時(shí)間：2022-03-01 17:53:32
開篇：寫作不僅是一種記錄，更是一種創(chuàng)造，它讓我們能夠捕捉那些稍縱即逝的靈感，將它們永久地定格在紙上。下面是小編精心整理的12篇醫(yī)療保險(xiǎn)，希望這些內(nèi)容能成為您創(chuàng)作過(guò)程中的良師益友，陪伴您不斷探索和進(jìn)步。
隨著國(guó)內(nèi)醫(yī)療保險(xiǎn)體系的改革逐步深入,公費(fèi)醫(yī)療逐步取消,醫(yī)療費(fèi)用支出成為現(xiàn)代人不得不考慮的一項(xiàng)重要開支。既然未來(lái)的醫(yī)療費(fèi)用支出無(wú)法避免,那如何將這筆未來(lái)支出納入個(gè)人財(cái)務(wù)規(guī)劃中,以最少的支出獲得最大的醫(yī)療保障已經(jīng)成為現(xiàn)代人理財(cái)?shù)囊粋€(gè)重要目標(biāo)。
根據(jù)資料顯示在基本社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度下,個(gè)人至少要負(fù)擔(dān)30%的醫(yī)療費(fèi)用,某些重大疾病個(gè)人甚至需要負(fù)擔(dān)50%的治療費(fèi)用。在面對(duì)如何做到“老有所養(yǎng)”的問(wèn)題時(shí),如果不及早為自己的將來(lái)進(jìn)行規(guī)劃投資,未來(lái)肯定要面臨更大的壓力。因此,在國(guó)家的社會(huì)醫(yī)療保障體系之外通過(guò)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)來(lái)尋求更全面的健康保障,就成為了越來(lái)越多人的選擇。
目前國(guó)內(nèi)保險(xiǎn)公司推出的商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)主要分兩類,一類是一年期的純消費(fèi)型商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn);一類是非消費(fèi)型的終生商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)。
一年期純消費(fèi)型商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)保險(xiǎn)期限為一年,投保者需要每年續(xù)保。這類保險(xiǎn)的主要優(yōu)點(diǎn)在于投保人可根據(jù)自身情況,靈活選擇投保年份,有較高的財(cái)務(wù)自由度。缺點(diǎn)在于,隨著年齡的增大,保險(xiǎn)公司的厘定保費(fèi)會(huì)逐年上升。同時(shí)隨著社會(huì)物價(jià)水平的上升,保費(fèi)支出額也會(huì)逐步增加。此外,一旦投保人發(fā)生重大疾病,在以后年度續(xù)保的難度也將加大,保險(xiǎn)公司拒保的風(fēng)險(xiǎn)較高。因此,這類商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)由于缺乏跨年度的統(tǒng)一規(guī)劃,因此在控制整體保費(fèi)支出方面具有較高風(fēng)險(xiǎn),不利于長(zhǎng)期保障。
而對(duì)于非消費(fèi)型的終生商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn),投保者一般只需要每年繳納保費(fèi),不存在中途保險(xiǎn)公司提高保費(fèi)或拒保的現(xiàn)象?？捎行У姆婪抖唐诩兿M(fèi)型險(xiǎn)種存在的弊端,但投保人自由度較底,中途不易變更保險(xiǎn)公司。
從理財(cái)?shù)慕嵌葋?lái)考慮,投保終生商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)更具有一定的儲(chǔ)蓄投資功能,在理財(cái)規(guī)劃中可發(fā)揮更大的作用。投保人相當(dāng)于在保險(xiǎn)公司設(shè)立了個(gè)人醫(yī)療基金,除投保當(dāng)年起即可享受重大疾病保障外,投保人身故后還將保額與累計(jì)報(bào)銷金額之差返還給指定收益人。
以最近信誠(chéng)人壽推出的一款“心聆一生”終身醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃為例:如投保人40歲,購(gòu)買“心聆一生”終身醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃3個(gè)單位,將獲得基本保額6萬(wàn),20年繳費(fèi),保費(fèi)不變,保額每年遞增,20年后保額為9萬(wàn),年繳保費(fèi)3279元。在投保當(dāng)年即可享受:住院津貼、重癥監(jiān)護(hù)津貼、住院前后門急診費(fèi)用、重大疾病豁免保費(fèi)等保障。這基本同一年期消費(fèi)型重大疾病險(xiǎn)類似,即通過(guò)較小的資金投入獲得較高的醫(yī)療保障。在進(jìn)入普通消費(fèi)型醫(yī)療保險(xiǎn)無(wú)法投保的65歲年齡段后,投保人在無(wú)需繼續(xù)繳納保費(fèi)的情況下也可享受普通門急診費(fèi)用、住院醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償?shù)缺Ｕ?。在身故?將投保額與總報(bào)銷金額間的差額返還給收益人。
我們看到總保額9萬(wàn)元實(shí)際相當(dāng)于按一定利率計(jì)算的年金復(fù)利終值,保險(xiǎn)公司以這一金額作為理賠最高上限。類似于設(shè)立個(gè)人醫(yī)療保險(xiǎn)資金儲(chǔ)蓄賬戶,個(gè)人可在規(guī)定的條件下支出賬戶內(nèi)資金,如身故前未提取完畢則可以由指定收益人繼承。從理財(cái)角度來(lái)看一方面其財(cái)務(wù)杠桿作用較大,在投保當(dāng)年即可將這一年金復(fù)利終值納入個(gè)人資產(chǎn);另一方面,同消費(fèi)型保險(xiǎn)相比,投保人繳納的保費(fèi)最終將給予返還,同時(shí)具有一定保值作用。因此通過(guò)非消費(fèi)型醫(yī)療保險(xiǎn)籌劃個(gè)人在65歲以后醫(yī)療資金的來(lái)源,無(wú)疑是一個(gè)非常不錯(cuò)的選擇。
1、個(gè)人名義交納需要到戶口所在地醫(yī)保局申請(qǐng)即可，其參保手續(xù)包括：本人身份證，戶口簿，近期免冠一寸照片備兩張，保費(fèi)，申請(qǐng)書等即可。
2、對(duì)于個(gè)人醫(yī)療保險(xiǎn)怎么買來(lái)說(shuō)，社保交納多少是根據(jù)當(dāng)?shù)厝ツ晟缙焦べY進(jìn)行計(jì)算的，且每年都不是一樣的。
3、其次，個(gè)人方式只能在戶口所在地參保。是這樣的，本地戶口，可以通過(guò)戶口所在地社保局或單位交納社保；而非本地戶口或農(nóng)村戶口，只能通過(guò)單位方式參保了。
4、醫(yī)療保險(xiǎn)最好選擇在購(gòu)買地就醫(yī)，并不支持異地就醫(yī)的。因此在就醫(yī)前，征得當(dāng)?shù)蒯t(yī)療管理機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)很是必要，同意之后其報(bào)銷比例會(huì)比參保地報(bào)銷略低一些。
（來(lái)源：文章屋網(wǎng) ）
1.1由于煤炭企業(yè)人員類型較多，醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作更為不易。由于作業(yè)環(huán)境相對(duì)較為惡劣，煤炭企業(yè)大多會(huì)存在部分因工致傷、致殘，以及職業(yè)病患者，因此，大型煤炭企業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)工作的負(fù)擔(dān)較為沉重；規(guī)模較大的煤炭企業(yè)通常下屬單位多、礦區(qū)范圍大，職工人數(shù)眾多且點(diǎn)多面廣，這也使得企業(yè)內(nèi)部參與醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作的人員數(shù)量不斷增加。此外，隨著我國(guó)城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)體制改革的不斷推進(jìn)，煤炭企業(yè)引導(dǎo)和推動(dòng)職工及家屬積極參加到城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)中，這不僅能夠減輕企業(yè)負(fù)擔(dān)，也是維護(hù)企業(yè)職工群眾切身利益的重要舉措。
1.2煤炭企業(yè)的人口老齡化問(wèn)題相較社會(huì)平均值而言更為嚴(yán)重。由于煤炭資源的開采時(shí)間通常都需較長(zhǎng)時(shí)間，這個(gè)特點(diǎn)使煤炭企業(yè)的離退休人員比例更高，加之勞動(dòng)力更新速度緩慢，很多職工年齡偏高，以及長(zhǎng)期井下超強(qiáng)度作業(yè)，職工的身體素質(zhì)也相對(duì)較差。加之國(guó)有大型煤炭企業(yè)退休人員較多，在人口老齡化的大背景下，也給醫(yī)療保險(xiǎn)工作帶來(lái)了較大壓力。
1.3煤炭企業(yè)退休人員更加分散，這也加大了醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作的難度。國(guó)有大型煤炭企業(yè)由于招工廣泛，職工退休后人員較為分散，一旦患有疾病，不僅加大了企業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作的成本，也不利退休職工及時(shí)掌握新的醫(yī)保政策，進(jìn)而導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用無(wú)法報(bào)銷而造成退休職工不必要損失的情況。
2、加強(qiáng)大型國(guó)有煤炭企業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)工作的具體措施
2.1為保間農(nóng)民工享受到基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策，有必要進(jìn)一步拓展基本醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋的范圍。為擴(kuò)大煤炭產(chǎn)業(yè)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋范圍，首先要加大征繳宣傳力度。煤炭企業(yè)首先應(yīng)正確認(rèn)識(shí)到鼓勵(lì)和推動(dòng)職工參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的作用，把企業(yè)內(nèi)部醫(yī)療保險(xiǎn)工作放到較為重要的地位；其次要順應(yīng)城鎮(zhèn)化、城鄉(xiāng)一體化發(fā)展的要求，以實(shí)際情況為依據(jù)，在熟悉掌握基本醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)政策的前提下，堅(jiān)持為企業(yè)內(nèi)農(nóng)民工提供“低標(biāo)準(zhǔn)、廣覆蓋、可轉(zhuǎn)移”的醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)形式，以解決現(xiàn)實(shí)情況中農(nóng)民工基本醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)問(wèn)題。
2.2適當(dāng)調(diào)整基本醫(yī)療保險(xiǎn)資金結(jié)算辦法。由于煤炭企業(yè)是職業(yè)危害較高的行業(yè)，對(duì)于因長(zhǎng)期在煤礦工作的工人中?；加械闹委煏r(shí)間長(zhǎng)、費(fèi)用高的職業(yè)疾病應(yīng)實(shí)行在定額結(jié)算的基礎(chǔ)上，適當(dāng)增加按病種結(jié)算的辦法來(lái)解決“醫(yī)、保、患”之間的矛盾。即在年度核準(zhǔn)最高限額內(nèi)，予以全額報(bào)銷；超過(guò)按病種限額標(biāo)準(zhǔn)的，再按現(xiàn)行醫(yī)保有關(guān)規(guī)定報(bào)銷。也可以采取對(duì)住院病人中的危重病人，合理補(bǔ)償費(fèi)用，提高醫(yī)療技術(shù)，真正為參保職工服務(wù)。
2.3隨著醫(yī)療保險(xiǎn)改革的不斷推進(jìn)，煤炭企業(yè)應(yīng)使醫(yī)療保險(xiǎn)工作融入到所屬地的整體之中。煤礦企業(yè)如果堅(jiān)持采取自籌自報(bào)的內(nèi)部保險(xiǎn)方式，可能會(huì)因籌資面窄、約束力差、隨意性強(qiáng)、連續(xù)性、抗風(fēng)險(xiǎn)能力弱等特點(diǎn)而陷入困境。因此，應(yīng)推動(dòng)大型國(guó)有煤炭企業(yè)在執(zhí)行醫(yī)保屬地管理原則基礎(chǔ)上，逐步加入到所屬的市或省一級(jí)醫(yī)保范圍。
2.4職工醫(yī)保面臨的主要矛盾是收不抵支，這個(gè)普遍難題也困擾著煤炭企業(yè)。解決這個(gè)問(wèn)題的癥結(jié)在于面對(duì)現(xiàn)實(shí)，從思想觀念上破解傳統(tǒng)的思想觀念。必須切實(shí)實(shí)行以收定支、收支平衡的原則，使醫(yī)保水平與社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平及財(cái)政實(shí)力相適應(yīng)。因此，個(gè)人負(fù)擔(dān)比例應(yīng)適當(dāng)加大。
3、大型國(guó)有煤炭企業(yè)基本醫(yī)療保險(xiǎn)體制改革的實(shí)踐探討
3.1煤炭企業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)并入城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)的優(yōu)勢(shì)分析。城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋城鎮(zhèn)所有企事業(yè)單位職工，享受基本醫(yī)療保障的職工將大幅增加；改變過(guò)去公費(fèi)、勞保醫(yī)療制度下，職工患大病醫(yī)療費(fèi)用個(gè)人負(fù)擔(dān)過(guò)重造成的“因病致貧”現(xiàn)象。參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)后職工患病，通過(guò)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金每年可報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)4萬(wàn)元，患大病職工還可通過(guò)大額醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷16萬(wàn)元；醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革前，無(wú)病職工得不到醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，參保后所有職工均能通過(guò)個(gè)人賬戶得到應(yīng)有的資金積累，年老生病時(shí)能夠得到更為良好的治療。
3.2鐵煤集團(tuán)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)并入所在轄區(qū)的實(shí)踐探討。
3.2.1鐵煤集團(tuán)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參加所在市級(jí)醫(yī)保統(tǒng)籌。鐵煤集團(tuán)職工參加鐵嶺市市級(jí)統(tǒng)籌。執(zhí)行鐵嶺市政策，享受鐵嶺市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇并接受其管理。
3.2.2在政府協(xié)調(diào)的基礎(chǔ)上，使鐵煤集團(tuán)、參保職工繳費(fèi)費(fèi)率達(dá)到合理水平。依據(jù)鐵嶺市人民政府令（第17號(hào)）規(guī)定，鐵煤集團(tuán)按工資總額7%繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)；在職職工個(gè)人按上年本人月平均工資的2%繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。退休人員個(gè)人不繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。職工個(gè)人繳費(fèi)，由單位在工資中代扣代繳。
3.2.3基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金劃入個(gè)人賬戶的方法及具體使用范圍。根據(jù)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金劃入個(gè)人賬戶的基數(shù)和比例，鐵嶺市醫(yī)療保險(xiǎn)中心逐月將資金劃入職工個(gè)人賬戶（醫(yī)療保險(xiǎn)卡）。依據(jù)鐵市醫(yī)保函[2008]4號(hào)文件，鐵煤集團(tuán)參保職工劃入個(gè)人賬戶比例高出鐵嶺市文件規(guī)定0.5個(gè)百分點(diǎn)，此政策過(guò)渡期兩年（2009年1月—2010年12月）。即45周歲及以下按本人繳費(fèi)工資的3.5%(含個(gè)人繳費(fèi))劃入；46周歲至退休前按本人繳費(fèi)工資的4%(含個(gè)人繳費(fèi))劃入；退休人員按本人退休金的4.5%劃入。從2011年1月起恢復(fù)文件規(guī)定比例：即45周歲及以下為3%，46歲至退休前為3.5%，退休人員為4%。個(gè)人賬戶用于支付：定點(diǎn)醫(yī)院門(急)診醫(yī)療費(fèi)的符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定由個(gè)人負(fù)擔(dān)部分；定點(diǎn)零售藥店購(gòu)藥的藥費(fèi)；基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)以下的醫(yī)療費(fèi)；起付標(biāo)準(zhǔn)以上、最高支付限額以下由個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)；最高支付限額以上應(yīng)由個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)。
3.3鐵煤集團(tuán)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)劃入所在轄區(qū)實(shí)現(xiàn)了多贏的效果。隨著經(jīng)濟(jì)社會(huì)的發(fā)展，鐵煤集團(tuán)原有醫(yī)療保險(xiǎn)制度缺陷日益明顯，如對(duì)醫(yī)患雙方缺乏有效的制約機(jī)制，導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)過(guò)快；管理和服務(wù)社會(huì)化程度低，不同單位間醫(yī)療待遇差異過(guò)大；醫(yī)療保障覆蓋面窄。鐵煤集團(tuán)醫(yī)療保險(xiǎn)通過(guò)并入所在轄區(qū)，不僅有效分散和化解由于市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)所帶來(lái)的風(fēng)險(xiǎn)，確保了企業(yè)健康穩(wěn)定的發(fā)展。職工的醫(yī)療問(wèn)題也得到了最有高效的解決。同時(shí)，也沒(méi)有給所轄市的醫(yī)保系統(tǒng)構(gòu)成沖擊，使原企業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)很好地融入到了鐵嶺市醫(yī)保系統(tǒng)之中，可以說(shuō)是一個(gè)多贏的局面。
統(tǒng)籌城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的可行性分析
（一）經(jīng)濟(jì)持續(xù)快速增長(zhǎng)是保障
隨著近年來(lái)我國(guó)經(jīng)濟(jì)平穩(wěn)快速發(fā)展，財(cái)政收入持續(xù)增加，城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度有了財(cái)力保障。同時(shí)，支農(nóng)惠農(nóng)力度逐漸加大，國(guó)家將更多的醫(yī)療資源向農(nóng)村弱勢(shì)群體傾斜；國(guó)家對(duì)農(nóng)業(yè)的政策傾斜、對(duì)農(nóng)村建設(shè)的關(guān)注，促進(jìn)農(nóng)民增收。2010年我國(guó)GDP總量340506.9億元，完全具備了實(shí)現(xiàn)全民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的客觀條件，也完全有財(cái)力建立城鄉(xiāng)一體化的全民基本醫(yī)療保險(xiǎn)體系。
（二）醫(yī)療保險(xiǎn)銜接制度的完善是前提
人社部、衛(wèi)生部、財(cái)政部于2009年12月31日聯(lián)合下發(fā)的《流動(dòng)就業(yè)人員基本醫(yī)療保障關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)暫行辦法》規(guī)定，自2010年7月1日起，職工醫(yī)療保險(xiǎn)、居民醫(yī)保和新農(nóng)合參保人員在流動(dòng)就業(yè)時(shí)，將能連續(xù)參保，基本醫(yī)療保障關(guān)系將能順暢接續(xù)。這樣，從政策層面上消除了醫(yī)療保障異地轉(zhuǎn)接和城鄉(xiāng)轉(zhuǎn)續(xù)的制度障礙，有利于醫(yī)療保障城鄉(xiāng)統(tǒng)籌順利展開。另外，2010年國(guó)家對(duì)新農(nóng)合和居民醫(yī)保統(tǒng)一了財(cái)政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)，2011年將財(cái)政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)從每人120元提高到200元，顯示著國(guó)家對(duì)兩者統(tǒng)籌的一種期望。
（三）民眾對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的認(rèn)可是基礎(chǔ)
近年來(lái)，國(guó)民經(jīng)濟(jì)快速增長(zhǎng)，城鄉(xiāng)居民的收入水平不斷提高，同時(shí)，越來(lái)越多的居民意識(shí)到醫(yī)療保險(xiǎn)的重要作用，積極踴躍地加入到基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度中。目前，三大基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的覆蓋人群廣泛，對(duì)居民有一定的保障效果，得到居民的認(rèn)可，并期待保障水平的提高和保險(xiǎn)制度的完善，希望公平地參加與享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度。
統(tǒng)籌城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的路徑研究
如何處理統(tǒng)籌三大醫(yī)療保險(xiǎn)制度和提高統(tǒng)籌層次之間的關(guān)系？制度統(tǒng)一和提高統(tǒng)籌層次是我國(guó)當(dāng)前社會(huì)保障制度發(fā)展的兩大趨勢(shì)，但是兩者既相輔相成又相互制約，需要分清主次。筆者認(rèn)為，應(yīng)先實(shí)現(xiàn)制度統(tǒng)一再實(shí)現(xiàn)全國(guó)統(tǒng)籌。首先，我國(guó)社會(huì)保障實(shí)踐和國(guó)外社會(huì)保障制度改革經(jīng)驗(yàn)證明，試點(diǎn)先行是建立完善社會(huì)保障制度的合理選擇，因此醫(yī)療保障制度的統(tǒng)籌應(yīng)先在一個(gè)較小的范圍內(nèi)實(shí)現(xiàn)，然后在全國(guó)范圍內(nèi)實(shí)行，將會(huì)大大降低統(tǒng)籌過(guò)程的風(fēng)險(xiǎn)。目前我國(guó)整個(gè)社會(huì)保障制度都存在統(tǒng)籌層次較低的問(wèn)題，但是從另一個(gè)角度講，也是統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)療保障制度的一個(gè)機(jī)會(huì)，因?yàn)樵谝粋€(gè)較低的統(tǒng)籌層次內(nèi)將三大醫(yī)療保險(xiǎn)制度并軌的難度小于在全國(guó)范圍內(nèi)進(jìn)行并軌，在完成制度統(tǒng)一后再實(shí)現(xiàn)全國(guó)統(tǒng)籌，將在總體上使醫(yī)保制度改革少走彎路。而采取先實(shí)現(xiàn)全國(guó)統(tǒng)籌再進(jìn)行制度并軌的路徑，若直接進(jìn)行自上而下的全面并軌，必然會(huì)有極大風(fēng)險(xiǎn)，若采取試點(diǎn)先行的策略，則意味著將再進(jìn)行一次統(tǒng)籌層次的提高，反而會(huì)拉長(zhǎng)制度改革進(jìn)程。再者，社會(huì)保障制度與社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平相適應(yīng)是社會(huì)保障制度實(shí)踐的另一條重要原則。而由于社會(huì)保障水平剛性增長(zhǎng)規(guī)律的存在，無(wú)論是統(tǒng)一制度還是提高統(tǒng)籌層次，對(duì)社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平較低的地區(qū)來(lái)說(shuō)都是一個(gè)考驗(yàn)，因而在現(xiàn)有的統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)根據(jù)當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)發(fā)展水平先實(shí)現(xiàn)制度統(tǒng)一、再逐步實(shí)現(xiàn)全國(guó)統(tǒng)籌就成為較為理性的選擇?；谏鲜隹紤]，筆者認(rèn)為應(yīng)分“四步走”實(shí)現(xiàn)統(tǒng)籌醫(yī)療保障制度的目標(biāo)（見(jiàn)附圖）。
（一）“四步走”計(jì)劃的內(nèi)容
1.統(tǒng)一制度運(yùn)行模式
要想將三大醫(yī)療保險(xiǎn)制度并軌，首先必須使其基本運(yùn)作模式統(tǒng)一，至少要做到相似。我國(guó)于1998年建立起社會(huì)統(tǒng)籌與個(gè)人賬戶相結(jié)合的職工醫(yī)保制度，經(jīng)過(guò)十多年的實(shí)踐和發(fā)展，不僅最高支付限額不斷提高，增強(qiáng)了城鎮(zhèn)職工抵御風(fēng)險(xiǎn)的能力，而且擴(kuò)大了慢性病門診范圍和報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)，制度已趨于完善，有力證明了統(tǒng)賬結(jié)合的運(yùn)行模式是符合當(dāng)前實(shí)際的。當(dāng)前新農(nóng)合和居民醫(yī)保以“大病統(tǒng)籌”為主、主要補(bǔ)助大額醫(yī)療費(fèi)用或住院費(fèi)用，相對(duì)忽視了初級(jí)衛(wèi)生保健，不符合城鄉(xiāng)居民的疾病風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生規(guī)律和基本醫(yī)療需求[4]。因此，在制度并軌之前，應(yīng)先使新農(nóng)合和居民醫(yī)保逐步建立和完善統(tǒng)賬結(jié)合的運(yùn)行模式，籌資標(biāo)準(zhǔn)和待遇標(biāo)準(zhǔn)向職工醫(yī)?？待R，為制度并軌打下基礎(chǔ)。
2.將新農(nóng)合與居民醫(yī)保并軌為城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)
首先整合新農(nóng)合和居民醫(yī)保，主要是基于兩者的籌資水平接近，整合的難度較小，且順應(yīng)城鄉(xiāng)一體化的發(fā)展趨勢(shì)。另外兩者的整合會(huì)帶來(lái)以下益處：一是新農(nóng)合的籌資水平略低于居民醫(yī)保，兩者的整合有利于提高新農(nóng)合的籌資水平；二是從基金管理看，新農(nóng)合的統(tǒng)籌層次略低于居民醫(yī)保，兩者的整合有利于提高新農(nóng)合的統(tǒng)籌層次；三是兩者的整合有利于打破城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)制度分割的局面，有利于推進(jìn)戶籍制度改革[4]。但是這一步并軌有一個(gè)重要的前提條件———統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)保制度面臨著城鄉(xiāng)醫(yī)療資源分配不公平的困擾，如果這個(gè)問(wèn)題不解決，在新農(nóng)合和居民醫(yī)保并軌后，會(huì)出現(xiàn)“農(nóng)村支援城市”的現(xiàn)象。筆者認(rèn)為，醫(yī)保制度本身無(wú)法化解這個(gè)問(wèn)題，醫(yī)療保險(xiǎn)的職能是把個(gè)體身上由疾病風(fēng)險(xiǎn)所致的經(jīng)濟(jì)損失分?jǐn)偨o所有受同樣風(fēng)險(xiǎn)威脅的成員，用集中起來(lái)的醫(yī)療保險(xiǎn)基金來(lái)補(bǔ)償由疾病帶來(lái)的經(jīng)濟(jì)損失，但是在科學(xué)導(dǎo)向醫(yī)療需求和醫(yī)療資源分配方面的能力是有限的，這是醫(yī)藥衛(wèi)生體制所要解決的問(wèn)題。因此，建立科學(xué)的醫(yī)藥衛(wèi)生體制、合理導(dǎo)向醫(yī)療資源分配、促使醫(yī)療公共服務(wù)均等化是新農(nóng)合和居民醫(yī)保并軌的重要前提。可見(jiàn)，這一步并軌能否成功關(guān)鍵在于人社部門和衛(wèi)生部門能否協(xié)調(diào)與合作。在整合過(guò)程中，因?yàn)槌擎?zhèn)和農(nóng)村人口在收入水平、醫(yī)療水平上都存在著明顯的差異，因此在統(tǒng)一的制度內(nèi)部應(yīng)設(shè)定若干檔次的籌資和補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)，且待遇水平與繳費(fèi)水平掛鉤，允許參保人員根據(jù)自身經(jīng)濟(jì)條件自由選擇。為避免參保人員健康時(shí)選擇低檔次的繳費(fèi)、生病時(shí)選擇高檔次繳費(fèi)的“逆向選擇”問(wèn)題，可以采取鼓勵(lì)選擇高檔次繳費(fèi)、限制選擇低檔次繳費(fèi)的辦法。
3.將城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)與職工醫(yī)保并軌為國(guó)民基本醫(yī)療保險(xiǎn)
這兩者的并軌比新農(nóng)合和居民醫(yī)保的并軌更加困難，其中最大瓶頸是籌資渠道的不同，職工醫(yī)保由用人單位和職工共同繳費(fèi)，而城鄉(xiāng)居民醫(yī)保采取的是個(gè)人繳費(fèi)、政府補(bǔ)貼的形式。邏輯上講，有兩個(gè)選擇：一是用人單位不再參與繳費(fèi)，職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)均采取個(gè)人繳費(fèi)、政府補(bǔ)貼的形式；二是政府在城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)中扮演單位的角色。當(dāng)前，兩者顯然都不可能實(shí)現(xiàn)。其實(shí)，這個(gè)問(wèn)題可以借鑒城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)分檔籌資的做法。職工醫(yī)保的籌資是按職工上一年度平均收入來(lái)執(zhí)行的，并設(shè)有上限和下限，收入不同的職工繳費(fèi)不同，但是反過(guò)來(lái)想，可以把收入相同職工的繳費(fèi)看做一檔，因而在適當(dāng)提高城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)標(biāo)準(zhǔn)基礎(chǔ)上，同樣采用分檔籌資和補(bǔ)償?shù)霓k法將城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)和職工醫(yī)保并軌，職工處于較高檔次，城鄉(xiāng)居民處于較低檔次，每檔的籌資標(biāo)準(zhǔn)和待遇標(biāo)準(zhǔn)一致，這樣在制度上基本實(shí)現(xiàn)統(tǒng)一。由于城鎮(zhèn)職工有單位為之繳費(fèi)，因此職工個(gè)人繳費(fèi)可能很少，但其實(shí)際繳費(fèi)會(huì)處于一個(gè)較高檔次，這樣便可能出現(xiàn)職工個(gè)人繳費(fèi)更少但是享受更高待遇的不公平問(wèn)題。這個(gè)問(wèn)題可以通過(guò)醫(yī)療救助制度來(lái)解決。顯然，整合后的國(guó)民基本醫(yī)療保險(xiǎn)因繳費(fèi)檔次不同，其補(bǔ)償水平由高到低進(jìn)行排列，職工一般會(huì)處于上層。對(duì)此，可以將醫(yī)療救助制度提升為大額醫(yī)療保險(xiǎn)制度，進(jìn)行逆向補(bǔ)償，針對(duì)職工核定較高起付線，針對(duì)不同群體的城鄉(xiāng)居民設(shè)定較低的起付線。與城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)一樣，也應(yīng)采取措施防止“逆向選擇”。
4.推行全民基本醫(yī)療保險(xiǎn)
這一步其實(shí)更多的是提高統(tǒng)籌層次的問(wèn)題。在推行過(guò)程中，要堅(jiān)持保障水平與經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、各方承受能力相適應(yīng)的原則，建立責(zé)任分擔(dān)機(jī)制，統(tǒng)一醫(yī)療保障政策，統(tǒng)一籌資標(biāo)準(zhǔn)，統(tǒng)一補(bǔ)償比例，統(tǒng)一基金管理，統(tǒng)一經(jīng)辦流程，統(tǒng)一信息系統(tǒng)。在進(jìn)程上，由于我國(guó)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平區(qū)域分布特征明顯，一些西部省份已經(jīng)實(shí)現(xiàn)省級(jí)統(tǒng)籌，因而可以在一個(gè)較大的區(qū)域內(nèi)先實(shí)現(xiàn)統(tǒng)籌，然后過(guò)渡到全國(guó)統(tǒng)籌，在經(jīng)濟(jì)發(fā)展上東部帶動(dòng)西部，在提高統(tǒng)籌層次上西部帶動(dòng)?xùn)|部。
（二）“四步走”計(jì)劃的保障
1.財(cái)政保障
醫(yī)?；鹗潜ＷC醫(yī)保制度順利運(yùn)行的物質(zhì)保證，一旦出現(xiàn)問(wèn)題會(huì)導(dǎo)致醫(yī)保體系癱瘓，公信力下降，影響醫(yī)保制度可持續(xù)發(fā)展。由于新農(nóng)合和居民醫(yī)保的保障水平較低，國(guó)家財(cái)政在統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)制度時(shí)應(yīng)承擔(dān)起責(zé)任，促進(jìn)保障水平不斷提高。同時(shí)，要制定相應(yīng)的法規(guī)保證醫(yī)保基金投資運(yùn)營(yíng)的安全，應(yīng)由投保人代表、政府行政機(jī)構(gòu)、金融監(jiān)管當(dāng)局、企業(yè)代表、有關(guān)專家組成監(jiān)管機(jī)構(gòu)，對(duì)基金的運(yùn)營(yíng)進(jìn)行監(jiān)督。
2.管理保障
加強(qiáng)人社部門對(duì)城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的管理，從省級(jí)到鄉(xiāng)級(jí)都設(shè)定醫(yī)療保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)，實(shí)行垂直領(lǐng)導(dǎo)。這樣不僅能在形式上實(shí)現(xiàn)統(tǒng)一，而且能在功能上實(shí)現(xiàn)整合。同時(shí)需要實(shí)行統(tǒng)一的經(jīng)辦管理系統(tǒng)、結(jié)算辦法、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理辦法等。繼續(xù)做好醫(yī)療衛(wèi)生體制改革，以配合統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)保制度的實(shí)行。
3.法律保障
制定專門的醫(yī)療保險(xiǎn)法律，強(qiáng)制每個(gè)公民加入基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，使每個(gè)公民都能均等地享受基本醫(yī)療服務(wù)，為統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)制度提供法律保障。
4.技術(shù)保障
構(gòu)建全國(guó)性醫(yī)保計(jì)算機(jī)信息系統(tǒng)，這樣居民持統(tǒng)一的醫(yī)?？ㄔ诋惖鼐歪t(yī)時(shí)就能保留完整的個(gè)人就醫(yī)信息，方便在異地結(jié)算。三大制度統(tǒng)籌為一個(gè)制度后，面臨著標(biāo)準(zhǔn)合理性問(wèn)題，需要專業(yè)的醫(yī)保精算機(jī)構(gòu)和人員提供技術(shù)保障，測(cè)算出合理的繳費(fèi)金額、報(bào)銷比例、封頂線等。
1、參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)
只要有當(dāng)?shù)貞艨诰湍軈⒓映青l(xiāng)居民醫(yī)保，這是絕大多數(shù)人的選擇。
目前我們國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)的覆蓋率高達(dá)95%以上，參保人群高達(dá)13.445億人。
其中參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)和新農(nóng)村合作醫(yī)療（目前還有少數(shù)幾個(gè)省份有新農(nóng)合，其他省份已經(jīng)整合為城鄉(xiāng)居民醫(yī)保）的人數(shù)高達(dá)10.27億人，約占所有參保人數(shù)的76%。
居民醫(yī)保的繳費(fèi)方式靈活，要去所在街道或者鎮(zhèn)的勞動(dòng)保障服務(wù)部門就可以完成參保。
不過(guò)因?yàn)槭潜ｋU(xiǎn)，所以遵循多勞多得的規(guī)律，居民醫(yī)保在基本醫(yī)療保險(xiǎn)種保障程度較低。
2、失業(yè)下崗職工領(lǐng)取失業(yè)金期間，國(guó)家會(huì)為其代繳基本醫(yī)療保險(xiǎn)
需要注意，自己辭職的不算，要非本人意愿，且繳納失業(yè)保險(xiǎn)一年以上的才可以領(lǐng)取失業(yè)金。而在這期間，國(guó)家代為繳納社保，其中就包含基本醫(yī)保。這一點(diǎn)是在《社會(huì)保險(xiǎn)法》里有明確規(guī)定的。
3、參加靈活就業(yè)人員保險(xiǎn)
靈活就業(yè)人員保險(xiǎn)是專門為有收入的靈活就業(yè)人員允許他們參加城鎮(zhèn)職工基本養(yǎng)老和醫(yī)療保險(xiǎn)的一種過(guò)渡方法。
醫(yī)療保險(xiǎn)分為城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)和職工醫(yī)療保險(xiǎn)，屬于社會(huì)保險(xiǎn)五險(xiǎn)之一。無(wú)論是哪種醫(yī)保，只有在當(dāng)?shù)囟c(diǎn)醫(yī)院治療才能報(bào)銷。至于該去哪里報(bào)銷的問(wèn)題，有如下幾種情況可供參考：
1、如果是當(dāng)?shù)囟c(diǎn)醫(yī)保機(jī)構(gòu)住院治療的，出院結(jié)賬時(shí)醫(yī)院會(huì)自動(dòng)報(bào)銷；
2、如果并非住院，醫(yī)療沒(méi)有報(bào)銷，則需攜帶醫(yī)院結(jié)算發(fā)票、診斷書、費(fèi)用明細(xì)及社?？ǖ疆?dāng)?shù)卣?wù)中心醫(yī)保窗口或社保中心進(jìn)行報(bào)銷處理；如果是在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療的，還需提供轉(zhuǎn)診證明。
若存在以下情況，則醫(yī)療保險(xiǎn)不予以報(bào)銷：
1、本該由個(gè)人自付的情況；
2、在國(guó)外或者港澳臺(tái)地區(qū)治療產(chǎn)生的費(fèi)用；
3、有打架斗毆、酗酒等違法行為的，或?qū)僮詺?、交通事故、醫(yī)療事故造成傷害的；
4、非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診或非定點(diǎn)零售藥店購(gòu)買藥品的。
（來(lái)源：文章屋網(wǎng) ）
（一）德國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)運(yùn)行體系
目前，德國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)由法定醫(yī)療保險(xiǎn)和私人醫(yī)療保險(xiǎn)兩大運(yùn)行系統(tǒng)構(gòu)成。公民就業(yè)后可視其經(jīng)濟(jì)收入多少，在法定醫(yī)療保險(xiǎn)和私人醫(yī)療保險(xiǎn)之間進(jìn)行選擇，同時(shí)，公民也可以在參加法定醫(yī)療保險(xiǎn)的基礎(chǔ)上，參加私人保險(xiǎn)所提供的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。在法定和私人保險(xiǎn)間進(jìn)行選擇所依據(jù)的是個(gè)人收入水平，由政府根據(jù)實(shí)際情況予以規(guī)定，并適時(shí)加以調(diào)整。為了保證人人都能享受醫(yī)療保險(xiǎn)，法律對(duì)未成年人和學(xué)生作了專門規(guī)定。
1.對(duì)未成年人和沒(méi)有工作收入人的限制
法律規(guī)定符合條件參加法定醫(yī)療保險(xiǎn)的雇員，其家庭成員可一起享受醫(yī)療保險(xiǎn)的各種待遇，其中未成年子女或配偶（失業(yè)）的醫(yī)療保險(xiǎn)免費(fèi)參保，這就是所謂的家庭醫(yī)療保險(xiǎn)。但年滿25周歲后，就不可以再和父母一起參加家庭保險(xiǎn)。對(duì)于配偶則無(wú)年齡限制。私人醫(yī)療保險(xiǎn)則是繳一人保一人，多子女雇員要參加私人醫(yī)療保險(xiǎn)，費(fèi)用要貴得多。
2.對(duì)大學(xué)生醫(yī)療保險(xiǎn)的規(guī)定
所有在德國(guó)大學(xué)就讀的大學(xué)生，必須參加義務(wù)醫(yī)療保險(xiǎn)?！傲x務(wù)”的含義是：（1）學(xué)生必須參加醫(yī)療保險(xiǎn)，否則不能在德國(guó)大學(xué)注冊(cè)；（2）一般情況下，學(xué)生必須在公立的保險(xiǎn)公司投保，也可在私立保險(xiǎn)公司投保；（3）大學(xué)生的義務(wù)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)是由德國(guó)政府統(tǒng)一制定的，目前，年繳保費(fèi)在60-90馬克，有時(shí)會(huì)在此范圍內(nèi)做一定幅度的調(diào)整。
（二）德國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)概況
德國(guó)領(lǐng)土35.7萬(wàn)平方公里，人口8242萬(wàn)人，2006年國(guó)民生產(chǎn)總值為28582.34億美元，人均34679美元，是世界上發(fā)達(dá)的工業(yè)化國(guó)家。由于具備雄厚的經(jīng)濟(jì)實(shí)力，在倡導(dǎo)建立社會(huì)福利國(guó)家和社會(huì)市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)原則下，其法定醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)的范圍、項(xiàng)目和內(nèi)容覆蓋非常廣泛。參加法定醫(yī)療保險(xiǎn)的被保險(xiǎn)人（包括家屬和未成年人），不管其當(dāng)時(shí)經(jīng)濟(jì)狀況如何，均可得到及時(shí)、免費(fèi)的治療，就診不需要支付現(xiàn)金，病人可在保險(xiǎn)基金組織認(rèn)定的醫(yī)院及治療的范圍內(nèi)自由就診，并可自由選擇開業(yè)醫(yī)師和?？漆t(yī)師。
目前，全德國(guó)近90%的人口，約7200萬(wàn)公民參加法定醫(yī)療保險(xiǎn)，其中，屬于義務(wù)投保者的主要是工人、職員及學(xué)徒，此外還有海員、養(yǎng)老保險(xiǎn)金及失業(yè)金領(lǐng)取者、自由職業(yè)者、傳媒工作者和大學(xué)生等?，F(xiàn)在，德國(guó)約50%的醫(yī)療衛(wèi)生支出是由法定醫(yī)療保險(xiǎn)承付的。余下的近10%的居民大都參加私人醫(yī)療保險(xiǎn)。參加法定醫(yī)療保險(xiǎn)由雇主和雇員各繳費(fèi)50%，繳費(fèi)率占工資收入的14%-15%（各保險(xiǎn)公司繳費(fèi)比例不盡相同，平均在14.3%左右）。繳費(fèi)基數(shù)設(shè)封頂線和保底線，2001年封頂線為3350歐元，保底線為325歐元，即3350歐元以上部分不再征繳，而工資性收入低于325歐元可免除繳費(fèi)義務(wù)，封頂線和保底線由政府每年加以調(diào)整。
近幾年，德國(guó)的社會(huì)保障制度開支已占gdp的33.3%以上，其中1／3的資金用于法定養(yǎng)老保險(xiǎn)開支，1／5以上的資金用于法定醫(yī)療保險(xiǎn)開支。
（三）德國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)存在的問(wèn)題
德國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)體制發(fā)展到現(xiàn)在也存在不少問(wèn)題，主要是過(guò)分追求團(tuán)結(jié)互助的宗旨，使得健康保險(xiǎn)如同吃大鍋飯，投保人、醫(yī)院、藥房、保險(xiǎn)公司任何一方都沒(méi)有降低醫(yī)療費(fèi)用的意識(shí)。收繳保險(xiǎn)費(fèi)的增長(zhǎng)速度趕不上醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用支出的增長(zhǎng)速度，法定醫(yī)療保險(xiǎn)公司赤字嚴(yán)重。在不考慮繳費(fèi)基數(shù)的前提下，法定醫(yī)療保險(xiǎn)征繳比例已從30年前的8%增加到現(xiàn)有的14%-15%.為此，德國(guó)政府于2003年下半年推出了醫(yī)療保險(xiǎn)改革方案。
2004年，德國(guó)開始實(shí)施《法定醫(yī)療保險(xiǎn)現(xiàn)代化法》，對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)體系的主要支柱——法定醫(yī)療保險(xiǎn)制度進(jìn)行大規(guī)模革新。醫(yī)改的原則是在堅(jiān)持團(tuán)結(jié)互助、社會(huì)共濟(jì)的基礎(chǔ)之上，增強(qiáng)國(guó)民對(duì)醫(yī)療健康的“自我責(zé)任”：一方面鼓勵(lì)投保人積極參與疾病預(yù)防和及早診治計(jì)劃，另一方面要求投保人個(gè)人承擔(dān)部分醫(yī)療費(fèi)用。
二、德國(guó)的護(hù)理保險(xiǎn)
1990年，統(tǒng)一后的德國(guó)人口自然增長(zhǎng)率為零。連續(xù)20年人口的負(fù)增長(zhǎng)致使人口數(shù)量減少，人口老化嚴(yán)重，65歲以上老人占全國(guó)人口的15%.據(jù)德國(guó)聯(lián)邦統(tǒng)計(jì)局提供的數(shù)字，2006年，參加法定及私人護(hù)理保險(xiǎn)者已分別達(dá)7137萬(wàn)人和848萬(wàn)人，享受護(hù)理者達(dá)181余萬(wàn)人，其中2／3是75歲以上的老年人。在德國(guó)，74歲以上的老年人中有23%生活不能自理，需要社會(huì)提供護(hù)理服務(wù)，這些老年人中有72%住在家里，只有28%生活在養(yǎng)老院中。由于人口老齡化，德國(guó)于1994年又頒布了《護(hù)理保險(xiǎn)法》，成為繼養(yǎng)老保險(xiǎn)、醫(yī)療保險(xiǎn)、事故保險(xiǎn)、失業(yè)保險(xiǎn)四大險(xiǎn)種之后的“第五大支柱”險(xiǎn)種。
（一）德國(guó)護(hù)理保險(xiǎn)制度的內(nèi)容
德國(guó)法律規(guī)定了“護(hù)理保險(xiǎn)跟從醫(yī)療保險(xiǎn)的原則”，即所有醫(yī)療保險(xiǎn)的投保人都要參加護(hù)理保險(xiǎn)。護(hù)理保險(xiǎn)是逐步實(shí)施的，從1995年1月1日開始交納保險(xiǎn)費(fèi)，同年4月1日起開始提供與家庭醫(yī)療有關(guān)的保險(xiǎn)給付和服務(wù)，這是第一階段；從同年6月1日起，開始提供與規(guī)定醫(yī)療有關(guān)的保險(xiǎn)給付和服務(wù)，此為第二階段。
1.護(hù)理保險(xiǎn)的宗旨
護(hù)理保險(xiǎn)的宗旨主要有兩點(diǎn)：第一，社會(huì)互助與個(gè)人自助。社會(huì)保險(xiǎn)體系中的責(zé)任主體是由國(guó)家成立的自制性社會(huì)組織，即社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)來(lái)負(fù)責(zé)社會(huì)保險(xiǎn)事務(wù)，保險(xiǎn)費(fèi)由個(gè)人、單位和國(guó)家三方共同負(fù)責(zé)，其中個(gè)人與單位承擔(dān)的社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)用超過(guò)2／3，國(guó)家財(cái)政解決剩下的費(fèi)用；第二，收支定價(jià)制和風(fēng)險(xiǎn)定價(jià)制。社會(huì)保險(xiǎn)采用收支定價(jià)制，把現(xiàn)收的保費(fèi)收入用于支付當(dāng)期的保費(fèi)支出，其中社會(huì)養(yǎng)老保險(xiǎn)實(shí)行代際互助，即一代人為上一代人買單，由在職雇員與雇主繳納的養(yǎng)老保險(xiǎn)費(fèi)用支付相同時(shí)期退休勞動(dòng)者的養(yǎng)老保險(xiǎn)金。
2.護(hù)理對(duì)象與護(hù)理需求的分類
國(guó)家官員、法官和職業(yè)軍人由國(guó)家負(fù)責(zé)，他們患病和需要護(hù)理時(shí)有專門人員負(fù)責(zé)并承擔(dān)有關(guān)費(fèi)用。除此之外的所有公民則納入法定護(hù)理保險(xiǎn)體系。護(hù)理分為在宅和住院護(hù)理兩大類，先后于1995年4月1日和1996年7月1日引入。護(hù)理按需要強(qiáng)度分成3類：第一類主要是指在個(gè)人飲食、衛(wèi)生、日常行動(dòng)方面1周至少需要幾次服務(wù)，比基本醫(yī)護(hù)的時(shí)間多；第二類主要是指1天至少需要3個(gè)不同的時(shí)間內(nèi)3次服務(wù)，比基礎(chǔ)醫(yī)護(hù)的時(shí)間多了2次，并1周需幾次家務(wù)服務(wù)；第三類是指需日夜服務(wù)并1周需幾次家務(wù)服務(wù)，每天至少5次，比基礎(chǔ)醫(yī)護(hù)的時(shí)間多4次。
3.護(hù)理保險(xiǎn)的給付
在宅護(hù)理實(shí)物待遇給付第1類、第2類、第3類每月分別是750馬克、1800馬克、3750馬克，護(hù)理補(bǔ)貼第1類、第2類、第3類分別是400馬克、800馬克、1300馬克；在院護(hù)理金從2500馬克到3300馬克不等，而護(hù)理院的食宿等需投保者自理，平均約每月1500馬克。截止2005年初，參加法定及私人護(hù)理保險(xiǎn)者已分別達(dá)到7137萬(wàn)人和848萬(wàn)人，享受護(hù)理者達(dá)181余萬(wàn)人。
（二）護(hù)理保險(xiǎn)的管理與就業(yè)
為了提高護(hù)理管理水平，德國(guó)頒布了《護(hù)理保險(xiǎn)法》，對(duì)護(hù)理職業(yè)提出了更高的要求。德國(guó)醫(yī)院護(hù)理管理組織相當(dāng)嚴(yán)密，醫(yī)院設(shè)立護(hù)理院長(zhǎng)或護(hù)理部主任，只有接受過(guò)護(hù)理高等教育和管理專業(yè)訓(xùn)練的人才有資格擔(dān)任。護(hù)理人員除護(hù)理院長(zhǎng)（主任）外，還有護(hù)士長(zhǎng)、高級(jí)護(hù)士、注冊(cè)護(hù)士、助理護(hù)士4個(gè)級(jí)別。注冊(cè)護(hù)士以上資格的護(hù)理人員才能直接護(hù)理患者，助理護(hù)士只能為護(hù)士或醫(yī)師做一些準(zhǔn)備和協(xié)助配合工作。按照規(guī)定，住院護(hù)理的3類護(hù)理患者除護(hù)理時(shí)間不同以外，護(hù)、患比也很不相同，例如3類患者為1人最多護(hù)理4人。另外，護(hù)理管理的監(jiān)控系統(tǒng)也很先進(jìn)，各病區(qū)都有終端與主機(jī)聯(lián)網(wǎng)，護(hù)理院長(zhǎng)或主任每天都要審閱各科室的護(hù)理信息，還可隨時(shí)開通監(jiān)控電視系統(tǒng)觀察各科室護(hù)士的工作情況，并能與各病區(qū)雙向交流，應(yīng)病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)要求及時(shí)調(diào)配護(hù)理人員等。
護(hù)理專業(yè)化的發(fā)展促進(jìn)了護(hù)理教育的多元化。德國(guó)的護(hù)理教育已有160余年的歷史。目前，德國(guó)的護(hù)理教育有3個(gè)層次：中專、?？婆嘤?xùn)、大學(xué)本科。德國(guó)的護(hù)理教育以中專為主，現(xiàn)有公立護(hù)士學(xué)校943所，接受護(hù)理教育的最低要求是完成10年的基礎(chǔ)教育，入學(xué)年齡為17周歲。德國(guó)的繼續(xù)護(hù)理教育，也稱專科培訓(xùn)，主要是為臨床培養(yǎng)?？谱o(hù)士，其資格由地方政府予以確認(rèn)。全國(guó)已有50所護(hù)士學(xué)校開設(shè)了繼續(xù)教育有關(guān)專業(yè)，所設(shè)專業(yè)主要有重癥監(jiān)護(hù)、精神科護(hù)理、手術(shù)室護(hù)理、癌癥護(hù)理、社區(qū)護(hù)理和公共衛(wèi)生等。德國(guó)的大學(xué)護(hù)理教育起步較晚，1992年開設(shè)了護(hù)理科學(xué)、護(hù)理教育學(xué)、護(hù)理管理學(xué)的學(xué)士專業(yè)，但發(fā)展比較快，目前有七八所大學(xué)招收本科生。
護(hù)士就業(yè)人數(shù)的增加是《護(hù)理保險(xiǎn)法》實(shí)施后的最直接也是最明顯的結(jié)果。據(jù)保險(xiǎn)公司估算，這個(gè)法規(guī)為護(hù)士增加了2萬(wàn)個(gè)新的就業(yè)崗位。
三、德國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)與護(hù)理保險(xiǎn)對(duì)我國(guó)的啟示
護(hù)理保險(xiǎn)是適應(yīng)人口老齡化發(fā)展的一項(xiàng)重要應(yīng)對(duì)措施。我國(guó)已經(jīng)步入了老齡化社會(huì)，加之實(shí)行計(jì)劃生育政策，大中城市“四二一”的家庭結(jié)構(gòu)比較普遍，以家庭養(yǎng)老的方式難以滿足社會(huì)需求。而我國(guó)的護(hù)理保險(xiǎn)市場(chǎng)則剛剛起步，處于供求脫節(jié)狀態(tài)。隨著需求和供給很多因素的變化，長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)在我國(guó)將會(huì)是一個(gè)非常具有發(fā)展?jié)摿Φ谋ｋU(xiǎn)產(chǎn)品，我國(guó)的護(hù)理保險(xiǎn)市場(chǎng)會(huì)逐步發(fā)展并完善。
關(guān)鍵詞：
一、相關(guān)概念
（一）商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)：是指由商業(yè)保險(xiǎn)公司經(jīng)營(yíng)的，營(yíng)利性的醫(yī)療保障方式。消費(fèi)者按一定數(shù)額交納保險(xiǎn)費(fèi)，遇重大疾病時(shí)，可以從保險(xiǎn)公司獲得一定數(shù)額的醫(yī)療費(fèi)用賠償。商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)是醫(yī)療保障體系的組成部分，單位和個(gè)人可自愿參加。國(guó)家鼓勵(lì)用人單位及個(gè)人參加商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)。
（二）社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)：是指國(guó)家通過(guò)立法形式強(qiáng)制實(shí)施的，由用人單位和個(gè)人按一定比例繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，建立社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金，參保人員患病時(shí)，可獲得相應(yīng)醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償?shù)囊环N醫(yī)療保險(xiǎn)制度。勞動(dòng)者患病時(shí)，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)對(duì)其所支付的醫(yī)療費(fèi)用給予相應(yīng)的補(bǔ)貼或報(bào)銷，使勞動(dòng)者恢復(fù)勞動(dòng)能力和健康，盡快投入到社會(huì)再生產(chǎn)。社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)是社會(huì)保險(xiǎn)的重要組成部分，一般由各級(jí)政府承辦，政府借助經(jīng)濟(jì)手段、行政手段和法律手段強(qiáng)制實(shí)行并進(jìn)行組織管理。
二、商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)與社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的區(qū)別
（一）兩者屬性不同。商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)是商業(yè)性質(zhì)的保險(xiǎn)公司運(yùn)用經(jīng)濟(jì)賠償手段經(jīng)營(yíng)的險(xiǎn)種之一，屬于社會(huì)經(jīng)濟(jì)活動(dòng)范疇，由保險(xiǎn)人和投保人之間按自愿原則簽訂合同來(lái)實(shí)現(xiàn)，商業(yè)保險(xiǎn)公司可從中營(yíng)利。而社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)是國(guó)家根據(jù)憲法規(guī)定，為保護(hù)以及增進(jìn)勞動(dòng)者身體健康而設(shè)立的一種社會(huì)保險(xiǎn)制度，由國(guó)家或者地方通過(guò)立法強(qiáng)制執(zhí)行，不取決于個(gè)人意志，同時(shí)具有社會(huì)性和非營(yíng)利性質(zhì)。
（二）保險(xiǎn)對(duì)象和作用不同。商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的保險(xiǎn)對(duì)象是自然人，其作用在于當(dāng)投保人因意外傷害或疾病而支出醫(yī)療費(fèi)用時(shí)，可獲得一定的經(jīng)濟(jì)賠償以減輕損失。社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)主要以社會(huì)勞動(dòng)者為保險(xiǎn)對(duì)象，勞動(dòng)者因患病就醫(yī)而支出的醫(yī)療費(fèi)用，由社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)部門或其委托的單位給予基本的保障，目的是維護(hù)社會(huì)公平和有利于社會(huì)安定，其實(shí)質(zhì)是國(guó)民收入再分配的一個(gè)方面。
（三）兩者權(quán)利與義務(wù)的對(duì)等關(guān)系不同。商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)建立在合同關(guān)系上，每一個(gè)具有完全行為能力的公民或法人，按保險(xiǎn)合同規(guī)定繳納保險(xiǎn)費(fèi)后，即獲得請(qǐng)求給付保險(xiǎn)金的權(quán)利，且保險(xiǎn)金額的多少與所繳保險(xiǎn)費(fèi)數(shù)額成正比。而社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)是建立在勞動(dòng)關(guān)系上的，只要?jiǎng)趧?dòng)者履行了其為社會(huì)勞動(dòng)的義務(wù)，就能夠享受社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)待遇但他們所領(lǐng)取的社會(huì)保險(xiǎn)金與所繳納的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)并不成正比例關(guān)系。
三、商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)可以做為社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的有力補(bǔ)充
新出臺(tái)的《醫(yī)療改革方案》明確提出了"加快建立和完善以基本醫(yī)療保障為主體，商業(yè)健康保險(xiǎn)作為國(guó)家醫(yī)療保障體系的組成部分，覆蓋城鄉(xiāng)居民的多層次醫(yī)療保障體系"和"積極發(fā)展商業(yè)健康保險(xiǎn)。鼓勵(lì)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)開發(fā)適應(yīng)不同需要的健康保險(xiǎn)產(chǎn)品，簡(jiǎn)化理賠手續(xù)，方便群眾，滿足多樣化的健康需求。鼓勵(lì)企業(yè)和個(gè)人通過(guò)參加商業(yè)保險(xiǎn)及多種形式的補(bǔ)充保險(xiǎn)解決基本醫(yī)療保障之外的需求。繼續(xù)探索商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)參與新型農(nóng)村合作醫(yī)療等經(jīng)辦管理的方式"等指導(dǎo)性的意見(jiàn)。明確了商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)是社會(huì)保險(xiǎn)的重要補(bǔ)充，是社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)未保障部分的補(bǔ)充保險(xiǎn)，即對(duì)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度中需要個(gè)人自費(fèi)部分和超過(guò)封頂線以上部分的醫(yī)療費(fèi)用給予補(bǔ)充性的保障。按照國(guó)務(wù)院對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)費(fèi)率水平的規(guī)定，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌部分的醫(yī)療保險(xiǎn)最高支付限額一般在15萬(wàn)元左右，且根據(jù)參保人員醫(yī)療費(fèi)用金額的不同，還需自付20%-30%不等的費(fèi)用，這并沒(méi)有解決少部分需住院治療的大病患者及慢性非感染性重病(如心腦血管病、糖尿病)患者的問(wèn)題。此外，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)項(xiàng)目范圍之外的的檢查、治療、用藥都有限制，如某些先進(jìn)的治療技術(shù)及藥品、某些特需治療疾病所發(fā)生的費(fèi)用均需要參保人員自付。這就需要商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)來(lái)滿足這部分城鎮(zhèn)職工對(duì)醫(yī)療保障高層次的、特殊的需要。
社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)和商業(yè)健康保險(xiǎn)各有各的優(yōu)勢(shì)和劣勢(shì)，其自身特性決定了它們應(yīng)在醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)中化解不同的風(fēng)險(xiǎn)，服務(wù)于不同的需求對(duì)象，向他們提供對(duì)不同醫(yī)療保障水平的需求，進(jìn)而改善全社會(huì)的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)分配狀態(tài)，最終達(dá)到醫(yī)療資源配置的最優(yōu)。
由于醫(yī)療保險(xiǎn)本身具有極強(qiáng)的公益性，政府的積極作為應(yīng)給予充分肯定。然而，我們必須看到，政府對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)的財(cái)政投入是一種取之于民、用之于民的方式。全民醫(yī)保絕不是全民免費(fèi)醫(yī)療。政府實(shí)行的這種"公共理財(cái)"方式一是可以化解當(dāng)前政府面臨的財(cái)政壓力；二是想真正解決百姓的民生問(wèn)題。雖然這種想法和初衷是絕對(duì)正確的，但是我國(guó)社會(huì)主義初級(jí)階段的生產(chǎn)力發(fā)展水平，以及13億人口，決定了推行“完全依賴政府主導(dǎo)的、全覆蓋的”醫(yī)療保障將是一個(gè)不斷發(fā)展和完善的長(zhǎng)期過(guò)程。
在這一過(guò)程中，商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)應(yīng)根據(jù)目前的醫(yī)療保險(xiǎn)狀況，搞好我國(guó)醫(yī)療市場(chǎng)的調(diào)研，掌握不同區(qū)域、不同層次及不同人群對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品的需求情況，在探索補(bǔ)充社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)空白的同時(shí)，選擇容易控制經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)的模式，加強(qiáng)對(duì)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)險(xiǎn)種的設(shè)計(jì)、開發(fā)以及業(yè)務(wù)管理工作，將現(xiàn)有的綜合醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)逐步細(xì)化，不斷豐富醫(yī)療保險(xiǎn)的險(xiǎn)種，以滿足不同層次人群對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)的需求。
毫無(wú)疑問(wèn)，當(dāng)前我國(guó)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的實(shí)行，需要商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)來(lái)補(bǔ)充。商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)潛在市場(chǎng)很大，應(yīng)適時(shí)加強(qiáng)健康保險(xiǎn)產(chǎn)品的開發(fā)和推廣，這將對(duì)我國(guó)整個(gè)醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)的發(fā)展與完善起到積極的推動(dòng)作用。
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醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革是經(jīng)濟(jì)體制改革的重要組成部分。從當(dāng)前我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革實(shí)踐來(lái)看，形成了“直通型”、“分工型”、“存儲(chǔ)型”、“大統(tǒng)籌型”等“統(tǒng)帳結(jié)合”模式。這些模式雖然都有其合理性，但卻都在實(shí)踐中暴露出基金收繳困難、醫(yī)療服務(wù)和支出管理機(jī)制失靈等一些深層次的矛盾和問(wèn)題，難以形成一種模式。根據(jù)《國(guó)務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》界定的“低水平、廣覆蓋、雙方負(fù)擔(dān)、統(tǒng)帳結(jié)合”的基本原則，借鑒國(guó)內(nèi)外醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的正反經(jīng)驗(yàn)，筆者認(rèn)為，我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革模式應(yīng)當(dāng)是多元協(xié)調(diào)混合型模式，這種模式的關(guān)鍵在于建立一種保障方式多層次、保障資金多渠道、支付方式科學(xué)、管理辦法有效的醫(yī)保運(yùn)行機(jī)制。
一、建立多層次的醫(yī)療保險(xiǎn)體系
根據(jù)實(shí)際情況，我國(guó)的多層次的醫(yī)療保險(xiǎn)體系應(yīng)包括以下三個(gè)層次：
1．基本醫(yī)療保險(xiǎn)。這是多層次的醫(yī)療保險(xiǎn)體系的基礎(chǔ)，也是國(guó)家醫(yī)療政策的重要組成部分，屬于法定性質(zhì)的政府行為，以強(qiáng)制性實(shí)施為主，財(cái)源主要來(lái)自強(qiáng)制籌集的保險(xiǎn)費(fèi)。基本醫(yī)療保險(xiǎn)堅(jiān)持“低水平，廣覆蓋”的原則，強(qiáng)調(diào)“公平優(yōu)先、兼顧效率”，只承擔(dān)基本醫(yī)療的保障職責(zé)，即限于提供適應(yīng)絕大多數(shù)參保職工必要醫(yī)療需求的、醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)采用成熟的和適宜技術(shù)所能提供的、醫(yī)療保險(xiǎn)基金有能力支付費(fèi)用的醫(yī)療服務(wù)。
2．補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。這是完整的醫(yī)療保險(xiǎn)體系的不可缺少的組成部分，是在基本醫(yī)療保險(xiǎn)的基礎(chǔ)上，在經(jīng)濟(jì)效益許可的條件下，由企業(yè)(行業(yè))為職工、職工為個(gè)人自愿出資組成補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金，為彌補(bǔ)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的水平不足以支付巨額醫(yī)療費(fèi)而建立的補(bǔ)充性醫(yī)療保險(xiǎn)形式。在我國(guó)現(xiàn)階段，應(yīng)抓緊建立的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)形式有：一是“超大病”補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。基本醫(yī)療保險(xiǎn)保的是基本醫(yī)療，但是超過(guò)最高支付限額的病例又是客觀存在的，盡管其發(fā)生的概率較低，但費(fèi)用很大，致使單位和個(gè)人均難以承受。對(duì)于這些“超大病”的醫(yī)療問(wèn)題，既不能一推了之，更不應(yīng)該把這個(gè)包袱再推給用人單位，最佳的解決辦法應(yīng)是面向統(tǒng)籌地區(qū)建立“超大病”補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，主要用于解決基本醫(yī)療保險(xiǎn)封頂線以上的醫(yī)療費(fèi)用，減輕重病職工負(fù)擔(dān)，保障其基本生活；二是“大病”補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。基本醫(yī)療保險(xiǎn)采用統(tǒng)帳結(jié)合方式實(shí)施，其中社會(huì)統(tǒng)籌基金要確定起付標(biāo)準(zhǔn)和最高支付限額，起付標(biāo)準(zhǔn)以上和最高支付限額以下的醫(yī)療費(fèi)用，以統(tǒng)籌基金支付為主，但個(gè)人同樣要負(fù)擔(dān)相應(yīng)比重。盡管相對(duì)統(tǒng)籌支付而言個(gè)人負(fù)擔(dān)比例較小，但由于醫(yī)療費(fèi)用相對(duì)較大，對(duì)于因病不能參加工作、工資收入明顯下降的職工本人和家庭來(lái)說(shuō)，還是困難重重。為了減輕重病職工負(fù)擔(dān)，保障其基本生活，企業(yè)(行業(yè))在有條件的情況下，有必要建立職工大病專項(xiàng)金，實(shí)行統(tǒng)籌使用，對(duì)困難者予以資助。
3．商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)。這是多層次的醫(yī)療保險(xiǎn)體系中較為規(guī)范、起補(bǔ)缺和提高作用的層次，是被保險(xiǎn)人在投保后，在保險(xiǎn)期內(nèi)因疾病、生育或身體受到傷害時(shí)，由保險(xiǎn)人給付保險(xiǎn)金的一種保險(xiǎn)。在這一領(lǐng)域由人們自由選擇，堅(jiān)持“效率優(yōu)先、兼顧公平”的原則。隨著基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的建立，當(dāng)前應(yīng)重點(diǎn)突出主要的險(xiǎn)種有：(1)特種疾病保險(xiǎn)。針對(duì)一些風(fēng)險(xiǎn)容易預(yù)測(cè)、發(fā)生率較低，但疾病費(fèi)用較大的疾病而設(shè)計(jì)的險(xiǎn)種，主要目的是為了在發(fā)生災(zāi)難性病癥時(shí)保障投保者的治療，以免由于經(jīng)濟(jì)原因使治療受到影響。比如腫瘤、心腦血管意外病癥。(2)康復(fù)保健醫(yī)療保險(xiǎn)。主要為滿足一些高收入人群或團(tuán)體超出基本醫(yī)療需求以上的高水平的和特殊保健的醫(yī)療需求而設(shè)計(jì)的險(xiǎn)種。如有些病房的設(shè)施將比較豪華，相應(yīng)的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)也高，基本醫(yī)療保險(xiǎn)不可能承擔(dān)這部分費(fèi)用，部分高收入人群就可通過(guò)參加康復(fù)保健醫(yī)療保險(xiǎn)得到相應(yīng)的待遇。
二、建立合理的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用籌措機(jī)制
基本醫(yī)療保險(xiǎn)必須堅(jiān)持“以收定支、收支平衡、略有節(jié)余”的原則，考慮在社會(huì)主義初級(jí)階段，職工的收入水平并不高，財(cái)政收入極為有限，企業(yè)效益大多數(shù)處于較低水平的現(xiàn)狀，本著“最基本的籌資水平、最基本的醫(yī)療服務(wù)”的理念，由用人單位和職工雙方按工資的一定比例共同負(fù)擔(dān)?；踞t(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行社會(huì)統(tǒng)籌和個(gè)人帳戶相結(jié)合，基本醫(yī)療保險(xiǎn)金由統(tǒng)籌基金和個(gè)人帳戶構(gòu)成。職工個(gè)人繳納的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，全部計(jì)入個(gè)人帳戶。用人單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)分為兩部分，一部分用于建立統(tǒng)籌基金，一部分劃入個(gè)人帳戶，具體劃入比例根據(jù)個(gè)人帳戶支付范圍和職工年齡因素確定。
補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)和商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)由國(guó)家給予政策，鼓勵(lì)用人單位和個(gè)人積累，資金組合方式可以靈活多樣，可個(gè)人參保，可由用人單位與個(gè)人各付一部分保險(xiǎn)金，有條件的單位也可全部由用人單位為職工投保，并以此作為穩(wěn)定職工、吸引人才的有力措施。在此，除了為保證國(guó)家公務(wù)管理的正常運(yùn)行，由財(cái)政為國(guó)家公務(wù)員提供一定的醫(yī)療補(bǔ)助外，國(guó)家不為其他任何社會(huì)成員支付保險(xiǎn)費(fèi)，但可通過(guò)有關(guān)政策鼓勵(lì)用人單位和個(gè)人參與保險(xiǎn)。其鼓勵(lì)政策至少有兩條：個(gè)人用于補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)和商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的收入免交個(gè)人所得稅；用人單位用于補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)和商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的費(fèi)用，可在稅前列支。
三、建立科學(xué)的醫(yī)療費(fèi)用支付方式
醫(yī)療保險(xiǎn)難搞，難就難在醫(yī)療費(fèi)用的支出控制。醫(yī)療消費(fèi)具有即時(shí)性、難預(yù)測(cè)性、道德風(fēng)險(xiǎn)大的特點(diǎn)。一些試點(diǎn)城市的社會(huì)統(tǒng)籌基金大量超支，都與缺乏有效的醫(yī)療費(fèi)用制約有很大關(guān)系。實(shí)踐證明，建立科學(xué)的醫(yī)療費(fèi)用支付方式是醫(yī)療保險(xiǎn)健康發(fā)展的重要環(huán)節(jié)。
1．制定基本醫(yī)療保險(xiǎn)的用藥、診療和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施的標(biāo)準(zhǔn)?，F(xiàn)代的醫(yī)療科學(xué)技術(shù)發(fā)展很快，幾乎天天都有新藥、新的診療手段出現(xiàn)?；踞t(yī)療保險(xiǎn)只能根據(jù)保證基本醫(yī)療需求和與醫(yī)療保險(xiǎn)基金籌措水平相適應(yīng)來(lái)確定用藥、診療和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施的范圍和給付標(biāo)準(zhǔn)。
在選擇基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品和診療項(xiàng)目的具體方法上，國(guó)際最近流行用經(jīng)濟(jì)學(xué)的評(píng)價(jià)方法，綜合考慮和比較藥品或治療技術(shù)的成本效果。比如，甲藥單價(jià)很貴，但很快就能見(jiàn)效，病人不久就能康復(fù)、上班；乙藥單價(jià)很便宜，卻在較長(zhǎng)時(shí)間的服用后有效，自己工作受影響。如果僅僅看單價(jià)成本，乙藥看起來(lái)屬于“基本醫(yī)療”，但在對(duì)甲、乙兩種藥物的成本效果進(jìn)行認(rèn)真、細(xì)致的比較之后，甲藥就可能進(jìn)入基本醫(yī)療保險(xiǎn)的報(bào)銷范圍。所以，基本醫(yī)療保險(xiǎn)的界定是醫(yī)療技術(shù)問(wèn)題，但更是經(jīng)濟(jì)學(xué)上的問(wèn)題，可以預(yù)計(jì)，成本效果的評(píng)價(jià)方法和思想理念將影響未來(lái)基本醫(yī)療的界定和選擇。
2．實(shí)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)“板塊式”的統(tǒng)帳結(jié)合方式。即個(gè)人帳戶和統(tǒng)籌基金之間割斷關(guān)系，實(shí)行獨(dú)立分別運(yùn)作，分別核算，風(fēng)險(xiǎn)各自負(fù)責(zé)。個(gè)人帳戶管小病，主要用于門診醫(yī)療服務(wù)和統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)以下的住院醫(yī)療服務(wù)，個(gè)人帳戶用完后，全部自負(fù)。統(tǒng)籌基金管大病，主要用于起付標(biāo)準(zhǔn)與最高支付限額之間的住院和門急診大病醫(yī)療服務(wù)，個(gè)人也要負(fù)擔(dān)一定比例?！鞍鍓K式”帳戶運(yùn)作方式首先在小病上設(shè)立個(gè)人帳戶，加強(qiáng)了個(gè)人對(duì)小病的自我保障責(zé)任；其次，由于次數(shù)頻、難控制的小病費(fèi)用進(jìn)不了統(tǒng)籌基金，減少了統(tǒng)籌基金透支的可能性，統(tǒng)籌基金集中解決大病，加強(qiáng)了抵抗大病風(fēng)險(xiǎn)的能力；再次，大病的醫(yī)療服務(wù)、藥品消費(fèi)具有較強(qiáng)的“資產(chǎn)
專用性”，醫(yī)療保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)把管理的重點(diǎn)放在費(fèi)用高又較易監(jiān)控的大病部分，集中力量抓主要問(wèn)題，有利于提高統(tǒng)籌基金的管理效果。
對(duì)于超過(guò)最高支付限額的醫(yī)療費(fèi)用，已不再屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)的范疇，應(yīng)通過(guò)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)或社會(huì)醫(yī)療救助等途徑解決。基本醫(yī)療保險(xiǎn)的封頂額應(yīng)是“超大病”補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的起付額，即超過(guò)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的封頂額后才進(jìn)入“超大病”補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。
3．選擇按病種付費(fèi)的結(jié)算辦法。目前國(guó)內(nèi)普遍采用的醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)與醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)之間“按服務(wù)收費(fèi)”的償付方式，在客觀上促使醫(yī)療機(jī)構(gòu)以過(guò)度使用醫(yī)療資源的方式，而不是以最有效的方式提供服務(wù)?！鞍床》N付費(fèi)”是根據(jù)每一種疾病或病程所需全部服務(wù)進(jìn)行事先定價(jià)后，按此標(biāo)準(zhǔn)支付給醫(yī)療服務(wù)提供者。美國(guó)的預(yù)付制和德國(guó)的按點(diǎn)數(shù)付費(fèi)，在本質(zhì)上都屬于“按病種付費(fèi)”方式。隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，對(duì)同一疾病的治療有了越來(lái)越多的治療方案，其費(fèi)用的差別也越來(lái)越大。醫(yī)療實(shí)踐的發(fā)展迫切需要通過(guò)技術(shù)經(jīng)濟(jì)分析科學(xué)測(cè)算每一病種的標(biāo)準(zhǔn)化診斷、標(biāo)準(zhǔn)化治療、標(biāo)準(zhǔn)化藥品的費(fèi)用，在眾多的治療方案中，選擇適當(dāng)?shù)闹委煼桨福⒆鳛獒t(yī)保機(jī)構(gòu)費(fèi)用償付的依據(jù)。“按病種付費(fèi)”方式，可有效地限制醫(yī)生在決策中的“獨(dú)斷專行”，避免提供過(guò)度服務(wù)。
四、建立政事分開的醫(yī)療保險(xiǎn)管理體制
政府行政主管部門負(fù)責(zé)統(tǒng)一制定醫(yī)療保險(xiǎn)法規(guī)和政策，建立基本醫(yī)療保險(xiǎn)的運(yùn)作框架，規(guī)范和監(jiān)督醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、用人單位、個(gè)人、醫(yī)院、制藥、金融等相關(guān)利益群體的行為，確定補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)和商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的有關(guān)照顧扶持政策。這里需要特別提出的是，基本醫(yī)療保險(xiǎn)劃歸衛(wèi)生部主管比歸屬勞動(dòng)和社會(huì)保障部管理更為合理。由于醫(yī)療資源的使用效益和需求總量的控制與醫(yī)療服務(wù)的供方(醫(yī)院和醫(yī)生)密切相關(guān)，這就要求醫(yī)療服務(wù)部門和基金管理部門在同一個(gè)部門的領(lǐng)導(dǎo)下，相配合而不結(jié)合。因此，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)劃歸衛(wèi)生部管理是比較合理的；將有利于衛(wèi)生部門實(shí)行行業(yè)管理、統(tǒng)籌規(guī)劃、充分利用有限的衛(wèi)生資源，有利于逐步形成政府衛(wèi)生部門指導(dǎo)下的醫(yī)療保險(xiǎn)方和醫(yī)療服務(wù)提供方雙方買賣的格局，促進(jìn)現(xiàn)代醫(yī)療市場(chǎng)的發(fā)育和完善，有利于擴(kuò)大醫(yī)療服務(wù)范圍，將預(yù)防、保健與治療以及社區(qū)服務(wù)、醫(yī)院服務(wù)有機(jī)結(jié)合，為最終實(shí)現(xiàn)全社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)和人人平等享受醫(yī)療服務(wù)奠定組織基礎(chǔ)和管理基礎(chǔ)。國(guó)際社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度管理體制也朝著衛(wèi)生部主管的模式發(fā)展，并被越來(lái)越多的國(guó)家采用，尤其是新建社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的國(guó)家。
德國(guó)是世界上最早實(shí)施社會(huì)保障制度的國(guó)家，擁有相對(duì)發(fā)達(dá)和完善的醫(yī)療保險(xiǎn)體系。德國(guó)現(xiàn)行醫(yī)療保險(xiǎn)體制以法定醫(yī)療保險(xiǎn)為主、私人醫(yī)療保險(xiǎn)為輔，即一定收入以下的人有強(qiáng)制性義務(wù)，在359個(gè)法定醫(yī)療保險(xiǎn)公司中選擇一家參加保險(xiǎn)；而收入超過(guò)該標(biāo)準(zhǔn)的人可以自由選擇加入法定醫(yī)療保險(xiǎn)或私人醫(yī)療保險(xiǎn)。德國(guó)幾乎所有國(guó)民都被接納到醫(yī)療保險(xiǎn)體系中，其中約90%參加了法定保險(xiǎn)，約8%參加私人保險(xiǎn)。
德國(guó)法定醫(yī)療保險(xiǎn)體系的中心原則是團(tuán)結(jié)互助、社會(huì)共濟(jì)。參加法定醫(yī)療保險(xiǎn)者保險(xiǎn)費(fèi)由雇員和雇主各付一半，按照一定百分比從工資中扣除。繳費(fèi)基數(shù)設(shè)有封頂線和保底線，即超過(guò)封頂線的部分不再征繳，工資收入在保底線以下的可免除繳費(fèi)義務(wù)。政府每年根據(jù)情況對(duì)封頂線和保底線的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行調(diào)整。保險(xiǎn)費(fèi)取決于投保人的經(jīng)濟(jì)收入，收入多者多繳，少者少繳，無(wú)收入者不繳，但投保人享受的醫(yī)療服務(wù)沒(méi)有不同。 德國(guó)法定醫(yī)療保險(xiǎn)體系主要有以下優(yōu)點(diǎn)。首先，患者就醫(yī)方便。投保人無(wú)論在鄉(xiāng)村還是城市，均可就近就醫(yī)，享受到基本同質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)；其次，投保人擁有較大的自由選擇空間，可在300多家法定醫(yī)療保險(xiǎn)公司之間選擇最滿意的保險(xiǎn)服務(wù)；第三，醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)范圍全面。德國(guó)法定醫(yī)療保險(xiǎn)幾乎支付全部的治療費(fèi)用，對(duì)大病和慢性病除醫(yī)藥治療外還包括其他康復(fù)性手段的費(fèi)用。
隨著時(shí)代的發(fā)展和德國(guó)社會(huì)經(jīng)濟(jì)結(jié)構(gòu)的變化，德國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)體系也面臨嚴(yán)峻挑戰(zhàn)。首先是收繳保險(xiǎn)費(fèi)的增長(zhǎng)速度趕不上醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用支出的增長(zhǎng)速度，即入不敷出的矛盾日趨尖銳；其次，德國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)體系完全在國(guó)家監(jiān)控之下運(yùn)轉(zhuǎn)，內(nèi)部競(jìng)爭(zhēng)不足，存在大量資源浪費(fèi)、效率低下的問(wèn)題。德國(guó)是世界上醫(yī)療費(fèi)用支出最高的國(guó)家之一。
為解決醫(yī)療開支迅速增長(zhǎng)的問(wèn)題，德國(guó)政府就被迫一再提高醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)繳費(fèi)比例。在過(guò)去30年中，法定醫(yī)療保險(xiǎn)的繳費(fèi)占工資比例已經(jīng)從平均8%增加到14%以上。而這等于變相增加工資附加成本，反過(guò)來(lái)又對(duì)就業(yè)市場(chǎng)造成負(fù)面影響，從而形成惡性循環(huán)。
有鑒于此，德國(guó)從2004年開始實(shí)施《法定醫(yī)療保險(xiǎn)現(xiàn)代化法》，對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)體系的主要支柱――法定醫(yī)療保險(xiǎn)制度進(jìn)行大刀闊斧的革新。醫(yī)改的原則是在繼續(xù)堅(jiān)持團(tuán)結(jié)互助、社會(huì)共濟(jì)的基礎(chǔ)之上，增強(qiáng)國(guó)民對(duì)醫(yī)療健康的“自我責(zé)任”：一方面鼓勵(lì)投保人積極參與疾病預(yù)防和及早診治計(jì)劃，一方面要求投保人個(gè)人承擔(dān)部分醫(yī)療費(fèi)用。
德國(guó)醫(yī)療改革主要有兩個(gè)方面。首先是開源節(jié)流，增加醫(yī)療保險(xiǎn)收入，減少支出。其主要做法一是將原來(lái)的基本免費(fèi)醫(yī)療改為收取部分費(fèi)用。如原來(lái)的免費(fèi)就診改為每季度收費(fèi)10歐元，住院治療時(shí)病人要交納10%的住院費(fèi)用，但最高不超過(guò)300歐元；二是取消一些不應(yīng)由醫(yī)療保險(xiǎn)支付的項(xiàng)目，如喪葬費(fèi)、假牙費(fèi)、部分眼鏡費(fèi)等；三是成立聯(lián)邦藥品質(zhì)量與經(jīng)濟(jì)性檢驗(yàn)中心，從療效和價(jià)格的角度對(duì)藥品進(jìn)行檢驗(yàn)，向醫(yī)生提供有效藥物清單。其次是改革醫(yī)療保險(xiǎn)體制結(jié)構(gòu)，引入市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制，增強(qiáng)透明度，提高醫(yī)療服務(wù)的效率和質(zhì)量。
目前，德國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)改革已經(jīng)初見(jiàn)成效，醫(yī)療保險(xiǎn)支出不斷增長(zhǎng)的勢(shì)頭終于得到遏制，找醫(yī)生看病的人數(shù)明顯減少，請(qǐng)病假的情況降到歷史最低水平。此外，投保人從結(jié)構(gòu)改革中開始獲益。各法定醫(yī)療保險(xiǎn)公司之間的競(jìng)爭(zhēng)意識(shí)增強(qiáng)，紛紛推出向投保人讓利的“折扣方案”。
德國(guó)衛(wèi)生部長(zhǎng)施米特認(rèn)為，實(shí)踐證明，個(gè)人承擔(dān)少量就診費(fèi)的做法是降低醫(yī)療費(fèi)用的有效控制手段。這么做既有教育意義，對(duì)個(gè)人也不會(huì)造成過(guò)重的負(fù)擔(dān)，同時(shí)有利于促進(jìn)國(guó)民選擇健康的生活方式。
1 醫(yī)院與醫(yī)療保險(xiǎn)的關(guān)系
醫(yī)療保險(xiǎn)主要是建立城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)體制，根據(jù)財(cái)政、企業(yè)和個(gè)人的承受能力，保證職工基本醫(yī)療需求的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度。
城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的建立，打破了多年以來(lái)患者和醫(yī)院之間“兩點(diǎn)一線”的固有模式，引入了第三方，即醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)，從而形成了更加穩(wěn)固的“三角關(guān)系”，即醫(yī)療保險(xiǎn)與醫(yī)院處于同一個(gè)為患者服務(wù)的運(yùn)行系統(tǒng)中，相互依靠，相互制約，同時(shí)也形成了醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)與醫(yī)院的對(duì)立統(tǒng)一關(guān)系。
2 醫(yī)療保險(xiǎn)基本資料
我院醫(yī)院2005-2007年的基本醫(yī)療保險(xiǎn)資料見(jiàn)表1。
上表中基本醫(yī)療保險(xiǎn)收入2006較2005年增長(zhǎng)了31%，2007較2006年增長(zhǎng)了53%，而三年中醫(yī)院的整體收入以每年10%的速度增長(zhǎng)，醫(yī)療保險(xiǎn)收入占醫(yī)院總收入的份額也增長(zhǎng)了10個(gè)百分點(diǎn)，這說(shuō)明在競(jìng)爭(zhēng)日益激烈的醫(yī)療市場(chǎng)中，基本醫(yī)療保險(xiǎn)將是一塊很重要的部分，誰(shuí)能作好，誰(shuí)將是未來(lái)醫(yī)療市場(chǎng)最大的贏家。
3 醫(yī)療保險(xiǎn)制度對(duì)醫(yī)療的影響
3．1 醫(yī)院要接受患者和醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的雙重選擇 基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的建立，有利于促使醫(yī)院加強(qiáng)內(nèi)部管理，進(jìn)一步使醫(yī)療服務(wù)行為得以規(guī)范。同時(shí)，增加了患者對(duì)醫(yī)療服務(wù)的選擇性，醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)療單位也有嚴(yán)格的制約，這使得醫(yī)療市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)更加激烈、制度更加完善，迫使醫(yī)療單位必須提供質(zhì)優(yōu)價(jià)廉的服務(wù)，才能滿足社會(huì)的需求。
3．1．1 醫(yī)院要轉(zhuǎn)變觀念和管理意識(shí)，改變以往等著患者來(lái)就醫(yī)的供方市場(chǎng)心態(tài)，積極尋求未來(lái)生存和發(fā)展的空間?；踞t(yī)療保險(xiǎn)制度的建立，使醫(yī)院的供方市場(chǎng)的絕對(duì)主導(dǎo)地位被削弱，醫(yī)療服務(wù)行業(yè)的競(jìng)爭(zhēng)加大，逐漸向社會(huì)化、公平化的方向轉(zhuǎn)變。因此，醫(yī)院要轉(zhuǎn)變經(jīng)營(yíng)意識(shí)，一切為了患者，樹立牢固的質(zhì)量和效益觀念。
3．1．2 醫(yī)院必須要降低成本 由于醫(yī)療保險(xiǎn)采用定額結(jié)算的方式，宗旨是“低水平、廣覆蓋”，其醫(yī)療費(fèi)用水平勢(shì)必要低于社會(huì)平均水平，醫(yī)院要在有限的費(fèi)用空間內(nèi)獲得利潤(rùn)，同時(shí)又要保證患者的合理檢查治療要求，只有通過(guò)挖掘醫(yī)院內(nèi)部潛力，加強(qiáng)成本核算，減員增效，提高治愈率，提高設(shè)備資源利用率，縮短平均住院日，多收患者等方式得以實(shí)現(xiàn)。
1.不能完整、及時(shí)、真實(shí)、準(zhǔn)確地反映當(dāng)期的醫(yī)療保險(xiǎn)基金的收入情況,無(wú)法為領(lǐng)導(dǎo)部門決策提供科學(xué)的財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)。
隨著醫(yī)療保險(xiǎn)參保覆蓋面的不斷擴(kuò)大,醫(yī)療保險(xiǎn)政策體系的不斷完善,計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)技術(shù)廣泛深入地應(yīng)用到醫(yī)療保險(xiǎn)管理當(dāng)中,采用以收付實(shí)現(xiàn)制為基礎(chǔ)的會(huì)計(jì)核算,只能反映醫(yī)保基金收入中以現(xiàn)金實(shí)際收入的部分,無(wú)法反映出當(dāng)期醫(yī)療保險(xiǎn)基金收入的真實(shí)情況。例如:基金結(jié)余投資的國(guó)債增值收入,按收付實(shí)現(xiàn)制只能待該投資到期變現(xiàn)后才能確認(rèn)為當(dāng)期收入,無(wú)法反映出各會(huì)計(jì)期間醫(yī)療保險(xiǎn)基金的增值收入情況。再如:正常的基金征繳收入,如參保單位違反規(guī)定不及時(shí)繳納醫(yī)療保險(xiǎn)基金,按收付實(shí)現(xiàn)制來(lái)進(jìn)行收入核算,就無(wú)法準(zhǔn)確、及時(shí)地反映出參保單位的欠繳數(shù)額、欠繳時(shí)間,從而無(wú)法實(shí)現(xiàn)應(yīng)收盡收,形成資金管理缺位。再比如:破產(chǎn)改制單位的一次性征繳收入,按現(xiàn)行收付實(shí)現(xiàn)制全部體現(xiàn)為當(dāng)期的收入,此舉無(wú)疑是虛增了當(dāng)期的基金收入,不符合收入與費(fèi)用配比原則。無(wú)法準(zhǔn)確地反映出每個(gè)會(huì)計(jì)年度基金結(jié)余的真實(shí)情況,無(wú)法為決策部門及時(shí)調(diào)整征繳政策提供科學(xué)的決策數(shù)據(jù)。
2.不能真實(shí)反映出醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出的情況,容易造成信息誤導(dǎo),不利于防范基金風(fēng)險(xiǎn)。
醫(yī)療保險(xiǎn)基金的支出可分為:定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店的醫(yī)療費(fèi)記賬支出,參保職工個(gè)人報(bào)銷的支出以及轉(zhuǎn)移支出等。其中定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的記賬醫(yī)療費(fèi)支出占醫(yī)療保險(xiǎn)基金總支出四分之三以上,是醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出管理的重點(diǎn)。在收付實(shí)現(xiàn)制下會(huì)計(jì)核算無(wú)法真實(shí)反映出定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療費(fèi)的發(fā)生情況。如:各級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用基本上是采取“預(yù)付制”或“后付制”結(jié)算方式進(jìn)行支付。醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的結(jié)算方式無(wú)論是采取“預(yù)付制”還是“后付制”結(jié)算,收付實(shí)現(xiàn)制無(wú)法準(zhǔn)確、及時(shí)、完整地反映當(dāng)期醫(yī)療費(fèi)實(shí)際支出的總體情況,這部分費(fèi)用只有在實(shí)際收到或支付時(shí)才能體現(xiàn),無(wú)法反映當(dāng)期損益的全貌,造成基金會(huì)計(jì)賬務(wù)和報(bào)表一定程度上的“失真”,不利于報(bào)表使用者準(zhǔn)確認(rèn)識(shí)基金收支狀況,以防范基金風(fēng)險(xiǎn),形成管理漏洞。
3.不能為編制醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支預(yù)算提供詳實(shí)的基礎(chǔ)會(huì)計(jì)數(shù)據(jù)和會(huì)計(jì)信息。
醫(yī)療保險(xiǎn)基金收付實(shí)現(xiàn)制無(wú)法在現(xiàn)行情況下對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支進(jìn)行科學(xué)、準(zhǔn)確的會(huì)計(jì)核算,那么就無(wú)法提供完整、詳實(shí)的財(cái)務(wù)報(bào)告。不僅制約了準(zhǔn)確地編制年度醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支預(yù)算,也影響了決策部門的數(shù)據(jù)需要,同時(shí)也給及時(shí)、足額征繳醫(yī)療保險(xiǎn)基金,應(yīng)收盡收醫(yī)療保險(xiǎn)基金埋下隱患,進(jìn)一步影響到醫(yī)療保險(xiǎn)基金安全運(yùn)行。
4.不能適應(yīng)計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)技術(shù)管理和財(cái)會(huì)電算化的要求。
隨著計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)技術(shù)的廣泛應(yīng)用,醫(yī)療保險(xiǎn)基金的管理工作已經(jīng)從手工操作逐漸轉(zhuǎn)變成電腦操作。收付實(shí)現(xiàn)制無(wú)法實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支數(shù)據(jù)自動(dòng)化。
5.不能適應(yīng)醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)省、地市、縣區(qū)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)四級(jí)聯(lián)網(wǎng)而發(fā)生的大量的縱向、橫向醫(yī)療保險(xiǎn)基金往來(lái)結(jié)算的要求。
實(shí)現(xiàn)市級(jí)統(tǒng)籌后,各級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的會(huì)計(jì)人員為了盡量提供較為科學(xué)的數(shù)據(jù),不得不設(shè)置大量的醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支、往來(lái)輔助賬,以及利用詳細(xì)的醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支數(shù)據(jù)說(shuō)明,以彌補(bǔ)采用收付實(shí)現(xiàn)制的不足,不但浪費(fèi)了大量的人力、財(cái)力,又由于缺乏連續(xù)性與科學(xué)的計(jì)量性,使得財(cái)務(wù)報(bào)告無(wú)法反映醫(yī)療保險(xiǎn)發(fā)展的歷史狀況。
二、完善基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金會(huì)計(jì)核算基礎(chǔ)改革的建議
醫(yī)療保險(xiǎn)基金會(huì)計(jì)核算采用什么樣的會(huì)計(jì)核算基礎(chǔ),不應(yīng)由社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)性質(zhì)決定,而應(yīng)與社會(huì)保險(xiǎn)基金的性質(zhì)或業(yè)務(wù)相適應(yīng),針對(duì)不同險(xiǎn)種基金運(yùn)行特點(diǎn),采用以收付實(shí)現(xiàn)制和權(quán)責(zé)發(fā)生制相結(jié)合的方式。在實(shí)行收付實(shí)現(xiàn)制的基礎(chǔ)上,根據(jù)基金核算和管理的需要,部分地采用一些權(quán)責(zé)發(fā)生制為核算基礎(chǔ)來(lái)彌補(bǔ)收付實(shí)現(xiàn)制的局限性,使基金管理更加合理化、全面化。
1.采用“收付實(shí)現(xiàn)制與權(quán)責(zé)發(fā)生制”相結(jié)合的核算基礎(chǔ),可以真實(shí)、準(zhǔn)確記錄醫(yī)療保險(xiǎn)基金的收入狀況和全面掌握參保單位的繳費(fèi)情況。
基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金執(zhí)行收付實(shí)現(xiàn)制和權(quán)責(zé)發(fā)生制相結(jié)合的會(huì)計(jì)核算基礎(chǔ)是可行的,它既可解決現(xiàn)行收付實(shí)現(xiàn)制核算基礎(chǔ)存在的缺陷,滿足政府對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金實(shí)行宏觀管理的需要,又能提高醫(yī)療保險(xiǎn)基金財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)的透明度和真實(shí)性。如在醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的征繳方面,對(duì)于可以正常收到的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi),可以按照收付實(shí)現(xiàn)制的原則,在款項(xiàng)實(shí)際收到時(shí)記入收入;對(duì)參保單位違反規(guī)定不按時(shí)繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi),補(bǔ)繳或預(yù)繳醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)及應(yīng)計(jì)利息的計(jì)提等,應(yīng)采用權(quán)責(zé)發(fā)生制。經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)設(shè)置“應(yīng)收醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)”科目,待實(shí)際收到醫(yī)保費(fèi)時(shí)再?zèng)_減“應(yīng)收醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)”科目?！皯?yīng)收醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)”的借方余額即為應(yīng)收未收的欠繳基金,欠繳基金根據(jù)單位設(shè)立明細(xì)賬,并在會(huì)計(jì)報(bào)表附注中加以披露。只有這樣才能反映當(dāng)期醫(yī)療保險(xiǎn)基金收入的情況,確保醫(yī)療保險(xiǎn)基金征收的準(zhǔn)確性,為決策部門及時(shí)調(diào)整征繳政策提供科學(xué)的決策數(shù)據(jù)。
2.采用“收付實(shí)現(xiàn)制和權(quán)責(zé)發(fā)生制相結(jié)合”的核算基礎(chǔ),有利于全面反映醫(yī)療保險(xiǎn)基金的運(yùn)行情況和財(cái)務(wù)成果。
醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出管理是基金管理的重點(diǎn),在醫(yī)療保險(xiǎn)基金會(huì)計(jì)核算過(guò)程中,對(duì)已發(fā)生的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)藥店的記賬醫(yī)療費(fèi),經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可以設(shè)置“應(yīng)付醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)”科目,待實(shí)際支付醫(yī)保費(fèi)時(shí)再?zèng)_減“應(yīng)付醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)”科目。只有這樣,才能準(zhǔn)確、完整地反映當(dāng)期醫(yī)療費(fèi)實(shí)際支出的總體情況,進(jìn)而真實(shí)反映出每個(gè)會(huì)計(jì)年度基金結(jié)余的情況,同時(shí)又能有效地將醫(yī)療保險(xiǎn)基金的運(yùn)行績(jī)效與醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的責(zé)任聯(lián)系起來(lái)。
3.采用“收付實(shí)現(xiàn)制和權(quán)責(zé)發(fā)生制相結(jié)合”的核算基礎(chǔ),為科學(xué)、詳實(shí)的編制醫(yī)療保險(xiǎn)基金預(yù)算提供了有力依據(jù)。
隨著醫(yī)?；饡?huì)計(jì)基礎(chǔ)的轉(zhuǎn)換,要滿足財(cái)政管理的要求,預(yù)算管理不僅要根據(jù)以前年度的現(xiàn)金實(shí)際收入數(shù)和現(xiàn)金實(shí)際支出數(shù),也要參考那些當(dāng)取得的收入或承擔(dān)的支出而實(shí)際尚未收到或無(wú)力承擔(dān)的債權(quán)或者債務(wù),對(duì)醫(yī)?；痤A(yù)算采用權(quán)責(zé)發(fā)生制也是一種可行的方法。
4.采用“收付實(shí)現(xiàn)制和權(quán)責(zé)發(fā)生制相結(jié)合”的核算基礎(chǔ),是促進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)財(cái)務(wù)管理科學(xué)化、網(wǎng)絡(luò)化的需要。
隨著計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)技術(shù)廣泛應(yīng)用,單一的收付實(shí)現(xiàn)制已無(wú)法對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的收支在醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)應(yīng)用軟件與財(cái)會(huì)電算化應(yīng)用軟件系統(tǒng)同步、同數(shù)額進(jìn)行核算。采用收付實(shí)現(xiàn)制與權(quán)責(zé)發(fā)生制相結(jié)合的會(huì)計(jì)核算基礎(chǔ),才能使財(cái)會(huì)電算化軟件與醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)應(yīng)用軟件實(shí)現(xiàn)接口成為可能,從而促進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)財(cái)務(wù)管理的科學(xué)化、網(wǎng)絡(luò)化的需要。同時(shí),也適應(yīng)將來(lái)實(shí)現(xiàn)市級(jí)統(tǒng)籌后發(fā)生的大量的縱向、橫向醫(yī)療保險(xiǎn)基金往來(lái)結(jié)算的要求。
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