時間：2023-02-08 03:52:11
開篇：寫作不僅是一種記錄，更是一種創造，它讓我們能夠捕捉那些稍縱即逝的靈感，將它們永久地定格在紙上。下面是小編精心整理的12篇醫保監管論文，希望這些內容能成為您創作過程中的良師益友，陪伴您不斷探索和進步。
論文關鍵詞：醫院，應收帳款管理
隨著社會的發展，我國社會保障體系日臻完善，城鎮醫療保險的全面實施和新型農村合作醫療的全力推廣，基本解決了“看病難”的問題，人們有病必醫、有病必治的意識得到了強化。雖然醫院每年業務量持續增長，但同期不可避免地出現了一個新的問題——醫療應收帳款，這已漸漸成為了影響醫院經濟收支良性循環和正常運作的最大隱患。因此，加強醫療應收帳款的全程管理，已成為各大醫院一個刻不容緩的公共課題。
1.醫療應收帳款的含義及風險
1.1醫療應收帳款的含義
醫療應收款項，是構成應收醫療款周轉率的兩個指標之一，是指醫院與其他單位或個人之間因醫療服務或其他款項往來而發生的債權，包括應收在院病人醫藥費、應收醫療款和其他應收款。
應收在院病人醫療費是指醫院因為提供醫療服務活動，應該向接受勞務供應的單位和個人收取而尚未收取的款項。
應收醫療款應收帳款管理，是指應收醫院門診病人和已經出院的住院病人所發生的醫藥費用和其他應收未收的醫藥費用。
其他應收款，是指除應收在院病人醫藥費和應收醫療款以外的其他各種應收、暫付款項。
1.2醫療應收帳款的風險
醫療應收款的實質是城鎮職工醫療保險及其他單位或個人對醫院資金的占用，這無疑會給醫院經濟運行帶來隱性和顯性風險。主要體現在一是增加了醫院資金占用，降低醫院的資金使用率，使醫院效益下降；二是虛增醫院當期業務收支結余。由于醫院的記賬基礎是權責發生制，應收帳款的存在導致醫院賬面利潤的增加，而實際沒有如期實現現金流入；三是容易造成醫院資產不實。應收賬款在資產負債表中，構成了醫院總資產的項目之一，無法真實、實時地反映醫院的資產；四是加速了醫院的現金流出cssci期刊目錄。醫療應收帳款時間長了，極易發生壞帳損失。事實上，各地醫院應收賬款大部分都轉化為“壞帳”，從金額上看，每年少則幾萬，多則上百萬。
2.醫療應收帳款形成的誘因
醫院應收賬款額度居高不下的原因多種多樣， 既有行業的特殊性， 也有公立醫院的特殊性。
2.1職能不明確。公益性醫院承擔著部分政府職能，對“110”、120” 和群眾送來的交通肇事、打架斗毆等傷員，醫院必須全身心地投入搶救治療，但肇事者和受害者都不愿支付醫療費用，到事故責任明確前無人負責清算欠費，甚至于責任明確后，有些確實無力支付醫藥費，有些存在著拒不支付醫療費用的情況，這一般占醫院欠費的30%～40% 左右。
2.2低收入人群的住院治療。社會貧困居民及外來打工人員，因病致貧，造成生活十分困難，長期無償還能力所欠下的醫療費用。
2.3醫療保險制度導致醫療應收帳款的形成。醫療保險政策規定應收帳款管理，門診特種病和住院治療的費用由病人和醫保基金共同承擔，醫保基金承擔醫保范圍內的合理費用， 其余費用由病人承擔。病人承擔的費用在病人出院時結清，而醫保基金承擔的費用在病人出院時由醫院墊付，再將費用明細上傳醫保中心，待醫保中心審核后通過銀行轉賬返還醫院。醫保基金支付的款項則成為醫院應收醫療款的一部分， 納入應收醫療款來管理。
2.4醫療事故與醫療糾紛所致。發生醫療事故、醫療糾紛時，有些病人家屬無理取鬧，提出過分要求，與醫院的爭吵，嚴重影響醫院的正常運轉，加上醫療鑒定結果所需時間比較漫長，一些醫院為了息事寧人，醫療費用往往是不了了之，從而導致應收醫療款的發生。
3．加強醫療應收帳款管理的措施
3.1 完善內部監管制度
應收賬款的管理是一個系統工程，分成事前防范、事中監控和事后催收三個階段， 需要醫院內部各部門間的密切配合， 形成一個完整的應收賬款監管體系。其中， 財務部門是應收賬款的主管部門，各臨床科室、醫技科室為應收賬款的責任單位。
3.1.1實行預收治療金制度。病人在辦理入院手續時，財務部門就應該按照不同“病種”預設的額度金，嚴格督促足額交納， 能在最初階段預防欠費的發生，控制應收賬款規模，也能減少病人入院后“催費難”、出院后“追費難” 的問題。對于不愿交清預設額度金的病人，財務收費部門工作人員必須進行耐心解釋，盡量爭取足額收取。
3.1.2推行動態監管制度。病人在院期間應收帳款管理，則需通過多部門的合作，形成橫向管理網絡和縱向管理階梯，對應收賬款規模進行動態跟蹤監督。門診或住院收費管理人員每天獲取得應收賬款的信息，將欠費項目、金額及欠費病人個人信息等情況及時反饋給臨床科室。主管醫生、護士隨時了解當前收治病人的費用情況，及時病人或家屬溝通聯系催收，并將情況及時報與科室主任，形成醫生、科主任分級控制的制度cssci期刊目錄。為了盡量減少應收帳款的發生，可實行預估醫療費管理，部分檢查、治療實行先付費、后消費。同時，對于不同類型病人拖欠的醫療費用，采取分級授權、分級審批的制度。由科室填報欠費病人處理通知書， 寫明病人欠費原因， 申請處理方案， 由科主任簽署意見，上報醫教科、財務科批準；如遇病情危急需特別處理的病人，科室可填寫病人綠色通道通知書， 直接報主管領導批準。
3.1.3健全出院終審制度。完善并健全出院病人醫藥費用最終審核制度， 病人出院結賬由專人按照病歷對照收費項目，逐項進行審查、核實、簽字后， 結賬人員方能辦理出院手續。這樣可以杜絕住院期間有關醫藥費用的錯收、漏收，做到不多收、不錯收、不漏收。
3.2 加強考核督查
實施終結考核與動態考核相結合的方式，一方面，將收現指標納入對財務部、臨床科室、醫技科室及其他相關部門的考核，由于內部控制疏漏而產生的應收帳款將成為考核科室、部門業績的負指標， 直接影響考核結果，并與經濟利益掛鉤。另一方面， 縮短應收賬款監控時間應收帳款管理，根據各科室平均住院日統計應收賬款明細， 對各科室產生的應收帳款進行動態的考核，促使各科室能抓住收回應收賬款的先機。
3.3提升管理人員職業素養
應收賬款管理人員的素養直接關系到全院應收帳款產生和轉型，必須不斷加強管理人員隊伍建設。一是要堅持把好“進口關”，對于從事應收帳款管理的人員，必須要求熟悉病房業務，能熟練收集恰當的信息并進行分析和處理， 善于應付多變的外環境，并且具有良好的忍耐力和意志力。二是要加強全面培訓，經常對應收賬款管理人員開展相關知識的培訓，使其能及時更新知識，掌握財務管理、會計、心理學和社會學等方面的知識，拓展和改善知識結構。三是要定期業績考評，開展評比活動， 互相交流心得， 使催款、收款程序化，促進全院應收帳款工作的管理。
參考資料：
［1］卜尚松、王立剛、張燦泉，《公立醫院應加強醫療欠費的內部管理》［J］，《中國衛生資源》2008年第11卷第4期
［2］李田軍、王軍，《淺談醫院應收賬款風險管理》［J］，《財會通訊》2007年第12期
［3］孫新芬，《加強醫療欠費的管理》［J］，《基層醫學論壇》2008年第12卷5月上旬刊
論文關鍵詞：全民醫療保障，醫療改革，城鄉一體化
一、珠海市城鄉居民醫療保險制度改革的發展歷程
城鄉一體化全民醫療保障制度是指在將城市和農村作為統一的整體進行制度設計安排，通過提供保險、救助等形式向全體公民提供醫療衛生服務的一項醫療保障制度。由于我國城鄉二元經濟社會結構，我國現行醫療保障制度也呈現出二元化、碎片化的特征，在城市有城鎮職工基本醫療保險與城鎮居民基本醫療保險，在農村有新型農村合作醫療制度，再加上不完善的城鄉醫療救助制度，基本上實現了“全民享有醫保”這個基本目標，但二元醫療保障體制的弊端已成為制約城鄉經濟社會發展的一大瓶頸，構建城鄉一體化全民醫療保障制度，
實現全體居民公平、有效的享受醫療保障已成為了當務之急。
珠海由于改革開放，已由一座海濱小縣城發展為如今珠江口西岸核心城市。珠海在改革發展過中沒有像深圳一樣大量引進外來人口醫療改革，再加上珠海政府對珠海的城市形象定位，珠海一直保持良好的生態環境及較少的人口總量。珠海沒有體制包袱、人口少、經濟發展相對均衡，被選為醫療體制改革的試點城市之一。珠海于1998年啟動醫療保險改革，經歷十幾年的發展，珠海醫改取得了長足的發展，觀其發展歷史，我們可以將其概述了三個階段。
（一）第一階段：初步建立了職工醫療保險制度
1998年，珠海作為醫療改革試點城市為響應國家號召，實施了城鎮職工基本醫療保險制度。確定了醫療保險繳費由國家、單位及職工個人三方共同承擔，以及基本醫療費由個人、社保醫療統籌基金共同分擔的新型醫療保險方式。2000年，珠海作為貫徹醫改試點城市，率先把外來工大病統籌納入社會醫療保險體系，制定了外來工大病醫療保險辦法。同時還把靈活就業人員、失業人員及下崗特困工也納入了醫療范疇。
（二）第二階段：建立了新型農村醫療保險制度
2003年，珠海正式啟動了新型農村醫療保險，截止到2007年全市新農合參保率為93%，形成了嚴密的農村醫療保障網，讓廣大的農民享受到醫療保障的福利核心期刊。該制度在2008年隨著城鄉居民醫療保險制度的出臺而被正式廢除。
（三）第三階段：建立城鄉一體化全民醫療保障制度
2006年，珠海率先出臺了未成年醫療保險辦法，打破戶籍限制，外來人口的子女與本市未成年享有同等醫療待遇。
2007年12月推出了城鄉居民醫療保險制度，將城鎮職工基本醫療保險、外來工大病醫療保險和未成年人醫療保險制度覆蓋范圍之外的城鄉居民全部納入醫療保險范疇，以家庭為單位繳費和政府補貼的方式建立醫保統籌基金，對住院醫療以及部分門診病種（目前為32種）進行醫療保障。基金的籌集標準為每人每年400元醫療改革，其中參保人繳費250元，財政補貼150元。參保人住院核準醫療費用最高支付限額為10萬元。[1]根據持續繳費時間確定的參保人醫保待遇限額。
2007年12月5日珠海市政府又《關于建立全民醫療保障制度推進健康城市工程的實施意見》，正式啟動城鄉一體化全民醫療保障制度。而后相繼頒布了《珠海市推行“小病治療免費”實施試點方案》、《珠海市城鄉居民基本醫療保險暫行辦法》及《珠海市實施城鄉醫療救助試行辦法》等三個配套文件。標志著珠海進入了“大病統籌救助，中病醫療保險，小病治療免費”的城鄉一體化全民醫療保障制度的新時期。
二、珠海市城鄉一體化全民醫療保障的現狀
（一） 珠海市醫療保障概述
珠海市人口（包括外來人口）總計145萬，其中參加醫療保險的人數已達120萬人，其中基本職工醫療保險與城鄉居民醫療保險的參保率均達95%以上。全民醫保目標在珠海得到了實現。珠海市基本醫療保障制度全面覆蓋城鄉居民，推行“大病統籌救助、中病進入保險、小病治療免費”的全民醫保的三角架構模式，涵蓋基本醫療保險制度與基本醫療救助制度。目前珠海市基本醫療保障制度主要包括城鎮職工基本醫療保險制度、城鄉居民醫療保險制度，還針對外來務工人員與未成年設立了外來勞務人員大病醫療保險制度、未成年人醫療保險制度。此外還推出城鄉醫療救助制度覆蓋更多的困難群體。形成了“四基本一救助”模式。
1、基本醫療保險制度
“四基本”基本醫療保險制度的繳費及待遇標準如下列表所示：
表1：珠海市各醫療保險的繳費標準
險種
繳費方式
繳費比例
備注
城鎮職工基本醫療
按月（每人）
按繳費基數：
單位6%，個人2%
參加門診統籌：
統籌基金50元＋個人賬戶50元
外來勞務人員大病醫療
按月（每人）
按繳費基數：
單位2%，個人不繳費
參加門診統籌：
統籌基金安排100元，個人不繳費
城鄉居民醫療
按年（以家庭為單位）
一般居民：參保人每人每年250元，政府補貼150元
參加門診統籌：
統籌基金50元＋財政補貼25元+個人繳費25元
“特殊人群”：參保人每人每年25元，政府補貼375元
參加門診統籌：
個人不繳費，由財政補貼
未成年人醫療保險
按年（每人）
未成年人（包括在校大學生）：每人每年60元
參加門診統籌：
統籌基金50元＋財政補貼25元+個人繳費25元
備注：社保年度是指當年的7月1日起至次年的6月30日止。
特殊人群：指享受低保待遇居民、重度殘疾居民、農民和被征地農民
（四）建立多層次的全民的醫療保障制度
“全民醫保”目標在珠海已成為了現實。構建了“小病治療免費，中病醫療保險，大病統籌救助”的城鄉一體化全民醫療保障制度。城鎮職工基本醫療保險、城鄉居民基本醫療保險參保率均達到95%以上，各級財政對城鄉居民醫保的補助水平也由現在的每人每年175元(未成年人每人每年85元)，提高為每人每年200元以上，并著重解決靈活就業人員、非公有制經濟組織就業人員及大學生的基本醫療保險問題，醫療救助覆蓋了困難家庭和個人，免費為公民提供基本公共衛生服務項目，為民眾編織了一張嚴密的醫療保障安全網。
（五）構建城鄉一體化醫療保障體系
珠海醫改最大的亮點在于整合了城鎮居民醫保與農村醫保兩大醫保體系，消除“二元體制”，實現城鄉醫保統籌，構建了城鄉一體化醫療保障體系核心期刊。珠海市新醫改把城鎮居民、農民和被征地農民一并納入保障范圍醫療改革，統一標準繳費，享受同等待遇，獲得相同的財政補貼，消除了農村與城鎮的差別。全面構建起統籌城鄉、公平高效的醫療保障體系，實現人人享有基本醫療保障的目標。
四、對珠海醫保模式的思考
為了鞏固和完善珠海城鄉一體化全民醫保改革的成果，結合醫保改革的實施現狀，對現行的珠海醫保改革提出以下幾點建議：
（一）加大對社區診所資源的投資力度
對社區診所的醫療設備、人員引進方面給予補貼與支持，推行“全科醫生”制度，形成在基層以全科醫生為主體的醫療衛生隊伍。通過提高基層社區醫療衛生服務水平吸引群眾，分擔公立醫院的資源負擔，完善醫療資源配置效率。
（二）加強疾病的預防與保健工作
民眾普遍有“重治輕防”的錯誤觀念，政府在積極推進醫療改革的同時，應更多關注疾病的防控。通過加大對各種疾病預防重要性的宣傳，普及疾病防治知識，對本區域內的人口做好疾病防范和監控工作，降低疾病發病率，有效節約醫療資源。
（三）完善醫保誠信監督機制
首先引導群眾樹立正確的醫保觀，通過信息化建設對參保人的就醫行為進行實時監控與誠信記錄，有效避免參保人的道德風險。其次，健全對定點醫療機構的監控體系建設，完善對醫療機構的誠信等級評價制度，規范定點醫院與定點藥店的醫療服務行為。醫療保險經辦機構與定點醫療機構間通過推行科學的醫療費用結算方法，采取多樣化、立體化的費用結算醫療改革，最大限度減少違規行為。再次，通過對公立醫院的配套改革，有效減少醫院和醫生由于利益需求而產生的道德風險。最后，改革藥品流通機制減少藥價虛高現象，加強藥物監管，減少藥品的濫用及提高用藥安全性。
珠海在根據自身經濟社會發展的實際的同時，借鑒了國內外醫療改革的成功經驗，通過加大政府轉移支付，發展基層醫療衛生事業，擴大保障面和提高保障待遇，消除城鄉差距，實現了城鄉一體化的全民醫療保障制度，獲得了巨大的成功，也給全國范圍內的醫療保障事業改革發展提供了有效經驗。
參考文獻：
[1]珠海市人民政府關于印發《珠海市實施城鄉醫療救助試行辦法》
[2]珠海市人民政府關于印發《珠海市城鄉居民基本醫療保險暫行辦法》
[3]珠海市人民政府關于印發《珠海市推行“小病治療免費”實施試點方案》
[4]珠海市人民政府關于印發《關于建立全民醫療保障制度推進健康城市工程的實施意見》
[5]劉嵐.醫療保障制度模式與改革方向［M］．北京：中國社會出版社，2007.4
[6]珠海市率先啟動城鄉一體化全民醫保制度.中央衛生部辦公廳網站,2009(11).
[7]新華社.珠海市政府正式啟動城鄉一體化全民醫療保障制度.中央政府門戶網站,2009(11).
“規定是這么規定，具體沒法答復。”對亂收費質疑，銀行普遍采取回避態度
銀行亂收費整改步履維艱，不管你信不信，我是信了
8月2日，國家發改委披露銀行違規收費調查結果，針對工商銀行、農業銀行、中國銀行、建設銀行等六家銀行和兩家農村信用社存在的違規收取人民幣個人賬戶密碼掛失費的行為進行了批評和處罰通知。同時，通知還指出，郵政儲蓄銀行、興業銀行等三家銀行總行擅自推遲取消人民幣個人賬戶密碼掛失費時間，也將一并依法處理
然而，就在發改委發文之后，《投資者報》記者針對其中點名銀行的具體整改措施和后續進展發出采訪提綱，但受訪銀行集體失語，不約而同打起了太極
銀行回避整改話題
與銀行機構平日里的廣告宣傳的聲情并茂不同，在《投資者報》記者對具體整改措施與處理結果的追問面前，相關銀行顯得躡手躡腳、惜字如金
根據記者了解，銀行之所以不回答，是因具體措施還沒有研究出來，整改結果自然沒有
其中，農業銀行的回答只有寥寥數語，讓記者“關注日后網站的信息快遞欄”。以工商銀行、建設銀行為代表的部分銀行則在8月2日發改委發文點名之后，僅將有關密碼掛失費收費情況說明和退還公告轉抄給記者，具體事宜不愿多提
截至記者發稿前，中國本郵政儲蓄銀行仍未就此事作出回應
但是，細看這次銀行業“部分免費”風波，前前后后，監管層并非沒有給足銀行時間。今年3月，銀監會、中國人民銀行、國家發改委下發《關于銀行業金融機構免除部分服務收費的通知》（下稱《通知》），要求銀行業金融機構從今年7月1日起取消11類34項服務收費，其中包括密碼修改手續費和密碼重置手續費
但目前看，銀行并未予以足夠重視。在預熱4個多月，正式執行一個月后，還是被迫走到不得不強制查處的局面
聲稱對政策解讀失誤
在解釋公告中，大多銀行大訴“苦衷”，表示違規收費的原因是對政策解讀失誤，稱注意到了《通知》中的密碼修改費和密碼重置費，但是，由于密碼掛失費沒有被明確提及，所以沒有進行免除
密碼在重置或是修改之前，肯定要先掛失，這讓銀行鉆了個空子
據記者了解，在業內看來，重置密碼有其風險成本，流程繁瑣也是為了明確責任。只是，在責任的每一步，銀行都沒有忘記收費
又如，建設銀行8月5日的《關于退還客戶密碼掛失手續費的公告》中稱，“對因使用現金繳費或已銷戶而無法退回原賬戶的，請客戶憑身份證件或7月1日至7月5日期間的密碼掛失收費憑證到原掛失網點辦理退費手續”。隨后記者問道：“如果是使用現金繳費還沒有銷戶的客戶，為什么不直接打到用戶卡上，卻要多此環節呢？”
建行人員先表示不清楚，又說因為系統和流程問題，沒法操作。當記者追問，如何保證客戶都拿回錢，對方補充說：“應該會一個個打電話聯系。”最后，又堅持說不是經營部門不知道，讓記者以公告為準
客服人員欲言又止
在風口浪尖上，銀行客服人員的心態比較復雜
有的客服表現出極高的警覺性，在記者才問兩個小問題時就直接質問記者是否是采訪，如果采訪可以幫忙將問題提交上去，在此不做回答。還有客服甚至向記者打探其他被點名銀行的回復情況
為了進一步了解違規銀行是否開始自查與整改，8月10日，《投資者報》記者從《通知》34項明令免除收費中，選取了有關密碼費用、存折工本費和賬戶管理費三項，對京、滬兩地影響力較廣的發改委點名違規銀行進行了電話暗訪與求證
工商銀行上海電話銀行的一位客服在經過細致的后臺查詢后，肯定醫保賬戶、失業保險賬戶沒有被提到，仍要收取賬戶管理費
無獨有偶，農業銀行上海的一位客服在經過很長時間的確認后，給記者答復，確定工資賬戶要收取賬戶管理費。 本文由LWlm.com收集整理
但實際上，《通知》中被免除的個人賬戶服務收費第七項便包括“已簽約開立的工資賬戶、退休金賬戶、低保賬戶、醫保賬戶、失業保險賬戶、住房公積金賬戶的年費和賬戶管理費（含小額賬戶管理費）”，如果按客服說法收費，顯然屬于違規行為
但奇怪的是，在記者二次求證中，相關銀行客服又都矢口否認
對于政策落實的不明晰和散漫，在銀行客服中表現得非常明顯。這次電話暗訪進行得十分緩慢，通常對一個簡單收費問題的求證就要等待很久，回答模棱兩可、邊想邊猜的情形時有發生，讓記者都為這些客服捏把汗
還有的客服，直接請記者現場咨詢營業部，稱營業部具體狀況有所不同
等客戶問到再解釋
“船大難掉頭。”某國有銀行一位工作人員對《投資者報》記者說，現在的銀行同業競爭激烈，有些業務放得太多，積存量變大后，會出現一時不好收手的情況，對政策的反應存在滯后性，“效率相對差一些”
據了解，目前，銀行的日常柜臺業務逐漸成了批量的買賣，“如果花很多時間解釋的話，會影響當天的業務量。”該工作人員說。所以，在未知規則多，業務員又無法一一說清的情況下，如不留神細節，客戶只有吃啞巴虧。而銀行對此的解釋是，只能“等客戶問到再做解釋”
俗話說：“小康不小康，首先看健康”。在我國開始全面建設小康社會的今天，醫療保障成為公眾普遍關注的社會熱點問題。經過多年的改革和建設，我國初步建立起了新型的醫療保障制度體系構架，其主要標志就是確立了新型的城鎮職工基本醫療保險制度，同時農村地區也逐漸建立起了新型的農村合作醫療制度。盡管我國醫療保險制度的改革和建設已經取得了長足的進展，但總體上看還不盡人意。目前我國醫療保障制度存在的問題主要表現在以下幾點：
(一)社會醫療保險覆蓋范圍狹窄
截止2003年6月底，全國基本醫療保險參保人數已經突破1億人，但從總量上看，醫療保險覆蓋面只相當于2001年城鎮就業人口的42％，在三大社會保險中是參保率最低的一種。從結構上看，我國基本醫療保險主要覆蓋的是國有企業、一些機關事業單位的職工和部分集體企業的職工，大量其他類型企業的職工，靈活性就業人員，城市弱勢群體等，如低收入或下崗、失業職工，殘疾人和孤寡老人，進城的農民工，以及較早退休的“體制內”人員等，絕大多數的社會成員還沒有享受到制度上的醫療保障，有違社會公平原則。
(二)多層次的醫療保障體系尚未真正形成
盡管目前我國醫療保障體系的框架已經基本形成，但合作還有明顯欠缺：一是農村人口的醫療保障問題還沒有得到根本解決；二是現有體系中各個層次的運行還沒有納入正軌，成效并不顯著。職工補充醫療保險、商業醫療保險、社會醫療救助、農村合作醫療制度和社區醫療服務等還沒有得到有效的落實。
(三)醫療衛生體制改革與醫療保險制度改革不配套
醫療衛生體制的改革是關系到基本醫療保障制度能否順利推進的關鍵。醫療衛生體制包括醫療機構的補償機制問題和藥品生產、流通體制問題。就一般的意義講，醫院補償機制就是指醫院獲得收入的方式。隨著市場經濟體制的確立，政府對國有醫院的補償政策也有所變化，補償的規模逐漸降低，醫院以經營收入為主，追求經濟效益成為醫院的經營動機。為了醫院的生存和發展，政府允許醫院從他們銷售藥品中獲得15％～30％的價差作為補償。在中國，90％的藥品是由醫院零售的。在追求利潤的誘導下，醫院常常給患者開大處方，特別是多開國外進口或由外資企業生產的價格高昂的藥品。
此外，我國藥品的生產和流通領域也存在著嚴重問題，普遍存在的現象致使藥品虛高定價，嚴重影響了消費者的利益。醫院“以藥養醫”的補償機制，藥品生產和流通體制的弊端，對基本醫療保險制度順利運轉形成了嚴重的沖擊。
醫藥衛生體制改革與醫療保險制度改革不配套的另一個嚴重后果是，醫院、醫保機構和患者三方之間的關系沒有理順，關系緊張。為了控制醫療費用的增長，政府部門下發了一系列旨在規范醫院行為的文件，對醫院的選擇、用藥、診療項目、費用結算方式以及定點藥店的選擇都做了明確規定。特別是不少城市的醫保機構，改變了過去與醫院實行“實報實銷”的“按項目付費”的費用結算辦法，而采用對醫院約束力更大的“總額預算制”。這種結算辦法增加了定點醫院的壓力，甚至出現了醫院與醫保機構的沖突。醫院和社保機構的矛盾，也導致了參保患者的不滿。他們認為雖然參加了醫療保險，但事實上卻得不到醫療保障，這將會動搖他們對醫保制度的信心和對政府的信任。
(四)政府對醫療資源投入不足
改革開放以來，政府投入到衛生醫療事業的資金比重呈逐年下降趨勢，同時個人支出增長迅速。1997—1998年低收入國家(人均年收入在l000～2200美元之間)的公共健康支出占其財政支出的平均比例為1.26％，中等收入國家(人均年收入在2200—7000美元之間)的平均比例為2.25％，而中國只有0.62％。即使與發展中國家相比，中國的公共健康支出仍然處在非常低的水平。國家衛生醫療資金投入不足，是宏觀上醫療保險資金短缺的一個原因。
總之，政府財政對醫療資源投入的不足，對醫療保險制度產生了十分不利的影響，醫療保險基金始終處于捉襟見肘的狀態。與此同時，由于醫療服務結構的不順，沒有合理地分解患者的醫療需求，使資金流向高成本的大醫院，使有限的醫保資金沒有得到有效地利用。
二、完善我國醫療保障體系的途徑及政策建議
我國醫療保險制度體系的建設和完善是當前社會保障制度深化改革的最迫切的任務之一，也是難度最大的一項工作。為了盡快實現醫療保障體系建設和完善目標，提出如下建議：
(一)加大政府對醫療服務領域的資金投入，為醫療保障制度的有效運行奠定基礎
政府的資金投入主要表現在兩個方面，一是對醫療服務供方(醫院)的投入，二是對其他醫療保障制度，如靈活就業群體的醫療保險、弱勢群體的醫療救助和農民的新型合作醫療制度的投入。對醫院，政府應考慮適當增加財政資助的比例，從補償機制上徹底改變“以藥養醫”的經營模式。需要強調的是，在醫療保障的投入上，中央政府和地方政府都將承擔相應責任，兩級政府應該進行合理的分工，而不僅僅是靠中央財政撥款。當然，對于政府投入資金的使用情況，應該有必要的監督，確保資金真正用于醫療保險參保人員的服務上面。對于職工基本醫療保險制度以外的其他醫療保障制度，各級政府有責任投入資金。同時，醫療救助制度提倡慈善捐助和多種籌資方式。我國社會保障制度發展的方向，就是建立由政府和其他多種社會力量，如非政府組織、慈善機構、企業和個人等共同編制的社會保障安全網；對于農民合作醫療制度，各級政府也應當加大資金投入。《加快建立新型農村合作醫療制度的意見》已經明確了政府出資的標準，即地方財政為每個農民每年補助10元，問題的關鍵是政府應切實覆行職責。同時對貧困地區，中央政府還要加大資金投入力度，以保證農民得到醫療保障。(二)醫保、醫療、醫藥“三改聯動”。創造醫療保障制度實施的良好環境
醫療、醫保和醫藥是社會醫療保障體系中的三個組成部分，只有三個方面協調運作，才能保障整個醫療系統正常地提供基本醫療服務，維護人民群眾的健康。醫療、醫保和醫藥在醫療系統中的定位和相互之間的密切關系，決定了三項改革必須聯動，齊頭并進。首先，政府對公立醫院或其他非盈利醫療機構正確定位，通過適當的補償機制轉變醫院“以藥養醫”的經營模式。其次，政府要下決心徹底解決醫藥生產和流通環節中的問題，扭轉藥品虛高定價的局面。最后，調整好醫療保險供、需、保各方利益。只有這樣，才能實現“用比較低廉的費用，提供比較優質的醫療服務，努力滿足廣大人民群眾基本醫療服務的需要”的醫療制度改革目標。
(三)發展社區衛生事業。理順醫療衛生服務體系
社區衛生醫療服務具有“預防、保健、醫療、康復、健康教育、計劃生育”六位一體的功能。在完善醫療保障制度的建設中，加快社區衛生服務體系的建設至關重要。合理的醫療衛生服務體系應該是雙層或三層機制，即小病、常見病在以全科醫生為主體的社區醫院就診，大病、重病在較大的醫院就醫。社區醫院的醫療成本比較低，患者能夠得到比較及時和實惠的服務。為了促進社區衛生服務事業的發展，首先應當大力培養全科醫生隊伍，使其成為社區醫療服務的主力軍；第二，鼓勵醫生或醫生團體在社區開辦診所，診所或醫院既可以是新設立的，也可以是由區級(一、二級)醫院改造的；第三，支持民間資本進入社區醫療服務領域，并鼓勵社會對社區醫療服務的捐助；第四，將社區醫療服務納入基本醫療保障制度，將社區醫院或診所視同定點醫院。
(四)加快社會醫療保障的立法步伐。為醫療保障制度的推行提供法律保證
醫療保險實行三方付費制度，所以，規范需方、供方、保方三者的責任和行為，特別是加強醫療行為監管，嚴格控制不合理醫療費用的發生十分重要。因此，要盡快對醫療保障進行立法。對于醫療服務的供方，嚴格醫保定點醫院、定點零售藥店的準入資格，醫保經辦機構通過與定點醫院、藥店簽訂合同來對其進行規范化管理。對于需方，也要用法律來約束其就醫行為。通過分類給付，增加個人費用意識。對出借、冒用醫療保險卡者要受到一定的經濟賠償或停用的處罰。對企業和單位，要通過法律手段強化基金的征繳力度。基金上繳要按時和足額到位，保證醫療保險基金有長期、穩定的來源。對于社會醫療保險管理機構，也要有相應的行為規范，并嚴格依法行使職權。同時有義務向社會公示其管理的業績，并接受公眾的查詢和社會監督。
(五)扶持商業醫療保險的發展.真正形成多層次的醫療保險體系
為了進一步推動商業醫療保險的發展，至少可以從兩方面考慮：一是劃分社會醫療保險和商業醫療保險的范圍，補充醫療保險應該交由商業醫療保險經營。為此，應用法律的形式界定社會保險的經營范圍，對于社會保險管轄范圍的，商業保險不應插手；而屬于基本醫療保險范圍以外的領域，社會保險管理機構也不應干預。二是進一步完善和落實扶持商業醫療保險發展的政策。目前的優惠政策力度還不夠大，可以考慮借鑒國外的經驗，進一步完善與落實稅收優惠政策。比如補充醫療保險費在一定額度內(工資總額的4％)予以稅前列支；對經營補充醫療保險的公司，保費收入減免營業稅；對個人繳納的醫療保險費部分不征收個人所得稅等。
(六)建立一套科學的醫療保障評價系統。為醫療保障制度的可持續發展創造條件
醫療保障是一項復雜的系統工程，涉及社會生活的各個領域。在制度運行一段時間后，有必要對制度的實施效果進行一番思考和評估，以便為制度的發展指明方向。因此，應該建立一個全國性的醫療保障評估體系，針對醫療保障的運行特點，確定一套全面、科學的評價指標，對參保情況、基金的收繳、管理和使用、醫療機構的服務和醫藥市場公平性與可及性、個人負擔比例、醫療保險基金的使用效率、醫療衛生資源的配置、健康改善與醫療保障的關系等進行深度研究和評價。同時，加快醫療保障管理信息系統的建設和現代化步伐，為實施對醫療保障制度的評價奠定基礎。
關鍵詞：公立醫院 綜合目標 績效考核
為了使公立醫院適應社會的需求以及自身的發展需要不斷的努力進行改革。但是很多問題例如醫生與患者之間的緊張關系、成本核算較高等并沒有得到有效地解決。這一切都說明了公立醫院的績效體系仍然存在著許多問題。綜合目標的責任管理績效責任體系誕生，目的就是解決這些問題與醫藥改革實踐的矛盾。綜合目標的績效管理評價的考量與評價需要綜合起來，通過綜合目標的績效管理評價的考量，可以很大的提高科室工作人員工作的主動性、積極性和創造性。
一、傳統績效體系的不足
以經濟為指導的全成本的核算方式依然是目前許多公立醫院使用的體系。它的特點是全過程性，全員性，技術經濟性型。對醫院的發展規劃管理在一定程度上是有加強的。它把醫院的經濟發展目標分解成一個個小目標，并且把每個小目標具體的落實到各個科室，這種方法可以一定程度使工作人員的積極性主動的參與到工作中去，從而醫院的經濟效益得到有效的提高。但是，全成本核算的局限性也是不容忽視的，而這些局限，使公立醫院的良好的發展受到了一定的阻礙。醫院如果運用全成本核算，在資金分配的時候往往以簡單的“（收入―支出）*分配系數=分配金額”的計算公式來決定分配資金，而這種分配方式明顯是存在許多問題的。第一、工作人員過分的追求經濟利益，這往往會導致他們忽視了服務的質量。第二、反饋體系沒有完善的建立，醫院內部工作人員對醫院發展所提出的建議不能及時的反饋到實處并被接納。第三，不充分的按勞分配，使很多方面存在著弊端。
二、如何建立綜合績效考核的模式
（一）綜合績效考核模式的主要內容
眾所周知，醫院與企業同樣都受到市場經濟體系的影響，而醫院的在很多方面與企業的發展情況很相似，例如部分醫院所采用的一些管理概念以及管理方式都與企業存在一定的相似性。不同的是，醫院的發展最重要的是要去滿足社會的效益，而且只有在保證了社會效益的情況下，才能去追求經濟上的效益。企業的發展與其最不同的便是它只是單純的想要得到利益最大化。因此，醫院綜合目標管理績效考核體系的評估需要專門的衛生部門來掌控，評估的方面一方面要結合員工內部科室以及個人表現。另一方面是從醫院整體上來看。一是經濟效益的評估方面，它包括了核算成本與有效收入。二是服務質量的評估，它包括了員工滿意度、病人滿意度、對醫療糾紛的解決方式、醫保政策的執行效果。三是科學研究方面的評估，主要是對發明的新技術、研究的新項目、論文的發表數量、科室進修的學習次數與效果來進行評估的。四是工作效率的評估方面，它包括了出院人數、門診人數、床日均收入、日均手術數量、有難度手術數量、微創手術數量、創新技術應用手術數量以及患者病床調換次數8個項目。五是醫療水平方面的評估，是指患者的綜合評價、對感染人員的控制與管理，以及這三個方面的執行效果。
（二）綜合目標管理績效考核評分
綜合目標管理績效考核醫院一般會以月或者季為期限來對各個科室部門進行評分評估。評分主要會體現在5個方面。一是評估其完成工作效率以及成本控制的情況。評估的標準也不會一成不變，它會根據幾年來的績效，根據不同科室的具體實際情況，實事求是的制定不同的工作目標，然后通過所制定目標的完成情況警醒目標管理績效的評分評估。二是對醫療護理質量的評估評分。護理質量的評估考核方案與評估考核結果由門診部、醫務處、護理部三方共同提供。三是服務質量的評估評分。病人可以通過網絡平臺對醫院的服務水平進行評估。四是科研水平的評估評分。科研院科研機構要制定好評估考核的方法與計劃，來考察各科室科研項目的推進情況，科研論文的發表編纂情況，科研成果的完成情況都應在評估考察之內。五是醫保政策的執行與反饋情況的評估評分。
評估分數的計算評估評分的得出需要全方面綜合所有評估內容，在此基礎上計算各科室評估的得分，也就是說，最后的整體得分是通過各項小內容的具體的得分相加，最終得到一個綜合的分數即為最終評估考察得分，最終得分為工資的多少提供依據。
三、對綜合目標管理績效考核體系的歸納
建立完善的綜合目標管理績效考核體系，可以改善傳統績效體系存在的不足，醫患的緊張關系，百姓看病難，看病貴等問題也可以很大程度上得到有效地解決，也可以緩解許多問題與醫藥改革實踐的矛盾。也不會因單純的追求經濟效益而忽視服務質量，縮小了診斷與治療之間較大的差異，充分帶動員工積極性，按勞分配變得更加充分。綜合目標管理績效考核體系評估是信息系統更為完善，利用計算機技術，有效地采集、存取、提取、處理、傳送、匯集以及加工應用信息。使評估考核更為效率，過程更為透明，對于醫院的內部或外部人員都更為便利，充分有效的及時反饋了解信息。為了避免由于過分的強調收入和經濟效益，而出現亂收費的情況的出現，對于工作人員醫藥費用的控制方面要有分明的獎懲制度。積極調動員工的積極主動性，完善醫院的管理制度。
四、結束語
綜上所述傳統的以經濟為指導的全成本的核算方式績效體系在現實的社會經濟體制下存在著許多不足之處，它不能滿足現在公立醫院的發展需求，如果不加以改革，便會阻礙醫院的進步。結合現實情況，公立醫院要想很好的適應社會，就必須有一個長遠的眼光，綜合目標績效考核體系的建立是勢在必行的，只有加快改革的腳步，從醫院的大局出發，建立一套基于醫院實際情況的適合的綜合目標績效考核體系，才可以使醫院的社會效益以及經濟效益達到最大化。
參考文獻：
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[3]柳萍，趙苗苗，徐秀玉.醫院績效管理體系的構建與實施[J].中國醫院管理，2013（1）
【論文摘要】上海已進入老齡化社會，老年護理需求增加，如何保證“老有所養”成為一個急迫的問題。與此同時。家庭結構的變遷、人口流動性的加大，傳統的家庭照顧模式又面臨挑戰。醫療護理與生活護理的邊界不清，帶來過度住院問題，造成醫療保險基金的嚴重壓力。建立老年護理制度，成為探索解決這一系列問題的一種途徑。
隨著經濟和社會發展，醫療衛生條件的不斷進步，人口預期壽命不斷提高，同時計劃生育政策的實施使生育率大幅下降，導致中國從1999年末就進入老齡化社會。老年社會的護理需求日益緊迫。
1老年護理保險制度建立的必要性
家庭養老難以為繼，而設施養老不僅不符合中國人“養兒防老”的傳統觀念，且嚴重不足。至2006年末，上海共有養老機構560家，床位6．98萬張。設施養老供求之間存在較大矛盾，只能以社會化的居家養老方式應對未來更為嚴重的老齡化趨勢。即使在發達國家，也以居家養老為主，90％以上的老人仍然生活在家庭之中，美國95％的老人過著家庭生活，英國只有占2％的老人住在養老院里，因此，我國探尋社會化的居家養老模式就成為一種必然。發達國家在以居家養老為主的同時，也建立相應的服務機構，提供老年人所需各種服務，進行社區照顧，這種家庭與社區結合的模式可以作為我國養老模式的借鑒。
目前我國社會化的居家養老存在兩個主要問題：一是老年護理服務提供不足；二是護理費用負擔沉重。據老齡辦13前的《我國城市居家養老服務研究》顯示，居家養老服務需求滿足率卻只有15．9％，其中家政服務滿足率為22．61％，護理服務則僅為8．3％。居家護理不足，導致老年人及家人常以醫院護理代替居家護理，符合出院指征但是拒絕出院的情況經常發生，理由就是出院后無人照料。僅以上海城鎮職工醫療保險基金為例，其所負擔的上海城鎮在職職工和退休職工的醫療費用比為1：3．5，醫改實施前為1：2。對2001年_2o07年醫保支付范圍內醫療費用分析可知，在職職工與退休職工的門診次均費用無顯著差別，而住院次均費用有顯著差別。老年人醫療費用高，既是生命周期規律的必然，也有可能是由于缺少其他護理途徑而過度住院，造成醫保基金的浪費。由于醫療護理和生活護理往往并無明確的邊界，導致監管困難，而過度監管又會造成社會矛盾，因此，為控制過度住院的費用必須另辟蹊徑。
在老年護理保險推出以前，各國無論社會保險還是商業保險均不負擔護理費用，參保人為轉移護理費用而過度住院，出現制度缺陷下的投機行為。投保疾病保險或養老保險之類保險的老年人將醫院當作護理場所，大量老年人長期的住院費用加劇了各國醫療保險支出。為規避道德風險，社會醫療保險和商業保險經營者也希望建立專門的老年護理保險。對此，美國、德國、日本等國家紛紛建立老年護理保險，通過護理保險將解決老年人的生活護理問題，既提高老年人的生活質量，同時也節約醫療保險基金。
相同的背景和需求，啟示我國建立老年護理保險既有必要也很可行。護理保險是指借助國家或社會力量，對需要照顧的老年人提供相應的生活護理服務。與養老退休金從經濟上保障老年人的生活不同，護理保險是集治療、護理、生活于一體的一種保障方式，通過對老年人的身心護理，使其度過愉快的晚年。通過建立護理保險制度，把護理問題納入社會保障制度體系，依靠全社會的力量來解決有護理需求的人員，特別是老年人的護理問題。由于國情和傳統不同，各國實施的方法也各具特點，大致有以下四種類型：(1)單獨作為法定的護理保險制度，這以德國、以色列等國為代表；(2)作為醫療保險制度的一部分，這以荷蘭等國為代表；(3)實施基本以實物給付的護理服務制度，這以丹麥等國為代表；(4)實行以公費負擔的護理津貼制度，這以英國、澳大利亞等國為代表。以上(1)、(2)都具法定地位；(3)是以法律作后盾(生活支援法等)，稅收作財源(居民稅)；(4)是以嚴格的給付條件為基礎，屬于老人社會福利的組成部分。有代表性的是美國、德國和日本。
美國以商業性的老年護理保險為主，一般采用現金直接給付護理費用。目前美國老年護理保險與醫療保險一樣，有向“管理式看護”方向發展的趨勢，許多保險公司介入護理服務市場，將保險服務與護理服務結合起來使得實物護理服務的給付增加。德國建立了單獨的老年護理保險制度，實行護理保險跟隨醫療保險的原則，所有參加法定醫療保險的人員都必須參加護理保險。護理保險提供在宅和住院兩類護理，并承擔一些相關的其它費用。日本實施強制性的護理保險，65歲以上人員保險費從養老金中直接扣除，4O～64歲人員在繳納醫療保險費時繳納護理保險費。護理保險采取實物給付為主，現金給付為輔，按照專門機構認定的等級提供相應的護理服務…。
2上海建立老年護理保險試點的設想
上海進入老齡化社會比全國平均水平更為提前，且呈現出高齡化、發展迅速等特點。根據市統計局2005年1％人口抽樣調查，常住人口中0～14歲的人口為158萬人，占總人口的8．9％；15～64歲的人口為1408萬人，占79．1％；65歲及以上的人口為212萬人，占11．9％。據上海市老年人口和老齡事業檢測統計信息的數據，至2006年末，全市15～59歲勞動年齡人口的老年撫養系數為28．1％。雖然尚處于社會經濟可承受的范圍之內，但對未來的挑戰不容忽視。
為解決高齡老人的養老問題，上海打造“9073”服務格局，即90％家庭養老、7％居家養老、3％機構養老。2008年起居家養老的對象從主要面對6O歲以上、生活自理困難并有低保的老人，放寬到8O周歲以上、獨居或純老家庭的本市城鎮戶籍、月養老金低于全市城鎮企業月平均養老金的老人，經過評估給與養老服務補貼和養老服務專項護理補貼。但相比城鎮職工醫療保險退休參保人員，符合目前居家養老申請的老人只占相當小比例，且有相當大部分人群并不重疊。因此，為從根本上解決目前退休職工普遍存在的居家養老問題，有必要進行老年護理保險試點，探索符合上海情況的老年護理保險制度。
2．1制度設計原則
上海從2001年起實行城鎮職工基本醫療保險制度改革，已形成城鎮職工醫療保險、城鎮居民醫療保險和新型農村合作醫療三大制度，實現了對戶籍人口的制度全覆蓋。醫療保險基本覆蓋戶籍人口，可以實行護理保險跟隨醫療保險制度，使護理保險成為繼醫療保險、養老保險、工傷保險、失業保險、生育保險后的第六大險種。護理保險可以先從城鎮職工醫療保險參保人員開始試行，首先覆蓋6O歲以上人員，同時服務有特殊需要的60歲以下。護理保險試點成熟后，向城鎮居民醫療保險和農村合作醫療保險的參保人群擴展，逐步將全部醫療保險參保人群納入護理保險中。
2．2主管部門
老年護理保險制度涉及到醫療、衛生、社會保障、民政等部門，在試行時可以由醫療保險機構主管，以城鎮職工醫療保險參保人員為原始參保數據。條件成熟后由社會保障機構統一管理，參保人員由城鎮職工醫療保險參保人員、城鎮居民醫療保險參保人員和新型農村合作醫療參保人員構成。
2．3資金籌集模式
參加護理保險暫不增加目前醫療保險繳費比例，而從個人醫療保險帳戶資金中劃撥，并從目前結余的工傷保險中劃撥一定比例資金，以增加基金利用率。目前上海城鎮職工醫保基金結構不合理．個人帳戶沉淀，嚴重削弱了基金統籌能力。個人賬戶由兩部分組成，個人按工資水平2％繳納部分和單位繳費部分。為了改變個人賬戶資金沉淀的結構，可以從個人賬戶資金中劃撥一部分，如1．5％作為護理保險基金，則有17．5億。以2007年末城鎮職工參保人員為基數，按照12％的退休人員需要護理、月平均護理費用800元、護理保險平均支付比例50％計算，護理保險基金年支出需17．6億。從職工醫療保險個人賬戶中劃撥的資金基本與護理保險的支出資金相等，而工傷保險中劃撥的資金可以作為風險保障資金。
2．4服務范圍
初步考慮護理保險提供的服務范圍包括為設施養老和居家養老的老人提供的醫療護理、生活護理服務項目。為了鼓勵居家養老，應把家庭護理，設施養老中的生活護理、醫療護理全部納入護理保險中。倡導社會化的居家養老模式，以社區為依托為有需要的老人提供保險服務。
2．5保險支付
護理保險的支付可以采用目前醫療保險的支付形式，確立由醫院、養老院、護理機構、社區等組成的定點機構，由護理保險按照一定比例支付向定點機構比例購買護理服務。其中生活護理可以借鑒目前社區提供的居家養老服務形式，以社區為依托，由助老服務人員上門進行護理服務，護理保險通過社區向助老人員支付費用。同時為鼓勵家庭成員照顧，向家庭成員和義工購買護理服務。為防止道德風險，鼓勵義工服務，向家庭成員和義工購買的服務不直接支付現金，而是以“時間儲蓄”的形式，為將來個人及直系親屬接受護理時抵沖護理時間。
2．1制度設計原則
上海從2001年起實行城鎮職工基本醫療保險制度改革，已形成城鎮職工醫療保險、城鎮居民醫療保險和新型農村合作醫療三大制度，實現了對戶籍人口的制度全覆蓋。醫療保險基本覆蓋戶籍人口，可以實行護理保險跟隨醫療保險制度，使護理保險成為繼醫療保險、養老保險、工傷保險、失業保險、生育保險后的第六大險種。護理保險可以先從城鎮職工醫療保險參保人員開始試行，首先覆蓋6O歲以上人員，同時服務有特殊需要的60歲以下。護理保險試點成熟后，向城鎮居民醫療保險和農村合作醫療保險的參保人群擴展，逐步將全部醫療保險參保人群納入護理保險中。 2．2主管部門
老年護理保險制度涉及到醫療、衛生、社會保障、民政等部門，在試行時可以由醫療保險機構主管，以城鎮職工醫療保險參保人員為原始參保數據。條件成熟后由社會保障機構統一管理，參保人員由城鎮職工醫療保險參保人員、城鎮居民醫療保險參保人員和新型農村合作醫療參保人員構成。
2．3資金籌集模式
參加護理保險暫不增加目前醫療保險繳費比例，而從個人醫療保險帳戶資金中劃撥，并從目前結余的工傷保險中劃撥一定比例資金，以增加基金利用率。目前上海城鎮職工醫保基金結構不合理．個人帳戶沉淀，嚴重削弱了基金統籌能力。個人賬戶由兩部分組成，個人按工資水平2％繳納部分和單位繳費部分。為了改變個人賬戶資金沉淀的結構，可以從個人賬戶資金中劃撥一部分，如1．5％作為護理保險基金，則有17．5億。以2007年末城鎮職工參保人員為基數，按照12％的退休人員需要護理、月平均護理費用800元、護理保險平均支付比例50％計算，護理保險基金年支出需17．6億。從職工醫療保險個人賬戶中劃撥的資金基本與護理保險的支出資金相等，而工傷保險中劃撥的資金可以作為風險保障資金。
2．4服務范圍
初步考慮護理保險提供的服務范圍包括為設施養老和居家養老的老人提供的醫療護理、生活護理服務項目。為了鼓勵居家養老，應把家庭護理，設施養老中的生活護理、醫療護理全部納入護理保險中。倡導社會化的居家養老模式，以社區為依托為有需要的老人提供保險服務。
2．5保險支付
護理保險的支付可以采用目前醫療保險的支付形式，確立由醫院、養老院、護理機構、社區等組成的定點機構，由護理保險按照一定比例支付向定點機構比例購買護理服務。其中生活護理可以借鑒目前社區提供的居家養老服務形式，以社區為依托，由助老服務人員上門進行護理服務，護理保險通過社區向助老人員支付費用。同時為鼓勵家庭成員照顧，向家庭成員和義工購買護理服務。為防止道德風險，鼓勵義工服務，向家庭成員和義工購買的服務不直接支付現金，而是以“時間儲蓄”的形式，為將來個人及直系親屬接受護理時抵沖護理時間。
2．6給付條件
為了合理利用有限的資源，需要按照對參保對象的評估情況設立不同等級的給付比例和時限。評估必須堅持公平、公開，可以由醫療保險機構牽頭在醫院設立專門評估部門，并有一定的社區工作者參加。每～年或兩年重新進行一次評估，以使護理等級適應實際情況。可以參照日本模式，65歲申請護理的參保人必須在限定的情況種類中。65歲以上參保人申請護理時，經過專業機構評估護理等級。可以探討將ADL作為確定護理級別主要依據的可行性，制定科學合理的護理等級評估標準。護理保險按評估等級支付相應護理費用，并確定一定的自負比例。
2．7相關措施
護理保險不僅涉及到保險費用給付，更重要的是護理水平的提高和護理服務質量的提升，這就需要增加護理人員包括專業和非專業、增加護理培訓，以滿足護理需求。護理保險所籌措的資金使用分為三部分：一是支付專業護理機構護理費用；二是支付以社區服務為代表的非專業護理機構服務費用；三是購買其他護理服務。通過資金使用的導向作用，增加社會對護理服務的投入。
衛生和民政部門需要聯合制定護理事業發展計劃表：首先理清上海目前專業設施護理總量、建立專業護理人員名冊。興辦一批專業護理機構，為生活嚴重不能自理或有特殊需求的老人提供服務。鼓勵民間資本投入護理產業，開辦民營護理機構，提升護理總量。其次增加專業護理人員，與衛生院校聯合培養專業護理人員，為居家養老的老人提供護理服務。第三，鼓勵家庭護理，發展和培訓非專業護理人員，推廣“時間儲蓄”概念，增加社會對護理事業的關注度和參與度。發展NGO組織和公益性社會團體，提供多種護理渠道。第四，增加社區老年護理服務設施，5年之內，做到2．5公里半徑內都設有一所老年人日間服務中心和助老服務社。
論文關鍵詞：包容性增長，城鄉社會保障，養老保險，醫療保險
一、包容性增長和社會保障制度城鄉銜接的關系
在人民網2011年你最關注的十大問題調查中，“社會保障”以71090票居于榜首，回顧近年的兩會調查，2010年的兩會調查中，社會保障中的養老保險以104887票排在首位；2009年的兩會調查，社會保險位居第八位；2008年社保養老也進入兩會調查前十。從歷年調查來看，關系國計民生的社會保障問題越來越受到人們的關注。社會保障是社會穩定的“安全網”和“減震器”，是構建和諧社會的重要摘要標志和前提，而城鄉居民的最大的權利失衡莫過于社會保障。
包容性增長是基于經濟不均衡增長和人們不能共享經濟快速增長成果這一現實問題而提出來的。所謂包容性增長，即在關注經濟快速增長的同時，也要關注政治建設、文化建設和生態文明建設，更加關注社會建設和民生問題。包容性增長是一種機會均等、普惠共享的增長，強調人們都平等地享有發展和分享經濟增長成果的權利，而不是被排除在經濟增長進程之外；是一種科學和諧、可持續的增長，強調轉變經濟發展方式，保障弱勢群體，實現教育公平、充分就業、合理分配和勞動關系的和諧；是一種全面發展、統籌協調的增長，強調城鄉、地區、人群的統籌協調發展。實現包容性增長是社會保障發展的保障和基礎，而大力推動社會保障的發展作為實現包容性增長的一種手段，也會為包容性增長提供社會基礎；兩者相輔相成，互為基礎，相互促進。
二、包容性增長模式下我國社會保障制度城鄉銜接問題分析
我國城鎮已經建立了以社會保險為核心的相對較完善的社會保障制度，而新型農村合作醫療制度、新型農村養老保險制度的實施也對農村社會保障水平的提高起到了一定的改善作用，但國家社保基金的供給嚴重向城市傾斜，占35%的城市人口得到近80%的社保基金，城鄉社會保障差異仍然較為突出，嚴重不平衡。
1.農村社會保障范圍有了進一步擴大，但總體保障水平仍然較低
實現包容性增長，要求社會保障的發展要更好地處理好 “普惠”與 “適度”的關系。包容性增長強調所有人都能夠機會均等、公平合理地享有經濟發展的成果，在此模式下，社會保障應該將所有人群納入其保障范圍，同時，其保障水平既能夠滿足國民基本生存和發展的需要，又要與一定時期的社會經濟發展水平相適應。據《中華人民共和國2010年國民經濟和社會發展統計公報》統計，2010年底，全國列入國家新型農村社會養老保險試點地區參保人數10277萬人，新型農村合作醫療參合率96.3%，合作醫療基金支出總額為832億元，累計受益7億人次，無論從覆蓋面看，還是從參保人數看，都有了進一步增長，但保障水平仍然較低。例如，雖然農村養老保險需求水平相對較低，但是如果考慮到城市化、社會發展、生活水平提高、物價上漲等多種因素經濟學論文，考慮到今天為自己的晚年生活投保的人在二十、三十甚至四十多年后進入老年期時的經濟、社會背景，現在交納的數額很少的養老保險金，就會出現養老保險養不了老，保不了險的情況。因此，與城市相比，農村的社會保障需求仍然尤為突出。
2.農村傳統保障功能及手段已失去基礎，但社會養老機構發展相對落后
隨著農村經濟社會制度及相關基本社會條件的變化，農村傳統的保障功能及保障手段都已經在進一步弱化。農村的集體經濟基本上名存實亡，集體在社會保障中的作用幾乎消失殆盡；其次，作為農民祖祖輩輩最重要的保障資料——土地，其社會保障功能正在加速弱化；最后，由于計劃生育政策的推行，傳統的家庭養老功能也面臨前所未有的矛盾。家庭的扶養能力卻幾乎達到極限的同時，農村低水平的養老保險并不能滿足需要，在此背景下，農村養老機構的發展也至關重要。截至2010年底，農村養老服務機構3.1萬個，床位213.9萬張，收養各類人員170.4萬人。從國際經驗來看，市場經濟發達國家的養老服務機構每千人擁有的床位數在50張-70張。在中國，65歲以上的老人每千人擁有的床位數不過23.5張。保守估計，養老機構的床位缺口數量在300萬以上。
3.城鄉社會保障制度多元分割，農村社保發展地區差異顯著
實現包容性增長，要求社會保障在項目和制度的協調與整合方面取得突破。當前，社會保障制度分散化、碎片化現象嚴重，各個保障項目孤立開來，獨立運行，每個項目的多種制度也是如此，不同地區更是如此，這就無法從制度層面保證社會保障的公平性和效率性，因而更難從社會保障制度的執行和實踐層面保證社會保障的公平性和效率性。這種現象固化了城鄉二元結構和社會階層結構，既不利于實現城鄉人口流動和社會融合，又不利于通過社會互濟來分散風險、保持醫療保險基金財務的穩健性和可持續性，從而直接損害制度運行的效率。
4.保險費征繳困難，基金保值增值壓力大
對于進城的農民工而言，企業應承擔一定的保險費，但由于部分企業生產經營困難，國有企業、縣以上城鎮集體企業減員增效，參保職工急劇下降，而私營企業對參保認識不到位，參保面不廣，加之社會保險經辦機構缺乏有力的征繳手段，企業欠繳、少繳或拒繳的情況時有發生，收繳難度很大，甚至當年收支平衡發生困難，支付能力逐年下降。另外對于農村的貧困人口而言，其參加社會保障能力較差。例如2010年大約4223.7萬農村困難群眾受國家財政資助才參加了新型農村合作醫療。另一方面，如果社保基金不能有效地增值，將很難達到應有的保障水平。過去一段時間物價的持續漲幅，在一定程度上給廣大勞動者、退休人員特別是困難群眾的基本生活造成了影響論文服務。我們必須看到，自1996以來，國債利息不斷下降，銀行儲蓄收益或購買國債收益已經微乎其微，相對于日益顯著的通貨膨脹而言，基金保值與增值的壓力顯而易見。其中養老保險基金能否保值增值決定著能否適應未來人口老齡化高峰的需要，特別是隨著人口壽命的延長將要形成社會性的老齡化趨勢。
5.社會保障統籌層次較低，抵抗風險能力較弱
實現包容性增長，要求社會保障將提高統籌層次與實現制度間、地區間的轉移接續相結合。目前社保制度在基金分割上主要表現為區縣統籌，統籌層次較低，風險分攤范圍有限，不同地區差異顯著，很難實現不同地區間社保基金的調劑和關系的轉移接續。隨著城鎮化的加快和就業方式的多樣化，人口流動頻繁，而各個制度間和地區間的轉移接續制度還沒有完全建立起來，嚴重阻礙人才的流動，損害人們的既得社會保障權益，影響人們參與社會保障的積極性。
三、包容性增長模式下積極推進城鄉社會保障銜接的途徑
1.建立多層次的社會保障體系，逐步提高保障水平
完善的社會保障體系，不僅取決于覆蓋范圍的大小，而且取決于保障水平的高低。首先要按照權利與義務相對應、公平與效率相結合的原則，建立參保繳費與待遇掛鉤的激勵約束機制，鼓勵人們參保繳費；其次要改變目前主要依靠基本保險、保障形式單一的局面，推進企業年金和補充醫療保險，發展商業保險和社會救助，建立多層次的保障體系。如，在養老保險方面，企業年金曾被認為是養老保險體系的第二支柱，但其發展一直較緩慢。根據社科院拉美研究所所長鄭秉文的調研數據，在目前的政策制度下，我國企業參與年金計劃的比率僅為1%，且絕大部分是中央和地方有實力的國有大中型企業，大部分中小企業無法加入進來。而與此形成鮮明對比的是，在美國私人部門中，企業年金的參保率大約為50%，并且種類繁多。不過，近期出臺的上海、四川、陜西、福建等省市“十二五”規劃中，均不同程度提及“要支持和促進企業年金和職業年金發展，提高企業職工參保率”。 《企業年金基金管理辦法》于2011年5月1日剛剛正式實施。2011年7月1日，《中華人民共和國社會保險法》也將正式施行，我國應及時制定配套的稅收優惠政策，大力發展企業年金經濟學論文，滿足人們第二層次的養老保障需求。
2.完善社保標準調整機制，切實發揮社保功能
過去一段時間物價的持續上漲，在一定程度上給廣大勞動者、退休人員特別是困難群眾的基本生活造成了影響。因此，應盡快建立社會救助和保障待遇標準與物價上漲掛鉤的聯動機制，逐步提高基本養老金、失業保險金和最低工資標準。即改變社會保障標準調整的相對固定周期，形成一種及時反應并調整的長效機制，適時調整和提高保障水平，在物價過快上漲時最大限度地保證困難群體的基本生活不受影響。由于各地區生活水平和消費水平不同，因此，具體政策各地要以當地居民基本生活費用或居民消費價格指數月度漲幅作為基本依據，在適宜時機開始實行，該機制實現各項社會救助和保障標準提高幅度與經濟發展速度、居民收入增長水平基本同步的目標。
3.創新社保基金管理方式，提高管理效率
社會保障是政府主導建立的一項管理制度，但在具體的管理方式上可以引入商業化、專業化、現代化的管理觀念，有效降低政府管理成本，提高運營服務水平，同時通過專業化的資金管理運作服務，實現社保基金的保值增值。大型保險企業擁有專門的資產管理公司，在參與、協助社保基金管理和運作方面可以發揮重要作用。“新型農村合作醫療共保聯辦合作項目”由政府引入商業保險機構為城鄉居民基本醫療保險和補充醫療保險提供一體化管理和服務，據悉人保健康保險公司在新農合基金醫療合作方面首創“湛江模式”，以風險保障的模式經辦新農合基本醫療保險，以共保聯辦的模式與社會醫保經辦部門開展合作。這一模式已在北京市平谷區推廣應用，其他地區可以在借鑒已有經驗的基礎上探索適宜的保險機構參與社會醫保管理的發展模式，有利于促進城鄉一體化建設。
4.完善社保基金投資制度，實現保值和增值
截至2010年底，社保基金會管理的基金總規模共8568億元，比上年增加802億元，增長10.32%，隨著基金規模進一步擴大，到2011年年底，社保基金可能接近1萬億元左右水平，到2015年有望達到1.5萬億元。2009年全國社保基金投資收益率達到16.1%，2010年為4.22%,而去年CPI的漲幅大約為3.3%，總體收益率略高于CPI上漲幅度。目前我國社會保險基金運營還存在很多問題，如投資渠道相對單一、基金運營效率低、養老保險基金管理分散，投資收益率低，2009年中國養老金賬戶的投資收益率不到2%。除了養老保險基金和失業保險基金外，社會保險基金所包括的其他基金——醫療保險、工傷保險和生育保險等的投資尚屬空白。2011年7月1日起施行的《社會保險法》，僅用了七個條款對社會保險基金的籌集、運營及監管作了原則性規定。對于社會保險基金的運營，并沒有做出具體的、可操作的規定，因此，需要對基金的投資運營模式進行改革，通過法律規定，明確界定基金的管理主體和投資主體的權利義務和法律責任。同時應放寬社保基金的投資渠道，通過多種投資方式的組合，分散投資的風險，增強資金的贏利性。
參考文獻：
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〔3〕劉永富.建立覆蓋城鄉的社會保障體系[J]. 求是. 2007.13
關鍵詞：大病保險 三方合作 實施現狀
本文系2016年度河北金融學院大學生“三下鄉”暑期調研課題“調研保定市城鄉居民大病保險現狀”的成果。
實踐團隊成員：何雨、宋東杰、孫路錦、裴慧杰、宋宇歌、秦策
指導教師：劉歡
一、保定市建立城鄉居民大病保險的背景介紹
《保定市經濟統計年鑒2015》數據顯示，保定市人口眾多，是河北省人口最多的設區市，共1034.9萬人（2015年），其中市區人口280.6萬人，城鎮人口為482.8萬人。社會經濟方面生產總值，城鎮居民可支配收入16182元，其中城鎮居民人均可支配收入23663元，農村居民人均可支配收入10558元。在基本醫療制度建設方面，2016年保定市基本醫療保險參保人數達到919.9萬人，其中城鎮職工為105.0萬人，參保城鎮居民為86.4萬人，參保新農合為728.5萬人。
2015年4月保定市在全省率先開始實行城鄉居民大病保險制度，為進一步完善農村居民醫療保障制度，健全多層次醫療保障體系，有效提高重特大疾病保障水平， 切實減輕農村居民大病醫療高額費用負擔。2016年1月1日起，保定市調整城鎮基本醫療保險政策，城鎮居民大病保險年度起付標準降至14000元，參保人員市外轉診醫院擴大為三級公立醫院、省人社部門確定的京津冀區域及其它省份異地就醫直接結算醫院，切實提高全市參保人員的保障水平。
二、保定市城鄉大病保險實施現狀
我團隊調研的明靜園小區位于保定市新市區，泰和福地水岸位于保定市南市區，大西良村位于保定市北市區，三地行政區劃不同兼顧城鎮農村，居民收入分為三個層次存在差距，對此地進行調研更能較為全面的展現城鄉居民大病保險的落實情況和市民對其的了解情況，調研結果更具有代表性。人民廣場，裕華東路，小北門為保定市人員相對密集，人流量相對較大，人員構成相對復雜的三地，三地人員密集搜集數據，進行實踐調研相對方便，這三地主要為公共廣場，年齡構成復雜，對該地進行問卷調研可以獲得不同年齡層次對城鄉居民大病保險的了解和認知，獲得更加豐富的資料。同時人員流動性強，人口隨機性較強，搜集的數據可信度和代表性較強。
（一）受訪對大病保險了解程度不高
因為推行時間不長，調查結果表明，37%的被調查者不了解城鄉大病保險，36%的被調查者只是聽說過大病保險。該結果說明，國家、地方政府制定的城鄉大病保險政策方針并未被廣大群眾熟悉，在一定程度上影響了城鄉大病保險的有效實施。
（二）年齡與了解程度的關系研究
了解的人中20歲以下所占比例為3%，20歲以上所占的比例共占了97%。不了解的人中60歲以下所占比例位97%，60歲以上所占比例3%。該數據表明：隨著年齡的增長（受教育程度提高，得病的概率在上升），人們對大病保險的了解程度在不斷的加深。當前保定市20歲以上人群對于大病保險了解的程度相對偏高。
（三）家庭年人均月收入水平與了解程度的關系研究
了解的人群中家庭年人均月收入水平2000元以下的只占3%，而不了解的人中家庭年人均月收入水平6000元以上的無，由數據可得結論：隨著家庭年人均月收入的提高，人們對大病保險的了解程度加深。當前保定市2000元以上人群對大病保險的了解程度相對的偏高。
（四）在重大疾病上的花銷與了解程度的關系研究
家庭中無重大疾病患者和花銷為1―5萬的人群中了解的人比重低于只是聽說的人，而在5―20萬元的人群中了解的人比重高于只是聽說的人。而20萬元及以上只是聽說的所占比重更多，由于調查人群等原因可能會出現不準確。由這些數據可知：隨著在疾病花銷上遞增，對于大病保險的了解程度越深。當前保定市在重大疾病花銷為5萬元以上對于大病保險的了解程度相對更高。
三、完善保定市城鄉居民大病保險開展的對策建議
（一）商業保險公司無法有效對定點醫療機構進行監管
人保財險保定分公司社會保險服務中心專門設立巡查部門，對定點醫療機構進行監管。但實際巡查中，商業保險公司并沒有醫療服務定價權，也沒有行政處罰權對醫院違規行為處罰，這就說明應該給予商業保險公司承辦機構更多的監管權。
（二）醫保結余基金和異地報銷成為制約大病保險制度實施的掣肘
在當代中國，每一行業之間、同一行業的不同地區之間的連接脫節是民眾異地處理大事小情時感到最頭疼的問題。然而隨著互聯網產業的飛速發展和群眾上網率水平的不斷提高，城鄉居民大病保險的異地結算流程亦在不斷地簡化和便捷。國家要以異地結算的政策為導向，保險公司應以技術為力量支撐，增設報銷的醫院網點，為簡化報銷流程和異地結算流程開辟新道路。
（三）加強商業保險公司服務質量，密切“政企醫”三方合作
作為一項國家的惠民性政策，城鄉居民大病保險具有鮮明的實用性和政策性。頻發的醫療事故和保險理賠糾紛可以給予我們在大病保險實行過程中更多借鑒和啟示，溝通不足和服務質量的良莠不齊導致了群眾的不配合、不理解，政策得不到人民認可并不是政策本身的問題，作為實施主體的承辦機構商業保險公司應該承擔更多的社會責任提高服務質量，定點醫療機構應該扮演好媒介的角色協調群眾和承辦機構的關系為商業保險公司開展工作爭得更多的理解和認同。政府要在宏觀角度，統籌管理細化管理規定，完善城鄉居民大病保險運行模式。
經實踐團隊在保定市的實地調研，提出以政策完善，統籌得當，“政企醫”三方密切合作的實施模式，城鄉居民大病保險在實施過程中遇到的實際困難將在服務質量顯著提高，便民利民逐步彰顯，因病返貧、因病致貧等現象顯著緩解的良好態勢中迎來更多群眾的支持和理解。政府、醫療機構以及商業保險公司的密切合作最終推動保定市城鄉居民大病保險為人民解決生活中的實際困難，保障人民生活水平。
參考文獻：
[1]孫瑞玲.政府購買社會醫療保險服務的可持續發展研究[J].中國衛生法制，2013（11）：4-6
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[3]《保定市經濟統計年鑒2015》
論文摘要：隨著經濟和社會的發展，我國社會保險制度日趨完善，這就需要根據我國社會經濟的實際情況選擇適合的、有效可行的社會保險基金監管模式，使社會保險基金能夠健康穩定的運行，促進社會穩定，帶來更大的收益。
社會保險作為社會保障體系的重要組成部分，隨著社會主義市場經濟體系的建立和不斷完善，其社會作用越來越大。社會保險屬于社會公共產品，具有強制性、保障性、福利性和社會性，是社會的“安全網”，構建和諧社會離不開健全完善的社會保險制度。因此，社保基金的監管就成為了重要的環節，加強和完善社會保險基金的監管對我國社會的發展有著十分重要的作用。
一、我國社會保險基金監管的現狀及存在的問題
1997年，為了改變基金管理的混亂狀況，國務院決定將社會保險基金納入財政專戶，實行收支兩條線管理。1998年，國務院在組建勞動和社會保障部時，建立了社會保險基金監督司，計劃經過各級政府機構改革，自上而下建立起社會保險基金行政監管體系。目前，我國已經初步形成以勞動保障部門行政監管為主，專門監督、內部控制、法律監督以及社會監督有機配合的社會保險基金監管體系，各部門配合共同實施社會保險基金監督工作。
據國家審計署的對29個省區市、5個計劃單列市的企業職工基本養老保險基金、城鎮職工基本醫療保險基金和失業保險基金的審計結果。審計的3項保險基金2006年收入3128.46億元、支出2203.14億元，分別占全國當年基金收支總額的50.7%、46.5%。截至2006年底，3項保險基金累計結余2918億元。審計結果表明，3項社會保險基金管理情況良好，但部分資金的安全存在一定的風險；一些地方未能嚴格執行國務院有關規定，管理不規范的問題比較突出。審計共發現違規資金71億元，包括擴大3項保險基金開支范圍用于彌補“補充醫保基金”及借給企業等；用于委托金融機構貸款、對外投資；用于購建辦公房及彌補行政經費等。近些年來，國家加大對社會保險基金的監管力度，逐步完善管理制度。但是，牽動大量人力、付出高昂行政成本組織了這些檢查和審計，可一些嚴重違規和犯罪問題仍然屢禁不止。
二、社會保險基金監管國際比較研究
（一）典型國家社會保險基金監管簡介
1、美國。美國實施的是審慎性的社會保險基金監管模式。在美國，社會保險的覆蓋面比較廣泛，參保是強制的。最主要的社會保險項目是老年、遺屬和傷殘保險，同時有雇員補償、失業保險、暫時傷殘保險、鐵路雇員退休計劃等。美國社會保障的基本目標是向被保險人及其家庭成員提供適當的經濟保障。對于社會保險基金的監管，美國政府強調“事前監管”以杜絕資金被挪用的危險。美國聯邦社保基金的各個賬戶開設在財政部內并由財政部專項管理，征繳的款項相應存入各個基金。
2、德國。德國堪稱高度發達的福利型國家，它的社會保障系統基本以保險形式體現，幾乎涵蓋了所有德國公民。德國社會保險共有5大分支：養老保險、疾病保險、工傷事故保險、失業保險、護理保險，其中養老保險、醫療保險、失業保險被稱為社會保障體系的3大支柱。德國包括醫療、意外傷害和養老在內的各類社會保險機構實行法律上的獨立自我管理，并且由保險金的繳納者，即投保人和雇主共同參與決策。養老保險是德國最大的社會保障系統。德國養老金不用于投資，而是由專門德國養老金保險機構來管理，全民參與監督。
3、智利。智利模式是以個人資本為基礎，實行完全的個人賬戶制，將個人工資的10%存入個人賬戶并進行積累，交由私營機構進行投資管理，最終個人賬戶中積累的儲蓄及增值收益作為個人養老金的資金來源，保險費完全由個人承擔，雇主不承擔繳費義務。養老保險制度的基本結構主要是以個人資本為基礎建立起來的，即完全由個人繳費，實行個人賬戶。養老保險基金由私人機構進行管理，參保職工根據自己的原則可以選擇任何一家基金管理公司建立法定的資本積累賬戶。智利模式中政府實行間接式的監管，通過法律法規對公司進入和退出市場、投資項目和所占比例等方面進行監控，以確保其具有足夠的償付能力。
4、新加坡。新加坡是一個幾乎沒有社會福利的國家，他沒有任何社會福利意義上的收入再分配制度，其養老保險制度以個人賬戶為基礎，強制儲蓄，集中管理，養老保險費用由雇主和雇員共同繳納。新加坡社會保障制度的核心是中央公積金制度。中央公積金由政府的中央公積金局直接進行全面的管理和管制。雇員和雇主每月按雇員工資一定的比例繳費。國家通過中央公積金局依法對基金實施管理，中央公積金局既負責養老保險基金的日常支付，又負責實施基金管理和投資運營。
（二）四國社會保險管理模式的分析比較
1、從法制體系上看，各國社會保險模式都有嚴密的法律體系。例如德國是世界上最早實行社會保險立法的國家，現今已在社會保險的5個方面分別制定了完整的法律和條例。美國于1935年通過了社會保障法案，有關社會保障的基本法律由聯邦政府制定，州政府在不違背聯邦法律的情況下，可以制定本州社會保障方面的法律和條例。
2、從資金籌集方面看，都是多渠道籌資，籌資形式主要有稅收和繳費兩種。目前世界上實行社會保障制度的國家，社保基金的來源都是多渠道，有勞動者個人、企業雇主、基金營運增值、社會捐贈、政府預算補貼等等。其中約有60%的國家采取社會保障稅的籌資形式。開征社會保障稅使資金籌集從形式上更具法律強制性，同時社會保障收支成為政府預算的直接組成部分。
3、在社會保險基金的運作方面，有由政府行政機關運作、事業單位運作和面向市場運作3種不同的方式。美國的社會保障稅和失業保險稅全部記入財政信托基金賬戶。除失業保險由聯邦勞工局管理外，德國的社會保險都是劃分不同的職業和行業以及險種分別獨立管理的。智利的經濟改革創造了單一資金來源的、私人管理的退休金制度。政府對私人養老金市場的各項活動，通過各種法律、法令和退休養老基金管理局，進行嚴格的監督和管理。新加坡的公積金運作，全部由中央公積金局負責。內部設有會員服務部、雇主服務部、人事部、內部審計部等。公積金局由勞工部管轄，內設董事會，為最高管理機構，負責重要的政策制定。比較重大的計劃制定，要經勞工部。
三、我國的社會保險基金監管模式的選擇
（一）社會保險基金監管中政府的作用
政府參與的社會保險基金監管主要是基金籌集的監管，基金營運的監管和基金給付的監管。由于社會保險金市場上存在著市場失靈，政府就必須要發揮重要作用，保證社會保險基金的收繳、安全營運、基金保值增值等每一個環節都能夠正常穩定的運行。因此，政府積極作用的發揮，就對于探索適合我國國情的社會保險基金監管模式有著重要的意義。
首先，政府應當承擔選擇適合我國國情的社會保險和監管模式，避免決策上的失誤。我國的現實情況是人口眾多，社會保險的覆蓋面還很窄，經濟發達程度還不夠高，國民的參保意識不強，這就需要根據具體的情況選擇適合我國國情的社會保險基金監管模式，使得政府能夠充分發揮其積極的作用而又不會限制市場機制的作用。
其次，政府應當要制定社會保險基金監管的具體計劃和措施，計劃和措施應當體現政府的社會責任，運用各種經濟、法律、行政手段，為社會成員提供基本的生活保障，為基金社會的正常發展提供穩定機制。
再次，政府應當制定各種社會保險的法律法規，完善基本社會保險制度架構，嚴格規范社會保險的建立、運行和監管。
最后，政府應當盡可能的為社會保險的長期穩定運行提供和制造良好的內部環境和外部環境，以便于社會保險能夠健康有序的發展。
（二）社會保險基金監管的構架
社會保險基金整個監督體系可分為基金日常管理監督子系統、基金營運監督子系統和基金監督法制體系3個部分。基金管理監督系統社會保險基金日常管理是經常的、大量的，是社會保險制度整體運作的基本鏈條，是社保基金監督體系中最基本、最寬廣的組成部分。基金營運監督系統基金營運的目的是要保障基金的效益性，通過實現效益性而達到保值、增值之目的。對基金營運進行監督就是為確保這一目的實現而采取的手段。基金監督的法制體系基金監督的法制體系是基金管理監督與營運監督得以順利實行的法律保證，是基金監督體系的法律基礎。
社會保險基金管理監督系統、基金營運監督系統、基金監督法制體系構成了完整的社會保險基金監管體系。這3個系統側重點不同，基金管理監督系統側重于對社會保險基金收、支、管理的各個環節進行監督，其目的是確保社會保險基金依法及時足額繳納和按時足額支付。基金營運監督系統側重于對社會保險基金投資營運的各環節進行監督，依照低風險原則、適度高回報原則、流動性原則、最優投資組合原則，審慎投資營運，防范和化解投資風險，通過實現效益回報而達到基金保值增值的目的。基金監督法制體系為前2者得以落實的依據，是其操作的法律準繩。
（三）我國社會保險基金監管模式的選擇
借鑒國外的經驗，我國社會保險的目標模式應該逐步走向全民保障，其服務形式應走社會化服務的道路，在管理上追求體制的高效、合理、長期穩定和經濟發展的正面作用。因此就要做到不能政出多門；保障類別和水準合理，費用支出在國家、單位、個人的承受能力以內；盡可能降低行政機構、經濟波動和少數人的個人行為對社會保險體系正常運行的影響；社會保險體制不僅不能拉經濟發展的后腿，不能影響國家政治的正常運轉，而且還要通過積累和資金的有效管理對經濟發展做出貢獻，促進社會經濟的可持續發展。
我國目前社會保險基金管理體制存在的一個明顯的問題是行政管理與基金運營一直分不開，不僅使有限的基金積累無法獲得很好的收益和投資回報，而且由于缺乏制約和監督，管理不善的問題經常發生。因此，應該將監督和經營分開，在此基礎上，通過更有效的手段，全面提高投資效益。
但是，僅僅將行政管理與基金經營機構分開還是遠遠不夠的，為了確保社會保險基金能夠真正地被有效使用，必須建立更有效的基金運營和監督制度。
首先，必須有嚴格的法律體系依據。管理機構不但要依法行政，其自身也要依法接受監督。還要建立高效的管理機構，將分散的管理部門的管理職能統一到一個專門的機構作為政府機構依法行使各種管理只能、監督及指導職能，并對不同形式和內容的保障及保險進行協調。
其次，管理機構不參與各種形式基金的經營活動，為了使得監管體系本身具有更強的制約機制，還應該考慮建立和發展其他的監督機構。
最后，對社會保險基金運營的監管重點應該集中于金融和財務方面。為了防止營私舞弊的行為，應該將財務公開化，并且進行績效評估和嚴格的處罰制度。
總之，要堅強社保基金的管理和監督工作，就要加強基礎管理和監督檢查，保證專款專用，嚴禁擠占和揮霍浪費。使社會保險基金能夠真正發揮其應有的作用，是廣大人民收益，更好地保證和推動我國社會經濟各方面更好更快的發展。
參考文獻：
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合理用藥是提高醫療質量、減輕藥物毒副作用和緩解“看病貴”的重要措施之一。近幾年來，由于多種原因使藥物濫用現象比較嚴重，如何加強合理用藥管理是擺在醫院管理者和醫務工作者面前的主要課題。我院堅持“管理與技術同等重要、職工和患者都是上帝、效益和質量都是生命”的醫院管理新理念[1]。高度重視合理用藥管理工作，制定了一系列措施，強化臨床合理用藥管理，提高醫務人員合理用藥水平，努力避免藥物濫用，遏制因不合理用藥而產生的過渡經濟負擔，促進了醫療質量和服務質量的不斷提高。本文結合工作實踐體會對加強合理用藥管理進行探討。
1 主要問題
1. 1 醫務人員憑經驗或臆斷性用藥太多，臨床上用藥前送相關標本做微生物學檢查病例少(采標本做細菌培養的不到十分之一)[2]，根據病原菌培養結果選用抗菌藥物病例較少。
1. 2 不嚴格按藥物適應癥用藥(如誤將抗菌素和激素用做退熱藥，任意放寬適應范圍)臨床上適應癥不明確的所謂預防性用藥病例增多。
1. 3 隨意選用廣譜抗菌藥物偏多，用藥依據不充分。對于耐藥率已高的抗菌藥物未及時停止使用或限制使用。
1. 4 用藥方法不當，多種藥物不合理聯用，特別是抗菌藥物、激素等藥物不合理聯用更為明顯，更換頻繁，用藥劑量偏小或偏大，任意延長或縮短療程。
1. 5 盲目使用所謂高檔藥和貴重藥品，認為越貴的藥物特別是抗生素，療效越佳。
1. 6 用藥過程中忽視抗菌藥物耐藥性，藥物毒性反應，細菌二重感染，抗菌藥物的變態反應，藥物副作用等因素，導致臨床濫用藥物現象屢禁不止，因此而引起的醫患糾紛時有發生。
1. 7 過渡用藥，過渡治療，開大處方，不合理用藥，特別是抗生素不合理使用率增高，使用周期長，預防用藥時間延長，用藥檔次高，致醫藥費收入逐年上升。近年，藥費比例占醫院總收入比例超標45%以上，個別科室則高達60%～70%。
2 原因分析
2. 1 醫務人員的藥物知識更新滯后，有的臨床醫生受市場經濟和社會環境影響，學習積極性差，學術意識淡化，新的醫藥知識缺乏，導致藥物誤用、盲目濫用。
2. 2 醫院內部臨床合理用藥監督管理組織機構不完善，監督乏力，特別是院科兩級合理用藥管理和監測小組的人員缺乏，尤其是高素質臨床藥師缺乏。
2. 3 新藥品種繁多，藥品不斷翻新，藥商無序競爭，藥價虛高定價，利潤空間大，促進了藥品市場不良競爭。藥品促銷不法行為的產生，嚴重擾亂了臨床藥物合理使用，使濫用藥現象比較嚴重。在藥品不法促銷活動中，部份醫務人員受經濟等各種利益誘惑，用藥過程中病情需要考慮少，患者經濟現狀考慮少，藥物副作用不良后果考慮少，導致臨床大處方，濫用藥現象屢禁不止[3]。
2. 4 醫療機構正常運行費用財政投入不足，近年來，醫療成本不斷上漲，但是，醫療服務收費標準卻原地不動。醫院為了生存和發展，不得不部分依賴藥品收入補充醫療技術服務收費不足。醫院以藥養醫現象短時間難以完全消除，故醫院加強合理用藥管理主動性不夠，管理很難到位。
2. 5 醫務人員收入不合理，醫務人員屬于高技術行業工作者，按我國以按勞分配為主，按生產要素分配方式為補充的原則，目前醫務人員的工資標準顯然過低，特別在基層醫院更為明顯。因此，各種回扣，特別是藥品回扣似乎有了存在的合理的空間，在一定條件下也左右了醫師的用藥標準[4]。
以上幾點僅簡單分析了不合理用藥形成的主要原因，當然國家在藥品批準文號，藥品廣告審批，打擊藥品流通域不法行為方面，仍然存在諸多問題。針對以上問題和原因，我院采取了以下措施。
3 管理措施
3. 1 加強學習，提高醫務人員素質 近年來，我院以衛生部“醫院管理年活動”的開展為契機，加強了對全院職工《中華人民共和國藥品管理法》、《醫療機構麻醉藥品、第一類精神藥品管理規定》、《處方管理辦法》、《醫療機構藥事管理暫行規定》、《抗菌藥物臨床指導原則》等相關法律法規學習、培訓和反復多次考試、考核，增強了醫務人員法律意識，真正做到了依法行醫、依法施治。
醫院在加強職工培訓方面還利用不同形式對醫務人員，特別是各科室的藥事管理小組成員，強化了合理用藥相關知識培訓，定期舉辦抗菌藥物合理使用專題講座。醫院藥劑科、院感科定期出版醫院《臨床藥訊》、《院內感染監控信息反饋簡報》，舉辦各科臨床醫師與藥學人員交流溝通會，探討合理用藥問題，更新醫務人員用藥知識;鼓勵醫務人員積極撰寫臨床合理用藥和不合理用藥現狀以及處方質量分析的論文，參加各種學術交流會或在各級雜志上發表，不斷提高醫務人員素質，全面推動和提高醫務人員合理用藥知識水平，以達到確保人民群眾安全合理用藥目的。
3. 2 完善合理用藥制度 藥事管理有章可循 根據《醫療機構藥事管理暫行規定》、《處方管理辦法》、《醫療機構麻醉藥品、第一類精神藥品管理規定》、《抗菌藥物臨床應用指導原則》，針對藥品使用和管理中存在的問題，我院先后制定了《臨床藥事管理制度》、《合理用藥管理制度》、《合理用藥監督考核制度》、《藥品不良反應報告制度》、《貴重藥品審批使用制度》、《抗菌藥物分級管理制度》、《處方質量點評制度》等，裝訂成冊下發各科學習執行。全面貫徹實施《抗菌藥物臨床指導原則》，制定并完善了醫院《藥事委員會處方質量及合理用藥考核方案》、《關于進一步加強合理用藥考核規定》、《防范藥事突發事件應急預案》等規定，并以文件形式下發各科執行，使全體醫務人員在思想上重視合理用藥，在管理上做到有章可循。
3. 3 規范藥事管理流程，健全監督管理組織 根據醫院管理相關規定和“二甲”醫院要求，醫院成立藥事管理委員會，由分管副院長任藥事委員會主任委員，醫院每季度或半年召開一次會議，會議的決定、決議必須經參會半數以上委員通過方才有效。藥事委員會全面審定醫院基本用藥目錄;討論每年用藥品種和擬購新藥的品種、規格、劑型的申請;通報分析本院藥物使用情況;根據醫院用藥療效和安全性，決定淘汰藥品目錄。組織檢查本院毒、麻、精神及放射性藥品的規范使用和管理情況，并提出整改意見。藥事委員會的有效工作，進一步規范了醫院藥品采購、使用、保管等管理工作。同時，醫院建立了院科二級用藥監督管理組織，以便進一步加強合理用藥的監督管理。各臨床科室藥事管理小組成員由科室主任、高年資醫務人員擔任。負責臨床用藥監護、藥品不良反應報告、對科室用藥是否合理進行自查把關，并將基本情況匯總上報。藥劑科下設藥事管理辦公室，并建立合理用藥督查小組，負責藥物監測和合理用藥指導，結合臨床搞好藥品不良反應監測，保障臨床用藥安全，有針對性解決科室反映問題，每季度編輯出一期醫院《臨床藥訊》，介紹新藥知識，規范用藥，指導臨床合理用藥。醫院成立藥事委員會領導下的“臨床合理用藥專委會”由分管業務院長，各業務職能科主任，臨床科室主任、業務骨干組成，負責領導全院合理用藥監督檢查管理工作，每月隨醫護質量檢查定期或不定期對全院藥品使用管理制度的落實情況進行檢查、評價、復審有爭議的或嚴重不合理用藥情況，對查出的不合理用藥情況按醫院《關于進一步加強合理用藥考核規定》進行處理，并將檢查、評價、獎懲情況形成簡報下發全院。醫院已將抗菌藥物使用、監督、檢查納入了醫院醫療質量控制、綜合目標考核和精神文明行風建設考核體系。實行單項管理，單項考核，并與醫務人員工資晉級、職稱晉升和續聘合同簽定掛鉤。
3. 4 嚴格執行藥品使用動態監測與超常預警制度 醫院重視并加強了藥品使用環節管理工作，藥劑科每月對使用中藥品按數量和金額進行排位，對使用前20位的藥品、使用金額前10位的抗菌藥物和門診用藥金額前20位品種進行排名;并根據每月使用金額或數量前10位藥品和開具處方金額前10位醫生進行排名。對各藥品使用前三位臨床醫師的處方和病歷作重點抽查、分析、考評;每季度對全院抗菌藥物使用情況進行調查，寫出藥品使用情況綜合比較和分析，形成書面報告。用于對臨床科室醫生的監管，如有異常使用藥品情況，啟動預警機制，并向各科室發出書面預警，同時告知相關藥品經銷公司，并作好密切監測，情況嚴重的按醫院的相關制度作出嚴肅處理，并把該項制度列入行風考核內容之一，每月進行考核。
3. 5 嚴格執行醫院抗菌藥物分級管理和高檔藥品管理制度 醫院根據國家《抗菌藥物臨床應用指導原則》、《四川省基本醫療保險和工傷用藥目錄》等相關醫保政策規定，制定了醫院《高檔、自費藥品使用管理辦法》、《抗菌藥物分級管理規定》，明確了抗菌藥物三級醫師處方權限和使用藥品目錄。凡醫生使用權限外抗菌藥物和自費、高檔藥品，使用前必須請示上一級醫師或科主任，并征得住院病人在“使用自費藥品同意書”上簽字同意，方可使用。未經科室負責人或病人同意或醫保局相關審核認為不合理用藥違規扣款和因此發生的費用糾紛，一經院方查實，所產生費用50%從處方醫師獎金或工資中扣除。醫務科、藥劑科、微機中心每月進行高檔藥品使用調查，并通報使用情況，對短期銷量突然上升明顯的某些藥品，責令臨床停止使用，并對違規科室、個人分別給予扣款處理。對藥品經銷商，如查實存在不法促銷行為，則按藥品商家與醫院簽訂的《關于加強藥品購銷管理嚴禁臨床促銷協議》第2條內容：“禁止乙方在藥品購銷中暗中給予使用藥品的甲方醫療機構負責人、藥品采購人員、醫師等相關人員以財物或其它利益，一經查實按《中華人民共和國藥品管理法》第90條規定處理，并解除購銷合同”。
3. 6 控制科室藥品費用比例 遏制藥品不合理消耗 醫院藥事委員會根據相關藥品購銷管理規定和《四川省醫院復查及管理評價標準》中對二級醫院藥品費用比例
我院為加強合理用藥管理，采取了一系列控制措施，取得了初步成效，抗菌藥物使用率下降，藥品費用比例降低(控制在45%之內)，醫院合理用藥水平整體提高，醫藥費用增長得到遏制，促進了醫療質量提高和服務質量改善，得到了社會各界群眾，特別是衛生行政部門和醫保局好評，門診和住院病人增加，醫院兩個效益得到了同步提高。
總之，我們在加強合理用藥管理的工作中，深深體會到合理用藥管理工作是一項難度較大、涉及面廣、復雜的系統工程。必須在國家進一步完善政策，規范藥品生產購銷環節，全社會重視用藥安全，全體醫務工作者提高合理用藥意識和業務素質，醫院用強有力的制度和行風紀律做保障，嚴密的藥事監督管理組織和嚴格的考核管理機制做基礎，才能使醫院合理用藥管理工作持續改進，并始終運行在一個良性軌道之中。
參考文獻
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[2] 夏國俊.抗菌藥物臨床應用指導原則[M].北京：中國中醫藥出版社，2004：1.
關鍵詞：新型農村 合作醫療 醫療試點
1 以戶參保與一人多保的關系
新型農村合作醫療試點單位章程一般規定，農民參加合作醫療保險繳費必須以戶為單位 。但在實際運行過程中碰到許多具體問題：如農戶家庭中，其家庭成員并不一定都是農民，有中、小學生；有外出務工者；有鄉鎮企業職工；有機關事業單位工作人員，等等。現在在校學生，學校普遍要求學生參加平安醫療保險（一般屬保險公司承辦的商業保險）；外出務工人員由于保險意識的增強，他們參加商業保險者居多；鄉鎮企業職工、機關、事業單位工作人員，普遍參加了社保局舉辦的城鎮職工醫療保險；農民低保和優撫對象，當地民政部門也為其辦理了醫療保險；各種保險五花八門、相互交錯。如果不區別情況認真對待，一味強調以戶為單位，籌集資金時阻力比較大，農民認為當地政府不尊從自愿的原則。當然，那些已經參加了某種醫療保險人員中的老弱病殘者，很樂意再參加一份農村合作醫療保險，因為繳費少生病時可以得到雙重保險，享受多次補償的福利待遇。如果不以戶為單位，又極易形成“逆選擇”，即籌資時，年輕人身強力壯者不參加，老弱病殘、常年患病體質差的農民主動參加，這樣就會造成籌資不足開支大、互濟性差。
實踐證明：一人多保補償結報時有種種弊端。首先因為參保人患病就診后，醫院只能開 出一次票據及相關就診記錄手續，而不可能多次開出票據及相關記錄。參保人憑什么合法手續去幾家投保部門進行補償結報呢？那么只有使用復印件或醫療單位重新出具就診票據證明。這就給參保人有空可鉆，可能弄虛作假。結報過程中，我們發現使用虛假復印件、虛假證明、涂改復印件的大有人在；更有甚者，由于現代科技的發展，偽造的彩色復印件等諸多問題相繼暴露出來，給審核補償結報工作帶來麻煩，給監管和控制增加了許多困難。其次，一人多保參保人有時在幾家投保部門獲取的補償金總額，竟然高于實際支付的醫療費總額， 有人笑話：“生病反而可以致富”。
再論那些一人多保中的既參加城鎮職工醫保，又參加新型農村合作醫療保險的參保人， 患病后既享受城鎮職工醫保的報銷，又享受新型農村合作醫療保險的補償。他們把本來醫保部門不予報銷，該由個人承擔的部分住院費用，門診就診應該由個人帳戶支付的費用， 再到新型農村合作醫療來補償，享受著不該享受的雙重福利待遇，有人稱這種現象為“與農民爭利”、“揩農民的油”，這有悖于政府舉辦新型農村合作醫療的本來宗旨。
新型農村合作醫療是政府統籌城鄉和經濟社會協調發展，切實解決“三農”問題，大力 加強農村衛生建設，提高農民健康水平，遏制農民因病致貧、因病返貧而作出的重大決策和采取的重大舉措。筆者認為：要正確處理以戶參保和一人多保的關系，嚴格區分不同參保對 象，選擇不同的參保類型。既堅持以戶為單位，又要堅持實事求是，要針對不同情況、不同人員區別對待。對那些已經參加了城鎮職工醫療保險的人員，一般不得再參加新型農村合作 醫療保險，以免發生“與農民爭利、揩農民油”的現象。因為這兩種保險都有政府和單位投入，帶有一定的福利性質。如果當事人要求參加，應該制定不同的籌資標準。補償報銷時， 城鎮職工醫保部門規定不予報銷應該自費的醫療項目，新型農村合作醫療保險也不得補償，同時還應扣除另一保險部門已經補償的金額，不得重復補償報銷。對于中、小學學生，外出 務工農民還是以戶為單位，先參加新型農村合作醫療保險，后自愿選擇參加其它商業保險為好。補償結報時，要規范結報手續和結報程序，做好相關保險經辦機構的對接工作，防止套 取和騙取補償金。
另外為了滿足參保農民多層次的需要，新型農村合作醫療可以根據參保農民經濟收入的 不同，設置不同的籌資水平、不同報銷比例、不同報銷最高限額的多種福利包，供農民自主選擇。要讓新型農村合作醫療這項“民心”工程，真正深得人心，讓老百姓真正得實惠，千 萬不能傷民心、損民利。
2 門診醫藥費與住院醫藥費補償的關系
新型農村合作醫療試點工作中，我們要正確處理參保農民的門診醫藥費與住院醫藥費補 償的關系。筆者所知，有些試點縣（市）合作醫療章程規定，只補償參保農民的住院醫藥費而不補償門診醫藥費；有些試點縣（市）合作醫療參保農民門診醫藥費雖然可以補償，但條 件比較苛刻，簡稱“一高二低兩不補”。一是門診醫療費比住院醫療費起報點高；二是門診醫療費比住院醫療費補償比例低（門診補償比例一般在10%～25%，而住院補償比例一般在25 %～50%）；三是門診醫療費比住院醫療費補償最高封頂低（門診補償最高封頂一般為500 ～1 500元，而住院補償最高封頂可達15 000～30 000元）；四是門診只補償 藥費，而不補償檢查 費、治療費等其它發生的費用，而住院補償的范圍就廣泛得多；五是特殊病種（如癌癥、尿毒癥等）的門診血透、化療、放療等費用參照住院補償，其它一般疾病門診費用則不予補償 。
上述情況其理由是：“合作醫療補大不補小”，參保農民對此意見比較大。“保大 ”與“保小”只能相對而言，不能一概而論。“大”與“小”因人因地而異，對于貧困地區貧困農民來說，有時即使是小病，醫療費用哪怕是幾百元、幾千元，也是不堪重負，對于這 類人群來說，即使小也是大。而對于經濟發達地區、經濟條件較好的農民來說，幾千元，甚至上萬元的醫療費用負擔，也許仍然能承受，并不感到是大。我們不能片面強調保大不保小 ，也不能片面地把住院與門診作為劃分大病與小病的唯一標準，而忽略參保農民的受益面和積極性，忽略新型農村合作醫療的互。新型農村合作醫療要充分重視那些貧困人群，有 關章程補償規定要向貧困人群傾斜，要真正讓貧困人群患病能夠看得起，而不致于因病致窮，因病返貧。新型農村合作醫療如果沒有廣大農民的積極參與，只靠政府投入將難以長期堅持和發展，就有可能返回到從前的老路，春辦秋倒。
如果不能正確處理參保農民門診醫藥費與住院醫藥費補償的關系，還會導致參保人弄虛 作假。試點工作中我們發現有些參保農民門診就醫時，為了獲得與住院病人補償的同等待遇，他們要求農村衛生院不開門診票據而開具住院票據，填寫假出院小結、開具假住院記賬單 。醫療單位雖然感到為難，但為了爭取病員還是違心地做，甚至適當收取住院費，形成了醫院和患者“醫患合謀、各取所需”。
如果門診醫藥費與住院醫藥費補償關系處理不好，還容易引導農民小病大治、無病 。本來病情根本不需要住院治療，為了得到住院補償費用待遇，農民不得不住院治療。這樣既增加了農民經濟負擔，也浪費了衛生資源，同時增加了合作醫療經費支出。因而我們在制 定合作醫療章程時要慎之又慎，門診、住院一定要統籌兼顧，既要補大也要兼顧補小，不能只補償住院不補償門診。門診與住院的起報點、補償比例、封頂線、補償項目范圍、補償標 準要控制在一個相對比較合理的范圍。起報點與最高封頂線既不能偏高也不能偏低，如果起報點偏高最高封頂線偏低，則會影響參保農民受益面和積極性；起報點偏低封頂線偏高，合 作醫療籌集的資金又難以承受、容易出險。要根據不同等級醫院設置不同的起報點，不同的補償比例；要做到有緊有松、有高有低，松緊適度、高低恰到好處。要能夠引導農民就低不 就高，就是能夠在基層醫療單位治好的疾病而不到大醫院去；能夠在門診治療的疾病而不住院
治療，這樣既減輕農民負擔又節約衛生資源，也減輕合作醫療支出的壓力。
正確處理門診醫療費與住院醫療費補償的關系，對于擴大參保農民受益面，從而擴大新 型農村合作醫療影響力，保證合作醫療資金充分利用，體現制度運行的效率性、公平性，增強農民信心有著重要意義。據統計，某試點縣2004年度門診住院補償總人次為29 031人 ，其中門診補償15 300人次，占補償總人數的53%，住院補償13 731人次，占補償 總人次的47%，門 診人次比住院人次高6個百分點。另外對參保農民實施門診醫藥費的補償，尤其對那些慢性 病患者，如肝炎、結核、糖尿病、老慢支等常年服藥的人群也能起到積極支撐作用。
3 “幫富”與“幫窮”的關系
新型農村合作醫療試點過程中，有農民反映農村合作醫療“幫富不幫窮”。問其理由 是家庭貧困的農民生病能忍則忍，實在忍不了就買點藥回來吃，或在家打針掛水進行一般低檔次治療；經濟條件較好的農民生病就能住院、甚至使用高檔藥品，享受較高檔次的治療。 而一般地區合作醫療章程普遍規定，除了門診補償比例、補償最高封頂金額低于住院以外，而住院補償時往往是隨著醫療費用的增加報銷比例相應提高，直至達到最高封頂數。前者貧 困人口只能按門診或住院低比例補償，而后者經濟富裕農民則可能享受高比例補償。這樣看來同樣的病情由于采取了不同的治療方法，即同病異治，則貧困農民補償得少，經濟條件好 的 農民補償得多，并且占有更多的衛生醫療資源，所以有農民把這種現象稱之為“幫富不幫窮 ”。
上述說法和觀點雖有偏見性但也不可忽視。我們不能只看到經濟條件好醫療消費支出費 用高的農民，讓經濟條件差醫療消費支出費用低的農民，得到相對高一點的補償。如果從籌資水平和補償水平的橫向看，也許是公平合理的，因為他們的籌資標準、補 償比例是一致的，如果支出相等的情況下，他們的補償金額也是相等的。雖然高消費相對來 說得到了較高補償，看起來幫助了富人，但這部分農民自己所承擔的費用，比經濟條件差的農民自己支付的費用也要高得多。如果縱向看，經濟條件差與經濟條件好的農民繳納的合作 醫療資金是相等的，但補償時經濟條件好的農民，則比經濟條件差的農民占用了更多的醫療資源，享受了更好的醫療服務，相對來說又是不公平的，也就是不垂直公平。
政府舉辦新型農村合作醫療的目的，正是為了解決這種貧富差異，防止農民因病致貧、因病返貧；解決貧困農民有病無錢看、有病看不起、小病拖、大病挨的現象。 因此，我們在制定合作醫療相關章程的時候，要從多角度多層面考慮問題，要根據資金籌集情況和當地醫療消費水平，向經濟條件差的農民傾斜，向醫療消費支出水平相對集中的人群 傾斜，這樣來保護參保農民中絕大多數人的利益。既考慮到經濟條件富裕的農民醫療需求，也要遏制和防止同病異治而發生的醫療高消費。在制定補償標準時，根據不同疾病譜，不同 層次醫院，不同用藥檔次，不同地區醫療消費水平制定不同補償比例。探索一些常見病、多發病，按單病種實施定額補償。如闌尾炎和剖宮產這兩種手術，在農村衛生院或在二、三級 醫院開展，其醫療費相差2～4倍，一般在800元～3 500元不等。其實，這兩種手術在農村衛 生院都能進行。但是，一些經濟條件好的農民卻舍近求遠，擠進二級醫院甚至三級醫院去進 行。因為那里就醫條件比基層醫院要好得多，安全系數也高于農村衛生院。本文來自畢業論文下載網biyeda.com針對這些情況，我們可以考慮按病種實施定額補助，無論你去哪級醫院治療，支付費用多少，我們根據定額給予等額補助。從而抑制不必要的醫療高消費，避免“幫富不幫窮”。當然在考慮其公平性的同時，還要注重考慮新型農村合作醫療的互助共濟性。要從農村合作醫療籌集的資金中，提取一定比例的專門用于特困農民患病的補償金，對這部分農民，除了按正常補償比例給予補償外，再根據實際情況，經患者所在地區村民委員會群眾評議后再給予一定的補償，讓貧困農民有所救。
【關鍵詞】失能老人；老年長期護理；社會支持
1.問題的提出
第四次中國城鄉老年人生活狀況抽樣調查結果顯示，目前我國失能和半失能老年人數達4063萬人，占老年人口的18.3%。而當前我國老年人長期護理服務體系建設并不完善，存在養老護理資源匱乏、供給側矛盾突出、相關法律制度缺失等問題，老年人依舊將家庭護理作為養老第一選擇，但家庭護理服務內容主要是日常照料為主，并不能滿足老年人的護理需求[6]。與此同時，隨著傳統家庭規模的縮小，其護理功能也正面臨弱化，無力獨自承擔護理功能。所以老年人長期護理需要從家庭、社區、機構、政府多元主體尋求支持，從滿足老年人的長期護理需求出發，探索建設適合我國國情的長期護理服務體系。目前，S市的老齡化和高齡化特征顯著，其對于長期護理服務的需求已經出現供需不平衡的狀態，迫切需要建立一個完整的長期護理服務體系。盡管S市為了解決老年長期護理問題已經出臺了許多政策和措施，但在其老年人長期護理服務的社會支持方面仍然存在問題。
2.S市老年長期護理服務現狀分析
S市長期護理服務事業在不斷的發展和完善，為方便我們了解目前S市護理服務現狀，文章主要從養老服務政策、養老機構和護理人員的現狀進行分析。
2.1S市養老服務政策現狀
S市了加快發展養老服務業推進社會養老服務體系建設的實施意見，提出要在2020年形成多層次多樣化的養老服務新格局，集養老、保障、政策支持、需求評估、行業監管為一體。其中主要任務有：要依托社區促進家庭照料服務開展，提高家庭照護能力；要開展“助餐、助浴、助潔、助行、助醫、助急”等六個服務項目，完善社區居家養老服務設施；對公辦的養老機構要建立起入住評估制度，先保障經濟條件困難的無兒女、高齡和失能老人，所收住的失能老人數量要占總入住人數七成以上；倡導鄰里互助，建設老年大學和社區文化中心等設施；完善養老、醫療保障制度，在養老機構內增設醫療機構并擴大其醫保支付范圍，使醫療與生活護理能有效銜接。
2.2S市社區養老及機構養老現狀
S市承擔長期護理服務的責任方主要有三方，因為家庭成員承擔護理功能內容較單一，因此本文主要從社區居家和機構所提供的護理服務進行論述。
（一）社區居家護理服務現狀。居家養老服務依靠老年日托中心、社區助老服務社以及社區衛生服務中心等機構開展項目，項目有10個方面，為生活護理、助餐、助浴、助潔、洗滌、助行、代辦、康復輔助、相談和助醫。服務方式有日間照料和上門服務等。2015年末，S市社區老年日間服務機構的數量就達442家，每天托養的老年人有1.5萬人，社區助老服務社有202個，每月服務30.55萬人，社區衛生服務站有215個，年內開設總病床數5萬多張，這些服務機構的數量每年在逐漸增加。
（二）機構護理服務現狀。S市由養老專業機構承擔老年人的生活護理服務，由老年醫療護理專業機構來承擔老年人醫療相關護理服務。養老專業機構包括公辦養老機構及長者照護之家等，為老人提供長期生活照顧及護理服務。老年醫療護理相關機構不僅有老年護理院、部分二級醫院護理病房和綜合民辦醫療機構、老年醫院，還有設立在社區的衛生服務中心，目的是給老人提供醫療、康復護理和臨終關懷等服務。目前S市護理床位的數量并不多，截至2015年，S市老年護理院有24所，床位數僅6645個，導致了護理床位“一床難求”的局面。
2.3S市護理服務人員現狀
目前S市護理服務人員包括家庭護理人員、社區護理人員和機構護理人員。家庭護理人員主要由子女、配偶組成，提供非專業化的護理服務，僅能滿足生活護理功能。社區護理人員則絕大多數來源于勞務派遣和社會上的失業人員，年齡偏高，綜合素質也不高，技術能力不強。機構護理人員雖具有較強的專業技術能力，但伴有流失率高的特點。社區護理人員和機構護理人員持證率僅17%。從中可以看出，S市提供長期護理服務的人員服務水平并不高，服務質量堪憂，因此，在政府發展完善長期護理服務體系的過程中，需要考慮護理人員的建設問題。
3.社會支持理論視角下S市老年長期護理服務存在的困境
社會支持不僅包括了正式支持，還有非正式支持，前者為政府、社會團體、社區、服務機構和各種制度保障，后者為家人、朋友和鄰里之間提供的支持，兩者相輔相成，缺一不可，正是通過將這兩種支持進行功能上、資源上的整合，才能使老人擁有一個完整的社會支持網絡。
3.1老年長期護理服務正式社會支持存在的困境
長期護理服務體系正式支持不足有以下三個方面：
（一）缺乏完整的長期護理服務支持體系。目前S市的社區護理服務還無法滿足老年人的需求。調查發現，社區護理服務存在著項目對象不明確，項目之間功能交叉的問題。如老年日間照料中心建立初衷是給失能老人服務，但有不少照料中心變相地成為了老年活動中心。特別是日間照料中心并不能滿足生活不能自理的老人的需求，因為大多數中心的設施并沒有失能老人所需的項目和康復護理服務[8]。日間照料與文體活動在功能上的交叉使得失能老年人的專項需求沒有得到充分滿足。機構長期護理存在的問題則是，老年護理機構床位太少，病床使用率高，周轉率低下，“一床難求”現象明顯。特別是老年人需要專業醫療護理的需求，其護理人才隊伍仍需加強專業化建設。總而言之，目前S市長期護理服務中，家庭護理缺乏家庭支持政策，社區護理存在功能交叉問題，機構護理床位嚴重不足，三者服務水平都不高，并且三者服務呈現碎片化的狀態，各自為政，也沒有進行有效的銜接。
（二）長期護理保險制度缺失。目前大部分老年人長期護理的費用由自己及子女支付，政府補貼少，老人表示無法承擔高昂的護理費用，亟需政府給予資金補貼。政府在解決護理費用問題時，必須盡快建立長期護理保險制度，通過制度的互助共濟功能來給予老人正式支持。但S市目前還未建立一個長期護理保障制度，僅在部分地區進行試點工作，并且試點工作才剛開始還未取得成效，是否能擴大到整個城市還尚未可知。
（三）尚未建立完善統一的養老服務評估體系。S市老年照護等級評估由民政局負責，高齡老人的醫療護理服務需求評估由醫保部門負責，老年護理院的入院標準由衛生和計劃生育委員會負責。這三個部門各自制定老年護理需求分級評定標準。由于S市在社區衛生服務中心和老年護理機構護理產生的費用可由醫保報銷，在無法正確評估的情形下將會導致那些本來應去養老機構接受專業護理的失能老人反而擠占醫療護理的床位，降低護理床位周轉率；S市缺乏統一的評估標準，當老人處在不同區域時，即使護理需求一樣，也無法得到一致的服務；除此之外，S市還未完善長期護理評估機構和評估團隊，無法保障評估是否真正透明公開。
3.2老年長期護理服務非正式支持方面存在不足
長期護理服務體系非正式不足有以下兩個方面：
（一）家庭規模縮小導致長期護理功能退化。有學者指出，當老人遇到困難時首先會向家庭成員求助，由家庭承擔長期護理功能，不僅可以滿足老年人的情感需求，還能減少家庭在護理方面的直接支出[7]。這說明在老人的社會支持網絡中，家庭成員提供的不僅僅是物質保障還有精神慰藉的功能。但隨著家庭規模逐漸縮小，4-2-1家庭模式的存在已更為普遍。加之女性家庭成員進入職場的比例越來越大，照顧家中的老人的時間被大大壓縮，家庭承擔的護理功能已經逐漸弱化。除此之外，由于醫療水平的提高以及預期壽命的增長，甚至有些家庭還出現了子女與父母一同步入老齡化的現象，家庭承擔護理功能的能力進一步受到挑戰。
（二）非專業護理人員服務能力不足。專業的護理人員才能運用專業護理知識，有效地解決老人身體、心理上出現的問題。而對S市長期護理服務人員的研究發現，S市真正擁有專業護理知識和真正能從事護理行業的人比較少。現存主要以大量非專業護理人員提供長期照護服務，該群體人員大多數服務水平不高，質量堪憂，這將會嚴重影響老年人對長期護理服務的滿意度。
4.完善S市老年長期護理服務體系的建議
4.1建立家庭—社區—機構三維長期護理服務支持體系
應加快建立以家庭為基礎，社區為依托，機構為支撐的長期護理服務體系。首先，讓家庭成員主動承擔護理責任，同時完善居家養老服務補貼政策。同時要給予一定的信息支持，如開展培訓服務或講座，由專業護理人士對家庭中老年人可能出現的問題進行方法、技巧上的交流和探討。再者，當家庭成員出現護理壓力過大或暫時無法護理老人的情況時，可提供暫時的護理服務。重度失能老人所需護理時間長、對服務專業性要求較高，應由機構提供專業護理服務；另外，將社區養老作為家庭養老的依托。社區養老護理體系的對象應該是全部不同體質的老人[3]。由社區提供的支持，家政公司和社區衛生服務中心提供上門日照服務，老年日間照料中心提供日托服務，專業機構和短期托養機構提供的短托服務和長者照護之家的長托服務；最后，機構護理應該成為三維長期護理服務體系里的支撐，專門為重度的老人提供專業的長期護理服務。養老機構要根據評定標準對老人護理需求進行評定，實施分級護理。
4.2建立長期護理保險制度
為了保障家庭、社區、機構三方護理功能的銜接，就須在家庭、社區和機構這三維長期護理服務體系的基礎上探索建立以分級護理為主要形式的長期護理保險制度。長期護理保險制度應對籌資渠道、保障對象和籌資比例等作詳細規定。針對資金來源渠道狹窄問題，應通過鼓勵社會上的個人、企業、社會組織團體進行慈善捐贈或通過發行福利彩票獲得資金等方式解決，實現應保盡保。在建立制度保障基礎上，相關部門應將重心放在對失能老人的科學分級中來，通過科學分級將失能老人合理地安排到家庭、社區、機構中去。
4.3建立完善長期護理評估機制
S市應在全市建立統一的需求評定標準，由一個部門采用分級評定的方式對申請長期護理的老人進行失能等級認定，分級分流提供服務，將輕度、中度失能的老人安排在家庭或社區進行護理，將重度失能老人安排在機構護理，統一規劃，保證資源的合理利用，防止服務碎片化。并且組建專業的評估機構和評估團隊，出臺相關的法律法規對評估的過程、結果進行監督制約，杜絕腐敗現象發生，還可引入社會媒體進行輿論監督，保證評估的透明。
4.4加強專業隊伍的建設
通過一系列的措施來對護理人員進行人力資源建設，形成專業護理隊伍。首先政府可適當地進行人才儲備，如在高等院校設立老年護理相關專業，培養未來專業的護理人才；再者，對社會上正在從事或將來想要從事護理工作的人，通過職業培訓，進行考核評定，成績合格者才能提供護理服務，做到每人持證上崗。同時，也可讓社區居民自愿加入志愿者隊伍，最大限度地使用社區內人力資源，但需要對從事護理工作的志愿者進行規范化的管理和培訓。
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