時(shí)間：2022-08-03 08:00:55
開篇：寫作不僅是一種記錄，更是一種創(chuàng)造，它讓我們能夠捕捉那些稍縱即逝的靈感，將它們永久地定格在紙上。下面是小編精心整理的12篇神經(jīng)系統(tǒng)，希望這些內(nèi)容能成為您創(chuàng)作過程中的良師益友，陪伴您不斷探索和進(jìn)步。
蚯蚓有神經(jīng)系統(tǒng)，但是極度不發(fā)達(dá)。蚯蚓是環(huán)節(jié)低等動(dòng)物，身體的每節(jié)都有獨(dú)立的神經(jīng)節(jié)，所以蚯蚓的生命活動(dòng)都是靠每節(jié)當(dāng)中的獨(dú)立的神經(jīng)節(jié)自主控制完成的。因此身體各部分的生理活動(dòng)獨(dú)立性很強(qiáng)。因?yàn)檫@神經(jīng)節(jié)可以獨(dú)立工作，彼此間的聯(lián)系也相對(duì)不是很強(qiáng)，所以即使被切斷也可以獨(dú)立生存。
蚯蚓和神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)達(dá)的高等動(dòng)物有很大區(qū)別。高等動(dòng)物重要的生命活動(dòng)都靠腦控制，生命中樞都集中在腦部。所以一旦通路被阻斷就有生命危險(xiǎn)。從這個(gè)角度出發(fā)，高等動(dòng)物的生命力的確沒有低等動(dòng)物強(qiáng)。但高等動(dòng)物神經(jīng)發(fā)達(dá)，不但可以完成很多很復(fù)雜的活動(dòng)，而且也有意識(shí)、有思維。
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【關(guān)鍵詞】 艾滋??；神經(jīng)系統(tǒng)病變；診斷
32 cases of AIDS nervous system disease analysis
Long Zihua 1 Wangwen Min2 Dongfa Chang1
(1 Dehong Prefecture of Yunnan Province, Department of Neurology Medical Group, 678 400; 2 First Affiliated Hospital of Kunming Medical College, Department of Neurology, 650 032)
【Abstract】 Objective AIDS nervous system disease, clinical features, in order to improve early diagnosis of AIDS. Methods Statistics 32 cases of AIDS patients with neurological diseases, analysis of CD4 cell counts, serological, cerebrospinal fluid changes, etiology, EEG, head CT / MRI and other tests; understand their diagnosis, treatment and prognosis. Results 151 cases of AIDS people to neuropathy system lesions in 32 patients, the incidence rate of 21.2%. Show different degrees of fever, headache, vomiting, convulsions, loss of consciousness, limb sensory-motor disorders, weakness, dizziness, vertigo, decreased intelligence, speech impairment, meningeal irritation, focal neurological symptoms and other clinical manifestations. Diagnosis of cryptococcal meningitis for the new 8 cases (25%); progressive multifocal leukoencephalopathy in 6 cases (18.75%), Toxoplasma encephalopathy in 4 cases (12.5%), dementia syndrome in 4 cases (12.5%), tuberculous meningitis in 3 cases (9.37%), cerebral infarction in 3 cases (9.37%), facial palsy in 1 case (3.13%), vacuolar myelopathy in 1 case (3.15%), polyneuropathy in 1 case (3.13%) and chronic inflammatory demyelinating polyneuropathy in 1 case (3.13%), progressive multifocal leukoencephalopathy incorporate new cryptococcal meningitis in 2 cases. Conclusion in AIDS nervous system disease manifestations, the disease complex and difficult early diagnosis and high mortality; difficult and nervous system viruses, bacteria, fungi, parasites, infections, vitamin B deficiency, degeneration identification, can easily cause delay in diagnosis, clinical suspected cases should be on the HIV antibody test, CD4 cell count, should be early diagnosis, timely treatment and improve prognosis.
【Key words】 AIDS; nervous system disease; diagnosis
艾滋病(The acquired immundeficiengcy syndrome AIDS)是獲得性免疫缺陷綜合癥，現(xiàn)已成為全球性疾病。2010年7月第18屆世界艾滋病大會(huì)在維也納舉行。到2010年全球新增加AIDS患者將達(dá)到4500萬(wàn)人，全球患者總數(shù)可能達(dá)到1.05億?？刂艫IDS的漫延，各國(guó)政府，特別是世界行政部門及醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)將面臨嚴(yán)重的挑戰(zhàn)。在我國(guó)的漫延，已到關(guān)鍵時(shí)期。以神經(jīng)系統(tǒng)損害為首發(fā)癥狀的AIDS表現(xiàn)復(fù)雜，不易早期診斷。云南省德宏州醫(yī)療集團(tuán)神經(jīng)內(nèi)科自1993年1月至今收治以各種原因住院，而最終被確診AIDS患者151例，其中32例是以神經(jīng)系統(tǒng)病變?yōu)橹饕Y狀，占21.3%。現(xiàn)總結(jié)分析如下：
1 對(duì)象和方法
以1993年1月至今本院收治AIDS病人中，以神經(jīng)系統(tǒng)病變32例為研究對(duì)象，均符合我國(guó)2006年的《艾滋病診斷指南》[1]中 AIDS診斷標(biāo)準(zhǔn)。
觀察病人臨床的表現(xiàn)、CD4計(jì)數(shù)、CSF改變血清免疫學(xué)、腦電圖、頭顱CT/MRI臨床診斷，治療及轉(zhuǎn)歸情況。
2 臨床資料
2.1 一般資料 32例中男性23例，女性9例，年齡19～64歲，平均41.5歲。其中4例境外人員，5例出國(guó)旅游史，5例女性有多個(gè)史，4例男性有旅游史，2例男性其妻死于AIDS，3例經(jīng)商，2例為農(nóng)民。32例均否認(rèn)有吸食、注射和使用血制品史。
2.2 癥狀 不規(guī)律發(fā)熱12例，頭痛、嘔吐15例，抽搐、意識(shí)障礙9例，偏癱、癱身感覺障礙3例，雙下肢癱瘓2例，進(jìn)行性癡呆、語(yǔ)言障礙6例，四肢麻木、無(wú)力2例，口角歪斜、閉目不全1例，頭昏、耳鳴1例，鵝口瘡6例，全身皮膚皮疹、皰瘡2例，腦膜腦刺激征陽(yáng)性12例，錐體束征陽(yáng)性5例等。
2.3 輔助驗(yàn)查 本組32例均經(jīng)本院檢驗(yàn)科免疫室血清HIV抗體初篩可疑，后送德宏州AIDS監(jiān)測(cè)中心檢測(cè)HIV抗體陽(yáng)性進(jìn)一步確診，并做CD4細(xì)胞計(jì)數(shù)、了解免疫系統(tǒng)破壞程度；CD4細(xì)胞計(jì)數(shù)＜100個(gè)/mm326例，＞200個(gè)/mm36例；病毒載量（VL）＞50考貝。29例做腦脊液檢查，僅有2例正常，其余有不同程度壓力、細(xì)胞數(shù)、蛋白升高；氧化物、糖降低。30例行頭腦顱CT/MRI檢查，5例正常。6例發(fā)現(xiàn)一側(cè)或兩側(cè)腦白質(zhì)多發(fā)低密灶或異常信號(hào)，無(wú)強(qiáng)化、不占位；4例為結(jié)節(jié)狀、團(tuán)塊伴有形環(huán)強(qiáng)化、周圍有水腫帶。2例為腦梗死，1例為脫髓鞘樣改變，1例為脊髓空泡樣改變。28例腦電圖檢查表現(xiàn)為輕中度彌漫性異常，左右對(duì)稱性差，部分為棘波、慢波、棘-慢波綜合癥。
2.4 診斷 32例中新隱球菌腦膜炎8例（25%），進(jìn)行性多灶性腦白質(zhì)病6例（18.75%），弓形體病4例（12.5%），癡呆綜合征4例（12.5%），結(jié)核性腦膜炎3例（9.37%），腦梗死3例（9.37%），面神經(jīng)麻痹1例（3.13%），空泡樣脊髓病1例（3.13%），多發(fā)性神經(jīng)病1例（3.13%），慢性炎癥性脫髓鞘多發(fā)性神經(jīng)病1例（3.13%）。其中，有10例（31.75%）為神經(jīng)系統(tǒng)損害為首發(fā)癥狀。
2.5 治療及轉(zhuǎn)歸 確診后19例轉(zhuǎn)感染科綜合治療，9例自動(dòng)出院，4例經(jīng)搶救無(wú)效，死于呼吸、循環(huán)衰竭。
3 討論
在AIDS病人中，約10%～20%以神經(jīng)系統(tǒng)損害為首發(fā)癥狀，30%～40%隨病程進(jìn)展出現(xiàn)CNS損害，而在尸檢中約80%病例在神經(jīng)病理學(xué)方面有異常發(fā)現(xiàn)[2、3]。本組151例AIDS中有32例為神經(jīng)系統(tǒng)病變，占21.2%，與文獻(xiàn)報(bào)道一致。
AIDS的病因是感染HIV，HIV感染后細(xì)胞免疫系統(tǒng)缺陷和中樞神經(jīng)系統(tǒng)直接感染是AIDS神經(jīng)系統(tǒng)損害的病因[4]。該病毒進(jìn)入人體后可選擇性感染并破裂宿主的CD4+淋巴細(xì)胞，單核細(xì)胞和巨噬細(xì)胞，引起嚴(yán)重細(xì)胞免疫缺陷，從而導(dǎo)致機(jī)體對(duì)許多機(jī)會(huì)性致病菌（如弓形體病、梅毒、真菌及分枝桿菌感染等）和某些腫瘤（如Kaposi肉瘤）的易感性增高，使AIDS患者繼發(fā)出現(xiàn)腦弓形體病，新隱球菌腦膜炎，系統(tǒng)性淋巴瘤等神經(jīng)系統(tǒng)疾病。另一方面，HIV病毒也是一種危險(xiǎn)的嗜神經(jīng)病毒，受感染的淋巴細(xì)胞也可通過血腦屏障，直接進(jìn)入中樞神經(jīng)系統(tǒng)，并與神經(jīng)細(xì)胞表面的半乳糖神經(jīng)酰胺分子結(jié)合，互相感染，導(dǎo)致神經(jīng)系統(tǒng)損害。
AIDS神經(jīng)系統(tǒng)損害的臨床表現(xiàn)呈多種變化，可分為[5]：原發(fā)性感染、機(jī)會(huì)性感染和繼發(fā)性腫瘤三大類。本組32例患者中診斷明確，均為神經(jīng)系統(tǒng)損害的首發(fā)神經(jīng)癥狀。本組32例中，原發(fā)性、繼發(fā)性和繼發(fā)性腫瘤之間比例為8:21:3，以繼發(fā)性感染為多見；AIDS最常見繼發(fā)性感染為弓形體病和新隱球菌腦膜炎，分別為5―20%和5%―15%[6]。本組新隱球菌腦膜炎8例（25%），明顯高于報(bào)道。CD4細(xì)胞計(jì)數(shù)低于100個(gè)/mm3，臨床上進(jìn)行性加重頭痛發(fā)熱，意識(shí)障礙及癲癇大發(fā)作，CSF壓力高于正常，蛋白輕、中度升高，糖和氯化物降低；CT檢查所見非特異性；MRI檢查腦底池和外側(cè)裂不規(guī)則條狀和結(jié)節(jié)狀；診斷由CSF墨汁染色和夾膜抗體，結(jié)合有口腔、皮膚真菌感染而肯定。4例弓形體病為12.5%，與報(bào)道相近。除了CD4細(xì)胞計(jì)數(shù)外，臨床表現(xiàn)各異，偏癱、失語(yǔ)、視覺缺損、癲癇發(fā)作、出現(xiàn)多灶性病損的癥狀，體征可伴有不同程度發(fā)熱，意識(shí)障礙及精神癥狀，CSF 蛋白增高，少數(shù)細(xì)胞數(shù)升高，糖降低；影像學(xué)檢查常顯示灰白質(zhì)交界區(qū)或基底核區(qū)、多發(fā)斑片狀病灶，兩側(cè)不對(duì)稱，以MRIT2WI為敏感，表現(xiàn)為腦實(shí)質(zhì)結(jié)節(jié)病狀，灶周可見明顯水腫和占位效應(yīng)[7]，輔以弓形蟲抗體而診斷。6例進(jìn)行性多灶性腦白質(zhì)病，其表現(xiàn)為慢性進(jìn)行性精神異常、失語(yǔ)、共濟(jì)失調(diào)及局灶性感覺運(yùn)動(dòng)障礙；MRI可見單側(cè)成雙側(cè)不對(duì)稱類圓形和白質(zhì)病變，T2高信號(hào)，無(wú)占位和強(qiáng)化效應(yīng)，腦白圖表現(xiàn)為深彌漫性異常，左右對(duì)稱性差。CSF輕度異?？梢伤圃摬?。
8例原發(fā)性感染中，以艾滋病癡呆綜合征（12.5%）低于報(bào)道中的25～60%[8]。在急性期癥狀不明顯，但它往往是艾滋病的首發(fā)癥狀[9]。多數(shù)CD4細(xì)胞低于100個(gè)/mm3，表現(xiàn)為漸進(jìn)性癡呆、認(rèn)知、情感、運(yùn)動(dòng)及基本生活能力障礙，腦電圖呈文學(xué)或彌漫性中、高幅慢波，CSF輕度改變，CT/MRI可見腦萎縮或白質(zhì)疏松，腦室擴(kuò)大[10]。目前診斷主要基于典型臨床特征以及對(duì)除了HIV感染以外其他相關(guān)疾病的排除，最有價(jià)值的量表是檢查皮層下和皮層下白質(zhì)癡呆而建立HDS[11]。
在本組原發(fā)性感染中，各有1例空泡樣脊髓病和周圍神經(jīng)系統(tǒng)??；空泡樣脊髓病為進(jìn)行性痙攣性截癱、感覺性共濟(jì)失調(diào)，與維生素B12缺乏、亞急性脊髓聯(lián)合變性相似。主要累及脊髓側(cè)索及后索，胸段明顯。約15%AIDS患者有周圍神經(jīng)損害[12]，本組各為1例分別為3.13%，低于資料報(bào)道。表現(xiàn)為肢體近端不對(duì)稱的多發(fā)性神經(jīng)根炎或神經(jīng)炎，急性或亞急性肌無(wú)力、感覺異常。CSF蛋白增高。CD4計(jì)數(shù)＜200個(gè)/mm3。資料表明僅有13‰的AIDS患者有臨床及病理診斷的腦血管病，其中腦梗死常見[13]。1993年kiebuyt報(bào)告3例AIDS患者突發(fā)中風(fēng)，CT證實(shí)為腦梗死；本組3例腦梗死9.37%，筆者認(rèn)為與AIDS的繼發(fā)性感染引起的動(dòng)脈炎使之閉塞所致。
4 總結(jié)
結(jié)合文獻(xiàn)及本組資料可見，AIDS神經(jīng)系統(tǒng)病變的臨床癥狀在神經(jīng)內(nèi)科近來(lái)有增多趨勢(shì)，臨床表現(xiàn)復(fù)雜，癥狀多樣，不易早期診斷，且死亡率高。不易與維生素B族缺乏、病毒、細(xì)菌、寄生蟲感染作鑒別，極易造成診斷延誤。筆者認(rèn)為，在艾滋病高發(fā)地區(qū)：①對(duì)不明原因發(fā)熱、頭痛。②反復(fù)出現(xiàn)口腔、皮膚真菌感染。③不明原因年輕癡呆脊髓病、CNS感染，末稍神經(jīng)病等可疑病人，及時(shí)做HIV病體篩查，CD4計(jì)數(shù)、CSF、血清免疫學(xué)、腦電圖、頭顱CT/MRI等檢查，以提高診斷率，及時(shí)進(jìn)行相應(yīng)治療是很有意義的。
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[關(guān)鍵詞] 濫用藥物； 神經(jīng)系統(tǒng)； 臨床； 神經(jīng)； 癥狀
[中圖分類號(hào)] R971[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B[文章編號(hào)] 1005-0515（2011）-07-039-01
臨床醫(yī)生處方用藥，既要考慮治療效果，又要注意保證病人的用藥安全，切不可濫用。筆者就臨床濫用藥物易造成神經(jīng)系統(tǒng)的危害淺談如下，以期引起同道注意。
1 濫用藥物的危害 藥物應(yīng)用不當(dāng)引起的疾病稱藥源性疾病，其中以神經(jīng)癥狀最重;造成的后果也最嚴(yán)重，其中較多見的是胃腸反應(yīng)。凡對(duì)胃腸粘膜或迷走神經(jīng)感受器有刺激作用的藥物均可引起惡心嘔吐，例如乙酰水楊酸，若大量服用可引起胃腸出血及牙齦出血，而且還可誘發(fā)潰瘍或使原胃潰瘍惡化，導(dǎo)致出血和穿孔;還可引起缺鐵性貧血;但尤以引起的神經(jīng)功能損害不容忽視。其原因:
1.1 外因 包括藥物的性能，給藥的劑量，途徑以及用藥方法及時(shí)間;
1.2 內(nèi)因 主要是感應(yīng)性，此外還有年齡，性別差異，精神狀態(tài)，營(yíng)養(yǎng)狀況等。藥物在上述內(nèi)、外因素的協(xié)同下，如果直接或間接地造成神經(jīng)組織的代謝紊亂，導(dǎo)致相應(yīng)的病理變化，產(chǎn)生急性或慢性的神經(jīng)功能異常，臨床上主要有3種情況:
2 對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)破壞的方式方法
2.1 過敏反應(yīng) 多見于特異質(zhì)的個(gè)體。藥物作為不完全抗原，或其代謝產(chǎn)物與機(jī)體的蛋白質(zhì)、多糖或氨基酸結(jié)合為完全抗原，刺激機(jī)體產(chǎn)生抗體。一種藥物可以不同的方式與不同的蛋白結(jié)合而產(chǎn)生不同類型的抗體。因此，一種藥物可以引起不同的反應(yīng)，其中最嚴(yán)重的是過敏性休克。休克造成腦循環(huán)障礙，可以出現(xiàn)神經(jīng)癥狀，甚至留下后遺癥。由青霉素引起的過敏性休克最多，其他如鏈霉素、卡那霉素、潔霉素、利福平、痢特靈、吡哌酸等均可引起。
2.2 毒性反應(yīng) 是由于藥物劑量過大或接近正常量而用藥時(shí)間過長(zhǎng)引起的反應(yīng)。例如重金屬制劑，氨基苷類抗生素，青霉素等均對(duì)神經(jīng)組織有直接毒性。
2.3 藥物的副作用 指在治療劑量下藥物本身引起的非治療性反應(yīng)。如苯巴比妥可引起共濟(jì)失調(diào)，異煙肼可引起末梢神經(jīng)炎等。
3 結(jié)果 神經(jīng)系統(tǒng)各部分組織結(jié)構(gòu)的代謝過程既有共性，又有個(gè)性;不同部位的損害產(chǎn)生不同的表現(xiàn)。短期內(nèi)較大量藥物進(jìn)入機(jī)體可致急驟而嚴(yán)重的急性癥狀，長(zhǎng)時(shí)間小劑量藥物進(jìn)入機(jī)體內(nèi)則發(fā)現(xiàn)慢，病程長(zhǎng)。其具體癥狀如下。
3.1 精神癥狀 輕者可表現(xiàn)為記憶力下降、頭暈、情緒躁動(dòng)、幻覺等，嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)精神錯(cuò)亂，譫妄甚至昏迷等。臨床報(bào)道較多的是吩噻嗪類（如氯丙嗪、奮乃靜等），顛茄片、催眠藥等。
3.2 全腦損害癥狀 有的稱之為藥物性腦病。由于藥物直接或間接影響了腦的代謝，造成腦組織缺血、缺氧及水腫，可發(fā)生顱內(nèi)壓急劇增高及昏迷，文獻(xiàn)中報(bào)道最多的是青霉素引起的腦病，出現(xiàn)在椎管內(nèi)用藥或大劑量靜脈注射時(shí)，新生兒每日超過100萬(wàn)U，兒童超過200萬(wàn)U/（kg?d），或成人超過2500萬(wàn)U/d，靜脈注射連續(xù)用3天或更長(zhǎng)時(shí)間后，就可能出現(xiàn)腦病。癥狀出現(xiàn)在每日用藥后的短時(shí)間內(nèi)，表現(xiàn)為煩躁、幻覺、肌痙攣、全身抽搐、昏迷等，停藥或減量可恢復(fù)，多見于嬰幼兒和老年人。椎管內(nèi)注射青霉素，每天超過40萬(wàn)U即可引起劇烈反應(yīng)，筆者曾見1例患者僅應(yīng)用40萬(wàn)U即出現(xiàn)昏迷并呈持續(xù)驚厥狀態(tài)，經(jīng)過積極搶救幸免于死亡。青霉素可造成嚴(yán)重腦損害、化學(xué)性腦膜炎、粘連性蛛網(wǎng)膜炎、橫斷性脊髓炎、脊神經(jīng)炎等，此與其完整的β-內(nèi)酰胺環(huán)在腦脊液中濃度過高有關(guān)。
3.3 錐體外系癥狀 為藥物導(dǎo)致紋狀體-黑質(zhì)通路中多巴胺減少或多巴胺能受體敏感而致。主要表現(xiàn)為扭轉(zhuǎn)痙攣，斜頸，怪異姿態(tài)，手舞足蹈等。常見的藥物有氯丙嗪、奮乃靜、三氟拉嗪、氟哌丁醇等，近年來(lái)兒科界報(bào)道最多的是胃復(fù)安，胃復(fù)安可競(jìng)爭(zhēng)多巴胺受體導(dǎo)致錐體外系癥狀。
3.4 小腦癥狀 表現(xiàn)為步態(tài)不穩(wěn)，眩暈，眼球震顫，肌張力減低，指鼻試驗(yàn)陽(yáng)性等。常見于苯妥英鈉等藥物，但多為可逆性的。
3.5 顱腦神經(jīng)障礙 以聽神經(jīng)，視神經(jīng)受累最常見。大多數(shù)耳聾與應(yīng)用氨基苷類抗生素、水楊酸制劑、磺胺類、重金屬制劑有關(guān);引起視神經(jīng)炎的砷劑、異煙肼、磺胺、疫苗等。
3.6 周圍神經(jīng)炎 表現(xiàn)為末梢神經(jīng)的感覺、運(yùn)動(dòng)及神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)障礙。近年來(lái)重金屬制劑應(yīng)用較少，而異煙肼、呋喃類引起神經(jīng)炎多見。
3.7 其他 由于某些藥物可以選擇性地作用于神經(jīng)系統(tǒng)的不同部位，還可出現(xiàn)脊髓癥狀、腦血管障礙癥候群及植物神經(jīng)癥狀等。
4 討論 臨床醫(yī)生應(yīng)正確應(yīng)用藥物，采取立即停用或少用上述副作用過于嚴(yán)重的藥物。多數(shù)藥源性精神神經(jīng)癥狀是可逆的，停藥后可恢復(fù);但如耳毒性藥物其所造成的損害就是不可逆的，需引起高度重視，防止濫用。
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關(guān)鍵詞：神經(jīng)系統(tǒng)副腫瘤綜合征； 護(hù)理
副腫瘤綜合征（paraneoplastic syndromei），是腫瘤產(chǎn)物（包括異位激素的產(chǎn)生）異常的免疫反應(yīng)或其他不明原因引起內(nèi)分泌、神經(jīng)、消化、造血、骨關(guān)節(jié)、腎臟及皮膚等系統(tǒng)發(fā)生病變，出現(xiàn)相應(yīng)的臨床表現(xiàn)。侵犯神經(jīng)系統(tǒng)可引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)、周圍神經(jīng)、神經(jīng)肌肉接頭和（或）肌肉損害的一組臨床癥候群，又稱之為神經(jīng)系統(tǒng)副腫瘤綜合征（paraneoplastic neurologic syndromes，PNS）[1]。副腫瘤綜合征臨床上很少見，護(hù)理上缺乏這方面的經(jīng)驗(yàn)，2011年～2013年我科收治了13例副腫瘤綜合征患者，經(jīng)過精心護(hù)理，效果較滿意，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下：
1臨床資料
2012～2013 年間經(jīng)臨床表現(xiàn)、輔助檢查及病理診斷確診的副腫瘤綜合征患者13例，男8例，女5例，年齡50～69歲， 均符合文獻(xiàn)診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]。臨床表現(xiàn)為：雙下肢無(wú)力、四肢麻木、全身僵硬、癲癇發(fā)作、頭暈伴行走不穩(wěn)、全身疼痛伴乏力等。發(fā)現(xiàn)原發(fā)病變分別是肺癌7例，乳腺癌1例，1例在頸部發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移癌性包塊，前列腺癌2例，膀胱癌1例，胃癌1例。
2護(hù)理
2.1 創(chuàng)造良好的治療環(huán)境 保持病室整潔安靜，空氣清新，光線柔和，溫濕度適宜，溫度18°C～22°C，相對(duì)濕度40%～55%，使患者產(chǎn)生舒適感，安全感，安心接受治療。
2.2 提供良好的心理護(hù)理 由于患者進(jìn)行了大量的檢查和治療。給患者和家屬的心理和經(jīng)濟(jì)上帶來(lái)了很大負(fù)擔(dān)，患者對(duì)突然而至的臨床反應(yīng)處于急性心理應(yīng)激狀態(tài)，容易產(chǎn)生焦慮和恐懼的心理[3]。因此 護(hù)士應(yīng)注意多與患者及家屬溝通，加強(qiáng)心理疏導(dǎo)，增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心和勇氣。
2.3 安全護(hù)理 因副腫瘤綜合征伴隨的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀有四肢麻木、雙下肢無(wú)力、雙眼瞼下垂、頭暈伴行走不穩(wěn)、發(fā)作性四肢抽搐等，首先應(yīng)評(píng)估患者跌倒的危險(xiǎn)因素，高風(fēng)險(xiǎn)患者床旁掛警示標(biāo)志牌，病員服紐扣上懸掛防跌倒牌，并告知患者或家屬應(yīng)遵從護(hù)理人員的安全指導(dǎo)，并給予預(yù)防跌倒的健康宣教，消除各種危險(xiǎn)因素，采取各種有效的預(yù)防措施，防止意外跌倒事件的發(fā)生。
2.4對(duì)癥護(hù)理
2.4.1高熱的護(hù)理 患者發(fā)熱系感染及腫瘤熱所致，應(yīng)每4h測(cè)體溫1次，并隨時(shí)記錄；間斷給予物理降溫，采用溫水酒精擦浴，冰袋降溫；專人護(hù)理，防止交叉感染，減少探視及陪伴；及時(shí)更換床單和內(nèi)衣，保持皮膚清潔干燥。做好口腔護(hù)理，保持口腔清潔。高熱患者應(yīng)給予高熱量、高蛋白及豐富維生素、低脂肪、易消化的流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，以滿足機(jī)體熱量的需要。
2.4.2 呼吸道感染的預(yù)防和護(hù)理 長(zhǎng)期臥床患者易出現(xiàn)肺部感染及并發(fā)癥，所以應(yīng)給予定時(shí)翻身，每2h翻身1次，同時(shí)給予扣背，并鼓勵(lì)患者進(jìn)行有效咳嗽排痰，同時(shí)輔以機(jī)械輔助排痰，促進(jìn)分泌物的排出；遵醫(yī)囑給予霧化吸入，以稀釋痰液，必要時(shí)給予吸痰；防止墜積性肺炎及肺不張的發(fā)生。
2.4.3 營(yíng)養(yǎng)支持 飲食指導(dǎo) ：囑患者進(jìn)食清淡、易消化的低鹽、低脂、低糖、高蛋白，高維生素飲食，養(yǎng)成良好的飲食習(xí)慣，勿暴飲暴食。進(jìn)食時(shí)采取坐位，以免發(fā)生嗆咳，引起墜積性肺炎，有吞咽障礙者及時(shí)評(píng)估危險(xiǎn)因素，防止窒息，必要時(shí)給予鼻飼飲食，以保障機(jī)體營(yíng)養(yǎng)的供給。
2.4.4疼痛的護(hù)理 護(hù)士必須熟練掌握三階梯止痛方案的基本原理和麻醉止痛的理論知識(shí)， 掌握藥物止痛的實(shí)施原則[4]。在病情允許的情況下， 訓(xùn)練患者使用各種非侵害性減輕疼痛的技巧， 如逐漸放松法（練習(xí)深呼吸） 、意念法、分散注意力法（如下棋、聽輕音樂、看電視）和練氣功等。
2.4.5 功能鍛煉 在疾病早期進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練可明顯改善患者的功能障礙，防止肌肉萎縮，提高其日常生活能力，減少并發(fā)癥發(fā)生，有語(yǔ)言溝通障礙的要注意加強(qiáng)語(yǔ)言功能訓(xùn)練，通過健康教育并給予有效指導(dǎo)，使患者及家屬能積極主動(dòng)配合參與康復(fù)訓(xùn)練，促使盡早康復(fù)。
3 結(jié)果
明確腫瘤病灶后，患者均接受放療、化療，治療后神經(jīng)系統(tǒng)癥狀有一定程度改善，無(wú)護(hù)理并發(fā)癥發(fā)生。有2例住院期間未能明確病灶的患者，給予激素、靜注丙種球蛋白治療后癥狀明顯改善，生活自理，3月后復(fù)發(fā)，進(jìn)一步檢查發(fā)現(xiàn)原發(fā)腫瘤。2例放棄治療自動(dòng)出院。
4討論
非腫瘤轉(zhuǎn)移式直接浸潤(rùn)而引起的神經(jīng)系統(tǒng)病變統(tǒng)稱為副腫瘤綜合征，神經(jīng)系統(tǒng)副腫瘤綜合征，發(fā)生在< 1% 的癌腫病例中。腫瘤類型多樣，以小細(xì)胞肺癌多見，其他有乳腺癌、淋巴瘤、胃癌、食管癌等 。PNS 可累及神經(jīng)系統(tǒng)的任何部位如腦、脊髓、周圍神經(jīng)、神經(jīng)-肌肉接頭和肌肉等[5]。累及單一神經(jīng)或肌肉可出現(xiàn)單一臨床表現(xiàn)，廣泛累及中樞、周圍神經(jīng)或肌肉可表現(xiàn)多種臨床表現(xiàn)[6]。常見的臨床類型有亞急性小腦變性、Lambert-Eaton 肌無(wú)力綜合征、斜視眼陣攣-肌陣攣、邊緣系統(tǒng)腦病、腦脊髓炎、視網(wǎng)膜變性、僵人綜合征、周圍神經(jīng)病等，神經(jīng)系統(tǒng)副腫瘤綜合征患者于診斷前有神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，間隔1個(gè)月～2年才發(fā)現(xiàn)腫瘤病灶，因此早期發(fā)現(xiàn)PNS非常重要。
隨著整體護(hù)理的逐步實(shí)施和完善， 護(hù)士在?？萍膊〉淖o(hù)理中起著越來(lái)越重要的作用。掌握正確的護(hù)理方法， 密切觀察病情變化，實(shí)施有效的護(hù)理措施。對(duì)提高患者的生活質(zhì)量有著非常重要的意義。
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1.通過觀察、閱讀、自學(xué)、討論和總結(jié)，了解神經(jīng)系統(tǒng)及神經(jīng)元的組成和功能。
2.學(xué)會(huì)利用學(xué)習(xí)資料分析說(shuō)明人體各部分的協(xié)調(diào)動(dòng)作主要靠神經(jīng)系統(tǒng)的調(diào)節(jié)來(lái)實(shí)現(xiàn)。
3.感受人體動(dòng)作的協(xié)調(diào)美，加強(qiáng)對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)重要性的認(rèn)識(shí)。
學(xué)習(xí)過程：
一、游戲?qū)?/p>
打手掌：測(cè)定反應(yīng)速度實(shí)驗(yàn)（以同桌為小組完成）看誰(shuí)反應(yīng)快？然后思考：要擊中手掌，身體的哪些部位要相互準(zhǔn)確配合？
二、合作探究
學(xué)習(xí)任務(wù)一：掌握神經(jīng)系統(tǒng)的組成和功能。
1.閱讀教材P97資料分析，觀看課件上四位患者的病情。
①嘗試診斷病情。
②小組會(huì)診，并派代表匯報(bào)，其他成員補(bǔ)充。
③思考：通過對(duì)以上病例的分析，你對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)有了哪些認(rèn)識(shí)？
2.閱讀教材P98圖Ⅳ-52神經(jīng)系統(tǒng)的組成和功能，觀看神經(jīng)系統(tǒng)的組成和功能課件。
①以小組為單位，設(shè)計(jì)表格，分類記錄神經(jīng)系統(tǒng)組成和功能。
②老師指導(dǎo)、評(píng)價(jià)。完善圖表。
學(xué)習(xí)任務(wù)二：神經(jīng)元的組成和功能
1.觀看課件提供的各類細(xì)胞的結(jié)構(gòu)。
①以小組為單位，通過討論區(qū)分神經(jīng)元與其它細(xì)胞結(jié)構(gòu)的不同。神經(jīng)細(xì)胞表面有許多突起。
②小組匯報(bào)神經(jīng)元的組成，小組間相互交流補(bǔ)充完善。
1.觀看課件神經(jīng)沖動(dòng)在神經(jīng)元中傳導(dǎo)的過程。
①仔細(xì)思考，神經(jīng)元的形態(tài)結(jié)構(gòu)和功能的關(guān)系。
②想像生活中還有哪些現(xiàn)象與神經(jīng)沖動(dòng)在神經(jīng)元中傳導(dǎo)的過程相似？
③ 小組匯報(bào)，小組間相互交流補(bǔ)充完善神經(jīng)元的功能，接受刺激，產(chǎn)生興奮，傳導(dǎo)興奮。
三、拓展創(chuàng)新
同學(xué)們都看過殘疾人運(yùn)動(dòng)會(huì)嗎？賽場(chǎng)上殘疾人運(yùn)動(dòng)員能做到的很多事，我們正常人也難以做到。同學(xué)們應(yīng)該學(xué)習(xí)他們的什么？
四、學(xué)以致用
1.我們?cè)谌粘Ｉ?、勞?dòng)和體育鍛煉中，哪些情況容易造成中樞神經(jīng)系統(tǒng)的損傷？
外來(lái)的撞擊和打擊、摔傷、磕傷和碰傷，強(qiáng)光和噪聲的刺激、抽煙喝酒、用腦過度，不能保證睡眠等。
2.如果你是一名神經(jīng)科醫(yī)生，對(duì)于人們?cè)谌粘Ｉ钪袘?yīng)該如何保護(hù)神經(jīng)系統(tǒng)，你有什么建議？
①訓(xùn)練時(shí)，應(yīng)做好充分的準(zhǔn)備活動(dòng)后再進(jìn)行鍛煉。
②按時(shí)睡覺，讓神經(jīng)系統(tǒng)得到充分的休息。
③經(jīng)常運(yùn)動(dòng)可使神經(jīng)細(xì)胞的反應(yīng)靈活，提高大腦皮層的興奮性，保持神經(jīng)系統(tǒng)的健康。
摘 要 目的：探討小兒低鈉血癥病因及神經(jīng)系統(tǒng)臨床表現(xiàn)，以便早發(fā)現(xiàn)、早治療。方法：對(duì)2007年3月～2010年5月收治低鈉血癥患兒108例臨床資料進(jìn)行總結(jié)與回顧性分析。結(jié)果：重度低鈉血癥有36例（33.3%），中度52例（48.3%），輕度20例（18.5%）。其基礎(chǔ)疾病主要有重癥肺炎、顱內(nèi)感染、腹瀉及菌痢、心衰、敗血癥等。本組均有神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)，且血鈉越低，患兒意識(shí)障礙越重。結(jié)論：小兒低鈉血癥常為危重癥的并發(fā)癥，故應(yīng)及時(shí)發(fā)現(xiàn)并早期治療，可提高治愈率，降低死亡率。
關(guān)鍵詞 小兒低鈉血癥 重癥 神經(jīng)系統(tǒng)損傷 治療
doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2011.02.093
低鈉血癥是小兒常見的電解質(zhì)紊亂，是指血清鈉濃度＜130mmol/L，血漿滲透壓＜280mmol/L，伴或不伴細(xì)胞外容量的改變【sup】［1］【/sup】。有資料顯示，無(wú)論在兒童還是成人，低鈉血癥對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)的影響都很嚴(yán)重，甚至可引起永久性神經(jīng)損害或死亡。2007年3月～2010年5月本科室共收治并發(fā)低鈉血癥重癥患兒108例，現(xiàn)將其對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)影響情況報(bào)告如下。
資料與方法
一般資料：本組選擇我科2007年3月～2010年5月收治并發(fā)低鈉血癥重癥患兒108例，男59例，女49例；年齡3天～11歲。其中新生兒6例，28天～1歲62例，1～3歲23例，3～5歲12例，5～11歲5例。3天～3歲中：新生兒腹瀉3例，缺氧缺血性腦病3例，重癥肺炎30例，小兒腹瀉并重度脫水14例，病毒性腦炎10例，化膿性腦膜炎7例，結(jié)核性腦膜炎3例，結(jié)核性腦膜炎并腦積水2例，心力衰竭12例，敗血癥7例。3～11歲中：小兒腹瀉并發(fā)重度脫水4例，重癥肺炎6例，病毒性腦炎5例，結(jié)核性腦膜炎2例，化膿性腦膜炎3例，心力衰竭4例，敗血癥3例。
臨床表現(xiàn)：所有患兒均有不同程度神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)，包括精神萎靡31例，譫妄1例，嗜睡38例，淺昏迷23例，深昏迷8例，呼吸急促13例，呼吸不規(guī)則5例，呼吸衰竭2例，嘔吐29例，頭暈頭痛6例，抽搐32例（其中病毒性腦炎11例，化膿性腦膜炎9例，結(jié)核性腦膜炎6例，重癥肺炎3例，敗血癥3例）。
方法：所有病例均在入院當(dāng)天靜脈采血，并測(cè)靜脈血鈉、鉀、氯、鈣、二氧化碳結(jié)合力、血糖、肌酐等。
診斷標(biāo)準(zhǔn)【sup】［2］【/sup】：血清鈉＜130mmol/L為低鈉血癥。輕度：血清鈉120～130mmol/L；中度：血清鈉110～120mmol/L；重度：血清鈉＜110mmol/L。
低鈉血癥與原發(fā)病構(gòu)成比例：輕度低鈉血癥占所有低鈉血癥患兒18.5%，中度低鈉血癥占48.3%，重度低鈉血癥占33.3%。在所有原發(fā)疾病中，重癥肺炎所占比例最高，其次是顱內(nèi)感染，且伴發(fā)低鈉血癥時(shí)病情較重。見表1。
治療及轉(zhuǎn)歸：所有低鈉血癥患者在治療原發(fā)病基礎(chǔ)上，按補(bǔ)鈉公式補(bǔ)充鈉量，取1/2量以3%氯化鈉補(bǔ)充，速度不宜過快，否則可致橋腦及橋腦外脫髓鞘病變。以每小時(shí)升高1～2mmol/L為宜，12～24小時(shí)后復(fù)查血鈉，如此循環(huán)，直至血鈉正常。本組有2例病毒性腦炎，1例化膿性腦膜炎和1例結(jié)核性腦膜炎患者家屬放棄治療；化膿性腦膜炎有輕度斜視后遺癥1例，化膿性腦膜炎有繼發(fā)性癲癇1例；其余均治愈出院，無(wú)明顯神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥。
統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：①將意識(shí)障礙分為5級(jí)：1級(jí)為精神正常；2級(jí)為精神萎靡；3級(jí)為嗜睡；4級(jí)為淺昏迷；5級(jí)為深昏迷。②將同種原發(fā)病患兒按血鈉值分4組：1組血鈉＞130mmol/L；2組血鈉值120～130mmol/L；3組血鈉值110～120mmol/L；4組血鈉＜110mmol/L。應(yīng)用SPSS13.0對(duì)樣本進(jìn)行檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
結(jié) 果
在重癥肺炎患兒各組間、顱內(nèi)感染各組間以及腹瀉重度脫水各組間，其組間的差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；血鈉正常組與輕度低鈉血癥組均P＞0.05，意識(shí)障礙差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；正常組與中重度低鈉血癥組P＜0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，即中重度低鈉血癥患兒意識(shí)障礙程度加重，中度與重度低鈉血癥組P＜0.05，顯示重度低鈉血癥患兒意識(shí)障礙較中度低鈉血癥患兒加重，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。心力衰竭組與敗血癥組患兒，由于病例數(shù)較少，中度低鈉血癥只有1例，數(shù)據(jù)無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表2。
討 論
低鈉血癥可引起小兒很多臨床癥狀，尤其對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)的影響。按其病因可分3類：①低血容量性低鈉血癥：即低滲性脫水，常伴有鉀代謝異常。本組病例中，3例新生兒腹瀉病和14例小兒腹瀉引起的重度脫水均為低血容量性低鈉血癥。②正常血容量型低鈉血癥：本組病毒性腦炎、化膿性腦膜炎、結(jié)核性腦膜炎、敗血癥、重癥肺炎患兒低鈉血癥等均為此類型，一般低鈉血癥患兒血鈉＜130mmol/L，尿鈉＞20mmol/L，尿滲透壓大于血漿，且無(wú)心腎臟疾病，無(wú)鉀及酸堿平衡異常。目前此種發(fā)生機(jī)制不明，可能與抗利尿激素不適當(dāng)分泌綜合征有關(guān)【sup】［3］【/sup】。另外重度中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害患者，腦耗鹽綜合征也是一重要原因。③高血容量性低鈉血癥：如水鈉潴留、水中毒、腎病綜合征、肝硬化、充血性心力衰竭等可發(fā)生高血容量性低鈉血癥。
低鈉血癥可引起神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，導(dǎo)致低鈉血癥性腦病。首先急性低鈉血癥時(shí)，細(xì)胞外液滲透壓急劇下降，液體順濃度梯度流向細(xì)胞內(nèi)，導(dǎo)致腦細(xì)胞水腫，造成顱內(nèi)壓升高，出現(xiàn)顱內(nèi)局部缺血或腦疝，甚至死亡。當(dāng)水腫發(fā)生后，顱內(nèi)可發(fā)生一系列反應(yīng)來(lái)降低顱內(nèi)壓，先是容量調(diào)節(jié)反應(yīng)即通過減少腦血流量及腦脊液的產(chǎn)生以降低顱內(nèi)壓，此后發(fā)生滲透壓調(diào)節(jié)反應(yīng)，即細(xì)胞內(nèi)鈉、鉀、氯化物及有機(jī)溶質(zhì)從細(xì)胞內(nèi)移向細(xì)胞外，從而降低細(xì)胞內(nèi)滲透濃度。急性低鈉血癥初期導(dǎo)致細(xì)胞腦水腫和顱內(nèi)壓升高時(shí)，即可出現(xiàn)頭痛、惡心嘔吐、嗜睡等癥狀，但這些癥狀沒有特異性，因此容易被人們所忽視【sup】［4］【/sup】。且當(dāng)?shù)外c血癥導(dǎo)致輕度腦水腫時(shí)，顱腦MRI檢查較敏感，可發(fā)現(xiàn)早期輕度腦水腫。本組所有低鈉血癥患兒均有頭暈頭痛、惡心嘔吐、意識(shí)障礙、抽搐等神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)，這些癥狀均無(wú)明顯特異性，其原發(fā)疾病也可導(dǎo)致上述癥狀。本結(jié)果顯示，重癥患兒血鈉越低，神經(jīng)系統(tǒng)損傷和意識(shí)障礙程度越嚴(yán)重，提示重癥患兒出現(xiàn)意識(shí)障礙突然加重或與原發(fā)疾病不一致的意識(shí)障礙和抽搐等癥狀時(shí)，一定要警惕低鈉血癥。其次當(dāng)慢性低鈉血癥發(fā)生時(shí)，由于腦細(xì)胞代償作用，可不出現(xiàn)腦水腫癥狀，但在治療過程中，血鈉糾正過快時(shí)，使有機(jī)溶質(zhì)含量相對(duì)鈉、氯等無(wú)機(jī)離子不足，可致血腦屏障破壞、神經(jīng)元受血漿成分刺激而導(dǎo)致脫髓鞘病變，因此對(duì)低鈉血癥患兒補(bǔ)鈉速度不應(yīng)過快，防止中樞性脫髓鞘病變的產(chǎn)生。本組未發(fā)生補(bǔ)鈉過快導(dǎo)致的脫髓鞘病變。
另外，應(yīng)注意低鈉血癥發(fā)生時(shí)，兒童神經(jīng)系統(tǒng)損傷的危險(xiǎn)性較成人高。研究表明，血鈉＜125mmol/L的兒童中＞50%會(huì)產(chǎn)生神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，這主要與成人相比，兒童腦組織與顱內(nèi)容量比值大【sup】［5］【/sup】。6歲時(shí)腦組織已達(dá)成人水平，而頭顱直至16歲才達(dá)成人水平，因此低鈉血癥患兒即使血鈉水平高于成人，也易出現(xiàn)腦疝。
綜上所述，低鈉血癥的發(fā)生可加重患兒病情或增加死亡率，血鈉＜130mmol/L的患兒其死亡率為100%【sup】［6］【/sup】，故及時(shí)糾正低鈉血癥，可使患兒病程縮短，死亡率降低。本組患兒因發(fā)現(xiàn)治療及時(shí)，均治愈出院，無(wú)明顯神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥。故對(duì)重癥肺炎和中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病患兒，應(yīng)提高對(duì)低鈉血癥的警惕，以提高治愈率，改善預(yù)后。
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孫伯民
上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院功能神經(jīng)外科主任醫(yī)師
醫(yī)療專長(zhǎng):癲癇、帕金森病、肌張力障礙、難治性精神病的手術(shù)治療。
專家門診:周二上午
問:我父親患有帕金森病,一直用藥物治療,但病情控制不理想。聽人說(shuō),現(xiàn)在這種病還能用手術(shù)治療,是真的嗎?
孫伯民:隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷提高,一些神經(jīng)系統(tǒng)疾病,如帕金森病、肌張力障礙、癲癇及頑固性精神疾病可以通過神經(jīng)外科微創(chuàng)手術(shù)進(jìn)行治療。不過,外科手術(shù)有嚴(yán)格的適應(yīng)證和禁忌證,不是人人都可以做,你可陪你父親去醫(yī)院咨詢相關(guān)事宜。
問:我孩子患癲癇10多年,一直服藥治療,但不能完全控制,這幾年發(fā)作越來(lái)越頻繁。這種情況可以用手術(shù)治療嗎?
孫伯民:癲癇是神經(jīng)內(nèi)科的常見病,發(fā)病原因很多。70%~80%的癲癇患者可以用抗癲癇藥控制,但仍有一些患者用各種藥物仍不能很好控制,稱之為難治性癲癇。目前,通過神經(jīng)外科微創(chuàng)手術(shù)治療難治性癲癇在國(guó)內(nèi)外已經(jīng)達(dá)成共識(shí)?；颊咴谛g(shù)前要進(jìn)行一系列檢查,如視頻腦電圖、磁共振、PET等,以確定癲癇發(fā)生的位置,隨后通過手術(shù),切除這些導(dǎo)致癲癇發(fā)作的腦組織。據(jù)統(tǒng)計(jì),60%～80%的難治性癲癇患者經(jīng)手術(shù)治療后,可以完全控制癲癇發(fā)作。
問:我父親患帕金森病5年,前幾年服藥效果較好,但近半年來(lái),藥物似乎越來(lái)越不起作用了。不知道還有別的辦法可以治療嗎?
孫伯民:帕金森病是以四肢震顫、肌肉強(qiáng)直、動(dòng)作遲緩為主要癥狀的一種神經(jīng)系統(tǒng)疾病。最初幾年,用美多巴治療療效較好,但服藥4~5年后,藥物的療效逐漸下降,不少患者還出現(xiàn)了藥物副作用,如異動(dòng)癥、開關(guān)現(xiàn)象等。目前,治療帕金森病又多了一種選擇――神經(jīng)外科微創(chuàng)手術(shù)。手術(shù)分為兩種:一種是毀損手術(shù),即對(duì)病變的腦內(nèi)神經(jīng)核團(tuán)進(jìn)行一次破壞,形成一個(gè)小的毀損灶。據(jù)觀察隨訪,此方法對(duì)震顫、僵直、動(dòng)作遲緩及異動(dòng)癥患者,效果較好。缺點(diǎn)是存在一定風(fēng)險(xiǎn),且由于只能做一側(cè)手術(shù),故只能解決一側(cè)的問題。另一種方法是腦深部電刺激(即腦起搏器)治療,即將一根很細(xì)的刺激電極插入神經(jīng)核團(tuán)中,給予長(zhǎng)期慢性電刺激。該治療安全、無(wú)副作用,可雙側(cè)同時(shí)手術(shù),術(shù)后還可調(diào)節(jié)刺激參數(shù),療效較好。在歐美國(guó)家,這種方法已成為帕金森病的常規(guī)治療手段。
問:我女兒今年13歲,從7歲開始出現(xiàn)四肢扭曲,并逐漸發(fā)展成全身扭轉(zhuǎn),生活不能自理。為了治病,她什么藥都吃過,什么方法都試過,但都沒有效果。這種病還能治嗎?
孫伯民:你女兒很可能患了肌張力障礙,這種病多數(shù)是基因突變所致,表現(xiàn)為肌張力異常增高伴異常姿勢(shì),活動(dòng)時(shí)加重,躺在床上時(shí),明顯減輕。在這些患者中,只有一種叫多巴胺敏感型肌張力障礙的患者,用少量美多巴治療,即可獲得很好的療效,其余患者用藥物治療,效果均不理想。目前,原發(fā)性肌張力障礙(無(wú)明顯誘因發(fā)病)患者可嘗試用腦深部電刺激治療,有一定療效。手術(shù)方法類似于帕金森病。據(jù)統(tǒng)計(jì),90%的患者在腦起搏器長(zhǎng)期慢性的電刺激下,臨床癥狀顯著改善。部分患者在安裝腦起搏器2~3年后,不僅癥狀得到控制,即使腦起搏器停止刺激,也無(wú)四肢扭曲,達(dá)到了臨床治愈。
雖然正常人每天都在睡覺，但是對(duì)人民睡眠的發(fā)生和功能等知之甚少。睡眠是一種基本的生物學(xué)功能，它隨著年齡和疾病階段的變化而變化，可見睡眠對(duì)生命的意義極大。從2001年開始，世界衛(wèi)生組織確定每年3月21日為“國(guó)際睡眠日”，可見睡眠及其相關(guān)問題正日益成為人們的關(guān)注的焦點(diǎn)。例如一些疾病好發(fā)于睡眠過程中，如消化性潰瘍的癥狀、哮喘，各種腦卒中患者的集中分析后發(fā)現(xiàn)有超過49%的患者在夜間發(fā)病。因此，了解睡眠與神經(jīng)系統(tǒng)疾病的關(guān)系有重要的臨床意義。2 睡眠生理
正常人按腦電圖、眼球活動(dòng)、肌電圖等變化，將睡眠分為無(wú)眼球快速運(yùn)動(dòng)睡眠（non rapid eye movements sleep，NREM），又叫慢波睡眠（slow waves sleep，SWS）及眼球快速運(yùn)動(dòng)睡眠（rapid eye movements sleep，REM）。分述如下。
NREM分為Ⅳ期，Ⅰ期又稱淺睡期；進(jìn)入睡眠，肢體可有飄浮感，眼球可有緩慢不規(guī)則動(dòng)作。肌電波幅減低，肌張力降低。腦電圖ɑ波減少，有低波幅θ波和β波。Ⅱ期又稱輕度睡眠期：多在入睡10-15分鐘內(nèi)出現(xiàn)，眼球和軀體無(wú)活動(dòng)，肌張力降低，此期限睡眠良好，腦電圖出現(xiàn)睡眠梭形波。Ⅲ期又稱中度睡眠期：眼球和軀體無(wú)活動(dòng)，不易被喚醒，肌張力消失，肌電圖完全平坦，腦電圖有睡眠梭形波和高波幅慢波。Ⅳ期又稱深度睡眠期：表現(xiàn)和肌電圖同Ⅲ期，腦電圖梭形消失，均由高幅慢波。
REM：此期繼續(xù)上面睡期，仍在深睡眠中，但此時(shí)出現(xiàn)眼球較快的水平運(yùn)動(dòng)。肌電仍抑制，全身骨骼松弛肌張力消失。腦電圖以ɑ波為主，混有低幅快波。此期可有自主神經(jīng)功能變化。出現(xiàn)的夢(mèng)，醒后能回憶。在整個(gè)睡眠中，一般成人在睡眠后30-45分鐘后到達(dá)第Ⅲ、Ⅳ期。第Ⅰ-Ⅳ期每一周期約為2小時(shí)，正常一夜睡眠可有4個(gè)周期。一個(gè)睡眠周期中，NREM睡眠60-90分鐘，REM睡眠約為15分鐘。3 睡眠與腦卒中
睡眠與腦卒中的關(guān)系密切。有超過50%的急性缺血性腦卒中和短暫性腦缺血發(fā)作病人并發(fā)睡眠呼吸障礙。
睡眠呼吸障礙對(duì)于腦卒中患者早期神經(jīng)功能惡化、氧含量下降有關(guān)，與卒中部位、大小以及卒中后6月時(shí)的神經(jīng)功能改變無(wú)關(guān)，說(shuō)明睡眠呼吸障礙可以影響腦卒中的急性期的進(jìn)展。對(duì)于睡眠呼吸障礙僅影響腦卒中早期，而在恢復(fù)期動(dòng)無(wú)影響，其原因目前尚不清楚。
CPAP治療可以改善陰塞性睡眠呼吸暫停綜合癥和缺血性心臟病的癥狀，這可能與改善氧供有關(guān)，也與組織對(duì)氧的需求減少有關(guān)。
雖然睡眠呼吸障礙在腦卒中病理生理及其進(jìn)展發(fā)揮重要作用，但是有些問題有待于解決。其一，經(jīng)多導(dǎo)睡眠圖所證實(shí)的睡眠呼吸障礙病人增加了腦血管病的死亡率，那么睡眠呼吸障礙是獨(dú)立的血管危險(xiǎn)因素嗎？其二，睡眠呼吸障礙的發(fā)生率對(duì)腦卒中的長(zhǎng)期預(yù)后有負(fù)面影響嗎？其三，CPAP治療能減少腦卒中復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)性或改善睡眠呼吸障礙病人的臨床預(yù)后嗎？總之，腦卒中與睡眠呼吸障礙的關(guān)系有待于進(jìn)一步研究。4 睡眠與帕金森病
大約有2/3帕金森病患者有睡眠障礙，較健康老年人多見。帕金森病患者的睡眠障礙大致有失眠、深眠狀態(tài)、日間睡眠過多和睡眠發(fā)作等形式。老年帕金森病患者與健康老年人相比，睡眠障礙的患病率差異無(wú)顯著性，但睡眠障礙的形式和嚴(yán)重程度存在顯著不同，因此，帕金森病患者的睡眠障礙不能完全用正常老化解釋。帕金森病導(dǎo)致藍(lán)斑、紅核、黑質(zhì)及腦橋腳等部位的神經(jīng)無(wú)缺失，直接影響正常睡眠覺醒周期，睡眠障礙的程度隨帕金森的癥狀加重而加重。帕金森病患者常伴有焦慮、抑郁等情緒癥狀，一方面的原因是由于對(duì)軀體病癥的心因性反應(yīng)，另一方面與中樞原發(fā)的去甲腎上腺素、多巴胺和5-羥色胺等神經(jīng)生化的改變有關(guān)。伴抑郁的帕金森病患者腦脊液中5-羥色胺代謝終產(chǎn)物的水平明顯降低。5 眠與周圍神經(jīng)病
慢性缺氧是周圍神經(jīng)損傷的一個(gè)常見原因，42%的嚴(yán)重睡眠呼吸暫停實(shí)現(xiàn)人至少有兩項(xiàng)的多神經(jīng)疾病的臨床癥狀，而對(duì)照組只有5%。睡眠呼吸暫停病人坐骨神經(jīng)感覺動(dòng)和電位幅度減小，只有9.6uV，而對(duì)照組則為14.6uV，提示軸突變性。睡眠呼吸暫停病人神經(jīng)動(dòng)作電位對(duì)缺血不敏感，與糖尿病周圍神經(jīng)病人相似。斯德哥爾摩睡眠研究組發(fā)現(xiàn)，睡眠呼吸暫停從打鼾開始，越來(lái)越嚴(yán)重；咽部肌肉神經(jīng)損傷，造成肌張力下降；咽部感覺神經(jīng)也有損傷；打鼾可造成咽部肌肉的低頻震動(dòng)，而震動(dòng)可造成神經(jīng)損傷。6 睡眠與癲癇
熱射病是一種致命性急癥，主要表現(xiàn)為高熱（直腸溫度≥41 ℃）和神志障礙，常常導(dǎo)致多器官功能衰竭(multi-organ dysfunction,MODS)。體溫調(diào)節(jié)機(jī)制的紊亂以及急性期反應(yīng)導(dǎo)致體溫升高至40 ℃以上而發(fā)生MODS。早期受影響的器官依次為腦、肝、腎和心臟。根據(jù)發(fā)病時(shí)患者所處的狀態(tài)和發(fā)病機(jī)制，臨床上分為兩種類型：勞力性(exertional heat stroke,EHS)和非勞力性（或典型性classic heat stroke,CHS）熱射病。EHS主要是在高溫環(huán)境下內(nèi)源性產(chǎn)熱過多。多在高溫、濕度大和無(wú)風(fēng)的天氣進(jìn)行重體力勞動(dòng)或劇烈體育運(yùn)動(dòng)時(shí)發(fā)病?；颊叨酁槠剿亟】档哪贻p人，在從事重體力勞動(dòng)或劇烈運(yùn)動(dòng)后數(shù)小時(shí)發(fā)病，約50%大量出汗，心率可達(dá)160~180次/分，脈壓增大。此種患者可發(fā)生橫紋肌溶解、急性腎衰竭、肝衰竭、DIC或多器官功能衰竭，病死率較高。近年來(lái)隨著進(jìn)城務(wù)工人員的大量增加，EHS發(fā)病率明顯升高。EHS并神經(jīng)系統(tǒng)損害國(guó)內(nèi)報(bào)道少見。本文就筆者所在醫(yī)院2例住院EHS患者發(fā)生神經(jīng)系統(tǒng)損害的診治情況予以分析，旨在提高對(duì)該病及其危害性的認(rèn)識(shí)，進(jìn)一步提高臨床治療成功率及降低致殘率。
1 病例介紹
例1，男，46歲，船廠工人，既往健康。高溫、空氣流通不良環(huán)境作業(yè)。因工作中意識(shí)不清半小時(shí)于2010年7月31日入院。發(fā)病時(shí)無(wú)惡心及嘔吐，無(wú)抽搐，無(wú)尿便失禁。入院時(shí)查體：體溫42 ℃,脈搏124次/分，呼吸30次/分，血壓88/48 mm Hg。深昏迷，雙側(cè)瞳孔直徑4 mm，對(duì)光發(fā)射消失，雙肺可聞及痰鳴音，心律齊。腹平坦，肝脾肋下未觸及。四肢墜落試驗(yàn)（+），肌張力低。入院后化驗(yàn)示：血常規(guī)正常。血鈉124.63 mmol/L，血鉀3.4 mmol/L，血氯86 mmol/L，血?dú)夥治鰌H 7.456，PO2 56 mm Hg,PCO2 12 mm Hg，BE 13 mmol/L。血凝常規(guī)，INR 1.32，余正常。8月1日晨查心肌酶AST 164 U/L，CK 266 U/L，CKMB 81 U/L，HBDH 430 U/L，LDH 743 U/L。肝功能ALT 80 U/L，AST 179 U/L，TBIL 26.5 umol/L，DBIL 16.8 umol/L，TP 55 g/L，ALB 34.98 g/L，PA 183 mg/L，ADA 30 U/L。腎功能Cr 153 umol/L，BUN 8.7 mmol/L，UA 727 umol/L。血鈉127.72 mmol/L，血鉀2.2 mmol/L，血氯94 mmoL/L，血糖9.2 mmol/L，血?dú)夥治鰌H 7.367，PO2 133 mm Hg, PCO2 24.5 mm Hg，TCO2 15 mmol/L。D-二聚體1.7mg/L。患者心率最快可達(dá)150~160次/分。鞏膜輕度黃染。入院后給予冰帽冰毯機(jī)、物理降溫，給予保肝、改善腎功能、抗炎、糾正酸堿平失調(diào)及電解質(zhì)紊亂、促醒、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、抗凝、糾正休克、糾正心律失常等綜合治療。8月1日出現(xiàn)上消化道出血，給予止血、抑酸保護(hù)胃黏膜等治療后好轉(zhuǎn)。16時(shí)血常規(guī)示PLT 66×109/L，8月1日20時(shí)血常規(guī)示PLT 30×109/L，血凝常規(guī)PT 19.7 s，INR 1.67，余正常。8月2日6時(shí)血常規(guī)示PLT 31×109/L，血凝常規(guī)PT 20 s，INR 1.71，余正常?；颊咝⊥绕つw可見散在出血點(diǎn)。給予輸新鮮血漿補(bǔ)充凝血因子、輸血小板、抗凝糾正DIC、輸白蛋白治療。患者于8月3日下午神志轉(zhuǎn)清，但視物模糊不清、言語(yǔ)含糊不清、反應(yīng)遲鈍、記憶力差、計(jì)算力差，共濟(jì)運(yùn)動(dòng)差，四肢肌力弱。給予高壓氧治療。8月28日復(fù)查肝腎功能、電解質(zhì)正常、血凝常規(guī)正常。8月28日復(fù)查血常規(guī)正常?；颊咭曃锬：?月5日眼底檢查示雙視水腫，左側(cè)為著。9月15日眼科會(huì)診考慮雙缺血性視神經(jīng)病變。復(fù)查頭顱CT未見異常。頭顱MRI檢查未見異常。經(jīng)上述治療后患者言語(yǔ)較前略清，仍感視物模糊，共濟(jì)較前改善，四肢肌力V級(jí)。行走時(shí)平衡能力改善，偶有煩燥、抑郁癥狀。住院治療35 d，好轉(zhuǎn)出院。
例2，男，33歲，貨車車箱裝卸工人。既往健康?；颊哂谘b卸工作結(jié)束后行走時(shí)突然出現(xiàn)意識(shí)不清。因意識(shí)不清半小時(shí)于2010年8月20日入院。入院時(shí)全身抽搐，尿便失禁。查體：體溫41.5 ℃,脈搏126次/分，呼吸17次/分，血壓108/50 mm Hg。中度昏迷，雙側(cè)瞳孔直徑3 mm，對(duì)光發(fā)射存在，雙肺呼吸音粗，未聞及明顯干濕性音，心律齊。腹平坦，肝脾肋下未觸及?；颊呷朐簳r(shí)化驗(yàn)示：血常規(guī)中性粒細(xì)胞82.8%，余正常。肝功能、腎功能、血凝常規(guī)、D-二聚體正常。血鈉132.87mmol/L，血鉀3.4mmol/L，血氯98 mmoL/L。8月21日晨查血鈉136 mmol/L，血鉀3 mmol/L，血氯102 mmol/L，血糖6.4 mmol/L，心肌酶 AST 50 U/L，CK 792 U/L，CKMB 38 U/L，HBDH 292 U/L，LDH 388 U/L。血常規(guī)：NEUT 80.3%，LYM 7.5%，單核12.2%，Hb 106 g/L，RBC 3.07×109/L，PLT 95×109/L，余正常。血凝常規(guī)示APTT 19.6 s，INR 1.66，余正常。入院后立即給予冰帽冰毯機(jī)及酒精擦浴物理降溫、地西泮靜脈注射止抽、給予保肝、糾正電解質(zhì)紊亂、促醒、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、氯丙嗪靜滴、高壓氧等綜合治療?；颊呷朐汉? h神志轉(zhuǎn)清。8月21日檢查頭顱CT正常，腦電圖正常，便常規(guī)潛血（+++），余正常。8月22日復(fù)查血常規(guī)正常，血凝常規(guī)正常，肝功能ALT 54 U/L，AST 76 U/L，PA 183 mg/L，余正常。腎功能正常。心肌酶AST 76 U/L，CK 1619 U/L，CKMB 81 U/L，HBDH 392 U/L，LDH 311 U/L。血鉀3.3 mmol/L。8月27日復(fù)查血常規(guī)、尿常規(guī)、肝功能正常，血凝常規(guī)、D-二聚體、便常規(guī)、電解質(zhì)正常，心肌酶CKMB 26U/L，余正常?；颊咦≡褐委?2 d，近記憶減退，余查體無(wú)陽(yáng)性體征，好轉(zhuǎn)出院。
2 討論
高溫環(huán)境對(duì)人體各個(gè)系統(tǒng)產(chǎn)生不良影響。由于體溫過高（大于42 ℃）對(duì)細(xì)胞產(chǎn)生直接損傷作用，引起酶變性、線粒體功能障礙、細(xì)胞膜穩(wěn)定性喪失和有氧代謝途徑中斷，導(dǎo)致多器官功能障礙或衰竭。高熱能引起大腦和脊髓細(xì)胞的快速死亡，繼發(fā)腦局灶性出血、水腫、顱內(nèi)壓增高和昏迷。小腦Purkinje細(xì)胞對(duì)高熱反應(yīng)極為敏感，常發(fā)生構(gòu)音障礙、共濟(jì)失調(diào)、辨距不良。熱射病患者死后尸檢發(fā)現(xiàn)，小腦和大腦皮質(zhì)神經(jīng)細(xì)胞壞死，特別是Purkinje細(xì)胞病變較為突出。熱射病病死率介于20%~70%，50歲以上患者可高達(dá)80%，體溫升高的程度及持續(xù)時(shí)間與病死率直接相關(guān)?；杳猿^6~8 h或出現(xiàn)DIC者預(yù)后不良。
早期識(shí)別勞力性熱射病、迅速降溫、MODS器官功能支持、早期識(shí)別及糾正DIC、高壓氧治療是勞力性熱射病的積極有效治療的重要措施。（1）早期積極識(shí)別勞力性熱射病是積極有效治療本病的關(guān)鍵。（2）迅速降溫是搶救成功、降低并發(fā)癥及降低病死率、減輕后遺癥的關(guān)鍵：體溫超過37 ℃，每升高1 ℃,腦耗氧量增加8%，PaO2降低7.2%，PaCO2增加4.4%，pH降低0.015。因此對(duì)于重癥高熱患者，降溫速度決定預(yù)后。降溫期間連續(xù)監(jiān)測(cè)體溫(每隔15 min監(jiān)測(cè)一次)，應(yīng)在1 h內(nèi)使直腸溫度降至37.8 ℃~38.9 ℃。①體外降溫：通風(fēng)良好的低溫環(huán)境，脫去衣服，應(yīng)用電風(fēng)扇或空調(diào)降低室溫。常見的降溫措施包括冰帽、冰毯（33 ℃~35 ℃）、冰袋、冷水（15 ℃）及酒精擦浴等。亞低溫治療可降低腦耗氧量，維持正常腦血流和細(xì)胞能量代謝，減輕乳酸堆積，保護(hù)血腦屏障功能，可抑制白三烯B4生成，減輕腦水腫，抑制顱腦損傷后內(nèi)源性有害因子的生成和釋放，減少腦細(xì)胞結(jié)構(gòu)蛋白破壞，促進(jìn)腦組織結(jié)構(gòu)和功能修復(fù)，減輕彌漫性軸索損傷［1］。②體內(nèi)降溫：體外降溫?zé)o效者給予冰鹽水行胃或直腸灌洗。③藥物降溫:對(duì)于出現(xiàn)寒戰(zhàn)者給予氯丙嗪20~50 mg加入500 ml溶液中靜脈輸注1~2 h，用藥過程中進(jìn)行血壓監(jiān)測(cè)。（3）MODS器官功能支持：①呼吸衰竭者給予氣管插管、呼吸機(jī)輔助通氣，監(jiān)測(cè)血?dú)夥治?，根?jù)患者血?dú)夥治銮闆r調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)及必要的藥物治療：如存在代謝性酸中毒給予碳酸氫鈉靜滴，如呼吸性酸中毒給予調(diào)整呼吸頻率及調(diào)整潮氣量等；②腦損傷者降溫（冰帽持續(xù)物理降溫）、脫水降顱壓、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)藥物、鎮(zhèn)靜等腦保護(hù)措施，密切關(guān)注患者意識(shí)恢復(fù)情況；③肝損傷者給予還原性谷胱甘肽或硫普羅寧保肝藥物治療；④橫紋肌溶解腎臟功能不全者采用大量補(bǔ)液、利尿、腎臟替代治療；⑤DIC者給予補(bǔ)充凝血因子、血制品、早期低分子肝素或肝素抗凝；⑥消化道出血：胃內(nèi)容物潛血監(jiān)測(cè)、便常規(guī)監(jiān)測(cè)、有無(wú)嘔血情況。消化道出血者給予止血（靜滴氨甲環(huán)酸、止血芳酸、止血敏等，分次鼻飼或口服凝血酶或去甲腎上腺素冰鹽水）、質(zhì)子泵抑制劑抑制胃酸藥物治療；⑦休克者給予補(bǔ)充血容量升壓；⑧積極糾正酸中毒及電解質(zhì)紊亂。（4）早期識(shí)別及糾正治療DIC:持續(xù)監(jiān)測(cè)血常規(guī)、血凝常規(guī)、D-Dimer。密切關(guān)注患者有無(wú)皮膚出血點(diǎn)、牙齦出血、臟器出血（血尿、嘔血、咯血、便血）、穿刺部位出血等。根據(jù)監(jiān)測(cè)情況調(diào)整用藥。（5）促醒藥物應(yīng)用：早期即給予醒腦靜、納洛酮靜脈應(yīng)用。醒腦靜具有開竅醒腦、涼血行氣、活血化瘀、清熱解毒的作用。納洛酮具有促醒作用。（6）高壓氧治療：患者生命體征平穩(wěn)后及早行高壓氧治療。高壓氧能夠提高氧分壓，增加血氧和組織氧含量，提高氧的彌散率和彌散距離。高壓氧下腦血管收縮，腦血流量減少，腦水腫減輕，相應(yīng)降低了顱內(nèi)壓。高壓氧治療能夠改善腦代謝，恢復(fù)腦功能。在200 kPa氧壓下，椎動(dòng)脈血流量增加18%，使腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)系統(tǒng)氧分壓增高，有利于上行激活系統(tǒng)，促進(jìn)覺醒及生命中樞功能活動(dòng)，從而縮短病程，改善預(yù)后。本次報(bào)告兩例患者均給予高壓氧治療。但前一例患者昏迷時(shí)間長(zhǎng)，并出現(xiàn)DIC及MODS，治療后遺留明顯的大腦及小腦功能障礙，表現(xiàn)為反應(yīng)遲鈍，記憶力、計(jì)算力差，視物模糊，言語(yǔ)含糊欠清，共濟(jì)運(yùn)動(dòng)差，四肢肌力V級(jí)。行走時(shí)平衡能力欠佳。偶有煩燥、抑郁等精神癥狀。后一例患者昏迷時(shí)間短，住院期間也出現(xiàn)MODS，但很快糾正，僅遺留近記憶力減退。汪連珍等［2］研究顯示，熱射病32例中3例出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥。綜上所述，早期積極識(shí)別勞力性熱射病、迅速降溫（1小時(shí)內(nèi)）、MODS器官功能支持（腦、心、肝、腎、肺）、早期識(shí)別及糾正DIC、高壓氧治療是勞力性熱射病的重要措施。積極的腦保護(hù)及腦功能改善可降低患者神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥及后遺癥發(fā)生，在熱射病的治療過程中尤為重要。
因此，暑熱季節(jié)要加強(qiáng)防暑衛(wèi)生宣傳教育。參加體力勞動(dòng)者加強(qiáng)鍛煉,提高機(jī)體耐熱適應(yīng)訓(xùn)練。暑熱季節(jié)要改善勞動(dòng)及工作條件。在高溫環(huán)境中停留2~3周時(shí)，應(yīng)飲用含鉀、鎂和鈣鹽的防暑飲料。有慢性心血管、肝、腎疾病和年老體弱者不應(yīng)從事高溫作業(yè)。炎熱天氣穿寬松透氣的淺色服裝，避免穿著緊身絕緣服裝。中暑恢復(fù)后數(shù)周內(nèi)，應(yīng)避免室外劇烈活動(dòng)和暴露陽(yáng)光。一旦發(fā)生中暑，立即到醫(yī)院救治。早期診斷、快速降溫措施的實(shí)施及其他支持治療可以降低勞力性熱射病患者的死亡率及致殘率。
參考文獻(xiàn)
［1］ 金林紅.亞低溫治療熱射病的護(hù)理.中國(guó)中醫(yī)急癥,2007，4（4）:501.
［2］ 汪連珍，黃義久.熱射病32例臨床分析.內(nèi)科急危重癥雜志,2005，11(3):143.
【關(guān)鍵詞】 影像診斷； 專家系統(tǒng)； 中樞神經(jīng)系統(tǒng)
隨著信息技術(shù)和人工智能的不斷發(fā)展，專家系統(tǒng)在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的應(yīng)用逐步推廣。但在中樞神經(jīng)系統(tǒng)的影像診斷方面，較完整的應(yīng)用尚未見報(bào)道，現(xiàn)將筆者在這一方面做的一些嘗試介紹給大家，以供參考。
1 中樞神經(jīng)系統(tǒng)影像診斷專家系統(tǒng)的背景
專家系統(tǒng)的任務(wù)是應(yīng)用人工智能日趨成熟的各種技術(shù)，將專家的知識(shí)和經(jīng)驗(yàn)以適當(dāng)?shù)男问酱嫒胗?jì)算機(jī)，利用類似專家的思維規(guī)則，對(duì)事例的原始數(shù)據(jù)進(jìn)行邏輯或可能性的推理、演繹，并作出判斷和決策[1-2]。
醫(yī)療專家系統(tǒng)最早成功應(yīng)用的實(shí)例，是1976年美國(guó)斯坦福大學(xué)肖特列夫（Shortliff）等[3]開發(fā)的醫(yī)學(xué)專家系統(tǒng)MYCIN，這個(gè)系統(tǒng)后來(lái)被視為“專家系統(tǒng)的設(shè)計(jì)規(guī)范”。此后的近四十年間，尤其是最近十多年，在網(wǎng)絡(luò)互連技術(shù)、數(shù)據(jù)庫(kù)技術(shù)、程序設(shè)計(jì)技術(shù)等信息處理技術(shù)的迅猛發(fā)展的推動(dòng)下，專家系統(tǒng)技術(shù)的應(yīng)用在廣度和深度上都到達(dá)了一個(gè)新的高度，診斷的準(zhǔn)確性或特異性均較傳統(tǒng)診斷方法明顯提高[4-8]。
目前在醫(yī)學(xué)影像診斷領(lǐng)域內(nèi)，專家系統(tǒng)在肺部結(jié)節(jié)定性、乳腺癌診斷及骨齡測(cè)定、骨腫瘤診斷等方面取得了不同程度突破[9-13]。在中樞神經(jīng)系統(tǒng)領(lǐng)域內(nèi)，專家系統(tǒng)的研發(fā)還僅限于單病種或單個(gè)部位的應(yīng)用，如：1999年，北京神經(jīng)外科研究所關(guān)于鞍區(qū)腫瘤的計(jì)算機(jī)輔助MR診斷研究[14]；2006年，上海交通大學(xué)進(jìn)行了基于貝葉斯網(wǎng)絡(luò)的腦膠質(zhì)瘤惡性高低度的自動(dòng)診斷方面的研究[15]；2010年，復(fù)旦大學(xué)進(jìn)行了粗糙集、決策樹及回歸法對(duì)膠質(zhì)瘤分級(jí)的對(duì)比研究[16]；2012年，加拿大瑞爾森大學(xué)開發(fā)的基于DWI成像和磁共振波譜的小兒代謝性腦病計(jì)算機(jī)輔助診斷系統(tǒng)等[17]。
2 設(shè)計(jì)原理
專家系統(tǒng)是基于知識(shí)的系統(tǒng)。一個(gè)完整的醫(yī)學(xué)專家系統(tǒng)應(yīng)由下列五個(gè)部分組成：數(shù)據(jù)庫(kù)、知識(shí)庫(kù)、推理機(jī)、解釋接口和知識(shí)獲取模塊。數(shù)據(jù)庫(kù)存放的是已確診病例的臨床和影像信息等數(shù)據(jù)集；知識(shí)庫(kù)是用來(lái)存儲(chǔ)已知的中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病各種診斷信息數(shù)據(jù)以及各種診斷信息的發(fā)病概率；推理機(jī)是專家系統(tǒng)的思維機(jī)構(gòu)，本質(zhì)是一組程序，用來(lái)控制和協(xié)調(diào)整個(gè)系統(tǒng)，它通過輸入的數(shù)據(jù)，利用知識(shí)庫(kù)的原有知識(shí)按一定的推理策略解決所提出的問題；解釋接口是用戶與專家系統(tǒng)交互的環(huán)節(jié)，負(fù)責(zé)對(duì)推理給出必要的解釋，便于用戶了解推理過程，為用戶向系統(tǒng)學(xué)習(xí)提供方便；人機(jī)接口主要用來(lái)完成輸入輸出工作；學(xué)習(xí)系統(tǒng)就是知識(shí)獲取模塊，它為修改和擴(kuò)充知識(shí)庫(kù)存的原有知識(shí)提供相應(yīng)的手段，隨著醫(yī)學(xué)的不斷發(fā)展和人類對(duì)疾病認(rèn)識(shí)的不斷深入，結(jié)合實(shí)踐過程中總結(jié)出的經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)，程序設(shè)計(jì)者與臨床醫(yī)師間進(jìn)行交流后可以通過學(xué)習(xí)系統(tǒng)來(lái)完成顱內(nèi)疾病知識(shí)的完善和規(guī)則的修訂，并輸入知識(shí)庫(kù)中。
當(dāng)系統(tǒng)診斷一個(gè)疑似患者時(shí)，就可以將該患者的臨床癥狀和影像信息通過人機(jī)接口輸入計(jì)算機(jī)，推理機(jī)將這些資料與知識(shí)庫(kù)當(dāng)中的規(guī)則進(jìn)行比對(duì)、匹配。處理的結(jié)果通過屏幕或打印系統(tǒng)提供給用戶。
2.1 知識(shí)庫(kù)的建立 系統(tǒng)各相關(guān)指標(biāo)的設(shè)置是根據(jù)日常工作中，影像診斷醫(yī)師的常規(guī)觀察習(xí)慣，并結(jié)合各種CT征象在診斷中的權(quán)重來(lái)選取。主要有：發(fā)病部位（額葉、顳葉、頂葉、枕葉、小腦半球、腦干、基底節(jié)區(qū)、鞍區(qū)、橋小腦腳區(qū)、松果體區(qū)、側(cè)腦室、三腦室、四腦室、腦膜、脊髓、顱骨以及跨多部位等）、病灶形態(tài)（圓形、類圓形、不規(guī)則形）、占位效應(yīng)（有、沒有）、平掃時(shí)病灶的密度（等密度、低密度、高密度和混合密度）、是否有鈣化（沒有、斑點(diǎn)狀、條片狀、完全鈣化）、囊變、壞死（沒有、小囊、大囊、多囊）、水腫（沒有、輕度、中度、重度）、腦積水（沒有、有）、強(qiáng)化程度（沒有、輕度、明顯）以及強(qiáng)化的特征（均勻、不均勻、厚環(huán)形、薄環(huán)形、開環(huán)形、壁結(jié)節(jié)強(qiáng)化等）、病灶境界（清楚、模糊）、病灶數(shù)量（單發(fā)，多發(fā)）等十二個(gè)CT征象，以及發(fā)病年齡、發(fā)熱、智力障礙、功能障礙、外傷史、疫區(qū)生活史等臨床指標(biāo)信息，并建立每項(xiàng)影像特征的標(biāo)準(zhǔn)化選項(xiàng)。
根據(jù)各指標(biāo)分別建立信息庫(kù)，信息庫(kù)包括每種疾病各指標(biāo)的屬性值及發(fā)生概率。各指標(biāo)發(fā)生概率的系統(tǒng)初始值以目前學(xué)術(shù)界公認(rèn)的概率為標(biāo)準(zhǔn)設(shè)置。在系統(tǒng)開始使用后，隨著每一條隨訪記錄的錄入，系統(tǒng)通過后臺(tái)的維護(hù)模塊將自動(dòng)調(diào)整各指標(biāo)的發(fā)生概率。
2.2 程序編寫 中樞神經(jīng)系統(tǒng)影像診斷專家系統(tǒng)編程開發(fā)語(yǔ)言為VFP9.0，數(shù)據(jù)庫(kù)管理系統(tǒng)軟件為VFP9.0，操作系統(tǒng)為Windows。系統(tǒng)采用采用VFP9.0數(shù)據(jù)庫(kù)和SQL技術(shù)。為了確保信息采集的準(zhǔn)確性，系統(tǒng)采用下拉式選項(xiàng)框方式進(jìn)行信息采集。按照影像專家日常分析圖像的習(xí)慣，分步驟采集患者各種影像及臨床信息。通過SQL技術(shù)獲取符合上述特征的候選疾病，通過各參數(shù)在相關(guān)疾病的發(fā)病概率計(jì)算，得出可能的疾病，再結(jié)合關(guān)鍵性信息，得出最終的診斷結(jié)果，供影像診斷醫(yī)師參考，見圖1～2。
2.3 準(zhǔn)確性驗(yàn)證 采用三甲醫(yī)院有完整臨床和影像學(xué)資料并經(jīng)病理證實(shí)的術(shù)前誤診病例共173例，包括腫瘤、感染、中毒、外傷、血管、先天性、變性、代謝、脫髓鞘、遺傳性病變等十大類疾病。測(cè)試方法：⑴由兩名三甲醫(yī)院副主任醫(yī)師（第一組）共同閱片，根據(jù)經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行討論并達(dá)成一致，作出診斷；⑵由一名副主任醫(yī)師（第二組）和一名住院醫(yī)師（第三組）分別將上述病例的相關(guān)信息輸入專家系統(tǒng)，記錄所得結(jié)果。并分別對(duì)第一組與第二組，第二組與第三組進(jìn)行準(zhǔn)確率統(tǒng)計(jì)。
2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 13.0軟件，對(duì)三組結(jié)果分別進(jìn)行兩組間 字2檢驗(yàn)，以P
3 結(jié)果
4 討論
4.1 臨床應(yīng)用價(jià)值 醫(yī)療診斷是一項(xiàng)典型的專家任務(wù)。醫(yī)學(xué)專家必須具有特定領(lǐng)域的知識(shí)和豐富的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)。而要培養(yǎng)一個(gè)醫(yī)學(xué)專家既需要時(shí)間，又花費(fèi)巨大。因此，開發(fā)特定應(yīng)用的計(jì)算機(jī)輔助醫(yī)療專家系統(tǒng)就成為生物醫(yī)學(xué)工程領(lǐng)域的一個(gè)熱點(diǎn)課題。
醫(yī)療專家系統(tǒng)有許多吸引人的特征，如不像人類專家那樣會(huì)遺忘或退休，專家知識(shí)可以不再受時(shí)間和空間的限制而得以永久保留并廣為推廣應(yīng)用；專家系統(tǒng)的可靠性高；還可以綜合多個(gè)專家的知識(shí)和經(jīng)驗(yàn)，提高解決問題的能力。計(jì)算機(jī)輔助醫(yī)學(xué)診斷系統(tǒng)是計(jì)算機(jī)技術(shù)在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域中應(yīng)用的深化。利用專家系統(tǒng)技術(shù)來(lái)處理這些知識(shí)密集性的任務(wù)，可以將人們從重復(fù)和繁重的腦力勞動(dòng)中解放出來(lái)，從事更富有創(chuàng)造性的工作。
國(guó)內(nèi)專家系統(tǒng)在醫(yī)療領(lǐng)域的應(yīng)用和發(fā)展相對(duì)來(lái)說(shuō)規(guī)模較小、水平較低，應(yīng)用范圍也有限，這與我國(guó)計(jì)算機(jī)專業(yè)人員與醫(yī)生缺乏交流等因素有關(guān)。通過從事計(jì)算機(jī)研究的專家和醫(yī)學(xué)專家們的共同努力，特別是跨學(xué)科的生物醫(yī)學(xué)工程人員的培養(yǎng)，相信專家系統(tǒng)必將在醫(yī)療領(lǐng)域得到更為廣泛的重視和應(yīng)用。
目前在醫(yī)學(xué)影像診斷領(lǐng)域內(nèi)，在肺部結(jié)節(jié)、乳腺癌診斷及骨齡測(cè)定等領(lǐng)域有部分應(yīng)用。顱內(nèi)病變?cè)\斷方面，2009年復(fù)旦大學(xué)醫(yī)學(xué)院進(jìn)行了基于模糊集的腦膠質(zhì)瘤分級(jí)自動(dòng)診斷方面的研究。1999年，北京神經(jīng)外科研究所開發(fā)了鞍區(qū)及鞍上腫瘤計(jì)算機(jī)輔助MR影像診斷軟件。而較為完整和全面的神經(jīng)系統(tǒng)方面的專家系統(tǒng)，目前國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)均未見報(bào)道。
由于專家數(shù)量相對(duì)于患者數(shù)量以及醫(yī)療機(jī)構(gòu)的數(shù)量仍然是明顯偏少的，不少中、小型及偏遠(yuǎn)地區(qū)醫(yī)院的醫(yī)生或者經(jīng)驗(yàn)不夠豐富的年輕醫(yī)生的誤診率偏高。本系統(tǒng)的實(shí)現(xiàn)與應(yīng)用將有助于改善這種情況。
在本項(xiàng)目的數(shù)據(jù)測(cè)試中，未使用專家系統(tǒng)輔助診斷的準(zhǔn)確率為37.57%（65/173），與文獻(xiàn)[14]報(bào)道類似。這與大多數(shù)人的認(rèn)識(shí)有很大差異，主要是因?yàn)闇y(cè)試中，僅以第一診斷作為判斷準(zhǔn)確率的依據(jù)，與日常工作中以常見病、多發(fā)病為主有所不同；另外，也與測(cè)試病例均為誤診病例有關(guān)。使用輔助診斷的兩組的準(zhǔn)確率分別為第二組63.01%（109/173）和第三組46.89%（81/173）。兩組的準(zhǔn)確率均較未使用軟件輔助診斷的準(zhǔn)確率高，其中第二組與第一組、第三組之間具有顯著性意義，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P
4.2 關(guān)于推理機(jī)的設(shè)計(jì) 傳統(tǒng)的醫(yī)學(xué)診斷專家系統(tǒng)一般采用概率統(tǒng)計(jì)法，為解決醫(yī)學(xué)活動(dòng)中的不確定性知識(shí)，近來(lái)又發(fā)展出基于二元Logistic回歸法、分類回歸樹及粗糙集等數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)的模糊算法專家系統(tǒng)。影像診斷的特點(diǎn)是要全面分析病灶的各種信息，并密切結(jié)合臨床信息，綜合分析。本系統(tǒng)根據(jù)影像診斷的過程和特點(diǎn)，采用概率法與關(guān)鍵特征相結(jié)合的推理機(jī)制。相對(duì)于貝葉斯算法、二元Logistic回歸法、分類回歸樹及粗糙集等數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)的模糊算法，本系統(tǒng)有實(shí)現(xiàn)相對(duì)簡(jiǎn)單，緊密聯(lián)系臨床等優(yōu)點(diǎn)。
4.3 自我學(xué)習(xí)功能 自我學(xué)習(xí)功能是提高專家系統(tǒng)自我更新、自我完善能力的重要途徑。常見的專家系統(tǒng)推理方法，如貝葉斯算法、二元Logistic回歸法、分類回歸樹及粗糙集等數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)的模糊算法，需要具有專業(yè)知識(shí)的人員定期進(jìn)行數(shù)據(jù)的重新訓(xùn)練、挖掘，無(wú)法實(shí)現(xiàn)用戶對(duì)軟件在后期應(yīng)用中的自我更新、完善。本系統(tǒng)初步具備了自我更新、自我完善的能力，通過知識(shí)補(bǔ)充模塊，可以添加系統(tǒng)原來(lái)無(wú)法診斷的疾病，也可以補(bǔ)充原本不完整的知識(shí)信息，并且，隨著數(shù)據(jù)庫(kù)中樣本數(shù)量的不斷擴(kuò)大，學(xué)習(xí)程序可以通過每一個(gè)隨訪病例的錄入，自動(dòng)調(diào)整各種指標(biāo)屬性值的發(fā)病概率，以達(dá)到自我學(xué)習(xí)，自我完善的目的。
4.4 目前存在的不足之處 雖然，使用軟件的第一診斷準(zhǔn)確率高于常規(guī)組，但僅有63.01%。造成第一診斷準(zhǔn)確率偏低的原因有以下可能性：所選病例為術(shù)前誤診的疑難病例；軟件對(duì)某些征象的描述、分類不夠細(xì)化；屬性賦值不夠精確；軟件使用者對(duì)一些影像征象的觀察不夠準(zhǔn)確。隨著對(duì)影像征象的分類、描述更趨合理，系統(tǒng)搜集的確診病例不斷豐富，以及醫(yī)務(wù)人員對(duì)影像資料解讀的不斷提高，軟件的診斷準(zhǔn)確率必將進(jìn)一步提高。
計(jì)算機(jī)輔助診斷是影像診斷學(xué)發(fā)展的方向之一。將來(lái)，隨著計(jì)算機(jī)輔助診斷與圖像處理、PACS系統(tǒng)等技術(shù)融合，專家系統(tǒng)的臨床應(yīng)用范圍將進(jìn)一步擴(kuò)大。本系統(tǒng)希望能為這方面的工作做一些有益的嘗試。
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關(guān)鍵詞：右美托咪啶；神經(jīng)系統(tǒng)重癥；鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛
右美托咪定是一個(gè)高選擇性的α2腎上腺素受體激動(dòng)藥物，自從1999 年美國(guó)食品藥品管理局批準(zhǔn)右美托咪定用于ICU 患者和非插管患者術(shù)前及術(shù)中短期鎮(zhèn)靜使用以來(lái)，右美托咪定在臨床上的應(yīng)用越來(lái)越廣泛。本文對(duì)在我院重癥醫(yī)學(xué)科2013年2月～8月收治的26例神經(jīng)系統(tǒng)重癥患者使用右美托咪啶鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療效果及安全性進(jìn)行分析。
1資料與方法
1.1一般資料 2013年4月～8月普洱市醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科收治的神經(jīng)系統(tǒng)疾病患者26例，APACHE-Ⅱ評(píng)分》15分，其中男性患者16例，女性患者10例，年齡20～74歲（平均40.2±19.8），行機(jī)械通氣患者18例。顱腦外傷15例，腦出血6例，腦梗塞5例。所有患者存在不同程度的躁動(dòng)、譫妄，表現(xiàn)為四肢亂動(dòng)、拉扯輸液管及導(dǎo)尿管、機(jī)械通氣患者表現(xiàn)為人機(jī)對(duì)抗明顯。
1.2方法 所有患者初始皆采用右美托咪定鎮(zhèn)靜治療，給予右美托咪定針1ug/kg，首劑于10min內(nèi)靜脈注射完畢，繼予靜脈泵入右美托咪定按0.2～0.7ug/kg.h的輸注速度持續(xù)靜脈輸注。以將患者鎮(zhèn)靜至Ransay評(píng)分2～4分的用量為維持量，根據(jù)患者病情隨時(shí)調(diào)整劑量。觀察患者達(dá)到滿意鎮(zhèn)靜效果的時(shí)間，于給藥后1h、12h、24h記錄患者血氧飽和度、心率、血壓、呼吸頻率，并行血?dú)夥治?，見?。
1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用spss 11.5軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，采用t檢驗(yàn)，P
2結(jié)果
26例患者中22例在用藥1h后鎮(zhèn)靜效果滿意，達(dá)到2～4分，6例患者逐漸加量至0.7ug/kg?h后鎮(zhèn)靜效果不滿意，加用咪達(dá)唑侖后鎮(zhèn)靜評(píng)分達(dá)到2～4分，鎮(zhèn)靜效果滿意。給藥后1h患者血壓、呼吸、氧飽和度、血氧分壓無(wú)明顯變化，P
3討論
神經(jīng)系統(tǒng)疾病患者的鎮(zhèn)靜藥使用處于兩難境地，即擔(dān)心患者躁動(dòng)增加腦氧耗，加重腦缺血缺氧性損傷，又擔(dān)心使用鎮(zhèn)靜藥后影響患者病情判斷及抑制患者呼吸、循環(huán)功能。理想的鎮(zhèn)靜劑應(yīng)具有以下特性：①鎮(zhèn)靜同時(shí)可喚醒；②兼有鎮(zhèn)痛、抗焦慮作用；③無(wú)蓄積；④無(wú)呼吸抑制，血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定；⑤不引起惡心、嘔吐和便秘。目前尚無(wú)一種鎮(zhèn)靜藥能完全具備上述優(yōu)點(diǎn)。鹽酸右美托咪定作為一種新型的高選擇性2腎上腺素受體激動(dòng)藥物，因其具有獨(dú)特的清醒鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛效應(yīng)，無(wú)呼吸抑制，不影響對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)功能的評(píng)估等特性使其成為重癥患者目前最符合上述要求的鎮(zhèn)靜藥物。
鹽酸右美托咪定主要作用于突觸前膜和突觸后膜的2腎上腺素受體，從而抑制去甲腎上腺素的釋放和神經(jīng)元的興奮。右美托咪定對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的作用主要有以下幾個(gè)方面：①鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛及催眠、抗焦慮作用。右美托咪定作用于藍(lán)斑區(qū)的2A受體產(chǎn)生鎮(zhèn)靜-催眠和抗焦慮作用。2C受體激動(dòng)也與本品的抗焦慮作用相關(guān)。右美托咪定主要通過作用于脊髓的2受體產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用。②神經(jīng)保護(hù)作用。多個(gè)體內(nèi)及體外實(shí)驗(yàn)中均發(fā)現(xiàn)右美托咪定有腦保護(hù)作用。研究發(fā)現(xiàn)，右美托咪定可以減輕由缺血和外傷引起的神經(jīng)系統(tǒng)損傷；抑制交感活性，降低中樞兒茶酚胺的濃度，平衡細(xì)胞內(nèi)鈣離子濃度，減少興奮性毒性，改善毒性作用，增加缺血區(qū)灌注；減輕谷氨酸介導(dǎo)的在皮質(zhì)神經(jīng)元培養(yǎng)和動(dòng)物模型中的興奮性毒性；減少異氟烷誘導(dǎo)的神經(jīng)元凋亡和認(rèn)知功能損害。此外，右美托咪定還能減少腦血流量，降低腦代謝率。本研究發(fā)現(xiàn)，右美托咪定具有以下特性：①清醒鎮(zhèn)靜，在鎮(zhèn)靜期間有一定喚醒能力，不影響患者病情判斷；②對(duì)呼吸抑制??；③有神經(jīng)保護(hù)作用；④可控性強(qiáng)，使用安全。因此，對(duì)于神經(jīng)系統(tǒng)重癥患者，右美托咪定為目前較為理想的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物。但在本研究中，有部分機(jī)械通氣患者單獨(dú)使用右美托咪定鎮(zhèn)靜效果不佳，可能需聯(lián)合咪達(dá)唑侖等其它鎮(zhèn)靜藥物才能達(dá)到理想鎮(zhèn)靜效果；同時(shí)，使用右美托咪定的患者中心率減慢及血壓下降的比例較高，使用時(shí)需注意。
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【關(guān)鍵詞】 肝豆?fàn)詈俗冃?神經(jīng)元細(xì)胞;分析;誤診
肝豆?fàn)詈俗冃?亦稱Wilson’s病(WD),是一種常染色體隱性遺傳性銅代謝異常疾病,臨床上表現(xiàn)為進(jìn)行性加重的錐體外系癥狀、肝硬化、精神癥狀、腎功能損害及角膜色素環(huán)(K-F環(huán))等,臨床癥狀復(fù)雜多樣,容易被誤診。HLD以神經(jīng)系統(tǒng)損害最為突出和常見。我們總結(jié)了50例HLD患者的臨床資料,觀察其神經(jīng)系統(tǒng)損害的特點(diǎn)。
1 臨床資料
1.1 一般資料 選擇2000年1月至2008年10月我院確診HLD患者50例,男28例,女22例。年齡最小6歲,最大30歲,其中6～10歲16例,11～20歲24例,21～30歲10例。
1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照Sternlieb診斷標(biāo)準(zhǔn)[1],對(duì)具備以下2項(xiàng)者診斷為WD:①具有肝損害的臨床表現(xiàn);②血清銅藍(lán)蛋白降低和24 h尿銅增高;③裂隙燈下檢查角膜K-F環(huán)呈陽(yáng)性;④出現(xiàn)震顫、肌強(qiáng)直及面具樣面容等。入選病例均符合以上標(biāo)準(zhǔn)且排除合并病毒性肝炎?；颊吲R床資料均以門診或入院當(dāng)時(shí)的病歷記錄為依據(jù)。
1.3 神經(jīng)系統(tǒng)癥狀 ①35例存在錐體外系癥狀。帕金森綜合征者22例,表現(xiàn)為肌張力增高、運(yùn)動(dòng)遲緩、震顫;肢體舞蹈者15例,手足徐動(dòng)者5例,表現(xiàn)為肌張力減低,運(yùn)動(dòng)增多;屈曲姿勢(shì)及慌張步態(tài)者11例;怪異表情者6例;投擲樣動(dòng)作者1例;②20例存在錐體系損害。腱反射活躍或亢進(jìn)者17例、病理征陽(yáng)性者16例、假性球麻痹者12例;③17例存在精神癥狀。亂語(yǔ)者5例;行為紊亂者17例,表現(xiàn)為摸索動(dòng)作、 搬弄東西、 沖動(dòng)打人、毀物等;情感遲鈍或情感失常,表現(xiàn)為抑郁或無(wú)故哭、笑,不能自制者11例;言語(yǔ)性幻聽,被害妄想者3例,均無(wú)主動(dòng)求醫(yī)欲望,無(wú)內(nèi)省力;④33例存在不同程度的智能障礙。注意力不集中,不活潑者30例;思維遲鈍、記憶力下降、學(xué)習(xí)退步者29例;癡呆者5例;⑤20例存在小腦性損害。共濟(jì)失調(diào),行走不穩(wěn)者20例;小腦性語(yǔ)言,呈爆發(fā)性言語(yǔ)者13例;⑥32例存在自主神經(jīng)損害。下丘腦損害、肥胖者3例,高血壓者6例。出汗異常:全身多汗者9例;局部多汗者14例,以頭面部最常累及;出汗減少者7例,此外無(wú)汗者1例,表現(xiàn)為皮膚干燥、脫屑。唾液分泌障礙者19例,其中增多者8例,減少者11例。性眩暈者15例,表現(xiàn)為直立后頭暈、視物旋轉(zhuǎn)等腦供血不足的癥狀。血管癥狀者19例,癥狀以心悸、心慌,胸悶多見,心電圖可見到T波低平、倒置或雙相、竇性心動(dòng)過速、竇性心動(dòng)過緩等改變。括約肌障礙者27例,表現(xiàn)為小便困難、大便秘結(jié)等。怕冷、怕熱者27例,障礙者2例。癲癇發(fā)作者7例。
1.4 其他系統(tǒng)損害 50例患者均在裂隙燈下發(fā)現(xiàn)K-F環(huán);有32例出現(xiàn)肝功能不同程度的損傷;18例出現(xiàn)血尿、蛋白尿等腎功能損害;9例出現(xiàn)造血系統(tǒng)損害;13例出現(xiàn)關(guān)節(jié)、肌肉病變,以疼痛,骨質(zhì)疏松為突出表現(xiàn)。
2 討論
神經(jīng)系統(tǒng)損害是HLD常見的癥狀之一,HLD可同時(shí)累及錐體系及錐體外系等多個(gè)系統(tǒng),其突出表現(xiàn)是錐體外系損害[2-3]。Lin JJ[4]報(bào)道在少數(shù)肝豆?fàn)詈俗冃曰颊咧?銅僅在中樞神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)沉積,并不累及肝臟或其他器官。本研究顯示在50例HLD患者中以肌張力增高、運(yùn)動(dòng)遲緩,即以帕金森綜合征為突出表現(xiàn)的占22例,以舞蹈為主要表現(xiàn)的占15例。這與大多數(shù)的文獻(xiàn)報(bào)道相符合。HLD部分患者以精神癥狀及智能障礙為主要癥狀或是首發(fā)癥狀。研究表明HLD的患者當(dāng)精神癥狀成為其突出表現(xiàn)或是惟一表現(xiàn)時(shí),很容易被誤診為精神病[5]。精神癥狀的嚴(yán)重性往往使醫(yī)生忽略對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)的詳細(xì)檢查,尤其對(duì)興奮躁動(dòng)的患者,往往檢查未能準(zhǔn)確詳細(xì)。應(yīng)加強(qiáng)精神科醫(yī)生對(duì)該病的認(rèn)識(shí),從而減少HLD的誤診。HLD患者多合并自主神經(jīng)損害,本研究中32例存在自主神經(jīng)損害,部分患者以自主神經(jīng)損害為主,表現(xiàn)為泌汗、唾液分泌異常等;有的患者以性低血壓、眩暈為突出表現(xiàn)。對(duì)于以神經(jīng)系統(tǒng)損害為首發(fā)或突出表現(xiàn)的患者,我們要注意與腦卒中、精神分裂癥、帕金森病、憂郁癥、小兒多動(dòng)癥等其他疾病鑒別,需進(jìn)一步檢查患者血清銅藍(lán)蛋白、眼K-F環(huán)、肝腎功能等指標(biāo),避免誤診。
銅是一種人體必需的微量元素,微量的銅對(duì)于維持正常的生命活動(dòng)是必要的,但體內(nèi)銅的蓄積或沉積太多就會(huì)危害人體健康。HLD患者在嬰兒期銅離子便開始蓄積于肝細(xì)胞的溶酶體內(nèi),由于肝臟適應(yīng)能力強(qiáng),其臨床癥狀很少在嬰兒期出現(xiàn),當(dāng)肝臟代償能力不能維持時(shí)出現(xiàn)癥狀,如不經(jīng)治療癥狀越來(lái)越重。有學(xué)者認(rèn)為在7歲以后才出現(xiàn)以錐體外系損害為主的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。本研究中最小患兒6歲,已出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)損害。楊任民[6]的研究表明HLD患者神經(jīng)系統(tǒng)損害的發(fā)生可能更早,他統(tǒng)計(jì)了484例HLD患者的資料,其中363例以神經(jīng)系統(tǒng)癥狀為首發(fā)表現(xiàn),其最小年齡為3歲?？赡苡捎阱F體外系為各種不同性能的神經(jīng)元共同組成,輕微的局部損害并不出現(xiàn)癥狀,而在病變范圍較彌散、程度較重時(shí)才出現(xiàn)臨床癥狀和體征,存在個(gè)體差異。
HLD是典型的以銅代謝障礙為特征的常染色體隱性遺傳性疾病。由于銅轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白A TP7B基因突變,導(dǎo)致銅藍(lán)蛋白合成異常,膽道銅排泄障礙,致使人體內(nèi)游離銅增多,銅與組織內(nèi)蛋白結(jié)合,異常沉積于中樞神經(jīng)系統(tǒng)、肝臟、腎臟等部位,造成靶器官的損害。銅引起神經(jīng)元細(xì)胞凋亡的分子機(jī)制與氧化應(yīng)激和線粒體改變密切關(guān)聯(lián)[7]。神經(jīng)元細(xì)胞對(duì)氧化應(yīng)激極為敏感,當(dāng)細(xì)胞內(nèi)銅失衡時(shí),使包括超氧化物、NO、羥基、內(nèi)源性氧化劑等活性氧族和活性氮族生成,進(jìn)一步激活對(duì)氧化應(yīng)激極敏感的胞內(nèi)直接早期反應(yīng)基因 (IEGs)、應(yīng)激基因和轉(zhuǎn)錄因子(如 NF-κB、AP-1和53)等,最終引起DNA損害、脂質(zhì)過氧化反應(yīng)和破壞巰基內(nèi)平衡[8]。腦組織是最需要能量的組織,線粒體消耗約90%的體內(nèi)氧,持續(xù)的氧化應(yīng)激和線粒體損傷觸發(fā)了細(xì)胞凋亡機(jī)制,最終導(dǎo)致神經(jīng)元凋亡和神經(jīng)退行性變,臨床上出現(xiàn)各種癥狀和體征。因此采用有效地驅(qū)銅、抗氧化治療可以減輕和延緩HLD的神經(jīng)系統(tǒng)損害。
本研究表明HLD的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀以錐體外系表現(xiàn)突出,多合并精神障礙、智能下降及自主神經(jīng)損害,誤診率較高。提高對(duì)臨床癥狀的鑒別,早期發(fā)現(xiàn)及有效驅(qū)銅治療,可降低此類遺傳性疾病的發(fā)生和發(fā)展。
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