時(shí)間：2023-02-15 06:12:23
開(kāi)篇：寫(xiě)作不僅是一種記錄，更是一種創(chuàng)造，它讓我們能夠捕捉那些稍縱即逝的靈感，將它們永久地定格在紙上。下面是小編精心整理的12篇醫(yī)療保障，希望這些內(nèi)容能成為您創(chuàng)作過(guò)程中的良師益友，陪伴您不斷探索和進(jìn)步。
“這次有病，除了醫(yī)保，互助會(huì)又給我報(bào)了一萬(wàn)多元錢(qián)。”說(shuō)起不久前自己得病的事情，王樹(shù)坤感覺(jué)很慶幸，“我和我愛(ài)人倆是雙職工，條件一般。這讓我們減輕了不少負(fù)擔(dān)。”
這份意外之得，他差點(diǎn)兒錯(cuò)過(guò)。“當(dāng)初公司號(hào)召我們參加互助會(huì)，大家心里都覺(jué)得不那么托底。”王樹(shù)坤是本鋼的一名職工。他回憶，后來(lái)為了讓職工參加互助會(huì)，公司和工會(huì)為職工承擔(dān)了大部分會(huì)費(fèi)。
“我們職工個(gè)人只拿了10元錢(qián)。錢(qián)不多，想看看到底能有啥作用。”現(xiàn)在親身被救助的經(jīng)歷，讓王樹(shù)坤由衷感受“這個(gè)互助會(huì)，確實(shí)帶給職工實(shí)惠和幫助。”
第二道醫(yī)保防線
王樹(shù)坤口中的“互助會(huì)”，指的是中國(guó)職工保險(xiǎn)互助會(huì)（下文簡(jiǎn)稱總會(huì)）本溪辦事處。
“中國(guó)職工保險(xiǎn)互助會(huì)在各地中心城市設(shè)有36個(gè)辦事處，遼寧只在沈陽(yáng)和本溪設(shè)立了辦事處。”總會(huì)本溪辦事處主任初立英向《當(dāng)代工人》記者介紹，中國(guó)職工保險(xiǎn)互助會(huì)成立于1993年，由中華全國(guó)總工會(huì)創(chuàng)辦，是經(jīng)國(guó)家民政部批準(zhǔn)注冊(cè)的具有法人資格的全國(guó)性社團(tuán)互助合作制保障組織。
“中國(guó)職工保險(xiǎn)互助會(huì)針對(duì)在職職工，在全國(guó)范圍內(nèi)開(kāi)展與職工生、老、病、死、傷、殘或發(fā)生意外災(zāi)害、傷害等有關(guān)的互助保障業(yè)務(wù)。”總會(huì)本溪辦事處主任初立英談道，互助會(huì)開(kāi)展的職工互助保障活動(dòng)，與商業(yè)保險(xiǎn)區(qū)別在于，“它是由全國(guó)總工會(huì)倡導(dǎo)組織，廣大職工自愿參加的一種保費(fèi)低廉，保障較高，賠付及時(shí)，不以營(yíng)利為目的的互助互濟(jì)活動(dòng)。”
不難看出，其基于現(xiàn)實(shí)考量的初衷。由于公家醫(yī)療改革，企業(yè)職工就醫(yī)不再是全部公費(fèi)醫(yī)療，有很多自費(fèi)部分需要職工自己承擔(dān)。在這樣的外部大環(huán)境下，靠工資維持生活、家庭配偶有下崗失業(yè)、供養(yǎng)子女上學(xué)等情況的職工，一旦患上大病重病，抵御能力幾乎為零。
也因此，“病有所醫(yī)”一直是廣大職工群眾關(guān)切的熱點(diǎn)問(wèn)題。
“這也是黨委、政府工作的重點(diǎn)。工會(huì)維權(quán)重點(diǎn)就是職工群眾最關(guān)心、最直接，最現(xiàn)實(shí)的利益問(wèn)題，就是職工群眾面臨的最困難，最操心，最憂慮的實(shí)際問(wèn)題。”本溪市總工會(huì)副主席孟憲剛認(rèn)為，在職工中存在最困難的問(wèn)題之一，就是醫(yī)療問(wèn)題。雖然現(xiàn)階段社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度在不斷完善和提高，但是醫(yī)療保障能力與職工需求還有一定差距，一旦得了大病就無(wú)力支付醫(yī)療費(fèi)用，因此，因病致貧致困現(xiàn)象比較普遍。“在困難職工中有相當(dāng)大比例的家庭是因病致貧，這些是職工對(duì)醫(yī)療保障有著強(qiáng)烈的需求，期盼進(jìn)一步擴(kuò)大報(bào)銷范圍，提高報(bào)銷比例。”
“工會(huì)開(kāi)展職工互助保障活動(dòng)，有效緩解了患病職工醫(yī)藥費(fèi)負(fù)擔(dān)，為廣大職工筑起了又一道化解風(fēng)險(xiǎn)、減少憂患，自我保障的防線。”總會(huì)本溪辦事處主任初立英向記者說(shuō)道，為解決職工看病難，看病貴的問(wèn)題，近年來(lái)，職工互助保障工作的重點(diǎn)主要針對(duì)于此。
2010年6月，在本溪市總工會(huì)黨組的大力支持下，中國(guó)職工保險(xiǎn)互助會(huì)本溪辦事處開(kāi)展了“職工住院醫(yī)療互助保障”活動(dòng)。
記者通過(guò)采訪了解，凡年齡在16歲～60周歲，并按照本溪市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的在職職工，都可以通過(guò)其所在單位，向中國(guó)職工保險(xiǎn)互助會(huì)本溪辦事處申請(qǐng)參加“職工住院醫(yī)療互助保障”活動(dòng)。同時(shí)，為了保證職工享有公平的權(quán)益，互助會(huì)只接受由基層工會(huì)統(tǒng)一組織職工參加活動(dòng)。參加活動(dòng)的職工不得少于全體職工的80%，100人以下的單位要全體參加。
最初的職工住院醫(yī)療互助保障規(guī)定，參加活動(dòng)的職工每人每年交納會(huì)費(fèi)50元，職工因病住院治療，在本溪市基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付范圍內(nèi)（指起付標(biāo)準(zhǔn)以上至最高支付限額以內(nèi)），城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金報(bào)銷后，按照個(gè)人統(tǒng)籌段自付部分的70%，領(lǐng)取住院醫(yī)療互助金。職工在同一互助保障期內(nèi)只能領(lǐng)取一次住院醫(yī)療互助金。
王樹(shù)坤根據(jù)自己的受助經(jīng)歷，算了一筆賬。“我的醫(yī)保正常可以報(bào)銷85%，剩下15%的部分，互助會(huì)還能再給報(bào)銷70%，最后我個(gè)人承擔(dān)的就很少了。”
據(jù)總會(huì)本溪辦事處主任初立英介紹道，中國(guó)職工保險(xiǎn)互助會(huì)是公益性組織，每年剩余的會(huì)費(fèi)將轉(zhuǎn)入發(fā)展基金。超出部分由總會(huì)從發(fā)展基金中支付。“在已經(jīng)結(jié)束的三期保障活動(dòng)，賠付率已高達(dá)133%。”能做到這樣的力度，顯然不是社會(huì)商業(yè)保險(xiǎn)企業(yè)可以比擬。
但畢竟職工互助保障的性質(zhì)是互幫互助，必須在有錢(qián)的情況下才能辦到，不能光靠總會(huì)的幫助，應(yīng)該自幫自保，大家籌保。
“我們?cè)谠斜Ｕ嫌?jì)劃保留的情況下，另外又推出了三個(gè)職工住院醫(yī)療互助保障計(jì)劃。這樣不僅可以滿足職工不同層次的需求，又可以維系正常的互助保障運(yùn)行。”
完善社會(huì)保障體系
“每例會(huì)員的理賠工作，我們按照‘逢傷必探，逢難必幫’的原則，不托欠任何符合條件的賠付，在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成賠付。”總會(huì)本溪辦事處主任初立英講解，每一級(jí)辦事機(jī)構(gòu)按照“投保，續(xù)保，理賠，給付”4個(gè)工作環(huán)節(jié)，做到及時(shí)投保、及時(shí)續(xù)保、及時(shí)理賠和及時(shí)給付。“只有高質(zhì)量的服務(wù)，高標(biāo)準(zhǔn)的賠付，職工參與度才會(huì)提高。”
到目前為止，本溪市已有670家基層工會(huì)參加了職工互助保障活動(dòng)，累計(jì)參保職工571281人次，參保金額29261697元，職工住院和特病報(bào)銷人員37703人次，報(bào)銷金額達(dá)到29069621元。有909名因病致貧致困職工得到救助和慰問(wèn)，救助慰問(wèn)金額達(dá)到70萬(wàn)元。
“職工互助保障活動(dòng)成為其他救助方式的補(bǔ)充，使職工互助互濟(jì)活動(dòng)走上了規(guī)范、有序的軌道，增強(qiáng)職工抵御疾病侵害的能力。”本溪市總工會(huì)副主席孟憲剛認(rèn)為，當(dāng)前我國(guó)的醫(yī)療保障體系是以社會(huì)保險(xiǎn)、商業(yè)保險(xiǎn)、社會(huì)救助體系為主要支撐，要完善這一體系，工會(huì)組織開(kāi)展的職工醫(yī)療互助活動(dòng)，作為社會(huì)保險(xiǎn)的補(bǔ)充，著眼于在這體系中準(zhǔn)確定位，查缺補(bǔ)漏，能夠充分發(fā)揮角色作用，成為全國(guó)醫(yī)療保障體系的重要組成部分。
顯然，它與十八屆三中全會(huì)提出的，要“建立更加公平可持續(xù)的社會(huì)保障制度，構(gòu)建多層次社會(huì)保障體系”的設(shè)想相應(yīng)和，不啻是工會(huì)的又一次發(fā)聲。
“工會(huì)帶領(lǐng)職工開(kāi)展互助互濟(jì)活動(dòng)，有著自己悠久的傳統(tǒng)。”勞動(dòng)關(guān)系專家趙新月談道，在建國(guó)之初的上世紀(jì)50年代，工會(huì)協(xié)助地方和企業(yè)行政，積極興辦職工的集體福利事業(yè)，建立起食堂、托兒所、療養(yǎng)院、消費(fèi)合作社等設(shè)施，并在企業(yè)建立了生活困難補(bǔ)助、宿舍冬季取暖補(bǔ)貼、上下班交通補(bǔ)貼等制度，以及下發(fā)的《關(guān)于整頓互助儲(chǔ)金會(huì)、改進(jìn)困難補(bǔ)助工作的指示》、《互助儲(chǔ)金會(huì)通則》、《職工生活困難補(bǔ)助辦法》等系列文件，都可謂工會(huì)開(kāi)展職工互助保障活動(dòng)的先聲。
在全國(guó)勞動(dòng)模范代表座談會(huì)時(shí)指出，工會(huì)順應(yīng)時(shí)代要求，適應(yīng)社會(huì)變化，創(chuàng)造科學(xué)有效的工作方法，讓職工群眾感受到工會(huì)是“職工之家”，工會(huì)干部是可信賴的“娘家人”。
我國(guó)社會(huì)主義初級(jí)階段的分配原則是效率優(yōu)先、兼顧公平，這一分配原則已經(jīng)得到社會(huì)公眾的普遍認(rèn)同和接受。社會(huì)保障屬于社會(huì)再分配的范疇，因此，引入市場(chǎng)化機(jī)制，通過(guò)提高效率來(lái)緩解日益增大的社會(huì)保障壓力，成為推進(jìn)社會(huì)保障制度改革的重要舉措，而醫(yī)療保障制度改革的市場(chǎng)化取向力度更大，從各地正在推進(jìn)的醫(yī)療保障改革方案來(lái)看，盡管改革的方式不盡相同，但有一點(diǎn)是共同的，與過(guò)去相比個(gè)人的醫(yī)療保障責(zé)任在擴(kuò)大，政府責(zé)任在縮小，更多的社會(huì)資本進(jìn)入醫(yī)療行業(yè)。醫(yī)療保障改革的市場(chǎng)化取向，雖然在一定程度上激勵(lì)了醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展，提高了醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的服務(wù)效率，但是其負(fù)面效應(yīng)也是顯而易見(jiàn)的。
其一，醫(yī)療機(jī)構(gòu)市場(chǎng)化運(yùn)作，優(yōu)勝劣汰，導(dǎo)致城市大醫(yī)院的技術(shù)水平、設(shè)備條件越來(lái)越好，而城市社區(qū)醫(yī)院，尤其是農(nóng)村鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院維系艱難，逐步萎縮，甚至到了無(wú)法生存的地步。政府衛(wèi)生投入也越來(lái)越向大醫(yī)院傾斜，加劇了這種分化的程度。目前，全國(guó)80%的醫(yī)療資源集中在大城市，其中30%又集中在大醫(yī)院。結(jié)果是城市人往大醫(yī)院跑，農(nóng)村人往城市跑，大醫(yī)院人滿為患，小醫(yī)院門(mén)可羅雀。
其二，我國(guó)連年對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)投入減少和藥品漲價(jià)的補(bǔ)償機(jī)制缺乏，迫使醫(yī)療機(jī)構(gòu)出現(xiàn)較強(qiáng)烈的逐利傾向，追求利潤(rùn)的最大化逐步成為其主要的功能。由于醫(yī)療市場(chǎng)是一個(gè)特殊市場(chǎng)，醫(yī)患信息不對(duì)稱，市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)往往使價(jià)格升高。例如醫(yī)療機(jī)構(gòu)為了在競(jìng)爭(zhēng)中取得有利地位，往往競(jìng)相購(gòu)買(mǎi)高精尖設(shè)備，使我國(guó)本來(lái)就不足的醫(yī)療資源重復(fù)配置而浪費(fèi)，設(shè)備購(gòu)入后為盡快收回成本并獲得利潤(rùn)，往往過(guò)度提供醫(yī)療服務(wù)。醫(yī)療行業(yè)作為一種特殊行業(yè)，很容易形成市場(chǎng)壟斷的地位，市場(chǎng)壟斷條件下醫(yī)療費(fèi)用持續(xù)上漲將不可避免。醫(yī)療保障費(fèi)用與日俱增，政府、個(gè)人、企業(yè)都承受了巨大壓力，占我國(guó)人口70%以上沒(méi)有醫(yī)療保障的農(nóng)村人口更是難以承受高昂的醫(yī)療費(fèi)用。
因此，筆者認(rèn)為，醫(yī)療事業(yè)改革的市場(chǎng)化取向，雖然有其積極作用的一面，但是卻背離了醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的基本規(guī)律。與一般消費(fèi)品不同，大部分的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)具有公共品或準(zhǔn)公共品性質(zhì)。具有公共品性質(zhì)的服務(wù)是營(yíng)利性市場(chǎng)主體干不了、干不好或不愿干的，也是個(gè)人力量所無(wú)法左右的。必須而且只能由政府來(lái)發(fā)揮主導(dǎo)作用，否則就一定要出問(wèn)題。政府的責(zé)任應(yīng)主要體現(xiàn)在兩個(gè)方面：一是在公平優(yōu)先的理念下，全面干預(yù)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的建設(shè)和發(fā)展。二是強(qiáng)化政府的籌資和分配功能，滿足所有人的基本醫(yī)療需求。從以上兩個(gè)方面的政府責(zé)任來(lái)看，中國(guó)的醫(yī)療保障所存在的問(wèn)題，根源主要不在于缺少公共資金，而在于缺少公平優(yōu)先的價(jià)值理念和有效的政府管理。
政府如何在醫(yī)療保障方面發(fā)揮主導(dǎo)作用，貫徹公平優(yōu)先的價(jià)值理念，構(gòu)建公共保障體系，為全體社會(huì)成員提供最基本的醫(yī)療保障呢？筆者認(rèn)為，改革開(kāi)放以來(lái)，我國(guó)的綜合國(guó)力有了很大的增強(qiáng)，但人口多、人均經(jīng)濟(jì)水平低、社會(huì)保障能力差的基本國(guó)情并沒(méi)有改變，中國(guó)還將長(zhǎng)期處于社會(huì)主義初級(jí)階段。醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展水平與中國(guó)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平相適應(yīng)，基本醫(yī)療保障水平與生活水平相適應(yīng)[2].因此，在基本醫(yī)療保障方面，要以政府投入為主，針對(duì)絕大部分的常見(jiàn)病、多發(fā)病，為全民提供所需藥品和診療手段的基本醫(yī)療服務(wù)包，以滿足全體公民的基本健康需要。具體實(shí)施方式是，政府確定可以保障公眾基本健康的藥品和診療項(xiàng)目目錄，政府統(tǒng)一組織、采購(gòu)，并以盡可能低的統(tǒng)一價(jià)格提供給所有疾病患者。其中所用的大部分成本由政府財(cái)政承擔(dān)。為控制浪費(fèi)，個(gè)人需少量付費(fèi)。對(duì)于一些特殊困難群體，自付部分可進(jìn)行減免。
即便部分醫(yī)療領(lǐng)域引入了市場(chǎng)機(jī)制，政府也要進(jìn)行嚴(yán)格監(jiān)管。發(fā)達(dá)國(guó)家的政府對(duì)所有引入市場(chǎng)機(jī)制的醫(yī)療領(lǐng)域，其監(jiān)管極為細(xì)致和嚴(yán)格。我們做到這一點(diǎn)的前提是要遵循“公平優(yōu)先、兼顧效率”的原則，而不是只顧效率而不顧公平。為了保證公眾獲得最基本的醫(yī)療保障，政府有責(zé)任采取有效措施抑制藥價(jià)虛高，讓廣大公眾看得起病，也有責(zé)任為貧困人群設(shè)立平民醫(yī)院，以解決弱勢(shì)群體看病難的問(wèn)題。
二、醫(yī)療保障制度設(shè)計(jì)應(yīng)當(dāng)遵循利益均衡性原則
在公平優(yōu)先的理念指導(dǎo)下，為全體社會(huì)成員的基本醫(yī)療保障提供制度安排，需要調(diào)整醫(yī)療、醫(yī)藥、醫(yī)保、醫(yī)患四個(gè)方面利益主體的關(guān)系，鑒于醫(yī)療、醫(yī)藥、醫(yī)保、醫(yī)患四個(gè)方面利益主體價(jià)值目標(biāo)的差異，通過(guò)調(diào)整利益關(guān)系來(lái)整合主體價(jià)值目標(biāo)，是醫(yī)療保障制度設(shè)計(jì)的一個(gè)重要原則。筆者認(rèn)為，醫(yī)療保障制度設(shè)計(jì)應(yīng)當(dāng)遵循利益均衡性原則。醫(yī)療機(jī)構(gòu)是提供醫(yī)療服務(wù)的機(jī)構(gòu)，即使在適度市場(chǎng)化條件下，追求利潤(rùn)也是無(wú)可非議的。醫(yī)患也就是病人，必然追求高質(zhì)量的、充分的醫(yī)療保障，而不是“基本醫(yī)療保障”，更不會(huì)主動(dòng)考慮醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支平衡問(wèn)題。醫(yī)藥企業(yè)，由于處在完全市場(chǎng)化條件下，追求利潤(rùn)最大化目標(biāo)十分明確。醫(yī)療保障管理機(jī)構(gòu)，其目的是最大限度地提供基本的醫(yī)療保障，并確保收支平衡。醫(yī)療保障制度設(shè)計(jì)就是要在以上四個(gè)利益主體的不同價(jià)值目標(biāo)之間尋找利益的平衡點(diǎn)。首先，醫(yī)療保障制度設(shè)計(jì)要立足于調(diào)動(dòng)各個(gè)利益主體的積極性，最大限度地整合各個(gè)主體利益。從各個(gè)利益主體之間的關(guān)系來(lái)看，醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)患之間的關(guān)系是一種供需關(guān)系、服務(wù)與被服務(wù)的關(guān)系[3].在醫(yī)療保障制度設(shè)計(jì)中，“提供基本醫(yī)療保障”的目標(biāo)需要通過(guò)醫(yī)療機(jī)構(gòu)有效的工作來(lái)實(shí)現(xiàn)。這就是說(shuō)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為醫(yī)療保障體系中的一個(gè)主體要素與醫(yī)患之間基本目標(biāo)是一致的，即一方的工作是為了實(shí)現(xiàn)基本醫(yī)療保障，另一方的目標(biāo)是得到基本醫(yī)療保障。醫(yī)藥企業(yè)則需要基本醫(yī)療保障制度實(shí)施順利的前題下，才能獲得穩(wěn)定的藥品市場(chǎng)和穩(wěn)定的利潤(rùn)來(lái)源。醫(yī)保機(jī)構(gòu)管理也只有在醫(yī)療、醫(yī)患、醫(yī)藥的價(jià)值目標(biāo)都基本實(shí)現(xiàn)的前提下，才能做到最大限度地提供基本的醫(yī)療保障，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保障基金的收支平衡。因此，醫(yī)療保障制度設(shè)計(jì)要做到兼顧各個(gè)方面的利益是可能的。
其次，醫(yī)療保障制度設(shè)計(jì)要能夠發(fā)揮制約各個(gè)利益主體行為的作用。我國(guó)改革的市場(chǎng)化取向，不可避免地會(huì)誘導(dǎo)逐利行為，醫(yī)患想獲得良好的醫(yī)療服務(wù)，醫(yī)療服務(wù)行業(yè)想獲得更大的效益，醫(yī)療保障管理機(jī)構(gòu)想投入經(jīng)濟(jì)。在信息不對(duì)稱的前提下，供方誘導(dǎo)需求成為一個(gè)普遍現(xiàn)象。誘導(dǎo)需求是指醫(yī)療服務(wù)提供者為了自身利益，利用掌握的知識(shí)和信息影響（誘導(dǎo)，甚至強(qiáng)制）患者進(jìn)行不必要的消費(fèi)。供方過(guò)度服務(wù)的表現(xiàn)形式有大處方、抗生素濫用、大檢查和手術(shù)濫用等。越來(lái)越多的衛(wèi)生資源用于購(gòu)買(mǎi)費(fèi)用昂貴的城市醫(yī)院服務(wù)，用于購(gòu)買(mǎi)低廉社區(qū)醫(yī)療服務(wù)的經(jīng)費(fèi)很少，同時(shí)，也擠占了用于購(gòu)買(mǎi)成本效益較優(yōu)的公共衛(wèi)生服務(wù)的經(jīng)費(fèi)，嚴(yán)重危害了我國(guó)的醫(yī)療保障事業(yè)健康發(fā)展。因此，優(yōu)先保證基本的醫(yī)療保障的投入，同時(shí)采用低成本的醫(yī)療技術(shù)，從而使我國(guó)在經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平不高的條件下大體滿足全體社會(huì)成員的基本醫(yī)療需求。
再次，醫(yī)療保障制度設(shè)計(jì)要體現(xiàn)在醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)中的主導(dǎo)作用。在為社會(huì)成員提供基本醫(yī)療保障方面，政府應(yīng)當(dāng)承擔(dān)主要責(zé)任。目前，我國(guó)城鎮(zhèn)醫(yī)療保障采取個(gè)人、企業(yè)、政府三方面承擔(dān)責(zé)任，通過(guò)個(gè)人自負(fù)和社會(huì)統(tǒng)籌相結(jié)合的方式提供基本醫(yī)療保障，在目前的社會(huì)保障制度中，政府承擔(dān)的是有限責(zé)任，如果地方政府面臨財(cái)政困難，就會(huì)利用公共權(quán)力縮小自己的責(zé)任，加大個(gè)人和企業(yè)的責(zé)任。這樣的制度安排，不利于醫(yī)療保障事業(yè)中各個(gè)利益主體關(guān)系的調(diào)整，政府只有在基本醫(yī)療保障方面確保穩(wěn)定的財(cái)政投入，承擔(dān)無(wú)限責(zé)任，才能維持利益主體對(duì)社會(huì)保障事業(yè)的信心。當(dāng)然，醫(yī)療保障領(lǐng)域?qū)嵤┻m度的市場(chǎng)化改革，對(duì)于調(diào)動(dòng)各利益主體積極性是有效的。但是這不包括基本醫(yī)療保障。對(duì)于基本醫(yī)療服務(wù)以外的醫(yī)療衛(wèi)生需求，政府不提供統(tǒng)一的保障，由社會(huì)成員自己承擔(dān)經(jīng)濟(jì)責(zé)任。政府鼓勵(lì)發(fā)展自愿性質(zhì)的商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)，推動(dòng)社會(huì)成員之間的“互保”；鼓勵(lì)企業(yè)在自愿和自主的基礎(chǔ)上，為職工購(gòu)買(mǎi)補(bǔ)充形式的商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)；鼓勵(lì)有條件的農(nóng)村集體參加多種形式的商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)。在這方面政府的主導(dǎo)作用應(yīng)當(dāng)體現(xiàn)在通過(guò)制度安排，提供激勵(lì)措施，如提供稅收減免等優(yōu)惠政策，鼓勵(lì)基本醫(yī)療保障以外的醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)健康發(fā)展。因此，政府應(yīng)當(dāng)以基本醫(yī)療保障為核心，通過(guò)制度安排，建立起多層次的社會(huì)醫(yī)療保障體系。
三、醫(yī)療保障制度設(shè)計(jì)應(yīng)當(dāng)推動(dòng)誠(chéng)信體系的建立
誠(chéng)信缺失是我國(guó)醫(yī)療保障體制運(yùn)行中面臨的最大問(wèn)題之一，也是醫(yī)療保障制度設(shè)計(jì)中需要重點(diǎn)規(guī)范的問(wèn)題。由于醫(yī)療保障制度安排中，誠(chéng)信管理體制建設(shè)相對(duì)滯后，失信成本過(guò)低，以至醫(yī)療保障事業(yè)中的利益主體誠(chéng)信缺失行為泛濫且屢禁不止。因此，強(qiáng)化誠(chéng)信管理是我國(guó)醫(yī)療保障制度設(shè)計(jì)的一個(gè)重要價(jià)值理念基礎(chǔ)。
第一，醫(yī)療保障制度設(shè)計(jì)要平等公正地調(diào)整不同利益主體間的相互關(guān)系，醫(yī)療保障的具體政策應(yīng)體現(xiàn)平等公正的道義精神，并運(yùn)用多種調(diào)節(jié)手段，通過(guò)利益補(bǔ)償和對(duì)弱勢(shì)群體的援助，在公平優(yōu)先的前提下，維持公平與效率的動(dòng)態(tài)平衡。在保護(hù)醫(yī)療、醫(yī)藥、醫(yī)保、醫(yī)患各利益主體合法權(quán)益的同時(shí)，統(tǒng)籌兼顧，抓住各方利益的契合點(diǎn)，擴(kuò)展共同利益，推動(dòng)共同利益的整合。醫(yī)療保障政策應(yīng)體現(xiàn)“一碗水端平”的平等公正精神，加強(qiáng)政策導(dǎo)向力度，遏制醫(yī)療保障關(guān)系中強(qiáng)勢(shì)方侵害弱勢(shì)方合法權(quán)益的非誠(chéng)信行為，要確保醫(yī)療保障關(guān)系的誠(chéng)信互動(dòng)性質(zhì)，避免行為主體間，因權(quán)利義務(wù)分配顯失公平而蛻變?yōu)楦鞣揭苑钦\(chéng)信手段相互報(bào)復(fù)的爾虞我詐。政策愈能體現(xiàn)平等公正的價(jià)值取向，便愈能為醫(yī)療保障誠(chéng)信體系的建設(shè)提供有力保障。
第二，建立穩(wěn)定的醫(yī)療保障誠(chéng)信管理制度。管理體制上，建立公共信用誠(chéng)信管理數(shù)據(jù)庫(kù)，失信行為一旦被數(shù)據(jù)庫(kù)記錄，就會(huì)留下污點(diǎn)，并要為此付出十分沉重的代價(jià)。建立針對(duì)誠(chéng)信活動(dòng)的約束監(jiān)控機(jī)制、防患糾錯(cuò)機(jī)制、評(píng)估獎(jiǎng)懲機(jī)制和導(dǎo)向模塑機(jī)制，借助國(guó)家機(jī)器的強(qiáng)制性力量，以法律法規(guī)形式賦予上述要求以權(quán)威性的普遍效力。在運(yùn)行機(jī)制上，應(yīng)該細(xì)化對(duì)各種不講誠(chéng)信行為的處理規(guī)定，加大對(duì)醫(yī)療保障事業(yè)中誠(chéng)信缺失行為的懲罰性打擊力度，讓“失信成本”遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于“守信成本”，讓失信者得不償失，不敢冒失信的風(fēng)險(xiǎn)。醫(yī)療保障誠(chéng)信缺失本質(zhì)上是一種違約行為。在市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)條件下，主體是否選擇違約，關(guān)鍵在于違約成本的高低，當(dāng)違約的預(yù)期效益超過(guò)守信活動(dòng)所帶來(lái)的收益時(shí)，主體便會(huì)自覺(jué)或不自覺(jué)地選擇違約。目前，我們對(duì)不誠(chéng)信的行為處罰只是補(bǔ)償損失，顯然起不到有效約束毀信者行為的作用。醫(yī)療保障制度設(shè)計(jì)要建立鼓勵(lì)守信者、處罰毀信者的機(jī)制，讓不講誠(chéng)信的個(gè)人和醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)付出沉重的代價(jià)，這樣，有利于我國(guó)醫(yī)療保障體制的正常運(yùn)行。
參考文獻(xiàn)：
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我國(guó)城鎮(zhèn)老年人醫(yī)療保障現(xiàn)狀
我國(guó)的老齡化趨勢(shì)尤其令人堪憂，除了“未富先老”之外，醫(yī)療保健事業(yè)還不發(fā)達(dá)、社會(huì)福利及社會(huì)保障體系尚不完善都是挑戰(zhàn)我國(guó)應(yīng)對(duì)老齡化的重要障礙。我國(guó)在經(jīng)歷十余年的醫(yī)療保障制度改革后，形成以城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)三大基本保險(xiǎn)制度為主體的醫(yī)療保障體系。截止2011年底，全國(guó)城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋面達(dá)到90%，新農(nóng)合參合率超過(guò)96%〔8〕，可以說(shuō)基本醫(yī)療保險(xiǎn)已覆蓋絕大多數(shù)公民。但是在不同人群、不同地域及城鄉(xiāng)之間，其保障水平差異較大，且總體保障水平不高，統(tǒng)籌層次過(guò)低。當(dāng)前城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度保障在職和退休人員的門(mén)、急診及住院醫(yī)療，除上海和北京等發(fā)達(dá)城市外，目前很多城市對(duì)門(mén)診醫(yī)療的保障較低，除每年撥入個(gè)人賬戶幾百元補(bǔ)貼外，僅對(duì)重大疾病治療等少部分特定項(xiàng)目給予補(bǔ)貼，對(duì)很多低收入的老年人來(lái)說(shuō)仍然是看不起病的。與職工醫(yī)療保險(xiǎn)相比，城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)僅重點(diǎn)保障居民的住院大病醫(yī)療，保障水平更低。表2所示的我國(guó)老年人口2w患病未就診率和年未住院率，可見(jiàn)中國(guó)老年人旺盛的醫(yī)療需要還不能完全轉(zhuǎn)化為有效的醫(yī)療需求。據(jù)調(diào)查〔3〕，在全人群2w患病者中有24.4%因經(jīng)濟(jì)原因未就診，應(yīng)住院未住院患者中高達(dá)70.3%因經(jīng)濟(jì)原因未住院，估計(jì)這一比例在老年人中應(yīng)該更高。另外，現(xiàn)有醫(yī)療保障制度主要是針對(duì)全人群設(shè)計(jì)的，其保障方式單一、保障功能不夠完善，無(wú)法滿足不同人群的需要。雖然基本醫(yī)療保險(xiǎn)在繳費(fèi)比例和醫(yī)療費(fèi)支付比例上給予老年人一定照顧，但是仍無(wú)法彌補(bǔ)老年人低收入與高醫(yī)療需求的矛盾。而具有補(bǔ)充作用的商業(yè)健康保險(xiǎn)在我國(guó)的發(fā)展相當(dāng)不足，當(dāng)前不僅大部分老年人完全沒(méi)有商業(yè)健康保險(xiǎn)，很多年輕人也缺乏保險(xiǎn)意識(shí)。作為社會(huì)醫(yī)療保障的底線，我國(guó)醫(yī)療救助制度籌資不足、救助范圍小、救助效果微乎其微〔9〕。我國(guó)醫(yī)療保障制度的建設(shè)任重道遠(yuǎn)。
對(duì)我國(guó)城鎮(zhèn)老年人醫(yī)療保障模式的思考
構(gòu)建完善的老年醫(yī)療保險(xiǎn)制度
老年人收入低，但醫(yī)療需求大，特別是對(duì)慢性病、大病治療及長(zhǎng)期護(hù)理的需求，基本醫(yī)療保險(xiǎn)難以滿足老年人的醫(yī)療需求，需要通過(guò)多層次的保障方式彌補(bǔ)。一，可以建立專門(mén)的老年醫(yī)療保險(xiǎn)制度，例如，設(shè)立老年醫(yī)療保險(xiǎn)制度對(duì)部分慢性病、老年病及重大疾病給予保障;設(shè)立高齡老人醫(yī)療保險(xiǎn)制度對(duì)70歲以上老人給予更高的醫(yī)療補(bǔ)貼;設(shè)立長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)對(duì)長(zhǎng)期臥床護(hù)理需求提供保障等等。二，完善對(duì)老年弱勢(shì)群體的醫(yī)療救助制度，保障低收入老年人群的大病救治，兼顧慢性病和常見(jiàn)病的醫(yī)療保障，加大對(duì)基層救助工作的人力、物力、財(cái)力投入。三，扶持商業(yè)健康保險(xiǎn)的發(fā)展，通過(guò)醫(yī)療保險(xiǎn)、疾病保險(xiǎn)、護(hù)理保險(xiǎn)和失能保險(xiǎn)等商業(yè)健康保險(xiǎn)品種滿足人們多元化的醫(yī)療服務(wù)需求。另一方面，隨著人類衛(wèi)生服務(wù)需求的逐漸提高，人們對(duì)健康的標(biāo)準(zhǔn)已不僅僅是沒(méi)有疾病或衰弱，而是一種在身體上、精神上都完滿的狀態(tài)。醫(yī)療保險(xiǎn)應(yīng)向預(yù)防保健、康復(fù)護(hù)理、心理健康等方面擴(kuò)展，通過(guò)疾病預(yù)防和健康保健更好地提高人們的生活質(zhì)量，降低醫(yī)療服務(wù)消費(fèi)。
提供完善的社區(qū)老年醫(yī)療服務(wù)保障
首先，建設(shè)高水平的社區(qū)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)是我國(guó)應(yīng)對(duì)老齡化的一個(gè)必要舉措。全世界很多國(guó)家都比較重視社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)建設(shè)，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)不僅方便、及時(shí)地保障人們就醫(yī)，同時(shí)承擔(dān)著“守門(mén)人”的角色，起到防止小病大醫(yī)、浪費(fèi)醫(yī)療資源的作用。近幾年來(lái)，我國(guó)也開(kāi)始重視社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)建設(shè)，但其醫(yī)療水平還不高，尤其缺少好醫(yī)生，因此很多人仍喜歡擠大醫(yī)院，“看病難”沒(méi)有很好緩解。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)應(yīng)成為居民健康的一線保障單位，向著包含健康教育、常見(jiàn)病和慢性病的防治、康復(fù)保健、家庭護(hù)理及心理護(hù)理在內(nèi)的一體化服務(wù)目標(biāo)發(fā)展。其次，創(chuàng)建居家養(yǎng)老和機(jī)構(gòu)養(yǎng)老相輔相成，社區(qū)服務(wù)“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”的新型養(yǎng)老模式。作為家庭養(yǎng)老和機(jī)構(gòu)養(yǎng)老之間的過(guò)渡形式，居家養(yǎng)老模式既維系了中國(guó)傳統(tǒng)養(yǎng)老觀念，又在一定程度上緩解人口老齡化帶來(lái)的養(yǎng)老問(wèn)題，因而成為中國(guó)未來(lái)養(yǎng)老的主要方式〔10〕。但是不出20年，中國(guó)第一代獨(dú)生夫妻自身步入老年的同時(shí)，將面對(duì)四位高齡老人的照料問(wèn)題，家庭能否承擔(dān)多位老人的醫(yī)療負(fù)擔(dān)值得擔(dān)憂。屆時(shí)將有更多的獨(dú)居老人，對(duì)各種養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的需求會(huì)更為迫切。當(dāng)前公立養(yǎng)老院一床難求，私立養(yǎng)老院良莠不齊，且費(fèi)用都令一般收入水平的老人望而怯步。因此，機(jī)構(gòu)養(yǎng)老和居家養(yǎng)老服務(wù)建設(shè)應(yīng)并行不悖、相輔相成，同時(shí)，政府應(yīng)盡早籌劃如何通過(guò)社區(qū)養(yǎng)老和醫(yī)療服務(wù)體系的建設(shè)、優(yōu)化配置及其制度化管理，創(chuàng)建低成本高質(zhì)量、醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的中國(guó)式養(yǎng)老模式。
大力發(fā)展老年康復(fù)醫(yī)院
對(duì)于患有嚴(yán)重疾病的老年人，家屬難于護(hù)理，一般養(yǎng)老機(jī)構(gòu)也滿足不了他們的護(hù)理需求，“醫(yī)院養(yǎng)老”成為必需。隨著老年人口的增加，很多城市醫(yī)院出現(xiàn)老年人就醫(yī)的“爆棚”現(xiàn)象，建立專門(mén)的老年醫(yī)院顯得越來(lái)越重要。老年人作為一個(gè)特殊群體，不單疾病有著明顯的普遍性，他們的體質(zhì)、生活習(xí)慣和心理特征也都有其特殊性。有了專門(mén)的老年醫(yī)院，有利于老年疾病的防治和護(hù)理研究，例如發(fā)揮中西醫(yī)結(jié)合優(yōu)勢(shì)、老年心理疾病治療及臨終關(guān)懷等;在住院護(hù)理上，可提供不同于普通醫(yī)院的專業(yè)化護(hù)理和日常生活照料;醫(yī)院的設(shè)施、環(huán)境及服務(wù)，都可以結(jié)合老年人特征設(shè)置。通過(guò)老年醫(yī)院的醫(yī)療保障，可有效提高病人和家屬的生活質(zhì)量。針對(duì)我國(guó)國(guó)情及老年人“醫(yī)”和“養(yǎng)”難分的特點(diǎn)，應(yīng)構(gòu)建居家為基礎(chǔ)、社區(qū)為依托、機(jī)構(gòu)為補(bǔ)充的多層次保障體系，實(shí)現(xiàn)“老有所養(yǎng)、老有所醫(yī)、老有所為、老有所樂(lè)”。
本文作者：滕海英1董剛1熊林平2馬玉琴2馬麗1作者單位：1中國(guó)人民201醫(yī)院2第二軍醫(yī)大學(xué)衛(wèi)生事業(yè)管理學(xué)教研室
一、任務(wù)目標(biāo)
在保持新型農(nóng)村合作醫(yī)療和醫(yī)療救助制度健康發(fā)展并使廣大農(nóng)村居民公平享有的基礎(chǔ)上，提高對(duì)農(nóng)村兒童重大疾病的醫(yī)療保障水平，有效緩解農(nóng)村居民重大疾病的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。
二、保障范圍
根據(jù)新農(nóng)合和醫(yī)療救助基金支付能力，優(yōu)先選擇危及兒童生命健康、醫(yī)療費(fèi)用高、經(jīng)積極治療預(yù)后較好的重大疾病開(kāi)展試點(diǎn)。試點(diǎn)工作先從解決患有先天性心臟病、急性白血病、單純性唇裂三類疾病的0—14周歲（含14周歲）農(nóng)村兒童入手，將兒童先天性房間隔缺損、兒童先天性室間隔缺損、兒童先天性動(dòng)脈導(dǎo)管未閉、兒童先天性肺動(dòng)脈瓣狹窄及其它復(fù)雜先天性心臟病如法洛氏四聯(lián)癥，兒童單純性唇裂等病種納入重點(diǎn)保障的基礎(chǔ)上，再將兒童急性淋巴細(xì)胞白血病、兒童急性早幼粒細(xì)胞白血病納入重大疾病保障范圍。
三、費(fèi)用補(bǔ)償
對(duì)先天性心臟病、急性白血病限額內(nèi)醫(yī)藥費(fèi)，新農(nóng)合報(bào)銷70%，醫(yī)療救助再按照20%的比例給予補(bǔ)償。兒童單純性唇裂限額內(nèi)新農(nóng)合報(bào)銷70%。
四、報(bào)銷流程
1．兒童重大疾病患者到定點(diǎn)醫(yī)院就診，由定點(diǎn)醫(yī)院出具確診證明。
2．兒童重大疾病患者就診后五日內(nèi)，其家長(zhǎng)（監(jiān)護(hù)人）攜帶身份證（戶口簿）、合作醫(yī)療證、定點(diǎn)醫(yī)院確診證明，先到所在街道辦事處新農(nóng)合辦提出申請(qǐng)，經(jīng)批準(zhǔn)同意后，出院時(shí)實(shí)行新農(nóng)合即時(shí)結(jié)報(bào)，報(bào)銷完畢后，再到民政部門(mén)申請(qǐng)醫(yī)療救助。
五、加強(qiáng)醫(yī)療保障服務(wù)管理
本著遵循便民、利民的原則，及時(shí)做好參合農(nóng)民的轉(zhuǎn)診工作，簡(jiǎn)化并規(guī)范試點(diǎn)疾病的結(jié)算報(bào)銷流程。與省、市級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院簽訂即時(shí)結(jié)報(bào)服務(wù)協(xié)議，對(duì)重大疾病實(shí)行即時(shí)結(jié)報(bào)，并與醫(yī)療救助“一站式”服務(wù)相結(jié)合，方便參合人員及時(shí)得到補(bǔ)償。簡(jiǎn)化結(jié)算程序，及時(shí)結(jié)算定點(diǎn)醫(yī)院的墊付資金。
參合患者在省、市指定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療，享受規(guī)定的補(bǔ)償。
關(guān)鍵詞：因子分析 社會(huì)醫(yī)療保障水平 指標(biāo)
如何評(píng)價(jià)世界各國(guó)社會(huì)醫(yī)療保障水平，可謂仁者見(jiàn)仁，智者見(jiàn)智。單純地分析社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)比例，并不能完全判斷一國(guó)的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)保障水平。如何準(zhǔn)確判斷，可謂眾說(shuō)紛紜。為此，筆者結(jié)合工作實(shí)踐，并根據(jù)世界銀行每年的《世界發(fā)展報(bào)告》中的相關(guān)數(shù)據(jù)，予以分析。
事實(shí)上，評(píng)判一國(guó)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)保障水平的表象指標(biāo)較多，如保險(xiǎn)繳費(fèi)基數(shù)、繳費(fèi)比例、具體待遇等等，但這些指標(biāo)因與一國(guó)的經(jīng)濟(jì)、社會(huì)發(fā)展水平、社會(huì)保障模式有關(guān)，不能簡(jiǎn)單進(jìn)行比較而得出高或低的結(jié)論。
根據(jù)工作實(shí)踐，筆者發(fā)現(xiàn)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)保障水平最終會(huì)體現(xiàn)在一些具體醫(yī)療指標(biāo)上。通過(guò)分析《世界發(fā)展報(bào)告》相關(guān)數(shù)據(jù)，筆者認(rèn)為以下六項(xiàng)指標(biāo)能夠反映出一國(guó)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)保障水平：人均GNI、預(yù)期壽命、政府醫(yī)療衛(wèi)生支出占醫(yī)療衛(wèi)生總支出得百分比、千人醫(yī)生數(shù)、千人床位數(shù)。各國(guó)每個(gè)指標(biāo)的取值見(jiàn)下表（限于篇幅，取排名前50）。
（指標(biāo)說(shuō)明：人均GNI：一般來(lái)說(shuō)，經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平越高，發(fā)展社會(huì)醫(yī)療保障的經(jīng)濟(jì)實(shí)力就越強(qiáng)。預(yù)期壽命：一般來(lái)說(shuō)，社會(huì)醫(yī)療水平越高，預(yù)期壽命就越高。政府醫(yī)療衛(wèi)生支出占醫(yī)療衛(wèi)生總支出得百分比：政府支出越大，對(duì)社會(huì)公共醫(yī)療的投入就越大。千人醫(yī)生數(shù)、千人床位數(shù)：反映醫(yī)療供給水平。）
現(xiàn)將五個(gè)指標(biāo)分別賦以權(quán)重構(gòu)建綜合得分模型，計(jì)算出各個(gè)國(guó)家的綜合得分，以利于對(duì)其社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)保障水平進(jìn)行排序分級(jí)。權(quán)重的確定有主觀法和客觀法。但主觀法帶有較大的隨意性，在所有的客觀分析方法中，比較理想的是因子分析法。這里我們就采用因子分析法來(lái)構(gòu)建綜合得分模型。
（1）因子分析法原理簡(jiǎn)介：
記X1： 人均GNI；X2： 預(yù)期壽命；X3： 政府醫(yī)療衛(wèi)生支出占醫(yī)療衛(wèi)生總支出得百分比；X4： 千人醫(yī)生數(shù)；X5： 千人床位數(shù)。
首先，對(duì)各國(guó)的X1、X2、X3、X4、X5、X6值進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化處理得到X1*，X2*、X3*、X4*、X5*（即用各國(guó)的值減去樣本平均值再除以樣本標(biāo)準(zhǔn)差）；經(jīng)標(biāo)準(zhǔn)化處理以后，消除了不同量綱，使各指標(biāo)之間具有可比性。
通過(guò)因子分析法，從X1*、X2*、X3*、X4*、X5*中提取出p（ p
（2）由統(tǒng)計(jì)軟件SPSS提取的因子和各因子的加權(quán)系數(shù)，利用統(tǒng)計(jì)軟件SPSS 提取出了3個(gè)公因子，其中：
Z1=0.800×X1*+0.782×X2*+0.726×X3*+0.757×X4*+0.832×X5*
Z2=0.247×X1*-0.14×X2*―0.511×X3*-0.505×X4*-0.127×X5*
Z3=-0.293×X1*-0.487×X2*+0.297×X3*+0.255×X4*+0.248×X5*
Z1的加權(quán)系數(shù)為：0.718477
Z2的加權(quán)系數(shù)為：0.154585
Z3的加權(quán)系數(shù)為：0.126938
綜合得分計(jì)算公式為Z=0.718477×Z1+0.154585×Z2+0.126938×Z3
（3）結(jié)果解釋：綜合得分越高的國(guó)家，該國(guó)的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)保障水平就越高。
實(shí)際上，在SPSS中會(huì)直接給出綜合得分值，由SPSS得到的最后的綜合得分情況。按綜合得分由高到低，便可得出社會(huì)醫(yī)療保障水平的排序結(jié)果，具體如下表：
根據(jù)上述分析結(jié)果，各區(qū)域社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)保障水平排序依次是北歐、日本、西歐、東南歐、澳大利亞、美國(guó)、海灣石油國(guó)家、前蘇聯(lián)國(guó)家、北部非洲、拉美、東亞（日本除外）、南亞、南部非洲。這與筆者通過(guò)直接分析各國(guó)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度待遇本身得出的結(jié)論較為一致，從而進(jìn)一步證明了以上因子分析法得出結(jié)論是可靠的。
通過(guò)上述分析，不難發(fā)現(xiàn)改善一國(guó)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)保障水平最根本的措施，仍是政府要加大對(duì)社會(huì)公共醫(yī)療的投入，同時(shí)要擴(kuò)大醫(yī)護(hù)專業(yè)人員隊(duì)伍，提高醫(yī)療服務(wù)供給的能力。
參考文獻(xiàn)：
【關(guān)鍵詞】醫(yī)保費(fèi)用；制約機(jī)制；醫(yī)療保障
實(shí)施城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革，如何合理地控制醫(yī)療費(fèi)用的過(guò)快增長(zhǎng)，提高全體參保人員的基本醫(yī)療保障水平，一直是困擾當(dāng)前醫(yī)保改革的一大障礙。要克服這一頑癥，筆者認(rèn)為就應(yīng)當(dāng)從機(jī)制本身入手，充分運(yùn)用現(xiàn)有行政的、經(jīng)濟(jì)的、法律的有效手段，加快建立健全以下四個(gè)制約機(jī)制。
一、建立健全對(duì)醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的制約機(jī)制
對(duì)于醫(yī)療費(fèi)用的過(guò)激增長(zhǎng)，患者這個(gè)消費(fèi)主體應(yīng)承擔(dān)重要責(zé)任。但就另一方面來(lái)說(shuō)，醫(yī)療消費(fèi)屬于一種特殊的消費(fèi)形式，患者在接受醫(yī)療服務(wù)的整個(gè)過(guò)程中，能夠自由選擇的余地非常小。因此可以說(shuō)，控制醫(yī)療費(fèi)用的主動(dòng)權(quán)自始至終掌握在醫(yī)療機(jī)構(gòu)手中。而且從實(shí)行多年的醫(yī)療改革實(shí)踐來(lái)看，情況也正是如此。在當(dāng)前醫(yī)療保險(xiǎn)改革已由過(guò)去的醫(yī)療保險(xiǎn)本身制度建設(shè)逐步拓展為醫(yī)療、衛(wèi)生體制改革的前提之下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)能否密切配合醫(yī)療體制改革，已成為決定醫(yī)療保險(xiǎn)最終運(yùn)行質(zhì)量的關(guān)鍵要素。為此，政府必須對(duì)基本醫(yī)療核心制度徹底改革，最終為醫(yī)療保險(xiǎn)改革提供一個(gè)規(guī)范有序的運(yùn)行空間。對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的制約機(jī)制建設(shè)，重點(diǎn)表現(xiàn)在以下幾方面：
1、對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行嚴(yán)格的定點(diǎn)制度。醫(yī)療保險(xiǎn)改革經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要派出專門(mén)人員，采取定期與不定期相結(jié)合的方式，對(duì)提供醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)的醫(yī)院和藥店不得讓其進(jìn)行醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)業(yè)務(wù)，對(duì)如發(fā)生有嚴(yán)重違規(guī)行為的已經(jīng)取得資格認(rèn)定的醫(yī)院與藥店，也要堅(jiān)決取消其定點(diǎn)資格。
2、實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)項(xiàng)目準(zhǔn)入制度。醫(yī)療保險(xiǎn)改革經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要直接控制定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)范圍與水平，對(duì)未列入基本醫(yī)療目錄
的服務(wù)項(xiàng)目與藥品，醫(yī)保基金不予支付。另外，對(duì)少數(shù)醫(yī)療服務(wù)人員通過(guò)“偷梁換柱”等途徑，變其他額外服務(wù)項(xiàng)目為合理服務(wù)項(xiàng)目的行為要堅(jiān)決予以打擊。以有效地遏制醫(yī)療服務(wù)的過(guò)度供給。
3、實(shí)行基本醫(yī)療服務(wù)及藥品的統(tǒng)一定價(jià)制度。我們要防止醫(yī)療服務(wù)的過(guò)度市場(chǎng)化，就必須要讓醫(yī)療服務(wù)價(jià)格由政府物價(jià)部門(mén)統(tǒng)一確定，而不能根據(jù)供需由市場(chǎng)自然形成。當(dāng)前市場(chǎng)上的種種引導(dǎo)醫(yī)院重檢查、重設(shè)備，“吃檢查、吃藥品”的價(jià)格制度，實(shí)質(zhì)上是醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)提供過(guò)度服務(wù)的重要誘因。因此，政府必須要高度重視改革醫(yī)療價(jià)格體系，努力加快價(jià)格結(jié)構(gòu)調(diào)整步伐，逐步將體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員技術(shù)服務(wù)水平的項(xiàng)目?jī)r(jià)格提高，把大型設(shè)備檢查的價(jià)值降低。
4、實(shí)行住院費(fèi)用定額結(jié)算制度。對(duì)大多數(shù)普通的住院患者實(shí)行費(fèi)用定額結(jié)算制度，是控制住院費(fèi)用的最為直接且有效的途徑。具體執(zhí)行時(shí)，通常以上年度實(shí)際發(fā)生的平均住院天數(shù)以及日均費(fèi)用為基數(shù)，綜合考慮該地區(qū)或單位醫(yī)保基金的收支平衡與醫(yī)院對(duì)設(shè)備、技術(shù)的更新應(yīng)用等情況，來(lái)確定住院定額標(biāo)準(zhǔn)。并以此作為醫(yī)保機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)院結(jié)算住院費(fèi)用的主要依據(jù)。
5、實(shí)行對(duì)醫(yī)療行為的考核評(píng)議制度。對(duì)定點(diǎn)醫(yī)院的門(mén)診、住院、檢查、用藥、收費(fèi)、管理等情況在年終進(jìn)行綜合考核評(píng)議，并將考核評(píng)議結(jié)果與下年度的費(fèi)用結(jié)算掛鉤，同時(shí)按得分高低，實(shí)行年終一次獎(jiǎng)懲制度，從而達(dá)到督促醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范醫(yī)療行為，提高服務(wù)質(zhì)量的目的。
二、要建立健全對(duì)參保對(duì)象的制約機(jī)制
“利益”原則告訴我們，一種個(gè)人不承擔(dān)或只承擔(dān)極小部分經(jīng)濟(jì)責(zé)任的醫(yī)療制度，是無(wú)法在市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)條件下正常運(yùn)轉(zhuǎn)下去的。因此，在現(xiàn)行制度中，應(yīng)該把強(qiáng)化個(gè)人繳費(fèi)意識(shí)作為一個(gè)重要問(wèn)題來(lái)對(duì)待，并以此為基礎(chǔ)，建立一個(gè)強(qiáng)有力的個(gè)人制約機(jī)制，最終促使參保對(duì)象非因病所迫不得已，不輕易地去擠占統(tǒng)籌基金。而個(gè)人制約機(jī)制的建立，應(yīng)當(dāng)著重通過(guò)以下三個(gè)方面來(lái)完成：
1、建立個(gè)人賬戶包干制度。其核心內(nèi)容為：個(gè)人賬戶資金屬個(gè)人所有，可以自主使用，節(jié)余歸己，超支自付，并實(shí)行滾存結(jié)轉(zhuǎn)，可以依法繼承。同時(shí)還允許個(gè)人賬戶上的上年積累資金可以用來(lái)抵消住院治療時(shí)個(gè)人的自負(fù)費(fèi)用。當(dāng)個(gè)人賬戶實(shí)行包干后，不僅可以初步控制門(mén)診醫(yī)療總費(fèi)用，而且還有利于從個(gè)人角度建立起對(duì)規(guī)范醫(yī)療行為的有效監(jiān)督機(jī)制。
2、建立費(fèi)用自負(fù)制度。在個(gè)人賬戶實(shí)行包干以后，個(gè)人所要承擔(dān)的經(jīng)濟(jì)責(zé)任主要就體現(xiàn)在住院醫(yī)療費(fèi)用當(dāng)中。此時(shí)個(gè)人責(zé)任制約機(jī)制便表現(xiàn)為：通過(guò)個(gè)人負(fù)擔(dān)一定比例所造成的經(jīng)濟(jì)后果讓醫(yī)療消費(fèi)者“心疼”，并以此做到自我約束、珍惜花在自己身上的統(tǒng)籌基金。而具體的費(fèi)用自負(fù)主要體現(xiàn)在以下兩個(gè)環(huán)節(jié)上：①在統(tǒng)籌基金起付住院費(fèi)用之前，個(gè)人要完全承擔(dān)一定數(shù)額的費(fèi)用（其多少由當(dāng)?shù)氐慕?jīng)濟(jì)或單位經(jīng)濟(jì)效益與醫(yī)療水平狀況而定，這筆金額俗稱住院門(mén)檻）。②在統(tǒng)籌基金支付住院費(fèi)用時(shí)，個(gè)人也要承擔(dān)一定比例的醫(yī)療費(fèi)用（這個(gè)比例數(shù)是按住院總費(fèi)且劃級(jí)確定，通常是5%-20%，且總費(fèi)用愈高，比例愈低）。這種新的費(fèi)用自負(fù)制度不僅可以最大限度地遏制“小病大養(yǎng)、無(wú)病保養(yǎng)”等不正常現(xiàn)象，而且還可以更大程度地幫助重病患者，真正體現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)的統(tǒng)籌互濟(jì)作用。
3、健全對(duì)違規(guī)行為的嚴(yán)格處罰制度。雖然規(guī)定了門(mén)檻費(fèi)用和個(gè)人也要承擔(dān)一定比例的住院費(fèi)用，但總還會(huì)有人采取冒名住院、掛名住院、二次返院等多路投機(jī)方式，把本應(yīng)在門(mén)診治療的疾病轉(zhuǎn)為住院治療，或把非參保對(duì)象的住院費(fèi)用轉(zhuǎn)嫁給統(tǒng)籌基金支付。對(duì)此，醫(yī)療保險(xiǎn)行政管理部門(mén)應(yīng)當(dāng)制定出嚴(yán)格的專項(xiàng)處罰制度，并不斷加大稽查力度，對(duì)一經(jīng)查實(shí)的違規(guī)行為要進(jìn)行嚴(yán)肅處理，最大可能地減少保險(xiǎn)基金的額外流失。
三、要建立健全對(duì)參保單位的制約機(jī)制
醫(yī)療保險(xiǎn)改革后，雖然參保單位在管理職工醫(yī)療保障方面，職能有所弱化，但醫(yī)療保險(xiǎn)改革的最終成敗與其也是休戚相關(guān)的。因此，各參保單位仍要采取積極的態(tài)度，支持各項(xiàng)醫(yī)療保險(xiǎn)改革政策的落實(shí)工作。
1、在繳費(fèi)方面，必須要報(bào)全、報(bào)實(shí)所有本單位職工的繳費(fèi)基數(shù)。繳費(fèi)基數(shù)足與不足，不但關(guān)系到醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支平衡大局。且關(guān)系到劃入職工個(gè)人賬戶資金的多少，直接影響到職工的切身利益。所以，對(duì)于參保單位來(lái)說(shuō)，應(yīng)按國(guó)家規(guī)定的職工工資總額統(tǒng)計(jì)口徑落實(shí)繳費(fèi)基數(shù)，并做到按時(shí)足額繳納醫(yī)療保險(xiǎn)基金。對(duì)久拖不繳的單位，醫(yī)療保險(xiǎn)改革部門(mén)應(yīng)適時(shí)采取停止就醫(yī)的制約措施，并在其他部門(mén)配合之下采取一些相應(yīng)的行政手段加以懲處。
2、單位必須要核實(shí)全體參保對(duì)象的年齡結(jié)構(gòu)。由于在醫(yī)療保險(xiǎn)改革中，職工的年齡結(jié)構(gòu)既是單位繳費(fèi)的依據(jù)，同時(shí)也是職工享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的依據(jù)。因此單位應(yīng)當(dāng)實(shí)事求是地認(rèn)真填報(bào)。
3、單位應(yīng)當(dāng)參與承擔(dān)少數(shù)參保對(duì)象的大額醫(yī)療費(fèi)用。參保單位在對(duì)本單位職工進(jìn)行器官、組織移植等發(fā)生大額醫(yī)療費(fèi)用以及享受統(tǒng)籌基金總額超過(guò)規(guī)定以上的費(fèi)用必須要與醫(yī)保機(jī)構(gòu)共同負(fù)擔(dān)。
四、要建立健全醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的內(nèi)部制約機(jī)制
醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的自身制約機(jī)制建設(shè)，不僅直接關(guān)系到醫(yī)療保險(xiǎn)的各項(xiàng)改革政策能否得到快速、正確的貫徹執(zhí)行，而且還關(guān)系到黨和政府為人民服務(wù)的窗口形象。因此，在構(gòu)建機(jī)構(gòu)人員自身制約機(jī)制的過(guò)程當(dāng)中，要將克服機(jī)關(guān)不良作風(fēng)、提高工作技能、增強(qiáng)服務(wù)大局意識(shí)作為突破口。具體要做到“四個(gè)堅(jiān)持”，即：①堅(jiān)持公平公開(kāi)、一視同仁；②堅(jiān)持醫(yī)保基金專款專用、力保收支平衡；③堅(jiān)持以完善內(nèi)部規(guī)章制度為重點(diǎn)，做到按章辦事、違者必究；④堅(jiān)持高效服務(wù)，做到患者利益至上。內(nèi)部工作人員要以良好的職業(yè)道德和自身形象去影響和引導(dǎo)參保對(duì)象以及醫(yī)療機(jī)構(gòu)自覺(jué)執(zhí)行醫(yī)療保險(xiǎn)改革規(guī)定，切實(shí)化解來(lái)自供需（醫(yī)患）雙方的道德風(fēng)險(xiǎn)，確保參保職工醫(yī)療保障。
參考文獻(xiàn)
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［關(guān)鍵詞］社會(huì)醫(yī)療保障;保障水平;適宜度;山東省
如何構(gòu)建完善的社會(huì)醫(yī)療保障體系是國(guó)家經(jīng)濟(jì)生活的重要議題。我國(guó)已將基本建立覆蓋城鄉(xiāng)全體居民的社會(huì)醫(yī)療保障體系，作為構(gòu)建社會(huì)主義和諧社會(huì)的目標(biāo)和主要任務(wù)。近年來(lái)，隨著社會(huì)保障事業(yè)的推進(jìn)，我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生政府支出增速加快，規(guī)模不斷擴(kuò)大。但社會(huì)醫(yī)療保障支出并非越高越好，而是存在一個(gè)適度區(qū)域，過(guò)高和過(guò)低的支出都會(huì)對(duì)醫(yī)療保障制度自身的運(yùn)行和社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展造成不良的影響［2］。如英、法、德等西方發(fā)達(dá)國(guó)家就曾因社會(huì)醫(yī)療保障水平不適度而引起財(cái)政赤字、醫(yī)療保險(xiǎn)基金入不敷出等問(wèn)題，并因此導(dǎo)致了一系列制約經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)和社會(huì)發(fā)展的現(xiàn)象。所以，社會(huì)醫(yī)療保障適度水平常被看成是一個(gè)國(guó)家(或地區(qū))醫(yī)療保障制度建設(shè)的關(guān)鍵因素，它一方面展現(xiàn)了政策運(yùn)行的公平性，另一方面揭示出了政策運(yùn)行的效率。山東省作為全國(guó)人口大省，社會(huì)保障事業(yè)的發(fā)展任重道遠(yuǎn)，正確評(píng)估山東省社會(huì)醫(yī)療保障適度水平對(duì)山東省社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的運(yùn)行與調(diào)整具有非常重要的意義。本文對(duì)其社會(huì)醫(yī)療保障水平進(jìn)行分析并考察其與經(jīng)濟(jì)發(fā)展的協(xié)調(diào)度，以期為制度發(fā)展和政策優(yōu)化提供有價(jià)值的建議。
1社會(huì)醫(yī)療保障水平測(cè)量模型的確定
社會(huì)醫(yī)療保障水平是一個(gè)“質(zhì)”與“量”相統(tǒng)一的測(cè)度指標(biāo)，具有重要的內(nèi)涵和社會(huì)價(jià)值。從量上講，社會(huì)醫(yī)療保障水平有高低之分，衡量方法是該地區(qū)醫(yī)療保障支出總額占該地區(qū)國(guó)內(nèi)生產(chǎn)總值的百分比;從質(zhì)上講，社會(huì)醫(yī)療保障水平又有適宜與不適宜之分，評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)是該地區(qū)醫(yī)療保障支出總額與該地區(qū)生產(chǎn)力發(fā)展水平以及各方面的承受能力是否相適應(yīng)。超越于國(guó)民經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)的醫(yī)療保障水平，即使很高，也是不可取的。穆懷中等學(xué)者根據(jù)人口結(jié)構(gòu)理論和柯布－道格拉斯生產(chǎn)函數(shù)提出的社會(huì)保障水平測(cè)定模型已被廣泛應(yīng)用［3－4］，該模型同樣適用于醫(yī)療保障問(wèn)題。結(jié)合醫(yī)療保障的特點(diǎn)，本文將社會(huì)醫(yī)療保障水平測(cè)量模型公式及參數(shù)確定如下:F=Fa/G=(Fa/W)(W/G)=QH(1)其中，F(xiàn)代表醫(yī)療保障水平，F(xiàn)a代表社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出總額，G代表該地區(qū)生產(chǎn)總值，W代表居民人均收入，Q代表社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出總額占居民收入總額的比重系數(shù)(又稱醫(yī)療保障負(fù)擔(dān)系數(shù))，H代表居民收入總額占地區(qū)生產(chǎn)總值的比重(又稱勞動(dòng)生產(chǎn)要素投入分配比重系數(shù)，一般取值為0．75)。另外，可將Q進(jìn)一步用養(yǎng)老、失業(yè)、醫(yī)療、工傷、生育等各項(xiàng)社會(huì)保障支出占工資收入總額的比重之和乘以醫(yī)療保障在整個(gè)社會(huì)保障支出中的比重替代，也就是通過(guò)社會(huì)保障分項(xiàng)支出測(cè)度和社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)在社會(huì)保障中的支出比例來(lái)計(jì)算醫(yī)療保障負(fù)擔(dān)系數(shù)。
2山東省社會(huì)醫(yī)療保障水平的測(cè)定
運(yùn)用社會(huì)醫(yī)療保障水平測(cè)量模型對(duì)山東省社會(huì)醫(yī)療保障水平進(jìn)行測(cè)定。根據(jù)2016年山東統(tǒng)計(jì)年鑒數(shù)據(jù)，2015年山東省地區(qū)生產(chǎn)總值為63002．23億元，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出總額為820．4億元。根據(jù)公式計(jì)算F=Fa/G=820．4/63002．23=1．30%，由此可以得出2015年山東省社會(huì)醫(yī)療保障水平的實(shí)際值為1．30%。此外，還可將山東省與全國(guó)以及北京、上海、廣東等經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)省市的社會(huì)醫(yī)療保障水平進(jìn)行比較(圖1)，以綜合判斷山東省社會(huì)醫(yī)療保障水平的高低。從圖1可看出，山東省的社會(huì)醫(yī)療保障水平略低于全國(guó)平均水平，與廣東省基本持平。但是與北京、上海相比，仍遠(yuǎn)遠(yuǎn)落后。另外，隨著山東省老齡化的日益加重，這對(duì)山東省社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)適度水平的確立提出了挑戰(zhàn)。
3山東省社會(huì)醫(yī)療保障水平適宜度分析
3．1上限值分析
在確定醫(yī)療保障水平的上限時(shí)，通常都是依據(jù)Q的上限，也就是醫(yī)療保障負(fù)擔(dān)系數(shù)的上限。而Q的上限一般是按人口老齡化高峰時(shí)確定的，因?yàn)獒t(yī)療保障支出絕大部分是用于老年人身上，這是由其生理因素決定的。根據(jù)國(guó)內(nèi)外經(jīng)驗(yàn)，此條件下的醫(yī)療保障支出通常占居民收入總額的10%－12%［5－7］，所以本文將Q的上限取12%。將Q值和H值代入公式(1)得F上=Q上×H上=0．12×0．75=9%，即山東省社會(huì)醫(yī)療保障水平的上限值為9%。
3．2下限值分析
醫(yī)療保障水平的下限值通常由地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平確定。在計(jì)算醫(yī)療保障水平下限時(shí)，主要是通過(guò)社會(huì)保障分項(xiàng)支出測(cè)度以及社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)在社會(huì)保障中的支出比例來(lái)計(jì)算醫(yī)療保障負(fù)擔(dān)系數(shù)。根據(jù)國(guó)內(nèi)外經(jīng)驗(yàn)和相關(guān)文獻(xiàn)研究，通常情況下養(yǎng)老保險(xiǎn)與醫(yī)療保險(xiǎn)支出比重系數(shù)不應(yīng)低于65周歲以上老年人口比重，而失業(yè)保障支出比重系數(shù)的合理范圍一般在1%－1．5%左右，工傷和生育保障支出比重系數(shù)的合理范圍一般在0．016%－1．5%左右［2，8］。通過(guò)這些參數(shù)的下限值就可以得出整個(gè)社會(huì)保障的下限值，再乘以醫(yī)療保障在整個(gè)社會(huì)保障支出中的比重系數(shù)，即可得出社會(huì)醫(yī)療保障水平的下限值。根據(jù)山東統(tǒng)計(jì)局最新統(tǒng)計(jì)，截至2015年末，山東省總?cè)丝跒?847萬(wàn)人，其中65歲及以上人口占12．2%，即養(yǎng)老保障與醫(yī)療保障支出的比重不應(yīng)低于12．2%。2015年5項(xiàng)社會(huì)保險(xiǎn)基金支出總額為2791．4億元，其中醫(yī)療保障基金支出總額為820．4億元，占社會(huì)保障支出的比重為29．4%。由此可以計(jì)算出，我國(guó)醫(yī)療保障水平的下限值:F下=(0．122+0．01+0．00016)*0．294*0．75=2．91%。
4結(jié)論和建議
我們可以從上述測(cè)算結(jié)果看出，2015年山東省社會(huì)醫(yī)療保障實(shí)際水平為1．30%，遠(yuǎn)低于其下限值2．91%。說(shuō)明現(xiàn)階段山東省社會(huì)醫(yī)療保障水平仍較低，制度供給不足，與山東省現(xiàn)有的經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平還不相適應(yīng)。這就從客觀上要求山東省應(yīng)當(dāng)適當(dāng)提高社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)水平，實(shí)現(xiàn)經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)與社會(huì)居民生存質(zhì)量的和諧發(fā)展。如何使山東省社會(huì)醫(yī)療保障水平處于適度區(qū)間，既滿足社會(huì)居民的基本醫(yī)療保障需求又能促進(jìn)經(jīng)濟(jì)健康可持續(xù)發(fā)展，就成為了當(dāng)前山東省社會(huì)醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展的一個(gè)重要課題。基于本文的研究結(jié)果，可從以下3個(gè)方面促成山東省社會(huì)醫(yī)療保障水平的總體適度平衡。
4．1明確基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍，提高社會(huì)醫(yī)療保障效果
基本醫(yī)療保險(xiǎn)范疇的界定是確立社會(huì)醫(yī)療保障適度水平的一個(gè)重要前提［9］。社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的主要目標(biāo)就是降低疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，為參保人提供財(cái)務(wù)保護(hù)，從根本上減輕甚至消除參保人的疾病之憂，這是社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)以人為本理念的具體體現(xiàn)［10］。從分析結(jié)果看，現(xiàn)階段山東省對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)的政策導(dǎo)向應(yīng)當(dāng)由控制資源投入轉(zhuǎn)向關(guān)注保障效果，適當(dāng)提高醫(yī)療保障水平。在保障基本醫(yī)療保險(xiǎn)水平的基礎(chǔ)上，提高醫(yī)療保險(xiǎn)的覆蓋面，縮小不同醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)象之間的差距，以促進(jìn)山東省社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)水平的適度化。
4．2合理設(shè)定補(bǔ)償比例，完善社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)償機(jī)制
從公式(1)可以看出，在社會(huì)生產(chǎn)總值不變的情況下，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出總額越大，社會(huì)醫(yī)療保障水平越高，反之則社會(huì)醫(yī)療保障水平越低。由此，我們可以通過(guò)進(jìn)一步完善補(bǔ)償機(jī)制，來(lái)達(dá)到充分使用社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金、提高社會(huì)醫(yī)療保障水平的目的。例如在“以收定支、收支平衡、盡力保障、略有結(jié)余”的大原則下，充分考慮基金總量、醫(yī)療需求增長(zhǎng)和醫(yī)療服務(wù)能力等因素，合理設(shè)定社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)償比例，提高醫(yī)療保障水平，減少參保人群經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。
4．3完善二次補(bǔ)償方案，提高社會(huì)醫(yī)療保障水平
關(guān)鍵詞：醫(yī)療保障水平／衛(wèi)生費(fèi)用／國(guó)際比較
一、中國(guó)醫(yī)療保障制度發(fā)展的兩個(gè)階段
我國(guó)醫(yī)療保障制度發(fā)展大體分為兩個(gè)階段。 1953年至上世紀(jì)90年代初的公費(fèi)醫(yī)療階段，主要包括公費(fèi)醫(yī)療制度、勞保醫(yī)療制度和農(nóng)村合作醫(yī)療制度三大組成部分。彼時(shí)形成的醫(yī)療保障水平較高，人們對(duì)醫(yī)療服務(wù)需求也很大。醫(yī)療服務(wù)價(jià)格彈性則較低，即人們收入對(duì)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格敏感性差，社會(huì)總醫(yī)療費(fèi)用增幅巨大。如圖1顯示，在公費(fèi)醫(yī)療條件下，人們對(duì)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格彈性越低，需求曲線d1越陡峭，醫(yī)療服務(wù)價(jià)格為p10。其中政府支付價(jià)格為p1-p10，個(gè)人支付價(jià)格僅p10。e1點(diǎn)是公費(fèi)醫(yī)療時(shí)的醫(yī)療保健市場(chǎng)均衡點(diǎn)，e0點(diǎn)是政府不參與時(shí)的醫(yī)療保健市場(chǎng)均衡點(diǎn)。
從圖形可以看出，公費(fèi)條件下人們支付的價(jià)格降低，得到的醫(yī)療服務(wù)量卻大大提高了。需要說(shuō)明，盡管當(dāng)時(shí)農(nóng)村醫(yī)療保障水平比城鎮(zhèn)要低，但農(nóng)民在自愿基礎(chǔ)上建立了相應(yīng)的互助合作醫(yī)療體系，基本滿足需求。
上世紀(jì)90年代至今，是我國(guó)醫(yī)療保障制度發(fā)展的第二個(gè)階段，屬于醫(yī)療保障體制改革階段。我國(guó)城鎮(zhèn)企業(yè)職工由公費(fèi)醫(yī)療和勞保醫(yī)療制度過(guò)渡到現(xiàn)在的社會(huì)統(tǒng)籌基金與個(gè)人賬戶相結(jié)合的社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度。農(nóng)村合作醫(yī)療制度在80年代末逐漸消失。我國(guó)醫(yī)療市場(chǎng)又在尋找新的適度的均衡點(diǎn)e2。由于醫(yī)療保障制度改變，國(guó)家對(duì)個(gè)人醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)貼相對(duì)減少，“免費(fèi)醫(yī)療”逐漸變?yōu)閭€(gè)人承擔(dān)大部分醫(yī)療費(fèi)用形式。由于個(gè)人支出增加，人們對(duì)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格彈性增強(qiáng)，即消費(fèi)者對(duì)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格敏感性增加，需求曲線d1逐漸平緩趨近于d0。當(dāng)這個(gè)新型醫(yī)療保障市場(chǎng)再次平衡時(shí)，形成新的供求平衡價(jià)格p2。均衡點(diǎn)e2在e0與e1之間移動(dòng)，當(dāng)達(dá)到平衡點(diǎn)時(shí)，從宏觀反映，醫(yī)療費(fèi)用總支出減少，避免醫(yī)療資源浪費(fèi)；從消費(fèi)者個(gè)人角度而言，個(gè)人承擔(dān)費(fèi)用p2比公費(fèi)醫(yī)療時(shí)期的醫(yī)療價(jià)格p1增長(zhǎng)，而得到的醫(yī)療服務(wù)量卻減少。現(xiàn)在這個(gè)新的均衡點(diǎn)e2還沒(méi)有完全形成，我們可以通過(guò)調(diào)整政策，控制醫(yī)療保障水平，影響均衡點(diǎn)e2的位置。
二、上世紀(jì)90年代至21世紀(jì)初的中國(guó)醫(yī)療保障與衛(wèi)生費(fèi)用支出結(jié)構(gòu)變化
醫(yī)療保障水平即醫(yī)療衛(wèi)生總費(fèi)用占國(guó)內(nèi)生產(chǎn)總值的比重，應(yīng)與一國(guó)經(jīng)濟(jì)水平相適宜。本文運(yùn)用中國(guó)1990年至2002年統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，計(jì)算廣義醫(yī)療保障水平結(jié)果如表1。
資料顯示：我國(guó)1990年至2002年衛(wèi)生費(fèi)用真實(shí)值增長(zhǎng)5倍左右，廣義醫(yī)療保障水平增長(zhǎng)1.4個(gè)百分點(diǎn)。這與我國(guó)近15年來(lái)gdp總量增長(zhǎng)相適應(yīng)。表1反映我國(guó)醫(yī)療保障水平變化呈“u”型。1990年至1992年基本徘徊在4%左右，1993年至1994年呈下降趨勢(shì)，1995年后開(kāi)始回升，2002年衛(wèi)生總費(fèi)用占gdp的5.42%。盡管相對(duì)于改革初期，衛(wèi)生費(fèi)用投入和醫(yī)療保障水平都有一定提高，但與國(guó)際相比，我國(guó)廣義醫(yī)療保障水平仍處于國(guó)際社會(huì)最低標(biāo)準(zhǔn)5.00%。從彈性方面考察，我國(guó)衛(wèi)生總費(fèi)用年增長(zhǎng)率呈先上升后下降態(tài)勢(shì)，衛(wèi)生總費(fèi)用增速與gdp增速呈現(xiàn)交替增長(zhǎng)過(guò)程。根據(jù)世界各國(guó)衛(wèi)生發(fā)展實(shí)際情況看，衛(wèi)生服務(wù)彈性系數(shù)在1.20左右比較適宜。而我國(guó)由于相對(duì)較低的醫(yī)療保障水平，至少應(yīng)當(dāng)保持在經(jīng)驗(yàn)值1.20以上，達(dá)到1.50應(yīng)適當(dāng)控制。當(dāng)廣義醫(yī)療保障水平擺脫5%的低點(diǎn)位后，衛(wèi)生費(fèi)用增長(zhǎng)應(yīng)與gdp增速相當(dāng)。隨著經(jīng)濟(jì)發(fā)展，衛(wèi)生費(fèi)用支出還應(yīng)不斷增大。廣義醫(yī)療保障水平的發(fā)展速度略快于經(jīng)濟(jì)發(fā)展速度時(shí)，應(yīng)隨著經(jīng)濟(jì)發(fā)展而及時(shí)調(diào)整。我國(guó)人口基數(shù)大，將使醫(yī)療保障水平達(dá)到適度范圍和人人享有衛(wèi)生保健的目標(biāo)尚有很大距離，必須要增加衛(wèi)生投入；另一方面，衛(wèi)生支出增速也應(yīng)有所控制，避免其擠占投資等其他經(jīng)濟(jì)建設(shè)費(fèi)用，影響經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)。
調(diào)查顯示：從醫(yī)療保障制度改革開(kāi)始至今，人們普遍感覺(jué)醫(yī)療保障水平在下降，享受醫(yī)療服務(wù)成本增加，對(duì)醫(yī)療保障制度改革的滿意度普遍不高。我們認(rèn)為，造成這一現(xiàn)象的原因之一是衛(wèi)生總費(fèi)用支出結(jié)構(gòu)變化。
衛(wèi)生總費(fèi)用由政府預(yù)算衛(wèi)生支出、社會(huì)衛(wèi)生支出、居民個(gè)人衛(wèi)生支出三部分構(gòu)成。我國(guó)近13年來(lái)衛(wèi)生總費(fèi)用籌資結(jié)構(gòu)變化趨勢(shì)，整體呈現(xiàn)“兩降一升”局面。政府和社會(huì)衛(wèi)生支出占比呈明顯下降趨勢(shì)，個(gè)人衛(wèi)生支出顯著上升。政府支出從1990年的 25%下降到2002年的15.21%。社會(huì)衛(wèi)生支出即行政事業(yè)單位、企業(yè)、鄉(xiāng)村集體經(jīng)濟(jì)、衛(wèi)生部門(mén)預(yù)算外基本建設(shè)支付的衛(wèi)生費(fèi)用，占比從1990年的38%下降到2002年的26.45%。相反，個(gè)人衛(wèi)生支出占比卻從1990年的38%上升到2000年的60.60%，增幅已超過(guò)20個(gè)百分點(diǎn)，遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于前兩者下降幅度。同其他國(guó)家相比，我國(guó)政府在醫(yī)療衛(wèi)生方面支出水平很低，很大程度上，老百姓看病費(fèi)用是由個(gè)人來(lái)承擔(dān)的。所以盡管衛(wèi)生總費(fèi)用增加了，增加的是個(gè)人支出部分，人們感到享受醫(yī)療服務(wù)的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)比原來(lái)加重。三者的運(yùn)動(dòng)變化如圖2顯示。
三、醫(yī)療保障水平國(guó)際比較
一般來(lái)說(shuō)，健康水平隨著醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用投入增加而提高。但是醫(yī)療保障水平不僅取決于醫(yī)療衛(wèi)生投入量，同時(shí)還取決于衛(wèi)生資源有效利用程度，并最終表現(xiàn)為健康水平提高。所以，各國(guó)健康水平，并非確切與醫(yī)療衛(wèi)生投入量呈同步提升關(guān)系。人們享受醫(yī)療衛(wèi)生資源總是受一定制度安排約束。相同的醫(yī)療衛(wèi)生投入，不同制度安排，醫(yī)療衛(wèi)生資源使用效果也不同。健康水平提高與其具體政策導(dǎo)向的衛(wèi)生資源使用效率相關(guān)。為此進(jìn)行實(shí)證分析。本文采用系統(tǒng)聚類方法，對(duì)世界40個(gè)國(guó)家健康狀況和廣義醫(yī)療保障水平進(jìn)行比較。
健康水平即健康存量。本文采用人均期望壽命、嬰兒死亡率、孕產(chǎn)婦死亡率作為判斷健康水平指標(biāo)。這三個(gè)健康指標(biāo)不存在明顯共線性，且不存在極端數(shù)值，分類測(cè)量距離采用歐氏平方距離即可。對(duì)數(shù)據(jù)較完整的40個(gè)國(guó)家進(jìn)行針對(duì)健康狀況的分層聚類，結(jié)果如表2所示。
實(shí)證表明，醫(yī)療衛(wèi)生資源投入和該國(guó)人民健康狀況并非成正相關(guān)的規(guī)律。醫(yī)療保障水平較高的國(guó)家由于資源配置及其他的原因，未能達(dá)到相應(yīng)的健康水平。而醫(yī)療保障水平較低的國(guó)家，通過(guò)制度安排科學(xué)高效，也可以使本國(guó)居民健康水平大幅提高，達(dá)到甚至超過(guò)醫(yī)療費(fèi)用投入較高國(guó)家的人民健康水平。為證明這一點(diǎn)，本文采取4組數(shù)據(jù)作為評(píng)判醫(yī)療衛(wèi)生資源投入的指標(biāo)。它們分別是：每萬(wàn)人衛(wèi)生工作人數(shù)；醫(yī)療支出占cdp比重即廣義醫(yī)療保障水平；政府衛(wèi)生支出占政府總支出比重；以美元計(jì)值的人均衛(wèi)生支出。同樣采取以上健康水平統(tǒng)計(jì)分析方法，標(biāo)準(zhǔn)化四組數(shù)據(jù)后，以歐氏平方距離計(jì)算各個(gè)國(guó)家特征數(shù)據(jù)的相似程度，系統(tǒng)聚類結(jié)果如表3所示。
通過(guò)表2和表3中各個(gè)國(guó)家衛(wèi)生支出和取得的健康水平狀況比較，充分證明了在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域，并非投入越多健康效果越好。大部分國(guó)家健康水平與總體醫(yī)療投入相協(xié)調(diào)。但幾個(gè)代表性國(guó)家的聚類結(jié)果值得注意。從代表國(guó)家的分析中，可以得到有益的經(jīng)驗(yàn)。
搜集到的數(shù)據(jù)和聚類結(jié)果顯示，中國(guó)以低于世界平均水平的醫(yī)療衛(wèi)生投入，取得了高于世界平均水平的健康成果，就平均預(yù)期壽命、嬰幼兒和孕產(chǎn)婦死亡率這三大健康指標(biāo)而言，相對(duì)于衛(wèi)生資源投入總量，中國(guó)整體健康水平成效卓著。通過(guò)對(duì)中國(guó)和其他21個(gè)發(fā)達(dá)國(guó)家的醫(yī)療保障水平與預(yù)期壽命比較(如圖3)充分說(shuō)明這一點(diǎn)。
雖然可以認(rèn)為我國(guó)廣義醫(yī)療保障水平是與我國(guó)整體國(guó)民生產(chǎn)總值和經(jīng)濟(jì)發(fā)展?fàn)顩r相適應(yīng)的，但是也應(yīng)看到，首先，由于我國(guó)人口眾多，人均衛(wèi)生支出還遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能達(dá)到世界平均水平；其次，政府對(duì)于衛(wèi)生事業(yè)投入低于世界平均水平，且用于基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)經(jīng)費(fèi)比例很高，這使得在基本醫(yī)療費(fèi)用承擔(dān)方面，居民自行承擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用比例過(guò)高，政府、社會(huì)、企業(yè)承擔(dān)比例相對(duì)較少。
通過(guò)上述實(shí)證研究得出以下結(jié)論：
第一，本文利用實(shí)際數(shù)據(jù)和社會(huì)保障水平分析方法得出我國(guó)廣義醫(yī)療保障水平為5.7%，衛(wèi)生總量投入相對(duì)較低，廣義醫(yī)療保障水平適度空間為5%-7%。
第二，近年來(lái)衛(wèi)生費(fèi)用增長(zhǎng)過(guò)快，衛(wèi)生費(fèi)用增速應(yīng)與gdp增速協(xié)調(diào)，適宜彈性系數(shù)為1.5%。根據(jù)歷年統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)計(jì)算，1993年和1994年衛(wèi)生服務(wù)彈性系數(shù)分別為0.72和0.61。自1996年起到2002年，彈性系數(shù)明顯增大，一直高達(dá)1.50至2.00之間。彈性系數(shù)并非越大越好，相對(duì)于我國(guó)較低保障水平來(lái)說(shuō)，至少應(yīng)當(dāng)保持在經(jīng)驗(yàn)值1.20以上，達(dá)到1.50時(shí)應(yīng)適當(dāng)控制。當(dāng)廣義醫(yī)療保障水平擺脫5%的低點(diǎn)后，衛(wèi)生費(fèi)用增長(zhǎng)應(yīng)與gdp增速相一致。
第三，衛(wèi)生費(fèi)用支出結(jié)構(gòu)有待調(diào)整。2002年，政府預(yù)算衛(wèi)生支出只占衛(wèi)生總費(fèi)用的15.21%，個(gè)人衛(wèi)生支出比例近60%。我們認(rèn)為應(yīng)增大政府衛(wèi)生預(yù)算投入，減輕人民醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。
第四，建國(guó)以來(lái)，中國(guó)以低于世界平均水平的醫(yī)療衛(wèi)生投入，取得了高于世界平均水平的健康成果。顯示我國(guó)醫(yī)療制度安排具有內(nèi)在效率。與此同時(shí)，由于二元城鄉(xiāng)醫(yī)療制度公平性較差，消除城鄉(xiāng)差距將是下一步醫(yī)療保障體制改革的方向。
四、提升醫(yī)療保障水平的幾點(diǎn)見(jiàn)解
1.明確基本醫(yī)療保障范圍
明確基本醫(yī)療保障范圍并且統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，擴(kuò)大醫(yī)療保障覆蓋面，符合大數(shù)法則原理，能夠縮小醫(yī)療保障不同對(duì)象群體間的差距。明確診治范圍、用藥范圍與醫(yī)療相關(guān)的服務(wù)和費(fèi)用額度。政府針對(duì)絕大部分的常見(jiàn)病、多發(fā)病，為全民提供藥品和診治手段的基本醫(yī)療服務(wù)包，應(yīng)編制基本健康需要的藥品和診療項(xiàng)目目錄，統(tǒng)一組織、統(tǒng)一采購(gòu)，以滿足全體公民的基本健康需要。
2006年新的改革框架將醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)分為公共衛(wèi)生、基本醫(yī)療服務(wù)和非基本醫(yī)療服務(wù)三個(gè)層次。在基本醫(yī)療方面，政府按照基本健康的藥品和診療項(xiàng)目目錄，統(tǒng)一組織、采購(gòu)，并以盡可能低的統(tǒng)一價(jià)格提供給所有疾病患者。基本醫(yī)療服務(wù)以外的醫(yī)療衛(wèi)生需求，政府不提供統(tǒng)一的保障，由居民自己承擔(dān)經(jīng)濟(jì)責(zé)任。為了降低個(gè)人和家庭的風(fēng)險(xiǎn)，政府可采取稅收減免等優(yōu)惠政策鼓勵(lì)發(fā)展自愿的商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)。
2.逐步實(shí)現(xiàn)覆蓋全民一體化醫(yī)療保障體制
未來(lái)改革中，必須考慮建立一個(gè)覆蓋全民的、一體化的醫(yī)療保障體制，確保所有公民基本醫(yī)療衛(wèi)生需求得到制度化保障。我們認(rèn)為，我國(guó)建立的一體化醫(yī)療保障體制，可以采用政府向供方付費(fèi)，直接向公民提供醫(yī)療服務(wù)的方式。在一體化制度的進(jìn)程中，縮小我國(guó)衛(wèi)生籌資與分配公平性差的現(xiàn)象，逐步增強(qiáng)制度的公平效益。
需要指出，一體化不等于制度單一化和保障結(jié)果均等化。在一體化體制下，仍可以采取多種政策組合方式，不同政策追求不同保障目標(biāo)。具體政策設(shè)計(jì)依據(jù)服務(wù)性質(zhì)，而不是依據(jù)城鄉(xiāng)戶籍、身份等因素。2005年，嘉興市已經(jīng)確立醫(yī)療保障城鄉(xiāng)一體化發(fā)展綱要。嘉興市的目標(biāo)是，將合作醫(yī)療作為過(guò)渡手段，到2010年農(nóng)村與城市醫(yī)療保險(xiǎn)制度正式并軌，讓農(nóng)村人享受到與城里人一樣的醫(yī)療保障，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保障城鄉(xiāng)一體化。2005年11月，天津?yàn)I海新區(qū)也開(kāi)始進(jìn)行城鄉(xiāng)一體化的醫(yī)療保障試點(diǎn)。
3.政府加強(qiáng)醫(yī)療保障投入
同其他國(guó)家相比，我國(guó)政府在醫(yī)療衛(wèi)生方面支出水平很低。另外，在社會(huì)保障分項(xiàng)支出中，養(yǎng)老保險(xiǎn)、失業(yè)保險(xiǎn)、社會(huì)救濟(jì)、社會(huì)福利、社會(huì)優(yōu)撫等支出擠占了社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)支出，使得基本醫(yī)療保障水平很低。因此，政府應(yīng)明確自身角色定位。在政策制定上，應(yīng)結(jié)合醫(yī)療保障對(duì)穩(wěn)定社會(huì)、保證勞動(dòng)力效率、減少疾病災(zāi)害損失、提高公眾生活質(zhì)量預(yù)期而拉動(dòng)消費(fèi)等方面的積極作用通盤(pán)考量，在資金投入上加大力度，政府承擔(dān)對(duì)公民的醫(yī)療保障責(zé)任，相對(duì)減少個(gè)人醫(yī)療支出比例。
世界衛(wèi)生組織對(duì)亞洲各國(guó)醫(yī)療保障監(jiān)測(cè)、評(píng)價(jià)后認(rèn)為：到2007年，中國(guó)政府在衛(wèi)生方面投入應(yīng)占 gdp的3%，個(gè)人比例應(yīng)控制在50%以下，到2010年全民健康保險(xiǎn)覆蓋率應(yīng)達(dá)到50%以上。
4.增加政府投入，建立平價(jià)醫(yī)院
平價(jià)醫(yī)院的特殊性在于政府對(duì)其財(cái)政責(zé)任，其實(shí)質(zhì)是以政府全額撥款來(lái)?yè)Q取醫(yī)院降低服務(wù)費(fèi)用和藥品價(jià)格，通過(guò)政府加大投入力度，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，理順醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，實(shí)行預(yù)算式全額管理，收入上繳，支出由政府核撥。改變目前公立醫(yī)院“以藥養(yǎng)醫(yī)”的機(jī)制和通過(guò)提供醫(yī)療服務(wù)“自我創(chuàng)收”的利益驅(qū)動(dòng)，達(dá)到降低患者醫(yī)藥費(fèi)用負(fù)擔(dān)、而不降低醫(yī)療服務(wù)水平的目的。通過(guò)政府對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)供方的直接付費(fèi)，避免惡性競(jìng)爭(zhēng)、信息不對(duì)稱和過(guò)度醫(yī)療服務(wù)等單純追求利潤(rùn)最大化帶來(lái)的弊端。
建立平價(jià)醫(yī)院是一個(gè)契機(jī)，一方面有利于穩(wěn)定醫(yī)療秩序，另一方面政府可以借此重新理清醫(yī)療改革的思路。但是，平價(jià)醫(yī)院并不是靈丹妙藥，實(shí)行平價(jià)醫(yī)院計(jì)劃也面臨風(fēng)險(xiǎn)。比如，全部財(cái)政撥款有“大鍋飯”之嫌，再現(xiàn)計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)出現(xiàn)的問(wèn)題，使政府財(cái)力不堪重負(fù)；有限的衛(wèi)生資源面臨再分配等。面對(duì)這些問(wèn)題，在平價(jià)醫(yī)院試點(diǎn)推進(jìn)時(shí)要注意以下幾點(diǎn)：第一，平價(jià)醫(yī)院不是舍大就小，而是要在公立醫(yī)院的基礎(chǔ)上改制。這樣可以避免牽扯更多的人力流動(dòng)和財(cái)力損失。第二，政府以平價(jià)醫(yī)院為渠道，增加對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生的財(cái)政投入。第三，積極探索新的基本醫(yī)療保障模式，選擇適合國(guó)情或地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展?fàn)顩r的付費(fèi)方式，摒棄單一的“按服務(wù)項(xiàng)目收費(fèi)”模式，積極試點(diǎn)“預(yù)付費(fèi)”制度，逐步降低個(gè)人負(fù)擔(dān)比例，甚至向特殊人群或特定疾病提供免費(fèi)醫(yī)療服務(wù)包。
參考文獻(xiàn)：
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關(guān)鍵詞：城鄉(xiāng)統(tǒng)籌；醫(yī)療保障；制度
我國(guó)是傳統(tǒng)的農(nóng)業(yè)大國(guó)，農(nóng)業(yè)長(zhǎng)時(shí)期居于主導(dǎo)地位。長(zhǎng)期的二元社會(huì)結(jié)構(gòu)下，城市在政策的扶植下發(fā)展了起來(lái)，農(nóng)村卻長(zhǎng)時(shí)期的停滯。城鄉(xiāng)差距逐步拉大，城鄉(xiāng)居民生活出現(xiàn)巨大反差，收入差距、生活環(huán)境差距、社會(huì)保障差距、受教育和民利差距等，這些差距的拉大不利于全面小康建設(shè)目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)，不利于社會(huì)的繁榮穩(wěn)定。為了化解日益緊張的城鄉(xiāng)關(guān)系，破解城鄉(xiāng)差距日益擴(kuò)大的難題，城鄉(xiāng)統(tǒng)籌作為一種解法被提出來(lái)。
1 城鄉(xiāng)統(tǒng)籌的概念
關(guān)于城鄉(xiāng)統(tǒng)籌的淵源，我們可以追溯到早期的社會(huì)主義經(jīng)典著作中，馬克思、恩格斯批判的吸收了空想社會(huì)主義學(xué)者“和諧社會(huì)中是沒(méi)有城鄉(xiāng)差別和城鄉(xiāng)對(duì)立的，城市不是農(nóng)村的主宰，鄉(xiāng)村也不是農(nóng)村的附庸，二者是平等的”觀點(diǎn)上設(shè)想未來(lái)的社會(huì)不是固化城鄉(xiāng)的分裂，而是城鄉(xiāng)在新的基礎(chǔ)上的平衡、協(xié)調(diào)，即實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)融合。所謂的“城鄉(xiāng)融合”，就是指“結(jié)合城市和鄉(xiāng)村生活方式的有點(diǎn)而避免兩者的偏頗和缺點(diǎn)”。
城市和農(nóng)村作為人類生產(chǎn)生活的兩類空間載體各具特色，分工不同，功能上也有差別。人口密度、自然景觀、居住環(huán)境的差異，這些反映了城鄉(xiāng)特色，也是區(qū)域多樣性的體現(xiàn)。城鄉(xiāng)統(tǒng)籌應(yīng)當(dāng)是在允許區(qū)域多樣性的前提下，城鄉(xiāng)之間的和諧發(fā)展，良性互動(dòng)，城鄉(xiāng)公平的分享公共資源，分享社會(huì)公共服務(wù)，是一種追求城鄉(xiāng)之間，人際之間公平和諧的一種發(fā)展理念和政策導(dǎo)向。
2 社會(huì)保障制度的統(tǒng)籌
我國(guó)傳統(tǒng)體制下，實(shí)行的是城鄉(xiāng)完全不同的保障模式，最為突出的特征是城鄉(xiāng)分割和身份差別，城鄉(xiāng)居民各自群體內(nèi)部的平均主義和城鄉(xiāng)群體之間的極不公平同時(shí)存在。這種隔離式的社會(huì)保障模式極不合理，卻又是與當(dāng)時(shí)的計(jì)劃經(jīng)濟(jì)相適應(yīng)的，符合二元社會(huì)結(jié)構(gòu)的要求。改革開(kāi)放之后，經(jīng)濟(jì)轉(zhuǎn)型，城市化的發(fā)展以及市場(chǎng)化的運(yùn)作力度加強(qiáng)，我國(guó)的經(jīng)濟(jì)體制乃至社會(huì)結(jié)構(gòu)都發(fā)生了深刻的變化。在這種大的經(jīng)濟(jì)社會(huì)背景之下，重新審視城鄉(xiāng)社會(huì)保障結(jié)構(gòu)成為一種必然。
統(tǒng)籌城鄉(xiāng)社會(huì)保障的含義包括兩方面內(nèi)容：一是指社會(huì)保障資金的籌集層次，即由哪一級(jí)來(lái)承擔(dān)資金的籌集、管理并分配使用，如常見(jiàn)的省級(jí)統(tǒng)籌、國(guó)家統(tǒng)籌；二是指通盤(pán)考慮全國(guó)的社會(huì)保障問(wèn)題，城鄉(xiāng)社會(huì)保障制度作為一個(gè)整體籌劃，不再割裂單獨(dú)進(jìn)行。構(gòu)建和諧社會(huì)，保證社會(huì)的公平正義，必須著力保障和改善民生，建立城鄉(xiāng)一體化的社會(huì)保障制度是統(tǒng)籌城鄉(xiāng)社會(huì)保障制度的終極目標(biāo)。從現(xiàn)有條件來(lái)看，一步到位實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)一體化的社會(huì)保障很不現(xiàn)實(shí)，必須整體規(guī)劃，分階段進(jìn)行。現(xiàn)階段城鄉(xiāng)社會(huì)保障制度統(tǒng)籌的目標(biāo)應(yīng)是：基本上建立覆蓋城鄉(xiāng)的社會(huì)保障制度，作為一個(gè)有機(jī)整體規(guī)劃城鄉(xiāng)社會(huì)保障制度建設(shè)，讓城鄉(xiāng)居民平等的享受社會(huì)保障。
統(tǒng)籌城鄉(xiāng)社會(huì)保障制度，基本建立覆蓋城鄉(xiāng)的社會(huì)保障制度，使城鄉(xiāng)居民平等的享受社會(huì)保障，我們必須處理好以下兩個(gè)個(gè)關(guān)系。首先，遠(yuǎn)期目標(biāo)與近期規(guī)劃。統(tǒng)籌城鄉(xiāng)社會(huì)保障制度，最終目標(biāo)是實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)一體化的社會(huì)保障制度，實(shí)現(xiàn)人人有保障。一體化的社會(huì)保障必須分階段實(shí)現(xiàn)，近期規(guī)劃應(yīng)是優(yōu)先解決民生最為緊迫的問(wèn)題，農(nóng)村社會(huì)保障體系的建設(shè)特別是農(nóng)民看病就醫(yī)，困難救助等。其次，公平與效率。社會(huì)保障的籌劃必須與國(guó)情相適應(yīng)，保證人們的生活水平與生產(chǎn)力水平相適應(yīng)，居民獲得保障待遇與經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平相適應(yīng)。加強(qiáng)財(cái)政的轉(zhuǎn)移支付力度，對(duì)經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)進(jìn)行社會(huì)保障資金支持，讓國(guó)民分享經(jīng)濟(jì)社會(huì)的發(fā)展成果。
3 建立城鄉(xiāng)統(tǒng)籌的醫(yī)療保障制度的可行性分析
首先，工業(yè)化、城鎮(zhèn)化進(jìn)程的加快為推進(jìn)建立城鄉(xiāng)統(tǒng)籌的醫(yī)療保障制度奠定了經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)。近年來(lái)，快速工業(yè)化、城鎮(zhèn)化促進(jìn)了經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，各級(jí)政府財(cái)力不斷增強(qiáng)，對(duì)社會(huì)保障等民生問(wèn)題的投入明顯增加，解決一些需要財(cái)政拿錢(qián)的問(wèn)題有了相對(duì)雄厚的財(cái)力支撐。
其次，堅(jiān)持科學(xué)發(fā)展和民生工程為推進(jìn)城鄉(xiāng)醫(yī)保一體化奠定了政治基礎(chǔ)。黨的十七大把“病有所醫(yī)”列為民生問(wèn)題的“五有”之一，要求“全面推進(jìn)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度建設(shè)。”
第三，由于區(qū)域發(fā)展不平衡，我國(guó)還沒(méi)有實(shí)行全國(guó)統(tǒng)一的醫(yī)療保障制度，醫(yī)療保障標(biāo)準(zhǔn)甚至在一個(gè)省內(nèi)部也不統(tǒng)一；各地城市政府對(duì)醫(yī)療保障項(xiàng)目的待遇水平也不相同。
4 農(nóng)村醫(yī)療保障制度的建立和完善
社會(huì)保障的最初設(shè)計(jì)者是將社會(huì)保障作為一種風(fēng)險(xiǎn)防范的措施，在一國(guó)內(nèi)，是沒(méi)有地域、性別和身份區(qū)分的。在我國(guó)，長(zhǎng)期的二元經(jīng)濟(jì)結(jié)構(gòu)作用下，社會(huì)保障也二元性明顯，我國(guó)的社會(huì)醫(yī)療保障專注于城鎮(zhèn)，而在占人口絕大部分的農(nóng)村，醫(yī)療保障制度缺失，農(nóng)村居民的基本生活保障主要依靠土地和家庭。我國(guó)城鎮(zhèn)醫(yī)療保障制度相對(duì)完善，因此城鄉(xiāng)醫(yī)療保障制度統(tǒng)籌的重點(diǎn)在農(nóng)村。
農(nóng)村醫(yī)療保障制度的建設(shè)是城鄉(xiāng)政治統(tǒng)籌的要求。醫(yī)療保障是基本人權(quán)保障的重要方面，其人權(quán)地位已得到國(guó)際社會(huì)的普遍認(rèn)可，也得到我國(guó)憲法的保護(hù)。現(xiàn)有醫(yī)保制度將城鄉(xiāng)居民分為三類人，即城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民和農(nóng)村居民，規(guī)定城鎮(zhèn)居民享受較高水平的醫(yī)療保險(xiǎn)，農(nóng)村居民只能享受低水平合作醫(yī)療，忽視農(nóng)民平等享受醫(yī)療保障合法權(quán)益的國(guó)民地位，違背憲法精神。從維護(hù)憲法尊嚴(yán)的角度講，需要構(gòu)建更為公平、城鄉(xiāng)統(tǒng)籌的基本醫(yī)療保障制度。
農(nóng)村醫(yī)療保障制度建設(shè)是城鄉(xiāng)經(jīng)濟(jì)統(tǒng)籌的保證。要徹底改變城鄉(xiāng)二元的經(jīng)濟(jì)結(jié)構(gòu)，實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)的經(jīng)濟(jì)互動(dòng)，實(shí)現(xiàn)人才、技術(shù)、資金的充分流通，資源的互補(bǔ)利用，必須有農(nóng)村醫(yī)療保障制度作為后盾。構(gòu)建更為公平、城鄉(xiāng)統(tǒng)籌的醫(yī)療保障制度有助于促進(jìn)社會(huì)公平，完善市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制。市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)條件下，醫(yī)療保障具有糾正市場(chǎng)失靈、減少收入差距和促進(jìn)社會(huì)正義的功能。可以說(shuō)，構(gòu)建城鄉(xiāng)統(tǒng)籌、更為公平的醫(yī)療保障制度是完善社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制的內(nèi)在要求。沒(méi)有農(nóng)村社會(huì)保障這一風(fēng)險(xiǎn)防范的后盾，所謂的經(jīng)濟(jì)統(tǒng)籌很難實(shí)質(zhì)的進(jìn)行下去。
總之，城鄉(xiāng)二元醫(yī)療保障制度與我國(guó)現(xiàn)階段的政治經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展趨勢(shì)不相適應(yīng)，迫切需要改革。應(yīng)從改進(jìn)民生和提高政府治理水平、從促進(jìn)社會(huì)公平正義和改進(jìn)收入分配狀況、從促進(jìn)社會(huì)和諧和政治穩(wěn)定、從促進(jìn)城鄉(xiāng)統(tǒng)籌發(fā)展、從促進(jìn)全面建設(shè)小康和部分地區(qū)率先建設(shè)現(xiàn)代化、從保障人權(quán)和維護(hù)憲法尊嚴(yán)等高度來(lái)看待醫(yī)療保障制度的城鄉(xiāng)統(tǒng)籌發(fā)展與建設(shè)：應(yīng)盡快放棄以城鄉(xiāng)身份決定居民醫(yī)療保障制度類型和福利待遇的做法和重城輕鄉(xiāng)、挖農(nóng)補(bǔ)工醫(yī)療保障制度設(shè)計(jì)理念，以公平而不是效率作為醫(yī)療保制度建O的首要價(jià)值追求，盡快整合醫(yī)保資源，理順管理體制，發(fā)揮醫(yī)保制度在促進(jìn)公平、改進(jìn)民生、促進(jìn)社會(huì)穩(wěn)定進(jìn)步、促進(jìn)經(jīng)濟(jì)社會(huì)協(xié)調(diào)發(fā)展、促進(jìn)城鄉(xiāng)統(tǒng)籌等方面的積極作用。
參考文獻(xiàn)
[1]姜作培.統(tǒng)籌城鄉(xiāng)發(fā)展：主要矛盾和出路分析[J].理論前沿，2003（22）.
第一條為提高重點(diǎn)優(yōu)撫對(duì)象醫(yī)療待遇，切實(shí)解決我縣重點(diǎn)優(yōu)撫對(duì)象醫(yī)療困難，根據(jù)《軍人撫恤優(yōu)待條例》（國(guó)務(wù)院、xx413號(hào)令）、《優(yōu)撫對(duì)象醫(yī)療保障辦法》（民發(fā)[XX]101號(hào)）、《aa省優(yōu)撫對(duì)象醫(yī)療保障試行辦法》（鄂民政發(fā)[XX]51號(hào)）等法規(guī)和政策規(guī)定，結(jié)合我縣實(shí)際，制定本辦法。
第二條本實(shí)施辦法適用對(duì)象
（一）退出現(xiàn)役的殘疾軍人；
（二）失散人員；
（三）烈士遺屬、因公犧牲軍人遺屬、病故軍人遺屬（以下簡(jiǎn)稱“三屬”）；
（四）在鄉(xiāng)復(fù)員軍人；
（五）帶病回鄉(xiāng)退伍軍人；
（六）參戰(zhàn)參試退役人員。
除一至六級(jí)殘疾軍人外，其余對(duì)象統(tǒng)稱為其他重點(diǎn)優(yōu)撫對(duì)象。
第三條本實(shí)施辦法按照屬地原則，以城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、新型農(nóng)村合作醫(yī)療等城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保障為依托，以醫(yī)療優(yōu)惠、醫(yī)療補(bǔ)助和醫(yī)療救助為補(bǔ)充，結(jié)合我縣經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平，建立與國(guó)家基本醫(yī)療制度相銜接的重點(diǎn)優(yōu)撫對(duì)象醫(yī)療保障制度。
第四條其他重點(diǎn)優(yōu)撫對(duì)象醫(yī)療保障資金通過(guò)縣級(jí)財(cái)政預(yù)算安排、優(yōu)撫對(duì)象醫(yī)療補(bǔ)助專項(xiàng)資金、福利彩票公益金和社會(huì)捐贈(zèng)等渠道籌集。
第五條其他重點(diǎn)優(yōu)撫對(duì)象醫(yī)療保障資金，由財(cái)政部門(mén)按季度撥入民政部門(mén)“優(yōu)撫對(duì)象醫(yī)療補(bǔ)助資金專帳”，專款專用。
第六條其他重點(diǎn)優(yōu)撫對(duì)象醫(yī)療保障資金主要用于：重點(diǎn)優(yōu)撫對(duì)象參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)的保費(fèi)，定額門(mén)診醫(yī)療補(bǔ)助和住院醫(yī)療補(bǔ)助。
第二章保障措施
第七條一至六級(jí)殘疾軍人醫(yī)療保障辦法按原政策規(guī)定執(zhí)行。
第八條七至十級(jí)殘疾軍人舊傷復(fù)發(fā)醫(yī)療費(fèi)用，按國(guó)家的相關(guān)政策規(guī)定執(zhí)行。
第九條其他重點(diǎn)優(yōu)撫對(duì)象有工作單位的，由所在單位辦理。其他重點(diǎn)優(yōu)撫對(duì)象無(wú)工作單位的，農(nóng)村戶口的參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療；城鎮(zhèn)戶口的參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)，由民政部門(mén)統(tǒng)一辦理。
第十條定點(diǎn)醫(yī)院在掛號(hào)、門(mén)診、取藥、住院等窗口要設(shè)立優(yōu)撫對(duì)象優(yōu)先的提示牌，其他重點(diǎn)優(yōu)撫對(duì)象憑民政、衛(wèi)生、勞動(dòng)和社會(huì)保障部門(mén)統(tǒng)一印發(fā)的《xx縣重點(diǎn)優(yōu)撫對(duì)象醫(yī)療證》，優(yōu)先掛號(hào)、優(yōu)先就診、優(yōu)先取藥、優(yōu)先住院。
第十一條其他重點(diǎn)優(yōu)撫對(duì)象在定點(diǎn)醫(yī)院就診享受免收普通掛號(hào)費(fèi)、注射費(fèi)，鼓勵(lì)、支持定點(diǎn)醫(yī)院在檢查費(fèi)用、普通住院床位費(fèi)等方面對(duì)優(yōu)撫對(duì)象優(yōu)惠減免。
第十二條其他重點(diǎn)優(yōu)撫對(duì)象在享受城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)、新型農(nóng)村合作醫(yī)療待遇的基礎(chǔ)上，另享受民政部門(mén)定額門(mén)診醫(yī)療補(bǔ)助。具體標(biāo)準(zhǔn)：
1、七至十級(jí)殘疾軍人、在鄉(xiāng)復(fù)員軍人、失散人員、“三屬”撫恤對(duì)象每人每年補(bǔ)助240元；
2、帶病回鄉(xiāng)退伍軍人、參戰(zhàn)參試退役人員每人每年補(bǔ)助120元。
第十三條其他重點(diǎn)優(yōu)撫對(duì)象到定點(diǎn)醫(yī)院住院享受優(yōu)惠、減免后，按參合規(guī)定報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)用，個(gè)人自負(fù)部分民政部門(mén)給予住院醫(yī)療補(bǔ)助。具體標(biāo)準(zhǔn)：
1、七至十級(jí)殘疾軍人、在鄉(xiāng)復(fù)員軍人、失散人員、“三屬”撫恤對(duì)象按20%的比例補(bǔ)助；
2、帶病回鄉(xiāng)退伍軍人、參戰(zhàn)參試退役人員按15%的比例補(bǔ)助。
上述對(duì)象住院醫(yī)療補(bǔ)助最高限額每人每年1500元。?
第十四條其他重點(diǎn)優(yōu)撫對(duì)象在享受農(nóng)村合作醫(yī)療和優(yōu)撫醫(yī)療補(bǔ)助的基礎(chǔ)上，符合我縣現(xiàn)行城鄉(xiāng)貧困群眾大病醫(yī)療救助規(guī)定的，可再享受大病醫(yī)療救助。
第三章部門(mén)職責(zé)
第十五條重點(diǎn)優(yōu)撫對(duì)象醫(yī)療保障工作由縣民政、財(cái)政、衛(wèi)生、勞動(dòng)和社會(huì)保障等部門(mén)管理并組織實(shí)施，有關(guān)部門(mén)要密切配合，切實(shí)履行各自職責(zé)。
第十六條民政部門(mén)負(fù)責(zé)審核、認(rèn)定符合醫(yī)療保障的優(yōu)撫對(duì)象身份；統(tǒng)一辦理參加農(nóng)村合作醫(yī)療、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障的參保、參險(xiǎn)和繳費(fèi)等手續(xù)；管理落實(shí)重點(diǎn)優(yōu)撫對(duì)象醫(yī)療補(bǔ)助和醫(yī)療救助；協(xié)調(diào)相關(guān)部門(mén)研究處理醫(yī)療保障工作中遇到的具體問(wèn)題。
第十七條財(cái)政部門(mén)負(fù)責(zé)籌措和及時(shí)撥付優(yōu)撫對(duì)象醫(yī)療補(bǔ)助資金，會(huì)同相關(guān)部門(mén)加強(qiáng)資金的管理和監(jiān)督檢查。
第十八條衛(wèi)生部門(mén)負(fù)責(zé)將民政部門(mén)審核確認(rèn)的農(nóng)村戶口其他重點(diǎn)優(yōu)撫對(duì)象中納入新型農(nóng)村合作醫(yī)療，落實(shí)定點(diǎn)醫(yī)院，加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)院的監(jiān)督管理；保障參合對(duì)象享受相應(yīng)的農(nóng)村合作醫(yī)療待遇；落實(shí)醫(yī)療優(yōu)惠減免政策，制定落實(shí)醫(yī)療優(yōu)質(zhì)服務(wù)措施。
第十九條勞動(dòng)和社會(huì)保障部門(mén)負(fù)責(zé)落實(shí)一至六級(jí)和在職七至十級(jí)殘疾軍人按原政策享受各項(xiàng)醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。負(fù)責(zé)將民政部門(mén)審核確認(rèn)的城鎮(zhèn)戶口其他重點(diǎn)優(yōu)撫對(duì)象納入城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)，保障參險(xiǎn)對(duì)象享受相應(yīng)的城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。
第四章操作程序
第二十條《xx縣重點(diǎn)優(yōu)撫對(duì)象醫(yī)療證》由民政、衛(wèi)生、勞動(dòng)和社會(huì)保障部門(mén)聯(lián)合署名，按照上級(jí)業(yè)務(wù)部門(mén)的統(tǒng)一格式印制，重點(diǎn)優(yōu)撫對(duì)象定額門(mén)診卡由縣醫(yī)療保險(xiǎn)局制作。醫(yī)療證和醫(yī)療卡由民政部門(mén)負(fù)責(zé)管理發(fā)放。
第二十一條參合保費(fèi)和門(mén)診定額醫(yī)療經(jīng)費(fèi)，由民政部門(mén)每年一次性核撥到相關(guān)帳戶，縣醫(yī)療保險(xiǎn)局負(fù)責(zé)將定額門(mén)診醫(yī)療充值至個(gè)人定額門(mén)診卡上。
第二十二條重點(diǎn)優(yōu)撫對(duì)象住院，入院后2天內(nèi)要到當(dāng)?shù)孛裾C(jī)構(gòu)申報(bào)。在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院住院的，向鄉(xiāng)鎮(zhèn)民政辦申報(bào)；在縣級(jí)醫(yī)院住院的，向民政局優(yōu)撫股申報(bào)。由民政辦（優(yōu)撫股）核準(zhǔn)身份后，填寫(xiě)《xx縣重點(diǎn)優(yōu)撫對(duì)象住院醫(yī)療補(bǔ)助申報(bào)表》。醫(yī)療對(duì)象憑申報(bào)表在所住醫(yī)院申請(qǐng)住院醫(yī)療補(bǔ)助。
第二十三條重點(diǎn)優(yōu)撫對(duì)象在定點(diǎn)醫(yī)院住院，由合管辦、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)辦和定點(diǎn)醫(yī)院分別按規(guī)定比例報(bào)銷和落實(shí)優(yōu)惠減免，個(gè)人自負(fù)部分按本辦法規(guī)定比例享受住院醫(yī)療補(bǔ)助。住院醫(yī)療補(bǔ)助由定點(diǎn)醫(yī)院先行墊付，縣民政局按季與定點(diǎn)醫(yī)院結(jié)算。
第二十四條全縣11個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、縣人民醫(yī)院、縣中醫(yī)院、縣精神病院、婦幼保健院為重點(diǎn)優(yōu)撫對(duì)象住院定點(diǎn)醫(yī)院。其他重點(diǎn)優(yōu)撫對(duì)象未經(jīng)批準(zhǔn)在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用不予補(bǔ)助。
第二十五條其他重點(diǎn)優(yōu)撫對(duì)象經(jīng)批準(zhǔn)在省、市級(jí)醫(yī)院住院的，憑縣人民醫(yī)院轉(zhuǎn)院證明和合管辦或城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)辦公室的結(jié)算清單，直接到縣民政局申請(qǐng)辦理住院醫(yī)療補(bǔ)助。
第五章附則
第二十六條具有雙重或多重身份的重點(diǎn)優(yōu)撫對(duì)象，按照就高的原則享受醫(yī)療待遇。
第二十七條經(jīng)民政部門(mén)認(rèn)定發(fā)證的傷殘人民警察、傷殘國(guó)家機(jī)關(guān)工作人員、傷殘民兵民工的醫(yī)療保障參照本實(shí)施辦法執(zhí)行。
第二十八條有關(guān)單位及其工作人員有下列行為之一的，由其行政主管部門(mén)責(zé)令改正，并對(duì)相關(guān)責(zé)任人員依法給予行政處分。
1、不按規(guī)定審批或發(fā)放重點(diǎn)優(yōu)撫對(duì)象醫(yī)療補(bǔ)助資金的；
2、不按規(guī)定審批落實(shí)重點(diǎn)優(yōu)撫對(duì)象醫(yī)療優(yōu)惠減免待遇的；
3、醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其工作人員弄虛作假或不按規(guī)定結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用的。
第二十九條重點(diǎn)優(yōu)撫對(duì)象醫(yī)療證只供本人使用，不得外借。如發(fā)現(xiàn)非持證人使用，取消持證人優(yōu)撫醫(yī)療保障待遇。虛報(bào)冒領(lǐng)，騙取醫(yī)療補(bǔ)助資金的，由縣民政部門(mén)從其享受的撫恤金或生活補(bǔ)助中扣回。
關(guān)鍵詞:農(nóng)民工;醫(yī)療保障;困境;對(duì)策
中圖分類號(hào):F320.1文獻(xiàn)標(biāo)志碼:A文章編號(hào):1673-291X(2010)07-0049-02
引言
農(nóng)民工是改革開(kāi)放以來(lái)一支新生的勞動(dòng)大軍,也是推動(dòng)中國(guó)經(jīng)濟(jì)和社會(huì)結(jié)構(gòu)變革的巨大力量。這一群體主要從事建筑業(yè)和制造業(yè)等高危險(xiǎn)性行業(yè),各地積極探索農(nóng)民工醫(yī)療保障制度,但是效果并不明顯,大部分農(nóng)民工的醫(yī)療保障仍處于一個(gè)缺失的狀態(tài),農(nóng)民工的醫(yī)療保障成為一個(gè)亟待解決的社會(huì)問(wèn)題。
在參閱了大量文獻(xiàn)基礎(chǔ)上,課題組在河北省秦皇島、唐山、保定、石家莊進(jìn)行了實(shí)地調(diào)研,與農(nóng)民工進(jìn)行了接觸訪談,了解情況。自行研究設(shè)計(jì)了“農(nóng)民工醫(yī)療保障調(diào)查問(wèn)卷”,在全國(guó)范圍內(nèi)發(fā)放問(wèn)卷427份,其中有效405份,有效率為94.8%,運(yùn)用Excel軟件進(jìn)行了系統(tǒng)的分析。大量前期工作的基礎(chǔ)上,完成此文。
一、農(nóng)民工醫(yī)療保障現(xiàn)狀
隨著近年中國(guó)對(duì)于農(nóng)民工問(wèn)題的重視,農(nóng)民工的醫(yī)療保障水平有了一定的改善,但是還存在問(wèn)題。調(diào)查顯示:參加人數(shù)最多的為新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度,達(dá)到64.6%,參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)和針對(duì)農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)的都為6.8%,8%的農(nóng)民工參加了城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn),13.8%的人口沒(méi)有參加任何醫(yī)療保險(xiǎn)。
首先,參加人數(shù)最多的是新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度,達(dá)到64.6%。這與新農(nóng)合自身的特點(diǎn)與中國(guó)政府的大力推行是分不開(kāi)的。新農(nóng)合是一項(xiàng)以政府資助為主,針對(duì)農(nóng)村居民的基本醫(yī)療保障制度,農(nóng)民投入少,受益大。截至2008年,全國(guó)建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的縣(市、區(qū))數(shù)達(dá)到2 729個(gè),已經(jīng)覆蓋全部有農(nóng)業(yè)人口的縣(市、區(qū)),參加新農(nóng)合人口8.15億,參合率為91.53%,當(dāng)年基金支出662.3億元,補(bǔ)償支出受益人次5.85億 [1]。新農(nóng)合很大程度上緩解了農(nóng)民看病貴、看病難的問(wèn)題。在這種形勢(shì)下,農(nóng)民工參加人數(shù)多。然而,新農(nóng)合以縣為統(tǒng)籌區(qū)域,農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷地與工作所在地距離遠(yuǎn),新農(nóng)合對(duì)于農(nóng)民工最大的困難就是不能解決異地就醫(yī)問(wèn)題。
其次,8%參加了城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn),6.8%參加了城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)。而中國(guó)現(xiàn)有的城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保障只適用于與城鎮(zhèn)用人單位建立勞動(dòng)關(guān)系的農(nóng)民工,由用人單位代替農(nóng)民工申報(bào),并要提供勞動(dòng)合同或形成勞動(dòng)關(guān)系的證明材料,而調(diào)查顯示:50.7%的農(nóng)民工未與勞動(dòng)單位簽訂勞動(dòng)合同。另外,城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用由用人單位和農(nóng)民工共同繳納,但是保險(xiǎn)關(guān)系不能轉(zhuǎn)移,退保只能退個(gè)人賬戶的部分,社會(huì)統(tǒng)籌部分則留在當(dāng)?shù)亍?/p>
最后,各地雖然紛紛出臺(tái)了針對(duì)農(nóng)民工的醫(yī)療保障制度,然而在城市級(jí)別較低的地區(qū),這項(xiàng)制度還不夠完善。調(diào)研數(shù)據(jù)顯示,各地的參保率普遍不高,而且隨著城市級(jí)別的降低而降低。資料顯示,農(nóng)民工就業(yè)地分布在直轄市的務(wù)工人員僅占9.6%,省會(huì)城市占18.5%,而地級(jí)市以下的農(nóng)民工占絕大部分,為71.9% [2]。通過(guò)以上數(shù)字,不難看出農(nóng)民工參保率較低,各地針對(duì)農(nóng)民工的醫(yī)療保障制度并沒(méi)有切實(shí)解決問(wèn)題,尤其是地級(jí)市以下地區(qū)的農(nóng)民工。
通過(guò)以上對(duì)于農(nóng)民工醫(yī)療保障的現(xiàn)狀分析,我們將其總結(jié)為以下幾方面:第一,大多數(shù)農(nóng)民工參加了新型農(nóng)村女合作醫(yī)療制度,這部分群體目前面臨的主要問(wèn)題是異地報(bào)銷;第二,參加城鎮(zhèn)醫(yī)療保障的農(nóng)民工主要是與城鎮(zhèn)用人單位建立勞動(dòng)關(guān)系的農(nóng)民工,而這部分群體面臨的是保險(xiǎn)關(guān)系的轉(zhuǎn)移接續(xù)問(wèn)題;第三,參加針對(duì)農(nóng)民工醫(yī)療保障制度的比例低,尤其是地級(jí)市以下的農(nóng)民工。
二、農(nóng)民工醫(yī)療保障困境的原因分析
農(nóng)民工醫(yī)保困境的原因主要包括農(nóng)民工自身特點(diǎn)以及政府和體制方面的原因。
1.農(nóng)民工的低收入與醫(yī)保高消費(fèi)之間的矛盾。調(diào)查顯示:農(nóng)民工的教育程度在初中以下的比例達(dá)到92.4%。由于受教育程度低,缺乏必要的勞動(dòng)技能,他們很難邁入高收入、高層次工作的門(mén)檻。農(nóng)民工進(jìn)城所從事的大多是一些非正式職業(yè)或邊緣職業(yè),如建筑業(yè)、服務(wù)業(yè)等,調(diào)查顯示,年均收入15 000元左右,而這部分收入通常要維持家庭的正常開(kāi)支,如子女教育、住房等,他們難以拿出多余的錢(qián)參加醫(yī)保。
2.農(nóng)民工的流動(dòng)性決定其參保困難。農(nóng)民工外出尋求工作具有較大的盲目性,一般從事技術(shù)含量低容易進(jìn)入的行業(yè),工作穩(wěn)定性差。我們對(duì)農(nóng)民工務(wù)工計(jì)劃的調(diào)查中, 30%固定在原城市長(zhǎng)期打工,70%幾乎處在流動(dòng)狀態(tài)。這種狀態(tài)一方面使得社會(huì)保障政策的調(diào)查、宣傳、制定、管理等異常困難;另一方面,醫(yī)療保險(xiǎn)是具有一定延續(xù)性的制度,由于不同流入地在經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平和政策制定方面的巨大差異,使得農(nóng)民工的高流動(dòng)與社會(huì)保障地區(qū)的小統(tǒng)籌產(chǎn)生矛盾。
3.政府方面的原因。政府及體制方面的原因主要包括以下幾個(gè)方面:第一,中國(guó)城鄉(xiāng)二元經(jīng)濟(jì)結(jié)構(gòu)和戶籍制度是產(chǎn)生農(nóng)民工醫(yī)療保障問(wèn)題的根源。城鄉(xiāng)二元經(jīng)濟(jì)結(jié)構(gòu)將城鄉(xiāng)嚴(yán)重分離,戶籍制度將人民分為“城市人”和“農(nóng)村人”,造成城鄉(xiāng)嚴(yán)重不平等,農(nóng)民工受到歧視,享受不到應(yīng)與城鎮(zhèn)職工相同待遇的醫(yī)療保障。第二,政府對(duì)于農(nóng)民工的信息掌握不夠,導(dǎo)致監(jiān)管力度不夠,造成用人單位不與農(nóng)民工簽訂勞動(dòng)合同,更拒絕為其繳納醫(yī)療保險(xiǎn),以降低生產(chǎn)成本。第三,宣傳力度不夠。在對(duì)農(nóng)民工關(guān)于各種醫(yī)療保障制度了解程度的調(diào)查中,71.2%的人表示不了解,在沒(méi)有參加任何醫(yī)療保障的農(nóng)民工中,有41.9%的人表示缺乏這方面的信息,不知道怎么辦理。
三、農(nóng)民工醫(yī)療保障的對(duì)策
根據(jù)農(nóng)民工醫(yī)療保障現(xiàn)狀和困境分析,我們提出了以下六點(diǎn)建議:
1.深化戶籍制度改革。根據(jù)農(nóng)民工所從事的職業(yè)特點(diǎn)及流動(dòng)程度不同,可將農(nóng)民工主要分為兩類:第一類為職業(yè)穩(wěn)定,有固定收入的農(nóng)民工,也就是30%在原城市長(zhǎng)期打工的農(nóng)民工,這部分與城市居民差別不大;第二類為職業(yè)不穩(wěn)定,也無(wú)固定收入的農(nóng)民工,此類一般流動(dòng)性較強(qiáng)。針對(duì)第一類,應(yīng)該盡量降低戶籍壁壘,將其納入城鎮(zhèn)醫(yī)療保障體系。
2.以新農(nóng)合為基礎(chǔ)構(gòu)建中國(guó)農(nóng)民工醫(yī)療保障體系。新型農(nóng)村合作醫(yī)療實(shí)行個(gè)人繳費(fèi)、集體扶持和政府資助相結(jié)合的籌資機(jī)制,可以說(shuō)新型農(nóng)村合作醫(yī)療是一項(xiàng)籌資高,政府補(bǔ)助多,農(nóng)民受益面大,為患大病的農(nóng)民建立了保障,已深得民心,我們進(jìn)一步的工作是建立在這個(gè)基礎(chǔ)上的,可行性更高。
《醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期重點(diǎn)實(shí)施方案(2009―2011)》規(guī)定,“允許參加新農(nóng)合的農(nóng)民在統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)自主選擇定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī),簡(jiǎn)化到縣域外就醫(yī)的轉(zhuǎn)診手續(xù)。建立異地就醫(yī)結(jié)算機(jī)制,探索異地安置的退休人員就地就醫(yī)、就地結(jié)算辦法。”目前新農(nóng)合以縣為統(tǒng)籌區(qū)域,由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)組成醫(yī)療網(wǎng)絡(luò),在此基礎(chǔ)上建立全國(guó)范圍內(nèi)的網(wǎng)絡(luò)鏈接,以戶籍所在地的賬戶作為報(bào)銷賬戶。運(yùn)行的過(guò)程中加強(qiáng)部門(mén)合作,做好監(jiān)督工作,逐步形成以新農(nóng)合為基礎(chǔ),全面覆蓋農(nóng)民工的醫(yī)療保障網(wǎng)絡(luò)。
3.探索基本醫(yī)療關(guān)系跨制度、跨地區(qū)轉(zhuǎn)移模式。基本醫(yī)療關(guān)系跨制度、跨地區(qū)轉(zhuǎn)移是解決流動(dòng)人口醫(yī)療保障問(wèn)題的長(zhǎng)遠(yuǎn)措施,也是中國(guó)未來(lái)基本醫(yī)療保障發(fā)展的必然趨勢(shì)。
跨制度主要是指城鄉(xiāng)醫(yī)療保障制度的銜接,而第一大障礙就是城鄉(xiāng)居民在獲得醫(yī)療保障質(zhì)量與水平上的差距,政府應(yīng)加大衛(wèi)生資源在投入中向邊遠(yuǎn)山區(qū)傾斜的力度,只有城鄉(xiāng)差距縮小,醫(yī)保的銜接才具有可行性。在此基礎(chǔ)上,探索城鄉(xiāng)醫(yī)保銜接的有效模式。
跨地區(qū)則主要指醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系的轉(zhuǎn)移接續(xù)。建立農(nóng)民工可轉(zhuǎn)移、可折算的永久性個(gè)人賬戶,當(dāng)農(nóng)民工流動(dòng)時(shí),個(gè)人賬戶隨之轉(zhuǎn)移到新的城市,按流入地的標(biāo)準(zhǔn)將繳費(fèi)額和繳費(fèi)年限折算后轉(zhuǎn)入當(dāng)?shù)剞r(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶。
4.加強(qiáng)對(duì)于農(nóng)民工基本信息的掌握。中國(guó)流動(dòng)人口的“弱勢(shì)”既來(lái)自于戶籍制度,又源于流動(dòng)人口的頻率遷移。國(guó)外沒(méi)有“戶籍”的概念,流動(dòng)人口問(wèn)題大多源于跨國(guó)遷移,而跨國(guó)遷移人群存在“國(guó)籍”問(wèn)題,與移民國(guó)本地居民的福利待遇可能存在差別,比如說(shuō),是否給外國(guó)人提供醫(yī)療保險(xiǎn),本國(guó)人可以獲得免費(fèi)服務(wù)的公立醫(yī)院是否也對(duì)外開(kāi)放等等。而解決這些問(wèn)題的前提都是對(duì)流動(dòng)人口的基本信息有一個(gè)很好的掌握。
與中國(guó)目前的狀況相比,農(nóng)民工輸入地政府并沒(méi)有掌握足夠信息,不能對(duì)其進(jìn)行有效管理,對(duì)農(nóng)民工參加醫(yī)療保險(xiǎn)也不能進(jìn)行有效管制,導(dǎo)致企業(yè)未能履行為農(nóng)民工繳納醫(yī)療保險(xiǎn)的義務(wù),這不利于農(nóng)民工醫(yī)療保障的長(zhǎng)期發(fā)展。因此,應(yīng)該盡量掌握農(nóng)民工的基本信息,尤其是在地級(jí)市以下的地區(qū),掌握這些信息的部門(mén)應(yīng)該與衛(wèi)生部門(mén)、社會(huì)保障部門(mén)通力合作,推動(dòng)農(nóng)民工醫(yī)療保障制度的良好運(yùn)行。
5.加大宣傳力度 增強(qiáng)農(nóng)民工參與醫(yī)療保障的積極性。農(nóng)民工的觀念相對(duì)滯后,醫(yī)療保障意識(shí)薄弱。農(nóng)民工是醫(yī)療保障的責(zé)任主體,他們的認(rèn)識(shí)關(guān)系到醫(yī)療保障的實(shí)施效果,必須讓他們深刻認(rèn)識(shí)到參加的重要性。但由于農(nóng)民固有的傳統(tǒng)觀念,當(dāng)務(wù)之急是政府應(yīng)加大宣傳力度,提高農(nóng)民工參與醫(yī)療保障的積極性。
6.同步推進(jìn)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革,降低醫(yī)療費(fèi)用。在農(nóng)民工支付能力有限的情況下,必須探索降低門(mén)診費(fèi)用的有效方式。除了要通過(guò)大力發(fā)展公共衛(wèi)生服務(wù)體系并以合理的價(jià)格將門(mén)診疾病解決在基層社區(qū)醫(yī)院,降低農(nóng)民工醫(yī)療的支付費(fèi)用,還要對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行科學(xué)管理,推進(jìn)醫(yī)藥分離,管辦分離,逐步取消以藥補(bǔ)醫(yī)機(jī)制。通過(guò)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革,降低醫(yī)療費(fèi)用,使農(nóng)民工能夠獲得高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)。這是一切醫(yī)療保障能夠順利推行的前提,只有醫(yī)療費(fèi)用下來(lái)了,醫(yī)保才能更好地發(fā)揮作用。
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關(guān)鍵詞：農(nóng)村；醫(yī)療保障；合作醫(yī)療；農(nóng)村公共預(yù)防保健工作
，農(nóng)民增收困難伴隨著一系列負(fù)面，尤其是醫(yī)療保障方面顯得更加突出，一些地方又出現(xiàn)了農(nóng)民看病難，看不起病，甚至因病而陷入絕境的現(xiàn)象。本文擬以農(nóng)村居民醫(yī)療保障的興衰、原因及政策性建議三個(gè)方面談一自己的看法以期對(duì)目前現(xiàn)狀的改善有些幫助。
1、農(nóng)村合作醫(yī)療的興衰
建國(guó)后，政府十分重視農(nóng)村衛(wèi)生工作，農(nóng)村逐步建立了三級(jí)（縣、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生所、室）衛(wèi)生服務(wù)，基本解決了農(nóng)村“缺醫(yī)少藥”的問(wèn)題。另外，從50年代中期開(kāi)始，部分農(nóng)村開(kāi)展了合作醫(yī)療。合作醫(yī)療指由農(nóng)村集體組織和農(nóng)民個(gè)人共同籌資，為農(nóng)村居民提供疾病和預(yù)防的一種社區(qū)型醫(yī)療保障制度。合作醫(yī)療和三級(jí)衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)相互配合，在農(nóng)村地區(qū)經(jīng)濟(jì)水平較低的條件下，基本上解決了農(nóng)民看不上病，看不起病的問(wèn)題。中國(guó)人口的預(yù)期壽命由建國(guó)前的35歲迅速上升到1996年的71歲，①這一巨大成就的取得，為占總?cè)丝?0%的農(nóng)村居民提供健康保障的農(nóng)村合作醫(yī)療和農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)功不可沒(méi)。
然而，從80年代農(nóng)村經(jīng)濟(jì)體制改革以來(lái)，農(nóng)村醫(yī)療保障發(fā)生了嚴(yán)重的衰退。隨著集體經(jīng)濟(jì)的削弱，農(nóng)村合作醫(yī)療制度發(fā)生了大幅度的滑坡，到1996年，全國(guó)農(nóng)村參加合作醫(yī)療的人口由1976年的90%銳減到5%左右。②絕大部分農(nóng)民失去了醫(yī)療保障，退回到家庭保障。基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)——村級(jí)衛(wèi)生所、室或不復(fù)存在，或者轉(zhuǎn)化為私人診所。
2、合作醫(yī)療衰退的原因
合作醫(yī)療大幅度滑坡以及恢復(fù)起來(lái)相當(dāng)困難是多方面因素共同作用的結(jié)果。
（1）、農(nóng)村集體經(jīng)濟(jì)組織的弱化。人民公社時(shí)期的農(nóng)村集體經(jīng)濟(jì)組織（公社、生產(chǎn)隊(duì)）不僅僅是經(jīng)濟(jì)組織，它們還擁有各項(xiàng)、、文化權(quán)力，直接掌握和控制農(nóng)村的各項(xiàng)資源的分配，集體經(jīng)濟(jì)組織的強(qiáng)大控制力量是組織，推動(dòng)和資金支持合作醫(yī)療發(fā)展的十分重要的條件。農(nóng)村經(jīng)濟(jì)體制改革后，農(nóng)民經(jīng)營(yíng)自主權(quán)越來(lái)越大，原來(lái)的集體經(jīng)濟(jì)組織在農(nóng)業(yè)生產(chǎn)、資源分配上的權(quán)力大大弱化。組織能力的弱化和只擁有十分有限的資源，挨家挨戶收費(fèi)又比較困難，使得集體經(jīng)濟(jì)組織難以一如既往地組織和支持合作醫(yī)療。
（2）、農(nóng)民對(duì)合作醫(yī)療的組織和管理者——基層干部缺乏信任感，導(dǎo)致他們不愿意參加合作醫(yī)療。一部分基層干部及其家屬侵占公共利益，多拿藥、拿好藥，帶頭欠費(fèi)，而一般農(nóng)民享受不到同樣的待遇，有些農(nóng)民因此認(rèn)為合作醫(yī)療就是“群眾交錢(qián)，干部吃藥”、“群眾吃草藥，干部吃好藥”，從而喪失了對(duì)制度公平的信心。享受合作醫(yī)療待遇中干部與群眾的不平等使得相當(dāng)數(shù)量的農(nóng)民不愿意參加。
（3）、傳統(tǒng)的合作醫(yī)療不能滿足農(nóng)民日益增長(zhǎng)的醫(yī)療需求。隨著農(nóng)民收入水平的逐步提高，農(nóng)民對(duì)醫(yī)療服務(wù)的需求水平也在不斷提高，而傳統(tǒng)的低交費(fèi)、低待遇水平的合作醫(yī)療已經(jīng)不能滿足客觀要求。醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的迅速上漲也進(jìn)一步加劇了供給和需求之間的矛盾。當(dāng)農(nóng)民發(fā)生大病時(shí)，為數(shù)不多的合作醫(yī)療基金只能提供很低比例的補(bǔ)償，農(nóng)民們覺(jué)得，合作醫(yī)療不能解決大病的醫(yī)療費(fèi)用問(wèn)題，而小病完全可以自己支付，而且看病的自由度也大一些。
3、農(nóng)村醫(yī)療保障存在的主要問(wèn)題
（1）、合作醫(yī)療的衰退和農(nóng)村基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的消亡或市場(chǎng)化，導(dǎo)致農(nóng)民醫(yī)療費(fèi)用的急速攀升，大大越出了農(nóng)民的承受能力。從1990年至1999年，農(nóng)民人均純收入由686.31增至2210.34，增長(zhǎng)了3.2倍；而同期每人次均門(mén)診費(fèi)用和住院費(fèi)用分別增長(zhǎng)了6.2倍、5.1倍，③醫(yī)療費(fèi)用的增長(zhǎng)大大超過(guò)農(nóng)民收入的增長(zhǎng)。在農(nóng)村最貧困的農(nóng)戶（占4%）中，有一半屬于因病致貧或因病返貧。
（2）、政府投入不足。1998年政府投入的衛(wèi)生費(fèi)用為587.2元，其中用于農(nóng)村的92.5億元。僅占政府投入的15.9%。④政府投入不足不僅導(dǎo)致農(nóng)村基層醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的市場(chǎng)化和服務(wù)提供不足，由此增加了農(nóng)民的醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，而且也限制了公共預(yù)防保健機(jī)構(gòu)的能力。因?yàn)橥度氩蛔悖剐l(wèi)生防疫站、保健站等機(jī)構(gòu)把主要精力用于門(mén)診，住院等有償服務(wù)的開(kāi)展，預(yù)防保健服務(wù)有所削弱。一些傳染病（如肝炎）沒(méi)有得到有效控制；一些地方病（血吸蟲(chóng)病，碘缺乏等）又死灰復(fù)燃。
4、醫(yī)療保障的建議
新世紀(jì)，政府應(yīng)該通過(guò)加大投入，合理規(guī)劃，提供幫助等多方面措施，切切實(shí)實(shí)把醫(yī)療衛(wèi)生的重點(diǎn)重新放回到農(nóng)村。
（1）、真正增加政府對(duì)農(nóng)村的衛(wèi)生投入，加強(qiáng)農(nóng)村衛(wèi)生基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)，加強(qiáng)醫(yī)療醫(yī)務(wù)人員的培訓(xùn)，提高衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量。
（2）、加強(qiáng)農(nóng)村公共預(yù)防保健工作。公共預(yù)防保健具有投入低、效益高的優(yōu)點(diǎn)。必須改變基層政府忽視預(yù)防保健的現(xiàn)狀，要明確公共預(yù)防保健是政府的職能，政府應(yīng)該加強(qiáng)這方面的財(cái)力、人力投入。尤其是在一些傳染病，慢性非傳染病、地方病等方面，預(yù)防保健尤其重要。
（3）、繼續(xù)發(fā)展和完善合作醫(yī)療。第一、地方政府，基層政府要切實(shí)承擔(dān)起組織和資金支持的責(zé)任。沒(méi)有基層政府出面組織，合作醫(yī)療就會(huì)失去組織基礎(chǔ)；政府的適當(dāng)（根據(jù)財(cái)政支付能力）資金支持能夠?qū)r(nóng)民參加合作醫(yī)療產(chǎn)生很大的引導(dǎo)和激勵(lì)作用。第二、強(qiáng)化管理，規(guī)范合作醫(yī)療基金的使用和監(jiān)督。一方面要杜絕基金的被挪用，另一方面要維護(hù)基金使用的公開(kāi)、公平和公正，避免出現(xiàn)干部與群眾之間在交納費(fèi)用、享受待遇等方面的不平等。第三、規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，降低藥品價(jià)格，合理確定補(bǔ)償（報(bào)銷）比例，保證合作醫(yī)療基金的收支平衡。第四、目前許多國(guó)有上市減持國(guó)有股，所得部分資金于合作醫(yī)療基金，因?yàn)檫^(guò)去靠工農(nóng)產(chǎn)品的價(jià)格剪刀差使國(guó)企，尤其是大型國(guó)有企業(yè)才得以很快發(fā)展起來(lái)，在這過(guò)程中，農(nóng)民是作了很大犧牲的。
（4）、積極探索其他形式的農(nóng)村醫(yī)療保障形式。80年代以來(lái)，在合作醫(yī)療迅速衰退的同時(shí)，部分農(nóng)村地區(qū)也出現(xiàn)了其他形式的醫(yī)療保障。1998年，除合作醫(yī)療外，享受其它形式的醫(yī)療保障農(nóng)村人口占6.06%，約500萬(wàn)人。實(shí)踐證明，農(nóng)村醫(yī)療保障不必堅(jiān)持“一種模式”，而應(yīng)多種模式并存，畢竟地理廣闊，各地農(nóng)村情況大不一樣。各地應(yīng)根據(jù)當(dāng)?shù)匕l(fā)展?fàn)顩r，因地制宜，確定適合本地農(nóng)民需要的醫(yī)療保障形式。力求切合當(dāng)?shù)貙?shí)際情況，也要符合農(nóng)民的承受能力，并使農(nóng)民得到有效的醫(yī)療保障服務(wù)。如對(duì)于經(jīng)濟(jì)比較發(fā)達(dá)的城郊農(nóng)村，可以將農(nóng)村的醫(yī)療保障納入城市醫(yī)療保險(xiǎn)體系，取消城鄉(xiāng)之間的界限，這樣可以拓寬醫(yī)療保障基金的來(lái)源，擴(kuò)大醫(yī)療保障的覆蓋面，降低運(yùn)營(yíng)的費(fèi)用。對(duì)于經(jīng)濟(jì)在中等發(fā)展水平的農(nóng)村地區(qū)，可以對(duì)原來(lái)的合作醫(yī)療進(jìn)行改進(jìn)，提高統(tǒng)籌層次，提高籌資水平和保障水平，有條件地區(qū)甚至可以將合作醫(yī)療轉(zhuǎn)變?yōu)楹献麽t(yī)療保險(xiǎn)，合作醫(yī)療保險(xiǎn)既可以是保大病（住院、動(dòng)手術(shù)等），也可以是保小病（看門(mén)診）又保大病；而對(duì)于貧困地區(qū)，貧困人口，目前首要的工作是加強(qiáng)政府的醫(yī)療社會(huì)救助，防止因病致貧，因病返貧，一人生病，不僅花光家中所有積蓄，甚至拖垮全家的現(xiàn)象出現(xiàn)。當(dāng)然現(xiàn)實(shí)生活中不乏這樣的事例。另外，值得提請(qǐng)關(guān)注的是我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)往往只涉及城鎮(zhèn)，而占絕大比例的農(nóng)村不是有意無(wú)意的被忽視，就是找各種理由推脫。我認(rèn)為所有理由都不能成為借口，畢竟生命權(quán)和健康權(quán)是人的最基本的人權(quán)之一。如1998年12月14日國(guó)務(wù)院作出《關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》。城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)自啟動(dòng)以來(lái)，已取得明顯成效，但仍然存在許多，如管理體制問(wèn)題，實(shí)際上的多頭管理不利于醫(yī)療保險(xiǎn)制度的順利實(shí)施；費(fèi)用問(wèn)題，確定“以收定支”的原則，用完個(gè)人帳戶結(jié)余后超支自負(fù)；住院設(shè)置“起付錢(qián)”和“封頂錢(qián)”，超出“封頂錢(qián)”部分用各種醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)充辦法支持，從而使個(gè)人經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)加重了，最大的問(wèn)題是覆蓋面問(wèn)題，《決定》僅僅以城鎮(zhèn)職工為覆蓋對(duì)象，而非城鎮(zhèn)職工，尤其是廣大農(nóng)村根本就沒(méi)有被考慮，這是不應(yīng)該的。畢竟從中國(guó)的國(guó)情出發(fā)，構(gòu)建一個(gè)基金籌集多渠道、滿足需求多層次、保障對(duì)象全方位的社會(huì)保障體系，這才是我們追求的目標(biāo)。
農(nóng)民承受了太多，希望農(nóng)村醫(yī)療保障制度能在他們生病，尤其是生大病時(shí)能幫助他們渡過(guò)難關(guān)，而不是因無(wú)錢(qián)而被人民掃地出門(mén)，絕望無(wú)助的眼神。這，需要我們的共同努力。
①統(tǒng)計(jì)年鑒：2000；中國(guó)統(tǒng)計(jì)出版社 870頁(yè)
②南昌大學(xué)學(xué)報(bào)：人文社科版 1999年4期 48—53頁(yè)
我國(guó)醫(yī)療保障制度改革初探
張勇/劉雪斌
③華中師范大學(xué)學(xué)報(bào)：人文社科版 2001年3期 47—52頁(yè)
