時間：2023-08-11 17:27:35
開篇：寫作不僅是一種記錄，更是一種創(chuàng)造，它讓我們能夠捕捉那些稍縱即逝的靈感，將它們永久地定格在紙上。下面是小編精心整理的12篇臨床醫(yī)學(xué)技能，希望這些內(nèi)容能成為您創(chuàng)作過程中的良師益友，陪伴您不斷探索和進(jìn)步。
【關(guān)鍵詞】臨床醫(yī)學(xué)生；臨床技能；畢業(yè)考核成績
多站式考核又稱客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試，一種客觀、有序的多站式臨床技能考核框架，目前被認(rèn)為是評估學(xué)生臨床能力的最好方法[1]。作為一種以技能為基礎(chǔ)的考核工具，各學(xué)校根據(jù)實際情況，逐漸將其應(yīng)用于臨床技能考核[2-3]，已被證明是可行、可靠和有效的[4]。多站式考核用于對不同臨床教學(xué)階段學(xué)生的臨床能力進(jìn)行考核，也同樣取得了一定的經(jīng)驗和成效[5]；不僅能夠測評學(xué)生的臨床綜合能力，而且能夠幫助臨床醫(yī)學(xué)生將知識和技能進(jìn)行整合[6]。臨床醫(yī)學(xué)生在經(jīng)過全面、系統(tǒng)、標(biāo)準(zhǔn)的技能培訓(xùn)后，可掌握嚴(yán)謹(jǐn)、規(guī)范的臨床操作技能，為今后的臨床工作奠定扎實地基礎(chǔ)。在我院進(jìn)行的臨床技能多站式考核中，臨床醫(yī)學(xué)生整體水平較為接近，大多數(shù)已經(jīng)掌握了這些基本技能，但我們也發(fā)現(xiàn)一些臨床醫(yī)學(xué)生在護(hù)理及急救站技能考試時，對一些技能操作顯得較為生疏。針對這一現(xiàn)象，本文對臨床醫(yī)學(xué)生在臨床技能多站考試中的成績進(jìn)行分析?，F(xiàn)報告如下。
1資料與方法
1.1研究對象選取
2012年5月30日—31日四川大學(xué)華西臨床醫(yī)學(xué)院2007級106名五年制及2007級77名八年制臨床醫(yī)學(xué)生參加臨床技能多站畢業(yè)考核時取得的成績。
1.2研究方法
四川大學(xué)華西臨床醫(yī)學(xué)院的臨床醫(yī)學(xué)生在畢業(yè)前均需進(jìn)行專業(yè)畢業(yè)考核，臨床多站考試分為理論考試和臨床技能多站考試。臨床技能多站考試分為若干輪次，每個輪次學(xué)生分組參加各站考試。每站各包含4個操作項目，每組4名學(xué)生隨機(jī)抽選其中1個項目進(jìn)行操作。每個臨床技能站點中的考試項目均按照百分制進(jìn)行評分，由四川大學(xué)華西醫(yī)院各科室選派考官并根據(jù)操作細(xì)節(jié)要求以及熟練程度制定各站具體考試項目的評分細(xì)目表，以60分作為及格標(biāo)準(zhǔn)?？荚嚂r，考官在現(xiàn)場根據(jù)評分細(xì)目表，對臨床醫(yī)學(xué)生的具體操作情況進(jìn)行評分。各站具體考試項目為：內(nèi)科站：①骨髓穿刺；②胸腔穿刺；③腰椎穿刺；④腹腔穿刺。外科站：①穿脫手術(shù)衣+戴無菌手套；②手術(shù)器械認(rèn)識和使用；③縫合打結(jié)+拆線剪線；④深部打結(jié)。護(hù)理急救站：①穿脫隔離衣+靜脈穿刺；②胃管安置；③導(dǎo)尿術(shù)；④單人心肺復(fù)蘇。
1.3統(tǒng)計學(xué)方法
采用SPSS18.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。取得的成績采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示；學(xué)生分站考試成績及各學(xué)科技能考試成績比較均采用析因設(shè)計資料的方差分析。檢驗水準(zhǔn)α=0.05。
2結(jié)果
2.1學(xué)生考試項目的抽樣情況考察對象
為四川大學(xué)華西臨床醫(yī)學(xué)院2007級臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)畢業(yè)生，共183名，其中五年制106名（59.2%），八年制77名（40.8%）。進(jìn)入各站時，每組臨床醫(yī)學(xué)生隨機(jī)抽取考試項目，其中內(nèi)科站中，骨穿組56人，胸穿組41人，腰穿組43人，腹穿組43人；外科站中，“穿脫手術(shù)衣+戴無菌手套”組43人，“手術(shù)器械認(rèn)識和使用”組50人，“縫合打結(jié)+拆線剪線”組47人，“深部打結(jié)”組43人；護(hù)理急救站中，“穿脫隔離衣+靜脈穿刺”組42人，“胃管安置”組47人，“導(dǎo)尿術(shù)”組46人，“單人心肺復(fù)蘇”組48人。
2.2學(xué)生分站考試結(jié)果
共183名臨床醫(yī)學(xué)生參加考試，以60分為及格線，在護(hù)理急救站的操作中不及格率最高（6.0%），其次為內(nèi)科站（5.5%），外科站無不及格。五年制在內(nèi)科站和護(hù)理急救站考試的平均成績上低于八年制，五年制的外科站平均成績高于八年制。不同學(xué)制的考試成績差異有統(tǒng)計學(xué)意義（F=12.506，P=0.001），不同臨床技能站點的考試成績差異有統(tǒng)計學(xué)意義（F=16.430，P<0.001），臨床技能站點與考試成績關(guān)系更強(qiáng)。學(xué)制與臨床技能站點間無明顯的交互作用（F=2.284，P=0.135）。
2.3各學(xué)科技能考試成績比較
八年制與五年制臨床醫(yī)學(xué)生在內(nèi)科站各項操作考核中的得分比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（F=71.359，P<0.001），且八年制得分較高。內(nèi)科站內(nèi)，不同操作之間得分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（F=1.798，P=0.186）。不同學(xué)制與內(nèi)科站內(nèi)不同操作之間無明顯的交互作用（F=1.975，P=0.164）。八年制與五年制臨床醫(yī)學(xué)生在外科站各項操作考核中的得分比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（F=10.080，P=0.002）；五年制在“穿脫手術(shù)衣+戴無菌手套”“手術(shù)器械認(rèn)識和使用”“深部打結(jié)”3項得分高于八年制，但在“縫合打結(jié)+拆線剪線”低于八年制。外科站內(nèi)，不同操作之間得分比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（F=7.861，P=0.006）。五年制“縫合打結(jié)+拆線剪線”得分較低，八年制“深部打結(jié)”得分較低。不同學(xué)制與外科站內(nèi)不同操作之間無明顯的交互作用（F=2.228，P=0.114）。
2.4護(hù)理急救站考試操作成績分析
八年制與五年制臨床醫(yī)學(xué)生在護(hù)理急救站各項操作考核中的得分比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（F=18.163，P<0.001）。除導(dǎo)尿術(shù)外，八年制各項操作得分均高于五年制。護(hù)理急救站內(nèi)，不同操作之間得分比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（F=31.405，P<0.001）。無論是五年制還是八年制臨床醫(yī)學(xué)生，“導(dǎo)尿術(shù)”得分均最低。不同學(xué)制與護(hù)理急救站內(nèi)不同操作之間無明顯的交互作用（F=1.049，P=0.309）。
3討論
[關(guān)鍵詞]勝任力；項目化教學(xué)；高專臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)；職業(yè)技能課程；學(xué)習(xí)策略
在醫(yī)學(xué)教育不斷發(fā)展的今天，傳統(tǒng)的“灌輸性的教學(xué)”已越來越不能滿足教學(xué)要求，教學(xué)方法與手段單一，是一些醫(yī)學(xué)院校執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試通過率低的主要原因之一[1]。目前衛(wèi)生職業(yè)教學(xué)大多只注意在部分課程中的職業(yè)技能培養(yǎng)，而在全面、系統(tǒng)提高學(xué)生的職業(yè)工作能力方面研究不夠，因而出現(xiàn)了職業(yè)技能的“盲區(qū)”[2]。當(dāng)今職業(yè)醫(yī)學(xué)教育一個重要動向是以課程改革為手段，將培養(yǎng)學(xué)生必備的崗位勝任力作為醫(yī)學(xué)教育主要目標(biāo)[3]。1973年美國心理學(xué)家DavidMc-Clelland首次在美國心理學(xué)刊物上發(fā)表了“測量勝任力素質(zhì)而非智力”，正式提出了“勝任力”一詞[4]。勝任力是指在特定工作崗位、組織環(huán)境和文化氛圍中有優(yōu)異成績者所具備的任何可以客觀衡量的個人特質(zhì)[5]。以勝任力為導(dǎo)向的教育是以學(xué)生在未來工作中必需具備的各種能力來決定教育的目標(biāo)、內(nèi)容、形式以及評估方式，又被稱為“以結(jié)果為基礎(chǔ)”的教育[6]。執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試是檢驗醫(yī)學(xué)院校培養(yǎng)學(xué)生勝任崗位力的重要指標(biāo)，所有醫(yī)學(xué)畢業(yè)生的基本能力要求即必須具備的崗位勝任力有：照顧患者、醫(yī)學(xué)知識、以實踐為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)能力、人際交往能力、職業(yè)道德和系統(tǒng)實踐能力[7]。項目化教學(xué)將傳統(tǒng)課程體系中的知識、內(nèi)容轉(zhuǎn)化為若干個教學(xué)項目并分解為任務(wù)，其核心是以真實的或模擬的環(huán)境或案例作為學(xué)習(xí)的基礎(chǔ)，讓學(xué)生運(yùn)用職業(yè)技能和知識在教師的指導(dǎo)下主動學(xué)習(xí)，最終得到解決問題的方案[8]，是建立與職業(yè)體系、工作結(jié)構(gòu)相適應(yīng)的最佳手段。學(xué)習(xí)策略是學(xué)生學(xué)會學(xué)習(xí)的重要指標(biāo)，是影響學(xué)習(xí)效率和質(zhì)量的重要因素[9]；重點關(guān)注那些通過教學(xué)可以改善的、與成功學(xué)習(xí)相關(guān)的顯性或隱性的思想和行為[10]。為了解基于崗位勝任力的項目化教學(xué)對學(xué)生掌握職業(yè)技能和學(xué)習(xí)策略的影響，廣州醫(yī)科大學(xué)衛(wèi)生職業(yè)技術(shù)學(xué)院重點立項，在高專臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)技能課程中開展以基于勝任力的項目化教學(xué)改革研究，采用美國德克薩斯大學(xué)的Weinstein等編制的學(xué)習(xí)策略（learningandstudystrategiesinventory，LASSI）量表作為調(diào)查工具，按必備的崗位勝任力要求進(jìn)行理論和技能考試考核，評價教學(xué)改革的效果。現(xiàn)報道如下：
1對象與方法
1.1研究對象
整群隨機(jī)抽取廣州醫(yī)科大學(xué)衛(wèi)生職業(yè)技術(shù)學(xué)院2013級高專臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)二年級2個班，1班99人，其中男36名，女63名，年齡19~23歲，平均（20.28±0.98）歲，作為傳統(tǒng)組；2班105人，其中男40名，女65名，年齡19~23歲，平均（20.34±0.90）歲，作為教改組。兩組同為3年制全國高考統(tǒng)招專科學(xué)生；專業(yè)基礎(chǔ)各學(xué)科平均成績結(jié)果顯示，傳統(tǒng)組為（81.33±6.32）分，教改組為（80.99±6.76）分；兩組學(xué)生LASSI量表下學(xué)習(xí)策略評分及等級調(diào)查結(jié)果顯示，傳統(tǒng)組為（23.90±1.76）分，教改組為（23.97±2.48）分；學(xué)習(xí)策略良好、中等、較差三個等級分別總評結(jié)果顯示，傳統(tǒng)組分別為228例（23.03%）、426例（43.03%）和336例（33.94%），教改組分別為241例（22.95%）、468例（44.57%）和341例（32.48%）。以上指標(biāo)比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。研究對象本學(xué)期沒有參加其他課程的教學(xué)改革，其他課程的學(xué)習(xí)內(nèi)容和教師的教學(xué)方法完全相同。
1.2方法
兩組所用教學(xué)大綱、教材、教學(xué)目標(biāo)、任課教師及教學(xué)時數(shù)、輔助多媒體電教等均相同。根據(jù)課程的總體目標(biāo)，傳統(tǒng)組采用以課堂講授為主的單向傳遞模式，輔以電教設(shè)備、正常及常見異常心電圖圖譜完成教學(xué)；教改組采用以勝任力為導(dǎo)向的項目化教學(xué)完成教學(xué)，以診斷學(xué)中心電圖檢查為例，具體操作步驟如下。
1.2.1課程整體設(shè)計
以學(xué)生為主體，以崗位勝任力為導(dǎo)向，以國家執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師考試為基礎(chǔ)，以項目任務(wù)為載體，以實訓(xùn)為手段；突出能力目標(biāo)，融知識、能力、素質(zhì)為一體，設(shè)計和重組項目化課程整體內(nèi)容。
1.2.1.1課程目標(biāo)設(shè)計
包括能力目標(biāo)、知識目標(biāo)和職業(yè)素質(zhì)目標(biāo)。通過以勝任力為導(dǎo)向的項目化訓(xùn)練，學(xué)生能運(yùn)用心電圖學(xué)的基礎(chǔ)知識和分析方法，獲得較強(qiáng)的心電圖閱圖能力和分析判斷能力。
1.2.1.1.1技能目標(biāo)
①能識別心電圖機(jī)主要操作部件并掌握其性能，能正確操作心電圖機(jī)并獨立描記心電圖；②畫典型的心動周期，并標(biāo)出各波、段及間期的名稱及所代表的意義；③能準(zhǔn)確測量心電圖各波段及間期，準(zhǔn)確判斷心電圖各組成部分的數(shù)值及形態(tài)是否正常；④能按正確步驟對心電圖進(jìn)行分析，計算心率、判斷心電軸、循長軸鐘向轉(zhuǎn)位及其臨床意義；⑤能識別心房、心室肥大的心電圖，并歸納其心電圖特點；⑥能識別心肌缺血、心肌損傷及心肌壞死的心電圖，并作出定性、定位及分期診斷；⑦能正確分析常見心律失常的心電圖特點并作出初步判斷；⑧能分析高鉀、低鉀、高鈣、低鈣及洋地黃類藥物對心電圖的影響。
1.2.1.1.2知識目標(biāo)
①理解心電圖基礎(chǔ)及二次投影的原理，熟悉“Einthoven三角”理論；②學(xué)會心電圖常規(guī)12導(dǎo)聯(lián)的聯(lián)接方式，熟悉心電圖的臨床應(yīng)用意義；③掌握心電圖各波段及間期的生理意義；④掌握心電圖各部分的正常值范圍及形態(tài)特征；⑤熟悉心肌缺血、壞死的原因，掌握心肌梗死圖形的演變；⑥了解各種心律失常的概念、產(chǎn)生機(jī)制及臨床意義；⑦了解心電圖對電解質(zhì)紊亂及使用洋地黃類藥物監(jiān)測的意義。
1.2.1.1.3素質(zhì)目標(biāo)
培養(yǎng)對待患者愛心、專心、細(xì)心的職業(yè)道德；良好的人際溝通和書面表達(dá)能力；積極主動的態(tài)度；團(tuán)隊協(xié)作和自我學(xué)習(xí)能力等。
1.2.1.2項目設(shè)計，內(nèi)容重組，任務(wù)分解
考慮到循序漸進(jìn)的學(xué)習(xí)原則，設(shè)計的項目要覆蓋勝任崗位要求的所有知識點，能實現(xiàn)所有技能目標(biāo)和知識目標(biāo)，每項崗位技能在項目任務(wù)中要得到反復(fù)訓(xùn)練，直到達(dá)到勝任崗位的要求。對心電圖檢查內(nèi)容進(jìn)行重組和項目任務(wù)設(shè)計，再將各任務(wù)細(xì)分為子任務(wù)，通過任務(wù)的訓(xùn)練，讓學(xué)生獲得一定的心電圖基礎(chǔ)知識和較強(qiáng)的閱圖能力，掌握操作技能；最后通過綜合訓(xùn)練，讓學(xué)生掌握綜合技能。在訓(xùn)練過程中，崗位職業(yè)素養(yǎng)人文教育貫穿始終。
1.3調(diào)查工具
采用LASSI量表作為評價工具，LASSI既可以作為診斷手段來評價學(xué)生學(xué)習(xí)策略的水平，也可以評價干預(yù)措施的有效性。量表共77個項目分為10個分量表，10個分量表的主要內(nèi)涵如下：態(tài)度（Attitude，ATT）、動機(jī)（Motivation，MOT）、時間管理（TimeManagement，TMT）、焦慮（Anxiety，ANX）、專心（Concentration，CON）、信息加工（Informationprocessing，INP）、選擇要點（Se-lectingMainPoint，SMI）、學(xué)習(xí)輔助（StudyAids，STA）、自我測試（SelfTesting，SFT）、考試策略（TestStrate-gies，TST）。除“選擇要點”分量表有5個項目以外，其余各分量表均由8個項目構(gòu)成。每個問題從完全否定到完全肯定，反應(yīng)結(jié)果采用里克特五級記分法。經(jīng)過多年的發(fā)展和大量專家學(xué)者的多次實踐與論證，LAS-SI量表已具有很好的信度和效度。直接采用國際上的常模，未經(jīng)修訂，根據(jù)常模將被試的原始分?jǐn)?shù)轉(zhuǎn)換為百分?jǐn)?shù)。百分比等級75%以上，表示學(xué)習(xí)策略良好；50%～75%之間，表示學(xué)習(xí)策略中等；低于50%，表示學(xué)習(xí)策略較差[11]。
1.4評價方法
1.4.1兩組學(xué)生理論及技能考核成績比較
課程教學(xué)結(jié)束后，檢測知識目標(biāo)、技能目標(biāo)和職業(yè)素養(yǎng)目標(biāo)的達(dá)成情況?；趰徫粍偃瘟υO(shè)計考試、考核內(nèi)容，按照國家執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師理論考試形式，進(jìn)行理論和技能考試，職業(yè)素質(zhì)考核貫穿在考試考核之中。兩組考試及考核內(nèi)容、難度、形式及覆蓋面一致無差異，實行統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)評閱，教師、學(xué)生自評和小組之間的互評成績均參與職業(yè)技能及職業(yè)素質(zhì)考核評定，各占一定比例。
1.4.2兩組學(xué)生學(xué)習(xí)策略評價比較
課程開課前和結(jié)束后，分別用LASSI量表，采用統(tǒng)一書面和口頭指導(dǎo)語進(jìn)行集體施測。先后兩次兩組共發(fā)出調(diào)查量表408份，當(dāng)場收回408份，有效回收率為100%。問卷收回后交叉檢查，再由負(fù)責(zé)人復(fù)核，統(tǒng)一將反向表述問題正向計分、正向問題反向計分，分別進(jìn)行統(tǒng)計。雙人錄入數(shù)據(jù)，對教學(xué)前后兩組學(xué)生學(xué)習(xí)策略運(yùn)用水平做出診斷性評價，比較兩種教學(xué)方法對兩組學(xué)生學(xué)習(xí)策略的影響。
1.5統(tǒng)計學(xué)方法
采用SPSS19.0建立數(shù)據(jù)庫，對資料進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)描述，計量資料數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料采用百分率表示，組間比較采用χ2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。
2結(jié)果
2.1兩組學(xué)生理論知識考試、崗位職業(yè)技能考核成績比較
兩組學(xué)生理論知識成績比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（t=0.795，P=0.428）；兩組學(xué)生崗位職業(yè)技能考核成績比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=2.497，P=0.013），提示教改組顯著優(yōu)于傳統(tǒng)組。
2.2兩組學(xué)生學(xué)習(xí)策略評價
課程開課前兩組學(xué)生學(xué)習(xí)策略評分、等級情況和良好學(xué)習(xí)策略比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P﹥0.05）；該課程教學(xué)結(jié)束后，兩級學(xué)生學(xué)習(xí)策略各項指標(biāo)比較結(jié)果如下：
2.2.1兩組學(xué)生學(xué)習(xí)策略評分情況比較
對量表中反向表述問題正向計分。課程結(jié)束后，對兩組學(xué)生學(xué)習(xí)策略調(diào)查所得各分量表的平均得分及標(biāo)準(zhǔn)差進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)描述性分析，并進(jìn)行t檢驗。結(jié)果顯示，ATT、MOT、TMT、CON、INP、SMI、SFT、TST8個分量表教改組與傳統(tǒng)組得分比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05或P<0.01），ANX和STA分量表得分差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。
2.2.2兩組學(xué)生學(xué)習(xí)策略等級情況分析比較
根據(jù)國際上的常模將被測學(xué)生學(xué)習(xí)策略的原始分?jǐn)?shù)轉(zhuǎn)換為百分?jǐn)?shù)。傳統(tǒng)組學(xué)生百分比等級在75%以上為19.19%～29.29%，總體平均為23.23%；教改組學(xué)生為26.67%～35.24%，總體平均為32.00%。其中得分在75%以上分量表人數(shù)最多的是教改組中的SMI分量表（37例，35.24%），最少的是傳統(tǒng)組中的INP分量表（19例，19.19%）。傳統(tǒng)組學(xué)生百分比等級在50%以下為24.24%～40.40%，總體平均為34.24%；教改組學(xué)生為15.24%～36.19%，總體平均為24.00%。其中人數(shù)最多的是傳統(tǒng)組中的CON分量表（40例，40.40%），最少的是教改組中的ATT分量表（16例，15.24%）。兩組學(xué)生學(xué)習(xí)策略等級總體比較，差異有高度統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=30.557，P=0.000）；兩組學(xué)生10個分量表中ATT、TMT、CON、INP、SMI和STA6個分量表百分比等級比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05或P<0.01），提示教改組顯著優(yōu)于傳統(tǒng)教學(xué)組；余4個分量表比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。
2.2.3兩組學(xué)生運(yùn)用良好學(xué)習(xí)策略的改變情況比較
對量表中反向表述問題正向計分，將收回的問卷總體分析，統(tǒng)計選擇相當(dāng)一致和完全一致兩項的人數(shù)（頻數(shù)），分析兩組學(xué)生運(yùn)用良好學(xué)習(xí)策略的人數(shù)變化。結(jié)果顯示，兩組學(xué)生運(yùn)用良好學(xué)習(xí)策略的人數(shù)總體變化比較，差異有高度統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=23.380，P=0.000）；其中ATT、TMT、CON、INP、SMI和STA6個分量表比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05或P<0.01），教改組顯著優(yōu)于傳統(tǒng)教學(xué)組；余4個分量表比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。
3討論
3.1基于勝任力的項目化教學(xué)可促進(jìn)臨床崗位職業(yè)技能及職業(yè)素養(yǎng)的提高
醫(yī)師資格考試是評價申請醫(yī)師資格者是否具備從事醫(yī)師工作所必需的職業(yè)精神、專業(yè)知識、技能，是我國醫(yī)療行業(yè)的準(zhǔn)入制度的一種[12]。現(xiàn)行的醫(yī)學(xué)教育和考試原則均強(qiáng)調(diào)知識與能力并重，醫(yī)學(xué)院校的教育質(zhì)量仍然與執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試成績有潛在的密切聯(lián)系，考試成績的優(yōu)劣也能從很大程度上體現(xiàn)出醫(yī)科院校的教育水平[1]。以往的醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)過程中缺乏醫(yī)患溝通技能的培訓(xùn)，醫(yī)學(xué)生成為醫(yī)生后由于溝通技能等職業(yè)素養(yǎng)缺乏導(dǎo)致醫(yī)患矛盾日益激化[13]。教改組依據(jù)執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師必備的崗位勝任力，參照國家執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師理論考試和技能考核內(nèi)容及形式，進(jìn)行理論和技能考試，改組和傳統(tǒng)組考試、考核及評閱標(biāo)準(zhǔn)。兩組學(xué)生理論知識成績比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（t=0.795，P=0.428），而兩組學(xué)生崗位職業(yè)技能考核成績比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=2.497，P=0.013），提示教改組顯著優(yōu)于傳統(tǒng)組，說明此項教學(xué)改革對學(xué)生在理論知識的學(xué)習(xí)方面能取得與傳統(tǒng)教學(xué)相同的效果，同時又有效促進(jìn)了學(xué)生對臨床崗位職業(yè)技能的掌握及職業(yè)素養(yǎng)的提高。
3.2基于勝任力的項目化教學(xué)可提高學(xué)生學(xué)習(xí)策略水平
基于勝任力的項目化教學(xué)與學(xué)習(xí)策略的各個相關(guān)因素存在著直接或間接的聯(lián)系，學(xué)習(xí)策略是為有效學(xué)習(xí)所采取的措施，其目的在于提高學(xué)習(xí)效率。課程結(jié)束后學(xué)習(xí)策略比較分析，兩組學(xué)生學(xué)習(xí)策略平均評分及標(biāo)準(zhǔn)差，除ANX、STA2個分量表外，其余8個分量表比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），說明此項教學(xué)改革對學(xué)生在追求學(xué)習(xí)成功、完成與此相關(guān)的任務(wù)的態(tài)度、完成具體學(xué)業(yè)任務(wù)所負(fù)責(zé)任、學(xué)生建立和使用時間的水平、注意力集中在特定學(xué)習(xí)任務(wù)上的能力、促進(jìn)理解和回憶的程度、識別出用以進(jìn)一步學(xué)習(xí)重要信息的能力、自我檢測的意識程度及方法、運(yùn)用備考和應(yīng)試策略的水平等方面有一定幫助；但在自我調(diào)節(jié)學(xué)習(xí)壓力和對學(xué)習(xí)成績的擔(dān)心程度、創(chuàng)造和使用輔技術(shù)及材料來幫助學(xué)習(xí)和保持信息的能力方面需要教師對學(xué)生加強(qiáng)指導(dǎo)，屆以全面提高學(xué)生學(xué)習(xí)策略的運(yùn)用水平。通過對兩組學(xué)生學(xué)習(xí)策略百分比等級水平及總體平均分析比較、兩組學(xué)生運(yùn)用良好學(xué)習(xí)策略人數(shù)（頻數(shù)）及總體平均分析比較，發(fā)現(xiàn)在ATT、TMT、CON、INP、SMI、STA6個分量表和總體平均方面，教改組均顯著優(yōu)于傳統(tǒng)組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05或P<0.01）。表明基于勝任力的項目化教學(xué)能改善和提高追求學(xué)習(xí)成功、時間管理、集定學(xué)習(xí)任務(wù)、識別學(xué)習(xí)信息要點、使用輔技術(shù)等學(xué)習(xí)策略的能力；同時對正向提高學(xué)習(xí)策略效果明顯。
3.3存在的問題
①教師不足，學(xué)生數(shù)量多，分組多而教師數(shù)量不足，如分組少而每組學(xué)生數(shù)量多，教學(xué)時教師無法掌握每一個學(xué)生的學(xué)習(xí)狀況，每個學(xué)生都參與討論交流。②教師經(jīng)驗不足，對教學(xué)法理解不充分，忽視課前準(zhǔn)備，學(xué)生自學(xué)效果差。③實訓(xùn)設(shè)施不足，教學(xué)改革對配套設(shè)施建設(shè)有著較為嚴(yán)格的要求，如教學(xué)場地、模擬情境和教學(xué)用具等，上網(wǎng)和圖書館等教學(xué)條件的限制，影響了教改的廣泛應(yīng)用和實施水平。④缺乏規(guī)范的教材、組織設(shè)計和實施方式，學(xué)生需要花費大量的時間用于查找資料，學(xué)生自身素質(zhì)的差異，缺乏系統(tǒng)的評價體系等都直接影響教改的效果。以上不足與文獻(xiàn)報道的PBL教學(xué)方法實施存在的問題類似[14-16]。
3.4建議
根據(jù)執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試大綱，修定教學(xué)方案，使授課科目及課程比重與臨床專業(yè)課程緊密結(jié)合；加強(qiáng)師資數(shù)量和質(zhì)量的建設(shè)；在課程設(shè)置方面，引導(dǎo)學(xué)生學(xué)習(xí)醫(yī)患溝通技能，強(qiáng)化法律意識，加強(qiáng)對《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》《醫(yī)療事故處理條例》等相關(guān)法律、法規(guī)和《醫(yī)療糾紛防范》的學(xué)習(xí)，提高學(xué)生角色勝任的能力；加強(qiáng)持續(xù)性醫(yī)患溝通能力的自我評價和課程的教學(xué)評價[17]，堅持醫(yī)德教育全程不斷線，培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生人文關(guān)懷等崇高的職業(yè)精神[18]；進(jìn)一步研究明確專門針對高職高專醫(yī)學(xué)生職業(yè)勝任力的特征體系，從而全面提高醫(yī)學(xué)生未來從事執(zhí)業(yè)醫(yī)師應(yīng)具備的職業(yè)勝任力。
[參考文獻(xiàn)]
[1]黃涔，董志，宗曉琴.由臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試引發(fā)的醫(yī)學(xué)教育改革思考[J].中華醫(yī)學(xué)教育探索雜志，2014，13（2）：169-171.
[2]賴雁，張少軾，陳登榜.相關(guān)課程對提高醫(yī)學(xué)生職業(yè)技能的效果評價[J].中華醫(yī)學(xué)教育探索雜志，2012，11（8）：794-797。
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[4]黃涔，董志.某醫(yī)科大學(xué)幾所教學(xué)醫(yī)院臨床醫(yī)師崗位勝任力研究[J].重慶醫(yī)學(xué)，2014，43（15）：1954-1955.
1.2碩士研究生對自身臨床技能掌握程度評價被調(diào)查的碩士研究生中245人(占43.5%)認(rèn)為自己的臨床技能掌握程度一般;能較好地掌握臨床技能211人(占37.5%)，能熟練掌握臨床技能的僅有83人(占14.7%)。
1.3碩士研究生臨床技能重視程度分析(表1)調(diào)查結(jié)果顯示，52%的碩士生對自身臨床技能培養(yǎng)非常重視，59.1%的碩士生側(cè)重于臨床能力的培養(yǎng)，僅有0.5%的學(xué)生不太重視。碩士生對自身臨床技能重視程度組與碩士生臨2.4碩士生臨床工作情況與臨床技能掌握程度的非參數(shù)秩和檢驗調(diào)查結(jié)果顯示，不同臨床工作總時間、搶救危急重癥病人次數(shù)、掌握心肺復(fù)蘇掌握程度、獨立完成四大穿刺操作次數(shù)組，碩士生臨床技能掌握程度差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)(見表2)。
1.5臨床技能培養(yǎng)的影響因素在影響臨床技能培養(yǎng)因素選項中，58.6%的碩士生選擇了患者維權(quán)意識強(qiáng)，碩士生的臨床操作機(jī)會減少;48.1%的學(xué)生認(rèn)為帶教老師為了避免醫(yī)療糾紛，降低了碩士生的臨床操作機(jī)會;53.6%的學(xué)生選擇了導(dǎo)師帶教學(xué)生過多，分散了實際操作機(jī)率。
2討論與建議
本次調(diào)研結(jié)果表明，該校碩士研究生對自身臨床技能培養(yǎng)較為重視，讀研期間較為側(cè)重臨床能力的培養(yǎng)，但碩士研究生整體臨床技能的熟練程度并不高。34.5%碩士生臨床工作總時間在18個月以上;37.5%的碩士生對心肺復(fù)蘇技能掌握較熟練。但碩士生參與搶救危重病人、四大穿刺操作次數(shù)偏少。針對調(diào)查所反映的問題，提出以下建議:
2.1臨床技能的培養(yǎng)要注重量與質(zhì)的統(tǒng)一調(diào)研情況顯示，有34.5%的碩士生臨床工作時間在18個月以上，心肺復(fù)蘇技能較熟練的碩士生為37.5%;而22.9%的碩士生獨立完成四大穿刺的次數(shù)雖在10次以上，但臨床技能掌握程度僅為一般水平。這表明，一部分碩士生臨床工作時間的長短、臨床技能操作次數(shù)的多少與其臨床技能掌握程度并不完全呈正相關(guān)。因此，對研究生臨床技能的培養(yǎng)方式要由“量化”逐步向“量質(zhì)統(tǒng)一”轉(zhuǎn)變，在相應(yīng)增加碩士生臨床工作時間的同時，更要注重臨床技能培養(yǎng)各環(huán)節(jié)的把控，夯實培養(yǎng)效能，達(dá)到量與質(zhì)的統(tǒng)一;在嚴(yán)格碩士生出科考核的基礎(chǔ)上，醫(yī)院分階段統(tǒng)一對碩士生進(jìn)行臨床技能考核，對存在的問題或偏差予以及時糾正和改進(jìn)，以不斷提高研究生臨床技能的培養(yǎng)質(zhì)量。
2.2轉(zhuǎn)變教學(xué)觀念，更新教學(xué)模式我國醫(yī)學(xué)研究生的培養(yǎng)分為科研型和專業(yè)型兩種類型，通常而言，科研型研究生大部分時間和精力集中在科學(xué)研究中，很少參與到臨床醫(yī)療活動;專業(yè)型研究生則注重臨床能力的培養(yǎng)和訓(xùn)練，對教學(xué)和科研能力的提高相對忽略［2］。本次調(diào)查結(jié)果顯示，無論是科研型還是專業(yè)型研究生，臨床工作時間不足整體上臨床技能掌握程度多半不盡人意。因此，無論是學(xué)校、教學(xué)醫(yī)院還是導(dǎo)師，需要轉(zhuǎn)變“重科研、輕臨床”的教學(xué)觀念，重視學(xué)生臨床技能的培養(yǎng)，多引進(jìn)先進(jìn)的臨床技能教學(xué)模式。例如PBL教學(xué)模式，SP(標(biāo)準(zhǔn)化病人)等綜合訓(xùn)練和提高研究生的臨床技能。
2.3增加碩士生臨床技能操作機(jī)會臨床技能影響因素分析結(jié)果表明，由于患者維權(quán)意識強(qiáng)、導(dǎo)師帶教學(xué)生多、醫(yī)院為避免醫(yī)療糾紛等影響因素，減少了研究生的臨床操作機(jī)會。此外，在加強(qiáng)臨床技能培養(yǎng)措施方面，89%的研究生認(rèn)為需要增加實際的臨床操作機(jī)會;80.5%的研究生認(rèn)為科室應(yīng)實行專人帶教或?qū)熃M帶教。因此，帶教醫(yī)院可以一方面建立導(dǎo)師組，加強(qiáng)對學(xué)生的臨床指導(dǎo)力度［3］;另一方面做好患者的說教工作，讓他們理解研究生教育是培養(yǎng)優(yōu)秀醫(yī)學(xué)人才的必經(jīng)過程，所進(jìn)行的醫(yī)療行為是在上級醫(yī)師的指導(dǎo)下進(jìn)行的，取得廣大患者的支持，以此增加研究生實際操作機(jī)會，提高臨床技能。
2.4提高碩士生臨床工作的主動性在醫(yī)學(xué)生臨床技能培養(yǎng)上，不僅需要依靠大學(xué)和醫(yī)院管理到位，還需要學(xué)生自身積極學(xué)習(xí)的主動性。調(diào)查數(shù)據(jù)也表明，80%的學(xué)生認(rèn)為自己需要多看書，多思考，多觀察，多與導(dǎo)師溝通，在實踐方面多積極主動，才能更好的提高臨床操作水平。因此，學(xué)生需要自身不斷努力，通過主動學(xué)習(xí)的熱情，積極參與臨床工作，增加臨床工作時間、規(guī)范臨床操作技能、增加科室輪轉(zhuǎn)和技能操作機(jī)會，協(xié)調(diào)好與做課題、寫論文、找工作等矛盾，保證臨床技能的系統(tǒng)訓(xùn)練［4］。
【關(guān)鍵詞】中職國家示范校建設(shè) 臨床醫(yī)學(xué)技能考核 改革
教育部、人社部、財政部聯(lián)合應(yīng)發(fā)的《關(guān)于實施國家中等職業(yè)教育改革發(fā)展示范學(xué)校建設(shè)計劃的意見》中明確指出，要用三年時間，重點支持1000所中等職業(yè)學(xué)校改革創(chuàng)新，由此可見國家對中職示范校建設(shè)投資大、范圍廣，學(xué)校申報立項、專家評審復(fù)核、檢查驗收各項工作長期而艱巨。我校已申報成功，目前，正在積極創(chuàng)建，各項創(chuàng)建工作落正在落實，現(xiàn)就臨床醫(yī)學(xué)技能考核與大家共同探討。
1.創(chuàng)建中職國家示范校的任務(wù)是以就業(yè)為導(dǎo)向、以服務(wù)為宗旨”，重點加強(qiáng)職業(yè)道德教育、加強(qiáng)職業(yè)技能培養(yǎng)，促進(jìn)學(xué)生全面發(fā)展。培養(yǎng)學(xué)生具有就業(yè)創(chuàng)業(yè)能力和繼續(xù)學(xué)習(xí)能力，使學(xué)生獲得學(xué)校學(xué)歷證書的同時獲得相應(yīng)的職業(yè)資格證書，促進(jìn)職業(yè)學(xué)校為國家產(chǎn)業(yè)發(fā)展和改善民生做出貢獻(xiàn)[1]。這就要求中職學(xué)校主要培養(yǎng)面向基層工作崗位服務(wù)的實用技能型人才，其技能考核就非常重要。
2.目前中職臨床醫(yī)學(xué)技能考核存在問題
臨床醫(yī)學(xué)是一門實踐性很強(qiáng)的學(xué)科，臨床能力是通過臨床實踐而形成的解決病人（臨床醫(yī)學(xué)）問題的技術(shù)和能力，它是醫(yī)務(wù)人員順利完成醫(yī)療衛(wèi)生活動必需的比較穩(wěn)定的個性心理和特征。近年來，我國醫(yī)學(xué)生多（招生規(guī)模擴(kuò)大），臨床教師相對缺乏，醫(yī)療法規(guī)在客觀上限制了醫(yī)學(xué)生的實踐機(jī)會。而且中職生源多文化基礎(chǔ)薄弱，缺乏學(xué)習(xí)興趣，但這些學(xué)生智商與普通高中生無大差異，他們有自己的特性，思維較活躍，動手操作能力相對較強(qiáng)。
2.1 考試方法高度可靠但缺乏表面效度
注重對學(xué)生理論知識的考試，而現(xiàn)實需要更多地對學(xué)生的臨床能力進(jìn)行有效的評估。
2.2師生比例低
臨床教育領(lǐng)域中學(xué)生多、教師少，教師不能正確指導(dǎo)每一個學(xué)生的臨床操作，使得對學(xué)生臨床技能的評價失去了客觀性。
2.3大循環(huán)，慢反饋，弱矯正
以往操作技能訓(xùn)練考核中，我們采用平日課上分項目訓(xùn)練，期末考核驗收，一次分?jǐn)?shù)定“終身”。學(xué)生掌握技能的情況不能得到及時反饋，操作的規(guī)范性、準(zhǔn)確性不能得到及時強(qiáng)化。
2.4體現(xiàn)不出學(xué)生的主體地位
以往的技能訓(xùn)練課上多是教師講解、演示，學(xué)生模仿、練習(xí)“三步法”，教師再巡回指導(dǎo)、個別矯正。置學(xué)生于被動地位，機(jī)械性重復(fù)操作使學(xué)生感到乏味，學(xué)習(xí)積極性受到抑制，主體地位得不到體現(xiàn)，不利于培養(yǎng)動手能力較強(qiáng)的醫(yī)護(hù)人才，也不符合現(xiàn)代教育理念有關(guān)素質(zhì)教育的要求。
3.改革措施
教學(xué)強(qiáng)調(diào)反饋和矯正，檢測是為了控制和改進(jìn)教學(xué)，以保證大面積提高教學(xué)質(zhì)量。
3.1采用標(biāo)準(zhǔn)化病人（SP）、客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試（OSCE）評估
3.1.1標(biāo)準(zhǔn)化病人 [1]是經(jīng)過訓(xùn)練可恒定、逼真地復(fù)制真實臨床情況的人。他們可模擬病人，也可對學(xué)生技能記錄并評估，同時將評估意見及時反饋給學(xué)生。在OSCE中采用SP使每個學(xué)生面對同樣的問題，病人病史和體征都是標(biāo)準(zhǔn)化的，評價病種在一定程度上是穩(wěn)定的，從而使評價公平、真實，且可以將不同時間、地點的評價結(jié)果進(jìn)行比較。
3.1.2客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試評估要求考生參加多個站點考試，在每一個程序站點中，要求學(xué)生采集病史或/和體格檢查或完成其他任務(wù)，SP避免了真實病人的不便，實際操作性強(qiáng)[2]。
3.2教師學(xué)生共同評估
每次技能操作課教師簡明扼要講解、演示一個訓(xùn)練項目，學(xué)生分組互為“醫(yī)士”或“患者”，練習(xí)操作并體驗感受。一定時間后，分組操作考核，師生共同評價。被考學(xué)生邊操作邊講述要領(lǐng)并報告檢查結(jié)果，操作結(jié)束后，組內(nèi)其他學(xué)生與教師一起進(jìn)行評價考核矯正。教學(xué)過程實現(xiàn)了小循環(huán)，快反饋，強(qiáng)矯正。在實施師生共同評價考核法過程中，教師創(chuàng)設(shè)了實景練習(xí)環(huán)境，學(xué)生有充分參與評價的機(jī)會。學(xué)生在觀看其他同學(xué)考核操作時注意力非常集中，評價討論時積極踴躍，研究技能達(dá)標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)時特別認(rèn)真。這種互動式教學(xué)活動，消除了學(xué)生對以往技能訓(xùn)練的機(jī)械乏味感覺，對技能考試的緊張情緒與厭煩心理。學(xué)生積極主動練習(xí)，認(rèn)真研究操作，激發(fā)了學(xué)習(xí)興趣，改變了被動學(xué)習(xí)的狀況，在輕松愉快的氛圍中實現(xiàn)了達(dá)標(biāo)，使教學(xué)考核實現(xiàn)了學(xué)生的主體地位。學(xué)生能正確對待自己的能力不足，重視自我能力的培養(yǎng)，學(xué)生自覺要求達(dá)標(biāo)。各項技能操作考核分?jǐn)?shù)的均值為臨床操作技能考核成績，避免了以某一項技能操作成績代表課程成績的隨機(jī)誤差，提高了技能操作考試的信度。在實施師生共同評價考核法過程中，對于暫時不能達(dá)標(biāo)的學(xué)生，教師應(yīng)創(chuàng)造矯正強(qiáng)化條件，讓學(xué)生利用課上課下反復(fù)練習(xí)。由于學(xué)生技能訓(xùn)練內(nèi)容清楚，目標(biāo)明確，學(xué)習(xí)動力強(qiáng)，通過教師輔導(dǎo)，同學(xué)間相互幫助，最終都能通過達(dá)標(biāo)。新考核法通過群體教育與個人教育相結(jié)合，使大面積提高教學(xué)質(zhì)量成為必然。
總之，在臨床醫(yī)學(xué)技能考核中，應(yīng)充分體現(xiàn)公平、公正、客觀原則，有利于體現(xiàn)學(xué)生主體地位，有利于大面積提高教學(xué)質(zhì)量。
參考文獻(xiàn)
關(guān)鍵詞:研究生教育;臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位研究生;培養(yǎng)質(zhì)量
自2009年，我國開始大力發(fā)展臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位研究生教育，擴(kuò)大招生規(guī)模，但許多因素影響臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位研究生的培養(yǎng)質(zhì)量。例如培養(yǎng)模式單一，仍沿襲科學(xué)學(xué)位培養(yǎng)模式，考核指標(biāo)不嚴(yán)格、忽視臨床技能的培養(yǎng);醫(yī)學(xué)專業(yè)人才培養(yǎng)從學(xué)校到醫(yī)院、科室均缺乏管理制度上的統(tǒng)一和連貫，不僅缺乏有條理的監(jiān)控和測試機(jī)制，相關(guān)科室多缺少專業(yè)、規(guī)范的臨床技能培養(yǎng)和教學(xué)培訓(xùn)計劃等。我院自2003年獲準(zhǔn)成為臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位研究生培養(yǎng)試辦單位，在臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位研究生培養(yǎng)中，不斷對培訓(xùn)計劃及培養(yǎng)過程進(jìn)行調(diào)整及改進(jìn)，建立了一套科學(xué)、規(guī)范、高效的臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位研究生培養(yǎng)模式［1］。具體包括:設(shè)置科學(xué)合理課程體系，建立臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位研究生臨床技能培訓(xùn)體系、科室輪轉(zhuǎn)培養(yǎng)和考核體系、綜合素質(zhì)教育培訓(xùn)體系，對提高臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位研究生臨床技能、執(zhí)業(yè)素質(zhì)及未來臨床工作適應(yīng)力有積極作用。
1臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位研究生培養(yǎng)模式實施的內(nèi)容
1．1加強(qiáng)研究生導(dǎo)師隊伍及其指導(dǎo)制度建設(shè)
一支既有較高學(xué)術(shù)含量，又有豐富實踐經(jīng)驗和較強(qiáng)解決問題能力的專業(yè)學(xué)位研究生導(dǎo)師隊伍是保證專業(yè)學(xué)位教育可持續(xù)發(fā)展的關(guān)鍵因素，也是提高臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位研究生培養(yǎng)質(zhì)量的根本保證［2］。大力加強(qiáng)研究生導(dǎo)師隊伍建設(shè)，不斷提高研究生導(dǎo)師的師德水平、學(xué)術(shù)水平、創(chuàng)新能力和指導(dǎo)水平。成立以導(dǎo)師為中心的指導(dǎo)小組，采取導(dǎo)師指導(dǎo)和集體培養(yǎng)相結(jié)合的原則，實行科主任負(fù)責(zé)管理、導(dǎo)師負(fù)責(zé)指導(dǎo)、指導(dǎo)小組成員分工指導(dǎo)的集體培養(yǎng)制度，避免單一的導(dǎo)師負(fù)責(zé)制的弊端，使之利于對研究生培養(yǎng)過程進(jìn)行監(jiān)督管理。
1．2設(shè)置科學(xué)合理的課程體系和管理制度
利用我校豐富的教學(xué)資源，開展跨專業(yè)、學(xué)院選課，進(jìn)行通識教育，構(gòu)建合理的知識結(jié)構(gòu)，為將來適合更加復(fù)雜的臨床工作打下基礎(chǔ)。我院建立有組織完備、規(guī)范的專業(yè)學(xué)位指導(dǎo)委員會和專業(yè)學(xué)位評定委員會，建立了規(guī)范的教學(xué)管理制度。對專業(yè)學(xué)位研究生在嚴(yán)格管理的同時，也不斷加大對研究生教育的支持力度，大力改善研究生教學(xué)、科研條件，設(shè)立學(xué)術(shù)成果獎勵基金、優(yōu)秀學(xué)位論文獎勵基金，激勵研究生作出創(chuàng)新性成果，提高創(chuàng)新能力。在教學(xué)管理上建立了與之相匹配的以人為本、高效的臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位研究生教學(xué)管理體系［3，4］。如建立學(xué)院、培訓(xùn)醫(yī)院教學(xué)培養(yǎng)過程中重要環(huán)節(jié)、節(jié)點相互通報制度;學(xué)生考核成績向?qū)W院、培訓(xùn)醫(yī)院同時報告制度;建立學(xué)院、培訓(xùn)醫(yī)院教學(xué)質(zhì)量互相監(jiān)督制度。要求教育管理人員加強(qiáng)對專業(yè)學(xué)位的認(rèn)識，如臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位的人才培養(yǎng)首先要保證培養(yǎng)出一名好醫(yī)生，應(yīng)該讓學(xué)生做醫(yī)生成長過程中所應(yīng)該做的事情，主要就是規(guī)范的臨床培訓(xùn)與實踐(更規(guī)范嚴(yán)格的醫(yī)學(xué)本科畢業(yè)后教育)［5］。通過不斷努力與探索，力求為社會培養(yǎng)出既有扎實的臨床技能、又具備獨立的臨床科研能力的高層次醫(yī)學(xué)人才。
1．3建立并實施臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位研究生臨床技能培訓(xùn)及考核體系
臨床技能考核培訓(xùn)與考核采用學(xué)科點、醫(yī)院和醫(yī)學(xué)院三級培訓(xùn)與考核的方法。臨床技能培訓(xùn)與考核的實施分三個階段:①入院伊始以臨床技能集中培訓(xùn)為主，由醫(yī)院組織相關(guān)教研室專業(yè)教師，在醫(yī)院技能培訓(xùn)中心，對所有進(jìn)入臨床階段的臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位研究生進(jìn)行系統(tǒng)的臨床技能培訓(xùn)并考核，合格后方可進(jìn)入輪轉(zhuǎn)學(xué)科。②進(jìn)入學(xué)科后對所輪轉(zhuǎn)科室進(jìn)行針對性技能訓(xùn)練，并通過手術(shù)直播、臨床實踐、出科考核及多站式臨床技能考試等，強(qiáng)化臨床技能。③畢業(yè)前進(jìn)行全面臨床技能考核。
1．4多種形式進(jìn)行綜合素質(zhì)培養(yǎng)
學(xué)生的綜合素質(zhì)對專業(yè)素質(zhì)有著重要的影響，加強(qiáng)醫(yī)學(xué)人文教育，為使學(xué)生學(xué)會用心理、倫理、社會、道德、法律等知識指導(dǎo)臨床實踐。醫(yī)院始終堅持“學(xué)生為本，教書育人，造就英才”的教學(xué)理念，不僅培養(yǎng)學(xué)生豐富的專業(yè)知識，而且切實加強(qiáng)醫(yī)學(xué)研究生的思想政治教育，培養(yǎng)他們具有高尚的人格素質(zhì)和健康的心理素質(zhì)。研究生入院即開始法律法規(guī)知識的學(xué)習(xí)，通過醫(yī)務(wù)管理專家及律師為研究生進(jìn)行理論授課，并結(jié)合臨床實際案例進(jìn)行講解和討論，自覺規(guī)范自己的醫(yī)療行為，規(guī)避相應(yīng)的醫(yī)療風(fēng)險。作為醫(yī)學(xué)生，自我學(xué)習(xí)和創(chuàng)新能力、臨床思維能力及溝通能力十分重要。醫(yī)院十分注重以上能力的培養(yǎng)，并積極創(chuàng)造條件，組織參加各種高端學(xué)術(shù)論壇，使學(xué)生受到醫(yī)學(xué)大家的熏陶，激發(fā)他們的學(xué)習(xí)熱情及創(chuàng)新精神，學(xué)會自我學(xué)習(xí)和正確思維，使學(xué)生具有終身學(xué)習(xí)的能力。
2加強(qiáng)研究生培養(yǎng)過程的質(zhì)量控制工作
建立健全研究生培養(yǎng)各環(huán)節(jié)質(zhì)量檢查督導(dǎo)與監(jiān)管制度，加快構(gòu)建學(xué)位研究生教育質(zhì)量保障體系。堅持過程管理，實施環(huán)節(jié)控制是提高專業(yè)學(xué)位研究生培養(yǎng)質(zhì)量的有力保證［6］。研究生培養(yǎng)過程監(jiān)管，主要包括考試環(huán)節(jié)管理、課程環(huán)節(jié)管理、導(dǎo)師組管理、專業(yè)課及專業(yè)外語管理、臨床輪轉(zhuǎn)檢查、臨床能力考核管理、學(xué)位論文答辯管理等。特別強(qiáng)調(diào)的是，為保證輪轉(zhuǎn)培養(yǎng)質(zhì)量，應(yīng)充分發(fā)揮相關(guān)專業(yè)導(dǎo)師和導(dǎo)師組的群體指導(dǎo)作用，要求臨床科室選派臨床業(yè)務(wù)熟練、主治醫(yī)師以上職稱的高年資醫(yī)師擔(dān)當(dāng)研究生的帶教指導(dǎo)工作，并成立導(dǎo)師指導(dǎo)小組，對研究生輪轉(zhuǎn)情況進(jìn)行行政管理和技術(shù)指導(dǎo)，各學(xué)科設(shè)專人對研究生具體管理，落實人員考勤管理制度并對整個臨床訓(xùn)練過程進(jìn)行全程監(jiān)督。要在加強(qiáng)專業(yè)學(xué)位研究生培養(yǎng)的過程管理的同時，強(qiáng)化學(xué)位論文選題和評審工作。規(guī)范專業(yè)學(xué)位研究生教育評優(yōu)、獎懲工作，建立充滿生機(jī)與活力的競爭激勵機(jī)制［7］。
3醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位研究生培養(yǎng)與住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)并軌
2012年，教育部、衛(wèi)生部聯(lián)合聯(lián)合下發(fā)了《關(guān)于實施臨床醫(yī)學(xué)教育綜合改革的若干意見》，明確了“構(gòu)建‘5+3’為主體的臨床醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)體系”作為全國臨床醫(yī)學(xué)教育改革工作的重點［8］。通過醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位研究生培養(yǎng)與住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)相結(jié)合，臨床專業(yè)學(xué)位碩士研究生通過3年的學(xué)習(xí)，能夠取得四證，即碩士研究生學(xué)歷證書、學(xué)位證書、住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)第一階段合格證書以及執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證書。研究生培養(yǎng)是提高學(xué)生科研能力、創(chuàng)新能力、理論素質(zhì)的重要環(huán)節(jié)，住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是培養(yǎng)臨床醫(yī)師的重要途徑，如果二者能在臨床工作中得到有機(jī)的結(jié)合，將會使二者在人才培養(yǎng)模式中得到進(jìn)一步的創(chuàng)新，取得雙贏的效果［9］。我院建立了一套科學(xué)、規(guī)范、高效的臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位培養(yǎng)模式［9］。包括:設(shè)置科學(xué)合理課程體系;建立臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位研究生臨床技能培訓(xùn)體系、臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位研究生科室輪轉(zhuǎn)培養(yǎng)和考核體系等。如果可以從臨床技能培養(yǎng)層面把臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位研究生與住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)學(xué)員進(jìn)行同一化管理，將理順我院臨床醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)次序。但是，一些導(dǎo)師由于對專業(yè)學(xué)位理解深度不一樣，不讓專業(yè)學(xué)位研究生去轉(zhuǎn)科實習(xí)，而是在實驗室里完成自己的科研課題，并要求專業(yè)學(xué)位研究生發(fā)表實驗室研究論文，致使學(xué)生畢業(yè)后達(dá)不到專業(yè)培養(yǎng)要求?；诖朔N情況，我院對全院帶教老師進(jìn)行有關(guān)專業(yè)學(xué)位研究生教育以及住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的相關(guān)制度、培養(yǎng)模式、醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位研究生與住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)并軌培養(yǎng)可行性等相關(guān)政策進(jìn)行解讀學(xué)習(xí)，使得教學(xué)管理部門與教師在認(rèn)識上達(dá)到了統(tǒng)一，為我院進(jìn)一步實施醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位研究生培養(yǎng)與住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)“雙軌合一”起到推動作用［10］。培養(yǎng)期間，如果培養(yǎng)對象未能通過國家執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試，未獲得“執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證書”，則不能獲得“住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)普通專科合格證書”，更不能獲得“臨床醫(yī)學(xué)碩士研究生畢業(yè)證書”和“臨床醫(yī)學(xué)碩士專業(yè)學(xué)位證書”。
總之，加強(qiáng)臨床培養(yǎng)環(huán)節(jié)，重視臨床能力的訓(xùn)練和實踐，是提高臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位研究生培養(yǎng)質(zhì)量的關(guān)鍵所在。在醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)中加強(qiáng)臨床能力的培訓(xùn)，不僅要系統(tǒng)化、規(guī)范化，還應(yīng)該有法可依、合情合理，逐步把臨床專業(yè)研究生培養(yǎng)引導(dǎo)到以臨床能力為主的培養(yǎng)軌道上，在培養(yǎng)機(jī)制上與住院醫(yī)師培訓(xùn)相結(jié)合。實行臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位研究生培養(yǎng)與住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)合一，以培養(yǎng)應(yīng)用型臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)人才。百年大計，教育為本。為培養(yǎng)社會需要的優(yōu)秀醫(yī)學(xué)人才，我們必須扎扎實實地把臨床教學(xué)工作做好，不斷地對臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位研究生的培養(yǎng)模式進(jìn)行改革和研究，使培養(yǎng)出的臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位研究生更加能適應(yīng)社會對醫(yī)學(xué)人才的需要、更加符合用人單位的需要，成為名副其實的對社會有用的、高層次的醫(yī)學(xué)應(yīng)用型人才。
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臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位碩士研究生畢業(yè)考試作為一種實踐性的考試模式，是檢驗研究生是否達(dá)到培養(yǎng)標(biāo)準(zhǔn)的最后一環(huán)。因此，考試模式必須符合培養(yǎng)應(yīng)用型人才的需要，體現(xiàn)臨床各學(xué)科和專業(yè)的培養(yǎng)特色和優(yōu)勢。完善、合理的臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位研究生畢業(yè)考試制度是保證和促進(jìn)培養(yǎng)質(zhì)量的有效手段。
2建立健全的臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位碩士研究生畢業(yè)考試組織機(jī)構(gòu)
建立健全的組織機(jī)構(gòu)是保證考核質(zhì)量的關(guān)鍵。我院建立了臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位研究生畢業(yè)考試工作領(lǐng)導(dǎo)小組，負(fù)責(zé)具體領(lǐng)導(dǎo)和組織研究生畢業(yè)考試工作。成立臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位研究生考核專家組，具體負(fù)責(zé)臨床畢業(yè)考核。成立臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位研究生畢業(yè)考試督導(dǎo)組，負(fù)責(zé)檢查、監(jiān)督考試的流程，保證各工作環(huán)節(jié)做到有章可循,確保考試過程的嚴(yán)密性，考核的公平性。健全的組織機(jī)構(gòu)為臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位研究生畢業(yè)考試質(zhì)量提供了組織保證。
3臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位碩士研究生畢業(yè)考試的內(nèi)容和方法
臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位研究生的畢業(yè)考試是衡量研究生臨床診療水平和臨床技能操作的重要方法，也是衡量臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位研究生培養(yǎng)質(zhì)量的重要標(biāo)準(zhǔn)，為了客觀反映我院臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位研究生的臨床能力培養(yǎng)情況，我們組織專家制訂了《臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位碩士研究生畢業(yè)考試方案》,具體明確了考核應(yīng)達(dá)到的標(biāo)準(zhǔn)、考核具體內(nèi)容和程序、考核評分標(biāo)準(zhǔn)等。同時，我院充分利用臨床技能訓(xùn)練中心優(yōu)勢，引入標(biāo)準(zhǔn)化病人考試，采用客觀結(jié)構(gòu)化考試方法，對臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位研究生臨床思維能力及臨床實踐能力進(jìn)行綜合考核。具體考核辦法如下。
3.1臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位碩士研究生畢業(yè)考試內(nèi)容
畢業(yè)考試內(nèi)容包括對學(xué)生的理論知識水平、臨床思維能力、臨床實踐能力和醫(yī)學(xué)專業(yè)外語的考核。各項考核指標(biāo)注重客觀反映學(xué)生對基礎(chǔ)理論及專業(yè)知識掌握水平、臨床基本技能掌握熟練程度、臨床疾病思維分析能力的深度和廣度。
3.2臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位碩士研究生畢業(yè)考試方法
為了確?？荚嚱Y(jié)構(gòu)的合理性、考試形式的全面性、考試方法的先進(jìn)性，我院專業(yè)學(xué)位碩士研究生畢業(yè)考試采取筆試和客觀結(jié)構(gòu)化考試(OSCE)相結(jié)合的方式。
3.2.1筆試
臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位碩士研究生強(qiáng)調(diào)臨床綜合能力的培養(yǎng)，即臨床醫(yī)療能力全面性、實踐性的培養(yǎng)，因此要求研究生在二級學(xué)科內(nèi)輪轉(zhuǎn)?？己艘愿鲗I(yè)應(yīng)掌握的內(nèi)容和要求命題，同時進(jìn)行相應(yīng)的醫(yī)學(xué)專業(yè)外語的考核。
3.2.2客觀結(jié)構(gòu)化考試(OSCE)
我們在建立客觀、有效、公平的臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位碩士研究生畢業(yè)考試模式方面進(jìn)行了不懈的探索。為達(dá)到考核效果的科學(xué)化、標(biāo)準(zhǔn)化，我們采取了客觀結(jié)構(gòu)化考試方式，應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)化病人(SP)檢驗實際臨床能力。
我院擁有國內(nèi)一流的多功能臨床技能模擬訓(xùn)練中心。目前，中心可開展的實驗項目包括診斷學(xué)、內(nèi)科學(xué)、外科學(xué)、婦科學(xué)、眼科學(xué)、急診急救醫(yī)學(xué)、影像醫(yī)學(xué)、實驗診斷學(xué)及各種穿刺技術(shù)、無菌術(shù)、外科基本操作技術(shù)等。此外，還購置了國際先進(jìn)的高級模擬人、電腦分娩演示模型，并配備監(jiān)護(hù)儀、呼吸機(jī)、除顫儀等教學(xué)模型，有效地滿足了學(xué)院內(nèi)醫(yī)學(xué)生臨床技能教學(xué)和訓(xùn)練要求。模擬訓(xùn)練中心為高質(zhì)量地完成臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位碩士研究生畢業(yè)考試，提供了可靠的保障。
在臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位碩士研究生畢業(yè)考試中，利用臨床技能訓(xùn)練中心的考核項目包括兩部分：臨床思維能力考站和臨床實踐能力考站。在臨床技能訓(xùn)練中心設(shè)立了臨床多站考試中心，臨床思維能力考站即在臨床多站考試中心舉行。根據(jù)不同專業(yè)設(shè)置考場，利用標(biāo)準(zhǔn)化病人模擬臨床疾病考核研究生，內(nèi)容包括但不限于考核問診、查體、疾病診斷、鑒別診斷以及治療方案的理論根據(jù)，輔助檢查結(jié)果的分析與判讀，病情變化處理原則及預(yù)后判斷?？己诵〗M就該病廣泛進(jìn)行提問，由學(xué)生回答。著重考核研究生對基礎(chǔ)理論及專業(yè)知識掌握的廣度和深度，臨床病例的處理能力以及對相關(guān)學(xué)科發(fā)展動向的了解程度?？荚囉蓪＜液蜆?biāo)準(zhǔn)化病人共同進(jìn)行評分，判斷該名研究生是否達(dá)到衛(wèi)生部頒發(fā)的《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)試行辦法》中規(guī)定的第一階段培訓(xùn)結(jié)束時所要求的臨床工作水平。
臨床實踐能力考站即利用訓(xùn)練中心內(nèi)的各種模擬教具，進(jìn)行心肺聽診、腹部觸診、各種穿刺、心肺復(fù)蘇等考核，考查學(xué)生臨床技能操作的水平。在考核過程中，以學(xué)生分組抽簽的方式進(jìn)行，每名考生考核心肺聽診、穿刺等2～3種技術(shù)操作。在考場操作時，以穿刺為例，不僅要敘述穿刺的過程，還要回答專家提出的圍繞該操作的相關(guān)問題，由專家給予評分。經(jīng)匯總專家評分后，得出總成績。
我院通過利用臨床技能模擬訓(xùn)練中心，進(jìn)行臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位碩士研究生臨床綜合能力考核，推進(jìn)了考試方法改革，探索了規(guī)范化管理下的研究生考試新模式，強(qiáng)化了臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位研究生臨床技能的培養(yǎng),有效地把利于臨床實踐的原則貫穿于人才培養(yǎng)的全過程。
關(guān)鍵詞：臨床基本技能；醫(yī)學(xué)生；實踐教學(xué)；從業(yè)能力
臨床技能是醫(yī)學(xué)生必須掌握的基本技能，是需要經(jīng)過反復(fù)培訓(xùn)才能獲得的。臨床技能培訓(xùn)是臨床教學(xué)內(nèi)容的重點之一，要求學(xué)生能夠全面、熟練、規(guī)范、正確地進(jìn)行各項臨床基本技能操作，畢業(yè)時具備較為熟練的臨床技能和解決臨床問題的能力。
1 淺析當(dāng)代醫(yī)學(xué)生臨床基本技能培訓(xùn)的現(xiàn)狀與存在的問題
隨著我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展，對醫(yī)學(xué)生臨床實踐能力的培養(yǎng)提出了更高的要求，如何不斷提高醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)質(zhì)量，滿足社會醫(yī)療服務(wù)需要，提升臨床醫(yī)學(xué)學(xué)生從業(yè)能力是當(dāng)今臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)面臨的重要挑戰(zhàn)。近年來隨著高校擴(kuò)招、學(xué)生數(shù)量增多及患者維權(quán)意識的增強(qiáng)，在醫(yī)院開展臨床實踐教學(xué)受到了前所未有的挑戰(zhàn)，導(dǎo)致當(dāng)前醫(yī)學(xué)生中普遍存在著臨床技能操作薄弱、動手能力不強(qiáng)、不善于運(yùn)用臨床思維解決實際問題等現(xiàn)象。
臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)課間實習(xí)是醫(yī)學(xué)教育的重要環(huán)節(jié)，是培養(yǎng)合格臨床醫(yī)生的重要過程。影響臨床課間實習(xí)質(zhì)量的因素主要來自社會、學(xué)校、醫(yī)院和實習(xí)學(xué)生本人，如考研、就業(yè)、實踐機(jī)會少、法律約束、自身重視程度不夠等[1-2]。
我小組以問卷形式，調(diào)查了同學(xué)們對臨床基本技能相關(guān)知識的了解情況和對學(xué)校進(jìn)行技能培訓(xùn)的認(rèn)識和看法，結(jié)果分析如下。
1.1醫(yī)學(xué)生臨床基本技能培訓(xùn)現(xiàn)狀
1.1.1學(xué)生們對臨床基本技能知識了解較淺，掌握不扎實。只有約20%對基本的臨床技能較為熟悉，并且是通過自主去醫(yī)院實習(xí)而獲得的了解，而60%左右的同學(xué)在臨床基本技能方面并不過關(guān)，幾乎沒有太多的學(xué)習(xí)。
1.1.2大家對學(xué)校技能培訓(xùn)有所耳聞，但具體情況并不了解。多數(shù)人都是通過網(wǎng)絡(luò)途徑知道一些學(xué)校或中心的臨床技能培訓(xùn)課程，但是并不清楚具體的內(nèi)容和培訓(xùn)方式。
1.1.3對基本技能的學(xué)習(xí)熱情高漲。簡單了解技能培訓(xùn)內(nèi)容后，同學(xué)們大都對基本技能培訓(xùn)抱有十分強(qiáng)烈的興趣，十分支持開展此類的課程，肯定了它的優(yōu)勢，并且表示很愿參加學(xué)習(xí)。
從問卷可以看出，多數(shù)人都很擔(dān)心在基本操作能力不足的情況下未來的從業(yè)困難，低年級時，對醫(yī)學(xué)課程學(xué)習(xí)沒有興趣，容易迷茫；高年級時，進(jìn)入臨床階段，所有操作只會在上級醫(yī)生的指導(dǎo)之下完成，很難獨立完成操作，甚至有的學(xué)生在畢業(yè)時，一個穿刺都沒做過。
1.2醫(yī)學(xué)生臨床基本技能培養(yǎng)中的突出問題
1.2.1法制約束不斷增強(qiáng) 執(zhí)業(yè)醫(yī)師法、醫(yī)療事故處理條例等法律法規(guī)的頒布實施客觀上造成醫(yī)學(xué)實習(xí)生動手機(jī)會減少。隨著執(zhí)業(yè)醫(yī)師法、醫(yī)療事故處理條例的頒布實施，使我國醫(yī)生執(zhí)業(yè)走向法制化，但對實習(xí)醫(yī)生沒有明確定位，使實習(xí)醫(yī)生不能合法從事醫(yī)療活動，醫(yī)院為避免醫(yī)療糾紛的發(fā)生，使得一些檢查、穿刺、手術(shù)操作項目不能讓學(xué)生很好地實踐，大大減少醫(yī)學(xué)生的訓(xùn)練動手機(jī)會。
1.2.2缺乏考核約束機(jī)制和教學(xué)激勵措施 目前沒有一套有效的約束機(jī)制來控制醫(yī)學(xué)生的臨床實習(xí)質(zhì)量，包括臨床技能水平，從而導(dǎo)致臨床技能考與不考、考好與考差一個樣的結(jié)果，在一定程度上挫傷了好的帶教教師和學(xué)生的積極性。此外，臨床帶教時費力、責(zé)任大，稍有疏忽就可能發(fā)生醫(yī)療缺陷或醫(yī)療糾紛，教師帶教水平參差不齊，忽視實習(xí)生臨床技能的培養(yǎng)，不善于利用病例討論、教學(xué)查房、學(xué)術(shù)講座等多種教學(xué)手段，啟發(fā)、引導(dǎo)、培養(yǎng)學(xué)生分析問題，解決問題的能力。其次，對學(xué)生疏于管理，特別是對紀(jì)律和醫(yī)療工作缺乏監(jiān)督、指導(dǎo)，忽視臨床帶教過程是師生雙方作用的過程，忽視學(xué)生對臨床帶教的促進(jìn)作用。
1.2.3實習(xí)生缺乏主觀能動性 目前，就業(yè)形勢嚴(yán)峻，而醫(yī)學(xué)生尤其如此。所以醫(yī)學(xué)生重理論，輕臨床的現(xiàn)象尤為突出。有相當(dāng)一部分醫(yī)學(xué)生把實習(xí)作為考研的一個充實點，整天把頭埋在書本里，無暇顧及臨床學(xué)習(xí)和臨床實踐，還有的醫(yī)學(xué)生整天奔波于找工作、就業(yè)，認(rèn)為有了工作再掌握技能也不遲，還有的學(xué)生對學(xué)醫(yī)不感興趣，只想有個畢業(yè)文憑，在臨床實習(xí)中，沒有主動意識，老師在旁指導(dǎo)也不愿意動手或多動手，明顯淡化了臨床實踐。
2011年12月，教育部部長袁貴仁在全國醫(yī)學(xué)教育改革工作會議上的講話中指出："醫(yī)學(xué)教育，能力為重。實踐教學(xué)是保障醫(yī)學(xué)教育質(zhì)量的重要環(huán)節(jié)和必要手段，也是當(dāng)前醫(yī)學(xué)教育人才培養(yǎng)質(zhì)量的嚴(yán)重短板。高等醫(yī)學(xué)教育要深化臨床實踐教學(xué)改革，推進(jìn)實踐教學(xué)內(nèi)容和實踐模式改革，強(qiáng)化實踐教學(xué)環(huán)節(jié)，早臨床、多臨床、反復(fù)臨床，提高醫(yī)學(xué)生臨床綜合思維能力和解決臨床實際問題的能力"[3]。
2 如何提高醫(yī)學(xué)生臨床技能水平問題探討
臨床醫(yī)學(xué)是一門實踐性很強(qiáng)的學(xué)科，實踐教學(xué)是醫(yī)學(xué)教育的重要組成部分，是臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)人才培養(yǎng)中的重要環(huán)節(jié)。醫(yī)學(xué)臨床實踐的目標(biāo)就是要培養(yǎng)高素質(zhì)醫(yī)學(xué)人才，讓醫(yī)學(xué)生擁有把課堂上學(xué)到的專業(yè)理論知識應(yīng)用于臨床實際工作中的素質(zhì)，擁有為患者進(jìn)行規(guī)范診斷、治療、操作、服務(wù)的執(zhí)業(yè)能力。臨床實踐是本科醫(yī)學(xué)生五年中學(xué)習(xí)關(guān)鍵的一年，是醫(yī)學(xué)生把理論知識轉(zhuǎn)化到臨床實踐中的一年，也是臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)核心的一年。因此，如何加強(qiáng)臨床技能培訓(xùn)，全面提高醫(yī)學(xué)生的實踐能力是醫(yī)學(xué)教育工作者值得思考和解決的問題。
2.1研究條件 我校于2012年創(chuàng)立臨床技能培訓(xùn)中心，先后共投入資金1168.028萬元。現(xiàn)已建成基本技能實訓(xùn)室13間，綜合技能實訓(xùn)室2間，配套功能室2間，模擬診室2間，技能操作準(zhǔn)備室1間，模型準(zhǔn)備室2間，管理辦公室1間，教學(xué)儀和培訓(xùn)設(shè)備780余臺（套），總面積達(dá)2000m2。我們以臨床技能培訓(xùn)中心為平臺，在臨床醫(yī)學(xué)本科卓越醫(yī)師班中開設(shè)臨床基本技能培訓(xùn)課程，提升臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生的臨床技能水平，有條理、有方向、有目的的培養(yǎng)一批理論知識豐富，臨床技能扎實的臨床醫(yī)學(xué)生。通過增開臨床基本技能培訓(xùn)課程，加大臨床技能培訓(xùn)的力度，從而達(dá)到提升臨床醫(yī)學(xué)生的從業(yè)能力的教學(xué)目的，使學(xué)生畢業(yè)后能夠更好更快的投入到祖國衛(wèi)生事業(yè)當(dāng)中[4]。
2.2課程設(shè)置的理論依據(jù) 根據(jù)臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生從業(yè)崗位的任職要求，參照臨床執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師職業(yè)資格標(biāo)準(zhǔn)，制定臨床基本技能培訓(xùn)計劃，在卓越醫(yī)師班全面展開培訓(xùn)，形成以培養(yǎng)過硬的醫(yī)務(wù)工作者為工作任務(wù)的教、學(xué)、做一體化教學(xué)體系。強(qiáng)化執(zhí)業(yè)能力培養(yǎng)，進(jìn)一步完善早期接觸臨床的實訓(xùn)-見習(xí)-實習(xí)一體化人才培養(yǎng)模式，培養(yǎng)符合用人單位需求的高素質(zhì)技能型臨床醫(yī)學(xué)人才[3]。
2.3研究對象 以2012級卓越醫(yī)師班學(xué)生30人和2011級臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)本科選出60人志愿者為研究群體。
2.4開設(shè)課程 按全國高等醫(yī)學(xué)院校大學(xué)生臨床技能競賽項目選擇如下項目進(jìn)行培訓(xùn)：穿脫手術(shù)衣與帶無菌手套、清創(chuàng)術(shù)、手術(shù)區(qū)消毒、鋪單（鋪巾）、導(dǎo)尿術(shù)、胸腔穿刺術(shù)（液體）、腰椎穿刺術(shù)、骨髓穿刺術(shù)、腹腔穿刺術(shù)、三腔兩囊管置入術(shù)。
2.5對比分析 2011級臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)本科選出60名志愿者完全以文字資料為本學(xué)習(xí)知識點。2012級卓越醫(yī)師班學(xué)生學(xué)習(xí)文字材料的同時進(jìn)行實際操作。1個月后進(jìn)行檢測，進(jìn)入臨床實習(xí)后再次進(jìn)行對比分析。
2.6實驗結(jié)果 通過調(diào)查問卷和走訪發(fā)現(xiàn)，沒有經(jīng)過技能培訓(xùn)的學(xué)生的臨床從業(yè)能力遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于經(jīng)過臨床技能培訓(xùn)的學(xué)生。
3 臨床醫(yī)學(xué)生實踐能力培養(yǎng)的途徑與對策
3.1加強(qiáng)臨床實習(xí)技能培訓(xùn) 2008年起衛(wèi)生部、教育部頒發(fā)的《醫(yī)學(xué)教育臨床實踐管理暫行規(guī)定》，要求實習(xí)生在對患者進(jìn)行相關(guān)診療操作須征得對方同意，以及患者自我保護(hù)意識日益增強(qiáng)等因素，造成了愿意讓實習(xí)生實踐鍛煉的患者越來越少，因此，必須加強(qiáng)擴(kuò)大臨床技能培訓(xùn)中心建設(shè)，對醫(yī)學(xué)生制訂訓(xùn)練計劃，組織各臨床教研室對同學(xué)們進(jìn)行規(guī)范的技能培訓(xùn)，按時開放培訓(xùn)中心，使同學(xué)們有機(jī)會在模型上多練習(xí)，以此提高醫(yī)學(xué)生臨床技能操作水平，從而盡快適應(yīng)臨床。
3.2強(qiáng)化教學(xué)意識、激發(fā)教學(xué)動力。臨床教師具有雙重身份，他們既是醫(yī)師又是教師，既是臨床技能操作者，又是醫(yī)學(xué)知識的傳授者。因此，要在教師中牢固樹立以教促醫(yī)、以教促研的思想，同時加強(qiáng)教學(xué)投入，保證有足夠的臨床教師和教學(xué)經(jīng)費投入教學(xué)工作，把教學(xué)工作納入年終考核目標(biāo)，年終評優(yōu)考核，激發(fā)教學(xué)動力，形成長期而持久的教學(xué)氛圍。
3.3嚴(yán)格進(jìn)行考核 注重考核實踐能力，各病區(qū)負(fù)責(zé)帶教老師在命題、技能操作以及評分標(biāo)準(zhǔn)上都做到統(tǒng)一要求，讓同學(xué)們感覺出科考核不僅是一次考試，還是一次與老師面對面溝通、手把手學(xué)習(xí)的好機(jī)會。組織所有臨床實習(xí)生參加了基礎(chǔ)知識、基本理論、基本操作的情景模擬考試，讓同學(xué)們進(jìn)入角色、自我評估，找出差距，以便更好地努力。
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[3]王和仁，任鳳云，張海峰.如何提高醫(yī)學(xué)生臨床技能水平問題探討[J].牡丹江醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2010，5（31）：81-82.
一、臨床醫(yī)學(xué)的基礎(chǔ)科學(xué)作用
臨床醫(yī)學(xué)在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)結(jié)構(gòu)體系中屬于應(yīng)用醫(yī)學(xué)部分，是以患者有某種疾病的具體病人為研究對象，是應(yīng)用醫(yī)學(xué)中治療病人的一組學(xué)科群，它不斷的利用科學(xué)特別是基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識和現(xiàn)代工程技術(shù)來創(chuàng)造疾病的治療方法，以達(dá)到增進(jìn)人類健康之目的那么，為何又要強(qiáng)調(diào)臨床醫(yī)學(xué)的基礎(chǔ)科學(xué)性呢?第一，疾病作為一種自然現(xiàn)象，它的發(fā)現(xiàn)主要靠臨床醫(yī)學(xué)，而基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)只是進(jìn)一步的研究疾病的病因和發(fā)病機(jī)制;第二，疾病在人體的發(fā)展規(guī)律也依靠臨床醫(yī)學(xué)來揭示，從各種疾病的自然史到疾病對各種治療措施的反應(yīng)等，基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)或生物醫(yī)學(xué)都無法代替臨床醫(yī)學(xué)的作用;第三，即使是病因和發(fā)病機(jī)制，甚至治療藥物的研究，也往往離不開臨床醫(yī)學(xué)所提供的線索，而基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)研究的結(jié)果，還需要臨床醫(yī)學(xué)的驗證;第四，疾病固然有共同的特征和規(guī)律，但它在每一個病人身上的表現(xiàn)都會有所不同疾病的共性寓于臨床病人千差萬別的個性表現(xiàn)之中，每一個病人就是一個獨特的個體，每一例病人的診療過程都是一次獨特的科學(xué)研究過程在臨床實踐中，只有從每一個病人的實際出發(fā)來認(rèn)識一般規(guī)律的特殊表現(xiàn)，來驗證、應(yīng)用以至豐富和發(fā)展為一般性理論因此，臨床醫(yī)學(xué)在研究疾病這一自然現(xiàn)象中起著發(fā)現(xiàn)疾病及其在人體的發(fā)生和發(fā)展規(guī)律，并參與疾病的本質(zhì)研究的極其重要作用。
總的來說，醫(yī)學(xué)研究的對象是人，這是它的特殊性，不能把人作為實驗動物，只有在保護(hù)人類健康和遵守道德的前提下對人進(jìn)行科學(xué)研究因此，醫(yī)學(xué)中關(guān)于疾病與健康的基礎(chǔ)研究，不可能全部用實驗方法來完成，而必須借助它的應(yīng)用部分一一臨床醫(yī)學(xué)，在應(yīng)用中研究，充分利用現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)及方法進(jìn)行研究這就是臨床醫(yī)學(xué)與一般技術(shù)科學(xué)的不同之處，具有很強(qiáng)的基礎(chǔ)科學(xué)性質(zhì)。
二、臨床科技才能的培養(yǎng)和提高
臨床醫(yī)學(xué)的基礎(chǔ)科學(xué)特性，決定了臨床醫(yī)學(xué)在醫(yī)學(xué)科學(xué)發(fā)展中的地位與作用，決定了臨床科技人才的培養(yǎng)，特別是科技才能的提高必、須強(qiáng)化臨床醫(yī)學(xué)的基礎(chǔ)科學(xué)作用，加強(qiáng)臨床實踐和技能訓(xùn)練。在實際工作中，一方面要使業(yè)務(wù)人員充分認(rèn)識到自己在人類疾病與健康研究中的作用，鞏固、學(xué)習(xí)和掌握基礎(chǔ)理論知識實踐知識與經(jīng)驗，提高臨床研究的自覺性;另一方面要為他們創(chuàng)造良好的環(huán)境和條件，促使他們勇于實踐，善于實踐，在大量的臨床實踐中有所發(fā)現(xiàn)，有所發(fā)明，有所創(chuàng)造結(jié)合我院的工作實踐，筆者認(rèn)為應(yīng)該抓好以下幾方面的工作:
1.加強(qiáng)崗前培訓(xùn)，特別是臨床住院醫(yī)師的規(guī)范化培訓(xùn)，凡大、中專畢業(yè)生上崗前都要進(jìn)行5年的輪轉(zhuǎn)學(xué)習(xí)，即卩2年的二級學(xué)科輪轉(zhuǎn)(包括半年外語強(qiáng)化訓(xùn)練)，3年的定科專有關(guān)理論授課及基本技能輔導(dǎo)，最后經(jīng)考核、考試合格后，方可固定科室及專業(yè)對不合格者要缺什么，補(bǔ)什么，直到合格為止.
2.對參加工作10年以內(nèi)的中青年專業(yè)技術(shù)人員，要在上級醫(yī)師的監(jiān)督和指導(dǎo)下，通過負(fù)責(zé)制、輪轉(zhuǎn)制、總住院醫(yī)師制，加強(qiáng)“三基”“三嚴(yán)”訓(xùn)練，在臨床第一線刻苦磨練;充分發(fā)揮老專家、老教授的傳、幫、帶作用，給他們配以助手，親自指導(dǎo)和培養(yǎng)，不斷提高中青年專業(yè)技術(shù)人員解決實際問題的能力和技能;有計劃地選送業(yè)務(wù)技術(shù)骨干到上級醫(yī)療單位或國外進(jìn)修深造，必要時組織相關(guān)專業(yè)配套成組進(jìn)修，以利于學(xué)科結(jié)構(gòu)培養(yǎng)和配套引進(jìn)先進(jìn)技術(shù)及經(jīng)驗，形成科研優(yōu)勢.
3.重點抓好高科技人才的培養(yǎng)、使用和管理，對中級以上職稱的專業(yè)技術(shù)人員要有計劃地派出進(jìn)修、輪訓(xùn)，及時更新業(yè)務(wù)知識和掌握先進(jìn)技術(shù);對業(yè)務(wù)技術(shù)骨干的培養(yǎng)和學(xué)科帶頭人的確立，必須把臨床解決實際問題的能力和技能作為重要的考核標(biāo)準(zhǔn)，要大膽使用年輕有為的技術(shù)人才，給他們委以重任，充分發(fā)揮他們的聰明才智和一技之長;對于研究生的培養(yǎng)，導(dǎo)師應(yīng)注重培養(yǎng)其通過臨床實踐進(jìn)行研究，畢業(yè)后同樣要進(jìn)行崗前實踐訓(xùn)練，在廣泛的臨床實踐中提高自己的科技才能.
4.在行政管理方面，要把綜合理論知識和實際工作能力作為晉升、晉級的重要考核指標(biāo)，避免單純追求“兩文”(即外文和論文)的傾向，要定期進(jìn)行臨床實踐技能考評，增強(qiáng)臨床實踐的意識;醫(yī)院要加大科技的投入，努力改善臨床的科研環(huán)境和條件，重點學(xué)科要建立?？茖嶒炇?，院內(nèi)要建立中心實驗室，緊密結(jié)合臨床實踐廣泛開展實驗研究，提高專業(yè)人員的實驗?zāi)芰Α?/p>
近年來，我院在人才培養(yǎng)過程中，不斷強(qiáng)化臨床醫(yī)學(xué)的基礎(chǔ)科學(xué)作用，加強(qiáng)臨床實踐與技能訓(xùn)練，大大地促進(jìn)了醫(yī)院整體科研能力和技術(shù)水平這主要表現(xiàn)在:醫(yī)院省級以上的、高水平的科技成果達(dá)20多項，每年在國家一級期刊和參加國際學(xué)術(shù)交流的，質(zhì)量較高的學(xué)術(shù)論文，由原來的幾篇增加到現(xiàn)在的70多篇，并獲得國家專利5項，醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)效益和社會效益也得到顯著提高。
1培養(yǎng)臨床醫(yī)學(xué)生預(yù)防醫(yī)學(xué)實踐能力的必要性
1.1培養(yǎng)臨床醫(yī)學(xué)生預(yù)防醫(yī)學(xué)實踐能力，適應(yīng)我國衛(wèi)生改革的方向社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)和全科醫(yī)學(xué)發(fā)展是我國衛(wèi)生改革的方向之一，隨著社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)和全科醫(yī)學(xué)的發(fā)展，我國臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)的畢業(yè)生，將會越來越多地從事社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)和全科醫(yī)學(xué)，他們不僅是疾病的診斷與治療者；同時，也在疾病預(yù)防與控制的第一線，應(yīng)該了解健康危險因素與促進(jìn)因素，具備保護(hù)和增進(jìn)人群健康的知識與技能。醫(yī)學(xué)教育作為為社會培養(yǎng)衛(wèi)生人才的主要方式與途徑，其人才培養(yǎng)模式，教學(xué)內(nèi)容和教學(xué)方式，必須與社會需求相結(jié)合，適應(yīng)社會衛(wèi)生發(fā)展的需要。預(yù)防醫(yī)學(xué)作為臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)的重要課程，主要教學(xué)目的是通過預(yù)防醫(yī)學(xué)教學(xué)，培養(yǎng)臨床醫(yī)學(xué)生醫(yī)療、保健、康復(fù)、健康教育和健康促進(jìn)等綜合素質(zhì)，形成現(xiàn)代醫(yī)學(xué)觀[3]。預(yù)防醫(yī)學(xué)實踐教學(xué)是預(yù)防醫(yī)學(xué)教學(xué)的重要組成部分，是衡量預(yù)防醫(yī)學(xué)教學(xué)質(zhì)量的重要指標(biāo)。臨床醫(yī)學(xué)生的預(yù)防醫(yī)學(xué)實踐能力，直接影響到醫(yī)學(xué)畢業(yè)生從事社區(qū)衛(wèi)生工作和全科醫(yī)療的質(zhì)量。1.2培養(yǎng)臨床醫(yī)學(xué)生預(yù)防醫(yī)學(xué)實踐能力，有利于彌合臨床醫(yī)學(xué)教育與預(yù)防醫(yī)學(xué)教育的裂痕我國臨床醫(yī)學(xué)教育與預(yù)防醫(yī)學(xué)教育長期存在分離狀態(tài)，2003年SARS流行的防控，凸顯了這種醫(yī)學(xué)教育分離的缺陷，防治實踐表明，大量臨床醫(yī)生缺乏群體預(yù)防的觀念與群體預(yù)防的實踐能力；而預(yù)防醫(yī)學(xué)醫(yī)生又缺乏診斷與治療病人的經(jīng)驗與能力。培養(yǎng)臨床醫(yī)學(xué)生預(yù)防醫(yī)學(xué)實踐能力，有利于彌合臨床醫(yī)學(xué)教育與預(yù)防醫(yī)學(xué)教育的裂痕，是培養(yǎng)能防能治實用性醫(yī)學(xué)人才的重要途徑。臨床醫(yī)學(xué)生接受了良好的預(yù)防醫(yī)學(xué)實踐訓(xùn)練，具備預(yù)防醫(yī)學(xué)背景，他們能夠熟悉和了解預(yù)防醫(yī)學(xué)工作環(huán)境、工作模式、工作方法和工作對象，從而將臨床醫(yī)學(xué)知識與預(yù)防醫(yī)學(xué)知識結(jié)合起來，更好的為人群健康服務(wù)。
2臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)預(yù)防醫(yī)學(xué)實踐教學(xué)現(xiàn)狀
我國臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)預(yù)防醫(yī)學(xué)的教學(xué)主要以“三大衛(wèi)生”（勞動衛(wèi)生、環(huán)境衛(wèi)生、營養(yǎng)與食品衛(wèi)生）和衛(wèi)生統(tǒng)計學(xué)、流行病學(xué)為主要內(nèi)容的教學(xué)模式，采用的是《預(yù)防醫(yī)學(xué)》規(guī)劃教材。長期以來，在傳統(tǒng)教學(xué)模式的影響下，人們對預(yù)防醫(yī)學(xué)的認(rèn)識存在誤區(qū)，臨床醫(yī)學(xué)生對預(yù)防醫(yī)學(xué)的學(xué)習(xí)沒有興趣，缺乏足夠的重視。臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)的預(yù)防醫(yī)學(xué)實踐教學(xué)，許多院校僅僅局限于實驗教學(xué)，培養(yǎng)預(yù)防醫(yī)學(xué)的實驗操作技能，而且存在內(nèi)容陳舊、形式單一、教學(xué)方法和手段落后等缺點。臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)的社區(qū)預(yù)防醫(yī)學(xué)實踐教學(xué)，主要是帶學(xué)生去工廠現(xiàn)場參觀，見習(xí)為主，并未將預(yù)防醫(yī)學(xué)實踐教學(xué)落實到實處，對提高臨床醫(yī)學(xué)生預(yù)防醫(yī)學(xué)實踐能力幫助不大。
3提高臨床醫(yī)學(xué)生預(yù)防醫(yī)學(xué)實踐教學(xué)能力的探討
3.1建立臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)預(yù)防醫(yī)學(xué)實踐教學(xué)基地臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)由于對預(yù)防醫(yī)學(xué)教學(xué)重視程度不夠，其實踐教學(xué)基地以臨床教學(xué)醫(yī)院為主，很少考慮到建立預(yù)防醫(yī)學(xué)實踐教學(xué)基地，這種現(xiàn)象對培養(yǎng)臨床醫(yī)學(xué)生預(yù)防醫(yī)學(xué)實踐能力極其不利，因此建立穩(wěn)定、長期合作的臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)預(yù)防醫(yī)學(xué)實踐教學(xué)基地，是提高臨床醫(yī)學(xué)生預(yù)防醫(yī)學(xué)實踐能力的前提。臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)預(yù)防醫(yī)學(xué)實踐教學(xué)基地，不僅要包含各級疾病預(yù)防控制中心、衛(wèi)生監(jiān)督局等預(yù)防醫(yī)學(xué)專門機(jī)構(gòu)，而且還應(yīng)包含社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）等基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)。這樣，一方面能提高臨床醫(yī)學(xué)生預(yù)防醫(yī)學(xué)專門實踐能力；另一方面，通過接觸基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，更早的了解社區(qū)居民的衛(wèi)生服務(wù)需求，全面提高預(yù)防醫(yī)學(xué)實踐能力。3.2建立一支“雙師型”教師隊伍預(yù)防醫(yī)學(xué)是一門實踐性很強(qiáng)的學(xué)科，必須具備一支理論知識扎實、實踐能力和經(jīng)驗較強(qiáng)的教師隊伍作保證。只有這樣，臨床醫(yī)學(xué)生在預(yù)防醫(yī)學(xué)實踐過程中，才能得到良好的指導(dǎo)，才能提高預(yù)防醫(yī)學(xué)實踐的質(zhì)量。除此之外，臨床醫(yī)學(xué)生的預(yù)防醫(yī)學(xué)實踐教學(xué)，還應(yīng)聘請一部分實踐基地的兼職教師幫助指導(dǎo)。兼職教師一方面對預(yù)防醫(yī)學(xué)日常實踐工作更為熟悉，另一方面，臨床醫(yī)學(xué)生在預(yù)防醫(yī)學(xué)實踐過程中和他們接觸更為頻繁，可以隨時解決臨床醫(yī)學(xué)生在實踐過程中遇到的困難和問題。3.3調(diào)動臨床醫(yī)學(xué)生主動參與預(yù)防醫(yī)學(xué)實踐的熱情由于受傳統(tǒng)觀念影響，大多臨床醫(yī)學(xué)生不愿意和主動參與預(yù)防醫(yī)學(xué)實踐活動，他們認(rèn)為預(yù)防醫(yī)學(xué)實踐活動與今后的工作關(guān)系不大。由于缺乏主動參與的興趣，臨床醫(yī)學(xué)生對預(yù)防醫(yī)學(xué)實踐活動往往采取應(yīng)付的態(tài)度，使實踐活動流于形式，缺乏質(zhì)量。因而調(diào)動臨床醫(yī)學(xué)生主動參與預(yù)防醫(yī)學(xué)實踐活動的熱情顯得尤為重要。我們認(rèn)為，一方面教師要通過教育使臨床醫(yī)學(xué)生認(rèn)識到，由于人群衛(wèi)生服務(wù)需求的變化，未來的醫(yī)生不僅是疾病的診斷與治療者，而且是集預(yù)防、保健和康復(fù)多方面專業(yè)知識的復(fù)合型人才，只有這樣，才能適應(yīng)醫(yī)療衛(wèi)生發(fā)展的社會需求。另一方面，在預(yù)防醫(yī)學(xué)實踐活動中，不斷創(chuàng)新和改革預(yù)防醫(yī)學(xué)實踐內(nèi)容、實踐方式等，使之盡量符合臨床醫(yī)學(xué)生的特點。3.4參與預(yù)防醫(yī)學(xué)實踐工作，提高疾病預(yù)防控制的能力與知識臨床醫(yī)學(xué)生在預(yù)防醫(yī)學(xué)實踐教學(xué)基地，可以參與居民健康體檢，社區(qū)衛(wèi)生宣傳和計劃免疫等各種具體實踐工作[4]。通過參與日常實踐活動，臨床醫(yī)學(xué)生不僅提高了疾病預(yù)防控制的能力與知識；更重要的是較早的了解社會，接觸居民，了解社會人群的衛(wèi)生服務(wù)需求，增強(qiáng)日后學(xué)習(xí)的針對性、主動性和適應(yīng)性；此外，臨床醫(yī)學(xué)生較早的接觸社會人群，對培養(yǎng)臨床醫(yī)學(xué)生的愛心、奉獻(xiàn)精神、提高醫(yī)德水平也有幫助。3.5開展專題調(diào)查，提高臨床醫(yī)學(xué)生的醫(yī)學(xué)科研能力科研活動是一項智力和實踐活動的綜合體現(xiàn)，作為學(xué)生，一般而言，大多具有參與科研活動的熱情與興趣。臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)課程設(shè)置中，很多院校主要是以提高臨床知識和技能的課程為主，與臨床科研相關(guān)的課程如流行病學(xué)、醫(yī)學(xué)統(tǒng)計學(xué)等教學(xué)時數(shù)較少，臨床醫(yī)學(xué)生較少接受臨床科研思維和科研方法的訓(xùn)練。預(yù)防醫(yī)學(xué)實踐活動，是提高臨床醫(yī)學(xué)生科研水平非常好的途徑，在預(yù)防醫(yī)學(xué)實踐活動中，設(shè)置專題調(diào)查內(nèi)容如健康普查、疾病篩查、衛(wèi)生學(xué)調(diào)查等專項調(diào)查活動，讓臨床醫(yī)學(xué)生熟悉入戶調(diào)查、現(xiàn)場調(diào)查和問卷調(diào)查等醫(yī)學(xué)科研的基本調(diào)查方法，進(jìn)行項目設(shè)計、資料收集、資料整理、資料處理和論文撰寫等科學(xué)研究的基本程序，對于提高臨床醫(yī)學(xué)生預(yù)防醫(yī)學(xué)實踐能力意義重大。
作者：張曉方 單位：長江大學(xué)醫(yī)學(xué)院
關(guān)鍵詞：臨床醫(yī)學(xué)；技能培訓(xùn)；問題與對策
《全球醫(yī)學(xué)教育基本要求》（GMER）和《中國本科醫(yī)學(xué)教育標(biāo)準(zhǔn)》的頒布，以及教育部、衛(wèi)生部"關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)學(xué)教育工作提高醫(yī)學(xué)教育質(zhì)量的若干意見"的實施，使得培養(yǎng)具有良好職業(yè)素質(zhì)、較強(qiáng)實踐能力和富有創(chuàng)新精神的醫(yī)學(xué)人才成為高等醫(yī)學(xué)院校教學(xué)工作的重要目標(biāo)[1]。長期以來，提高臨床醫(yī)學(xué)教育質(zhì)量，培養(yǎng)高素質(zhì)且快速適應(yīng)社會的臨床醫(yī)學(xué)人才，是高等醫(yī)學(xué)院校的人才培養(yǎng)的重要目標(biāo)，特別是在現(xiàn)今嚴(yán)峻的醫(yī)療形勢背景下，培養(yǎng)實用型合格醫(yī)學(xué)人才，是臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)辦學(xué)的重要任務(wù)，因此構(gòu)建新的實踐教學(xué)體系培養(yǎng)符合社會發(fā)展和醫(yī)療衛(wèi)生發(fā)展所需要的技能型人才，已經(jīng)成為高等醫(yī)學(xué)教育發(fā)展的必然。
1 臨床技能的重要性
臨床醫(yī)學(xué)技能教育在整個醫(yī)學(xué)教育的地位舉足輕重，不論是在象牙塔中學(xué)生時代的醫(yī)學(xué)教育，還是畢業(yè)后的參加的入門考試（執(zhí)業(yè)或者助理醫(yī)師考試）、住院醫(yī)生規(guī)范化培訓(xùn)及?？漆t(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)，臨床實踐能力都是其中不可或缺的重要內(nèi)容。在臨床醫(yī)學(xué)教育中，培養(yǎng)學(xué)生臨床思維能力和臨床實踐能力是教學(xué)的重要內(nèi)容和主要環(huán)節(jié)，而臨床基本技能操作水平的高低最能反映醫(yī)學(xué)生的實踐工作能力。隨著目前醫(yī)療保障的普及，逐漸開始向著基層醫(yī)療快速覆蓋，因此培養(yǎng)可以快速適應(yīng)于基層醫(yī)療環(huán)境的醫(yī)學(xué)人才顯的尤為嚴(yán)峻[2]。但在基層衛(wèi)生單位，由于種種原因，臨床醫(yī)生繼續(xù)教育不能很好的開展，后續(xù)臨床技能培養(yǎng)的狀況更不容樂觀。因此本文通過剖析目前高等院校中臨床技能培養(yǎng)的形勢及存在的問題，找出相應(yīng)的對策，對提高臨床技能培養(yǎng)質(zhì)量，保證臨床實習(xí)效果，培養(yǎng)合格醫(yī)學(xué)人才具有十分重要的意義。
2 臨床技能培養(yǎng)現(xiàn)狀及存在的問題
至高考擴(kuò)招以來，高等醫(yī)學(xué)院校招生規(guī)模的也隨著急劇擴(kuò)大，而合格的培訓(xùn)基地卻沒有對應(yīng)的增長，使得二者的矛盾日益增大；同時大城市綜合性醫(yī)院的崗位飽和，逐漸使得廣大醫(yī)學(xué)畢業(yè)生向基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)移，對臨床醫(yī)學(xué)畢業(yè)生的臨床技能提出更高的要求?，F(xiàn)今的醫(yī)療環(huán)境的嚴(yán)峻，對立的醫(yī)患關(guān)系，使得醫(yī)學(xué)生的臨床實際機(jī)會大為減少，而且隨著《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)療事故處理條例》等法律法規(guī)的出臺，患者及其家屬維權(quán)意識的增強(qiáng)，醫(yī)學(xué)生臨床地位顯得更為尷尬，造成技能操作鍛煉機(jī)會明顯不足，直接影響了醫(yī)學(xué)生臨床技能的培養(yǎng)，以致醫(yī)學(xué)生畢業(yè)后走上臨床的勝任力直線下降。
2.1臨床技能課程設(shè)置 目前臨床技能課程主要包括《診斷學(xué)》和《臨床技能學(xué)》，就《診斷學(xué)》課程來說，以體格檢查和問診為主，仍停留在大學(xué)理論學(xué)習(xí)的階段，缺乏與臨床實踐的結(jié)合，考核也僅停留在理論層面。而《臨床技能學(xué)》同樣存在著這一問題，同時課程的設(shè)置顯得分散而凌亂，缺乏很好的系統(tǒng)性和連貫性體現(xiàn)。重要的是由于醫(yī)學(xué)生在校內(nèi)學(xué)到的臨床技能是零星的，而且很少得到系統(tǒng)、正規(guī)、重復(fù)的訓(xùn)練，因此需要在大學(xué)中就建立一門完整的可以模擬臨床實踐的臨床技能訓(xùn)練課程來加強(qiáng)對醫(yī)學(xué)生臨床實踐能力的培養(yǎng)。
2.2臨床技能師資培養(yǎng) 臨床帶教老師是醫(yī)學(xué)生臨床技能實踐過程中重要的引導(dǎo)者，帶教老師理論水平、專業(yè)素質(zhì)及臨床帶教能力則與學(xué)生的臨床專業(yè)技能學(xué)習(xí)效果息息相關(guān)，因此在醫(yī)學(xué)生的臨床技能實踐過程中，需要要求帶教老師應(yīng)當(dāng)具備扎實的醫(yī)學(xué)基本理論知識、嫻熟的操作技巧和高度的責(zé)任心。由于臨床帶教老師身份的特殊性，一般多由臨床醫(yī)生直接兼任。鑒于臨床教師的工作多以臨床為主，以教學(xué)工作為輔；一旦教學(xué)醫(yī)院對臨床教師的教學(xué)技能缺乏系統(tǒng)規(guī)范的培訓(xùn)與考核，就容易導(dǎo)致臨床帶教老師的教學(xué)水平下降從而影響到學(xué)生的臨床技能學(xué)習(xí)。同時帶教過程中未能注意理論課程與臨床實踐的銜接，在一定程度上給臨床學(xué)生帶來了困惑。并且隨著醫(yī)學(xué)檢查設(shè)備的快速更新發(fā)展，使得目前臨床醫(yī)生對傳統(tǒng)操作技能的重視度降低，片面強(qiáng)調(diào)輔助檢查，也將會對學(xué)生臨床技能培訓(xùn)功能的中心產(chǎn)生偏移，從而不利于臨床教學(xué)質(zhì)量的保障。
2.3臨床技能考核和評價體系 我國臨床醫(yī)學(xué)教育至今存在著重理論而輕實踐培養(yǎng)的現(xiàn)狀，臨床技能教學(xué)工作的基本技術(shù)操作、輔助檢查結(jié)果判讀及臨床實際工作所需的其他基本技能等內(nèi)容也只是當(dāng)其中一點而不是重點心。因此只有確立了臨床技能培養(yǎng)的重心地位并為之建立一套科學(xué)系統(tǒng)的臨床技能教學(xué)評價體系才能真正意義上促進(jìn)臨床技能培訓(xùn)工作的順利開展。目前各大高校及附屬教學(xué)醫(yī)院關(guān)于臨床技能考核評價體系的建立，均在積極探索之中。目前開展較多的就是臨床技能中心模擬醫(yī)學(xué)設(shè)備的培訓(xùn)及標(biāo)準(zhǔn)化患者的應(yīng)用[3]。
3 醫(yī)學(xué)生臨床技能培養(yǎng)的對策
3.1建立臨床技能培訓(xùn)中心 臨床醫(yī)學(xué)是一門不斷完善和發(fā)展的實踐醫(yī)學(xué)，而臨床技能教學(xué)是臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)中的重中之重。由于現(xiàn)今的臨床教學(xué)過程中面臨的巨大挑戰(zhàn)；因此需要迫切建立臨床技能培訓(xùn)中心，運(yùn)用高科技教學(xué)手段完成基礎(chǔ)知識到臨床實踐教學(xué)的有效過度。目前臨床技能中心的建設(shè)在國內(nèi)外效果顯著，該中心通過先進(jìn)的教學(xué)設(shè)備、教學(xué)模型等，運(yùn)用現(xiàn)代化教育技術(shù)、網(wǎng)絡(luò)遠(yuǎn)程教學(xué)、計算機(jī)模擬以及醫(yī)學(xué)軟件系統(tǒng)等，為提高醫(yī)學(xué)生臨床癥候的觀察能力、病例分析能力及治療方案制定與演練提供了全方位的模擬實踐機(jī)會。同時這種仿真模擬教學(xué)具有方便、可控、可調(diào)、重復(fù)、記錄等優(yōu)點，節(jié)省人力資源，保證了醫(yī)學(xué)生綜合能力的培養(yǎng)[4]。
3.2 建立臨床理論與實踐綜合考評體系 結(jié)合臨床技能實踐教學(xué)的改革，創(chuàng)新教學(xué)考核方法，強(qiáng)調(diào)理論與實踐的完美結(jié)合，從而建立臨床理論與實踐綜合考評體系，檢驗醫(yī)學(xué)生的臨床思維能力、實踐能力及創(chuàng)新能力[5]。主要的考核的方式有：①理論測試：檢測醫(yī)學(xué)生對臨床基本技能理論掌握的程度，側(cè)重知識的綜合與運(yùn)用能力，通過臨床技能培訓(xùn)中心的醫(yī)學(xué)考試軟件系統(tǒng)來完成；②技能測試：通過模擬診療系統(tǒng)或者標(biāo)準(zhǔn)化患者考核醫(yī)學(xué)生分析問題和解決問題的能力，以及臨床技能實際操作能力；③綜合測試：在臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)結(jié)業(yè)考核中，采取客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試（OSCE）的形式與真實病例分析相結(jié)合的形式進(jìn)行綜合能力考核，OSCE是一套嚴(yán)謹(jǐn)且高標(biāo)準(zhǔn)的臨床力評估方式，被我國醫(yī)學(xué)院校普遍采用[6]，全面考核醫(yī)學(xué)生的臨床思維和臨床實踐技能等綜合能力，客觀評價其掌握臨床實踐技能水平。
3.3全面培養(yǎng)臨床帶教教師的培訓(xùn)技巧 目前醫(yī)院高學(xué)歷青年醫(yī)師（ 碩、博士） 所占比例越來越大，他們突出的特點是，基礎(chǔ)理論扎實，對臨床前沿理論的發(fā)展比較熟知，但是也缺乏豐富的臨床工作經(jīng)驗和嫻熟的傳授技巧。因此要充分發(fā)揮臨床帶教老師的積極作用，加強(qiáng)定期業(yè)務(wù)能力的考核及培訓(xùn)，從而達(dá)到更好的臨床技能培訓(xùn)效果。
3.4創(chuàng)新醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)模式 實施臨床見習(xí)、實習(xí)與技能培訓(xùn)相互融合貫通的臨床技能實踐教學(xué)，是臨床實踐醫(yī)學(xué)的重要組成部分，附屬或教學(xué)醫(yī)院是醫(yī)學(xué)生臨床見習(xí)和實習(xí)的重要場所，因此教學(xué)醫(yī)院的規(guī)范建設(shè)和先進(jìn)的教學(xué)理念對醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)具有及其重要的意義。醫(yī)院學(xué)習(xí)過程中，除了定期臨床病例討論、學(xué)術(shù)講座、教學(xué)查房等常規(guī)教學(xué)活動外，還需定期要求負(fù)責(zé)的帶教教師組織學(xué)生在技能培訓(xùn)中心進(jìn)行臨床基本技能操作培訓(xùn)，在科室階段結(jié)束時，進(jìn)行階段性的臨床技能考核及測試；同時積極開展院內(nèi)或者校際之際的學(xué)生技能競賽活動，達(dá)到在見習(xí)和實習(xí)期間不斷滲透臨床技能培訓(xùn)，培養(yǎng)學(xué)生的自學(xué)能力和臨床實踐能力，提高臨床實踐教學(xué)質(zhì)量。
綜上所述，臨床基本技能是醫(yī)學(xué)生所必須具備的實踐能力，更是快速適應(yīng)社會需求的應(yīng)用型醫(yī)學(xué)人才的重要保障。只有在日常臨床教學(xué)中不斷的提高帶教老師整體素質(zhì)，調(diào)動學(xué)生的臨床技能學(xué)習(xí)積極性，輔以先進(jìn)的建立臨床技能培訓(xùn)中心及臨床理論與實踐綜合考評體系才能保證臨床技能教學(xué)工作有序穩(wěn)定有力的開展。
參考文獻(xiàn)：
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關(guān)鍵詞：臨床；實踐教學(xué)；應(yīng)用型醫(yī)學(xué)人才
中圖分類號：G642.0 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A 文章編號：1674-9324（2014）51-0124-02
臨床醫(yī)學(xué)是一門綜合性、實踐性很強(qiáng)的學(xué)科，其目標(biāo)是培養(yǎng)具有扎實的醫(yī)學(xué)基本理論、知識和技能，具有較高綜合素、較強(qiáng)實踐能力的應(yīng)用型高級醫(yī)學(xué)人才[1]，為了實現(xiàn)培養(yǎng)目標(biāo)，需要大量的實踐操作機(jī)會，因此，“早臨床，多臨床，反復(fù)臨床”對于醫(yī)學(xué)生掌握臨床技能來說非常重要。隨著我校本科教學(xué)質(zhì)量工程“專業(yè)綜合改革試點”工作的實施與推進(jìn)，強(qiáng)化臨床實踐教學(xué)，培養(yǎng)應(yīng)用型醫(yī)學(xué)人才，已成為我校深化醫(yī)學(xué)教育改革的重要切入點[2]。
一、強(qiáng)化臨床實踐教學(xué)的重要意義
目前，我國臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)五年制仍是主流學(xué)制，與其他專業(yè)相比，臨床醫(yī)學(xué)由于其本身的技術(shù)性、復(fù)雜性和社會性特征，決定了它是一種對綜合素質(zhì)和動手能力要求很高的專業(yè)。隨著《本科醫(yī)學(xué)教育國際標(biāo)準(zhǔn)》和我國《本科醫(yī)學(xué)教育標(biāo)準(zhǔn)――床醫(yī)學(xué)專業(yè)》（試行）的引入和實施，臨床醫(yī)學(xué)教育必須從注重知識傳授向注重能力培養(yǎng)和提高全面素質(zhì)轉(zhuǎn)變，臨床醫(yī)學(xué)教育必須從注重知識傳授向注重能力培養(yǎng)和提高全面素質(zhì)轉(zhuǎn)變，其根本目的是“培養(yǎng)社會所需要和期望的醫(yī)生”，尤其隨著現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)和社會經(jīng)濟(jì)的飛速發(fā)展，加強(qiáng)綜合素質(zhì)教育、強(qiáng)化能力培養(yǎng)己成為深化教學(xué)改革的重要課題[3]。
強(qiáng)化臨床實踐這對醫(yī)學(xué)生來說有重要的意義，一方面有利于醫(yī)學(xué)生達(dá)成完整的教學(xué)目標(biāo)，另一方面有利于醫(yī)學(xué)生的創(chuàng)造性學(xué)習(xí)。實踐教學(xué)具有情境性，以學(xué)生的體驗、參與為基礎(chǔ)，在實踐中通過情境有關(guān)的具體問題的表征與解決，醫(yī)學(xué)生能夠更好地將知識內(nèi)化于個體的認(rèn)知結(jié)構(gòu)中，不僅有利于知識的認(rèn)知和領(lǐng)會，更能促使知識的運(yùn)用、分析、綜合以及評價，在認(rèn)知領(lǐng)域達(dá)成完整的教學(xué)目標(biāo)。同時，實踐教學(xué)具有實踐性，更容易使學(xué)生達(dá)成技能與情感的教學(xué)目標(biāo)。技能的學(xué)習(xí)以感官信息與動作為基礎(chǔ)，情感的學(xué)習(xí)則以體驗和主動參與為基礎(chǔ)，不論技能領(lǐng)域還是情感領(lǐng)域的教學(xué)目標(biāo)，通過實踐教學(xué)的實踐性特點均能比傳統(tǒng)教學(xué)更好地達(dá)成，并形成穩(wěn)定的認(rèn)知結(jié)構(gòu)和個性化的知識。實踐具有綜合性、開放性、生成性的特征，在教學(xué)過程中進(jìn)行有效的實踐學(xué)習(xí)能夠在學(xué)生形成感性認(rèn)知的同時產(chǎn)生創(chuàng)新學(xué)習(xí)必需的心理結(jié)構(gòu)，有助于學(xué)生形成創(chuàng)造性的思維特征，同時，在醫(yī)學(xué)生進(jìn)行參與、體察、應(yīng)用、探索的過程中，培養(yǎng)學(xué)生的創(chuàng)造性。
近年來，國內(nèi)眾多高等醫(yī)學(xué)院校都在大力推進(jìn)臨床醫(yī)學(xué)實踐教學(xué)模式的改革并取得了一定的成效，但受原有幾十年傳統(tǒng)模式的束縛，還存在一些問題。因此，強(qiáng)化臨床實踐教學(xué)，才能適應(yīng)當(dāng)今臨床醫(yī)學(xué)教育出現(xiàn)的新變化和新要求，有利于醫(yī)學(xué)生達(dá)成完整的教學(xué)目標(biāo)，有利于醫(yī)學(xué)生的創(chuàng)造性學(xué)習(xí)，提高操作能力，達(dá)到臨床醫(yī)學(xué)應(yīng)用型人才的培養(yǎng)目標(biāo)。
二、新形勢下臨床實踐教學(xué)存在的問題
1.實踐教學(xué)模式與現(xiàn)行教育體制存在矛盾。目前國內(nèi)大部分醫(yī)學(xué)院校由于現(xiàn)有體制的制約更多采用傳統(tǒng)教學(xué)模式進(jìn)行快速有效的人才培養(yǎng)，組織完整、設(shè)計系統(tǒng)化的臨床實踐教學(xué)未能真正進(jìn)入大多數(shù)醫(yī)學(xué)院校[4]。
2.學(xué)生人數(shù)多，在當(dāng)前醫(yī)療環(huán)境下面，可用教學(xué)資源少，臨床操作機(jī)會少。
3.控制辦學(xué)成本，模擬仿真教學(xué)投入不足。在當(dāng)前醫(yī)療環(huán)境下，基于現(xiàn)代模擬仿真技術(shù)是臨床教學(xué)的有效手段，而這需要長期、持續(xù)的大投入，對于很多學(xué)校來說，這部分的經(jīng)費相對緊張。
4.創(chuàng)新能力和實踐能力培養(yǎng)的課程所占比例較小。很多醫(yī)學(xué)院校沒有從根本上擺脫傳統(tǒng)教學(xué)理念，重知識傳授、輕能力培養(yǎng)的現(xiàn)象依然存在，實踐教學(xué)體系單一。
5.臨床實踐教學(xué)考核體系不完善。很多學(xué)校只是進(jìn)行單一的臨床實踐培訓(xùn)，沒有建立系統(tǒng)考核體系，臨床實踐教學(xué)效果得不到很好的檢驗[5]。
三、強(qiáng)化臨床實踐教學(xué)的探索與實踐
1.建立系統(tǒng)的臨床實踐教學(xué)體系，臨床能力培養(yǎng)5年不斷線。
第一學(xué)年：開設(shè)醫(yī)學(xué)通識課程，如認(rèn)識醫(yī)院工作流程，學(xué)習(xí)如何與患者溝通，掌握心肺復(fù)蘇等急救知識，利用臨床技能中心的資源讓學(xué)生提前感受臨床，接觸臨床。
第二學(xué)年：繼續(xù)開設(shè)醫(yī)學(xué)通識課程，如氣胸的基本處理，環(huán)甲膜穿刺，骨折等急診病人的搬運(yùn)等急救知識。讓學(xué)生親近臨床，實踐臨床。
第三學(xué)年、第四學(xué)年及第五學(xué)年：開設(shè)《內(nèi)科學(xué)》、《外科學(xué)》、《兒科學(xué)》等臨床課程，通過見習(xí)和臨床實習(xí)讓學(xué)生真實感受臨床實踐；開設(shè)《臨床技能學(xué)》課程，系統(tǒng)培訓(xùn)學(xué)生的臨床基本技能。
2.加強(qiáng)臨床技能培訓(xùn)中心建設(shè)，全方位開放實驗室，強(qiáng)化臨床實踐能力培訓(xùn)。根據(jù)臨床實踐教學(xué)的需要，我校已經(jīng)建立模擬醫(yī)院式的臨床技能培訓(xùn)中心。包括了模擬門診、模擬急診、模擬護(hù)理、模擬病房、模擬診斷、模擬手術(shù)、模擬口腔、模擬五官、手術(shù)現(xiàn)場直播、查房現(xiàn)場直播、網(wǎng)上病例查詢等系統(tǒng)；配置心肺聽診、肝脾觸診、復(fù)蘇和智能模擬人等系統(tǒng)。下一步擬加大投入，增加仿真教學(xué)設(shè)備和儀器，強(qiáng)化基于現(xiàn)代模擬技術(shù)的臨床實踐教學(xué)。
利用晚上或周末時間，有計劃地統(tǒng)一安排臨床綜合技能的強(qiáng)化訓(xùn)練。針對學(xué)生較多，實踐教學(xué)時間和內(nèi)容有限，學(xué)生動手能力較差的問題，我校實施了一項加強(qiáng)實踐教學(xué)的新舉措，面對高年級學(xué)生，安排老師現(xiàn)場指導(dǎo)，內(nèi)容涵蓋了內(nèi)科學(xué)、外科學(xué)、兒科學(xué)、婦產(chǎn)科學(xué)和護(hù)理學(xué)臨床基本技能，提高了學(xué)生的操作能力。
開展學(xué)生組織管理和教師指導(dǎo)相結(jié)合的臨床技能訓(xùn)練。利用課余時間，全面開放臨床技能培訓(xùn)中心，采取由學(xué)生干部組織，學(xué)生自我管理的開放模式，充分利用實驗室，大大增加了學(xué)生實踐操作的時間；同時定期安排教師現(xiàn)場指導(dǎo)。
3.開展與國家臨床技能大賽接軌的院內(nèi)臨床技能比賽。臨床技能大賽是我校臨床醫(yī)學(xué)院的特色活動，我校已經(jīng)連續(xù)舉行了七屆，通過技能大賽不僅可以培養(yǎng)和提高學(xué)生的臨床實踐能力和臨床思維能力，還可以培養(yǎng)學(xué)生的團(tuán)隊精神和創(chuàng)新精神。今年擬進(jìn)行比賽方式和內(nèi)容的改革，與國家高等院校臨床技能大賽接軌，進(jìn)一步提高學(xué)校的臨床實踐教學(xué)質(zhì)量和學(xué)生的學(xué)習(xí)興致。
比賽分二個階段完成：選拔賽及決賽。其中決賽又分初賽、復(fù)活賽和總決賽。選拔賽先采用理論考試的形式從報名參賽的選手中，挑選72位選手自由組合成24支參賽隊伍進(jìn)入決賽。理論考試的內(nèi)容包括各種技能的理論及病例分析。決賽又分初賽、復(fù)活賽和決賽，初賽采取“多站式”比賽模式，共分8站（每站由1～2項臨床技能操作和病例分析題組成），內(nèi)科及診斷3站，外科2站，婦產(chǎn)科、兒科、護(hù)理各1站。每站比賽時間為6分鐘，每支隊伍都必須完成8站比賽，最后計算總得分。初賽5～10名進(jìn)入復(fù)活賽，復(fù)活賽采取“多站式”比賽模式，共3站，內(nèi)容分別為內(nèi)科、外科和護(hù)理各一站。6支隊伍分兩組進(jìn)行比賽，每組3支隊伍同時完成，形式同初賽，復(fù)活賽前兩名進(jìn)入總決賽。總決賽采取“賽道式”比賽模式，每條賽道共四項內(nèi)容，分別為內(nèi)科、外科、婦科或兒科、護(hù)理臨床技能操作和理論。6支隊伍分兩組進(jìn)行總決賽，比賽時間共25分鐘。計算總時間，各站不設(shè)時間限制。比賽時只能按順序完成各項臨床技能操作，不能逆順序完成，但可放棄前一站技能去完成下一站的技能。按各支隊伍完成程度累加計算總分，最后算出總分，決出一、二、三等獎。
4.完善以技能為核心的考核體系。以“實驗課基本操作考試、技能模塊考試、實習(xí)準(zhǔn)入技能考試、臨床實習(xí)轉(zhuǎn)科技能考試、畢業(yè)技能客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試（OSCE）”等五種技能考試為手段，促進(jìn)學(xué)生重視臨床實踐能力訓(xùn)練，全面培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生臨床基本技能，使學(xué)生具備良好的臨床思維能力和熟練的臨床技能，為開創(chuàng)醫(yī)學(xué)事業(yè)打下堅實基礎(chǔ)[6]。
實驗課基本操作的考試在課程完成后考試，可單門課程進(jìn)行，考核單門課程操作掌握程度，實行實習(xí)準(zhǔn)入制度，對將要進(jìn)入臨床實習(xí)的學(xué)生進(jìn)行實習(xí)前臨床綜合技能考核，包括理論和操作兩部分，成績各占總分50%，總分達(dá)60分為及格，不及格者重新培訓(xùn)和考核，及格者才能進(jìn)入臨床實習(xí)。理論考核全部單選題，內(nèi)科學(xué)、外科學(xué)各20道，婦產(chǎn)科學(xué)、兒科學(xué)各10道，護(hù)理學(xué)5道，每題1分，總分65分，成績折算為100分制；考試時間60分鐘。操作考核包括體格檢查、四大穿刺站、兒科基本技能、外科基本技能、心肺復(fù)蘇、產(chǎn)前檢查和婦產(chǎn)檢查，抽考其中4項，每項時間為8分鐘，平均各項得分為最后分?jǐn)?shù)。畢業(yè)技能客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試（OSCE），根據(jù)我校學(xué)生人數(shù)較多的實際情況，先設(shè)置內(nèi)科SP站、四大穿刺站、外科SP站、外科基本技能站、婦產(chǎn)科SP站、婦產(chǎn)科基本技能站、兒科SP站、兒科基本技能站、胸片心電圖站和其他實驗室檢查判讀站，然后逐年深入推行。
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本次調(diào)查圍繞我校2010級、2011級高職臨床醫(yī)學(xué)普通專科實習(xí)生、畢業(yè)生進(jìn)行，主要采取書面問卷調(diào)查的方式，以隨機(jī)抽樣的方法確定調(diào)查對象，發(fā)放問卷并及時回收，用SPSS13.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)處理。根據(jù)研究目的，問卷主要涉及3個部分：（1）基本情況，包括專業(yè)，性別，實習(xí)醫(yī)院名稱、級別，實習(xí)時間等；（2）對實踐技能學(xué)習(xí)及掌握情況的調(diào)查；（3）當(dāng)前臨床醫(yī)學(xué)實踐教學(xué)的開展情況和建議。在搜集定量資料的基礎(chǔ)上，通過對基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的實地調(diào)查獲得定性資料，其中以定量資料搜集為主。
2結(jié)果和分析
2.1一般情況
本次調(diào)查涉及臨床醫(yī)學(xué)、中醫(yī)學(xué)、針灸推拿、中醫(yī)骨傷、口腔醫(yī)學(xué)5個專業(yè)，共發(fā)放問卷1200份，回收有效問卷1137份，有效問卷回收率94.75％。調(diào)查對象男女比例為0.73：1，實習(xí)生均在二級甲等以上醫(yī)院實習(xí)，畢業(yè)生在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)工作的比例為67%，且在醫(yī)院工作學(xué)習(xí)時間最短5個月，最長21個月，平均為12個月。
2.2實踐技能學(xué)習(xí)及掌握情況
我校高職臨床醫(yī)學(xué)生對實踐教學(xué)的認(rèn)可度問卷調(diào)查結(jié)果顯示，認(rèn)為“很有用，與臨床結(jié)合緊密”的醫(yī)學(xué)生占56.38%；認(rèn)為“一般”的占40.28％；認(rèn)為“無用，與臨床聯(lián)系不大”的占2.46％，認(rèn)為“不好說”的占0.88％。圍繞當(dāng)前實踐技能的掌握情況，認(rèn)為學(xué)到很多實踐技能的醫(yī)學(xué)生占18.27%；認(rèn)為一般的最多，占到59.62％；認(rèn)為很少的占22.11％。說明隨著醫(yī)學(xué)生更多地接觸臨床實踐，對實踐技能教學(xué)效果的體會更加深刻，回顧在校實踐技能的學(xué)習(xí)情況，普遍認(rèn)為對個人臨床實踐有較大影響，但認(rèn)可度不高，體現(xiàn)出高職臨床醫(yī)學(xué)實踐教學(xué)與臨床實際仍有差距，需要進(jìn)一步改進(jìn)，加強(qiáng)與臨床的緊密結(jié)合。
2.3影響實踐教學(xué)效果的因素
當(dāng)回答“結(jié)合臨床體會，你認(rèn)為自己哪方面欠缺（可多選）”時，排在前3位的依次是動手能力、理論知識、溝通能力；認(rèn)為創(chuàng)新能力、自學(xué)能力欠缺的醫(yī)學(xué)生分別占36.51％、27.88％。值得注意的是，在回答“你認(rèn)為造成臨床實踐技能不高的主要原因”時，65.35％的醫(yī)學(xué)生選擇“實踐機(jī)會太少”；23.04％的醫(yī)學(xué)生選擇“帶教教師不負(fù)責(zé)任”；16.36%的醫(yī)學(xué)生選擇“對專業(yè)不感興趣，想換專業(yè)”，同時有7.65％的醫(yī)學(xué)生選擇“認(rèn)為不適合當(dāng)醫(yī)生，準(zhǔn)備改行”。這對我們注重醫(yī)學(xué)生綜合素質(zhì)的培養(yǎng)、提高醫(yī)學(xué)生專業(yè)興趣、合理分配理論與實踐教學(xué)時間、改善實踐教學(xué)現(xiàn)狀、進(jìn)一步構(gòu)建實踐教學(xué)質(zhì)量監(jiān)督體系具有啟示意義。
2.4教師實踐教學(xué)情況
對“你對任課教師實踐教學(xué)能力的滿意度”的調(diào)查顯示，92.11％的醫(yī)學(xué)生表示認(rèn)可，不滿意的醫(yī)學(xué)生占到7.89％。而對于“你認(rèn)為在學(xué)校所學(xué)理論知識與當(dāng)前臨床實踐關(guān)系如何”的調(diào)查顯示（見表3），90.24％的醫(yī)學(xué)生認(rèn)為有關(guān)系，其中59.98％的醫(yī)學(xué)生認(rèn)為關(guān)系密切。這就要求我們在實踐教學(xué)管理過程中，除了加強(qiáng)師資隊伍的建設(shè)，還應(yīng)繼續(xù)探索醫(yī)教結(jié)合的新模式。
3討論
