時間：2022-02-15 07:16:23
開篇：寫作不僅是一種記錄，更是一種創(chuàng)造，它讓我們能夠捕捉那些稍縱即逝的靈感，將它們永久地定格在紙上。下面是小編精心整理的12篇中醫(yī)診治，希望這些內容能成為您創(chuàng)作過程中的良師益友，陪伴您不斷探索和進步。
絕大多數(shù)正常小兒約在3歲后逐漸在睡眠時能控制排尿。如果超過5周歲，寶寶仍然不能在睡眠中自己控制排尿，經(jīng)常遺尿，應該視為病態(tài)。中醫(yī)稱本病為“遺溺”，最早見于《黃帝內經(jīng)》。現(xiàn)代醫(yī)學稱之為遺尿癥（enuresis），來源于希臘語enourein，意為排尿。5歲以上寶寶（除外器質性病變）夜間仍不能從睡眠中醒來控制排尿，而發(fā)生無意識排尿的行為，即可確立診斷。患兒遺尿少則數(shù)夜一次，多則一夜數(shù)次，具有睡眠深沉、不易喚醒的特點。大部分患兒隨年齡增長、體質增強，遺尿現(xiàn)象會自行消失，也有部分患兒直至成年方能痊愈，極少數(shù)可終生不愈，嚴重影響了身心健康，使人缺乏自信，造成融入社會困難，也增加了家長的精神與生活負擔。
有調查研究顯示，5歲寶寶遺尿發(fā)病率約為15～20%，7歲時降為10%，然后每年以15%的比例自然消退，約有1～2%的患兒癥狀將會一直持續(xù)到成年，男孩比女孩多見。一般認為，遺尿癥的發(fā)病與遺傳、睡眠覺醒障礙、抗利尿激素分泌異常、膀胱功能障礙以及心理等諸方面影響因素有關。目前通常采用的分類方法將遺尿癥分為原發(fā)性和繼發(fā)性、單純性和復雜性幾種，臨床最常見的類型為原發(fā)性單純性遺尿癥。而繼發(fā)性遺尿癥多存在器質性的原發(fā)病因，比如：泌尿系統(tǒng)感染、糖尿病、尿崩癥、尿道畸形、神經(jīng)性膀胱、便秘、阻塞性睡眠呼吸暫停等，解除病因后癥狀即可消失。
現(xiàn)代醫(yī)學認為，排尿是一個復雜的生理過程，是受大腦排尿中樞控制的反射性活動，反射中樞位于骶脊髓。當尿液在膀胱中存儲達到一定容量時，膀胱內壓力升高，隨即在大腦產生尿意反應，此感覺沖動傳導到脊髓，反射中樞便傳出運動沖動，引起逼尿肌收縮，外括約肌及會陰肌松弛，尿液被排出膀胱，此過程稱之為反射性排尿。人在2～3周歲之后大腦發(fā)育逐漸成熟，排尿中樞已開始發(fā)揮作用，既能在一定程度內控制尿意和抑制反射性排尿，又能在產生尿意時，有意識地松弛外括約肌與會陰肌，同時釋放對下級反射弧的制約，促使膀胱收縮，主動引導排尿（稱隨意排尿）。因此，先天性大腦發(fā)育不全、后天因素所引起的大腦功能紊亂、脊髓反射弧消失以及泌尿系統(tǒng)及其周圍組織慢性病灶刺激，都可導致遺尿的發(fā)生。
西醫(yī)治療遺尿癥，以調整小兒的神經(jīng)功能為主，常用藥物主要有以下幾類：抗利尿激素；抑制逼尿肌收縮的藥物，包括抗膽堿能藥和平滑肌松弛劑；三環(huán)抗抑郁藥；中樞神經(jīng)興奮藥；增加尿道阻力的藥物，如：麻黃堿。相對來說，西藥治療遺尿有服藥時間長、復發(fā)率高、毒副作用大、缺乏滿意效果等弱點，而中醫(yī)中藥治療小兒遺尿癥歷史悠久，經(jīng)驗豐富，治法多樣，在臨床上發(fā)揮出很大的優(yōu)勢。
中醫(yī)看待寶寶遺尿原因
從中醫(yī)角度來看，小兒之所以會遺尿，主要問題在于腎與膀胱，病因即所謂“腎氣不足，下元虛冷”。膀胱是儲存津液的地方，小便的貯留和排泄是膀胱的功能，腎“管理”水，與膀胱互為表里，膀胱的功能有賴于腎的調節(jié)。寶寶如果先天不足，不能溫養(yǎng)膀胱，則膀胱的功能就會失調，不能制約水道，發(fā)展成遺尿。《黃帝內經(jīng)?素問?宣明五氣篇》中說：“膀胱不利為癃，不約為溺”；《諸病源候論?遺尿候》中說：“遺尿者，此由膀胱虛冷，不能約于水故也”；《諸病源候論?小兒雜病諸候》中說：“膀胱為津液之府，既冷氣衰弱，不能約水，故遺尿也”；《幼幼集成?小便不利證治》也說：“睡中自出者，謂之尿床，此皆腎與膀胱虛寒也”。
其次，在中醫(yī)臟腑理論中，肺、脾、腎三臟與人體的水液代謝有著密切關系。脾是水液上輸下達的樞機，水濕的運化有賴于脾氣的推動和蒸散；肺有通調水道、下輸膀胱的功能，后天不足引起的脾肺氣虛就造成不能約束水道，導致遺尿。
另外，肝對遺尿也有影響。中醫(yī)認為肝主疏泄，調暢人體上下之氣機，如果寶寶情緒受到影響，加之肝臟有一些生理病理特點，就可以導致肝氣郁結，下迫膀胱，而致睡中遺尿。
中醫(yī)治療遺尿原則
中醫(yī)認為腎陽不足是本病發(fā)生的根本，膀胱氣化不利為本病的病機關鍵，因此治療時應側重于溫補腎陽，溫化膀胱，固澀小便。同時針對本病的不同病因，在治療上兼顧及肺、脾、腎三臟之間的關系，不可偏執(zhí)：脾肺氣虛者健脾補氣；肝膽郁熱者瀉肝清熱。
內治法
對于寶寶遺尿的治療，明代醫(yī)家張介賓在其專著《景岳全書?遺溺》中說：“蓋水雖利于腎，而腎上連于肺，若肺氣無權，則腎水終不能攝，故治水者，必須治氣，治腎者，必須治肺”、“脾肺氣虛，不能約束水道，而病為不禁者，此其咎在中上二焦，宜補中益氣湯、理中湯、溫胃飲、歸脾湯或四味回陽飲之類，加固澀等劑主之。”
中藥湯劑宜選用補中益氣湯、歸脾湯、理中湯等補益劑合用縮泉丸等固澀劑。常用的益氣健脾溫陽類藥物有黃芪、黨參、白術、山藥、茯苓、薏苡仁、烏藥、金毛狗脊、補骨脂、肉桂、巴戟天等；固澀酸斂類藥物有生龍骨、生牡蠣、桑螵蛸、益智仁、金櫻子、覆盆子、酸棗仁等。補益肝腎的山茱萸、菟絲子、五味子等。
目前治療遺尿癥的市售中成藥主要有兩種，一是針對肺脾氣虛型的健脾止遺片，二是腎氣不足型的夜尿寧丸。相對于中藥湯劑，中成藥力量較弱，針對性不強，但服用方便，適合癥狀較輕患兒。
其他療法
1.針灸治療一般選穴為：三陰交、足三里、太溪、腎俞、膀耽俞、中極、遺尿點（小手指近指端指縫中點），用1寸～1.5寸毫針，針用補法。也可以在針刺的同時行溫灸治療，主要選取三陰交，以艾柱隔老姜灸，每次灸3壯，7天一個療程，療程結束后休息1天，再進行第二個療程。
2.耳針治療選穴：耳敏感點、腎、膀胱、尿道區(qū)、皮質下。用0.4厘米× 0.4厘米橡皮膏將生王不留行籽壓于相應耳穴，每5天1次，左右耳交替，囑患兒家長按壓或監(jiān)督患兒按壓，每日3次，每次2～3分鐘，以耳廓充血、發(fā)熱為度。10天為一個療程。
[關鍵詞] 糖尿病前期；中醫(yī)診治；臨床療效
[中圖分類號] R587.1 [文獻標識碼] A [文章編號] 1672-4062（2016）06（b）-0191-02
糖尿病在中醫(yī)上屬于消渴范疇，是臨床中以三多一少為特征的慢性疾病。消渴這一疾病名稱最早出現(xiàn)在《黃帝內經(jīng)》中，在《金匱要略》中東漢名醫(yī)張仲景主要將消渴類型分為3種：上消為渴而多飲，中消為消谷善饑，下消為口渴、小便如膏。
1 有關術語
1.1 糖尿病前期
糖尿病前期在臨床中主要是指因血糖調節(jié)轉變?yōu)樘钦{節(jié)受損，血糖指標增高但還沒有達到診斷糖尿病標準，分為空腹血糖受損、糖耐量受損，兩種癥狀可單獨或同時產生，在中醫(yī)中，糖尿病前期屬于“脾癉”范疇[1]。
1.2 脾癉
脾癉是《黃帝內經(jīng)》中的一個重要概念，其主要病理機制是中滿內熱[2]。《內經(jīng)》中對患者肥胖引起脾癉，進而產生消渴的描述，與現(xiàn)代醫(yī)學中患者肥胖引起代謝綜合征，進而產生心腦血管疾病具有比較類似的發(fā)病過程，因此，代謝綜合征在中醫(yī)中屬“脾癉”范疇。
2 糖尿病的中醫(yī)癥狀表現(xiàn)
在中醫(yī)中可引起糖尿病的因素主要有不節(jié)制飲食、體質虛弱等因素。在病理機制上主要有燥熱陰虛的特征，在本質上是陰虛，表現(xiàn)出燥熱，兩方面存在互為因果的作用。過于燥熱的患者就是陰虛更嚴重，過于陰虛患者就是燥熱更嚴重。肺、胃及腎等器官都是消渴的病變部位，而比較嚴重的就是腎臟病變。若患者陰虛肺燥，缺乏滋潤的津液，就會產生舌燥口干、多飲口渴的癥狀表現(xiàn)；如果患者具有熾盛的胃熱，就會產生過盛的腐熟水谷能力，進而產生易餓多餐的癥狀表現(xiàn)；如果患者精虧腎虛，則對小便不能進行有效約束，將增多排尿次數(shù)、尿液渾濁類似于脂膏的癥狀表現(xiàn)；如果患者同時存在胃熱、肺燥及腎虛的因素，將產生三多一少的癥狀表現(xiàn)[3]。糖尿病患者通常具有較長的病程，患者病情不易治愈，最后都會由于氣陰兩傷而產生很多并發(fā)癥。諸如患者陰傷肺燥就產生肺結核等合并癥，如患者虧耗腎陰，肝臟養(yǎng)分不夠，可產生耳聾、白內障等并發(fā)癥，如患者內熾燥熱，病毒積累到一定程度，可產生瘡疽等合并癥，如患者燥熱陰虛，易產生痰液對經(jīng)絡產生阻礙作用，可產生偏癱中風或冠心病等合并癥等。
3 糖尿病前期的診斷
3.1 臨床癥狀表現(xiàn)
在臨床癥狀表現(xiàn)上，糖尿病前期患者通常不具有典型的臨床癥狀，具有身體肥胖，增高的腰臀圍及體質指數(shù)比較明顯，旺盛的食欲，患者雖體質健壯但不具有較強的耐力等表現(xiàn)，大部分患者都是由于在檢查其它疾病或常規(guī)體檢過程中被發(fā)現(xiàn)的。在體征方面，很多糖尿病前期患者都具有肥胖或超重表現(xiàn)，但不具有其它明顯的體征[4]。
3.2 理化指標檢查
糖尿病前期患者都應實施口服葡萄糖耐量試驗。
3.2.1 空腹血糖受損 患者空腹靜脈血漿葡萄糖指標在5.6～7 mmol/L之間，負荷后2 h靜脈血漿血糖指標低于7.8 mmol/L可被診斷為空腹血糖受損。
3.2.2 糖尿量受損 患者負荷后2 h靜脈血漿血糖指標在7.8～11.1 mmol/L之間，空腹靜脈血漿血糖指標低于7.0 mmol/L可被診斷為糖尿量受損。
4 臨床治療措施
4.1 基礎干預措施
對糖尿病患者主要采取有效的生活干預措施。對膳食結構進行調整，主要食用清淡飲食，盡量少食用煎烤烹炸、高脂肪及膨化類食物和碳酸類飲料。多食用粗糧及綠色蔬菜，適當參與體育鍛煉，使心情保持愉悅。
4.2 辨證論治方法
糖尿病前期關鍵在于早期預防，有效避免病情發(fā)展為糖尿病。其中大部分肥胖或超重患者都具有痰液渾濁癥狀，體型中等或較瘦患者都具有陰虛表現(xiàn)。痰液渾濁患者主要采取將痰液轉清的治療方法，痰阻氣滯患者主要采取化痰理氣的治療方法，痰濕脾虛患者主要采取化痰健脾的治療方法，氣滯陰虛患者主要采取理氣養(yǎng)陰的治療方法。痰阻氣滯患者具有肥胖體質、便秘、腹部脹悶、口苦心煩、舌苔白膩淺紅等癥狀表現(xiàn)。可采用化痰理氣的治療方法，中醫(yī)藥方為越鞠丸、蒼術、川芎、半夏、陳皮、香附、梔子、佩蘭、神曲，口苦、舌苔黃患者并輔以全瓜蔞及黃連，脘腹嚴重脹悶患者可添加枳實。痰濕脾虛患者具有肥胖體質、腹部明顯增大，或表現(xiàn)出乏力倦怠、口淡無味、舌質存在細微齒痕、舌苔白等癥狀。可采用化痰健脾的治療方法，中醫(yī)藥方為六君子湯、白術、甘草、黨參、半夏、陳皮、佩蘭、茯苓、荷葉，乏力倦怠患者并輔以黃芪，食欲不振患者添加三仙，口黏膩患者添加白蔻仁及薏苡仁。氣滯陰虛患者具有中等或偏瘦體型，或表現(xiàn)出口渴口干、尤其在夜間更加嚴重，失眠盜汗、兩肋脹痛、舌苔薄白偏紅等癥狀表現(xiàn)。可采用理氣養(yǎng)陰的治療方法，中醫(yī)藥方為二至丸、四逆散、柴胡、墨旱蓮、枳實、白芍、女貞子、甘草。兩肋脹痛患者并輔以橘葉、青皮，口渴口干患者添加石斛、生地[5]。
【關鍵詞】 骨折 治療 六結合
內外表里結合
骨傷科原名正體科，說明早有正體觀點。祖國醫(yī)學認為人體是一個整體，五臟六腑、四肢百骸、五官九竅、氣血經(jīng)絡、營衛(wèi)血脈、皮肉筋骨都有著密切的聯(lián)系。骨骼由臟腑化生(腎主骨，腎生精;精生骨髓)，賴氣血濡養(yǎng)，經(jīng)絡貫能。肢體某處發(fā)生骨折，雖一處有病，失其常度，可影響到全身。除局部癥狀外，出現(xiàn)臟腑、經(jīng)絡、氣血等功能失調。正所謂“肢體損于外，則氣血傷于內。營衛(wèi)有所不貫，臟腑由之不和，豈可純任手法而不求之脈理。審識虛實，以施補瀉哉!”當今仍遵循此一觀點。整體觀作為基本觀點貫穿于病機、臨床表現(xiàn)、治療、預防等全過程的始終，以四診八綱辨證診治為基礎，在調整機體的生理機能，消除骨折后的病理反映，以達到治愈為目的。用藥是以“調整氣血”占主導地位，特別治“血”，早在《內經(jīng)》認為“血和則經(jīng)脈流行，營復陰陽，筋骨勁強，關節(jié)清利”。后代醫(yī)家，從“血”著手，提出“內治之法，必須以活血化瘀為先，血不活則瘀不能去，瘀不去則骨不能接”。注意到內在因素的主導作用。局部與整體密切聯(lián)系，內治與外治的綜合效果，也必須用中醫(yī)結合的方法，用其共同之處，應取長補短。取得對位優(yōu)良，愈合快、療程短、后遺癥少、功能復好的結果。
接骨與理筋結合
骨骼是人體活動有機體的重要組成部分，是人體的支架。它以關節(jié)為樞紐，依靠“筋”的收縮而負重和產生運動，對于人體的外形、生和長、運動、物質代謝、血液制造、維持內臟功能、保護內部器官等勻起著重要作用。如骨折、脫位就失去應有功能、樞紐失靈，并往往伴有不同程度的皮膚筋肉、經(jīng)絡、氣血、臟腑等方面的損傷。所以，在認識和處理骨折的過程中，必須樹立“整體觀點”。正確運用望、聞、問、切、量比等方法診斷和治療。復位者應爭取解剖和接近解剖學對位，或者功能對位，正確體會“知其體相，識其部位，一旦臨癥，機觸于外，巧生于內，手隨心傳，法從手出。或拽之離而復合，或推之就而復位，或正其斜，或完期閥”。方稱手法也，以整骨八法為基本宗旨，達到較為理想的對位。固定才能發(fā)揮更好的作用，血運也能及早恢復，促進腫脹消退，組織修復加快，骨折愈合良好，支架作用穩(wěn)固，關節(jié)功能恢復滿意。
局部與整體結合
《內經(jīng)》總結出治療的豐富經(jīng)驗，“治病必求于本，急則治標，緩則治本，或標本并顧”等。《素問·繆刺論》載：“人有所墮墜，惡血留內，腹中滿脹，不得前后，先飲利藥”，是急則治標的例子。外傷局部，是創(chuàng)傷骨折的重要作用，并非決定因素。“外因是變化的條件，內因是變化的根據(jù)，外因是通過內因而作用”。骨折是內外因素綜合作用的結果，應克服單純“外因論”。內因從機體內在因素分析，有些骨折與年齡有密切關系，如兒童與青少年的骨骺分離、青枝骨折、骨膜下骨折，老年人股骨頸骨折與粗隆間骨折，病理骨折外力則是誘因。骨折的發(fā)生，是內外因素綜合作用的結果。因而，局部與全身治療都很重要。
中西醫(yī)結合
“整復”是治療骨折的重要一步。中西醫(yī)結合整復骨折的方法，是以現(xiàn)代解剖學為基礎，正確地認識肢體的生理病理規(guī)律，并吸收中西醫(yī)原有經(jīng)驗，針對每個不同部位類型的骨折，總結出一套新的正復方法。它解決了西醫(yī)或中醫(yī)某些骨折不能解決的正復問題，并超過了西醫(yī)或傳統(tǒng)中醫(yī)現(xiàn)有的技術水平。①滿意的對位。②合理牢靠的固定。③及時恰當?shù)墓δ苠憻挕Ｓ绕涫情_放型復合性骨折，更需中西醫(yī)結合。西醫(yī)清創(chuàng)縫合、輸血、抗菌素等，可以抗感染，控制和防止內外出血影響骨折愈合。臨床應用補益之劑中藥，還可防止百病乘虛而入，導致并發(fā)癥，更可促進骨痂形成。
醫(yī)患配合
帕金森病屬中醫(yī)“顫證”范疇,病機特點多為本虛標實,以虛為主。虛指氣血陰陽虧虛,實則風、火、痰、瘀為患,病變臟腑以肝、脾、腎為重點,以肝為主。中老年人隨著年齡增長,肝脾腎漸虛,諸臟虛損則精血不足,筋脈失其濡養(yǎng),導致震顫,此為發(fā)病之本。風、火、痰、瘀既可能是臟腑虛損的病理產物,又可能與外感或起居失常有關,為發(fā)病之標。中醫(yī)對本病的治療積累了較多的經(jīng)驗,療效比較滿意且副作用小。本病1個療程為3個月,一般1~2個療程即可好轉或痊愈。
1.陰虛生風
主癥:筋脈拘急,肢體震顫,情緒激動時加劇,書寫困難,動作徐緩,表情淡漠呆板,言語艱澀,頭暈耳鳴,煩躁失眠,或頭痛,或盜汗,尿頻便秘,口干咽燥,舌紅少苔,脈弦細而數(shù)。
治法:滋陰柔肝,熄風定顫。
方藥:大定風珠《溫病條辨》加減:龜甲(先煎)、鱉甲(先煎)、生牡蠣(先煎)、白芍、生地黃各30克,鉤藤、丹參各15克,麥冬、僵蠶、赤芍各10克,全蝎5克,水煎服,每日1劑。
加減:大便燥結加女貞子、決明子;胃脘痞脹加佛手、大腹皮;五心煩熱、舌紅、脈細數(shù)虛熱甚,加黃柏、牡丹皮;便秘加大黃。
2.血虛生風
主癥:肢體震顫,肌肉強直,筋脈拘緊,行走不穩(wěn)或頭搖日久;書寫困難,動作徐緩,四肢無力,面色無華,頭暈眼花,心悸氣少,舌體胖邊有齒痕,舌質淡,苔薄,脈細無力或沉細。
治法:益氣養(yǎng)血,熄風定顫。
方藥:定振丸《臨癥備要》加減:熟地黃、生地黃各30克,白芍、當歸各12克,天麻10克,鉤藤、黃芪各15克,全蝎、伸筋草各5克,白術、僵蠶、木瓜各10克,水煎服,每日1劑。
加減:失眠多夢,加酸棗仁、夜交藤、龍骨和牡蠣;大便燥結加肉蓯蓉和火麻仁。
3.血瘀動風
主癥:表情呆板,面色晦黯,肌肉強直,頭搖或肢體震顫日久,震顫幅度較大,動作減少,屈伸不利,步態(tài)慌張,頭時刺痛或智力減退或精神障礙,舌質紫黯或有瘀斑,苔薄,脈細澀。
治法:活血化瘀,熄風定顫。
方藥:通竅活血湯《醫(yī)林改錯》加減:桃仁、赤芍、川芎、僵蠶、地龍、鉤藤各10克,紅花6克,麝香0.1克,全蝎5克,葛根30克,水煎服,每日1劑。
加減:頭昏頭痛者,加天麻,以熄風平肝;失眠多夢者,加酸棗仁、夜交藤、龍骨、牡蠣;下肢無力者,加桑寄生、杜仲補肝腎,強筋骨;若言語不利者,加郁金、石菖蒲寧神開竅。
4.痰熱動風
主癥:神呆懶動,形體稍胖,肌肉強直,肢體震顫,動作緩慢,胸脘痞悶,頭暈頭昏,體倦乏力,咳痰色黃,小便短赤,大便秘結,舌淡紅苔黃膩,脈弦滑而數(shù)。
治法:清熱化痰,熄風定顫。
方藥:黃連溫膽湯(《千金方》)加減:半夏10克,茯苓15克,陳皮6克,生甘草5克,黃連、枳實、竹茹各10克,珍珠母30克(先煎),生牡蠣30克(先煎),天麻12克,鉤藤15克(后下),水煎服,每日1劑。
加減:肝陽亢盛者,加石決明以清肝潛陽;大便秘結者,加瓜蔞仁、火麻仁潤腸通便;熱盛風動者,加羚羊角平肝熄風。
5.陰陽兩虛
主癥:肢體震顫,頭搖日久,項背僵直,肢體拘攣,表情呆板,言語艱澀,失眠健忘,形寒肢冷,汗出體倦,腰酸腿痛,陽痿遺精,溲少便溏,舌質淡紅或淡黯,舌苔薄白,脈沉細。
治法:溫補腎陽。
方藥:腎氣丸(《金匱要略》)加減:熟地黃24克,懷山藥、茯苓、牡丹皮、山茱萸、澤瀉、鉤藤、天麻各15克,桂枝6克,制附子9克(先煎),水煎服,每日1劑。
加減:若尿多清長,可加補骨脂及益智仁以溫固下元。
6.營衛(wèi)不和
主癥:四肢震顫攣縮,手不持物,足難步履,伴有惡寒發(fā)熱、頭痛,自汗畏風,周身酸困,項背拘急,舌質淡紅,苔薄白,脈浮緩。
治法:調和營衛(wèi),濡潤經(jīng)脈。
方藥:桂枝加葛根湯(《傷寒論》)加減:桂枝、甘草、生姜、姜黃各6克,白芍12克,葛根20克,獨活10克,水煎服,每日1劑。
加減:若表虛自汗不止者加黃芪和防風;若表證除而震顫不止者加全蝎、蜈蚣和天麻熄風定驚。
7.風陽內動
主癥:頭搖肢顫,不能自主,眩暈頭脹,面紅易怒,睡有鼾聲,口干舌燥,漸見舌紅,苔薄黃,脈弦緊。
治法:養(yǎng)陰清熱,平肝熄風。
關鍵詞：內科疑難病；中醫(yī)診治
1 疑難病概念 中醫(yī)古籍中有怪病、疑難雜證、難治之證、不治之證等記載[1]，筆者認為應把“疑”和“難”分開來理解，所謂“疑”是指疾病的診斷、辨證疑惑不清，或莫衷一是，或類此而彼，致使對寒熱虛實難辨，臟腑經(jīng)絡不明，使辨證難見真諦。所謂“難”，是指疾病治療難度大，不易把握，難獲療效，甚或病入膏肓，藥物無力逆轉[2]。
2疑難病的臨床特征 1多為罕奇、紛雜臨床表現(xiàn)。2較難分辨證型。3病因病機均錯綜復雜。4臨床治療預后不佳，甚至無效。
3 內科辨證辨病能力的培養(yǎng)
3．1 病因辨別 在各種疑難病病因的辨別中，進行個性化總結和探索均是關鍵環(huán)節(jié)，除做到多病有共同的病理因素之外，還需研究多項疾病有多種病因導致。需辨證入微，將思路拓寬。
3．2 疾病辯別 疑難病多為復雜的癥狀，往往證候表里不一，疾病均有一定的假象存在，真假難辨是絕大部分疑難病治療效果不佳的原因，或真假誤辨導致。故臨床需對陽盛格陰、陰盛格陽、致虛有盛候、大實有贏狀等情況，對各臟腑間與臟腑主病主證相關性進行密切注意，對病癥在病狀、證候、舌脈不一致時，需掌握從舌脈加以審辨的方法。對真假進行辨別的同時，還需對一些西藥引起的假象進行辨別。
3．3 病變位置辨別分析 五臟六腑多為疑難病的病位所在，與臨床施辨相結合來定位，在對疑難病進行處理的過程中，診斷、治療方案不是一層不變的，而是依據(jù)病情的發(fā)展來定位。
3．4 微觀辨證分析 疑難病中部分采取宏觀的辨證思維進行施治，臨床效果多不佳，需輔助微觀的檢查，對病因進行明確診斷，依據(jù)檢查結果對組方進行重新調整，才可獲得理想效果。
3．5 中醫(yī)思維的擴展 1注意辨病過程中各優(yōu)勢的互補：通常從宏觀整體方面進行辨證，局部病理考慮不全，存在針對性不強，缺乏細密性的缺陷。臨床將辨病、辨證深化結合，利于對疑難病的診治。2拓展知識面：臨床診斷標準與長期、大量的臨床實踐相關，對疾病的規(guī)律進行總結，并提升知識面的掌握程度。
3．6 治療疑難病的思路和方法 對疑難病病情進行區(qū)別，可融匯新知，中西醫(yī)結合，以提高臨床效果。并吸取現(xiàn)代科學研究成果，或另研究治療疾病的新方案，或多種方案聯(lián)合應用，先解決主要矛盾，重視醫(yī)德的培養(yǎng)，達到對中醫(yī)理論靈活變通應用的目的。
4 小結
目前，在醫(yī)療科技水平不斷提高的情況下，中醫(yī)藥獲得了較大的進展，取得了另人欣慰的成績，但中醫(yī)內科臨床治療中還需要加強新的理論創(chuàng)新，針對方法學描述少、試驗設計不嚴密，臨床診治評定標準落后，樣本可重復性差的問題，制定相關措施，高質量的從辨證辨病到治療的各個環(huán)節(jié)加強研究力度，以提高臨床治愈率，具有較高的應用價值。
參考文獻
【加味滑珀四物湯】
組成用法：蒲公英15～30克，銀花10～20克，滑石（布包）、當歸、白芍、川芎、生地各10克，琥珀（調服）、車前草、牛膝各6克。水煎服，每日1劑，分3次服。
功用藥理：方中滑石味甘性寒，利尿滲濕清熱，為治“濕熱淋之常用藥”；琥珀味甘性平，鎮(zhèn)靜安神，利尿通淋，活血祛瘀；車前草味苦性寒，清熱利尿；蒲公英味苦，甘寒，與白茅根共有清熱利尿之功；牛膝引血下行；四物湯補血調血，血行氣運。全方共奏清熱利濕、調血通淋之功。對尿血者，牛膝有引血下行之功，使用時應慎重。
【柴岑八正散】
組成用法：柴胡、炒黃芩、枳殼（或枳實）、虎杖各10～15克，車前子5克，蓄、炒山梔子、滑石各10克，生甘草4克。每日1劑，早晚服用，連服10～15天。
功用藥理：方中柴胡、黃芩、虎杖、車前子、蓄、山梔子、滑石清熱利水通淋，枳殼行氣止痛。方中用藥單一，清熱利濕力強，為清利下焦?jié)駸彷^好的方劑。
【加減五味消毒飲】
組成用法：金銀花、野、黃柏、石韋各10克，蒲公英、魚腥草各20克，紫花地丁15克，甘草3克。水煎服，每日1劑，急者（體溫超過39℃者）日服2劑，7天為1個療程。每隔3天復查尿常規(guī)及血常規(guī)1次。
功用藥理：本方用五味消毒飲之主藥及魚腥草等清熱解毒；黃柏苦寒清下焦?jié)駸幔皇f清熱利水通淋；甘草調和諸藥。全方共奏清熱解毒，利水通淋之功。臨床治療急性泌尿系統(tǒng)感染療效甚佳。
【清淋解毒湯】
組成用法：生地、淡竹葉、黑梔子、車前子各10克，石韋15克，金錢草、白花蛇舌草各30克，甘草3克。每日1劑，水煎2次，合并煎液，分早晚服。服藥過程中定期檢測尿常規(guī)、血常規(guī)、中段尿培養(yǎng)。
功用藥理：本方諸藥均系味苦、微寒之品。生地養(yǎng)陰清熱涼血；佐淡竹葉清心降火，通利小便；黑梔子能清三焦之火，黑色入血分以涼血止血；車前子甘寒滑利，通利小便，清泄?jié)駸幔恢赜媒疱X草、石韋以增強諸藥利水通淋瀉濁；白花蛇舌草清熱解毒；甘草解毒和中。諸藥相伍，通利而不傷陰，瀉火而無苦寒伐胃之弊，共奏養(yǎng)陰清熱、涼血止血、通淋利尿之功。臨床療效甚佳。
【清淋利濕湯】
組成用法：金銀花、蒲公英、蓄各30克，滑石16克，車前子（包煎）、瞿麥各15克，香附、丹參各12克，山梔子10克，黃柏9克。水煎服，輕者每日1劑，重者2劑。
功用藥理：方中車前子、蓄、瞿麥、滑石通淋利尿；山梔子、黃柏清利膀胱之濕熱；金銀花、蒲公英解毒而散熱；香附行氣開郁；丹參活血化瘀；共使?jié)駸岬贸陆顾劳ɡ装Y消除。
作者手記
【關鍵詞】中醫(yī) 辨證要點 偏頭痛
偏頭風之病名見于《儒門事親·目疾頭風出血最急說》。亦名偏頭痛，見《名醫(yī)類案·首風》。《丹溪心法》曰：“偏頭痛者，頭半邊痛者是也。”
偏頭風指因風火痰涎或風寒入侵，或惱怒緊張，或肝陽上擾，致使經(jīng)絡痹阻，陰陽失調，氣血逆亂于頭部而成。以反復發(fā)作、或左或右、來去突然的劇烈頭痛為主要表現(xiàn)的痛病類疾病。
本病相當于西醫(yī)學所說的血管神經(jīng)性頭痛和偏頭痛。
[診斷]
1.本病多發(fā)于青春期；以女性多見。起病突然，反復發(fā)作，每在疲勞、失眠、月經(jīng)期、情緒激動、天氣變化等情況下誘發(fā)。每次發(fā)作的性質和過程相似。
2.臨床上頭痛呈發(fā)作性，多偏于一側。偶可兩側，以額顳為主，每日或數(shù)周一次，每次持續(xù)數(shù)小時乃至數(shù)日。頭痛劇烈，呈搏動痛、脹痛、錐鉆樣痛、裂開樣痛等。發(fā)作前可有眼前閃光、羞明、視物模糊、眼脹、煩躁等先兆。發(fā)作時可伴惡心嘔吐，畏光怕響聲，出汗，面色蒼白或潮紅，心率加快或變慢等癥狀。發(fā)作后及間歇期基本同正常人，但可有頭暈，乏力，煩躁易怒，失眠多夢，記憶減退，思維不能集中及腹脹腹瀉等癥。
3.血壓正常，頭部CT檢查無異常發(fā)現(xiàn)。
[鑒別診斷]
1.厥頭痛：亦以頭痛為主，不呈搏動性，一般無先兆癥狀，表現(xiàn)為全頭劇痛，血壓顯著升高。
2.神勞：為經(jīng)常性頭痛，多不呈發(fā)作性，常伴頭暈失眠、神疲、健忘等癥。
3.面風痛：多見于中年以后，無先兆癥狀，疾病在面部較明顯，常伴面肌痙攣，且有顏面部“扳機點”，若觸及時則可誘發(fā)面風病發(fā)作。
[辨證要點]
本病的辨證，重在辨清外感與內傷，若起居不慎，坐臥當風，感受風寒或風火之邪，侵襲頭側經(jīng)脈，清陽之氣受阻，氣血因之凝滯，阻滯脈道而發(fā)病者為外感頭痛，臨床大多痛勢較劇，多表現(xiàn)為灼痛、脹痛、重痛，痛無休止。內傷頭痛常有精神緊張，情志憂郁，肝氣郁結，日久化火傷陰，陰傷則陽亢，氣血逆亂于頭側經(jīng)絡而發(fā)病者，臨床以掣痛、脹痛、陣發(fā)性劇痛為辨證關鍵；內傷頭痛亦有因瘀痰阻于頭側經(jīng)絡不通而痛者，臨床以痛處固定不移，痛如錐刺為辨證要點。由于偏頭風之頭痛多偏于頭之一側，又多與膽經(jīng)有關，治療上應加以注意。
[治療]
(一)現(xiàn)代治療
1.一般治療。注意休息。對于本病發(fā)作輕者，及早給予退熱鎮(zhèn)痛劑，如阿司匹林等；有惡心嘔吐者，給予止吐劑；適當給予少量鎮(zhèn)靜劑可加強鎮(zhèn)痛效果。
2.預防性用藥。對于本病發(fā)作較頻繁者，應預防性給藥，以減少發(fā)作次數(shù)和減輕發(fā)作的程度。具體藥物如三環(huán)類的苯噻啶；β受體阻滯劑類的心得安；鈣離子通道阻滯劑類的心痛定、尼莫地平、西比林；前列腺素抑制劑類的阿司匹林等等，種類較多，可根據(jù)具體病情加以選用。
(二)辨證治療
1.風寒犯頭證
證候：時發(fā)頭痛，惡風寒，無汗，口不渴，面白，苔薄白，脈浮緊。
治法：祛風通絡、散寒止痛。
方藥：川芎茶調散加減。川芎10克，羌活10克，防風10克，蔓荊子10克，藁本10克，細辛3克，白芷10克，薄荷8克，茶葉6克，生甘草3克。
加減：兼見頭重身困、胸悶納呆者，加藿香、蒼術、厚樸；惡心嘔吐者，加半夏、陳皮、生姜；無汗全身疼痛者，加麻黃、桂枝。
備選方劑：敗毒散。具有發(fā)汗解表，疏風止痛作用。
2.風熱犯頭證
證候：頭痛，甚則如劈，發(fā)熱惡風，口渴，面赤，舌尖紅，苔薄黃，脈浮數(shù)。
治法：辛涼解表、清熱止痛。
方藥：芎芷石膏湯加減。川芎10克，白芷10克，石膏15克，荊芥10克，薄荷8克，牡丹皮10克，黃芩8克，連翹10克，10克，苦丁茶10克，生甘草5克。
加減：發(fā)熱明顯者，加柴胡、青蒿。大便秘結者，加生大黃。
備選方劑：銀翹散。具有疏風清熱，清利頭目作用。
3.痰濁阻絡證
證候：頭痛頭重，眩暈，胸悶惡心，咯痰，形體肥胖，苔白膩，脈弦滑。
治法：祛痰化濁。
方藥：半夏白術天麻湯加減。半夏12克，白術12克，天麻10克，茯苓12克，陳皮10克，川芎10克，蔓荊子10克，枳殼10克，厚樸10克，僵蠶10克，白芷10克，炙甘草3克。
加減：頭痛甚者，加全蝎、細辛。咳嗽吐痰多者，加制南星、白附子。脘痞納呆者，加神曲、炒麥芽。
備選方劑：芎辛六君子湯。具有健脾化痰，通絡止痛作用。
4.瘀血阻絡證
證候：頭痛時作，痛如錐刺，痛有定處，寐差多夢，舌質紫暗，脈弦澀。
治法：化瘀止痛。
方藥：通竅活血湯加減。當歸12克，川芎12克，桃仁10克，紅花10克，降香10克，地龍10克，丹參15克，制乳香10克，全蝎3克，郁金10克，炙甘草5克。
加減：頭痛劇烈者，加玄胡索15克，細辛6克。寐差多夢者，加夜交藤、酸棗仁。頭痛連及項背者，加防風、羌活。
備選方劑：血府逐瘀湯。具有理氣行滯，活血化瘀作用。
5.肝火上擾證
證候：頭痛眩暈，面紅目赤，口干口苦，急躁易怒，便秘尿黃，舌紅，苔黃，脈弦數(shù)。
治法：清肝瀉火。
方藥：龍膽瀉肝湯加減。柴胡10克，龍膽草10克，黃芩10克，生梔子10克，牡丹皮10克，赤芍10克，生地黃12克，當歸10克，陳皮10克，白10克，連翹10克，生甘草3克。
加減：大便干結者，加生大黃、郁李仁；目赤目痛者，加苦丁茶、青葙子。
備選方劑：當歸龍薈丸。具有清熱平肝瀉火作用。
參考文獻：
[1]項楊.偏頭痛中醫(yī)藥治療近況.中醫(yī)藥導報，2007，13（4）:104.
[2]張樹彪，王景閣.偏頭痛的中西醫(yī)治療進展.天津中醫(yī)學院學報，2006，25（1）:55.
作者：彭娟 張朝暉 單位：天津中醫(yī)藥大學第二附屬醫(yī)院
1糖癰的定義和中醫(yī)學認識
癰是一種發(fā)生于皮肉之間的急性化膿性疾患。多為金黃色葡萄球菌所引起的多個相鄰的毛囊和皮脂腺或汗腺的急性化膿性感染。好發(fā)于皮膚韌厚的頸、背、臀和大腿部，目前癰常見于糖尿病病人，我們簡稱為“糖癰”。癰的感染先從一個毛囊底部開始，沿深部阻力較小的脂肪組織柱蔓延至皮下、深筋膜，再沿深筋膜向四周擴散，累及鄰近的許多脂肪組織柱，然后向上傳入毛囊群而形成多個膿頭。
糖尿病屬于中醫(yī)學消渴病范疇。主要由于素體陰虛、五臟柔弱，加之飲食不節(jié)、情志失調及勞欲過度所致。本病常并發(fā)癰疽，臨床上合并癰的病例并不少見。其病機主要是燥熱內盛，營陰耗竭，內結郁熱，壅毒成膿，發(fā)為癰疽。正如《諸病源候論•消渴病諸候》云：“津液竭，則經(jīng)脈澀；經(jīng)脈澀，則營衛(wèi)不行；營衛(wèi)不行，則由熱氣留滯，故成癰疽。”
2糖癰的中醫(yī)外科治療
糖癰的中醫(yī)外科治療，仍遵循腫瘍期、膿瘍期、潰瘍期三期論治。腫瘍期，局部紅、腫、熱、痛明顯，當位置較深時，感染嚴重或者伴有糖尿病等導致感染不容易控制的情況下，可以出現(xiàn)全身反應，如高熱、不思飲食、徹夜難眠、大便干結甚至神志模糊。急則治標，治以清熱解毒、化瘀散結，令其消散。此時，膿腫尚未形成，取義“無形之邪令其消散”，可選用金黃散茶調或醋調外敷。
膿瘍期，局部紅、腫、熱、痛，腫塊有波動感或者膿頭自破，若全身反應嚴重，可在腫瘍穿刺判定是否成膿，不需要等待波動感形成。膿腫形成，必須及時切開排膿，使邪有出路，我們在臨床中繼承和運用李競教授提出的“洞式排膿”法，圓形外口，即使皮下組織腫脹，也能保證外口引流通暢，切口小，損傷小，減少組織感染的機會，又利于以后愈合，反之，線形切口大，當皮下組織腫脹時，切口幾乎閉合，為引流通常填放凡士林紗條，無異于打開口放個塞子，達不到引流目的。方法：電針25mV于膿腫最高點當頭點破，深度出膿則止，直徑約為0.5～1cm，待膿液自動流出，干棉球蘸干、吸附分泌物，外敷金黃膏箍圍消腫。
潰瘍期，膿成破潰以后進入潰瘍期，針對傷口不易愈合，都是因為傷口“留邪”，邪不去，正不安。適時清創(chuàng)，化腐生肌，令感染的肌腱筋膜組織脫落，則潰瘍愈合指日可待。方法：①機械清創(chuàng)：針對水腫肉芽，游離的壞死組織；②酶清創(chuàng)：針對皮膚、皮下組織等各類壞死組織選用糜蛋白酶、菠蘿蛋白酶、致新丹；③藥膏化腐生肌：在以上基礎上合用中藥生肌之品，如：生肌玉紅膏、橡皮生肌膏等，事半功倍。
3糖癰的中醫(yī)外治體會
本病屬中醫(yī)消渴并發(fā)癰疽，為瘍科重證，治療當扶正祛邪，內外合治。外治精當與否，常可決定疾病的轉歸。①診斷：據(jù)相關資料統(tǒng)計，糖尿病患者病程中約有30%發(fā)生皮膚損害，其中癤、癰的發(fā)病率最高。然而更值得重視的是，約有60%～80%的患者不知道自己患有糖尿病，中醫(yī)外科臨床中若遇此類患者，應該常規(guī)詢問病史，或者檢查血糖值。②合理應用抗生素：在腫瘍期合并有全身反應，可以選用抗生素，一旦膿成，抗生素替代不了外科切開引流，此時過用寒涼，冰伏毒熱，則必不能透膿，多致毒氣內攻，適得其反。③注重外治，縮短病程：腫瘍期外敷箍圍，防毒擴散；膿瘍期切開引流，防毒內陷，《外科醫(yī)鏡》中記述有：“……以火針當頭刺破，升丹捻引流，十數(shù)日收功。”我國著名瘡瘍專家李競教授受其啟發(fā)提出“洞式排膿”法，具有切口小、引流通暢、愈合時間短、外形美觀的優(yōu)點；潰瘍期使用化腐生肌收口之品，均能減輕病痛，縮短療程。④調養(yǎng)防護：隨著糖尿病發(fā)病率的逐年上升，臨床上要積極防治糖尿病皮膚感染的發(fā)生，就要求患者平素多留意自身的健康狀況，定期檢查血糖，飲食清淡少油膩，皮膚日常清潔，做到早發(fā)現(xiàn)、早診斷和早治療。
關鍵詞：中醫(yī)內科診治疑難病辨病方法
1引言
中醫(yī)臨床研究包括中醫(yī)、中西醫(yī)結合及民族醫(yī)藥學的臨床科學研究。具體研究內容以應用研究為主，兼顧應用基礎研究。近50年來，特別是黨的以后，隨著我國社會和經(jīng)濟發(fā)展、科學技術的進步，中醫(yī)藥事業(yè)取得顯著成就，中醫(yī)臨床研究也得到了長足發(fā)展。但是還是有部分疑難病目前醫(yī)學還沒有辦法醫(yī)治的。本文研究討論疑難病的中醫(yī)診治方法。
2疑難病的特征
“疑難病是指在醫(yī)學發(fā)展過程中的某一時期內，學術界所公認的，具有診斷辨證難、臨床治療難等特點的臨床各科疾病的總稱。”疑難病具有以下特征：（1）臨床表現(xiàn)繁多紛雜、罕奇；（2）病因病機錯綜復雜；（3）證型難分難辨；（4）臨床治療效果不佳，預后不良，或無效。形成臨床“疑難病”的原因與下列因素有關：（1）臨床醫(yī)師的經(jīng)驗及醫(yī)學知識的覆蓋面；（2）疾病表現(xiàn)的個體化及其特殊性；（3）特殊的實驗室或器械檢查；（4）雄厚的基礎知識和嫻熟的操作基本功。但其主要原因是部分臨床醫(yī)師責任性不強、不注重臨床診斷思維的培養(yǎng)、不善于總結工作中的得失、忽略病史采集和全面仔細體格檢查的重要性、盲目依賴或過分相信輔助檢查結果及過早選定專業(yè)致使知識面過窄等。要提高疑難病的診治水平，首先要提高辯證辨病水平，在辯證準確的基礎上，拓寬治療思路與方法。
3增強辨證辨病的能力
3.1辨病因
對每種疑難病病因的個性探索總結非常重要，不僅做到多病共因，也要追求百病百因，并將兩者有機的結合起來，不要完全滿足于“三因”學說。不要表面所見，臨床細究病因；拓寬思路，辨證入微；如路志正曾遇某患者心前區(qū)痛14年，歷治無效，細察其中之微乃有“小腹脹滿尿次必多，腹寬心痛也隨之緩”，抓住小便一癥，辨為腎陽衰微，水氣逆上凌心，阻痹胸陽，用真武湯，2劑猶罩影之效。蒲輔周曾在某醫(yī)院會診一女孩，15歲，高燒，關節(jié)痛，已半年余，3次住院，用多種抗生素、激素、也服了一些中藥，一直未效。蒲老細問得知，初春淋雨，衣服濕透，而后起病，結合關節(jié)痛、白帶、經(jīng)閉、苔白膩。求知病因為寒濕郁閉潛伏，有化熱外透之勢，故從寒濕論治，通利宣痹除濕而愈。
3.2辨病性
疑難病的證候往往表里不一，癥狀雜亂，許多病都有種種假象。許多疑難病療效不佳就是由于真假難辨，或真假誤辨所致。故臨床要特別注意鑒別陰盛格陽，陽盛格陰，大實有羸象，至虛有盛候等情況，還要注意臟腑主病主證與各臟腑間的相互關系。對一些證候、病狀、舌脈不一致的病證，要善于從舌脈方面認真加以審辨；辨別真假，還要注意識別某些西藥引起的假象如服用雌激素可致舌質紅，服用某些抗生素可致舌苔增厚出現(xiàn)黃褐苔、黑毛苔等。隨著應用西藥的情況日見增多，對于識別因某些西藥所致的舌象，唯有以辨證為依據(jù)才能提高療效。
3.3辨病位
任何病都歸屬五臟六腑，然而疑難病的病位，又應結合臨床思辯來定位。在疑難病的治療中，沒有一個診斷、一套治療方案，始終不變，而是隨著疾病發(fā)展而定位。比如肝硬化腹水，病位在肝，但當出現(xiàn)腹水，那就應看到肝硬化波及脾腎的因果關系，此時則當重在調理脾腎。換言之，肝硬化在通常的條件下，則以疏肝軟堅散結為治，而在腹水突出的情況治療又應側重脾之運化，腎之疏泄功能有所改善，再議治肝。
3.4延長“四診”，微觀辯證
有些疑難病證用宏觀辨證施治，得不到滿意的療效，應借助微觀檢查，以探明病因，重新審視組方，才能取得良好的效果。究其原因是這類疾病一部分淺表病情已表現(xiàn)，另一部分深層病情尚未出現(xiàn)，后者多有實質性病理變化，處于主導地位，不治后者，前者無法解決，宏觀辨證無效。
3.5中醫(yī)，增加新說，開拓思路
3.5.1參合辨病，優(yōu)勢互補
辨證是從宏觀整體人手，對于局部病理往往考慮不夠，有失之于過疏、針對性不強的缺陷；辨病則多著眼于局部微觀改變，其針對性雖強但常有短于過偏、忽略整體的不足。辨證結合辨病，辨病使辨證進一步深化，則更有利于疑難病的診斷和治療。許多表現(xiàn)不循常理的疾病，只有精于辨病，才能正確、完善地辨證。
3.5.2拓寬知識廣度
例：眩暈一癥，既往多從肝陽上亢、痰濕中阻、氣血不足、肝腎虧虛等方面辨證，而頸椎病導致的椎動脈痙攣或狹窄、椎基底動脈系統(tǒng)供血不全所致的“頸性眩暈”，若以傳統(tǒng)方法辨證雖不悖醫(yī)理，但由于針對性欠強，以此引導治療，效果可能不甚理想，至少療程較長；結合辨病，則此病有瘀血阻絡、脈絡失暢、腦失奉養(yǎng)的病機存在，治療重點參入活血化瘀之法，并結合傳統(tǒng)的全身辨證，對解除腦供血不全的療效較為迅捷。又如激素的副反應：單純依據(jù)傳統(tǒng)辨證方法，以其多有形豐體胖、面赤烘熱、多食善饑、汗多毛密而辨為肝火或肝陽亢旺，以瀉火為主治療，加重病情，貽害無窮。參考現(xiàn)代醫(yī)學知識及中西醫(yī)結合研究最新成果，則能很好地認識這個辨證問題。長期應用較大劑量皮質激素，導致對機體自身垂體腎上腺皮質軸的嚴重抑制，當撤除外源性皮質激素時，因患者自身腎上腺皮質嚴重萎縮不能產生足夠的內源性皮質激素，致使激素依賴；大劑量應用激素之初，激素陽熱癥狀即使尚未表現(xiàn)出來，但產生此類癥狀的潛在因素已經(jīng)形成，此時應用中藥滋腎瀉火法能夠保護腎上腺皮質軸，減輕外源性皮質激素對腎上腺皮質抑制，使其免于萎縮；長期應用皮質激素對腎上腺皮質已造成抑制，并有嚴重萎縮，這時的陽熱癥狀是外源性激素造成，撤除激素，這些癥狀仍然會持續(xù)一段時間；由于內源性激素的分泌不足，內在證型已轉化為腎陽虛證為主，而外在表象仍有肝火偏旺；這時就不宜再用瀉火，而正相反，應該用補腎溫陽法治療，興奮垂體腎上腺皮質軸，促使萎縮的腎上腺皮質恢復功能。故在撤減激素時應辨證為腎陽不足而以溫腎法治之乃為正治。
臨床診斷標準的制定來自大量、長期的臨床實踐，反映了疾病的真實性，隨著醫(yī)學的進步而不斷完善，以便科研和學術交流有一個統(tǒng)一的標準，更有利于醫(yī)學科學的發(fā)展。然而標準是疾病的共性，是一般規(guī)律的總結。隨著歷史的推進和社會的發(fā)展，某些疾病也表現(xiàn)得不那么典型了。
4疑難病治療思路與方法
4.1區(qū)分標本
疑難病病情復雜多變，有許多頭緒，抓住任何一點進行治療都有一定道理，標本緩急不易區(qū)別，需善辨緩急而抓住主要矛盾。或先治其標，或先治其本，或標本兼治。標本兼治之中又有熟輕熟重，熟多熟少之不同。尤其是在久治不愈的慢性病證中，區(qū)別標本輕重緩急更為重要。
4.2突破常規(guī)
一些疑難病，采用中醫(yī)傳統(tǒng)治法，即使辨證準確，用方用藥合理，但其療效卻不一定滿意。對這類病證，不必一味拘泥于傳統(tǒng)辨證或固守某法某方，而是應開拓思路，融匯新知，老法新用，中西結合，以提高臨床療效。如西醫(yī)診斷的消化性潰瘍，中醫(yī)傳統(tǒng)按胃脘痛辨證論治。近年有報道按“胃疽”、“瘡瘍”論治，取得了較好療效。
4.3吸取現(xiàn)代科學研究成果
實踐證明，把現(xiàn)代中藥藥理研究成果與傳統(tǒng)中醫(yī)辨證論治結合起來，用于治療一些疑難病，是一條大有潛力的途徑。從總體講，中醫(yī)學作為一門科學，必須不斷地吸取現(xiàn)代科學研究成果，為我所用，補己之短，以求發(fā)展，而不能孤芳自賞，固步自封。
4.4另辟蹊徑
拓寬思路，仔細分析病情，另辟蹊徑，往往可取得意想不到的效果。臨床上耳聾多從肝膽、腎調治。然而干祖望認為，許多耳聾患者，并無肝膽腎經(jīng)見證，反有肺衛(wèi)不和之狀，取宣肺之品療效甚佳。還有的耳聾，從清心瀉火入手，往往收到意料不到的效果。
4.5多法聯(lián)用
多法聯(lián)用，不是將各種不同性味功效的藥物雜亂無章的堆砌。“其處方既寓有巧思，配伍又極其精密，這是中醫(yī)處方學一個造詣很深的境界。”
4.6抓住主要矛盾
每一病證均有一或兩個主癥，這是辨證的主要依據(jù)。與主癥相伴的是兼癥、次生癥，或是其它疾病造成的癥，屬于主癥之外的它癥。有時它癥表現(xiàn)也很突出，達到喧賓奪主的地步，易使辨證誤入歧途，久治無功，所謂“大逆以多歧亡羊”故也。這是癥有層次，縱向辨證抓主癥、原發(fā)癥。同樣，亦有同一患者身患多種疾病，原有疾病的癥會干擾后患疾病的辨證，若不分主次，按全身整體辨證入手，往往見癥龐雜、辨證繁復，病機主線欠明，使治療針對性削弱。
4.7相對守方
“病來如山倒，病去如抽絲”，“治慢性病如相”“治急性病要有膽有識，治慢性病要有方有守。”醫(yī)師在辨證頑疾沉疴時必須胸有主見，對疾病的發(fā)展趨勢應有正確的、足夠的估計，此類疾病的治療當以年計，甚則終生治療（如某些內分泌病、自身免疫病、遺傳性疾病等）。辨證不宜亂事更張，治療應向患者說明以爭取配合。這有賴于醫(yī)師平時對專業(yè)知識的扎實掌握，同時亦須旁通心理學、社會學知識，只有多聞博識，才能如此胸有成竹、水到渠成。如重癥肌無力、多發(fā)性硬化的治療都是辨證明確、守法不更，堅持治療數(shù)年而收效的。慢性萎縮性胃炎最少也需要半年時間。
4.8先解決次要矛盾
次要矛盾解決后，主要矛盾便迎刃而解。先把主要疾病周圍的兼癥、并發(fā)癥、續(xù)發(fā)癥一個一個地消滅，然后把主癥也清除掉。其一，把相關疾病同時治愈，主癥就單純而可取猛藥，可以一鼓而擒之。其二，病與病之間有聯(lián)系性的，喉科的加咳嗽，更其是喉源性咳嗽，你治不好咳嗽喉病也難愈；喉病存在一天，咳嗽照樣一天也不息止。中醫(yī)一貫強調“急標緩本”“先本后標”等治法，有時把“撒一網(wǎng)”的一鍋端治法，常常置諸腦后。
4.9中西藥結合
應該注意合理應用中西藥物，即在指導思想上取中藥之長和西藥之長，進行具體方案上的結合，其結合成功的標志應當在療效的提高。如：尿結石總攻療法中，用中藥排石湯加阿托品擴張輸尿管，明顯提高了排石效果；肝硬化腹水病人，發(fā)現(xiàn)病人在應用速尿等高效利水藥物而不能排尿時，加用行氣利水的中藥收到了理想的利尿效果。
5如何提高疑難病辨證治療水平
5.1崇高的醫(yī)德
（1）具有崇高的醫(yī)德。
（2）對中醫(yī)全部理論要精通、能變化、善運用。
（3）知識要廣博，尤其是對于邊緣科學。
（4）善于捕捉信息、利用信息。
治療疑難病要求醫(yī)生具有高度的醫(yī)德責任，崇高的醫(yī)德情感，善良的醫(yī)德良心和嚴格的醫(yī)德守密行為。疑難病的診治不同于常見病、多發(fā)病的鮮明的個性特征。一是特異性：靠習慣的、常規(guī)的思維方式，規(guī)范化、程序化的診斷手段，原有的、現(xiàn)成的治療措施，是很難奏效的。二是挑戰(zhàn)性。三是風險性。要闖、要創(chuàng)，要冒風險，甚至要付出遭受挫折和失敗的代價。四是敏感性。醫(yī)患雙方對此類疾病心理上都比較敏感，患者自身負擔重，壓力大，強烈的求生心理，驅使其有病亂求醫(yī)，有病找名醫(yī)，由此所致容易出現(xiàn)一些不良的求醫(yī)行為；醫(yī)務人員面臨難題多，辦法少，強烈的治病救人心理，驅使其在實踐中探索，在缺少辦法中尋找辦法，由此所致也容易發(fā)生一些不規(guī)范行為。
5.1.1醫(yī)德責任
必須把疑難病患者的利益和需要放在第一位，盡職盡責地診斷治療；應該排除一切不利于診治的各種干擾，尤其是不得用經(jīng)濟效益的動機背離這一崇高原則；三是對疑難病患者健康負責的醫(yī)德責任感，應該成為一種高度自覺的行為和習慣。
5.1.2醫(yī)德情感
醫(yī)德情感是指醫(yī)務人員關心、同情、熱愛患者，發(fā)自社會主義人道主義的同情心，待病人如親人的心理反應。不斷提高疑難病的診治水平，才能逐步地對診治疑難病達到傾心、執(zhí)著的程度，一切為了患者，為了患者的一切，把自己的全部心血、智慧、技術、精力奉獻給服務對象，才能在工作中做到，當從一個方位觀察問題不行，再換一個方位時，仍然對患者一心一意，全力救治；當從一個角度分析問題不行，再變一個角度時，仍然對患者一往情深，尊重關心。當通過一種途徑和手段難以解決問題，再選擇一種途徑和手段時，仍然對患者一如既往，認真負責。
5.1.3醫(yī)德良心
診治疑難病，在思維、途徑、手段和措施上往往不同于常見病、多發(fā)病，探索研究，試驗選擇，求新求異的情況較多，因此用職業(yè)良心約束自己的職業(yè)行為，顯得尤為重要；做到在提出獨到的見解和主張，采取創(chuàng)新性的醫(yī)療措施的過程中，能夠心地善良、慈悲為懷，正確選擇合乎醫(yī)德的行為，避免不合乎醫(yī)德行為的發(fā)生；在運用沒有既成方法直接套用，不存在確定規(guī)則可供遵循，而想別人所未想，做別人所未做的過程中，能夠自我誓約，謹慎行事；在實施不是他人已考慮成熟、運籌帷幄的成功做法，而是在醫(yī)學活動的空白地帶“墾荒”的過程中，能夠長善救失，趨利避害，發(fā)揚長處，克服不足，爭取最佳治療效果。
5.1.4醫(yī)德守密
一是對患者為了診治需要提供的各種個人的秘密與隱私，不應隨意泄露，更不能當作“奇聞”、“笑料”任意傳播；二是患者不愿向別人透露的診治信息，包括病因、診斷、治療、進展和預后等要為其保守秘密；三是關于某些患者的病情及結果，不要輕意告訴本人。
5.2精通中醫(yī)理論，靈活變通應用
多讀書從歷代中醫(yī)古典中，從現(xiàn)代科技書籍都可以得到靈感；中醫(yī)任何論點，都是近乎固定的。但在實際運用時，必需顧及臨時的實際情況，不一定刻舟求劍地死抱著書本；不讀無用之書。什么是無用之書呢?如（1）那些套用經(jīng)文的書，不論需要不需要，適合不適合，都套用1～2句經(jīng)文，以為是突出中醫(yī)本色。可是真正顯示出中醫(yī)的理論，卻不是一兩句經(jīng)文。而且甚至經(jīng)文和你文有矛盾。（2）刻板常規(guī)的書。風寒證都是舌苔薄白，脈浮緊，治以辛溫解表。風熱證都是舌苔薄黃，脈浮大，治以辛涼解表。
5.3一專多能
由于分科過細，若病人的臨床表現(xiàn)不典型或復雜多樣，致有些疑難病仍得不到及時確診。因此，全科醫(yī)生應不斷學習專科的知識，專科醫(yī)生應不斷擴展整體觀點，這對于疑難病的思考大有益處。一個好的專科醫(yī)生，往往有很強的全科基礎，一個好的全科醫(yī)生，常常是一種或幾種專業(yè)的專家。一些需專科醫(yī)生診治的疾病對非專科醫(yī)生來說也是疑難病。
5.4終身學習
利用主觀和客觀可利用的一切形式，持之以恒地進行醫(yī)學再教育，即所謂的“終身學習”，從理論-實踐-理論-再回到實踐，不但提高對疑難病的認識和診療水平。疑難病癥是一個相對的、動態(tài)的概念，今日之疑難病癥則為明日之眾所周知病癥也。名醫(yī)也有治不了的病，名醫(yī)同樣要加強學習。
5.5充分應用中西醫(yī)結合研究成果
做到“心中有西醫(yī)”，“眼中無西醫(yī)”。心中有西醫(yī)，是在對疑難病的診斷上，在治療效果監(jiān)測上，在預后的判斷上，一定要應用現(xiàn)代醫(yī)學的手段和技術，盡量做到診斷明確，使知道我們面對的究竟是一個什么疾病，它的目前治療水平怎么樣?西醫(yī)有無特效的治法和藥物?它發(fā)展到哪個階段?預后如何?有沒有給中醫(yī)留下治療余地?辨病不只是為明確病名。要認識疾病發(fā)展全過程總規(guī)律，因此還要盡可能弄清疾病的病理組織變化，生理功能紊亂及相應的生化或分子水平的改變基礎。更有一些疑難病通過中西醫(yī)綜合治療后，臨床癥狀消失了，但西醫(yī)的實驗室指標并未得到改善，實際上病情仍在發(fā)展，如慢性肝炎，病人感覺一切都很好，化驗卻發(fā)現(xiàn)轉氨酶依然很高，此時如不借助西醫(yī)診斷而僅根據(jù)臨床癥狀消失而停止治療，慢性肝炎失去監(jiān)測而釀成肝硬化，從而失去了有效的治療時機。“眼中無西醫(yī)”：拋開西醫(yī)傳統(tǒng)認識對治療的束縛，完全用中醫(yī)理論去辨證治療，只有這樣才能變不治之證為可治之證，在確立治法方劑選用藥物時不受西醫(yī)的干擾。辨證之前，先要將患者的臨床表現(xiàn)翻譯成中醫(yī)的術語。如肺炎球菌肺炎，西醫(yī)的臨床表現(xiàn)為寒戰(zhàn)、高熱、周身疼痛、衰弱乏力、咳嗽、咯痰、納差、惡心嘔吐、腹脹等，再加上脈數(shù)舌紅苔黃顯然是一個邪熱壅肺證。
5.6深入分析以前的治療經(jīng)過
包括中西醫(yī)治療在內。通過分析以前治療用藥后的反應而得到反射出許多足供辮證的極好根據(jù)。（1）明了用過而乏效的方藥，不使走重復之路。（2）分析當時的病情背景。（3）分析出是否由于錯誤的治療所造成的疑難病癥――錯誤的治療導致疑難癥者很多很多，所以古人常有“不死于病而死于藥”的感嘆。
無為縣中醫(yī)院骨科，安徽無為 238300
[摘要] 目的 探討分析臨床上采用中醫(yī)療法治療脛腓骨骨干雙骨折的療效，為臨床治療提供依據(jù)。方法 隨機選取2009年8月—2012年12月期間我院收治的診斷為脛腓骨骨干雙骨折的患者50例，按照治療方法的不同將所有患者隨機平均分配為實驗組和對照組，對實驗組的25例患者行中醫(yī)正骨手法配合及骨牽引復位固定治療，對照組的25例患者則采用切開復位鋼板螺釘內固定術或者透視下閉合復位髓內釘內固定術進行治療，將兩組患者的臨床療效進行對比，并對結果進行討論分析。結果 術后一年隨訪結果顯示，實驗組患者中痊愈20例，有效4例，無效1例，治療總有效率為96%；對照組患者中痊愈15例，有效5例，無效5例，治療總有效率為80%，實驗組療效遠優(yōu)于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。結論 采用中醫(yī)診療方法治療脛腓骨骨干雙骨折，療效顯著，患者預后得到極大程度改善，建議在臨床上進一步推廣。
[
關鍵詞 ] 脛腓骨骨干雙骨折；中醫(yī)診斷治療；臨床效果
[中圖分類號] R683
[文獻標識碼] A
[文章編號] 1672-5654（2014）06（c）-0140-02
脛腓骨骨干骨折主要指的是發(fā)生于脛骨干、腓骨干的單骨折及脛腓骨骨干雙骨折[1]，其中，脛骨干的單骨折現(xiàn)象和脛腓骨骨干雙骨折現(xiàn)象在臨床上多有發(fā)生，是較為常見的一種全身骨折現(xiàn)象[2]。本次研究通過回顧性分析我院2009年8月—2012年12月期間收治的50例脛腓骨骨干雙骨折患者的病史資料，對中醫(yī)診療方法在脛腓骨骨干雙骨折治療中的效果進行探討分析，結果如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
隨機選取2009年8月—2012年12月期間我院收治的診斷為脛腓骨骨干雙骨折的患者50例，按照治療方法的不同將所有患者隨機平均分配為實驗組與對照組，實驗組患者25例，其中男性16例，女性9例，年齡分布為18~69歲，包括10例高處墜落致傷，6例重物砸傷，8例交通事故致傷及1例擠壓致傷；對照組患者25例，其中男性15例，女性10例，年齡分布為20~72歲，包括9例高處墜落致傷，5例重物砸傷，10例交通事故致傷及1例擠壓致傷.兩組患者在性別、年齡、病情等方面的差異沒有統(tǒng)計學意義（P>0.05），對實驗結果無影響。
1.2 治療方法
對照組的25患者采用切開復位鋼板螺釘內固定術或透視下閉合復位髓內釘內固定術進行治療，實驗組患者使用中醫(yī)正骨手法配合跟骨牽引進行復位固定治療，同時在術后的不同恢復時期給予患者一定的活血化瘀類中藥方劑進行輔助治療：①對不存在明顯移位的患者，使用中醫(yī)正骨手法，對骨折端按壓進行骨折復位，使骨折端相互嵌陷，然后采用小夾板進行外固定，鋼托（南京麥瑞倉儲設備有限公司）置于患肢踝關節(jié)中立位，固定4-7周；②對于有明顯移位的患者，則采用跟骨牽引聯(lián)合中醫(yī)正骨手法進行骨折復位治療，一般只需要牽引4~7周即可，在完成整復后，使用小夾板進行外固定，同時牽引繼續(xù)維持。夾板固定部位選取骨折超膝部位上1/3處及骨折超踝部位下1/3處。在進行牽引時，需要選取合理的牽引重量和方向，同時小夾板固定時應選取合理的固定力度。
實驗組患者在固定完成后的早期，主要為術后1~3周內，在術后第2日，給予患者患肢足趾、跖屈背伸踝關節(jié)就股四頭肌以適當?shù)幕顒樱ㄟ^進行早期鍛煉，促進患肢的功能盡快恢復。給予患者桃紅四物湯（藥單為當歸、熟地、川芎、白芍各15 g）等活血化瘀藥方，同時應定期進行X線片復查，適時調整夾板（東莞市林源夾板有限公司）及牽引力度。根據(jù)X線片檢查結果當患者骨折進入恢復平穩(wěn)期時，給予患者舒筋通絡，強筋壯骨類藥物進行治療。
治療中期階段，主要為術后4~7周，繼續(xù)給予患者患肢足趾、跖屈背伸踝關節(jié)就股四頭肌以適當?shù)幕顒樱瑫r進行X線片復查，若患者骨痂生長狀態(tài)良好，則可以考慮去除掉牽引，維持骨折超膝關節(jié)1/3處和骨折超踝關節(jié)下1/3處的固定，此時，由于患者已經(jīng)有了一段時間的恢復，骨折狀態(tài)相對平穩(wěn)，應適時給予患者舒筋通絡、強筋壯骨及養(yǎng)血和營治療，方劑主要成分為：白芍12 g、落得打8 g、乳香12 g、骨碎補8 g、土鱉蟲6 g、續(xù)斷10 g及自然銅8 g等，水煎后服用，早晚分2次服用。
治療后期，即8周后，對患處進行X線片復查，觀察骨痂的狀態(tài)，若骨痂的生長狀況良好，則可以考慮將小夾板和鋼托逐步去除，同時指導患者進行張屈伸膝關節(jié)及跖屈背伸踝關節(jié)活動。由于患者長時間臥床，一般會存在程度不同的腰酸腿軟、腰背隱痛及四肢無力的癥狀，此階段的治療應考慮以養(yǎng)氣血及補肝腎為主，方藥的主要成分為黨參15 g、丹參25 g、麥冬12 g、生地10 g、黃芪12 g及紅花15 g、桃仁15 g，水煎后服用，分早晚服用。
1.3 療效評價標準
痊愈：患者臨床無腫脹或疼痛表現(xiàn)，局部無叩痛或壓痛，患肢未出現(xiàn)明顯縮短，且對線對位結果滿意，同時在骨折線附近有連續(xù)性骨痂通過，骨折成角小于5°，膝關節(jié)屈伸功能受限在15°以下，踝關節(jié)屈伸功能受限程度小于5°。有效：患者腫脹及疼痛癥狀有明顯改善，部分癥狀消失，存在局部輕微的叩痛和壓痛，骨折線不清晰，對線對位滿意，患肢縮短程度小于2 cm，骨折成角小于15°，關節(jié)活動受限程度中等，踝關節(jié)屈伸功能受限程度位于30~45°之內。無效：患者腫脹及疼痛癥狀無明顯改善，僅有小部分癥狀消失，存在明顯叩痛或壓痛，患肢短縮在3 cm以上，膝關節(jié)屈伸功能受限程度大于45°，踝關節(jié)屈伸活動功能受限程度大于15°，傷肢的負重能力受到嚴重影響。
1.4 統(tǒng)計學方法
采用spss 17.0統(tǒng)計學軟件對數(shù)據(jù)進行處理，使用χ2檢驗對計數(shù)資料進行檢驗，P<0.05時認為差異具有統(tǒng)計學意義。
2 結果
對兩組患者進行為期1年左右的隨訪，對療效進行統(tǒng)計，兩組患者的療效對比結果見表1，實驗組患者中20例痊愈，4例患者治療有效，1例患者治療無效，總治療有效率為96%，對照組患者中15例痊愈，5例治療有效，5例患者治療無效，總治療有效率為80%，其中，實驗組患者局部叩痛和壓痛程度明顯輕于對照組患者，實驗組取得的療效遠優(yōu)于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。
3討論
脛腓骨骨干雙骨折是一種常見的全身長骨骨折疾病，在臨床上具有較高的發(fā)病率[3]。根據(jù)對脛腓骨的生理解剖結果來看，脛骨橫切面為不標準的三棱形[4]，在下段約1/3出，呈四方形，骨骼形態(tài)在下段1/3處及中段1/3處發(fā)生了變化，從而極易誘發(fā)骨折[5]。
臨床上對于脛腓骨骨干雙骨折的診療手段多為骨牽引配合小夾板固定，但是正骨復位效果并不理想[6]。在本次研究中，通過對實驗組患者進行中醫(yī)正骨手法復位及跟骨牽引，配合小夾板進行外固定，同采用切開復位鋼板螺釘內固定術或透視下閉合復位髓內釘內固定術相比，患者骨折部位的復位效果更加明顯，同時在治療的不同時期輔助不同的中藥方劑，顯著的提高了患處的愈合情況。
在臨床診斷方面，由于在皮下骨折之后脛骨較易摸出，所以脛骨骨折的診斷并不是非常困難。但是由于腓骨不是很容易摸到，而且骨折線通常比脛骨骨折線高，如果在診斷的時候不細心處理，就容易造成漏診。脛、腓骨骨干雙骨折大多數(shù)是由于直接暴力所導致，在收到直接外力時，外力總是來自于外側，扭轉間接暴力大多是身體為內旋，小腿則為相對外旋，而小腿的肌肉又在脛骨后側以及外側，導致脛、腓骨骨干雙骨折移位趨勢多是向前內成角或遠骨折段的外旋。本次研究中，主要通過三個方面對脛腓骨骨干雙骨折患者進行治療：早期主要進行消腫止痛及活血祛瘀治療，中期時主要進行接骨續(xù)筋及補肝益腎治療，后期時主要進行舒筋通絡及強筋壯骨治療。實驗中，實驗組患者中20例痊愈，4例患者治療有效，1例患者治療無效，治療總有效率為96%高于對照組（總治療有效率為80%）。中醫(yī)理論認為，骨折患者主要存在血氣虛弱等癥狀，因此根據(jù)不同時期患者恢復的狀態(tài)不同，給予不同的方劑進行輔助治療，能夠收到良好的治療效果[7]。實驗組25例患者通過在不同治療時期內采取相應方劑進行輔助治療，患者的身體狀況明顯優(yōu)于對照組患者，對患處愈合起著明顯的促進作用。
相關研究表明，脛腓骨骨干雙骨折患者常在術后出現(xiàn)腫痛等不良癥狀，主要是由于手術損傷及骨折創(chuàng)傷造成的。本次研究中，患者在經(jīng)跟骨牽引配合中醫(yī)正骨手法進行復位治療后，給予適當方劑輔助治療,有效地降低的患者術后疼痛情況及腫脹存在時間，取得了優(yōu)異的效果，實驗組治療總有效率為96%，且實驗組患者局部叩痛和壓痛程度明顯輕于對照組患者，實驗組取得的療效遠優(yōu)于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。中醫(yī)理論認為，當歸、紅花及桃仁等藥物具有消腫止痛，活血化瘀的效果；土鱉蟲、續(xù)斷等藥物能夠有效地促進斷骨的愈合，因此，在患者進行治療期間，根據(jù)X線片的檢查結果，結合患者骨痂的生長情況，適時地采用不同的方劑配合治療，能夠有效的改善患者預后情況，提高治愈率[8]。
綜上所述，在對脛腓骨骨干雙骨折的治療中，采用跟骨牽引及中醫(yī)正骨手法復位，配合小夾板外固定，同時結合中醫(yī)湯劑輔助治療，能夠顯著地增強療效，改善患者預后，建議在臨床上進一步推廣。
[
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[關鍵詞] 中醫(yī)；肝纖維化；肝硬化
[中圖分類號] R657.3+1 [文獻標識碼]B [文章編號]1674-4721（2011）01（b）-085-01
近年來隨著乙型肝炎病例的不斷增多，其引起的肝纖維化和肝硬化的發(fā)病率也隨之增加[1-2]。患者可能出現(xiàn)乏力、納差、腹脹等臨床癥狀，嚴重者可出現(xiàn)肝臟血液循環(huán)障礙，甚至可能出現(xiàn)食管靜脈破裂大出血，危及生命安全。本研究通過對本院收治的肝纖維化和肝硬化患者臨床治療情況進行觀察和分析，現(xiàn)報道如下：
1 資料與方法
1.1 一般資料
選取本院2006年1月~2009年3月收治的肝臟纖維化、肝硬化患者120例作為觀察對象，其中，男性75例，女性45例，年齡40~75歲，平均（53.6±12.1）歲，病程2~25年。患者均為乙型肝炎引起，臨床診斷均參照中華醫(yī)學會肝病學分會制定的診斷標準[3]。120例患者HBsAg陽性，血清肝纖維化指標[透明質酸（HA）、層黏蛋白（LN）、Ⅲ型前膠原（PCⅢ）、Ⅳ型膠原（Ⅳ-C）]均異常增高。所有患者均在知情同意的情況下依據(jù)治療方式不同分為觀察組90例和對照組30例，兩組患者性別構成比例、年齡分布、病程長短、臨床實驗室檢查情況經(jīng)過統(tǒng)計學分析比較，差異均無統(tǒng)計學意義，P>0.05，提示研究結果具有可比性。
1.2 治療方法
對照組：口服阿德福韋酯片，每日1次，10 mg/次。觀察組：采用自擬中藥方劑：由柴胡、黨參、白術、苻苓、枳實、青皮、當歸、白芍、砂仁、湘曲、茜草、白茅根、鱉甲、地龍、甘草等15味藥物組成。以200 ml開水沖后分2次溫服，各組患者同時輔助保肝藥物進行治療。
1.3 觀察指標
觀察兩組患者納差、乏力、脅痛、腹脹等臨床癥狀改善情況；觀察兩組患者肝臟纖維化指標HA、LN、PCⅢ、Ⅳ-C變化情況。
2 結果
2.1 兩組患者臨床癥狀改善情況的比較
見表1。觀察組納差、乏力、脅痛、腹脹改善情況明顯優(yōu)于對照組，P
2.2 兩組患者肝臟纖維化指標變化情況的比較
見表2。觀察組肝臟纖維化指標HA、LN、PCⅢ、Ⅳ-C明顯低于對照組，P
3 討論
乙型肝炎病毒感染已經(jīng)成為一種全球重大公共衛(wèi)生問題，15%~20%有病毒活躍復制的慢性乙肝患者在5年內發(fā)生肝硬化,而慢性肝硬化患者的5年生存率僅為55%，同時乙肝患者發(fā)生肝細胞癌的危險較非乙肝患者升高了200倍[4]。肝纖維化為諸多慢性肝病發(fā)展至肝硬化過程中所共有的病理組織學變化，是影響慢性肝病預后的重要環(huán)節(jié)[5]。肝硬化是由于氣虛血滯，以致瘀血滯流，著而不去，凝血與痰濕蘊結，阻滯血絡則成痞塊（肝脾大），進而凝縮堅硬，推之不移；若脈道受阻則絡脈怒張，青筋暴露[6]。中藥湯劑主要具有疏通脈絡、健脾養(yǎng)肝、涼血活血、軟堅散結、清除肝內淤積、改善肝臟微循環(huán)等作用。本研究通過自擬中藥方劑治療的觀察組和西藥治療的對照組進行比較，結果表明，觀察組納差、乏力、脅痛、腹脹等臨床癥狀改善情況明顯優(yōu)于對照組。同時觀察組肝臟纖維化指標HA、LN、PCⅢ、Ⅳ-C明顯低于對照組。綜上所述，中醫(yī)治療肝纖維化和肝硬化的臨床療效明顯，值得臨床推廣應用。
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關鍵詞：新醫(yī)科；耳穴診治學；耳針；養(yǎng)生保健；實踐教學
耳穴診治學，也稱為“耳穴”“耳穴療法”“耳針療法”，在我國屬于中醫(yī)針灸的重要組成部分，多在針灸學或刺法灸法學課程中，以“耳針”章節(jié)學習，操作多由針灸醫(yī)師實施。耳穴診治療法具有簡、便、效、廉、驗等特點，具有養(yǎng)生保健、康復養(yǎng)老、軍隊航天、穿戴設備、人工智能等諸多應用場景，是一門很有發(fā)展前途且有強大的生命力的療法。中國古代較多耳穴診治記載，古埃及、古希臘及古羅馬帝國等人類的早期文明也均發(fā)現(xiàn)了耳穴的節(jié)育等治療作用。1956年法國PaulNogier（諾吉爾）提出形如胚胎倒影的耳穴分布圖，激起醫(yī)學界對耳針領域的研究熱潮，其運用范圍和影響力不斷增強，現(xiàn)已形成了亞洲、歐洲、美洲3大主要學術流派。我國率先制定的耳穴國標運行了近30年，為國內甚至國外的耳穴療法的推廣、臨床應用以及科研教學的使用起到了重要的作用。美國2020年將耳穴寫入美國退伍軍人事務部和美國國防部臨床實踐指南[1]，戰(zhàn)場耳針也已應用于美國戰(zhàn)場急救處理傷員[2]。筆者調研北京中醫(yī)藥大學的碩士生在本科階段耳穴相關課程的學習，結合自身的耳穴相關的教學實踐中進行了一番探索與實踐，現(xiàn)將個人調研及反思歸納如下，以期為廣大教育同仁提供些許教學參考。
1耳穴課程學習的調研
筆者于2017年，調研2016級北京中醫(yī)藥大學針灸推拿學院在讀研究生，調研其在本科階段耳穴相關課程的學習情況，具體信息包括就讀年份、學時、院校、專業(yè)、課程名稱等。本次調研共收到37名學生的調研報告。37名學生主要來自2010年、2011年入學的本科生。其就讀院校主要來自：北京中醫(yī)藥大學、海南醫(yī)學院、河北大學、河北醫(yī)科大學、河南中醫(yī)藥大學、黑龍江中醫(yī)藥大學、湖北中醫(yī)藥大學、遼寧中醫(yī)藥大學、山東中醫(yī)藥大學、陜西中醫(yī)藥大學、云南中醫(yī)藥大學（原云南中醫(yī)學院）。專業(yè)分別來自：中醫(yī)學、針灸推拿學、中醫(yī)骨傷、臨床學院、中西醫(yī)結合。耳穴學習的課程名稱分別為：刺法灸法學（含輔修）、針灸學。以上不同院校、不同專業(yè)和不同的課程，耳穴相關的學時均不同。調研結果顯示：（1）相較于不同的專業(yè)，就讀針灸推拿學專業(yè)的學生學習耳穴學時最高（3.78學時），學時數(shù)長于中醫(yī)學（1.91學時）、中醫(yī)骨傷學（2學時）、中西醫(yī)結合（2學時）和臨床學院（0學時）。在臨床學院和中醫(yī)骨傷學中均有1名學生未學習過相關課程。（2）相較于不同的課程，在刺法灸法學課程的學習時長（3.60學時）長于針灸學（2學時）。無相關課程的學生有2名，均未學習耳穴的相關知識。（3）耳穴的學習內容調研發(fā)現(xiàn)耳穴學習的內容僅限于耳穴的分布規(guī)律，而對耳穴的診斷方法和治療各論均很少提及。（4）耳穴的課程教育未使用獨立的耳穴教材。見表1、表2。
2教學模式的實踐
耳穴診治學（原名：耳穴在養(yǎng)生保健中的應用）主要面向中醫(yī)學和非醫(yī)學各專業(yè)（護理學、管理學、人文、法學等）的全日制本科生，為一門相對獨立，融理論與實踐于一體，注重理論教學與臨床實踐的有機融合，培養(yǎng)臨床綜合能力的課程。
2.1教材
教材使用中國針灸學會耳穴診治專業(yè)委員會組織耳穴診治一線工作的教師、醫(yī)生等相關專家撰寫的國家高等中醫(yī)藥院校創(chuàng)新教材《耳穴診治學》[3]，為可供選擇的首部系統(tǒng)化的官方出版的耳穴診治學教材。在此之前，教材參照《耳穴名稱與部位》《耳穴名稱與定位》和國家標準耳穴相關的操作規(guī)范《針灸技術操作規(guī)范第3部分耳針》《中醫(yī)治未病技術操作規(guī)范耳穴》等國家標準和專家的經(jīng)驗集。
2.2教學內容與設計
本課程的教學學時為18學時（12學時理論+6學時實踐操作）。（1）理論部分：授課過程以教學目標為導向，在整個教學過程中圍繞教學目標展開教學活動，并以此來激發(fā)學生的學習興趣與積極性，激勵學生為實現(xiàn)教學目標而努力學習。具體包括應用幻燈片及多媒體視頻展示國內、外的耳穴療法的源流；借助常規(guī)的耳穴模型等教具輔助介紹耳郭表面的解剖和定位；結合國家標準GB/T13734—2008，應用標準的語言及解剖結構描述耳穴的定位，進行標準化教學；結合耳穴診治一體的特點，利用耳穴診斷儀和耳穴相關的治療儀器、圖像及視頻、臨床案例、現(xiàn)代研究報道等進行實證教學講解穴位主治、配穴原則、適應證、常見病的治療及常見的經(jīng)驗穴及耳穴的機制研究。（2）實踐操作部分：國標耳穴及常用經(jīng)驗穴的耳穴定位的標定及糾正、耳穴診斷及治療方法的實訓、社會實踐義診（視疫情情況）開展具體疾病的治療等。
2.3教學實踐思考
在教學過程中，中醫(yī)學和非醫(yī)學專業(yè)學生對耳穴的學習表現(xiàn)出極大興趣，尤其是非醫(yī)學專業(yè)的學生自身感覺實現(xiàn)自己及家人的調理保健，積極反饋見習的診治驗案。結合學生的建議，教學存在問題及擬定的修正方案：（1）課程中“耳穴的定位”部分，分別通過PPT畫圖分區(qū)、陽性反應點耳、耳郭模型教具、現(xiàn)場耳穴實操點穴及修正等方法進行了學習，但仍有部分學生反映穴位定位記不準。針對此問題，本部分考慮后期增加虛擬現(xiàn)實技術[4-6]，進行VR體驗教學，研發(fā)并購置耳穴VR虛擬教學平臺軟件系統(tǒng)實現(xiàn)現(xiàn)代信息技術與教育教學深度融合。（2）90%的學生希望能夠增加耳穴的學習時間，了解更多疾病病種的診治，希望課程安排社區(qū)或臨床基地（因疫情原因未出校臨床），并希望能獲得結課后的隨診實訓機會。針對此問題，目前課程組擬通過增加社會實踐義診帶教的形式，進行理論教學+課堂線下實訓+學生社團義診社會實踐帶教相結合的新模式課程。（3）社會實踐的學生反饋無法跟蹤治療效果形成閉環(huán)。基于此，擬構建社會實踐大數(shù)據(jù)共享平臺，實現(xiàn)患者與社會實踐學生的相互交流，打造社會實踐中患者反饋的教學評價閉環(huán)，教學相長，解決目前存在的醫(yī)學生理論學習、實訓、義診和社會實踐的療效評估。在此基礎上打造社會公開課，直接面向社會、面向耳穴愛好者的社會實踐類的醫(yī)學科普課程。
3新醫(yī)科背景下的耳穴診治學的發(fā)展
為適應新一輪科技革命和產業(yè)變革的要求[7]，新醫(yī)科背景下耳穴診療體系的建立需要以人工智能、大數(shù)據(jù)為代表的新一輪科技革命和產業(yè)變革為背景，醫(yī)工理文融通。耳穴診治從早期的耳穴針刺為主，發(fā)展到數(shù)十種耳郭刺激診治形式，一批不同形式的耳郭診斷治療器具設備隨之產生并不斷發(fā)展。
3.1耳穴診斷儀器的智能化
在耳穴視診設備方面，一些學者利用耳穴照片結合后期處理的方法使耳穴顏色的識別變得相對客觀準確[8，9]。基于圖像分析的耳診斷設備[9]，通過AI訓練獲取每個耳穴位置點對應的圖像特征與預設的預存圖像特征進行比對分析，提高視診法的準確性；無線傳輸技術和云服務技術的結合，智能耳穴信息采集與診斷系統(tǒng)、耳穴診斷治療儀、簡易耳穴診療筆的出現(xiàn)使耳穴探穴更為先進與智能，原有的耳穴探穴裝置升級到了智能化、精準化、可視化[10-13]。近年來，運用循證醫(yī)學手段對常見疾病耳穴診斷的可靠性進行驗證的研究[14]逐漸增多，為既往的臨床發(fā)現(xiàn)補充了大量的科學依據(jù)，為耳穴診斷提供了更豐富的科學內涵。
3.2耳穴治療方法和成果轉化
我國已頒布國家標準及相關的操作規(guī)范，如李桂蘭等主持了國家標準《針灸技術操作規(guī)范第3部分耳針》（GB/T21709.3-2008）于2008年7月1日起正式實施。2014年劉繼洪等人承擔2014年國家中醫(yī)藥管理局中醫(yī)藥標準化項目《中醫(yī)治未病技術操作規(guī)范耳穴》（編：SATCM-2015-BZ）并從2018年11月開始實施。耳穴的治療儀器發(fā)展有了巨大的發(fā)展，除了各種耳穴貼、耳針器、耳穴按摩儀器等治療工具的不斷改進，也有更多具有針對性的耳穴治療儀器的誕生。榮培晶[15]在耳甲刺激療法的耳-迷走神經(jīng)特異聯(lián)系和反射功能基礎上研制了“耳甲迷走神經(jīng)刺激儀”，可應用于癲癇、抑郁等的治療曾作為中國針灸成果轉化的代表，亮相于中國國際服務貿易交易會的健康衛(wèi)生專題展。
3.3耳穴診治學課程建設及教育體系繼續(xù)完善
