時間：2023-07-10 17:40:59
開篇：寫作不僅是一種記錄，更是一種創(chuàng)造，它讓我們能夠捕捉那些稍縱即逝的靈感，將它們永久地定格在紙上。下面是小編精心整理的12篇多層次的醫(yī)療保障體系，希望這些內(nèi)容能成為您創(chuàng)作過程中的良師益友，陪伴您不斷探索和進(jìn)步。
醫(yī)療保障制度是工業(yè)革命和社會進(jìn)步的產(chǎn)物，也是現(xiàn)代化國家重要的社會制度之一。世界上大多數(shù)國家的醫(yī)療保障體系都呈現(xiàn)多層次，這是社會保障制度本身的多層次性和保障對象的多階層性所決定的。為此，在建立醫(yī)保制度的過程中，設(shè)計(jì)了多維度的基本架構(gòu)與多樣化的保障模式，形成多層次的醫(yī)療保障體系，以適應(yīng)各類人群多層次的需求，適應(yīng)社會主義市場經(jīng)濟(jì)體制需要，是尤為必要的。
現(xiàn)階段我國已經(jīng)初步建立了符合社會主義市場經(jīng)濟(jì)體制要求的社會醫(yī)療保障體系。但是，目前仍存在城鄉(xiāng)發(fā)展不平衡、統(tǒng)籌層次底、制度不完善等諸多問題。需要建立和完善以基本醫(yī)療保險為主體，補(bǔ)充醫(yī)療保險和醫(yī)療救助為支撐，大力發(fā)展商業(yè)醫(yī)療保險的多層次醫(yī)療保障體系。
商業(yè)醫(yī)療保險最大的特點(diǎn)是由保險雙方基于平等互利的原則，按照權(quán)利和義務(wù)對等的原則建立經(jīng)濟(jì)契約關(guān)系，保障水平隨繳費(fèi)額的增加而上升，是一種市場行為和金融活動。對于商業(yè)保險公司而言，是按照市場原則自主經(jīng)營，以獲得利潤為經(jīng)營目標(biāo)，但同時對基本醫(yī)療保險起到了補(bǔ)充作用。
一、商業(yè)醫(yī)療保險是多層次醫(yī)療保降體系的重要的組成部分
建立以基本醫(yī)療保險為主體的多層次醫(yī)療保障體系是我國政府對符合現(xiàn)有國情作出的合理判斷和正確決策。我國是一個人口眾多，幅員遼闊、各地區(qū)各行業(yè)間經(jīng)濟(jì)發(fā)展不平衡的發(fā)展中國家。我國目前仍處在社會主義初級階段，社會生產(chǎn)力水平不高，綜合實(shí)力不強(qiáng)，城鄉(xiāng)居民之間收入差距比較大，這就必然導(dǎo)致各階層人群醫(yī)療需求存在差異。政府建立的社會醫(yī)療保險制度只能是為人民群眾提供基本醫(yī)療保障，更高層次的醫(yī)療保障需求需要通過其他補(bǔ)充渠道來解決，正因如此，商業(yè)醫(yī)療保險就成為基本醫(yī)療保障的重要補(bǔ)充途徑。
二、社會醫(yī)療保險和商業(yè)醫(yī)療保險協(xié)同發(fā)展是世界總體趨勢
從世界各國的經(jīng)驗(yàn)來看，社會醫(yī)療保險和商業(yè)醫(yī)療保險之間存在密切關(guān)系，相互依存、相互補(bǔ)充、相互合作、共同發(fā)展，這已形成人們的共識。例如：美國有世界上最穩(wěn)定的社會保障制度，也有高度市場化的醫(yī)療保障制度，然而，美國的商業(yè)健康保險發(fā)展非常成熟，有一套比較有效的籌資機(jī)制和費(fèi)用控制機(jī)制。政府和市場的職能劃分得很清楚，政府負(fù)擔(dān)“老、小、窮”人群的基本醫(yī)療保障，社會其他成員的醫(yī)療保險和補(bǔ)充醫(yī)療保障均有商業(yè)健康保險承擔(dān)。又如：荷蘭2004年通過的醫(yī)療保險法案，其中，在法案中推行的“有管理的市場競爭”條款，主要特點(diǎn)就是要充分發(fā)揮商業(yè)保險作用，引導(dǎo)商業(yè)保險機(jī)制參與社會保險管理，將法定醫(yī)療保險 （社會醫(yī)療保險）交由商業(yè)保險公司經(jīng)辦，參保人可自愿選擇保險公司參加醫(yī)療保險。
三、商業(yè)醫(yī)療保險和社會醫(yī)療保險合作是體系建設(shè)的內(nèi)在需要
盡管社會醫(yī)療保險和商業(yè)醫(yī)療保險在許多方面存在差異，但是，兩者在如何制定科學(xué)合理醫(yī)療費(fèi)的給付標(biāo)準(zhǔn)和支付方式、如何有效地控制醫(yī)療費(fèi)用支出、如何與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算、如何加強(qiáng)對醫(yī)療服務(wù)行為監(jiān)管等方面都有著共同追求目標(biāo)。除此之外，在其他領(lǐng)域和課題研究等方面也有著許多共同的合作。
目前，按照國家新醫(yī)改的要求，在社會醫(yī)療保險制度建設(shè)中，要引人市場機(jī)制，發(fā)揮商業(yè)醫(yī)療保險的專業(yè)優(yōu)勢，放大制度效能，是完全符合我國醫(yī)療保障體系建設(shè)需要的。堅(jiān)持政府作用與市場機(jī)制相結(jié)合，一定程度上分擔(dān)了政府在醫(yī)療保障方面的壓力，政府建立社會醫(yī)療保險制度，為每個社會成員得到基本醫(yī)療，提供了法定政策支持和資金來源，又通過引人市場機(jī)制，樘岣呋金的使用效率和參保人的合理醫(yī)療需求提供了服務(wù)，實(shí)現(xiàn)了以基本制度公平為前提的目標(biāo)，促進(jìn)社會醫(yī)療保險服務(wù)管理運(yùn)行效率的提升，從而達(dá)到社會醫(yī)療衛(wèi)生資源的有效配置和效益最大化。
四、商保公司承辦社保醫(yī)療服務(wù)是創(chuàng)新社會管理的重要要舉措
在公共服務(wù)領(lǐng)域，不斷創(chuàng)新社會管理方式，綜合運(yùn)用行政手段和市場工具，不斷釋放行政資源配置的“制度紅利”，能最大限度地改善民生和社會福利，有利于政府在公共服務(wù)的部分環(huán)節(jié)和領(lǐng)域策略性退出，進(jìn)而將職能主要集中在政策制定、服務(wù)購買和獨(dú)立監(jiān)督上，變公共服務(wù)的預(yù)算投人為戰(zhàn)略購買，切實(shí)提升財(cái)政資金的宏觀配置效率，同時，也有利于政府加快轉(zhuǎn)變社會管理觀念，通過制度建設(shè)和政策引導(dǎo)，借助市場機(jī)制提供公共產(chǎn)品，可有效增加公共服務(wù)的可及性和均等化。在醫(yī)療公共服務(wù)領(lǐng)域，政府通過商業(yè)醫(yī)療保險來經(jīng)辦各類社會醫(yī)療保障業(yè)務(wù)，直接參與構(gòu)建社會醫(yī)療保險制度的社會管理工作，有利于政府部門從大量具體事務(wù)中解脫出來，彌補(bǔ)管理服務(wù)經(jīng)費(fèi)和人手上的不足，可以集中精力搞好政策研究和監(jiān)管；也有利于調(diào)動社會力量參與公共服務(wù)和社會管理的積極性；促進(jìn)醫(yī)?；鸶行н\(yùn)行和經(jīng)辦服務(wù)的提升。
總之，商業(yè)健康保險參與我國醫(yī)療保障體系建設(shè)并不單純是一種簡單的供給與補(bǔ)充，而是為構(gòu)建一套合理有效的醫(yī)療保障體系、提升醫(yī)療保障體系對整個社會經(jīng)濟(jì)發(fā)展的價值出應(yīng)有的貢獻(xiàn)。要堅(jiān)持政府機(jī)制同市場效應(yīng)相結(jié)合，充分發(fā)揮政府財(cái)政資源的作用及市場經(jīng)濟(jì)制度的優(yōu)越性，不斷推動商業(yè)健康保險和基本 醫(yī)療保險之間的互動與配合，努力構(gòu)建多層次醫(yī)療保障體系。
參考文獻(xiàn)：
[1]張曉，商業(yè)健康保險[M]，北京：中國勞動社會保障出版社，2004；
一、現(xiàn)行醫(yī)療保障制度構(gòu)架
我國的醫(yī)療制度改革已經(jīng)取得了重要的進(jìn)展，其主要標(biāo)志就是確立了新型的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度模式。與此同時，針對基本醫(yī)療保險的制度缺陷，逐步發(fā)展了各種形式的補(bǔ)充醫(yī)療保險和商業(yè)醫(yī)療保險，并針對弱勢群體建立了相應(yīng)的醫(yī)療救助制度。盡管目前中國的醫(yī)療保險制度還沒有覆蓋農(nóng)村居民，但一些農(nóng)村地區(qū)仍然保留或新建立了農(nóng)村合作醫(yī)療制度。以上各類醫(yī)療保障制度共同構(gòu)成了中國的醫(yī)療保障體系。
（一）城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度
國務(wù)院于1998年頒布了《關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》（以下簡稱《決定》），經(jīng)過5年多的實(shí)踐，截至到2003年6月底，全國基本醫(yī)療保險覆蓋人數(shù)已達(dá)1.0094億。全國大部分地區(qū)（98%）都啟動了醫(yī)療保險制度。改革已經(jīng)取得了階段性的成果，其標(biāo)志是：基本醫(yī)療保險制度的政策體系基本形成；統(tǒng)一的醫(yī)療保障管理系統(tǒng)基本建立；醫(yī)療保險制度運(yùn)行基本平穩(wěn)；醫(yī)療保險的保障機(jī)制基本得到發(fā)揮。醫(yī)療保險制度的改革已經(jīng)產(chǎn)生了積極的社會影響。首先，它對促進(jìn)國企改革和社會穩(wěn)定發(fā)揮了作用。在一億多參保人員中，65%是企業(yè)職工和退休人員。二是促進(jìn)了參保人員的就醫(yī)方式和醫(yī)療消費(fèi)觀的轉(zhuǎn)變，參保人員比過去有了更多的就醫(yī)選擇權(quán)。三是推進(jìn)了醫(yī)療服務(wù)和藥品服務(wù)市場的競爭和健康發(fā)展。基本醫(yī)療保險用藥范圍、基本醫(yī)療保險診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)，以及基本醫(yī)療保險費(fèi)用結(jié)算辦法等管理措施加強(qiáng)了對醫(yī)療服務(wù)供方的約束，促使其提供成本更低、效率更高的服務(wù)；四是抑制了醫(yī)療費(fèi)用不合理的增長勢頭。據(jù)統(tǒng)計(jì)，1990——1998年衛(wèi)生系統(tǒng)綜合醫(yī)院人均門診和住院費(fèi)用年增長率分別為25.0%和23.7%，2001年分SU降低為9%和5%.
（二）各種類型的補(bǔ)充醫(yī)療保險
基本醫(yī)療保險的保障水平是有限的，因此，國家鼓勵用人單位為職工建立補(bǔ)充醫(yī)療保險制度。
在實(shí)踐中，除了國家公務(wù)員補(bǔ)充醫(yī)療保險外，各地還摸索出多種形式的企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險模式。如社會保險管理機(jī)構(gòu)以社會保險的方式運(yùn)作的補(bǔ)充醫(yī)療保險；由商業(yè)保險公司舉辦的補(bǔ)充醫(yī)療保險；由工會組織經(jīng)辦的職工互助保險等。
（三）醫(yī)療救助制度
城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度有兩個基本特點(diǎn)，一是以員工正式就業(yè)的工作單位（企事業(yè)單位或國家機(jī)關(guān)）作為參保單元；二是繳納保險費(fèi)與享受待遇相聯(lián)系。它將沒有在正規(guī)部門就業(yè)的人口和沒有能力繳費(fèi)的單位的職工排除在現(xiàn)行制度之外，其中有相當(dāng)部分的人屬于低收入或沒有收入的弱勢群體。因此，針對醫(yī)療保險制度性缺陷，一些城市紛紛出臺了弱勢群體的醫(yī)療救助制度。以北京市為例，2001年12月，北京市民政局與財(cái)政局、勞動和社會保障局、衛(wèi)生局聯(lián)合出臺了《北京市特困人員醫(yī)療救助暫行辦法》，從2002年1月1日開始實(shí)施。主要內(nèi)容是對弱勢群體的醫(yī)療費(fèi)用予以減免。
綜上所述，經(jīng)過5年的改革和建設(shè)，目前我國的醫(yī)療保障制度已經(jīng)基本上實(shí)現(xiàn)了體制轉(zhuǎn)軌和機(jī)制轉(zhuǎn)換。在體制上，完成了從原來公費(fèi)醫(yī)療和勞保醫(yī)療的福利型向社會醫(yī)療保險型的轉(zhuǎn)軌；同時，在新制度下，實(shí)行了社會統(tǒng)籌與個人賬戶相結(jié)合，費(fèi)用分擔(dān)，醫(yī)療服務(wù)競爭（定點(diǎn)醫(yī)院），費(fèi)用控制（結(jié)算方式）以及社會化管理等新的運(yùn)行機(jī)制。在制度層面上已經(jīng)初步形成了以基本醫(yī)療保險為主體，以各種形式的補(bǔ)充醫(yī)療保險（公務(wù)員補(bǔ)充醫(yī)療保險、大額醫(yī)療互助、商業(yè)醫(yī)療保險和職工互助保險）為補(bǔ)充，以社會醫(yī)療救助為底線的多層次醫(yī)療保障體系的基本框架。醫(yī)療衛(wèi)生體制的改革也取得了一定的進(jìn)展，對基本醫(yī)療保險制度的發(fā)展起到了促進(jìn)作用。
二、醫(yī)療保險制度評估
盡管我國的醫(yī)療保險制度的改革和建設(shè)已經(jīng)取得了長足的進(jìn)展，但總體上看，社會醫(yī)療保險制度改革的進(jìn)展還不盡人意。新制度運(yùn)行過程中的問題還很多，有些問題還十分嚴(yán)重。有必要對醫(yī)療保險制度，特別是制度實(shí)施中存在的問題進(jìn)行深入的思考和分析，理清今后醫(yī)療保險制度發(fā)展的思路。目前我國醫(yī)療保障制度的主要問題是：
（一）社會醫(yī)療保險覆蓋范圍狹窄
截止2003年6月底，全國基本醫(yī)療保險參保人數(shù)已經(jīng)突破一億人，但從總量上看，醫(yī)療保險覆蓋面只相當(dāng)于城鎮(zhèn)就業(yè)人口（2001年）的42%，在三大社會保險中是參保率最低的。
從結(jié)構(gòu)上看，基本醫(yī)療保險主要覆蓋的是國有企業(yè)和一些機(jī)關(guān)事業(yè)單位的職工，還包括部分集體企業(yè)的職工。大量的其他類型企業(yè)的職工，非正式就業(yè)（靈活就業(yè)）人員，城市弱勢群體（低收入或下崗、失業(yè)職工，殘疾人和孤寡老人，進(jìn)城的農(nóng)民工，較早退休的“體制內(nèi)”人員等），以及農(nóng)民還沒有被制度所覆蓋。
總體來說，我國現(xiàn)行的醫(yī)療保險制度覆蓋范圍還是相當(dāng)有限的，絕大多數(shù)的社會成員還沒有制度上的醫(yī)療保障。據(jù)衛(wèi)生部的統(tǒng)計(jì)資料，2000年我國衛(wèi)生總費(fèi)用已經(jīng)達(dá)到4700多億元，其中居民個人支出近2900億元占其61%，說明能夠享受國家基本醫(yī)療保險制度的還是少數(shù)人。
（二）多層次的醫(yī)療保障體系尚未真正形成
盡管目前我國醫(yī)療保障體系的框架已經(jīng)基本形成，但合作還有明顯欠缺：一是農(nóng)村人口的醫(yī)療保障問題還沒有得到根本解決；二是現(xiàn)有體系中各個層次的運(yùn)行還沒有納入正軌，成效并不顯著。職工補(bǔ)充醫(yī)療保險、商業(yè)醫(yī)療保險、社會醫(yī)療救助、農(nóng)村合作醫(yī)療制度和社區(qū)醫(yī)療服務(wù)等還沒有得到有效的落實(shí)。
（三）醫(yī)療衛(wèi)生體制改革與醫(yī)療保險制度改革不配套
醫(yī)療衛(wèi)生體制的改革是關(guān)系到基本醫(yī)療保障制度能否順利推進(jìn)的關(guān)鍵。醫(yī)療衛(wèi)生體制包括醫(yī)療機(jī)構(gòu)（主要是醫(yī)院）的補(bǔ)償機(jī)制問題和藥品生產(chǎn)、流通體制問題。就一般的意義講，醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制就是指醫(yī)院獲得收入的方式。
在計(jì)劃經(jīng)濟(jì)體制下，醫(yī)院的性質(zhì)是非盈利的和福利性的，其經(jīng)費(fèi)基本上來源于財(cái)政或企業(yè)（單位）撥款，醫(yī)院的其他日常性成本則通過醫(yī)療服務(wù)的收費(fèi)來補(bǔ)償，因此，醫(yī)院追求自身利益的動機(jī)也不強(qiáng)。隨著市場經(jīng)濟(jì)體制的確立，政府對國有醫(yī)院的補(bǔ)償政策也有所變化，補(bǔ)償?shù)囊?guī)模逐漸降低，醫(yī)院以經(jīng)營收人為主，追求經(jīng)濟(jì)效益成為醫(yī)院的經(jīng)營動機(jī)。為了醫(yī)院的生存和發(fā)展，政府允許醫(yī)院從他們銷售藥品中獲得15%～30%的價差作為補(bǔ)償。在中國，90%的藥品是由醫(yī)院零售的。在追求利潤的誘導(dǎo)下，醫(yī)院常常給患者開大處方，特別是多開國外進(jìn)口或由外資企業(yè)生產(chǎn)的價格高昂的藥品。
藥品的生產(chǎn)和流通領(lǐng)域也存在著嚴(yán)重問題，普遍存在的現(xiàn)象致使藥品虛高定價，嚴(yán)重影響了消費(fèi)者的利益。醫(yī)院“以藥養(yǎng)醫(yī)”的補(bǔ)償機(jī)制，藥品生產(chǎn)和流通體制的弊端，對基本醫(yī)療保險制度順利運(yùn)轉(zhuǎn)形成了嚴(yán)重的沖擊?；踞t(yī)療保險基金除了要面臨人口老齡化、疾病普遍化和醫(yī)療技術(shù)的提高等自然原因帶來的費(fèi)用壓力外，還要承受由于醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的滯后所帶來的考驗(yàn)。不少實(shí)行醫(yī)療保險制度的地區(qū)，都不同程度地出現(xiàn)了醫(yī)療統(tǒng)籌基金人不敷出的局面，這對于醫(yī)療保險制度的可持續(xù)發(fā)展是十分不利的。
醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革與醫(yī)療保險制度改革不配套的另一個嚴(yán)重后果是，醫(yī)院、醫(yī)保機(jī)構(gòu)和患者三方之間的關(guān)系沒有理順，關(guān)系緊張。為了控制醫(yī)療費(fèi)用的增長，政府部門下發(fā)了一系列旨在規(guī)范醫(yī)院行為的文件，對醫(yī)院的選擇、用藥、診療項(xiàng)目、費(fèi)用結(jié)算方式以及定點(diǎn)藥店的選擇都做了明確規(guī)定。特別是不少城市的醫(yī)保機(jī)構(gòu)，改變了過去與醫(yī)院實(shí)行“實(shí)報實(shí)銷”的“按項(xiàng)目付費(fèi)”的費(fèi)用結(jié)算辦法，而采用對醫(yī)院約束力更大的“總額預(yù)算制”。這種結(jié)算辦法增加了定點(diǎn)醫(yī)院的壓力，甚至出現(xiàn)了醫(yī)院與醫(yī)保機(jī)構(gòu)的沖突。
醫(yī)院和社保機(jī)構(gòu)的矛盾，也導(dǎo)致了參?；颊叩牟粷M。他們認(rèn)為雖然參加了醫(yī)療保險，但事實(shí)上卻得不到醫(yī)療保障。這將會動搖他們對醫(yī)保制度的信心和對政府的信任。
（四）政府對醫(yī)療資源投入不足
改革以來，政府投人到衛(wèi)生醫(yī)療事業(yè)的資金比重呈逐年下降趨勢，同時個人支出增長迅速。1997—1998年低收入國家（人均年收入在1000—2200美元之間）的公共健康支出占其財(cái)政支出的平均比例為1.26%，中等收入國家（人均年收入在2200——7000美元之間）的平均比例為2.25%，而中國只有0.62%.即使與發(fā)展中國家相比，中國的公共健康支出仍然處在非常低的水平。國家衛(wèi)生醫(yī)療資金投入不足，是宏觀上醫(yī)療保險資金短缺的一個原因。
目前我國基本醫(yī)療保險的籌資比例為：單位繳納職工工資收入總額的6%左右，個人繳納本人工資收入的2%左右（具體繳納比例，不同省區(qū)有所不同）。由于沒有醫(yī)療基金的積累和沉淀。對于在實(shí)行新制度時已經(jīng)退休的“老人”來說，他們的醫(yī)療保險資金就構(gòu)成一筆“隱性債務(wù)”。在沒有其他渠道的資金解決老人醫(yī)療保險“隱形債務(wù)”的前提下，僅靠在職職工繳費(fèi)來負(fù)擔(dān)自己和已經(jīng)退休老人的醫(yī)療費(fèi)用，必將使醫(yī)療保險基金的壓力增大。這也是造成不少地區(qū)醫(yī)保基金年年超支的一個重要原因。
同時，人口老齡化對醫(yī)療保險基金也造成越來越大的壓力。隨著老年人口的增加，對醫(yī)療保險基金的需求量也逐年增加。老年人的發(fā)病率和患慢性病率都要遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于中青年人，而供給醫(yī)療保險基金來源的在業(yè)勞動人口所占的比例卻在減少。其結(jié)果是“醫(yī)?；鸲倘?，每個在職職工所要承擔(dān)的醫(yī)療保險責(zé)任越來越大?！贬t(yī)保基金籌集的有限性和醫(yī)療需求的相對無限性，是醫(yī)療保險運(yùn)行的一對矛盾。這一矛盾，在今天國家對醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)投入相對不足的背景下更加突出。
政府財(cái)政對醫(yī)療資源投入的不足，對醫(yī)療保險制度產(chǎn)生了十分不利的影響。醫(yī)療保險基金始終處于捉襟見肘的狀態(tài)。與此同時，由于醫(yī)療服務(wù)結(jié)構(gòu)的不順，沒有合理地分解患者的醫(yī)療需求，使資金流向高成本的大醫(yī)院，使有限的醫(yī)保資金沒有得到有效地利用。
三、完善醫(yī)療保障體系的構(gòu)想
我國未來社會保障制度建設(shè)的基本指導(dǎo)思想是：逐步建立與經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平相適應(yīng)、以追求社會公平為目標(biāo)、以民生為本的社會保障制度?；谶@樣一種指導(dǎo)思想，我國醫(yī)療保障制度建設(shè)和發(fā)展的價值導(dǎo)向應(yīng)該是公平性和普遍性；使所有的社會成員都能夠享有醫(yī)療保障。而實(shí)現(xiàn)公平性的關(guān)鍵措施就是完善醫(yī)療保障體系的建設(shè)，通過多層次的醫(yī)療保障網(wǎng)絡(luò)的設(shè)置來覆蓋所有的社會成員，并滿足他們不同的醫(yī)療需求。
（一）建立多層次的醫(yī)療保障體系
當(dāng)今世界，健康已經(jīng)成為公民的基本權(quán)利。因此，在醫(yī)療保障領(lǐng)域，使所有社會成員都能公平地享受醫(yī)療保障已成為各國政府義不容辭的責(zé)任。盡管由于社會經(jīng)濟(jì)發(fā)展戰(zhàn)略和生產(chǎn)力發(fā)展水平的制約，目前我國的醫(yī)療保障還不可能是全民統(tǒng)一的制度，但是建立適合不同群體要求的醫(yī)療保障制度，還是可以實(shí)現(xiàn)的。
職工基本醫(yī)療保險制度是國家強(qiáng)制實(shí)施的社會保險制度，目的是保障在職職工和退休職工的基本醫(yī)療需求。基本醫(yī)療保險制度已經(jīng)平穩(wěn)運(yùn)行了5年多，覆蓋面在逐步擴(kuò)大。對于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險來說，它的參保對象的界定是非常明確的。但不少企業(yè)由于經(jīng)營困難，繳不起保費(fèi)，致使這些企業(yè)難以被基本醫(yī)療保險制度所覆蓋。完善基本醫(yī)療保險制度的緊要對策就是做到“應(yīng)保盡?！保屩贫韧獾穆毠ひ材苓M(jìn)入制度的范圍。針對困難企業(yè)目前參保難的狀況，應(yīng)對現(xiàn)行政策做出某些調(diào)整，采取不同的處理方式盡可能地將這些企業(yè)納入到社會保險體系中來。基本醫(yī)療保險要確保覆蓋所有的職工，并使職工能夠切實(shí)得到按照政策規(guī)定的基本醫(yī)療待遇。
應(yīng)加快補(bǔ)充醫(yī)療保險制度的建設(shè)，妥善解決職工基本醫(yī)療保險范圍以外的費(fèi)用負(fù)擔(dān)。使參保職工，特別是困難職工一旦發(fā)生大額醫(yī)療費(fèi)用時，可以通過補(bǔ)充醫(yī)療保險途徑得到補(bǔ)償。補(bǔ)充醫(yī)療保險可以有多種形式，但利用市場的優(yōu)勢（商業(yè)保險）來經(jīng)營是比較明智的選擇。
針對靈活就業(yè)這種新的就業(yè)形式，政府應(yīng)該建立特殊的醫(yī)療保障制度。對靈活就業(yè)者宜采用靈活多樣的管理辦法。具體來說，在參保方式、繳費(fèi)辦法、待遇給付、基金管理和服務(wù)等方面都要有不同的安排。
發(fā)展醫(yī)療救助制度，解決弱勢群體的后顧之憂。對于弱勢群體中沒有工作或失去勞動能力的社會成員（如殘疾人）就醫(yī)，要給予更多的幫助，使弱勢群體同其他社會成員一樣，能夠得到享有健康的權(quán)利；不致因貧困而放棄這一基本需求。
盡快建立與完善我國農(nóng)村的醫(yī)療保障制度，形成農(nóng)村新型的合作醫(yī)療體系。據(jù)調(diào)查，“全國農(nóng)村因病致貧、因病返貧的農(nóng)戶占農(nóng)村貧困戶的比例已經(jīng)達(dá)到35%左右，每年大約有1305萬農(nóng)村人口面臨因生病而傾家蕩產(chǎn)的危險”。隨著我國經(jīng)濟(jì)實(shí)力的提高和社會保障制度改革的深入，國家已經(jīng)開始關(guān)注農(nóng)村的醫(yī)療保障制度建設(shè)。2003年1月16日國務(wù)院頒布的《加快建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的意見》中指出，新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度是由政府組織、引導(dǎo)、支持，農(nóng)民自愿參加，個人、集體和政府多方籌資，以大病統(tǒng)籌為主的農(nóng)民醫(yī)療互助共濟(jì)制度。
我國的醫(yī)療保障體系應(yīng)該是，由城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、補(bǔ)充醫(yī)療保險、商業(yè)醫(yī)療保險、靈活就業(yè)人員特殊醫(yī)療保險、弱勢群體的醫(yī)療救助和農(nóng)村人口的新型合作醫(yī)療制度所構(gòu)成。在這個醫(yī)療保障網(wǎng)絡(luò)中，每一個社會成員都可以享受到基本的醫(yī)療服務(wù)和保障。
（二）未來發(fā)展目標(biāo)
我國醫(yī)療保障體系近期發(fā)展目標(biāo)是：到2010年逐步建立起多層次的醫(yī)療保障體系，特別在全國農(nóng)村建立起新型的農(nóng)村合作醫(yī)療制度。根據(jù)我國目前的經(jīng)濟(jì)和社會發(fā)展情況，我國還不可能用“一個”制度覆蓋所有的人口。因此，醫(yī)療保障體系必然是針對不同人群的各種醫(yī)療保障制度的組合。盡管多層次的醫(yī)療保障體系內(nèi)部結(jié)構(gòu)參差不齊，社會不同群體之間的醫(yī)療保險待遇也有所差異，但卻可以在現(xiàn)有條件下，做到使每一個社會成員在發(fā)生疾病，尤其是身患重病時有所依靠和指望。因此，建立和完善多層次的醫(yī)療保障體系是我國短時期內(nèi)醫(yī)療保障制度建設(shè)的最佳選擇。
從長期來看，建立全民健康保險制度是我國醫(yī)療保障制度的最終發(fā)展目標(biāo)。如前所述，“健康是公民的基本權(quán)利”已經(jīng)成為各國政府和社會的共識，對健康權(quán)利的尊重和維護(hù)是社會進(jìn)步和文明的體現(xiàn)。每一個公民，無論其職業(yè)、地位、年齡、性別、出生地等有何不同，但醫(yī)療服務(wù)和保障的需求是同樣的。當(dāng)我國的整體經(jīng)濟(jì)實(shí)力提高，物質(zhì)基礎(chǔ)更加雄厚，整個社會對社會保障制度的認(rèn)識更加深入的時候，我國就有條件建立起統(tǒng)一的全民醫(yī)療保障制度。
四、政策建議
我國醫(yī)療保險制度體系的建設(shè)和完善是當(dāng)前社會保障制度深化改革的最迫切的任務(wù)之一，也是難度最大的一項(xiàng)工作。為了盡快實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保障體系建設(shè)和完善的目標(biāo)，提出如下建議：
（一）加大政府對醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域的資金投入，為醫(yī)療保障制度的有效運(yùn)行奠定基礎(chǔ)
政府的資金投入主要表現(xiàn)在兩個方面，一是對醫(yī)療服務(wù)供方（醫(yī)院）的投入，二是對其他醫(yī)療保障制度，如靈活就業(yè)群體的醫(yī)療保險、弱勢群體的醫(yī)療救助和農(nóng)民的新型合作醫(yī)療制度的投入。
對醫(yī)院，政府應(yīng)考慮適當(dāng)增加財(cái)政資助的比例，從補(bǔ)償機(jī)制上徹底改變“以藥養(yǎng)醫(yī)”的經(jīng)營模式。需要強(qiáng)調(diào)的是，在醫(yī)療保障的投入上，中央政府和地方政府都將承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任，兩級政府應(yīng)該進(jìn)行合理的分工，而不僅僅是光靠中央財(cái)政撥款。當(dāng)然，對于政府投入資金的使用情況，應(yīng)該有必要的監(jiān)督，確保資金真正用于醫(yī)療保險參保人的服務(wù)上面。
對于職工基本醫(yī)療保險制度以外的其他醫(yī)療保障制度，各級政府有責(zé)任投入資金。同時，醫(yī)療救助制度提倡慈善捐助和多種籌資方式。我國社會保障制度發(fā)展的方向，就是建立由政府和其他多種社會力量，如非政府組織、慈善機(jī)構(gòu)、企業(yè)和個人等共同編制社會保障安全網(wǎng)；對于農(nóng)民合作醫(yī)療制度，各級政府也應(yīng)當(dāng)加大資金投入?！都涌旖⑿滦娃r(nóng)村合作醫(yī)療制度的意見》已經(jīng)明確了政府出資的標(biāo)準(zhǔn)，即地方財(cái)政為每個農(nóng)民每年補(bǔ)助10元。關(guān)鍵的問題是政府應(yīng)切實(shí)覆行職責(zé)。同時，對貧困地區(qū)，中央政府還要加大資金投入力度，以保證農(nóng)民得到醫(yī)療保障。
（二）醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥“三改聯(lián)動”，創(chuàng)造醫(yī)療保障制度實(shí)施的良好環(huán)境
醫(yī)療、醫(yī)保和醫(yī)藥是社會醫(yī)療保障體系中三個組成部分，只有三個方面協(xié)調(diào)運(yùn)作，才能保障整個醫(yī)療系統(tǒng)正常地提供基本醫(yī)療服務(wù)，維護(hù)人民群眾的健康。醫(yī)療、醫(yī)保和醫(yī)藥在醫(yī)療系統(tǒng)中的定位和相互之間的密切關(guān)系，決定了三項(xiàng)改革必須聯(lián)動，齊頭并進(jìn)。
首先，政府對公立醫(yī)院或其他非盈利醫(yī)療機(jī)構(gòu)正確定位，通過適當(dāng)?shù)难a(bǔ)償機(jī)制轉(zhuǎn)變醫(yī)院“以藥養(yǎng)醫(yī)”的經(jīng)營模式。其次，政府要下決心徹底解決醫(yī)藥生產(chǎn)和流通環(huán)節(jié)中的問題，扭轉(zhuǎn)藥品虛高定價的局面。第三，調(diào)整好醫(yī)療保險供、需、保各方利益。有這樣，才能實(shí)現(xiàn)“用比較低廉的費(fèi)用，提供比較優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)，努力滿足廣大人民群眾基本醫(yī)療服務(wù)的需要”的醫(yī)療制度改革目標(biāo)。
（三）發(fā)展杜區(qū)衛(wèi)生事業(yè)，理順醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系
社區(qū)衛(wèi)生醫(yī)療服務(wù)具有“預(yù)防、保健、醫(yī)療；康復(fù)、健康教育、計(jì)劃生育”六位一體的功能。在完善醫(yī)療保障制度的建設(shè)中，加快社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系的建設(shè)至關(guān)重要。合理的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系應(yīng)該是雙層或三層機(jī)制。即小病、常見病在以全科醫(yī)生為主體的社區(qū)醫(yī)院就診，大病、重病在較大的醫(yī)院就醫(yī)。社區(qū)醫(yī)院的醫(yī)療成本比較低，患者能夠得到比較及時和實(shí)惠的服務(wù)。
為了促進(jìn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)事業(yè)的發(fā)展，首先應(yīng)當(dāng)大力培養(yǎng)全科醫(yī)生隊(duì)伍，使其成為社區(qū)醫(yī)療服務(wù)的主力軍；第二，鼓勵醫(yī)生或醫(yī)生團(tuán)體在社區(qū)開辦診所，診所或醫(yī)院既可以是新設(shè)立的，也可以是由區(qū)級（一、二級）醫(yī)院改造的；第三，支持民間資本進(jìn)入社區(qū)醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域，并鼓勵社會對社區(qū)醫(yī)療服務(wù)的捐助；第四，將社區(qū)醫(yī)療服務(wù)納入基本醫(yī)療保障制度，將社區(qū)醫(yī)院或診所視同定點(diǎn)醫(yī)院。
（四）加快社會醫(yī)療保障的立法步伐，為醫(yī)療保障制度的推行提供法律保證
醫(yī)療保險實(shí)行三方付費(fèi)制度，所以，規(guī)范需方、供方、保方三者的責(zé)任和行為，特別是加強(qiáng)醫(yī)療行為監(jiān)管，嚴(yán)格控制不合理醫(yī)療費(fèi)用的發(fā)生十分重要。因此，要盡快對醫(yī)療保障進(jìn)行立法。對于醫(yī)療服務(wù)的供方，嚴(yán)格醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院、定點(diǎn)零售藥店的準(zhǔn)人資格，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)通過與定點(diǎn)醫(yī)院、藥店簽訂合同來對其進(jìn)行規(guī)范化管理。對于需方，也要用法律來約束其就醫(yī)行為。通過分類給付，增加個人費(fèi)用意識。對出借、冒用醫(yī)療保險卡者要受到一定的經(jīng)濟(jì)賠償或停用的處罰。對企業(yè)和單位，要通過法律手段強(qiáng)化基金的征繳力度?；鹕侠U要按時和足額到位，保證醫(yī)療保險基金有長期、穩(wěn)定的來甌對于社會醫(yī)療保險管理機(jī)構(gòu)，也要有相應(yīng)的行為規(guī)范，并嚴(yán)格依法行使職權(quán)。同時有義務(wù)向社會公示其管理的業(yè)績，并接受公眾的查詢和社會監(jiān)督。
（五）扶持商業(yè)醫(yī)療保險的發(fā)展，真正形成多層次的醫(yī)療保險體系
為了進(jìn)一步推動商業(yè)醫(yī)療保險的發(fā)展，至少可以從兩方面考慮：一是劃分社會醫(yī)療保險和商業(yè)醫(yī)療保險的范圍，補(bǔ)充醫(yī)療保險應(yīng)該交由商業(yè)醫(yī)療保險經(jīng)營。為此，應(yīng)用法律的形式界定社會保險的經(jīng)營范圍，對于社會保險管轄范圍的，商業(yè)保險不應(yīng)插手；而屬于基本醫(yī)療保險范圍以外的領(lǐng)域，社會保險管理機(jī)構(gòu)也不應(yīng)干預(yù)。
二是進(jìn)一步完善和落實(shí)扶持商業(yè)醫(yī)療保險發(fā)展的政策。目前的優(yōu)惠政策力度還不夠大，可以考慮借鑒國外的經(jīng)驗(yàn)，進(jìn)一步完善與落實(shí)稅收優(yōu)惠政策。比如補(bǔ)充醫(yī)療保險費(fèi)在一定額度內(nèi)（工資總額的4%）予以稅前列支；對經(jīng)營補(bǔ)充醫(yī)療保險的公司，保費(fèi)收入減免營業(yè)稅；對個人繳納的醫(yī)療保險費(fèi)部分不征收個人所得稅等。
作者：呂靜 單位：首都經(jīng)濟(jì)貿(mào)易大學(xué)
轉(zhuǎn)型及發(fā)展中國家建立覆蓋城鄉(xiāng)醫(yī)療保障制度體系的內(nèi)容
1.轉(zhuǎn)型國家：俄羅斯和波蘭。對原蘇聯(lián)的社會保障制度進(jìn)行市場化改革是俄羅斯市場經(jīng)濟(jì)體制轉(zhuǎn)軌的重要內(nèi)容。改革后，強(qiáng)制和自愿醫(yī)療保險繳費(fèi)是醫(yī)療保健的主要資金來源；在職人員的強(qiáng)制醫(yī)療保險繳費(fèi)由企業(yè)承擔(dān)，以“統(tǒng)一社會稅”形式繳納，而非在職人員和預(yù)算范圍內(nèi)的就業(yè)人員的強(qiáng)制醫(yī)療保險費(fèi)由預(yù)算撥款支付。據(jù)俄聯(lián)邦統(tǒng)計(jì)委員會的資料，國家預(yù)算為非在職居民繳納的強(qiáng)制醫(yī)療保險費(fèi)只占企業(yè)繳費(fèi)的 31%，而與此同時，非在職人口的數(shù)量是在職人口數(shù)量的108%；②在強(qiáng)制醫(yī)療保險范圍內(nèi)提供免費(fèi)醫(yī)療服務(wù)的數(shù)量和條件，依據(jù)政府批準(zhǔn)的強(qiáng)制醫(yī)療保險基本綱要和當(dāng)?shù)貦?quán)力機(jī)關(guān)通過的地方性綱要來執(zhí)行。目前在俄羅斯低收入人群主要是靠免費(fèi)醫(yī)療，而有經(jīng)濟(jì)能力的人群大多選擇自費(fèi)醫(yī)院或自費(fèi)醫(yī)療保險途徑。波蘭在崗就業(yè)人員按收入的 9%繳納醫(yī)療保險費(fèi)，個人繳納的醫(yī)療保險費(fèi)已包括了用人單位應(yīng)繳部分，故用人單位不需再繳納醫(yī)療保險費(fèi)。①醫(yī)療保險費(fèi)由用人單位每月代為扣繳，各項(xiàng)社會保險費(fèi)均繳到國家社會保險公司，再由該公司通過銀行轉(zhuǎn)到國家醫(yī)療基金會。對于退休人員，絕大部分醫(yī)療費(fèi)用由醫(yī)療衛(wèi)生基金支付，另一部分由國家預(yù)算保障。2.發(fā)展中國家：韓國、巴西和印度。發(fā)展中國家盡管經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平較低，由于政府強(qiáng)烈的政治意愿，也建立了覆蓋全民、保障水平不高的健康保健制度，為全體居民提供低水平、廣覆蓋的基本醫(yī)療衛(wèi)生保健服務(wù)。韓國、巴西、印度等發(fā)展中國家，在建立覆蓋城鄉(xiāng)的醫(yī)療保障制度體系過程中，完善政府職責(zé)，著眼于絕大多數(shù)公民，尤其是弱勢人群的醫(yī)療保?。桓鶕?jù)本國實(shí)際，建立和完善多層次醫(yī)療保障體系，同時鼓勵私立醫(yī)療機(jī)構(gòu)和商業(yè)醫(yī)療保險發(fā)展。轉(zhuǎn)型及發(fā)展中國家建立覆蓋城鄉(xiāng)的醫(yī)療保障制度體系內(nèi)容（表略）
臺灣地區(qū)建立覆蓋城鄉(xiāng)醫(yī)療保障制度體系的內(nèi)容
臺灣地區(qū)全民健保以“全民參保、強(qiáng)制性投?！睘樵瓌t，在原勞工保險、公教人員保險、農(nóng)民保險的基礎(chǔ)上，擴(kuò)展其眷屬并將其他人口納入保險。被保險人依其職業(yè)與所屬單位，分為六個類別分別投保，由個人、單位、當(dāng)局承擔(dān)不同的比例。對于經(jīng)濟(jì)困難的弱勢人群，包括低收入戶、身心障礙者、失業(yè)勞工等，可由當(dāng)局補(bǔ)助其自付的繳費(fèi)部分。不在上述范圍內(nèi)但無力繳納醫(yī)保費(fèi)用的貧困人員，也可向臺灣地區(qū)健保管理部門申請分期繳納保費(fèi)、辦理幫困基金無息貸款、申請慈善團(tuán)體代繳醫(yī)保費(fèi)。參保人員享受的醫(yī)療服務(wù)，根據(jù)不同項(xiàng)目個人也要自付相應(yīng)費(fèi)用，以達(dá)到醫(yī)療資源的合理利用，促進(jìn)醫(yī)療分級服務(wù)。此外，臺灣地區(qū)健保管理部門還將惡性腫瘤、尿毒癥等疾病納入重大傷病項(xiàng)目，領(lǐng)取重大傷病卡人員享有就醫(yī)免除個人負(fù)擔(dān)部分醫(yī)療費(fèi)的優(yōu)待。目前，臺灣地區(qū)全民健保與商業(yè)健康保險兩險互補(bǔ)存在。
各國（地區(qū)）創(chuàng)建過程中主要的經(jīng)驗(yàn)與教訓(xùn)
從各國（地區(qū)）建立覆蓋城鄉(xiāng)醫(yī)療保障制度體系看，各國（地區(qū)）都根據(jù)不同收入人群的需求差異、醫(yī)療保障的內(nèi)容和水平，設(shè)置了多層次醫(yī)療保障體系，即基本醫(yī)療保障制度、補(bǔ)充醫(yī)療保障制度和醫(yī)療救助制度。此外，我們通過對文獻(xiàn)的整理和分析，歸總了各國（地區(qū)）建立覆蓋城鄉(xiāng)醫(yī)療保障制度體系中主要的經(jīng)驗(yàn)與教訓(xùn)，具體內(nèi)容（表略）。從各國（地區(qū)）建立覆蓋城鄉(xiāng)醫(yī)療保障制度體系的經(jīng)驗(yàn)看，覆蓋城鄉(xiāng)醫(yī)療保障制度建設(shè)與法律制度建設(shè)密切相關(guān)，醫(yī)療保障制度的法律建設(shè)是完善各國醫(yī)療保障體系的必然要求；醫(yī)療保障制度建設(shè)必須堅(jiān)持“公平優(yōu)先、兼顧效率”的原則，為所有公民提供基本醫(yī)療保障，保障公民的基本健康權(quán)益，并持續(xù)地增進(jìn)公民健康；醫(yī)療保障制度建設(shè)必須實(shí)現(xiàn)政府與市場機(jī)制的有效結(jié)合，政府就加強(qiáng)醫(yī)療保障領(lǐng)域再分配的力度，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)職能，此外，要強(qiáng)化個人在社會醫(yī)療保險中的職責(zé)，并適當(dāng)引入商業(yè)保險、私營醫(yī)療機(jī)構(gòu)等，從而形成公平合理、競爭有序的保障體系。
關(guān)鍵詞：城鎮(zhèn)職工；醫(yī)療保險；改革
進(jìn)行城鎮(zhèn)醫(yī)療保險改革，建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度，為廣大城鎮(zhèn)職工提供基本的醫(yī)療保障，是黨的十六大明確提出的重要任務(wù)，我國政府已明確提出城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的改革目標(biāo)，雖然改革已取得了一些進(jìn)展，但從目前看仍有相當(dāng)差距。
一、城鎮(zhèn)醫(yī)療保險取得的成效
1998年，中國開始建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度。經(jīng)過近十年的發(fā)展，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險工作已經(jīng)取得了顯著的成效，具體表現(xiàn)在：醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域的供給能力全面提高；醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的數(shù)量有了明顯的增長，技術(shù)裝備水平全面改善，醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)素質(zhì)迅速提高；建立了合理的醫(yī)療保險基金籌措機(jī)制和醫(yī)療費(fèi)用制約機(jī)制,保障了職工的基本醫(yī)療；一定程度上抑制了醫(yī)療費(fèi)用的過快增長，促進(jìn)了醫(yī)療機(jī)構(gòu)改革；在城鎮(zhèn)中成功地建立起統(tǒng)籌醫(yī)療保險的基本框架，在農(nóng)村中試行合作醫(yī)療模式。此外，通過所有制結(jié)構(gòu)上的變動、管理體制方面的變革以及多層次的競爭，明顯地提高了醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)及有關(guān)人員的積極性，內(nèi)部運(yùn)轉(zhuǎn)效率有了普遍提高。衛(wèi)生部在此基礎(chǔ)上于2008年進(jìn)行新醫(yī)改試點(diǎn)，安徽、云南、江蘇等地有望成為首批新醫(yī)改方案試點(diǎn)地。
各地醫(yī)療改革取得的具體成果有：
1.各地市響應(yīng)衛(wèi)生部在全國衛(wèi)生工作會議上提出“限制興建豪華醫(yī)療場所”的號召，選擇了一部分綜合公立醫(yī)院建立平價醫(yī)院或濟(jì)困病房，實(shí)行預(yù)算式全額管理，收入上繳，支出由政府核撥。自2005年下半年起，全國各地就雨后春筍般地出現(xiàn)了大大小小的“平價醫(yī)院”。2005年12月21日，北京首家“平價”醫(yī)院——上地醫(yī)院在海淀區(qū)樹村西街正式開診；新疆烏魯木齊市推出濟(jì)困醫(yī)院，烏市計(jì)劃在現(xiàn)有12家濟(jì)困醫(yī)院的基礎(chǔ)上，再增加12家，全疆縣以上醫(yī)院設(shè)10%的扶貧病房；長沙市第六醫(yī)院決定在其分院——長沙市公共衛(wèi)生救治中心推出平價病房。
2.在城鎮(zhèn)醫(yī)療改革中，以城鎮(zhèn)醫(yī)療衛(wèi)生結(jié)構(gòu)與功能轉(zhuǎn)變?yōu)楹诵模浞滞诰?、整合和利用現(xiàn)有資源，最大限度地改造現(xiàn)有醫(yī)療機(jī)構(gòu)，使其為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)。以肅州為例，肅州每年由區(qū)財(cái)政劃撥資金10萬元用于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)，增強(qiáng)了醫(yī)療機(jī)構(gòu)參與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的積極性。在農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生體制改革上，該區(qū)按照"控制總量、調(diào)整存量、優(yōu)化增量、提高質(zhì)量"的總體要求，在重點(diǎn)加強(qiáng)中心衛(wèi)生院所和邊遠(yuǎn)地區(qū)衛(wèi)生院所建設(shè)，提高農(nóng)村醫(yī)療水平，方便農(nóng)村群眾就醫(yī)的同時，積極引導(dǎo)增量資源和存量資源向預(yù)防保健、村組及城市社區(qū)衛(wèi)生薄弱環(huán)節(jié)轉(zhuǎn)移，使醫(yī)療資源得到優(yōu)化組合。肅州先后制定出臺了《社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)動態(tài)管理辦法（試行）》等8個配套文件和社區(qū)衛(wèi)生基本職責(zé)、基本工作制度17項(xiàng)，推行了統(tǒng)一標(biāo)志、統(tǒng)一管理、統(tǒng)一健康檔案、統(tǒng)一微機(jī)管理的“四統(tǒng)一制度”，有力地促進(jìn)了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)健康有序的發(fā)展。目前，該區(qū)已建成兩個社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，12個社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站，社區(qū)居民檢查費(fèi)用較以前降低了30％，藥價降低了10％。
3.各地市推出了具有特色的收費(fèi)機(jī)制。以鎮(zhèn)江為例，鎮(zhèn)江市第二人民醫(yī)院2007年4月起在全省推出外科系統(tǒng)單病種限價收費(fèi)，到目前為止限價病種已擴(kuò)展到外科系統(tǒng)70個常見病、多發(fā)病，一年多來已有582名患者受益，共為病人節(jié)省費(fèi)用36萬元。單病種限價受惠的不僅僅是患者，醫(yī)院也從中受益。與去年同期相比，50個單病種的工作同比增長12%，均費(fèi)同比降低19%，其中一些常見病種的工作量增幅和均費(fèi)降幅尤其明顯，基本實(shí)現(xiàn)社會滿意、患者實(shí)惠、醫(yī)院得益的三贏局面。
二、城鎮(zhèn)醫(yī)療保險改革仍存在的不足
1.改革中過分重視經(jīng)濟(jì)增長，包括醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)在內(nèi)的社會事業(yè)發(fā)展沒有得到應(yīng)有的重視。改革開放開始以后，傳統(tǒng)的醫(yī)療衛(wèi)生體制特別是醫(yī)療保障體制在相當(dāng)長時間內(nèi)都沒有形成明確的體制調(diào)整和事業(yè)發(fā)展思路，而是被動地修修補(bǔ)補(bǔ)、維持局面。醫(yī)療衛(wèi)生體制改革逐步提上議事日程后，在改革的目標(biāo)設(shè)定上存在明顯的偏差。更多地是服從于其他體制改革的需要，將醫(yī)療衛(wèi)生體制改革視為一種工具性政策，忽視了其服務(wù)于保護(hù)公眾基本健康權(quán)利目標(biāo)的重要性。
2.對醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的特殊性缺乏清醒的認(rèn)識，簡單將醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)視同于一般企業(yè)，政府放棄自己的責(zé)任，企圖通過鼓勵創(chuàng)收來實(shí)現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的自負(fù)盈虧，這就偏離了醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)于社會的大目標(biāo)。鼓勵醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)追求經(jīng)濟(jì)目標(biāo)，必然損害社會和患者的利益。在醫(yī)療費(fèi)用籌集與分配方面，忽視疾病風(fēng)險與個人經(jīng)濟(jì)能力之間的矛盾，忽視風(fēng)險分擔(dān)與社會共濟(jì)，也違背了醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的基本規(guī)律和要求。此外，政府將醫(yī)藥生產(chǎn)流通企業(yè)視同一般的生產(chǎn)企業(yè)，放棄了必要的監(jiān)督和規(guī)制，也是一個明顯的失誤。3.自費(fèi)比例太大。中國人看病的費(fèi)用大部分要自己支付，看個感冒要花幾百元，動個手術(shù)要一次性拿出幾千元甚至上萬元，這對于絕大多數(shù)人來說都是一筆很大的支出。這就是為什么在中國看病，不但窮人叫貴，連生活較為富裕的人也叫貴的主要原因。自費(fèi)比重太大時，使得醫(yī)院有條件利用信息不對稱和自己的壟斷地位來收取高額費(fèi)用。
三、解決我國城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險問題的對策和方案
1.建立適合中國國情的多層次的醫(yī)療保障體系
我國社會經(jīng)濟(jì)發(fā)展很不平衡，不可能建立一個全國統(tǒng)一的醫(yī)療保障模式，必須設(shè)計(jì)多層次多樣化的保障模式來適合不同人群多層次的醫(yī)療保障需求，這是發(fā)展中國醫(yī)療保障體系的必然之路。
多層次醫(yī)療保障體系包括：第一層次：基本醫(yī)療保險。第二層次：補(bǔ)充醫(yī)療保險。第三層次：商業(yè)醫(yī)療保險。在多層次醫(yī)療保障體系中，監(jiān)督和管理要在政府統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)下進(jìn)行。在社會保險和政府保險模式下，政府要有一套嚴(yán)格的監(jiān)管標(biāo)準(zhǔn)，包括保險覆蓋人群、保險待遇、基金管理機(jī)構(gòu)的準(zhǔn)入、基金操作規(guī)范等。對于非強(qiáng)制性保險，政府可以不直接干預(yù)保險計(jì)劃的運(yùn)行，但必須對其進(jìn)行引導(dǎo)和監(jiān)管。政府應(yīng)主要是通過稅收政策、市場準(zhǔn)入制度、產(chǎn)品審核等手段對非強(qiáng)制性保險進(jìn)行引導(dǎo)和監(jiān)管。
2.建立新機(jī)制保證醫(yī)療衛(wèi)生投資主體多元化、投資方式多樣化、資金來源多渠道、項(xiàng)目建設(shè)市場化，鼓勵社會資金進(jìn)入醫(yī)療領(lǐng)域，不但可增加醫(yī)療資源供給，更重要的是加快醫(yī)療領(lǐng)域競爭機(jī)制的建立，有利于打破公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)一統(tǒng)天下的壟斷格局。
3.恢復(fù)醫(yī)院的公益性。應(yīng)該調(diào)整公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)投入政策，公立非營利醫(yī)療機(jī)構(gòu)是保證群眾基本醫(yī)療需求的主體，應(yīng)由政府承擔(dān)責(zé)任，同時，實(shí)行醫(yī)療機(jī)構(gòu)的收入上繳，其建設(shè)發(fā)展及運(yùn)行費(fèi)用由政府核定撥付，并實(shí)行嚴(yán)格的價格管理。建立“公立醫(yī)院管理制度”，強(qiáng)化公立醫(yī)院的公共服務(wù)職能，糾正片面追求經(jīng)濟(jì)收益的傾向，實(shí)行“政事分開”和“管辦分開”以及“醫(yī)藥分開”?！罢路珠_”和“管辦分開”意在強(qiáng)化政府對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管，“醫(yī)藥分開”的實(shí)質(zhì)是改變醫(yī)院“以藥補(bǔ)醫(yī)”的狀況，逐步取消藥品加成政策，政府財(cái)政對醫(yī)院給予相應(yīng)經(jīng)費(fèi)補(bǔ)貼，并實(shí)行藥品收支兩條線管理，切斷藥品收入與醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)聯(lián)系。
4.加強(qiáng)城鎮(zhèn)醫(yī)療保險的宣傳和監(jiān)督。治理認(rèn)識偏差，讓廣大職工從被保護(hù)的救濟(jì)對象轉(zhuǎn)變?yōu)榉e極的社會保障參與者，使“基本保障人人有責(zé)、量入為出逐步積累、效益優(yōu)先維護(hù)公平、社會服務(wù)公眾監(jiān)督”等醫(yī)保理念深入人心。政府及其有關(guān)部門必須動用社會輿論以及行政監(jiān)察手段進(jìn)行有效的監(jiān)督。對于長期抵制醫(yī)保工作、拒繳醫(yī)保費(fèi)用的單位和個人，應(yīng)當(dāng)追究其責(zé)任、給予必要的行政處分。建立一套科學(xué)的醫(yī)療保障評價系統(tǒng)，對參保情況、基金的收繳、管理和使用、醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)和醫(yī)藥市場公平性、醫(yī)療衛(wèi)生資源的配置、醫(yī)療保險基金的使用效率、健康改善與醫(yī)療保障的關(guān)系確定一套全面科學(xué)的評價指標(biāo)。
筆者通過分析我國城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險改革中存在的問題，提出了一系列解決策略。認(rèn)為必須建立適合中國國情的多層次的醫(yī)療保障體系，使醫(yī)療衛(wèi)生投資主體多元化，恢復(fù)醫(yī)院的公益性，建立全民的基層社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系，加強(qiáng)醫(yī)療保險的宣傳和監(jiān)督，才能積極穩(wěn)妥地解決我國城鎮(zhèn)職工醫(yī)療改革中存在的問題。
參考文獻(xiàn)：
[1]孫宇挺.中國醫(yī)藥衛(wèi)生體制深化改革總體框架初確定.中國新聞網(wǎng)，2007.
[2]汪言安.醫(yī)衛(wèi)改革拒搬國外模式堅(jiān)持公益走中國道路[N].第一財(cái)經(jīng)日報，2008.
[3]王俊秀.三大“藥方”治醫(yī)改病癥[N].中國青年報，2005-7-28.
關(guān) 鍵 詞 醫(yī)療保障 全民免費(fèi)醫(yī)療 全民醫(yī)療保障 比較 論文下載
醫(yī)療保障是關(guān)系到全體國民切身利益的民生大事，建立一個覆蓋全體國民的醫(yī)療保障體制，不僅能夠使人人都能享有基本醫(yī)療服務(wù)，而且對于風(fēng)險分擔(dān)和經(jīng)濟(jì)發(fā)展也有著重大的意義。正因?yàn)槿绱?，醫(yī)療保障事業(yè)的發(fā)展逐漸成為我國政府民生保障建設(shè)的重要內(nèi)容。理論上，我國的醫(yī)療保障有兩種可選擇的路徑——全民免費(fèi)醫(yī)療與全民醫(yī)療保障。全民免費(fèi)醫(yī)療通過稅收籌資，為全體國民提供免費(fèi)或低收費(fèi)的醫(yī)療服務(wù)； 全民醫(yī)療保障( 以下簡稱“全民醫(yī)?！?，注) 則主要通過征收醫(yī)療保險費(fèi)、建立醫(yī)療保險制度、輔之以其他制度的方式提供醫(yī)療保障。這兩種體制各具特色，各有利弊。正因?yàn)槿绱?，中國究竟?yīng)采用何種形式，一直存在廣泛的爭論。
本文結(jié)合我國醫(yī)療保障發(fā)展的制度環(huán)境，從比較分析的角度，指出中國醫(yī)療保障發(fā)展的正確道路是建立一個公平、普惠、多層次的全民醫(yī)保體系，而不是建立全民免費(fèi)醫(yī)療體系； 事實(shí)上，經(jīng)過多年的探索，我國的醫(yī)療保障體制正在朝這一方向發(fā)展，但是，從全民醫(yī)療保障的角度與要求來看，目前的醫(yī)療保障體制在資金籌集、制度整合、保障水平、覆蓋面、公平性、可持續(xù)發(fā)展等方面還存在著諸多問題與難點(diǎn)，這使得我國的“看病難、看病貴”問題沒有從根本上得到解決； 文章針對這些問題與難點(diǎn)進(jìn)行了分析，并在此基礎(chǔ)上提出了解決這些問題與難點(diǎn)，完善公平、普惠、多層次全民醫(yī)保體制的對策建議。
全民免費(fèi)醫(yī)療與全民醫(yī)保之比較和區(qū)別
一般而言，全民免費(fèi)醫(yī)療是指免除繳費(fèi)義務(wù)，通過稅收籌資，由公立的、或者簽約的私立衛(wèi)生服務(wù)提供者向全體國民提供免費(fèi)或低收費(fèi)的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。全民免費(fèi)醫(yī)療使所有人能夠根據(jù)治病的需要而非經(jīng)濟(jì)支付能力來獲得醫(yī)療服務(wù)。最典型的代表是英國的“國家衛(wèi)生服務(wù)制度”( NationalHealth Service，NHS) ，該制度是全世界最大的公共醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系，服務(wù)范圍涵蓋了從預(yù)防到康復(fù)、從孕檢到臨終護(hù)理、從頭疼感冒的小病到心臟搭橋等大病的各類醫(yī)療保健服務(wù)，一度被英國標(biāo)榜為“西方最完善的醫(yī)療服務(wù)體系”。而全民醫(yī)保則是一種覆蓋全體國民的多層次醫(yī)療保障體系。全民醫(yī)保不僅包括以收入為基礎(chǔ)、由用人單位和個人共同繳費(fèi)的社會醫(yī)療保險這一主體構(gòu)架，還包括針對少數(shù)弱勢群體的社會醫(yī)療救助制度以及為滿足多層次醫(yī)療需求的補(bǔ)充性商業(yè)醫(yī)療保險制度。到目前為止，全世界已有近三十個國家通過構(gòu)建以社會醫(yī)療保險為主體的制度達(dá)到全民醫(yī)保，其中典型的代表國家有德國、澳大利亞、法國等。
在我國醫(yī)療保障體制的選擇上，人們之所以聚焦于在全民免費(fèi)醫(yī)療與全民醫(yī)保之間取舍，主要是因?yàn)槎叨紳M足我國醫(yī)療保障體制的最初構(gòu)想。無論是全民免費(fèi)醫(yī)療還是全民醫(yī)保都是為了滿足公民的醫(yī)療保障權(quán)利而做出的制度安排，具有非營利的性質(zhì)，二者的目的如出一轍： 微觀上，都是為了解決全體國民“看病難、看病貴”的問題，改善人民群眾享有醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的條件； 宏觀上，醫(yī)療衛(wèi)生是民生大事，免費(fèi)醫(yī)療和全民醫(yī)保都是為了逐步解決醫(yī)療保障問題，彰顯社會的進(jìn)步和發(fā)展，從而讓全體國民共享社會經(jīng)濟(jì)發(fā)展的成果。從制度屬性來看，免費(fèi)醫(yī)療和全民醫(yī)保同屬于強(qiáng)制性醫(yī)療保障，主要依靠國家權(quán)威，由政府集中領(lǐng)導(dǎo)和主辦，理論上要求將制度規(guī)定的人群全部納入醫(yī)療保障的體制之內(nèi)。區(qū)別于自愿性醫(yī)療保障制度，二者的保障范圍比較廣，不僅保大病，而且保小病； 對參保條件沒有健康上的特殊規(guī)定，無論是健康的人還是患病的人都可以參與； 支付方式一般都是按照個人醫(yī)療費(fèi)用的一定比例給予補(bǔ)償。縱觀世界各國的醫(yī)療保障體制，以全民免費(fèi)醫(yī)療或全民醫(yī)保為代表的強(qiáng)制性醫(yī)療保障占有主體性地位，可以有效避免自愿性醫(yī)保制度因保險費(fèi)負(fù)擔(dān)過重或個人保險意識缺乏而造成的醫(yī)療保障缺失。
然而，全民免費(fèi)醫(yī)療與全民醫(yī)保各具特色，將二者進(jìn)行比較，其差別也是顯而易見的：
從體系特征來看： 第一，兩種體系下的制度類型不同。實(shí)施全民免費(fèi)醫(yī)療的國家，醫(yī)療衛(wèi)生制度單一，往往通過建立統(tǒng)一的醫(yī)療體系來提供醫(yī)療保障服務(wù)； 而以社會保險為主的全民醫(yī)保往往通過建立多樣化的保障制度來滿足多層次的醫(yī)療保障需求。如，日本的全民醫(yī)療保險制度，按照不同職業(yè)將居民分別納入到不同的醫(yī)療保險組織，整個國家的醫(yī)療保險由雇員保險、國民健康保險和老人保健三大部分構(gòu)成； 德國的醫(yī)療保險體系除了包含法定的社會醫(yī)療保險以外，還包括私人醫(yī)療保險和特殊人群的醫(yī)療保險。第二，在發(fā)展的不同階段，兩種體系的覆蓋范圍不同。全民免費(fèi)醫(yī)療體系從制度設(shè)計(jì)之初便覆蓋了全體國民，所有基于國民身份的人群，無論是 60 歲以上的老人、兒童，還是低收入人群、農(nóng)村地區(qū)人群一律享受免費(fèi)醫(yī)療； 而全民醫(yī)保的制度設(shè)計(jì)不可能一開始便覆蓋到全體國民，其覆蓋范圍有一個不斷擴(kuò)展的發(fā)展過程，通常由某一類群體逐步擴(kuò)大到不同人群，最終隨著體系的完善才能實(shí)現(xiàn)全面覆蓋。第三，公平性程度不同。全民免費(fèi)醫(yī)療的獲得與個體收入無關(guān)，只依據(jù)醫(yī)療需求為國民提供全套建立在公共基金之上的醫(yī)療服務(wù)，公平性程度高； 而全民醫(yī)保的主體性制度即社會醫(yī)療保險制度主要依據(jù)是否參保來決定醫(yī)療服務(wù)的提供與否，再加上區(qū)域差異、行業(yè)差異、收入差異的存在，在進(jìn)行具體制度設(shè)計(jì)之時不可避免地會造成制度之間的差距，從而使其公平性程度較低。
從實(shí)現(xiàn)條件來看，二者亦有明顯的區(qū)別。總體上全民免費(fèi)醫(yī)療要求有更為成熟的實(shí)現(xiàn)條件。第一，要以雄厚的財(cái)政實(shí)力為基礎(chǔ)。全民免費(fèi)醫(yī)療意味著由國家來提供醫(yī)療保障的全部費(fèi)用，這些費(fèi)用包括建設(shè)醫(yī)院、引進(jìn)醫(yī)療設(shè)施和技術(shù)、擴(kuò)充醫(yī)療資源、負(fù)擔(dān)醫(yī)務(wù)人員工資以及全國所有患者的就醫(yī)費(fèi)用等，這就要求國家必須有足夠的稅收以保證全民免費(fèi)醫(yī)療制度的運(yùn)作。第二，要以良好的醫(yī)療衛(wèi)生條件為保障。全民免費(fèi)醫(yī)療易導(dǎo)致醫(yī)療服務(wù)與醫(yī)療技術(shù)缺乏競爭性，為保證良好的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，需要各級公立醫(yī)院、或簽約的私立醫(yī)院都要具備良好的醫(yī)療衛(wèi)生資源，特別要求作為第一層次的社區(qū)診所擁有為國民提供基本醫(yī)療服務(wù)的能力。第三，要以平衡的國民經(jīng)濟(jì)和醫(yī)療衛(wèi)生發(fā)展現(xiàn)狀為依托。國民經(jīng)濟(jì)發(fā)展不平衡，貧富差距過大，地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生資源分配不合理，醫(yī)療待遇差距明顯等都是全民免費(fèi)醫(yī)療發(fā)展的壁壘。比較而言，全民醫(yī)保也有其特殊的實(shí)現(xiàn)條件。第一，全民醫(yī)保的主體性制度，即社會醫(yī)療保險制度需要由“多方買單”，所有具有支付能力的個人和單位都有繳費(fèi)的義務(wù)，從而將國家的財(cái)政負(fù)擔(dān)分散到單位和個人。第二，全民醫(yī)保需要通過多層次的醫(yī)療保險制度來實(shí)現(xiàn)，風(fēng)險的分擔(dān)可以在不同階層、不同地區(qū)、不同群體之間進(jìn)行，以避免醫(yī)療保障職能的缺位。第三，在多樣化的制度設(shè)計(jì)上，既要求根據(jù)不同的保障人群而有所區(qū)別，又要在整體上相互配合，相互補(bǔ)充，有進(jìn)一步整合的空間。當(dāng)然，具體的繳費(fèi)和支付水平應(yīng)與當(dāng)?shù)氐慕?jīng)濟(jì)發(fā)展和居民的收入相關(guān)。
從保障水平來看，根據(jù)各國的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，全民免費(fèi)醫(yī)療覆蓋面廣，公平性高，并且其保障水平整體通常高于全民醫(yī)保的保障水平。這是因?yàn)閷?shí)行全民免費(fèi)醫(yī)療的多數(shù)是發(fā)達(dá)國家或者福利國家，強(qiáng)大的經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)和較高的工業(yè)化、城鎮(zhèn)化水平是其實(shí)現(xiàn)全民醫(yī)療保險的前提與必要保障。歐洲發(fā)達(dá)國家如英國、瑞典、瑞士、丹麥等都實(shí)行全民免費(fèi)醫(yī)療，2009 年，上述國家的醫(yī)療費(fèi)用支出占GDP 的比重分別為 9． 3% 、10% 、11． 4% 、11． 5% ，可見，發(fā)達(dá)國家有能力提供一個保障水平普遍較高的醫(yī)療衛(wèi)生制度。與之相比，由于全民醫(yī)保體系的子制度比較多，各項(xiàng)具體制度的保障水平差距較大( 例如我國的公費(fèi)醫(yī)療制度的報銷額度在95% 以上，而新農(nóng)合的報銷額度只有 30% －40% ) ，具體制度之間的差異使得全民醫(yī)保難以達(dá)成一個相對統(tǒng)一保障水平。但可以肯定的是，全民醫(yī)保經(jīng)過一定程度的發(fā)展之后，其整體的保障水平一定會不斷提高。
我國醫(yī)療保障的發(fā)展之道——“全民醫(yī)保”
全民免費(fèi)醫(yī)療在諸多國家和地區(qū)實(shí)行，這使得許多國人對其心向往之。究其原因，“全民免費(fèi)醫(yī)療”天生就具有對社會大眾的“吸引力”———人人都希望國家能夠?yàn)樽约禾峁┟赓M(fèi)的醫(yī)療服務(wù)。然而，世界上并沒有“免費(fèi)的午餐”； 事實(shí)上，根本不存在完全免費(fèi)的醫(yī)療制度，所謂的“全民免費(fèi)”是相對的。
一方面，免費(fèi)醫(yī)療與其他醫(yī)療體制相比，最主要的區(qū)別在于醫(yī)療費(fèi)用的來源上。全民免費(fèi)醫(yī)療的資金全部來源于國家及地方的財(cái)政，這些主要依靠公民納稅的財(cái)政資金說到底還是參保人自己繳的錢。因此，可以說，免費(fèi)醫(yī)療的資金是將醫(yī)療保險中參保人繳費(fèi)換成納稅人納稅。另一方面，免費(fèi)醫(yī)療并非意味著公民不花錢即可獲得免費(fèi)治療。根據(jù)《2010 中國衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒》的數(shù)據(jù)，在全球 193 個國家的衛(wèi)生費(fèi)用支出中，個人衛(wèi)生支出為零的國家一個也沒有。那些通常被認(rèn)為向民眾提供免費(fèi)醫(yī)療的國家，如英國、瑞士、瑞典、加拿大、巴西等，2007 年個人衛(wèi)生支出占衛(wèi)生總費(fèi)用比例 分 別 為 18． 3%、40． 7%、18． 3%、30%、58. 4% ，免費(fèi)的只是基本醫(yī)療服務(wù)，保險目錄以外的諸如門診處方、牙科門診費(fèi)以及較高檔次的醫(yī)療服務(wù)仍需自行付費(fèi)。
除此之外，國內(nèi)少數(shù)地區(qū)實(shí)行的“全民免費(fèi)醫(yī)療”( 以陜西神木模式為典型代表) 也并非真正意義上的“全民免費(fèi)醫(yī)療制度”。真正的全民免費(fèi)醫(yī)療體制不用參保，所有戶籍擁有者或者所有居民都可以自動享有免費(fèi)醫(yī)療。而根據(jù)《神木縣全民免費(fèi)醫(yī)療實(shí)施辦法( 試行) 》，“未參加城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療和職工基本醫(yī)療保險的人員不予享受免費(fèi)醫(yī)療?！绷硗猓衲灸Ｊ揭灿懈鞣N費(fèi)用控制方式，門診服務(wù)只有在繳納合作醫(yī)療保險費(fèi)后才能免費(fèi)享受。住院費(fèi)設(shè)有起付線，也有自費(fèi)的項(xiàng)目，起付線以下費(fèi)用由患者自付。事實(shí)上，“神木模式”只是一種保障水平較高的全民醫(yī)療保險制度。鑒于絕對的“全民免費(fèi)醫(yī)療”根本不存在，充分考慮到現(xiàn)階段的宏觀社會經(jīng)濟(jì)條件，我國于2009 年頒布的“新醫(yī)改方案”最終摒棄了全民免費(fèi)醫(yī)療的發(fā)展路線，選擇了走向全民醫(yī)保的戰(zhàn)略方向。我們認(rèn)為，這是結(jié)合多方經(jīng)驗(yàn)與現(xiàn)實(shí)國情而做出的正確選擇。
首先，全民醫(yī)保更加符合我國的財(cái)政現(xiàn)狀。一般來講，實(shí)行全民免費(fèi)醫(yī)療的國家，政府預(yù)算衛(wèi)生支出在衛(wèi)生總費(fèi)用中的比重要高于社會保險制的國家，以英國為例，近年來英國醫(yī)療開支占GDP 的 9% 以上，用于 NHS 的預(yù)算高達(dá) 1000 億英鎊( 人均 1980 英鎊)，可見，全民免費(fèi)醫(yī)療需要依靠雄厚的財(cái)政能力為支撐。就目前的國情來看，我國仍處于社會主義初級階段，雖然國民經(jīng)濟(jì)已經(jīng)有了突飛猛進(jìn)的發(fā)展，但是覆蓋 13 億人口的全民免費(fèi)醫(yī)療體系如此龐大，必將造成沉重的稅收負(fù)擔(dān)，就像西班牙等部分發(fā)達(dá)國家一樣，易出現(xiàn)財(cái)政負(fù)擔(dān)過重，財(cái)政赤字高漲，免費(fèi)醫(yī)療體制難以為繼的情況。所以說，我國并不具備英、美那樣的經(jīng)濟(jì)實(shí)力，“多方負(fù)擔(dān)”的全民醫(yī)保體系更具有可行性和可操作性，要想在全社會盡可能做到公平的分配，使醫(yī)療服務(wù)可持續(xù)發(fā)展，只能通過向用人單位和個人征繳社會保險費(fèi)的基礎(chǔ)上，發(fā)展多層次的全民醫(yī)療保障，從而滿足公民基本醫(yī)療權(quán)利的實(shí)現(xiàn)。
其次，全民醫(yī)保更容易把效率和公平有效地結(jié)合起來。按照薩繆爾森的“公共支出純理論”，如果把全部醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)都劃歸為公共產(chǎn)品由政府提供，那么就不可避免地會出現(xiàn)“搭便車”、高成本、低效率等現(xiàn)象。無論是發(fā)達(dá)國家還是發(fā)展中國家，實(shí)行全民免費(fèi)醫(yī)療看似公平性提高了，但是醫(yī)療效率問題已然成為醫(yī)療保障建設(shè)中需要重點(diǎn)關(guān)注的問題。個人不付任何費(fèi)用，肯定會形成大量的資源浪費(fèi)與低效率，典型的例子是： 英國的醫(yī)療服務(wù)出現(xiàn)的排長隊(duì)現(xiàn)象，等待免費(fèi)住院的患者不斷增加，特別是外科病人及慢性病人，有的地區(qū)要等待幾個月、甚至幾年，這引起了廣大民眾的強(qiáng)烈不滿。除此之外，看病不花錢還可能造成小病大養(yǎng)，重復(fù)醫(yī)療，重病患者得不到及時醫(yī)治，住院率上升等醫(yī)療資源浪費(fèi)的現(xiàn)象，最終導(dǎo)致醫(yī)療體系疲憊不堪。比較而言，全民醫(yī)保通過多層次的制度設(shè)計(jì)，將各類人群的醫(yī)療保障具體化、明確化，可以更好地把效率和公平兩者統(tǒng)一起來、平衡起來，以最大限度的發(fā)揮各類醫(yī)療保障制度的作用。全民醫(yī)保有利于在實(shí)現(xiàn)公平性的基礎(chǔ)上，提高醫(yī)療效率，完善醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，使醫(yī)療資源得到最有效的利用。
再次，全民醫(yī)保更加適應(yīng)各類人群多層次的醫(yī)療保障需求。我國經(jīng)濟(jì)、社會發(fā)展不平衡、城鄉(xiāng)差距過大、收入差距明顯、兩極分化嚴(yán)重等現(xiàn)象，使得我們不能像英國那樣有較為統(tǒng)一的制度環(huán)境為社會保險稅的征收提供支持。全民免費(fèi)醫(yī)療差異小、層次少，勉強(qiáng)實(shí)行很可能會導(dǎo)致兩種結(jié)果：一是財(cái)政負(fù)擔(dān)過重，二是基本醫(yī)療保險保障水平普遍偏低，無法從根本上解決看病難、看病貴的問題。因此，我國在建立醫(yī)療保障體系的過程中，必須設(shè)計(jì)多樣化的保障制度來適應(yīng)全社會各類人群多層次醫(yī)療保障需求。全民醫(yī)保在發(fā)展過程中允許多種制度的同時存在，即公費(fèi)醫(yī)療、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度能夠各自保障對應(yīng)的人群。此外，全民醫(yī)保靈活性較強(qiáng)，各地區(qū)在貫徹執(zhí)行中央總的方針政策的前提下還可以制定符合自身發(fā)展情況的制度和政策。事實(shí)上，從實(shí)際情況來看，我國部分有能力的地區(qū)已經(jīng)直接建立了“二元制”的城鄉(xiāng)醫(yī)療保障制度，也有些地區(qū)在醫(yī)療保險制度以外針對特定人群適當(dāng)發(fā)展醫(yī)療救助制度或補(bǔ)充性商業(yè)醫(yī)療保險。
全民醫(yī)保發(fā)展面臨的問題與難題
近年來，在中央政府的高度重視下，我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)取得了長足的發(fā)展?？梢哉f，全民醫(yī)保的發(fā)展方向在我國已經(jīng)基本確立，我們也正沿著“人人都能公平享有基本醫(yī)療保障”的道路不斷探索。盡管如此，我國目前仍處于體制發(fā)展初期，經(jīng)驗(yàn)不足，現(xiàn)階段的全民醫(yī)保仍然是不完善的全民醫(yī)保體制。這是因?yàn)槲覈獙?shí)現(xiàn)的全民醫(yī)保是一個公平、普惠、多層次的醫(yī)療保障體制，其真正的內(nèi)涵不僅在于要無條件地滿足全體國民的醫(yī)療保障權(quán)利，而且要保證醫(yī)保費(fèi)的繳納以及醫(yī)療費(fèi)用的支付只與參保者的支付能力有關(guān)，更重要的是基本醫(yī)療服務(wù)的提供應(yīng)當(dāng)主要與病人的基本醫(yī)療需求掛鉤，以此來實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保障在醫(yī)療籌資和服務(wù)利用方面的公平性。從我國的實(shí)際情況來看，現(xiàn)有的體制離真正意義上的全民醫(yī)保目標(biāo)還相差甚遠(yuǎn)，全民醫(yī)保在進(jìn)一步發(fā)展中仍然面臨著多方面的問題和難題。
( 一) 財(cái)政投入不足，保障水平低
根據(jù)《中國統(tǒng)計(jì)年鑒 2011》，2009 年我國醫(yī)療衛(wèi)生總費(fèi)用占 GDP 的比重僅為 5． 15%。其中政府衛(wèi)生支出占衛(wèi)生總費(fèi)用的 27． 2%，醫(yī)療費(fèi)用的個人支付比例自 1978 年以來由 20% 左右提高到 50%左右，政府的醫(yī)療衛(wèi)生財(cái)政支出無論是從比重上還是從絕對數(shù)上都低于社會和個人的衛(wèi)生投入。而在歐洲發(fā)達(dá)國家，醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用約占GDP 的 10% 左右，其中的 80% － 90% 由政府負(fù)擔(dān)，可見中國衛(wèi)生總費(fèi)用中的公共支出部分在國際上處于較低水平。不僅如此，由于我國城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的籌資水平、報銷比例都偏低，使得我國相當(dāng)一部分居民看病就醫(yī)的個人負(fù)擔(dān)水平仍然較重。個人支付比例過高，醫(yī)療保障水平較低是導(dǎo)致民眾“看病貴”的主要原因，嚴(yán)重的影響了居民對醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的可獲得性。
( 二) 制度“碎片化”，既有損效率，又有失公平
盡管多層次的醫(yī)療保障是必要的，但是醫(yī)療保險這一主體性制度之下的多種子制度最終應(yīng)隨著制度的完善而走向整合，形成統(tǒng)一、高效的醫(yī)療保險體系。單就這一方面來看，我國各地都有至少四種不同的醫(yī)療保險制度，包括城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度，新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度，以及公務(wù)員免費(fèi)醫(yī)療制度，不同醫(yī)保人群之間差距明顯，固化了城鄉(xiāng)二元結(jié)構(gòu)和社會階層結(jié)構(gòu)。再加上醫(yī)保統(tǒng)籌層次目前主要還停留在縣市級，每一個統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)的醫(yī)療保險制度“各自為政”，其具體的政策規(guī)定、特別是權(quán)利和義務(wù)關(guān)系都有較大的差異?？梢哉f，基本醫(yī)療保險制度體系是一種“碎片化”的體系，不僅有損醫(yī)療保障的效率，而且將造成統(tǒng)一勞動力市場的障礙，阻礙社會融合，有悖于“公平性”原則。
( 三) 補(bǔ)償模式與補(bǔ)償機(jī)制設(shè)計(jì)不合理
目前我國的醫(yī)療保險制度除了常見的報銷比例過低，參保人自付比例較高之外，在補(bǔ)償范圍和補(bǔ)償方式上也存在著弊端。一般而言，常見病的發(fā)病率遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于重大疾病，以“大病統(tǒng)籌”為主要補(bǔ)償范圍的制度設(shè)計(jì)，不僅對門診的報銷相對較少，而且弱化了對常見病預(yù)防和治療的重視，最終會加重醫(yī)療體系的治療負(fù)擔(dān)。后付制的補(bǔ)償方式對中低收入群體來說，尤其是在患大病、需長期住院的時候，墊付醫(yī)療費(fèi)用成為一個難題。不僅如此，后付制的補(bǔ)償方式還會引起報銷時手續(xù)麻煩，補(bǔ)償限制過多的問題。具體來說，起付線過高使得報銷門檻過高，部分基本醫(yī)療風(fēng)險得不到分擔(dān)；封頂線使得大部分窮人在患大病時醫(yī)療負(fù)擔(dān)仍然過重； 報銷藥品的目錄范圍較窄使得多層次的醫(yī)療需要得不到滿足； 對于異地就醫(yī)的人群來說，報銷程序的復(fù)雜更是阻礙了醫(yī)保的轉(zhuǎn)移支付。種種補(bǔ)償機(jī)制設(shè)計(jì)上的不合理使得我國的醫(yī)療保險制度受益面窄，達(dá)不到應(yīng)有的效果。
( 四) 對醫(yī)療弱勢群體的保護(hù)不足
一般而言，收入越低，社會保險的參加率也越低。基于醫(yī)療保障制度最初形成的原因和現(xiàn)在遇到的困難，存在著一類“醫(yī)療弱勢群體”，主要包括： 失業(yè)人員、殘疾人、孤寡老人、農(nóng)民工，以及被排除在“醫(yī)療體制”之外的人( 即那些從來沒有在“單位”工作過，靠打零工、擺小攤養(yǎng)家糊口的人)和較早退休的“體制內(nèi)”人員。這部分醫(yī)療弱勢群體大多是位于極端貧困人口之上的大量邊緣貧困人口和相對貧困人口，他們在遇到較大的疾病風(fēng)險時，由于經(jīng)濟(jì)能力的限制，很容易陷入極端困難和貧困的境地。我國的醫(yī)保制度尚不完善，醫(yī)療衛(wèi)生制度建設(shè)的目標(biāo)與方式存在某種程度的偏差，本應(yīng)最需要醫(yī)療保障的“醫(yī)療弱勢群體”得到的保護(hù)卻十分有限，這就造成了風(fēng)險保護(hù)的錯配。較典型的是農(nóng)民工群體，一方面新農(nóng)合的制度設(shè)計(jì)針對農(nóng)民工保護(hù)不足，在該制度下農(nóng)民工通常要承擔(dān)高額的自負(fù)費(fèi)用，且必須向籍貫所在地的縣級政府申請補(bǔ)助，不但補(bǔ)助金額很低，而且補(bǔ)助申領(lǐng)程序耗時很長； 另一方面，城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險易造成漏保，且流動性差，部分未簽訂勞動合同的非正規(guī)就業(yè)農(nóng)民工被排除在制度之外，致使其基本醫(yī)療權(quán)利得不到保障。
( 五) 城鄉(xiāng)二元分割致使醫(yī)保缺乏公平性
這主要表現(xiàn)在兩個方面。第一，醫(yī)療衛(wèi)生資源分配不公平。長期以來，醫(yī)療資源過度集中在發(fā)達(dá)地區(qū)的城市，農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生基礎(chǔ)設(shè)施十分薄弱，醫(yī)護(hù)人員、藥品供應(yīng)處于短缺狀態(tài)，管理手段落后，導(dǎo)致農(nóng)民醫(yī)療的可及性遠(yuǎn)比城鎮(zhèn)居民差。把有限的醫(yī)療資源優(yōu)先滿足少數(shù)優(yōu)勢群體的需求，這顯然是不公平的。第二，城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障待遇不公平。據(jù)統(tǒng)計(jì)，2008 年我國醫(yī)療衛(wèi)生總費(fèi)用為 14535． 4 億元，其中城市醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用為11255． 02 億元，占總費(fèi)用的 77． 4% ，農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用為 3280． 38 億元，占總費(fèi)用的 22． 6%，農(nóng)村居民在人均醫(yī)療費(fèi)用籌資標(biāo)準(zhǔn)、參保人數(shù)和報銷比例上遠(yuǎn)低于城鎮(zhèn)居民。從收入分配的角度看，農(nóng)村醫(yī)療保障待遇太低，使得很多參保人群在遇到疾病風(fēng)險時仍不敢就醫(yī)，這就導(dǎo)致了社會保險中的逆向收入分配。
完善我國全民醫(yī)保體系的對策建議
全民醫(yī)保是一個巨大的系統(tǒng)工程，要想最終實(shí)現(xiàn)多層次、高水平、廣覆蓋的全民醫(yī)保，不僅需要加強(qiáng)政府、醫(yī)院、用人單位以及個人等多方主體的支持與配合，還需要從整體上完善全民醫(yī)保的制度設(shè)計(jì)。根據(jù)目前的形勢和相關(guān)情況，結(jié)合上文分析的問題與難點(diǎn)，我們分別從覆蓋面、制度整合、政府責(zé)任、醫(yī)療衛(wèi)生體制以及多層次的醫(yī)療保障等方面提出政策建議。
( 一) 堅(jiān)持強(qiáng)制性原則與政府補(bǔ)貼相結(jié)合，繼續(xù)擴(kuò)大醫(yī)療保障覆蓋面
由于城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險和新農(nóng)合的“自愿參?！痹瓌t，不可避免地會存在一部分因經(jīng)濟(jì)貧困而無力參保的人，或者因繳費(fèi)年限不夠，制度體制漏洞而被排除在醫(yī)療保險的體制以外的人群，這使得全民醫(yī)保無法實(shí)現(xiàn)真正意義上的全覆蓋。我們要把諸如廣大非正式就業(yè)人口、破產(chǎn)困難企業(yè)的退休職工、老知青以及農(nóng)村低收入農(nóng)民等“醫(yī)療弱勢群體”作為醫(yī)療保障擴(kuò)面工作的突破口，促使政府積極地發(fā)揮醫(yī)療保障責(zé)任主體的作用，不僅要從政策層面上規(guī)定所有人群都要強(qiáng)制性參加醫(yī)療保障制度，還要有針對性地對低收入人群進(jìn)行補(bǔ)貼，這樣才能有效地解決目前存在的逆向財(cái)政補(bǔ)貼問題。總之，要將全體國民都無條件地納入到相應(yīng)的社會醫(yī)療保障中去，這在目前階段是可行且必要的。
( 二) 加快制度整合，走漸進(jìn)的全民醫(yī)療保險之路
城鄉(xiāng)分割、地區(qū)分割、人群分割嚴(yán)重阻礙了我國全民醫(yī)保的發(fā)展，醫(yī)療保險逐步從“多元制”或“三元制”過渡到“二元制”，最終實(shí)現(xiàn)“一元制”已經(jīng)勢在必行。我國應(yīng)該選擇漸進(jìn)式全民醫(yī)保道路，對于城鄉(xiāng)經(jīng)濟(jì)差距不太大的地區(qū)，應(yīng)優(yōu)先考慮將城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和新農(nóng)合這兩種制度合并，然后逐漸與城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度接軌；對于條件不具備的地區(qū)，目前則要認(rèn)真考慮不同制度間的銜接問題，待條件成熟后，再將不同制度合并。具體做法是： 首先消除制度間存在的明顯不平等； 然后通過完善制度設(shè)計(jì)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療籌資和服務(wù)利用方面的公平； 最后要逐漸提高醫(yī)療保障水平，促進(jìn)全體國民健康水平的提高，增進(jìn)國民福祉。為此，需要中央出臺相關(guān)政策，完善頂層制度設(shè)計(jì)，鼓勵條件成熟或基本成熟的地區(qū)( 最好是以地市為單位，條件合適時也可以以省市為單位) 進(jìn)行醫(yī)保制度整合及醫(yī)保共同體建設(shè)的試點(diǎn)。我們認(rèn)為，廣東省的珠三角地區(qū)，江蘇省的蘇南地區(qū)，北京市，上海市，浙江省等地區(qū)可以成為第一批試點(diǎn)地區(qū)。這種試點(diǎn)，可以是醫(yī)保共同體建設(shè)的試點(diǎn)，即建立在區(qū)內(nèi)“無障礙”參保與就醫(yī)的體系； 也可以是制度整合的試點(diǎn)，即將三種制度進(jìn)行合并，或只先行合并其中的兩項(xiàng)制度。總的來說，醫(yī)保共同體建設(shè)的難度相對較少，可以較大范圍的開展試點(diǎn)，并不斷擴(kuò)大和聯(lián)通這些共同體，最終實(shí)現(xiàn)全國的統(tǒng)一。目前，國內(nèi)的不少地區(qū)已開展了相關(guān)的工作，并取得了不錯的進(jìn)展，但是，還沒有形成全國的聯(lián)動態(tài)勢。
( 三) 政府承擔(dān)主要責(zé)任，為弱勢群體提供基本醫(yī)療保障
全民醫(yī)保并不是說所有的人都必須付出一定費(fèi)用，事實(shí)上，對于家庭收入水平很低、確實(shí)沒有能力付費(fèi)的人群，國家應(yīng)該破除按照市場經(jīng)濟(jì)效率先行原則的做法，大力發(fā)展醫(yī)療救助制度。立足于讓所有社會群體公平地享受醫(yī)療保障，甚至是優(yōu)先解決弱勢群體的醫(yī)療保障問題，政府所屬的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)以低價格輔助貧弱人群獲得醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。此外，還可以通過財(cái)政制度安排，開辦醫(yī)療救助醫(yī)院和福利醫(yī)院，把醫(yī)療弱勢群體一次性納入醫(yī)療保障體系之中。總結(jié)國外的成功經(jīng)驗(yàn)，像美國這樣的資本主義國家，政府的醫(yī)療衛(wèi)生財(cái)政開支集中在關(guān)注貧困和老年人口等弱勢群體的保障上，而讓一般的人群通過商業(yè)保險等多種機(jī)制得到保障； 法國也專門推出了公共財(cái)政共同分擔(dān)貧困人口的醫(yī)療費(fèi)用的計(jì)劃，明顯減少了專家服務(wù)偏向富人的傾向。我國作為社會主義國家，更應(yīng)重視對弱勢群體的醫(yī)療保障，建議國家對一定收入標(biāo)準(zhǔn)以下的人群設(shè)置較低的起付線和較高的共付比例，減輕他們的負(fù)擔(dān)，減少和防止有病不愿看和因病致貧、因病返貧的現(xiàn)象發(fā)生。
( 四) 深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，建立可持續(xù)的運(yùn)行機(jī)制
醫(yī)療保障是一項(xiàng)涉及多種關(guān)系、多個部門、多方主體的系統(tǒng)工程，科學(xué)合理的醫(yī)藥衛(wèi)生體制有利于醫(yī)療保障效率的發(fā)揮，是全民醫(yī)?？沙掷m(xù)發(fā)展的必要條件。因此，在全民醫(yī)保的發(fā)展過程中，深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革也是不容忽視的重點(diǎn)問題。按照中央的決策，深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革要突出“三個重點(diǎn)”： 即加快健全全民醫(yī)保體系，鞏固完善基本藥物制度和基層運(yùn)行新機(jī)制，積極推進(jìn)公立醫(yī)院改革，簡單地說就是健全醫(yī)保、規(guī)范醫(yī)藥、創(chuàng)新醫(yī)療。從這個角度看，深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革要注意以下方面的問題： 關(guān)于“健全醫(yī)?！保⒁獠粩嗤晟漆t(yī)療保險基金籌集、支付與管理制度，發(fā)揮各方面的積極性，這樣才能在未來建立起國家統(tǒng)一的全民的醫(yī)療保障制度； 關(guān)于“規(guī)范醫(yī)療”，一方面要完善基本藥物制度，確保所有公立基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)均能免費(fèi)或低價向病患提供“基本藥物”； 消除醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)開具“大處方”的誘因； 改善招標(biāo)過程，以取得性價比更高的藥品； 另一方面，破除以藥補(bǔ)醫(yī)機(jī)制，推進(jìn)醫(yī)藥分業(yè)，促使基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)由逐利性轉(zhuǎn)到公益性的運(yùn)行軌道； 關(guān)于“創(chuàng)新醫(yī)療”，要繼續(xù)推進(jìn)縣級公立醫(yī)院改革試點(diǎn)，拓展深化城市公立醫(yī)院改革試點(diǎn)； 大力發(fā)展非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)； 調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價格，全面開展便民惠民服務(wù)。
( 五) 鼓勵商業(yè)醫(yī)療保險的介入，建立多層次的保障體系
1對社會醫(yī)療保險需不需要營銷的討論
社會醫(yī)療保險的營銷，就是將多層次體系下的各險種，通過創(chuàng)造、傳遞和傳播優(yōu)質(zhì)的顧客(參保者)價值，獲得、保持和發(fā)展參保人群。當(dāng)“使推銷成為多余”，營銷目的便得以實(shí)現(xiàn)，醫(yī)療保險擴(kuò)面工作也變得簡單有效，“廣覆蓋”、“大數(shù)法則”等迎刃而解。
1.1從市場角度看，醫(yī)療保險和其他保險一樣，是非渴求商品
醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)必須主動推銷和積極促銷，善于使用各種推銷技巧尋找潛在顧客，甚至采用高壓式的方法說服他們接受其產(chǎn)品，從而使更多的人群加入到社會醫(yī)療保險體系中來。
1.2從醫(yī)療保險的需求特性看，疾病發(fā)生的隨機(jī)性造成對醫(yī)療保險需求的隨機(jī)性和不確定性
我國醫(yī)療保險起步遲，保險制度不完善，醫(yī)療保險市場處于短期非均衡狀態(tài)。受收入、保險意識、效用偏好等因素的影響，相當(dāng)一部分人群還沒有被納入醫(yī)保體系。由于潛在的醫(yī)療需求沒有得到釋放，醫(yī)院的市場化取向得不到有效滿足，其利益、運(yùn)營效率甚至是社會福利都受到了損害。營銷就是善于為醫(yī)療保險刺激出需求，促進(jìn)市場的均衡運(yùn)動。醫(yī)療保險的經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)該通過營銷試圖去影響需求的水平、時機(jī)和構(gòu)成。
1.3從社會屬性看，“城鎮(zhèn)”向“全民”跨越后，社會醫(yī)療保險的參保擴(kuò)面工作出現(xiàn)了許多新情況、新問題
原來的城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險，參保群體是城鎮(zhèn)各類組織以及這些組織中的勞動者，通過政府的強(qiáng)制性力量使醫(yī)療保險得以覆蓋問題不大。但是，向“全民醫(yī)?！笨缭降倪^程中，靈活就業(yè)人員、外來務(wù)工人員、自謀職業(yè)者、新成長勞動力、其他城鄉(xiāng)居民等，其數(shù)量比原來意義上的“職工”要多得多，醫(yī)療保險覆蓋這些人群，政府的強(qiáng)制難以奏效；而借鑒商業(yè)保險的辦法，運(yùn)用營銷手段擴(kuò)大人群覆蓋，促進(jìn)“全民”目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)，這也是新形勢下加強(qiáng)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)能力建設(shè)的重要方面。
1.4從其本身特性看，社會醫(yī)療保險應(yīng)具有社會營銷觀念
社會醫(yī)療保險組織的任務(wù)就是在多層次的醫(yī)保體系下，確定各類人群所對應(yīng)的諸目標(biāo)市場的需要、欲望和利益，并以保護(hù)或者提高參保人員和社會福利的方式，在滿足基本醫(yī)療保險方面比商業(yè)公司更有效、更有利地向目標(biāo)市場提供所期待的滿足。因此，社會醫(yī)療保險的經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要通過營銷活動，維護(hù)和改善客戶(參保人員)關(guān)系，考慮社會與道德問題，平衡醫(yī)、保、患利益關(guān)系。社會醫(yī)療保險理所當(dāng)然地就要在效率、效果和社會責(zé)任方面，于某種哲學(xué)思想的指導(dǎo)下進(jìn)行營銷活動。
綜上所述，社會醫(yī)療保險作為公共服務(wù)產(chǎn)品，需要用市場化思維，借鑒產(chǎn)品(服務(wù))營銷的原理，使市場主體更多地選擇醫(yī)療保險，讓更多的人群加入到社會醫(yī)療保險的“安全網(wǎng)”。
2社會醫(yī)療保險的營銷設(shè)計(jì)和實(shí)施
和其他產(chǎn)品、服務(wù)的營銷一樣，社會醫(yī)療保險的營銷要以4Ps理論(產(chǎn)品PRODUCT、渠道PLACE、價格PRICE和促銷PROMOTION)作為行動的指導(dǎo)。同時，作為公共服務(wù)產(chǎn)品，除了傳統(tǒng)的4Ps外部營銷外，還要加上內(nèi)部營銷和交互作用營銷兩大因素②。內(nèi)部營銷，就是社會醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要加強(qiáng)對經(jīng)辦人員的培養(yǎng)和激勵，全機(jī)構(gòu)都要有“營銷”觀；交互營銷，是指經(jīng)辦機(jī)構(gòu)經(jīng)辦能力、服務(wù)參保單位、參保人員的技能。
2.1營銷定位：“全民醫(yī)保”下的適應(yīng)營銷
覆蓋全民的社會醫(yī)療保障體系，將打破城鎮(zhèn)職工的界限，面向社會各類人群，以統(tǒng)賬結(jié)合的基本醫(yī)療保險為基礎(chǔ)，建立與社會主義市場經(jīng)濟(jì)和生產(chǎn)力發(fā)展水平相適應(yīng)的，獨(dú)立與企業(yè)事業(yè)單位之外，資金來源多渠道、保障方法多形式、保障水平多層次的醫(yī)療保障體系。也就是說，在國家規(guī)定的基本醫(yī)療保險制度以外，需要根據(jù)人群特點(diǎn)、收入水平和醫(yī)療消費(fèi)等，建立多個高低不等的醫(yī)療保障層次，至少是一些過渡性、補(bǔ)缺性的保障形式。這樣，“多種模式”、“多種辦法”就賦予了社會醫(yī)療保險產(chǎn)品的概念。以產(chǎn)品觀念為導(dǎo)向的社會醫(yī)療保險體系的覆蓋，要求經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)社會人群分布狀況和收入水平的實(shí)際，調(diào)整完善政策體系和制度安排，甚至開發(fā)設(shè)計(jì)新的險種產(chǎn)品，以滿足社會各類人群的醫(yī)療保險需求。社會醫(yī)療保險的營銷需要適應(yīng)新的形勢，突出目標(biāo)市場、參保人群需要、整合營銷和醫(yī)療保障水平四個支柱，確立營銷觀念，避免營銷近視癥③——參保人群并非在購買保險，而是在購買健康保障。這樣，不管是響應(yīng)營銷(尋找某些人群業(yè)已存在的需要)、預(yù)知營銷(預(yù)測某些人群的需要)，還是創(chuàng)造營銷(設(shè)計(jì)新的險種或者參保繳費(fèi)辦法)，社會醫(yī)療保險體系可以在不斷的調(diào)整完善中符合參保人群的認(rèn)知價值，吸引和維系參保人群，從而在總資源一定的限度內(nèi)，保證醫(yī)、保、患三個利益關(guān)系方處于能接受的滿意水平。
2.2營銷機(jī)會：“全民醫(yī)保”下的營銷環(huán)境
黨的十六大以來，中央提出的“科學(xué)發(fā)展觀、以人為本、和諧社會”等一系列理論、思想和觀點(diǎn)，有力地推動了社會醫(yī)療保障事業(yè)的改革發(fā)展。全民醫(yī)療保障體系的構(gòu)建，使醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的工作內(nèi)涵發(fā)生了重大變化，相當(dāng)一部分“自由人”要?dú)w攏到醫(yī)保體系中來，這意味著經(jīng)辦業(yè)務(wù)需要采用由外向內(nèi)的觀念，營銷環(huán)境恰恰在不斷創(chuàng)造著新的機(jī)會。從宏觀環(huán)境看，我國實(shí)行醫(yī)療保險制度改革以來，城鎮(zhèn)職工多層次的醫(yī)療保障體系基本建立，社會成員醫(yī)療保險的意識越來越強(qiáng)，各級政府把覆蓋全民醫(yī)保體系的建設(shè)擺上議事日程，并在小康進(jìn)程、社會主義新農(nóng)村建設(shè)等工作部署進(jìn)展上明確了新的目標(biāo)。從微觀環(huán)境看，由于政府的規(guī)制和法制的健全，使組織為員工參保有了“保障”；同時，個人由于經(jīng)濟(jì)環(huán)境、生活方式等因素的影響，選擇性注意逐漸強(qiáng)化，通過有效地營銷來影響購買行為，是社會醫(yī)療保險擴(kuò)展參保人群的重要手段。營銷環(huán)境的變化，要求社會醫(yī)療保險必須一改過去大眾化方式，不能僅僅停留在政策體系設(shè)計(jì)的基礎(chǔ)上，讓各類人群來“對號入座”。相反，要據(jù)此進(jìn)行微觀營銷，對潛在的各類參保人群進(jìn)行行為細(xì)分，并有針對性設(shè)計(jì)保險產(chǎn)品或調(diào)整完善繳費(fèi)機(jī)制。比如，江蘇鎮(zhèn)江市針對外來務(wù)工人員、下崗失業(yè)人員、農(nóng)民工等在醫(yī)保體系中設(shè)計(jì)的住院醫(yī)療保險，是相對于基本醫(yī)療保險的一種較低層次的過渡性保障形式，參保人員以上年度社平工資為繳費(fèi)基數(shù)，以首次參保的不同年齡，按3％—8％的比例繳納住院保險費(fèi)。在向飲服行業(yè)、建筑業(yè)外來務(wù)工人員“營銷”該險種的過程中，針對這類群體年齡輕、流動性大的特征，調(diào)整為以社平工資60％為基數(shù)、按行業(yè)平均年齡(最低限)3％比例繳費(fèi)，這種微觀營銷取得了較好效果。
2.3營銷戰(zhàn)略：“全民醫(yī)?！毕碌臓I銷差異化
有別于商業(yè)保險的利益定位，參保的各類人群在這個體系中是具有特定利益的。在向目標(biāo)市場傳播特定利益這一核心觀念的同時，社會醫(yī)療保險還要通過進(jìn)一步編織差異網(wǎng)來體現(xiàn)實(shí)體。其中非常重要的是形象差異化，就是造就人群對社會醫(yī)療保險較商業(yè)保險的不同認(rèn)知方法。首先，在社會醫(yī)療保險體系中，要建立一個不同制度安排的特點(diǎn)和參保建議；第二，更多地應(yīng)該通過事件和公益活動傳遞這一特點(diǎn)，從而使之與商業(yè)險相區(qū)分；第三，它要利用各種營銷組合產(chǎn)生某種感染力，更好地發(fā)揮制度地牽引作用。
2.4傳播營銷：“全民醫(yī)?！毕碌臓I銷方案
整合營銷傳播是一種從顧客角度考慮營銷過程的方法。在多層次的社會醫(yī)療保險體系下，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要通過有效的傳播手段與現(xiàn)行和潛在的關(guān)系方和各類人群溝通。因此，除了依靠強(qiáng)制力和傳統(tǒng)的動員參保手段，還必須針對不同的傳播目標(biāo)，選擇不同的傳播渠道。
2.4.1具事實(shí)勞動關(guān)系的人員：公共關(guān)系與宣傳。主要是在政府強(qiáng)制力以外彌補(bǔ)剛性所帶來的缺陷。對具有事實(shí)勞動關(guān)系的人群，要更多地采用社會營銷觀念，采取事業(yè)——關(guān)聯(lián)營銷的方法，即積極地使用保障全民健康的形象，構(gòu)建與參保人員的利益關(guān)系，借以改善經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的名聲，提升知曉度，增加參保者忠誠。通過公共關(guān)系、宣傳，使社會醫(yī)療保險：具有高度可信性，通過新聞故事和特寫等使之更可靠、更可信；能夠消除防衛(wèi)，可以接觸一些回避、拒絕參保的單位、人員；戲劇化，通過公益、政府財(cái)政杠桿等使醫(yī)保制度和產(chǎn)品惹人注目。
2.4.2斷保人員：客戶關(guān)系型營銷。即經(jīng)辦機(jī)構(gòu)通過有效利用參保人員信息，在對參保人員了解的基礎(chǔ)上，將營銷針對特殊人群個性化。比如，對具有固定勞動關(guān)系的人員，一旦其下崗失業(yè)無力參保，對這些斷?；蚴欠獯嫒藛T，可以由統(tǒng)賬結(jié)合的基本醫(yī)療保險轉(zhuǎn)向單建統(tǒng)籌的住院保險，一旦此類人群經(jīng)濟(jì)狀況好轉(zhuǎn)，再回到基本層次；再有方法就是給這些群體以繳費(fèi)照顧，調(diào)整繳費(fèi)基數(shù)或比例。這種營銷手段的關(guān)鍵是建立客戶數(shù)據(jù)庫和進(jìn)行數(shù)據(jù)挖掘，進(jìn)而進(jìn)行數(shù)據(jù)庫營銷。
2.4.3新成長勞動力：網(wǎng)絡(luò)營銷。新成長的勞動力是網(wǎng)絡(luò)一代，其特點(diǎn)是：選擇權(quán)是他們深信的價值觀；他們需自己改變自己的主意；他們更喜歡自己作出決定。對此，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要善于利用網(wǎng)絡(luò)和先進(jìn)的數(shù)字化傳媒技術(shù)進(jìn)行醫(yī)療保險的營銷。
2.4.4城鎮(zhèn)其他居民：直接營銷。直接營銷的渠道很多，如面對面推銷、目錄營銷、電話營銷等。關(guān)鍵問題是營銷渠道的構(gòu)建。針對城鎮(zhèn)居民的分布特點(diǎn)，社會醫(yī)療保險的經(jīng)辦機(jī)構(gòu)需要向社區(qū)延伸，不斷完善和構(gòu)建社區(qū)平臺。社區(qū)平臺包括街道(社區(qū))的勞動保障平臺和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)。只有這些平臺建設(shè)到位并卓有成效地開展?fàn)I銷活動，才能提高成功率。
3社會醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的營銷行為討論
社會醫(yī)療保險的營銷主要是由經(jīng)辦機(jī)構(gòu)來完成的。經(jīng)辦機(jī)構(gòu)作為營銷組織，必須重新界定它的角色。
3.1牢固樹立營銷觀念，建立全機(jī)構(gòu)營銷導(dǎo)向
參保擴(kuò)面是經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的一項(xiàng)突出任務(wù)，也是經(jīng)辦能力高低的“試金石”。社會醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)內(nèi)部職能劃分是多樣的，但它必須是一個強(qiáng)有力的面向所有參保人群的組織，這種導(dǎo)向使得參保擴(kuò)面工作應(yīng)成為全機(jī)構(gòu)的事，營銷導(dǎo)向也應(yīng)是全機(jī)構(gòu)的。“全民醫(yī)?！蹦繕?biāo)的確立，要求體現(xiàn)在工作和部門定義、責(zé)任、刺激和關(guān)系的變化上。特別是醫(yī)保信息系統(tǒng)的建立和完善，使經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的一切任務(wù)都面對著參保人群。內(nèi)部各職能部門都要接受“思考顧客”的觀念，即強(qiáng)調(diào)為參保單位、參保人員的服務(wù)。同時，只有當(dāng)所有的部門執(zhí)行一個有競爭力的參保人群價值讓渡系統(tǒng)時，營銷才能有效展開。只有確立全員的營銷觀念、改變內(nèi)部的薪酬結(jié)構(gòu)、開發(fā)強(qiáng)有力的內(nèi)部營銷訓(xùn)練計(jì)劃、建立現(xiàn)代營銷計(jì)劃體制、提高員工營銷能力，“經(jīng)辦”的目標(biāo)和水平才能提升到新層次。
3.2經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要苦練內(nèi)外功，實(shí)現(xiàn)新突破
內(nèi)功是就是在多層次醫(yī)保體系構(gòu)架下，強(qiáng)化保險產(chǎn)品力、提升組織力、管理力、營銷力，進(jìn)入精耕細(xì)作、精細(xì)化管理的科學(xué)狀態(tài)；外功是由關(guān)注政策體系、制度安排，轉(zhuǎn)向關(guān)注參保人群，由坐門等客轉(zhuǎn)向目標(biāo)營銷。依靠壟斷做“老大”或依靠政府強(qiáng)制力推動參保的空間越來越小。因此，必須真正學(xué)會關(guān)心參保人群利益，從目標(biāo)人群的需要和利益出發(fā)，規(guī)劃市場營銷渠道，設(shè)計(jì)策劃促銷途徑。要學(xué)習(xí)和借鑒商業(yè)保險公司的經(jīng)驗(yàn)，掌握現(xiàn)代保險營銷的有效方法。比如：重視客戶關(guān)系管理，提升服務(wù)價值，重視多種營銷組合，加強(qiáng)營銷隊(duì)伍建設(shè)、營銷社會保障理念、強(qiáng)化經(jīng)辦機(jī)構(gòu)文化建設(shè)、改善營銷環(huán)境的關(guān)系主體——醫(yī)院、同業(yè)、媒體等。
注釋：
①DictionaryofMarketingTerms,2nded.,ed.PeterD.Bennett(Chicago:AmericanmarketingAssociation,1995).
②ChristianGronroos,"AServiceQualityModelandItsMarketingImplications,"EuropeanJournalofMarketing18,no.4(1984):36-44.
根據(jù)工作安排，現(xiàn)就X縣醫(yī)保局“十三五”醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展總結(jié)、“十四五”及X年工作打算，報告如下：
一、X年以來工作開展情況。
（一）圍繞脫貧攻堅(jiān)主線，抓好醫(yī)保扶貧保障工作。堅(jiān)持聚焦脫貧攻堅(jiān)“兩不愁三保障”突出問題，全面實(shí)現(xiàn)建檔立卡貧困人口“應(yīng)保盡?！薄皯?yīng)助盡助”“應(yīng)報盡報”目標(biāo)，有效防止了群眾因病致貧、因病返貧。
一是貧困人口應(yīng)保盡保。
按照貧困人口人人享受醫(yī)療保障的要求，我局及時對新識別的貧困人口進(jìn)行動態(tài)參保，實(shí)現(xiàn)貧困人口應(yīng)保盡保。X年我縣貧困人口共計(jì)X人，參保率為X%；X年貧困人口X人，參保率為X%。二是貧困人口應(yīng)助盡助，X年我縣對貧困人口以每人X元的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行資助參合，X年我縣我縣對貧困人口以每人X元的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行資助參合。三是貧困人口應(yīng)報盡報。X年貧困人口住院報銷政策范圍內(nèi)比例為X%；X年截止X月貧困人口住院報銷政策范圍內(nèi)比例為X%。
（二）完成城鄉(xiāng)醫(yī)保整合。
堅(jiān)持“保障基本、促進(jìn)公平、穩(wěn)健持續(xù)”和“以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”的原則，著力構(gòu)建覆蓋全民、城鄉(xiāng)統(tǒng)籌、權(quán)責(zé)清晰、保障適度、可持續(xù)的多層次醫(yī)療保障體系。順利完成城鄉(xiāng)居民醫(yī)保市級統(tǒng)籌，結(jié)束了原新農(nóng)合、城鎮(zhèn)居民醫(yī)?！岸Y(jié)構(gòu)”的歷史。X年，全縣完成城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險參保人數(shù)共X人，參保率達(dá)X%以上。
（三）認(rèn)真開展醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)整和醫(yī)保支付方式改革。
嚴(yán)格按照省市關(guān)于開展醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)整和醫(yī)保支付方式改革的相關(guān)要求，為進(jìn)一步優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)流程，提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。一是全面取消醫(yī)用耗材加成，嚴(yán)控醫(yī)用耗材不合理使用，不合理檢查、不合理施治，對群眾住院檢查等醫(yī)療服務(wù)價格進(jìn)行合理調(diào)整，努力發(fā)揮醫(yī)療服務(wù)價格對醫(yī)療就診行為的引導(dǎo)作用，引導(dǎo)患者合理就醫(yī)，積極推進(jìn)分級診療，確保醫(yī)?；鹂沙惺埽罕娯?fù)擔(dān)總體不增加。二是實(shí)施中醫(yī)藥適宜技術(shù)和中醫(yī)優(yōu)勢病種按病種付費(fèi)。
（四）扎實(shí)開展打擊欺詐騙取醫(yī)?；鸸ぷ鳌?/p>
一是強(qiáng)化組織領(lǐng)導(dǎo)。根據(jù)國家、省、市醫(yī)保部門關(guān)于開展打擊欺詐騙取醫(yī)療保障基金專項(xiàng)行動的工作安排，認(rèn)真抓好我縣“兩定”機(jī)構(gòu)欺詐騙取醫(yī)療保障基金專項(xiàng)行動。我局專門成立了領(lǐng)導(dǎo)小組，明確了職責(zé)分工，制定出臺了專項(xiàng)檢查工作方案，召開公安、發(fā)改、衛(wèi)健、民政、市監(jiān)等部門聯(lián)席會議，開展聯(lián)合檢查。二是加大督查力度。X年以來，召開兩定醫(yī)療機(jī)構(gòu)基金監(jiān)管和打擊欺詐騙保工作部署會X次，警示約談會X次。按照遵市醫(yī)保通〔X〕X號、遵市醫(yī)保通〔X〕X號通知要求，全縣X家定點(diǎn)醫(yī)院和X家定點(diǎn)藥店進(jìn)行自查，經(jīng)過我局復(fù)查，共查出違規(guī)資金X.X萬元，對縣人民醫(yī)院等X家定點(diǎn)醫(yī)院進(jìn)行了處罰。
（五）著力開展六保六穩(wěn)工作。
一是扎實(shí)開展減稅降費(fèi)工作，實(shí)施職工醫(yī)保階段性“減征”政策，切實(shí)幫扶企業(yè)解困，截止目前，完成減征企業(yè)X家，涉及X人，減征金額X.X元；二是延長城鄉(xiāng)居民醫(yī)保集中繳費(fèi)期到X月X日，對疫情期間未能及時繳納城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的群眾，及時繳納城鄉(xiāng)居民醫(yī)保，享受醫(yī)保待遇；三是在疫情期間推進(jìn)不見面辦理，通過電話辦、網(wǎng)上辦，切實(shí)保障醫(yī)保業(yè)務(wù)不間斷，有效的服務(wù)了廣大參保群眾。四是認(rèn)真開展防貧監(jiān)測工作，對全縣X名邊緣戶及時進(jìn)行參保，對醫(yī)療費(fèi)用高的受災(zāi)群眾及時進(jìn)行救助，有效防止返貧情況發(fā)生。
（六）扎實(shí)開展醫(yī)保信息化建設(shè)。
嚴(yán)格按照市醫(yī)保局安排，實(shí)施“診間支付”項(xiàng)目建設(shè)、醫(yī)保電子憑證建設(shè)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）衛(wèi)生院信息化建設(shè)，目前，縣人民醫(yī)院、縣中醫(yī)院已完成“診間支付”項(xiàng)目建設(shè)并正式投入使用；醫(yī)保電子憑證建設(shè)已完成X家藥店、X家醫(yī)院、X家經(jīng)辦機(jī)構(gòu)醫(yī)保電子憑證多功能刷卡器安裝；鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）衛(wèi)生院信息化建設(shè)項(xiàng)目X套設(shè)備正在安裝，努力為醫(yī)療機(jī)構(gòu)和群眾提供醫(yī)保便捷服務(wù)。
三、存在問題。
（一）鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)體制不順。由于鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)是掛靠人社中心，人員力量不足、政策業(yè)務(wù)不熟，給城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經(jīng)辦工作和上下業(yè)務(wù)對接帶來了困難。
（二）監(jiān)督管理力量不足。
由于我局監(jiān)管人員不足，而全縣“兩定醫(yī)療機(jī)構(gòu)”基數(shù)大，覆蓋廣，導(dǎo)致監(jiān)督檢查力度不夠，“兩定醫(yī)療機(jī)構(gòu)”不合理用藥、過度檢查、不規(guī)范上賬等問題還很突出。
（三）政策整合群眾反響較差。
實(shí)行城鄉(xiāng)醫(yī)保整合后，現(xiàn)有醫(yī)保政策待遇相比之前政策落差較大，報銷比例和門診費(fèi)用降低，群眾在一定程度上不理解，不認(rèn)可，影響了群眾對醫(yī)保政策的滿意度。
四、“十四五”及X年工作打算（一）健全統(tǒng)一規(guī)范的醫(yī)療救助制度。
建立救助對象及時精準(zhǔn)識別機(jī)制，科學(xué)確定救助范圍。全面落實(shí)資助重點(diǎn)救助對象參保繳費(fèi)政策，健全重點(diǎn)救助對象醫(yī)療費(fèi)用救助機(jī)制。建立防范和化解因病致貧返貧長效機(jī)制。
（二）完善基本醫(yī)療保險制度。
堅(jiān)持和完善覆蓋全民、城鄉(xiāng)統(tǒng)籌、權(quán)責(zé)清晰、保障適度、可持續(xù)的多層次醫(yī)療保障體系，增強(qiáng)醫(yī)療保障的公平性、協(xié)調(diào)性，堅(jiān)持應(yīng)保盡保，實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保率達(dá)X%以上。
（三）大力推進(jìn)醫(yī)保支付方式改革。
認(rèn)真落實(shí)以按病種付費(fèi)為主的多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式，推廣按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)，醫(yī)療康復(fù)、慢性精神疾病等長期住院按床日付費(fèi)，門診特殊慢性病按人頭付費(fèi)。進(jìn)一步強(qiáng)化醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥“三醫(yī)”聯(lián)運(yùn)改革。
（四）促進(jìn)多層次醫(yī)療保障體系發(fā)展。
強(qiáng)化基本醫(yī)療保險、大病保險與醫(yī)療救助三重保障功能，促進(jìn)各類醫(yī)療保障互補(bǔ)銜接，提高重特大疾病和多元醫(yī)療需求保障水平。完善和規(guī)范居民大病保險、職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助、公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助及企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險。
（五）優(yōu)化醫(yī)療保障公共服務(wù)。
推進(jìn)醫(yī)療保障公共服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)化規(guī)范化，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保障一站式服務(wù)、一窗口辦理、一單制結(jié)算。做好參保群眾跨地區(qū)轉(zhuǎn)移接續(xù)，完善異地就醫(yī)直接結(jié)算服務(wù)，加快推進(jìn)服務(wù)事項(xiàng)網(wǎng)上辦理，提高運(yùn)行效率和服務(wù)質(zhì)量。
（八）加強(qiáng)醫(yī)療保障隊(duì)伍建設(shè)。
努力構(gòu)建全縣統(tǒng)一的醫(yī)療保障經(jīng)辦管理體系，大力推進(jìn)醫(yī)療保障服務(wù)下沉，實(shí)現(xiàn)縣、鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）、村（社區(qū)）全覆蓋。加強(qiáng)經(jīng)辦服務(wù)隊(duì)伍建設(shè)，打造與新時代醫(yī)療保障公共服務(wù)要求相適應(yīng)的專業(yè)隊(duì)伍。
（七）推進(jìn)醫(yī)保信息化建設(shè)。
加強(qiáng)醫(yī)保數(shù)據(jù)有序共享。規(guī)范數(shù)據(jù)管理和應(yīng)用權(quán)限，依法保護(hù)參保人員基本信息和數(shù)據(jù)安全。加強(qiáng)大數(shù)據(jù)運(yùn)用管理，突出應(yīng)用導(dǎo)向，強(qiáng)化服務(wù)支撐功能，推進(jìn)醫(yī)療保障公共服務(wù)均等可及。
關(guān)鍵詞：德國醫(yī)保；泰國醫(yī)保；經(jīng)驗(yàn)；啟示
中圖分類號：C91
文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A
文章編號：1672-3198（2012）08-0053-02
醫(yī)療保險制度是目前世界上應(yīng)用得相當(dāng)普遍的一種衛(wèi)生費(fèi)用管理模式。國外醫(yī)療保險制度歷經(jīng)百余年的發(fā)展與演變，已經(jīng)形成了與各自經(jīng)濟(jì)發(fā)展和衛(wèi)生事業(yè)相適應(yīng)的特有模式。根據(jù)各國醫(yī)療服務(wù)提供方式和醫(yī)療保險費(fèi)用渠道等因素，國外醫(yī)療保險制度也不盡相同。
1 發(fā)達(dá)國家醫(yī)保的普遍覆蓋
1.1 德國醫(yī)保模式
社會保險模式的德國是現(xiàn)代社會保障制度的發(fā)源地，德國不是第一個實(shí)現(xiàn)工業(yè)化的國家，但卻是世界上第一個建立社會保障制度的國家。早在1883年，鐵血首相奧托?馮?俾斯麥就創(chuàng)立現(xiàn)代社會保障制度，其時，德國首次通過了國家疾病義務(wù)保險法，隨后又制定了工業(yè)事故保險、老年人和長期殘疾保險及失業(yè)保險等，經(jīng)過100多年的發(fā)展，至今已經(jīng)有了比較完善的社會醫(yī)療保險模式。
德國一直堅(jiān)持并積極奉行互助共濟(jì)、以服務(wù)作為實(shí)物所得、多元化保險和自我管理的原則。于1972年建立了農(nóng)民醫(yī)療保險體系，按照自己的經(jīng)濟(jì)能力繳納一定的醫(yī)療保險費(fèi)用。農(nóng)民不同于職工，收入難以確定，德國的醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)便根據(jù)收入水平確定了20個保險等級，規(guī)定了每一等級應(yīng)繳納的保險費(fèi)用，并規(guī)定最高保險數(shù)額不得低于最低數(shù)額的6倍。保險金的征收是按收入的一定比例，保險金的再分配由保險機(jī)構(gòu)統(tǒng)一發(fā)放，與被保險者所繳納的保險費(fèi)多少無關(guān)，體現(xiàn)了高收入者向低收入者的投入，無論收入多少都能得到治療。參保人的配偶和子女可免費(fèi)享受同等待遇。為了減輕農(nóng)民負(fù)擔(dān)，政府在《農(nóng)民醫(yī)療保險法》中提出為農(nóng)民及弱勢群體提供醫(yī)療保險津貼。對于月收低于610馬克的勞動者，保險費(fèi)全部由雇主承擔(dān)，失業(yè)人員的醫(yī)療保險費(fèi)用大部分由勞動部門負(fù)擔(dān)。18歲以下無收入者以及家庭收入低了一定數(shù)額的，可以免交某些項(xiàng)目的自付費(fèi)用。據(jù)統(tǒng)計(jì)，德國的社會醫(yī)療保險覆蓋率高達(dá)90%以上，還有9%的高收入人群選擇的是私人保險?；咀龅搅巳娓采w。
德國的社會保障制度經(jīng)歷100多年的歷史并在實(shí)踐中日益完善，但也存在一些問題。德國的種種高福利政策引起了一系列社會問題，如高失業(yè)率、造成政府龐大的財(cái)政赤字，此外高福利導(dǎo)致高稅收，增大了企業(yè)生產(chǎn)的成本，嚴(yán)重削弱了經(jīng)濟(jì)增長的基礎(chǔ)。因此，正經(jīng)歷著新一輪的改革。
德國的社會保障制度，以社會保險為基礎(chǔ)，引入了政府和市場責(zé)任兩方面關(guān)鍵因素，能夠適應(yīng)社會經(jīng)濟(jì)發(fā)展中的多層次需求和變化，但是隨著時間的推移，政府主導(dǎo)的社會保險應(yīng)明確認(rèn)知其保險基金的支付能力，防止基本過度延展，影響社會經(jīng)濟(jì)的發(fā)展。
1.2 英國醫(yī)保模式
1948年，英國政府通過并頒布了《國家衛(wèi)生服務(wù)法》，建立起一種典型的醫(yī)療保障體系，被稱為全民免費(fèi)醫(yī)療服務(wù)體系(NHS)，于當(dāng)年即時生效，為所有英國公民提供免費(fèi)的醫(yī)療服務(wù)。
NHS是英國政府直接經(jīng)手實(shí)施的醫(yī)療保障體系，由政府通過稅收等形式籌集醫(yī)療基金，分配撥劃給國立的醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)、醫(yī)院。醫(yī)生以及相關(guān)機(jī)構(gòu)工作人員都享受國家統(tǒng)一規(guī)定的工資待遇。NHS的經(jīng)費(fèi)主要來源是中央的財(cái)政收入，大約占總費(fèi)用的80%以上，剩余的由公民繳納的國民保險費(fèi)、享受較高檔次的醫(yī)療服務(wù)而繳納的費(fèi)用來彌補(bǔ)。NHS的制度模式主要包括由全科醫(yī)生提供的初級衛(wèi)生保障服務(wù)、由政府提供的地級社區(qū)服務(wù)和?？漆t(yī)院服務(wù)三級服務(wù)體系。一般患者先是到初級衛(wèi)生保障中心去看全科醫(yī)生，醫(yī)生會根據(jù)患者病情將患者轉(zhuǎn)移到上一級的社區(qū)醫(yī)院治療，而在此過程中，假如患者病情十分復(fù)雜嚴(yán)重可以直接轉(zhuǎn)移到三級?？漆t(yī)院進(jìn)行治療。全科醫(yī)生屬于自我雇傭者，為公民提供服務(wù)后可根據(jù)人數(shù)和工作量向政府要求工作津貼。在此過程中，患者不直接與全科醫(yī)生以及醫(yī)院發(fā)生財(cái)務(wù)關(guān)系，均由政府直接管轄的醫(yī)療機(jī)構(gòu)以合同方式購買私人醫(yī)生以及民辦醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)，保障了公民的權(quán)益。
NHS的基本免費(fèi)的特性保障了公民享受初級衛(wèi)生服務(wù)，被認(rèn)為世界上最公平的制度之一，它廣闊的覆蓋面也保障了病人可以在所屬區(qū)域的任意全科醫(yī)生處享受治療服務(wù)，個人僅需要支付部分藥品費(fèi)用。但是這種免費(fèi)的醫(yī)保模式也暴露出許多弊端。首先，公立醫(yī)院的效率低下。政府掌握控制大多數(shù)的醫(yī)療費(fèi)用，使得公立醫(yī)院設(shè)備、人手配置不足，醫(yī)務(wù)人員積極性較差，醫(yī)院的效率降低，醫(yī)院就診供求矛盾大，住院治療一般都要等上好幾個月，極大地?fù)p害了公民的權(quán)益。其次，醫(yī)院的低效率導(dǎo)致了醫(yī)療消費(fèi)的不公平。英國的有關(guān)法律規(guī)定，選擇購買商業(yè)醫(yī)療保險的可享受稅賦上的減免，部分高收入人群為了避免服務(wù)差、效率低的公立醫(yī)院而選擇了商業(yè)醫(yī)療保險，自費(fèi)去條件好的私立醫(yī)院就醫(yī)，而公立醫(yī)院都是那些老年人和低收入者就醫(yī)，形成了醫(yī)療消費(fèi)的不公平。也就違背了當(dāng)初NHS全民免費(fèi)公平對待的本意。
2 發(fā)展中國家醫(yī)保的關(guān)注低收入人群，追求普遍覆蓋
2.1 泰國醫(yī)保模式
泰國的人口結(jié)構(gòu)和中國很相似，70%以上是農(nóng)民，其中大部分人生活貧苦，沒有閑錢就醫(yī)。近年來，在醫(yī)療保障制度上泰國政府不斷改革創(chuàng)新，從保障特定人群的健康著手，將醫(yī)療保障范圍不斷擴(kuò)大。2001年他信政府推行“三十泰銖治百病”的全民健康保險計(jì)劃，“三十銖計(jì)劃”是指參加這項(xiàng)醫(yī)保的人民憑身份證到相關(guān)醫(yī)療部門免費(fèi)辦理醫(yī)?？ǎ撕鬅o論大病小災(zāi)只需憑醫(yī)保卡繳納30泰銖（約合6元人民幣）的費(fèi)用，就可享受到醫(yī)療服務(wù)和藥品。當(dāng)年泰國全民醫(yī)療保障覆蓋率達(dá)到了95%以上，使泰國成為世界上為數(shù)不多的實(shí)現(xiàn)全民醫(yī)保的中低收入的國家，提高了衛(wèi)生服務(wù)效率，對防止艾滋病也做出了重大貢獻(xiàn)，被世界衛(wèi)生組織譽(yù)為“市場經(jīng)濟(jì)條件下實(shí)現(xiàn)人人享有衛(wèi)生保健改革的新思路”。泰國醫(yī)療保險制度的成功，主要得益于政府財(cái)政的大力支持。
泰國這一措施也存在不足，醫(yī)療衛(wèi)生資源及服務(wù)分布不平衡。使得部分公民不能及時的看病就醫(yī)，權(quán)益收到損害。另一方面，30銖當(dāng)然治不了病，全靠政府扶持，此醫(yī)療體系也面臨著巨大的財(cái)政壓力，“30銖計(jì)劃”雖然給廣大窮人帶來了很大的福利，但是給讓國家財(cái)政背負(fù)了沉重的負(fù)擔(dān)。加上近年來泰國局勢動蕩，經(jīng)濟(jì)支柱旅游業(yè)受到重創(chuàng)，國家財(cái)政收入大幅縮水，泰國政府很可能對此作出新的改革措施，很難可持續(xù)發(fā)展下去。
2.2 印度醫(yī)保模式
印度作為世界上第二大發(fā)展中國家，截至2011年，印度人口超過12億，面對如此之大的人口基數(shù)，印度全國能夠享受免費(fèi)醫(yī)療和參加醫(yī)療保險的人口一直以來都不到5%，其中大多數(shù)還是政府機(jī)關(guān)工作人員，對于72%以上的農(nóng)業(yè)人口而言，醫(yī)療保險一直是遙不可及的奢侈品。許多農(nóng)民在患大病的時候只能聽天由命，拼命扛著，自生自滅。
其實(shí)早在1949年印度政府就通過憲法明確規(guī)定，所有國民都有權(quán)力享受免費(fèi)的醫(yī)療保障。規(guī)定稱公共醫(yī)療服務(wù)體系包括國家級醫(yī)院、邦(洲)級醫(yī)院、地區(qū)級醫(yī)院、縣級醫(yī)院和鄉(xiāng)級醫(yī)院五個層次。但是面對如此龐大的人口基數(shù)，真正所實(shí)現(xiàn)的服務(wù)體系少之又少，完善印度醫(yī)療保障體系，對印度政府來講是一個極大的挑戰(zhàn)?，F(xiàn)有的印度農(nóng)村醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)主要由保健站、初級保健中心、和社區(qū)保健中心三個層次構(gòu)成。保健站由印度的家庭福利部提供支持，主要負(fù)責(zé)臨近村莊3000-5000人的衛(wèi)生保障服務(wù)。初級保健中心由邦(洲)政府負(fù)責(zé)建立維持，負(fù)責(zé)2萬至3萬人，兼有對6個保健站的監(jiān)管工作。社區(qū)保健中心也是由邦(洲)政府負(fù)責(zé)建立維持，每10萬人配置一個社區(qū)保健中心，中心擁有較完善的醫(yī)療保障設(shè)備和醫(yī)務(wù)人員，兼屬4個初級保健中心的上級轉(zhuǎn)診醫(yī)院，社區(qū)保健中心無法處理的病人再送往地區(qū)醫(yī)院就診。
近年來，印度一些地區(qū)的行業(yè)聯(lián)合組織和非政府組織為了保障廣大農(nóng)民的健康安全，針對醫(yī)療費(fèi)用較高的大病，積極介入農(nóng)村醫(yī)保，免費(fèi)為農(nóng)民投保治療，有些發(fā)展國家的援助機(jī)構(gòu)也對部分區(qū)域的農(nóng)民提供幫助。由行業(yè)組織出面帶領(lǐng)的農(nóng)民集體投保，保證了農(nóng)民能獲得正規(guī)的醫(yī)療服務(wù)，有利于農(nóng)民這個弱勢群體的健康安全和行會凝聚力的增加，為發(fā)展中國家醫(yī)保的普及走出了一條新路。
3 國外典型醫(yī)保對我國的啟示
3.1 建立多層次的農(nóng)村醫(yī)療保障體系
印度農(nóng)村醫(yī)療保障體系的發(fā)展經(jīng)驗(yàn)表明，農(nóng)村醫(yī)療保障是可以多層次的，是可以多種形式的，并非只有一種模式。借鑒印度的經(jīng)驗(yàn)，由于我國新型農(nóng)村合作醫(yī)療的實(shí)現(xiàn)水平過低，應(yīng)建立多層次的醫(yī)保體系。
首先是基本醫(yī)療的保障。我國農(nóng)村人口比重大，總?cè)藬?shù)眾多，各區(qū)域經(jīng)濟(jì)的發(fā)展水平不平衡，在全國范圍內(nèi)實(shí)施統(tǒng)一的醫(yī)保在短時間內(nèi)很難實(shí)現(xiàn)。不同的地區(qū)應(yīng)該根據(jù)各自發(fā)展情況，以新型農(nóng)村合作醫(yī)療為基準(zhǔn)，選擇不同的醫(yī)保模式，最大力度地保障農(nóng)民享有基本的醫(yī)療服務(wù)。其次是醫(yī)療保障的補(bǔ)充選擇，鼓勵農(nóng)民采取多方式的形式解決醫(yī)保問題，比如由相關(guān)的農(nóng)村合作組織為農(nóng)民集體投保，為農(nóng)民治療提供基本保障以外的補(bǔ)充。再次是建立農(nóng)村醫(yī)療救助制度。這項(xiàng)制度根據(jù)目前國外實(shí)施形式來看對維持社會公平、促進(jìn)社會的穩(wěn)定有很大的推動作用。從我國目前情況來看，農(nóng)村貧困人口比重過大，政府經(jīng)濟(jì)能力又有限，無法全部包攬相關(guān)適宜，可先從減免貧困農(nóng)民的醫(yī)療費(fèi)用、對于看大病超出一定數(shù)額給予補(bǔ)償?shù)刃问介_始實(shí)施。
3.2 建立可持續(xù)的醫(yī)保體系
建立農(nóng)村醫(yī)療保障的可持續(xù)發(fā)展體系，并根據(jù)自身的發(fā)展適時的進(jìn)行制度的變遷和創(chuàng)新，是政府應(yīng)該承擔(dān)的一個責(zé)任。在每個國家的醫(yī)保制度發(fā)展歷史上，都會經(jīng)歷一個不完善的變遷過程，由于醫(yī)療保障體系的特殊性，無論是發(fā)達(dá)國家還是發(fā)展中國家，只有適時的改進(jìn)制度，才能保證這一制度的順利實(shí)施，保證公民的權(quán)益最大化。
在我國，農(nóng)村經(jīng)濟(jì)的發(fā)展水平有限，基本醫(yī)保體系還沒有完全成熟，市場不可能自己進(jìn)行合理的衛(wèi)生資源配置，不會自己完善相應(yīng)的制度，所以，必須適時適地的對醫(yī)療保障體系進(jìn)行設(shè)計(jì)并加以完善。
3.3 確定醫(yī)保普遍覆蓋的最終目標(biāo)
關(guān)鍵詞：醫(yī)療保障；醫(yī)療改革；服務(wù)體系
一、當(dāng)前我國新型醫(yī)療保障體系建設(shè)中的主要問題
俗話說：“小康不小康，首先看健康”。在我國開始全面建設(shè)小康社會的今天，醫(yī)療保障成為公眾普遍關(guān)注的社會熱點(diǎn)問題。經(jīng)過多年的改革和建設(shè)，我國初步建立起了新型的醫(yī)療保障制度體系構(gòu)架，其主要標(biāo)志就是確立了新型的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度，同時農(nóng)村地區(qū)也逐漸建立起了新型的農(nóng)村合作醫(yī)療制度。盡管我國醫(yī)療保險制度的改革和建設(shè)已經(jīng)取得了長足的進(jìn)展，但總體上看還不盡人意。目前我國醫(yī)療保障制度存在的問題主要表現(xiàn)在以下幾點(diǎn)：
(一)社會醫(yī)療保險覆蓋范圍狹窄
截止2003年6月底，全國基本醫(yī)療保險參保人數(shù)已經(jīng)突破1億人，但從總量上看，醫(yī)療保險覆蓋面只相當(dāng)于2001年城鎮(zhèn)就業(yè)人口的42％，在三大社會保險中是參保率最低的一種。從結(jié)構(gòu)上看，我國基本醫(yī)療保險主要覆蓋的是國有企業(yè)、一些機(jī)關(guān)事業(yè)單位的職工和部分集體企業(yè)的職工，大量其他類型企業(yè)的職工，靈活性就業(yè)人員，城市弱勢群體等，如低收入或下崗、失業(yè)職工，殘疾人和孤寡老人，進(jìn)城的農(nóng)民工，以及較早退休的“體制內(nèi)”人員等，絕大多數(shù)的社會成員還沒有享受到制度上的醫(yī)療保障，有違社會公平原則。
(二)多層次的醫(yī)療保障體系尚未真正形成
盡管目前我國醫(yī)療保障體系的框架已經(jīng)基本形成，但合作還有明顯欠缺：一是農(nóng)村人口的醫(yī)療保障問題還沒有得到根本解決；二是現(xiàn)有體系中各個層次的運(yùn)行還沒有納入正軌，成效并不顯著。職工補(bǔ)充醫(yī)療保險、商業(yè)醫(yī)療保險、社會醫(yī)療救助、農(nóng)村合作醫(yī)療制度和社區(qū)醫(yī)療服務(wù)等還沒有得到有效的落實(shí)。
(三)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革與醫(yī)療保險制度改革不配套
醫(yī)療衛(wèi)生體制的改革是關(guān)系到基本醫(yī)療保障制度能否順利推進(jìn)的關(guān)鍵。醫(yī)療衛(wèi)生體制包括醫(yī)療機(jī)構(gòu)的補(bǔ)償機(jī)制問題和藥品生產(chǎn)、流通體制問題。就一般的意義講，醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制就是指醫(yī)院獲得收入的方式。隨著市場經(jīng)濟(jì)體制的確立，政府對國有醫(yī)院的補(bǔ)償政策也有所變化，補(bǔ)償?shù)囊?guī)模逐漸降低，醫(yī)院以經(jīng)營收入為主，追求經(jīng)濟(jì)效益成為醫(yī)院的經(jīng)營動機(jī)。為了醫(yī)院的生存和發(fā)展，政府允許醫(yī)院從他們銷售藥品中獲得15％～30％的價差作為補(bǔ)償。在中國，90％的藥品是由醫(yī)院零售的。在追求利潤的誘導(dǎo)下，醫(yī)院常常給患者開大處方，特別是多開國外進(jìn)口或由外資企業(yè)生產(chǎn)的價格高昂的藥品。
此外，我國藥品的生產(chǎn)和流通領(lǐng)域也存在著嚴(yán)重問題，普遍存在的現(xiàn)象致使藥品虛高定價，嚴(yán)重影響了消費(fèi)者的利益。醫(yī)院“以藥養(yǎng)醫(yī)”的補(bǔ)償機(jī)制，藥品生產(chǎn)和流通體制的弊端，對基本醫(yī)療保險制度順利運(yùn)轉(zhuǎn)形成了嚴(yán)重的沖擊。
醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革與醫(yī)療保險制度改革不配套的另一個嚴(yán)重后果是，醫(yī)院、醫(yī)保機(jī)構(gòu)和患者三方之間的關(guān)系沒有理順，關(guān)系緊張。為了控制醫(yī)療費(fèi)用的增長，政府部門下發(fā)了一系列旨在規(guī)范醫(yī)院行為的文件，對醫(yī)院的選擇、用藥、診療項(xiàng)目、費(fèi)用結(jié)算方式以及定點(diǎn)藥店的選擇都做了明確規(guī)定。特別是不少城市的醫(yī)保機(jī)構(gòu)，改變了過去與醫(yī)院實(shí)行“實(shí)報實(shí)銷”的“按項(xiàng)目付費(fèi)”的費(fèi)用結(jié)算辦法，而采用對醫(yī)院約束力更大的“總額預(yù)算制”。這種結(jié)算辦法增加了定點(diǎn)醫(yī)院的壓力，甚至出現(xiàn)了醫(yī)院與醫(yī)保機(jī)構(gòu)的沖突。醫(yī)院和社保機(jī)構(gòu)的矛盾，也導(dǎo)致了參?；颊叩牟粷M。他們認(rèn)為雖然參加了醫(yī)療保險，但事實(shí)上卻得不到醫(yī)療保障，這將會動搖他們對醫(yī)保制度的信心和對政府的信任。
(四)政府對醫(yī)療資源投入不足
改革開放以來，政府投入到衛(wèi)生醫(yī)療事業(yè)的資金比重呈逐年下降趨勢，同時個人支出增長迅速。1997—1998年低收入國家(人均年收入在l 000～2 200美元之間)的公共健康支出占其財(cái)政支出的平均比例為1.26％，中等收入國家(人均年收入在2 200—7 000美元之間)的平均比例為2.25％，而中國只有0.62％。即使與發(fā)展中國家相比，中國的公共健康支出仍然處在非常低的水平。國家衛(wèi)生醫(yī)療資金投入不足，是宏觀上醫(yī)療保險資金短缺的一個原因。
總之，政府財(cái)政對醫(yī)療資源投入的不足，對醫(yī)療保險制度產(chǎn)生了十分不利的影響，醫(yī)療保險基金始終處于捉襟見肘的狀態(tài)。與此同時，由于醫(yī)療服務(wù)結(jié)構(gòu)的不順，沒有合理地分解患者的醫(yī)療需求，使資金流向高成本的大醫(yī)院，使有限的醫(yī)保資金沒有得到有效地利用。
二、完善我國醫(yī)療保障體系的途徑及政策建議
我國醫(yī)療保險制度體系的建設(shè)和完善是當(dāng)前社會保障制度深化改革的最迫切的任務(wù)之一，也是難度最大的一項(xiàng)工作。為了盡快實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保障體系建設(shè)和完善目標(biāo)，提出如下建議：
(一)加大政府對醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域的資金投入，為醫(yī)療保障制度的有效運(yùn)行奠定基礎(chǔ)
政府的資金投入主要表現(xiàn)在兩個方面，一是對醫(yī)療服務(wù)供方(醫(yī)院)的投入，二是對其他醫(yī)療保障制度，如靈活就業(yè)群體的醫(yī)療保險、弱勢群體的醫(yī)療救助和農(nóng)民的新型合作醫(yī)療制度的投入。對醫(yī)院，政府應(yīng)考慮適當(dāng)增加財(cái)政資助的比例，從補(bǔ)償機(jī)制上徹底改變“以藥養(yǎng)醫(yī)”的經(jīng)營模式。需要強(qiáng)調(diào)的是，在醫(yī)療保障的投入上，中央政府和地方政府都將承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任，兩級政府應(yīng)該進(jìn)行合理的分工，而不僅僅是靠中央財(cái)政撥款。當(dāng)然，對于政府投入資金的使用情況，應(yīng)該有必要的監(jiān)督，確保資金真正用于醫(yī)療保險參保人員的服務(wù)上面。對于職工基本醫(yī)療保險制度以外的其他醫(yī)療保障制度，各級政府有責(zé)任投入資金。同時，醫(yī)療救助制度提倡慈善捐助和多種籌資方式。我國社會保障制度發(fā)展的方向，就是建立由政府和其他多種社會力量，如非政府組織、慈善機(jī)構(gòu)、企業(yè)和個人等共同編制的社會保障安全網(wǎng)；對于農(nóng)民合作醫(yī)療制度，各級政府也應(yīng)當(dāng)加大資金投入?！都涌旖⑿滦娃r(nóng)村合作醫(yī)療制度的意見》已經(jīng)明確了政府出資的標(biāo)準(zhǔn)，即地方財(cái)政為每個農(nóng)民每年補(bǔ)助10元，問題的關(guān)鍵是政府應(yīng)切實(shí)覆行職責(zé)。同時對貧困地區(qū)，中央政府還要加大資金投入力度，以保證農(nóng)民得到醫(yī)療保障。
【編輯留言】我國的醫(yī)療保障體系正在逐漸完善。建立公平、持續(xù)的社會保障制度，需要多層次的社會保障體系作為依托。中國職工保險互助會沈陽辦事處針對職工群體，設(shè)計(jì)出不同內(nèi)容的職工互助保障計(jì)劃，既是對工會互助互濟(jì)悠久傳統(tǒng)的延續(xù)，又是在當(dāng)下醫(yī)療保障體系建設(shè)中，再一次發(fā)出的工會最強(qiáng)音。
左二為中國職工保險互助會沈陽辦事處徐剛主任
“我這個腫瘤手術(shù)總共花了5萬多元錢，醫(yī)保報銷完，我個人需要拿6000多。互助會給我報了4000多，另外還給了我1萬元的重大疾病互助金?！闭f起不久前自己得病的事情，張合（化名）感覺非常慶幸，“我家經(jīng)濟(jì)條件一般，現(xiàn)在看病這么貴，負(fù)擔(dān)挺大。沒想到參加工會的這份保險，（手術(shù)）沒讓我花一分錢?！?/p>
這份意外之得，來的有些迅速。“也就半年前，我才參加的這個互助會保險，保費(fèi)一年80多元?！睆埡鲜且患覈舐毠ぁＫ貞?，當(dāng)初為了讓職工參加互助會保險，單位行政和工會為職工承擔(dān)了大部分保險費(fèi)。“個人只交了30元錢。”
張合說的“互助會”，指的是中國職工保險互助會沈陽辦事處。“中國職工保險互助會目前在15個省、自治區(qū)、直轄市設(shè)立了37個派出機(jī)構(gòu)。成立已有20年的沈陽辦事處，是中國職工保險互助會（以下簡稱保險互助會）在沈陽地區(qū)唯一的派出機(jī)構(gòu)。”
沈陽辦事處主任徐剛向《當(dāng)代工人》記者介紹，中國職工保險互助會成立于1993年，由中華全國總工會創(chuàng)辦，是經(jīng)國家民政部批準(zhǔn)注冊的具有法人資格的全國性社團(tuán)互助合作制保障組織。
“中國職工保險互助會針對在職職工，在全國范圍內(nèi)開展與職工病、死、傷、殘或發(fā)生意外災(zāi)害、傷害等有關(guān)的互助保障業(yè)務(wù)?！鞭k事處主任徐剛談道，互助會開展的職工互助保障活動，與商業(yè)保險區(qū)別在于，“它是由中華全國總工會倡導(dǎo)組織，廣大職工自愿參加的一種保費(fèi)低廉，保障較高，賠付及時，不以營利為目的的互助互濟(jì)活動?！?/p>
保險互助會的設(shè)立，顯然基于現(xiàn)實(shí)情況的考量。由于公立醫(yī)療改革，企業(yè)職工就醫(yī)不再是全部公費(fèi)醫(yī)療，有很多自費(fèi)部分需要職工自己承擔(dān)。在這樣的外部大環(huán)境下，靠工資維持生活、家庭配偶有下崗失業(yè)、供養(yǎng)子女上學(xué)等情況的職工，一旦患上大病重病，抵御能力幾乎為零。也因此，“病有所醫(yī)”一直是廣大職工群眾關(guān)切的熱點(diǎn)問題。
就現(xiàn)實(shí)而言，盡管現(xiàn)階段社會醫(yī)療保險制度在不斷完善和提高，但是醫(yī)療保障能力與職工需求還有一定差距，一旦得了大病就無力支付醫(yī)療費(fèi)用，因此，因病致貧致困現(xiàn)象比較普遍?！霸诶щy職工中有相當(dāng)大比例的家庭是因病致貧，這些使職工對醫(yī)療保障有著強(qiáng)烈的需求，期盼進(jìn)一步擴(kuò)大報銷范圍，提高報銷比例。”
“工會開展職工互助保障活動，有效緩解了患病職工醫(yī)藥費(fèi)負(fù)擔(dān)，為廣大職工筑起了又一道化解風(fēng)險、減少憂患、自我保障的防線。”辦事處主任徐剛向記者介紹，為解決職工看病難，看病貴的問題，近年來，職工互助保障工作的重點(diǎn)主要針對于此。
從2011年開始，在沈陽市總工會黨組的大力支持下，中國職工保險互助會沈陽辦事處相繼開展了“在職職工醫(yī)療綜合互助保障計(jì)劃”、“在職職工重大疾病互助保障計(jì)劃”、“在職女職工特殊疾病互助保障計(jì)劃”、“在職職工子女意外傷害互助保障計(jì)劃”、“在職職工意外傷害互助保障計(jì)劃”等5項(xiàng)保障計(jì)劃。
記者采訪了解，凡年齡在18歲～60周歲，并按照沈陽市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險規(guī)定參加基本醫(yī)療保險的在職職工，都可以通過其所在單位工會，向中國職工保險互助會沈陽辦事處申請參保。
張合根據(jù)自己的受助經(jīng)歷，算了一筆賬?！拔业尼t(yī)保正常可以報銷86%，剩下14%的部分，互助會還能再給報銷70%，最后我個人承擔(dān)的就很少了?！?/p>
“盡管保費(fèi)不高，但堅(jiān)持提倡通過行政、工會、個人‘三個一點(diǎn)’的出資方式，聚小錢辦大事?！鞭k事處主任徐剛介紹，僅2014年，全年新增參保職工4萬多人，參保職工人數(shù)達(dá)到16萬人，收取會費(fèi)1150萬元，為6100多名患病職工支付理賠金720多萬元。
“每例會員的理賠工作，我們按照‘逢傷必探，逢難必幫’的原則，不拖欠任何符合條件的賠付，在規(guī)定時間內(nèi)完成賠付?！鞭k事處主任徐剛說，在沈陽市各級工會組織的共同努力下，沈陽辦事處已在各區(qū)、縣（市）、開發(fā)區(qū)總工會、各產(chǎn)業(yè)工會及基層工會建立21家聯(lián)絡(luò)處，130多家代辦處，1300多個基層代辦點(diǎn)。
“從去年開始，我們開展了通過銀行卡轉(zhuǎn)賬的方式為患病職工支付理賠金，減少了經(jīng)辦人員辦理賠付的次數(shù)，保證了理賠金在支付上的安全，讓患病職工足不出戶就可以得到賠付金。”辦事處主任徐剛介紹道，每一級辦事機(jī)構(gòu)力求做到及時投保、及時續(xù)保、及時理賠和及時給付?！爸挥懈哔|(zhì)量的服務(wù)，高標(biāo)準(zhǔn)的賠付，職工參與度才會提高?！?/p>
雖然也是采取收取保險費(fèi)用的形式，但目的性質(zhì)不同，是中國職工保險互助會與商業(yè)保險公司的本質(zhì)區(qū)別。辦事處主任徐剛強(qiáng)調(diào)，互助費(fèi)“取之于職工，用之于職工”是辦會宗旨，也因此，最大限度地減輕職工因患重大疾病或遭受意外傷害所造成的家庭經(jīng)濟(jì)困難，始終是互助會工作的出發(fā)點(diǎn)。
據(jù)了解，從2014年開始，沈陽辦事處舉辦以“情暖患病職工”為主題的二次救助互助金發(fā)放儀式，對在2012年、2013年參保醫(yī)療綜合互助保障計(jì)劃的，符合救助條件的1107名患病職工和發(fā)生意外傷害的職工，再次發(fā)放互助互濟(jì)金100余萬元。
“今年‘三八’前夕，我們繼續(xù)舉行了‘情暖女職工’二次互助金發(fā)放儀式，對近兩年患有大病的157名女職工展開二次救助?！鞭k事處主任徐剛對記者說，辦事處希望把二次救助活動定期搞下去，加大職工保障力度。
“職工互助保障活動成為其他救助方式的補(bǔ)充，使職工互助互濟(jì)活動走上了規(guī)范、有序的軌道，增強(qiáng)職工抵御疾病侵害的能力?！痹诓稍L中，勞動關(guān)系專家李牧然向記者談道，當(dāng)前我國的醫(yī)療保障體系是以社會保險、商業(yè)保險、社會救助體系為主要支撐，要完善這一體系，工會組織開展的職工醫(yī)療互助活動，作為社會保險的補(bǔ)充，著眼于在這體系中的準(zhǔn)確定位，查缺補(bǔ)漏，能夠充分發(fā)揮角色作用，成為全國醫(yī)療保障體系的重要組成部分。
顯然，這與十八屆三中全會提出的，要“建立更加公平可持續(xù)的社會保障制度，構(gòu)建多層次社會保障體系”的設(shè)想相應(yīng)和，不啻是工會的又一次發(fā)聲。
“工會帶領(lǐng)職工開展互助互濟(jì)活動，有著自己悠久的傳統(tǒng)?！崩钅寥徽f，在建國之初的上世紀(jì)50年代，工會協(xié)助地方和企業(yè)行政，積極興辦職工的集體福利事業(yè)，建立起食堂、托兒所、療養(yǎng)院、消費(fèi)合作社等設(shè)施，并在企業(yè)建立了生活困難補(bǔ)助、宿舍冬季取暖補(bǔ)貼、上下班交通補(bǔ)貼等制度，以及下發(fā)的《關(guān)于整頓互助儲金會、改進(jìn)困難補(bǔ)助工作的指示》、《互助儲金會通則》、《職工生活困難補(bǔ)助辦法》等系列文件，都可謂工會開展職工互助保障活動的先聲。
為了進(jìn)一步完善城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障制度，健全多層次醫(yī)療保障體系，有效提高重特大疾病保障水平，2012年8月30日，國家發(fā)展和改革委員會、衛(wèi)生部、財(cái)政部、人力資源和社會保障部、民政部、保險監(jiān)督管理委員會正式對外公布了《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作的指導(dǎo)意見》（以下簡稱《指導(dǎo)意見》）。城鄉(xiāng)居民大病保險，是基本醫(yī)療保障制度的拓展和延伸，是對基本醫(yī)療保障的有益補(bǔ)充，是減輕人民群眾大病醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，解決因病致貧、因病返貧問題的迫切需要。
【創(chuàng)新試題】
1.近年來，由于我國城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合的保障水平還比較低，制度還不夠健全，人民群眾患大病發(fā)生高額醫(yī)療費(fèi)用后個人負(fù)擔(dān)比例仍然比較高。為了防止“一人得大病，全家陷困境”，解決大病醫(yī)療保障這塊全民醫(yī)保體系建設(shè)中的短板，國家正式公布了《指導(dǎo)意見》。這體現(xiàn)了我國政府在行使
A.保障人民民主和維護(hù)國家長治久安的職能
B.組織社會主義經(jīng)濟(jì)建設(shè)的職能
C.組織社會主義文化建設(shè)的職能
D.提供社會公共服務(wù)的職能
2.《指導(dǎo)意見》提出要堅(jiān)持“以人為本”的基本原則，把維護(hù)人民群眾健康權(quán)益放在首位，切實(shí)解決人民群眾因病致貧、因病返貧的突出問題，使城鄉(xiāng)居民人人享有大病保障。這反映了
①我國是人民民主的社會主義國家②我國政府全心全意為人民服務(wù)的宗旨③我國政府工作的基本原則是對人民負(fù)責(zé)④我國公民應(yīng)堅(jiān)持個人利益與國家利益相結(jié)合的原則
A.①②④B.①②③
C.①③④D.②③④
3.《指導(dǎo)意見》的一個突出特點(diǎn)是，強(qiáng)調(diào)了要利用商業(yè)保險機(jī)構(gòu)的專業(yè)優(yōu)勢，支持商業(yè)保險機(jī)構(gòu)承辦大病保險，形成政府、個人和商業(yè)保險機(jī)構(gòu)共同分擔(dān)大病風(fēng)險的機(jī)制，提高大病保險的運(yùn)行效率、服務(wù)水平和質(zhì)量。商業(yè)保險機(jī)構(gòu)承辦大病保險
①有利于發(fā)揮市場在資源配置中的基礎(chǔ)性作用②有利于彌補(bǔ)基本醫(yī)療保障制度的不足③就是要求商業(yè)保險機(jī)構(gòu)放棄對利潤的追求④可以徹底杜絕“因病致貧、因病返貧”的現(xiàn)象
A.①②B.②③C.③④D.①④
4.大病保險保障對象為城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合的參保（合）人，大病保險主要在參保（合）人患大病發(fā)生高額醫(yī)療費(fèi)用的情況下，對城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合補(bǔ)償后需個人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用給予保障。此外，大病保險保障水平以力爭避免城鄉(xiāng)居民發(fā)生家庭災(zāi)難性醫(yī)療支出為目標(biāo)，合理確定大病保險補(bǔ)償政策，實(shí)際支付比例不低于50%。依據(jù)上述材料，實(shí)施大病保險
①有利于切實(shí)減輕人民群眾大病醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)②有利于健全多層次的醫(yī)療保障體系③將弱化政府在醫(yī)療保障制度建設(shè)中的職能④可以促進(jìn)社會公平正義
A.①②④B.①②③
C.①③④D.②③④
5.國家發(fā)改委副主任孫志剛說，《指導(dǎo)意見》對開展大病保險工作的原則、資金來源、保障內(nèi)容、承辦方式和監(jiān)督管理等只是提出了原則性、框架性要求，具體工作需要充分結(jié)合地方實(shí)際，以地方為主，發(fā)揮地方的能動性。材料蘊(yùn)含的主要哲學(xué)道理是
A.社會存在決定社會意識
B.一切從實(shí)際出發(fā)，實(shí)事求是
C.矛盾普遍性與特殊性的辯證統(tǒng)一
D.堅(jiān)持用聯(lián)系的觀點(diǎn)看問題
6.《指導(dǎo)意見》提出，城鄉(xiāng)居民大病保險惠及全民，各個相關(guān)職能部門要將與商業(yè)保險機(jī)構(gòu)簽訂協(xié)議的情況，以及籌資標(biāo)準(zhǔn)、待遇水平、支付流程、結(jié)算效率和大病保險年度收支情況等向社會公開，接受社會的監(jiān)督。公民行使監(jiān)督權(quán)
①就是通過舉報制度行使自己的監(jiān)督權(quán) ②有利于改進(jìn)國家機(jī)關(guān)和國家工作人員的工作③有利于激發(fā)廣大公民關(guān)心國家大事、為社會主義現(xiàn)代化建設(shè)出謀劃策的主人翁精神④有利于增強(qiáng)參與政治生活的能力
A.①②④B.①②③
C.①③④D.②③④
參考答案：
1.D
2.B④在材料中沒有體現(xiàn)。
3.A③中“放棄對利潤的追求”的說法是錯誤的，④夸大了大病保險的作用。
4.A③中“弱化”的說法錯誤。
5.C《指導(dǎo)意見》“提出了原則性、框架性要求”，“結(jié)合地方實(shí)際”，這體現(xiàn)的是矛盾普遍性與特殊性的辯證統(tǒng)一。
1基金管理和監(jiān)管體系不成熟
醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)自立名目分解收費(fèi)、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、延長住院時間等。問題綜述為三點(diǎn)。①相關(guān)機(jī)構(gòu)組織建設(shè)落后。缺少新農(nóng)合結(jié)報服務(wù)中心，涉及到的醫(yī)療費(fèi)用報銷工作全都是由農(nóng)醫(yī)辦來做，致使當(dāng)?shù)氐霓r(nóng)醫(yī)辦扮演多重角色，既具有管理層的角色又兼任執(zhí)行層的任務(wù)，性質(zhì)、職權(quán)模糊不清。②對基金運(yùn)行風(fēng)險的認(rèn)識不足。邯鄲地區(qū)運(yùn)行新農(nóng)合基金尚處開端階段，政府對基金運(yùn)行風(fēng)險的認(rèn)識也剛剛開始，且該制度運(yùn)行以來較為平穩(wěn)，政府還未形成一套防范基金風(fēng)險的制度，自然也未形成與之相對應(yīng)的預(yù)警體系。③監(jiān)管體系建設(shè)亟需提高。邯鄲市當(dāng)?shù)氐谋O(jiān)管工作就是由政府完成，社會監(jiān)督機(jī)制尚未完成，群眾監(jiān)督機(jī)制也在形成過程中。這樣，相關(guān)政府部門也就是衛(wèi)生部門既是監(jiān)管者承擔(dān)新農(nóng)合管委會的責(zé)任，同時又是投資人、委托人和資產(chǎn)管理者，政事不分。
2．新型農(nóng)村合作醫(yī)療政策缺乏有效法律保障
當(dāng)前，邯鄲市新農(nóng)合制度的實(shí)施是在市縣級政府以及醫(yī)管辦制定的相關(guān)規(guī)章制度下運(yùn)行的，還沒有成熟、系統(tǒng)化的法律法規(guī)。新農(nóng)合制度關(guān)系農(nóng)村居民的切身利益，客觀需要法律法規(guī)來保障該體系的建設(shè)，從而推動農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)進(jìn)一步的發(fā)展。此外，在財(cái)政投入方面也應(yīng)該由法律來明確。否則，一方面，不利于對財(cái)政支出的監(jiān)管；另一方面，政府決策的公正性難以確定，容易出現(xiàn)隨意性和反復(fù)性。總之，以法律法規(guī)的形式來規(guī)范政府操作，對確保該制度的公平使用、對推動新農(nóng)合制度的正常運(yùn)行都是必要的。
3．農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系亟需完善
鄉(xiāng)村醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)在新農(nóng)合發(fā)揮著重要作用。從邯鄲市的實(shí)地情況來看，大多數(shù)鄉(xiāng)村醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)要滿足當(dāng)下農(nóng)村居民看病的多層次需求，在規(guī)模方面、在服務(wù)水平方面還需大幅度提高。同時醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)缺乏自身建設(shè)，有些醫(yī)師護(hù)士欺瞞和私自收取病人錢財(cái)。另外，醫(yī)務(wù)人員的就醫(yī)水平也亟待提高。
4．管理人才短缺及管理手段落后
新農(nóng)合工作開展后，邯鄲市鄉(xiāng)鎮(zhèn)成立了農(nóng)醫(yī)所，但工作人員大都由鄉(xiāng)鎮(zhèn)內(nèi)部調(diào)配，由計(jì)生辦、財(cái)政所、民政所等部門抽調(diào)兼職組成。在鄉(xiāng)鎮(zhèn)機(jī)構(gòu)改革核編中，沒有農(nóng)醫(yī)所機(jī)構(gòu)、編制及工作經(jīng)費(fèi)。由于農(nóng)醫(yī)所工作量大、工作面廣且服務(wù)群體整體素質(zhì)較低，工作人員又沒有固定經(jīng)費(fèi)，這嚴(yán)重影響了工作人員的積極性。另外，都是抽調(diào)人員，本身還承擔(dān)著其它工作，這就出現(xiàn)工作隊(duì)伍不穩(wěn)定、工作人員更換頻繁、責(zé)任心不強(qiáng)等情況。參合住院農(nóng)民報賬時難以找到報賬員以及報賬時限過長，報賬后賬務(wù)處理不及時，參合農(nóng)民資料微機(jī)錄入及家庭臺帳建立等工作滯后，嚴(yán)重了影響新農(nóng)合作的開展。
二、完善邯鄲市新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的對策
1．提高農(nóng)村衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療水平
借鑒國外經(jīng)驗(yàn)，英國、韓國、泰國的實(shí)踐證明，解決廣大農(nóng)村居民的醫(yī)療問題僅靠醫(yī)療保障機(jī)制是不行的。原因在于缺乏醫(yī)務(wù)人員和服務(wù)機(jī)構(gòu)以及衛(wèi)生服務(wù)利用上的約束與限制，農(nóng)村居民很難能夠獲得價格又低廉服務(wù)又優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療條件。國外相關(guān)情況告誡我們：要提高農(nóng)村地區(qū)的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量，政府就要做好農(nóng)村地區(qū)衛(wèi)生資源的合理配置，確保醫(yī)務(wù)人員具有規(guī)定的業(yè)務(wù)素質(zhì)，同時確保提高相關(guān)人員服務(wù)積極性的提高。在這方面，巴西的做法是：通過確保農(nóng)村醫(yī)務(wù)工作者可獲得城市同類人員工資的2倍左右來激發(fā)他們在農(nóng)村開展醫(yī)療服務(wù)的積極性。
2．建立多層次的農(nóng)村醫(yī)療保障體系
由于邯鄲各縣域農(nóng)村地區(qū)的經(jīng)濟(jì)發(fā)展程度存在差異，各個家庭經(jīng)濟(jì)狀況也存在差異，建立多層次的醫(yī)療保障體系是客觀現(xiàn)實(shí)的需要。該體系可以構(gòu)建四層。①對基本醫(yī)療提供保障。其目的是通過一種正式的醫(yī)療保障制度安排，確保參合人員能公平享有基本醫(yī)療資源。②對非正式醫(yī)療提供保障。在參加新農(nóng)合的同時，政府鼓勵參合人員通過多種渠道獲得醫(yī)療保障，比如參加集體投保（農(nóng)村專業(yè)合作組織、專業(yè)協(xié)會等）為參合人員看病提供新農(nóng)合保障外的補(bǔ)充。③發(fā)展商業(yè)醫(yī)療保險業(yè)務(wù)。商業(yè)醫(yī)療保險業(yè)務(wù)主要是對醫(yī)療保障水平有更高需求的人群。這種醫(yī)療模式主要面對的對象是經(jīng)濟(jì)條件較好的農(nóng)村居民。④構(gòu)建農(nóng)村醫(yī)療救助制度。該救助制度主要是為農(nóng)村大病醫(yī)療和農(nóng)村特殊人群（失獨(dú)群體、五保戶等）的醫(yī)療提供保障。
3．堅(jiān)持以人為本，把服務(wù)村民、方便村民放在首位，建立高效規(guī)范的運(yùn)行體系
擴(kuò)大定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)布局范圍，簡化轉(zhuǎn)診手續(xù)，改進(jìn)報銷程序，提高報銷效率。此外還要提高審核、報銷經(jīng)辦機(jī)構(gòu)服務(wù)水平和質(zhì)量。只有這樣才能增強(qiáng)新農(nóng)合制度的感召力、吸引力和生命力。
4．加快新農(nóng)合制度的網(wǎng)絡(luò)化建設(shè)
