發癥者。58例患者隨機分為兩組，每組29例，對照組應用甘精胰島素治療；治療組在應用甘精胰島素治療基礎上加阿卡波糖治療。兩組患者的年齡、性別、病程、血糖水平比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。
1.2 方法 所有入選患者均配合飲食控制和運動療法，對照組應用甘精胰島素（來的時，安萬特醫藥），起始劑量為0.2 U/(kg?d)，每晚睡前皮下注射，以空腹血糖3.9~6.0mmol/L為目標，每超過目標值1.0mmol/L增加甘精胰島素2 U，出現低血糖(＜3.5mmol/L)則減少2 U，根據血糖值每3d調整一次劑量，最大劑量用至（25.8±6.4） U/d；治療組在應用甘精胰島素同時加用阿卡波糖（拜糖平，拜耳醫藥公司）起始量為50mg，每日三餐進食第一口食物后服用，餐后2h血糖超過16mmol/L則增加阿卡波糖至100mg/次，治療3個月后比較治療前后空腹血糖、餐后2h血糖、糖化血紅蛋白的變化，記錄不良反應發生情況。
1.3 統計學處理 應用SPSS 11.0統計軟件進行數據處理，治療前后組間比較采用t檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。
2 結果
2.1 治療3個月后，對照組與治療組的空腹血糖、餐后2h血糖、糖化血紅蛋白變化情況，差異有統計學意義（P＜0.05）。
2.2 不良反應 對照組有8例次出現輕度低血糖反應，血糖波動在2.8~3.5mmol/L，發生率為27.6%（8/29）；治療組有3例次出現腹脹，無低血糖反應者，發生率為10.3%（3/29）。兩組均無嚴重肝、腎功能損害及其它不良反應。
3 討論
胰島素抵抗和胰島素分泌缺陷是2型糖尿病發病機制的兩個要素，UKPDS表明，胰島素強化治療可安全而有效地維持初診2型糖尿病患者的糖化血紅蛋白在7%左右長達6年，并可減少大、小血管的并發癥［2］。因胰島素對肝腎功能無明顯損害，且副作用少，越來越多的2型糖尿病患者開始接受胰島素治療的觀念，然而各種胰島素制劑因本身來源、結構、成分特點及含有一定量的雜質，故有抗原性和致敏性，人體多次接受胰島素注射約1個月后，血中可出現抗胰島素抗體［1］。UKPDS結論之一是，口服藥物加胰島素聯合治療將成為2型糖尿病的常規治療［3］。
甘精胰島素是酸性的長效胰島素類似物，注射入皮下后結晶并緩慢釋放，24h起作用而無峰值，提供的基礎胰島素水平較穩定，無或少發生低血糖事件，但對餐后血糖的控制能力欠佳［2］。阿卡波糖能可逆性、競爭性地抑制小腸上皮細胞刷狀緣的α-糖苷酶，延緩α-糖苷酶將淀粉、寡糖、雙糖分解為葡萄糖，延緩混合性食物在胃的排空而減慢葡萄糖的吸收速度，使餐后血糖高峰低平，降低餐后血糖，同時延長胰升糖素樣多肽1的分泌，延緩腸道對葡萄糖的吸收，改善餐后血糖波動及低血糖發生情況，達到消峰去谷的作用［4］。本研究通過對58例2型糖尿病患者臨床觀察治療，對應用甘精胰島素血糖控制不佳的2型糖尿病患者加用阿卡波糖治療均能使空腹血糖、餐后高血糖、糖化血紅蛋白明顯降低，且對餐后高血糖降低更顯著，并經過72h動態血糖監測顯示，能改善全天血糖波動，無嚴重不良反應，使用安全，療效滿意，值得臨床推廣應用。
參考文獻
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