時(shí)間：2023-08-16 17:28:14
開(kāi)篇：寫(xiě)作不僅是一種記錄，更是一種創(chuàng)造，它讓我們能夠捕捉那些稍縱即逝的靈感，將它們永久地定格在紙上。下面是小編精心整理的12篇放射醫(yī)學(xué)技術(shù)重點(diǎn)，希望這些內(nèi)容能成為您創(chuàng)作過(guò)程中的良師益友，陪伴您不斷探索和進(jìn)步。
關(guān)鍵詞：放射損傷臨床；課堂教學(xué)；教學(xué)質(zhì)量
中圖分類(lèi)號(hào)：G642.0 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A 文章編號(hào)：1671-0568（2013）35-0075-02
《放射損傷臨床》是蘇州大學(xué)（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“我校”）放射醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)學(xué)生的一門(mén)專(zhuān)業(yè)課，主要研究機(jī)體受到電離輻射照射后的臨床表現(xiàn)、診斷、救治和醫(yī)學(xué)隨訪。隨著我國(guó)經(jīng)濟(jì)的持續(xù)發(fā)展，核工業(yè)的發(fā)展也十分迅猛，核能、核技術(shù)和放射源的應(yīng)用也更為廣泛。在其服務(wù)于人類(lèi)、造福于社會(huì)的同時(shí)，將存在著意外事故發(fā)生的可能性。特別是在當(dāng)今世界面臨的反恐的復(fù)雜形勢(shì)下，常備不懈地做好核事故應(yīng)急的預(yù)案和各項(xiàng)防備工作就顯得非常迫切和十分必要。我校的放射醫(yī)學(xué)學(xué)科是全國(guó)的重點(diǎn)學(xué)科，在放射醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)開(kāi)設(shè)《放射損傷臨床》專(zhuān)業(yè)課程，為核事故醫(yī)學(xué)應(yīng)急儲(chǔ)備專(zhuān)業(yè)人才，是國(guó)家核事故醫(yī)學(xué)應(yīng)急救援技術(shù)支持建設(shè)中不可缺少的重要環(huán)節(jié)。筆者從事《放射損傷臨床》教學(xué)工作近20年，現(xiàn)結(jié)合該課程的教學(xué)實(shí)踐，就提高課堂教學(xué)質(zhì)量作一初步的探討，以與同行交流共享。
一、充分備課，精心準(zhǔn)備
與現(xiàn)代臨床醫(yī)學(xué)一樣，放射醫(yī)學(xué)也呈現(xiàn)突飛猛進(jìn)的發(fā)展，因此，《放射損傷臨床》課程的內(nèi)容也在不斷更新。據(jù)此，即使每年所講授的章節(jié)基本相同，教師也必須在課前精心備課，包括備教材、備學(xué)生和備教案。“備教材”就是對(duì)教材進(jìn)行再創(chuàng)造，為彌補(bǔ)教材通常稍滯后于學(xué)科發(fā)展的不足，教師要在平時(shí)經(jīng)常查閱最新出版的相關(guān)書(shū)刊的基礎(chǔ)上，根據(jù)本課教學(xué)內(nèi)容，有的放矢地查閱一些學(xué)科專(zhuān)著和文獻(xiàn)資料，以便了解該領(lǐng)域的最新進(jìn)展，把握學(xué)科的前沿知識(shí)，把新進(jìn)展、新成果及時(shí)補(bǔ)充進(jìn)教學(xué)內(nèi)容，真正做到“用教材來(lái)教”，而并非僅僅是完成“教教材內(nèi)容”。這一方面是為見(jiàn)習(xí)學(xué)生負(fù)責(zé)，為培養(yǎng)醫(yī)學(xué)人才盡責(zé)盡心，另一方面也是自己終身發(fā)展的需要；“備學(xué)生”就是分析學(xué)生的知識(shí)基礎(chǔ)和實(shí)際狀況，瞄準(zhǔn)學(xué)生的“最新發(fā)展區(qū)”，個(gè)性化地組織教學(xué)，使每個(gè)學(xué)生都能在原有的基礎(chǔ)上有所發(fā)展。“備教案”就是要確定教學(xué)目標(biāo)，兼顧知識(shí)與技能、過(guò)程與方法和情感態(tài)度價(jià)值觀三個(gè)維度。突出重點(diǎn)，化解難點(diǎn)。精心設(shè)計(jì)課堂教學(xué)環(huán)節(jié)和教學(xué)情境。盡可能多地結(jié)合親身經(jīng)歷的臨床案例，拓展學(xué)生的視野。最后，就是寫(xiě)好教案、制作好多媒體課件，信心滿懷地走進(jìn)課堂。只有精心準(zhǔn)備，才能展現(xiàn)教師的個(gè)人魅力，讓學(xué)生喜歡上這門(mén)課程。
二、激發(fā)興趣，注重教育
興趣是學(xué)生認(rèn)真學(xué)習(xí)的原動(dòng)力，愛(ài)因斯坦說(shuō)過(guò)：“興趣是最好的老師”。[1]作為課堂教學(xué)組織者、引導(dǎo)者和參與者的教師，要充分調(diào)動(dòng)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，變學(xué)生消極的“要我學(xué)”為主動(dòng)的“我要學(xué)”和“我會(huì)學(xué)”，以達(dá)到事半功倍的效果。正如美國(guó)教育心理學(xué)家華爾特（Walter）所指出的：“興趣可以看成既是學(xué)習(xí)的原因，又是學(xué)習(xí)的結(jié)果。正像興趣是過(guò)去學(xué)習(xí)的產(chǎn)物一樣，興趣也是今后學(xué)習(xí)的手段。”[2]對(duì)于見(jiàn)習(xí)生來(lái)說(shuō)，職業(yè)和就業(yè)已成為比較關(guān)心的問(wèn)題，教師就要把學(xué)科的實(shí)用價(jià)值及其職業(yè)目標(biāo)聯(lián)系起來(lái)，從而激發(fā)和保持學(xué)生學(xué)習(xí)的興趣，調(diào)動(dòng)他們學(xué)習(xí)的積極性。放射醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)的學(xué)生未來(lái)的工作主要是腫瘤放射治療方向，他們的主要價(jià)值觀是所學(xué)到的知識(shí)是否對(duì)將來(lái)臨床工作有用。放射損傷臨床由于屬于邊緣學(xué)科，在將來(lái)用到的機(jī)會(huì)很少，因此學(xué)生常常會(huì)消極對(duì)待，學(xué)習(xí)的目的往往只是應(yīng)付考試。為了讓學(xué)生對(duì)《放射損傷臨床》課程產(chǎn)生濃厚的興趣，教師可從國(guó)家核事業(yè)的快速發(fā)展、核事故應(yīng)急后備人才的稀缺、儲(chǔ)備人才的緊迫等方面闡明該課程的重要性，使學(xué)生認(rèn)識(shí)到，核事故的發(fā)生如地震等自然災(zāi)害一樣，雖是小概率事件，但一旦發(fā)生則后果嚴(yán)重，在人員救治上將亟需大量放射損傷臨床專(zhuān)業(yè)人才。學(xué)生樹(shù)立了高度的社會(huì)責(zé)任感和救死扶傷的使命感后，對(duì)該課程的學(xué)習(xí)興趣就會(huì)明顯提高，學(xué)習(xí)的主動(dòng)性就會(huì)大大增強(qiáng)。
三、精制課件，建立平臺(tái)
多媒體教學(xué)是一種高效特殊的教學(xué)手段，有著比傳統(tǒng)課堂教學(xué)形式不可比擬的優(yōu)勢(shì)。[3]多媒體課件通過(guò)圖片、動(dòng)畫(huà)、視頻等形式，可將枯燥的文字和復(fù)雜的抽象知識(shí)具體化，使學(xué)生更容易理解記憶，達(dá)到優(yōu)化教學(xué)和提高教學(xué)效果的目的。例如，在學(xué)習(xí)放射性核素內(nèi)污染、內(nèi)照射、內(nèi)照射損傷、內(nèi)照射與放射病之間的關(guān)系時(shí)，通過(guò)動(dòng)畫(huà)效果，再配以文字說(shuō)明及教師的同步講解，能使學(xué)生對(duì)這些概念進(jìn)行有效建構(gòu)，對(duì)概念間的相互關(guān)系能加深理解和記憶。又如在學(xué)習(xí)放射性核素內(nèi)污染的判斷依據(jù)時(shí)，則可采用卡通人物，把放射性核素進(jìn)入體內(nèi)的途徑和體內(nèi)外檢測(cè)手段生動(dòng)形象地展示出來(lái)，給學(xué)生留下深刻的印象。此外，通過(guò)現(xiàn)代教育技術(shù)，還可建立網(wǎng)上學(xué)習(xí)平臺(tái)，把國(guó)內(nèi)外會(huì)議、培訓(xùn)班和網(wǎng)絡(luò)中對(duì)教學(xué)有用的教學(xué)資料收集起來(lái)，把一些國(guó)內(nèi)外典型的核事故案件和放射損傷的案例形象生動(dòng)地進(jìn)行展示，通過(guò)資源共享，豐富和提高教學(xué)效果。
四、分析病例，提高能力
在每章節(jié)的理論課學(xué)習(xí)中，教師可留出一部分時(shí)間介紹1～2個(gè)典型病例，讓學(xué)生進(jìn)行討論和分析。在病例討論和分析的過(guò)程中，學(xué)生需要遷移本章節(jié)學(xué)習(xí)的知識(shí)，有時(shí)還要運(yùn)用到前面章節(jié)學(xué)到的內(nèi)容。只有通過(guò)對(duì)所學(xué)知識(shí)的有機(jī)整合和融會(huì)貫通，才可能得出正確的診斷，并根據(jù)診斷給出正確的治療措施和醫(yī)學(xué)隨訪意見(jiàn)。在這樣的訓(xùn)練過(guò)程中，學(xué)生運(yùn)用所學(xué)知識(shí)和技能，共同設(shè)計(jì)解決實(shí)際問(wèn)題的過(guò)程和方法，提高分析問(wèn)題和解決實(shí)際問(wèn)題的能力，體驗(yàn)團(tuán)隊(duì)合作的重要性，共享取得成功的快樂(lè)，且又反饋促進(jìn)了學(xué)生自主學(xué)習(xí)的積極性，這才是學(xué)生終身享用的能力。通過(guò)幾次病例討論分析，學(xué)生普遍反應(yīng)邏輯思維能力及解決實(shí)際問(wèn)題的能力得到較大的提高。
五、積累資源，及時(shí)評(píng)估
放射性疾病不是多發(fā)病，目前國(guó)內(nèi)的病例極少，如何讓學(xué)生對(duì)該類(lèi)疾病有一個(gè)感性認(rèn)識(shí)，一直是教師思考的問(wèn)題。在平時(shí)的工作中，教師要特別注意收集積累寶貴的病例資料。例如，筆者在職業(yè)生涯中曾收治過(guò)3例急性放射性皮膚損傷的患者，在救治過(guò)程中拍攝了大量的照片，在授課過(guò)程中通過(guò)將這些照片演示給學(xué)生，可以把急性放射性皮膚損傷的演變過(guò)程清楚地展示給學(xué)生。筆者還曾收治過(guò)一例7種放射性核素體內(nèi)、體表污染后隨訪的患者，該患者在發(fā)生污染若干年后表現(xiàn)出多種放射性損傷的遠(yuǎn)后效應(yīng)，這在整個(gè)世界范圍內(nèi)都是極其寶貴的醫(yī)學(xué)資源。為了讓學(xué)生對(duì)該類(lèi)疾病有一個(gè)深刻的認(rèn)識(shí)，我校每年都會(huì)把該患者請(qǐng)到教室，現(xiàn)身講述事故發(fā)生過(guò)程及感受，再結(jié)合教師介紹患者的救治情況及目前堅(jiān)持醫(yī)學(xué)隨訪的資料，讓學(xué)生觀察患者目前的皮膚現(xiàn)狀。通過(guò)以上珍貴醫(yī)療資源的利用，使學(xué)生完成了從理性認(rèn)識(shí)到感性認(rèn)識(shí)的過(guò)程，有效提高了教學(xué)效果。
學(xué)生是教學(xué)活動(dòng)的主體，教學(xué)的有效性在于學(xué)生學(xué)到了多少，而不是教師講了多少。因此，課后教師要和學(xué)生保持聯(lián)系，及時(shí)反思教學(xué)過(guò)程中的長(zhǎng)處和不足，了解學(xué)生的學(xué)習(xí)效果和需求，然后及時(shí)調(diào)整、改進(jìn)教學(xué)措施和方法，不斷提高教學(xué)質(zhì)量。[4]
參考文獻(xiàn)：
[1]謝濤.如何在醫(yī)學(xué)微生物學(xué)課堂教學(xué)中培養(yǎng)學(xué)生學(xué)習(xí)興趣[J].醫(yī)學(xué)理論與實(shí)踐，2006，19（4）.
[2]葉一舵，嚴(yán)由偉.心理健康教育[M].福州：福建教育出版社，2008.
關(guān)鍵詞：鄉(xiāng)鎮(zhèn)社區(qū)醫(yī)院；放射遠(yuǎn)程會(huì)診；pacs系統(tǒng)
從我們國(guó)家醫(yī)院辦公數(shù)字化系統(tǒng)實(shí)踐整體過(guò)程視角來(lái)審視，鄉(xiāng)鎮(zhèn)社區(qū)醫(yī)院安裝放射遠(yuǎn)程會(huì)診pacs系統(tǒng)從上線應(yīng)用到現(xiàn)在，給眾多醫(yī)務(wù)相關(guān)人員創(chuàng)造出一個(gè)交流和協(xié)作平臺(tái)，對(duì)醫(yī)務(wù)工作相關(guān)流程起到了規(guī)范作用，對(duì)工作重點(diǎn)加以明確，使傳統(tǒng)醫(yī)務(wù)工作執(zhí)行效果大為改觀。該篇文章對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)社區(qū)醫(yī)院安裝放射遠(yuǎn)程會(huì)診pacs系統(tǒng)的研究及應(yīng)用進(jìn)行了一番淺談，希望對(duì)相關(guān)工作者會(huì)有所幫助。
1 我國(guó)鄉(xiāng)鎮(zhèn)社區(qū)醫(yī)院放射遠(yuǎn)程會(huì)診pacs系統(tǒng)的應(yīng)用及研究
縱觀我國(guó)眾多鄉(xiāng)鎮(zhèn)社區(qū)醫(yī)院發(fā)展現(xiàn)狀，有些縣中心醫(yī)院可能最基本HIS系統(tǒng)都不具備，部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)單純?cè)O(shè)置急診、藥房等收費(fèi)模塊，病患預(yù)約掛號(hào)、病歷、醫(yī)生醫(yī)囑、護(hù)理等都仍然沿襲手工模式。因此，我們可以這樣認(rèn)為基于鄉(xiāng)鎮(zhèn)社區(qū)醫(yī)院信息系統(tǒng)的建設(shè)情況，安裝并完善一個(gè)放射遠(yuǎn)程會(huì)診pacs系統(tǒng)是形勢(shì)所趨。可喜的是，放射遠(yuǎn)程會(huì)診pacs系統(tǒng)因?yàn)槠浔旧碓诠δ芘c機(jī)制方面的強(qiáng)大優(yōu)勢(shì)，在鄉(xiāng)鎮(zhèn)社區(qū)醫(yī)院的核心信息體系系統(tǒng)中逐漸被大面積的利用[1]。從鄉(xiāng)鎮(zhèn)社區(qū)各醫(yī)療組織放射遠(yuǎn)程會(huì)診pacs系統(tǒng)應(yīng)用角度來(lái)看，系統(tǒng)運(yùn)行狀況是非常不錯(cuò)的，放射遠(yuǎn)程會(huì)診pacs系統(tǒng)是可對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行管理與存儲(chǔ)的系統(tǒng)，可以說(shuō)是整個(gè)醫(yī)院信息體系建設(shè)的核心，不單對(duì)醫(yī)療數(shù)據(jù)的采集，處理還有分析與傳送等一體化有很好促進(jìn)作用，并且綜合提升我們國(guó)家各醫(yī)療組織整體的服務(wù)質(zhì)量。我國(guó)家鄉(xiāng)鎮(zhèn)社區(qū)醫(yī)院安裝放射遠(yuǎn)程會(huì)診pacs系統(tǒng)應(yīng)用發(fā)展到今天，已經(jīng)是變得十分成熟了。
1.1我們國(guó)家鄉(xiāng)鎮(zhèn)社區(qū)醫(yī)院放射遠(yuǎn)程會(huì)診pacs系統(tǒng)在應(yīng)用方面的可行性研究 伴隨我們國(guó)家公立醫(yī)院不斷加速改革，我國(guó)數(shù)字化的醫(yī)院也已經(jīng)是初見(jiàn)規(guī)模了，醫(yī)院管理準(zhǔn)確性與時(shí)效性相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)也逐漸攀升。如此這般，為我們國(guó)家相關(guān)醫(yī)療事業(yè)不但帶來(lái)了先機(jī)也帶來(lái)了挑戰(zhàn)[2]。另外，協(xié)同管理相關(guān)理念也不斷深化，深植于人們腦海之中，我們國(guó)家也推出了一系列新醫(yī)改相關(guān)政策，因此鄉(xiāng)鎮(zhèn)社區(qū)醫(yī)院推行安裝放射遠(yuǎn)程會(huì)診pacs系統(tǒng)應(yīng)用勢(shì)必會(huì)變成醫(yī)院綜合創(chuàng)新的管理模式。
1.2鄉(xiāng)鎮(zhèn)社區(qū)醫(yī)院安裝放射遠(yuǎn)程會(huì)診pacs系統(tǒng)在應(yīng)用方面的高效性研究 結(jié)合實(shí)踐證明，鄉(xiāng)鎮(zhèn)社區(qū)醫(yī)院安裝放射遠(yuǎn)程會(huì)診pacs系統(tǒng)實(shí)際應(yīng)用還是比較高效的。以物態(tài)發(fā)展眼光審視鄉(xiāng)鎮(zhèn)社區(qū)醫(yī)院放射遠(yuǎn)程會(huì)診pacs系統(tǒng)應(yīng)用的整個(gè)過(guò)程，放射遠(yuǎn)程會(huì)診pacs系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)將信息技術(shù)作為基礎(chǔ)，用數(shù)字化的管理模式作為研究主要方向，用無(wú)紙化作為標(biāo)志，對(duì)建，管，用等方面實(shí)現(xiàn)多面掌握，使醫(yī)院管理逐漸趨于智能化，醫(yī)療信息趨于數(shù)字化，機(jī)關(guān)辦公實(shí)現(xiàn)自動(dòng)化，最終保障醫(yī)院管理的優(yōu)化，數(shù)量的增長(zhǎng)，品牌的拓展還有質(zhì)量的提高。鄉(xiāng)鎮(zhèn)社區(qū)醫(yī)院安裝放射遠(yuǎn)程會(huì)診pacs系統(tǒng)應(yīng)用發(fā)展進(jìn)步使得我國(guó)全面構(gòu)筑數(shù)字化信息化醫(yī)院邁上了一個(gè)新的征程，而在科技日益發(fā)達(dá)，社會(huì)日益進(jìn)步的當(dāng)下，鄉(xiāng)鎮(zhèn)社區(qū)醫(yī)院也迎來(lái)了新的機(jī)遇與挑戰(zhàn)。現(xiàn)如今，各鄉(xiāng)鎮(zhèn)社區(qū)醫(yī)院的任務(wù)已經(jīng)不再是傳統(tǒng)的單一、獨(dú)立模式，應(yīng)用系統(tǒng)也逐漸走向多樣化發(fā)展模式，對(duì)于各個(gè)系統(tǒng)協(xié)同作業(yè)也提出了更高的要求，使得人們可以更迅速的交流與共享數(shù)據(jù)，也使放射遠(yuǎn)程會(huì)診pacs系統(tǒng)環(huán)境兼容性變得更大了。放射遠(yuǎn)程會(huì)診pacs系統(tǒng)為我國(guó)醫(yī)療事業(yè)提供了堅(jiān)實(shí)的后盾基礎(chǔ)[3]。伴隨科技的巨大變革，各鄉(xiāng)鎮(zhèn)社區(qū)醫(yī)院也在發(fā)展中求生存，而相應(yīng)的提升醫(yī)療技術(shù)也變得是那么的重要，這就對(duì)相關(guān)技術(shù)人員提出了更高的要求，要求他們首先從意識(shí)上與時(shí)俱進(jìn)，緊隨科學(xué)醫(yī)療步伐，穩(wěn)占科學(xué)醫(yī)療先機(jī)。
2 鄉(xiāng)鎮(zhèn)社區(qū)醫(yī)院放射遠(yuǎn)程會(huì)診pacs系統(tǒng)給患者帶來(lái)的切實(shí)利益
放射遠(yuǎn)程會(huì)診pacs系統(tǒng)是醫(yī)院信息網(wǎng)數(shù)據(jù)源與核心環(huán)節(jié)，在構(gòu)筑醫(yī)院的信息網(wǎng)、建設(shè)數(shù)理化醫(yī)院、提升醫(yī)院綜合管理水平、節(jié)省醫(yī)院開(kāi)支、提升醫(yī)院科研能力與醫(yī)療水平占有舉足輕重的地位。放射遠(yuǎn)程會(huì)診pacs系統(tǒng)為一類(lèi)結(jié)合醫(yī)學(xué)影像，網(wǎng)絡(luò)通信及硬件技術(shù)對(duì)信息予以獲取，查詢，存儲(chǔ)，打印，顯示與異地通訊等一套信息數(shù)字化系統(tǒng)，它由本質(zhì)減少醫(yī)護(hù)工作者工作量，提升其工作效率，也為患者節(jié)省大量時(shí)間，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院現(xiàn)代化影像建設(shè)。鄉(xiāng)鎮(zhèn)社區(qū)醫(yī)院數(shù)字化會(huì)極大提升我們國(guó)家醫(yī)療信息的數(shù)字化發(fā)展態(tài)勢(shì)，推動(dòng)E-Health快速實(shí)現(xiàn)，讓民眾百姓可以享受高效率、高品質(zhì)醫(yī)療健康綜合。假使可以將放射遠(yuǎn)程會(huì)診pacs系統(tǒng)切實(shí)應(yīng)用到鄉(xiāng)鎮(zhèn)社區(qū)醫(yī)院建設(shè)當(dāng)中，換句話講就等于將遠(yuǎn)程放射系統(tǒng)同HIS進(jìn)行有機(jī)融合，為雙方提供會(huì)診醫(yī)生完整且更加確切的患者資料，診斷準(zhǔn)確性也將會(huì)提升不少。除此以外，通過(guò)放射遠(yuǎn)程會(huì)診pacs系統(tǒng)可第一時(shí)間獲取無(wú)損數(shù)字化醫(yī)學(xué)影像，進(jìn)一步確保圖像質(zhì)量，同時(shí)盡可能滿足診斷需求。所以可以說(shuō)鄉(xiāng)鎮(zhèn)社區(qū)醫(yī)院安裝放射遠(yuǎn)程會(huì)診pacs系統(tǒng)應(yīng)用是真正給患者帶來(lái)了福音[4]。放射遠(yuǎn)程會(huì)診pacs系統(tǒng)讓醫(yī)學(xué)圖像處理還有新時(shí)期醫(yī)院放射科帶領(lǐng)其它科室服務(wù)模式步入新紀(jì)元，代表新時(shí)期放射醫(yī)學(xué)占領(lǐng)數(shù)字信息發(fā)展前沿！它不單是網(wǎng)絡(luò)、通訊、計(jì)算機(jī)與數(shù)字化技術(shù)在放射科和醫(yī)院推廣，應(yīng)用及普及進(jìn)程！同一時(shí)間它更代表醫(yī)學(xué)觀念創(chuàng)新，醫(yī)療制度體系改革進(jìn)程中極富歷史性與前瞻性的一步。
綜上，隨著我國(guó)現(xiàn)代化各種技術(shù)突飛猛進(jìn)的發(fā)展，特別是網(wǎng)絡(luò)技術(shù)廣泛普及，為人類(lèi)日常辦公提供了非常多的便利條件，提高了工作效率。當(dāng)代社會(huì)下，電子信息相關(guān)工程普及到社會(huì)方方面面，放射遠(yuǎn)程會(huì)診pacs系統(tǒng)研究及應(yīng)用要靠電子信息相關(guān)技術(shù)支撐和優(yōu)化。對(duì)于我們國(guó)家鄉(xiāng)鎮(zhèn)社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)未來(lái)發(fā)展角度來(lái)說(shuō)，安裝放射遠(yuǎn)程會(huì)診pacs系統(tǒng)是對(duì)陳舊工作模式一種很好的替代，對(duì)各組織機(jī)構(gòu)工作環(huán)節(jié)管理效率都有很好的提升作用，進(jìn)一步改善我們國(guó)家醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)質(zhì)量。
參考文獻(xiàn)：
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（湖南省永州市祁陽(yáng)縣人民醫(yī)院 湖南永州426100）
【摘要】
目的：分析綜合性放射防護(hù)措施在介入治療防護(hù)中的應(yīng)用效果。方法：從2014年1月～2015年3月期間在我院接受介入治療的患者中擇取57例患者作為研究對(duì)象，對(duì)這57例患者分別采用鉛眼鏡、鉛圍脖、鉛防護(hù)服、鉛玻璃防護(hù)屏、鉛橡膠簾對(duì)進(jìn)行手術(shù)操作的醫(yī)護(hù)人員行綜合性的放射防護(hù)措施。結(jié)果：鉛防護(hù)服、鉛玻璃防護(hù)屏、鉛橡膠簾前后輻射量數(shù)據(jù)比較差異顯著，p<0.05。距球管1m與2m間差異顯著，2m與3m間差異顯著，p值均小于0.05。結(jié)論：綜合性放射防護(hù)措施在介入治療防護(hù)中的應(yīng)用效果相較于單一的防護(hù)措施，其效果更好，值得推廣運(yùn)用。
關(guān)鍵詞 綜合性放射防護(hù)措施；介入治療；應(yīng)用效果
【中圖分類(lèi)號(hào)】R142 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B【文章編號(hào)】1674-9561（2015）07-0122-02
輻射防護(hù)是原子能科學(xué)技術(shù)的一個(gè)重要分支，它研究的是人類(lèi)免受或少受電離輻射危害的一門(mén)綜合性邊緣學(xué)科。有相關(guān)的研究證實(shí)，電離輻射極易致癌，而X射線正屬于此類(lèi)輻射［1］。因此，減少輻射對(duì)正常機(jī)體的損害，加強(qiáng)輻射防護(hù)措施非常有必要。本研究主要分析綜合性放射防護(hù)措施在介入治療防護(hù)中的應(yīng)用效果，內(nèi)容報(bào)道如下：
1資料與方法
1.1臨床資料:
從2014年1月～2015年3月期間在我院接受介入治療的患者中擇取57例患者作為研究對(duì)象，在這57例患者進(jìn)行介入治療的過(guò)程中使用綜合性的放射防護(hù)措施，同時(shí)對(duì)X射線的輻射情況進(jìn)行檢測(cè)。
57例行介入治療的患者中，男女性別比例為37:20，年齡在25歲至67歲之間，平均年齡為（48.94±6.76）歲。有25例患者是進(jìn)行冠狀動(dòng)脈造影術(shù)（CAG），有3例經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI），有9例患者是進(jìn)行經(jīng)皮肝穿刺膽道引流術(shù)（PTCD），有10例患者為肝動(dòng)脈插管化療栓塞（TACE），有2例患者是進(jìn)行子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)（UAE），有2例患者是進(jìn)行內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影（ERCP），有1例患者是進(jìn)行上腔靜脈異物取出術(shù)治療，其余的5例為選擇性輸卵管造影術(shù)/選擇性輸卵管造影術(shù)+輸卵管再通術(shù)（SSG/SSG+FTR）。
排除標(biāo)準(zhǔn)：本次研究將患有血液系統(tǒng)疾病、免疫系統(tǒng)疾病、代謝系統(tǒng)疾病的患者排除在外；研究將患有心臟、腎臟等重要器官疾病的患者排除在外；研究排除了有X射線診療禁忌癥的患者；排除了不配合診療的患者。
1.2設(shè)備:
使用來(lái)自德國(guó)SIEMENS公司的型號(hào)為Artis zee平板數(shù)字減影血管造影機(jī)以及日本ALOKA PDM-227寬量程個(gè)人劑量劑運(yùn)用于患者介入治療的過(guò)程中，其中配備有鉛眼鏡、鉛圍脖、鉛防護(hù)服、懸吊鉛玻璃防護(hù)屏、三聯(lián)可移動(dòng)式防護(hù)屏風(fēng)、機(jī)器自帶鉛橡膠簾及鉛擋板，其鉛當(dāng)量分別是0.5mm、0.5mm、0.5mm、0.5mm、1.0mm、0.5mm。
1.3方法:
對(duì)輻射劑量進(jìn)行測(cè)量，首先將置于患者胸部水平之前的鉛防護(hù)服、鉛玻璃防護(hù)屏、鉛橡膠簾的前方、后方以及距離球管1m、2m、3m處的輻射量進(jìn)行采集。
1.4觀察指標(biāo):
防護(hù)效率為防護(hù)前讀數(shù)以及防護(hù)后讀數(shù)之差，與防護(hù)前讀數(shù)的百分比，也即（H0-H1）·H0-1·100%；其中表示H0防護(hù)前讀數(shù)，H1表示防護(hù)后讀數(shù)［2］。
1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)處理:
本次實(shí)驗(yàn)研究結(jié)束之后，將本次研究的57臺(tái)介入治療手術(shù)的輻射相關(guān)情況的數(shù)據(jù)，準(zhǔn)確無(wú)誤地錄入進(jìn)spss19.0軟件中進(jìn)行數(shù)據(jù)處理分析，%表示計(jì)數(shù)資料，其對(duì)比方法使用χ2檢驗(yàn)；其中95%被作為可信區(qū)間，即當(dāng)p值在0.05以下，可以表示此次實(shí)驗(yàn)研究的組間數(shù)據(jù)存在著明顯的差異，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
2結(jié)果
2.1鉛防護(hù)服、鉛玻璃防護(hù)屏、鉛橡膠簾前后輻射量數(shù)據(jù)比較：
鉛防護(hù)服的前后輻射量差異顯著，p<0.05；其中防護(hù)效率達(dá)88.57%。
鉛玻璃防護(hù)屏的前后輻射量差異顯著，p<0.05；其中防護(hù)效率達(dá)93.52%。
鉛橡膠簾的前后輻射量差異顯著，p<0.05；其中防護(hù)效率達(dá)93.43%。具體的數(shù)據(jù)情況見(jiàn)表1：
2.2距離球管1m、2m、3m處的輻射量比較：1m與2m間差異顯著，2m與3m間差異顯著，p值均小于0.05。其中2m處的衰減量為59.38%，3m處的衰減量為67.94%。具體的數(shù)據(jù)情況可見(jiàn)表2：
3討論
X射線是由原子中的電子在能量相差懸殊的兩個(gè)能級(jí)之間的躍遷而產(chǎn)生的粒子流，是波長(zhǎng)介于紫外線和γ射線之間的電磁波；其波長(zhǎng)極短，但是能量很大，具有顯著的物理特性與化學(xué)特性［3］。
有研究證實(shí)，X射線照射到生物機(jī)體時(shí)，可造成生物細(xì)胞受到抑制、破壞甚至壞死的情況，會(huì)致使機(jī)體發(fā)生不同程度的生理、病理和生化等方面的改變［4］。一般來(lái)說(shuō)，不同的生物細(xì)胞，對(duì)X射線有不同的敏感度，它能夠治療人體的某些疾病，特別是腫瘤的治療。但是在利用X射線的同時(shí)，人們發(fā)現(xiàn)了患者脫發(fā)、皮膚燒傷、工作人員視力障礙、白血病等射線存在的傷害問(wèn)題。因此，在應(yīng)用X射線時(shí)，應(yīng)注意其對(duì)正常機(jī)體的傷害，注意采取防護(hù)措施。
X射線輻射的防護(hù)主要包括距離防護(hù)、時(shí)間防護(hù)、屏蔽防護(hù)以及機(jī)器本身的防護(hù)措施。近些年來(lái)，隨著醫(yī)學(xué)的不斷發(fā)展，醫(yī)療技術(shù)不斷進(jìn)步，有研究發(fā)現(xiàn)采用綜合性放射防護(hù)措施相較于單一的防護(hù)措施其防護(hù)效果要更好［5］。首先，綜合性放射防護(hù)措施的應(yīng)用目的就是通過(guò)多種防護(hù)措施的綜合應(yīng)用，實(shí)現(xiàn)更有效的防護(hù)措施。綜合性放射防護(hù)措施要求以下幾點(diǎn)：（1）建立健全嚴(yán)格的導(dǎo)管室操作規(guī)定，要求所有參與其中的人員必須穿戴齊全防護(hù)用品。（2）進(jìn)行介入治療的相關(guān)操作人員應(yīng)該采取距離防護(hù)措施，這主要是由于X射線的輻射量會(huì)隨著距離的拉長(zhǎng)而縮減［6］，因此，操作人員在操作時(shí)應(yīng)該處于患者的身后并盡可能遠(yuǎn)離球管，同時(shí)站于鉛屏風(fēng)之后。（3）有相關(guān)的臨床研究發(fā)現(xiàn)，透視或造影的時(shí)間越長(zhǎng)，其輻射量會(huì)越大，因此介入治療時(shí)應(yīng)該快速操作，縮短時(shí)間［7-8］。
綜合性放射防護(hù)措施正處于發(fā)展進(jìn)步的狀態(tài)中，需要更多的臨床操作實(shí)踐對(duì)其不斷完善，尤其是在技術(shù)與設(shè)備上；另外還需要建立更加適用的配合模式。本次研究發(fā)現(xiàn)鉛防護(hù)服、鉛玻璃防護(hù)屏、鉛橡膠簾多重防護(hù)措施共同實(shí)施，其防護(hù)效果明顯更好，并且每種防護(hù)措施實(shí)施前后其防護(hù)效率均存在顯著差異，p<0.05。而且研究證實(shí)，距離球管的1m與2m間輻射量差異顯著，2m與3m間輻射量差異顯著，p值均小于0.05。這說(shuō)明，距離越遠(yuǎn)，防護(hù)效果越好；且多重防護(hù)效果同時(shí)運(yùn)用，其防護(hù)效率更高。
綜上所述，綜合性放射防護(hù)措施在介入治療防護(hù)中的應(yīng)用效果相較于單一的防護(hù)措施，其效果更好，值得推廣運(yùn)用。
參考文獻(xiàn)
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【關(guān)鍵詞】 自主學(xué)習(xí) 教學(xué)改革 課堂討論式教學(xué)；協(xié)作學(xué)習(xí)
【Abstract】 The article reviews the practices of computer teaching in medical colleges and universities in recent 20 years in our country， presents the status quo and development trend of the application of medical computer technology. The article makes great emphases on the introduction of theoretical and practical research on “Research and Practice of Traditional Chinese Medicine Talent Training Mode” . Computer course structure is multimethod. Computer course program is designed to suit your inpidual needs and requirements.In the end， the article discusses the necessity that bringing Chinese medical informatics into computer teaching in medical colleges and universities. The conclusion is drawn that Chinese medical informatics should be required course of computer teaching in medical colleges and universities.
【Key words】 self-acting study;teaching reform;discussion theaching in classroom;cooperational learn
在中醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)變、社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展、教育改革逐漸深入的今天，從用人單位、中醫(yī)學(xué)專(zhuān)家、中醫(yī)學(xué)生以及其他中醫(yī)學(xué)院校各個(gè)角度來(lái)審視中醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)模式，營(yíng)造中醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)新模式是十分必要的。按醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)新模式研究中醫(yī)學(xué)生計(jì)算機(jī)課程教學(xué)改革的理論，探索中醫(yī)學(xué)生計(jì)算機(jī)課程教學(xué)的實(shí)踐是本文的核心。本文希望借助此文與同行攜手共同開(kāi)拓中醫(yī)學(xué)生計(jì)算機(jī)課程教學(xué)的新思路。
1 改革背景
2006年“高等院校計(jì)算機(jī)基礎(chǔ)教育改革課題研究組”編撰的《中國(guó)高等院校計(jì)算機(jī)基礎(chǔ)教育課程體系2006》為21世紀(jì)大學(xué)計(jì)算機(jī)基礎(chǔ)教育指明了方向，即：面向應(yīng)用需要，采用多種模式，啟發(fā)自主學(xué)習(xí)，重視實(shí)踐環(huán)節(jié)，培養(yǎng)創(chuàng)新意識(shí)，樹(shù)立團(tuán)隊(duì)精神［1］。
2001年開(kāi)始在高中普遍開(kāi)設(shè)《信息技術(shù)》課程，2003年開(kāi)始在城市和發(fā)達(dá)地區(qū)的初中普遍開(kāi)設(shè)《信息技術(shù)》課程。通過(guò)我們的調(diào)查發(fā)現(xiàn)上海及周邊發(fā)達(dá)地區(qū)的生源已經(jīng)在高中接觸了程序設(shè)計(jì)的初步知識(shí)。
在此背景下，我們進(jìn)行了中醫(yī)學(xué)生計(jì)算機(jī)課程教學(xué)改革的探索并在實(shí)踐的基礎(chǔ)上提出了有針對(duì)性地開(kāi)展系統(tǒng)的醫(yī)學(xué)信息學(xué)教育設(shè)想。
2 改革措施
2.1 改變教學(xué)理念，“不教而教，不懂自懂” 在傳統(tǒng)的教學(xué)理念中往往將教學(xué)過(guò)程設(shè)計(jì)成系統(tǒng)地、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)貍鬏斨R(shí)，在課堂上將知識(shí)的重點(diǎn)、難點(diǎn)講得透徹明了，使學(xué)生當(dāng)堂理解并通過(guò)課后的練習(xí)牢記教師所教的知識(shí)，學(xué)生一般無(wú)須思考、不必質(zhì)疑，只能全盤(pán)接受，在整個(gè)教學(xué)活動(dòng)中學(xué)生只需要將老師講的東西“拷貝”到腦袋中，考試時(shí)直接從腦袋中“輸出”即可，由此可見(jiàn)，在整個(gè)教學(xué)過(guò)程中，學(xué)生只是被動(dòng)地接受，沒(méi)有積極主動(dòng)的參與到學(xué)習(xí)中，沒(méi)有“發(fā)現(xiàn)”知識(shí)的興趣。考試結(jié)束就清空腦袋，準(zhǔn)備“存儲(chǔ)”下一學(xué)期的信息，因?yàn)槿四X“存儲(chǔ)空間有限”。為了改變上述格局，首先必須更新教學(xué)理念，新的教學(xué)理念則是以調(diào)動(dòng)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣和培養(yǎng)學(xué)生的學(xué)習(xí)能力為第一任務(wù)。“興趣是最好的老師”。應(yīng)該讓學(xué)生知道自己缺少（“不懂”）什么，并激發(fā)學(xué)生獲取自己所缺知識(shí)（“弄懂”）的興趣，引導(dǎo)學(xué)生進(jìn)入高效獲取知識(shí)的途徑，最終學(xué)生自己達(dá)到學(xué)習(xí)（“自懂”）目標(biāo)，并從中充分體驗(yàn)發(fā)現(xiàn)的樂(lè)趣，學(xué)習(xí)的樂(lè)趣。真正實(shí)現(xiàn)教師“不教而教”，學(xué)生“不懂自懂”。
2.2 更新教學(xué)內(nèi)容，緊密結(jié)合專(zhuān)業(yè)知識(shí) “醫(yī)療實(shí)踐和衛(wèi)生系統(tǒng)的管理有賴(lài)于有效的源源不斷的知識(shí)和信息。計(jì)算機(jī)和通訊技術(shù)的進(jìn)步對(duì)教育和信息的分析和管理提供了有效的工具和手段。使用計(jì)算機(jī)系統(tǒng)有助于從文獻(xiàn)中尋找信息，分析和聯(lián)系病人的資料。因此，畢業(yè)生必須了解信息技術(shù)和知識(shí)的用途和局限性，并能夠在解決醫(yī)療問(wèn)題和決策中合理應(yīng)用這些技術(shù)”。《全球醫(yī)科院校畢業(yè)生的最低標(biāo)準(zhǔn)》對(duì)學(xué)生的信息管理能力作出如下要求：畢業(yè)生應(yīng)該能夠做到以下各點(diǎn)：(1)從不同的數(shù)據(jù)庫(kù)和數(shù)據(jù)源中檢索、收集、組織和分析有關(guān)衛(wèi)生和生物醫(yī)學(xué)信息；(2)從臨床醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫(kù)中檢索特定病人的信息；(3)運(yùn)用信息和通訊技術(shù)幫助診斷、治療和預(yù)防，以及對(duì)健康狀況的調(diào)查和監(jiān)控；(4)懂得信息技術(shù)的運(yùn)用及其局限性；(5)保存醫(yī)療工作的記錄，以便于進(jìn)行分析和改進(jìn)。
而在《世界醫(yī)學(xué)教育聯(lián)合會(huì)國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)》中也明確給出醫(yī)學(xué)教育中的信息技術(shù)的基本標(biāo)準(zhǔn)為：醫(yī)學(xué)院必須有一項(xiàng)政策，使信息和通訊技術(shù)能有效地用于教學(xué)領(lǐng)域并評(píng)估相關(guān)狀況。
醫(yī)學(xué)教育中的信息技術(shù)的高標(biāo)準(zhǔn)為：師生們應(yīng)當(dāng)能夠利用信息和通訊技術(shù)進(jìn)行自學(xué)、獲取信息、治療管理病人及開(kāi)展衛(wèi)生保健工作。
注釋?zhuān)海?）關(guān)于涉及使用計(jì)算機(jī)、校內(nèi)外網(wǎng)絡(luò)以及其他信息和通訊技術(shù)的政策應(yīng)包括協(xié)調(diào)圖書(shū)館服務(wù)。（2）使用信息和通訊技術(shù)還可以是循證醫(yī)學(xué)教育及為學(xué)生準(zhǔn)備繼續(xù)教育和職業(yè)培訓(xùn)的內(nèi)涵。
不難看出，沒(méi)有掌握廣泛的醫(yī)學(xué)信息學(xué)知識(shí)的醫(yī)生將很難適應(yīng)未來(lái)醫(yī)療國(guó)際化的大環(huán)境和國(guó)內(nèi)醫(yī)療衛(wèi)生信息化的工作環(huán)境，我們的醫(yī)科院校計(jì)算機(jī)教學(xué)尚未達(dá)到上述要求。目前我國(guó)高等醫(yī)科院校的計(jì)算機(jī)基礎(chǔ)教學(xué)普遍存在教學(xué)內(nèi)容與專(zhuān)業(yè)結(jié)合不夠緊密，更跟不上醫(yī)學(xué)計(jì)算機(jī)技術(shù)應(yīng)用發(fā)展的需要。醫(yī)學(xué)生的計(jì)算機(jī)基礎(chǔ)教育如何順應(yīng)醫(yī)療衛(wèi)生信息化的改革趨勢(shì)已成為當(dāng)前高等醫(yī)藥教育改革的重大課題。我們認(rèn)為醫(yī)科院校的計(jì)算機(jī)基礎(chǔ)教學(xué)內(nèi)容必須與專(zhuān)業(yè)緊密結(jié)合，并充分體現(xiàn)分層次、重實(shí)踐、有專(zhuān)業(yè)方向側(cè)重的特點(diǎn)。教學(xué)內(nèi)容與實(shí)踐安排見(jiàn)表1。表1 教學(xué)內(nèi)容與實(shí)踐安排
2.3 因材施教，教學(xué)方式多元化 （1）合理安排集中面授，本著以學(xué)生自學(xué)為主教師導(dǎo)學(xué)為輔的精神改變以教師和課為中心的教學(xué)為主的局面，讓課堂集中面授課變得少而精。（2）鼓勵(lì)學(xué)生協(xié)作學(xué)習(xí)，以學(xué)習(xí)小組為單位，變師教生為生教生，生生互動(dòng)。從現(xiàn)代教育觀點(diǎn)來(lái)看，在學(xué)習(xí)型社會(huì)的總背景下人們的學(xué)習(xí)是立足共進(jìn)的，能大為師，才高為師，先學(xué)為師，學(xué)好為師。（3）提倡個(gè)別化自主學(xué)習(xí)，教師應(yīng)本著“三因原則”，即因人制宜，因課而異，因材施教，“做好一定范圍有針對(duì)性的學(xué)習(xí)指導(dǎo)。”
2.4 改革教學(xué)方法，構(gòu)建計(jì)算機(jī)學(xué)習(xí)循環(huán) （1）通過(guò)學(xué)校網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)提供文字、音像、光盤(pán)、直播課，開(kāi)展網(wǎng)絡(luò)教學(xué)討論、網(wǎng)上答疑。（2）運(yùn)用的輔導(dǎo)資料、實(shí)驗(yàn)、示例、案例式練習(xí)四段式教學(xué)模式。（3）提供的學(xué)習(xí)環(huán)境有：多媒體教室，網(wǎng)絡(luò)教室，語(yǔ)言教室，小組活動(dòng)室。（4）提供集中教學(xué)、小組協(xié)作學(xué)習(xí)，個(gè)別化自主學(xué)習(xí)。（5）構(gòu)建了一個(gè)良好的學(xué)習(xí)循環(huán)（見(jiàn)圖1）。
圖1 計(jì)算機(jī)學(xué)習(xí)循環(huán)2.5 充分調(diào)動(dòng)學(xué)生能動(dòng)性，變被動(dòng)學(xué)習(xí)為主動(dòng)求知 傳統(tǒng)教學(xué)模式下，學(xué)生的學(xué)習(xí)是被動(dòng)的，教師在課堂中滿堂灌，學(xué)生則成了知識(shí)的“小填鴨”。
我們則采用“多元法”教學(xué)，首先讓學(xué)生自主選擇結(jié)合自身情況的學(xué)習(xí)目標(biāo)；讓學(xué)生親密接觸導(dǎo)學(xué)提綱，使學(xué)習(xí)更自覺(jué)更有計(jì)劃性；讓學(xué)生了解課程教學(xué)設(shè)計(jì)的具體安排，因?yàn)樗私虒W(xué)、導(dǎo)學(xué)、助學(xué)，集中輔導(dǎo)、協(xié)作學(xué)習(xí)和個(gè)別化自主學(xué)習(xí)以及考核、作業(yè)、實(shí)驗(yàn)環(huán)節(jié)；課外活動(dòng)則提供學(xué)生展示自我的平臺(tái)。
我們采用課堂討論式教學(xué)，即：首先提出問(wèn)題，讓學(xué)生和教師一起找答案，組織學(xué)生對(duì)答案1、答案2、答案3……答案n進(jìn)行分析、比較，最后由教師歸納、總結(jié)、舉一反三。
我們?cè)趯?shí)驗(yàn)教學(xué)中通過(guò)示例讓學(xué)生了解和熟悉實(shí)驗(yàn)環(huán)境，通過(guò)驗(yàn)證性實(shí)驗(yàn)使學(xué)生初步記憶新學(xué)章節(jié)的知識(shí)點(diǎn)；通過(guò)簡(jiǎn)單設(shè)計(jì)完成“照葫蘆畫(huà)瓢”，即在驗(yàn)證性實(shí)驗(yàn)基礎(chǔ)上，在總體設(shè)計(jì)不變的情況下自己動(dòng)手修改、完善原設(shè)計(jì)，使學(xué)生鞏固了所學(xué)知識(shí)；通過(guò)綜合應(yīng)用實(shí)驗(yàn)提升學(xué)生的能力。
課外輔導(dǎo)是教學(xué)的一種補(bǔ)充，使學(xué)生在遇到困難時(shí)能及時(shí)得到幫助，少走彎路，提高學(xué)習(xí)效率。
3 進(jìn)一步改革中醫(yī)醫(yī)科院校計(jì)算機(jī)教學(xué)工作的設(shè)想
3.1 有針對(duì)性地開(kāi)展系統(tǒng)的醫(yī)學(xué)信息學(xué)教育 由于醫(yī)學(xué)信息學(xué)研究的范圍包括整個(gè)醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域，因此開(kāi)展醫(yī)學(xué)信息學(xué)教育必須根據(jù)不同的培養(yǎng)對(duì)象和培養(yǎng)層次，設(shè)置不同的教學(xué)內(nèi)容。
3.1.1 針對(duì)不同的培養(yǎng)對(duì)象 如在臨床專(zhuān)業(yè)中設(shè)置臨床支持系統(tǒng)的系列課程;在放射醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)中設(shè)置醫(yī)學(xué)圖像處理課程;在公共衛(wèi)生專(zhuān)業(yè)中設(shè)置衛(wèi)生信息資源的系列課程等。
3.1.2 針對(duì)不同的培養(yǎng)層次 在本科生中開(kāi)設(shè)醫(yī)學(xué)信息學(xué)的基礎(chǔ)性課程，如醫(yī)學(xué)信息學(xué)導(dǎo)論、計(jì)算機(jī)技術(shù)(數(shù)據(jù)庫(kù)、網(wǎng)絡(luò)、多媒體)應(yīng)用基礎(chǔ)，醫(yī)學(xué)信息標(biāo)準(zhǔn)化的理論和規(guī)范等;在研究生中進(jìn)行更高層次的針對(duì)醫(yī)學(xué)某一應(yīng)用領(lǐng)域的信息 化理論的學(xué)習(xí)和研究工作。
3.2 根據(jù)醫(yī)學(xué)計(jì)算機(jī)技術(shù)應(yīng)用發(fā)展的重點(diǎn) 參考IMIA（國(guó)際醫(yī)學(xué)信息學(xué)會(huì)）等醫(yī)學(xué)信息學(xué)權(quán)威機(jī)構(gòu)的教學(xué)指導(dǎo)性意見(jiàn)，組織專(zhuān)家建立中醫(yī)學(xué)臨床、醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)、放射醫(yī)學(xué)、衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)、公共衛(wèi)生、衛(wèi)生行政管理(包括醫(yī)院管理)等專(zhuān)業(yè)的醫(yī)學(xué)信息學(xué)教學(xué)體系，包括制定教學(xué)目標(biāo)、課程設(shè)置、教材等。
3.3 設(shè)立中醫(yī)學(xué)信息學(xué)專(zhuān)業(yè)，培養(yǎng)中醫(yī)學(xué)信息學(xué)的專(zhuān)門(mén)人才 來(lái)從事中醫(yī)學(xué)信息學(xué)基礎(chǔ)理論和技術(shù)應(yīng)用的核心問(wèn)題研究與創(chuàng)新工作，比如中醫(yī)學(xué)信息的框架、標(biāo)準(zhǔn)化研究等。
近代的都市病正是中醫(yī)藥的專(zhuān)長(zhǎng)；世界人口不斷老化，中醫(yī)藥的養(yǎng)生也能切合需要。所以我們應(yīng)努力將中醫(yī)藥通過(guò)網(wǎng)絡(luò)面向世界，讓世人了解中醫(yī)，相信中醫(yī)、學(xué)習(xí)中醫(yī)、運(yùn)用中醫(yī)，發(fā)揚(yáng)中國(guó)的國(guó)粹。并通過(guò)互聯(lián)網(wǎng)及時(shí)了解世界醫(yī)學(xué)及現(xiàn)代科學(xué)的發(fā)展，將其與中醫(yī)有機(jī)的結(jié)合起來(lái)，促進(jìn)中醫(yī)現(xiàn)代化。
（一）在專(zhuān)科生中開(kāi)設(shè)的醫(yī)學(xué)信息學(xué)課程很難被作為必修課來(lái)要求，教學(xué)的系統(tǒng)性和授眾面都受到很大限制。原因是醫(yī)科院校的理論學(xué)習(xí)部分的學(xué)制相對(duì)較短，課程較多，增加必修課的困難重重；各地中小學(xué)執(zhí)行教育部“雙基”教育的規(guī)定差異極大，且目前仍以與“雙基”教育對(duì)應(yīng)的一、二級(jí)統(tǒng)考成績(jī)作為檢驗(yàn)醫(yī)科院校計(jì)算機(jī)基礎(chǔ)教育質(zhì)量的主要依據(jù)。所以還不能一下子砍掉“雙基”教育。
（二）各級(jí)教育行政主管部門(mén)還沒(méi)有批準(zhǔn)在醫(yī)科院校中設(shè)立真正的醫(yī)學(xué)信息學(xué)專(zhuān)業(yè)，過(guò)去設(shè)立的醫(yī)學(xué)信息學(xué)專(zhuān)業(yè)只是醫(yī)學(xué)圖書(shū)情報(bào)學(xué)的概念。因而我們?cè)谘芯可羞M(jìn)行醫(yī)學(xué)信息學(xué)專(zhuān)業(yè)教育，只能附屬于其它醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)的一個(gè)方向，不可能在理論教學(xué)時(shí)段進(jìn)行系統(tǒng)的醫(yī)學(xué)信息學(xué)教育。因而研究生只能在課題階段直接介入研究工作，這時(shí)他們的醫(yī)學(xué)信息學(xué)的理論基礎(chǔ)就非常欠缺了。
二、我們?cè)谟?jì)算機(jī)教學(xué)方面的實(shí)踐
前幾年，我們學(xué)校在學(xué)生的入學(xué)計(jì)算機(jī)基礎(chǔ)教學(xué)中采用了河南教育廳的計(jì)算機(jī)一級(jí)考試大綱，內(nèi)容為計(jì)算機(jī)文化基礎(chǔ)方面的知識(shí)，課程內(nèi)容以教授：OFFICE、圖像處理、動(dòng)畫(huà)制作、網(wǎng)站制作等內(nèi)容為主。并且學(xué)校要求全體學(xué)生參加河南教育廳組織的大學(xué)生計(jì)算機(jī)等級(jí)考試。這樣做法對(duì)促進(jìn)學(xué)生的計(jì)算機(jī)課程學(xué)習(xí)起了一定的作用，但它的負(fù)面影響也不可否認(rèn)。主要是這樣規(guī)定在一定程度上影響了學(xué)校的正常教學(xué)秩序；其次是如果出現(xiàn)一大部分同學(xué)因?yàn)橛?jì)算機(jī)考試耽誤了其他專(zhuān)業(yè)課的學(xué)習(xí)；最后的負(fù)面影響是部分大學(xué)生對(duì)計(jì)算機(jī)的理論考試部分采取背誦標(biāo)準(zhǔn)答案的辦法來(lái)對(duì)待計(jì)算機(jī)等級(jí)考試。使計(jì)算機(jī)的教學(xué)無(wú)法走出兩難的尷尬。因此我們根據(jù)教育部的要求：“計(jì)算機(jī)基礎(chǔ)課程的教學(xué)要與學(xué)生所學(xué)習(xí)的專(zhuān)業(yè)緊密結(jié)合”的精神；同時(shí)隨著信息技術(shù)課程在全國(guó)高中階段的進(jìn)一步普及，高校計(jì)算機(jī)的基礎(chǔ)教學(xué)必須做出相應(yīng)的反應(yīng)。結(jié)合我校學(xué)生的具體情況，計(jì)算機(jī)教研室對(duì)我校專(zhuān)科生的“計(jì)算機(jī)應(yīng)用基礎(chǔ)”課程的內(nèi)容進(jìn)行調(diào)整。2008年起我們學(xué)校在計(jì)算機(jī)基礎(chǔ)教學(xué)方面進(jìn)行了比較大的改革，將大學(xué)生的入學(xué)（第一學(xué)期）計(jì)算機(jī)基礎(chǔ)教學(xué)內(nèi)容“計(jì)算機(jī)文化基礎(chǔ)”中增加了“程序設(shè)計(jì)語(yǔ)言”。用以培養(yǎng)學(xué)生的邏輯推理和抽象思維能力；同時(shí)“計(jì)算機(jī)基礎(chǔ)其他”的內(nèi)容調(diào)整為：“醫(yī)學(xué)信息學(xué)”。二年的實(shí)踐證明，這樣改革的效果是非常好的。
1.大學(xué)生提前進(jìn)行“程序設(shè)計(jì)語(yǔ)言”的學(xué)習(xí)，這樣可以把有限的學(xué)校給定的計(jì)算機(jī)課時(shí)用在“醫(yī)學(xué)信息學(xué)”內(nèi)容教學(xué)上。2.對(duì)部分“計(jì)算機(jī)文化基礎(chǔ)”知識(shí)比較差的學(xué)生，我們采取對(duì)他們進(jìn)行補(bǔ)習(xí)的辦法來(lái)解決；學(xué)生通過(guò)基礎(chǔ)知識(shí)的測(cè)試后，合格的學(xué)生可以進(jìn)入后面的課程學(xué)習(xí)，并且給他們是“零”學(xué)分（有要求，但不記學(xué)分）。3.由于醫(yī)科學(xué)生的大部分專(zhuān)業(yè)課程是需要死記硬背的，對(duì)他們的入學(xué)進(jìn)行的第一計(jì)算機(jī)語(yǔ)言是學(xué)習(xí)“程序設(shè)計(jì)語(yǔ)言”，這樣對(duì)改善醫(yī)科學(xué)生的知識(shí)結(jié)構(gòu)是有比較大的幫助。4.國(guó)外大部分學(xué)校的公共計(jì)算機(jī)教學(xué)已經(jīng)從“計(jì)算機(jī)基礎(chǔ)”過(guò)渡到教授“程序設(shè)計(jì)語(yǔ)言”內(nèi)容的階段。如作者今年訪問(wèn)了美國(guó)普林斯頓大學(xué)、美國(guó)哥倫比亞大學(xué)；在他們的計(jì)算機(jī)科學(xué)系作了了解。美國(guó)的大學(xué)對(duì)學(xué)生的計(jì)算機(jī)基礎(chǔ)沒(méi)有像我們這樣的要求；沒(méi)有統(tǒng)一的大綱，更沒(méi)有政府組織的統(tǒng)一考試。由于在高年級(jí)以及到研究生階段對(duì)計(jì)算機(jī)的使用有較高的要求。他們的計(jì)算機(jī)基礎(chǔ)知識(shí)是通過(guò)自己學(xué)習(xí)來(lái)解決的，這樣“程序設(shè)計(jì)語(yǔ)言”為大部分學(xué)生必須學(xué)習(xí)的知識(shí)。
三、醫(yī)學(xué)院校《計(jì)算機(jī)應(yīng)用基礎(chǔ)》教學(xué)現(xiàn)狀分析
（一）思想認(rèn)識(shí)不全，重視程度不夠
作為醫(yī)學(xué)院校，培養(yǎng)學(xué)生的醫(yī)學(xué)衛(wèi)生知識(shí)必將成為其主要的教學(xué)任務(wù)。這就在一定程度上導(dǎo)致了教師和學(xué)生對(duì)《計(jì)算機(jī)應(yīng)用基礎(chǔ)》課程的思想認(rèn)識(shí)不夠全面。很多的教師和學(xué)生就認(rèn)為計(jì)算機(jī)知識(shí)與醫(yī)學(xué)知識(shí)毫不相關(guān)，學(xué)不學(xué)計(jì)算機(jī)知識(shí)都無(wú)所謂。從而對(duì)計(jì)算機(jī)應(yīng)用基礎(chǔ)課的重視程度也嚴(yán)重不足，使得計(jì)算機(jī)應(yīng)用基礎(chǔ)的教學(xué)資源配置在醫(yī)學(xué)院校內(nèi)較大地落后于其他專(zhuān)學(xué)科的配置，進(jìn)而嚴(yán)重影響計(jì)算機(jī)應(yīng)用基礎(chǔ)課教學(xué)活動(dòng)的開(kāi)展。
（二）教學(xué)內(nèi)容雷同，忽略專(zhuān)業(yè)特點(diǎn)
目前高校的計(jì)算機(jī)應(yīng)用基礎(chǔ)教學(xué)內(nèi)容基本相同，主要包括了計(jì)算機(jī)基本理論、XP操作系統(tǒng)、Office辦公軟件和網(wǎng)絡(luò)基本應(yīng)用等幾個(gè)方面。這些知識(shí)的確是計(jì)算機(jī)應(yīng)用基礎(chǔ)所需要講授的重要內(nèi)容。但是，作為醫(yī)學(xué)院校的學(xué)生，將來(lái)工作中除了要掌握這些通用的計(jì)算機(jī)基礎(chǔ)知識(shí)之外，更多的會(huì)涉及與醫(yī)藥衛(wèi)生行業(yè)相關(guān)的醫(yī)學(xué)信息技術(shù)。這些醫(yī)學(xué)信息技術(shù)急需在醫(yī)學(xué)院校計(jì)算機(jī)應(yīng)用拓展講授。
（三）教學(xué)理念陳舊，教學(xué)形式單一
現(xiàn)在很多學(xué)校的《計(jì)算機(jī)應(yīng)用基礎(chǔ)》課程的教學(xué)都還遵循著比較陳舊的傳授式的教學(xué)理念，教學(xué)形式也基本上采取的是“課堂講解，課后練習(xí)”單一模式。這就在很大程度上影響了學(xué)生主動(dòng)學(xué)習(xí)的積極性和創(chuàng)造性，也導(dǎo)致了計(jì)算機(jī)基本理論知識(shí)與操作實(shí)踐嚴(yán)重脫節(jié)，無(wú)法真正做到學(xué)以致用。
四、今后進(jìn)一步改革高等醫(yī)科院校計(jì)算機(jī)教學(xué)改革的幾點(diǎn)設(shè)想
（一）有針對(duì)性地開(kāi)展系統(tǒng)的醫(yī)學(xué)信息學(xué)教育由于醫(yī)學(xué)信息學(xué)研究的范圍包括整個(gè)醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域，因此開(kāi)展醫(yī)學(xué)信息學(xué)教育必須根據(jù)不同的培養(yǎng)對(duì)象和培養(yǎng)層次，設(shè)置不同的教學(xué)內(nèi)容。1、針對(duì)不同的培養(yǎng)對(duì)象：如在臨床專(zhuān)業(yè)中設(shè)置臨床支持系統(tǒng)的系列課程；在放射醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)中設(shè)置醫(yī)學(xué)圖像處理課程；在公共衛(wèi)生專(zhuān)業(yè)中設(shè)置衛(wèi)生信息資源的系列課程等2、針對(duì)不同的培養(yǎng)層次：開(kāi)設(shè)醫(yī)學(xué)信息學(xué)的基礎(chǔ)性課程，如醫(yī)學(xué)信息學(xué)導(dǎo)論、計(jì)算機(jī)技術(shù)（數(shù)據(jù)庫(kù)、網(wǎng)絡(luò)、多媒體）應(yīng)用基礎(chǔ)，醫(yī)學(xué)信息標(biāo)準(zhǔn)化的理論和規(guī)范等；進(jìn)行更高層次的針對(duì)醫(yī)學(xué)某一應(yīng)用領(lǐng)域的信息化理論的學(xué)習(xí)和研究工作。
（二）設(shè)立醫(yī)學(xué)信息學(xué)專(zhuān)業(yè)，培養(yǎng)醫(yī)學(xué)信息學(xué)的專(zhuān)門(mén)人才來(lái)從事醫(yī)學(xué)信息學(xué)基礎(chǔ)理論和技術(shù)應(yīng)用的核心問(wèn)題研究與創(chuàng)新工作，比如醫(yī)學(xué)信息的框架、標(biāo)準(zhǔn)化研究等。
（三）根據(jù)醫(yī)學(xué)計(jì)算機(jī)技術(shù)應(yīng)用發(fā)展的重點(diǎn)，參考IMIA（國(guó)際醫(yī)學(xué)信息學(xué)會(huì)）等醫(yī)學(xué)信息學(xué)權(quán)威機(jī)構(gòu)的教學(xué)指導(dǎo)性意見(jiàn)，組織專(zhuān)家建立醫(yī)學(xué)臨床、醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)、放射醫(yī)學(xué)、衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)、公共衛(wèi)生、衛(wèi)生行政管理（包括醫(yī)院管理）等專(zhuān)業(yè)的醫(yī)學(xué)信息學(xué)教學(xué)體系，包括制定教學(xué)目標(biāo)、課程設(shè)置、教材等。
（四）在信息化日益深入人們生活的今天，按照美國(guó)管理信息系統(tǒng)專(zhuān)家諾蘭提出的著名的信息系統(tǒng)進(jìn)化的階段模型（即諾蘭模型）判斷，醫(yī)藥信息學(xué)的發(fā)展正在進(jìn)入“整合期”，其后將是“數(shù)據(jù)管理期”和“成熟期”。在此期間最適合挑起醫(yī)療衛(wèi)生信息化、數(shù)字化重任的是醫(yī)藥院校自己培養(yǎng)的復(fù)合型人才。因?yàn)獒t(yī)藥出身之后改行從事信息化工作的人為數(shù)較少，力量單薄；而理工科信息人才進(jìn)入醫(yī)藥業(yè)的適應(yīng)期太長(zhǎng)，只有醫(yī)藥環(huán)境中培養(yǎng)的信息人才；他們熟悉醫(yī)藥環(huán)境，能深入理解信息工程對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)的意義，自主工作的能力很強(qiáng)。由醫(yī)藥院校培養(yǎng)的醫(yī)學(xué)和信息結(jié)合的復(fù)合性人才，將是高舉“醫(yī)療衛(wèi)生信息化旗幟”的中堅(jiān)力量。因此建立醫(yī)學(xué)信息學(xué)專(zhuān)業(yè)，培養(yǎng)醫(yī)學(xué)信息學(xué)專(zhuān)門(mén)人才是醫(yī)藥院校計(jì)算機(jī)教學(xué)極其重要的目標(biāo)。
五、幾點(diǎn)建議
（一）各級(jí)教育、衛(wèi)生行政部門(mén)要從國(guó)家發(fā)展戰(zhàn)略的高度，重視建立和推動(dòng)醫(yī)學(xué)信息學(xué)的教育、研究和應(yīng)用工作，促進(jìn)我國(guó)衛(wèi)生健康事業(yè)的發(fā)展能夠跟上國(guó)際醫(yī)學(xué)發(fā)展的主流步伐。
（二）加強(qiáng)醫(yī)學(xué)信息學(xué)專(zhuān)業(yè)隊(duì)伍建設(shè)，盡快培養(yǎng)、積蓄一批復(fù)合醫(yī)學(xué)知識(shí)和信息技術(shù)的專(zhuān)門(mén)人才，采取一定的激勵(lì)措施，鼓勵(lì)和穩(wěn)定他們從事醫(yī)學(xué)信息學(xué)的教育、研究和應(yīng)用工作。
關(guān)鍵詞：三門(mén)核電；職業(yè)健康監(jiān)護(hù)；健康；安全
【中圖分類(lèi)號(hào)】O213.1【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A【文章編號(hào)】1672-3783(2012)03-0013-02
1 前言
三門(mén)核電的職業(yè)健康監(jiān)護(hù)是職業(yè)健康管理體系的重要組成部分。按照國(guó)家有關(guān)法律、法規(guī)的要求，三門(mén)核電自成立起，就進(jìn)行了員工上崗前和在崗期間的健康檢查，特別注重對(duì)操縱員的醫(yī)學(xué)監(jiān)督。三門(mén)核電參照1990年5月19日開(kāi)始實(shí)施的核安全導(dǎo)則《核電廠運(yùn)行期間的輻射防護(hù)》（HAD103/04）中對(duì)于核電廠運(yùn)行期間的醫(yī)學(xué)監(jiān)督和檢查的目的、組織和職責(zé)的相關(guān)規(guī)定，同時(shí)參照《職業(yè)病防治法》、《放射工作人員職業(yè)健康管理辦法》、《放射工作人員健康標(biāo)準(zhǔn)》和《核電廠操縱員的健康標(biāo)準(zhǔn)和醫(yī)學(xué)監(jiān)督規(guī)定》等國(guó)家有關(guān)法規(guī)和行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，不斷學(xué)習(xí)和借鑒同行的經(jīng)驗(yàn)，逐步建立三門(mén)核電職業(yè)健康監(jiān)護(hù)體系，為三門(mén)核電的安全建設(shè)及安全運(yùn)行提供有力的健康保證。
2 三門(mén)核電職業(yè)健康監(jiān)護(hù)的目的和任務(wù)
三門(mén)核電職業(yè)健康監(jiān)護(hù)的目的和任務(wù)，主要是：
2.1 對(duì)工作人員的健康狀況進(jìn)行評(píng)價(jià)。三門(mén)核電對(duì)于所有員工，在上崗前都要進(jìn)行嚴(yán)格的健康檢查和工作適任性健康評(píng)價(jià)，目的是防止有職業(yè)禁忌癥的人從事相關(guān)工作，因?yàn)殡婋x輻射是核電廠的最主要的職業(yè)病危害因素，所以要求放射工作人員的健康必須符合國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)，上崗后每年還要進(jìn)行定期健康檢查和工作適任性健康評(píng)價(jià)，對(duì)于解除職業(yè)病危害因素的職工，離崗時(shí)也必須進(jìn)行健康狀況的評(píng)價(jià)。
2.2 保證和促進(jìn)工作人員健康適應(yīng)于員工的工作條件。通過(guò)上崗前和在崗期間的健康檢查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并排除職業(yè)禁忌癥，調(diào)整合適的崗位，保證員工的健康情況始終適應(yīng)于其所從事的工作崗位。這樣既有利于員工的身心健康和生命安全，又有利于核電廠的運(yùn)行安全。
2.3 提供在職業(yè)或事故輻射情況下有用的原始資料。要進(jìn)行異常照射情況下的醫(yī)學(xué)干預(yù)，如應(yīng)急照射前和照射后的醫(yī)學(xué)干預(yù)，必須有原始資料做參考。通過(guò)收集和整理放射工作人員的職業(yè)史、職業(yè)病危害因素的接觸史、現(xiàn)病史、既往史、個(gè)人史、月經(jīng)婚姻史、家族史和各種健康檢查資料，進(jìn)行歸檔、分析和評(píng)價(jià)，能夠確保資料的連續(xù)性、完整性和有效性，為核電廠運(yùn)行管理者在應(yīng)急情況下的迅速?zèng)Q策提供依據(jù)。“在內(nèi)、外照射超過(guò)規(guī)定值的超限照射或懷疑有超限照射后，必須尋求醫(yī)學(xué)咨詢”時(shí)，能夠提供有價(jià)值的醫(yī)學(xué)處理意見(jiàn)或建議。在涉及到職工就醫(yī)、職業(yè)病診斷、職業(yè)流行病學(xué)調(diào)查甚至于醫(yī)學(xué)法律訴訟時(shí)，完備的原始健康資料也是非常寶貴的參考數(shù)據(jù)。
2.4 改善三門(mén)核電員工群體的健康狀況，促進(jìn)電站安全。對(duì)健康資料進(jìn)行群體健康評(píng)價(jià)，有助于了解三門(mén)核電員工的整體健康狀況和變化趨勢(shì)，從而相應(yīng)的調(diào)整職業(yè)健康管理政策，修訂職業(yè)衛(wèi)生相關(guān)程序，及時(shí)采取切實(shí)有效的措施，預(yù)防可能出現(xiàn)的疾患，消除或減輕已經(jīng)發(fā)生的不良健康因素，使三門(mén)核電工作人員的整體職業(yè)健康狀況不斷改善，提高工作人員的整體心理和身體素質(zhì)，促進(jìn)電廠安全。
3 三門(mén)核電醫(yī)學(xué)監(jiān)督組織
三門(mén)核電目前實(shí)行公司級(jí)-處級(jí)-科級(jí)三級(jí)管理體系，醫(yī)學(xué)監(jiān)督功能設(shè)立在三門(mén)核電有限公司保健物理主管部門(mén)。
保健物理主管部門(mén)還負(fù)責(zé)管理三門(mén)核電現(xiàn)場(chǎng)醫(yī)務(wù)室。三門(mén)核電現(xiàn)場(chǎng)醫(yī)務(wù)室采用委托經(jīng)營(yíng)管理的模式進(jìn)行運(yùn)營(yíng)，以實(shí)施現(xiàn)場(chǎng)急救及快速轉(zhuǎn)運(yùn)為主要職能。現(xiàn)場(chǎng)醫(yī)務(wù)室采用24小時(shí)不間斷輪班制度，為三門(mén)核電的現(xiàn)場(chǎng)急救、核事故醫(yī)學(xué)應(yīng)急和醫(yī)學(xué)監(jiān)督工作提供支持。
三門(mén)核電附近的寧波和臺(tái)州當(dāng)?shù)蒯t(yī)院具有較好的醫(yī)療條件及技術(shù)力量，能夠很好的配合三門(mén)核電做好健康檢查、非放射損傷救治和核事故醫(yī)學(xué)應(yīng)急工作。
作為多家核電站核事故場(chǎng)外應(yīng)急醫(yī)療救援醫(yī)院的蘇州核工業(yè)總醫(yī)院（蘇州大學(xué)附屬第二醫(yī)院），具有先進(jìn)的醫(yī)療設(shè)施、設(shè)備、條件和豐富的放射損傷臨床救治經(jīng)驗(yàn)，是三門(mén)核電實(shí)施放射工作人員醫(yī)學(xué)監(jiān)督和放射損傷救治的重要后援。
4 三門(mén)核電職業(yè)健康監(jiān)護(hù)的實(shí)施
三門(mén)核電職業(yè)健康監(jiān)護(hù)的內(nèi)容主要包括：上崗前、在崗期間、離崗時(shí)和應(yīng)急的職業(yè)健康檢查和工作適任性健康評(píng)價(jià)，以及健康檔案的管理、群體健康評(píng)價(jià)、信息反饋和醫(yī)療保障措施等。
4.1 上崗前的健康檢查:上崗前的健康檢查一般分為3步進(jìn)行：首先，三門(mén)核電招聘新員工時(shí)，對(duì)于候選人在組織面試和考核前，必須通過(guò)一般員工所要求的健康檢查，排除健康狀況不符合基本要求者；其次，新聘員工報(bào)到后，立即組織健康復(fù)查，對(duì)于擬安排放射工作的新員工，還要按照《職業(yè)健康監(jiān)護(hù)管理辦法》和《放射工作人員健康標(biāo)準(zhǔn)》(GBZ-2002)的要求，進(jìn)行包括電測(cè)聽(tīng)、肺功能、淋巴細(xì)胞染色體、微核等特殊健康檢查，對(duì)于達(dá)不到放射工作人員健康標(biāo)準(zhǔn)的員工，在上崗前即調(diào)整到非放射工作崗位，對(duì)于常規(guī)健康檢查仍然有不確定因素者，補(bǔ)充其他特殊檢查項(xiàng)目以便進(jìn)一步確定。
通過(guò)以上三個(gè)步驟的健康檢查，可以保證三門(mén)核電的工作人員在上崗時(shí)是完全符合健康要求的，嚴(yán)格的上崗前職業(yè)健康監(jiān)護(hù)，有利于員工的身心健康，也從源頭對(duì)健康和安全進(jìn)行了控制。
4.2 在崗期間的定期職業(yè)健康檢查:三門(mén)核電在崗期間的職業(yè)健康檢查一般每年進(jìn)行一次，主要由四個(gè)部分組成：操縱員的特殊健康檢查、放射工作人員的職業(yè)健康檢查、其他員工的常規(guī)健康檢查和針對(duì)女員工的婦科檢查。
操縱員的職業(yè)健康檢查由具有放射工作人員職業(yè)健康檢查資格并具有較高醫(yī)療水平和條件的蘇州核工業(yè)總醫(yī)院具體實(shí)施。除了滿足核電廠放射工作人員的常規(guī)健康要求外，還進(jìn)行諸如電測(cè)聽(tīng)、肺功能、外周血淋巴細(xì)胞染色體、微核、非特異性酯酶、甲狀腺功能等特殊檢查，特別是心理測(cè)試，目前中國(guó)還沒(méi)有建立評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，不能用于診斷，但對(duì)于核電廠篩選具有較高心理素質(zhì)的操縱員，具有重要的參考價(jià)值。
三門(mén)核電引入中核集團(tuán)開(kāi)發(fā)的核電廠心理測(cè)試系統(tǒng)，為員工提供發(fā)現(xiàn)心理問(wèn)題和解決問(wèn)題的途徑，目前整個(gè)系統(tǒng)在試運(yùn)行和不斷的建設(shè)完善中。
對(duì)其他員工的常規(guī)健康檢查由有資質(zhì)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行，兼顧到三門(mén)核電的放射工作特點(diǎn)，在檢查項(xiàng)目上，以《職業(yè)健康監(jiān)護(hù)管理辦法》和《放射工作人員職業(yè)健康管理辦法》為依據(jù)，參考以往健康檢查中發(fā)現(xiàn)的健康問(wèn)題，既達(dá)到了核電廠放射工作人員的一般健康要求，又能夠有的放矢地開(kāi)展健康評(píng)價(jià)和隨訪。針對(duì)女職工的婦科檢查，主要出發(fā)點(diǎn)在于關(guān)心婦女的健康和計(jì)劃生育措施的落實(shí)，檢查結(jié)果也歸入職業(yè)健康監(jiān)護(hù)檔案。
定期健康檢查的周期為每年一次，特殊情況針對(duì)特殊人群臨時(shí)增加檢查。
4.3 離崗時(shí)和應(yīng)急的健康檢查:對(duì)于接觸職業(yè)病危害因素的勞動(dòng)者，離崗時(shí)還要進(jìn)行必要的職業(yè)健康檢查。對(duì)于核電廠來(lái)說(shuō)，電離輻射是最主要的職業(yè)病危害因素，在應(yīng)急情況下要進(jìn)行必要的職業(yè)健康檢查，將綜合利用各種檢查手段、采取最有效的措施，滿足應(yīng)急健康檢查的需要。到目前為止，三門(mén)核電未發(fā)生過(guò)需要應(yīng)急檢查的相關(guān)事件。
4.4 健康檔案的管理:三門(mén)核電開(kāi)發(fā)了職業(yè)健康管理系統(tǒng)，確保所有工作人員的個(gè)人資料納入管理系統(tǒng)的資料庫(kù)，方便快速查詢，應(yīng)急使用。
三門(mén)核電個(gè)人健康檔案主要包括個(gè)人健康檔案清單、上崗前健康檢查記錄、在崗期間歷年的健康檢查記錄、特殊作業(yè)要求的健康檢查記錄，健康檢查結(jié)論表、放射工作人員工作適任性健康評(píng)價(jià)以及其他直接與健康相關(guān)的文件。
所有的職業(yè)健康檢查資料由保健物理主管部門(mén)負(fù)責(zé)收集和保存，對(duì)健康資料進(jìn)行整理后，形成健康文件，歸入職業(yè)健康監(jiān)護(hù)檔案。
4.5 群體健康評(píng)價(jià):三門(mén)核電的群體健康評(píng)價(jià)主要包括核電廠全體員工的基本健康狀況、群體發(fā)病情況和影響群體發(fā)病的危害因素的分析及后續(xù)建議等幾個(gè)方面。
員工的基本健康狀況可以通過(guò)分析員工的因各類(lèi)疾病缺勤情況、各類(lèi)疾病的新發(fā)病人數(shù)、期末慢性病患病人數(shù)、某些疾病的高危人群情況等指標(biāo)進(jìn)行評(píng)價(jià)。核電廠群體發(fā)病情況則可以通過(guò)傳染病發(fā)病率、慢性病發(fā)病率，職業(yè)病和職業(yè)中毒發(fā)生率、死亡率進(jìn)行分析和評(píng)價(jià)。影響群體發(fā)病的危害因素分析，主要通過(guò)對(duì)健康檢查異常結(jié)果的統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，結(jié)合職業(yè)問(wèn)診、流行病學(xué)調(diào)查資料，找出可疑的致病因素，從而開(kāi)展有針對(duì)性的群體預(yù)防保健措施，促進(jìn)整體健康素質(zhì)的提高。
4.6 信息反饋:三門(mén)核電職業(yè)健康監(jiān)護(hù)的信息，主要向3個(gè)方面反饋：首先，反饋給公司管理層和相關(guān)處室，目的是根據(jù)員工的健康狀況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)職業(yè)禁忌癥，調(diào)整適當(dāng)?shù)墓ぷ鲘徫唬乐挂騿T工的不良健康造成安全事故的發(fā)生，同時(shí)也有利于保障員工的身體健康和生命安全；其次，反饋給員工本人，員工可以通過(guò)反饋情況提高個(gè)人健康保護(hù)意識(shí)，注重個(gè)人衛(wèi)生，消除不良習(xí)慣，加強(qiáng)鍛煉，促進(jìn)自身健康，員工健康狀況的改善對(duì)于核電廠的安全運(yùn)行同樣具有重要意義，第三，反饋給職業(yè)健康檢查醫(yī)療機(jī)構(gòu)，及時(shí)調(diào)整和補(bǔ)充健康檢查項(xiàng)目，重點(diǎn)關(guān)注異常健康狀況，確保健康檢查的針對(duì)性、準(zhǔn)確性和健康隨訪的效果。
由于員工的健康狀況屬于個(gè)人隱私，三門(mén)核電在信息反饋措施的具體實(shí)施過(guò)程中，特別注意員工健康檢查資料和健康狀況的保密管理，沒(méi)有職業(yè)健康管理工程師的允許，任何人不得隨意查詢、借閱或復(fù)印職業(yè)健康監(jiān)護(hù)檔案，員工僅限于查詢和復(fù)印本人的健康檢查資料。
4.7 醫(yī)療保障措施:公司所有員工的醫(yī)療保障，全部納入到社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)體系，對(duì)于普通疾病，員工可以到所在地任何社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)院診治。
對(duì)于放射損傷，三門(mén)核電及時(shí)協(xié)助這些患病員工轉(zhuǎn)運(yùn)到放射損傷專(zhuān)業(yè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治，對(duì)于疑難、發(fā)病率較高的常見(jiàn)病或疾病前狀態(tài)，考慮在適當(dāng)?shù)臅r(shí)候，邀請(qǐng)高水平的臨床醫(yī)學(xué)、放射醫(yī)學(xué)、營(yíng)養(yǎng)學(xué)、心理學(xué)方面的專(zhuān)家來(lái)現(xiàn)場(chǎng)提供醫(yī)療保健及醫(yī)療信息咨詢，必要時(shí)協(xié)助員工至相應(yīng)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治。
加強(qiáng)預(yù)防保健措施。對(duì)于常見(jiàn)的傳染病，首先從源頭抓起，防止病從口入，公司所有從事飲食服務(wù)相關(guān)的員工，都是經(jīng)過(guò)嚴(yán)格健康檢查和篩選，符合該行業(yè)健康要求者方可上崗，并定期檢查和監(jiān)控其健康狀況；飲食制備過(guò)程實(shí)行嚴(yán)格的衛(wèi)生措施。預(yù)防接種傳染病疫苗，增強(qiáng)了員工對(duì)傳染病的抵抗能力。對(duì)于已患傳染病或到過(guò)強(qiáng)流行性的傳染病疫區(qū)的員工，實(shí)行嚴(yán)格的隔離、醫(yī)學(xué)觀察、預(yù)防和治療措施。三門(mén)核電根據(jù)公司實(shí)際情況制定了《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急預(yù)案》，在出現(xiàn)類(lèi)似事件過(guò)程中能夠快速、有效的進(jìn)行反應(yīng)。三門(mén)核電為員工提供豐富的體育活動(dòng)的場(chǎng)所和器械，經(jīng)常開(kāi)展各類(lèi)群眾性的體育比賽和健身運(yùn)動(dòng)，保護(hù)和促進(jìn)員工的健康。
5 總結(jié)
自三門(mén)核電開(kāi)工建設(shè)以來(lái)，職業(yè)健康監(jiān)護(hù)工作逐步從分散的、非系統(tǒng)的狀態(tài)發(fā)展到比較規(guī)范和完整的體系，能夠有效的執(zhí)行國(guó)家的法律法規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)，在較好的完成對(duì)放射工作人員醫(yī)學(xué)監(jiān)督任務(wù)的基礎(chǔ)上，逐步實(shí)現(xiàn)對(duì)電站所有職工的職業(yè)健康監(jiān)護(hù)，保護(hù)勞動(dòng)者的健康，促進(jìn)三門(mén)核電的安全。目前由于三門(mén)核電尚處于工程建設(shè)和調(diào)試階段，還不能進(jìn)行全員和全方位的高標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)療保健服務(wù)，相信在三門(mén)核電正式投入商業(yè)運(yùn)行并實(shí)現(xiàn)產(chǎn)值后，職業(yè)健康監(jiān)護(hù)工作一定能夠發(fā)展的更快、更完善，最終實(shí)現(xiàn)包括心理、生理、疾病前狀態(tài)的預(yù)防、疾病的診治、患病后的康復(fù)、社會(huì)健康氛圍的建立等全方位的職業(yè)健康監(jiān)護(hù)和醫(yī)療保障服務(wù)。
三門(mén)核電在學(xué)習(xí)和借鑒國(guó)內(nèi)其他電站職業(yè)健康管理經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，雖然已經(jīng)基本形成了職業(yè)健康監(jiān)護(hù)體系，但從長(zhǎng)遠(yuǎn)發(fā)展角度出發(fā)，三門(mén)核電希望能夠繼續(xù)加強(qiáng)國(guó)內(nèi)同行的交流和經(jīng)驗(yàn)反饋，在主管單位的組織和推動(dòng)下，與國(guó)內(nèi)其他電站一起，建立統(tǒng)一的、高水平的職業(yè)健康監(jiān)護(hù)體系，以盡可能少的投入達(dá)到盡可能多的效益，促進(jìn)員工的健康、核電廠的經(jīng)濟(jì)效益和安全運(yùn)行共同發(fā)展。
國(guó)內(nèi)各行業(yè)管理水平參差不齊，各種職業(yè)病發(fā)生及維權(quán)案例經(jīng)常見(jiàn)諸媒體，希望三門(mén)核電的職業(yè)健康監(jiān)護(hù)體系的建立經(jīng)驗(yàn)?zāi)転槠渌袠I(yè)提供參照，各個(gè)行業(yè)都能形成標(biāo)準(zhǔn)化的職業(yè)健康監(jiān)護(hù)體系。
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[3] 中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部. 放射工作人員健康標(biāo)準(zhǔn). 中華人民共和國(guó)國(guó)家職業(yè)衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)（GBZ98-2002），2002
關(guān)鍵詞:高等數(shù)學(xué);教學(xué)方法;網(wǎng)絡(luò)教學(xué);數(shù)學(xué)建模
醫(yī)藥高等數(shù)學(xué)課程是中醫(yī)藥本科院校開(kāi)設(shè)的一門(mén)必修基礎(chǔ)課，其目的是培養(yǎng)學(xué)生的邏輯思維、分析問(wèn)題與解決問(wèn)題的能力，且為其他后繼課程(例如化學(xué)、物理、數(shù)理統(tǒng)計(jì)、中藥學(xué)等)的學(xué)習(xí)和應(yīng)用打下基礎(chǔ)。學(xué)好高等數(shù)學(xué)這門(mén)課程，能幫助學(xué)生運(yùn)用數(shù)學(xué)思維和數(shù)學(xué)方法更好地學(xué)習(xí)中醫(yī)藥學(xué)相關(guān)專(zhuān)業(yè)知識(shí)，提高學(xué)生解決問(wèn)題的能力。然而，因?yàn)獒t(yī)藥高等數(shù)學(xué)內(nèi)容的抽象性、結(jié)構(gòu)的嚴(yán)謹(jǐn)性、知識(shí)的連續(xù)性，在教學(xué)過(guò)程中存在一定困難，包括教師教的困難和學(xué)生學(xué)的一知半解。我們對(duì)該課程教學(xué)進(jìn)行改革嘗試，對(duì)新方法進(jìn)行了探索研究，總結(jié)如下。
一、引進(jìn)數(shù)學(xué)建模，數(shù)學(xué)和醫(yī)學(xué)相互交融
高等數(shù)學(xué)這門(mén)課程，給中醫(yī)藥院校學(xué)生的普遍印象就是抽象難懂、枯燥乏味、沒(méi)有實(shí)際用處。那么，通過(guò)培養(yǎng)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣來(lái)改變這種狀況就是一個(gè)很好的方法。首先，在大一一開(kāi)始就讓學(xué)生明白，數(shù)學(xué)在醫(yī)學(xué)方面的應(yīng)用是很廣泛的。數(shù)學(xué)對(duì)其他學(xué)科的作用主要是通過(guò)建立數(shù)學(xué)模型來(lái)實(shí)現(xiàn)的，建立數(shù)學(xué)模型是應(yīng)用高等數(shù)學(xué)的關(guān)鍵一步。比如，當(dāng)生物醫(yī)學(xué)家有了藥物濃度在人體內(nèi)隨時(shí)間和空間變化的數(shù)學(xué)模型后，他們就可以通過(guò)求解這個(gè)數(shù)學(xué)模型，研究性態(tài)來(lái)分析藥物的療效，從而有效地指導(dǎo)臨床用藥。我們認(rèn)為，教師在教學(xué)過(guò)程中可以穿插一些數(shù)學(xué)建模的思想，適當(dāng)?shù)刂v解一些數(shù)學(xué)建模來(lái)解決實(shí)際醫(yī)學(xué)問(wèn)題的例子，使學(xué)生體會(huì)所學(xué)的數(shù)學(xué)原理或方法的應(yīng)用。比如，在學(xué)習(xí)極限和連續(xù)時(shí)，可以介紹蛛網(wǎng)模型或者細(xì)菌繁殖模型;而微分方程，作為動(dòng)力機(jī)制的數(shù)學(xué)模型，在醫(yī)學(xué)中的例子更是數(shù)不勝數(shù)，如可以用微分方程來(lái)描述腫瘤生長(zhǎng)模型、靜脈注射給藥的一室模型以及傳染病模型等niiw校數(shù)學(xué)教師應(yīng)當(dāng)熟悉數(shù)學(xué)史和數(shù)學(xué)思想方面的內(nèi)容，包括數(shù)學(xué)概念、定理等理論的形成以及發(fā)展簡(jiǎn)史，不能一味地講解教材，應(yīng)當(dāng)將數(shù)學(xué)與其他醫(yī)學(xué)學(xué)科聯(lián)系在一起。教師應(yīng)當(dāng)給學(xué)中醫(yī)學(xué)的學(xué)生呈現(xiàn)出數(shù)學(xué)在醫(yī)學(xué)應(yīng)用方面的發(fā)展，使學(xué)生理論聯(lián)系實(shí)際。加強(qiáng)數(shù)學(xué)與醫(yī)學(xué)的有機(jī)結(jié)合。根據(jù)不同專(zhuān)業(yè)的不同學(xué)時(shí)，優(yōu)化教材體系，適當(dāng)壓縮或刪減一下與中醫(yī)藥無(wú)關(guān)的內(nèi)容，相應(yīng)增加中醫(yī)藥學(xué)方面的實(shí)際教學(xué)案例，培養(yǎng)學(xué)生在中醫(yī)藥研究中定量分析的數(shù)學(xué)思維和能力。比如，給臨床醫(yī)學(xué)要方劑學(xué)的學(xué)生講課時(shí)，可介紹“分形理論”在中醫(yī)藥學(xué)中的應(yīng)用。例如，肌肉中的血管分布，是“三維”的粗糙結(jié)構(gòu)，這一結(jié)構(gòu)與藥物在人體中的擴(kuò)散過(guò)程動(dòng)力學(xué)問(wèn)題有密切的關(guān)系。在給醫(yī)學(xué)影像學(xué)的學(xué)生上課時(shí)，可以介紹一下X射線計(jì)算機(jī)斷層掃描儀(CT)的問(wèn)世是20世紀(jì)放射醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的一次革命性突破，還有20世紀(jì)末興起的磁共振(MRI)的主要技術(shù)也是數(shù)學(xué)方面，它是以傅里葉變換的快速精確的反演為主要特征的。
二、發(fā)揮教師主導(dǎo)、學(xué)生主體作用
俗話說(shuō)“要想給學(xué)生一杯水，老師得先有一桶水”，這也就告訴我們，作為傳道授業(yè)的教師，我們必須得有豐沛的知識(shí)儲(chǔ)備，這不僅要求我們求學(xué)多年所學(xué)知識(shí)，還要求我們懂得如何把知識(shí)以一種容易接受的方式傳授給學(xué)生。在給學(xué)生講仟何一堂課之前，教師必須先熟悉了解本節(jié)的知識(shí)，包括知識(shí)要點(diǎn)，知識(shí)難點(diǎn)等，在教學(xué)過(guò)程中層次分明，語(yǔ)言組織有序，并且要注重知識(shí)的舉一反三，而不是一味的局限于教材僅有的內(nèi)容。對(duì)于較難理解的專(zhuān)業(yè)術(shù)語(yǔ)，為了讓學(xué)生清楚地理解，教師要用最樸實(shí)的語(yǔ)言將一個(gè)問(wèn)題解釋清楚，將一個(gè)知識(shí)點(diǎn)講透徹。在講一節(jié)課之前要想好如何組織自己的語(yǔ)言，如何生動(dòng)地以一種學(xué)生感興趣的方式去上課，而不是像讀天書(shū)一樣，讓學(xué)生覺(jué)得知識(shí)又難課堂又枯燥無(wú)味。同時(shí)，不應(yīng)該太過(guò)于依賴(lài)多媒體，只熱衷于多媒體的圖文并茂而忽略了與學(xué)生的課堂交流。教師在講課時(shí)還要密切關(guān)注學(xué)生的情緒和面部表情，以隨時(shí)調(diào)整自己的教學(xué)內(nèi)容或教學(xué)方式。對(duì)在課堂上經(jīng)常出現(xiàn)的情緒低落、精神狀態(tài)不佳的學(xué)生，教師需在課下與其談心，從思想上、生活上解決他們所遇到的困難和面臨的問(wèn)題。必要時(shí)，教師還可動(dòng)員其他學(xué)生伸出援助之手。教師要充分利用課間休息時(shí)間與學(xué)生們聊天、談心，了解他們的學(xué)習(xí)思想狀況，這樣有助于教師改進(jìn)教學(xué)方式，以取得更好的授課效果，而且在與學(xué)生接觸時(shí)，教師的世界觀、做人準(zhǔn)則、處事方式也會(huì)給學(xué)生留下深刻印象。教師在批改學(xué)生作業(yè)時(shí)要一絲不茍，并要針對(duì)學(xué)生個(gè)性、學(xué)習(xí)程度、能力、方法和作業(yè)狀況進(jìn)行科學(xué)評(píng)定，或鼓勵(lì)、或鞭策、或嚴(yán)厲批評(píng)、或循循善誘，從而達(dá)到教書(shū)育人的目的。
三、發(fā)展網(wǎng)絡(luò)教學(xué)平臺(tái)
網(wǎng)絡(luò)教學(xué)平臺(tái)是以微型教學(xué)視頻為載體，針對(duì)某個(gè)學(xué)科重點(diǎn)、難點(diǎn)、疑點(diǎn)、考點(diǎn)或?qū)W習(xí)活動(dòng)、主題、實(shí)驗(yàn)、仟?jiǎng)?wù)等而設(shè)計(jì)開(kāi)發(fā)的一種支持多種學(xué)習(xí)方式的新型在線網(wǎng)絡(luò)視頻課程m在信息化背景下的今天，手機(jī)各種應(yīng)用軟件和我們的生活密切相連，大大方便了我們的衣食住行，發(fā)展網(wǎng)絡(luò)教學(xué)平臺(tái)，可以讓學(xué)習(xí)變成身邊一件更加容易的事情，現(xiàn)在的大學(xué)生更愿意接受這種新穎的學(xué)習(xí)模式。將網(wǎng)絡(luò)教學(xué)平臺(tái)引入到醫(yī)藥高等數(shù)學(xué)這門(mén)課程，教師可以與學(xué)生隨時(shí)溝通，實(shí)時(shí)了解學(xué)生對(duì)課程的掌握情況;課后教師針對(duì)高等數(shù)學(xué)教學(xué)內(nèi)容中的某個(gè)知識(shí)點(diǎn)或者某個(gè)難點(diǎn)做成微視頻，上傳到網(wǎng)絡(luò)教學(xué)平臺(tái)，學(xué)生可通過(guò)登陸該平臺(tái)自行觀看所需要的內(nèi)容，這樣有助于學(xué)生在課堂上對(duì)重點(diǎn)和難點(diǎn)知識(shí)的學(xué)習(xí)和理解，學(xué)生通過(guò)觀看例題教學(xué)的小視頻，可以加深他們對(duì)高等數(shù)學(xué)中一些題目解法的理解，而且可以隨時(shí)重復(fù)觀看，避免了課后沒(méi)有板書(shū)，沒(méi)有教師的講解而無(wú)法及時(shí)把問(wèn)題搞懂。
四、結(jié)語(yǔ)
1醫(yī)學(xué)信息學(xué)及其發(fā)展趨勢(shì)
近幾年來(lái),計(jì)算機(jī)在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的應(yīng)用已發(fā)展成了一個(gè)具有系統(tǒng)理論及專(zhuān)業(yè)方法的學(xué)科——醫(yī)學(xué)信息學(xué)。醫(yī)學(xué)信息學(xué)是用系統(tǒng)分析的工具對(duì)醫(yī)學(xué)知識(shí)進(jìn)行過(guò)程管理、過(guò)程控制、制定決策及科學(xué)分析的一門(mén)科學(xué),根據(jù)Kroch2002年所下的定義,它包涵三個(gè)方面:應(yīng)用信息學(xué)、研究醫(yī)學(xué)信息與決策支持醫(yī)學(xué)信息學(xué)、基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)信息學(xué)。應(yīng)用信息學(xué)主要研究如何開(kāi)發(fā)用于醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的計(jì)算機(jī)信息應(yīng)用系統(tǒng)。從20世紀(jì)90年代中起,面向?qū)ο蟮男畔⑾到y(tǒng)開(kāi)發(fā)技術(shù)、計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)技術(shù)極大地推進(jìn)了醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的計(jì)算機(jī)應(yīng)用,醫(yī)院開(kāi)始進(jìn)入以HIS(醫(yī)院信息管理系統(tǒng))、CIS(臨床信息管理系統(tǒng),以電子病案為中心)和PACS(醫(yī)學(xué)圖像歸檔與傳輸系統(tǒng))3個(gè)部分為基本特征的數(shù)字化建設(shè)時(shí)期,其中,HIS主要面向醫(yī)院管理,CIS與PACS主要面向臨床醫(yī)務(wù)人員及患者。醫(yī)生可通過(guò)PACS系統(tǒng)網(wǎng)絡(luò)隨時(shí)隨地查詢CT、MR、US、CR和病理等各種檢查結(jié)果。類(lèi)似的應(yīng)用還有:實(shí)驗(yàn)室信息系統(tǒng)、結(jié)果通知服務(wù)系統(tǒng)、臨床數(shù)據(jù)存儲(chǔ)系統(tǒng)及遠(yuǎn)程診療等。特別是近兩年,醫(yī)院信息系統(tǒng)向著以患者信息為中心的方向發(fā)展[1],更多地為臨床醫(yī)療工作服務(wù)。總之,信息技術(shù)把所有的患者與強(qiáng)大的醫(yī)療資源日益緊密地捆綁在一起。決策支持醫(yī)學(xué)信息學(xué)主要研究如何用信息學(xué)的方法發(fā)現(xiàn)關(guān)于疾病過(guò)程及其規(guī)律的新知識(shí)。多數(shù)臨床醫(yī)生一直習(xí)慣于用傳統(tǒng)的模式分析疾病,很少意識(shí)到借助于現(xiàn)代系統(tǒng)分析方法能更快地發(fā)現(xiàn)新的醫(yī)學(xué)知識(shí),更科學(xué)地制定決策。近年來(lái),許多公司和各醫(yī)療科研機(jī)構(gòu)推出了各種決策支持系統(tǒng)或智能診斷知識(shí)庫(kù),如美國(guó)Massachusetts總醫(yī)院的Dxplain,GE公司的放射醫(yī)學(xué)信息系統(tǒng)(RIS),它們能提供強(qiáng)大的病案分析功能,對(duì)年輕醫(yī)生的培養(yǎng)能起到很好的幫助作用。可以預(yù)料,在不久的將來(lái),隨著計(jì)算機(jī)技術(shù)及醫(yī)學(xué)信息學(xué)的發(fā)展,臨床診斷決策支持系統(tǒng)在醫(yī)療服務(wù)中將占據(jù)十分重要的地位。需要特別提出的是,諸多的決策支持系統(tǒng)是由國(guó)外一些著名醫(yī)院組織開(kāi)發(fā)的,臨床數(shù)據(jù)存儲(chǔ)、PSO(PatientSignout)系統(tǒng)及電子病案等多數(shù)臨床數(shù)據(jù)庫(kù)應(yīng)用系統(tǒng)的開(kāi)發(fā)更離不開(kāi)醫(yī)生。基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)信息學(xué)主要研究醫(yī)學(xué)信息學(xué)本身的理論與方法。
2我國(guó)醫(yī)學(xué)院校計(jì)算機(jī)教學(xué)不能滿足醫(yī)學(xué)信息學(xué)發(fā)展的需要
從某種意義上來(lái)說(shuō),將來(lái)的醫(yī)療活動(dòng)是信息管理與處理的過(guò)程。醫(yī)學(xué)生不僅要掌握醫(yī)學(xué)知識(shí),還要掌握與醫(yī)學(xué)信息學(xué)相關(guān)知識(shí)才能很好地使用成熟的醫(yī)學(xué)信息系統(tǒng)進(jìn)行醫(yī)療服務(wù)。因此,醫(yī)學(xué)院校的計(jì)算機(jī)教學(xué)應(yīng)該順應(yīng)當(dāng)今醫(yī)學(xué)信息學(xué)的發(fā)展趨勢(shì)。美、德、英及荷蘭等許多國(guó)家醫(yī)學(xué)信息學(xué)發(fā)展比我國(guó)領(lǐng)先10年,這些國(guó)家許多著名的醫(yī)學(xué)院校早已開(kāi)設(shè)醫(yī)學(xué)信息學(xué)相關(guān)的課程。美國(guó)Wisconsin醫(yī)學(xué)院開(kāi)設(shè)了醫(yī)學(xué)信息學(xué)概論、數(shù)據(jù)庫(kù)結(jié)構(gòu)與處理、數(shù)理統(tǒng)計(jì)及醫(yī)療衛(wèi)生決策支持等多門(mén)選修課程,Stanford大學(xué)、Rochester大學(xué)及Columbia大學(xué)等院校都開(kāi)設(shè)了精心設(shè)計(jì)而又新穎的醫(yī)學(xué)信息學(xué)課程,授課對(duì)象是醫(yī)科學(xué)生及將來(lái)有志從事醫(yī)學(xué)信息系統(tǒng)開(kāi)發(fā)的醫(yī)學(xué)工程學(xué)生。而國(guó)內(nèi)只有首都醫(yī)科大學(xué)開(kāi)設(shè)了醫(yī)學(xué)信息學(xué)及醫(yī)學(xué)模糊決策兩門(mén)課程,其他院校僅有計(jì)算機(jī)應(yīng)用基礎(chǔ)文化課,在當(dāng)今,這樣的教學(xué)目標(biāo)明顯落后,課程設(shè)計(jì)只達(dá)中學(xué)水平,沒(méi)有體現(xiàn)醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)要求,未能跟上醫(yī)學(xué)信息學(xué)的發(fā)展。
3計(jì)算機(jī)教學(xué)改革新思路
綜上所述,醫(yī)學(xué)院校計(jì)算機(jī)教學(xué)改革勢(shì)在必行。而改革應(yīng)從調(diào)整教學(xué)目標(biāo)開(kāi)始,根據(jù)新的教學(xué)目標(biāo)設(shè)置新的課程體系。
3.1更新教學(xué)目標(biāo)
初級(jí)目標(biāo):堅(jiān)持全國(guó)高校非計(jì)算機(jī)專(zhuān)業(yè)一級(jí)等級(jí)考試要求的計(jì)算機(jī)應(yīng)用基礎(chǔ)文化標(biāo)準(zhǔn),使學(xué)生掌握操作計(jì)算機(jī)的基本技能。基本目標(biāo):以應(yīng)用為主系統(tǒng)掌握主要的醫(yī)學(xué)信息系統(tǒng)所需要的基礎(chǔ)理論知識(shí),培養(yǎng)用系統(tǒng)分析的工具進(jìn)行醫(yī)學(xué)知識(shí)的管理、決策制定及科學(xué)分析的思維能力。高級(jí)目標(biāo):鼓勵(lì)部分有能力且有興趣的學(xué)生學(xué)習(xí)創(chuàng)新醫(yī)學(xué)信息系統(tǒng)的入門(mén)知識(shí)。
3.2明確課程設(shè)置原則
采用靈活的方式實(shí)現(xiàn)初級(jí)目標(biāo),針對(duì)中學(xué)計(jì)算機(jī)教學(xué)水平的提高,醫(yī)學(xué)院校應(yīng)將基礎(chǔ)文化教學(xué)的重點(diǎn)放在數(shù)據(jù)庫(kù)基礎(chǔ)知識(shí)及網(wǎng)絡(luò)基礎(chǔ)知識(shí)方面。在這兩方面,應(yīng)根據(jù)醫(yī)學(xué)信息系統(tǒng)的應(yīng)用實(shí)際要求,對(duì)自治區(qū)統(tǒng)編教材進(jìn)行重點(diǎn)補(bǔ)充,加大信息量,加深內(nèi)容,加開(kāi)或完善在醫(yī)院之間及其內(nèi)部網(wǎng)絡(luò)操作方面的實(shí)驗(yàn),包括網(wǎng)絡(luò)拓?fù)浣Y(jié)構(gòu)設(shè)計(jì)、C/S和B/S結(jié)構(gòu)、各種網(wǎng)絡(luò)硬件設(shè)備的操作(服務(wù)器、交換機(jī)、調(diào)制解調(diào)器、各類(lèi)傳輸介質(zhì))、各種網(wǎng)絡(luò)操作系統(tǒng)(Win2000、UNIX)的操作、網(wǎng)絡(luò)地址轉(zhuǎn)換(NAT)實(shí)現(xiàn)等。實(shí)現(xiàn)基本目標(biāo)需要開(kāi)設(shè)全新的課程。學(xué)生首先需要了解醫(yī)學(xué)信息學(xué)的全部概貌、它研究的對(duì)象及當(dāng)今發(fā)展情況,包括醫(yī)療衛(wèi)生環(huán)境與其文化、電子病案、臨床信息系統(tǒng)、決策支持系統(tǒng)、臨床研究與健康評(píng)估系統(tǒng)、技術(shù)評(píng)估與醫(yī)療衛(wèi)生業(yè)務(wù)處理、主要的國(guó)際技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)(DICOM、HL7)等,因此增加的第一門(mén)課程是醫(yī)學(xué)信息學(xué)概論。學(xué)生應(yīng)學(xué)習(xí)三門(mén)主要的醫(yī)學(xué)信息學(xué)課程:①數(shù)據(jù)庫(kù)設(shè)計(jì)和臨床數(shù)據(jù)存儲(chǔ):介紹目前主要的數(shù)據(jù)建模技術(shù)、數(shù)據(jù)庫(kù)設(shè)計(jì)原則、規(guī)范化技術(shù),培養(yǎng)建立E-R模型的能力,了解關(guān)聯(lián)一致性的重要性、應(yīng)用編碼設(shè)計(jì)技術(shù)及學(xué)習(xí)臨床數(shù)據(jù)存儲(chǔ)的建模范例。②數(shù)理統(tǒng)計(jì):提供用以數(shù)據(jù)挖掘及基于實(shí)據(jù)的醫(yī)學(xué)所需的數(shù)據(jù)分析工具,還用于評(píng)價(jià)信息系統(tǒng)的性能和決策支持。③數(shù)據(jù)倉(cāng)庫(kù)醫(yī)學(xué)應(yīng)用理論:除了介紹數(shù)據(jù)倉(cāng)庫(kù)基本理論外,重點(diǎn)學(xué)習(xí)目前主要用到的及將來(lái)占據(jù)主要地位的臨床和操作決策支持系統(tǒng)(DSS)。臨床DSS涉及電子病案、計(jì)算機(jī)化醫(yī)生OrderEntry、疾病管理系統(tǒng)、專(zhuān)家系統(tǒng)、神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)、自動(dòng)文本、Bayesian網(wǎng)絡(luò)、臨床詞匯庫(kù)。操作DSS包括可執(zhí)行的信息系統(tǒng)、消費(fèi)者信息庫(kù)及協(xié)議建模。只有讓學(xué)生深入地研究正在實(shí)際運(yùn)行的醫(yī)學(xué)信息系統(tǒng)并參加信息系統(tǒng)的設(shè)計(jì)才能實(shí)現(xiàn)高級(jí)目標(biāo)。
doi:10.3969/j.issn.1006-1959.2010.09.090文章編號(hào):1006-1959(2010)-09-2380-02
門(mén)靜脈系統(tǒng)血流受阻和血流量增加,導(dǎo)致門(mén)靜脈及其屬支靜力壓升高成為門(mén)靜脈高壓癥(portal hypertension,PHT)。主要臨床表現(xiàn)有脾大、門(mén)靜脈側(cè)支循環(huán)形成和開(kāi)放以及腹水,常伴發(fā)脾功能亢進(jìn)、消化道出血和自發(fā)性腹膜炎等。門(mén)靜脈高壓癥的病因很多,主要為各種原因引起的肝硬化,占80%～90%[1],西方國(guó)家以酒精性肝硬化為主,我們國(guó)家以肝炎性肝硬化為主,治療方法有外科手術(shù)治療、介入放射治療、內(nèi)鏡下套扎及藥物硬化治療和原位肝移植治療等。每種治療方式又有不同的治療方法。外科治療中還有不同的有爭(zhēng)論的治療流派[2],目前歐美大的醫(yī)療中心對(duì)門(mén)靜脈高壓癥上消化道出血的治療已基本上有了較為統(tǒng)一的認(rèn)識(shí),即門(mén)靜脈高壓癥上消化道大出血患者入院后首先經(jīng)內(nèi)科治療及內(nèi)鏡治療,治療無(wú)效復(fù)發(fā)出血者根據(jù)肝功能分級(jí)再選擇治療方式,A級(jí)或B級(jí)(Child-pugh分級(jí)法)建議行不解剖肝門(mén)的遠(yuǎn)端脾腎靜脈分流術(shù)(DSRS),解剖肝門(mén)的手術(shù),如門(mén)腔分流術(shù)及胃左靜脈腔靜脈分流術(shù)應(yīng)舍異(因不利于以后的肝移植);C級(jí)者建議行肝移植,此法亦是治療門(mén)靜脈高壓癥上消化道大出血得到根治治療的唯一方法[3](在沒(méi)有藥物治愈肝硬化之前)。但此法費(fèi)用昂貴,肝源不足,難以推廣。等待肝移植患者隨時(shí)有再次大出血危險(xiǎn),即可予介入治療既有即時(shí)治療意義,又可為等待肝移植或其他外科治療贏得寶貴的治療時(shí)間。20世紀(jì)80年代以前,肝硬化門(mén)靜脈高壓癥仍以外科手術(shù)治療為主,80年代以后微創(chuàng)治療(內(nèi)鏡、藥物、介入治療)已占全部外科治療的90%,僅10%的患者采用外科手術(shù)治療[4]。
1.門(mén)體靜脈分流術(shù)(Transijugular intrahepatic portalsystemic shunt,TIPSS)
TIPSS于1991年由德國(guó)Richier首次成功地應(yīng)用于臨床,隨后這一技術(shù)在許多國(guó)家得到迅速發(fā)展。TIPSS的優(yōu)點(diǎn)[4][5][6]:①損傷小,并發(fā)癥少,成功率高,致殘率低,與其他手術(shù)相比,TIPSS屬于微創(chuàng)治療,對(duì)機(jī)體影響小,與技術(shù)有關(guān)的并發(fā)癥發(fā)生率低于3%[7][8]成功率達(dá)90%～100%,早期死亡率低于4%中遠(yuǎn)殘廢率低于30%。②保持了門(mén)靜脈血流,維護(hù)了肝功能,該技術(shù)將肝外門(mén)腔分流轉(zhuǎn)移致肝內(nèi),既保留II型分流的優(yōu)點(diǎn),又有效降低了門(mén)靜脈壓力,同時(shí),肝內(nèi)分流道又起到了“限制性”分流作用。這就維持了肝臟所需的“肝營(yíng)養(yǎng)因子”的胰腺血流,使肝功能得到保障,適用于肝功能較差者。③近期療效十分顯著,評(píng)價(jià)TIPSS近期療效的主要指標(biāo)為:門(mén)靜脈壓力降低程度和急癥出血是否得以控制。就這兩項(xiàng)指標(biāo)來(lái)說(shuō),據(jù)最新報(bào)道,術(shù)后門(mén)靜脈壓力降低為1.6~1.8Kpa,對(duì)急癥出血控制率達(dá)97%以上。此外,腹水消失率為70～79.2%,食管靜脈曲張基本消失率達(dá)30%,減輕率為40%,并且60%患者脾臟縮小率小于一半以上。正因?yàn)門(mén)IPSS良好的短期療效,使得其發(fā)展迅速,故有人提出可將TIPSS作為治療門(mén)靜脈高壓的首先方法。TIPSS的缺點(diǎn):中遠(yuǎn)期療效不甚理想。其主要表現(xiàn)是分流道的狹窄和阻塞,據(jù)多項(xiàng)研究表明,半年狹窄率為20%～30%,1年為40.5%～55%,2年為50%以上,由此引發(fā)的腹水、出血、肝性腦病發(fā)病率效高。究其原因,支架的張力高、異物刺激,可能是支架縮短及分流后的高血流速度等引起的假性內(nèi)膜過(guò)度增生所致。目前,臨床還缺少有效的預(yù)防假性內(nèi)膜增生的措施,但又有研究表明,術(shù)后2年假性內(nèi)膜增生趨向穩(wěn)定,可在此時(shí)再次介入治療,一保持分流通暢。Latimer等[9]以作研究,通暢率可達(dá)60%以上,并可閉塞側(cè)支血管以增加分流道血流。
TIPSS的適應(yīng)證與禁忌證:該術(shù)中遠(yuǎn)期療效不理想與適應(yīng)證選擇不當(dāng)也有一定關(guān)系,要充分提高TIPSS的療效,就必須明確其適應(yīng)癥與禁忌證。TIPSS的適應(yīng)癥主要有:①急性食管靜脈曲張破裂大出血。TIPSS對(duì)該癥止血率超過(guò)90%;②食管靜脈曲張反復(fù)出血。研究證實(shí)其與內(nèi)鏡硬化法相比,再出血率明顯降低,故死亡率更低;③其他非手術(shù)治療無(wú)效者和肝功能較差不適于其他手術(shù)的患者;④頑固性腹水;⑤Budd-Chian綜合征。TIPSS能有效地解除門(mén)靜脈流出道阻塞,對(duì)該綜合征有效;⑥肝移植術(shù)前準(zhǔn)備。TIPSS的禁忌證:①相對(duì)禁忌證:敗血癥、外周型細(xì)胞癌、嚴(yán)重慢性阻塞性肺病變、晚期肝性腦病、肝動(dòng)脈-門(mén)靜脈瘺所致的門(mén)靜脈高壓等;②絕對(duì)禁忌證:心功能衰歇、肝囊性病、中央型肝細(xì)胞癌、器質(zhì)性腎功能衰歇、肝功能衰歇晚期等。
TIPSS存在的問(wèn)題主要包括以下三個(gè)方面:①有關(guān)分流對(duì)肝功能的損害;②分流到狹窄、阻塞;③中遠(yuǎn)期療效差。隨著技術(shù)的不斷進(jìn)步和研究的深入,相信TIPSS有著更加廣闊前景。
2.經(jīng)皮肝穿胃冠狀靜脈栓塞術(shù)(percutaneous transhepatic variceal embolization,PTVE)
PTVE是經(jīng)皮膚、肝臟穿刺致肝內(nèi)門(mén)靜脈分支,選擇性地進(jìn)行胃冠狀靜脈插管,用栓塞材料閉塞血管,達(dá)到治療食管靜脈曲張出血的一種介入性治療方法。國(guó)內(nèi)關(guān)于用此項(xiàng)技術(shù)治療上消化道出血的文獻(xiàn)很少。PTVE的適應(yīng)癥:①確診為食管胃底靜脈曲張破裂出血者;②既往有出血史,經(jīng)血管造影或內(nèi)鏡檢查有再出血危險(xiǎn)的患者;③門(mén)靜脈高壓食管靜脈曲張破裂出血,經(jīng)過(guò)血管加壓素或垂體后葉素治療、三腔管氣囊壓迫等常規(guī)治療失敗者;④手術(shù)后或內(nèi)鏡硬化劑注射止血治療后再出血者;⑤不能耐受緊急手術(shù)治療的出血者。禁忌證:①肝功能?chē)?yán)重?fù)p害;②大量腹水;③有出血傾向;④敗血癥或肝膿腫;⑤肝血管瘤;⑥門(mén)靜脈主干狹窄或阻塞、門(mén)靜脈血栓形成。經(jīng)PTVE的近期止血率和再出血率均優(yōu)于藥物和三腔氣囊壓迫止血,再出血率和死亡率優(yōu)于內(nèi)鏡硬化劑治療,提共擇期手術(shù)的慨率也已肯定有學(xué)者認(rèn)為,硬化療法操作方便,但徹底完成硬化需要長(zhǎng)時(shí)間,并非所有患者能耐受,而PTVE對(duì)于大多數(shù)病例僅需要做一次即可,其并發(fā)癥低于外科手術(shù),有一定的臨床實(shí)用價(jià)值但也有部分學(xué)者提出,PTVE難度大、成功率低、不能史門(mén)靜脈壓力降低、遠(yuǎn)期療效尚成問(wèn)題、而且可能引起嚴(yán)重并發(fā)癥如腦血栓因此本法應(yīng)少用。
3.球囊導(dǎo)管逆行性胃底靜脈栓塞術(shù)(balloon-0ccluded retrgra transvenus obliteration,B-RTO)
B-RTO采用經(jīng)股靜脈進(jìn)入下腔靜脈,通過(guò)門(mén)-體側(cè)支或交通支進(jìn)入門(mén)靜脈技術(shù),治療存在較大的脾-胃、胃-腎分流和胃-下腔分流胃靜脈曲張患者,手術(shù)成功率94.1%～100%,肝性腦病的改善率100%,胃底曲張靜脈消失率81.2%～100%。對(duì)于無(wú)法接受外科分流術(shù)、有TIPSS指證或因門(mén)靜脈阻塞性病變而無(wú)法進(jìn)行分流的胃底靜脈曲張患者,在影像學(xué)資料顯示存在自發(fā)性脾-胃或胃-腎分流道的前提下,經(jīng)自發(fā)性脾-胃或胃-腎分流道途徑B-RTO具有尤為重要的臨床治療意義。適應(yīng)癥:①確診為食管胃底靜脈曲張破裂出血、而以胃底靜脈曲張為主者;②既往有出血史,經(jīng)血管造影或內(nèi)鏡檢查有再出血危險(xiǎn)者;③門(mén)靜脈高壓癥食管胃底靜脈曲張破裂出血,經(jīng)血管加壓素或垂體后葉素治療、三腔氣囊壓迫等常規(guī)內(nèi)科治療失敗者;④手術(shù)后或內(nèi)鏡硬化劑注射止血治療后再出血者;⑤不能耐受緊急手術(shù)治療的出血者;⑥TIPSS術(shù)中同時(shí)以球囊閉塞分流道遠(yuǎn)端后對(duì)胃冠狀靜脈、胃短靜脈進(jìn)行栓塞,避免栓塞物經(jīng)自發(fā)分流道進(jìn)入腎靜脈造成誤栓之虞,可史栓塞更徹底。禁忌證:①肝功能?chē)?yán)重?fù)p害;②大量腹水;③有出血傾向;④敗血癥或肝膿腫。療效評(píng)價(jià):Fuluda對(duì)43例患者平均隨訪30.44個(gè)月,胃底靜脈曲張明顯縮小,肝性腦病完全治愈,21例患者術(shù)后半年肝功能有所改善,8例患者食管靜脈曲張加重,1年生存率90.8%,3年生存率87.4%此法可以重復(fù)治療,不僅適用于治療代償期肝硬化門(mén)靜脈高壓癥胃底靜脈曲張患者,對(duì)于失代償氣患者亦可實(shí)施,可作為治療孤立性胃靜脈曲張的方法使用。此法全部經(jīng)過(guò)靜脈操作,安全可靠,效果令人滿意,并發(fā)癥是術(shù)后發(fā)熱、血尿、栓塞劑進(jìn)入體循環(huán)造成誤栓。
4.部分脾栓塞術(shù)(paritial spkenic ernbolization,PSE)
脾栓塞取代外科脾切除以來(lái),國(guó)內(nèi)外學(xué)者在臨床上相繼開(kāi)展了此項(xiàng)介入治療技術(shù)。隨著對(duì)一有關(guān)介入治療方法學(xué)和治療效果病理生理學(xué)研究深入,PSE正在不斷趨向完善。
介入治療適應(yīng)證:脾栓塞治療可以作為脾切除手術(shù)的替代療法,也可以用于手術(shù)前改善血小板功能低下。根據(jù)情況選擇行部分或全部栓塞;肝硬化門(mén)靜脈高壓致脾功能亢進(jìn);門(mén)靜脈高壓;曲張靜脈出血;兒童脾功能亢進(jìn);曲張靜脈出血后脾靜脈血栓形成;重癥地中海貧血需要長(zhǎng)期反復(fù)輸血;慢性血小板減少性紫癜;霍奇金病;肝癌或病毒性肝炎;因脾功能亢進(jìn)血象異常不能進(jìn)行抗癌藥物或免疫治療;外傷后脾出血;禁忌證:①全身感染、膿毒血癥可能在栓塞后引起脾膿腫,是脾動(dòng)脈栓塞術(shù)的絕對(duì)禁忌證。②嚴(yán)重肝功能不全伴發(fā)黃疸和腹水者栓塞治療預(yù)后差,是治療的相對(duì)禁忌證。此時(shí)的低蛋白血癥和門(mén)靜脈高壓造成的門(mén)靜脈至脾靜脈逆流均易導(dǎo)致脾膿腫并發(fā)癥。介入療法應(yīng)在內(nèi)科治療改善癥狀后擇期進(jìn)行。③全身衰歇、嚴(yán)重出血傾向和碘過(guò)敏反應(yīng)等不能進(jìn)行血管造影者。
療效評(píng)價(jià):有學(xué)者[5][6]認(rèn)為PSE不僅可以糾正脾功能亢進(jìn);而且由于門(mén)靜脈的血流量有60%～70%來(lái)自脾靜脈,故PSE減少了經(jīng)脾流入門(mén)靜脈的血流量從而可以部分降低門(mén)靜脈壓力,門(mén)靜脈直徑和脾血流量較術(shù)前明顯減少;同時(shí),PSE患者術(shù)后血白蛋白量較術(shù)前明顯提高,提示:PSE對(duì)改善肝功能有一定療效,分析其原因一方面是PSE術(shù)后在減少脾動(dòng)脈血流量的同時(shí)增加肝動(dòng)脈血共,改善肝組織的營(yíng)養(yǎng),另一方面也可以抑制肝硬化患者的免疫功能混亂。
脾栓塞后并發(fā)癥預(yù)防及處理:發(fā)熱、腹痛、惡心嘔吐為常見(jiàn)并發(fā)癥,一般對(duì)癥處理;肺炎、肺不張、胸腔積液多減于左側(cè),與脾栓塞后胸膜反應(yīng)有關(guān),中等量以下胸腔積液可以自行吸收,大量胸腔積液需穿刺引流;脾膿腫為嚴(yán)重并發(fā)證。脾膿腫的發(fā)生可能有多種因素,脾動(dòng)脈栓塞后脾靜脈壓力降低和脾臟缺血收縮導(dǎo)致脾靜脈血流反向流動(dòng),造成腸道細(xì)菌污染缺血血管床,脾實(shí)質(zhì)的廣泛壞死容易使得厭氧性微生物在缺氧失活的組織中生長(zhǎng)是發(fā)生并發(fā)癥的主要原因,此外,并發(fā)癥的原因還包括患者免疫反應(yīng)低、由導(dǎo)管或栓塞劑帶入外援性細(xì)菌等。一旦發(fā)生脾膿腫,單純用靜脈內(nèi)抗生素治療難以收到療效,應(yīng)用B超引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺脾膿腫引流術(shù)是目前治療脾膿腫較為理想的方法。
綜上所述,目前對(duì)門(mén)靜脈高壓引起上消化道大出血患者,予各種介入手術(shù)治療方法已取得令人鼓舞的療效,但介入手術(shù)并不能改善肝硬化的進(jìn)程,多數(shù)患者最終死于門(mén)靜脈高壓性上消化道大出血或肝功能衰歇,其療效無(wú)法達(dá)到較為理想的效果,介入手術(shù)僅是外科手術(shù)和內(nèi)鏡治療的補(bǔ)充[10],要獲得突破性進(jìn)展,必須要與臨床相結(jié)合,有計(jì)劃、有重點(diǎn)地開(kāi)展臨床實(shí)驗(yàn)研究,特別是基因藥物治療方面的研究。
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關(guān)鍵詞：綠色醫(yī)院；綠色醫(yī)院評(píng)價(jià)；建筑節(jié)能；深圳大學(xué)附屬醫(yī)院
Abstract:Shenzhen University affiliated universities hospitals with a total construction area of 13. 50000 square meters, with 800 beds, located on the eastern side of the city hospital of Shenzhen University, the green reflections from the general and single buildin g on two levels. General plane with reasonable function division, clear medical streamline, far near future combined with science, perfect architectural fusion elaborated green hospital macro conception. Single building to stretch the body shape, reasonable room layout, highly characteristic of Humane Care explains the connotation of the green hospital. In short, the green hospital design premise: scientific and reasonable index system. Green design of hospital core connotation: building energy conservation and humane care, green hospital design is the ultimate goal: a green hospital evaluation standards implementation.
Keywords:green hospital；green hospital evaluation；building energy saving；Shenzhen university affiliated hospital
中圖分類(lèi)號(hào)：TU246.1+8
文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A
文章編號(hào)：1008-0422（2012）07-0095-05
1 前言
綠色醫(yī)院設(shè)計(jì)越來(lái)越引起人們的關(guān)注,為了更好地詮釋“綠色醫(yī)院”的建筑內(nèi)涵，本文以深圳大學(xué)學(xué)府醫(yī)院工程（見(jiàn)圖1、圖2）為例，從建筑學(xué)專(zhuān)業(yè)的角度談一下“綠色醫(yī)院”的設(shè)計(jì)思路，愿與各位專(zhuān)家學(xué)者交流與商榷。
應(yīng)該說(shuō)作為經(jīng)濟(jì)特區(qū)的深圳與我國(guó)的“綠色醫(yī)院”的起步與發(fā)展有著千絲萬(wàn)縷的聯(lián)系，早在2009年12月中國(guó)醫(yī)院協(xié)會(huì)就在深圳組織召開(kāi)了《綠色醫(yī)院評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)》的研討會(huì)，并形成初步框架，經(jīng)過(guò)近兩年不斷修改完善，今年7月正式下發(fā)，作為行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)在醫(yī)療設(shè)計(jì)管理領(lǐng)域使用。目前，中國(guó)醫(yī)院協(xié)會(huì)及其醫(yī)院建筑系統(tǒng)研究分會(huì)、“綠色醫(yī)院”工作領(lǐng)導(dǎo)小組，已共同確立了推動(dòng)“綠色醫(yī)院”建設(shè)的“五年計(jì)劃”：2010確定為“綠色醫(yī)院”論證年；2011年是“綠色醫(yī)院”示范建設(shè)年；2012年為“綠色醫(yī)院”展示年；2014年是“綠色醫(yī)院”推廣年；2015年，作為“綠色醫(yī)院”驗(yàn)收評(píng)審年。我院正是在這種氛圍下參加了深圳大學(xué)學(xué)府醫(yī)院工程的國(guó)際投標(biāo)（總建筑面積13.5萬(wàn)m2），并一舉中標(biāo)，在投標(biāo)過(guò)程中，“綠色醫(yī)院”的設(shè)計(jì)理念一直是我們構(gòu)思的源泉與關(guān)注點(diǎn)。
2 工程概況
2.1場(chǎng)地現(xiàn)狀
基地位于深圳大學(xué)城，學(xué)苑大道以北（原南開(kāi)大學(xué)深圳金融工程學(xué)院內(nèi)），規(guī)劃用地面積89828.24m2。總建筑面積：13.5萬(wàn)m2，住院病床一期800床。二期1300床。
基地周?chē)幸?guī)劃城市道路，南側(cè)有保留的南方科技大學(xué)的教學(xué)樓和行政樓各一幢，北側(cè)為深圳大學(xué)新校區(qū)，南側(cè)為長(zhǎng)嶺皮河，西側(cè)為西麗高爾夫球場(chǎng)，地勢(shì)呈不規(guī)則多邊形，且地勢(shì)平坦，選址符合城市規(guī)劃和醫(yī)療衛(wèi)生十一五規(guī)劃(見(jiàn)圖3、圖4）。
2.2市政配套設(shè)施
按照片區(qū)控制性詳細(xì)規(guī)劃，污水排放到學(xué)苑大道，基地附近的大學(xué)城變電站和塘朗山變電站能為本項(xiàng)目提供更大的用電保障。
項(xiàng)目擁有完善的給排水及電信等市政公用配套設(shè)施，可為本項(xiàng)目的順利建設(shè)提供條件。
2.3氣象水文資料
深圳屬南亞熱帶海洋性季風(fēng)氣候，風(fēng)清宜人，降水豐富。常年平均氣溫22.5℃，極端氣溫最高38.7℃，最低0.2℃。無(wú)霜期為355天，平均年降雨量1924.3mm，日照2120.5小時(shí)。
3 總平面設(shè)計(jì)思考
3.1新建綜合三甲醫(yī)院醫(yī)療功能需求指標(biāo)的歸納與整理
深圳大學(xué)附屬學(xué)府醫(yī)院工程，作為新建醫(yī)院，目前尚無(wú)臨床醫(yī)院有關(guān)經(jīng)濟(jì)技術(shù)指標(biāo)進(jìn)行參考借鑒，指標(biāo)的確定須結(jié)合現(xiàn)狀情況及國(guó)家有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行綜合考慮，充分論證后形成。
在設(shè)計(jì)過(guò)程中，詳盡地研究了《綜合醫(yī)院建筑設(shè)計(jì)規(guī)范》，《綜合醫(yī)院建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)》，《廣東省現(xiàn)代化醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)與評(píng)價(jià)細(xì)則》，《綜合醫(yī)院評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)與細(xì)則》，《深圳市綠色醫(yī)院考評(píng)細(xì)則》，《綠色醫(yī)院建筑評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)》，《深圳大學(xué)附屬學(xué)府醫(yī)院可行性研究報(bào)告》，投標(biāo)設(shè)計(jì)任務(wù)書(shū)等有關(guān)文件，系統(tǒng)地形成了本項(xiàng)目較為完善的指標(biāo)體系（見(jiàn)表1、表2、表3、表4）。
《綠色醫(yī)院建筑評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)》中4.01條明確規(guī)定：醫(yī)院建設(shè)策劃階段應(yīng)具有明確的醫(yī)療功能需求指標(biāo)。
分析歸納整理設(shè)計(jì)指標(biāo)是設(shè)計(jì)前期策劃中的重中之重，關(guān)系到醫(yī)院今后各系統(tǒng)運(yùn)行之間是否匹配，醫(yī)院科室配備及綠色醫(yī)院是否達(dá)標(biāo)。通過(guò)以上數(shù)據(jù)分析，深圳大學(xué)附屬學(xué)府醫(yī)院工程指標(biāo)體系滿足以上要求。
3.2醫(yī)院未來(lái)發(fā)展的靈活性
在一期病房樓（800床）西側(cè)安排500床二期病房，最終達(dá)到1300床的規(guī)模。
在一期病房樓南側(cè)預(yù)留二期醫(yī)技科室發(fā)展用地。
門(mén)診予留部分診室，可靈活滿足未來(lái)重點(diǎn)學(xué)科的發(fā)展需求。
基地南側(cè)的保留建筑可為醫(yī)院的辦公科研教學(xué)提供使用的靈活性。同時(shí)深圳大學(xué)各方面的綜合資源也為醫(yī)院的發(fā)展提供強(qiáng)有力的保障。
3.3功能分區(qū)，出入口及流線分析（見(jiàn)圖5、圖6）。
3.3.1功能分區(qū)
1）門(mén)診醫(yī)技區(qū)：門(mén)診醫(yī)技是綜合醫(yī)院重要的功能科室，由急救急診、兒科、婦產(chǎn)科、內(nèi)，外科，病理、化驗(yàn)、血庫(kù)、影像中心、潔凈中心手術(shù)室、ICU、潔凈中心配藥，中心消毒供應(yīng)室等組成。
2）感染區(qū)；在門(mén)診醫(yī)技樓西南角結(jié)合城市主導(dǎo)風(fēng)向布置感染科，設(shè)單獨(dú)出入口，解決交叉感染問(wèn)題，滿足醫(yī)學(xué)流程的要求。
3）病房區(qū)：平面布局采用兩個(gè)護(hù)理單元的模式，一期共布置病床800床，二期共布置病床500床，
4）行政辦公科研區(qū)： 南側(cè)的原保留辦公樓、教學(xué)樓形成了統(tǒng)一協(xié)調(diào)的辦公科研功能區(qū)。
5）后勤保障及院內(nèi)生活區(qū)：院內(nèi)生活、后勤保障系統(tǒng)位于病房樓北側(cè)，滿足主導(dǎo)風(fēng)向的要求的同時(shí)，能源中心靠近主醫(yī)院區(qū)，節(jié)省管道及投資。
3.3.2出入口及流線分析（見(jiàn)圖7）：
1) 醫(yī)院主入口放在基地東側(cè)，單獨(dú)設(shè)急診急救，兒科及探視入口，北側(cè)設(shè)后勤及污物出入口。
2)合理解決地面、地下交通、行車(chē)、景觀等問(wèn)題，地下車(chē)庫(kù)出入口設(shè)計(jì)合理，解決人車(chē)分流。
3)急救急診流線：由醫(yī)院主出入口通過(guò)東側(cè)廣場(chǎng)進(jìn)入一層急診急救大廳。
4)門(mén)診流線：由醫(yī)院主出入口直接進(jìn)入門(mén)診大廳。
5)探視流線：在東側(cè)廣場(chǎng)通過(guò)探視廣場(chǎng)進(jìn)入。
6)供應(yīng)流線：由后勤供應(yīng)入口從基地西北側(cè)進(jìn)入。
7)感染科流線：在門(mén)診醫(yī)技樓西南側(cè)單獨(dú)設(shè)感染科出入口。
3.4地下空間的合理利用
盡量利用地下空間，減少基地開(kāi)挖量，完善地上綠化環(huán)境，實(shí)現(xiàn)節(jié)地節(jié)能目標(biāo)。《綠色醫(yī)院建筑評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)》中規(guī)定，應(yīng)至少有20%的建筑面積地下布置。（本工程總建筑面積13.5萬(wàn)m2，地下室面積3萬(wàn)m2。）
地下室布置人防，設(shè)備用房，地下車(chē)庫(kù)等。
放射醫(yī)學(xué)及核醫(yī)學(xué)的地下布置，有利于防護(hù)，降低工程造價(jià)。
將3000m2城市公交站場(chǎng)布置在基地東北角。
3.5教學(xué)醫(yī)院的思考
充分發(fā)揮深圳大學(xué)醫(yī)學(xué)院的科研優(yōu)勢(shì)，提高附屬醫(yī)院的教學(xué)科研水平。形成特色重點(diǎn)學(xué)科。
門(mén)診診室面積比國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)略大，可以滿足實(shí)習(xí)生的要求。
門(mén)診醫(yī)技病房均設(shè)置一定數(shù)量的示教室，滿足教學(xué)要求。
3.6場(chǎng)地選址及原有建筑的利用
根據(jù)《南開(kāi)大學(xué)深圳金融工程學(xué)院巖土工程勘測(cè)報(bào)告》，場(chǎng)地內(nèi)未現(xiàn)斷裂構(gòu)造帶及不良地址作用，工程地質(zhì)穩(wěn)定和水文條件良好，適合進(jìn)行一般基本建設(shè)，消除了基地的安全隱患。
基地目有原教學(xué)樓及行政樓各一棟，建筑面積分別為5284.03 m2及4498.34 m2。在深化設(shè)計(jì)中將其進(jìn)行改造，滿足三甲醫(yī)院教學(xué)辦公及科研的要求（見(jiàn)圖8）。
3.7基地生態(tài)環(huán)境
生態(tài)環(huán)境的好壞對(duì)病員的康復(fù)起著至關(guān)重要的作用，思考如下：
1）利用“梭形醫(yī)院街”解決門(mén)診交通空間的通風(fēng)采光要求，使病人和醫(yī)生有一個(gè)舒適的醫(yī)療就診環(huán)境（見(jiàn)圖9）。
2）基地西側(cè)的西麗高爾夫球場(chǎng)及南側(cè)濱河綠地形成醫(yī)院周?chē)匾木G化景觀，病房擁有良好的朝向，推窗見(jiàn)綠，給患者帶來(lái)愉悅心情。
3）利用樹(shù)木、灌木和草地為部分硬質(zhì)地面和不透水路面提供遮陽(yáng)，減少太陽(yáng)輻射的吸收，防止休閑環(huán)境過(guò)熱，提高室外微環(huán)境的舒適性。發(fā)揮植物的生態(tài)效益，吸滯道路塵土，隔離城市道路噪音污染，降低入口處風(fēng)速，為建筑入口創(chuàng)造較好的小環(huán)境。
4）局部設(shè)屋頂花園，種植綠色植物，組織休閑空間，彌補(bǔ)用地緊張帶來(lái)的地面綠化的不足，為患者營(yíng)造安全舒適的休閑場(chǎng)所（見(jiàn)圖10）。
5）滲透路面鋪裝：盡量減少不透水路面的比例，增加滲透路面面積。在地面臨時(shí)停車(chē)場(chǎng)、人行道等部位全部采用透水磚和植草磚以提高路面的透水和蓄水性能，保證每平方米每分鐘滲透雨水量250kg，緩解室外微環(huán)境的熱島效應(yīng)。
6）霧化降溫技術(shù)：在較為集中的戶外休閑場(chǎng)所采用霧化降溫技術(shù)，通過(guò)霧化水滴的被動(dòng)蒸發(fā)冷卻效應(yīng)降低環(huán)境空間溫度，改善戶外休閑場(chǎng)所的熱環(huán)境。（如世博會(huì)期間各館使用的霧化降溫技術(shù)）
7）水體冷卻技術(shù)：結(jié)合景觀和規(guī)劃設(shè)計(jì)要求，充分利用河道、水景和噴泉等水體降低環(huán)境的熱島強(qiáng)度，提高室外環(huán)境的舒適性。
8）自然通風(fēng)設(shè)計(jì)：根據(jù)當(dāng)?shù)氐臍夂蛱攸c(diǎn)和醫(yī)院的整體規(guī)劃方案，通過(guò)建筑物、水體和綠化路面的合理布局改善區(qū)域的風(fēng)環(huán)境，引導(dǎo)夏季自然通風(fēng)降低微環(huán)境的熱島強(qiáng)度。
4 建筑單體的設(shè)計(jì)思考
4.1門(mén)診醫(yī)技樓設(shè)計(jì)特點(diǎn)(見(jiàn)圖11)
4.1.1 “梭形”醫(yī)院街與S形架空廊架（見(jiàn)圖9、圖11）
1） “梭形”醫(yī)院街將門(mén)診、醫(yī)技、病房各功能科室有機(jī)聯(lián)系起來(lái)，各科室位置一目了然，且為獨(dú)立盡端，互不干擾，便于管理。
2）“梭形”醫(yī)院街把內(nèi)部景觀、交通、候診、分層、掛號(hào)收費(fèi)、超市、商務(wù)中心等公共活動(dòng)完美結(jié)合，創(chuàng)造了獨(dú)具特色的室內(nèi)空間景觀，為患者提供了良好的醫(yī)療就醫(yī)環(huán)境。
3)“梭形”醫(yī)院街與S形架空廊架之間形成醫(yī)療區(qū)的“綠肺”體現(xiàn)了人性化關(guān)懷，其室內(nèi)外空間的交融，符合南方建筑的特點(diǎn)。
4)“梭形”醫(yī)院街作為主干，將東西兩側(cè)門(mén)診功能模塊空間聯(lián)系起來(lái)，動(dòng)靜分離，符合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)建筑設(shè)計(jì)特征。
5)主要醫(yī)療區(qū)利用“S”形架空廊架沿東側(cè)城市道路展開(kāi)與主入口廣場(chǎng)形成良好的城市街景界面，符合城市規(guī)劃的要求。
4.1.2門(mén)診功能模塊與內(nèi)庭院（見(jiàn)圖12）
1) 門(mén)診的“模塊化”設(shè)計(jì)：門(mén)診單元之間以綠化庭院相隔；一次候診區(qū)與“梭形”醫(yī)院街相連，避免穿越科室。
2) 門(mén)診單元之間的內(nèi)庭院綠化為醫(yī)生及患者提供了良好的通風(fēng)、采光條件。
4.1.3門(mén)診醫(yī)技交通核思考
1) 八部醫(yī)梯及20部自動(dòng)扶梯形成門(mén)診醫(yī)技交通核，解決1-4層門(mén)診醫(yī)技科室的垂直交通。
2) 污物交通核：在東北角，西北角結(jié)合污物出口設(shè)污物交通核，由污物電梯（兼消防電梯 ）及防煙樓梯間組成，由此將污物送出。
4.2病房樓設(shè)計(jì)特點(diǎn)
4.2.1 病房交通核（見(jiàn)圖13）
由9部醫(yī)梯,兩部醫(yī)生專(zhuān)用電梯及兩部專(zhuān)用提升機(jī)組成。患者交通核與醫(yī)生交通核分開(kāi)設(shè)置解決醫(yī)患人流交叉問(wèn)題。交通核均有直接的通風(fēng)采光條件。
4.2.2病房標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理單元的布置（見(jiàn)圖14）。
1）每層為兩個(gè)護(hù)理單元，每個(gè)單元40床，總床位數(shù)：800床。所有病房均有良好的日照、通風(fēng)條件。
2) 配備完善的醫(yī)療附屬用房，為護(hù)理工作提供了有利的保證。
3) 護(hù)士站居中布置，護(hù)理路線短捷，大大減輕醫(yī)務(wù)人員的工作強(qiáng)度。
4) 兩個(gè)醫(yī)生辦公區(qū)既相對(duì)分離又聯(lián)系緊密，為同一個(gè)科室兩個(gè)病區(qū)的醫(yī)護(hù)交流及管理帶來(lái)方便。
4.2.3中心潔凈手術(shù)室與ICU
1) 手術(shù)室，ICU同層布置，有利于患者治療的快捷，安全，兩者之間有內(nèi)部通道相，嚴(yán)格劃分潔污區(qū)域，將醫(yī)生流線，污物流線，患者流線分開(kāi)，做到分區(qū)明確，潔污分流。
2) 手術(shù)室與病理、血庫(kù)、中心供應(yīng)室具有良好的垂直關(guān)聯(lián)，路線簡(jiǎn)潔，減少中途污染。
3) 手術(shù)潔凈區(qū)域設(shè)手術(shù)附屬用房，如無(wú)菌庫(kù)，一次性物品庫(kù)、藥品庫(kù)及刷手間等，兩側(cè)開(kāi)門(mén)，減少護(hù)士工作距離。
4) 手術(shù)區(qū)內(nèi)設(shè)專(zhuān)用潔梯（從中心供應(yīng)室來(lái)）解決潔污分流問(wèn)題。
5) 污物走廊與病房樓的污物電梯有方便的聯(lián)系，有助于手術(shù)污物的送出。
5 建筑圍護(hù)結(jié)構(gòu)節(jié)能技術(shù)思考
5.1屋面節(jié)能設(shè)計(jì)：建筑屋面采用廣東省建設(shè)廳推薦的節(jié)能標(biāo)準(zhǔn)構(gòu)造技術(shù)做法-SGK屋面防水型隔熱板，該屋面具有重量輕、自防水、可上人、隔熱效果好的優(yōu)點(diǎn)。采用佛甲草種植隔熱屋面技術(shù)對(duì)建筑屋面進(jìn)行綠化，通過(guò)蒸發(fā)冷卻有效提高屋面的隔熱性能。
5.2墻體節(jié)能設(shè)計(jì)：采用加氣混凝土砌塊作為護(hù)結(jié)構(gòu)，A級(jí)酚醛泡沫塑料板作為保溫材料。加氣混凝土砌塊保溫、隔熱、隔聲、防火性能，綜合性能優(yōu)異，價(jià)格低廉，應(yīng)用較為廣泛。酚醛泡沫塑料阻燃、低煙、無(wú)融化、無(wú)滴落，耐腐蝕，抗老化，是符合新防火標(biāo)準(zhǔn)的較為理想的保溫材料。
關(guān)鍵詞：亮菌（Armillariella tabescens）；漆酶；液體發(fā)酵；固體發(fā)酵
中圖分類(lèi)號(hào)：TQ925 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A 文章編號(hào)：0439-8114（2013）06-1410-05
漆酶（Laccase，EC1.10.3.2）是一種含銅的多酚氧化酶，與抗壞血酸氧化酶、血漿銅藍(lán)蛋白和胞外膽紅素氧化酶同屬于銅藍(lán)氧化酶（Blue multicupper oxidase）家族[1，2]。1883年，日本學(xué)者吉田（Yoshida）[3]首次從日本漆樹(shù)（Rhus verniciflua）樹(shù)汁中發(fā)現(xiàn)了一種可以使樹(shù)漆迅速氧化、硬化的酶；1894年，這種酶被分離純化，并被命名為漆酶[4]。多年來(lái)的研究證明，漆酶在自然界中分布于多種植物、真菌、少數(shù)昆蟲(chóng)和細(xì)菌中，尤其在白腐真菌系統(tǒng)中分布更為廣泛，現(xiàn)已成為研究的熱點(diǎn)。漆酶具有的獨(dú)特功能使其具有巨大的生物利用潛能，如紙漿的去木質(zhì)化、染料脫色、廢水脫毒、食品加工和制藥等[5]。
亮菌（Armillariella tabescens）又名假蜜環(huán)菌，因由柳樹(shù)發(fā)光朽木分離出菌種，菌絲體在暗處有熒光，故稱(chēng)亮菌[6]。亮菌中含有亮菌甲素、乙素、丙素、氨基酸、多糖等多種化學(xué)成分。民間用亮菌治療膽囊炎和傳染性肝炎有顯著效果，現(xiàn)代藥理研究表明亮菌具有醒酒[7]、保肝[8]、防輻射[9]、增強(qiáng)免疫[10]和抗腫瘤[11]等多種功效。為此，在前期工作的基礎(chǔ)上，以漆酶酶活為檢測(cè)指標(biāo)，對(duì)亮菌液體發(fā)酵和固體發(fā)酵產(chǎn)漆酶的條件進(jìn)行了研究。
1 材料與方法
1.1 材料
1.1.1 供試菌種 亮菌（Armillariella tabescens）菌種由中國(guó)普通微生物菌種保藏管理中心提供，培養(yǎng)保存于浙江醫(yī)藥高等專(zhuān)科學(xué)校實(shí)驗(yàn)室。
1.1.2 主要試劑 ABTS[2，2′-聯(lián)氮-雙（3-乙基苯并噻唑啉-6-磺酸）二胺鹽]購(gòu)自美國(guó)Sigma公司，愈創(chuàng)木酚購(gòu)自上海晶純?cè)噭┯邢薰荆渌噭┚鶠閲?guó)產(chǎn)分析純。
1.1.3 儀器與設(shè)備 TU-1810SPC型紫外可見(jiàn)分光光度計(jì)購(gòu)自北京普析通用儀器有限公司，Biofuge Stratos冷凍離心機(jī)購(gòu)自德國(guó)賀利氏公司，PHS-3C型pH計(jì)購(gòu)自上海精科儀器有限公司，BCM-1000型生物凈化工作臺(tái)購(gòu)自蘇州凈化設(shè)備有限公司，SPX智能型生化培養(yǎng)箱購(gòu)自寧波江南儀器廠，BS124S型電子天平購(gòu)自賽多利斯科學(xué)儀器有限公司，HH-2型恒溫水浴鍋購(gòu)自國(guó)華電器有限公司，BSD-226SK型冰箱購(gòu)自青島海爾股份有限公司。
1.1.4 培養(yǎng)基 綜合PDA固體培養(yǎng)基（%）：葡萄糖2.0、瓊脂粉1.8、土豆汁20、MgSO4?7H2O 0.15、KH2PO4 0.3、VB1 0.005；液體種子培養(yǎng)基（1 L）：葡萄糖20 g、蛋白胨15 g、KH2PO4 5 g、MgSO4?7H2O 1 g、（NH4）2SO4 5 g、玉米粉20 g、pH 6.0；液體發(fā)酵正交試驗(yàn)培養(yǎng)基（1 L）[12]：小分子碳源、高分子碳源、無(wú)機(jī)氮源、有機(jī)氮源、CaCl2 1 g、KH2PO4 3 g、MgSO4 1 g、VB1 0.05 g、吐溫-80 0.5 mL、微量元素8 mL、pH 6.0；液體發(fā)酵培養(yǎng)基微量元素（1L）：MnSO4?2H2O 0.5 g、NaCl 1 g、FeSO4?7H2O 0.1 g、ZnSO4?7H2O 0.1 g、CuSO4?5H2O 0.1 g、H3BO3 0.01 g；固體發(fā)酵正交試驗(yàn)培養(yǎng)基（%）：葡萄糖、碳源、氮源、水、（NH4）2SO4 0.5、CuSO4 0.03、CaCl2 0.47、KH2PO4 0.5、MgSO4 0.2、 VB1 0.005、pH 6.0。
1.2 方法
1.2.1 培養(yǎng)方法
1）斜面及平皿菌種培養(yǎng)。在無(wú)菌條件下接種斜面和平皿培養(yǎng)基，于26 ℃避光培養(yǎng)7 d，于4 ℃冰箱保存，備用。
2）種子液培養(yǎng)條件。250 mL三角瓶裝100 mL種子液培養(yǎng)基，在無(wú)菌條件下用打孔器（直徑0.5 cm）量取2塊平皿培養(yǎng)基的菌絲塊接種至種子液中，置于27 ℃搖床以120 r/min避光培養(yǎng)7 d。
3）液體發(fā)酵培養(yǎng)條件。將種子液按6%的體積比轉(zhuǎn)接，培養(yǎng)條件除試驗(yàn)特定其余均與種子液培養(yǎng)條件相同，所有試驗(yàn)均重復(fù)3次。
4）固體發(fā)酵正交試驗(yàn)培養(yǎng)條件。將種子液按一定的體積質(zhì)量比轉(zhuǎn)接，在試驗(yàn)條件下避光靜置30 d。
1.2.2 粗酶液的制備
1）液體發(fā)酵酶液的制備。從液體培養(yǎng)的第8天開(kāi)始，每天定時(shí)取樣2 mL，在4 ℃、8 000 r/min下離心10 min，上清液即為粗酶液。
2）固體培養(yǎng)基酶液的制備。將固體培養(yǎng)基按質(zhì)量比1∶1加入去離子水、搗碎培養(yǎng)料并攪拌均勻，放置于4 ℃冰箱中浸泡24 h，用八層紗布過(guò)濾，然后將濾液于4 ℃、8 000 r/min下離心10 min，上清液即為粗酶液，于4 ℃冰箱保存?zhèn)溆谩?/p>
1.2.3 漆酶酶活的測(cè)定 4 mL反應(yīng)體系中含0.5 mmol/L的ABTS（反應(yīng)底物）、0.1 mol/L的檸檬酸-檸檬酸鈉緩沖液（pH 4.0）、1 mL稀釋的粗酶液，于35 ℃反應(yīng)5 min，在波長(zhǎng)420 nm處測(cè)吸光度，取吸光度變化的線性部分。酶活定義：在一定條件下，每分鐘催化1 μmol ABTS氧化所需的酶量為一個(gè)酶活單位，單位為U。酶活=OD420 nm×稀釋倍數(shù)×4 mL×106/（1 mL×t×ε×1 cm）（ε為消光系數(shù)，ε=3.6×104 cm/（L?mol）。
1.2.4 亮菌產(chǎn)漆酶的液體發(fā)酵工藝
1）不同培養(yǎng)基組合對(duì)亮菌產(chǎn)漆酶的影響。對(duì)不同碳源和氮源組合進(jìn)行L16（45）正交試驗(yàn)，試驗(yàn)因素與水平見(jiàn)表1，培養(yǎng)完成后測(cè)定亮菌漆酶酶活，分析不同培養(yǎng)基組合對(duì)亮菌產(chǎn)漆酶的影響。
2）不同培養(yǎng)基濃度對(duì)亮菌產(chǎn)漆酶的影響。在上一步試驗(yàn)得到的最優(yōu)培養(yǎng)基組合基礎(chǔ)上對(duì)培養(yǎng)基不同濃度進(jìn)行L16（45）正交試驗(yàn)，試驗(yàn)因素與水平見(jiàn)表2。發(fā)酵完成后測(cè)漆酶酶活，分析不同培養(yǎng)基濃度對(duì)亮菌產(chǎn)漆酶的影響。
3）不同培養(yǎng)條件對(duì)亮菌產(chǎn)漆酶的影響。在優(yōu)化培養(yǎng)基前提下分別對(duì)裝液量、接種量、菌齡和培養(yǎng)時(shí)間進(jìn)行L9（34）正交試驗(yàn)，試驗(yàn)因素與水平見(jiàn)表3。發(fā)酵結(jié)束后測(cè)漆酶酶活，分析不同培養(yǎng)條件對(duì)亮菌產(chǎn)漆酶的影響。
4）不同誘導(dǎo)劑對(duì)亮菌產(chǎn)漆酶的影響。在以上最佳培養(yǎng)基和培養(yǎng)條件下進(jìn)行亮菌產(chǎn)漆酶誘導(dǎo)試驗(yàn)。試驗(yàn)設(shè)計(jì)4組，分別加入0.5 mmol/L愈創(chuàng)木酚、0.5 mmol/L吐溫-80、0.5 mmol/L苯酚、0.2 g/L CuSO4作誘導(dǎo)產(chǎn)漆酶試驗(yàn)，平行試驗(yàn)3組，分析不同誘導(dǎo)劑對(duì)亮菌產(chǎn)漆酶的影響。
1.2.5 亮菌產(chǎn)漆酶固體發(fā)酵正交試驗(yàn) 選擇葡萄糖濃度、稻草∶麥麩（m/m，下同）、溫度、含水量、接種量5個(gè)因素進(jìn)行L16（45）正交試驗(yàn)，試驗(yàn)因素與水平見(jiàn)表4。發(fā)酵完成后測(cè)定漆酶酶活，分析不同培養(yǎng)基及發(fā)酵條件對(duì)亮菌固體發(fā)酵產(chǎn)漆酶的影響。
2 結(jié)果與分析
2.1 亮菌產(chǎn)漆酶液體發(fā)酵結(jié)果
2.1.1 不同培養(yǎng)基組合對(duì)亮菌產(chǎn)漆酶的影響 碳源和氮源是影響亮菌菌絲生長(zhǎng)和代謝的重要因素，也是合成漆酶的重要原料。試驗(yàn)分別以小分子碳源葡萄糖、蔗糖、麥芽糖，高分子碳源淀粉、玉米粉、麥麩，無(wú)機(jī)氮源硫酸銨、氯化銨、硝酸銨，有機(jī)氮源酵母浸膏、蛋白胨、黃豆粉組合為不同碳源和氮源，測(cè)定不同培養(yǎng)基組合對(duì)亮菌產(chǎn)漆酶的影響。試驗(yàn)取第10天發(fā)酵液的酶活進(jìn)行分析，結(jié)果表明，極差為有機(jī)氮源無(wú)機(jī)氮源小分子碳源高分子碳源，有機(jī)氮源是影響亮菌漆酶酶活的關(guān)鍵因素，其他3個(gè)因素也有一定的影響。由圖1可知，該菌發(fā)酵產(chǎn)漆酶的最適條件組合為A1B1C1D1，即最適小分子碳源為葡萄糖，最適高分子碳源為淀粉，最適有機(jī)氮源為酵母浸膏，最適無(wú)機(jī)氮源為硫酸銨，該條件下產(chǎn)生的漆酶酶活為2.05 U/mL，較其他酶活不足1 U/mL的狀況有顯著提高。
2.1.2 不同培養(yǎng)基濃度對(duì)亮菌產(chǎn)漆酶的影響 在上一步試驗(yàn)得到的最優(yōu)培養(yǎng)基組合基礎(chǔ)上對(duì)培養(yǎng)基不同濃度進(jìn)行正交試驗(yàn)，并取第10天酶液酶活進(jìn)行極差分析。結(jié)果表明，極差為酵母浸膏濃度硫酸銨濃度>葡萄糖濃度>淀粉濃度，酵母浸膏濃度是影響亮菌產(chǎn)漆酶的關(guān)鍵因素。由圖2可知，亮菌漆酶酶活最高的濃度組合是A2B2C2D2或A2B4C2D2，進(jìn)行補(bǔ)充試驗(yàn)比較，結(jié)果表明A2B2C2D2組合酶活較高，即在濃度組合葡萄糖5 g/L、淀粉15 g/L、硫酸銨2 g/L、酵母浸膏15 g/L下，亮菌漆酶酶活達(dá)4.97 U/mL。
2.1.3 不同培養(yǎng)條件對(duì)亮菌產(chǎn)漆酶的影響 在優(yōu)化培養(yǎng)基的前提下分別對(duì)裝液量、接種量、菌齡和培養(yǎng)時(shí)間進(jìn)行正交試驗(yàn)，并對(duì)其結(jié)果進(jìn)行極差分析。結(jié)果表明，極差為菌齡接種量培養(yǎng)時(shí)間裝液量，菌齡是影響亮菌產(chǎn)漆酶最重要的因素。由圖3可知，亮菌液體發(fā)酵產(chǎn)漆酶的最優(yōu)條件組合是A2B2C2D2，對(duì)該組合進(jìn)行補(bǔ)充試驗(yàn)，結(jié)果表明，該組合是亮菌產(chǎn)漆酶的最優(yōu)條件組合，即在裝液量75 mL、接種量6%、菌齡7 d、培養(yǎng)時(shí)間10 d的條件下，亮菌漆酶酶活最優(yōu)，達(dá)5.35 U/mL。
2.1.4 不同誘導(dǎo)劑對(duì)亮菌產(chǎn)漆酶的影響 在前面最佳培養(yǎng)基和培養(yǎng)條件下進(jìn)行亮菌產(chǎn)漆酶誘導(dǎo)試驗(yàn)，以未添加誘導(dǎo)物的培養(yǎng)基作為空白對(duì)照，結(jié)果見(jiàn)表5。由表5可知，以愈創(chuàng)木酚為誘導(dǎo)劑時(shí)，酶活提高到1.480倍，吐溫-80和CuSO4組幾乎未變，苯酚組酶活相對(duì)減弱。總體上，誘導(dǎo)劑的加入使亮菌產(chǎn)漆酶并未大幅度地提高。
2.1.5 4次試驗(yàn)結(jié)果的比較 將亮菌液體發(fā)酵優(yōu)化試驗(yàn)依次表示為試驗(yàn)1、試驗(yàn)2、試驗(yàn)3、試驗(yàn)4，并對(duì)各步最優(yōu)漆酶酶活進(jìn)行比較，結(jié)果見(jiàn)圖4。由圖4可知，漆酶酶活隨著發(fā)酵條件的改善逐步提高，但最高酶活仍不理想。
2.2 亮菌產(chǎn)漆酶固體發(fā)酵正交試驗(yàn)結(jié)果
選擇葡萄糖濃度、稻草∶麥麩、溫度、含水量、接種量5個(gè)因素進(jìn)行正交試驗(yàn)，并對(duì)其結(jié)果進(jìn)行極差分析。結(jié)果表明，極差由大到小為稻草∶麥麩接種量含水量葡萄糖濃度溫度，稻草∶麥麩是影響亮菌產(chǎn)漆酶的重要因素。由圖5可知，最佳組合是A3B4C3D3E3。對(duì)該組合進(jìn)行補(bǔ)充試驗(yàn)，結(jié)果表明，該組合是最優(yōu)發(fā)酵產(chǎn)漆酶組合，即葡萄糖濃度0.6%、稻草∶麥麩3∶7、溫度27 ℃、含水量65%、接種量11 mL/100 g，其他條件不變的情況下亮菌漆酶酶活可達(dá)3 496.7 U/g，比其他組合的最好酶活高出約1.7倍。
3 討論
真菌發(fā)酵篩選優(yōu)化培養(yǎng)基和培養(yǎng)條件的方法很多，如單因素試驗(yàn)、均勻試驗(yàn)、正交設(shè)計(jì)等。由于本試驗(yàn)亮菌發(fā)酵產(chǎn)漆酶的培養(yǎng)基和培養(yǎng)條件因素多，因素間的組合比較復(fù)雜，利用正交設(shè)計(jì)“均勻分散性和整齊可比性”的優(yōu)點(diǎn)，可以更準(zhǔn)確高效地篩選出最優(yōu)發(fā)酵因素和組合。
3.1 漆酶的亮菌液體發(fā)酵生產(chǎn)
微生物培養(yǎng)基碳氮源一般由小分子碳源、高分子碳源、無(wú)機(jī)氮源和有機(jī)氮源組成，因此將這4部分分別作為影響因素，既考慮到了單個(gè)碳源和氮源的影響，又考慮到了這4個(gè)因素之間不同組合的影響，可使得到的優(yōu)化培養(yǎng)基營(yíng)養(yǎng)更為均衡，更有利于菌種的生長(zhǎng)代謝。其次，在最優(yōu)培養(yǎng)基組合基礎(chǔ)上依次進(jìn)行培養(yǎng)基濃度、培養(yǎng)條件正交試驗(yàn)，并進(jìn)一步做了漆酶誘導(dǎo)試驗(yàn)。
結(jié)果發(fā)現(xiàn)優(yōu)化后亮菌漆酶酶活雖然有提高，但提高幅度很小，液體發(fā)酵所產(chǎn)漆酶的最高酶活只有7.92 U/mL，其原因可能是：①該菌本身在液體狀況下不具備良好的產(chǎn)漆酶的能力；②選擇的液體發(fā)酵培養(yǎng)基不適宜，尤其表現(xiàn)在碳氮源的組合上。菌株發(fā)酵碳氮源選擇具有強(qiáng)大的廣泛性，本試驗(yàn)選擇的碳氮源只局限在其中的幾種，可能這幾種都不是亮菌具有良好液體發(fā)酵產(chǎn)漆酶能力的原料，因此還需要不斷嘗試；③碳氮比例不合適。雖然這幾種培養(yǎng)基菌體長(zhǎng)勢(shì)不錯(cuò)，但是菌體在生長(zhǎng)階段和代謝產(chǎn)物產(chǎn)生時(shí)期所需的碳氮比往往不一樣，因此，這也是今后研究的重點(diǎn)；④漆酶有兩種，一種是可誘導(dǎo)型漆酶，一種是組成型漆酶。在擔(dān)子菌中，細(xì)胞外組成型漆酶的生產(chǎn)量是很低的。但是各種與木質(zhì)素或木質(zhì)素衍生物相關(guān)的芳香烴類(lèi)和酚類(lèi)化合物以及重金屬都可以顯著地提高漆酶的產(chǎn)量[5]，此試驗(yàn)只選了愈創(chuàng)木酚、吐溫-80、苯酚、CuSO4作為誘導(dǎo)劑，具有很大的局限性，應(yīng)加大誘導(dǎo)劑試驗(yàn)范圍。
3.2 亮菌液體和固體發(fā)酵產(chǎn)漆酶能力的比較
以稻草、麥麩為主料優(yōu)化亮菌固體發(fā)酵產(chǎn)漆酶培養(yǎng)條件后，亮菌漆酶酶活達(dá)3 496.7 U/g，以其為標(biāo)準(zhǔn)數(shù)值計(jì)算固體發(fā)酵每克干料產(chǎn)漆酶酶活和每克干料每天產(chǎn)漆酶酶活。結(jié)果表明，每天每克干料的產(chǎn)酶效率為492.89 U/g。以同樣的方式計(jì)算亮菌液體發(fā)酵每克干料的酶活和每克干料的產(chǎn)酶效率，結(jié)果表明，每天每克干料的產(chǎn)酶效率為15.6 U/g，固體發(fā)酵的產(chǎn)酶效率是液體發(fā)酵產(chǎn)酶效率的31.6倍。本實(shí)驗(yàn)室曾以麥麩∶豆餅粉為8∶2進(jìn)行培養(yǎng)，亮菌產(chǎn)漆酶酶活可達(dá)20 000 U/g左右，產(chǎn)酶效率更高[13]。綜合培養(yǎng)料的價(jià)格等因素，液體發(fā)酵成本較高。試驗(yàn)結(jié)果表明固體發(fā)酵更適合亮菌產(chǎn)漆酶。
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