時間：2023-05-30 08:54:07
開篇：寫作不僅是一種記錄，更是一種創(chuàng)造，它讓我們能夠捕捉那些稍縱即逝的靈感，將它們永久地定格在紙上。下面是小編精心整理的12篇西醫(yī)內(nèi)科，希望這些內(nèi)容能成為您創(chuàng)作過程中的良師益友，陪伴您不斷探索和進步。
肝硬化腹水是肝臟疾病引起肝臟出現(xiàn)反復(fù)炎癥，肝硬化或者纖維化后由于低蛋白血壓、門脈高壓等多種病理因素導(dǎo)致一些臨床癥狀，如腹腔積液、食道胃底靜脈曲張、肝性腦病等并合癥現(xiàn)象的疾病[1]。肝硬化腹水是肝臟疾病（如酒精性肝炎、乙型、丙型病毒性肝炎等）終末期或者失代償期最明顯的臨床表現(xiàn)之一，它的發(fā)生率較高，有達到76%以上。一旦出現(xiàn)肝硬化腹水，對患者的生命會造成嚴重影響，如果不進行及時地治療，預(yù)后不佳[2]。所以，肝硬化腹水的治療一直是臨床上極為重要的課題，本文通過對不同癥狀患者進行治療和分析，現(xiàn)將研究情況報告如下：
1 資料和方法
1.1臨床資料
選取于2008年3月～2013年4月我院收治的肝硬化和肝硬化腹水患者240例，其中男156例，女84例，年齡在42～76歲之間，平均年齡（51.7±1.8）歲，病史在10個月～20年之間，平均（12.5±2.7）年，肝硬化腹水的持續(xù)時間平均是（9.2±1.4）個月，并且選取的對象都符合肝硬化和肝硬化腹水的診斷標準。
1.2治療方法
首先對肝硬化及肝硬化腹水患者采取最基本的治療方法，若此治療方法不能改善患者的病情或癥狀，隨后對其繼續(xù)實施藥物治療。在選本文由收集整理取的240例患者中，有50例肝硬化患者實行每天服用240 mg的螺內(nèi)酯，服用方法為口服，3次/d，每三周即為一個療程；另外126例肝硬化腹水患者在服用氨體舒治療后病情沒有得到明顯好轉(zhuǎn)的情況下，對其足三里及三陰交穴位實施速尿注射，每天1次，每次注射量為20～40 mg；對其余的64例肝硬化腹水患者采取限水，限鹽和保肝等一般治療，在一般治療的基礎(chǔ)上，在輔以白蛋白靜脈輸注，2～3次/周，每次40～60 g。
1.3統(tǒng)計學(xué)方法
對所有的數(shù)據(jù)都使用spss17.0軟件進行統(tǒng)計和分析。
2 結(jié)果
在對不同的患者實行不同的治療方法后，其療效都達到了令人較為滿意的結(jié)果。服用螺內(nèi)酯的50例肝硬化患者，在進行一段時間治療后，檢查發(fā)現(xiàn)其尿na+有一定增加，用水也相應(yīng)減少，緩解了水潴留以及鈉潴留等不良癥狀，由此可得出，螺內(nèi)酯能使血清的醛固酮有所下降，減輕腹水，以及降低水與鈉的潴留等現(xiàn)象；使用速尿注射進行治療的126例肝硬化腹水患者和采取白蛋白靜脈輸注的64例患者，同樣也取得了較好的療效，其顯效率甚至達到了100%。
3 討論
3.1基本治療
對于患有肝硬化腹水的病人，最首要的就是改善病人的肝功能指標，可以通過加強飲食質(zhì)量，提高營養(yǎng)攝入，適量休息以及減少鈉鹽和水的攝入等等，當患者在臥床休息的過程中，可以增加腎鈉的排泄，提高肝血的流量，另外還有利尿的作用。蛋白質(zhì)和高熱量食物的攝入，可以平衡患者機體的氮質(zhì)，一般情況下，患者應(yīng)當維持每天2 kcal（1 kcal=4.184 kj）左右的熱量和60～70 g左右的蛋白質(zhì)。另外鈉的潴流與水的潴留關(guān)系密切，因此，有時候限制鈉的攝比限制水的攝入更為重要。
3.2藥物治療
有些患者在采取基本治療卻始終得不到好轉(zhuǎn)的情況下，可以適當對其進行一些藥物治療。現(xiàn)分別介紹如下。
3.2.1利尿劑：利尿劑能夠幫助患者排尿，并降低細胞的外液容量，從而消除患者腫脹癥狀，利尿劑有很多種，最普遍使用的是雙氫克尿塞、安舒通等，對于不是很容易治療的用水，應(yīng)當再輔以甘露醇這樣的滲透性利尿劑。該藥物的使用方法通常是：剛開始的時候應(yīng)當以小劑量利尿劑為主，然后針對不同的尿量、尿na+和尿k+的不同比值等采取相應(yīng)的調(diào)整，其應(yīng)用原則一般是間歇、聯(lián)合、交替等。肝硬化腹水患者一般會出現(xiàn)不同程度的繼發(fā)性醛固酮增高的狀況，所以，在選擇利尿劑的時候，最好選擇具有抗醛固酮性質(zhì)的利尿劑。螺內(nèi)酯的結(jié)構(gòu)和醛固酮的結(jié)構(gòu)十分相像，若螺內(nèi)酯和醛固酮同時存在，則兩者會競爭醛固酮的受體，從而導(dǎo)致mrna的合成阻斷，抑制na+與k+的交換，并減少k+的分泌以及na+的再吸收[3]。
3.2.2白蛋白：低蛋白血癥是導(dǎo)致肝疾病演變成肝硬化的主要原因之一，因此肝硬化腹水增加白蛋白的攝入，能夠有效提高血漿膠體的滲透壓，進而保障血流量的循環(huán)。
3.3其他療法
除上述治療方法外，還有對腹腔采取穿刺治療，放液后可能會出現(xiàn)一系列癥狀：（1）腹水的高度太過會對心肺的功能造成影響，如壓迫腎靜脈，影響血液的回流。（2）自發(fā)及并發(fā)性的腹膜炎，可采取沖洗腹腔的方法。對腹腔實行穿刺治療放液，可一定程度上治療肝硬化腹水，若放液量過多或者重復(fù)次數(shù)頻繁，會降低患者的電解質(zhì)和蛋白質(zhì)，甚至使患者體能出現(xiàn)紊亂現(xiàn)象。所以，在對患者進行放液后也要保證其及時補充電解質(zhì)和蛋白質(zhì)，有研究表明，有些患者在補充蛋白質(zhì)的時候會出現(xiàn)利尿劑耐藥的現(xiàn)象，為保證這類患者的安全，每次放液時應(yīng)控制液量在4l到6l之間，之后還需補充10 g/l的白蛋白，這些療法能有效地防止患者的血清肌酐和電解質(zhì)的減少。
【關(guān)鍵詞】中西醫(yī)；內(nèi)科治療；中晚期胃癌
【中圖分類號】R735.2 【文獻標識碼】A 【文章編號】1004―7484（2013）09―0564―01
隨著人們生活節(jié)奏加快以及飲食結(jié)構(gòu)出現(xiàn)變化，越來越多的疾病呈現(xiàn)出多樣化的趨勢，其中癌癥對人們的生命健康以及生活質(zhì)量造成嚴重的威脅，引起社會的廣泛關(guān)注。胃癌是臨床上常見的一種癌癥，特別是中晚期癌癥患者死亡發(fā)生率相對較高，以往對中晚期胃癌患者應(yīng)用化療方法進行治療，但是治療效果卻不如人意。我院自2008年始對中晚期胃癌患者應(yīng)用中西醫(yī)結(jié)合內(nèi)科治療方式，取得了滿意的臨床效果。現(xiàn)總結(jié)如下。
1 資料與方法
1.1一般資料
選自我院2008年-2011年收治確診為中晚期胃癌患者共70例。所有患者均經(jīng)病理學(xué)證實為中晚期胃癌。對患者胃癌分期以TNM為分期標準，共有Ⅱ-Ⅳ期，其中Ⅱ期患者有9例，Ⅲ期患者有40例，Ⅳ期患者有21例。胃癌種類具體如下：低分化腺癌患者有23例，中分化腺癌患者有5例，粘液性腺癌患者有10例，印戒細胞癌患者有4例，浸潤性腺癌患者有11例，潰瘍型腺癌患者有15例。有男性患者42例，女性患者28例；年齡最大的為74歲，年齡最小的為36歲，其平均年齡為54歲。患者的Karnofsky評分最高為80分，最低為60分，平均分數(shù)為68分。患者的轉(zhuǎn)移部位主要如下：出現(xiàn)肝轉(zhuǎn)移患者19例，出現(xiàn)骨轉(zhuǎn)移患者9例，出現(xiàn)腹水的患者7例，出現(xiàn)腹腔轉(zhuǎn)移患者18例。以隨機的方式分為對照組與觀察組，每組各有患者35例。2組患者在性別、年齡、胃癌種類以及轉(zhuǎn)移情況等一般資料無顯著差異（P>0.05），具有可比性。
1.2治療方法
所有患者在住院之后均需要接受血常規(guī)、心電圖、B超以及肝腎功能等檢查，如有必要進行MRI以及CT等輔助檢查。
1.2.1對照組
在上述常規(guī)檢查之后對照組患者接受單純的化療方式治療，一般情況下化療會選擇ELF或者小劑量FP方案。其中ELF方案主要使用在Karnofsky評分超過70分的患者身上。在第1天-第5天的時候靜脈滴注四氫葉酸，劑量為50mg；第1天-第5天靜脈滴注5-氟尿嘧啶，劑量為0.75g，使用輸液泵維持10個小時；第1天-第5天靜脈滴注足葉乙苷，劑量為0.1g。小劑量FP方案主要應(yīng)用在Karnofsky評分低于70分，一般狀況較差的患者。應(yīng)用劑量為0.375g的5-氟尿嘧啶，進行深靜脈置管并使用便攜式微量藥物化療泵維持24小時的輸注，主要在第1天-第21天；第1天-第5天以及第10天-第15天靜脈滴注順鉑，劑量為10mg。
1.2.2觀察組
觀察組患者在對照組患者接受治療基礎(chǔ)上，在化療間歇時接受中藥治療。應(yīng)用中醫(yī)辨證分型方法進行針對性治療：（1）瘀毒內(nèi)阻型。使用龍葵、蒲公英、仙鶴草以及藤梨根各30g，生蒲黃、當歸、赤芍、元胡以及桃仁等各10g，白屈菜、玉竹以及藕節(jié)各20g；（2）氣血兩虧型。枳殼、白芍、川芎以及熟地等各10g，黃芪還有黨參各30g、枸杞子以及菟絲子各12g。每天煎煮1劑，早晚各服用1次，1個療程為2個月。
1.3療效標準[1]
本次研究療效標準以根據(jù)WHO頒布關(guān)于實體瘤近期治療效果評價為依據(jù)，共分為完全緩解、部分緩解、穩(wěn)定以及進展等四個級別。臨床治療有效率=完全緩解+部分緩解。
1.4統(tǒng)計學(xué)方法
本次研究所有患者的臨床資料均采用SPSS15.0統(tǒng)計學(xué)軟件分析，計量資料采用均數(shù)加減標準差表示（X ±s），計數(shù)資料用X2檢驗，組間對比采用X2檢驗，P
2 結(jié)果
相對于對照組患者，觀察組患者的臨床療效具有優(yōu)越性，兩者具有統(tǒng)計學(xué)意義（P
3 討論
近年來胃癌的發(fā)病率以及致死率呈現(xiàn)出不斷升高的趨勢，已經(jīng)占據(jù)了致死惡性腫瘤疾病當中的前2位，胃癌如果能夠及時發(fā)現(xiàn)，在其還是早期時通過外科手術(shù)切除，患者5年生存率可以達到90%以上，但胃癌早期時沒有特異的臨床表現(xiàn)形式，早期的發(fā)現(xiàn)率占據(jù)治療患者的比例不超過10%，當患者有明顯的臨床表現(xiàn)時已經(jīng)進入到中晚期，這個時候通過手術(shù)方式進行治療成功率明顯偏低，因此使用化療或者中西醫(yī)結(jié)合等內(nèi)科綜合治療[2]。
化療是內(nèi)科綜合治療的一種重要手段，近年來其臨床應(yīng)用價值已經(jīng)得到了驗證，但是對于進入進展期的胃癌患者，其治療效果依然不如人意，另一方面使用化療治療還會產(chǎn)生嚴重的毒副作用，對化療臨床療效產(chǎn)生消極影響。當前導(dǎo)致化療治療失敗的主要原因有腫瘤本身耐藥性以及免疫抑制等因素。中醫(yī)認為出現(xiàn)胃癌的因為長期飲食習(xí)慣不良，過度疲勞以及心理壓力大等導(dǎo)致體內(nèi)陰陽之間的平衡失調(diào)，進而引發(fā)一系列的病例變化。
在本次研究中，接受中西醫(yī)結(jié)合治療的觀察組患者，相對于單純接受化療治療的對照組患者，其臨床治療效果具有顯著優(yōu)越性。該結(jié)果提示了中醫(yī)聯(lián)合治療能夠有效提高對中晚期胃癌患者的治療效果，有效提高患者的生活質(zhì)量以及生存概率。
綜上所述，對中晚期胃癌患者應(yīng)用中西醫(yī)進行內(nèi)科治療，能夠讓患者自身的免疫功能得到調(diào)整，讓其全身脫離虛弱的狀態(tài)。不但能夠收到突出的臨床治療效果且患者不會產(chǎn)生嚴重的不良反應(yīng)，另一方面中醫(yī)治療也能夠降低患者接受化療之后所引發(fā)的毒副作用，具有高效安全的優(yōu)點，值得臨床推廣。
參考文獻：
利用網(wǎng)絡(luò)技術(shù)，借鑒眾家之長
我們以前沒有教授中醫(yī)內(nèi)科學(xué)的經(jīng)驗，所以必須學(xué)習(xí)其他院校好的教學(xué)方法及教學(xué)經(jīng)驗。時間及財力有限，無法過多地到外地院校參觀學(xué)習(xí)。現(xiàn)在處于網(wǎng)絡(luò)時代，上網(wǎng)查閱資料極為方便，足不出戶便可上網(wǎng)查閱學(xué)習(xí)多家中西醫(yī)院校的優(yōu)秀教案、教材教法、多媒體課件以及其他大量有關(guān)中醫(yī)教學(xué)文章。通過上網(wǎng)檢索，我們下載了河南中醫(yī)學(xué)院、遼寧中醫(yī)學(xué)院以及南京中醫(yī)藥大學(xué)的中醫(yī)內(nèi)科學(xué)精品課程教案和課件，經(jīng)過進一步的整理，編寫出適合我校中西醫(yī)結(jié)合專業(yè)的中醫(yī)內(nèi)科學(xué)教案和多媒體教學(xué)課件。
備課認真充分，講授條理清楚
中醫(yī)內(nèi)科學(xué)涉及的病種多、范圍廣。我校教學(xué)大綱安排授課90學(xué)時，見習(xí)20學(xué)時，課時數(shù)量明顯少于中醫(yī)院校的中醫(yī)本科專業(yè)。故必須適當精簡教學(xué)內(nèi)容，提高授課質(zhì)量，爭取在相對少的時間內(nèi)，讓學(xué)生掌握中醫(yī)內(nèi)科學(xué)的基本內(nèi)容。所以必須認真研讀，吃透教材，充分領(lǐng)會其精神。廣泛查閱相關(guān)的教學(xué)參考資料，虛心向老教師請教，仔細研究教學(xué)過程中的各個環(huán)節(jié)，一些重要的、難懂的問題，如何引出、展開、深入講解，比如:治血三法、治痰獨取陽明等，都要考慮周詳，做到心中有數(shù)，條理清楚。認真書寫教案，反復(fù)思考、推敲、修改，要符合教學(xué)規(guī)范要求。進行預(yù)講演練，合理掌握講課速度，調(diào)整課程結(jié)構(gòu)，請本教研室的教師觀摩，提出改進意見，直到滿意。
講授中醫(yī)理論，聯(lián)系西醫(yī)知識
由于中醫(yī)對疾病的認識方法不同，對疾病的論述有其自身固有的特點，與西醫(yī)學(xué)有明顯的差異。在中醫(yī)內(nèi)科學(xué)理論的指導(dǎo)下，逐步形成與病名相應(yīng)的病因病機、臨床特點、類證鑒別、發(fā)展演變、轉(zhuǎn)歸預(yù)后的系統(tǒng)認識，以及辨證論治的具體治法、方藥和預(yù)防調(diào)護，至今仍有效地指導(dǎo)著臨床。我們的學(xué)生西醫(yī)課程學(xué)的比較多，經(jīng)常會提問某些西醫(yī)的病如何用中醫(yī)治療。因此在講授中醫(yī)內(nèi)科學(xué)時，要經(jīng)常聯(lián)系西醫(yī)相關(guān)的疾病，并闡述中西醫(yī)在一些疾病的認識與治療方面的差異，指出中醫(yī)的優(yōu)勢。如講脅痛、膨脹，可以聯(lián)系到西醫(yī)的慢性肝炎、肝硬化腹水，這二種病可以參照中醫(yī)的脅痛、朦脹進行辨證論治，但中醫(yī)治療慢性肝炎、肝硬化的效果，明顯優(yōu)于西醫(yī)。講授消渴，可以聯(lián)系西醫(yī)的糖尿病，在降糖方面，中醫(yī)沒有特效的降糖藥，但在預(yù)防糖尿病的并發(fā)癥，中醫(yī)藥有明顯的優(yōu)勢。我們是中西醫(yī)結(jié)合專業(yè)的，可以博采中西醫(yī)之長，根據(jù)具體情況，優(yōu)先選用比較好的治療方法，以期取得更好的治療效果。
列舉有效醫(yī)案，加強中醫(yī)信念
泛泛地講疾病的病因病機、辨證論治，猶如聽講天書，使人昏昏欲睡，難以產(chǎn)生良好教學(xué)效果。學(xué)生普遍地對臨床病例有濃厚的興趣，在講授中醫(yī)內(nèi)科的過程中，可以引用較多的臨床驗案，往往能夠激起學(xué)生的興趣，增強學(xué)習(xí)中醫(yī)的信心，起到事半功倍的效果。例如，黃疽的陽黃證，黃色鮮明，發(fā)病急，病程短，病勢重，尤其急黃，類似于西醫(yī)的重癥肝炎，病情危重，單純用西醫(yī)治療死亡率極高。近些年來，我們用茵陳篙湯加大劑量的赤芍治療重癥肝炎取得良好效果，其治療效果遠遠優(yōu)于西醫(yī)。有數(shù)例西醫(yī)己下病危通知書的病人，經(jīng)用中藥治療，轉(zhuǎn)危為安，完全康復(fù)。在2003年發(fā)生非典時，廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院治療70例非典，實現(xiàn)三個零突破一零傳染、零死亡、零轉(zhuǎn)院，其療效明顯優(yōu)于其他西醫(yī)院，引起醫(yī)學(xué)界震驚，大大提高了中醫(yī)的聲望。通過列舉這些病例，使學(xué)生認識到中醫(yī)不僅能治療慢性病，在有些急性病的治療方面也有很好的效果，甚至療效優(yōu)于西醫(yī)。這樣對提高學(xué)生學(xué)習(xí)中醫(yī)的信心具有重要的作用。
經(jīng)常提出問題，開發(fā)學(xué)生思路
在教學(xué)過程中，根據(jù)當時所教具體內(nèi)容，經(jīng)常提出一些相關(guān)的問題，引導(dǎo)學(xué)生思考、回答，活躍課堂氣氛，每節(jié)課留下5一10分鐘時間，讓學(xué)生提出問題，教師回答或與學(xué)生展開討論，改變過去的“滿堂灌”式的教學(xué)方式。在討論中，鼓勵學(xué)生積極參與，敞開心扉，各抒己見，引導(dǎo)學(xué)生開闊思路，深入思考，加深理解，激發(fā)學(xué)生對中醫(yī)診斷學(xué)的興趣。例如，血癖證為臨床常見之證，許多疾病的發(fā)生與血癖有關(guān)，不少西醫(yī)師對中醫(yī)的活血化癖感興趣，可讓學(xué)生舉出與血癖證相關(guān)的的疾病，并分析其發(fā)生的機制，不少學(xué)生提出冠心病、腦血栓形成、肝硬化等，并且在一定程度上分析了這些病的發(fā)病機理。這樣，對于培養(yǎng)學(xué)生分析問題、解決問題的能力是很有幫助的。
(一)治療原則
急性鏈球菌感染后腎炎一般為自限性疾病。治療以控制癥狀、防止并發(fā)癥、促進病腎組織恢復(fù)為主。
(二)基本治療
1.休息 急性起病期間臥床休息,直至肉眼血尿消失、水腫消退、血壓恢復(fù)正常,通常需2~3周。2~3個月以后,可逐步恢復(fù)輕體力勞動。大多數(shù)學(xué)者認為當急性腎炎患者各種臨床表現(xiàn)均已恢復(fù)正常,僅尿檢未完全恢復(fù)時,可以適當活動,但應(yīng)定期隨訪。
如有下列情況之一者,如少尿(或無尿)、氮質(zhì)血癥、心力衰竭、血壓明顯升高、嚴重頭痛、嘔吐等臨床癥狀者應(yīng)絕對臥床休息。
2.飲食
(1)給予富含維生素的低鹽飲食,腎功能正常者蛋白質(zhì)入量一般不必限制,保持一定比例的優(yōu)質(zhì)蛋白。
(2)水腫及高血壓應(yīng)給予低鹽(2.0~3.0g/d,不包括食物中含鈉)飲食。嚴重水腫且尿少者,鈉鹽應(yīng)限制在0.3g/d,并控制入水量。每日攝水量以不顯性失水量加尿量計算。
(3)氮質(zhì)血癥應(yīng)限制蛋白質(zhì)入量(<0.5 g/kg),并盡可能地給予優(yōu)質(zhì)蛋白(如牛奶、雞蛋、瘦肉等),以補充體內(nèi)必需氨基酸,并減輕腎臟負擔(dān),也有利于減輕氮質(zhì)血癥。
(三)藥物治療
1.利尿 經(jīng)控制水鹽入量后,水腫仍較明顯者,可應(yīng)用利尿劑。常用噻嗪類利尿劑,必要時可用襻利尿劑,如呋塞米(速尿)20~40mg/d,口服或注射。禁用保鉀利尿劑。
2.降壓 積極控制血壓對于增加腎血流量,改善腎功能、防止心腦嚴重合并癥的產(chǎn)生很有必要。
常用噻嗪類利尿藥,如氫氯噻嗪25mg,每日3次,口服;必要時可用鈣離子拮抗劑如氨氯地平5~10mg,每日1次,口服;血管擴張劑如肼屈嗪(肼苯達嗪)10~20mg,每日3次,口服;α1受體
阻斷劑如哌唑嗪0.5~2.0mg,每日3次,口服。
急性腎炎患者因水鈉潴留,血容量增加,腎素一血管緊張素系統(tǒng)活性下降,故β受體阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑一般不單獨使用;但嚴重高血壓可與利尿劑、血管擴張劑聯(lián)合應(yīng)用。
3.防治高鉀血癥 急性腎炎少尿期應(yīng)警惕高鉀血癥的發(fā)生,應(yīng)避免應(yīng)用含鉀的藥物(如青霉素鉀鹽)和保鉀的利尿劑(如螺內(nèi)酯、氨苯蝶啶)。一旦出現(xiàn)嚴重的高鉀血癥應(yīng)即刻緊急處理,一般可采用腹膜透析和(或)血液透析。
4.心力衰竭 主要措施為利尿、降壓,必要時可應(yīng)用酚妥拉明或硝普鈉靜脈滴注,以減輕心臟前后負荷。如限制鈉鹽攝入與利尿不能控制心力衰竭時,可應(yīng)用血液濾過脫水治療。
5.感染灶治療 目前一般主張在病灶細菌培養(yǎng)陽性時,應(yīng)積極應(yīng)用抗生素治療。也有不少作者認為,不論培養(yǎng)結(jié)果如何,均應(yīng)用青霉素等藥物治療2周或直至治愈。
(四)透析治療
患者出現(xiàn)以下兩種情況應(yīng)采用透析治療:①少尿性急性腎衰竭,尤其呈高血鉀時,則以透析治療維持生命;②嚴重水鈉潴留,引起急性左心衰竭者,透析療法超濾脫水,可使病情迅速緩解。
(五)治療注意事項
1.利尿劑的應(yīng)用 有時較大劑量襻利尿劑方可達到預(yù)期目的,但大劑量呋塞米可能引起聽力及腎臟的嚴重損害,應(yīng)予以注意。保鉀性利尿劑和滲透性利尿劑(如甘露醇),在急性腎炎少尿期不宜采用,汞利尿劑因可引起腎實質(zhì)損傷,臨床上目前使用較少。
2.洋地黃類藥物 對于急性腎衰竭合并心力衰竭,洋地黃治療效果不肯定,不應(yīng)作常規(guī)應(yīng)用。
【關(guān)鍵詞】中西醫(yī)；內(nèi)科治療；高齡膽總管結(jié)石
膽總管結(jié)石主要是肝膽外科中常見的疾病類型，臨床患者通常出現(xiàn)膽道梗塞癥狀，并伴隨著發(fā)熱、腹痛及寒戰(zhàn)等其他癥狀。在疾病嚴重的情況下，出現(xiàn)休克、精神癥狀，對患者的生命安全造成很大的威脅。因老年人的身體條件，部分高齡患者不適合進行臨床手術(shù)，通過觀察20例患者臨床資料，結(jié)果如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
選取2015年8月～2016年3月來我院進行治療高齡老年膽總管結(jié)石患者20例的臨床資料進行整合，其中男14例，女6例，年齡70～95歲，平均年齡78.2歲；病程1個月～22年，平均病程3年。所有患者均出現(xiàn)惡心、嘔吐以及其他類似癥狀，病程中伴隨發(fā)熱6例，皮膚粘膜14例。所有患者經(jīng)超聲明確證實為膽總管結(jié)石。結(jié)石單發(fā)9例（50%），多發(fā)7例，直徑度為3～12mm。全部伴有膽囊結(jié)石。本組整合膽道惡性腫瘤及膽道完全梗阻者。所有患者情況伴隨高血壓、腦梗死、心肌梗塞等癥狀。
1.2 治療方法
羥氨芐青霉素 0.165～0.15g 2次/日，口服；甲硝唑 0.15 3次/日，口服。感染明顯時配合抗生素靜滴。利膽排石片，5～10片/次，日3次，10天為1個療程。膽維他，成人2片/次，日2次。服藥后進餐。伴隨膽絞痛癥狀患者注射562-2注射液11mg。所有治療均得患者以及家屬同意，并交代注意事項。16例療程中曾住院觀察，其余均在家屬照看下回家口服藥物治療。
1.3 療效判定指標
痊愈：患者病狀全部消失，經(jīng)CT檢查后無膽總管結(jié)石；好轉(zhuǎn)：患者病狀有所好轉(zhuǎn)，膽總管結(jié)石面積呈現(xiàn)縮小現(xiàn)象；無效：患者病狀無明顯好轉(zhuǎn)，膽總管結(jié)石面積無變化。
2 結(jié)果
經(jīng)3～4個療程治療后，本組痊愈16例，好轉(zhuǎn)3例。3例患者堅持期間治療，其中1例經(jīng)治療17個月及32個月后并發(fā)腹膜炎死亡，4例經(jīng)1～2年療效隨訪治效果滿意。
3 討論
隨著我國老年人口的增加，高齡膽總管結(jié)石出現(xiàn)的概率逐漸增多。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究表明，對膽總管結(jié)石的成因經(jīng)過調(diào)查，其中年齡、性別、類脂質(zhì)代謝阻礙、膽囊感染、低纖維、高熱量飲食結(jié)構(gòu)占據(jù)主要成因部分。且以化學(xué)成分分類，具有膽固醇結(jié)石和膽色素結(jié)石兩種類型。因膽總管結(jié)石具有急化性，作為臨床急癥之一，對高齡總管結(jié)石進行治療時，不能運用常規(guī)手術(shù)進行摘除，容易出現(xiàn)膽汁淤積性肝炎，對患者造成相關(guān)類似癥狀。并且，膽總管結(jié)石的膽管阻塞問題，對患者的肝膽存在損傷問題。這些問題不進行及時解決，容易從膽管阻塞問題演變?yōu)榧毙砸认傺祝瑖乐匚＜盎颊叩纳Ｓ纱丝梢姡颊呙媾R膽總管結(jié)石病狀，應(yīng)在還未完全成型之前，利用腹腔鏡來摘取膽囊，從而取出結(jié)石。
中醫(yī)學(xué)認為，膽總管結(jié)石癥狀屬于肝膽內(nèi)部失調(diào)現(xiàn)象，具體表現(xiàn)為：心情不加、口胸氣悶、飲食不節(jié)、內(nèi)部濕熱，因這些癥狀致內(nèi)體濕熱、肝膽氣滯，轉(zhuǎn)變?yōu)榻Y(jié)石問題。結(jié)石易致內(nèi)部肝膽排毒功能下降，阻塞膽道疏通，出現(xiàn)脅痛、黃疸現(xiàn)象。本組患者臨床案例中的中藥利膽排石顆粒，主要有金錢草、木香、郁金、檳榔等構(gòu)成。現(xiàn)代中醫(yī)認為，金錢草具有清熱降火、利膽排石功效，解決肝膽淤積毒素癥狀；木香、檳榔具有通氣止痛、分泌膽汁病效，對肝膽舒經(jīng)、活化淤毒產(chǎn)生病理效用。綜合利膽排石顆粒的構(gòu)成成分，利用中醫(yī)藥物治理結(jié)石癥狀，具有溶石功效，還可暢通膽道，解除肝膽阻塞。同時，輔以西藥治療，致1.0以下的結(jié)石排出膽管，保持肝膽通暢，致膽總管結(jié)石患者痊愈。
據(jù)本組資料顯示，所有患者在經(jīng)過3～4個療程后，有16例患者癥狀出現(xiàn)明顯減輕，3例患者存在一定的癥狀繼續(xù)進行治療，余下1例患者死亡。其中本組1例81歲患者的身體內(nèi)部大便結(jié)石經(jīng)度分別是11mm、22mm，療效與之前CT結(jié)果統(tǒng)一，經(jīng)再次復(fù)查之后，確認膽總管結(jié)石離開體內(nèi)，直至患者痊愈。本組5膽總管結(jié)石較大患者，時常伴有膽絞痛，服用中西醫(yī)口服藥物，緩解鎮(zhèn)痛。另外，本組3例，高領(lǐng)患者肝膽功能衰弱，經(jīng)治療過程中，時常進行CT檢查，確認結(jié)石消失之后，保證年前復(fù)查，并口服利膽排石顆粒。
從本組患者案例中，得出以下結(jié)論：針對高齡膽總管結(jié)石患者，具體治療前利用醫(yī)學(xué)診斷治療，如：合并但總管良性腫瘤。對膽道功能薄弱的患者，進行術(shù)前檢查，如：結(jié)石面積大小、膽道通暢情況、肝膽疏泄阻礙、膽道性能檢測和膽管內(nèi)部排泄，保證患者安全，減輕黃疸、脅痛癥狀。另外，輔助一定的藥物治療，解決濕熱病狀，保持肝膽管道通暢，為患者贏取最大化痊愈機會。
綜上所述，膽總管結(jié)石具有“重癥急病”之稱，臨床患者深受病痛折磨。關(guān)于膽總管結(jié)石，采用中西醫(yī)結(jié)合方式，制定治療手段，避免患者安全隱患。目前，多半醫(yī)院對患者采用鏡網(wǎng)籃取石手術(shù)，完善外科治療技術(shù)，解決膽道梗阻。本組患者臨床資料中，較大面積結(jié)石患者可采用醫(yī)療碎石氣，保持膽道結(jié)石碎裂，60%膽總管結(jié)石患者術(shù)后輔以藥物治療痊愈。內(nèi)鏡治療作為新型治療手段，可以利用于結(jié)石治療，具有減小痛苦、干凈無創(chuàng)、無瘢痕等優(yōu)勢，患者滿意度較高。總而言之，中西醫(yī)結(jié)合內(nèi)科治療高齡老年膽總管結(jié)石具有成本低、痛苦小、見效快的效果，在現(xiàn)代醫(yī)療中頗受歡迎。
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關(guān)鍵詞：現(xiàn)狀；中醫(yī)；內(nèi)科；護理
進入21世紀以來，我國加大了在各個醫(yī)學(xué)研究中的經(jīng)濟投人，很多的新式醫(yī)學(xué)研究開始不斷涌現(xiàn)出來，而且現(xiàn)有的醫(yī)學(xué)模式也得到了很大的改善，其中就包括越來越現(xiàn)代化的中醫(yī)內(nèi)科護理學(xué)，中醫(yī)內(nèi)科護理學(xué)很早以前就有了，但是它的發(fā)展卻一直在停滯，隨著醫(yī)學(xué)模式的不斷轉(zhuǎn)變以及科學(xué)技術(shù)的不斷加入，中醫(yī)內(nèi)科護理學(xué)的發(fā)展處在一個前所未有的良好環(huán)境。
1.中醫(yī)內(nèi)科護理概述
中醫(yī)護理是我國自古就存在的，指在中醫(yī)基礎(chǔ)理論的指導(dǎo)下開展的相關(guān)護理工作，是中醫(yī)學(xué)的重要組成部分，有著悠久的歷史和豐富的內(nèi)涵，而我國本土存在的護理中，古代中醫(yī)師既是治病救人的醫(yī)生，同時又扮演著中醫(yī)的護理工作者。中醫(yī)護理，尤其是中醫(yī)內(nèi)科護理在數(shù)千年的實踐中積累了豐富的臨床經(jīng)驗。隨著國際交流的不斷深人，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的護理行為和護理理念初入中國，使得中醫(yī)護理進入了一段時間的低迷期。但近年的各種研究數(shù)據(jù)顯示，中醫(yī)護理可有效提高臨床療效，較大幅度地改善患者的生活質(zhì)量，這點得到了醫(yī)學(xué)界學(xué)者的普遍認可。
中醫(yī)內(nèi)科護理以整體護理和辨證實施護理行為為基本理論和基本特色，這也是基于中醫(yī)學(xué)整體觀念與辨證論治基本理論之上的，體現(xiàn)了中醫(yī)內(nèi)科護理的科學(xué)性和先進性。臨床護理離不開各種護理技術(shù)，中醫(yī)護理技術(shù)是中醫(yī)內(nèi)科護理的核心，包括針灸、拔罐、中醫(yī)貼敷等等，其正逐漸得到醫(yī)學(xué)界人士的廣泛采用，也得到廣大患者的充分肯定。
2.中醫(yī)內(nèi)科護理發(fā)展的現(xiàn)狀
2.1中醫(yī)內(nèi)科護理專業(yè)人員匱乏
雖然我國現(xiàn)在的整個醫(yī)學(xué)系統(tǒng)相對已經(jīng)較為完善，而且從醫(yī)人員也在大幅度增加，但是，專業(yè)素質(zhì)較高的中醫(yī)醫(yī)學(xué)人員卻非常之少，只占到所有醫(yī)學(xué)人員比例的9%。現(xiàn)在的很多醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)校大部分都是以教授西方醫(yī)學(xué)為主要內(nèi)容，中醫(yī)醫(yī)學(xué)的教學(xué)內(nèi)容非常少，所以醫(yī)學(xué)院校培養(yǎng)出來的人員只有很少一部分是專業(yè)素質(zhì)較高的中醫(yī)內(nèi)科護理人員。
目前，據(jù)不完全統(tǒng)計，很多大醫(yī)院中的護理人員中的92%都是學(xué)習(xí)西方醫(yī)學(xué)出身，對中醫(yī)內(nèi)科護理的基礎(chǔ)知識以及運用手法出現(xiàn)了很大程度上的不足，對中醫(yī)內(nèi)科護理中常用的針灸、藥透等等護理方法的運用很不熟練。因此，中醫(yī)內(nèi)科護理人員的匱乏是目前中醫(yī)護理發(fā)展的一大阻礙，人員的匱乏直接導(dǎo)致了中醫(yī)內(nèi)科護理的地位始終不能提升，醫(yī)學(xué)護理也會因此不完善，出現(xiàn)明顯的短板。
2.2中醫(yī)內(nèi)科護理人員操作自由性不足
在現(xiàn)在的絕大部分醫(yī)院之中，很多能夠?qū)嵤┲嗅t(yī)內(nèi)科護理人員的實際護理過程受到了很大程度上的限制，比如說經(jīng)常用到的穴位按摩、中藥敷貼以及拔罐等等，由于很多醫(yī)院沿用了人為老式的護理制度，導(dǎo)致這些中醫(yī)內(nèi)科護理方法失去了被執(zhí)的靈活性。總體來說，利用中醫(yī)內(nèi)科護理來恢復(fù)患者的過程會受到嚴格的限制，中醫(yī)內(nèi)科護理的實際運用不容樂觀。
2.3中醫(yī)內(nèi)科護理創(chuàng)新匱乏、制度老化
現(xiàn)存的中醫(yī)內(nèi)科護理在一定程度上來說是一潭死水，由于護理人員無法進行大量的中醫(yī)內(nèi)科護理，因此經(jīng)驗的缺乏使得他們沒有方法去通過自身的認識以及護理過程的問題解決并去創(chuàng)新中醫(yī)內(nèi)科護理技術(shù)，即便是專業(yè)的中醫(yī)內(nèi)科護理創(chuàng)新研發(fā)人員，也是因為缺少臨床的實際經(jīng)驗而事倍功半，而中醫(yī)內(nèi)科護理的制度固守也導(dǎo)致了這項技術(shù)不能將制度作為依托來發(fā)展，因此制度的老化也使得中醫(yī)內(nèi)科護理技術(shù)發(fā)展緩慢。
3.中西醫(yī)結(jié)合護理教育發(fā)展趨勢
3.1人才培養(yǎng)模式
中西醫(yī)結(jié)合護理事業(yè)是我國衛(wèi)生醫(yī)療事業(yè)的重要組成部分。我國現(xiàn)有中西醫(yī)結(jié)合機構(gòu)已有200多家，至2009年，我國有三甲綜合性中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院18所”。在現(xiàn)代醫(yī)療服務(wù)正形成治療、康復(fù)、預(yù)防、養(yǎng)生、保健的多元化形式背景下，中西醫(yī)結(jié)合事業(yè)的發(fā)展面臨著前所未有的機遇，社會將需要大量的中西醫(yī)結(jié)合護理人才。而高層次、高素質(zhì)中西醫(yī)結(jié)合護理人才在中西醫(yī)結(jié)合事業(yè)發(fā)展中的作用至關(guān)重要。一方面，可以在高等中醫(yī)藥院校開設(shè)中西醫(yī)結(jié)合護理專業(yè)，依托中醫(yī)藥大學(xué)的優(yōu)質(zhì)資源，充分發(fā)揮高校中醫(yī)護理人才優(yōu)勢，培養(yǎng)高素質(zhì)的、具有科研攻堅能力的中西醫(yī)結(jié)合護理人才，為中西醫(yī)護理的真正融合儲備人才。另一方面，加快西醫(yī)院校護理學(xué)專業(yè)的中醫(yī)護理課程改革力度，逐步實現(xiàn)中醫(yī)護理與西醫(yī)護理的基本融合，培養(yǎng)具有較強西醫(yī)護理能力以及一定中醫(yī)護理能力，能在臨床護理、社區(qū)護理領(lǐng)域發(fā)揮主力軍作用的基層中西醫(yī)結(jié)合護理人才。
3.2培養(yǎng)目標
目前公認中西醫(yī)結(jié)合人才的內(nèi)涵標準為“系統(tǒng)掌握中醫(yī)、西醫(yī)兩種醫(yī)學(xué)知識與技能的中西醫(yī)結(jié)合人才”。人才培養(yǎng)目標應(yīng)與社會發(fā)展和諧統(tǒng)一，順應(yīng)社會的需求，并反映時代先進水平。中西醫(yī)結(jié)合護理人才應(yīng)具備中西醫(yī)結(jié)合臨床與社區(qū)護理能力，實踐能力，創(chuàng)新能力，初步的科研能力，溝通能力，跨文化護理能力。將中醫(yī)整體觀、辯證施護與西醫(yī)整體護理、護理程序有機結(jié)合。辨病護理、辨癥護理、辨證護理有機結(jié)合。
3.3課程內(nèi)容改革
中西醫(yī)結(jié)合臨床護理以中西醫(yī)結(jié)合內(nèi)科護理學(xué)引領(lǐng)和整合臨床護理；選取中醫(yī)護理特色明顯的病種，以整體護理和辨證施護理念，根據(jù)護理程序重組中西醫(yī)結(jié)合護理課程內(nèi)容，使中西醫(yī)護理措施有效融合。加快中西醫(yī)結(jié)合社區(qū)護理課程內(nèi)容改革步伐，以順應(yīng)社區(qū)衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展進程。社區(qū)中西醫(yī)結(jié)合護理課程內(nèi)容改革可采用系統(tǒng)論的觀點，課程內(nèi)容體系的設(shè)計應(yīng)遵循整體優(yōu)化原則、合理組合原則、環(huán)境適應(yīng)原則、動態(tài)平衡原則。
4.小結(jié)
診斷思維是臨床醫(yī)務(wù)工作者通過對患者臨床癥狀、體征、實驗室檢查等臨床信息及資料的整理、綜合、分析、推理，以期作出能夠解釋患者臨床現(xiàn)象的邏輯思維過程[1]。診斷思維是臨床基本的醫(yī)療活動，診斷思維的培養(yǎng)是臨床專業(yè)學(xué)生培養(yǎng)過程中重要的教學(xué)內(nèi)容。隨著社會的發(fā)展、醫(yī)學(xué)的進步以及患者對中醫(yī)師知識要求的增加，現(xiàn)代中醫(yī)院要求中醫(yī)師不僅要有堅實的傳統(tǒng)中醫(yī)理論知識，而且應(yīng)具備一定的西醫(yī)學(xué)診治本文由收集整理疾病的能力[2]。如何針對中醫(yī)學(xué)生的特點加強其西醫(yī)診斷思維的培養(yǎng)也是中醫(yī)院校教學(xué)的一個重要內(nèi)容。我們認為西醫(yī)內(nèi)科學(xué)習(xí)階段是培養(yǎng)學(xué)生西醫(yī)診斷思維能力的重要階段，培養(yǎng)學(xué)生的診斷思維能力重點要使學(xué)生把握好西醫(yī)內(nèi)科的學(xué)習(xí)。以下就我們在教學(xué)工作中的一些經(jīng)驗和體會與同道交流。
一、目前中醫(yī)院校學(xué)生西醫(yī)診斷思維培養(yǎng)方面普遍存在的問題
⒈由于中西醫(yī)診斷思維模式的差異，中醫(yī)院校學(xué)生學(xué)習(xí)西醫(yī)內(nèi)科時多存在“入門難”的問題。
由于在開設(shè)西醫(yī)課之前，學(xué)生已經(jīng)系統(tǒng)學(xué)習(xí)了若干中醫(yī)課程，建立了比較系統(tǒng)的中醫(yī)診斷思維模式，在學(xué)習(xí)西醫(yī)課程時不可避免地會沿用用中醫(yī)的思維模式，但中西醫(yī)的診斷思維模式是有差異的，中醫(yī)側(cè)重證候分析，注重舌脈等大體表象，診斷多是證候診斷，如“咳嗽”、“喘證”，講究辨證論治；而西醫(yī)側(cè)重疾病分析，注重微觀指標，通過問診、查體、輔助檢查等，在“癥”的基礎(chǔ)上得出“病”的診斷，如“肺炎”“心力衰竭”，講究因病論治。可見套用中醫(yī)的診斷思維模式來學(xué)習(xí)西醫(yī)必定會導(dǎo)致頭緒混亂、難以入門的情況。事實上也是如此，中醫(yī)院校內(nèi)初學(xué)西醫(yī)內(nèi)科學(xué)的學(xué)生往往把癥狀描述的非常全面，但是他們往往不能從描述中看到是哪種“病”，缺乏相應(yīng)的邏輯歸納能力。
⒉中醫(yī)院校西醫(yī)課時有限，內(nèi)容學(xué)習(xí)多不夠深入、全面。
中醫(yī)院校學(xué)生在校學(xué)習(xí)的五年期間，要學(xué)習(xí)中醫(yī)和西醫(yī)兩大理論體系，課程設(shè)置幾乎是中醫(yī)課程與西醫(yī)課程各半，中醫(yī)院校的西醫(yī)內(nèi)科課程較西醫(yī)院校明顯壓縮，比如西醫(yī)院校系統(tǒng)講授西醫(yī)內(nèi)科學(xué)需要兩個學(xué)期約550學(xué)時[3]，而中醫(yī)院校僅僅安排100學(xué)時左右。同樣因為學(xué)時限制，中醫(yī)院校的臨床見習(xí)不可能和西醫(yī)院校一樣細化、全面，比如西醫(yī)的見習(xí)是按病見習(xí)，中醫(yī)只能按系統(tǒng)見習(xí)。西醫(yī)基礎(chǔ)課程如病理生理學(xué)、微生物學(xué)、生理學(xué)、生物化學(xué)等亦是如此。這些都在一定程度上限制學(xué)生的診斷思維能力的培養(yǎng)。
3.學(xué)生對西醫(yī)課程不夠重視，學(xué)習(xí)西醫(yī)內(nèi)科的主動性不強
雖然，越來越多的中醫(yī)院校學(xué)生已經(jīng)認識到學(xué)習(xí)西醫(yī)內(nèi)科學(xué)的重要性，但是，由于中醫(yī)學(xué)生在和西醫(yī)在同樣的學(xué)制情況下既要學(xué)好中醫(yī)，又要學(xué)習(xí)西醫(yī)課程，相對任務(wù)緊、課業(yè)重，一些學(xué)生就會出現(xiàn)“心有余而力不足”的情況，只好選擇求“中”摒“西”，把大部分精力用于中醫(yī)學(xué)習(xí)，而在西醫(yī)學(xué)習(xí)上投入的時間及精力很少。
4. 臨床資源限制
中醫(yī)院校在實踐教育條件方面和同級西醫(yī)院校相比普遍薄弱，病源相對較少，加上近年的擴大招生，臨床教學(xué)資源不足的矛盾更為突出。醫(yī)學(xué)是一門實踐性很強的學(xué)科，見習(xí)、實習(xí)機會少，其臨床思維能力自然也不容易提高。
中西醫(yī)思維的差異是客觀存在的，臨床資源改善非一時之舉，中醫(yī)學(xué)生在學(xué)制五年首先要學(xué)好中醫(yī)，西醫(yī)課程時間亦不可能過多提高。所以我們認為要提高中醫(yī)院校學(xué)生的西醫(yī)診斷思維水平重點要抓住西醫(yī)內(nèi)科學(xué)習(xí)階段，在有限的課時中提高西醫(yī)內(nèi)科學(xué)習(xí)效率。西醫(yī)診斷思維的培養(yǎng)首先要從改善西醫(yī)內(nèi)科教學(xué)模式入手。
二、西醫(yī)內(nèi)科學(xué)教學(xué)模式探討
⒈針對中醫(yī)學(xué)生的特點，在教材的基礎(chǔ)上，化難為簡，重點突出的學(xué)習(xí)指導(dǎo)至關(guān)重要。我們教研室結(jié)合我院的特點和教學(xué)大綱及執(zhí)業(yè)醫(yī)師要求，制定了內(nèi)科學(xué)常見病診斷訓(xùn)練與量化考核指導(dǎo)，把臨床上常見的一些疾病的最典型的臨床特征按條目進行歸納總結(jié)，比如慢性支氣管炎臨床特點：起病緩慢，反復(fù)發(fā)作，主要癥狀為：咳，痰，喘，炎。體征：早期可無異常體征及呼吸音增粗，合并感染時有干、濕羅音，哮鳴音。 輔助檢查：血常規(guī)，痰檢、x線、肺功能。學(xué)生結(jié)合指導(dǎo)便于更好地正向記憶和理解教材中疾病的內(nèi)容。同時針對疾病的 臨床問診、體格檢查、輔助檢查我們也按條目進行了歸納總結(jié)，如慢性阻塞性肺疾病臨床問診歸納為十個方面，便于學(xué)生更快的建立逆向思維的思路，做到識特點而知疾病。西醫(yī)病歷書寫也重點強調(diào)突出疾病特點，達到“看主訴知疾病”的標準。指導(dǎo)能大大促進和幫助學(xué)生的自學(xué)，學(xué)生通過自學(xué)，也更好的推動了各種教學(xué)互動模式的進行，促進教學(xué)效果。
2.課堂教學(xué)及臨床見習(xí)階段，采用pbl教學(xué)模式、情境教學(xué)等多種互動模式結(jié)合，充分利用多媒體課件輔助教學(xué)，激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)興趣。
pbl （problem based learning）由美國神經(jīng)病學(xué)教授borrows于1969年在加拿大mcmaster大學(xué)醫(yī)學(xué)院根據(jù)構(gòu)建主義理論創(chuàng)立的基于問題的學(xué)習(xí)方法，既往研究表明，pbl教學(xué)法能明顯提高學(xué)生的臨床思維能力[4]。我教研室從癥狀入手，分基礎(chǔ)診斷階段、臨床診斷和治療階段、臨床見習(xí)3個階段進行pbl教學(xué)研究，顯示pbl教學(xué)法在提高學(xué)生掌握醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識和臨床診治能力方面均明顯優(yōu)于傳統(tǒng)教學(xué)法。我們體會pbl教學(xué)實踐的優(yōu)點：①提高了學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣和學(xué)習(xí)熱情。②提高了學(xué)習(xí)的針對性和實用性。③有利于培養(yǎng)學(xué)生的自學(xué)能力和獨立思考能力，加強了分析問題、解決問題和綜合分析推理能力，同時進一步加強了學(xué)生的表達能力。④使學(xué)生對課堂所學(xué)理論知識全面消化[2]。
情景模擬是一種設(shè)置一定的情景，組織學(xué)生扮演事件的角色，生動再現(xiàn)實際生活工作中的具體活動，進而展開討論和分析的教學(xué)方法[5]。我們主要講這種模擬訓(xùn)練用于臨床問診和病案分析中，學(xué)生分別模擬病人和臨床醫(yī)師，看似簡單地一問一答，學(xué)生事先要對疾病的學(xué)習(xí)做充分的準備，學(xué)生學(xué)習(xí)的主動性增加，對疾病的認識和臨床診斷思路有了更切身的認識。
多媒體教學(xué)是一種現(xiàn)代化的教學(xué)手段，隨著計算機技術(shù)的普及，計算機多媒體教學(xué)已成為大多數(shù)醫(yī)學(xué)院校采用的教學(xué)手段[6]。多媒體技術(shù)應(yīng)用于有很多優(yōu)點，它可以幫助我們把平時臨床的典型病源整理出來，彌補學(xué)生當堂課堂見習(xí)病源的不足；另一方面也可通過創(chuàng)設(shè)臨床情景，拉近理論講授與臨床的距離，變抽象為具體、變深奧為淺顯、變枯燥為生動，從而可以加深學(xué)生的記憶和理解；另外學(xué)生利用多媒體進行課堂展示和討論也有不錯的效果。
3.全面的考核方式，過程性評估和終結(jié)式評估結(jié)合[7]，以考促學(xué)，促進學(xué)生平時對課堂學(xué)習(xí)、見習(xí)和實習(xí)的重視。
在課堂教學(xué)及見習(xí)階段，即采取平時考核和終末考核結(jié)合的方式。課堂提問和回答問題作為考核成績的一部分，占總分數(shù)的5%；另外平時的病歷書寫、病案分析均納入考核范圍，占15%左右；期末考核占80%，期末考核除了基礎(chǔ)知識，也注重臨床分析能力，其中病例分析占期末成績比值的10-15%。
心外科
上海瑞金醫(yī)院心胸外科是我國最早開展心臟瓣膜疾病外科治療的單位之一，對于心臟瓣膜置換、心臟瓣膜成形等常規(guī)手術(shù)有極豐富的經(jīng)驗。近十年來，開展了微創(chuàng)小切口瓣膜置換術(shù)，同時，在胸主動脈夾層動脈瘤治療方面，Bentall手術(shù)、全弓置換等高難度手術(shù)亦已成為常規(guī)術(shù)式。在罕見的心臟腫瘤治療上也積累了豐富的經(jīng)驗。
心內(nèi)科
上海瑞金醫(yī)院心血管內(nèi)科為上海市心臟介入質(zhì)量控制中心，擁有國內(nèi)外幾乎所有心血管臨床儀器及設(shè)備，能開展各種成人心臟血管疾病的診斷、治療技術(shù)。在冠心病的介入治療、電生理檢查、射頻消融術(shù)、起搏器安裝術(shù)、難治性心力衰竭、高脂血癥的個體化治療和其他復(fù)雜、疑難心血管病的診斷、治療方面在國內(nèi)處領(lǐng)先地位。
護心建議：
對于冠心病，要有良好的生活習(xí)慣，一旦發(fā)現(xiàn)有癥狀要高度重視并認真檢查。調(diào)整生活飲食習(xí)慣、防止過度飲食導(dǎo)致的脂肪沉積引起心臟內(nèi)膜的增生和鈣化。平時做好心臟CT、造影等檢查，控制高血壓、高血脂、糖尿病等疾病，防患于未然。
從左至右：呂安康（心內(nèi)科主任醫(yī)師）、趙強（心外科主任醫(yī)師）
復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院
心臟內(nèi)科
復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院心內(nèi)科是我國重要的心臟內(nèi)科臨床和科研基地，擁有國內(nèi)各種心血管疾病診治技術(shù)中的許多“第一次”，以冠心病、心律失常、先天性心臟病的介入治療、病毒性心肌炎、擴張性心肌病的治療為特色。
心臟外科
復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院心外科是國家臨床重點專科，曾創(chuàng)造十余項“中國第一”，手術(shù)數(shù)量與效果居國內(nèi)領(lǐng)先地位，部分已達國際水平。微創(chuàng)瓣膜手術(shù)國內(nèi)最佳，微創(chuàng)搭橋手術(shù)、心臟移植手術(shù)、主動脈瘤手術(shù)國內(nèi)領(lǐng)先。
心臟超聲診斷科
復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院心臟超聲診斷科是我國創(chuàng)建最早的心臟超聲診斷室之一，總體醫(yī)療和科研水平在國內(nèi)處于領(lǐng)先地位。作為國內(nèi)主要的心血管病超聲診斷中心之一，超聲診斷與手術(shù)符合率達到98%以上，處于世界先進水平。
護心建議：
管住嘴，邁開腿，悅心情。
保持良好的生活方式，規(guī)律睡眠，合理運動，勞逸結(jié)合。疾病提前備好搶救方案。心臟的健康與心理的健康相輔相成，嚴重的情緒問題也可能引發(fā)胸悶、胸痛等心臟不適感，當發(fā)現(xiàn)癥狀時要及時就診治療。學(xué)會保持樂觀的心態(tài)和情緒，讓健康常伴身心。
從左至右：沈靂（心臟內(nèi)科副主任醫(yī)師）、魏來（心臟外科副主任醫(yī)師）、程蕾蕾（心臟超聲診斷科副主任醫(yī)師）
同濟大學(xué)附屬同濟醫(yī)院
心內(nèi)科
上海市同濟醫(yī)院心血管內(nèi)科是上海市重點學(xué)科，也是內(nèi)科學(xué)心血管碩士和博士學(xué)位授予點以及國家FDA獲準的心血管臨床藥理學(xué)基地、上海市心血管內(nèi)科專科醫(yī)師和住院醫(yī)師規(guī)范化培養(yǎng)基地。科室主持多項國家級和上海市科研項目，在心律失常和肺循環(huán)疾病研究領(lǐng)域取得了開創(chuàng)性的研究成果，在《Science》和呼吸循環(huán)系統(tǒng)等多個國際權(quán)威刊物，并獲得了國家自然科學(xué)獎二等獎和中國青年科技獎。 目前科室在冠心病介入診斷治療、心律失常診斷治療、肺循環(huán)疾病診斷治療、心臟有氧運動康復(fù)以及心力衰竭再同步化治療等方向上形成了自己的顯著優(yōu)勢和鮮明的特色。
護心建議：
世界心臟日主要是喚起全世界的人們對心血管疾病和危險因素的重視。在這里也要激勵人們積極改變生活方式，逐步地開展控制心血管危險因素的行動，養(yǎng)成定期（到醫(yī)院）體檢的習(xí)慣。心血管疾病危險因素中，可控的危險因素包括飲食結(jié)構(gòu)不合理、缺乏運動、情緒不良、睡眠不足、吸煙、飲酒等，我們建議低糖、低脂、低膽固醇、低鹽的飲食。避免肥胖，戒煙少酒，加強體育鍛煉，合理安排休息時間，保證充足的睡眠。
從左至右：王娟（心內(nèi)科副主任醫(yī)師）、蔣金法（心內(nèi)科主任醫(yī)師）、許嘉鴻（心內(nèi)科主任醫(yī)師）
上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院
心血管內(nèi)科
上海市第六人民醫(yī)院心內(nèi)科是國內(nèi)最早開展心血管疾病的介入診斷治療的專業(yè)學(xué)科之一，也是上海市最早開展此項目的專業(yè)學(xué)科之一。該專業(yè)目前涉及的疾病診療項目為全市最全面，包括冠心病、先天性心臟病、肥厚梗阻性心肌病（HOCM）、瓣膜病、大血管及外周血管的介入治療，同時多項技術(shù)在國內(nèi)或市內(nèi)領(lǐng)先，如經(jīng)橈動脈冠狀動脈疾病介入診治、冠狀動脈血流動力學(xué)研究等。
護心建議：
良好的生活習(xí)慣是護心的基礎(chǔ)。不要因為初步的健康體檢結(jié)果正常，就完全忽視心臟健康。若家族有糖尿病、高血壓等病史，則更應(yīng)該關(guān)注心臟健康，有些疾病普通體檢可能難以檢測出來，對于有條件的家庭，建議可做一些較專業(yè)的檢查進行篩除。
此外，良好的生活作息是保護心臟的關(guān)鍵。飲酒、精神壓力大或者熬夜工作都是對健康的損耗，建議大家平時應(yīng)多注重保健，勤運動，將疾病扼殺在萌芽中。
從左至右：李京波（心內(nèi)科主任醫(yī)師）、魏盟（心內(nèi)科主任醫(yī)師）、陸志剛（心內(nèi)科主任醫(yī)師）
復(fù)旦大學(xué)附屬華東醫(yī)院
心內(nèi)科
復(fù)旦大學(xué)附屬華東醫(yī)院心內(nèi)科組建50余年，技術(shù)力量雄厚，學(xué)科梯隊合理。在心血管疾病的診治領(lǐng)域成績斐然，如冠心病的介入治療、心臟起搏器植入、心律失常的射頻消融，尤其建立近8年急性心肌梗死的搶救綠色通道團隊，每年成功救治急性心肌梗死病人百余名，此外在急性肺栓塞的診治方面也處于國內(nèi)先進水平。
心外科
復(fù)旦大學(xué)附屬華東醫(yī)院心外科醫(yī)療設(shè)施先進，擁有目前世界一流的心外科手術(shù)專用儀器和設(shè)備，如最新型數(shù)字智能化體外循環(huán)機系統(tǒng)等。醫(yī)師專業(yè)團隊人員精干、醫(yī)技水平高，在心臟瓣膜病、冠心病、先天性心臟病、胸部大血管病、心臟腫瘤、心包疾病等手術(shù)積累了豐富經(jīng)驗。專業(yè)特色：微創(chuàng)心臟外科手術(shù)、老年、重癥或復(fù)合心臟外科手術(shù)和介入或“鑲嵌雜交”手術(shù)。
護心建議：
冠心病與氣溫變化有很直接的關(guān)系，春冬季應(yīng)做好防寒保暖，夏季則需注意室內(nèi)外溫差，防止忽冷忽熱引起血管痙攣。做過心臟換瓣手術(shù)的患者應(yīng)定期去醫(yī)院復(fù)診，根據(jù)監(jiān)測指標調(diào)整抗凝藥的使用，切忌術(shù)后放松警惕，降低瓣膜的使用壽命。
從左至右：林雷（心外科主任醫(yī)師）、郭新貴 （心內(nèi)科主任醫(yī)師）、陳陽（心內(nèi)科主任醫(yī)師）
上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院
心病科
上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院心病科為上海市中醫(yī)臨床優(yōu)勢專科、上海市中醫(yī)特色專科，上海中醫(yī)大A級重點科室，是中醫(yī)和中西醫(yī)結(jié)合碩士、博士學(xué)位授予點。科室結(jié)合不同病種針對性開展了中醫(yī)適宜技術(shù)的治療，如高血壓病耳穴埋豆，冠心病穴位貼敷，心衰芒硝外敷等，并研發(fā)了具有科室學(xué)術(shù)特色的“舒心飲”、“復(fù)律寧”和“復(fù)方銀杏膠囊”制劑，形成了臨床中醫(yī)專病特色。科室對急性心肌梗死全天候開通搶救綠色通道，采用緊急介入手術(shù)等治療手段挽救生命，利用血管內(nèi)超聲成像（IVUS）和血流儲備分數(shù)（FFR）檢測提高冠心病介入診療質(zhì)量，采用中西醫(yī)結(jié)合的方法防治支架內(nèi)再狹窄并治療微血管性心絞痛，取得一定療效。作為中醫(yī)大本科生、研究生、基地規(guī)培生的帶教科室，心病科連續(xù)三年被評為學(xué)生心目中最喜愛、最規(guī)范、最有收獲實習(xí)帶教科室。
“世界心臟病日”寄語：
行動起來！從調(diào)整生活方式開始，規(guī)律運動，保護我們的心臟！
從左至右：朱利民（心病科副主任醫(yī)師）、 鄧兵（心病科主任醫(yī)師）、 劉宇（心病科主任醫(yī)師）
上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院
心血管內(nèi)科
上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院心血管科是衛(wèi)生部國家臨床重點專科，國家教育部重點學(xué)科中醫(yī)內(nèi)科學(xué)組成學(xué)科，上海市重點學(xué)科中醫(yī)內(nèi)科學(xué)組成學(xué)科，上海市中西醫(yī)結(jié)合心血管病重點專科，是國家中醫(yī)藥管理局“十一五”慢性心衰專病建設(shè)（副組長）和 “十二五”心血管病重點專科建設(shè)項目。學(xué)科以“中醫(yī)為主、中西并重、全面發(fā)展”為指導(dǎo)原則，充分發(fā)揮祖國醫(yī)學(xué)的優(yōu)勢，在充血性心衰、高血壓病、冠心病、各種心律失常等常見心血管疾病的中醫(yī)藥及中西醫(yī)結(jié)合預(yù)防和治療上取得了良好的療效。
“世界心臟病日”寄語：
心血管病已成為威脅人類健康的主要“殺手”之一，我們會保持和發(fā)揚中醫(yī)藥心血管病治療的傳統(tǒng)和特色優(yōu)勢，與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)取長補短，真正造福心血管病患者。
從左至右：郭蔚（心內(nèi)科主任醫(yī)師）、王肖龍（心內(nèi)科主任醫(yī)師）、戎靖楓（心內(nèi)科副主任醫(yī)師）
上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬岳陽中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院
心內(nèi)科
上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬岳陽中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院心內(nèi)科自成立之日起，就秉著"同時使病人獲得規(guī)范一流西醫(yī)治療及全面的中醫(yī)治療"的宗旨，通過長期的臨床實踐，研制、整理出一系列專科用藥，特色療法。近年來開展冠脈造影、冠狀動脈成形及支架植入術(shù)，腎動脈造影及支架植入術(shù)、下肢動脈造影及支架介入術(shù)，永久起搏器安裝術(shù)，心室同步化起搏器安裝術(shù)、下腔靜脈濾器安裝術(shù)、IABP等手術(shù)治療及電生理檢查術(shù)。
此外，結(jié)合現(xiàn)代心血管科發(fā)病特點，發(fā)揮中西醫(yī)結(jié)合治療優(yōu)勢，不斷在冠心病、急性冠脈綜合征、心力衰竭、高血壓等疾病的臨床療效上獲得突破，深受廣大患者好評。2005年，心血管內(nèi)科成為岳陽醫(yī)院的重點科室，上海市中西醫(yī)結(jié)合防治心血管臨床診療與研究基地、虹口區(qū)重要的心血管危重病診治中心之一。
“世界心臟病日”寄語：
舒暢情志、淡泊名利、緩慢運動、科學(xué)用藥，保護生命之源――心臟。
中西醫(yī)結(jié)合，讓您用健康、快樂之心，擁抱屬于你自己的幸福生活！
從左至右：符德玉（心內(nèi)科主任醫(yī)師）、羅海明（心內(nèi)科主任醫(yī)師）
上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬市中醫(yī)醫(yī)院
心病科
上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬市中醫(yī)醫(yī)院心病科目前擁有床位49張，其中CCU9張，醫(yī)師16人，博士6人，目前承擔(dān)包括國家自然基金在內(nèi)的課題9項，國家發(fā)明專利授權(quán)3項，上海市中醫(yī)藥科技進步2等獎1項，年門診量15萬以上。心病科技術(shù)力量雄厚，在“一切以病人利益為中心” 的理念指導(dǎo)下，堅持中西醫(yī)結(jié)合，發(fā)揚中醫(yī)藥特色，在中醫(yī)藥治療心血管系統(tǒng)常見多發(fā)病、危重病方面形成了非常鮮明的特色，尤為擅長診治心力衰竭、冠心病、心絞痛、高血壓、心律失常及心臟神經(jīng)官能癥等疾病。創(chuàng)制了養(yǎng)心方、強心方、暢流方、整律方等使用廣泛、療效確切的協(xié)定處方。
護心建議：
目的對中西醫(yī)臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)實習(xí)安排進行調(diào)整，并進行調(diào)查研究其合理性，以便不斷優(yōu)化實習(xí)方案。方法選擇廣州醫(yī)科大學(xué)中西醫(yī)臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)參加實習(xí)的2009、2010級學(xué)生共95名學(xué)生。2009級實綱按舊計劃，2010級實綱按新計劃。實習(xí)結(jié)束采用問卷調(diào)查法了解計劃實施合理性，結(jié)合畢業(yè)考核成績分析兩組差異。結(jié)果兩組同學(xué)的畢業(yè)考核成績中總成績、理論成績、操作成績經(jīng)分析比較，沒有顯著差異(P>0.05)。問卷調(diào)查結(jié)果顯示在提高專業(yè)能力和實習(xí)安排合理方面，2010級的同學(xué)認為更有利于提高專業(yè)能力，安排更合理，與2009級比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。在實習(xí)醫(yī)院總體滿意度、基地設(shè)施及安全管理、管理制度、指導(dǎo)老師教學(xué)效果方面兩個年級比較差異沒有統(tǒng)計學(xué)意義。結(jié)論新的方案的實習(xí)安排較合理，新增的實習(xí)醫(yī)院在管理、實習(xí)基礎(chǔ)設(shè)施及指導(dǎo)老師的安排方面也基本可以滿足同學(xué)們的需要，更有利于提高專業(yè)能力。
關(guān)鍵詞：
中西醫(yī)臨床醫(yī)學(xué)；實習(xí)方案；問卷調(diào)查
中西醫(yī)臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)是適應(yīng)中西醫(yī)結(jié)合人才培養(yǎng)的需要，在中醫(yī)學(xué)專業(yè)基礎(chǔ)上分化發(fā)展起來的一個新專業(yè)，它是我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)長期實行的一項工作方針，是我國醫(yī)學(xué)事業(yè)發(fā)展的特色和亮點。我校中西醫(yī)臨床專業(yè)從2007年招生，從當前實際出發(fā)，著重培養(yǎng)臨床實用人才，面向基層培養(yǎng)中西醫(yī)全科醫(yī)師與專科醫(yī)師。以“中醫(yī)與西醫(yī)并重、能力與素質(zhì)協(xié)調(diào)、人文與科學(xué)兼顧、醫(yī)德與醫(yī)術(shù)相長”為專業(yè)教育特色。本專業(yè)截止2014年有四屆學(xué)生完成全部培養(yǎng)計劃，第一屆畢業(yè)生就業(yè)率達到86.2%，從事醫(yī)療技術(shù)職業(yè)人數(shù)占總就業(yè)人數(shù)的88.9%，基本完成培養(yǎng)目標。調(diào)查研究前四屆實習(xí)生實習(xí)情況后，發(fā)現(xiàn)了一些不足之處如實習(xí)基地少、中醫(yī)專科特色實踐少、學(xué)生自主選擇機會少等。針對實習(xí)安排中出現(xiàn)的問題，我們對中西醫(yī)臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)實習(xí)安排進行了調(diào)整，并進行調(diào)查研究其合理性，以便不斷優(yōu)化實習(xí)方案，為社會提供高素質(zhì)實用型臨床人才。
1資料與方法
1.1一般資料廣州醫(yī)科大學(xué)中西醫(yī)臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)參加實習(xí)的2009、2010級學(xué)生共95名學(xué)生。其中2009級32名，2010級63名。兩組學(xué)生年齡、性別、入學(xué)成績及前期基礎(chǔ)課成績均無統(tǒng)計學(xué)差異(P＞0.05)。2009級實綱按舊計劃，2010級實綱按新計劃。
1.2研究方法對2009級的學(xué)生應(yīng)用原有的實習(xí)方案，其資料作為空白對照。對2010級的學(xué)生實施新的實習(xí)方案。原方案：實習(xí)時間共52周，中醫(yī)門診6周，中西醫(yī)內(nèi)科病房18周；西醫(yī)內(nèi)科14周，外科4周，婦產(chǎn)科3周，兒科3周，傳染科2周；選科2周（急診科，皮膚科，影像科，心電圖。）新方案：實習(xí)時間共52周，中西醫(yī)綜合科12周，中西結(jié)合內(nèi)科8周，中西醫(yī)結(jié)合婦科4周，中西醫(yī)結(jié)合兒科4周，中西醫(yī)結(jié)合骨傷科4周，針灸科4周，西醫(yī)內(nèi)科4周，西醫(yī)外科4周，傳染科2周，急診科2周，選科4周（影像科，心電圖，其他）。實習(xí)結(jié)束后收集學(xué)生對實習(xí)中遇到的困難、專業(yè)輪科安排、實習(xí)基地條件等進行反饋，提出建議等。評價方法：采用問卷調(diào)查法，實習(xí)學(xué)生參與調(diào)查。結(jié)合畢業(yè)考核成績分析兩組差異。
1.3統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS13.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料采用ANOVA分析。
2結(jié)果
2.1畢業(yè)考核成績比較兩組同學(xué)的畢業(yè)考核成績中總成績、理論成績、操作成績經(jīng)分析比較，沒有顯著差異。(P>0.05)
2.2問卷調(diào)查結(jié)果問卷調(diào)查結(jié)果顯示在提高專業(yè)能力和實習(xí)安排合理方面，2010級的同學(xué)認為更有利于提高專業(yè)能力，安排更合理，與2009級比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。在實習(xí)醫(yī)院總體滿意度、基地設(shè)施及安全管理、管理制度、指導(dǎo)老師教學(xué)效果方面兩個年級比較差異沒有統(tǒng)計學(xué)意義。
3討論
各高校雖有開展中西醫(yī)結(jié)合專業(yè)，但培養(yǎng)模式各有不同，加上目前大多數(shù)觀點認為中醫(yī)和西醫(yī)是在兩種異質(zhì)的文化土壤和社會背景中發(fā)生發(fā)展起來的科學(xué)，屬于典型的不可通約的理論框架，培養(yǎng)絕非簡單的將知識相加。中西醫(yī)研究的對象都是人體與疾病，但在理論和實踐上有很大差異[1]。因此目前在中西醫(yī)結(jié)合人才培養(yǎng)方面強調(diào)“中西醫(yī)并重，相互取長補短”，培養(yǎng)學(xué)生在學(xué)習(xí)中了解中醫(yī)、西醫(yī)各自的優(yōu)勢與不足，更好地應(yīng)用中西醫(yī)兩套知識及技能，揚長避短，發(fā)揮優(yōu)勢，畢業(yè)后可以更快地適應(yīng)臨床工作需要，取得更好的工作效果。國內(nèi)各高校對中西醫(yī)臨床專業(yè)的培養(yǎng)沒有固定的統(tǒng)一的模式，根據(jù)各自的優(yōu)勢及特點有“兩個基礎(chǔ)，一個臨床”模式，也有“兩個基礎(chǔ)，兩個臨床”模式，在實習(xí)的安排方面也各有特點，如隨著高等醫(yī)學(xué)教育的發(fā)展和高等醫(yī)學(xué)院校招生規(guī)模的擴大，以附屬醫(yī)院為主的優(yōu)質(zhì)臨床教學(xué)資源已相對緊缺，因此有的院校[2]利用設(shè)計模型求解的錯位生成算法，在確定附屬醫(yī)院對實習(xí)生的最大容納量后用該算法制訂實習(xí)輪轉(zhuǎn)安排表，使附屬醫(yī)院的臨床教學(xué)資源得到更充分的利用。有的院校[3]根據(jù)教育部、衛(wèi)生部新近下發(fā)的本科醫(yī)學(xué)教育標準，醫(yī)學(xué)院針對實習(xí)教學(xué)中存在的實際問題，比如醫(yī)學(xué)生缺乏職業(yè)規(guī)劃意識、工作中擅離職守、缺乏鍛煉機會、心理問題等，積極開展對臨床實習(xí)教學(xué)模式及管理工作的改革，加強學(xué)生入科前思想教育及技能培訓(xùn)，優(yōu)化實習(xí)輪轉(zhuǎn)安排，增加了康復(fù)科、社區(qū)衛(wèi)生中心、老年病科、腫瘤科等科室的輪轉(zhuǎn)，并在實習(xí)期間有3~4周機動時間供學(xué)生考研復(fù)習(xí)。總結(jié)各院校對中西醫(yī)臨床專業(yè)培養(yǎng)的安排，大都結(jié)合培養(yǎng)目標以及各院校實際情況，依據(jù)“以人為本”的原則，規(guī)范學(xué)生的實習(xí)行為，全面提高實習(xí)質(zhì)量，開闊學(xué)生的視野，培養(yǎng)學(xué)生提出問題、分析問題、解決問題的能力，引導(dǎo)學(xué)生深入社會，理論聯(lián)系實際，獲得實際工作的知識和技能，進一步掌握和鞏固所學(xué)的理論知識，培養(yǎng)學(xué)生良好的勞動觀念、工作作風(fēng)和敬業(yè)創(chuàng)業(yè)精神，全面提高人才培養(yǎng)質(zhì)量。
實習(xí)教學(xué)是高等院校教學(xué)過程中的重要環(huán)節(jié)，是畢業(yè)生走向社會和上崗前提高全面素質(zhì)的必經(jīng)階段。在實習(xí)教學(xué)中要促進學(xué)生將所學(xué)的知識技能與解決臨床問題相聯(lián)系，培養(yǎng)職業(yè)素養(yǎng)、創(chuàng)新精神和實踐能力，為畢業(yè)后向合格醫(yī)師成長奠定基礎(chǔ)。在調(diào)查研究前兩屆實習(xí)生實習(xí)情況后，發(fā)現(xiàn)了一些不足之處。第一，由于中西醫(yī)臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)為新專業(yè)，而我校是以西醫(yī)教學(xué)為主的綜合醫(yī)學(xué)院校，因此實習(xí)基地以西醫(yī)教學(xué)基地為主。前兩屆實習(xí)生的實習(xí)基地較局限，以目前廣州醫(yī)科大學(xué)三間附屬三甲醫(yī)院為主。第二，由于實習(xí)基地的限制，實習(xí)輪科安排以西醫(yī)科室為主，中醫(yī)科室輪轉(zhuǎn)時間上雖然沒有減少，但中醫(yī)科室以門診為主，一些如骨傷、康復(fù)、婦科、兒科的中醫(yī)特色不明顯。第三，學(xué)生可以自主選擇的機會不大，大多數(shù)時間已經(jīng)按規(guī)定排滿，而有的學(xué)生如果對某個專科感興趣，希望將來朝某個專科方向發(fā)展，選擇在相關(guān)科室輪轉(zhuǎn)的時間自主性不大。隨著近幾年中西醫(yī)臨床醫(yī)學(xué)學(xué)科的不斷發(fā)展，拓展了廣東省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院、廣州市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院、中山中醫(yī)院等幾間以中西醫(yī)并重的實習(xí)基地，結(jié)合以上實習(xí)安排中出現(xiàn)的不足，對實習(xí)方案進行了一些改革，突出“臨床實用型”目標，從融合中西醫(yī)并重理念、拓展實習(xí)基地、強化專科技能、提倡因材施教等方面優(yōu)化實習(xí)方案，并推行建立實習(xí)生檔案，嘗試進行實習(xí)后調(diào)查追蹤機制，分析實習(xí)改革結(jié)果，不斷優(yōu)化實習(xí)方案，提高實習(xí)生整體素質(zhì)。具體措施如下：
①融合中西醫(yī)并重理念：由于我校中西醫(yī)臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)教學(xué)師資優(yōu)勢特點，培養(yǎng)方案中按照“兩個基礎(chǔ)，兩個臨床”進行教學(xué)，即中醫(yī)基礎(chǔ)、中醫(yī)臨床、西醫(yī)基礎(chǔ)、西醫(yī)臨床等分別由學(xué)校附屬臨床學(xué)院的中醫(yī)教師和西醫(yī)教師進行授課，在原實習(xí)方案中的具體安排也是按照中醫(yī)臨床和西醫(yī)臨床進行輪轉(zhuǎn)實習(xí)。只有在中西醫(yī)結(jié)合病區(qū)實習(xí)生才可以體會到中西醫(yī)融合的理念。雖然中醫(yī)、西醫(yī)是兩個不同的理論體系，但在實際臨床中取長補短可以取得良好的效果，故兩套理論如何互補融合是優(yōu)化實習(xí)方案的一個重點，新方案中增加了中西醫(yī)結(jié)合內(nèi)科、婦科、兒科的實習(xí)安排來幫助學(xué)生更好地融合中西醫(yī)并重的理念。
②拓展實習(xí)基地：由于我校中西醫(yī)臨床專業(yè)為新專業(yè)，所以前兩屆招生人數(shù)每屆為30人，實習(xí)基地為學(xué)校附屬的醫(yī)院。而附屬醫(yī)院均為西醫(yī)為主的綜合醫(yī)院，所以學(xué)生的中醫(yī)技能實習(xí)機會少，不全面。隨著招生人數(shù)的增加和專業(yè)依附學(xué)科的發(fā)展，我們拓展了廣東省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院、廣州市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院、中山中醫(yī)院等幾間以中西醫(yī)并重的實習(xí)基地。給學(xué)生選擇鍛煉的機會更多，更有利于培養(yǎng)“實用型”綜合人才。
③強化專科技能：原實習(xí)方案中除中醫(yī)、西醫(yī)，內(nèi)、外、婦、兒外，急診、皮膚為選科，又根據(jù)目前臨床中對醫(yī)師急診技能的要求，以及部分專科如中西醫(yī)結(jié)合骨傷科、針灸科的發(fā)展較好，市場需求大的現(xiàn)實，在新實習(xí)方案中增加了專科實習(xí)的時間，如中西醫(yī)結(jié)合骨傷科、針灸科實習(xí)時間各為4周，急診為必選科室，時間2周。這樣的調(diào)整有助于增加專科技能，提高學(xué)生動手實踐能力，符合實際臨床需求。
④提倡因材施教：每位實習(xí)生除了要掌握基本的臨床技能以外，均有自身的發(fā)展需求，因此在新方案中西醫(yī)綜合科室、中西醫(yī)內(nèi)科、西醫(yī)外科等科室輪轉(zhuǎn)中，設(shè)定了總的時間，具體的專科輪轉(zhuǎn)時間可由學(xué)生選擇，如中西醫(yī)結(jié)合內(nèi)科總實習(xí)時間為8周，在中西醫(yī)結(jié)合心內(nèi)科、中西醫(yī)結(jié)合呼吸科、中西醫(yī)結(jié)合腎病科、中西醫(yī)結(jié)合消化科和中西醫(yī)結(jié)合血液科等科室中選擇2個，每個科室4周。這個情況可以根據(jù)實習(xí)基地醫(yī)院的實際情況，如可選擇基地醫(yī)院的重點專科科室，也可結(jié)合學(xué)生的實際興趣進行選擇。這樣既提高了學(xué)生的自主選擇權(quán)，也充分利用了優(yōu)勢資源，因材施教，有利于學(xué)生學(xué)到更實用的知識，也為學(xué)生今后專業(yè)興趣的發(fā)展打下良好的基礎(chǔ)。
結(jié)果顯示兩個年級在畢業(yè)成績上沒有明顯差異，調(diào)查問卷結(jié)果顯示2010級同學(xué)對新的實習(xí)安排、對專業(yè)能力的提高方面比較滿意，與2009級比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義，提示新方案的實習(xí)安排較合理，新增的實習(xí)醫(yī)院在管理、實習(xí)基礎(chǔ)設(shè)施及指導(dǎo)老師的安排方面也基本可以滿足同學(xué)們的需要。另外，同學(xué)們也提了一些意見和建議，如在實習(xí)期間加強師生互動，增加動手能力；實習(xí)講課增加實用性內(nèi)容；實習(xí)安排上對重要科室可以適當增加實習(xí)時間等等。結(jié)合培養(yǎng)目標，通過與同學(xué)們以及實習(xí)基地老師的溝通，我們會不斷優(yōu)化實習(xí)方案，提高實習(xí)生整體素質(zhì)和動手能力，為社會提供高素質(zhì)實用型臨床人才。
參考文獻
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[2]郭煜，孫思文，朱曉霞.基于目標規(guī)劃的臨床實習(xí)輪轉(zhuǎn)安排優(yōu)化設(shè)計[J].中華醫(yī)學(xué)教育探索雜志，2011，10(6)：669-671.
關(guān)鍵詞：中醫(yī)內(nèi)科學(xué)；研究生；培養(yǎng)
Abstract：This article in view of the current part of traditional Chinese medicine internal medicine graduate students in our school there are professional foundation is not solid， professional thoughts to consolidate， the lack of clinical experience， put forward to strengthen the cultivation of the basic knowledge and learning of related subjects， Chinese and western medicine， to cultivate skillful clinical diagnosis and treatment， operation skills and clinical thinking； At the same time to strengthen the ideological quality education and cultivate the spirit of good professional ethics and strong professional thought concept； Develop the students' ability of communication in the clinical， make its master the skills of communicating with family members； With strong clinical scientific research and innovation ability， promote internal medicine of traditional Chinese medicine inheritance， development and innovation.
Key words：Traditional chinese medicine department of internal medicine；Graduate students； Cultivation
碩士研究生的培養(yǎng)是一個需要不斷深入探討的課題，對于中醫(yī)研究生的培養(yǎng)尤其是中醫(yī)內(nèi)科研究生的培養(yǎng)，如何做到在繼承和發(fā)揚中醫(yī)學(xué)精華的同時又能結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的治療手段來發(fā)揮中醫(yī)的優(yōu)勢，是目前中醫(yī)內(nèi)科的導(dǎo)師們必須考慮的問題。我校中醫(yī)內(nèi)科研究生來源大致可分為：①中醫(yī)本科生直接考研；②從其他學(xué)科轉(zhuǎn)來（如本科是針灸推拿、中藥專業(yè)考研到內(nèi)科）；③從臨床考入（多數(shù)是其他專業(yè)）。因此部分中醫(yī)內(nèi)科研究生存在著專業(yè)思想不鞏固、專業(yè)基礎(chǔ)不扎實、缺少臨床經(jīng)驗等先天不足的狀況。要使中醫(yī)內(nèi)科得到很好地繼承、發(fā)展和創(chuàng)新，做好內(nèi)科研究生的培養(yǎng)工作是關(guān)鍵。高層次的中醫(yī)內(nèi)科人才，應(yīng)該就在這些人員中產(chǎn)生。我們認為中醫(yī)內(nèi)科研究生的培養(yǎng)應(yīng)從以下幾個方面著手。
1 加強基礎(chǔ)知識的培養(yǎng)，融通中西醫(yī)學(xué)
我校部分研究生對中、西醫(yī)基礎(chǔ)課程并不重視，況且其中還有其他專業(yè)考入的學(xué)生，故往往在研究生課程學(xué)習(xí)中，其中醫(yī)基礎(chǔ)并不扎實，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的基礎(chǔ)則更薄弱。因此無論是課堂教學(xué)還是臨床帶教，均更應(yīng)注重學(xué)生基礎(chǔ)知識的學(xué)習(xí)和鞏固。做為研究生不僅要有扎實的中醫(yī)基礎(chǔ)，而且要把本學(xué)科的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)做為必修課。只有系統(tǒng)掌握中、西醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)，融會貫通中西醫(yī)，才能體會到中醫(yī)的優(yōu)勢，尋找到本學(xué)科的內(nèi)在規(guī)律，進一步學(xué)好中醫(yī)；并且在內(nèi)科臨床碰到急危重癥時，才能處變不驚，從容應(yīng)對。
2 加強思想素質(zhì)教育，樹立牢固的專業(yè)思想觀
祖國醫(yī)學(xué)博大精深，歷史悠久，源遠流長，中醫(yī)內(nèi)科學(xué)尤其是祖國醫(yī)學(xué)不可缺少的一部分，數(shù)千年來隨著中醫(yī)學(xué)的發(fā)生、發(fā)展、逐步形成和發(fā)展起來。在當前醫(yī)患矛盾較為突出社會背景下，醫(yī)務(wù)工作者肩負著重大的社會責(zé)任，因此醫(yī)生應(yīng)更有愛心、仁心、責(zé)任心、奉獻之心。中醫(yī)內(nèi)科研究生應(yīng)樹立牢固的專業(yè)思想觀，不為名利而動，培養(yǎng)“大醫(yī)精誠”的思想境界，才能潛心學(xué)術(shù)，專于臨床[1]。
3 培養(yǎng)熟練的臨床診療、操作技能和臨床思辨能力
在當前經(jīng)濟發(fā)展迅速，物質(zhì)條件越發(fā)豐富的社會現(xiàn)狀下，患者對自己的身體健康及個人權(quán)益提出了更高的要求，因此要培養(yǎng)學(xué)生膽大、心細及嫻熟的基本操作技能。如做腰穿、腹穿時，患者可能會有所顧忌，所以，操作前必須和患者交待清楚所有注意事項，同時要求醫(yī)生的操作準確、熟練，才不容易出現(xiàn)醫(yī)療糾紛。其次，對中醫(yī)傳統(tǒng)的望、聞、問、切能力的培養(yǎng)也不能忽視。如面部的望診，面色的紅、白、黃色，面部有否青筋暴露，在何位置；舌苔厚薄、白、黃、膩、滑；要仔細觀察，從中尋找臨床診斷依據(jù)、疾病原因以指導(dǎo)臨床診療。而臨床思辨能力則是中醫(yī)內(nèi)科學(xué)研究生重點培養(yǎng)之處，中醫(yī)內(nèi)科診病，必須四診合參，辨證施治以達到用藥準確，藥到病除的效果。如患者咳痰量多，質(zhì)地粘稠，苔白厚膩，本應(yīng)是二陳湯之證，但大便卻是干結(jié)的；又有患者外感高熱，咽紅充血，卻又大便稀溏；這些都需要對臨床所得去偽存真，透過現(xiàn)象看本質(zhì)，以求得出最合理的診療方案。帶教過程中，如不能在當時指導(dǎo)學(xué)生，也應(yīng)在診后向其講明，并進行臨床病例分析，以提高學(xué)生的臨床辨證能力及辨證與辨病相結(jié)合的能力，使中醫(yī)內(nèi)科研究生一踏上工作崗位就能勝任本職工作，與臨床無縫接軌。
4 教會學(xué)生與患者、家屬溝通
臨床學(xué)習(xí)過程中，學(xué)生們經(jīng)常遇到患者和家屬對某些情況的不理解，而出現(xiàn)溝通障礙，有時學(xué)生會覺得很委屈，這時要指導(dǎo)學(xué)生如何去進行有效溝通，讓學(xué)生去理解他們的心情，用最恰當?shù)膽B(tài)度和語言與其交流。有些患者病史較長，需長時間用藥，醫(yī)生有必要反復(fù)進行解釋和指導(dǎo)服藥，我們在后期先讓學(xué)生進行解釋和指導(dǎo)，若不全面要及時予以補充，這樣既鍛煉了學(xué)生，又能讓患者感受到我們對他的重視，同時也檢驗了學(xué)生對各種疾病的熟悉程度。帶教時，導(dǎo)師還要言傳身教，使學(xué)生學(xué)會尊重患者及家屬，真正做到無論富貴貧賤“皆如至親”。
5 培養(yǎng)中醫(yī)內(nèi)科研究生的臨床科研能力，創(chuàng)新能力
既有臨床能力，又有科研能力，并掌握學(xué)科前沿知識，使學(xué)生到了臨床不僅能夠勝任本職工作，同時具有學(xué)術(shù)帶頭人的培養(yǎng)潛質(zhì)，經(jīng)過若干年能在本學(xué)科載露頭角，帶領(lǐng)學(xué)科前進，這是醫(yī)學(xué)研究生的培養(yǎng)目標。因此，在研究生學(xué)習(xí)過程中，要注重培養(yǎng)學(xué)生的創(chuàng)新思維、科研能力。①要培養(yǎng)了解學(xué)科動態(tài)、前沿信息的技巧，通過文獻檢索，參加各類學(xué)術(shù)活動等以提高他們對學(xué)術(shù)研究的興趣；②培養(yǎng)學(xué)生從臨床實踐和學(xué)習(xí)中發(fā)現(xiàn)本學(xué)科的新問題、新方法，激發(fā)科研思維靈感，尋找新的科研課題；③在現(xiàn)有的科研工作中鼓勵其獨立完成科研工作，在科研實踐中鍛煉提高，最終形成自己新的科研設(shè)想和進一步研究的新思路，使之成為高層次的中醫(yī)內(nèi)科臨床科研型人才[2]。
綜上所述，中醫(yī)內(nèi)科研究生教育的最終目的，應(yīng)該是培養(yǎng)出能夠?qū)⒅嗅t(yī)理論、診療技術(shù)和現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的理論、診療手段相結(jié)合的、從事創(chuàng)造性研究的人才，如此才能使祖國醫(yī)學(xué)不斷發(fā)展，才能惠及于民。其次，無論是研究生的理論授課還是臨床教學(xué)，都要沿著一條主線來完成，即不斷提高學(xué)生的綜合素質(zhì)、保證教育質(zhì)量、使其更好地適應(yīng)社會和時代對人才的要求，促使祖國醫(yī)學(xué)不斷完善、發(fā)展。
參考文獻：
[關(guān)鍵詞]問卷調(diào)查；建議；教學(xué)質(zhì)量
[基金項目]2014年度山東中醫(yī)藥大學(xué)教學(xué)實踐項目（（2014）zz026）；2009年度山東省研究生教育創(chuàng)新計劃項目（SDYC09027）
[作者簡介]何明月（1990—），女，山東鄒平人，中醫(yī)學(xué)碩士，常州市金壇區(qū)中醫(yī)醫(yī)院腦病科住院醫(yī)師，主要從事急性腦血管病的中西醫(yī)結(jié)合診治研究；紀孝偉（1970—），男，山東魚臺人，醫(yī)學(xué)博士，山東中醫(yī)藥大學(xué)醫(yī)學(xué)院副教授，碩士研究生導(dǎo)師（通信作者），主要從事急性腦血管病的中西醫(yī)結(jié)合診治研究。
[中圖分類號]G643[文獻標識碼]A[文章編號]1674-9324（2020）34-0103-02[收稿日期]2019-11-19
“西醫(yī)內(nèi)科學(xué)進展”是中醫(yī)學(xué)博士研究生的重要課程，但是由于課程內(nèi)容涉及廣泛，難免有同學(xué)覺得不易掌握；為了能夠提高學(xué)生興趣，提高教學(xué)質(zhì)量，我們做了這次問卷調(diào)查，以便深入了解學(xué)生，達到提高教學(xué)質(zhì)量的目的。廣泛征求學(xué)生對“西醫(yī)內(nèi)科學(xué)進展”的感受與建議，并對獲得的問卷調(diào)查結(jié)果進行了如下數(shù)據(jù)分析。
一、資料與方法
本次研究采取問卷調(diào)查的方式，調(diào)查對象為修過“西醫(yī)內(nèi)科學(xué)進展”課程的43名博士研究生，2006級12名，2008級13名，2009級18名。對這三個年級的同學(xué)進行調(diào)查，以便更加深入的了解“西醫(yī)內(nèi)科學(xué)進展”對學(xué)生臨床工作的幫助。此次問卷通知43個學(xué)生，要求寫出自己對“西醫(yī)內(nèi)科學(xué)進展”主觀感受、對臨床工作的幫助以及對該學(xué)科授課的建議，收回41份問卷調(diào)查報告，同學(xué)們對該次問卷調(diào)查接受程度達95.35%，重視程度高。
二、結(jié)果
1.有38名同學(xué)對“西醫(yī)內(nèi)科學(xué)進展”的授課給予了高度評價，達92.68%。有的寫到“老師們生動活潑的授課方式、淵博的專業(yè)知識和循序誘導(dǎo)、誨人不倦的教學(xué)態(tài)度，都給了我們深刻的印象”；有的學(xué)生說，各個任課老師授課內(nèi)容深入淺出，既注重課程內(nèi)容的實用性，也帶領(lǐng)大家了解了西醫(yī)內(nèi)科各領(lǐng)域的最新前沿研究進展，受益匪淺；有的同學(xué)說，每一次上課，都讓他們感覺不虛此行，老師們的精心備課、精彩演講都讓他們倍受感動；還有的同學(xué)說，西醫(yī)內(nèi)科學(xué)的教學(xué)形式新穎，所請授課人員多為綜合醫(yī)院臨床專家、教授，基礎(chǔ)理論扎實，臨床經(jīng)驗豐富，基本功嫻熟，態(tài)度和藹，令其受益匪淺，開闊了視野，并且學(xué)到了很多書上沒有的東西。一位中西醫(yī)結(jié)合肝膽病專業(yè)的博士研究生說，在學(xué)習(xí)本專業(yè)理論時，很容易陷入一種思維定式，而通過此次學(xué)習(xí)，接觸其他專業(yè)，尤其是各位專家的精彩授課，極大地開拓了他的視野，可以將其他專業(yè)的學(xué)科研究思路借鑒過來，為本專業(yè)服務(wù)，所以，他認為這門課程是非常有意義的，對其啟發(fā)極大。一位資深的中醫(yī)臨床學(xué)生說，在眾多的專家講課中，給他印象最深刻的是解讀高血壓指南的那一部分，接觸到了很多高血壓治療方面臨床經(jīng)驗和最新進展，比如：高血壓的發(fā)病機制、降壓治療的必要性和長期性、高血壓病最佳聯(lián)合用藥策略、如何提高血壓治療的依從性等知識，使他對高血壓的治療有了一個較為系統(tǒng)的認識，更有利于對高血壓病的中西醫(yī)結(jié)合治療。有的同學(xué)說，此次授課最大的特點，就是聘請外院知名專家和教授進行授課，他們的教學(xué)緊密聯(lián)系臨床，探索醫(yī)學(xué)前沿問題，通過本學(xué)期學(xué)習(xí)，使他深刻認識到自己的西醫(yī)內(nèi)科較差的現(xiàn)實，為今后狠抓西醫(yī)基礎(chǔ)從思想上得到了加強。一位從業(yè)多年的臨床學(xué)生說，尤其是齊魯醫(yī)院的教授們用流利的普通話，深入淺出的講解以及精心準備的講稿，深深吸引了他們，讓他們深刻體會了醫(yī)學(xué)的前沿知識，為他們臨床工作打開了一扇窗。由此看來，學(xué)生對我們的授課還是比較肯定的，我們授課方式、教學(xué)內(nèi)容、授課專家以及教授都普遍得到了學(xué)生的認可，值得我們繼續(xù)發(fā)揚。
2.盡管同學(xué)們對我們的授課給予了高度評價，但也給予了我們一些中肯的意見和建議。19.51%的同學(xué)提出了內(nèi)容不夠新穎，希望老師多介紹一些現(xiàn)代醫(yī)學(xué)前沿的內(nèi)容，從而能夠用最先進的現(xiàn)代科學(xué)理論和方法指導(dǎo)臨床和科研。17.07%的同學(xué)提出，雖然老師講得很棒，但是由于課時少的原因，致使內(nèi)容不夠豐富，讓大家有意猶未盡之意，希望能夠增加課時。17.07%提出，希望老師增設(shè)一些科研方面知識和技巧，啟迪大家的科研思路。正如一位同學(xué)說，作為博士研究生，面臨最大的問題就是課題設(shè)計和科研思路，希望老師在授課之余，多講一些西醫(yī)院校的科研設(shè)計。14.63%的同學(xué)提出，希望加強理論與實踐的結(jié)合，多介紹一些臨床的經(jīng)驗，并帶領(lǐng)大家多開展實踐課程，而非“填鴨式”的教學(xué)方式，提高同學(xué)們的臨床能力。12.20%的同學(xué)提出，希望老師能夠課前通知學(xué)生講課的方向及大致內(nèi)容，方便學(xué)生課前預(yù)習(xí)。正如一位同學(xué)所說，術(shù)業(yè)有專攻，由于每次上課前不知道老師所講內(nèi)容，所以聽起課來有些盲目，專業(yè)以外的內(nèi)容聽得有些吃力。如果能夠提前得知講課順序，聽課就會比較有目的性，課前還能進行充分的預(yù)習(xí)，從而提高聽課效果。有極少數(shù)同學(xué)建議，可以擴展授課內(nèi)容，增加國外先進、前沿醫(yī)學(xué)，適當引進外文。也有極少數(shù)同學(xué)提出上課略顯乏味，可以增設(shè)一些提高大家興趣的內(nèi)容，適當活躍課堂氣氛。
【關(guān)鍵詞】 股骨粗隆間骨折；骨牽引療法；動力髖螺釘；臨床療效；預(yù)后
隨著我國進入老年社會，股骨粗隆間骨折在老年人中的發(fā)病率成逐年上升趨勢[1]。由于老年患者自身多伴有多種內(nèi)科基礎(chǔ)疾病，因而部分老年患者西醫(yī)治療術(shù)后恢復(fù)較慢，因而并發(fā)癥較多，故有研究者提出可以采用中西醫(yī)治療，以減少并發(fā)癥。目前我院應(yīng)用中西醫(yī)治療方案的取得較好臨床療效，現(xiàn)報道如下：
1 臨床資料與方法
1.1 研究對象 選取2007年1月至2010年12月入住我科接受治療的48例股骨粗隆間骨折患者作為研究對象進行回顧性分析，其中男29例，女19例，平均年齡（69.8±7.6）歲，就診時間為受傷后（7.3±4.4）h。患者按Evens骨折分類：1型5例、2型24例、3型10例、4型9例。合并有內(nèi)科基礎(chǔ)性疾病為：①2度以上心力衰竭7例，②高血壓病30例，③2型糖尿病23例，④慢性支氣管炎16例，⑤腦梗死8例。
1.2 分組 48例股骨粗隆間骨折患者，按照治療方案不同，分為對照組，25例，予以動力髖螺釘(DHS)治療；研究組，共23例，予以DHS療法和術(shù)后中藥治療。兩組患者年齡、性別、內(nèi)科基礎(chǔ)性疾病等無統(tǒng)計學(xué)差異，具有可比性(P>0.05)。
1.3 治療方案
1.3.1 中醫(yī)治療 早期治療原則主要為消腫止痛、行氣活血，藥用當歸12g、乳香10g、川芎10g、赤芍12g、紅花10g、枳殼10g、生地12g、桃仁10g、自然銅30g，牛膝12g、甘草6g、沒藥10g，每日1付，每付煎水服用3次。晚期治療原則主要為強筋續(xù)骨為主，藥用當歸12g、川芎10g、白芍15g、枳殼12g、自然銅30g、熟地12g、補骨脂12g、丹參15g、骨碎補15g、木瓜15g、牛膝12g、雞血藤15g、甘草6g，每日1付，每付煎水服用3次。
1.3.2 西醫(yī)治療 采用DHS手術(shù)方案，具體為：在全身麻醉或椎管內(nèi)麻醉情況下，行髖外側(cè)切口，在C臂下透視下監(jiān)視復(fù)位及導(dǎo)針位置準確后測量其深度，根據(jù)導(dǎo)針刻度調(diào)整組合鉆長度鉆孔，攻絲后緩慢擰入DHS，固定后擰上尾加壓螺絲釘帽，放置引流管，逐層關(guān)閉傷口。
1.4 臨床療效 分析兩組患者的愈合時間、住院時間以及褥瘡、墜積性肺炎、尿路感染、髖內(nèi)翻、肢體短縮等并發(fā)癥的各自例數(shù)，計算發(fā)病率并進行比較。比較兩組的功能恢復(fù)情況，具體按照Harris評分標準，計算優(yōu)良率。
1.5 預(yù)后指標 隨訪6月，比較析兩組患者的復(fù)發(fā)率和死亡率的差異。
1.6 統(tǒng)計分析 應(yīng)用SPSS 15.0統(tǒng)計軟件進行分析。計量資料采用組間t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗。P
2 結(jié)果
2.1 臨床療效分析 與對照組比較，研究組的愈合時間、住院時間、褥瘡、墜積性肺炎、尿路感染、髖內(nèi)翻、肢體短縮發(fā)生率明顯減少，而功能恢復(fù)優(yōu)良率明顯增加(P
2.2 預(yù)后指標分析 隨訪6月，研究組的復(fù)發(fā)率和死亡率均明顯小于對照組(P
表1 兩組患者預(yù)后指標分析
3 討論
股骨粗隆間骨折是老年人較為普遍的髖部骨折，發(fā)病率在老年人骨科中一直較高，骨折后患者必須長期臥床，從而多導(dǎo)致眾多并發(fā)癥，病死率很高，有文獻報道可達近15%―20%左右[2]。由于老年患者多伴有眾多內(nèi)科基礎(chǔ)性疾病，如：高血壓病、心力衰竭、2型糖尿病、慢性支氣管炎等，因而以往對于老年患者多采用手術(shù)治療。然而臨床研究發(fā)現(xiàn)，雖然西醫(yī)手術(shù)治療方案可以使部分患者恢復(fù)到愈合水平，但由于老年患者體質(zhì)較差，骨折愈合時間長，因而常會因機體運動導(dǎo)致骨折斷端的不穩(wěn)固，給老年患者帶來痛苦，并且愈合時間長也會出現(xiàn)眾多的并發(fā)癥，如：褥瘡、墜積性肺炎、尿路感染、髖內(nèi)翻、肢體短縮等，同時手術(shù)治療方案臨床療效的優(yōu)良率也并不滿意，因此有部分專家提出對于老年股骨粗隆間骨折患者應(yīng)給予中西醫(yī)手術(shù)治療。本研究為了解中西醫(yī)結(jié)合治療方案的治療效果及預(yù)后成果，故回顧性分析我院股骨粗隆間骨折患者中西醫(yī)治療的療效及預(yù)后特征。
研究結(jié)果顯示，從治療的過程顯示研究組患者的預(yù)后快、出院快，這給患者家庭及醫(yī)院減輕負擔(dān)。同時與對照組比較，在治療中顯示對照組患者的并發(fā)癥，如褥瘡、呼吸道感染、尿路感染、髖內(nèi)翻、肢體短縮發(fā)生率明顯增加，說明中西醫(yī)治療對于股骨粗隆間骨折患者急性指標效果顯著。而功能恢復(fù)優(yōu)良率指標主要反映股骨粗隆間骨折患者的治療情況，研究結(jié)果顯示中西醫(yī)治療效果要明顯優(yōu)于單純西醫(yī)治療。在為期6月的隨訪中，研究組患者的復(fù)發(fā)率和死亡率明顯減低。因此中西醫(yī)結(jié)合治療股骨粗隆間骨折臨床療效及預(yù)后較優(yōu)，故值得在臨床應(yīng)用中推廣。
參考文獻
