時間：2022-05-19 16:01:31
開篇：寫作不僅是一種記錄，更是一種創(chuàng)造，它讓我們能夠捕捉那些稍縱即逝的靈感，將它們永久地定格在紙上。下面是小編精心整理的12篇社會醫(yī)療保險論文，希望這些內(nèi)容能成為您創(chuàng)作過程中的良師益友，陪伴您不斷探索和進步。
社會醫(yī)療保險的營銷，就是將多層次體系下的各險種，通過創(chuàng)造、傳遞和傳播優(yōu)質(zhì)的顧客(參保者)價值，獲得、保持和發(fā)展參保人群。當(dāng)“使推銷成為多余”，營銷目的便得以實現(xiàn)，醫(yī)療保險擴面工作也變得簡單有效，“廣覆蓋”、“大數(shù)法則”等迎刃而解。
1.1從市場角度看，醫(yī)療保險和其他保險一樣，是非渴求商品
醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)必須主動推銷和積極促銷，善于使用各種推銷技巧尋找潛在顧客，甚至采用高壓式的方法說服他們接受其產(chǎn)品，從而使更多的人群加入到社會醫(yī)療保險體系中來。
1.2從醫(yī)療保險的需求特性看，疾病發(fā)生的隨機性造成對醫(yī)療保險需求的隨機性和不確定性
我國醫(yī)療保險起步遲，保險制度不完善，醫(yī)療保險市場處于短期非均衡狀態(tài)。受收入、保險意識、效用偏好等因素的影響，相當(dāng)一部分人群還沒有被納入醫(yī)保體系。由于潛在的醫(yī)療需求沒有得到釋放，醫(yī)院的市場化取向得不到有效滿足，其利益、運營效率甚至是社會福利都受到了損害。營銷就是善于為醫(yī)療保險刺激出需求，促進市場的均衡運動。醫(yī)療保險的經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)該通過營銷試圖去影響需求的水平、時機和構(gòu)成。
1.3從社會屬性看，“城鎮(zhèn)”向“全民”跨越后，社會醫(yī)療保險的參保擴面工作出現(xiàn)了許多新情況、新問題
原來的城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險，參保群體是城鎮(zhèn)各類組織以及這些組織中的勞動者，通過政府的強制性力量使醫(yī)療保險得以覆蓋問題不大。但是，向“全民醫(yī)保”跨越的過程中，靈活就業(yè)人員、外來務(wù)工人員、自謀職業(yè)者、新成長勞動力、其他城鄉(xiāng)居民等，其數(shù)量比原來意義上的“職工”要多得多，醫(yī)療保險覆蓋這些人群，政府的強制難以奏效；而借鑒商業(yè)保險的辦法，運用營銷手段擴大人群覆蓋，促進“全民”目標(biāo)的實現(xiàn)，這也是新形勢下加強醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)能力建設(shè)的重要方面。
1.4從其本身特性看，社會醫(yī)療保險應(yīng)具有社會營銷觀念
社會醫(yī)療保險組織的任務(wù)就是在多層次的醫(yī)保體系下，確定各類人群所對應(yīng)的諸目標(biāo)市場的需要、欲望和利益，并以保護或者提高參保人員和社會福利的方式，在滿足基本醫(yī)療保險方面比商業(yè)公司更有效、更有利地向目標(biāo)市場提供所期待的滿足。因此，社會醫(yī)療保險的經(jīng)辦機構(gòu)要通過營銷活動，維護和改善客戶(參保人員)關(guān)系，考慮社會與道德問題，平衡醫(yī)、保、患利益關(guān)系。社會醫(yī)療保險理所當(dāng)然地就要在效率、效果和社會責(zé)任方面，于某種哲學(xué)思想的指導(dǎo)下進行營銷活動。
綜上所述，社會醫(yī)療保險作為公共服務(wù)產(chǎn)品，需要用市場化思維，借鑒產(chǎn)品(服務(wù))營銷的原理，使市場主體更多地選擇醫(yī)療保險，讓更多的人群加入到社會醫(yī)療保險的“安全網(wǎng)”。
2社會醫(yī)療保險的營銷設(shè)計和實施
和其他產(chǎn)品、服務(wù)的營銷一樣，社會醫(yī)療保險的營銷要以4Ps理論(產(chǎn)品PRODUCT、渠道PLACE、價格PRICE和促銷PROMOTION)作為行動的指導(dǎo)。同時，作為公共服務(wù)產(chǎn)品，除了傳統(tǒng)的4Ps外部營銷外，還要加上內(nèi)部營銷和交互作用營銷兩大因素②。內(nèi)部營銷，就是社會醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)要加強對經(jīng)辦人員的培養(yǎng)和激勵，全機構(gòu)都要有“營銷”觀；交互營銷，是指經(jīng)辦機構(gòu)經(jīng)辦能力、服務(wù)參保單位、參保人員的技能。
2.1營銷定位：“全民醫(yī)保”下的適應(yīng)營銷
覆蓋全民的社會醫(yī)療保障體系，將打破城鎮(zhèn)職工的界限，面向社會各類人群，以統(tǒng)賬結(jié)合的基本醫(yī)療保險為基礎(chǔ)，建立與社會主義市場經(jīng)濟和生產(chǎn)力發(fā)展水平相適應(yīng)的，獨立與企業(yè)事業(yè)單位之外，資金來源多渠道、保障方法多形式、保障水平多層次的醫(yī)療保障體系。也就是說，在國家規(guī)定的基本醫(yī)療保險制度以外，需要根據(jù)人群特點、收入水平和醫(yī)療消費等，建立多個高低不等的醫(yī)療保障層次，至少是一些過渡性、補缺性的保障形式。這樣，“多種模式”、“多種辦法”就賦予了社會醫(yī)療保險產(chǎn)品的概念。以產(chǎn)品觀念為導(dǎo)向的社會醫(yī)療保險體系的覆蓋，要求經(jīng)辦機構(gòu)根據(jù)社會人群分布狀況和收入水平的實際，調(diào)整完善政策體系和制度安排，甚至開發(fā)設(shè)計新的險種產(chǎn)品，以滿足社會各類人群的醫(yī)療保險需求。社會醫(yī)療保險的營銷需要適應(yīng)新的形勢，突出目標(biāo)市場、參保人群需要、整合營銷和醫(yī)療保障水平四個支柱，確立營銷觀念，避免營銷近視癥③——參保人群并非在購買保險，而是在購買健康保障。這樣，不管是響應(yīng)營銷(尋找某些人群業(yè)已存在的需要)、預(yù)知營銷(預(yù)測某些人群的需要)，還是創(chuàng)造營銷(設(shè)計新的險種或者參保繳費辦法)，社會醫(yī)療保險體系可以在不斷的調(diào)整完善中符合參保人群的認(rèn)知價值，吸引和維系參保人群，從而在總資源一定的限度內(nèi)，保證醫(yī)、保、患三個利益關(guān)系方處于能接受的滿意水平。
2.2營銷機會：“全民醫(yī)保”下的營銷環(huán)境
黨的十六大以來，中央提出的“科學(xué)發(fā)展觀、以人為本、和諧社會”等一系列理論、思想和觀點，有力地推動了社會醫(yī)療保障事業(yè)的改革發(fā)展。全民醫(yī)療保障體系的構(gòu)建，使醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)的工作內(nèi)涵發(fā)生了重大變化，相當(dāng)一部分“自由人”要歸攏到醫(yī)保體系中來，這意味著經(jīng)辦業(yè)務(wù)需要采用由外向內(nèi)的觀念，營銷環(huán)境恰恰在不斷創(chuàng)造著新的機會。從宏觀環(huán)境看，我國實行醫(yī)療保險制度改革以來，城鎮(zhèn)職工多層次的醫(yī)療保障體系基本建立，社會成員醫(yī)療保險的意識越來越強，各級政府把覆蓋全民醫(yī)保體系的建設(shè)擺上議事日程，并在小康進程、社會主義新農(nóng)村建設(shè)等工作部署進展上明確了新的目標(biāo)。從微觀環(huán)境看，由于政府的規(guī)制和法制的健全，使組織為員工參保有了“保障”；同時，個人由于經(jīng)濟環(huán)境、生活方式等因素的影響，選擇性注意逐漸強化，通過有效地營銷來影響購買行為，是社會醫(yī)療保險擴展參保人群的重要手段。營銷環(huán)境的變化，要求社會醫(yī)療保險必須一改過去大眾化方式，不能僅僅停留在政策體系設(shè)計的基礎(chǔ)上，讓各類人群來“對號入座”。相反，要據(jù)此進行微觀營銷，對潛在的各類參保人群進行行為細(xì)分，并有針對性設(shè)計保險產(chǎn)品或調(diào)整完善繳費機制。比如，江蘇鎮(zhèn)江市針對外來務(wù)工人員、下崗失業(yè)人員、農(nóng)民工等在醫(yī)保體系中設(shè)計的住院醫(yī)療保險，是相對于基本醫(yī)療保險的一種較低層次的過渡性保障形式，參保人員以上年度社平工資為繳費基數(shù)，以首次參保的不同年齡，按3％—8％的比例繳納住院保險費。在向飲服行業(yè)、建筑業(yè)外來務(wù)工人員“營銷”該險種的過程中，針對這類群體年齡輕、流動性大的特征，調(diào)整為以社平工資60％為基數(shù)、按行業(yè)平均年齡(最低限)3％比例繳費，這種微觀營銷取得了較好效果。
2.3營銷戰(zhàn)略：“全民醫(yī)保”下的營銷差異化
有別于商業(yè)保險的利益定位，參保的各類人群在這個體系中是具有特定利益的。在向目標(biāo)市場傳播特定利益這一核心觀念的同時，社會醫(yī)療保險還要通過進一步編織差異網(wǎng)來體現(xiàn)實體。其中非常重要的是形象差異化，就是造就人群對社會醫(yī)療保險較商業(yè)保險的不同認(rèn)知方法。首先，在社會醫(yī)療保險體系中，要建立一個不同制度安排的特點和參保建議；第二，更多地應(yīng)該通過事件和公益活動傳遞這一特點，從而使之與商業(yè)險相區(qū)分；第三，它要利用各種營銷組合產(chǎn)生某種感染力，更好地發(fā)揮制度地牽引作用。
2.4傳播營銷：“全民醫(yī)保”下的營銷方案
整合營銷傳播是一種從顧客角度考慮營銷過程的方法。在多層次的社會醫(yī)療保險體系下，經(jīng)辦機構(gòu)要通過有效的傳播手段與現(xiàn)行和潛在的關(guān)系方和各類人群溝通。因此，除了依靠強制力和傳統(tǒng)的動員參保手段，還必須針對不同的傳播目標(biāo)，選擇不同的傳播渠道。
2.4.1具事實勞動關(guān)系的人員：公共關(guān)系與宣傳。主要是在政府強制力以外彌補剛性所帶來的缺陷。對具有事實勞動關(guān)系的人群，要更多地采用社會營銷觀念，采取事業(yè)——關(guān)聯(lián)營銷的方法，即積極地使用保障全民健康的形象，構(gòu)建與參保人員的利益關(guān)系，借以改善經(jīng)辦機構(gòu)的名聲，提升知曉度，增加參保者忠誠。通過公共關(guān)系、宣傳，使社會醫(yī)療保險：具有高度可信性，通過新聞故事和特寫等使之更可靠、更可信；能夠消除防衛(wèi)，可以接觸一些回避、拒絕參保的單位、人員；戲劇化，通過公益、政府財政杠桿等使醫(yī)保制度和產(chǎn)品惹人注目。
2.4.2斷保人員：客戶關(guān)系型營銷。即經(jīng)辦機構(gòu)通過有效利用參保人員信息，在對參保人員了解的基礎(chǔ)上，將營銷針對特殊人群個性化。比如，對具有固定勞動關(guān)系的人員，一旦其下崗失業(yè)無力參保，對這些斷保或是封存人員，可以由統(tǒng)賬結(jié)合的基本醫(yī)療保險轉(zhuǎn)向單建統(tǒng)籌的住院保險，一旦此類人群經(jīng)濟狀況好轉(zhuǎn)，再回到基本層次；再有方法就是給這些群體以繳費照顧，調(diào)整繳費基數(shù)或比例。這種營銷手段的關(guān)鍵是建立客戶數(shù)據(jù)庫和進行數(shù)據(jù)挖掘，進而進行數(shù)據(jù)庫營銷。
2.4.3新成長勞動力：網(wǎng)絡(luò)營銷。新成長的勞動力是網(wǎng)絡(luò)一代，其特點是：選擇權(quán)是他們深信的價值觀；他們需自己改變自己的主意；他們更喜歡自己作出決定。對此，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)要善于利用網(wǎng)絡(luò)和先進的數(shù)字化傳媒技術(shù)進行醫(yī)療保險的營銷。
2.4.4城鎮(zhèn)其他居民：直接營銷。直接營銷的渠道很多，如面對面推銷、目錄營銷、電話營銷等。關(guān)鍵問題是營銷渠道的構(gòu)建。針對城鎮(zhèn)居民的分布特點，社會醫(yī)療保險的經(jīng)辦機構(gòu)需要向社區(qū)延伸，不斷完善和構(gòu)建社區(qū)平臺。社區(qū)平臺包括街道(社區(qū))的勞動保障平臺和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)。只有這些平臺建設(shè)到位并卓有成效地開展?fàn)I銷活動，才能提高成功率。
3社會醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)的營銷行為討論
社會醫(yī)療保險的營銷主要是由經(jīng)辦機構(gòu)來完成的。經(jīng)辦機構(gòu)作為營銷組織，必須重新界定它的角色。
3.1牢固樹立營銷觀念，建立全機構(gòu)營銷導(dǎo)向
參保擴面是經(jīng)辦機構(gòu)的一項突出任務(wù)，也是經(jīng)辦能力高低的“試金石”。社會醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)內(nèi)部職能劃分是多樣的，但它必須是一個強有力的面向所有參保人群的組織，這種導(dǎo)向使得參保擴面工作應(yīng)成為全機構(gòu)的事，營銷導(dǎo)向也應(yīng)是全機構(gòu)的。“全民醫(yī)保”目標(biāo)的確立，要求體現(xiàn)在工作和部門定義、責(zé)任、刺激和關(guān)系的變化上。特別是醫(yī)保信息系統(tǒng)的建立和完善，使經(jīng)辦機構(gòu)的一切任務(wù)都面對著參保人群。內(nèi)部各職能部門都要接受“思考顧客”的觀念，即強調(diào)為參保單位、參保人員的服務(wù)。同時，只有當(dāng)所有的部門執(zhí)行一個有競爭力的參保人群價值讓渡系統(tǒng)時，營銷才能有效展開。只有確立全員的營銷觀念、改變內(nèi)部的薪酬結(jié)構(gòu)、開發(fā)強有力的內(nèi)部營銷訓(xùn)練計劃、建立現(xiàn)代營銷計劃體制、提高員工營銷能力，“經(jīng)辦”的目標(biāo)和水平才能提升到新層次。
3.2經(jīng)辦機構(gòu)要苦練內(nèi)外功，實現(xiàn)新突破
內(nèi)功是就是在多層次醫(yī)保體系構(gòu)架下，強化保險產(chǎn)品力、提升組織力、管理力、營銷力，進入精耕細(xì)作、精細(xì)化管理的科學(xué)狀態(tài)；外功是由關(guān)注政策體系、制度安排，轉(zhuǎn)向關(guān)注參保人群，由坐門等客轉(zhuǎn)向目標(biāo)營銷。依靠壟斷做“老大”或依靠政府強制力推動參保的空間越來越小。因此，必須真正學(xué)會關(guān)心參保人群利益，從目標(biāo)人群的需要和利益出發(fā)，規(guī)劃市場營銷渠道，設(shè)計策劃促銷途徑。要學(xué)習(xí)和借鑒商業(yè)保險公司的經(jīng)驗，掌握現(xiàn)代保險營銷的有效方法。比如：重視客戶關(guān)系管理，提升服務(wù)價值，重視多種營銷組合，加強營銷隊伍建設(shè)、營銷社會保障理念、強化經(jīng)辦機構(gòu)文化建設(shè)、改善營銷環(huán)境的關(guān)系主體——醫(yī)院、同業(yè)、媒體等。
注釋：
①DictionaryofMarketingTerms,2nded.,ed.PeterD.Bennett(Chicago:AmericanmarketingAssociation,1995).
②ChristianGronroos,"AServiceQualityModelandItsMarketingImplications,"EuropeanJournalofMarketing18,no.4(1984):36-44.
社會保障制度作為一種社會經(jīng)濟制度，是公共選擇的結(jié)果，具有準(zhǔn)公共產(chǎn)品的特點，即具有社會性、非競爭性和非排他性的特點；是社會經(jīng)濟發(fā)展到一定階段的產(chǎn)物，并隨著社會經(jīng)濟的發(fā)展和自身實踐活動的發(fā)展而不斷發(fā)展變化。完善的社會保障制度作為現(xiàn)代社會文明的一個重要標(biāo)志，使它在社會生產(chǎn)和社會生活中起著“減震器”和“安全網(wǎng)”的作用。隨著社會主義市場經(jīng)濟的發(fā)展，社會保障制度的作用也顯得越來越重要。社會醫(yī)療保險是社會保障制度的重要組成部分，對維護社會穩(wěn)定擔(dān)負(fù)著巨大作用，因而世界上絕大多數(shù)國家都非常重視醫(yī)療保險，政府以各種形式來組建、完善和提供社會醫(yī)療保險。在理想的情況下，醫(yī)療保險的提供不應(yīng)改變被保險事件發(fā)生的概率和醫(yī)療費用的變化，也就是說，保險當(dāng)事人的行為不應(yīng)該影響保險事件發(fā)生的概率及增加醫(yī)療費用的支出。但是，在現(xiàn)實生活中，這一條件是很難滿足的。在醫(yī)療保險中，醫(yī)療費用并不是完全由個體所患疾病來決定的，它還受個體對醫(yī)生的選擇、就醫(yī)習(xí)慣和醫(yī)生提供的醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容等因素的影響。大量的事實表明，由于醫(yī)療保險的提供，它為患者提供了過度利用醫(yī)療服務(wù)的動機和激勵機制，也給醫(yī)療機構(gòu)的過度供給創(chuàng)造了更多機會和條件。即通常會引發(fā)所謂的“道德風(fēng)險”問題。醫(yī)療保險中的道德風(fēng)險是醫(yī)療保險機構(gòu)所面臨的一個最重要風(fēng)險，也是一個世界性的難題。在我國如何減少道德風(fēng)險，提高對有限資源的利用率，防止對醫(yī)療衛(wèi)生資源的過度消耗，卻值得我們認(rèn)真去探討與研究。
二、道德風(fēng)險及表現(xiàn)形式
在保險領(lǐng)域里，道德風(fēng)險是任何一個保險人都必須面對的一個無法回避的風(fēng)險。國家實行基本社會醫(yī)療保險制度后，使醫(yī)療機構(gòu)和患者都成為“經(jīng)濟人”，而“經(jīng)濟人”在做決策時就會以自身利益最大化作為其出發(fā)點。我國的基本社會醫(yī)療制度推出時間較晚，醫(yī)療衛(wèi)生體制也存在諸多的缺陷，醫(yī)療保險中的道德風(fēng)險在我國就更為嚴(yán)重。如何對其加以有效的防范與控制顯得極為迫切。
（一）道德風(fēng)險的概念及其影響道德風(fēng)險最早源自于保險業(yè)，現(xiàn)在已經(jīng)被廣泛應(yīng)用到經(jīng)濟生活中各個領(lǐng)域的各個方面，成為微觀經(jīng)濟學(xué)的一個重要概念。道德風(fēng)險亦可稱之為“敗德行為”，一般是指一種無形的人為損害或危險，是市場失靈的一種形式。泛指市場交易中一方難以觀測或監(jiān)督另外一方的行為而導(dǎo)致的風(fēng)險。[1]在醫(yī)療保險領(lǐng)域，道德風(fēng)險是指一方為追求自身利益的最大化而損害他人利益的行為。在經(jīng)濟活動中，道德風(fēng)險問題相當(dāng)普遍。獲2001年度諾貝爾經(jīng)濟學(xué)獎的斯蒂格里茨在研究保險市場時，發(fā)現(xiàn)了一個經(jīng)典的例子：美國一所大學(xué)學(xué)生自行車被盜比率約為10%，有幾個有經(jīng)營頭腦的學(xué)生發(fā)起了一個對自行車的保險，保費為保險標(biāo)的15%。按常理，這幾個有經(jīng)營頭腦的學(xué)生應(yīng)獲得5%左右的利潤。但該保險運作一段時間后，這幾個學(xué)生發(fā)現(xiàn)自行車被盜比率迅速提高到15%以上。何以如此？這是因為自行車投保后學(xué)生們對自行車安全防范措施明顯減少。在這個例子中，投保的學(xué)生由于不完全承擔(dān)自行車被盜的風(fēng)險后果，因而采取了對自行車安全防范的不作為行為。而這種不作為的行為，就是道德風(fēng)險。可以說，只要市場經(jīng)濟存在，道德風(fēng)險就不可避免。
（二）不同角度下的道德風(fēng)險
1、從時間的角度分析道德風(fēng)險。道德風(fēng)險來自于個人的機會主義傾向，機會主義傾向假設(shè)以有限理性假設(shè)為前提。[2]是指人們借助于不正當(dāng)?shù)氖侄沃\取自身利益的行為傾向。醫(yī)療保險中的道德風(fēng)險以發(fā)生時間上的先后為依據(jù)，可以將道德風(fēng)險分為事前的道德風(fēng)險和事后的道德風(fēng)險。事前的道德風(fēng)險與事后的道德風(fēng)險相互之間存在一定的聯(lián)系。
（1）事前道德風(fēng)險。保險可能會影響被保險人的防災(zāi)、防損措施，改變被保險人的行為，個體通過選擇不同預(yù)防措施會影響自身疾病發(fā)生的概率。事前道德風(fēng)險會對被保險人疾病發(fā)生的概率產(chǎn)生一定的影響，從而增加保險人在醫(yī)療費用方面的支出，給醫(yī)療資源帶來更多的消耗。心理風(fēng)險是與人的心理狀態(tài)有關(guān)的一種無形的因素，它指由于人的不注意、不關(guān)心、僥幸或存在依賴保險的心理，以致增加風(fēng)險事故發(fā)生的概率和損失幅度的因素。如企業(yè)或個人投保了財產(chǎn)保險后放松對保險財產(chǎn)的保護措施；投保人身保險后忽視自己的身體健康等。逆向選擇是信息不對稱所造成的現(xiàn)象。逆向選擇是說一個制度的實施非但沒有把好的對象選出來，反而使比較差的入選了，逆向選擇的存在說明此項制度是不合理的或者說是有待改進的。利用制度缺陷而獲得額外利益的行為肯定是非道德的，或者是道德水平下降的。逆向選擇使社會承擔(dān)的風(fēng)險隨著道德水平的下降而提高。心理風(fēng)險直接影響個體的逆向選擇，也影響事后道德風(fēng)險發(fā)生的概率。個體的心理活動必須通過其行動來實現(xiàn)其目的，但心理風(fēng)險是個體的心理活動，法律無法對其加以控制，只能通過制定相應(yīng)的規(guī)章制度對其具體行動進行約束來減少心理風(fēng)險。事前道德風(fēng)險的發(fā)生是制度安排不合理所造成市場資源配置效率扭曲的現(xiàn)象。
（2）事后道德風(fēng)險。個體在患病后相應(yīng)的治療成本不是固定的，患者可以在從便宜到昂貴的各種治療方案中進行選擇。實際上，對于治療方案的選擇并非越昂貴越好。由于這種形式的道德風(fēng)險對于醫(yī)療費用的影響更大，因此，在醫(yī)療保險中，事后道德風(fēng)險的防范就顯得尤為重要。由于道德風(fēng)險的發(fā)生與疾病費用的價格彈性有關(guān)，價格彈性大的醫(yī)療服務(wù)可能產(chǎn)生更大的道德風(fēng)險。在這種道德風(fēng)險的作用下，享受醫(yī)療保險待遇相對較高的個人可以靠玩弄道德風(fēng)險來解決不能享受醫(yī)療保險或享受待遇較低的家屬及親戚朋友的看病吃藥等問題。[3]因此，在經(jīng)濟學(xué)中，將道德風(fēng)險看作是人們醫(yī)療保健服務(wù)價格的需求彈性造成的經(jīng)濟激勵機制的理性反應(yīng)。
2、從微觀的角度分析。根據(jù)道德風(fēng)險中不同主體在微觀上的表現(xiàn)，可以將醫(yī)療保險中的道德風(fēng)險分為患者的過度消費引起的道德風(fēng)險和醫(yī)療服務(wù)人員的誘導(dǎo)性需求而引起的道德風(fēng)險。
（1）患者的過度消費心理。患者在投保之后，其實際承擔(dān)的醫(yī)療費用下降導(dǎo)致其對醫(yī)療服務(wù)需求的上升現(xiàn)象。由于社會醫(yī)療保險的提供減免了個體所需支付的部分或全部醫(yī)療費用，造成個體對醫(yī)療服務(wù)的需求就會比沒有醫(yī)療保險時的需求量大，從而導(dǎo)致對醫(yī)療衛(wèi)生資源的過度利用。
（2）醫(yī)療服務(wù)人員的誘導(dǎo)性需求。醫(yī)療服務(wù)人員利用其信息優(yōu)勢誘導(dǎo)患者接受過度醫(yī)療服務(wù)的現(xiàn)象。在誘導(dǎo)需求中，患者的不合理的醫(yī)療需求并非出于自愿，而是被醫(yī)療服務(wù)人員激發(fā)出來的。醫(yī)生兼具醫(yī)療服務(wù)的指導(dǎo)者和提供者的雙重身份，醫(yī)生與患者之間的信息又存在嚴(yán)重不對稱，醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)和醫(yī)生的收入與醫(yī)療費用的高低成正比，促使醫(yī)生對誘導(dǎo)需求產(chǎn)生強烈的愿望和動機。他們就會通過增加服務(wù)量和提高服務(wù)價格來實現(xiàn)自己目的。
三、醫(yī)療保險中道德風(fēng)險分析醫(yī)療服務(wù)具有準(zhǔn)公共性及專業(yè)性的特點，決定了其在提供服務(wù)價格和數(shù)量時，可能偏離市場的實際需求水平，造成醫(yī)療費用的過快增長。經(jīng)濟學(xué)對醫(yī)療服務(wù)的觀念，在于強調(diào)醫(yī)療服務(wù)的需求是強調(diào)醫(yī)療服務(wù)是消費者用于生產(chǎn)健康的投入要素。世界衛(wèi)生組織認(rèn)為，健康不僅是沒有疾病或不受傷害，而且還是生理、心理和社會幸福的完好狀態(tài)。由于疾病風(fēng)險的不確定性，醫(yī)療服務(wù)又具有高度專業(yè)性，這導(dǎo)致消費者和醫(yī)療服務(wù)的提供者之間的信息嚴(yán)重不對稱。信息不對稱使得醫(yī)療服務(wù)的供給方缺少內(nèi)在的成本約束機制和激勵機制，甚至可以造成供給方的誘導(dǎo)性需求，必然使醫(yī)療費用上漲的趨勢得不到有效抑制。確立醫(yī)療保險制度，其初衷在于分散疾病風(fēng)險，減少因醫(yī)療費用開支過大而造成的家庭收入水平的大幅度下降，從而保障公眾基本生活，維護社會穩(wěn)定。但是，醫(yī)療保險制度的實施，客觀上提高了對醫(yī)療服務(wù)的需求水平，加大了對醫(yī)療衛(wèi)生資源的消耗。我們必須看到，醫(yī)療保險制度在其實施過程中，不可避免的造成了消費者的道德風(fēng)險意識，使得人們對醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)生過度消費，進而導(dǎo)致全社會醫(yī)療費用開支不合理的過快上漲。醫(yī)療保險領(lǐng)域所涉及的醫(yī)院（醫(yī)生）、患者、醫(yī)療保險機構(gòu)三方都非常清楚自己的利益所在，并且都會盡量維護自己的利益，相互之間就形成了一個微妙的博弈關(guān)系，于是，道德風(fēng)險也由此而生。在醫(yī)療保險運行過程當(dāng)中，無論是醫(yī)療機構(gòu)還是患者都不需要自己掏錢，而是由第三方來支付的，因此造成道德風(fēng)險的概率就大大增強。
四、道德風(fēng)險產(chǎn)生的途徑探討如何防范醫(yī)療保險中的道德風(fēng)險，必須首先對道德風(fēng)險產(chǎn)生的途徑進行分析，才能對如何防范道德風(fēng)險提出有針對性建議。醫(yī)療保險市場與普通的市場相比有它的特殊性，醫(yī)療保險市場實際上存在三個主體，即：保險人、被保險人和醫(yī)療服務(wù)提供者。醫(yī)療保險中的道德風(fēng)險也來自這三個方面，即：一是被保險人（患者）；二是醫(yī)療服務(wù)提供者（醫(yī)院）；三是保險人（醫(yī)療保險機構(gòu)），醫(yī)療保險機構(gòu)的職能是直接由法律、法規(guī)規(guī)定的，因而其實質(zhì)上屬于醫(yī)療衛(wèi)生體制范疇。在我國，由于體制原因而給醫(yī)療保險帶來的道德風(fēng)險更為嚴(yán)重。
（一）患者的道德風(fēng)險作為醫(yī)療保險的需求方，患者就診時醫(yī)藥費不需要自己支付，而由第三方（即醫(yī)療保險機構(gòu)）來支付，患者的醫(yī)療消費需求可能會無限膨脹，出現(xiàn)小病大養(yǎng)、門診改為住院等現(xiàn)象。在參加醫(yī)療保險的情況下，人們將面臨較低的醫(yī)療價格，當(dāng)消費者只需支付其醫(yī)療費用的一小部分，且他們的消費行為又難以觀察時，過度消費醫(yī)療服務(wù)的需求就不可避免。這種因醫(yī)療服務(wù)的提供使社會邊際成本大于邊際收益而形成的過度使用醫(yī)療服務(wù)資源的道德風(fēng)險與醫(yī)療保險的目標(biāo)相沖突，不利于醫(yī)療風(fēng)險的完全徹底轉(zhuǎn)移。而且會嚴(yán)重破壞醫(yī)療保險系統(tǒng)的正常運行，造成醫(yī)療保險機構(gòu)支出增加，甚至虧損，正常運行難以為繼，進而導(dǎo)致醫(yī)療保險市場萎縮。患者對醫(yī)療服務(wù)需求的膨脹主要體現(xiàn)在以下幾個方面：
1、對預(yù)防的忽視從而增加疾病發(fā)生概率。眾所周知，良好的生活習(xí)慣、合理的飲食結(jié)構(gòu)、自我保健行為可以預(yù)防疾病的發(fā)生，減輕疾病造成的危害。參加醫(yī)療保險后，被保險人往往認(rèn)為自己參加了保險，患病時醫(yī)藥費可以報銷，不需要自己掏錢，對如何避免風(fēng)險的工作可能就會較少去做，如吸煙、不太注意飲食和不太注意鍛煉身體等等；個人減少了健康預(yù)防措施，從而改變疾病發(fā)生的概率，增加了醫(yī)療費用的支出，導(dǎo)致資源配置效率低下。短期內(nèi)雖然無法觀察到，從長期上看卻增加了醫(yī)療衛(wèi)生費用的支出。
2、患者的“過度消費”心理。參加社會基本醫(yī)療保險后，患者就診時不需要自己付費或付費很少，部分患者會提出要求給予過度檢查及選擇昂貴治療方案。“過度消費”的心理傾向很普遍，人們普遍存在著一種“多多益善”的消費動機。許多患者會提出一些不合理的要求。在許多情況下，治療方案的選擇可以有多種，使用其中任何一種治療方案都可以使患者恢復(fù)健康，而使用何種方案取決于醫(yī)生的偏好和患者個人的意愿，在提供社會醫(yī)療保險的條件下，患者相互之間存在攀比心理，使用低成本方案治療的患者會覺得自己吃虧，因此往往會放棄“便宜”的治療方案而選擇“昂貴”的治療方案，出現(xiàn)醫(yī)療費用不合理增長的現(xiàn)象，從而影響醫(yī)療保險機構(gòu)的成本控制。
（二）醫(yī)療服務(wù)提供者的道德風(fēng)險在醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)過程中，醫(yī)、患雙方的信息不對稱以及患者對醫(yī)療知識的匱乏，使患者缺乏對醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量和數(shù)量進行事先判斷的知識和能力，缺乏對醫(yī)療服務(wù)的提供者所提供服務(wù)的質(zhì)與量是否符合自己病情的準(zhǔn)確信息。國家不允許其他資本進入醫(yī)療市場，醫(yī)療行業(yè)具有較高的壟斷性，造成醫(yī)療服務(wù)提供者的道德風(fēng)險是各類道德風(fēng)險中最為嚴(yán)重的。
1、醫(yī)療機構(gòu)對醫(yī)療服務(wù)的壟斷性。醫(yī)生在其提供醫(yī)療服務(wù)的整個過程中，掌握著主動權(quán)，對醫(yī)療技術(shù)又擁有足夠多的信息，患者在接受治療時不能討價還價，難以控制衛(wèi)生消費的種類與數(shù)量，加上疾病具有突發(fā)性和需求缺乏彈性的特點，患者的被動地位非常明顯。病人在接受醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)時，通常不能像在完全競爭市場上購買一般物品那樣可以通過比較的方式來進行選擇。醫(yī)生則可以通過抬高醫(yī)療費用，或降低收治標(biāo)準(zhǔn)或分解住院套取結(jié)算單元等方式增加醫(yī)療機構(gòu)收入。在醫(yī)療衛(wèi)生市場，病人獲得的信息是相當(dāng)不充分和不透明的，如醫(yī)療衛(wèi)生的服務(wù)質(zhì)量，醫(yī)生的工作資質(zhì)與技術(shù)水平等幾乎找不到客觀真實的鑒別資料。尤其對要支付的價格具有不可預(yù)測性，病人對醫(yī)療服務(wù)的需求就更沒有選擇余地，一直要到醫(yī)療服務(wù)提供結(jié)束后才能知道。醫(yī)療衛(wèi)生市場存在的這些信息障礙使其不能正常而又有效地運轉(zhuǎn)。
2、醫(yī)療服務(wù)的過度供給創(chuàng)造了需求。較高的專業(yè)性使醫(yī)療服務(wù)常常處于壟斷地位，醫(yī)院具有醫(yī)療服務(wù)供給的排異特權(quán)，不允許外行提供醫(yī)療服務(wù)。在信息不對稱嚴(yán)重存在的情況下，醫(yī)生要求病人做什么檢查，吃什么藥，病人只能唯命是從。一方面，醫(yī)生為了保護自己，減少醫(yī)療事故發(fā)生的風(fēng)險，存在著不適當(dāng)服務(wù)現(xiàn)象，醫(yī)務(wù)人員從最大限度減少自身利益損失的角度出發(fā)，要求患者做“高、精、尖”醫(yī)療設(shè)備的檢查，甚至在病情已確定的情況下，仍然建議患者做這些檢查。另一方面，來自醫(yī)療服務(wù)提供者的道德風(fēng)險表現(xiàn)為醫(yī)療服務(wù)提供者的“過度供給”行為，也就是在傳統(tǒng)的按服務(wù)付費制度的情況下，醫(yī)療服務(wù)提供方因為其提供服務(wù)越多，得到的收益就會越大，醫(yī)生的收入與其提供服務(wù)量的多少是成正比的，這種經(jīng)濟利益上的好處往往鼓勵醫(yī)療服務(wù)提供者提供過多的或昂貴的醫(yī)療服務(wù)，從而誘發(fā)了需求。并且醫(yī)院和醫(yī)生的收入與其所提供的醫(yī)療服務(wù)數(shù)量相聯(lián)系時，在利益驅(qū)動下，開大處方、小病大醫(yī)等就成了一種必然出現(xiàn)的現(xiàn)象。由于醫(yī)療行業(yè)的特殊性，通過更換不同劑量的藥品，提高用藥檔次，將過去價廉、療效高、實用的藥品變?yōu)閮r格昂貴的藥品。這就是所謂的醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域的“薩伊定律”：醫(yī)療供給創(chuàng)造醫(yī)療需求。[4]
（三）醫(yī)療衛(wèi)生體制造成的道德風(fēng)險我國長期實行的計劃經(jīng)濟體制以及城鄉(xiāng)二元結(jié)構(gòu)下的醫(yī)療衛(wèi)生體制，也使我國醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域道德風(fēng)險更具有復(fù)雜性。實行醫(yī)療衛(wèi)生體制改革后，對基本醫(yī)療保險政府在認(rèn)識上存在誤區(qū)，認(rèn)為醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)不創(chuàng)造經(jīng)濟效益，為減少醫(yī)療衛(wèi)生費用的支出而把醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)市場化、產(chǎn)業(yè)化，許多道德風(fēng)險也由此而生。
1、“第三方支付”制度醫(yī)療服務(wù)提供者的道德風(fēng)險在很大程度上與“第三方支付”的制度設(shè)計有關(guān)，醫(yī)療服務(wù)的費用不是由被保險人本人直接支付，而是由第三方支付。這種“第三方支付”的特點和結(jié)果是：（1）患者（被保險人）和醫(yī)生（醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)）在“交易”過程中的感覺是“免費的”。在“第三方支付”制度下，盡管醫(yī)療費用在交易過程中金額可能很大，但他們雙方在整個“交易”過程中都面臨著“零”成本；由于醫(yī)療服務(wù)的需求者并沒有受到其支付能力的限制，其結(jié)果必將是私人成本與社會成本的背離。（2）在“第三方支付”制度下，醫(yī)生事實上是被保險人和保險人這兩個委托人共同的人，在這復(fù)雜的委托關(guān)系中，由于信息嚴(yán)重不對稱，醫(yī)療機構(gòu)、保險機構(gòu)、患者三方之間信息不通暢，加之健康的標(biāo)準(zhǔn)和治療的效果與其他服務(wù)相比很難界定和度量。所以，“健康”這個標(biāo)準(zhǔn)就難以寫進合同之中，更何況一種疾病存在著多種治療方案，不同個體之間在體質(zhì)上也存在差異，采取哪一種為最佳就更難以明文規(guī)定了。由于醫(yī)、保、患三方權(quán)利義務(wù)的不對等，醫(yī)務(wù)人員和投保人為了各自的利益可能聯(lián)合起來對付保險機構(gòu)。[5]
2、衛(wèi)生資源配置不合理我國對衛(wèi)生資源的配置過多地集中在東部地區(qū)、大城市、大醫(yī)院，集中在醫(yī)療上，而不是公共衛(wèi)生和廣大農(nóng)村基層，造成了衛(wèi)生資源分配的不合理狀況。受市場經(jīng)濟作用的影響，衛(wèi)生資源的重復(fù)配置所形成的閑置和浪費，加上醫(yī)療機構(gòu)基礎(chǔ)設(shè)施的改造、醫(yī)療補償機制不完善所引發(fā)的誘導(dǎo)需求等因素。[6]
注：①本表系調(diào)整后的測算數(shù)；②按當(dāng)年價格計算；③2001年起衛(wèi)生總費用不含高等醫(yī)學(xué)教育經(jīng)費。數(shù)據(jù)來源：衛(wèi)生部《2005年中國衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒》
數(shù)據(jù)顯示，從1978年到2003年，衛(wèi)生總費用占國內(nèi)生產(chǎn)總值的比重從1978年的3.04%上升到1988年的3.27%，1998年則上升為4.7%，特別是1998年到2003年的短短5年，上升到了5.62%（見表1）。衛(wèi)生總費用的籌資渠道不外乎三種：即政府、社會和家庭。政府財政預(yù)算中用于衛(wèi)生的總費用在全國的衛(wèi)生費用支出中所占比重從1982年最高時38.9%下降到2000年最低時的15.5%。家庭籌資卻從1978年20.4%上升為2001年60.0%，并且城鄉(xiāng)差距越來越大。我國政府在醫(yī)療衛(wèi)生方面的投入不斷地大幅度減少，個人支出自然大幅度增加。最后都表現(xiàn)為個人看不起病、吃不起藥。國家相對減少對衛(wèi)生事業(yè)的投資和撥款，又對集資加以限制，鼓勵衛(wèi)生醫(yī)療機構(gòu)廣開財源，提高效益，采取的措施是把醫(yī)藥費收入與醫(yī)院利益掛鉤，把醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)作為一個產(chǎn)業(yè)來經(jīng)營，這一切都具有促使衛(wèi)生保健系統(tǒng)進入市場，或使其逐步適應(yīng)商品化的傾向。醫(yī)療機構(gòu)對資源的利用極不合理，存在極大的浪費。
3、醫(yī)療保險覆蓋范圍太窄。目前，我國基本醫(yī)療保險覆蓋率非常低（見表2），承保范圍和水平也有很大的不足。新實行的基本醫(yī)療保險也沒有為職工家屬和學(xué)生提供保障，在實際運作中更沒有覆蓋城鎮(zhèn)非正規(guī)就業(yè)的勞動者。從表2中我們可以發(fā)現(xiàn)，截至2003年底，基本醫(yī)療保險僅覆蓋城鎮(zhèn)職工人口的31.10%，其所占城鎮(zhèn)總?cè)丝诘谋壤齼H為20.81%（不包括全國農(nóng)民）。基本醫(yī)療保險覆蓋面過窄，造成一種普遍的現(xiàn)象就是一人生病，全家吃藥，一卡多用（醫(yī)療保險卡）等中國特有的風(fēng)險問題。
數(shù)據(jù)來源：根據(jù)各年度“勞動和社會保障事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計公報”和《中國勞動統(tǒng)計年鑒》有關(guān)資料匯總
4、醫(yī)療制度不完善具體表現(xiàn)為政府制定的“以藥養(yǎng)醫(yī)”政策，使醫(yī)療服務(wù)的提供者（醫(yī)院）必須依靠銷售藥品實現(xiàn)自己的生存，并且還要從藥品的銷售中獲利，醫(yī)務(wù)人員的收入也與開出藥品價值的多少相聯(lián)系。醫(yī)生的工資獎金與醫(yī)院的經(jīng)濟收入掛鉤，想方設(shè)法從病人身上創(chuàng)收就成了醫(yī)生的本能選擇。部分地區(qū)出現(xiàn)平時不參加社會醫(yī)療保險，身體出現(xiàn)不適需要住院，就以自由職業(yè)者身份去參加醫(yī)療保險，出院后就停止繳費。也是制度上的缺陷。常寧市中醫(yī)院的“經(jīng)濟管理方案”，就是一種“以藥養(yǎng)醫(yī)”政策的具體體現(xiàn)。這種制度的存在更促使醫(yī)療機構(gòu)想方設(shè)法從患者身上創(chuàng)收，并且這種制度并未觸犯現(xiàn)有的法律和政策。院方聲稱，經(jīng)濟管理方案符合《勞動法》第47條和國家三部委2000年31號文件，具有明確的政策法律依據(jù)。[7]這種“不給錢給政策”的方式已經(jīng)成為主管部門縱容醫(yī)院亂收費的通行方式。政府一味鼓勵衛(wèi)生行業(yè)去講究經(jīng)濟效益，財政自給，這就相對地轉(zhuǎn)移開了對“預(yù)防為主”政策的關(guān)注，因為預(yù)防和保健在經(jīng)濟上是不盈利的，因此出現(xiàn)了整個社會對預(yù)防保健和公共衛(wèi)生事業(yè)越來越不重視的傾向，從而給未來的健康和醫(yī)療埋下了巨大的隱患。湖南等地幾乎滅絕的血吸蟲病又有復(fù)發(fā)抬頭的跡象，就是忽視預(yù)防和公共衛(wèi)生事業(yè)的惡果之一。之所以出現(xiàn)這種情況，就是國家體制和政策造成的。
五、道德風(fēng)險的防范以上分析了道德風(fēng)險產(chǎn)生的原因及其根源，道德風(fēng)險給多方的利益帶來了損失，是各方主體為追求自身利益最大化以及制度約束軟化而導(dǎo)致的一些不符合社會道德和法規(guī)的社會現(xiàn)象。加強對道德風(fēng)險的防范也是勢在必行。如何防范道德風(fēng)險自然應(yīng)從其產(chǎn)生的根源著手。
（一）對被保險人的防范措施
1、適當(dāng)提高醫(yī)療保險自負(fù)的比例。提高醫(yī)療費用的個人支付比例，可以鼓勵參加保險的患者參與成本管理，監(jiān)督醫(yī)療供方道德風(fēng)險并防止其與醫(yī)生合謀。但是，患者在醫(yī)療服務(wù)市場上處于劣勢，醫(yī)生對醫(yī)療費用的影響力遠(yuǎn)遠(yuǎn)強于患者，且患者的過度消費也必須通過醫(yī)生的配合才能實現(xiàn)[8]。由此可見，這種作用是非常有限的。所以，此種方法必須與其它方法配合使用。
2、基本醫(yī)療保險實行全民覆蓋。當(dāng)前，我國應(yīng)取消二元社會，不應(yīng)該像現(xiàn)在這樣搞城鄉(xiāng)二元化的社會管治，通過戶籍管理制度強化社會等級身份等歧視性的制度，擴大醫(yī)療保險的覆蓋范圍，真正實現(xiàn)廣覆蓋。如果全社會中每個公民都享有基本的衛(wèi)生醫(yī)療保健，根本就不可能也不會出現(xiàn)中國特有的一人生病，全家吃藥，用別人的醫(yī)療保險卡來冒名頂替的現(xiàn)象。國家應(yīng)強制無論從事何種職業(yè)均應(yīng)參加基本醫(yī)療保險，不允許“想保就保，不想保就不保”的現(xiàn)象。
3、提高全民的衛(wèi)生保健意識。參加醫(yī)療保險后，參保人認(rèn)為自己擁有保險，患病不需自己付醫(yī)藥費或只需支付其中很少的一部分，往往會放松對自己的衛(wèi)生保健工作。針對此種情況，可以采取經(jīng)醫(yī)療機構(gòu)診斷，因患者吸煙、酗酒等不良衛(wèi)生習(xí)慣等原因而直接引起的疾病提高自付比例或者拒保。而對很少患病的參保者則可采取降低自付比例、提供免費體檢等方法作為一種獎勵。鼓勵大家加強自我保健，增強體質(zhì)，減少疾病的發(fā)生。城市以社區(qū)、農(nóng)村以村莊為單位，定期舉辦衛(wèi)生保健知識講座，提高人民的衛(wèi)生保健意識。
（二）醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)道德風(fēng)險的防范與控制醫(yī)療機構(gòu)是醫(yī)療服務(wù)的提供者，醫(yī)、患雙方的信息存在嚴(yán)重不對稱，現(xiàn)行的“以藥養(yǎng)醫(yī)”的醫(yī)療服務(wù)價格補償機制，醫(yī)務(wù)人員的個人收入與醫(yī)務(wù)人員為醫(yī)院創(chuàng)造的經(jīng)濟效益掛鉤，也推動了醫(yī)療機構(gòu)道德風(fēng)險的滋生和蔓延。
1、改革醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)的管理部門。當(dāng)前我國醫(yī)療機構(gòu)的管理機關(guān)是各級衛(wèi)生部門，而保險機構(gòu)作為“第三方支付”者，沒有對醫(yī)療機構(gòu)的管理權(quán)，起不到監(jiān)督作用。應(yīng)對衛(wèi)生醫(yī)療體制進行改革，將醫(yī)療機構(gòu)的管理權(quán)交給保險機構(gòu)，衛(wèi)生部門則監(jiān)督醫(yī)療機構(gòu)和保險機構(gòu)相互之間業(yè)務(wù)往來關(guān)系，對醫(yī)療機構(gòu)提供技術(shù)上的指導(dǎo)。
2、行使對醫(yī)療機構(gòu)的檢查權(quán)。醫(yī)療保險機構(gòu)要定期對病人的付費單據(jù)對照病歷、處方等進行核對檢查。要建立和加強醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的評審和鑒定制度。社會醫(yī)療保險機構(gòu)、企業(yè)和病人對醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量、費用等有權(quán)進行監(jiān)督，包括對不合理的醫(yī)療服務(wù)拒絕支付醫(yī)藥費，索取賠償直至解除醫(yī)療保險合同。[9]也可以參照商業(yè)保險的做法，即在病人住院后的規(guī)定時間內(nèi)，必須向醫(yī)療保險機構(gòu)報案，否則，醫(yī)療費用將要被保險機構(gòu)扣除一定的比例，醫(yī)療保險機構(gòu)則應(yīng)及時派人員到醫(yī)院進行實地檢查，予以核實。在患者治療過程還應(yīng)不定期進行巡查。
3、切斷“以藥養(yǎng)醫(yī)”的渠道。政府及有關(guān)管理機構(gòu)應(yīng)該加大藥品市場改革力度，一方面，加大醫(yī)藥產(chǎn)品生產(chǎn)結(jié)構(gòu)的改革，規(guī)定醫(yī)療機構(gòu)采取招標(biāo)采購，提高采購的透明度避免眾廠家競相向醫(yī)療機構(gòu)推銷藥品，暗地給付醫(yī)生回扣，導(dǎo)致醫(yī)藥價格嚴(yán)重偏離成本；另一方面，可以借鑒國外經(jīng)驗，實行醫(yī)藥分離，即醫(yī)生只擁有處方權(quán)，醫(yī)院只提供診療服務(wù)，除備有急救所需藥品外，不能直接向患者出售藥品，患者憑醫(yī)生的處方在定點藥店購買藥品。在這樣的情況下，由于醫(yī)院和醫(yī)生不直接涉及藥品利益，可以有效地遏制醫(yī)藥費用的大量增加。
（三）改革現(xiàn)行的醫(yī)療衛(wèi)生體制現(xiàn)存的許多醫(yī)療道德風(fēng)險從表面上看是醫(yī)院和患者兩方造成的。筆者卻認(rèn)為，其實許多問題都是政府在體制上沒有理順，各職能部門沒有負(fù)起應(yīng)承擔(dān)的責(zé)任而引起的。必須對現(xiàn)行的醫(yī)療衛(wèi)生體制進行改革。
1、改革藥品生產(chǎn)和流通模式。藥品由藥品生產(chǎn)企業(yè)流通到消費者身上時，是通過層層加價的方式進行的。我國生產(chǎn)藥品的企業(yè)有5千多家，存在藥品生產(chǎn)企業(yè)重復(fù)建設(shè)多、規(guī)模小、水平低，競爭激烈，藥品超額利潤多數(shù)被藥品經(jīng)銷商所賺取，企業(yè)在銷售領(lǐng)域投入的經(jīng)費過大，銷售成本過高，不利于企業(yè)的長遠(yuǎn)發(fā)展。對現(xiàn)有的藥品生產(chǎn)企業(yè)進行兼并，減少企業(yè)數(shù)量，提高規(guī)模生產(chǎn)能力。藥品營銷企業(yè)更有1萬7千多家，同樣存在小而多的現(xiàn)象，相互之間為生存，不斷進行著惡性的競爭，經(jīng)銷商為了使自己的藥品及醫(yī)療器械能推銷出去，采取給醫(yī)生藥品回扣、對招標(biāo)方或醫(yī)療機構(gòu)的人員進行商業(yè)賄賂等方式，成為醫(yī)療界的一個毒瘤。可以實行由藥品生產(chǎn)企業(yè)直接參與投標(biāo)，減少中間環(huán)節(jié)。也可以采取藥店直接由醫(yī)療保險機構(gòu)經(jīng)營，藥品生產(chǎn)企業(yè)只需要通過競標(biāo)的方式與社會醫(yī)療保險定點藥店之間產(chǎn)生業(yè)務(wù)往來，有利于企業(yè)的長遠(yuǎn)發(fā)展。
2、將事后按服務(wù)項目后付制改為按病種預(yù)付制。按病種預(yù)付制，就是根據(jù)病人的年齡、性別、住院天數(shù)、臨床診斷、病癥、手術(shù)、疾病嚴(yán)懲程度等因素，將病人歸入不同組，每個分組都代表具有相似病癥和適用相似治療方案的病例。再根據(jù)疾病輕重程度及有無合并癥、并發(fā)癥等將每組分為若干級，對每一組及其不同級別都制定相應(yīng)的支付標(biāo)準(zhǔn)。[10]借鑒國外一些國家的成功經(jīng)驗，按病種預(yù)付制強化了醫(yī)院降低成本的動機，使醫(yī)療服務(wù)提供者承擔(dān)了部分醫(yī)療成本風(fēng)險，同時考慮不同病種和不同醫(yī)院的級別，議定各項服務(wù)的合理收費標(biāo)準(zhǔn)。美國和其他發(fā)達國家實施按病種定額預(yù)付制后，在促進醫(yī)院努力提高醫(yī)療服務(wù)的有效性、避免不必要的支出方面取得了顯著成效。按病種預(yù)付制成為世界衛(wèi)生組織竭力推薦的一種支付方式。
3、提高國家在衛(wèi)生費用方面的投入。盡管衛(wèi)生費用的總額增長較快，但衛(wèi)生事業(yè)本身的發(fā)展卻趕不上國民經(jīng)濟的發(fā)展速度。且這種增長是在國家投入不斷減少，個人支出不斷增長，個人在衛(wèi)生費用支出所占的比重不斷擴大的情況下實現(xiàn)的。只要多數(shù)百姓自費就醫(yī)，看病貴就永遠(yuǎn)是制度難解之痛；只要多數(shù)醫(yī)院還要直接向病人賺取維持運轉(zhuǎn)的費用，看病貴就是社會揮之不去的陰霾。不從根本上改革現(xiàn)行的醫(yī)療衛(wèi)生籌資機制，不從分配制度上兌現(xiàn)憲法的承諾，看病難、看病貴的問題就會一直持續(xù)下去。因此，提高國家對衛(wèi)生事業(yè)的投入是根本。
4、加強疾病的預(yù)防和保健工作。國家對預(yù)防和公共衛(wèi)生事業(yè)的忽視，也體現(xiàn)了這種重眼前而忽視長遠(yuǎn)的社會哲學(xué)。今天忽視了對慢性病發(fā)生和擴散的主要危險因素的預(yù)防，如吸煙、高血壓、食物構(gòu)成、環(huán)境污染等，今后將要為此付出高昂的代價，更何況健康方面的損失具有不可逆性。世界銀行1992年的一個研究報告預(yù)測，按照中國目前的人口、健康及政策狀況發(fā)展下去，衛(wèi)生健康費用在國民生產(chǎn)總值中的比例將由今天的3.4%增長到2030年的24%。如果是加強預(yù)防，提高現(xiàn)有的醫(yī)學(xué)水平和服務(wù)效率，這個比例到2030年則可以保持在10%左右；而僅僅是預(yù)防本身就可以把這個比例降低15%。可見預(yù)防對整個國民經(jīng)濟是一種效益極高的投資，它對中國未來的健康衛(wèi)生狀況、人民生活水平和社會經(jīng)濟發(fā)展具有特殊的意義。建議將基層的衛(wèi)生醫(yī)療機構(gòu)改為保健康復(fù)機構(gòu)，為本社區(qū)的居民提供醫(yī)療保健及預(yù)防知識。
六、結(jié)語本世紀(jì)上半葉我國人口進一步老齡化，對現(xiàn)有的醫(yī)療保險制度的可持續(xù)性構(gòu)成雙重的壓力。目前我國醫(yī)療保險制度仍然存在成本高、效率低與公平性差等問題，不深化改革就難以應(yīng)對經(jīng)濟轉(zhuǎn)型和人口老齡化的挑戰(zhàn)。我國醫(yī)療保險制度進一步改革的關(guān)鍵是更加有效和充分地提高醫(yī)療服務(wù)資源利用的效率，同時強化政府在保護消費者利益和為弱勢群體提供最后醫(yī)療保障等方面所肩負(fù)的職責(zé)。表面上看，患者、醫(yī)療機構(gòu)存在的道德風(fēng)險是信息不對稱造成的。根本的原因是國家對醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的管理與政策體制不符合醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)。只有國家改變認(rèn)識，改革目前的醫(yī)療制度，才能改變目前的狀況。不管是從社會效益還是從經(jīng)濟發(fā)展的角度，國家都應(yīng)該更加重視醫(yī)療保健事業(yè)，應(yīng)該把預(yù)防疾病和公共衛(wèi)生事業(yè)建設(shè)用法律的形式變成國家行政和財政支出固定的一部分。預(yù)防為主，免除后患。曾被聯(lián)合國稱贊的初級衛(wèi)生保健網(wǎng)和公共衛(wèi)生網(wǎng)是中國的長處，是中國能在短期內(nèi)提高人民健康水平的法寶，應(yīng)該保持和發(fā)揚。應(yīng)該使公共衛(wèi)生事業(yè)制度化、規(guī)范化、群眾化。當(dāng)前，我國醫(yī)療保健的重點已不再是流行病和急性病，而是預(yù)防和治療慢性病；不再僅僅是婦幼保健問題，而是越來越多的中老年人的健康問題；不再僅僅是飲食和水的衛(wèi)生問題，而是綜合的環(huán)境污染和生活方式變遷所帶來的健康問題。健康是人類共同美好的追求，每一名患者都應(yīng)該享有平等的受治療的權(quán)利，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)不論從經(jīng)濟，還是從醫(yī)療的角度，均應(yīng)體現(xiàn)“以人為本”的原則。國家理應(yīng)實現(xiàn)全民醫(yī)保，不要再讓“人人享有衛(wèi)生保健”只是一句口號。
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關(guān)鍵詞：農(nóng)村低保群體，商業(yè)保險，新型農(nóng)村合作醫(yī)療
疾病是許多邊緣低保人員踏上致富道路的障礙，雖然2003年建立推廣起來的新農(nóng)合在幫助低保人員克服疾病的過程中發(fā)揮了應(yīng)有的作用，但是新農(nóng)合也面臨保障水平低、受益面窄、籌資層次過低和基金運行效率安全等問題，這無疑給農(nóng)村低保群體的基本醫(yī)療需求雪上加霜。《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》指出，要積極發(fā)展商業(yè)健康保險。論文寫作，農(nóng)村低保群體。鼓勵商業(yè)保險機構(gòu)開發(fā)適應(yīng)不同需求的健康保險產(chǎn)品，滿足多樣化的健康需求。在確保基金安全和有效監(jiān)督的前提下，積極提倡以政府購買醫(yī)療保障服務(wù)的方式，探索委托具有資質(zhì)的商業(yè)保險機構(gòu)經(jīng)辦各類醫(yī)療保障管理服務(wù)。當(dāng)前政府為農(nóng)村低保群體購買商業(yè)醫(yī)保是在制度上的創(chuàng)新，它能較好地利用商業(yè)保險的優(yōu)勢解決社會保險所存在的問題。論文寫作，農(nóng)村低保群體。
1.當(dāng)前農(nóng)村低保群體醫(yī)療保險所存在的問題
農(nóng)村低保對象參與新農(nóng)合是免交參保費的，其參保費是由財政部門專項安排。一旦困難群眾患病住院將由新農(nóng)合和醫(yī)療救助按規(guī)定共同解決醫(yī)療費用。對于低保對象來說，新農(nóng)合的參與率都比較高，取得了較好效果，但新農(nóng)合基本由政府一手操辦，也暴露出了一些問題:一是保障水平低，難以滿足農(nóng)村低保群體的基本醫(yī)療需求。首先體現(xiàn)在補償比例上，一般大額醫(yī)療費用的補助比例在30%左右，低保戶自付比例大；其次是封頂線過低，一般是在2萬元左右。高昂的醫(yī)療費用和迅速增長的醫(yī)療需求與低收入的低保戶和有限的政府投入形成了較大反差，以致使“保大病”的目標(biāo)難以實現(xiàn)。二是合作基金運行效率低，管理能力薄弱。衛(wèi)生部門缺乏專業(yè)技術(shù)人才和風(fēng)險控制能力，技術(shù)無效率將增加制度運行成本，同時缺乏控制供方醫(yī)療服務(wù)行為的激勵措施會導(dǎo)致基金使用無效率。
2.商業(yè)保險參與新農(nóng)合的成功經(jīng)驗
商業(yè)保險參與新農(nóng)合的成功經(jīng)驗的最典型例子是“江陰模式”和“新鄉(xiāng)模式”。這兩種模式主要采用的是基金管理模式，即保險公司受政府委托提供經(jīng)辦服務(wù)，并收取適當(dāng)?shù)墓芾碣M用。新農(nóng)合的基金赤字和基金透支風(fēng)險均由政府承擔(dān)，基金結(jié)余轉(zhuǎn)入下一年度。政府和有關(guān)部門負(fù)責(zé)新農(nóng)合方案制定、組織協(xié)調(diào)、宣傳發(fā)動和資金籌集等工作。論文寫作，農(nóng)村低保群體。這種模式的成功實施，取得了較好效果。主要表現(xiàn)在以下方面：第一，保證基金的運行安全，實現(xiàn)了新農(nóng)合的“征、管、監(jiān)”分離。保險公司作為第三方機構(gòu)承辦新農(nóng)合的業(yè)務(wù)管理，這樣既可有效利用保險公司現(xiàn)有資源和技術(shù)，又能促進政府職能有效轉(zhuǎn)變。第二，降低了新農(nóng)合的運行成本。在江陰市由政府辦理新農(nóng)合日常報銷等事務(wù)的管理成本800萬，相比保險公司的管理費用不到400萬，費用開支縮減達到一半。[1]新鄉(xiāng)市農(nóng)村合作醫(yī)療移交中國人壽新鄉(xiāng)市分公司后，全市從事這項工作的財政供養(yǎng)人員從544人減少到50人，運營經(jīng)費從1038萬元減少到300萬元以下，加上政府支付給人壽保險公司管理費100萬元，政府支付的管理費總額大體為400萬元，節(jié)約了至少600萬元左右。[2]第三，提高了新農(nóng)合的業(yè)務(wù)管理和服務(wù)水平。論文寫作，農(nóng)村低保群體。保險公司利用管理經(jīng)驗和精算技術(shù)及風(fēng)險管控技術(shù)，規(guī)范審核、補償支付流程，搭建了有效的信息處理平臺，從而提高了服務(wù)質(zhì)量。論文寫作，農(nóng)村低保群體。[3]
3.政府為農(nóng)村低保群體購買商業(yè)醫(yī)保的方案設(shè)想
在借鑒了商業(yè)保險參與新農(nóng)合的成功經(jīng)驗基礎(chǔ)上，提出商業(yè)保險參與農(nóng)村低保群體醫(yī)療保險的方案設(shè)想，即政府制定政策，民政部門負(fù)責(zé)監(jiān)管和資金籌集，保險公司經(jīng)辦業(yè)務(wù)，定點醫(yī)療機構(gòu)提供服務(wù)的“征、監(jiān)、管”分離的模式。具體方案如下：政府制定農(nóng)村低保群體醫(yī)療保險的方案，承擔(dān)低保戶醫(yī)保基金的赤字和透支風(fēng)險，并組織相關(guān)部門配合有關(guān)工作的落實；民政部門與財政部門設(shè)立低保基金專戶，實行專款專用，用財政性經(jīng)費支付參保費和管理費，民政部門還應(yīng)該監(jiān)督整個業(yè)務(wù)操作流程，保證農(nóng)村低保戶的權(quán)益，同時與衛(wèi)生部門共同確定試點醫(yī)療機構(gòu)；保險公司成立專業(yè)服中心，負(fù)責(zé)報銷、結(jié)算、審核等業(yè)務(wù)，并向政府收取管理費和參保費；在基金運作方式上，財政部門通過專項基金撥付給保險公司，保險公司按照收支兩條線進行資金管理和財務(wù)預(yù)算，并定期向民政部門報送相關(guān)報表。
4.商業(yè)保險參與農(nóng)村低保群體醫(yī)療保險所存在的問題
作為一項新的制度，在實施過程中難免會遇到各種問題，具體如下：一是缺乏政策的明確支持和法律保障，國家對低保戶的政策保證其基本生活，而商業(yè)保險是一種福利性質(zhì)的保險，這會造成政府養(yǎng)懶，以致使政策出臺的隨意性，進而影響保險公司參與的積極性。二是農(nóng)村醫(yī)療保險市場的風(fēng)險控制問題，商業(yè)保險公司作為獨立的第三方，沒有與醫(yī)院形成利益共同體，以致造成賠付過程中的信息不對稱，最終使保險公司難以控制醫(yī)療費用的不合理支出。三是政府與保險公司的關(guān)系問題，保險公司在辦理低保險的過程中，會考慮到怎樣與地方政府協(xié)商好管理費與參保費，同時保險公司也不愿意地方政府的過多地干預(yù)。
5.商業(yè)保險參與農(nóng)村低保群體醫(yī)療保險的完善措施
5.1在法律上和政策上支持商業(yè)保險參與社會保險
盡快通過法律形式，明確“征、管、監(jiān)”相分離的運作機制的核心--政府、民政部門及保險公司三方的權(quán)利、義務(wù)及責(zé)任，同時對基金的運作和監(jiān)管作出相應(yīng)規(guī)定。保險公司應(yīng)該保持有限參與的原則，積極接受有關(guān)部門的監(jiān)督，在政策上，對保險公司參與社會保險給予稅收優(yōu)惠政策，并寫入稅法中。
5.2建立保險公司和醫(yī)院之間的風(fēng)險共擔(dān)、利益共享的合作機制
保險公司應(yīng)該在有關(guān)方面加強與醫(yī)院的合作，建立起保險公司與醫(yī)院之間的風(fēng)險共擔(dān)、利益共享的合作機制，比如在藥品價格的協(xié)商以及保險公司可以利用自身優(yōu)勢幫助地方醫(yī)院來加強合作。
5.3完善保險機制，推動模式創(chuàng)新
在商業(yè)保險參與低保險的過程中，保險公司可能無法掌控保險費，對于定點醫(yī)院難以監(jiān)控，并且保險公司的支付業(yè)務(wù)很可能受到政府的干預(yù)。[4]]為此，應(yīng)該進行制度創(chuàng)新，采取層級管理模式，即將低保險分為兩個層次：基本保險層次和補充保險層次。論文寫作，農(nóng)村低保群體。基本保險層次按基金管模式運作，補充保險層次的醫(yī)保基金按商業(yè)化模式運作，由保險公司承擔(dān)風(fēng)險，自負(fù)盈虧。[5]
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論文摘要:本文通過分析醫(yī)療保險信息化的積極現(xiàn)實意義一系列的問題?并提出了切實可行的解決辦法。
隨著信息技術(shù)的不斷發(fā)展和人們對醫(yī)療保健水平要求的不斷提高?醫(yī)院信息化建設(shè)越來越引起業(yè)內(nèi)外人士的關(guān)注和重視。醫(yī)療保險管理信息化?指醫(yī)療保險的管理通過建立內(nèi)部及外部的信息管理平臺?實現(xiàn)管理和運作自動化、智能化?從而達到共享信息、降低成本、提高效率、改善服務(wù)的目的。
1實現(xiàn)醫(yī)療保險管理信息化的積極意義
醫(yī)療保險管理信息化?不僅是醫(yī)療保險發(fā)展和生存的需要?而且對實現(xiàn)醫(yī)療保險的管理信息化具有非常重要的意義。
1.1提高社會的經(jīng)濟效益?促進宏觀調(diào)控?增強競爭力
由于原始的管理體制?無法做到及時跟蹤掌握?導(dǎo)致醫(yī)療保險的管理繁雜?效率低下。實現(xiàn)醫(yī)療保險的管理信息化?將會大幅度降低醫(yī)療保險的管理成本?提高社會經(jīng)濟效益。有利于社會進行宏觀調(diào)控。實現(xiàn)醫(yī)療保險管理信息化?將帶動醫(yī)療保險管理系統(tǒng)的自動化作業(yè)?管理者能動態(tài)收集全社會的醫(yī)療情況和信息?變醫(yī)療保險的終端管理為醫(yī)療保險過程環(huán)節(jié)的控制管理?及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)療保險中存在問題?采取相應(yīng)的管理措施?將事后管理變成事前管理。
1.2醫(yī)療保險信息化建設(shè)的完善成為社會穩(wěn)定的重要保障
醫(yī)療保險是社會經(jīng)濟發(fā)展的安全網(wǎng)和穩(wěn)定器。由醫(yī)療保險體系是一項非常復(fù)雜的社會系統(tǒng)工程?特別是我國醫(yī)療保險信息系統(tǒng)建設(shè)存在著地區(qū)差異大和發(fā)展極不平衡等問題?從總本來看?醫(yī)療保險信息化建設(shè)經(jīng)過多年的探索?全國除了為數(shù)不多的城市建設(shè)相對比較好的以外?大多數(shù)城市權(quán)得的效果并不理想。
2醫(yī)療保險管理信息化建設(shè)的現(xiàn)狀和存在的問題
2.1醫(yī)療保險管理信息化建設(shè)的現(xiàn)狀
雖然我國信息化管理起步較晚?但發(fā)展速度較快?信息技術(shù)水平足以滿足信息管理的需求。目前我國醫(yī)療信息管理存在的主要問題包括國內(nèi)各地區(qū)中的發(fā)展極不平衡?主管領(lǐng)導(dǎo)醫(yī)療信息管理知識不足和重視程度不高?信息管理人員水平提高緩慢?流程規(guī)范化管理及監(jiān)督力度不強。規(guī)范化管理欠缺及對其管理的重要性認(rèn)識不足醫(yī)醫(yī)療保險是利國利民的大事?醫(yī)療保險改革的中心思想是用低廉的費用為廣大群眾提供優(yōu)質(zhì)的服務(wù)。我們醫(yī)療衛(wèi)生費用增長超過國民經(jīng)濟增長速度?這對于醫(yī)院和醫(yī)療保險系統(tǒng)都是個很大的挑戰(zhàn)。
2.2醫(yī)療保險管理信息化建設(shè)存在的問腸
首先，對醫(yī)療保險信息化建設(shè)的艱巨性和復(fù)雜性認(rèn)識不夠。社會保障信息系統(tǒng)建設(shè)政策性強、涉及面廣、信息量大、數(shù)據(jù)交換頻繁?它是一項非常復(fù)雜的社會系統(tǒng)工程。狹義上的社會保障至少包括醫(yī)療、養(yǎng)老、工傷、失業(yè)和生育五個險種、勞動力市場和其它綜合業(yè)務(wù)。廣義上的社會保障則是涵蓋衛(wèi)生、民政?社區(qū)服務(wù)和公安戶籍管理等在內(nèi)的一條龍服務(wù)的現(xiàn)代化社會保障體系?從整個系統(tǒng)建設(shè)參與單位來看?在系統(tǒng)建設(shè)過程中需要協(xié)調(diào)信息化建設(shè)主管部門、勞動局、衛(wèi)生局、民政局、藥監(jiān)局、技術(shù)監(jiān)督局、財政局以及金融部門等各個方面的利益關(guān)系。轉(zhuǎn)其次，政策制度的制定和實施過多依賴于信息化管理系統(tǒng)。醫(yī)療保險信息系統(tǒng)涉及面廣、金額大、業(yè)務(wù)量大、政策性強?關(guān)系到群眾的切身利益?因此只有采用先進的計算機及網(wǎng)絡(luò)技術(shù)?才能確保系統(tǒng)的安全、可靠?才能為社會提供優(yōu)質(zhì)高效的服務(wù)。由于應(yīng)用系統(tǒng)過干復(fù)雜使得系統(tǒng)實用性很差?最終也會嚴(yán)重影響社保改革的進程。
另外，醫(yī)療保險信息化建設(shè)盲目追求快速到位的思想。信息化是潮流?但信息化絕對不是一毗而就、一勞永逸的事情。由于醫(yī)療保險信息系統(tǒng)業(yè)務(wù)紛繁復(fù)雜?在數(shù)據(jù)上既包括參保人員的數(shù)據(jù)、參保企業(yè)的數(shù)據(jù)?又包括各險種業(yè)務(wù)和財務(wù)的數(shù)據(jù)?在應(yīng)用流程上既有橫向并聯(lián)又有縱向串聯(lián)?同時系統(tǒng)和外界有著千絲萬縷的聯(lián)系。
3完善醫(yī)療保險管理信息化的措施
加快對醫(yī)療保險信息化管理人員的培養(yǎng)。建立完善的信息化管理機構(gòu)?經(jīng)考核選拔出符合信息時代要求的各級信息主管及管理人員。在醫(yī)學(xué)院校設(shè)立醫(yī)療保險信息管理專業(yè)?在職人員要增加信息管理的繼續(xù)教育?結(jié)合新時期特點盡快完善專業(yè)學(xué)習(xí)內(nèi)容和繼續(xù)教育大綱。信息管理人員除專業(yè)教育外?還要加強法律法規(guī)、職業(yè)道德及團隊精神等素質(zhì)教育。應(yīng)該進一步加強醫(yī)療保險相關(guān)信息的標(biāo)準(zhǔn)化管理。在制作方面一定要遵循國際的信息交換標(biāo)準(zhǔn)?以保證信息統(tǒng)一和共享。
盡快使醫(yī)療保險信息形成合理化流程。醫(yī)生護士在患者住院期間應(yīng)按時完成病案的每一個環(huán)節(jié)?在嚴(yán)格把關(guān)后?將完整病案及時提交病耗室。檢驗和檢查科室應(yīng)在規(guī)定時間內(nèi)將患者的報及時送往有關(guān)科室。完善醫(yī)療保險管理信息化應(yīng)該更新領(lǐng)導(dǎo)者的管理觀念?更加注重信息化建設(shè)進程的發(fā)展。領(lǐng)導(dǎo)者應(yīng)具備現(xiàn)代管理者的素質(zhì)?樹立科學(xué)的信息化管理理念?加強醫(yī)療保險信息化、規(guī)范化和標(biāo)誰化建設(shè)?以醫(yī)療信息管理為核心。
注重醫(yī)療保險信息管理的法制化建設(shè)。
我國醫(yī)療保險信息化管理從人工操作正逐步被計算機操作所代替。進行信息處理的法律依據(jù)不足?出現(xiàn)信息技術(shù)超前、相應(yīng)的法律法規(guī)滯后的現(xiàn)象?從某種意義上影響了醫(yī)療信急管理科學(xué)化向縱深發(fā)展。充分體現(xiàn)我國醫(yī)療保險信息內(nèi)容的特色。隨著社會的變遷?疾病種類繁多?抗病耐藥繁雜?使得中醫(yī)藥的辯論治脫穎而出。因其對一些疾病的治療有獨到的效果?故這些信息值得保存和研究。因此?可根據(jù)中醫(yī)藥診治疾病的特點制定一套我國特有的中醫(yī)藥編碼系統(tǒng)這對發(fā)展相國醫(yī)學(xué)有重要的作用。
論文摘要：本文從明確我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的性質(zhì)和醫(yī)療衛(wèi)生資源配置的目標(biāo)入手，依據(jù)公共經(jīng)濟學(xué)原理，提出了構(gòu)建醫(yī)療衛(wèi)生資源配置框架的思路，建立完善的公共衛(wèi)生體制及建立適合我國國情的多層次的城鎮(zhèn)和農(nóng)村醫(yī)療體制等方面的內(nèi)容。
一、我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的性質(zhì)及醫(yī)療衛(wèi)生資源配置的目標(biāo)
(一)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的性質(zhì)
醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)是政府實行一定福利政策的社會公益事業(yè)。所謂“公益”，泛指公眾的、公共的利益。公益事業(yè)是一種行業(yè)性質(zhì)的界限劃分。提供醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)是為了滿足人們的共同需要，發(fā)展醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)體現(xiàn)廣大人民和全社會的共同利益、共同需要。福利性是醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的社會屬性，體現(xiàn)我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)承擔(dān)一定社會分配職能的特性。
(二)醫(yī)療衛(wèi)生資源配置的目標(biāo)
本文所指的醫(yī)療衛(wèi)生資源是開展醫(yī)療衛(wèi)生保健活動所使用的社會資源，即社會在提供醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)過程中占用或消耗的各種生產(chǎn)要素的總稱。
1、實現(xiàn)全體人口醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的可及性目標(biāo)。
2、實現(xiàn)聯(lián)合國千年發(fā)展NI標(biāo)(MDGs)中的人口和衛(wèi)生健康發(fā)展目標(biāo)
3、實現(xiàn)與小康社會經(jīng)濟水平相適應(yīng)的醫(yī)療保障目標(biāo)。
4、普及醫(yī)療衛(wèi)生教育，實現(xiàn)全民健身和建立高效、靈活、接近患者的醫(yī)療衛(wèi)生體系。
二、對醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)供給和居民對醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需要的劃分
(一)對醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)供給的劃分
對醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)供給進行劃分，即運用公共經(jīng)濟學(xué)的基本原理界定醫(yī)療衛(wèi)生產(chǎn)品的性質(zhì)，原則上可將其劃分為：消費上具有非競爭性和非排他性的純公共產(chǎn)品，如有些公共衛(wèi)生服務(wù)，公共場所衛(wèi)生等監(jiān)督監(jiān)測。消費上具有競爭性和排他性的私人產(chǎn)品，如私人保健。
(二)對居民醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需要的劃分及醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)供給需求組合
依據(jù)社會主義市場經(jīng)濟條件下公民權(quán)利和義務(wù)規(guī)范，居民醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需要可以劃分為基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需要與非基本的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需要，政府應(yīng)保障居民的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需要，而居民非基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需要由個人負(fù)擔(dān)。
三、建立適合我國國情的多層次的城鎮(zhèn)和農(nóng)村醫(yī)療體制
(一)適合我國國情的城鎮(zhèn)醫(yī)療體制的建立
1、從醫(yī)療服務(wù)的供給來看，主要實現(xiàn)兩個方面的改革：一是醫(yī)療機構(gòu)分類管理制度改革，二是建立完善的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系。
2、從醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的需求方來看，要建立完善的城鎮(zhèn)醫(yī)療保險制度。
(二)區(qū)分貧困地區(qū)和發(fā)達地區(qū)，因地制宜的建立農(nóng)村合作醫(yī)療制度。
1、對中國農(nóng)村貧困地區(qū)舉辦合作醫(yī)療的政策建議。第一，各級政府應(yīng)將衛(wèi)生工作放在與發(fā)展經(jīng)濟和教育同等重要的地位。第二，多方籌資，明確政府支持的力度、水平和目標(biāo)人群。中國農(nóng)村貧困地區(qū)舉辦合作醫(yī)療，籌資是一大難題。正常年景下，農(nóng)民個人籌資1．5％一2％，各級政府用1％一1．5％的財政收入支持合作醫(yī)療是可以承受的。在多方籌資中，明確政府支持的力度和水平不僅是合作醫(yī)療籌資的穩(wěn)定來源，而且是合作醫(yī)療可持續(xù)發(fā)展的必要條件。第三，堅持“以家庭為單位，農(nóng)民自愿參加”的原則。主要理由是，如何建立貧困地區(qū)農(nóng)村的健康保障制度還有一個探索的過程不宜過早的進行合作醫(yī)療立法或采取強制性措施。第四，建立合作醫(yī)療“籌資風(fēng)險基金”使合作醫(yī)療健康和可持續(xù)發(fā)展。建議由鄉(xiāng)(鎮(zhèn))政府財政每年撥出一定數(shù)額的資金，加上歷年合作醫(yī)療結(jié)余資金的部分或全部，逐年累計，形成合作醫(yī)療“籌資風(fēng)險基金”。第五，擴大合作醫(yī)療籌資統(tǒng)籌面，增強互助供給和抗疾病風(fēng)險的能力。合作醫(yī)療應(yīng)盡可能做到鄉(xiāng)辦鄉(xiāng)管。在全面開展合作醫(yī)療的縣，可以逐步向以縣為單位的社會統(tǒng)籌與以鄉(xiāng)為單位的互助供給的方向發(fā)展，進一步增強抗大病風(fēng)險的能力。
2、對農(nóng)村發(fā)達地區(qū)舉辦合作醫(yī)療保險的政策建議
合作醫(yī)療保險是合作醫(yī)療發(fā)展的高級階段，是具有中國特色的農(nóng)民社會醫(yī)療保險制度，社會統(tǒng)籌和抗大病風(fēng)險是其主要特征。這一制度適合農(nóng)村發(fā)達地區(qū)采用。
第一，加強合作醫(yī)療保險制度立法。
第二，遵循“少數(shù)服從多數(shù)”的原則，以村集體為單位參加。“自愿原則對社會醫(yī)療保險來講就不適用了，這將造成逆向選擇，不能廣覆蓋、風(fēng)險分擔(dān)和使抗風(fēng)險能力降低，以及籌資標(biāo)準(zhǔn)不斷提高，最終失去社會保障的意義。因此合作醫(yī)療保險應(yīng)當(dāng)采用凡符合條件的參保對象，經(jīng)民主討論，少數(shù)服從多數(shù)，以村集體為單位自愿參加。
論文摘要：隨著社會進步和社會保障體系的不斷完善,醫(yī)療保險已經(jīng)和我們每個人的關(guān)系越來越密切。作為醫(yī)療保險機構(gòu)支付和理賠醫(yī)療費用重要依據(jù)的病案,必須對其進行科學(xué)合理的管理,才能使其發(fā)揮作用。本文從病案書寫質(zhì)量、病案的完整性,病案的供應(yīng)和保存等幾個方面,從病案管理的角度,簡單闡述了其在醫(yī)療保險理賠中的作用。
隨著社會進步和社會保障體系的不斷完善,醫(yī)療保險(Medicalcare)作為國家和社會向法定范圍內(nèi)的勞動者提供預(yù)防和治療疾病、傷殘的費用和服務(wù)的一種社會保險,已和我們的生活越來越密切。按醫(yī)療保險的實施方式分為2種:一種是國家強制的法定保險,由政府醫(yī)療保險管理機構(gòu)統(tǒng)籌管理,其目標(biāo)是廣覆蓋,低保障;另一種是自愿保險,由商業(yè)保險機構(gòu)負(fù)責(zé)接保和理賠個人自愿投保的醫(yī)療保險。
病案(MedicalRecord)作為一種醫(yī)療檔案是醫(yī)務(wù)人員對病人的診斷、檢查、治療、護理所做的客觀真實的文字記錄,對病案科學(xué)合理的管理至關(guān)重要,它已成為醫(yī)療保險機構(gòu)支付和理賠醫(yī)療費用的重要依據(jù)。
1病案的書寫質(zhì)量管理直接影響醫(yī)療保險機構(gòu)的支付和理賠
1.1病案首頁是病人結(jié)束住院診治的總結(jié)其所反應(yīng)的信息為測算醫(yī)療保險費率提供較完善的統(tǒng)計數(shù)據(jù)。為社保機構(gòu)考評、監(jiān)督醫(yī)院的服務(wù)質(zhì)量、技術(shù)水平提供了量化指標(biāo)。其書寫要點是應(yīng)填項目必須填寫正確,完整,特別是正確的疾病和手術(shù)操作分類的編碼,關(guān)系到理賠的費率。例如臨床上“畸胎瘤”的性質(zhì)一定要根據(jù)病理報告的描述進行良、惡性腫瘤,包括交界惡性腫瘤的區(qū)分。這就要求醫(yī)生要書寫規(guī)范的疾病診斷名稱,疾病編碼人員也要有高度的責(zé)任心和熟練的編碼技術(shù)。
1.2入院記錄包括主訴、現(xiàn)病史、既往史、個人史、家族史、體格檢查、實驗室檢查與特殊檢查結(jié)果、診斷、診斷討論、治療計劃討論。其中現(xiàn)病史、既往史的描述對涉保理賠至關(guān)重要。現(xiàn)病史以主訴為主線進一步闡述疾病發(fā)病癥狀、體征、時間和病歷中記錄的重要陽性和陰性表現(xiàn),治療、檢查經(jīng)過,治療效果等,不應(yīng)出現(xiàn)邏輯性失誤,這樣為鑒定病案的價值做好基礎(chǔ)準(zhǔn)備。既往史是記錄病人既往的一般健康狀況,急、慢性傳染病史,藥物不良反應(yīng)及過敏史,手術(shù)和嚴(yán)重創(chuàng)傷史及其他重要病史。按發(fā)病時間順序記載,凡與現(xiàn)病診斷和鑒別診斷有關(guān)的疾病,更應(yīng)詳細(xì)記載。所有這些臨床醫(yī)生都應(yīng)認(rèn)真填寫不得有誤。有時因臨床醫(yī)生沒有做有關(guān)的病史采集或筆誤,以及患者故意隱瞞造成保險理賠時出現(xiàn)糾紛。
1.3手術(shù)和麻醉記錄是手術(shù)全過程的詳細(xì)記錄包括手術(shù)經(jīng)過,麻醉方法和深度,術(shù)中輸血、輸液,及其他藥物使用情況。在此注意的有兩點,一是記錄要正確、及時和完整,如麻醉單上術(shù)中輸血情況的記錄是目前血液中心對輸血引起的丙型肝炎保險賠償?shù)闹匾罁?jù)之一;二是對人工材料的植入必須填寫“植入醫(yī)療材料使用登記表”,并詳細(xì)寫明產(chǎn)品名稱、規(guī)格(型號)、生產(chǎn)批號、生產(chǎn)單位等信息,因為不同的人工植入材料在醫(yī)保的支付中是不同的。
1.4醫(yī)囑單是醫(yī)囑的執(zhí)行記錄分為長期醫(yī)囑和臨時醫(yī)囑。為醫(yī)保部門審核醫(yī)療費用提供準(zhǔn)確信息,有利于患者和醫(yī)保部門共同對醫(yī)院醫(yī)療行為進行監(jiān)督、檢查。也為統(tǒng)籌基金的支付和管理提供客觀依據(jù),以使社保機構(gòu)能有效控制醫(yī)療費用的開支,杜絕浪費,確保統(tǒng)籌基金的合理使用。醫(yī)囑單的書寫要做到:(1)正確填寫醫(yī)囑上端病人姓名、病房、床號、病案號和頁次。(2)長期醫(yī)囑和臨時醫(yī)囑的時間應(yīng)準(zhǔn)確、具體到分。(3)遇有手術(shù)或分娩病例時,在醫(yī)囑單上劃一紅線,表示線上醫(yī)囑停止執(zhí)行。(4)對部分醫(yī)囑作廢時應(yīng)及時加蓋作廢章,以免引起重復(fù)記帳。
2病案的完整性管理使醫(yī)療保險機構(gòu)理賠有了可靠依據(jù)
殘缺不全的病案,不僅反映在醫(yī)療質(zhì)量上不夠嚴(yán)謹(jǐn),也為臨床診斷和治療的合理性帶來困難,還使教學(xué)和科學(xué)研究工作得不到可靠的資料,同時對醫(yī)療事故、醫(yī)療糾紛的處理和法律責(zé)任鑒定造成困難和不必要的損失。一份完整的病案是發(fā)揮其使用價值的必然要素,也是醫(yī)療保險機構(gòu)進行理賠的重要依據(jù)。隨著醫(yī)療體制的改革,為了合理使用有限的醫(yī)療衛(wèi)生資源,各醫(yī)院都普遍提高了病床周轉(zhuǎn)率,減低了病人平均住院天數(shù),但是,由于一些檢驗報告滯后歸檔,在病人出院時有時正式的病理診斷報告還未完成。這就需要醫(yī)生在得到各種檢驗報告后必須及時歸入病人的病案中,以使病案的完整性得到保證。例如醫(yī)保機構(gòu)在對病人使用白蛋白時,決定是否支付報銷的依據(jù)就是病人的血液報告里的白蛋白指標(biāo)。又如醫(yī)療保險文件規(guī)定,應(yīng)用抗霉菌藥物必須有霉菌檢出的陽性結(jié)果,否則按自費處理。這些都需要從病案中相應(yīng)的檢驗報告結(jié)果作為依據(jù)
3病案的供應(yīng)和保存也影響醫(yī)療保險的理賠
3.1保證病案及時提供病案作為保險理賠和支付的重要依據(jù),如在醫(yī)保機構(gòu)和保險公司需要查閱時不能及時提供必將影響理賠速度。因此要求病案管理人員做到病案的及時收回,及時歸檔(包括整理,裝訂,首頁電腦錄入,上架),堅持和完善病案借閱制度,杜絕病案遺失。病案管理工作中的任何疏忽大意,都會影響病案的正常供應(yīng),進而影響病案的使用包括保險理賠。為此,我院專門制定了一系列獎懲制度,責(zé)任到人,保證病案的及時收回和避免遺失,取得了良好的效果。
3.2病案的保管也會影響保險理賠如沒有完善、科學(xué)的病案管理,不能提供病案資料將直接影響患者得到合理的賠償。病案保管工作的好壞,直接影響病案的供應(yīng)和使用。因此,運用科學(xué)的管理方法,合理地規(guī)定病案保管期限,并做到病案上架及時,排列有序,整齊清潔,查找方便,完整無缺,防止損壞丟失。
病案管理工作的根本目的是為醫(yī)院與社會提供服務(wù)。病案利用是病案管理各項工作的出發(fā)點和歸宿。因此必須努力提高病案書寫質(zhì)量,科學(xué)合理的管理和保存病案資料,以使病案更好的為醫(yī)院、社會和患者服務(wù)。
我們在撰寫論文的過程當(dāng)中，總是要閱讀別人的學(xué)術(shù)資料，不然我們哪里來的想法和知識論點，我們查閱的資料就是我們寫作論文的參考文獻。下面是學(xué)術(shù)參考網(wǎng)的小編整理的關(guān)于健康保險論文參考文獻，給大家在寫作當(dāng)中做個指導(dǎo)。
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論文摘要：簡要分析商業(yè)保險與社會保險融合的大背景，結(jié)合國際商保社保融合的成功案例，通過對宜春市城鎮(zhèn)居民大病補充醫(yī)療保險的分析，總結(jié)出宜春市大病醫(yī)療保險的優(yōu)缺點及可行性，提出我國在大力發(fā)展商保社保融合過程中應(yīng)當(dāng)注意的問題。
社會保險與商業(yè)保險融合發(fā)展是指在社會保障體系中充分發(fā)揮商業(yè)保險的補充作用。
社會保險是在傳統(tǒng)商業(yè)保險的基礎(chǔ)上，在近代特殊的歷史和社會背景下在歐洲出臺的。隨著勞動者階層的壯大，社會保險的規(guī)模、范圍日益壯大，在各國都成為重要的保險保障組成部分，與商業(yè)保險形成競爭的局面。但是，社會保險和商業(yè)保險存在共性、競爭性同時還存在很多互補性。社會保險是政府舉辦的，由社會集中建立基金。社會保險為勞動者提供最基本的保障，這種保障具有低水平、廣覆蓋的性質(zhì)，并且有一定的保障范圍。商業(yè)保險可以提供客戶多層次、特殊的保險需求，而且商業(yè)保險具有較成體系的保險原理和技術(shù)。社會保險與商業(yè)保險實現(xiàn)融合，便可吸取對方的長處，滿足公民多方面的需求，充分發(fā)揮保險在經(jīng)濟、社會發(fā)展中的作用、為公民提供充分的經(jīng)濟保障。使保險保障不僅具有高覆蓋、平民性的特色，還可提供全面的系統(tǒng)的保障，并運行機制、精算技術(shù)、投資渠道拓展社會保障空間。國際上，社會保險與商業(yè)保險已呈現(xiàn)出相互融合的趨勢，且日益發(fā)展成為社會保障的重要形式。
在我國醫(yī)療保險社保商保融合尚未深入發(fā)展的時候，宜春市率先提出了大病補充醫(yī)療保險費業(yè)務(wù)，并據(jù)此推出了公開招標(biāo)業(yè)務(wù) 。
一、宜春市城鎮(zhèn)居民大病補充醫(yī)療保險費保險業(yè)務(wù)
我市城鎮(zhèn)居民大病補充醫(yī)療保險委托商業(yè)保障公司承擔(dān)的采購招標(biāo)工作，基本情況如下：
投標(biāo)報價為：
1.參保保費：城鎮(zhèn)居民醫(yī)保大病補充醫(yī)療保險；成人居民每人每年繳納 20 元；大中小(含幼兒園)學(xué)生及未成年居民每人每年繳納 15 元。
2.理賠限額：超過城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金年度累計支付限額以上符合城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保統(tǒng)籌支付范圍的費用，年度累計最高賠付限額 6 萬。
3.理賠比例：超過城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金年度累計支付限額以上符合城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保統(tǒng)籌支付范圍費用賠付比例 75 % 。
參保基本情況：截止2009年12月底，已參保人數(shù)為48.33萬人，其中成年人25.24萬人；未成年人23.09萬人，總保費約850萬元，目標(biāo)參保人數(shù)約76萬人。
參保范圍：大病補充醫(yī)療保險的參保對象為已參加宜春市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的參保居民和大中小(含幼兒園)學(xué)生。參保居民和大中小(含幼兒園)學(xué)生在參加基本醫(yī)療保險的同時，必須參加大病醫(yī)療補充保險。大病補充醫(yī)療保險賠付范圍按江西省勞動保障部門規(guī)定的《基本醫(yī)療保險藥品目錄》、《基本醫(yī)療保險診療項目》和《基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)設(shè)施支付標(biāo)準(zhǔn)》三大目錄執(zhí)行。
二、宜春市大病醫(yī)療保險的優(yōu)越性
首先，商業(yè)保險公司能夠通過優(yōu)質(zhì)低價的醫(yī)療服務(wù)和方便快捷的補償支付方式參與大病補充醫(yī)療保險，既有利于解決廣大群眾看病難和看病貴的問題，維護公共醫(yī)療的公平性，又有利于將商業(yè)保險的風(fēng)險管控技術(shù)運用到大病補充醫(yī)療保險，加強了效率性。保險公司與醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)通過簽訂盈虧分擔(dān)協(xié)議，雙方按照約定的賠付比例分享經(jīng)營結(jié)果，有利于大病補充醫(yī)療保險的費用控制問題得到有效控制，同時保證其可持續(xù)健康發(fā)展。保險公司也可以專業(yè)化優(yōu)勢，為大病補充醫(yī)療保險的科學(xué)化管理提供技術(shù)平臺。
同時，政府方面，有利于轉(zhuǎn)變職能，降低成本。政府通過把大病補充醫(yī)療保險的業(yè)務(wù)管理職能委托專業(yè)保險公司落實，由保險公司承擔(dān)具體的經(jīng)辦工作，可以實現(xiàn)監(jiān)督管理與具體降班相分離，政府得以從繁瑣的事務(wù)性和技術(shù)性工作中解脫，集中精力專攻政策的制定與監(jiān)督管理工作，充分發(fā)揮政府的行政公信力，做好基金征繳管理工作。
此外，對整個市場而言，有助于的抗風(fēng)險能力。市場經(jīng)濟在一定意義上來說是一種風(fēng)險經(jīng)濟，對市場經(jīng)濟運行中的主要經(jīng)濟風(fēng)險，可以通過在社會保障則中社會化的方式噩耗政府行為來給予解決。然而政府的能力畢竟是有限的，不能把所有風(fēng)險都納入到自己的職能范圍中，在此情況下，商保的存在就可以解決政府職能所不能覆蓋的層面，把社保意外的風(fēng)險，給予保障，這樣有助于增強市場經(jīng)濟的抗風(fēng)險能力。 三、宜春市大病醫(yī)療保險也有它的局限性
首先，我國尚未出臺有關(guān)的專門法律法規(guī)，商業(yè)保險公司、參保居民、政府三者之間的法律關(guān)系不明確，不利于其相互之間義務(wù)關(guān)系的合理確定，同時也使得商業(yè)保險公司在參與過程中存在一定的政策風(fēng)險，降低商業(yè)保險公司的積極性。
其次，保險公司參與大病補充醫(yī)療保險仍缺乏經(jīng)驗和動力。保險公司涉及社會保障的業(yè)務(wù)較少，如何管理日益龐大的保費收入無疑是個嚴(yán)峻的問題，加上大病補充醫(yī)療保險具有的公益性和低保費收入，保險公司缺乏足夠的動力。
顯然，社會保障對國家來說是一個相當(dāng)大的壓力。在這種情況下，發(fā)達國家采取將社會保險與商業(yè)保險進行融合，以減輕對國家財政的壓力。與發(fā)達國家相比，我國的社會保障仍然欠缺廣度和深度，在運行機制和效率方面還相當(dāng)不到位。于此同時，我國又面臨人口老齡化的壓力，所以怎樣更快更好地發(fā)展社會保障體系是我國目前需要迫切解決的問題之一。通過上述案例可以看到，如今在我國，社會保障體系正在逐漸走出舊模式，開始進行新的探索。
越來越多的地區(qū)嘗試著將社會保險與商業(yè)保險進行融合，并且很多合作案例都進行地比較成功，“湛江模式”就是由此產(chǎn)生的一個典型。但是，在這種探索發(fā)展的過程當(dāng)中，必定存在著很多的不足之處。
四、政府仍然要在社會保險的管理當(dāng)中扮演重要角色
作為社會保障體系的管理者，政府在社會保險中的重要職責(zé)是天然具有的。盡管政府委托商業(yè)保險公司社會保險的運作，并不代表政府可以做一個“甩手掌柜”。如果地方政府將自己的管理權(quán)力和應(yīng)該承擔(dān)的相應(yīng)責(zé)任全數(shù)轉(zhuǎn)交給了商業(yè)保險公司，這對于社會保險和商業(yè)保險的融合發(fā)展是相當(dāng)不利的。作為商業(yè)保險公司，其主要經(jīng)營目的就是盈利，而社會保險是以促進社會公平、增加社會福利為目的，因此，如果完全將管理權(quán)交給商業(yè)保險公司，極可能使社會保險功能弱化，社會保險被商業(yè)化趨同于商業(yè)保險。
明確管理權(quán)力和責(zé)任。在合同制定時，雙方的管理權(quán)力和責(zé)任沒有明確，可能在以后的合作中，雙方管理權(quán)限交叉，最后導(dǎo)致使管理缺乏效率。同時，在出現(xiàn)問題的時候，也可能導(dǎo)致雙方相互推卸責(zé)任。
構(gòu)建共有的信息平臺，合理簡化辦理手續(xù)。在委托經(jīng)營模式下，社會保險由政府和商業(yè)保險公司共同進行管理。因此，雙方信息應(yīng)當(dāng)是一致透明的，這是提高社會保險運作效率的基本。原本將社會保險委托商保公司運作其重要原因之一就是提高管理和運作效率，但如果雙方溝通信息不充分，反而會降低效率。
從被保險人的角度來講，如果政府和保險公司不能有效地溝通協(xié)調(diào)，那么一旦遇到需要報銷醫(yī)藥費，被保險人可能面臨醫(yī)院、社保部門、保險公司三頭跑的境況，大大加大了被保險人的負(fù)擔(dān)，這也是有些人反對這種模式的一個重要的原因。因此，我們認(rèn)為，在共同管理下，雙方應(yīng)當(dāng)構(gòu)建一個共有的信息平臺，保證社保部門和商保公司都具有充分足夠的信息，并且合理簡化社保辦理手續(xù)，降低被保險人、政府以及保險公司各方的負(fù)擔(dān)。
參考文獻
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關(guān)鍵詞：醫(yī)療保險；社區(qū)醫(yī)療；城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險；哈爾濱
目前，我國的醫(yī)療保險體系的主體框架由城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險。城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度于1998年我國開始建立，新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度從2003年起在全國部分縣（市）試點，到2010年逐步實現(xiàn)基本覆蓋全國農(nóng)村居民，為實現(xiàn)基本建立起覆蓋城鄉(xiāng)全體職工和居民的醫(yī)療保險體系之目標(biāo)，國務(wù)院決定，從2007年起開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點。將不屬于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度覆蓋范圍的中小學(xué)階段的學(xué)生（包括職業(yè)高中、中專、技校學(xué)生）、少年兒童和其他非從業(yè)城鎮(zhèn)居民納入到城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險。因此，在我國的制度安排下，針對城鎮(zhèn)的醫(yī)療保險體系是以城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險及城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險為主體支撐，同時輔之以商業(yè)醫(yī)療保險、企業(yè)補充醫(yī)療保險等內(nèi)容共同構(gòu)成。
據(jù)人力資源與社會保障部、國家統(tǒng)計局統(tǒng)計的數(shù)據(jù)，截止2012年，參加城鎮(zhèn)職工和城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險的人數(shù)合計47 343萬人，并且隨著近些年城鎮(zhèn)化的快速提高，參與城鎮(zhèn)醫(yī)療保險的人數(shù)呈大幅上漲趨勢。顯然我國的醫(yī)療保險體系建設(shè)已經(jīng)頗見成效，但仍存在諸多問題，鑒于醫(yī)療保險事業(yè)是民生建設(shè)的關(guān)鍵之一，借助全國大學(xué)生創(chuàng)新創(chuàng)業(yè)計劃的平臺，我們課題組選擇圍繞哈爾濱市醫(yī)療保險的改革現(xiàn)狀及效果進行調(diào)研。在實踐調(diào)查過程中，發(fā)現(xiàn)本應(yīng)該在城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險中起到重要作用的社區(qū)醫(yī)療存在諸多問題，項目組成員據(jù)此展開了一系列的走訪，并進行了深入討論和思考，最終形成了這篇論文，但鑒于可得資料的有限性，一些闡釋可能存在些許問題，衷心企盼得到學(xué)界同仁的批評指正。
一、哈爾濱市城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險中社區(qū)醫(yī)療存在的問題
哈爾濱市根據(jù)《國務(wù)院關(guān)于開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點的指導(dǎo)意見》，結(jié)合自身的實際情況，在2007年9月21日公布并實施了《哈爾濱市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險暫行辦法》，其中對于城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險適用范圍的規(guī)定是：第一類是成人居民。指年滿18周歲以上（含18周歲）的非從業(yè)居民。第二類是學(xué)生兒童。指未滿18周歲城鎮(zhèn)居民，包括嬰幼兒（不含出生28天以內(nèi)的新生兒）、學(xué)齡前兒童、中小學(xué)階段學(xué)生（包括中等專業(yè)學(xué)校、技工學(xué)校、中等職業(yè)技術(shù)學(xué)校、特殊學(xué)校就讀的在籍學(xué)生）。可以說城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險作為城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險的重要組成部分，其適用的主要人群為老人、小孩、無業(yè)和失業(yè)人員及相關(guān)弱勢群體。通過以上的規(guī)定，我們可知，哈爾濱市醫(yī)療保險改革的方向之一即表現(xiàn)為，醫(yī)療保險的適用范圍由職工向居民拓展，大量醫(yī)療保險業(yè)務(wù)逐漸向與居民的日常生活密切相關(guān)的基層――社區(qū)下沉，因此選擇社區(qū)醫(yī)療服務(wù)理應(yīng)成為城市居民醫(yī)療保險發(fā)展的必然。現(xiàn)實中，哈市城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險的主體是老弱病殘貧，而社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的地理位置通常設(shè)立于居民生活區(qū)，且醫(yī)療費用低廉、服務(wù)態(tài)度親切友好，理論上來說社區(qū)應(yīng)是城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險的首選機構(gòu)，應(yīng)是城鎮(zhèn)居民享受醫(yī)療保險的最基層單位。實際是否如理論所想呢？課題組通過實地走訪和調(diào)查哈爾濱市松北區(qū)軍安小區(qū)和銀河小區(qū)，卻發(fā)現(xiàn)居民選擇社區(qū)醫(yī)療的比例是很低的，雖然社區(qū)醫(yī)療有著天然的優(yōu)勢，但卻未能發(fā)揮在醫(yī)療保險中應(yīng)當(dāng)發(fā)揮的基礎(chǔ)作用。這里，我們以點帶面，將社區(qū)醫(yī)療在哈爾濱市城市居民醫(yī)療保險發(fā)展中存在的問題加以闡述。
（一）社區(qū)醫(yī)生的水平得不到居民的信任
大多居民對社區(qū)醫(yī)院醫(yī)生的醫(yī)療服務(wù)能力缺乏信心。軍安綠色家園小區(qū)居委會主任告訴我們，居民普遍認(rèn)為社區(qū)醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)的醫(yī)生醫(yī)術(shù)不高，設(shè)備簡陋，生怕在社區(qū)就診“小病拖成大病，感冒治成肺炎”，尤其對全科醫(yī)生持懷疑態(tài)度。所以，在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)享受醫(yī)療的居民，大都是感冒發(fā)燒等類似的常見病。
（二）社區(qū)醫(yī)院的硬件水平較低
其中有不少用藥遭到患者非議。銀河小區(qū)社區(qū)醫(yī)院大夫稱，雖然現(xiàn)在社區(qū)醫(yī)院的醫(yī)療藥品范圍放開了許多，但還是沒法滿足患者要求，好多就診的大爺、大嬸們都要兩頭跑：在大醫(yī)院就診、看完病、拿著針劑藥品到社區(qū)醫(yī)院點滴。有些疾病需要作CT、彩超、X光片的，社區(qū)醫(yī)院不具備這些設(shè)備，患者只能先在大醫(yī)院就診。這也是大多數(shù)歲數(shù)比較大的患者怕麻煩不來社區(qū)醫(yī)院看病的重要原因。
（三）社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的定位混亂
實踐中，社區(qū)醫(yī)院往往沒有特別明確的衛(wèi)生服務(wù)內(nèi)容，其日常工作非常駁雜和籠統(tǒng)，涉及預(yù)防、保健、醫(yī)療、康復(fù)、健康教育、計劃生育等等五花八門的內(nèi)容，沒有對公共服務(wù)、社會管理、疾病治療和疾病防止加以區(qū)別，沒有細(xì)致考慮各地醫(yī)療資源現(xiàn)狀，發(fā)揮作用不夠、機械地按統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)劃分社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)。
（四）社區(qū)醫(yī)療保險管理平臺建設(shè)滯后
城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的組織實施完全可以依賴社區(qū)。實際上，每一個街道、社區(qū)都已建立了勞動和社會保障站；但是省市一級勞動和社會保障部門不負(fù)責(zé)社區(qū)醫(yī)保的具體操作；社會保險部門又不能繞過省市一級勞動和社會保障部門指導(dǎo)街道、社區(qū)的社會保險、醫(yī)療保險的相關(guān)業(yè)務(wù)，這樣街道社區(qū)在醫(yī)療保險等社會保險的組織管理中基礎(chǔ)作用也是缺失的。街道社區(qū)醫(yī)療保障管理在人員編制、經(jīng)費保障、監(jiān)察辦案機構(gòu)等等存在很多問題，這嚴(yán)重地影響了醫(yī)療保險的工作效益。
二、相關(guān)對策建議
當(dāng)哈市城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險改革的縱深發(fā)展，必須充分社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的基礎(chǔ)作用，對于降低醫(yī)療費用、改善服務(wù)質(zhì)量等方面具有重要作用，具體可以從以下方面考慮：
（一）提高社區(qū)醫(yī)療服務(wù)隊伍的整體素質(zhì)
在課題組的調(diào)查走訪中，發(fā)現(xiàn)居民對社區(qū)醫(yī)療水平的不信任不愿去社區(qū)首診最主要原因。就是說，醫(yī)療質(zhì)量是制約社區(qū)在居民醫(yī)保中發(fā)揮作用的重要因素。如果建立了完善的基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系，居民自然愿意就近診療。首先可以考慮建立社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)專家?guī)欤ㄆ诮M織專家相關(guān)的社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)開展巡診、咨詢和業(yè)務(wù)指導(dǎo)等工作，這樣可以較快地改變社區(qū)醫(yī)療的水平，但不是可以長久依賴的方法。其次為社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)定期舉辦培訓(xùn)班，使基層醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)素質(zhì)不斷提高，成為處理常見病及一般急癥的“全科醫(yī)師”。如此可極大提高居民對社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)的信任度，使居民在用藥、治病、報銷等方面更放心。
（二）加強社區(qū)醫(yī)保管理的平臺建設(shè)
首先，加必須在社區(qū)衛(wèi)生工作人員中培訓(xùn)一批具有醫(yī)療保險工作人員的素質(zhì)和專業(yè)水平的復(fù)合型人才。加大資金成本投入，培養(yǎng)一支有高度的責(zé)任感，具備豐富的從業(yè)知識與經(jīng)驗過硬的操作技能本領(lǐng)的高素質(zhì)、復(fù)合型的醫(yī)療保險人才隊伍，以適應(yīng)居民享受醫(yī)療服務(wù)及相關(guān)醫(yī)療報銷的需求。其次，社區(qū)的親民特質(zhì)便于管理統(tǒng)計居民的參保、繳費、享受標(biāo)準(zhǔn)的方面情況，可以較詳盡、較快地進行居民醫(yī)保的組織管理工作。
（三）充分發(fā)揮社區(qū)在居民醫(yī)療保險中的宣傳功能
在調(diào)研的過程中我們發(fā)現(xiàn)部分學(xué)生和群眾，特別是學(xué)生居然不了解，自己的醫(yī)保卡每年的繳費情況，怎么使用，怎么受益，怎么報銷。理論上2009年哈爾濱市城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險的覆蓋率就已基本達到全覆蓋，但是還是有部分居民沒有參與到相關(guān)的居民醫(yī)療保險中，這其中以無業(yè)者居多。這都表明社區(qū)在對居民醫(yī)療保險的宣傳力工作上還大有可為。社區(qū)在參保人群辦理居民醫(yī)療保險期間應(yīng)當(dāng)對其進行宣傳教育，讓其深入了解醫(yī)療保險與其息息相關(guān)的信息。另一方面，社區(qū)應(yīng)采用多元宣傳方式綜合作用的方法，如傳統(tǒng)的海報宣傳欄、豐富多彩的文體活動宣傳、上門調(diào)查訪問、設(shè)立咨詢電話，在網(wǎng)上組建討論區(qū)或者QQ群等，利用各種途徑將居民醫(yī)療保險的相關(guān)知識傳遞給居民，這對于提高參保繳費的積極主動性有著極大幫助，同時亦能增強居民對社區(qū)及社區(qū)醫(yī)療的信任度。
（四）完善社區(qū)醫(yī)療的硬件及相關(guān)配套設(shè)施
城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險要發(fā)揮其基本保險作用除了相應(yīng)的制度以及相關(guān)繳費報銷機制之外，直接可以服務(wù)到社區(qū)居民的社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生硬件及相關(guān)配套設(shè)施必須要發(fā)展起來，這個因素直接關(guān)系到城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險的應(yīng)用效率問題。現(xiàn)實中，由于醫(yī)療保險政策還不完善，居民醫(yī)療保險在社區(qū)醫(yī)療的報銷、審核等等方面的政策法律建設(shè)很不健全，現(xiàn)實中會造成居民在社區(qū)就診之后的醫(yī)保啟動程序及結(jié)算的低效率，因此，在加大資金投入進行相關(guān)醫(yī)療硬件設(shè)施建設(shè)的同時，與居民醫(yī)保相關(guān)的配套設(shè)施更能較好地保障城鎮(zhèn)居民的醫(yī)療保險權(quán)益。
綜上所述，社區(qū)醫(yī)療是城鎮(zhèn)醫(yī)療保險改革落實的重要基礎(chǔ)，其能否與城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險尤其是能否與居民醫(yī)療保險很好地銜接，對醫(yī)療保險改革的縱深發(fā)展具有極其重要的意義。具體來說，社區(qū)醫(yī)療在降低醫(yī)療費用，提高醫(yī)療保險保障水平方面有很大的發(fā)揮空間。因此，充分發(fā)揮社區(qū)醫(yī)療在城鎮(zhèn)醫(yī)療保險尤其是城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險中的基礎(chǔ)性作用，是醫(yī)療體制改革的必然選擇。
參考文獻：
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關(guān)鍵詞：商業(yè)醫(yī)療保險；道德風(fēng)險；防范
一、商業(yè)醫(yī)療保險的特殊性
相對于一般的保險產(chǎn)品而言，商業(yè)醫(yī)療保險具有自身的特殊性，表現(xiàn)為保險服務(wù)過程涉及到保險人、投保人（被保險人）和醫(yī)療機構(gòu)三方。投保人（被保險人）通過向保險人繳納保險費而獲得醫(yī)療機構(gòu)提供的服務(wù)，保險人通過向投保人收取保險費對醫(yī)療機構(gòu)進行補償，醫(yī)療機構(gòu)則通過向被保險人提供醫(yī)療服務(wù)而獲得保險人的補償。保險人、投保人（被保險人）和醫(yī)療機構(gòu)處于同一個醫(yī)療服務(wù)和保險運行系統(tǒng)當(dāng)中。一方面，保險人、醫(yī)療機構(gòu)均以保障被保險人（病人）的醫(yī)療需求為社會目標(biāo)；另一方面，又要維持各自的生存與發(fā)展，以利潤（或價值）最大化為內(nèi)在的經(jīng)濟目標(biāo)，產(chǎn)生相互利益制約。商業(yè)醫(yī)療保險獨特的市場關(guān)系，使得保險人除與被保險人關(guān)系緊密外，與醫(yī)療機構(gòu)的關(guān)系也非常緊密。
在保險公司沒有介入之前，醫(yī)患矛盾可謂由來已久。在醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)生的收入與其所提供的醫(yī)療服務(wù)數(shù)量相聯(lián)系的情況下，由于利益的驅(qū)動，醫(yī)生給患者開大處方、小病大醫(yī)的情況司空見慣。一方面，由于信息的不對稱，醫(yī)生和病人在醫(yī)療過程中處于不同的信息層面上。病人對醫(yī)療診斷和治療，與醫(yī)生相比顯然知之甚少，而醫(yī)療是人命關(guān)天的大事，病人不可能冒生命危險對醫(yī)生的診斷治療方案提出質(zhì)疑。從表面上看病人可以自由選擇醫(yī)生、醫(yī)院以及醫(yī)療處理方案。而事實上，病人在就診時往往只能任醫(yī)生擺布。另一方面，醫(yī)生既是患者的顧問又是醫(yī)療服務(wù)提供者，這種雙重角色是一個矛盾。醫(yī)生不可能完全從患者利益出發(fā)提供治療方案，醫(yī)生在決定提供哪種治療方案上存在經(jīng)濟利益。當(dāng)病人缺乏醫(yī)療知識時，醫(yī)生為了自身的經(jīng)濟利益，很可能利用其特殊身份，創(chuàng)造醫(yī)療服務(wù)的額外需求。
醫(yī)療保險的介入，改變了醫(yī)療服務(wù)供需雙方的關(guān)系，切斷了醫(yī)患雙方直接的經(jīng)濟聯(lián)系，大大化解了兩者之間的矛盾。患者不太在乎醫(yī)療費用的多少，醫(yī)院也沒有了財路變窄的危機，患者和醫(yī)院都皆大歡喜。可事實上矛盾并沒有消失，而是將大部分轉(zhuǎn)移到了保險公司。保險公司的介入使得醫(yī)療服務(wù)雙方的直接經(jīng)濟關(guān)系消失或退居次要地位，而保險人和醫(yī)療機構(gòu)、被保險人的經(jīng)濟關(guān)系上升到了主導(dǎo)地位。此時保險公司作為醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的外行，作為支付醫(yī)療服務(wù)費用的第三方，不僅要控制醫(yī)療機構(gòu)的過度服務(wù)行為，而且還要面對眾多的被保險人在投保之后濫用醫(yī)療服務(wù)的現(xiàn)實，以及醫(yī)患雙方合謀騙取保險賠償?shù)目赡堋Ｋ裕ｋU公司介入醫(yī)療保險領(lǐng)域，表面上是解決了醫(yī)患雙方的矛盾，而事實上只是把原來的雙方交易關(guān)系演變成了保險公司－被保險人－醫(yī)療機構(gòu)的三方關(guān)系，這只是矛盾存在的另一種形式而已。
二、商業(yè)醫(yī)療保險中的道德風(fēng)險
（一）投保人(被保險人)的道德風(fēng)險
投保人的道德風(fēng)險可以分為事前道德風(fēng)險和事后道德風(fēng)險，事前道德風(fēng)險是指投保后，被保險人受傷或生病之前，他們可能會以一種更為危險的方式生活。例如，被保險人將更有可能抽煙，或者繼續(xù)保持更易患病或受傷的生活方式。當(dāng)然這種道德風(fēng)險在醫(yī)療保險領(lǐng)域并不是特別明顯，畢竟人的身體（或生命）是無法用貨幣來衡量的。一個理性的人是不會因為投保而不在乎自己的健康的，因此，本文將事前道德風(fēng)險忽略不計。事后道德風(fēng)險是指被保險人患病或受傷以后，對醫(yī)療服務(wù)的過度利用。事后道德風(fēng)險在醫(yī)療保險領(lǐng)域表現(xiàn)得尤為突出，服務(wù)付費方式下的醫(yī)療保險意味著投保人患病時基本不承擔(dān)醫(yī)療費用。結(jié)果，在不需要特別關(guān)注成本的情況下，投保人傾向于要求更多的醫(yī)療服務(wù)，使得醫(yī)療費用極度膨脹。
來自被保險人的事后道德風(fēng)險主要表現(xiàn)為：（1）醫(yī)療服務(wù)消費的選擇性問題。一般來說，疾病發(fā)生之后，使患者恢復(fù)健康的治療方案可以有多種選擇，這要取決于醫(yī)生的偏好和患者個人的意愿，就患者個人而言，當(dāng)然都希望在醫(yī)療保險的賠付限額之內(nèi)享受盡可能多的醫(yī)療服務(wù)，而且我國有不少投保人有“如果繳了費，用不完賠付額度就吃虧”的想法。所以被保險人往往放棄“便宜”的治療方案而選擇“昂貴”的治療方案。事實上，對于治療方案的選擇并非越貴越好。這種形式的道德風(fēng)險對于醫(yī)療費用的影響非常大。（2）被保險人的保險欺詐行為。在商業(yè)醫(yī)療保險領(lǐng)域，保險欺詐率一直居高不下，被保險人故意制造假門診、假住院來騙取保險公司的賠付，給保險公司造成了巨大的損失。在我國，商業(yè)保險公司在理賠的時候不易得到醫(yī)療機構(gòu)的配合，取證調(diào)查困難，難以制止被保險人騙取保險賠付的行為。
（二）醫(yī)療機構(gòu)的道德風(fēng)險
來自醫(yī)療機構(gòu)的道德風(fēng)險表現(xiàn)為醫(yī)療機構(gòu)的“過度供給”行為，也就是“小病大醫(yī)”和“開大處方”等隨意加大醫(yī)療費用的行為。從經(jīng)濟利益驅(qū)動分析，醫(yī)療機構(gòu)和保險人的目標(biāo)是不一致的。在傳統(tǒng)的按實際服務(wù)收費制度下，醫(yī)療機構(gòu)的收入與它提供服務(wù)的多少成正比，為了追求更多的經(jīng)濟利益，醫(yī)療機構(gòu)自然愿意提供更多、更昂貴的醫(yī)療服務(wù)。很顯然，這和保險人控制被保險人過多的濫用醫(yī)療花費的目標(biāo)是不一致的。來自醫(yī)療機構(gòu)的道德風(fēng)險在很大程度上與“第三方支付”的制度設(shè)計有關(guān)，也就是醫(yī)療服務(wù)的費用不是由被保險人直接支付，而是由保險人來買單。從心理上來講，患者（被保險人）和醫(yī)生在交易過程中的感受都是“免費的”。從被保險人的角度來看，在保險賠付額度范圍之內(nèi)，接受醫(yī)療服務(wù)都是免費的；從醫(yī)療機構(gòu)的角度來看，在被保險人出現(xiàn)過度消費的同時，醫(yī)生及其所在醫(yī)療機構(gòu)都能夠得到更多的經(jīng)濟利益。因此，在這樣的機制下，被保險人的過度消費和醫(yī)療機構(gòu)的過度供給都是一種必然。在“第三方支付”制度下，醫(yī)生事實上既是被保險人的人，也是保險人的人，在這復(fù)雜的三角的委托—關(guān)系中，由于信息不對稱，保險人根本無法全面掌握被保險人的健康信息和醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療信息，加上醫(yī)療服務(wù)的特殊性，保險人很難有足夠的證據(jù)證明醫(yī)療機構(gòu)的過度供給行為。
三、商業(yè)醫(yī)療保險中道德風(fēng)險的防范
（一）投保人道德風(fēng)險的防范
遏制投保人道德風(fēng)險較為有效的方式是建立醫(yī)療服務(wù)費用的共付制。當(dāng)參保者分擔(dān)了部分醫(yī)療費用后,相應(yīng)也加強了其醫(yī)療費用成本意識，促使其關(guān)注醫(yī)療費用，合理有效地使用醫(yī)療服務(wù)。而且，參保者對醫(yī)療服務(wù)的理性消費客觀上也形成了一種對醫(yī)療機構(gòu)道德風(fēng)險的制約機制。具體操作上可采用免賠條款、共保條款和保單限額等方法。通過醫(yī)療服務(wù)費用的共付制將風(fēng)險在投保人與保險人之間進行合理分擔(dān)，可以有效降低投保人產(chǎn)生道德風(fēng)險的程度。
（二）醫(yī)療機構(gòu)的道德風(fēng)險防范
目前，醫(yī)療費用的控制已經(jīng)是世界性的難題，而在所有導(dǎo)致醫(yī)療費用上漲的因素中，醫(yī)療機構(gòu)的道德風(fēng)險可以說是最重要的因素。醫(yī)療保險費用的支付方式從付費的時間上來看，可分為預(yù)付制和后付制。雖然預(yù)付制可以降低醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)的道德風(fēng)險，但也有不足。另外保險公司通過對醫(yī)療機構(gòu)提供給病人的醫(yī)療服務(wù)的審查，可以減少保險公司與醫(yī)療機構(gòu)二者之間的信息不對稱程度，增加對醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)提供醫(yī)療服務(wù)全過程的了解，在一定程度上抑制醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)道德風(fēng)險的產(chǎn)生。
在醫(yī)療機構(gòu)道德風(fēng)險防范體系的構(gòu)建上，筆者認(rèn)為最為根本的問題在于借鑒國外的經(jīng)驗，改變我國目前的買單式醫(yī)療保險模式，建立和發(fā)展管理型醫(yī)療保險模式。買單式醫(yī)療保險模式是我國商業(yè)醫(yī)療保險目前采用的經(jīng)營模式。所謂買單式醫(yī)療保險就是投保人向保險公司繳納保險費后被保險人到醫(yī)療服務(wù)提供者那里接受醫(yī)療服務(wù)，醫(yī)療服務(wù)提供者按照提供的醫(yī)療服務(wù)收費，被保險人付費后用付費憑據(jù)到保險公司那里報銷索賠，保險公司間接地按照醫(yī)療服務(wù)提供者的服務(wù)進行付費。買單式醫(yī)療保險模式導(dǎo)致醫(yī)療服務(wù)和保險服務(wù)是兩個獨立的過程，保險公司作為支付醫(yī)療費用的第三方，僅僅參與了保險服務(wù)，沒有介入醫(yī)療服務(wù)，導(dǎo)致道德風(fēng)險的控制無法得到醫(yī)療機構(gòu)的配合。因此，現(xiàn)有的買單式醫(yī)療保險模式是導(dǎo)致保險公司難以控制道德風(fēng)險的根本原因。管理型醫(yī)療是把醫(yī)療服務(wù)的提供與提供醫(yī)療服務(wù)所需資金的供給結(jié)合起來的一種系統(tǒng)，通過保險公司參股醫(yī)院或投資醫(yī)院及醫(yī)療費用包干模式將保險公司和醫(yī)療機構(gòu)形成利益共同體，就可以最大程度地避免被保險人被動受制于醫(yī)院、醫(yī)院與被保險人合謀的道德風(fēng)險。管理型醫(yī)療保險是一種集醫(yī)療服務(wù)提供和經(jīng)費管理為一體的醫(yī)療保險模式，具體做法是將投保人交納給保險公司的保費的一定比例預(yù)先支付給醫(yī)院，然后由醫(yī)院完全承擔(dān)被保險人的健康風(fēng)險，醫(yī)療費用超支的部分由醫(yī)院自己承擔(dān)，贏余歸醫(yī)院所有，從而達到控制醫(yī)療費用的目的。
參考文獻：
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論文摘要：廣州市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度的出臺，對城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險產(chǎn)生影響：家屬覆蓋不完全的缺陷得以彌補，單位覆蓋不完全的缺陷仍然存在；個人帳戶不利于調(diào)動居民參保的積極性，增加了基本醫(yī)療保險制度的風(fēng)險；保障水平的差異造成新的制度缺陷；強化了引導(dǎo)衛(wèi)生資源流向基層醫(yī)院的功能，衛(wèi)生資源配置不合理問題有望得到解決。
廣州市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保 險制度 (簡稱城鎮(zhèn) 職工 醫(yī)保 )于2001年 12月 1日正式實施，至今已有多年的實踐。《廣州市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試行辦法》(簡稱城鎮(zhèn)居民醫(yī)保 )已于 2008年 6月1日正式啟動 ，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的實施 ，對城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險產(chǎn)生的現(xiàn)實影響，值得我們關(guān)注。
1 家屬覆蓋不完全的缺陷得以彌補，單位覆蓋不完全的缺陷仍有待解決
廣州市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度具有制度覆蓋不完全的缺陷，與原有的公費醫(yī)療制度和勞保 醫(yī)療制度相比較，其制度把職工的直系親屬排斥在外，覆蓋面顯得更為狹窄 。實施公 費 醫(yī)療制度和勞保醫(yī)療制度時期，我國的所有制結(jié)構(gòu)單一，城鎮(zhèn)職工主要是在 公有制的企事業(yè)單位工作，“三個人的活五個人干”的就業(yè) 體制和嚴(yán)格 的戶籍管 理制 度維 持著城鎮(zhèn)居民的高就業(yè)率，絕 大多數(shù)的城鎮(zhèn) 居 民得 到公 費 醫(yī)療 制 度或 勞保醫(yī)療制度的庇護。但是 ，在廣州市城鎮(zhèn)職工 醫(yī)療 保險制度 實施之 際，單 一公有制 的所有制結(jié)構(gòu)格 局已經(jīng)打破 ，雖然 ，從 制度 設(shè)計 上 ，城鎮(zhèn) 職工醫(yī)療保險是要 求覆蓋所有的企 、事業(yè)單位 ，但在實際操作中，并沒有切實 可行的措施 保證 非公有制單位參保 ，且職工醫(yī)保并不包括職工的直系親屬 。因此 ，廣州市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保 險制 度存在單位覆 蓋不完 全 (部 分企 業(yè) 不參 保)和家庭成 員 覆蓋 不 完全(直系親屬不能隨 同職工參保 )的缺陷。廣州市城鎮(zhèn)職工基 本 醫(yī)療保 險制度雖 然已實施 多年 ，但是 ，《2007年 廣州年鑒》提供 的資料顯示 ，2006年廣州 市 基本 醫(yī)療 保 險 的參 保人 數(shù) 為 307．27萬人，如果 按廣 州市戶籍人 口 760．72萬人Ⅲ 計算 ，參保 率剛過4．0 。廣州市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險制度覆蓋不完全所造成參保率低的問題 ，不利 于有效 解決 民生問題，消除社會不穩(wěn)定因素，已直接影 響到 和諧廣州 的建 立 。
廣 州市新 出臺的城鎮(zhèn) 居 民基本 醫(yī)療保 險制 度 ，其參保對象包括了在校學(xué)生、未成年人 、非從業(yè) 居 民及老 年居 民 ，在 相當(dāng)程度上彌補了職工醫(yī)保制 度 中家屬 覆蓋不 完全 的缺陷 ，但單位覆蓋不完全的缺陷仍有待解決。廣州市是經(jīng)濟體制改革的前沿陣地，在全 國范 圍內(nèi)公有資產(chǎn)在社會 總資產(chǎn) 中 占優(yōu)勢 的前 提下 ，廣州 市城 鎮(zhèn)非公有制經(jīng) 濟就業(yè) 人員 不斷增 加 ，非公 有制 經(jīng)濟就 業(yè)比例不 斷攀 升。《2007年 廣州年 鑒 》的資料顯 示 ，到 2006年末 ，在 國有單位和集體單位的廣州市城鎮(zhèn)從業(yè)人員只占全部從業(yè)人員的26．7，在股份制 、有限責(zé)任公司、港澳臺投資 、外商投 資的其他經(jīng) 濟類型單位及私營企業(yè)、個體 工商 戶就業(yè)人數(shù)占城鎮(zhèn)從業(yè)人員 的比重卻高 達 73．3。現(xiàn)有制度已確保在國有單位和集 體單 位工作職工得到基本醫(yī)療保險的庇護 ，但非公有制單位還有 2O 的職工沒有 參保 。不能保證非公有制單位參保，
制度覆 蓋不 完全 的缺陷 就不可避免 。現(xiàn)實的情況是，非有公有制單位讓部分職工參保 ，沒有參 保職 工患病 時 以 冒名 頂替 的方式 獲得 醫(yī)療保 障的不規(guī)范行為經(jīng)常發(fā) 生 。醫(yī)療保 險機構(gòu)為遏 制被保 險人的不規(guī) 范行為 ，賦予醫(yī)療 機構(gòu)更 多的責(zé)任 (如核準(zhǔn)病人身份)或?qū)嵤└?的監(jiān)管 (如規(guī)定一次處 方 的價格 )，從而加 重了醫(yī)療機構(gòu)不應(yīng)有的負(fù)擔(dān) ，增加了公立醫(yī)院生存 和發(fā)展的難 度 ，衛(wèi)生領(lǐng)域 的社會公 平問題也難以實現(xiàn)。只要 居 民醫(yī)療 保險制度 不能解決單位覆蓋 不完全 的缺 陷 ，基本 醫(yī)療保 險制度在實際運行中就會造成 了兩種不 良效果 ，一是引發(fā)“單位互濟”(即沒有參保職工患病時以冒名頂 替的方式 獲得 醫(yī)療保 障)現(xiàn)象 ，二是推 動制度成本 (管理費用)上升，致使保險基金人不敷出 。因此，完善城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險制度，應(yīng)由政府出面，從市場準(zhǔn)入、稅收等方面采取切 實可行 的措施 ，確保非公有制單位依法參保 。
2 個人帳戶不利于調(diào)動居民參保的積極性，增加了基本醫(yī)療保險制度的風(fēng)險
到目前為止 ，廣州市城市基本醫(yī)療保險制度包括了城鎮(zhèn)職工醫(yī)保和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保。廣州市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度設(shè)計了個人帳戶，職工按一定的繳費基數(shù)和繳費率交納基本醫(yī)療保險費，對所繳納的保險費免征個人所 得稅，顯示了國家在運用經(jīng)濟的激勵機制，鼓勵勞動者為 自己的健康負(fù)責(zé)，無病時為有病作經(jīng)濟上的必要準(zhǔn)備。同時，在支付方法上，廣州市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險制度規(guī)定，個人賬戶的資金用完后，先由個人支付醫(yī)療費，個人支付到一定程度才進入社會統(tǒng)籌。這實際上是要求人們在一定程度上對自己的健康負(fù)責(zé)，只有當(dāng)健康情況進一步惡化 ，個人 承受確有困難時 ，才會 得到社會 的幫助 。這有 利于 培養(yǎng)個人對健康負(fù)責(zé)的觀念。從理論上講 ，個人帳戶在一定程度上削弱了社會保險中風(fēng)險機制共擔(dān)的作用(因為個人賬戶中的資金不能在社會范圍內(nèi)調(diào)劑使用)，但能有效遏制第三者付費所帶來的費用上升問題。但從實際運行來考察，由于帳戶持有人可通過違規(guī)操作(如在家屬患病時使用個人帳戶、使用醫(yī)保卡進行非醫(yī)療消費)提前支取費用 ，以盡快進入 社會統(tǒng)籌 通道 。廣 州市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度中“個人帳戶用完后可進入社會統(tǒng)籌”的設(shè)計 ，反而會刺激參保職工過度使用個人帳戶，以盡快進入社會統(tǒng)籌通道。
2008年出臺的《廣州市城鎮(zhèn)居 民基本 醫(yī)療保 險試行 辦法 》并沒有設(shè)計個人帳戶，且參保方式不 具有強制性，只是用政府資助的辦法鼓勵居民參保。其中，未成年人、在校學(xué)生個人年繳費8O元 、政府資助8O元 ；非從業(yè)居民個人年繳費480元，各級政府資助100元；老年居民個人年繳納 500元，政府資助 500元。在上述城鎮(zhèn)居 民中，除了在校學(xué)生 因接受 學(xué)校的統(tǒng) 一組織 和安排 ，參保率會保持較高的水平外，其他的城鎮(zhèn)居民，會因種種因素選擇不參保。城鎮(zhèn)居民中如果有家屬持有醫(yī)療保險個人帳戶，有可能利用個人帳戶緩解疾病風(fēng)險而拒絕參保 。這將造成兩方面不良后果：一是城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險因職工過度使用個人帳戶 ，加快進入社會統(tǒng)籌通道而使保險基金不勝重負(fù)；二是城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險因疾病風(fēng)險大的居民參保，疾病風(fēng)險少的居民不參保的投機參保行為(逆向選擇)而增大風(fēng)險 。這兩方面的不良效果增加了廣州市基本醫(yī)療保險的風(fēng)險。
廣州市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度實施的事實說明，個人帳戶 遏制費用上升的設(shè)計 并沒 有收 到預(yù)期 的效 果 ，且管 理成本很高(其管理涉及 醫(yī)保 部門、定點醫(yī)院、定點藥店和銀行)。因此，調(diào)整個人帳戶的功能(如用于預(yù)防、為家庭成員購買保險等設(shè)計和管理方式，成為完善城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險制度不可回避的問題。
3 保障水平的差異造成新的制度缺陷
我國城市醫(yī)療保險制度從誕生開始，一直受制度缺陷的困擾，原有的公費醫(yī)療和勞保醫(yī)療制度 ，受第三方付費制度缺陷的影響 ，對供需方缺乏約束機制，為醫(yī)生誘 導(dǎo)需求(即把不必要的需求或潛在需求轉(zhuǎn)化為現(xiàn)實需求)和實現(xiàn)費用轉(zhuǎn)移(如無病要藥 、搭車開藥等 )提供了方便，因此，公費醫(yī)療制度和勞保醫(yī)療制度 因費用上升難以為繼 ，非改不可 。城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險則存在著制度 覆蓋不完全的缺陷，主要表現(xiàn)為沒有足夠的措施 保證 非公有制單位參保、參保對象不包括職工直系親屬等方面，其家庭成員覆蓋不完全的制度缺陷，為“家庭互濟”、“一人參保，全家吃藥”提供了方便，從而推動制度成本(費率)上升，或使保險基金人不敷出 。
新 出臺的《廣州市城鎮(zhèn)居 民基本 醫(yī)療 保險試 行辦法 》與廣州市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度相比較，后者的保障水平明顯高于前者。以醫(yī)療保險基金年度累計最高支付限額為例，后者為上年度城鎮(zhèn)單位職工年平均工資的 4倍，前者為上年度城鎮(zhèn)單位職工年平均工資 的 2倍 ；老年人到社 區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)就診，后者個人只支付 7 (進入社會統(tǒng)籌后)的醫(yī)療費用，前者則需支付5O％的醫(yī)療費用。雖然，現(xiàn)在還沒有足夠的數(shù)字說明醫(yī)院與投保者有共謀行為，但是，一個家庭(甚至家族)有兩種不同的醫(yī)療保障水平，本身就為“易名看病”、“家庭(或家族)互濟”提供了方便，這種方便一旦與醫(yī)療機構(gòu)的經(jīng)濟利益結(jié)合在一起 ，(即醫(yī)療機構(gòu)為吸引病人，爭取更多的業(yè)務(wù)量 ，最大 限度容忍患 者違規(guī) )居 民醫(yī)療費用向職工醫(yī)療費用轉(zhuǎn)移就難以避免。當(dāng)然，理論上可以認(rèn)為，一切制度缺陷都可通過加強管理加以解決，但是，加強管理的過程往往會加大管理成本。這就是制度經(jīng)濟學(xué)上所講的制度成本問題，即制度的不完善會推高交易成本。因此，完善職工醫(yī)療保險制度的思路，應(yīng)盡快縮小兩者保障水平的差異在職勞動者保障水平的提高，可通過提高居民醫(yī)保籌資水平或增設(shè)職工補充醫(yī)療保險來實現(xiàn)，以人力成本對沖制度成本(即通過耗費大量的人力資源以克服制度的缺陷)只能帶來低效益。
4 強化了引導(dǎo)衛(wèi)生資源流向基層醫(yī)院的功能
衛(wèi)生資源合理配置的重要性，在于衛(wèi)生資源的稀缺性。衛(wèi)生資源的稀缺是永恒的，因為衛(wèi)生資源 相對于人們的衛(wèi)生需求永遠(yuǎn)是不足的。當(dāng)人們?yōu)闇仫柖傩臅r，有病才緊急求醫(yī)，當(dāng)人們進入小康水平時，無病求長命就是明證。因此，讓現(xiàn)有的衛(wèi)生資源滿足所有人的需要是不現(xiàn)實的，我們所要研究的問題應(yīng)該是讓現(xiàn)有 的衛(wèi)生資源發(fā)揮最大的效用 。
我國是一個發(fā)展中國家，衛(wèi)生資源極其有限。國家對衛(wèi)生資源的配置又很不合理，衛(wèi)生需求的正三角與衛(wèi)生資源配置的倒三角使我們陷入了一方面很窮、一方面又很浪費的困境。廣州市衛(wèi)生局提供的資料顯示，2004年綜合性醫(yī)院的衛(wèi)生人員有48660人，占全部衛(wèi)生人員的 65．3，每萬人到綜合性醫(yī)院診療達到2 475．04人次；社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站 的衛(wèi)生人員僅有346人，占全部衛(wèi)生人員 的 0．4％，每萬人到社 區(qū)衛(wèi)生服務(wù) 中心診療則僅有160．76人次。這種情況顯示，大部分的病患者過度利用衛(wèi)生資源造成資源的浪費(本可利用社區(qū) 醫(yī)療 資 源卻到綜合醫(yī)院求醫(yī))。這就是老 百姓講的“大炮打蚊子，殺雞用牛刀 ”。與此同時，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心會因服務(wù)量不足引起衛(wèi)生資源 閑置。在此，過度利用衛(wèi)生資源與衛(wèi)生資源閑置造成的結(jié)果是一樣的，那就是使有限的衛(wèi)生資源在極其浪費中更顯不足。
廣州市基本醫(yī)療保 險制度對醫(yī)療 消費實施規(guī) 范管理的重要目標(biāo)，是要吸引更多 的“參保 者”利用基 層衛(wèi) 生服務(wù) ，以建立“大病上 醫(yī)院，小病進社區(qū)”的就醫(yī)模式。《廣州市建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度試行辦法》所設(shè)計的統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)，從一級醫(yī)院到三級醫(yī)院是從低到高。以在職職工進入統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)為例，一級醫(yī)院為社會 平均工資 的4，二級醫(yī)院為社 會平均工資的6 ，三級醫(yī)院為社會平均工資的 1O ，即職工到社區(qū)醫(yī)院看病能更早進入社會統(tǒng)籌，更快得到社會統(tǒng)籌基金的幫助共付段統(tǒng)籌基金給付比例從一級醫(yī)院到三級醫(yī)院則是從高到低。以在職職工共付段統(tǒng)籌基金給付 比例為例，一級醫(yī)院個人支付總費用的 1O ，二級醫(yī)院個人支付總費用的 15，三級醫(yī)院個人支付總費用的 20 ，即職工到社區(qū)醫(yī)院看病個人支付更少的費用。上述制度設(shè)計的目的在于利用利益機制，引導(dǎo)衛(wèi)生資源流向基層醫(yī)院。在這種制度設(shè)計下，患者越是在基層醫(yī)院求醫(yī)，就越早進入 社會 統(tǒng)籌 ；進入社會統(tǒng)籌后 ，得到社 會統(tǒng)籌 基金 的幫 助也 越多 。如 果再加 上 基層 醫(yī)院醫(yī)療價格更 低 ，距 離 更近等 因 素，任何一個 病 患者 ，都會首先 選擇在基層 醫(yī)院就 醫(yī) 。社 區(qū)衛(wèi) 生資源 得 以充分 利用 ，能 改善社 區(qū)衛(wèi) 生機構(gòu)的生存環(huán)境 ，從 而吸引衛(wèi)生人員 流向基層醫(yī)院 ；有 才干的衛(wèi)生人員 愿意到 社 區(qū)衛(wèi)生 機構(gòu) 工作 ，又會 改變 群眾 對社 區(qū)醫(yī)療不信任的現(xiàn)狀 ，提高居民利用社 區(qū)衛(wèi)生 資源的 自覺性 。
衛(wèi)生資源配置不合理，醫(yī)療費用居高不下的問題就有可能得到緩解，從而營造醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的和諧環(huán)境 。基層醫(yī)院的日子好過了，又有可能適度地添置醫(yī)療設(shè)備和吸引衛(wèi)生人才 。當(dāng)醫(yī)療設(shè)備和衛(wèi)生人才源源不斷地流向基層醫(yī)院，衛(wèi)生資源的倒三角狀況就會發(fā)生根本性變化。實際上，這是從利益機制上引導(dǎo)衛(wèi)生資源流 向基層 醫(yī)院 ，為基層醫(yī)院的發(fā)展創(chuàng)造美好的前景 。
本來 ，利益機制所起 的作用 是必然的，長遠(yuǎn)的，可靠的。但是，到目前為止，各方面所反饋的信息顯示，《廣州市建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度試行辦法》實施以后，基層 醫(yī)院的 困境 并沒有發(fā)生根本性好轉(zhuǎn)。其原因可能是多方面的，但政策配套措施沒有到位，許多基層醫(yī)院并沒有列入醫(yī)保范圍，居民對基層醫(yī)院的醫(yī)療技術(shù)持不信任的態(tài)度，都是職工醫(yī)保制度在引導(dǎo)衛(wèi)生資源流向方面不盡人意的重要原因。《“廣州市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試行辦法”解讀》明確規(guī)定，“普通門(急)診就醫(yī)，未成年人及在校學(xué)生每人選定家定點社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)或所在學(xué)校的定點醫(yī)療機構(gòu)以及1家其他定 點醫(yī)療機構(gòu)作為‘選定醫(yī)院 ’，老年居民選定家定點社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)作為其‘選定醫(yī)院’。這實際上是通過制度保 證將更多的基層醫(yī)院列入醫(yī)保范圍。而且，在職職工往 往是一家之主，家里的老人和小孩都在社區(qū)醫(yī)院求醫(yī)，一家之 主必然更多地與社區(qū)醫(yī)院打交道，從而逐漸改變對社區(qū)醫(yī)院的不信任態(tài)度。當(dāng)然，提高患者對社區(qū)醫(yī)院的信任度，還有待于社區(qū)醫(yī)院自身的努力，但是，居民醫(yī)保制度的實施，強化了廣州市職工基本 醫(yī)療保險制度運用利益機制，引導(dǎo)衛(wèi)生資源流向基層醫(yī)院的功能，衛(wèi)生資源流向基層的效果會逐漸顯現(xiàn)，廣州市衛(wèi)生資源配置不合理的問題有望得到進一步的解決。
參考文獻
【論文摘要】本文在對澳大利亞醫(yī)療保障體系分析的基礎(chǔ)上，通過運用實證研究的方法對澳大利亞政府促進商業(yè)健康保險發(fā)展的三次政策調(diào)整做了深入研究。在此基礎(chǔ)上提出我國全民醫(yī)保背景下商業(yè)健康保險的定位與發(fā)展思路。
澳大利亞是世界上實行社會福利制度最早、最好的國家之一，1910年開始建立社會福利制度。目前一個相當(dāng)完善的社會福利網(wǎng)絡(luò)已覆蓋全國各地，社會福利種類多樣而且齊全，公民從出生到死亡都可以享受名目繁多的福利津貼。在醫(yī)療福利方面，澳大利亞實行全民醫(yī)療保健制度，所有公民都必須參加醫(yī)療保險。并可免費在公立醫(yī)療機構(gòu)獲得基本醫(yī)療服務(wù)。這樣高的醫(yī)療保障福利并沒有阻礙澳大利亞商業(yè)健康保險的發(fā)展，有44，9％的澳大利亞人購買了商業(yè)健康保險。當(dāng)前我國正在建立覆蓋全體公民的醫(yī)療保障體系，即“全民醫(yī)保”，在這樣的背景下，如何對我國商業(yè)健康保險進行定位并促進其健康發(fā)展?澳大利亞的經(jīng)驗值得我們借鑒。
一、澳大利亞的醫(yī)療保障制度簡介
澳大利亞的醫(yī)療系統(tǒng)是由聯(lián)邦政府健康保險委員會、衛(wèi)生和老齡部、州和地方政府醫(yī)療衛(wèi)生部門，以及私立健康機構(gòu)和私人醫(yī)療衛(wèi)生從業(yè)者共同組成。
澳大利亞實行的是全民醫(yī)療保險制度．1973年頒布的《健康保險法》規(guī)定，每個公民都有享受同等機會的醫(yī)療保險．每個居民都必須參加醫(yī)療保險，所有居民均可免費在公立醫(yī)院得到基本醫(yī)療服務(wù)。澳大利亞于1984年2月建立了全民健康保險制度(Medicare)，通過全民健康保險制度和各州的醫(yī)療衛(wèi)生計戈0，全體澳大利亞公民均可享受公立醫(yī)院的免費醫(yī)療服務(wù)和全科醫(yī)生服務(wù)。全民健康保險基金一部分來源于1，5％收入稅，占20％，其余80％來源于．政府的撥款。目前個人收入稅比例為：年收入在5萬元澳幣以內(nèi)為1．5％；年收入在5萬元澳幣以上的為2．5％(不參加私立保險者)；收入低于一定標(biāo)準(zhǔn)者免征健康保險收入稅。基本的指導(dǎo)思想是“富者多出”和“盡力而為”。國家為病人支付的費用包括：在公立醫(yī)院的看病費、手術(shù)費、住院(包括藥品和飲食)費，不包括的費用有：牙科、理療和按摩治療、救護車服務(wù)等等。結(jié)賬方式通常情況是，開業(yè)醫(yī)生和醫(yī)院與政府管理的全民保險基金統(tǒng)一結(jié)賬。參加全民健康保險的公民可以獲得一張保險證(MedicareCard)，病人只需刷卡而不需要付現(xiàn)金。根據(jù)澳大利亞有關(guān)法律規(guī)定．醫(yī)院和診所不能向病人賣藥，因此，同時實行“藥品補貼計劃”(PBS)，政府每年公布一次PBS的藥品目錄，凡退休者和領(lǐng)取社會救濟者(包括子女)在購PBS范圍內(nèi)藥品時，不管藥品實際價格多少，每張?zhí)幏礁顿M2．6澳元．當(dāng)年支出超過135．2澳元時，可領(lǐng)取一張免費卡，憑卡在當(dāng)年免費購藥。對其余人(包括不參加醫(yī)療保險的人)每處方付費16澳元，不足16澳元按實際藥價支付，當(dāng)年藥費支出超過312．3澳元時可申請優(yōu)惠卡，當(dāng)年購藥時每處方只付2．6澳元。此外，全民健康保險還擔(dān)負(fù)著在醫(yī)院外進行治療的大部分醫(yī)療費用，如看全科醫(yī)生和專家門診。全民健康保險負(fù)責(zé)負(fù)擔(dān)這些費用的85％。
私人健康保險是全民健康保險的重要補充。雖然澳大利亞實行全民醫(yī)療保險，但由于《健康保險法》明文規(guī)定，在公立醫(yī)院就診時病人無權(quán)選擇醫(yī)生和病房，也不享受優(yōu)先住院和治療。因此，在澳大利亞，大約有44．9％的居民同時購買私人醫(yī)療保險。私人保險形式有兩種：一是單人保險；一是家庭保險。私人醫(yī)療保險只提供醫(yī)院服務(wù)，既可去私立醫(yī)院看病，也可到公立醫(yī)院以自費病人身份就醫(yī)，但可選擇醫(yī)生和優(yōu)先住院，政府負(fù)責(zé)支付75％的費用。其余由私人健康保險負(fù)責(zé)。澳大利亞私立醫(yī)院的床位約占所有醫(yī)院床位的四分之一。私立醫(yī)院的開業(yè)醫(yī)生為患者提供大多數(shù)無須住院的治療，他們與領(lǐng)薪醫(yī)生一道，為患者提供多種醫(yī)療服務(wù)。參加商業(yè)健康保險的澳大利亞人除了可以報銷投保人在公立醫(yī)院和私立醫(yī)院的醫(yī)療費，還償付投保人接受的一系列非醫(yī)療服務(wù)的費用，如進行理療、看牙科以及購買眼鏡的費用等全民健康保險不予報銷的項目。如一年未使用私立健康保險基金者，還可獲得獎勵。聯(lián)邦政府鼓勵人們在使用醫(yī)療保健作為主要保障的同時也參加私人醫(yī)療保險，以更好地平衡公立醫(yī)院和私立醫(yī)院在整個衛(wèi)生系統(tǒng)中的作用。
二、澳大利亞商業(yè)健康保險的發(fā)展與政策扶持
伴隨著澳大利亞全民醫(yī)療保健政策的逐步完善，與之相適應(yīng)的商業(yè)健康保險制度也正逐步得到發(fā)展。作為全民醫(yī)療保健政策的必要補充，其輔助作用也日益得到體現(xiàn)。澳大利亞的商業(yè)健康保險起步于上個世紀(jì)九十年代。從1997年到2001年，澳大利亞商業(yè)健康保險經(jīng)歷了三個主要發(fā)展階段：私人健康保險激勵方案(ThePrivateHealthInsuranceIncentivesScheme，以下簡稱PHIIS)、私人健康保險激勵法案(ThePrivateHealthInsuranceIn，cen~vesAct，以下簡稱PHIIA)和終生健康保險計劃(LifeTime]tealthCover，以下簡稱LTHC)。改革之前，參加商業(yè)健康保險的人1：3和比例都不是很高，在1997年只有占全部人口的29．7％參加商業(yè)健康保險。政策改革提高了商業(yè)保險的參保率，四年之后，也就是2001年，參保人數(shù)增加了400萬，參保率達到了45％。在這三個改革階段的實施過程中，政府的作用無疑是促進商業(yè)健康保險發(fā)展的主要原因。政策采取了一系列相應(yīng)的激勵措施與政策，并根據(jù)實施情況即時進行政策調(diào)整，促進了澳大利亞商業(yè)健康保險的發(fā)展。
在第一個改革階段，即1997年7月份到1999年1月份實施的私人健康保險激勵方案(PHIIS)，國家制定了三項具體的激勵措施。該政策針對不同的收入群體分別采取不同的規(guī)定：人均年收入在3．5萬澳元或者家庭年收入在7萬澳元以下的個人，政府會每年給予25～125澳元不等的補貼，用以支付私人健康保險費用；人均年收入在3．55萬澳元或者家庭年收入在7萬澳元以上的個人，政府不再給予補貼；人均年收入在5萬澳元以上或者家庭年收入在l0萬澳元以上的個人，如果不參加商業(yè)健康保險則對其征收1％的醫(yī)療附加稅。
在第二個改革階段，即1999年1月份到2000年7月份實施的私人健康保險激勵法案(PHIIA)，國家制定了兩項具體的激勵措施。不管收人為多少，政府每年給予30％的補貼來支付私人健康保險費用；對高收人群體，即人均年收入在5萬澳元以上或者家庭年收入在10萬澳元以上的個人，國家仍然收取1％的醫(yī)療附加稅。
在第三個改革階段，即2000年7月份開始實施的終生健康保險計劃(LTHC)，用來提高私人健康保險的參保率。為了改善風(fēng)險曲線，確保成員參保的連續(xù)性，國家制定了四項具體的激勵措施。30歲之前或者在1999年7月到2000年7月期間參加商業(yè)健康保險的個人，政府終生給予低額健康保險津貼；在2000年7月，年齡為30歲或者以上的個人國家每年補貼2％的保費，直到補貼至保費的70％這個最高值為止；個人一旦參加了終生健康保險計劃(LTHC)，將有24個月的停交醫(yī)療附加稅期，24個月之后該人之前交納的醫(yī)療附加稅將以每年2％的額度逐年累積到該人的家庭津貼里；1934年7月之前出生的人可以免除醫(yī)療附加稅，政府還增加了對澳大利亞老年人的保費補貼：65歲以上的老人可獲得35％補貼，70歲以上的為40％。之前參加私人健康保險激勵法案(PHIIA)的人仍然按照原有規(guī)定實施。
通過以上三個階段的改革措施與相關(guān)的政策扶持，澳大利亞的商業(yè)健康保險取得了較大的發(fā)展，具體表現(xiàn)在參加私人健康保險的人數(shù)、比例的增加以及年齡結(jié)構(gòu)與性別比例的優(yōu)化。
首先，參加私人健康保險的人數(shù)、比例有了明顯增加。據(jù)澳大利亞私人健康保險管理委員會(PHIAC)和澳大利亞統(tǒng)計局(ABS)的數(shù)據(jù)，在改革之前的1997年約有776萬人參加商業(yè)健康保險，約占總?cè)丝诘?9．7％，到2001年這一數(shù)字達到1176萬人，占總?cè)丝诒壤s為45％，增長了15．3％。在政策實施的短短四年時間里取得了明顯的成果。
其次，參保者的年齡結(jié)構(gòu)與性別比例得到了優(yōu)化。根據(jù)澳大利亞私人健康保險管理委員會(PHIAC)和澳大利亞統(tǒng)計局(ABS)的不完全統(tǒng)計，55歲以下的參保人數(shù)占總?cè)丝诒壤鲩L了16．6％；55—64歲男性女性均增長了14％；65—74歲男性增長了7％，女性增長了5％；75歲及以上男性增長了1．4％，女性增長了2．2％。
澳大利亞居民愿意參加私人健康保險的原因：一是政府給補貼，提高了個人繳費的使用效率，激勵個人繳費；二是認(rèn)為參加了健康保險更有安全感，可以解除很多后顧之憂。特別是老年人，其身體狀況決定了承擔(dān)醫(yī)療費用的應(yīng)急成本會很高；三是認(rèn)為參加了健康保險可以自由選擇醫(yī)生、避免等候期、服務(wù)質(zhì)量好。但是也有一部分居民至今還沒參加，他們不參加的原因：一是認(rèn)為參加健康保險的費用高；二是認(rèn)為制度沒有統(tǒng)一，改革頻繁，沒有信譽保證；三是認(rèn)為已經(jīng)有公共醫(yī)療保障，沒必要參加私人健康保險；四是有很少一部分人認(rèn)為身體很好．沒必要參加。
三、“全民醫(yī)保”背景下的商業(yè)健康保險定位
澳大利亞的全民醫(yī)療保障制度將所有人納入一個體系中，在這個體系內(nèi)沒有城市居民與鄉(xiāng)村居民之分，沒有公務(wù)人員與非公務(wù)人員之分，更沒有公務(wù)人員之間的等級之分。在這個體系外，也沒有一個由國家公共醫(yī)療資源建立的，為特殊群體服務(wù)的醫(yī)療保障體系。全體人民都在同一個醫(yī)療保障制度體系內(nèi)，享受統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療服務(wù)及同等的醫(yī)療保障待遇。在經(jīng)歷兩年多的反復(fù)研討和論證后，我國的新醫(yī)改方案即將浮出水面。盡管醫(yī)改方案的設(shè)計達十個版本之多，但在醫(yī)療保障制度構(gòu)建上有一項基本原則是達成共識的，即政府須加大財政投入力度，努力打造覆蓋城鄉(xiāng)全體居民的醫(yī)療保障體系。在此指導(dǎo)思想下，截至2007年末，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險已經(jīng)覆蓋1．7億人，7．3億多農(nóng)民參加了新型農(nóng)村合作醫(yī)療，針對城鎮(zhèn)非從業(yè)人員的居民基本醫(yī)療保險的試點也從今年開始在317個城市全面鋪開。澳大利亞與我國國情及經(jīng)濟基礎(chǔ)不一樣，因此所實施的醫(yī)保模式也不完全一樣。澳大利亞人口少，經(jīng)濟基礎(chǔ)好，實行的是全民統(tǒng)一的健康保險，而我國人口眾多，經(jīng)濟還不富裕，實行的是針對不同群體分別設(shè)計的醫(yī)療保險，但是也基本實現(xiàn)了全覆蓋，所以全民醫(yī)保是我們改革的價值取向。在這個意義上說，我國和澳大利亞有相似之處。因此，澳大利亞在全民健康保險制度下的商業(yè)健康保險定位和政策對我們?nèi)襻t(yī)保模式下的商業(yè)健康保險政策設(shè)計具有借鑒意義。
在一個成熟的保險市場，商業(yè)健康保險保費收入占人身保險保費收入的比例一般為30％左右。2006年我國的這一占比為8．81％；2005年我國醫(yī)療費用支出7400多億元，同年商業(yè)保險支出僅18多億元，個人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費用約5800億元，醫(yī)療費用缺口為78．37％；同年商業(yè)健康保險提供的醫(yī)療費用支出僅占全國醫(yī)療費用支出的3％，個人自付部分的6％。現(xiàn)實表明，我國商業(yè)健康保險的發(fā)展嚴(yán)重滯后于經(jīng)濟和社會發(fā)展的需要，大力發(fā)展商業(yè)健康保險是構(gòu)建和諧社會的必然選擇，全面推進商業(yè)健康保險制度創(chuàng)新是大力發(fā)展商業(yè)健康保險的必由之路。
我國商業(yè)健康保險的發(fā)展存在著一系列的障礙。首先，在整個醫(yī)療保障體中，商業(yè)健康保險的定位長期以來處于輔助、附屬的地位，從制度層面來看，商業(yè)健康保險只是作為社會基本醫(yī)療保險的補充，沒有成為國家醫(yī)療保障體系的組成部分。在推行全民醫(yī)保之前，我國商業(yè)健康保險的定位是作為城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險的補充來設(shè)計的，但是新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的推行和城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險的建立，使得商業(yè)健康保險的空間逐步縮小。其次，政府未能統(tǒng)籌考慮社會醫(yī)療保險和商業(yè)健康保險的協(xié)調(diào)發(fā)展，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療社會保險和商業(yè)健康保險的定位不清，導(dǎo)致的直接結(jié)果是商業(yè)健康保險可操作的市場空間小，難以充分滿足保險經(jīng)營大數(shù)法則的要求，從城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險參保對象看，它基本囊括了城市居民中最優(yōu)質(zhì)的投保人資源，他們有相當(dāng)?shù)墓潭ㄊ杖耄挲g結(jié)構(gòu)也比較理想，而商業(yè)保險公司只能做一些補充險或是面向沒有固定工作的人群，風(fēng)險明顯偏高。第三，社保機構(gòu)強制推出企業(yè)大額補充醫(yī)療保險，商業(yè)保險失去了在健全多層次醫(yī)療保障體系中本應(yīng)由商業(yè)健康保險來經(jīng)營的補充醫(yī)療保險。
因此，需要借鑒澳大利亞的經(jīng)驗，對我國商業(yè)健康保險進行重新定位。國務(wù)院《關(guān)于促進保險業(yè)改革發(fā)展的若干意見》明確了商業(yè)保險是社會保障體系的重要組成部分，這是我們對商業(yè)健康保險定位的基礎(chǔ)。作為醫(yī)療保障制度重要組成部分的商業(yè)健康保險應(yīng)當(dāng)在和諧社會建設(shè)中發(fā)揮應(yīng)有的作用。這是我們對商業(yè)健康保險的基本定位。為此，．整合管理醫(yī)療保障制度，最大化發(fā)揮醫(yī)療保障制度的積極保護作用，最大化改善全體國民身心健康狀況，提高全體國民的生活質(zhì)量和整個社會的福利水平，在這樣一個分析框架下來尋求促進商業(yè)健康保險發(fā)展的政策思路。
四、促進我國商業(yè)健康保險發(fā)展的政策措施
澳大利亞在社會醫(yī)療保險全覆蓋的基礎(chǔ)上，商業(yè)健康保險也得到了很好的發(fā)展，這主要得益于政府對商業(yè)健康保險的合理定位和政策扶持。政府在建立全民健康保險的同時，為商業(yè)健康保險的發(fā)展留出了足夠的空間。同時，及時進行改革和政策調(diào)整，通過政策激勵，使商業(yè)健康保險得到了快速發(fā)展，參保率不斷上高。政府鼓勵人們在使用社會醫(yī)療保險作為主要保障的同時也參加商業(yè)健康保險，以更好地平衡公立醫(yī)院和私立醫(yī)院在整個衛(wèi)生系統(tǒng)中的作用。我國可以借鑒澳大利亞的經(jīng)驗，采取以下商業(yè)健康保險發(fā)展的政策措施：
1．在現(xiàn)有醫(yī)院體系框架內(nèi)建立差異化的醫(yī)療服務(wù)層級。需求方面差異化的醫(yī)療保險和保障體系必須同時反映在供給方。政府可以考慮加大初級醫(yī)療體系建設(shè)的投入力度，重新分配目前醫(yī)院財政補貼的流向。商業(yè)健康保險覆蓋的中高收入人群的醫(yī)療需求可以在相當(dāng)程度上由市場力量解決，政府應(yīng)該調(diào)整干預(yù)方向，保證現(xiàn)有的醫(yī)院能夠為受保障人群提供充足的醫(yī)療服務(wù)的同時，發(fā)展高水平的私立醫(yī)院。公立醫(yī)院主要負(fù)責(zé)基本醫(yī)療，費用由社會醫(yī)療保險資金支付。私立醫(yī)院的費用由商業(yè)健康保險支付。
2．促進社會醫(yī)療保險與商業(yè)健康保險的協(xié)調(diào)發(fā)展，有效處理公平與效率問題。國家提供的社會醫(yī)療保險要與經(jīng)濟發(fā)展水平、財政負(fù)擔(dān)能力相適應(yīng)，主要為中低收入群體提供基本的醫(yī)療保障需求，重點體現(xiàn)社會公平，努力使各類人群享受相同程度的基本醫(yī)療保障。基本醫(yī)療保障以外的需求，應(yīng)當(dāng)充分發(fā)揮市場機制的作用，通過靈活多樣的商業(yè)健康保險予以解決，充分體現(xiàn)不同經(jīng)濟收入水平參保者的權(quán)利與義務(wù)對等的效率問題。政府可以將大額醫(yī)療保險強制從社保機構(gòu)剝離，交給商業(yè)健康保險公司來經(jīng)營，同時發(fā)揮商業(yè)健康保險對基本醫(yī)療保險拾遺補缺的作用，理論上講，可以用商業(yè)健康保險報銷基本醫(yī)療保險起付線以下、封頂線以上和介于兩者之間需要參保人個人負(fù)擔(dān)的比例。但是為了避免基本醫(yī)療保險的共付機制遭到破壞，對于基本醫(yī)療保險中需要個人負(fù)擔(dān)的部分，商業(yè)健康保險應(yīng)當(dāng)在合理的范圍內(nèi)提供額外保障。
