時(shí)間：2023-12-07 10:21:37
開篇：寫作不僅是一種記錄，更是一種創(chuàng)造，它讓我們能夠捕捉那些稍縱即逝的靈感，將它們永久地定格在紙上。下面是小編精心整理的12篇手部康復(fù)訓(xùn)練方法，希望這些內(nèi)容能成為您創(chuàng)作過程中的良師益友，陪伴您不斷探索和進(jìn)步。
關(guān)鍵詞：手外傷；病房作業(yè)治療；手功能
手外傷的治療和康復(fù)是一個(gè)不可分割的整體[1]。手外傷的康復(fù)更加強(qiáng)調(diào)主動(dòng)參與、持之以恒、全面康復(fù)。然而，部分患者主動(dòng)性較差，過度依賴治療師手法，將手法治療視為康復(fù)治療的唯一途徑，忽略了主動(dòng)鍛煉和持續(xù)鍛煉的重要性，嚴(yán)重影響了康復(fù)治療的效果。2015年1月～2月，天津市工傷康復(fù)中心康復(fù)外科針對如上問題，擬定一套自我康復(fù)訓(xùn)練方法，經(jīng)臨床觀察，效果滿意。
1 資料與方法
1.1一般資料 選擇2015年1月～2月，在天津市職工醫(yī)院康復(fù)外科住院的手外傷術(shù)后患者12例作為研究對象，男10例，女2例；平均年齡44.75歲；入選標(biāo)準(zhǔn)為手外傷史，手部骨折術(shù)后、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)病、手指肌腱損傷術(shù)后、血管或神經(jīng)損傷術(shù)后等，且均符合以下入選標(biāo)準(zhǔn)：①傷口愈合良好，無皮損、無破潰及紅腫；②骨折內(nèi)固定穩(wěn)定、肌腱吻合良好、無其他風(fēng)險(xiǎn)因素；③排除截指、斷指再植病例；④各項(xiàng)生命體征及精神狀態(tài)良好。
1.2方法
1.2.1手外 12例患者，日間接受常規(guī)綜合康復(fù)治療，在回歸病房后，因人而異制定自我康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃。對納入條件的12例患者，由康復(fù)護(hù)士進(jìn)行監(jiān)督觀察，根據(jù)是否能夠按照自我作業(yè)訓(xùn)練計(jì)劃進(jìn)行訓(xùn)練分為訓(xùn)練組和非訓(xùn)練組。凡每日能夠按照自我康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃進(jìn)行訓(xùn)練者列入訓(xùn)練組，不能或很少完成者列入非訓(xùn)練組。訓(xùn)練組6例，其中男4例，女2例；平均年齡41.6歲；手部骨折術(shù)后1例，創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)病2例，手指肌腱損傷術(shù)后1例，燒傷后遺癥2例。非訓(xùn)練組6例，其中男6例，女0例；平均年齡47.8歲；手部骨折術(shù)后2例，創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)病2例，手指肌腱損傷術(shù)后1例，燒傷后遺癥1例。
1.2.2自我康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃 ①心理康復(fù)指導(dǎo)：向患者及家屬說明功能鍛煉對手外傷治療與康復(fù)的重要性，使之樹立正確康復(fù)信念，積極參與康復(fù)訓(xùn)練。②溫?zé)崴煟?5°C恒溫，水位沒過所以瘢痕為準(zhǔn)，30 min，3次/d。③各受累關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練：包括被動(dòng)活動(dòng)和主動(dòng)活動(dòng)，囑患者不超過痛點(diǎn)，每個(gè)關(guān)節(jié)5組，每組30個(gè)，3次/d。④作業(yè)訓(xùn)練：根據(jù)患者不同病情及興趣愛好，進(jìn)行不同作業(yè)訓(xùn)練安排，如初期撿拾豆子訓(xùn)練對指對捏，握礦泉水瓶擴(kuò)虎口，毛刷擦刷促進(jìn)感覺恢復(fù)；后期可以進(jìn)行手工訓(xùn)練：十字繡、貼鉆畫、剪紙作業(yè)訓(xùn)練等。40min～1 h，2次/d。⑥ADL及社會(huì)適應(yīng)能力訓(xùn)練：鼓勵(lì)患者積極利用患手從事安全范圍內(nèi)的日常活動(dòng)。⑦支具或壓力衣的佩戴。以上各項(xiàng)訓(xùn)練均在日間接受常規(guī)綜合康復(fù)治療后，患者回歸病房后繼續(xù)進(jìn)行。
1.3評定指標(biāo) 以患手全主動(dòng)活動(dòng)度（Total Active Motion，TAM）對患者關(guān)節(jié)角度進(jìn)行評定。全主動(dòng)活動(dòng)度=（遠(yuǎn)指、近指及掌指關(guān)節(jié)主動(dòng)屈曲幅度總和）-（遠(yuǎn)指、近指及掌指關(guān)節(jié)的主動(dòng)伸展幅度總和）[2]。以數(shù)字評分法（numerical rating scale，NRS）對患者疼痛進(jìn)行評估，要求患者用0～10這11個(gè)數(shù)字表示自身疼痛程度。0表示無痛，10表示最痛[3]。
1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 使用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)軟件對資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，使用配對t檢驗(yàn)。
2 結(jié)果
經(jīng)1個(gè)月的治療及觀察，訓(xùn)練組的TAM數(shù)值較非訓(xùn)練組明顯升高，而NRS評分則較非訓(xùn)練組明顯較低，結(jié)果見表1～表3。
由表1可以看出，訓(xùn)練組與非訓(xùn)練組拇指、食指、中指、環(huán)指和小指的療效配對變量差值的t檢驗(yàn)，P值均
由表2可以看出，以每7 d為1周期，觀察當(dāng)日治療后及次日晨起的NRS數(shù)值，訓(xùn)練組與非訓(xùn)練組的療效配對變量差值的t檢驗(yàn)，P值
由表3可以看出，以1個(gè)月為1周期，觀察當(dāng)日治療后及次日晨起的NRS數(shù)值，訓(xùn)練組與非訓(xùn)練組的療效配對變量差值的t檢驗(yàn)，P值
3 討論
康復(fù)是一項(xiàng)主動(dòng)、自覺的活動(dòng)，是醫(yī)患雙方的活動(dòng)過程。表1體現(xiàn)的是能夠堅(jiān)持病房自我康復(fù)訓(xùn)練任務(wù)的患者在該治療周期所取得的關(guān)節(jié)角度進(jìn)展較不能完成訓(xùn)練的患者更大，手功能得以綜合提升。
Salter在實(shí)驗(yàn)室和臨床方面所做的深入研究提供證明，在各種病理?xiàng)l件下，運(yùn)動(dòng)對組織愈合是有益的。正如表2和表3數(shù)據(jù)所示，訓(xùn)練組的疼痛較非訓(xùn)練組的疼痛均有明顯緩解。能夠堅(jiān)持病房訓(xùn)練任務(wù)的患者，次日晨起累及關(guān)節(jié)的僵硬疼痛現(xiàn)象較不能完成的患者明顯減輕。有觀點(diǎn)認(rèn)為：當(dāng)施力超過一端較長的時(shí)間，組織會(huì)延展，造成永久變形。這與組織的黏度有關(guān)，因而是有時(shí)間依賴性的。低強(qiáng)度負(fù)荷，一般在彈性范圍內(nèi)，且長期施用，會(huì)增加結(jié)締組織的變形，并允許的膠原組織鍵結(jié)逐步重新排列，并重新分配水到周圍組織。這就要求醫(yī)患雙方均要重視并利用除日間常規(guī)康復(fù)治療之外的那一段很長的回歸病房時(shí)間，通過如上訓(xùn)練計(jì)劃鞏固維持訓(xùn)練效果，否則次日反彈足以抵消前日的治療效果，導(dǎo)致功能恢復(fù)減慢甚至停滯。
目前，各種因素影響下，部分患者的康復(fù)理念陳舊，度依賴治療師手法，忽略了主動(dòng)鍛煉和持續(xù)鍛煉的重要性，嚴(yán)重影響了手功能的恢復(fù)。自我康復(fù)訓(xùn)練使患者接基本達(dá)到患者24 h持續(xù)康復(fù)的效果，對手外傷功能恢復(fù)有積極影響。
參考文獻(xiàn)：
[1]帥浪，馮珍.手外傷術(shù)后的綜合康復(fù)治療[J] .實(shí)用臨床醫(yī)學(xué)，2012，13（12）：73-75.
【關(guān)鍵詞】 手外傷； 作業(yè)治療； 康復(fù)； 臨床效果
中圖分類號 R658 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 B 文章編號 1674-6805（2015）15-0121-02
doi：10.14033/ki.cfmr.2015.15.064
手是人類生存發(fā)展中必不可少的器官，它的結(jié)構(gòu)精細(xì)，功能較為復(fù)雜[1]。近些年來，手外傷患者的數(shù)目越來越多，手外傷已儼然成為我國最常見的疾病之一。手部受傷不但對人們的日常生活和工作帶來了不小的影響，同時(shí)也給患者及其家屬帶來了沉重的負(fù)擔(dān)。所以，為了能夠更好地幫助手外傷患者進(jìn)行治療和恢復(fù)，筆者所在醫(yī)院特選收治的手外傷正處于康復(fù)治療中的52例患者進(jìn)行分析研究，現(xiàn)具體報(bào)告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
選取2012年4月-2014年4月在筆者所在醫(yī)院接受手外傷康復(fù)治療的52例患者作為研究對象，按照隨機(jī)數(shù)字表法將其分為對照組和試驗(yàn)組，每組26例。試驗(yàn)組26例患者中，男19例，女7例，年齡32～56歲，平均（44.0±2.3）歲；對照組26例患者中，男22例，女4例，年齡29～55歲，平均（42.0±3.3）歲。所選患者損傷類型多為碾壓傷、玻璃傷、刀割傷、燒傷等，且常伴有神經(jīng)損傷、骨折及關(guān)節(jié)損傷。兩組患者的性別、年齡、損傷程度、病因等基本資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。
1.2 方法
對照組采用不包括作業(yè)治療的常規(guī)康復(fù)治療方案，試驗(yàn)組采取包含作業(yè)治療的綜合性康復(fù)治療手段。兩組治療方法首先均需采取同種的常規(guī)康復(fù)治療方法：（1）對患者的損傷情況進(jìn)行評估，評估內(nèi)容主要包括手的外觀、運(yùn)動(dòng)功能、感覺功能及手術(shù)的情況，并根據(jù)病情選取對應(yīng)的救治方法。（2）通常使用紅外線、熱磁振等方法來達(dá)到消炎、鎮(zhèn)痛的作用，并提高創(chuàng)傷面的再生能力。（3）為了防止傷口處粘連、軟化瘢痕，通常使用固定法及壓力療法來消腫、按摩。（4）采用物理治療的方法幫助手外傷患者進(jìn)行功能恢復(fù)治療，通常采用運(yùn)動(dòng)療法、中藥熏蒸方法、超聲波治療等方法。在以上治療方法的基礎(chǔ)上，試驗(yàn)組還應(yīng)使用不同的作業(yè)治療方法，如為了提高肌力、增強(qiáng)損傷部位的關(guān)節(jié)活動(dòng)度，可加大粗大動(dòng)作的訓(xùn)練；為了提高手指的靈活度，增強(qiáng)手部受損部位的協(xié)調(diào)能力，可進(jìn)行撿豆粒、夾子訓(xùn)練、綁鞋帶、搭積木等精密動(dòng)作的訓(xùn)練方法。
1.3 觀察指標(biāo)及療效判定標(biāo)準(zhǔn)
觀察兩組患者手指伸屈功能總的主動(dòng)活動(dòng)度（TAM）的優(yōu)良率以及Barthel指數(shù)。通常對患者受損手指的TAM之和與健側(cè)進(jìn)行比較：顯效為TAM達(dá)到健側(cè)的75%以上；有效為TAM達(dá)到健側(cè)的50%～75%；好轉(zhuǎn)為TAM
1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理
采用PEMS 3.1軟件對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗(yàn)，以P
2 結(jié)果
2.1 兩組患者手指TAM比較
試驗(yàn)組患者手指TAM的優(yōu)良率84.62%明顯高于對照組的50.00%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=7.0790，P=0.0078），見表1。
2.2 兩組患者Barthel指數(shù)比較
兩組治療后的Barthel指數(shù)均明顯高于治療前，且試驗(yàn)組患者的Barthel指數(shù)明顯高于對照組，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P
3 討論
手外傷的病因包括電鋸傷、碾壓傷、玻璃傷、刀割傷、撕裂傷、燒傷等，病因多種多樣，損傷程度也各有不同。病情較輕者，患者可完全康復(fù)，并重新投入到社會(huì)中參與勞動(dòng)工作；而病情較重者，可導(dǎo)致手部不同程度的功能喪失，甚至致殘[3]。因此，對手外傷的治療及康復(fù)訓(xùn)練顯得尤為重要。目前，臨床上采用多種治療方法，如物理療法、運(yùn)動(dòng)療法、針灸療法等常規(guī)康復(fù)治療方法，作用效果不盡如人意。
在本次研究中，對筆者所在醫(yī)院手外傷康復(fù)治療中的患者在原有治療方案的基礎(chǔ)上，試驗(yàn)組進(jìn)一步采用了作業(yè)治療的方法，幫助患者進(jìn)行康復(fù)治療。主要方法包括：加大粗大動(dòng)作的訓(xùn)練，以達(dá)到提高肌力、增強(qiáng)損傷部位的關(guān)節(jié)活動(dòng)度的作用；同時(shí)，可進(jìn)行撿豆粒、夾子訓(xùn)練、綁鞋帶、搭積木等精密動(dòng)作的訓(xùn)練方法，既能提高手指的靈活度，又能增強(qiáng)手部受損部位的協(xié)調(diào)能力[4]。作業(yè)治療不僅可以使患者在獨(dú)立生活和工作方面最大限度地恢復(fù)其原有的能力，而且在康復(fù)治療中的價(jià)值也極為重要[5]。在本次試驗(yàn)中，如表1、表2所示，試驗(yàn)組患者的手指伸屈功能總的主動(dòng)活動(dòng)度（TAM）優(yōu)良率明顯高于對照組，且Barthel指數(shù)明顯高于對照組，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P
綜上所述，在手外傷患者康復(fù)治療過程中采取作業(yè)治療的方法，其作用效果明顯，受損手指關(guān)節(jié)活動(dòng)度的優(yōu)良率增加，Barthel指數(shù)增高，使患者能夠盡快地恢復(fù)健康，重新投入到生活、工作當(dāng)中，較為安全可靠，值得在臨床上推廣應(yīng)用。
參考文獻(xiàn)
[1]邱秋環(huán).作業(yè)治療在手外傷康復(fù)的應(yīng)用[J].醫(yī)學(xué)理論與實(shí)踐，2014，27（10）：1334-1335.
[2]帥浪，馮珍.手外傷術(shù)后的綜合康復(fù)治療[J].實(shí)用臨床醫(yī)學(xué)，2012，13（12）：73-75.
[3]林屹.手外傷功能障礙康復(fù)治療分析[J].中國實(shí)用醫(yī)藥，2013，8（33）：246-247.
[4]楊惠芬.作業(yè)療法在手外傷患者術(shù)后護(hù)理中應(yīng)用的效果評價(jià)[J].中國實(shí)用護(hù)理雜志，2012，28（10）：61-62.
一、智障兒童康復(fù)訓(xùn)練課程內(nèi)容
1.訓(xùn)練人數(shù)
每節(jié)課中最多同時(shí)訓(xùn)練兩名學(xué)生。康復(fù)訓(xùn)練大多需要老師的輔助與指點(diǎn)。尤其是這些特殊的智障孩子，需要輔助的地方就更多了。如幫助他們計(jì)數(shù)，協(xié)助他們固定，時(shí)常還要幫助做學(xué)生的思想工作，時(shí)而遇上頑皮的學(xué)生還要做適當(dāng)?shù)莫?jiǎng)懲引導(dǎo)。所以每節(jié)訓(xùn)練課內(nèi)學(xué)生人數(shù)不能過多，否則訓(xùn)練會(huì)顧及不暇，訓(xùn)練效果也就不理想了。
2.訓(xùn)練時(shí)間
訓(xùn)練時(shí)間以四十五分鐘為宜。通常康復(fù)室和腦癱兒童的教室不在同一樓層，在上下樓和穿脫鞋上要花十分鐘，在訓(xùn)練間隙的休息和玩耍要花五分鐘，所以真正的訓(xùn)練時(shí)間是三十分鐘。訓(xùn)練時(shí)間過長孩子會(huì)感到很疲勞且沒興趣，訓(xùn)練時(shí)間太短效果就會(huì)不理想了。
3.訓(xùn)練頻率
訓(xùn)練的頻率以每周四次為宜。康復(fù)訓(xùn)練是需要一定的運(yùn)動(dòng)量。訓(xùn)練的頻率太低不容易形成正確動(dòng)作的記憶，也不能提高弱側(cè)的肌力，訓(xùn)練效果不明顯。訓(xùn)練的頻率太高，患兒很疲勞，不能很好的適應(yīng)新的訓(xùn)練內(nèi)容，形成惡性循環(huán)。常此往復(fù)不僅沒能形成正確的運(yùn)動(dòng)方式，錯(cuò)誤的代償動(dòng)作卻形成了，很難再更改了。
4.訓(xùn)練方位
一人訓(xùn)練，受訓(xùn)者的方位是轉(zhuǎn)向空曠處。
二人訓(xùn)練，這對受訓(xùn)者的自控力是較好的。可讓她們相向而訓(xùn)，能起到互相鼓勵(lì)、互相競技的效果。如他們的自控力還不夠好，讓他們相背而訓(xùn)，互不干擾。
5.訓(xùn)練輔助
配上背景音樂，調(diào)節(jié)氣氛。一邊接受訓(xùn)練一邊聽著輕松、自然、舒緩的音樂，能使訓(xùn)練者心情愉悅，從而提高了訓(xùn)練的積極性，加強(qiáng)了訓(xùn)練的效果。音樂的選擇上應(yīng)以舒緩、輕松的輕音樂為宜。此類音樂更能切合慢、穩(wěn)、準(zhǔn)、到為訓(xùn)練要求。
6.家庭訓(xùn)練
康復(fù)訓(xùn)練還離不開家庭的支持，只靠上課這些時(shí)間訓(xùn)練，訓(xùn)練量是不夠的，所以還需家長的支持，輔助、指導(dǎo)孩子的訓(xùn)練。通過在家庭中的訓(xùn)練還能增進(jìn)父母與孩子之間的親情。
二、實(shí)施智障兒童康復(fù)訓(xùn)練的技巧
1.力求慢、穩(wěn)、到位的訓(xùn)練要求
康復(fù)訓(xùn)練是長期的通過提升弱側(cè)肌力來抑制對側(cè)異常肌力的一種訓(xùn)練方法。它的訓(xùn)練效果在是在慢、穩(wěn)、到位的基礎(chǔ)上不斷的積累。如訓(xùn)練的速度過快會(huì)產(chǎn)生其它部位的代償現(xiàn)象，需要訓(xùn)練的肌肉沒有得到充分的鍛煉，且會(huì)促進(jìn)不正確的代償動(dòng)作的發(fā)展，適得其反。只有通過慢慢的、穩(wěn)固的、到位的認(rèn)真訓(xùn)練才能真正的建立肌肉的正確動(dòng)作。
2.親手觸摸，督促學(xué)生
智障孩子大多惰性很強(qiáng)，不想受苦、不愿受累。的確康復(fù)訓(xùn)練是需要毅力去戰(zhàn)勝辛苦和勞累的。對于他們只靠言語的鼓勵(lì)是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的，還需要老師親自的督促。在訓(xùn)練學(xué)生做仰臥起坐時(shí)，我最常用的一種方法是將我的手放在孩子的腹部，還不時(shí)的提醒他，“你的腹部一用力，這里的肌肉就會(huì)變的硬硬的，老師的手就放在這里，一摸就能知道你是否在用力。”聽了我的一番話后，他有點(diǎn)擔(dān)心，但每次都能認(rèn)真練習(xí)。這招很管用，孩子們聽到這些話，就明白自己做的好不好、正確不正確。
3.幫助受訓(xùn)者計(jì)數(shù)
有些智障的腦癱兒童計(jì)數(shù)有困難，為此我想了個(gè)好主意，用搬運(yùn)玩具的方法來代替計(jì)數(shù)。如在訓(xùn)練患兒跪起時(shí)，讓患兒面對墻跪好，先在墻上釘個(gè)紙盒，在地上放個(gè)紙盒，當(dāng)患兒每完成一個(gè)跪起將地上盒中的雪花片拾起放入墻上的紙盒里。十五分鐘后老師與她一同數(shù)數(shù)墻上盒中的雪花片，計(jì)算一下離目標(biāo)還差幾個(gè)。運(yùn)用玩具幫助計(jì)數(shù)困難的孩子計(jì)數(shù)，不僅使訓(xùn)練充滿樂趣，而且還能幫助老師了解學(xué)生的訓(xùn)練情況，最重要的還能鍛煉手部小肌肉群的靈活性。
4.舔糖幫助做舌操
在腦癱患兒中有很大部分都有語言障礙，其中很多都有舌頭伸不出口外的不靈活的癥狀，所以對于腦癱患者必須加強(qiáng)伸舌的運(yùn)動(dòng)，多做舌操。雖然這些智障兒總是存在不少的惰性，但美味和好奇對他們都有著難以抗拒的誘惑。我就試著讓他們舔蘸著糖的筷子，他們感到很好奇，并努力的伸出舌頭。一次沒成功，就再試一次，當(dāng)他們成功的舔到了筷子上的糖，覺得味道很甜的時(shí)候，就會(huì)不斷努力，繼續(xù)嘗試。在他們不知曉的情況下，訓(xùn)練者又把筷子往外挪了些，他們再經(jīng)過不斷努力后，又成功的嘗到了甜頭。訓(xùn)練者就用這招訓(xùn)練他們做舌操，舌頭越伸越長，越伸越靈活了。
5.提示右轉(zhuǎn)的技巧
康復(fù)訓(xùn)練中的有位同學(xué)右腿支撐很差，為了訓(xùn)練他右腿支撐，每次轉(zhuǎn)彎都要求他右轉(zhuǎn)。由于他的右轉(zhuǎn)困難，且辨不清左右，經(jīng)常會(huì)把右轉(zhuǎn)搞錯(cuò)成左轉(zhuǎn)。為了讓他辨清右側(cè)，我在他的右臂上貼了貼紙做標(biāo)志，并提醒他要轉(zhuǎn)彎時(shí)記得看看右臂上的貼紙，再?zèng)Q定右轉(zhuǎn)。經(jīng)過多次訓(xùn)練后他已養(yǎng)成了先看手臂再右轉(zhuǎn)的習(xí)慣。接著，我再訓(xùn)練他不看右臂就能正確的右轉(zhuǎn)。
三、智障兒童康復(fù)訓(xùn)練的手段
1.積極鼓勵(lì)，決不吝嗇對孩子的贊揚(yáng)
我認(rèn)為孩子的動(dòng)力是夸出來的。在同樣能力的前提下，你不斷的夸贊他，他的自信心與勇氣受到積極的鼓舞，能不斷的挖掘潛力，跳一跳去摘果子。如果不給他鼓勵(lì)，他會(huì)認(rèn)為樹上的果子是不可能夠著的，也就不努力去跳著摘果子了。對孩子的訓(xùn)練與以表揚(yáng)和鼓勵(lì)，是一種正面強(qiáng)化，孩子十分渴望自己的訓(xùn)練能得到教師或家長的認(rèn)可，教師應(yīng)及時(shí)肯定孩子的訓(xùn)練成績，保護(hù)好孩子的訓(xùn)練積極性。
2.不同的訓(xùn)練交替進(jìn)行
一般一節(jié)課中安排兩個(gè)訓(xùn)練內(nèi)容為宜。兩個(gè)訓(xùn)練項(xiàng)目可以交替進(jìn)行。一直堅(jiān)持做一個(gè)訓(xùn)練項(xiàng)目，患兒很勞累，中間穿插了不同訓(xùn)練部位的訓(xùn)練項(xiàng)目，既能休息，又訓(xùn)練了其他部位的肌力，一舉兩得。
3.語言要親切、易懂
教師的言語要和藹可親，切忌讓學(xué)生有生硬、害怕的感覺，要覺得老師是可以依靠的、可以信任的。在訓(xùn)練中有何不適應(yīng)、有何困惑都可以跟老師說，老師會(huì)幫助自己的。教師的說話語速要慢、穩(wěn)，向?qū)W生提要求時(shí)語言要簡明扼要，要與慢、穩(wěn)的訓(xùn)練要求相一致。語速過快會(huì)影響訓(xùn)練的效果，會(huì)使出現(xiàn)有其他部位的代償和形式不正確的用力姿勢，這就很難糾正了，適得其反。
四、對教師的訓(xùn)練要求
1.善于觀察
作為一名康復(fù)訓(xùn)練教師，要學(xué)習(xí)善于觀察。通過對學(xué)生的觀察能更深入，全面的了解我的訓(xùn)練對象。教師的觀察對象不僅是已經(jīng)確診的腦癱患兒而且還要觀察其他兒童，因?yàn)橛行┠X癱患兒肢體障礙的程度很輕，在測試中很難觀察到，但在平時(shí)的學(xué)習(xí)、生活、活動(dòng)中較易觀察到。所以康復(fù)老師必須要全面的觀察。觀察還需更仔細(xì)、更細(xì)致、更入微。有時(shí)學(xué)生的一個(gè)細(xì)小的動(dòng)作障礙確是腦癱的診斷重點(diǎn)。除了細(xì)致入微的觀察外還需多比較。要邊比較邊觀察。要與個(gè)體的健側(cè)比，要與個(gè)體的患側(cè)比。要多種途徑進(jìn)行比較，邊比較邊思考邊摸索。
2.樂于鼓勵(lì)
對于這些智障孩子來說鼓勵(lì)是非常重要的。我認(rèn)為孩子是夸出來的，老師或家長鼓勵(lì)了他們，他們的自信心就會(huì)增強(qiáng)，訓(xùn)練的情緒就會(huì)高漲，訓(xùn)練的積極性會(huì)很高。鼓勵(lì)的方式很多，對于低年級同學(xué)可以以物質(zhì)獎(jiǎng)勵(lì)為主，如獎(jiǎng)勵(lì)吃橘子、吃糖等。這些物質(zhì)刺激能引起低幼兒童的興趣。但對于中高年級的學(xué)生鼓勵(lì)的方式就更多了。如言語的鼓勵(lì)、目光的鼓勵(lì)、安撫鼓勵(lì)、做喜愛事的鼓勵(lì)等等很多。鼓勵(lì)是油，在適當(dāng)?shù)臅r(shí)機(jī)下運(yùn)用了鼓勵(lì)能使訓(xùn)練的效率有所提高。
3.善于學(xué)習(xí)
對教師而言，腦癱兒童的康復(fù)訓(xùn)練是塊新領(lǐng)域，需要不斷的充實(shí)不斷的更新。一次培訓(xùn)所學(xué)的知識(shí)是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的，平時(shí)必須花大量的時(shí)間積累專業(yè)知識(shí)，從不同渠道搜集資料，才能更好的為腦癱兒童康復(fù)訓(xùn)練所用。
4.勤于總結(jié)
總結(jié)是十分重要的，在訓(xùn)練一階段后的總結(jié)能為以后開展訓(xùn)練工作指引方向，有什么不合理的能及時(shí)更正，有什么好的方法可以繼續(xù)。有什么不明白的可以請教或查詢資料，勤于總結(jié)對于開展康復(fù)工作能起到承上啟下的作用。所以在訓(xùn)練一階段后，要好好總結(jié)一番，為更好的開展康復(fù)訓(xùn)練奠定基礎(chǔ)。
五、康復(fù)訓(xùn)練的反思
經(jīng)過一段時(shí)間的康復(fù)訓(xùn)練我也有點(diǎn)滴的體會(huì)與大家一同分享。首先，要有平和的心態(tài)。康復(fù)訓(xùn)練的進(jìn)程比較長，由于有些學(xué)生錯(cuò)過最佳訓(xùn)練期，年齡較大了，訓(xùn)練效果不一定很明顯。這是一個(gè)需要積累的過程，千萬不要灰心，哪怕有點(diǎn)滴的進(jìn)步是成功的，哪怕沒有惡化，沒有進(jìn)步同樣也是成功的。不要輕易放棄。
其次，積極提高訓(xùn)練效率。患兒年齡越小，訓(xùn)練效果越好。如訓(xùn)練時(shí)間有限，就應(yīng)多投入時(shí)間在年幼的孩子上訓(xùn)練。最后，加強(qiáng)家校的聯(lián)系。為了能更好的提高訓(xùn)練效果，應(yīng)多爭取家長的積極配合與支持理解。鼓勵(lì)家長與教師共同訓(xùn)練，能取得更好的訓(xùn)練效果。
參考資料：
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【關(guān)鍵詞】腦梗塞 肢體功能護(hù)理
中國分類號:R49文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)號:B 文章編號:1005-0515(2010)10-189-03
腦血管病是中老年期常見病之一,近年由于診療及治療技術(shù)的進(jìn)步,病死率明顯降低,而致殘率相對增高【1】,其中后遺偏癱最為常見。早期進(jìn)行運(yùn)動(dòng)機(jī)能康復(fù)鍛煉可防止發(fā)生長期臥床引起的肌萎縮、肌力降低、關(guān)節(jié)攣縮、骨質(zhì)疏松、褥瘡、血栓性靜脈炎等不良后果【2】。我院神經(jīng)內(nèi)科自1997年以來對腦梗塞患者進(jìn)行了早期康復(fù)指導(dǎo),取得了較好效果。
1 資料與方法
1.1 一般資料
選擇自2008年6月―2009年12月在神經(jīng)內(nèi)科住院治療的腦梗塞患者62例。全部符合臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)并經(jīng)頭部CT和 或 MRI證實(shí),同時(shí)符合下列條件:均為頸內(nèi)動(dòng)脈系腦梗塞患者,伴有肢體運(yùn)動(dòng)功能障礙;均無嚴(yán)重的精神、意識(shí)障礙。按入院順序先后將全部病例隨機(jī)分為康復(fù)訓(xùn)練組(康復(fù)組)和常規(guī)治療組(對照組)。康復(fù)組32例,男22例,女10例,平均年齡65.5歲;對照組30例,男20例,女10例,平均年齡65.6歲。根據(jù)全國第四次腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議提出的《臨床神經(jīng)功能缺損程度評分》及病情嚴(yán)重評定,分輕、中、重型。兩組病例在性別、年齡、病情程度、伴發(fā)疾病積分、及既往史積分上無顯著差異(P>0.05),兩組有可比性。
1.2方法
1.2.1 兩組病例均采用神經(jīng)內(nèi)科常規(guī)治療與護(hù)理,對照組不進(jìn)行康復(fù)鍛煉。康復(fù)組接受下列康復(fù)訓(xùn)練內(nèi)容。第一接單即臥床期,具體治療內(nèi)容包括良肢位的擺放;關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍訓(xùn)練;健側(cè)肢體肌力維持強(qiáng)化訓(xùn)練,偏癱肢體隨意運(yùn)動(dòng)的誘發(fā)及選擇性分離運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練;翻身做起訓(xùn)練;坐位保持及平衡訓(xùn)練;進(jìn)食穿衣等日常生活動(dòng)作訓(xùn)練。在此階段爭取使患者能獨(dú)立完成床上移動(dòng)動(dòng)作并能保持坐位30分鐘以上,每天一次。第二階段:重點(diǎn)為站立及步行訓(xùn)練,具體內(nèi)容包括坐位耐久性耐力訓(xùn)練、起力訓(xùn)練、站立平衡訓(xùn)練、步行訓(xùn)練;轉(zhuǎn)移、步行等日常生活動(dòng)作訓(xùn)練,針對患者存在的功能缺陷如足內(nèi)翻畸形、尖足步態(tài)及膝關(guān)節(jié)控制差等障礙,應(yīng)及早使用下肢矯形器會(huì)助行器等輔助用具,為促進(jìn)步行,防止畸形及早期自立創(chuàng)造條件。第三階段:步行訓(xùn)練為重點(diǎn),具體內(nèi)容包括上下樓梯,室外步行及日常生活動(dòng)作為核心的實(shí)用動(dòng)作訓(xùn)練。康復(fù)組患者進(jìn)行3―4周康復(fù)訓(xùn)練,訓(xùn)練采用護(hù)士與患者家屬一對一的形式,每次治療時(shí)間為30―40分鐘,每天一次。患者仍需在家屬和護(hù)士監(jiān)督指導(dǎo)下,每日重復(fù)訓(xùn)練內(nèi)容1―2次。
1.2.2用Barthel指數(shù)來評定患者日常生活能力,用簡式Fugl-Meyer評價(jià)法評測患者運(yùn)動(dòng)功能情況。資料的統(tǒng)計(jì)學(xué)采用T檢測。
1.3康復(fù)護(hù)理方案
1.3.1急性期的康復(fù)護(hù)理急性期癥狀明顯,肢體功能康復(fù)護(hù)理應(yīng)采取綜合康復(fù)治療,主要是預(yù)防并發(fā)癥和繼發(fā)性損害,(1)褥瘡是長期臥床患者常見的并發(fā)癥之一。本院采取的護(hù)理方法是:每2h協(xié)助患者更換1次,技術(shù)操作動(dòng)作輕柔、避免拖、拉、推等,每日用溫水擦洗皮膚兩次,促進(jìn)局部血液循環(huán)。翻身后,骨突出部位用棉墊懸空保護(hù),防止受壓。保持床整整潔干燥無渣屑,大小便后及時(shí)清洗;,及時(shí)更換保持肛周皮膚清潔,做到四勤,即勤翻身、勤按摩、勤清洗、勤更換。同時(shí)加強(qiáng)營養(yǎng),增強(qiáng)抵抗力。(2)防止肺部感染,肺部感染是長期臥床患者死亡的主要并發(fā)癥之一。腦梗塞患者由于肋間肌麻痹,易出現(xiàn)呼吸道和肺部感染,采取的措施是:注意防寒保暖,病房保持一定的濕度,防對流,輔助排痰,每2h翻身拍背1次,扣背時(shí)用空心拳由肺底向上,由外至內(nèi)做叩擊動(dòng)作,如患者有痰而無力排出,可于患者吸氣末呼氣時(shí)開始,在下胸廓部突然加壓產(chǎn)生呼氣時(shí)的快速氣流而促痰液排出。如痰液粘稠不易咳出時(shí),可行超聲霧化。(3)床上翻身訓(xùn)練,保持患側(cè)肢體處于功能位,防止患肢的肌肉攣縮和關(guān)節(jié)脫位變形。仰臥位時(shí),患肩墊枕,使肩胛處于低位。同時(shí)患側(cè)上肢也要墊枕,時(shí)肘腕伸直,掌心向上。下肢由臀下至小腿置一低平長軟枕,窩處再加入一小軟枕,時(shí)腿微曲。足底與床尾之間置硬枕,防止足下垂。保持屈髖、屈膝、踝背屈90度。雙足之間夾一硬枕,防止小腿內(nèi)收。健側(cè)臥位時(shí),肩胛處于伸位,患側(cè)上肢應(yīng)支撐,肘關(guān)節(jié)伸直,掌心向健側(cè),健側(cè)下肢稍后伸,屈膝,患側(cè)下肢放在健側(cè)下肢前,膝關(guān)節(jié)呈100―150度彎曲,并在膝內(nèi)側(cè)至足部置一較厚軟枕,保持屈髖、屈膝、踝中立位。經(jīng)常變換。每1―2h翻身1次,一般位仰臥及健側(cè)臥位交替翻身,減少患肢臥位,預(yù)防肢體受壓,防止褥瘡及其他并發(fā)癥。患側(cè)臥位時(shí),背部墊軟枕,60―80度傾斜為佳,不可過度側(cè)臥,以免引起窒息,患手可 置90度位放于枕邊,健手可置于胸前或身上,健側(cè)屈曲,患肢伸直呈邁步或屈曲狀,兩下肢間墊軟枕,以免壓迫患肢,影響血液循環(huán)。
1.3.2恢復(fù)期的護(hù)理此階段的主要目的在于進(jìn)一步促進(jìn)運(yùn)動(dòng)功能及神經(jīng)功能的恢復(fù),爭取盡早下床和生活自理。
1.3.2.1癱肢活動(dòng)訓(xùn)練 患者入院待生命體征平穩(wěn)后,神經(jīng)癥狀不再發(fā)展后 48h就開始康復(fù)鍛煉【3】。(1)首先要保持患肢處于功能位,采用按摩揉捏等手法按摩。原則為先輕后重,由淺及深,由慢而快,每天2次,每次20分鐘。對患者的上肢從手指至前臂,肩關(guān)節(jié)周圍,用紅花酒精進(jìn)行輕緩按摩。(2)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)(患者肌力在0―2級可做被動(dòng)運(yùn)動(dòng),肌力3級以上患者無需被動(dòng)運(yùn)動(dòng))。包括肩、肘、指、髖、膝、踝關(guān)節(jié)的屈曲、伸展及抬舉活動(dòng)。如前臂的外旋,腕及手部關(guān)節(jié)的外展與對掌。在被動(dòng)運(yùn)動(dòng)的同時(shí),可配合意念主動(dòng)運(yùn)動(dòng)。囑患者思想有一個(gè)強(qiáng)烈的想法,相信自己肢體可以活動(dòng)。被動(dòng)活動(dòng)每天2―3次,每次30分鐘。(3)主動(dòng)運(yùn)動(dòng)當(dāng)患者生命體征穩(wěn)定后即可開展床上主動(dòng)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練,以利肢體功能恢復(fù)。主動(dòng)運(yùn)動(dòng)應(yīng)在護(hù)士或康復(fù)治療師指導(dǎo)下進(jìn)行,每天2―3次,每次10―20分鐘。主要訓(xùn)練方法有Bobarth握手橋式運(yùn)動(dòng)床上移動(dòng)等。a,Bobarth握手:幫助患者將五指分開,健側(cè)拇指置于患手拇指下,余四指相對應(yīng)交叉,并盡量向前伸直肘關(guān)節(jié),以健手帶動(dòng)患手上舉,在30度60度90度120度時(shí),可視患者情況,要求保持5―10分鐘,手不
要晃動(dòng)不要憋氣或過分用力。b,橋式運(yùn)動(dòng):囑患者平臥,雙手平放于身體兩側(cè),雙足抵于床邊,助手壓住患者雙足關(guān)節(jié),盡量使臀部抬離床面,并保持不要搖晃,兩膝關(guān)節(jié)盡量并攏。做此運(yùn)動(dòng)時(shí),抬高高度以視患者最大能力為限,囑患者不要過分用力憋氣等,保持平靜呼吸,時(shí)間從5s開始,漸至1―2分鐘,每天2―3次,每次5下,有助于防止甩髖、托足等不良步姿的發(fā)生c,床上移行:教會(huì)患者以健手為著力點(diǎn),健肢為支點(diǎn)在床上進(jìn)行上下移行。健手握緊床頭欄桿,健肢助患肢直立于床面,如橋式運(yùn)動(dòng)狀,臀部抬離床面順勢往上或往下做移動(dòng),即時(shí)可自行完成床上移動(dòng)。若患者健手肌力達(dá)5級,可教會(huì)患者以手抓住床邊欄桿,健足插入患肢膝關(guān)節(jié)下向健側(cè)或患側(cè)翻身。
1.3.2.2坐位及站立行走訓(xùn)練在坐位訓(xùn)練時(shí),開始角度不宜過大,一般30―50度開始。背部墊一被褥,讓患者靠著鍛煉軀干肌肉,訓(xùn)練保持平衡后,讓其坐床沿,兩下肢下垂并練習(xí)兩下肢活動(dòng)。患者在床邊站穩(wěn)后逐漸鍛煉站立和行走,當(dāng)患者能獨(dú)立站立和保持平衡后才能開始跨步動(dòng)作,注意不要行走,主要是體會(huì)邁步的感覺及保持平衡,并逐步達(dá)到自己行,老年可以練習(xí)扶拐或手杖行走。
1.3.2.3日常生活訓(xùn)練針對患者進(jìn)行技巧性訓(xùn)練,如手功能訓(xùn)練、步態(tài)訓(xùn)練、精細(xì)協(xié)調(diào)訓(xùn)練,指導(dǎo)患者練習(xí)握筆、刷牙、洗臉、梳頭、穿脫衣服、整理床鋪等,在訓(xùn)練過程中必須有人照顧,當(dāng)患者有日常獨(dú)立生活能力時(shí),才能逐漸脫離助手。
1.3.2.4合理飲食膳食原則 為:進(jìn)五低三高食物(低熱量、低碳水化合物、低蛋白、低脂肪、低鹽食物、高維生素、高纖維、高礦物質(zhì)食物)多飲普通水不用非自然調(diào)味品(味精、醬油);主食以五谷雜糧為主,進(jìn)食蔬菜水果,限制肉蛋內(nèi)臟攝入量。多食奶、魚、豆及菌藻類,保持大便通暢。
1.3.2.5心理護(hù)理腦梗塞偏癱常使患者產(chǎn)生自卑消極心理擔(dān)心以后生活不能自理,對前途失去希望而致性情急躁等。根據(jù)患者性格和病殘狀況,開導(dǎo)患者,介紹同類疾病恢復(fù)較好的病例,消除患者的異常心理。耐心解釋和安慰,讓他們了解疾病的轉(zhuǎn)歸及康復(fù)鍛煉的意義,以增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心。
1.3.2.6自我護(hù)理訓(xùn)練出院后的家庭康復(fù)訓(xùn)練是關(guān)系到患者日常生活質(zhì)量高低的重要環(huán)節(jié)。將康復(fù)訓(xùn)練方法及基礎(chǔ)護(hù)理知識(shí)包括褥瘡、便秘、肺炎、泌尿系統(tǒng)感染的預(yù)防及護(hù)理等,打印成小冊子,發(fā)給患者及家屬,先講解再示范。可有效防止出院后盲目超負(fù)荷性走路,促進(jìn)運(yùn)動(dòng)功能的完全恢復(fù)。
2 結(jié)果
入院時(shí)兩組患者的Barthel指數(shù)和Fugl-Meyer運(yùn)動(dòng)功能積分十分接近,無顯著差異(P>0.05)。出院時(shí)對照組兩項(xiàng)指標(biāo)有改善,但與康復(fù)組出院時(shí)指標(biāo)相比,改善幅度小,康復(fù)組與對照組患者相比有顯著差異(P
3 討論
腦梗塞最常見的后遺癥是偏癱,但是許多腦梗塞患者致殘并不都是偏癱所致,而是在急性期至恢復(fù)期過程,由于缺乏必要的康復(fù)護(hù)理方法,致使產(chǎn)生姿勢性攣縮關(guān)節(jié)畸形攣縮肌肉萎縮等殘疾,因此,及時(shí)制定一套有效的康復(fù)護(hù)理計(jì)劃,并加以實(shí)施,就能有效的減少功能障礙的發(fā)生。早期康復(fù)護(hù)理不僅能使神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)生短暫變化,而且還能鍛煉和加強(qiáng)大腦皮質(zhì)活動(dòng)能力,使神經(jīng)系統(tǒng)的興奮性和反應(yīng)性大為增加;同時(shí)運(yùn)動(dòng)可使大腦皮質(zhì)厚度蛋白質(zhì)含量增加,促進(jìn)新的血管形成,并增加腦血流量。康復(fù)運(yùn)動(dòng)可以增加腦內(nèi)腎上腺素乙酰膽堿等神經(jīng)遞質(zhì)的分泌【4】。本組資料康復(fù)組的護(hù)理效果與對照組有顯著差異,表明腦梗塞的康復(fù)護(hù)理相當(dāng)重要。所以,早期康復(fù)護(hù)理是肢體功能恢復(fù)的重要環(huán)節(jié),提倡越早越好,一般應(yīng)在生命體征穩(wěn)定,麻痹進(jìn)行已停止時(shí)即開始實(shí)施康復(fù)措施【5】。。腦梗塞 一但發(fā)生,初期的康復(fù)指導(dǎo)以保持肢體處于功能位為主,而且功能位的保持應(yīng)貫穿康復(fù)護(hù)理的全過程,逐漸讓腦梗塞患者適應(yīng)和習(xí)慣功能位。穩(wěn)定期的康復(fù)指導(dǎo)應(yīng)根據(jù)病情程度和肢體功能障礙情況,遵照神經(jīng)肌肉發(fā)育順 次序,先上后下,現(xiàn)近端后遠(yuǎn)端,先大關(guān)節(jié)后小關(guān)節(jié),線粗大后精細(xì)的運(yùn)動(dòng)規(guī)律,遵照循序漸進(jìn)的原則,盡可能使患者早坐位、早立位、早離床、早開始日常生活活動(dòng)訓(xùn)練。康復(fù)指導(dǎo)要從替代護(hù)理過度到自我護(hù)理,在護(hù)理的全過程中始終要注重肢體功能鍛煉。
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腦血管病人常見并發(fā)癥是偏癱，多發(fā)于成年人，是由于腦組織損傷致使腦局部血液循環(huán)障礙而引起的意識(shí)障礙，單側(cè)肢體偏癱，其特點(diǎn)是起病驟，恢復(fù)卻很慢，急性期過后患者多失去工作能力。生活不能自理，患者心理難以適應(yīng)，而造成心理挫傷。因而針對患者各種不同的心理反應(yīng)，爭取積極的心理康復(fù)和功能康復(fù)，使其盡快恢復(fù)自理能力，以改變病人生存質(zhì)量，是康復(fù)醫(yī)學(xué)的首要任務(wù)。
1 早期康復(fù)護(hù)理
在病情許可的情況下，鼓勵(lì)協(xié)助病人進(jìn)行癱瘓肢體的被動(dòng)運(yùn)動(dòng)和推拿按摩，功能訓(xùn)練，早期護(hù)理注意健側(cè)肢體運(yùn)動(dòng)的鍛煉，增強(qiáng)健側(cè)肌力，患肢可由護(hù)士或家屬按摩后做被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，對癱瘓肢體保持功能位，上肢運(yùn)動(dòng)時(shí)，肩關(guān)節(jié)外展50°，曲40°，也可變換為伸直位，防止屈曲及伸直畸形，手指關(guān)節(jié)輕微屈曲，下肢運(yùn)動(dòng)時(shí)，髖關(guān)節(jié)伸直，腿外側(cè)可放置枕頭，防止下肢外旋，屈曲畸形，足與小腿成90°防止踝關(guān)節(jié)伸展性痙攣，下肢髖關(guān)節(jié)必需間斷性屈曲或伸直，在做肢體 被動(dòng)活動(dòng)時(shí)，運(yùn)動(dòng)幅度由小到大，時(shí)間由短到長，關(guān)節(jié)由遠(yuǎn)到近，這樣有利于循環(huán)，最大限度減少廢用性骨關(guān)節(jié)和肌肉的退行性改變，為日后的康復(fù)打下良好的基礎(chǔ)。
2 癱瘓肢體的按摩護(hù)理
按摩可促進(jìn)血液循環(huán)，保持肌肉的彈性，減輕肌肉萎縮，其方法是以手指揉捏與手掌摳打?yàn)橹鳎身樒渖窠?jīng)、淋巴回流方向按摩，以促進(jìn)血液循環(huán)及淋巴液循環(huán)，加強(qiáng)皮膚、肌肉韌帶的營養(yǎng)供應(yīng)，按摩手法要適當(dāng)，時(shí)間開始宜少，以后逐漸延長，按摩的次數(shù)可以逐漸增多，在按摩的同時(shí)，可在癱瘓部位的穴位上進(jìn)行針灸療法，可每日或隔日進(jìn)行治療，由于療程長，可選幾組穴位交替進(jìn)行針刺，如足三里、合谷、三陰交等穴。
3 改善期的康復(fù)護(hù)理
此期主要是促進(jìn)選擇性主動(dòng)運(yùn)動(dòng)和速度運(yùn)動(dòng)更好的恢復(fù)，當(dāng)患側(cè)關(guān)節(jié)活動(dòng)幅度逐漸增大時(shí)，要指導(dǎo)患者用健側(cè)肢體帶動(dòng)患側(cè)肢體，自行翻身和練習(xí)床上起坐，保持坐位平衡，當(dāng)病人能穩(wěn)坐30分鐘以上，練習(xí)自如后，可鍛煉下床站立，由攙扶站立到扶床檔站立，在攙扶或鍛煉的器具幫助下可以訓(xùn)練邁步行走。
4 常用的肢體功能訓(xùn)練方法
4.1 床上訓(xùn)練
4.1.1 床上轉(zhuǎn)移 用健側(cè)手去抓握患側(cè)手，幫助患側(cè)手伸直，并向?qū)?cè)方做自主的助力翻身。
4.1.2 床上運(yùn)動(dòng)
4.1.2.1 上肢運(yùn)動(dòng) 健手握患手，雙上肢同時(shí)前屈最大范圍，然后緩慢放下，重復(fù)5次-10次。
4.1.2.2 下肢運(yùn)動(dòng) 患者自已或盡可能少的幫助下屈伸膝并保持在某一位置，當(dāng)屈髖屈膝時(shí)，從中立位進(jìn)行髖的內(nèi)旋或外旋，并能保持此位置而不完全失控。
4.1.2.3 橋式運(yùn)動(dòng) 患者屈髖屈膝，然后雙足支撐，將臀部抬離床面并保持穩(wěn)定。
4.1.2.4 坐起 健手握住患手，雙下肢屈髖、屈膝或健足插到患側(cè)小腿后面，雙上肢擺動(dòng)，翻成側(cè)臥位時(shí)，健手拉手至枕前，健足將患側(cè)小腿移到床沿下，使雙側(cè)小腿都離開床面，健側(cè)上肢曲肘，前臂旋前，肘及手部支撐身體坐起。
4.2 坐位訓(xùn)練
4.2.1 坐位平衡訓(xùn)練 站在患者側(cè)或前、后方輕推病人，引起病人的保護(hù)性反射，從而達(dá)到軀干的平衡，患者前面放置大鏡子，幫助患者建立自立反射，姿勢反射，視覺翻正反射。
4.2.2 輪椅轉(zhuǎn)移
4.2.2.1 把輪椅置于患者健側(cè)30°或40°，面向床頭，關(guān)好剎掣。
4.2.2.2 患者取床邊坐位，雙腳踏地。
4.2.2.3 軀干稍向前傾，以是健手撐起身體，將身體大部分的重量放在健腿上站起。
4.2.3 站起訓(xùn)練 患者身體前傾，重心移到兩膝之間，雙足不動(dòng)，護(hù)士雙手向前、向上引導(dǎo)，同時(shí)發(fā)出口令“起來”順勢將患者托起。
4.3 站位訓(xùn)練
4.3.1 站位平衡訓(xùn)練 患者站起后保持抬頭，眼看前方，腰背直立，體重均勻分布在雙側(cè)下肢上。
4.3.2 步行前準(zhǔn)備訓(xùn)練 如扶持站位，患腿前后擺動(dòng)，踏步、屈膝、伸髖練習(xí)，患腿負(fù)重，健腿向前后移動(dòng)及進(jìn)一步訓(xùn)練患腿的平衡。
4.4 行走訓(xùn)練
4.4.1 扶持行走或平行行走，然后扶杖行走，徒手行走。
4.4.2 改善步態(tài)的訓(xùn)練 通過步態(tài)分析，找出主要問題，提出改進(jìn)的訓(xùn)練計(jì)劃。
4.4.3 上下臺(tái)階訓(xùn)練 開始時(shí)要按健腿先上，患腿后上的原則，待安全后再任其自然。
5 生活自理能力訓(xùn)練
日常生活能力的訓(xùn)練，是逐漸擺脫家庭及護(hù)理人員的照顧，走向獨(dú)立生活的一個(gè)過程，從飲食、洗漱、更衣、大小便自理、外出散步等方面的訓(xùn)練。要根據(jù)病情制定計(jì)劃，有步驟的訓(xùn)練，不要急于求成，并向家屬講述訓(xùn)練方法，使患者出院后能得到良好的訓(xùn)練。
6 語言康復(fù)訓(xùn)練
語言訓(xùn)練應(yīng)與肢體功能訓(xùn)練同步進(jìn)行。偏癱的患者20%左右有語言障礙，對不能發(fā)音的患者要誘導(dǎo)其發(fā)音，訓(xùn)練喉部發(fā)“啊”音，或用咳嗽誘導(dǎo)發(fā)音，能發(fā)音的患者可幫助他對著鏡子發(fā)音，逐漸練習(xí)，由易到難，由短到長，同時(shí)注意口型的隨時(shí)矯正。反復(fù)的聽覺語言刺激是促進(jìn)神經(jīng)系統(tǒng)恢復(fù)的不可缺少的方法，如果方法正確，語言的功能完全可以恢復(fù)。
7 體 會(huì)
正確的康復(fù)療法與患者的密切配合對偏癱患者功能恢復(fù)有重大意義。
7.1 康復(fù)療法宜早不宜遲 偏癱所致的運(yùn)動(dòng)功能障礙患者均渴望能重新行走和生活自理。為此在患者傷病度過急救期，在病情穩(wěn)定后，即按上述康復(fù)療法有規(guī)律地進(jìn)行練習(xí)，可促進(jìn)活血、通絡(luò)、血液循環(huán)，使關(guān)節(jié)有充分的活動(dòng)范圍，起到預(yù)防癱肢關(guān)節(jié)攣縮畸型，早期反復(fù)患肢練習(xí)，還有助于建立腦的側(cè)支循環(huán)，改善腦的供氧狀態(tài)，促進(jìn)腦部活動(dòng)，建立肢體有高級中樞控制的運(yùn)動(dòng)模式，使患肢功能恢復(fù)達(dá)到生活自理創(chuàng)造了有利條件。
兒童孤獨(dú)癥作為一種兒童精神疾病,嚴(yán)重影響患兒的社會(huì)功能,給患兒家庭和社會(huì)帶來沉重負(fù)擔(dān)。2006年第2次全國殘疾人抽樣調(diào)查殘疾標(biāo)準(zhǔn)中將兒童孤獨(dú)癥納入精神殘疾范疇。為及時(shí)發(fā)現(xiàn)、規(guī)范診斷兒童孤獨(dú)癥,為其治療和康復(fù)贏得時(shí)間,衛(wèi)生部委托中華醫(yī)學(xué)會(huì)制定了《兒童孤獨(dú)癥診療康復(fù)指南》,并在全國征求了部分醫(yī)學(xué)專家的意見,以使醫(yī)務(wù)人員掌握科學(xué)、規(guī)范的診斷方法和康復(fù)治療原則,并能指導(dǎo)相關(guān)康復(fù)機(jī)構(gòu)、學(xué)校和家庭對患兒進(jìn)行正確干預(yù),改善患兒預(yù)后,促進(jìn)患兒康復(fù)。
概述
概念 兒童孤獨(dú)癥也稱兒童自閉癥,是一類起病于3歲前,以社會(huì)交往障礙、溝通障礙和局限性、刻板性、重復(fù)為主要特征的心理發(fā)育障礙,是廣泛性發(fā)育障礙中最有代表性的疾病之一。
廣泛性發(fā)育障礙包括兒童孤獨(dú)癥、Asperge氏綜合征、Rett氏綜合征、童年瓦解、非典型孤獨(dú)癥以及其他未特定性的廣泛性發(fā)育障礙。目前,國際上有將兒童孤獨(dú)癥、Asperge氏綜合征和非典型孤獨(dú)癥統(tǒng)稱為孤獨(dú)譜系障礙的趨向,其診療和康復(fù)原則基本相同。
流行病學(xué) 兒童孤獨(dú)癥是一種日益常見的心理發(fā)育障礙性疾病。第2次全國殘疾人抽樣調(diào)查結(jié)果顯示,我國0～6歲精神殘疾(含多重)兒童占0～6歲兒童總數(shù)的1.10‰,約11.1萬人,其中孤獨(dú)癥導(dǎo)致的精神殘疾兒童占到36.9%,約4.1萬人。兒童孤獨(dú)癥以男孩多見,其患病率與種族、地域、文化和社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平無關(guān)。
病因兒童孤獨(dú)癥是由多種因素導(dǎo)致的、具有生物學(xué)基礎(chǔ)的心理發(fā)育,是帶有遺傳易感性的個(gè)體在特定環(huán)境因素作用下發(fā)生的疾病。遺傳因素是兒童孤獨(dú)癥的主要病因。環(huán)境因素,特別是在胎兒大腦發(fā)育關(guān)鍵期接觸的環(huán)境因素也會(huì)導(dǎo)致發(fā)病可能性增加。
臨床表現(xiàn)
兒童孤獨(dú)癥起病于3歲前,其中約2/3的患兒出生后逐漸起病,約1/3的患兒經(jīng)1～2年的正常發(fā)育后發(fā)生退行性起病。
兒童孤獨(dú)癥癥狀復(fù)雜,但主要表現(xiàn)為以下3個(gè)核心癥狀。
社會(huì)交往障礙 兒童孤獨(dú)癥患兒在社會(huì)交往方面存在質(zhì)的缺陷,他們不同程度地缺乏與人交往的興趣及正常的交往方式和技巧。具體表現(xiàn)隨年齡和疾病嚴(yán)重程度的不同而有所不同,以與同齡兒童的交往障礙最為突出。
嬰兒期 患兒回避目光接觸,對他人的呼喚及逗弄缺少興趣和反應(yīng),沒有期待被抱起的姿勢或抱起時(shí)身體僵硬、不愿與人貼近,缺少社交性微笑,不觀察和模仿他人的簡單動(dòng)作。
幼兒期 患兒仍然回避目光接觸,呼之常常不理,對主要撫養(yǎng)者常不產(chǎn)生依戀,對陌生人缺少應(yīng)有的恐懼,缺乏與同齡兒童交往和玩耍的興趣,交往方式和技巧也存在問題。患兒不會(huì)通過目光和聲音引起他人對其所指事物的注意,不會(huì)與他人分享快樂,不會(huì)尋求安慰,不會(huì)對他人的身體不適或不愉快表示安慰和關(guān)心,常常不會(huì)玩想象性和角色扮演性游戲。
學(xué)齡期 隨著年齡增長和病情的改善,患兒對父母、同胞可能變得友好而有感情,但仍然不同程度地缺乏與他人主動(dòng)交往的興趣和行為。雖然部分患兒愿意與人交往,但交往方式和技巧依然存在問題。他們常常自娛自樂,獨(dú)來獨(dú)往,我行我素,不理解也很難學(xué)會(huì)和遵循一般的社會(huì)規(guī)則。
成年期 患者仍然缺乏社會(huì)交往的興趣和技能,雖然部分患者渴望結(jié)交朋友,對異性也可能產(chǎn)生興趣,但是因?yàn)閷ι缃磺榫叭狈?yīng)有的理解,對他人的興趣、情感等缺乏適當(dāng)?shù)姆磻?yīng),難以理解幽默和隱喻等,較難建立友誼、戀愛和婚姻關(guān)系。
交流障礙 兒童孤獨(dú)癥患兒在言語交流和非言語交流方面均存在障礙,其中以言語交流障礙最為突出,通常是患兒就診的最主要原因。
言語交流障礙
言語發(fā)育遲緩或缺如。患兒說話常常較晚,會(huì)說話后言語進(jìn)步也很慢。起病較晚的患兒可有相對正常的言語發(fā)育階段,但起病后言語逐漸減少甚至完全消失。部分患兒終生無言語。
言語理解能力受損。患兒言語理解能力不同程度受損,病情輕者也多無法理解幽默、成語、隱喻等。
言語形式及內(nèi)容異常。對于有言語的患兒,其言語形式和內(nèi)容常存在明顯異常。患兒常存在即刻模仿言語,即重復(fù)說他人先前說過的話;延遲模仿言語,即重復(fù)說既往聽到的言語或廣告語;刻板重復(fù)言語,即反復(fù)重復(fù)一些詞句、述說一件事情或詢問一個(gè)問題。患兒可能用特殊、固定的言語形式與他人交流,并存在答非所問、語句缺乏聯(lián)系、語法結(jié)構(gòu)錯(cuò)誤、人稱代詞分辨不清等表現(xiàn)。
語調(diào)、語速、節(jié)律、重音等異常。患兒語調(diào)常比較平淡,缺少抑揚(yáng)頓挫,不能運(yùn)用語調(diào)、語氣的變化來輔助交流,常存在語速和節(jié)律的問題。
言語運(yùn)用能力受損。患兒言語組織和運(yùn)用能力明顯受損。患兒主動(dòng)言語少,多不會(huì)用已經(jīng)學(xué)到的言語表達(dá)愿望或描述事件,不會(huì)主動(dòng)提出話題、維持話題,或僅靠其感興趣的刻板言語進(jìn)行交流,反復(fù)訴說同一件事或糾纏于同一話題。部分患兒會(huì)用特定的自創(chuàng)短語來表達(dá)固定的含義。
非言語交流障礙 兒童孤獨(dú)癥患兒常拉著別人的手伸向他想要的物品,但是其他用于溝通和交流的表情、動(dòng)作及姿勢卻很少。他們多不會(huì)用點(diǎn)頭、搖頭以及手勢、動(dòng)作表達(dá)想法,與人交往時(shí)表情常缺少變化。
興趣狹窄和刻板重復(fù)的行為方式 兒童孤獨(dú)癥患兒傾向于使用僵化刻板、墨守成規(guī)的方式應(yīng)付日常生活。具體表現(xiàn)如下。
興趣范圍狹窄 患兒興趣較少,感興趣的事物常與眾不同。患兒通常對玩具、動(dòng)畫片等正常兒童感興趣的事物不感興趣,卻迷戀于看電視廣告、天氣預(yù)報(bào)、旋轉(zhuǎn)物品、排列物品或聽某段音樂、某種單調(diào)重復(fù)的聲音等。部分患兒可專注于文字、數(shù)字、日期、時(shí)間表的推算、地圖、繪畫、樂器演奏等,并可表現(xiàn)出獨(dú)特的能力。
行為方式刻板重復(fù) 患兒常堅(jiān)持用同一種方式做事,拒絕日常生活規(guī)律或環(huán)境的變化。如果日常生活規(guī)律或環(huán)境發(fā)生改變,患兒會(huì)煩躁不安。患兒會(huì)反復(fù)用同一種方式玩玩具,反復(fù)畫一幅畫或?qū)憥讉€(gè)字,堅(jiān)持走一條固定路線,堅(jiān)持把物品放在固定位置,拒絕換其他衣服或只吃少數(shù)幾種食物等。
對非生命物體的特殊依戀 患兒對人或動(dòng)物通常缺乏興趣,但對一些非生命物品可能產(chǎn)生強(qiáng)烈依戀,如瓶、盒、繩等都有可能讓患兒愛不釋手,隨時(shí)攜帶。如果被拿走,則會(huì)煩躁哭鬧、焦慮不安。
刻板重復(fù)的怪異行為 患兒常會(huì)出現(xiàn)刻板重復(fù)、怪異的動(dòng)作,如重復(fù)蹦跳、拍手、將手放在眼前撲動(dòng)和凝視、用腳尖走路等,還可能對物體的一些非主要、無功能特性(氣味、質(zhì)感)產(chǎn)生特殊興趣和行為,如反復(fù)聞物品或摸光滑的表面等。
其他表現(xiàn) 除以上核心癥狀外,兒童孤獨(dú)癥患兒還常存在自笑、情緒不穩(wěn)定、沖動(dòng)攻擊、自傷等行為。認(rèn)知發(fā)展多不平衡,音樂、機(jī)械記憶(尤其文字記憶)、計(jì)算能力相對較好甚至超常。多數(shù)患兒在8歲前存在睡眠障礙,約75%伴有精神發(fā)育遲滯,64%存在注意障礙,36%～48%存在過度活動(dòng),6.5%～8.1%伴有抽動(dòng)穢語綜合征,4%～42%伴有癲癇,2.9%伴有腦癱,4.6%存在感覺系統(tǒng)的損害,17.3%存在巨頭癥。以上癥狀和伴隨疾病使患兒病情復(fù)雜,增加了確診的難度,并需要更多的治療和干預(yù)。
診斷
兒童孤獨(dú)癥主要通過詢問病史、精神檢查、體格檢查、心理評估和其他輔助檢查,并依據(jù)診斷標(biāo)準(zhǔn)作出診斷。
詢問病史 首先要詳細(xì)了解患兒的生長發(fā)育過程,包括運(yùn)動(dòng)、言語、認(rèn)知能力等的發(fā)育。然后針對發(fā)育落后的領(lǐng)域和讓家長感到異常的行為進(jìn)行詢問,注意異常行為出現(xiàn)的年齡、持續(xù)時(shí)間、頻率及對日常生活的影響程度。同時(shí),也要收集孕產(chǎn)史、家族史、既往疾病史和就診史等資料。問診要點(diǎn)如下。
目前孩子最主要的問題是什么?何時(shí)開始的?
言語發(fā)育史:何時(shí)對叫他/她名字有反應(yīng)?何時(shí)開始呀呀學(xué)語,如發(fā)單音“dada,mama”何時(shí)能聽懂簡單的指令?何時(shí)能講詞組?何時(shí)能講句子?有無言語功能的倒退?有無語音語調(diào)上的異常?
言語交流能力:是否會(huì)回答他人提出的問題?是否會(huì)與他人主動(dòng)交流?交流是否存在困難?有無自言自語、重復(fù)模仿性言語?有無嘰嘰咕咕等無意義的發(fā)音?
非言語交流能力:是否會(huì)用手勢、姿勢表達(dá)自己的需要?何時(shí)會(huì)用手指指物品、圖片?是否有用非言語交流替代言語交流的傾向?面部表情是否與同齡兒童一樣豐富?
社會(huì)交往能力:何時(shí)能區(qū)分親人和陌生人?何時(shí)開始怕生?對主要撫養(yǎng)人是否產(chǎn)生依戀?何時(shí)會(huì)用手指點(diǎn)東西以引起他人關(guān)注?是否對呼喚有反應(yīng)?是否回避與人目光對視?會(huì)不會(huì)玩過家家等想象性游戲?能不能與別的小朋友一起玩及如何與小朋友玩?會(huì)不會(huì)安慰別人或主動(dòng)尋求別人的幫助?
認(rèn)知能力:有無認(rèn)知能力的倒退?有無超常的能力?生活自理能力如何?有無生活自理能力的倒退?
興趣行為:游戲能力如何?是否與年齡相當(dāng)?是否有特殊的興趣或怪癖?是否有活動(dòng)過多或過少?有無重復(fù)怪異的手動(dòng)作或身體動(dòng)作?有無反復(fù)旋轉(zhuǎn)物體?有無對某種物品的特殊依戀?
運(yùn)動(dòng)能力:何時(shí)能抬頭、獨(dú)坐、爬、走路?運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)性如何?有無運(yùn)動(dòng)技能的退化或共濟(jì)失調(diào)?
家族史:父母或其他親屬中有無性格怪僻、冷淡、刻板、敏感、焦慮、固執(zhí)、缺乏言語交流、社會(huì)交往障礙或言語發(fā)育障礙者?有無精神疾病史?
其他:家庭養(yǎng)育環(huán)境如何?是否有過重大心理創(chuàng)傷或驚嚇?是否上學(xué)或幼兒園?在校適應(yīng)情況?是否有過嚴(yán)重軀體疾病?是否有因軀體疾病導(dǎo)致營養(yǎng)不良、住院或與親人分離的經(jīng)歷?有無癲癇發(fā)作?有無使用特殊藥物?是否偏食?睡眠如何?
精神檢查 主要采用觀察法,有言語能力的患兒應(yīng)結(jié)合交談。檢查要點(diǎn)如下。
患兒對陌生環(huán)境、陌生人和父母離開時(shí)是什么反應(yīng)?
患兒的言語理解及表達(dá)的發(fā)育水平是否與年齡相當(dāng)?有無刻板重復(fù)言語、即時(shí)或延遲模仿性言語以及自我刺激式言語?是否能圍繞一個(gè)話題進(jìn)行交談以及遵從指令情況?
患兒是否回避與人目光對視?是否會(huì)利用手勢動(dòng)作、點(diǎn)搖頭或其他動(dòng)作、姿勢及面部表情進(jìn)行交流?
患兒是否有同情心?如父母或檢查者假裝受傷痛苦時(shí)患兒是否有反應(yīng)?是什么反應(yīng)?
患兒是否對玩具及周圍物品感興趣?玩具使用的方式以及游戲能力如何?
患兒是否有刻板動(dòng)作、強(qiáng)迫性、儀式以及自傷行為?
患兒智能發(fā)育的水平是否與年齡相當(dāng)?是否有相對較好或特殊的能力?
體格檢查 主要是軀體發(fā)育情況,如頭圍、面部特征、身高、體重、有無先天畸形、視聽覺有無障礙、神經(jīng)系統(tǒng)是否有陽性體征等。
心理評估
常用篩查量表 ①孤獨(dú)癥行為量表(ABC):共57個(gè)項(xiàng)目,每個(gè)項(xiàng)目4級評分,總分≥31分提示存在可疑孤獨(dú)癥樣癥狀,總分≥67分提示存在孤獨(dú)癥樣癥狀,適用于8個(gè)月～28歲的人群。②克氏孤獨(dú)癥行為量表(CABS):共14個(gè)項(xiàng)目,每個(gè)項(xiàng)目采用2級或3級評分。2級評分總分≥7分或3級評分總分≥14分,提示存在可疑孤獨(dú)癥問題。該量表針對2～15歲的人群,適用于兒保門診、幼兒園、學(xué)校等對兒童進(jìn)行快速篩查。
當(dāng)上述篩查量表結(jié)果異常時(shí),應(yīng)及時(shí)將兒童轉(zhuǎn)介到專業(yè)機(jī)構(gòu)進(jìn)一步確診。
常用診斷量表 兒童孤獨(dú)癥評定量表是常用的診斷工具。該量表共15個(gè)項(xiàng)目,每個(gè)項(xiàng)目4級評分。總分2歲的人群。此外,孤獨(dú)癥診斷觀察量表和孤獨(dú)癥診斷訪談量表修訂版是目前國外廣泛使用的診斷量表,我國尚未正式引進(jìn)和修訂。在使用篩查量表時(shí),要充分考慮到可能出現(xiàn)的假陽性或假陰性結(jié)果。診斷量表的評定結(jié)果也僅作為兒童孤獨(dú)癥診斷的參考依據(jù),不能替代臨床醫(yī)師綜合病史、精神檢查并依據(jù)診斷標(biāo)準(zhǔn)作出的診斷。
發(fā)育評估及智力測驗(yàn)量表 可用于發(fā)育評估的量表有丹佛發(fā)育篩查測驗(yàn)、蓋澤爾發(fā)展診斷量表、波特奇早期發(fā)育核查表和心理教育量表。
常用的智力測驗(yàn)量表有韋氏兒童智力量表、韋氏學(xué)前兒童智力量表、斯坦福-比內(nèi)智力量表、Peabody圖片詞匯測驗(yàn)、瑞文漸進(jìn)模型測驗(yàn)等。
輔助檢查 可根據(jù)臨床表現(xiàn)有針對性地選擇實(shí)驗(yàn)室檢查,包括電生理檢查(如腦電圖、誘發(fā)電位)、影像學(xué)檢查(如頭顱CT或磁共振)、遺傳學(xué)檢查(如染色體核型分析、脆性X染色體檢查)、代謝病篩查等。
診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照ICD-10中兒童孤獨(dú)癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)。
1.
2.具有以下①～③項(xiàng)下≥6種癥狀,且其中①項(xiàng)下≥2種,②～③2項(xiàng)下各≥1種。
①在下列至少2個(gè)方面表現(xiàn)出社會(huì)交往能力實(shí)質(zhì)性異常 不能恰當(dāng)?shù)貞?yīng)用眼對眼注視、面部表情、姿勢和手勢來調(diào)節(jié)社會(huì)交往;(盡管有充分的機(jī)會(huì))不能發(fā)展與其智齡相適應(yīng)的同伴關(guān)系,用來共同分享興趣、活動(dòng)與情感;缺乏社會(huì)性情感的相互交流,表現(xiàn)為對他人情緒的反應(yīng)偏頗或有缺損;或不能依據(jù)社交場合調(diào)整自身行為;或社交、情感與交往行為的整合能力弱;不能自發(fā)地尋求與他人分享歡樂、興趣或成就(如不向旁人顯示、表達(dá)或指出自己感興趣的事物)。
②交流能力有實(shí)質(zhì)性異常 表現(xiàn)在下列至少1個(gè)方面。
口語發(fā)育延遲或缺如,不伴有以手勢或模仿等替代形式補(bǔ)償溝通的企圖(此前常沒有呀呀學(xué)語的溝通)。
在對方對交談具有應(yīng)答性反應(yīng)的情況下,相對地不能主動(dòng)與人交談或使交談持續(xù)下去(在任何語言技能水平上都可以發(fā)生)。
刻板和重復(fù)地使用語言,或別出心裁地使用某些詞句。
缺乏各種自發(fā)的假扮性游戲,或(幼年時(shí))不能進(jìn)行社會(huì)模仿性游戲。
③局限、重復(fù)、刻板的興趣、活動(dòng)和行為模式,表現(xiàn)在下列至少1個(gè)方面 專注于1種或多種刻板、局限的興趣之中,感興趣的內(nèi)容異常或患兒對它異常地關(guān)注;或者盡管內(nèi)容或患兒關(guān)注的形式無異常,但其關(guān)注的強(qiáng)度和局限性仍然異常;強(qiáng)迫性地明顯固著于特殊而無用的常規(guī)或儀式;刻板與重復(fù)的怪異動(dòng)作,如拍打、揉搓手或手指,或涉及全身的復(fù)雜運(yùn)動(dòng);迷戀物體的一部分或玩具的沒有功能的性質(zhì)。
3.臨床表現(xiàn)不能歸因于以下情況:其他類型的廣泛性發(fā)育障礙;特定性感受性語言發(fā)育障礙及繼發(fā)的社會(huì)情感問題;反應(yīng)性依戀障礙或脫抑制性依戀障礙;伴緒/行為障礙的精神發(fā)育遲滯;兒童少年精神分裂癥和Rett綜合征。
鑒別診斷
Asperger綜合征 Asperger綜合征以社會(huì)交往障礙和興趣、活動(dòng)局限、刻板和重復(fù)為主要臨床表現(xiàn),言語和智能發(fā)育正常或基本正常。和兒童孤獨(dú)癥患兒相比,Asperger綜合征患兒突出表現(xiàn)為社交技能的缺乏,言語交流常常圍繞其感興趣的話題并過度書面化,對某些學(xué)科或知識(shí)可能有強(qiáng)烈興趣,動(dòng)作笨拙,運(yùn)動(dòng)技能發(fā)育落后。
非典型孤獨(dú)癥 發(fā)病年齡>3歲或不同時(shí)具備臨床表現(xiàn)中的3個(gè)核心癥狀,只具備其中2個(gè)核心癥狀時(shí)診斷為非典型孤獨(dú)癥。非典型孤獨(dú)癥可見于極重度智能低下的患兒、智商正常或接近正常的患兒,也可見于兒童孤獨(dú)癥患兒到學(xué)齡期時(shí)部分癥狀改善或消失,不再完全符合兒童孤獨(dú)癥診斷者。
Rett綜合征 Rett綜合征幾乎僅見于女孩,患兒早期發(fā)育正常,6～24個(gè)月時(shí)起病,表現(xiàn)出言語、智能、交往能力等的全面顯著倒退和手運(yùn)動(dòng)功能喪失等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。以下幾點(diǎn)對鑒別診斷具有重要作用:①患兒無主動(dòng)往,對他人呼喚等無反應(yīng),但可保持“社交性微笑”,即微笑地注視或凝視他人;②手部刻板動(dòng)作,這是該障礙的特征性表現(xiàn),可表現(xiàn)為“洗手”、“搓手”等刻板動(dòng)作;③隨著病情發(fā)展,患兒手部抓握功能逐漸喪失;④過度換氣;⑤軀干共濟(jì)運(yùn)動(dòng)失調(diào)。
童年瓦解 又稱Heller綜合征、嬰兒癡呆。患兒2歲以前發(fā)育完全正常,起病后已有技能迅速喪失,并出現(xiàn)和兒童孤獨(dú)癥相似的交往、交流障礙及刻板、重復(fù)的動(dòng)作行為。該障礙與正常發(fā)育一段時(shí)期后才起病的兒童孤獨(dú)癥較難鑒別。主要鑒別點(diǎn)在于Heller綜合征患兒起病后所有已有的技能全面倒退和喪失,難以恢復(fù)。
言語和語言發(fā)育障礙 該障礙主要表現(xiàn)為言語理解或表達(dá)能力顯著低于應(yīng)有水平。患兒非言語交流無明顯障礙,社會(huì)交往良好,無興趣狹窄和刻板重復(fù)的行為方式。
精神發(fā)育遲滯 精神發(fā)育遲滯患兒的主要表現(xiàn)是智力低下和社會(huì)適應(yīng)能力差,但仍然保留與其智能相當(dāng)?shù)慕涣髂芰?沒有孤獨(dú)癥特征性的社會(huì)交往和言語交流損害,同時(shí)興趣狹窄和刻板、重復(fù)行為也不如孤獨(dú)癥患兒突出。
兒童少年精神分裂癥 兒童少年精神分裂癥多起病于少年期,極少數(shù)起病于學(xué)齡前期,無3歲前起病的報(bào)道,這與兒童孤獨(dú)癥通常起病于嬰幼兒期不同。該癥部分臨床表現(xiàn)與兒童孤獨(dú)癥類似,如孤僻離群、自語自笑、情感淡漠等,還存在幻覺、病理性幻想或妄想等精神病性癥狀。該癥患兒可能言語減少,甚至緘默,但言語功能未受到實(shí)質(zhì)性損害,隨著疾病緩解,言語功能可逐漸恢復(fù)。兒童少年精神分裂癥藥物治療療效明顯優(yōu)于兒童孤獨(dú)癥,部分患兒經(jīng)過藥物治療后可以達(dá)到完全康復(fù)的水平。
注意缺陷多動(dòng)障礙 注意缺陷多動(dòng)障礙的主要臨床特征是活動(dòng)過度、注意缺陷和沖動(dòng)行為,但智能正常。孤獨(dú)癥患兒,特別是智力正常的孤獨(dú)癥患兒也常有注意力不集中、活動(dòng)多等行為表現(xiàn),容易與注意缺陷多動(dòng)障礙的患兒混淆。鑒別要點(diǎn)在于注意缺陷多動(dòng)障礙患兒沒有社會(huì)交往能力質(zhì)的損害、刻板行為以及興趣狹窄。
其他 需要與兒童孤獨(dú)癥鑒別的疾病還有嚴(yán)重的學(xué)習(xí)障礙、選擇性緘默癥和強(qiáng)迫癥等。
教育干預(yù)
兒童孤獨(dú)癥的治療以教育干預(yù)為主,藥物治療為輔。教育干預(yù)的目的在于改善核心癥狀,同時(shí)促進(jìn)智力發(fā)展,培養(yǎng)生活自理和獨(dú)立生活能力,減輕殘疾程度,改善生活質(zhì)量,力爭使部分患兒在成年后具有獨(dú)立學(xué)習(xí)、工作和生活的能力。
干預(yù)原則
早期長程 應(yīng)當(dāng)早期診斷、早期干預(yù)、長期治療,強(qiáng)調(diào)每日干預(yù)。對于可疑的患兒也應(yīng)當(dāng)及時(shí)進(jìn)行教育干預(yù)。
科學(xué)系統(tǒng) 應(yīng)當(dāng)使用明確有效的方法對患兒進(jìn)行系統(tǒng)的教育干預(yù),既包括針對孤獨(dú)癥核心癥狀的干預(yù)訓(xùn)練,也包括促進(jìn)患兒身體發(fā)育、防治疾病、減少滋擾行為、提高智能、促進(jìn)生活自理能力和社會(huì)適應(yīng)能力等方面的訓(xùn)練。
個(gè)體訓(xùn)練 針對兒童孤獨(dú)癥患兒在癥狀、智力、行為等方面的問題,在評估的基礎(chǔ)上開展有計(jì)劃的個(gè)體訓(xùn)練。對于重度兒童孤獨(dú)癥患兒,早期訓(xùn)練時(shí)的師生比例應(yīng)當(dāng)為1:1。小組訓(xùn)練時(shí)也應(yīng)當(dāng)根據(jù)患兒發(fā)育水平和行為特征進(jìn)行分組。
家庭參與 應(yīng)當(dāng)給予患兒家庭全方位的支持和教育,提高家庭參與程度,幫助家庭評估教育干預(yù)的適當(dāng)性和可行性,并指導(dǎo)家庭選擇科學(xué)的訓(xùn)練方法。家庭經(jīng)濟(jì)狀況、父母心態(tài)、環(huán)境和社會(huì)支持均會(huì)影響患兒的預(yù)后。父母要接受事實(shí),妥善處理患兒教育干預(yù)與生活、工作的關(guān)系。
干預(yù)方法
行為分析療法(ABA) 原理與目的:ABA采用行為主義原理,以正性強(qiáng)化、負(fù)性強(qiáng)化、區(qū)分強(qiáng)化、消退、分化訓(xùn)練、泛化訓(xùn)練、懲罰等技術(shù)為主,矯正孤獨(dú)癥患兒的各類異常行為,同時(shí)促進(jìn)患兒各項(xiàng)能力的發(fā)展。
經(jīng)典ABA的核心是行為回合訓(xùn)練法(DTT),其特點(diǎn)是具體和實(shí)用,主要步驟包括訓(xùn)練者發(fā)出指令、患兒反應(yīng)、訓(xùn)練者對反應(yīng)作出應(yīng)答和停頓,目前仍在使用。現(xiàn)代ABA在經(jīng)典ABA的基礎(chǔ)上融合其他技術(shù),更強(qiáng)調(diào)情感與人際發(fā)展,根據(jù)不同的目標(biāo)采取不同的步驟和方法。
用于促進(jìn)兒童孤獨(dú)癥患兒能力發(fā)展、幫助患兒學(xué)習(xí)新技能時(shí),主要采取以下步驟。
對患兒行為和能力進(jìn)行評估,對目標(biāo)行為進(jìn)行分析。
分解任務(wù)并逐步強(qiáng)化訓(xùn)練,在一定的時(shí)間內(nèi)只進(jìn)行某項(xiàng)分解任務(wù)的訓(xùn)練。
患兒每完成一個(gè)分解任務(wù)都必須給予獎(jiǎng)勵(lì)(正性強(qiáng)化),獎(jiǎng)勵(lì)物主要是食品、玩具和口頭、身體姿勢的表揚(yáng),獎(jiǎng)勵(lì)隨著患兒的進(jìn)步逐漸隱退。
運(yùn)用提示和漸隱技術(shù),根據(jù)患兒的能力給予不同程度的提示或幫助,隨著患兒對所學(xué)內(nèi)容的熟練再逐漸減少提示和幫助。
兩個(gè)任務(wù)訓(xùn)練間需要短暫的休息。
孤獨(dú)癥以及相關(guān)障礙患兒治療教育課程(TEACCH) 兒童孤獨(dú)癥患兒存在廣泛的發(fā)育障礙,但視覺方面存在一定優(yōu)勢。應(yīng)當(dāng)充分利用患兒的視覺優(yōu)勢安排教育環(huán)境和訓(xùn)練程序,增進(jìn)患兒對環(huán)境、教育和訓(xùn)練內(nèi)容的理解、服從,以全面改善患兒在語言、交流、感知覺及運(yùn)動(dòng)等方面存在的缺陷。
步驟:①根據(jù)不同訓(xùn)練內(nèi)容安排訓(xùn)練場地,要強(qiáng)調(diào)視覺提示,即訓(xùn)練場所的特別布置,玩具及其他物品的特別擺放。②建立訓(xùn)練程序表,注重訓(xùn)練的程序化。③確定訓(xùn)練內(nèi)容,包括兒童模仿、粗細(xì)運(yùn)動(dòng)、知覺、認(rèn)知、手眼協(xié)調(diào)、語言理解和表達(dá)、生活自理、社交以及情緒、情感等。④在教學(xué)方法上要求充分運(yùn)用語言、身體姿勢、提示、標(biāo)簽、圖表、文字等各種方法增進(jìn)患兒對訓(xùn)練內(nèi)容的理解和掌握。同時(shí)運(yùn)用行為強(qiáng)化原理和其他行為矯正技術(shù)幫助患兒克服異常行為,增加良好行為。該課程適合在醫(yī)院、康復(fù)訓(xùn)練機(jī)構(gòu)開展,也適合在家庭中進(jìn)行。
人際關(guān)系發(fā)展干預(yù)(RDI) RDI是人際關(guān)系訓(xùn)練的代表。其他方法還有地板時(shí)光、圖片交換交流系統(tǒng)、共同注意訓(xùn)練等。
原理:目前認(rèn)為共同注意缺陷和心理理論缺陷是兒童孤獨(dú)癥的核心缺陷。共同注意缺陷是指患兒自嬰兒時(shí)期開始不能如正常嬰兒一樣形成與養(yǎng)育者同時(shí)注意某事物的能力。心理理論缺陷主要指患兒缺乏對他人心理的推測能力,表現(xiàn)為缺乏目光接觸、不能形成共同注意、不能分辨別人的面部表情等,因此患兒無社會(huì)參照能力,不能和他人分享感覺和經(jīng)驗(yàn),無法與親人建立感情和友誼。RDI通過人際關(guān)系訓(xùn)練,改善患兒的共同注意能力,加深患兒對他人心理的理解,提高患兒的人際交往能力。
步驟:①評估確定患兒人際關(guān)系發(fā)展水平。②根據(jù)結(jié)果,依照正常兒童人際關(guān)系發(fā)展的規(guī)律和次序,依次逐漸開展目光注視-社會(huì)參照-互動(dòng)-協(xié)調(diào)-情感經(jīng)驗(yàn)分享-享受友情等能力訓(xùn)練。③開展循序漸進(jìn)的、多樣化的訓(xùn)練游戲活動(dòng)項(xiàng)目。活動(dòng)多由父母或訓(xùn)練老師主導(dǎo),內(nèi)容包括各種互動(dòng)游戲,例如目光對視、表情辨別、捉迷藏、“兩人三腿”、拋接球等。訓(xùn)練者在訓(xùn)練中表情豐富夸張但不失真實(shí),語調(diào)抑揚(yáng)頓挫。
其他干預(yù)方法 地板時(shí)光訓(xùn)練也將人際關(guān)系和社會(huì)交往作為訓(xùn)練的主要內(nèi)容,與RDI不同的是,地板時(shí)光訓(xùn)練是以患兒的活動(dòng)和興趣決定訓(xùn)練的內(nèi)容。訓(xùn)練中,訓(xùn)練者在配合患兒活動(dòng)的同時(shí),不斷制造變化、驚喜和困難,引導(dǎo)患兒在自由愉快的時(shí)光中提高解決問題的能力和社會(huì)交往能力。訓(xùn)練活動(dòng)分布在日常生活的各個(gè)時(shí)段。應(yīng)當(dāng)充分考慮時(shí)間、經(jīng)濟(jì)等因素,慎重選擇感覺統(tǒng)合治療、聽覺統(tǒng)合治療等輔助治療方法。
藥物治療
目前尚缺乏針對兒童孤獨(dú)癥核心癥狀的藥物,藥物治療為輔的對癥治療措施。
基本原則
權(quán)衡發(fā)育原則 0～6歲患兒以康復(fù)訓(xùn)練為主,不推薦使用藥物。若行為問題突出且其他干預(yù)措施無效時(shí),可以在嚴(yán)格把握適應(yīng)證或目標(biāo)癥狀的前提下謹(jǐn)慎使用藥物。>6歲患兒可根據(jù)目標(biāo)癥狀,或者合并癥影響患兒生活或康復(fù)訓(xùn)練的程度適當(dāng)選擇藥物。
平衡藥物不良反應(yīng)與療效的原則藥物治療對于兒童孤獨(dú)癥只是對癥、暫時(shí)、輔助的措施,因此是否選擇藥物治療應(yīng)當(dāng)在充分考量副作用的基礎(chǔ)上慎重決定。
知情同意原則 兒童孤獨(dú)癥患兒使用藥物前必須向其監(jiān)護(hù)人說明可能的效果和風(fēng)險(xiǎn),在充分知情并簽署知情同意書的前提下使用藥物。
單一、對癥用藥原則 作為輔助措施,僅當(dāng)某些癥狀突出(如嚴(yán)重的刻板重復(fù)、攻擊、自傷、破壞等行為,嚴(yán)重情緒睡眠問題以及極端多動(dòng)等)時(shí),才考慮使用藥物治療。應(yīng)當(dāng)根據(jù)藥物的類別、適應(yīng)證、安全性與療效等因素選擇藥物,盡可能單一用藥。
逐漸增加劑量原則 根據(jù)兒童孤獨(dú)癥患兒的年齡、體重、身體健康狀況等個(gè)體差異決定起始劑量,視臨床效果和不良反應(yīng)情況逐日或逐周遞增劑量,直到控制目標(biāo)癥狀。藥物劑量不得超過藥物說明書推薦的劑量。
各類藥物的主要不良反應(yīng)
抗精神病藥 主要包括震顫、手抖、肌肉強(qiáng)直等錐體外系不良反應(yīng),以及體重增加、催乳素升高等神經(jīng)內(nèi)分泌不良反應(yīng),對部分患兒有鎮(zhèn)靜作用。偶見口干、惡心、嘔吐等胃腸道反應(yīng)。
抗抑郁藥 包括腸胃道不適、厭食、惡心、腹瀉、頭痛、焦慮、神經(jīng)質(zhì)、失眠、倦怠、流汗、顫抖、目眩或頭重腳輕。肝腎功能不良者慎用或禁用。
多動(dòng)、注意缺陷治療藥物 包括上腹部不適、惡心、乏力、心慌及血壓升高等。
中醫(yī)藥治療 近年來有運(yùn)用針灸、湯劑等中醫(yī)方法治療兒童孤獨(dú)癥的個(gè)案報(bào)告,但療效有待驗(yàn)證。
預(yù)后及其影響因素
診斷和干預(yù)的時(shí)間 早期診斷并在發(fā)育可塑性最強(qiáng)的時(shí)期(一般
早期言語交流能力 早期言語交流能力與兒童孤獨(dú)癥預(yù)后密切相關(guān),早期(
