時間：2023-06-02 10:00:52
開篇：寫作不僅是一種記錄，更是一種創(chuàng)造，它讓我們能夠捕捉那些稍縱即逝的靈感，將它們永久地定格在紙上。下面是小編精心整理的12篇高血壓診治流程，希望這些內(nèi)容能成為您創(chuàng)作過程中的良師益友，陪伴您不斷探索和進步。
【關(guān)鍵詞】 重度子癇前期；急性左心衰；診治探討
doi：10.3969/j.issn.1004-7484（x）.2012.08.190 文章編號：1004-7484（2012）-08-2566-02
重度子癇前期并發(fā)急性左心衰是妊娠期高血壓疾病的嚴(yán)重并發(fā)癥，發(fā)病率為0.34%。臨床上重度子癇前期及子癇、妊娠合并心臟病仍然是導(dǎo)致孕產(chǎn)婦死亡的第二位、第三位原因。因此，及時診治重度子癇前期并發(fā)急性左心衰對降低孕產(chǎn)婦死亡率意義重大。我們觀察了從2009年1月至2012年6月我院收治的重度子癇前期并發(fā)心衰患者20例，經(jīng)及時診治和搶救，母兒預(yù)后良好。
1 資料與方法
1.1 一般資料 本組患者年齡21-42歲；發(fā)生心力衰竭孕周32-40周；單胎16例，雙胎4例；18例患者經(jīng)剖宮產(chǎn)終止妊娠，2例經(jīng)陰道產(chǎn)鉗助產(chǎn)分娩；妊娠晚期發(fā)生心衰9例，分娩期或產(chǎn)后發(fā)生心衰11例。誘因評估：無正規(guī)產(chǎn)前檢查者7例；急性感染5例，特別是呼吸道感染；妊娠合并中度以上貧血3例；應(yīng)用硫酸鎂解痙降壓治療、糾正低蛋白血癥輸入白蛋白誘發(fā)心衰1例。
1.2 重度子癇前期并發(fā)左心衰的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1] 患者無慢性高血壓、心臟病既往史，并排除圍生期心肌病，孕期具備重度子癇前期原發(fā)病基礎(chǔ)，于妊娠晚期、分娩期或產(chǎn)后10日內(nèi)出現(xiàn)急性左心衰臨床表現(xiàn)者，即可診斷。
1.3 臨床表現(xiàn) 在重度子癇前期臨床表現(xiàn)基礎(chǔ)上，患者出現(xiàn)胸悶、氣促、咳嗽，端坐呼吸，發(fā)紺，重者咯粉紅色泡沫痰。查體：HR≥110次/min，R≥24次/min，體檢肺底濕啰音，咳嗽后不消失。心電圖提示：竇性心動過速、ST段改變及T波異常。床旁胸片提示：心影增大，肺動脈充血或肺淤血。
1.4 搶救流程 ①產(chǎn)婦取半坐臥位，每隔15min輪扎四肢；②面罩吸氧，8-10L/min，維持PaO2>60mmHg，SaO2>90%，PaO2
2 結(jié) 果
20例重度子癇前期并發(fā)左心衰產(chǎn)婦經(jīng)強心、利尿、鎮(zhèn)靜及擴張血管處理后，喘憋癥狀消失，心率下降，雙肺濕啰音減少，2例產(chǎn)婦經(jīng)保守治療癥狀無改善，接受機械通氣治療，均在24h內(nèi)心力衰竭得到控制。其中18例在心力衰竭控制后立即行剖宮產(chǎn)終止妊娠，其中3例在心力衰竭不能得到有效控制時行緊急剖宮產(chǎn)搶救母兒生命，2例經(jīng)陰道產(chǎn)鉗助產(chǎn)分娩，母兒均存活。20例均痊愈或好轉(zhuǎn)出院。
3 討 論
重度子癇前期并發(fā)急性左心衰的病理基礎(chǔ)是全身小動脈痙攣，外周阻力增加，心臟射血阻力增加，心搏出量減少，處于低排高阻狀態(tài)。冠狀動脈痙攣，心肌缺血，心肌收縮力減弱。分娩期、產(chǎn)后子宮收縮使大量血液進入體循環(huán)，組織間液也開始回吸收，造成血流動力學(xué)急劇改變導(dǎo)致心力衰竭。
重度子癇前期并發(fā)心力衰竭的早期癥狀容易被忽視，對急性左心衰的預(yù)防和早期識別尤為重要。孕期應(yīng)進行規(guī)范的產(chǎn)前檢查，早期診治妊娠期高血壓疾病，并有效控制誘發(fā)心衰的因素，注意合理飲食及擴容治療，防治上呼吸道感染，及時糾正低蛋白血癥、貧血等。胎兒胎盤娩出后立即腹部放置沙袋，防止回心血量驟增。
對于重度子癇前期并發(fā)急性左心衰的診治和搶救應(yīng)正確果斷，診治不及時將導(dǎo)致孕產(chǎn)婦和圍產(chǎn)兒死亡。治療原則就是減輕心臟前后負(fù)荷，降低了心肌氧耗量，增強心肌收縮力，增加心排血量，改善全身各臟器、組織的血液灌注。需要強調(diào)的是，重度子癇前期并發(fā)左心衰最有效的治療措施是積極控制心衰的同時及時終止妊娠。無論孕周大小，也無論心力衰竭是否控制，病情危重者應(yīng)盡快剖宮產(chǎn)術(shù)終止妊娠[2]。手術(shù)時應(yīng)由心內(nèi)科、麻醉科、新生兒科醫(yī)師協(xié)同[3]。剖宮產(chǎn)對心衰已控制或未控制患者均是較安全的分娩方式。陰道分娩僅適用于病情穩(wěn)定，已進入產(chǎn)程并估計能在短時間內(nèi)迅速分娩者。
無論在妊娠晚期、分娩時還是產(chǎn)后，經(jīng)強心、利尿、鎮(zhèn)靜處理后，擴張血管是治療心衰的重點。對于高血壓急癥，尤其是重度子癇前期并發(fā)左心衰肺水腫患者，硝普鈉可作為一種安全有效、副反應(yīng)小的首選血管擴張劑。它能夠擴張擴張小靜脈和小動脈，減少靜脈回流量，降低動脈末梢血管阻力，減輕心臟前后負(fù)荷。硝普鈉微量泵泵入速度100-200ug/min，快速將血壓降至目標(biāo)血壓140/90mmHg左右，再根據(jù)血壓減慢輸注速度，子癇前期并發(fā)心衰不同于一般心衰的特征，而產(chǎn)后發(fā)生心力衰竭，目標(biāo)血壓則設(shè)定在120/70mmHg以內(nèi)[4]。在分娩前，心衰控制穩(wěn)定后，可預(yù)先利尿、適度擴容，給予白蛋白以糾正低蛋白血癥，并可提高膠體滲透壓穩(wěn)定產(chǎn)時和產(chǎn)后微循環(huán)以預(yù)防發(fā)生心衰。
總之，重度子癇前期并發(fā)急性左心衰時，治療原發(fā)病，迅速控制血壓，及早發(fā)現(xiàn)心衰并有效控制病情，適時終止妊娠，并且分娩前、產(chǎn)后進一步治療和護理，孕產(chǎn)婦及圍生兒預(yù)后良好。
參考文獻
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[2] 王艷華，劉翠霞，閆愛華.妊娠高血壓綜合征合并心衰終止妊娠的方式及時機選擇與母嬰預(yù)后的關(guān)系[J].中國圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)雜志，2002：9（3）：210-211.
【關(guān)鍵詞】 高血壓；循證醫(yī)學(xué)；性低血壓；晨峰高血壓；腎功能衰竭；動脈硬化；繼發(fā)性高血壓；心力衰竭；糖尿病
老年高血壓的治療是心血管領(lǐng)域內(nèi)重要的課題，也是當(dāng)今的社會問題。流行病學(xué)調(diào)查表明，隨著人口老齡化加速，老年高血壓患病率不但沒有降低，反而有上升的趨勢。目前，中國老年高血壓患者已超過8000萬以上，數(shù)量占世界各國首位，其防治問題是當(dāng)前醫(yī)學(xué)界研究的首要問題之一。
老年高血壓有其特點，如單純收縮期高血壓患病率高，舒張壓水平偏低，脈壓增大，波動性大，晨峰高血壓現(xiàn)象顯著，合并癥多等。因此，老年高血壓治療較青年高血壓更復(fù)雜，也更困難。近年來，隨著醫(yī)學(xué)迅速發(fā)展，老年高血壓基礎(chǔ)研究和臨床實踐不斷深入，診斷和治療的新技術(shù)、新方法和新藥物不斷涌現(xiàn)，大量循證醫(yī)學(xué)證據(jù)及資深專家臨床經(jīng)驗的指導(dǎo)，使老年高血壓患者得到了良好的醫(yī)治，達標(biāo)率升高，合并癥的發(fā)生率下降，降低了反復(fù)住院率和病死率，提高了患者的生活質(zhì)量，使老年高血壓患者受益匪淺，獲得良好轉(zhuǎn)歸，充分反映出我國老年高血壓診斷與治療的發(fā)展現(xiàn)狀。但在臨床實踐過程中，由于地域、經(jīng)濟、臨床資歷、臨床經(jīng)驗等差異，醫(yī)學(xué)界對老年高血壓治療問題仍存在分歧。為進一步提高老年高血壓的診治水平，目前的形勢發(fā)展需要就治療上的有關(guān)問題的難點，提出切實可行的共識性治療新策略。
中國老年學(xué)學(xué)會老年醫(yī)學(xué)委員會心血管病專家委員會與中國高血壓聯(lián)盟共同倡導(dǎo)撰寫中國老年高血壓治療專家共識。共識專家組參考了1999年以來發(fā)表的高血壓指南及有關(guān)老年高血壓論述的部分內(nèi)容，包括acc/aha（1999）、who/ish（1999）、jnc 7（2003）、esc/esh（2003）、日本高血壓防治指南（2004）、中國高血壓防治指南（2005）和esc/esh（2007）等。根據(jù)近年來有關(guān)的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)及老年高血壓防治進展情況，綜合共識專家的豐富臨床經(jīng)驗撰寫而成。本共識包括前言、中國老年人群高血壓流行特征、老年高血壓的臨床特點、老年高血壓的診斷及危險評估、老年高血壓的治療及隨訪與管理，力圖反映近年來老年高血壓治療的新進展、新技術(shù)以及專家們在臨床實踐中的共識性新經(jīng)驗。旨在為心血管?？漆t(yī)師、老年科醫(yī)師和全科醫(yī)師對老年高血壓治療做出臨床決策時提供參考依據(jù)。目標(biāo)是提高醫(yī)療質(zhì)量，使老年高血壓患者獲得最大裨益。
1 中國老年人群高血壓的流行特征
2002年全國營養(yǎng)調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，我國老年人群中，年齡≥60歲的高血壓患病率為49.1%。據(jù)此患病率和2005年我國人口數(shù)推算，目前我國老年高血壓患者已達8346萬，約每2個老年人中就有1人患有高血壓。而且，老年高血壓患病人數(shù)呈持續(xù)增加的趨勢。其增加的主要原因有：（1）我國人口老齡化的不斷發(fā)展。根據(jù)2000年國家衛(wèi)生部公布的數(shù)據(jù)，年齡≥60歲的人群占總?cè)丝诘?0.45%，2003年為11.96%，2005年為13.00%。（2）人群高血壓患病率增加。1991年全國高血壓調(diào)查結(jié)果顯示，年齡≥60歲人群的高血壓患病率為40.4%，到2002年增加8.7%，增幅為21.5%。另有研究顯示，部分城市老年人群的高血壓患病率≥60%。
高血壓是中國人群心腦血管病最重要的危險因素之一，對老年人群的健康影響尤為突出。我國隊列研究顯示，在相同血壓水平時，伴隨糖尿病、肥胖、血脂異常等其他危險因素數(shù)目的增加，總心血管病發(fā)病危險也增加；在老年高血壓病例中60%～85%的患者均伴有任意1項其他心血管病危險因素。在調(diào)整高血壓和其他危險因素后，與35～39歲年齡組相比，≥60歲人群的總心血管病發(fā)病危險增加5.5倍。2002年全國營養(yǎng)調(diào)查資料顯示，老年人群中高血壓的治療率和控制率分別為32.2%和7.6%，雖然高于全國人群的平均水平，但與發(fā)達國家比較仍處于低水平，存在很大差距。因此，有效地防治老年高血壓是減少老年心血管病危害的最主要措施之一。建立和逐步完善對老年高血壓的診治方案，采取有效的高血壓防治措施，減少總心血管病危害，努力提高廣大老年人群的生活質(zhì)量和健康水平，是當(dāng)今心血管病研究領(lǐng)域的重要目標(biāo)。
2 老年高血壓的臨床特點
2.1 單純收縮期高血壓患病率高和脈壓大：流行病學(xué)研究揭示了收縮壓、舒張壓及脈壓隨年齡變化的趨勢，顯現(xiàn)出收縮壓隨年齡增長逐漸升高，而舒張壓多于50～60歲之后開始下降，脈壓逐漸增大。
2.2 血壓波動大：老年高血壓患者在24h之內(nèi)常見血壓不穩(wěn)定、波動大。要求醫(yī)生不能以1次血壓測量結(jié)果來判定血壓是否正常，每天至少常規(guī)測量2次血壓。如果發(fā)現(xiàn)患者有不適感，應(yīng)隨時監(jiān)測血壓。
2.3 易發(fā)生性低血壓：測量患者平臥10min血壓和站立3min后血壓，站立后血壓值低于平臥位,收縮壓相差＞20mmhg（1mmhg=0.133kpa）和（或）舒張壓相差＞10mmhg，診斷為性低血壓。性低血壓主要表現(xiàn)為頭暈?zāi)垦?，站立不穩(wěn)，視力模糊，軟弱無力等，嚴(yán)重時會發(fā)生大小便失禁、出汗甚至?xí)炟省＠夏耆诵缘脱獕喊l(fā)生率較高，并隨年齡、神經(jīng)功能障礙、代謝紊亂的增加而增多。1/3老年高血壓患者可能發(fā)生性低血壓。多見于突然發(fā)生變化以后，血壓突然下降。此外，老年人對血容量不足的耐受性較差，任何導(dǎo)致失水過多的急性病、口服液體不足以及長期臥床的患者，都容易引起性低血壓。
藥物引起性低血壓較常見，應(yīng)高度重視。容易引起性低血壓的藥物包括4類：(1)抗高血壓藥物：可使血管緊張度降低，血管擴張和血壓下降。尤其在聯(lián)合用藥時，如鈣通道阻滯劑（ccb）+利尿劑等。(2)鎮(zhèn)靜藥物：以氯丙嗪多見。氯丙嗪除具有鎮(zhèn)靜作用外，還有抗腎上腺素作用，使血管擴張，血壓下降；另外還能使小靜脈擴張，回心血量減少。(3)抗腎上腺素藥物：如妥拉蘇林、酚妥拉明等，作用在血管的α_腎上腺素受體上，阻斷去甲腎上腺素收縮血管作用。(4)血管擴張藥物：如硝酸甘油等，能直接松弛血管平滑肌。
2.4 晨峰高血壓現(xiàn)象：老年晨峰高血壓是指血壓從深夜的低谷水平逐漸上升，在凌晨清醒后的一段時間內(nèi)迅速達到較高水平，這一現(xiàn)象稱為晨峰高血壓或血壓晨浪(blood pressure morning surge)。老年高血壓患者，特別是老年單純收縮期高血壓患者晨峰高血壓現(xiàn)象比較常見。晨峰高血壓幅度計算方法各異，常用的方法為06:00～10:00血壓最高值和夜間血壓均值之差，若收縮壓晨峰值≥55mmhg，即為異常升高，有的患者可達70～80mmhg。
2.5 并發(fā)癥多：老年高血壓并發(fā)癥多且嚴(yán)重，包括動脈硬化、腦卒中、冠心病、心肌肥厚、心律失常、心力衰竭等。長期持久血壓升高可致腎小球入球動脈硬化，腎小球纖維化、萎縮，最終導(dǎo)致腎功能衰竭。此外，對老年白大衣高血壓和假性高血壓現(xiàn)象目前尚無一致意見，但應(yīng)當(dāng)給予關(guān)注。
3 老年高血壓的診斷及危險評估
3.1 老年高血壓的診斷
3.1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn)：老年高血壓是指在年齡＞60歲的老年人群中，血壓持續(xù)或三次非同日血壓測量收縮壓≥140mmhg和（或）舒張壓≥90mmhg；若收縮壓≥140mmhg及舒張壓<90mmhg，則診斷為老年單純收縮期高血壓。
3.1.2 注意事項
（1）應(yīng)結(jié)合家庭自測血壓和24h動態(tài)血壓監(jiān)測(abpm)進行診斷：家庭自測血壓對于常規(guī)的老年高血壓患者的評估是有益的，24h abpm對老年人群中的假性高血壓、晨峰高血壓及血壓波動性等的評估是必需的、有效的。與診室血壓相比，家庭血壓或24h abpm對預(yù)測老年高血壓的預(yù)后方面意義較大。
《中國高血壓防治指南（2005）》中推薦,家庭自測血壓正常上限參考值為135/85mmhg，動態(tài)血壓的正常值為24h平均值＜130/80mmhg,晝間平均值＜135/85mmhg，夜間平均值＜125/75mmhg。
（2）繼發(fā)性高血壓的鑒別：老年患者中內(nèi)分泌性高血壓，如原發(fā)性醛固酮增多癥、cushing綜合征或甲亢性高血壓等，應(yīng)進行鑒別。對于突發(fā)、波動性血壓增高的老年患者，應(yīng)考慮是否可能患有嗜鉻細(xì)胞瘤，可通過血、尿兒茶酚胺檢測及腹部超聲或ct檢查明確診斷。老年患者中腎實質(zhì)性高血壓和動脈硬化導(dǎo)致的腎血管性高血壓較多,應(yīng)進行以下檢查除外這些疾?。簯岩蔀槟I實質(zhì)性高血壓時，應(yīng)在初診時對所有高血壓患者進行尿常規(guī)檢查；疑有多囊腎時，同時做腹部超聲檢查；測尿蛋白、紅細(xì)胞和白細(xì)胞及血肌酐濃度等，了解腎小球及腎小管功能；疑為腎血管性高血壓時，進行腹部血管雜音聽診；檢測血漿腎素活性及腎功能；測定腎臟體積；腎動脈超聲檢查、增強螺旋ct、磁共振血管造影、數(shù)字減影血管造影等檢查也有助于診斷。
3.2 老年高血壓患者的危險因素和靶器官損害及臨床疾?。焊啐g本身就是心血管病危險因素之一,因此，老年高血壓患者多屬高危及極高?；颊摺Ｍ瑫r，在危險因素、靶器官損害及合并的臨床疾病方面，老年高血壓患者具有與中青年患者不同的特點。
3.2.1 危險因素：老年人收縮壓隨年齡的增長而上升，而舒張壓在＞60歲后則緩慢下降，脈壓增大；framingham研究已表明，老年高血壓患者脈壓與嚴(yán)重的靶器官損害顯著相關(guān)。同時，老年患者中代謝綜合征的患病率高（最高可達30～40%），而高血壓與高膽固醇血癥同時存在時動脈粥樣硬化更易發(fā)生和發(fā)展。
3.2.2 亞臨床靶器官損害及并存的臨床疾病
（1）心臟
老年高血壓患者中，常見到舒張性心力衰竭，大多數(shù)舒張性心力衰竭患者（88%）患有高血壓，血壓控制不良是誘發(fā)舒張性心力衰竭的最常見因素，心房顫動、心房撲動等心律失常的出現(xiàn)也加重舒張性心力衰竭的發(fā)生。同時，心房顫動在老年患者中較常見，我國學(xué)者研究顯示，年齡＞80歲的人群心房顫動患病率達7.5%。高血壓導(dǎo)致的左心室肥厚和左心房增大都是心房顫動發(fā)生的獨立危險因素。
（2）血管
血管的損害以大動脈僵硬度增加為主要表現(xiàn)，與增高的脈壓相關(guān)。老年患者的動脈硬化常表現(xiàn)為多支血管動脈硬化并存(頸動脈、股動脈、腎動脈i內(nèi)膜中層厚度增加或有斑塊)，在中國，年齡＞50歲的心血管病高危人群中，下肢動脈疾病發(fā)病率為25.4%。目前，頸動脈超聲技術(shù)常用于檢測血管損傷及更準(zhǔn)確地危險分層,頸-股動脈脈搏波傳導(dǎo)速度＞12m/s已被用于評估中年高血壓患者的主動脈功能異常，踝臂指數(shù)＜0.9也提示周圍血管損害。
（3）腎臟
老年高血壓患者的腎血流、腎小球濾過率（egfr）和腎小管功能隨著年齡增加而降低，早期血肌酐可能相對正常，但egfr或肌酐清除率有下降趨勢。微量白蛋白尿異常較為常見。中晚期腎功能不全的發(fā)生率明顯增加且大于年輕人。
（4）腦
腦卒中常見于血壓控制不佳的老年高血壓患者，通過ct及mri檢查發(fā)現(xiàn)腔隙性腦梗死以及腦血管異常的患者＞65%，此人群中左心房增大及心房顫動多見。頭顱ct、mri檢查是診斷腦卒中的標(biāo)準(zhǔn)方法，通過mri進行的無創(chuàng)腦血管顯像可用于老年高血壓患者的危險分層。mri檢測出的小的無癥狀腦梗死、微小出血及腦白質(zhì)損傷的患病率隨著增齡及高血壓值增加而增加，并與腦卒中、認(rèn)知功能障礙、癡呆風(fēng)險的增加相關(guān)。老年認(rèn)知功能障礙至少部分與高血壓有關(guān)，故對老年高血壓患者可進行認(rèn)知評估。
3.3 老年高血壓患者的危險評估
3.1.1 危險評估流程（圖1）老年高血壓患者
除外繼發(fā)性高血壓
確定危險因素
確定靶器官損害及相關(guān)臨床疾病
危險分層
圖1 老年高血壓患者危險評估流程3.1.2 危險分層，見表1。表1 高血壓患者的危險分層《中國高血壓指南（2005）》注：sbp=收縮壓，dbp=舒張壓；危險因素：sbp和dbp水平（1～3級）；年齡：男＞55歲，女＞65歲；吸煙；血脂異常；早發(fā)心血管病家族史；肥胖；缺乏體力活動；c反應(yīng)蛋白升高
4 老年高血壓的治療
4.1 老年高血壓治療原則和目標(biāo)
老年高血壓的治療應(yīng)考慮心血管病的危險因素、靶器官損害、合并心血管或非心血管疾病等綜合因素，積極而平穩(wěn)地進行降壓治療，通過降壓控制危險因素及逆轉(zhuǎn)靶器官損害,最大程度地降低心血管疾病發(fā)病和死亡的總危險。老年高血壓的目標(biāo)值，jnc7和esc/esh 2007指南指出，所有年齡患者的血壓目標(biāo)值都＜140/90mmhg；esc/esh 2007指南還指出，如果患者能耐受，還可以降得更低。糖尿病、高危/極高危以及腦卒中、冠心病、腎損害等血壓應(yīng)＜130/80mmhg。
大量隨機臨床試驗表明，對年齡＞60歲高血壓患者（無論是收縮/舒張期高血壓或單純收縮期高血壓），降壓治療均能顯著降低心、腦血管發(fā)病率和病死率，使老年患者獲益。據(jù)shep、syst_eur、syst_china等單純收縮期高血壓臨床試驗的綜合分析，降壓治療可使腦卒中事件下降33%，冠心病事件下降23%。一項薈萃分析表明，治療年齡＞80歲高血壓患者，可以降低致死和非致死腦卒中以及心血管事件，但全因死亡率無下降。而近年來的hyvet研究年齡≥80歲、160mmhg≤收縮壓＜200mmhg、舒張壓≤110mmhg的老年患者通過有效的治療，使血壓控制在150/80mmhg以內(nèi)，結(jié)果顯示，治療組和安慰劑組比較，主要終點-致死、非致死性腦卒中及各種原因死亡均降低具有顯著意義。在shep試驗中，血壓降至＜150mmhg時對腦卒中的預(yù)防效果是最強的。framingham研究中，對＞65歲有心血管并發(fā)癥的老年人進行了18年的隨訪研究，發(fā)現(xiàn)收縮壓在140～150mmhg的患者組心血管風(fēng)險最小，提示可能是老年人的合適血壓水平。
老年患者舒張壓應(yīng)降到什么水平尚不清楚。shep研究認(rèn)為舒張壓＜60mmhg時，預(yù)后不良風(fēng)險增加；framingham研究觀察到j(luò)形曲線；invest研究同樣顯示了高血壓冠心病患者降壓治療有j形曲線，舒張壓≤60mmhg，則心血管事件增加，這是因為舒張壓降得過低，會影響冠狀動脈血流灌注。但syst_eur研究未能證實舒張壓降至55mmhg有害，故究竟舒張壓降至什么程度為好還需進一步研究。2007年esc/esh指南指出，舒張壓不應(yīng)低于60mmhg。
日本2004年版的高血壓治療指南中指出，考慮到生理功能的變化和并發(fā)癥發(fā)生率，老年人可分為低齡老年（年齡≥65歲）、中齡老年（年齡≥75歲）和高齡老年（年齡≥85歲）。對高齡老年患者，需要充分考慮降壓治療對心血管并發(fā)癥和心腦腎血流灌注的影響，設(shè)定的初始降壓治療目標(biāo)可略高，但最終目標(biāo)血壓應(yīng)＜140/90mmhg。
中國高血壓防治指南（2005）中老年人高血壓治療目標(biāo)為收縮壓＜150mmhg，如能耐受還可以進一步降低。主要由于老年人血壓降低的難度大，特別是考慮到了老年患者的主要器官灌注需要，因此要采用逐漸達標(biāo)治療的步驟。
老年人降壓治療應(yīng)當(dāng)遵循個體化原則，平穩(wěn)、緩慢，藥物的起始劑量要小，逐漸增加劑量，需考慮到老年人易出現(xiàn)的不良反應(yīng)，特別是性低血壓，故需監(jiān)測不同血壓，尤其是立位血壓，同時需觀察有無其他的不良反應(yīng)。
4.2 老年高血壓治療的選擇及流程
在藥物治療前或藥物治療同時均需進行非藥物治療，包括戒煙、限制飲酒（酒精＜20～30g/d），肥胖者需減輕體重，限制鹽的攝入（＜6g/d），減少飽和脂肪酸及總脂肪的攝入，多食水果、蔬菜，有規(guī)律的有氧體力活動（步行、慢跑），每次30～40min，每周3次以上。改變生活方式的治療有利于降壓及控制心血管危險因素。
降壓治療獲益主要來自血壓的控制，因此選擇合適的降壓藥物是非常重要的。老年高血壓的治療原則應(yīng)當(dāng)遵循高血壓防治指南，但對于老年高血壓患者，降壓藥物的選擇應(yīng)該考慮到老年患者的特點、高血壓分級和有無并發(fā)癥，以及可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)，并需了解既往用藥有利和不利的反應(yīng)、心血管危險因素、靶器官損害、心血管疾病、腎臟疾病、糖尿病或其他共存的疾病對降壓藥物療效和耐受性的影響。藥物應(yīng)當(dāng)選擇作用持續(xù)24h的長效制劑，每日一次服藥，依從性較好。
已有大量臨床試驗顯示利尿劑、ccb、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（acei）、血管緊張素ⅱ受體拮抗劑（arb）、β受體阻滯劑降壓治療的效果和益處。利尿劑可與ccb、acei、arb聯(lián)合應(yīng)用以增強效果，但利尿劑要從小劑量開始，并且需考慮到對血鉀、鈉等電解質(zhì)的影響，以及對糖代謝、高尿酸血癥、高脂血癥的不利影響。噻嗪類利尿劑可用于老年人單純收縮期高血壓、心力衰竭的老年患者。
α受體阻滯劑易引起性低血壓，特別是老年患者發(fā)生率更高。故不宜作為老年高血壓治療的一線用藥。但老年高血壓合并前列腺肥大者仍可考慮應(yīng)用，如特拉唑嗪等。
作者：易春濤 王琳 鐘麗霞 陳志剛 諸仁 胡珺
如何為社區(qū)高血壓患者提供一種簡單、方便、直接，短期即可容易實現(xiàn)，可以解決目前就醫(yī)現(xiàn)狀的策略?互聯(lián)網(wǎng)的快速發(fā)展和其中豐富的信息資源使這種想法可以成為現(xiàn)實。國外1996年就開始了利用互聯(lián)網(wǎng)進行醫(yī)療網(wǎng)站建設(shè)的嘗試，利用互聯(lián)網(wǎng)新技術(shù)在網(wǎng)上進行有償?shù)木W(wǎng)絡(luò)醫(yī)療咨詢服務(wù)并開具處方，從而形成了網(wǎng)上醫(yī)療的新概念。其中加拿大已連續(xù)10年實施了加拿大高血壓教育計劃(CHEP)，CHEP的成功實施大大提高了高血壓的臨床管理，降低了心血管疾病的風(fēng)險。2010年CHEP又推出了CHEP資源共享的電子平臺，利用這一電子平臺醫(yī)療保健專業(yè)人員與患者可以進行有效的雙向交流和溝通。這一策略為高血壓患者提供了很好的自我管理平臺，同時也為醫(yī)生提供了全面的隨訪和預(yù)后評估平臺［9］。此外，AlfredBove教授應(yīng)用網(wǎng)絡(luò)遠程醫(yī)療系統(tǒng)對慢性心力衰竭患者進行管理也取得明顯成效。其研究已從理論及實踐兩方面證實通過遠程醫(yī)療使慢性心力衰竭患者明顯受益，遠期對減輕慢性心力衰竭患者醫(yī)療負(fù)擔(dān)也將做出貢獻。相比電話、傳真等交流方法，網(wǎng)絡(luò)遠程醫(yī)療系統(tǒng)費用較低、方便而且是同步進行的［10］。這種網(wǎng)絡(luò)遠程醫(yī)療系統(tǒng)管理模式同樣可應(yīng)用于社區(qū)高血壓的管理。但目前國內(nèi)外尚無報道有專門針對社區(qū)高血壓的網(wǎng)絡(luò)醫(yī)療和管理系統(tǒng)。2010年5月，上海市徐匯區(qū)中心醫(yī)院老年科成功開發(fā)了“高血壓病專家系統(tǒng)”?！案哐獕翰＜蚁到y(tǒng)”憑借其突出的診療功能和?？漆t(yī)生隊伍支持，在高血壓的診斷和治療方面顯現(xiàn)了明顯的優(yōu)勢。2010年10月，我們在上海市徐匯區(qū)中心醫(yī)院老年科的指導(dǎo)下，在“高血壓病專家系統(tǒng)”的基礎(chǔ)上根據(jù)社區(qū)高血壓特點和管理要求開發(fā)建立了“社區(qū)高血壓網(wǎng)絡(luò)管理平臺”，利用這個平臺，社區(qū)高血壓患者可隨時隨地輸入自測血壓及要求信息，即時了解高血壓病醫(yī)療及健康教育等信息情況，并得到全科醫(yī)師以及專家系統(tǒng)的評估與醫(yī)療建議，同時全科醫(yī)生也可通過這個平臺對社區(qū)高血壓患者進行診治指導(dǎo)和全面管理，從而實現(xiàn)了醫(yī)務(wù)人員與患者之間有效的雙向交流和溝通。在方便社區(qū)高血壓患者、節(jié)省就醫(yī)時間、提高患者特別是中青年高血壓患者的依從性和減少社區(qū)高血壓管理的盲區(qū)方面進行了積極的嘗試。
“社區(qū)高血壓網(wǎng)絡(luò)管理平臺”系統(tǒng)概述
第二部分其一為社區(qū)高血壓網(wǎng)絡(luò)管理平臺的建立，其二為平臺的應(yīng)用，其三為提供高血壓論壇，包括健康教育板塊和病友交流平臺?！案哐獕翰＜蚁到y(tǒng)”“高血壓病專家系統(tǒng)”覆蓋2010年版中國高血壓防治指南的全部內(nèi)容。具有診斷、治療方案推薦、療效評估、自定義預(yù)警、分類查詢功能、統(tǒng)計打印六大功能，只需輸入系統(tǒng)要求的患者相關(guān)信息，如血壓、脈率、年齡、身高、體重等，系統(tǒng)可智能化給出高血壓分級、分層、如何管理等信息并提供專家輔助治療方案選擇。患者就診信息計算機可自動記錄，按管理分級、計算機短信提醒隨訪。系統(tǒng)設(shè)計系統(tǒng)采用微軟Visual．Net2005為開發(fā)平臺，以MSSQLServer為數(shù)據(jù)庫管理平臺，以IE瀏覽器為前端運行環(huán)境，設(shè)計簡明，易學(xué)易用，便于掌握及推廣。系統(tǒng)組成和系統(tǒng)功能模板病歷管理:包括患者基本情況輸入、?？魄闆r輸入和檢查項目及結(jié)果輸入;程序?qū)⒏鶕?jù)輸入情況自動生成對異常結(jié)果判定，并在電腦中提示醫(yī)生，在治療方案中綜合選擇最佳方案及藥物。診斷治療管理:程序?qū)⒏鶕?jù)患者的初步信息做出診斷分期、危險度分級及危險因素分層并評估;是否繼發(fā)性高血壓(醫(yī)生輔助判定)，并給出治療用藥建議。通知提醒:通過短消息、郵件等方式對所管理對象進行定期的復(fù)診提醒，同時相關(guān)醫(yī)療信息給患者。療效評估:對高血壓患者的管控、治療效果進行評估。醫(yī)患互動:患者提交高血壓疾病相關(guān)問題，由醫(yī)生在規(guī)定時間內(nèi)進行回答。打印就診記錄:包括本次就診提供的相關(guān)病情信息、診斷、治療建議內(nèi)容。信息查詢:包括所有數(shù)據(jù)的基本查詢功能，如按患者姓名、就醫(yī)診號，順序及模糊方式4種基本欄目查詢。資料統(tǒng)計:通過對基本資料數(shù)據(jù)的分析統(tǒng)計，能顯示高血壓患者的年齡分段、性別分類、使用方案分類、隨訪統(tǒng)計、診斷統(tǒng)計，并能分別作出各類曲線或直方圖，為臨床提供統(tǒng)計數(shù)據(jù)的直觀、形象展示方法并打印資料。系統(tǒng)維護:患者基本情況修改、維護，增加系統(tǒng)的靈活性、可用性、擴展性;數(shù)據(jù)庫的索引和維護、初始化、備份資料;數(shù)據(jù)庫追加，可把團體、社區(qū)、下級醫(yī)療網(wǎng)點及其他電腦中病員資料追加到主計算機中;修改口令及增刪操作員，以防止不熟悉本軟件人員使用及損壞信息?！吧鐓^(qū)高血壓網(wǎng)絡(luò)管理平臺”的建立及應(yīng)用患者網(wǎng)上醫(yī)療需要進行的步驟患者進入醫(yī)院界面，界面有平臺功能簡要說明?；颊呋蛴脩舫醮吸c擊進入社區(qū)高血壓網(wǎng)絡(luò)管理平臺，需登記注冊獲得用戶名及密碼后由“高血壓病患者入口”進入登陸使用?；颊吒鶕?jù)專家系統(tǒng)提示錄入本次主訴、病史、體檢，輸入自測血壓值，心率或脈搏，近期用藥情況，實驗室輔助檢查。系統(tǒng)可根據(jù)患者提供的疾病相關(guān)情況自動作出診斷，或由醫(yī)生給出診斷治療方案?；颊哂袡?quán)限進入血壓水平界面了解整個隨訪期間的血壓波動情況，系統(tǒng)將以柱狀圖及表格形式體現(xiàn)。管理控制界面幫助患者了解自身的管理控制級別以及血壓控制要求。療效評估界面幫助患者了解6個月以上的管理控制以及血壓控制情況?；颊叱踉\及復(fù)診也可以來院就診，現(xiàn)場醫(yī)師通過網(wǎng)絡(luò)或就診后數(shù)據(jù)導(dǎo)入，將患者相關(guān)信息輸入“高血壓病專家系統(tǒng)”。軟件儲存患者的以上信息以及初步診斷、管理控制要求，并將按管理要求對患者進行分級管理，對逾期未來就診或未進入平臺就醫(yī)的患者，系統(tǒng)將自動發(fā)送短信友情提示。醫(yī)師網(wǎng)絡(luò)管理需要進行的步驟醫(yī)師進入中心網(wǎng)站，點擊進入社區(qū)高血壓網(wǎng)絡(luò)管理平臺由“高血壓病?？漆t(yī)師入口”進入。醫(yī)師進入后，可顯示高血壓患者庫中包括卡號、姓名、手機號、Email等基本信息的患者名單。醫(yī)師進入管理系統(tǒng)，點擊患者信息使用“專家系統(tǒng)”進行醫(yī)療，包括診斷處理方案的制定修訂、管理級別的變動、健康管理及教育等。每位患者的診療過程結(jié)束后，系統(tǒng)都將本次診療記錄等內(nèi)容以Email形式發(fā)至患者郵箱，并通過手機短消息通知患者。患者亦可通過進入社區(qū)高血壓網(wǎng)絡(luò)管理平臺了解自己的全部醫(yī)療結(jié)果。提供醫(yī)患互動板塊可開展對高血壓病患者的健康教育:如高血壓病的病因、癥狀、治療、潛在風(fēng)險、診治新進展及高血壓病藥物的作用、副反應(yīng)、注意事項等高血壓方面的知識。另一方面提供醫(yī)患溝通交流平臺，患者提問，由醫(yī)生在限定時間內(nèi)答復(fù)。
社區(qū)高血壓網(wǎng)絡(luò)管理平臺的應(yīng)用
本系統(tǒng)從2011年10月開始試運行，初期管理對象為康健社區(qū)50位高血壓病患者，近期管理對象為300名，運行至今平臺數(shù)據(jù)穩(wěn)定，患者參與積極性高。社區(qū)高血壓網(wǎng)絡(luò)管理平臺的建立和應(yīng)用改變了過去傳統(tǒng)高血壓診療面對面看病隨訪的模式，突破時間和空間的限制，為社區(qū)高血壓患者提供了一個可隨時方便地上網(wǎng)進行高血壓病醫(yī)療咨詢、健康管理及教育的平臺。并且社區(qū)醫(yī)師可通過社區(qū)高血壓網(wǎng)絡(luò)管理平臺方便完成管理隨訪過程，以較小的成本系統(tǒng)地將社區(qū)高血壓患者管理起來。同時方便患者進行醫(yī)療咨詢，節(jié)約時間，節(jié)省就醫(yī)成本，可有效地降低看病的總成本。此外可提高社區(qū)高血壓患者醫(yī)療依從性、服藥率和控制率，在一定時間內(nèi)將高血壓病并發(fā)心腦血管病的病死率及致死率控制下來，具有良好的社會效益及經(jīng)濟效益。針對我國高血壓病患者眾多，就醫(yī)流程還不甚便捷有效，心腦血管并發(fā)癥高等現(xiàn)存國情，同時結(jié)合我國的網(wǎng)絡(luò)技術(shù)迅猛發(fā)展，特別是上海市普及率高的特點，社區(qū)高血壓網(wǎng)絡(luò)管理平臺的運用符合快節(jié)奏社會新的醫(yī)療需求和信息化飛速發(fā)展的變化。如果我們以現(xiàn)已開發(fā)建立的“社區(qū)高血壓網(wǎng)絡(luò)管理平臺”為基礎(chǔ)，在有條件的社區(qū)建立多個社區(qū)高血壓網(wǎng)絡(luò)管理平臺，使眾多社區(qū)高血壓患者和醫(yī)師能通過網(wǎng)絡(luò)跨時空緊密聯(lián)系，這對科學(xué)有效防控社區(qū)高血壓和扭轉(zhuǎn)高血壓病的“三高三低”都將起到良好的推動作用，帶來顯著社會效益。更有希望探索一條科學(xué)有效管理社區(qū)高血壓的有效途徑。
關(guān)鍵詞：優(yōu)化急診護理流程；急性腦梗死；急救效率；生活質(zhì)量
急性腦梗死是老年患者較為常見的神經(jīng)系統(tǒng)病變，通常多數(shù)患者均會遺留不同程度的神經(jīng)功能損害和肢體功能障礙，導(dǎo)致生活質(zhì)量的明顯下降[1]。早期針對并對患者實行溶栓治療是改善預(yù)后的關(guān)鍵[2]，故如何提高護理配合效率，縮短等候救治的時間對急性腦梗死患者具有重要意義。我們對54例急性腦梗死患者實行優(yōu)化急診護理流程，獲得了滿意的臨床療效，具體如下。
1 資料與方法
1.1一般資料 選取2014年3月～2015年9月收治的108例急性腦梗死患者按隨機數(shù)字表法分成觀察組和對照組，每組各54例。觀察組中男性30例，女性24例；年齡48～73歲，平均（60.58±12.56）歲；合并高血壓10例，糖尿病6例，冠心病9例；疾病類型：單灶性腦梗死32例，腔隙性腦梗死22例。對照組男性33例，女性21例；年齡45～72歲，平均（59.27±13.05）歲；合并高血壓9例，糖尿病6例，冠心病8例；疾病類型：單灶性腦梗死34例，腔隙性腦梗死20例。所有患者均符合2010年中華醫(yī)學(xué)會制定的急性腦梗死的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]，均由120接診到院，并行急性溶栓治療，兩組在年齡、性別等方面無明顯差異（P>0.05）。
1.2方法 對照組實行常規(guī)急診護理流程，即護理人員在接診后及時到達現(xiàn)場，對患者進行血壓、血糖、體溫等測定，并根據(jù)醫(yī)囑為患者建立靜脈通道、吸氧和實行心電監(jiān)護等。觀察組采用優(yōu)化急診護理流程：①優(yōu)化院前搶救流程：接120指揮中心調(diào)度電話后，院前救治小組的醫(yī)護人員于5 min內(nèi)出診；護理人員在急救車上通過電話及時了解患者的情況，指導(dǎo)家屬實施正確有效的急救措施，包括臥床休息、鼓勵患者等，減輕恐懼和不適感；到達現(xiàn)場后，護理人員嚴(yán)密監(jiān)測患者的生命體征，并給予低流量吸氧，同時做好心電監(jiān)護和協(xié)助醫(yī)生采集病史；遵醫(yī)囑為患者開通靜脈通道和給藥；適當(dāng)給予患者和家屬心理疏?；现场蠢硗戤吅罅⒓磳颊哌M行轉(zhuǎn)運，轉(zhuǎn)運過程中注意動作要保持輕柔迅速，并協(xié)助患者保持仰臥位，頭偏向一側(cè)，同時嚴(yán)密監(jiān)測患者病情變化；通過電話與院內(nèi)聯(lián)系，介紹患者的病情，以使院內(nèi)提前做好準(zhǔn)備。②優(yōu)化急診綠色通道：采取先搶救后掛號繳費的原則；院內(nèi)護理人員提前將平車推至急診門口，做好接診的準(zhǔn)備；患者到達急診室后，護理人員及時將其運送至搶救室，并做好與院前救治小組的交接工作；護理人員協(xié)助醫(yī)生再次對患者進行體檢，并完成各項記錄單的填寫工作，同時運送各項標(biāo)本至化驗室，并護送患者完善相關(guān)檢查。③治療前護理：耐性向患者及家屬解釋溶栓治療的目的、安全性和治療效果等，以消除患者和家屬的不良情緒；積極完善溶栓治療前的準(zhǔn)備工作，包括做好各種器材、儀器的準(zhǔn)備，指導(dǎo)家屬簽署知情同意書等。④治療過程中護理：治療過程中實行專人看護，嚴(yán)格保持靜脈通路的通暢，維持適宜的輸液速度；根據(jù)患者舒適度在不影響病情的前提下為其選擇舒適，盡量減少頭部運動；嚴(yán)密記錄各項生命體征，若患者出現(xiàn)血壓驟升、頭痛、惡心等癥狀時，應(yīng)立即停止給藥并報告主治醫(yī)生，協(xié)助其進行處理。⑤治療后護理：囑患者絕對臥床休息；密切觀察患者的癥狀和體征，定時測血壓，觀察其有無出血等嚴(yán)重并發(fā)癥；遵醫(yī)囑復(fù)查血常規(guī)、凝血功能等。
1.3觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) 觀察指標(biāo)為兩組患者急救效率、生活質(zhì)量和對護理工作的滿意度。急救效率評價指標(biāo)包括死亡率、殘疾率兩項。生活質(zhì)量采用漢化版SF-36量表[4]于治療半年后進行調(diào)查，得分越高代表生活質(zhì)量越好。護理工作滿意度采用自制問卷在患者出院時向患者或家屬進行調(diào)查，得分越高代表護理滿意度越高。
1.4統(tǒng)計學(xué)處理 所有數(shù)據(jù)均由SPSS 13.0軟件處理，計量資料用（x±s）表示，差異性比較采用t檢驗，計數(shù)資料采用（n，%）表示，比較用χ2檢驗，以P
2 結(jié)果
2.1急救效率 兩組相比較，以觀察組死亡率和殘疾率都明顯更低，見表1。
2.2生活質(zhì)量及滿意度 兩組相比較，以觀察組生活質(zhì)量及護理滿意度明顯更高，見表2。
3 討論
溶栓治療是目前公認(rèn)的治療急性腦梗死唯一且有效的手段[5]，但受時間窗的限制，因此，實行規(guī)范化的護理流程配合對患者的救治極為必要。對此，我們對急性腦梗死患者實行優(yōu)化急診護理流程，在患者就診的各個環(huán)節(jié)中，通過有條不紊的安排每一環(huán)節(jié)的護理操作和內(nèi)容，做到環(huán)環(huán)相扣，從而充分的節(jié)約治療前的時間，使患者能夠在接診后的最短時間內(nèi)獲得溶栓治療。①在急救效率方面，無論是患者轉(zhuǎn)診時間還是接診到溶栓治療開始的時間，實行優(yōu)化急診護理流程的一組都明顯更短，且該組患者死亡率和殘疾率都明顯更低，究其原因，我們在接到120調(diào)度中心的電話后，對可疑的急性腦梗死患者即做好接診和溶栓治療前的準(zhǔn)備工作，并在院內(nèi)開通急診綠色就診流程，故患者轉(zhuǎn)運時間和接受溶栓治療的時間都明顯縮短，同時我們在溶栓在治療過程中實行專人護理，并對患者實行充分的鼓勵和支持，有效的增強了患者對治療工作的配合，治療效果也隨之提升，故患者死亡率和殘疾率都明顯更低。②優(yōu)化急診護理流程的一組生活質(zhì)量得分和滿意度得分都比常規(guī)急診護理流程的一組明顯更高，優(yōu)化急診護理流程使使護理配合過程得以規(guī)范，使護理操作更加準(zhǔn)確和合理，有效的改善了患者的預(yù)后，使其生活質(zhì)量得以明顯提高，同時患者及家屬對護理工作的認(rèn)可度也更高，滿意度也隨之提升，故值得開展。
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“‘共鑄中國心’是一件利國利民的好事，是一項偉大的工程，需要全社會的參與，只要還能動，我就要堅持走下去?！睆?月份以來，平均海撥3200米的云南迪慶藏族自治州連續(xù)降雨，且有部分地區(qū)遭遇泥石流，人員傷亡和房屋倒塌等現(xiàn)象頻頻出現(xiàn)，行車路上時有云霧雨水交加，然而這些都阻止不了一位73歲老人的腳步。
這位老人就是中國工程院院士、國家心血管病中心首席專家高潤霖，2014年“同心?共鑄中國心”迪慶行是他參加的第6個年頭。
迪慶州維西縣是以傈僳族為主的多民族地區(qū)，當(dāng)?shù)蒯t(yī)療條件差，醫(yī)療配給不足，很難給予百姓日常健康教育與預(yù)防治療，因此這里成了高血壓、冠心病等的高發(fā)地區(qū)。
針對這些現(xiàn)狀，高潤霖抽出百忙時間，行車幾百里先后在維西縣的永春鄉(xiāng)、巴迪鄉(xiāng)、葉枝鎮(zhèn)、塔城鎮(zhèn)等八個鄉(xiāng)鎮(zhèn)連續(xù)多日開展鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)業(yè)狀況調(diào)研、院士百姓健康教育大講堂、醫(yī)生帶教查房、醫(yī)生執(zhí)業(yè)培訓(xùn)、到困難戶入戶巡診、愛心捐助等公益活動。
在永春鄉(xiāng)入戶巡診時，為一位76歲的高血壓老大爺診治后，聽說家中的老太太身體也不好，本已打算返回的高潤霖停下腳步，坐下來再次掏出聽診器。意外的是，老太太的病情比老大爺?shù)母鼑?yán)重，高潤霖立即贈送降壓藥給她，并反復(fù)叮囑老太太及子女們，不要只關(guān)心老大爺?shù)牟?，她的病情更?yán)重應(yīng)該及早醫(yī)治，都是老人家，都需要保重身體。老大爺緊握著他的手說：“謝謝您高大夫，您是院士，幫我給帶句話，告訴他我們都很好。”
完成第一個家庭的診斷后，一行人馬不停蹄地趕往第二位疑患先心病的小女孩家中。山路彎折顛簸，20分鐘的車程后，高潤霖下車時感慨：“交通這樣不方便，看病就醫(yī)路途遙遠，很多村民的病都是拖出來的啊，延誤了最佳治療時期。如果能解決交通問題就好了。”檢查時，看到小女孩害怕陌生的醫(yī)學(xué)儀器，高潤霖微笑著安慰她：“一點都不會痛，只是有點涼涼的?！弊屑?xì)研究過CT片和心電圖及現(xiàn)場細(xì)致地檢查后，高潤霖發(fā)現(xiàn)小女孩病情十分復(fù)雜，需要進一步檢查評估，而家境和當(dāng)?shù)蒯t(yī)療環(huán)境的局限，決定了“共鑄中國心”幾乎是小女孩的最后一次機會，高潤霖希望父母能立即帶著小女孩去縣醫(yī)院進一步確診，把握這難得的機會。
來到54歲患有高血壓、心臟病的郜玉芳家后，高潤霖在院里簡陋的棚子中問診，經(jīng)過血壓測量、聽診、按壓檢查，確診郜大媽患有嚴(yán)重的高血壓，血壓測量值高達250，需要馬上用藥控制血壓。高潤霖贈予降壓藥要她馬上按時服用。臨走時，郜大媽拿出了一袋自家種的白菜想要送給高潤霖表達感謝之情，高潤霖拒絕說：“醫(yī)生是不能收病人禮物的，等我明年來當(dāng)客人時再收下吧！”郜大媽止不住地感謝，“感謝你們從北京那么遠過來給我們看病，感謝國家政策好，感謝大家還記得我們！”
在縣醫(yī)院帶教查房時，高潤霖邊檢查病例，邊與醫(yī)務(wù)人員交流，并指導(dǎo)大夫診斷，講解臨床規(guī)范用藥流程。在給一個“主動脈夾層”患者會診時，他對其中一個大夫說：“小伙子，你很厲害，能在疾病發(fā)生的緊迫時刻迅速判斷它是主動脈夾層，有什么依據(jù)嗎？”年輕大夫回答道：“我只是憑感覺?！备邼櫫毓恍?，走到辦公室的黑板前，詳細(xì)地畫起心臟的解剖圖，有條不紊地講解著這種病的發(fā)病部位、病理特征和臨床急救與治療措施。當(dāng)時的辦公室因為泥石流壓壞了電線桿處于停電狀態(tài)，但大家都圍繞在高潤霖周圍仔細(xì)學(xué)習(xí)著并做著筆記。一上午的帶教查房已經(jīng)使他聲音沙啞，但他仍然堅持繼續(xù)開展培訓(xùn)，為當(dāng)?shù)蒯t(yī)生講授“高血壓的防治及降壓達標(biāo)”內(nèi)容，反響熱烈。臨走時，高潤霖把從北京帶來的10冊厚厚的《臨床醫(yī)生三基教材》送給了當(dāng)?shù)蒯t(yī)生。
在巴迪鄉(xiāng)的健康大講堂期間，高潤霖問前來聽講的百姓，“有沒有一天吃10個雞蛋的？”坐在前排的傈僳族百姓大聲回答說：“有！”高潤霖說道：“這樣可不行，容易引發(fā)冠心病，一天只能吃一個。”講座結(jié)束后，傈僳族的百姓對他豎起大拇指，連連叫好。
或許一次巡診，并不足以從根本上改善藏區(qū)的醫(yī)療現(xiàn)狀，但是高潤霖同共鑄中國心專家委員會其他專家一起，重點巡診特困家庭，幫助百姓樹立起“有病及時求醫(yī)”的觀念，把公益醫(yī)療的溫暖帶到了山區(qū)百姓的身邊。相信在他的帶動下，未來會有更多人加入這個隊伍，也會有越來越多的人享受到中國醫(yī)療慈善的幫助和滋養(yǎng)。
[關(guān)鍵詞] 上消化道出血 臨床診斷 治療
上消化道出血（upper gastrointestinal hemorrhage）是內(nèi)科常見急癥，該病發(fā)病急、危險性大，據(jù)有關(guān)報道，其致死率占總數(shù)的10%，因此在臨床診治中需要做到迅速、準(zhǔn)確診斷，及時、對癥治療，由此才能使患者生命安全得到最大限度的保證，使死亡率得到進一步降低。本文回顧分析2013年1月～12月間我院收治的25例上消化道出血患者臨床診治資料?，F(xiàn)報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料。本文選取2013年1月～12月間我院收治的25例上消化道出血患者，其中15例男性，10例女性；年齡為19～78歲，平均年齡為43.5歲。根據(jù)出血程度分級：7例患者為輕度出血，患者沒有特殊癥狀，出血量800ml。出血原因：11例患者為消化性潰瘍，占44.0%；1例患者為食管癌，占4.0%；2例患者為胃粘膜病變，占8.0%；1例患者為胃癌，占4.0%；9例患者為肝硬化并食管胃底靜脈曲張破裂，占36.0%；1例患者為原因不明，占4.0%。本組患者在性別、年齡、病程上差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。
1.2 治療。①藥物止血：靜滴巴曲亭1.0～2.0U或立止血2g氏單位（ku），并給予患者12～30U垂體后葉素進行靜脈維持，云南白藥粉或甲腎上腺素聯(lián)合使用，硝酸甘油靜滴或含服；②氣囊壓迫止血：在對三腔二囊管注氣后加壓向外牽引，對由此對胃底先進行壓迫，在對食管進行壓迫；③對血容量積極的補充，給予血液輸入，對胃酸分泌進行控制，保護胃黏膜及抗Hp；④其他綜合措施：給予患者臥床休息，暫時禁食，保持其呼吸道通暢，給予氧氣吸入，對嘔血及大便情況進行觀察，并對生命體征監(jiān)測，對血紅蛋白、血尿素氮以及紅細(xì)胞定時了解，做好心電監(jiān)護。
2 結(jié)果
本組選取的25例患者中，有2例患者死亡，病死率為8.0%，其中有1例患者是胃癌，1例患者是肝硬化食管胃底靜脈曲張破裂。其余23例患者通過有針對性的治療后均治愈，治療有效率為92.0%。
3 討論
3.1急性上消化道出血的原因：急性上消化道出血是以嘔血、黑便等為主要臨床表現(xiàn)，伴有血容量減少、周圍循環(huán)障礙的急診內(nèi)科常見疾病。嚴(yán)重者可導(dǎo)致低容量休克，危及患者的生命安全。導(dǎo)致急性上消化道出血的原因很多，食管胃底靜脈曲張破裂、胃潰瘍、十二指腸潰瘍、胃空腸吻合術(shù)后出血、胃癌均是其發(fā)病原因。當(dāng)出血量過多時（大于800ml），患者就可能出現(xiàn)休克癥狀，若患者得不到及時的診斷和治療，其病死率會大大升高。本組患者發(fā)生急性上消化道出血的原因包括胃潰瘍、十二指腸潰瘍、胃癌等原因，與其他研究的報道一致。
3.2 急性上消化道出血的診斷：早期診斷一直以來都是治療急性上消化道出血的重要前提，與患者的預(yù)后有著明顯的關(guān)系。急性上消化道出血發(fā)病的臨床癥狀不一，有的患者沒有特征性的柏油樣便、嘔血等消化系統(tǒng)癥狀，僅有貧血、血壓降低等表現(xiàn)，這與其他疾病的臨床癥狀類似，鑒別難度較大。因此建立一套有效的診斷流程和規(guī)范，用于急診上消化道出血與肺結(jié)核、支氣管肺癌等疾病的鑒別，可提高搶救成功率。
3.3急性上消化道出血的治療：盡快建立靜脈通道，補充血容量是治療的關(guān)鍵。在診斷明確后，應(yīng)立刻建立輸血靜脈通道和藥物治療靜脈通道，以便各類藥物的迅速輸入。急性上消化道出血的治療主要是糾正貧血和血壓下降，一般首先給予止血補血、抗休克治療。在此基礎(chǔ)上，使用垂體后葉素10U+10%葡萄糖250ml靜脈滴注治療，更可以提高止血的效果。若患者經(jīng)止血、補血治療后，血液循環(huán)狀態(tài)仍未得到明顯改善，應(yīng)考慮請普外科醫(yī)師會診，參與搶救。本組患者有1例患者出血量較多，經(jīng)及時轉(zhuǎn)外科手術(shù)治療，避免了出血過多引起的休克，降低了患者的病死率。其次，應(yīng)根據(jù)病因診斷結(jié)果，進行對癥的治療。胃潰瘍或十二指腸潰瘍引起的上消化道急性出血具有病情反復(fù)發(fā)作的特點，給急診治療帶來了難度。H2受體拮抗劑是治療胃潰瘍或十二指腸潰瘍的首選藥物，近年來越來越多的研究建議使用H2受體拮抗劑（如西咪替丁、雷尼替丁等）和質(zhì)子泵抑制劑（如奧美拉唑、蘭索拉唑等）進行聯(lián)合治療，可以更好的抑制胃酸分泌，痊愈率可達90%以上，顯著優(yōu)于單一藥物治療。此外，患者可能合并有高血壓、糖尿病等疾病，治療過程中應(yīng)注意抗感染、糾正電解質(zhì)失衡等治療，積極處理各種并發(fā)癥。
綜上所述，急性上消化道出血臨床診治應(yīng)結(jié)合患者臨床癥狀，及早進行內(nèi)鏡等檢查，提高診斷準(zhǔn)確性和治療效果，從而降低患者的病死率。
參考文獻：
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[3]張仲廷.196例急性上消化道出血患者的急診治療體會[J].中國醫(yī)藥指南，2011，9（15）：100-101.
【關(guān)鍵詞】主動脈夾層；早期診斷
主動脈夾層是一種嚴(yán)重威脅生命的主動脈疾病，其特點是發(fā)病急。進展迅速，病死率高。固需早診斷早治療，降低病死率?，F(xiàn)將我科2010～2012年收治的主動脈夾層臨床資料總結(jié)分析如下。
1臨床資料
男18例，女3例，男女病例之比為6∶1；年齡范圍26～75歲，其中50歲以上占17例。急診14例，門診占7例。21例中常見的癥狀和體征：胸腹疼痛14例次，胸悶12例次，高血壓10例次，胸部或腹部血管雜音8例次，休克4例次，搏動性腫物3例次，動脈搏動左右不對稱3例次，意識障礙2例次，運動障礙2例次。21例患者根據(jù)疾病狀況先后進行X線胸片，心臟彩超，螺旋CT檢查，檢查所得資料表示直接征象分離內(nèi)膜片及真假腔11例次；間接征象：主動脈根部擴張10例次，主動脈管壁增厚16例次，主動脈瓣關(guān)閉不全3例次，心包積液及胸腔積液各2例次。誤診情況：21例患者首診誤診為心絞痛，心肌梗死9例次，急腹癥4例次，腦血管疾病4例次，胸膜炎1例次。
2討論
主動脈夾層是指各種病因引起主動脈內(nèi)膜破裂，主動脈腔內(nèi)血液從主動脈內(nèi)膜撕裂處進入主動脈中膜，使中膜分離，并沿主動脈長軸方向擴展，形成主動脈壁的兩層分離狀態(tài)。主動脈夾層的主要病因為高血壓和馬凡綜合征。主動脈夾層起病來勢兇猛，臨床癥狀復(fù)雜且進展快。若不及時診斷進行治療有50%患者在24小時內(nèi)死亡。復(fù)習(xí)本組病例的臨床表現(xiàn)，以下幾點可以提供早期診斷的線索：①有劇烈的胸痛、腹痛、腰背痛癥狀14例次。疼痛性質(zhì)在鑒別診斷上有重要價值，多為撕裂樣、刀割樣，常突然發(fā)生，劇烈難以忍受且有游走性。嗎啡等強烈鎮(zhèn)痛藥亦不能緩解。②突然出現(xiàn)主動脈瓣關(guān)閉不全雜音或胸腹部收縮期血管雜音者8例次，多發(fā)生在胸骨左緣3～4肋間和腹部臍左側(cè)，雜音粗糙而響亮。③因疼痛難忍，多伴大汗，四肢厥冷等休克癥狀，但血壓不降低反而升高。本組有4例次。④兩側(cè)勁動脈、肱動脈、股動脈搏動強弱不一致，甚至出現(xiàn)無脈癥。本組有3例次。
?經(jīng)驗交流?
淺談腹透中心的建立體系王清華浙江省東陽市中醫(yī)院（浙江東陽322100）中圖分類號：R459.5文獻標(biāo)識碼：A文章編號：1005-0019（2014）08-0061-02
隨著腹膜透析技術(shù)的日益成熟和普及，且腹膜透析具有所需設(shè)備簡單、治療時間和場地靈活、操作易掌握、治療費用較低的優(yōu)點，接受腹膜透析治療的患者越來越多，許多基層單位相繼開展腹膜透析。建立完善的腹膜透析中心，擁有專職的高素質(zhì)治療護理團隊和先進的管理已日漸成為腹膜透析發(fā)展的中心要素。我院于2004年開展腹膜透析，目前在院隨訪人數(shù)155人，2010年掛牌東陽市腹膜透析中心。
1腹透中心的建立條件
1.1場地設(shè)施
很多醫(yī)護管理人員很容易忽略腹膜透析的場地設(shè)施和必要設(shè)備的建設(shè)和投入，實際上，要建立和發(fā)展一個高質(zhì)量的腹透中心，合理的場地布局，相對獨立的空間區(qū)域，完善的基礎(chǔ)設(shè)施是必不可少的前提條件。只有腹透中心需要的基本功能設(shè)施和設(shè)備健全了，腹透中心才能發(fā)揮其面向廣大家庭透析患者的全面管理和支持職能，腹透治療的整體質(zhì)量才有了真正保障和不斷提高的可能。
1.1.1治療室用于完成腹透治療相關(guān)各項無菌技術(shù)操作和操作準(zhǔn)備的場所，是最基礎(chǔ)也是最重要的場地，要求有相應(yīng)的空氣消毒設(shè)備，內(nèi)置操作臺、合理的座椅、洗手池、恒溫箱等。
1.1.2培訓(xùn)室主要用于完成患者的操作和理論培訓(xùn)、考核。要求有相應(yīng)的消毒設(shè)備，空間寬敞明亮、環(huán)境安靜舒適。配置電視機、DVD機、體重秤、培訓(xùn)模具、課桌椅、操作臺等。
1.1.3庫房用于腹膜透析液、腹透治療相關(guān)物品的存放。要求通風(fēng)、清潔整齊、物品分類放置。
1.1.4門診隨訪室用于接待門診隨訪患者。要求有相應(yīng)空氣消毒設(shè)備。內(nèi)設(shè)病人病歷柜、辦公電腦桌椅、體重秤、血壓計、診療床、洗手池等。
1.2專職的治療護理團隊
1.2.1腹透中心團隊的人員組成主要包括腎科醫(yī)師、腹透護士（兼職護士），大的中心有營養(yǎng)師，腹透中心的工作開展和質(zhì)量保證均依賴于中心工作團隊的共同協(xié)作。在工作當(dāng)中，應(yīng)明確腹透護士和醫(yī)師的工作職責(zé)，崗前規(guī)范培訓(xùn)和教育，合理分工，互相協(xié)作。
1.2.2充分發(fā)揮腹透護士的角色作用腹透治療管理的過程中，護士在患者教育、隨訪和自我治療管理方面起著不可替代的重要作用。腹透護士角色的合理定位和合理分配能增進團隊凝聚力，促進中心發(fā)展。
1.3健全的管理體系
由于腹膜透析是一種以門診治療與自我管理為主的治療模式，患者大部分治療都在家自行完成，所以腹透中心除了遵從醫(yī)院和科室的常規(guī)制度外，還應(yīng)根據(jù)自己中心條件建立中心質(zhì)量管理的特殊規(guī)范和制度，并應(yīng)定期進行修改。
1.3.1腹透中心的護理管理制度隨訪制度、病歷登記管理制度、設(shè)備物資管理制度、中心治療護理質(zhì)量匯報制度、考核制度、培訓(xùn)制度等。
1.3.2腹透中心的護理規(guī)范腹透換液的操作常規(guī)、更換短管的操作常規(guī)、出口護理的操作常規(guī)、腹膜平衡試驗和充分性檢查的操作常規(guī)、腹透液加藥的操作常規(guī)。
1.3.3制定臨床路徑和流程貧血、高血壓、低血壓、高磷血癥、高鈣血癥、低蛋白等臨床路徑、發(fā)生腹膜炎處理流程、出口及隧道感染處理流程、出入液不暢的處理流程、導(dǎo)管脫落的處理流程。
1.3.4實施護理質(zhì)量監(jiān)測與評價定期的質(zhì)量監(jiān)測與評價是腹透中心質(zhì)量改進的重要途徑。①通過病例討論及工作質(zhì)量匯報制度，定期對患者的診療、護理資料如：每次檢驗結(jié)果、透析記錄、病情變化、出現(xiàn)的問題，進行總結(jié)、統(tǒng)計、分析、比較后做出綜合評估。②定期對質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)如：門診隨訪率、依從性、腹膜炎發(fā)生率、住院率、并發(fā)癥等進行評估。③定期或不定期對醫(yī)療護理服務(wù)過程的內(nèi)容、效果及滿意度進行調(diào)查、統(tǒng)計、分析，做出比較和評價。
2腹透中心發(fā)展的要素
2.1領(lǐng)導(dǎo)支持
在許多基層醫(yī)院，腹膜透析并不被醫(yī)生看好。由于沒有相應(yīng)的設(shè)施及對患者的隨訪管理，腹透患者的生活質(zhì)量很差，各種并發(fā)癥和問題相繼出現(xiàn)，嚴(yán)重打擊醫(yī)護人員的信心。故開展腹透的醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)應(yīng)予重視，在資源緊缺的情況下盡量建立相應(yīng)的場地設(shè)施、派醫(yī)護人員進修學(xué)習(xí)。
2.2醫(yī)護合作
開展腹透的醫(yī)院的護士醫(yī)師都是兼職的，除了負(fù)責(zé)腹透工作外還需承擔(dān)其他的護理醫(yī)療工作，這就需要我們的腹透醫(yī)生護士具有很大的責(zé)任感和奉獻精神。只有職責(zé)明確、分工協(xié)作、各盡其責(zé)，才能把腹透中心的各項工作全面、系統(tǒng)、科學(xué)的完成。
2.3外援的幫助
隨著透析患者的增加及透齡的延長，在實際臨床工作中會碰到許多疑難問題無法解釋和解決，這就需要上級醫(yī)院的幫助。在工作當(dāng)中，應(yīng)做好與上級醫(yī)院?？漆t(yī)護人員的溝通，謙虛好學(xué)，常參加專科學(xué)術(shù)會議，提高自身業(yè)務(wù)水平。
關(guān)鍵詞：安全性；院前急救模式；急性左心衰；患者
急性左心衰即急性左心心功能不全，引起該病發(fā)病的誘因有過度輸液、高血壓、勞累后呼吸困難、肺炎或者存在夜間性質(zhì)陣發(fā)性呼吸困難病史，其臨床癥狀主要表現(xiàn)為兩肺底可聽水泡音、呼吸困難、大汗、發(fā)紺、強迫坐位、口唇輕微發(fā)紺、咳粉紅色泡沫痰等，其病情危急，容易引起心源性休克或者昏迷造成死亡，一旦確診應(yīng)及時進行搶救[1-2]。下面筆者就院前急救模式應(yīng)用于急性左心衰患者的效果以及安全性進行觀察和分析。
1資料與方法
1.1一般資料 本次研究所選取的研究對象為我中心自2012年8月～2014年 4月所收治的88例急性左心衰患者，全部患者均滿足紐約心臟協(xié)會分級標(biāo)準(zhǔn)中的Ⅳ級，其中有55例患者為男性，33例患者為女性，年齡為55～80歲。88例急性左心衰患者中有2例患者合并有心肌炎，有 6例患者合并有高血壓，有7例患者合并有糖尿病，有5例患者合并有冠心病，有4例患者合并有風(fēng)濕性心臟病。隨機把88例急性左心衰患者分為病例數(shù)均為44例的對照組和研究組，兩組患者一般資料對比無顯著差異，不具有統(tǒng)計學(xué)意義，即P>0.05，有很好的可比性。
1.2方法 對照組患者未實施院前急救，入院后按照常規(guī)急救要求進行急救。研究組患者在接到急救電話以后立即出車進行急救，達到現(xiàn)場以后基于患者臨床癥狀以及體征等指標(biāo)的觀察和分析進行合理地評估，取坐位，若患者出現(xiàn)休克現(xiàn)象則取平臥位，予以吸氧，采取靜脈推注的方式進行呋塞米與嗎啡的注射，并靜注硝酸甘油，加強患者心電監(jiān)護，接著轉(zhuǎn)運到醫(yī)院進行進一步的搶救。
1.3觀察指標(biāo)和療效判定標(biāo)準(zhǔn) 觀察分析兩組患者平均急救轉(zhuǎn)運時間和急救效果，療效判定標(biāo)準(zhǔn)如下：①顯效：經(jīng)急救患者臨床體征和癥狀基本消失，且心率和血壓等相關(guān)指標(biāo)恢復(fù)到正常水平；②有效：經(jīng)急救，患者各項指標(biāo)傾向于正常，且臨床癥狀和體征明顯改善；③無效：急救前后患者臨床癥狀、體征以及各項指標(biāo)未發(fā)生顯著改變，或者病情嚴(yán)重急救無效死亡[3]。總有效率=顯效率+有效率。
1.4統(tǒng)計學(xué)方法 本次實驗數(shù)據(jù)采用的是SPSS 20.0軟件來實施統(tǒng)計學(xué)分析，其中組間計量資料的對比采用的是t檢驗，以（x±s）表示，而計數(shù)資料對比則采用的是χ2檢驗，以P
2結(jié)果
對照組與研究組患者急救效果對比，見表1，通過表1中數(shù)據(jù)的分析發(fā)現(xiàn)，研究組患者急救總有效率明顯高于對照組，二者差異明顯，具有統(tǒng)計學(xué)意義，即P
3討論
所謂院前急救指的是急危重癥患者在進入醫(yī)院前所實施的醫(yī)療救護工作，院前急救作為急診醫(yī)學(xué)中的重要構(gòu)成部分之一，已受到了急診科室和醫(yī)院的高度重視[4]。急性左心衰發(fā)病急，且病情兇險，同時病死率也比較高，需及時進行診治，該病病因主要包含有感染性心內(nèi)膜炎導(dǎo)致瓣膜穿孔、急性廣泛前壁心肌梗死、腱索斷裂導(dǎo)致急性二尖瓣返流、室間隔破裂穿孔、肌缺血、輸液過快或者過多、高血壓心臟病血壓上升等，多表現(xiàn)為疲勞乏力、急性肺水腫、咳嗽、咳血或者咳痰、呼吸水腫等[5]。本次研究選取了88例急性左心衰患者作為研究對象，隨機分為了病例數(shù)相同的對照組和研究組，其中研究組患者采取了院前急救模式進行急救，即當(dāng)接到急救電話后立刻出車進行急救，達到現(xiàn)場后，根據(jù)患者臨床癥狀表現(xiàn)和體征指標(biāo)變化等對其病情進行合理評估，基于此采取相應(yīng)的急救措施，即吸氧和應(yīng)用藥物實施急救，當(dāng)患者病情得到控制且穩(wěn)定后進行轉(zhuǎn)運，將其轉(zhuǎn)運到醫(yī)院進行進一步的治療。從本次研究結(jié)果來看，研究組急救總有效率可達90.9%，且患者急救平均時間也明顯比對照組短，由此可見，對急性左心衰患者實施合理且科學(xué)的院前急救，能夠及早進行患者的救治，便于患者組織血流灌注、組織器官受損＼肺水腫以及心肌缺血等情況的改善，繼而進一步控制患者病情。
綜上所述，院前急救模式應(yīng)用于急性左心衰患者，安全且有效，可降低意外事故的發(fā)生慮，有利于患者預(yù)后的改善，值得在臨床中應(yīng)用和推廣。
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關(guān)鍵詞：婦產(chǎn)科；實習(xí)教學(xué)；臨床
PBL教學(xué)法在婦產(chǎn)科教學(xué)工作體系中，臨床實習(xí)教學(xué)是重要的構(gòu)成內(nèi)容之一。為了在最短的時間內(nèi)提高實習(xí)學(xué)生的臨床理論知識和醫(yī)療實踐能力的結(jié)合度，就需要在實際教學(xué)活動中采用正確合理的教學(xué)方法，PBL教學(xué)法是以問題為基礎(chǔ)的，是在現(xiàn)實世界的前提下圍繞學(xué)生來進行的一種新的教學(xué)模式，在婦產(chǎn)科臨床實習(xí)教學(xué)中的應(yīng)用可以幫助學(xué)生形成科學(xué)的臨床思維，調(diào)動學(xué)生的學(xué)習(xí)主動性和積極性，從而提高實習(xí)教學(xué)的質(zhì)量和效率。
1PBL教學(xué)法的綜述
PBL教學(xué)法最早產(chǎn)生于美國，是一種全新的、高效的教學(xué)方法，它在婦產(chǎn)科臨床實習(xí)教學(xué)中的應(yīng)用是以實際病例為中心，并以醫(yī)療問題為基礎(chǔ)，它的實際應(yīng)用教學(xué)目標(biāo)是培養(yǎng)學(xué)生的醫(yī)療實踐能力，它的主體是學(xué)生，醫(yī)師在此過程中所起到的是主導(dǎo)啟發(fā)作用。PBL教學(xué)法的核心在于通過醫(yī)療問題的解決來提高實習(xí)學(xué)生的醫(yī)療實踐水平，使其理論知識和實踐能力得到同步提高，在臨床實習(xí)中可以調(diào)動學(xué)生的學(xué)習(xí)主動性和積極性，使學(xué)生以更好地狀態(tài)投入到醫(yī)療學(xué)習(xí)中[1]。PBL教學(xué)法常見的形式是把學(xué)生劃分為若干個小組來進行講學(xué)，講學(xué)的主體是學(xué)生，教師可以根據(jù)教學(xué)的目的對學(xué)生進行臨床問題的解決引導(dǎo)，根據(jù)學(xué)生所掌握的理論知識來解決臨床實際問題，并在最后進行總結(jié)性歸納?？偠灾@種教學(xué)法在婦產(chǎn)科臨床實習(xí)教學(xué)中的應(yīng)用不僅可以強化學(xué)生對醫(yī)療知識的認(rèn)知，而且還可以使學(xué)生的臨床實踐基本技能水平得到提升，進而培養(yǎng)學(xué)生的臨床綜合思維能力。
2PBL法在婦產(chǎn)科實習(xí)教學(xué)中的實際應(yīng)用
當(dāng)前大多數(shù)醫(yī)院中的婦產(chǎn)科實習(xí)教學(xué)體系中，對于PBL教學(xué)法的利用也有了一定的成效，從其實際應(yīng)用來看，它的基本模式是首先進行臨床問題的提出，然后再對臨床問題進行解決處理，最后再形成臨床醫(yī)囑報告。
2.1臨床問題的提出
在PBL教學(xué)法的實際應(yīng)用中，它所包含的問題是整個婦產(chǎn)科實習(xí)教學(xué)的關(guān)鍵，我們以妊娠高血壓疾病的診斷和解決為例來進行分析。首先,要做的是由主治醫(yī)師帶領(lǐng)實習(xí)學(xué)生在病床前對病人進行綜合的診斷，收集和掌握診斷的資料，其中就包括對病人病史和臨床查體的詢問，這一過程要以學(xué)生自己來完成，主治醫(yī)師起到輔助協(xié)調(diào)的作用；其次,再在事后對這一過程進行綜合評價，在評價的基礎(chǔ)上依據(jù)病人疾病診斷的程序提出例如：(1)什么事妊娠期高血壓疾?。?2)妊娠期高血壓疾病的病理生理變化特征是什么？(3)這種疾病對母子會有什么影響？(4)妊娠期高血壓疾病的分類和診斷標(biāo)準(zhǔn)是什么？等等的一系列問題，問題提出后由學(xué)生進行分小組的討論，要對診斷依據(jù)進行完善需要對病人再進行哪些檢查？下一步的診斷和治療要怎么進行？需要注意的是，對于問題的設(shè)置一方面可以是婦產(chǎn)科理論知識；另一方面也可以是與診斷學(xué)理論知識相關(guān)的內(nèi)容，也可以是和內(nèi)科、外科相關(guān)的臨床問題等，例如：詢問病人是否有高血壓病史？這是PBL教學(xué)法問題提出的表現(xiàn)。
2.2對于臨床問題的解決過程分析
按照PBL教學(xué)法的實行要求，采用小組討論模式，由主講醫(yī)師和約4名實習(xí)學(xué)生構(gòu)成小組。具體的討論開展時間與學(xué)生自身的理論知識掌握程度有關(guān)，如果理論知識掌握充足則可以在查詢完病人之后進行，反之如果學(xué)生的理論知識準(zhǔn)備不足的話則要在次日進行。對于實習(xí)學(xué)生來說，還可以在進行討論前利用網(wǎng)絡(luò)資源、圖書館等來了解與這方面相關(guān)的內(nèi)容和知識，這樣在討論與問題相關(guān)的臨床資料和信息的過程中，學(xué)生也可以在相互合作中發(fā)現(xiàn)自身存在的不足并進行彌補。在掌握相關(guān)理論知識后，對病人進行診斷，制定診斷的方案，包括診斷思路、診斷依據(jù)以及診斷方法等，在主治醫(yī)師的輔助下獲得完整的診斷結(jié)論和依據(jù)。從這一過程的開展流程來看，它是教學(xué)法的重點所在，在主治醫(yī)師的合理安排和組織下，可以培養(yǎng)學(xué)生的臨床實習(xí)實際分析問題和解決問題的能力。
2.3醫(yī)囑報告的形成
實習(xí)學(xué)生在分組討論分析后，要把各自的資料數(shù)據(jù)進行歸納和整理，并把獲得的信息在進行討論的過程中進行相互交流和補充，進而形成一個健全完整的妊娠高血壓疾病的診斷治療方案，并保證這個方案具有很好的可執(zhí)行性[2]。在臨床實際工作開展中，病人的臨床病歷書寫和開具臨床長期和臨時醫(yī)囑實質(zhì)上是對主治醫(yī)師進行全方位的一種考核，包括理論知識和實踐水平。同時為了進一步的完善和鑒別診斷結(jié)果，還要對學(xué)生做出相應(yīng)的問題提問提示，以便于進行深層次的臨床查體和輔助實驗室檢查?？偠灾?，學(xué)生小組討論后的病歷書寫和醫(yī)囑報告是學(xué)生對于這種病例的全部臨床診治以及心得體會的總結(jié)，代表了學(xué)生的實際醫(yī)療水平，醫(yī)囑報告編寫完成之后，主治醫(yī)師也就是教師要對每一位學(xué)生的病歷書寫和醫(yī)囑報告中存在的不足之處進行指明和評價，然后對學(xué)生進行輔助指導(dǎo)共同修補和改善，在后期的臨床實踐中對治療效果進行觀察和評價。此外，這幾個環(huán)節(jié)屬于是后續(xù)工作，它也可以在主治醫(yī)師的帶動下利用PBL教學(xué)法進行，指導(dǎo)實習(xí)學(xué)生在整個過程中進行觀察學(xué)習(xí)和記錄，包括從妊娠高血壓疾病入院到住院再到治療完成出院整個環(huán)節(jié)，這樣在實際的病例演練中，就可以使學(xué)生最大程度的把握這種疾病的相關(guān)診治要點，對其診斷依據(jù)和采取的方法有熟悉，對其中的重點和難點也有明確，這也就實現(xiàn)了真正的鍛煉和培養(yǎng)學(xué)生的臨床思維能力和動手操作能力。
3PBL教學(xué)法在婦產(chǎn)科實習(xí)教學(xué)中的應(yīng)用效果
3.1促進婦產(chǎn)科臨床實習(xí)教學(xué)質(zhì)量的提高
婦產(chǎn)科的臨床實習(xí)具有很強的實踐性，在PBL教學(xué)法的整個開展過程中，指導(dǎo)教師可以對學(xué)生臨床詢問病史和查體進行監(jiān)督管理，獲得全面的臨床資料，進而經(jīng)過自身所掌握的理論知識形成自己的見解，編寫出醫(yī)囑報告。學(xué)生在整個過程中也可以激發(fā)對臨床實習(xí)的學(xué)習(xí)興趣，在相互討論的過程中鍛煉自身的交流溝通能力、協(xié)作能力以及總結(jié)分析能力，促進綜合素質(zhì)的提高。
3.2提高學(xué)生自覺主動學(xué)習(xí)的能力
在PBL教學(xué)法的應(yīng)用下，它所注重的是學(xué)生自覺主動學(xué)習(xí)，那么在婦產(chǎn)科的臨床實習(xí)過程中，對于主治醫(yī)師而言，就要以調(diào)動學(xué)生的自覺主動性和積極性為主，根據(jù)實際狀況盡可能的為學(xué)生營造一個真實的實戰(zhàn)鍛煉場景，通過對臨床問題的解決來鍛煉頭腦思維的靈活度，不斷地發(fā)現(xiàn)新問題并解決新問題，可以養(yǎng)成自覺主動進行探究學(xué)習(xí)的習(xí)慣[3]。
3.3促進主治醫(yī)師水平的提高
PBL教學(xué)法是在主治醫(yī)師的指導(dǎo)帶領(lǐng)下來對實習(xí)學(xué)生進行教學(xué)的，這個過程是教學(xué)和學(xué)生兩者進行互動交流的過程，在這一過程中主治醫(yī)師可以對自身所掌握的臨床理論知識進行溫習(xí)和鞏固，并且對于學(xué)生的疑難問題進行查找文獻解決，同時在實踐中也可以在學(xué)生的小組討論中得到新的啟發(fā)和見解，實現(xiàn)教學(xué)相長的目的。
4結(jié)語
PBL教學(xué)法在婦產(chǎn)科實習(xí)教學(xué)中的應(yīng)用是具有重要作用的，它可以在調(diào)動學(xué)生學(xué)習(xí)積極性的基礎(chǔ)上，使學(xué)生的理論知識和實踐操作有機結(jié)合，幫助學(xué)生掌握醫(yī)療診斷的相關(guān)內(nèi)容，并形成自己獨特的見解，進而促進自身綜合素質(zhì)的提高。
參考文獻
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[關(guān)鍵詞] 動脈硬化性腦病；認(rèn)知功能損害；影像學(xué)改變
[中圖分類號] R445 [文獻標(biāo)識碼] C[文章編號] 1674-4721（2011）05（c）-078-02
皮層下動脈硬化性腦病通常也叫做Binswanger病，它是腦部進行性皮層下血管性的腦部疾病，穿通小動脈，變性所導(dǎo)致的脫髓鞘腦白質(zhì)病變，發(fā)病人群大多為50歲以上的老年人，發(fā)病率可達1%～5%，男女的發(fā)病率基本相等。其經(jīng)常會導(dǎo)致側(cè)腦室周圍、半卵圓中心等皮層下腦深部白質(zhì)，呈現(xiàn)雙側(cè)性發(fā)病，還常常伴腦萎縮、腔隙性腦梗死等，臨床上表現(xiàn)為緩慢進行性癡呆、認(rèn)知障礙、妄想，患者家人受到很大困擾，身體表現(xiàn)為反復(fù)系統(tǒng)性局灶改變、單側(cè)癱瘓或失語，本研究選取本院2008～2010年的100例皮層下動脈硬化性腦病患者的臨床資料進行回顧性分析，報道如下：
1 資料與方法
1.1 一般資料
患者入組基本標(biāo)準(zhǔn)為：年齡60歲以上，有高血壓腦中卒發(fā)作的病史，已經(jīng)產(chǎn)生認(rèn)知障礙，從影像學(xué)看出腦白質(zhì)病變。本組所選100例患者均確診為皮層下動脈硬化性腦病，其中，男性50例，女性50例，年齡最大85歲，最小57歲，平均67.5歲，腦卒中患者76例，伴高血壓者87例，伴冠心病、心律失常18例，患有糖尿病者53例?；颊呤芙逃綖椋何拿?7例，小學(xué)40例，初中20例，高中12例，大專及以上11例。
1.2 方法
評定的標(biāo)準(zhǔn)是日常生活能力量表（ADL）和簡易的智能狀態(tài)檢查量表（MMSE），評分標(biāo)準(zhǔn)是MMSE，滿分30分，正確是1分，小學(xué)≥20分，初中及以上≥24分，文盲≥17分。ADL總共有14項，總分低于16分是完全正常，大于16分有相對程度的作用下降，最高為64分。單項1分歸屬正常范疇，2～4分應(yīng)視為作用下降，凡是有2項或2項以上≥3分及總分≥22分可視為明顯功能阻礙。100例患者中有80例患者參加檢測，20例患者失語、單側(cè)癱瘓或者癡呆，未能配合操作，未參加檢測，CT檢測全部患者均參加。
自制皮層下動脈硬化性腦病CT、MRI檢查儀。施、測力裝置中的微型電機及測力計等有磁設(shè)備由無磁白鋼板制成封閉式的正六面體行磁場屏蔽而達到無磁要求。測力計帶有電子顯示儀表，對要求壓力進行設(shè)定及測量，其精確度已通過國家常規(guī)檢測。檢查儀作為CT、MRI的輔助裝置要求穩(wěn)定性好，不產(chǎn)生磁敏感效應(yīng)，不破壞MRI磁場均勻性，不產(chǎn)生導(dǎo)彈效應(yīng)，無射頻脈沖，不易被磁共振機磁化而失去可控功能。選擇皮層下動脈硬化性腦病患者，同時行常規(guī)腦部檢查及應(yīng)用自制檢查儀進行皮層下動脈硬化性腦病檢查。
2 結(jié)果
2.1 CT、MRI結(jié)果
100例患者均進行顱腦CT檢查，均能看到腦室周圍白質(zhì)以及半卵圓中心顯示對稱性低密度區(qū)域，嚴(yán)重者大腦各葉白質(zhì)全部明顯累及，并且多呈現(xiàn)雙側(cè)對稱分布。伴有不同程度彌漫性腦萎縮改變，腦室系統(tǒng)增大，腦溝、池增寬。單個或多個腔隙性腦梗死87例，腦室系統(tǒng)擴大65例。MRI檢測：雙側(cè)腦室影像顯示旁深部白質(zhì)及半卵圓中心大小不等的異常信號，呈長T1和長T2，并且形狀呈現(xiàn)出不規(guī)則，邊緣不清楚，并且沒有占位效應(yīng)。所選取的100例腦病患者在執(zhí)行MRI檢查的時候，能夠看見T1加權(quán)像是雙側(cè)腦室前后角相對性低信號，而T2加權(quán)像則是相對區(qū)域高訊號，51例腦病伴有單個或多個腔隙性梗死，49例腦病腦室體系擴展。
2.2 MMES評測結(jié)果
100例患者MMES評定分?jǐn)?shù)≥24分者21例，≤20＜24分者29例，≤17＜20分者37例，＜17分者13例；100例患者ADL評分＞42分者20例，＞28分者19例，＞22分者47例，＜16分者14例。MES評測結(jié)果和ADL評測結(jié)果表明受監(jiān)測者：所有腦病病患都體現(xiàn)出各種程度的認(rèn)識功能損害，病情較為輕度的病患體現(xiàn)為記憶力、定向力及計算能力出現(xiàn)阻礙，而病情較重者會出現(xiàn)語言阻礙和社會執(zhí)行作用顯著下降甚至生活完全無法自理。
3 討論
老年人認(rèn)知作用阻礙已逐漸變?yōu)楝F(xiàn)代醫(yī)學(xué)界所面對的重大課題之一，認(rèn)知能力方面的阻礙，是指其中的某一項發(fā)生了阻礙，例如：記憶力阻礙、定向力阻礙或是計算力阻礙等，多方面認(rèn)知能力阻礙則為認(rèn)知職能的阻礙。MCI的實質(zhì)是要有經(jīng)歷一個發(fā)展以及演變的經(jīng)過，之前在早期這方面僅僅是指記憶方面的損害，但是也特指阿爾茨海默?。ˋD）的前驅(qū)階段，然而在今后的過程中也可能會發(fā)生語言甚至集中力和視覺空間層面的阻礙。
MCI主要指表現(xiàn)輕度記憶甚至認(rèn)知職能方面的阻礙，但是基本不會影響到日常生活的潛力，是介于正常老化情況與早期老年癡呆間的一種臨床病理體現(xiàn)。Petersen等研究者提出MCI主要有3種類型：第一種是以損害記憶為主要的病理，而其他認(rèn)知領(lǐng)域則相對保持完整，這種方式的MCI主要結(jié)果是發(fā)展成AD。第二種是以多項領(lǐng)域認(rèn)知上的輕度損傷（或許并不一定包含記憶的層面），但其嚴(yán)重程度無法達到癡呆的水準(zhǔn)，這種類別的MCI極有可能發(fā)展成AD，也極可能進展成為血管性或其他性質(zhì)的癡呆甚至其他非癡呆性疾病。第三種是單一的非記憶認(rèn)知領(lǐng)域?qū)用娴膿p傷，比如單一語言阻礙或單一動作和執(zhí)行職能阻礙等，前者能夠進展成原發(fā)性執(zhí)行性失語癥，后者則可能成為額顳癡呆。國內(nèi)的肖世富等人診斷的標(biāo)準(zhǔn)為：①年齡為55～80歲；②主觀感受有一定的記憶力減弱；③客觀檢查有輕微的認(rèn)識職能損傷的證據(jù)，如MMSE為18～28分，GDS為2～3級；④生活以及社會生活職能下降，ADL
2006年歐洲AD協(xié)會MCI工作組提出了新的MCI診斷標(biāo)準(zhǔn)與流程。此標(biāo)準(zhǔn)的主要內(nèi)容包含：①患者或親屬主訴的認(rèn)識阻礙；②在過去1年里，患者或親屬報告其認(rèn)識職能與以往比較發(fā)生大幅度減退；③臨床評價表明其存在某些認(rèn)識阻礙（記憶阻礙或者其他一項或幾項認(rèn)識職能的阻礙）；④沒有嚴(yán)重的日常生活能力減退（但復(fù)雜的日常活動使患者可能存有一定難度）；⑤沒有癡呆。與MCI國際工作組MCI廣義診斷標(biāo)準(zhǔn)與流程相對比，歐洲標(biāo)準(zhǔn)更為側(cè)重認(rèn)識損害的臨床評價及最終病因?qū)W判斷。
皮層下動脈硬化性腦?。⊿AE）之前一直被認(rèn)為是老年血管性癡呆中的一種少見疾病，但是近年來SAE已經(jīng)越來越引起人們的重視，特別是在老年群體中不少見，病理改變是大片腦白質(zhì)的脫髓鞘，腦白質(zhì)里的小動脈、皮層下的動脈和穿支動脈管壁的加厚，透明樣變性及纖維化轉(zhuǎn)變，同時產(chǎn)生腦室四周多發(fā)性腦梗死和皮層下白質(zhì)缺血性脫髓鞘[1]。其病理原因主要是由于長時間高血壓、動脈硬化導(dǎo)致的慢性腦供血阻礙；并且糖尿病、高黏血癥、冠心病、心功能不齊也是產(chǎn)生加重腦卒中危險原因而出現(xiàn)此病，神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)生病癥是患者診治的主要因素之一。在老年人中，SAE發(fā)病重要病變在腦室四周的深部白質(zhì)[2]，該區(qū)域是由皮層長髓支和白質(zhì)深部穿支動脈供血，二者均是終末動脈，血管不吻合和側(cè)支循環(huán)非常容易產(chǎn)生缺血[3]。高血壓、動脈硬化等導(dǎo)致血管壁增厚、痙攣、管腔窄小，導(dǎo)致腦室四周白質(zhì)缺氧缺血，進而致使缺血性壞死和彌漫性脫髓鞘。由于和記憶、行為、情緒等益智運動有關(guān)的纖維關(guān)聯(lián)分別是采用腦室四周組成的3種邊緣環(huán)路（即內(nèi)側(cè)邊緣環(huán)路，基底外側(cè)邊緣環(huán)路和防御環(huán)路）；基底節(jié)區(qū)半卵圓核心的視丘集中了和學(xué)習(xí)、記憶作用等有關(guān)的大量神經(jīng)核團和神經(jīng)纖維[4]；在腦室四周白質(zhì)和基底節(jié)區(qū)、半卵圓核心出現(xiàn)病變時會出現(xiàn)記憶阻礙情感和行為反常等認(rèn)知能力的轉(zhuǎn)變[5]。筆者認(rèn)為臨床無認(rèn)知作用損害和精神阻礙，影像學(xué)檢查有腦白質(zhì)病變的患者應(yīng)綜合臨床其他病癥做出早期判斷，早期干預(yù)識別SAE有助于緩解高血壓動脈硬化的干涉[6]，可以非常有效制約高血壓和動脈硬化的進展，是緩解或減弱其發(fā)病的一個重要措施，值得臨床推廣。
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[關(guān)鍵詞]呼吸道管理;急性腦出血;治療體會
[中圖分類號]R743.34 [文章標(biāo)識碼] A[文章編號]
The experience of airway manageme nt treating acute cerebral hemorrhage
Li Sheng-long (Jiangyou city, Sichuan province,621700)
[Abstract]To provide evidence that proper effective standardized airway management might reduce the incident rate of respiratory accidents and complications, as well as mortality of emergency before entering hospital, by the arrangement and analysis of 210 clinical cases of applying proper airway management in patients with acute cerebral hemorrhage.
[Key words] airway management;acute cerebral hemorrhage
引言
腦出血( intracerebral hemorrhage, ICH)指原發(fā)性非創(chuàng)傷性腦實質(zhì)內(nèi)出血,其發(fā)病率為60~80人/10萬人口/年, 占急性腦血管病的20%~30%,急性期病死率約30%~40%[1-3]。該病為急診的常見病,病情變化險惡,窒息、呼吸抑制等呼吸道并發(fā)癥發(fā)生率和致死率均高。因此,正確的呼吸道管理是降低病死率的有效途徑和成功救治病人的先決條件?，F(xiàn)對我院及時運用呼吸道管理方法救治的210例急性腦出血病例整理分析及治療體會報道如下:
1 資料與方法
1.1 一般資料
2007年1月―2009年2月?lián)尵鹊募毙阅X出血患者210例,男性120例,女性90例,年齡45-79歲,平均63.6歲。生命體征:體溫正常或略高168例,39℃以上42例;呼吸24次/min以上126例;心率110次/min以上122例;舒張壓均在120mmHg以上。所有患者診斷均參照“全國第4次腦血管病會議”制訂的診斷標(biāo)準(zhǔn)。
1.2方法
在常規(guī)內(nèi)科治療及護理的基礎(chǔ)上,科室制定并形成腦出血患者的搶救流程及呼吸道管理操作標(biāo)準(zhǔn),對所有急診醫(yī)師進行培訓(xùn),使其能熟練掌握氣道開放技術(shù)等呼吸道管理方法。
1.2.1常規(guī)內(nèi)科治療及護理常規(guī)內(nèi)科治療,予以鼻導(dǎo)管給氧,防止誤吸,隨時吸痰,口腔護理,監(jiān)測生命體征,密切觀察病情。
1.2.2呼吸道管理方法 依據(jù)患者病情、神智、呼吸功能、呼吸道并發(fā)癥等選用不同的呼吸道管理方法:①常規(guī)處理,不予以氣道開放;②口咽通氣管;③預(yù)防性氣管插管;④人工呼吸或機械通氣。
2 結(jié)果
2.1 呼吸道意外和并發(fā)癥
急診腦出血呼吸道意外和并發(fā)癥12例,死亡6例,主要為:①窒息,因分泌物或嘔吐物所致,15例經(jīng)吸引器清理呼吸道分泌物后緩解,5例作緊急氣道開放并人工通氣,其中2例死亡;②窒息,因嚴(yán)重舌后墜所致,20采用仰頭抬頜法后緩解,10例給予口咽通氣管后緩解,30例給予氣管插管,其中3例死亡。③呼吸抑制,2例作緊急氣道開放并人工通氣,其中1例死亡。急診腦出血呼吸道意外和并發(fā)癥發(fā)生率5.56%,入院前的急診死亡率2.86%。
2.2呼吸道管理方法運用情況
總共有112例(約占53.33%)急性腦出血患者,予以呼吸道管理方法配合急診處理。接診53例患者意識障礙程度較輕和自主呼吸尚可,予以氣道開放的呼吸道管理方法;接診判斷為舌根后墜的10例患者,予以口咽通氣管;對于痰多或頻繁嘔吐15例患者予以氣管插管,對于CT提示出血量大、腦干出血以及深昏迷27例患者,予以氣管插管;對于通氣無效、窒息的7例患者,予以緊急氣道開放。
3 體會
急性腦出血患者多處于昏迷狀態(tài),死亡率高,而呼吸道管理不善,窒息、呼吸抑制及呼吸器官的感染是死亡的主要原因之一。急診呼吸道管理的目的就是維持呼吸道通暢,避免呼吸道意外或并發(fā)癥導(dǎo)致的低氧血癥,贏得下一步治療時間,減少致殘率和死亡率。
筆者在接診患者的過程中發(fā)現(xiàn):①部分急性腦卒中患者(約20%)病情較輕,意識清醒,自主呼吸尚可,可予以保持正確呼吸道,不建議氣道開放,因為氣管插管等對機體是一個急性刺激,可能加重病情,如引起嘔吐、血壓升高、心率增快、甚至顱內(nèi)壓升高等嚴(yán)重不良后果。②部分頸部粗短、矮胖體型的患者,應(yīng)考慮舌根后墜的情況,予以口咽通氣管或者預(yù)防性的氣管插管。③預(yù)防性氣管插管,應(yīng)綜合考慮病情輕重、昏迷程度、轉(zhuǎn)運時間等多方面因素,如顱內(nèi)高壓的患者,可進行預(yù)防性氣管插管;如頻繁嘔吐的昏迷患者應(yīng)作氣道開放后再轉(zhuǎn)運;如Glasgow昏迷評分≤8分,可進行預(yù)防性的氣管插管[4]。有研究者認(rèn)為[5]最有效呼吸道管理措施為預(yù)防性氣管插管,并且對于急性重型腦出血患者,施行氣管插管宜早不宜晚。事實上,急性重型腦出血常常伴隨有大量口腔分泌物滯留和嘔吐物誤吸等情況,而且患者吞咽及咳嗽等防御反射減弱或消失,發(fā)生呼吸道意外事件的幾率大大增加,及早進行預(yù)防性的氣管插管,將為后續(xù)的治療提供有利條件、贏得寶貴時間。
參考文獻
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選取我院2013年2月—2014年4月收治的50例膽管感染患者，其中男27例，女23例；年齡35歲~67歲，平均年齡（50.3±1.2）歲；病程較急驟，所有患者均符合膽管感染的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)，并伴有不同程度的劍突以及右上腹明顯壓痛、劍突下陣發(fā)性絞痛、寒戰(zhàn)高熱、黃疸。其中陣發(fā)性絞痛21例，腹痛24例，黃疸15例，畏寒畏熱41例。
2生命體征觀察
2.1體溫
體溫的變化是休克前期出現(xiàn)的一個重要表現(xiàn)，在臨床護理過程中要特別注意患者體溫的變化，如果患者的體溫突然上升達到39~40℃或者體溫突然下降到36℃以下時，要引起足夠的重視，患者很可能會進入休克狀態(tài)。同時要注意觀察患者是否伴有面色蒼白、大汗淋漓等表現(xiàn)，如果伴有這種情況，就可以基本確診為休克早期，應(yīng)做好及時的搶救準(zhǔn)備。
2.2意識與表情
意識與表情是我們在護理過程中最容易觀察到的表現(xiàn)，也是最直接和有效的方式。由于在感染性休克早期，人體的機體代償功能未受到明顯影響，中樞神經(jīng)興奮性增高，在毒素的刺激下，人體體內(nèi)茶酚胺會增加，血壓相對穩(wěn)定，大腦缺氧的程度較輕，患者的意識一般比較清楚，也可伴有一定程度的煩躁和焦慮。隨著病情的進一步發(fā)展，休克程度的加重，患者會表現(xiàn)出意識模糊，嚴(yán)重的會導(dǎo)致昏迷。所以在臨床上對于此類患者要進行嚴(yán)密監(jiān)護，時常詢問患者的自身感覺，并觀察患者意識與表情的變化，一旦出現(xiàn)上述癥狀，要及時匯報主管醫(yī)生并做好搶救準(zhǔn)備。
2.3脈搏與血壓的變化
脈搏與血壓可以很好地體現(xiàn)人體的健康狀況，同時脈搏、心率以及血壓的變化在對休克的診斷和觀察上也起到了十分重要的作用。本組27例患者中有10例休克患者的脈搏超過100次/min，但在休克晚期脈搏就會變得細(xì)緩無力，還有甚者脈搏觸及不到。所以對于脈壓差增大的患者要引起注意，一旦出現(xiàn)休克早期現(xiàn)象，可以做到早預(yù)防、早診治，以免延誤病情，造成嚴(yán)重的不良后果。
2.4微循環(huán)系統(tǒng)
根據(jù)長時間的臨床觀察，我們發(fā)現(xiàn)當(dāng)患者體溫以及脈搏、血壓發(fā)生變化之前，往往伴有皮膚色澤的改變，會出現(xiàn)不同程度的口唇蒼白、皮膚濕冷等情況。所在臨床護理中要著重觀察患者皮膚黏膜色澤、彈性、溫度的變化，尤其是面部、唇部以及甲床等部位，一旦發(fā)現(xiàn)，要及時做好搶救準(zhǔn)備。
2.5加強尿量的觀察護理
尿量是判斷腎臟毛細(xì)血管灌流量的一項重要指標(biāo)，通過準(zhǔn)確記錄患者每小時的尿量可以了解到其腎功能以及電解質(zhì)、酸堿平衡狀況。本組23例患者每小時尿量小于20mL，提示腎臟血液的灌注量嚴(yán)重不足，需要插導(dǎo)尿管并給予液體支持。因此，要加強對患者尿量的觀察。
3急救護理
3.1抗休克護理
由于休克多發(fā)生突然，病情變化快，要給予及時有效的救治措施。及時補充血容量，恢復(fù)有效血液循環(huán)，糾正酸堿平衡以及電解質(zhì)紊亂，建立2條靜脈通道，維持人體的有效循環(huán)和血壓穩(wěn)定，必要時可進行中心靜脈置管。同時要求合理地補充液體，應(yīng)用有效抗生素和血管活性物質(zhì)，升高血壓。在發(fā)生休克后不要急于搬動患者，要求保持休克，注重保溫保暖，可給予熱水或者毛毯。如果發(fā)現(xiàn)患者呼吸不暢，出現(xiàn)口唇發(fā)紺的現(xiàn)象，要及時給予低流量緩慢吸氧，保持患者呼吸道的通暢，條件不允許的可及時給予心肺復(fù)蘇和人工呼吸，與此同時要做好手術(shù)準(zhǔn)備。
3.2控制感染護理
對于感染性休克患者在急救時要做好控制感染的有效護理。加強醫(yī)院無菌環(huán)境的創(chuàng)建，嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生制度，要求合理使用抗菌藥物，做到無菌化操作，積極配合醫(yī)生控制感染源。同時在給患者輸液時要注重個體差異，如果屬于年老體弱，心肺功能不全患者，要注意輸液的速度，不能過快過速，以免因輸液速度過快造成肺水腫發(fā)生，造成嚴(yán)重的不良反應(yīng)。
3.3營養(yǎng)支持護理
休克患者處于一種高代謝的狀態(tài)，由于患者本身無法有效地補充額外能量，會導(dǎo)致在短期內(nèi)營養(yǎng)不良，所以，在急救的過程中要注重給予營養(yǎng)支持。通過加強腸作者簡介：王鶯蒲，女，本科，主管護師。內(nèi)營養(yǎng)支持，可以有效降低腸道黏膜的通透性，進而可以增加腸蠕動，維持腸黏膜的屏障功能，感染發(fā)生的概率。
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