時(shí)間：2022-07-24 16:44:19
開(kāi)篇：寫(xiě)作不僅是一種記錄，更是一種創(chuàng)造，它讓我們能夠捕捉那些稍縱即逝的靈感，將它們永久地定格在紙上。下面是小編精心整理的12篇消化道出血護(hù)士長(zhǎng)總結(jié)，希望這些內(nèi)容能成為您創(chuàng)作過(guò)程中的良師益友，陪伴您不斷探索和進(jìn)步。
【Abstract】 Objective：To investigate the application of clinical nursing pathway in the nursing of patients with acute kidney injury（AKI） complicated with upper gastrointestinal bleeding.Method：54 patients with AKI complicated with upper gastrointestinal bleeding from March 2010 to January 2015 in our hospital were selected and divided into the interventional group for 31 cases and the conventional group for 23 cases according to the nursing methods.The conventional group was given nursing care according to conventional methods，and the interventional group was given nursing care according to clinical nursing pathway.The hospitalization time，hospitalization costs，hospital mortality were compared between the two groups.One day before discharge，the questionnaire of disease related knowledge and nursing satisfaction were handed out to the patients，and compared the nursing quality score.Result：The hospitalization time of the interventional group was significantly shorter than that of the conventional group，the hospitalization costs was significantly less than that of the conventional group，the differences were statistically significant（P0.05）.The health knowledge master rate of the interventional group was 87.10%（27/31），which was significantly higher than 60.87%（14/23） of the conventional group，the nursing satisfaction of the interventional group was （100%） significantly higher than 78.26% of the conventional group，and the nursing quality score of the interventional group was （97.28±2.45）scores，which was significantly higher than （90.67±2.59）scores of the conventional group，the differences were statistically significant（P
【Key words】 Clinical nursing path； Acute kidney injury； Upper gastrointestinal bleeding； Effect
First-author’s address：Futian Hospital Affiliated to Guangdong Medical College，Shenzhen 518033，China
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2015.32.027
急性腎損傷（Acute kidney injury，AKI）是臨床常見(jiàn)的危重癥之一，是由于外科手術(shù)等各種原因?qū)е聶C(jī)體腎功能急劇下降的一組臨床綜合征，是引發(fā)急性腎衰竭的主要原因，具有發(fā)病急、發(fā)展迅速、病死率高等特點(diǎn)[1-2]。而消化道出血是AKI的常見(jiàn)并發(fā)癥，其中以上消化道出血較為常見(jiàn)，可明顯增加AKI患者住院死亡的風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)患者預(yù)后造成嚴(yán)重威脅[3]。合理有效的護(hù)理工作在降低AKI并發(fā)上消化道出血患者病死率和改善患者預(yù)后中起非常重要的作用，臨床護(hù)理路徑是一種由醫(yī)院專(zhuān)業(yè)人員制定有順序性、時(shí)間性，且適合某種疾病大多數(shù)患者的最有效照顧流程的護(hù)理規(guī)范[4]。本院成立了臨床護(hù)理路徑研究小組，制定了適合AKI并上消化道出血大多數(shù)患者的臨床護(hù)理路徑，并對(duì)31例AKI并發(fā)上消化道出血患者應(yīng)用臨床護(hù)理路徑進(jìn)行系統(tǒng)的護(hù)理干預(yù)，取得了較滿(mǎn)意的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料 選取2010年3月-2015年1月本院收治的AKI并上消化道出血患者54例，均經(jīng)臨床癥狀、實(shí)驗(yàn)室及纖維胃鏡或血管造影確診。根據(jù)上述患者采用的護(hù)理模式將其分為干預(yù)組31例和常規(guī)組23例。干預(yù)組31例患者中，男17例（54.84%），女14例（45.16%）；年齡19～78歲，平均（53.17±7.23）歲；合并心功能不全13例（41.94%）、慢性肝病10例（32.26%）、高血壓8例（25.81%）、慢性腎臟疾病6例（19.35%）、糖尿病5例（16.13%）、凝血功能障礙3例（9.68%）、嚴(yán)重低氧血癥2例（6.45%）、合并其他急慢性疾病9例（29.03%）、合并外科手術(shù)后3例（9.68%）；急性腎損傷網(wǎng)絡(luò)（acute kidney injury network，AKIN）分期：1期0例、2期0例、3期31例（100%）。常規(guī)組23例患者中，男13例（56.52%），女10例（43.48%）；年齡19～76歲，平均（52.94±7.55）歲；合并心功能不全10例（43.48%）、慢性肝病6例（26.09%）、高血壓4例（17.39%）、慢性腎臟疾病4例（17.39%）、糖尿病3例（13.04%）、凝血功能障礙2例（8.70%）、嚴(yán)重低氧血癥1例（4.35%）、合并其他急慢性疾病7例（30.43%）、合并外科手術(shù)后2例（8.70%）；AKIN分期：1期0例、2期0例、3期23例（100%）。兩組患者在性別、年齡、文化程度、合并急慢性疾病、外科手術(shù)、AKIN分期及AKI治療方法等一般資料上比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。
1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) AKI診斷：參照AKIN診斷標(biāo)準(zhǔn)，（1）48 h血清肌酐上升≥25 μmol/L；（2）7 d內(nèi)血清肌酐上升至≥1.5倍基線(xiàn)值；（3）持續(xù)超過(guò)6 h尿量20 g/L，且24 h內(nèi)需輸血2 U；（4）嘔吐物或鼻胃管引流液為鮮血或咖啡樣物質(zhì)，或大便呈黑色柏油樣，隱血試驗(yàn)呈強(qiáng)陽(yáng)性（5）經(jīng)纖維胃鏡或血管造影檢查明確出血部位為上消化道[6]。
1.3 方法 兩組患者均根據(jù)具體病情及出血情況采用纖維胃鏡下局部噴灑或黏膜下注射腎上腺素去甲腎上腺素止血、電凝、鈦夾出血、硬化止血等方法治療。常規(guī)組患者采取傳統(tǒng)常規(guī)護(hù)理方法進(jìn)行護(hù)理，即住院期間給予常規(guī)健康指導(dǎo)、一般心理護(hù)理等，干預(yù)組患者按照臨床護(hù)理路徑進(jìn)行系統(tǒng)的護(hù)理。具體護(hù)理路徑的制定和實(shí)施步驟如下。
1.3.1 臨床護(hù)理路徑表的制定 組織相關(guān)醫(yī)護(hù)人員建立臨床護(hù)理路徑研究小組，根據(jù)患者的具體臨床和心理狀態(tài)，并充分了解和掌握患者護(hù)理需求，結(jié)合專(zhuān)家指導(dǎo)和醫(yī)生的診療計(jì)劃，制定合理、科學(xué)的“急性腎損傷并上消化道出血臨床護(hù)理路徑表”，見(jiàn)表1。
1.3.2 針對(duì)護(hù)理路徑表的學(xué)習(xí)與培訓(xùn) 加強(qiáng)相關(guān)醫(yī)護(hù)人員的學(xué)習(xí)和培訓(xùn)工作，針對(duì)臨床護(hù)理路徑表的相關(guān)知識(shí)、實(shí)施要點(diǎn)及處理問(wèn)題的方法，分層開(kāi)展護(hù)士長(zhǎng)、臨床帶教老師和護(hù)理骨干指導(dǎo)、培訓(xùn)，然后再對(duì)科室內(nèi)的護(hù)理人員開(kāi)展培訓(xùn)，全面提高護(hù)理人員對(duì)“急性腎損傷并上消化道出血臨床護(hù)理路徑表”的掌握程度與護(hù)理技能。
1.3.3 具體實(shí)施 （1）患者入院后，則由護(hù)理人員按照臨床護(hù)理路徑表實(shí)施護(hù)理計(jì)劃，并在實(shí)施過(guò)程中評(píng)估患者的護(hù)理需求，落實(shí)各項(xiàng)護(hù)理措施，并完成護(hù)理記錄。（2）護(hù)士長(zhǎng)定期檢查臨床護(hù)理路徑表實(shí)施情況，給予監(jiān)督和指導(dǎo)。（3）若實(shí)施過(guò)程中，因患者病情惡化或醫(yī)務(wù)人員的原因?qū)е侣窂綄?shí)施延遲，需及時(shí)分析原因并采取相應(yīng)處理，并在臨床護(hù)理路徑表備注欄上進(jìn)行標(biāo)注，患者出院后由臨床護(hù)理路徑研究小組進(jìn)行全面效果評(píng)價(jià)，評(píng)估預(yù)期目標(biāo)完成情況，并總結(jié)路徑實(shí)施經(jīng)驗(yàn)，分析路徑表存在的問(wèn)題，并加以修改、逐步完善臨床護(hù)理路徑表。
1.4 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 比較兩組患者的住院天數(shù)、住院費(fèi)用、住院期間死亡情況，并于出院前1 d發(fā)放由本院自行設(shè)計(jì)的急性腎損傷并上消化道出血健康知識(shí)調(diào)查表，內(nèi)容涉及疾病知識(shí)、用藥知識(shí)、心理指導(dǎo)、作息要求、飲食原則、活動(dòng)原則、感染預(yù)防、尿量記錄、標(biāo)本留取方法、治療知識(shí)等10項(xiàng)，每項(xiàng)分?jǐn)?shù)為0～10分，總分0～100分，總分≥80分為掌握。同時(shí)發(fā)放本院護(hù)理部自行設(shè)計(jì)的護(hù)理滿(mǎn)意度調(diào)查表，分為非常滿(mǎn)意、比較滿(mǎn)意、滿(mǎn)意、不滿(mǎn)意，總滿(mǎn)意度=（非常滿(mǎn)意例數(shù)+比較滿(mǎn)意例數(shù)+滿(mǎn)意例數(shù)）/總例數(shù)×100%。由護(hù)士長(zhǎng)對(duì)護(hù)理人員基礎(chǔ)護(hù)理、健康宣教、心理護(hù)理、護(hù)理記錄等護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)，總分為100分，分?jǐn)?shù)越高，則護(hù)理質(zhì)量越高。
1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 17.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用 字2檢驗(yàn)，以P
2 結(jié)果
2.1 兩組患者住院天數(shù)、住院費(fèi)用及住院死亡情況比較 干預(yù)組患者住院天數(shù)明顯短于常規(guī)組，住院費(fèi)用明顯少于常規(guī)組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P0.05），見(jiàn)表2。
2.2 兩組患者對(duì)疾病相關(guān)知識(shí)掌握程度比較 干預(yù)組患者健康知識(shí)掌握率87.10%（27/31）明顯高于常規(guī)組的60.87%（14/23），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ 字2=4.969，P
2.3 兩組患者對(duì)護(hù)理滿(mǎn)意度比較 干預(yù)組患者非常滿(mǎn)意率和總滿(mǎn)意度均明顯高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P
2.4 兩組患者護(hù)理質(zhì)量評(píng)分的比較 干預(yù)組的護(hù)理質(zhì)量評(píng)分（97.28±2.45）分明顯高于對(duì)照組的（90.67±2.59）分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ 字2=9.569，P
3 討論
臨床護(hù)理路徑的概念最先在20世紀(jì)中期，由美國(guó)護(hù)士Zander[7]首次提出，并成功應(yīng)用于醫(yī)院的急救護(hù)理，且隨著醫(yī)學(xué)的不斷進(jìn)步與發(fā)展，其已廣泛應(yīng)用于西方臨床護(hù)理中，可顯著提高護(hù)理質(zhì)量，有效縮短患者住院時(shí)間，進(jìn)而節(jié)省住院費(fèi)用，提高患者滿(mǎn)意度[8-9]。臨床護(hù)理路徑于1996年開(kāi)始進(jìn)入我國(guó)，經(jīng)大多醫(yī)療結(jié)構(gòu)和專(zhuān)業(yè)人員的探索和研究后，目前亦已取得較大進(jìn)展，可有效提高護(hù)理工作的標(biāo)準(zhǔn)化，并迅速識(shí)別實(shí)際結(jié)果與預(yù)期效果之間的差異，利于護(hù)理人員有的放矢地開(kāi)展護(hù)理工作，并通過(guò)持續(xù)進(jìn)行質(zhì)量改進(jìn)，促進(jìn)護(hù)理質(zhì)量和護(hù)理有效性的提高，通過(guò)規(guī)范護(hù)理服務(wù)行為，提高患者對(duì)護(hù)理的滿(mǎn)意度及醫(yī)院經(jīng)濟(jì)效益，對(duì)控制醫(yī)療成本，節(jié)省不必要的社會(huì)醫(yī)療資源具有重要的意義[10-11]。
1新護(hù)士護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)因素分析
1.1法律意識(shí)淡薄，護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)不強(qiáng) 有護(hù)理研究者認(rèn)為：護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)低，護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)高，護(hù)理安全系數(shù)低，反之，護(hù)理安全系數(shù)高護(hù)理安全保障可靠性大[1]我國(guó)護(hù)理教育中相關(guān)法律法規(guī)教育剛起步，新護(hù)士對(duì)舉證責(zé)任倒置缺乏認(rèn)識(shí)，目前新護(hù)士大多是獨(dú)生子女，工作中自我意識(shí)強(qiáng)，易我行我素，不愿受約束，說(shuō)話(huà)做事較隨便，不考慮后果，如護(hù)理記錄涂改，或因字跡潦草、重要病情漏記等原因需重抄時(shí)未得到原始記錄人配合，而1人筆跡抄畢，讓人產(chǎn)生不信任感，醫(yī)囑執(zhí)行不去簽字、隨意丟棄患者留取的標(biāo)本，患者對(duì)靜脈輸液用藥有疑問(wèn)，未留空輸液瓶等。
1.2制度落實(shí)不到位 護(hù)理核心制度未嚴(yán)格執(zhí)行造成護(hù)理缺陷是一種發(fā)生率較高、損失較大的風(fēng)險(xiǎn)[2]，尤其是查對(duì)制度 、交接班制度、分級(jí)護(hù)理制度等落實(shí)不到位會(huì)造成護(hù)理糾紛，如同時(shí)入院上消化道出血2例患者，大便常規(guī)加隱血試驗(yàn)條碼貼錯(cuò)，致檢驗(yàn)結(jié)果與病情不符；醫(yī)囑0.9%氯化鈉250 mL+生長(zhǎng)抑素0.3 g靜脈滴注 q 12 h，前1 d 21∶00接，當(dāng)日08∶00床頭交接還剩100 mL，新護(hù)士未認(rèn)真交接班，未按時(shí)巡視病房致用藥不當(dāng)，新護(hù)士是發(fā)生用藥護(hù)理缺陷的高危人群[3]。
1.3理論知識(shí)不足和臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)缺乏 新護(hù)士專(zhuān)業(yè)知識(shí)不足、經(jīng)驗(yàn)缺乏會(huì)造成護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)，如上消化道大出血患者充分補(bǔ)液血壓未回升新護(hù)士不知匯報(bào)醫(yī)生；需餐前、餐后、睡前服用藥物未告知患者，如嗎叮啉餐前服、鋁碳酸鎂餐后1～2 h或睡前咀嚼服、果膠鉍膠囊餐前30min或睡前咀服；新護(hù)士靜脈穿刺不熟練，加之失血患者靜脈不充盈，搶救患者穿刺成功率較低，易引起護(hù)理糾紛。新護(hù)士心肺復(fù)蘇技能雖入科后培訓(xùn)考核合格，但遇患者心跳呼吸驟停時(shí)手忙腳亂、不知所措。新護(hù)士沒(méi)有記量經(jīng)驗(yàn)，患者解黑便約100 g記錄300 g。
1.4護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)基本功差 在《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》出臺(tái)后護(hù)理記錄成為舉證倒置的客觀資料。大多新護(hù)士記錄不完善，護(hù)理記錄內(nèi)容空洞、主要內(nèi)容不突出、結(jié)構(gòu)不嚴(yán)謹(jǐn)，有的提前記錄，有的護(hù)理記錄書(shū)寫(xiě)不及時(shí)，有的抄襲醫(yī)師的病程記錄，抄襲上個(gè)班的護(hù)理記錄。如記錄患者嘔血500 mL，匯報(bào)醫(yī)生，未記錄患者主訴，生命體征等；醫(yī)生記錄患者解黑便2次，護(hù)士?jī)H記錄1次；患者訴便秘，醫(yī)囑給予口服瀉藥，護(hù)士無(wú)患者排便情況記錄；胃腸減壓患者未記錄引流的性狀、顏色、量或記錄引流胃液少許；搶救患者后不及時(shí)補(bǔ)記錄。
1.5缺乏溝通技巧與經(jīng)驗(yàn) 護(hù)患溝通不良是引發(fā)護(hù)患糾紛的首要因素。新護(hù)士缺乏溝通技巧，三基理論和專(zhuān)科知識(shí)欠缺，較難有效的溝通，易致護(hù)理糾紛。如新護(hù)士缺乏臨床經(jīng)驗(yàn)，反復(fù)多次靜脈穿刺或遇差錯(cuò)后未進(jìn)行有效的交流，造成事情進(jìn)一步擴(kuò)大導(dǎo)致投訴；消化道出血患者醫(yī)囑由禁食改流質(zhì)，新護(hù)士未解釋飲食的重要性，未具體說(shuō)明應(yīng)能與不能吃哪些，患者吃餛飩致再出血；奧曲肽、生長(zhǎng)抑素需慢速靜脈輸入，不知向患者、家屬告知慢速滴入的重要性，家屬擅自調(diào)快滴速。
2對(duì)策
2.1增強(qiáng)法律意識(shí)和法制觀念，對(duì)入科新護(hù)士組織學(xué)習(xí)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》、《護(hù)士條例》、《病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范管理規(guī)定》《消毒管理辦法》《傳染病防治法》《刑法》等相關(guān)法律法規(guī)，使做到知法、用法、守法，熟知自己的權(quán)利和義務(wù)，提高新護(hù)士自我防御能力，并以護(hù)患糾紛實(shí)例教育新護(hù)士，吸取教訓(xùn)，防止類(lèi)似護(hù)患糾紛發(fā)生。
2.2組織學(xué)習(xí)護(hù)理核心制度及其他常規(guī)制度，護(hù)理核心制度是護(hù)理管理的核心，是確保護(hù)理質(zhì)量的前提。護(hù)理查對(duì)制度是保證護(hù)理工作安全進(jìn)行的基礎(chǔ)，要求護(hù)士不可有絲毫的僥幸心理；不可忽視每一查、每一對(duì)、三查七對(duì)要字字查清，遇到質(zhì)疑要及時(shí)提問(wèn)，不可憑主觀經(jīng)驗(yàn)估計(jì)行事；護(hù)理交接班制度是各項(xiàng)治療護(hù)理工作準(zhǔn)確及時(shí)進(jìn)行的保證，患者病情交接、治療護(hù)理情況交接、搶救藥品、器械使用交接必須認(rèn)真，口頭交、書(shū)面交、床旁交相結(jié)合；分級(jí)護(hù)理制度根據(jù)患者病情的輕、重、緩、急及自理能力，給以不同程度的護(hù)理。強(qiáng)調(diào)一級(jí)護(hù)理必須巡視1次/h，二級(jí)護(hù)理巡視1次/2 h，三級(jí)護(hù)理巡視1次/3 h。質(zhì)量控制小組，定期進(jìn)行質(zhì)量檢查評(píng)價(jià)、分析講評(píng)、提出整改措施。護(hù)士長(zhǎng)把督促檢查新護(hù)士執(zhí)行護(hù)理核心制度當(dāng)作工作重點(diǎn)之一，定期和不定期現(xiàn)場(chǎng)考核，發(fā)現(xiàn)不足及時(shí)改正。
2.3加強(qiáng)專(zhuān)科理論知識(shí)學(xué)習(xí)和專(zhuān)業(yè)技能培訓(xùn) 采取個(gè)人自學(xué)與帶教相結(jié)合的方式，使新護(hù)士盡快熟練掌握，選臨床經(jīng)驗(yàn)豐富、溝通及表達(dá)能力強(qiáng)的護(hù)理骨干專(zhuān)人帶教，培養(yǎng)良好的觀察能力和發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、解決問(wèn)題的能力；科室設(shè)一白板，每周根據(jù)現(xiàn)有不同患者病情擬定學(xué)習(xí)課題，內(nèi)容主要為消化內(nèi)科專(zhuān)科疾病臨床表現(xiàn)、治療、護(hù)理知識(shí)。護(hù)士長(zhǎng)及時(shí)提問(wèn)，現(xiàn)場(chǎng)提問(wèn)，下周再提問(wèn)使新護(hù)士牢固掌握專(zhuān)科護(hù)理知識(shí)；反復(fù)訓(xùn)練心肺復(fù)蘇技能；對(duì)于靜脈穿刺難度大的，讓穿刺水平高的護(hù)士邊穿刺邊講解經(jīng)驗(yàn)，以后給新護(hù)士更多穿刺機(jī)會(huì)，使新護(hù)士熟練掌握靜脈穿刺技巧。對(duì)消化內(nèi)科來(lái)說(shuō)記錄大便較重要，告知長(zhǎng)約15 cm，像香蕉一樣粗的大便，約有100 g，使護(hù)士有計(jì)量經(jīng)驗(yàn)。
2.4規(guī)范護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)，保護(hù)護(hù)士合法權(quán)益 強(qiáng)調(diào)護(hù)理文書(shū)在醫(yī)療過(guò)程中的重要性，增強(qiáng)護(hù)理文書(shū)記錄的證據(jù)意識(shí)。說(shuō)明護(hù)理過(guò)程記錄：①診療依據(jù)，它不僅是檢查衡量護(hù)理質(zhì)量的重要依據(jù)，也是醫(yī)師觀察診療效果、調(diào)整治療方案的重要依據(jù)；②法律依據(jù)。剛?cè)肟菩伦o(hù)士，給本科室記錄好的予參考，要求她們護(hù)理記錄先寫(xiě)草稿，護(hù)士長(zhǎng)或科專(zhuān)門(mén)帶教老師根據(jù)疾病特點(diǎn)和書(shū)寫(xiě)要求，從記錄內(nèi)容、順序及規(guī)范醫(yī)學(xué)用語(yǔ)等方面提出指導(dǎo)性的意見(jiàn)，再修正記錄，使新護(hù)士在進(jìn)行護(hù)理記錄時(shí)形成規(guī)律，強(qiáng)調(diào)記錄客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整。同時(shí)，護(hù)理記錄必須與醫(yī)療記錄一致，以避免不必要的糾紛[4]。護(hù)士長(zhǎng)、質(zhì)控組長(zhǎng)每天檢查、督促，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)糾正。
2.5加強(qiáng)護(hù)患溝通 告知新護(hù)士良好的護(hù)患溝通是防范護(hù)患糾紛的關(guān)鍵。護(hù)士長(zhǎng)進(jìn)行專(zhuān)題授課，內(nèi)容包括護(hù)患溝通技巧，患者與家屬的心理特點(diǎn)與需求；對(duì)日常護(hù)理工作中易出現(xiàn)溝通障礙問(wèn)題的環(huán)節(jié)進(jìn)行規(guī)范演示。熟練的護(hù)理操作和豐富的疾病知識(shí)是做好護(hù)患溝通的前提和基礎(chǔ)[5]。要求新護(hù)士加強(qiáng)自身業(yè)務(wù)知識(shí)的學(xué)習(xí)，技能的訓(xùn)練，提高業(yè)務(wù)水平和護(hù)理質(zhì)量，以提高護(hù)士向患者家屬進(jìn)行病情、治療告知、飲食與日常生活要求等溝通方面的能力，在工作中不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，用精湛嫻熟的護(hù)理技術(shù)使患者對(duì)護(hù)理人員產(chǎn)生依賴(lài)性和安全感。
參考文獻(xiàn)：
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作者簡(jiǎn)介:李玉妹(1963.1-),大專(zhuān),臨床護(hù)理,新生兒室護(hù)士長(zhǎng),副主任護(hù)師。
【摘要】目的:探討新生兒出血癥的臨床特征、發(fā)生原因和治療方法。方法:總結(jié)分析32例新生兒出血癥的臨床資料。結(jié)果:32例均為順產(chǎn),純母乳喂養(yǎng)兒,以消化道出血多見(jiàn),給予禁食、洗胃,靜脈補(bǔ)液、VitK1、立止血等藥物,均治愈。結(jié)論:新生兒出血癥發(fā)病原因是維生素K缺乏,用維生素K預(yù)防和治療本病是安全有效的方法。
【關(guān)鍵詞】新生兒;出血癥;維生素K
新生兒出血癥是由于維生素k及其依賴(lài)因子顯著缺乏所致。新生兒生后2～4天凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ處于低水平,為生理性缺乏,這些因子統(tǒng)稱(chēng)為維生素k依賴(lài)因子。因?yàn)樗鼈兒铣杀匦栌芯S生素k參加,而新生兒出生后幾天內(nèi),體內(nèi)不能自行合成維生素k,以致體內(nèi)原有的凝血酶原代謝消耗后,不能隨即補(bǔ)充而使凝血因子下降。一般多在生后2-4天發(fā)病。新生兒出血癥多數(shù)病例為胃腸道出血,表現(xiàn)為吐血或咖啡樣物,大便帶血或黑便,其次是皮膚、臍部出血。晚發(fā)型出血癥表現(xiàn)為驚厥,早發(fā)型、經(jīng)典型一般病情較輕,晚發(fā)型重者可引起休克甚至死亡。
1 臨床資料
1.1 一般資料:我院新生兒室2006～2009年收住新生兒出血癥共32例。其中男20例,女12例,足月兒27例,早產(chǎn)兒 5例,均為母乳喂養(yǎng) 。
1.2 臨床表現(xiàn):本組患兒主要表現(xiàn)為吐血或咖啡樣物,(20例,占63%),大便帶血或黑便,(7例,占22%),臍部出血(3例,占9%),顱內(nèi)出血(2例,占6%)。
1.3 治療方法:全部病例入院時(shí)即肌注維生素K1,5 mg每日1次,共3天。出血嚴(yán)重時(shí)可給予立止血,合并貧血者輸新鮮血10～20 ml/kg,根據(jù)伴隨癥狀對(duì)癥給予吸氧、止驚、糾正貧血等治療,同時(shí)保證熱量的供應(yīng)。
1.4 結(jié)果:32例患兒均治愈出院。
2 討論
本組32例中發(fā)病年齡都在生后24小時(shí)~2個(gè)月內(nèi),均為純母乳喂養(yǎng),而且有些患兒出生時(shí)未肌注維生素K1。母乳喂養(yǎng)兒發(fā)生維生素K缺乏性出血的機(jī)會(huì)是牛奶喂養(yǎng)者的15～20倍,原因是母乳中維生素K含量?jī)H有15 μg/dl,為牛乳的25%。母乳喂養(yǎng)兒腸道內(nèi)主要為乳酸桿菌,合成維生素K少,致內(nèi)源性維生素K產(chǎn)生不足[1],如合并有腹瀉或肝膽疾患時(shí),則加速了晚發(fā)型新生兒出血癥的發(fā)生。因此,預(yù)防由于維生素K缺乏引起的新生兒顱內(nèi)出血對(duì)于減少嬰兒傷殘和死亡率具有重要意義。
3 預(yù)防
3.1 在出生時(shí)肌注維生素K1,1mg,或孕婦產(chǎn)前每日給維生素k 2-4毫克口服,連服1周,或分娩前數(shù)小時(shí)注射維生素k,均可預(yù)防本病的發(fā)生。但20世紀(jì)90年代,有學(xué)者曾認(rèn)為肌注維生素K1可能增加白血病和癌癥的幾率,主張口服維生素K1 1～2 mg,后經(jīng)多年對(duì)照觀察證實(shí),維生素K1無(wú)論肌注或口服均未增加癌癥發(fā)病率,而口服維生素K1卻有引起晚發(fā)維生素K出血者,因此,目前仍主張以肌注為妥[2]。對(duì)于有高危因素的新生兒在出院前或滿(mǎn)月時(shí)再肌注1次維生素K1,喂奶母親每周服維生素K20毫克2次,以減少晚發(fā)型新生兒出血癥的發(fā)生。
3.2 孕期服用干擾維生素K代謝的藥物者,應(yīng)在妊娠最后3個(gè)月期間及分娩前各肌注1次,維生素K1,10mg,純母乳喂養(yǎng)者,母親應(yīng)口服維生素K1,20mg/次,每周2次,所有新生兒出生后應(yīng)立即給予維生素K1,0.5-1mg肌注1次,以預(yù)防晚發(fā)性維生素K1缺乏,早產(chǎn)兒、有肝膽疾病、慢性腹瀉、長(zhǎng)期全靜脈營(yíng)養(yǎng)等高危兒應(yīng)每周靜脈注射1次維生素K1,0.5-1mg。
3.3 加強(qiáng)孕婦營(yíng)養(yǎng),尤其是在妊娠晚期更多吃新鮮蔬菜和水果,以增加維生素K的攝入量,保證胎兒的需要。
3.4 有肝膽病及妊娠期用過(guò)維生素抑制劑或估計(jì)有早產(chǎn)可能的孕婦,在臨產(chǎn)前要注射維生素K,以提高胎兒肝內(nèi)維生素K的貯備量。新生兒出生后肌注維生素K1-2毫克,也有同樣的效果。
3.5 做到早期喂養(yǎng)。出生后1-2小時(shí)喂糖水,4-6小時(shí)開(kāi)始喂母乳;早產(chǎn)兒出生后4小時(shí)試喂糖水,若吮吸吞咽能力好,就可直接喂母乳,使之有利于維生素K的合成。
3.6 對(duì)初生,尤其是早產(chǎn)或母體缺乏維生素K的嬰兒,在生后一周內(nèi)要特別注意觀察其精神、神志、面色、嘔吐物和大便性質(zhì)、次數(shù)、顏色和量,以及身體的其他部位有無(wú)出血傾向。同時(shí)少驚動(dòng)患兒,保持安靜,以減少出血。
4 護(hù)理
4.1 消化道出血時(shí)應(yīng)禁食,減輕對(duì)胃黏膜的刺激,待嘔吐控制后盡早喂奶。根據(jù)嘔吐情況決定禁食時(shí)間。禁食期間應(yīng)密切觀察患兒的一般反應(yīng),包括哭聲動(dòng)作反應(yīng),覓食反射程度等。同時(shí)進(jìn)行血糖監(jiān)測(cè),以防止低血糖。
4.2 洗胃:按醫(yī)囑用1%碳酸氫鈉液或生理鹽水洗胃,清除腸道內(nèi)的剩余物。
4.3 :均應(yīng)取頭高腳低斜坡右側(cè)臥位,嘔吐時(shí)可暫給俯臥,臉朝下輕拍背,利于嘔吐物流出,吐后側(cè)臥,防止吸入性肺炎。
4.4 耐心喂奶,吸吮猛的嬰兒在喂奶時(shí)要吸吸停停,奶汁要適宜,姿勢(shì)要正確,嬰兒應(yīng)取斜坡式臥位,喂奶后應(yīng)將患兒豎起輕輕拍背,讓胃內(nèi)空氣逸出,在吃奶后少翻動(dòng)頭、頸背,并將頭抬高片刻。
4.5 嘔吐后及時(shí)清除口、咽內(nèi)奶汁:嘔吐物可用棉簽蘸出或用包有消毒紗布的手帕伸入口內(nèi)輕輕揩凈,或用導(dǎo)管接注射器抽吸,動(dòng)作輕柔,切忌損傷黏膜,若嘔吐致窒息,可給氧氣吸入,緊急情況時(shí)可口對(duì)口人工呼吸。
4.6 迅速建立靜脈通路:嚴(yán)格控制滴速,遵醫(yī)囑準(zhǔn)確及時(shí)地用藥,以保證營(yíng)養(yǎng)的供給和糾正水電解質(zhì)紊亂。
4.7 嘔吐后皮膚清潔護(hù)理:用溫?zé)崴畬⒖诮?、頸下、耳后奶汁用消毒毛巾清洗干凈,新生兒皮膚柔嫩,角質(zhì)層薄,皮膚障壁功能差,口水、奶汁均能引起發(fā)紅、潰爛,內(nèi)衣和包被應(yīng)柔軟,并應(yīng)隨時(shí)更換,同時(shí)應(yīng)注意保暖[3]。
4.8 做好嬰兒家長(zhǎng)的心理護(hù)理和健康教育,告知患兒家長(zhǎng)用維生素K預(yù)防和治療本病是安全有效的方法,耐心講解新生兒的特點(diǎn),生長(zhǎng)發(fā)育知識(shí),喂養(yǎng)方法,使其了解育兒知識(shí),掌握嬰兒常規(guī)護(hù)理方法,對(duì)嬰兒的健康成長(zhǎng)具有重要意義。
參考文獻(xiàn)
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DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.22.155
外傷性脾破裂是臨床常見(jiàn)的一種腹部外科急癥， 臨床主要有藥物保守治療與脾切除術(shù)治療， 在治療期間給予有效的護(hù)理干預(yù)， 可顯著提高患者的臨床治療效果， 挽救患者生命。本院為研究外傷性脾破裂臨床護(hù)理措施及護(hù)理效果， 選取收治的68例外傷性脾破裂患者為研究對(duì)象， 分別給予常規(guī)護(hù)理及綜合護(hù)理干預(yù)， 現(xiàn)將其相關(guān)報(bào)告總結(jié)如下。
1 資料與方法
1. 1 一般資料 選取2013年6月～2014年6月本院收治的外傷性脾破裂患者68例（所有研究對(duì)象均經(jīng)X線(xiàn)及B超檢查確診）， 根據(jù)患者入院時(shí)間將其隨機(jī)分為觀察組與對(duì)照組， 各34例。觀察組男21例， 女13例， 最大年齡65歲， 最小年齡9歲， 平均年齡（36.1±7.2）歲， 其中交通傷20例， 高處墜落傷8例， 毆打傷6例；對(duì)照組男22例， 女12例， 最大年齡61歲， 最小年齡10歲， 平均年齡（35.9±7.3）歲， 交通傷21例， 高處墜落傷8例， 毆打傷5例。兩組患者年齡、性別及致傷原因等方面比較， 差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）， 具有可比性。
1. 2 方法 患者入院后， 根據(jù)其具體病情選擇保守治療或手術(shù)治療。在治療期間， 對(duì)照組患者給予常規(guī)護(hù)理， 主要包括病情觀察、用藥指導(dǎo)、基礎(chǔ)護(hù)理、健康教育及抗感染治療等；觀察組在加強(qiáng)常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上給予綜合護(hù)理干預(yù)。具體內(nèi)容如下。
1. 2. 1 加強(qiáng)急救護(hù)理 加強(qiáng)患者血壓監(jiān)測(cè)， 每隔1 h測(cè)量1次， 生命體征基本穩(wěn)定后可每隔2 h測(cè)量1次， 直至患者病情完全穩(wěn)定；并根據(jù)患者具體病情給予多次、小劑量的輸血支持， 輸血量保持在200 ml/d；并觀察患者周?chē)h(huán)狀況， 正確評(píng)估其四肢末梢遠(yuǎn)端的血液循環(huán)。若足前靜脈呈條索狀， 需輕拍其足背， 將小腿懸于床邊， 或幫助其肢體升溫；若患者出現(xiàn)血容量不足或休克現(xiàn)象， 則需立即給予血容量補(bǔ)充。
1. 2. 2 心理護(hù)理 該類(lèi)患者因起病急、病情變化迅速且危重， 患者易出現(xiàn)強(qiáng)烈的焦慮、恐慌情緒， 影響治療與護(hù)理配合性；另外患者因過(guò)于擔(dān)憂(yōu)治療效果及預(yù)后， 加重了悲觀情緒， 從而影響治療效果。因此護(hù)理人員需積極對(duì)患者進(jìn)行心理干預(yù)， 加強(qiáng)健康知識(shí)教育， 調(diào)整患者心理狀態(tài)， 提高治療與護(hù)理配合性。
1. 2. 3 對(duì)癥護(hù)理 ①保守治療護(hù)理。病情較輕的患者可給予非手術(shù)治療， 護(hù)理人員需要積極協(xié)助臨床醫(yī)生對(duì)其病情進(jìn)行明確， 伴有肋骨骨折病例， 需妥善固定；伴有腎挫傷病例， 需留置導(dǎo)尿管， 并加強(qiáng)導(dǎo)尿管護(hù)理；伴有血?dú)庑夭±?需給予胸腔引流治療與實(shí)施相應(yīng)護(hù)理干預(yù)；②手術(shù)治療護(hù)理。對(duì)于手術(shù)治療患者， 需加強(qiáng)圍手術(shù)期護(hù)理工作。術(shù)前做好備皮工作， 并抽取靜脈血進(jìn)行血常規(guī)、交叉配血、電解質(zhì)、血細(xì)胞比容及止凝血篩選試驗(yàn)等；并進(jìn)行藥敏試驗(yàn)， 降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。術(shù)后需加強(qiáng)患者體溫控制， 每隔1 h進(jìn)行1次體溫測(cè)量；患者體溫基本穩(wěn)定后， 改為測(cè)量2次/d；并密切觀察患者切口情況， 保證切口周?chē)つw干燥， 定時(shí)更換敷料， 若切口出現(xiàn)紅腫、滲液情況及時(shí)給予對(duì)癥處理；并加強(qiáng)觀察患者腹腔引流液顏色， 若伴有新鮮血液， 則可能再次發(fā)生出血癥狀， 需再次接受手術(shù)治療。
1. 3 觀察指標(biāo)[1] 采用視覺(jué)模擬評(píng)分法（VAS）對(duì)護(hù)理滿(mǎn)意度進(jìn)行評(píng)價(jià)。采用有10個(gè)刻度的游離標(biāo)尺進(jìn)行測(cè)量。0 mm與100 mm分別為標(biāo)尺的兩端， 0 mm為不滿(mǎn)意， 100 mm為十分滿(mǎn)意?；颊咴诔鲈簳r(shí)由護(hù)士長(zhǎng)將標(biāo)尺分發(fā)給患者， 患者在標(biāo)尺上進(jìn)行刻度標(biāo)記， 100分為滿(mǎn)分， 得分越高， 表示護(hù)理滿(mǎn)意度越高。
1. 4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（ x-±s）表示， 實(shí)施t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示， 實(shí)施χ2檢驗(yàn)。P
2 結(jié)果
2. 1 兩組患者護(hù)理滿(mǎn)意度評(píng)分比較 觀察組護(hù)理滿(mǎn)意度評(píng)分為（95.1±2.1）分；對(duì)照組護(hù)理滿(mǎn)意度評(píng)分為（79.8±3.7）分， 觀察組護(hù)理滿(mǎn)意度評(píng)分明顯高于對(duì)照組， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=3.981， P=0.041
2. 2 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較 觀察組發(fā)生上消化道出血1例， 胸腔積液1例， 腹腔膿腫1例， 發(fā)熱1例， 并發(fā)癥發(fā)生率為11.8%；對(duì)照組發(fā)生上消化道出血3例， 胸腔積液2例， 腋下積液2例， 腹腔膿腫3例， 感染1例， 發(fā)熱2例， 并發(fā)癥發(fā)生率為38.2%， 觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.185， P=0.038
3 小結(jié)
1資料與方法
1．1一般資料
將我院2014年1月至2015年3月胸外科收治的肺部腫瘤、胸部外傷、賁門(mén)惡性腫瘤等300例患者納入本研究，組成觀察組，其中男188例，女11例，年齡為31～73歲，平均年齡為(56．9±4．7)歲。將2014年前胸外科收治的肺部腫瘤、胸部外傷、賁門(mén)惡性腫瘤等300例患者組成對(duì)照組，男157例，女143例，年齡為29～81歲，平均年齡為(60．9±3．1)歲，兩組患者均采用手術(shù)療法，對(duì)于觀察組，采用風(fēng)險(xiǎn)管理措施，對(duì)照組進(jìn)行常規(guī)管理，對(duì)比兩組護(hù)理效果、護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率以及患者滿(mǎn)意度。
1．2風(fēng)險(xiǎn)管理措施
1．2．1認(rèn)識(shí)風(fēng)險(xiǎn)、預(yù)測(cè)風(fēng)險(xiǎn)
導(dǎo)致胸外科患者發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的因素是多種多樣的，這包括幾個(gè)方面:第一，心理風(fēng)險(xiǎn):胸外科患者中多為惡性腫瘤患者，需要進(jìn)行手術(shù)治療，手術(shù)對(duì)于患者的心理創(chuàng)傷是非常大的，往往導(dǎo)致患者伴隨嚴(yán)重的憂(yōu)郁、悲觀心理，若不注重緩解患者的心理問(wèn)題，很容易影響到后續(xù)的治療;第二，疾病風(fēng)險(xiǎn):此類(lèi)患者在術(shù)前都存在不同程度的呼吸、進(jìn)食困難等表現(xiàn)，情況嚴(yán)重時(shí)，會(huì)出現(xiàn)消化道出血與水電解質(zhì)紊亂。在手術(shù)后，也會(huì)出現(xiàn)一系列的并發(fā)癥，若護(hù)理人員不注重觀察，對(duì)各項(xiàng)細(xì)節(jié)護(hù)理工作未做到位，都會(huì)給患者造成不利的影響;第三，監(jiān)護(hù)風(fēng)險(xiǎn):由于患者翻身與皮膚受損，會(huì)影響電極片粘連的牢固性，出現(xiàn)連接位置松脫、導(dǎo)線(xiàn)打折等問(wèn)題，這都會(huì)影響護(hù)理人員對(duì)于患者病情的觀察。第四，護(hù)理操作風(fēng)險(xiǎn):如果護(hù)理操作工作不規(guī)范、不嚴(yán)格，也很容易引發(fā)護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)。
1．2．2制定決策，落實(shí)制度
第一，強(qiáng)化培訓(xùn):根據(jù)胸外科的工作特點(diǎn)以及護(hù)理人員的工作能力制定出科學(xué)的培訓(xùn)計(jì)劃，對(duì)護(hù)理人員開(kāi)展分層次培訓(xùn)和考核，要求所有護(hù)理人員都可以掌握系統(tǒng)、全面的護(hù)理知識(shí)，提升他們的風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別能力，在排班時(shí)，合理搭配新老護(hù)理人員。第二，提升護(hù)理人員的綜合素質(zhì):根據(jù)護(hù)理人員實(shí)際情況開(kāi)展針對(duì)性的培訓(xùn)，要求護(hù)理人員掌握系統(tǒng)的急救知識(shí)，提升他們的應(yīng)變能力和應(yīng)急能力，對(duì)各類(lèi)護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行提前預(yù)防。在開(kāi)展護(hù)理工作時(shí)，耐心解決患者的疑問(wèn)，提升患者對(duì)于醫(yī)護(hù)人員的信任感，讓患者可以積極主動(dòng)的配合到治療工作中。第三，規(guī)范儀器維護(hù):由專(zhuān)職護(hù)理人員對(duì)儀器和設(shè)備進(jìn)行管理與維護(hù)，制定出系統(tǒng)的責(zé)任制度，設(shè)置好維護(hù)登記本，保障儀器和設(shè)備的使用率可以達(dá)到100%。第四，加強(qiáng)監(jiān)控:由護(hù)士長(zhǎng)對(duì)整個(gè)護(hù)理流程進(jìn)行監(jiān)控，強(qiáng)化護(hù)理人員的風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)，做好細(xì)節(jié)工作，每天都要查看醫(yī)囑執(zhí)行情況、患者恢復(fù)情況、記錄單是否完好無(wú)損，及時(shí)發(fā)現(xiàn)存在的潛在風(fēng)險(xiǎn)，將風(fēng)險(xiǎn)扼殺到萌芽中。1．3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法本次試驗(yàn)數(shù)據(jù)采用SPSS12．0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，其中，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x－±s)來(lái)表示，組間對(duì)比采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料對(duì)比采用x2檢驗(yàn)，以P＜0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
2結(jié)果
結(jié)果顯示，觀察組在護(hù)理質(zhì)量評(píng)分、過(guò)程質(zhì)量評(píng)分、結(jié)果質(zhì)量評(píng)分以及護(hù)理滿(mǎn)意度上，均優(yōu)于對(duì)照組，上述數(shù)據(jù)組間比較差異顯著(P＜0．05)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
3討論
[關(guān)鍵詞] 重癥監(jiān)護(hù)室；連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）；護(hù)理措施
[中圖分類(lèi)號(hào)] R473.6 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-0742（2013）08（b）-0156-02
連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT，Continuous Renal Replace Treatment）是指緩慢的血流速和透析液流速，通過(guò)彌散和（或）對(duì)流進(jìn)行溶質(zhì)交換和水分清除的血液凈化治療方法的統(tǒng)稱(chēng)。目前，隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，CRRT不局限于治療急慢性腎功能衰竭，在很多不同學(xué)科領(lǐng)域得到應(yīng)用與發(fā)展，相關(guān)適應(yīng)癥的范圍也有所擴(kuò)大，如多臟器功能衰竭（MODS）、急性全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）、暴發(fā)性肝功能衰竭、重癥出血壞死性胰腺炎和急性呼吸窘迫綜合癥（ARDS）等危重癥患者的搶救治療[1]。該研究分析2007―2012年期間該院ICU進(jìn)行CRRT治療的36例危重患者醫(yī)療與護(hù)理病歷資料，探討CRRT治療過(guò)程預(yù)防并發(fā)癥的有效護(hù)理措施。現(xiàn)報(bào)道如下。
1 對(duì)象與方法
1.1 一般資料
該院收治的危重患者共36例，均對(duì)他們行CRRT治療。其中，男22例，女14例，年齡最小的24歲，最大的82歲，平均年齡為53.65歲。該組患者中患有急性腎衰竭的有5例，ARDS 5例，頑固性心力衰竭3例，急性胰腺炎4例，MODS 15例，嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂4例。
1.2 方法
全部患者血管通路都采用股靜脈穿刺留置雙腔導(dǎo)管，并采用床邊CRRT治療。根據(jù)患者病情24～48 h持續(xù)或6～8 h間斷進(jìn)行，次奧運(yùn)德國(guó)貝朗Diapact CRRT機(jī)，F(xiàn)60聚砜膜濾器，置換液基本配方為：A液濃度為0.9%NaCl 3 000 mL、5%葡萄糖1 000 mL、10%CaC16.4 mL、25%MGSO4 3.2 mL、10%KCl 10 mL，把這些液體混合后再裝到4 L袋內(nèi)。B液為濃度5%NaCO3 250 mL。把A、B 2種液體按一定比例分別從各自的通路同步輸入（4 000 mL：250 mL=16 mL：1 mL），注意，不得使A液、B液發(fā)生混合，防止出現(xiàn)離子沉淀。置換液根據(jù)病情采用前稀釋或后稀釋方法注入，置換液流量為1 000～2 500 mL/h?；颊咧委煏r(shí)間都>8 h。
2 護(hù)理措施
2.1 操作前的各項(xiàng)準(zhǔn)備措施
2.1.1 心理護(hù)理 使用CRRT治療的患者都屬于危重病人，因此，他們或多或少有一點(diǎn)緊張、恐懼，對(duì)CRRT治療心存疑慮[2]。護(hù)士應(yīng)盡量使他們知道該治療方法完全是在嚴(yán)密的監(jiān)控系統(tǒng)下完成的，同時(shí)，告知CRRT的重要性。護(hù)士必須能熟練操作儀器，并使用恰當(dāng)?shù)恼Z(yǔ)言，安慰病人，盡量消除他們的心理負(fù)擔(dān)，主動(dòng)配合CRRT治療。
2.1.2 技術(shù)準(zhǔn)備 護(hù)士參與治療方案制訂，正確執(zhí)行醫(yī)囑；嚴(yán)密觀察患者生命體征的具體改變，同時(shí)，一一記錄下重要的監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)；了解患者的相關(guān)管道是否保持通暢；保持病房衛(wèi)生，利用消毒液擦洗室內(nèi)地面、桌子等，利用紫外線(xiàn)空氣消毒；準(zhǔn)備好各類(lèi)儀器設(shè)備及急救藥品。
2.2 CRRT治療過(guò)程中的護(hù)理
2.2.1 深靜脈留置導(dǎo)管的護(hù)理 深靜脈留置導(dǎo)管直接關(guān)系到患者的生命安全，一定要重點(diǎn)護(hù)理，防止出現(xiàn)各類(lèi)問(wèn)題，如脫出、感染、堵塞和出血。穿刺后用無(wú)菌敷貼固定穿刺部位，并寫(xiě)上日期。每次操作時(shí)，操作者戴無(wú)菌手套，對(duì)置管四周約10 cm直徑范圍中的皮膚采用碘伏來(lái)消毒，抽出導(dǎo)管中殘留的肝素液，當(dāng)管路連好后，用無(wú)菌紗布進(jìn)行覆蓋，便能開(kāi)始治療。待下機(jī)后，再對(duì)插管口四周的皮膚使用碘伏消毒，消毒2次，再貼上無(wú)菌敷貼。用5 mL生理鹽水加肝素鈉20 mg分別注入2管腔內(nèi)抗凝，然后，蓋上肝素帽，選擇無(wú)菌紗布將導(dǎo)管末端包好，再用膠布交叉固定在皮膚上。
2.2.2 出入量監(jiān)測(cè) 采用該治療方法時(shí)，確保液體進(jìn)出平衡是護(hù)理工作的重中之重。配置液體過(guò)程中，必須仔細(xì)核對(duì)醫(yī)囑，并嚴(yán)格根據(jù)無(wú)菌要求操作，應(yīng)現(xiàn)配現(xiàn)用。盡管采用該設(shè)備可以控制大多數(shù)液體平衡，不過(guò)，護(hù)理人員仍必須詳細(xì)、準(zhǔn)確地做好記錄，并統(tǒng)計(jì)出相關(guān)出入量數(shù)據(jù)、患者的生命體征及病情波動(dòng)，從而為設(shè)定儀器參數(shù)、臨床治療提供更多依據(jù)。同時(shí)，要定期總結(jié)，重視交接班工作，保證為治療提供準(zhǔn)確的信息數(shù)據(jù)。
2.2.3 嚴(yán)密觀察病情變化 要密切注意患者的相關(guān)指標(biāo)，如血壓、心率、心律、呼吸、意識(shí)狀態(tài)等，對(duì)中心靜脈壓要定時(shí)進(jìn)行監(jiān)測(cè)，采取持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，要及時(shí)發(fā)現(xiàn)及應(yīng)對(duì)出現(xiàn)的不同異常狀況，同時(shí)，觀察具體療效。然后，一一記錄下關(guān)于輸入、排出量，并盡快調(diào)節(jié)血泵的流速大小及超濾液量，防止由于容量太大而導(dǎo)致肺水腫、心衰或由于
超濾過(guò)多而導(dǎo)致低血壓。
2.2.4 保持血路暢通 采用CRRT治療最關(guān)鍵的是要保持血路暢通。這樣，搶救成功的幾率才會(huì)提高。首先，要讓患者保持舒適臥位，避免由于躁動(dòng)而讓相關(guān)管道出現(xiàn)滑脫。也不要讓透析管路發(fā)生扭曲或受壓。并且，檢查各管路夾子是否都呈打開(kāi)狀。密切觀察濾器壓與跨膜壓，檢查濾器中有沒(méi)有凝血；密切注意濾器前、后壓力，體外循環(huán)是否有凝血、患者全身是否存在凝血傾向。若有凝血傾向，（如濾器的中空纖維呈暗紅色條紋）或患者靜脈壓上升，應(yīng)馬上更換濾器及管路。當(dāng)發(fā)生漏血報(bào)警或發(fā)現(xiàn)出血傾向要立即匯報(bào)醫(yī)生處理。置換液應(yīng)及時(shí)更換，并確保不同管路間銜接緊密，避免空氣進(jìn)入，凝血被激活。治療開(kāi)始后第1 h后應(yīng)沖洗管路與濾器，檢查凝血情況。然后，隔2 h沖洗管路及濾器，同時(shí)觀察凝血情況。
2.2.5 并發(fā)癥的護(hù)理 經(jīng)過(guò)密切觀察，CRRT治療過(guò)程中幾個(gè)常見(jiàn)并發(fā)癥包括：出血、感染、低體溫。針對(duì)的護(hù)理對(duì)策總結(jié)如下：①出血：利用CRRT治療時(shí)，尤其是利用肝素抗凝的病例，一定要嚴(yán)密注意他們是否出現(xiàn)局部血腫、滲血、消化道出血、血尿等癥狀，一旦發(fā)現(xiàn)，必須采取止血處理。②感染：長(zhǎng)期留置導(dǎo)管可繼發(fā)感染，因此需觀察局部有無(wú)紅腫滲出，一旦發(fā)現(xiàn)體溫升高，考慮導(dǎo)管感染并行血培養(yǎng)及導(dǎo)管尖端細(xì)菌培養(yǎng)，同時(shí)，結(jié)合藥敏程度實(shí)施抗感染治療，若嚴(yán)重時(shí)，應(yīng)將導(dǎo)管拔除。③低體溫：輸入置換液的量較大，可能使患者體溫降低。在使用置換液之前，應(yīng)將其加熱到37.4～38.0 ℃，同時(shí)，使室溫維持在22～25 ℃，患者要做好保暖措施。
2.2.6 電解質(zhì)和血糖檢測(cè) 部分患者由于不及時(shí)監(jiān)測(cè)血糖、電解質(zhì)的變化狀況，從而引起他們的內(nèi)環(huán)境出現(xiàn)紊亂。采用CRRT治療，要求隔2h監(jiān)測(cè)患者的血糖與電解質(zhì)，便于從中掌握療效情況。同時(shí)，可結(jié)合監(jiān)測(cè)到的數(shù)據(jù)，及時(shí)對(duì)置換液成分進(jìn)行調(diào)整，達(dá)到維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定的目的。
2.2.7 基礎(chǔ)護(hù)理 危重癥患者由于病情嚴(yán)重，接受治療的時(shí)間較長(zhǎng)，活動(dòng)受到限制、很多生活無(wú)法自理。因此，要加強(qiáng)對(duì)他們的基礎(chǔ)護(hù)理，做好口腔、皮膚等基礎(chǔ)護(hù)理工作。護(hù)理人員注意動(dòng)作要保持輕柔、小心仔細(xì)，避免使管路發(fā)生脫落或扭曲。同時(shí)，密切觀察他們牙齦是否出血，并保持病床的整潔、衛(wèi)生，選擇氣墊床，避免患者皮膚被壓傷。病房每天都應(yīng)定時(shí)通風(fēng)，以保持空氣暢通，同時(shí)對(duì)空氣消毒，2次/d。
2.3 抓好對(duì)護(hù)理人員的管理
護(hù)理人員必須熟練掌握相關(guān)醫(yī)療器械的操作方法及性能。治療過(guò)程中，護(hù)士應(yīng)密切注意設(shè)備運(yùn)轉(zhuǎn)的具體情況，了解患者動(dòng)脈壓、靜脈壓、跨膜壓及血流量的改變情況。這樣，能有效避免體外循環(huán)由于壓力太高而引起管路連接處發(fā)生崩開(kāi)或脫落。此外，若患者體外循環(huán)壓力過(guò)低，出現(xiàn)管路破損、連接處崩開(kāi)的情況時(shí)，報(bào)警導(dǎo)致血泵停止，防止進(jìn)一步失血。
2.4 抓好對(duì)相關(guān)器械的管理
對(duì)于該科室CRRT使用的濾器、連接管、三升袋，都應(yīng)做好管理工作。護(hù)理人員要進(jìn)行專(zhuān)項(xiàng)管理，并定期檢查上述設(shè)備的有效期，查看物品放置的環(huán)境條件及使用順序。無(wú)菌物品與多種穿刺包都應(yīng)做好日常管理，防止出現(xiàn)過(guò)期或受到污染的問(wèn)題。此外，要做好對(duì)這些設(shè)施的定期保養(yǎng)、維護(hù)，確保器械外觀整潔，其所在環(huán)境要保持干燥，溫濕度比較適宜，防止灰塵沾附到泵表面，影響到泵的運(yùn)作。
2.5 注重時(shí)間方面的管理
CRRT治療方式猶如一種“馬拉松式”治療，ICU中常規(guī)治療為10～12 h/次。遇到特殊情況可適當(dāng)延長(zhǎng)。由于這項(xiàng)工作并非每個(gè)護(hù)士都能勝任，工作負(fù)擔(dān)重，人手緊張，常常使護(hù)士超負(fù)荷工作。此外，大部分置換液都由護(hù)士完成配置。因此，護(hù)士的體力及腦力都在嚴(yán)重透支，不利于工作的有效展開(kāi)。護(hù)士長(zhǎng)應(yīng)結(jié)合科室工作情況，做好人力調(diào)配工作，從而讓科室的每位護(hù)士都能保證充足想休息，防止疲勞戰(zhàn)，保證護(hù)理質(zhì)量。
3 CRRT治療過(guò)程中機(jī)器出現(xiàn)報(bào)警情況分析及處理
在采用CRRT治療時(shí)，應(yīng)做好對(duì)相關(guān)設(shè)備的跟蹤管理工作。一旦出現(xiàn)下列報(bào)警應(yīng)即刻采取有效的處理措施。①動(dòng)脈壓力系統(tǒng)報(bào)警：動(dòng)脈端報(bào)警的原因有動(dòng)脈管道夾住或扭結(jié)，在靜脈中導(dǎo)管的位置出現(xiàn)偏移。當(dāng)患者移動(dòng)身體、吸痰、咳嗽劇烈、比較煩躁時(shí)，動(dòng)脈采血導(dǎo)管內(nèi)會(huì)出現(xiàn)凝血。應(yīng)對(duì)措施：先檢查其血管通路情況，解決管路受壓扭曲問(wèn)題。②空氣報(bào)警：原因可能為安裝管路時(shí)連接不緊密或置換液內(nèi)5%NaHCO3加熱后在管路中出現(xiàn)氣泡。應(yīng)對(duì)措施：讓氣泡進(jìn)入到采樣口，再利用血管鉗將采樣口兩頭都夾住，通過(guò)注射器將氣泡抽出，再將連接處擰緊。然后，使加熱溫度下降至37 ℃。值得注意的是，預(yù)沖過(guò)程中必須將小氣泡排凈。更換置換液的過(guò)程中避免氣體進(jìn)入。③靜脈壓報(bào)警：若是由于靜脈壓點(diǎn)和回路管路間管路受到壓力而發(fā)生扭曲的，必須盡快處理管路異常狀態(tài)，保持血管通路通暢；如是管路凝血，則應(yīng)調(diào)整抗凝劑劑量。④跨膜壓報(bào)警：原因可能是濾器處于阻塞狀態(tài)，處理措施：先沖洗整個(gè)管路，加大抗凝劑的用量減少跨膜壓。若無(wú)效果，可更換濾器。
4 結(jié)果
通過(guò)該組36例患者在治療進(jìn)行全程護(hù)理管理，有19例的相關(guān)臨床癥狀有所改善，被轉(zhuǎn)至普通病房；有8例由于經(jīng)濟(jì)因素而主動(dòng)放棄治療；有4例由于出現(xiàn)多臟器官功能衰竭而引起死亡；有5例因不愿使用CRRT治療而致使病情加重，最終死亡。
5 討論
在大量的臨床實(shí)踐過(guò)程中，大多數(shù)病例全身情況都很?chē)?yán)重，他們的血流動(dòng)力學(xué)極不穩(wěn)定，并伴有其它器官的嚴(yán)重功能障礙。采用常規(guī)的血液透析是無(wú)法滿(mǎn)足患者每天必須持續(xù)大量的補(bǔ)液，因而極易出現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)失衡問(wèn)題。CRRT可以在連續(xù)、緩慢等滲的狀態(tài)下將水分、溶質(zhì)及其它致病性炎性介質(zhì)都清除掉，并能有效地控制液體出入量。治療過(guò)程中，可保持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，對(duì)心血管沒(méi)有大的影響。機(jī)體內(nèi)環(huán)境保持穩(wěn)定，不僅能促進(jìn)營(yíng)養(yǎng)與支持治療，還有助于解決肺間質(zhì)水腫，有效控制高分解代謝與容量超負(fù)荷問(wèn)題。因此，越來(lái)越廣泛應(yīng)用于ICU患者的治療，尤其是MODS患者[3]。從該院的臨床資料分析，采用該方法治療取得的療效還是不錯(cuò)的。在臨床實(shí)踐中，通過(guò)對(duì)CRRT全程護(hù)理管理，對(duì)患者進(jìn)行全方位的評(píng)估，制定詳細(xì)的護(hù)理計(jì)劃，給予全面、細(xì)致、充分的護(hù)理措施，注重過(guò)程中的監(jiān)測(cè)及并發(fā)癥的預(yù)防和處理，有利于CRRT治療的順利實(shí)施，在今后工作中，將繼續(xù)完善相關(guān)護(hù)理細(xì)節(jié)不斷提升臨床治療中的總有效率，降低并發(fā)癥出現(xiàn)的幾率。
[參考文獻(xiàn)]
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【關(guān)鍵詞】老年人 并發(fā)癥護(hù)理 骨折
隨著人口老齡化的迅速發(fā)展，要求全社會(huì)更多地關(guān)心老年人健康，改善老年人生活質(zhì)量。人們生活水平提高，長(zhǎng)壽的人隨之增多，但在社會(huì)發(fā)展，交通工業(yè)日益發(fā)達(dá)的同時(shí)，各類(lèi)車(chē)禍?zhǔn)鹿室膊粩嘣龆?，?dāng)這些不幸發(fā)生在老人身上時(shí)候，由于年老體弱，多數(shù)病人需要長(zhǎng)時(shí)間臥床。一般情況下護(hù)理老年病人的工作內(nèi)容多、難度大、要求高，尤其是骨科手術(shù)后的病人，多數(shù)喪失生活自理能力，需要有賴(lài)于他人的幫助，如何做好對(duì)老年病人的護(hù)理，一定要掌握老年人的特殊性，提高老年人工作效果是護(hù)理人員的責(zé)任義不容辭。下面概括總結(jié)了800例骨科老年病人的臨床特點(diǎn)及護(hù)理體會(huì)。
1 臨床資料
我科1992年10月～2008年10月份共收治住院老年病人800例，女320例，男480例。其中55～60歲300例，61～70歲280例，70～80歲220例。而從患病分類(lèi)：頸椎病、頸椎骨折10例，腰椎狹窄、腰椎骨折100例。鎖骨、肋骨骨折140例，上肢骨折110例，下肢骨折240例，股骨頸、股骨粗隆間骨折200例。這些病例中長(zhǎng)期臥床的占本科病人的70%，而這些病人有50%合并其他疾病，如高血壓、冠心病、慢支、肺氣腫、肺心病、靜脈曲張、前列腺肥大等。均治愈出院。
2 護(hù) 理
2.1 心理護(hù)理。掌握骨科老年病人的心理特點(diǎn)，有計(jì)劃地進(jìn)行護(hù)理。當(dāng)患者帶著病痛來(lái)到我院求醫(yī)，首先映入他眼簾的是護(hù)士、醫(yī)生、病人、病房。等待的各種檢查、治療、手術(shù)，他們大多數(shù)生活自理能力差或完全喪失，有的表現(xiàn)煩躁、焦慮、恐懼、激動(dòng)、多語(yǔ)、失眠等，上述心理狀態(tài)都不利于疾病治療，為解除病人思想負(fù)擔(dān)，使之積極配合治療，最重要的是給病人心理上的安慰。我們根據(jù)病人的經(jīng)歷、文化素質(zhì)、生活習(xí)慣、業(yè)余愛(ài)好、家庭情況及經(jīng)濟(jì)狀況等，采取不同的交談方式，與病人進(jìn)行親切的交談，護(hù)患之間相互溝通，信任我們并對(duì)自己的病情有所認(rèn)識(shí)，樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心，積極配合治療。
2.2 老年人反應(yīng)遲鈍、接受能力差，在治療、護(hù)理過(guò)程中應(yīng)耐心、細(xì)致多做解釋。操作時(shí)動(dòng)作輕柔，給病人一種安全感、親切感，使之容易接受。
2.3 營(yíng)養(yǎng)護(hù)理。個(gè)別病人因生活不能自理，怕給我們?cè)鎏砺闊瑸闇p少大小便次數(shù)，而控制飲食。這樣的病人應(yīng)向其說(shuō)明營(yíng)養(yǎng)的重要性。鼓勵(lì)其多飲水、多進(jìn)食易消化食物，保持二便通暢，避免便秘。同時(shí)我們更應(yīng)該周到的做好生活護(hù)理，盡量滿(mǎn)足其一切需要，不能表現(xiàn)出有任何厭煩的情緒，讓病人信賴(lài)我們，使患者信賴(lài)我們，使其精神傷得到安慰，為進(jìn)一步配合手術(shù)、藥物治療打好基礎(chǔ)。
3 預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生及護(hù)理
3.1 警惕心、腦血管的并發(fā)癥。進(jìn)入老年期循環(huán)系統(tǒng)發(fā)生明星的衰退，如心、腦血管硬化，心肌收縮相對(duì)減弱，心血管不能適應(yīng)'正常時(shí)的應(yīng)激狀態(tài)。加上創(chuàng)傷疼痛時(shí)的刺激、精神緊張，有潛在發(fā)病的可能，導(dǎo)致并發(fā)癥出現(xiàn)。此類(lèi)病人，一經(jīng)入院應(yīng)引起重視，除進(jìn)行各種檢查外，應(yīng)嚴(yán)密觀察病人的血壓、脈搏、神智等體征變化，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)處理。
3.2 防止呼吸道并發(fā)癥。老年人由于呼吸功能相對(duì)減弱，一部分病人有煙酒嗜好，并有慢性支氣管炎、肺源性心臟病史。所以長(zhǎng)期臥床及術(shù)后病人易發(fā)生肺部并發(fā)癥，如墜積性肺炎。因此病人進(jìn)入院，要求不吸煙，講清吸煙對(duì)術(shù)后身體的危害性。鼓勵(lì)病人咳嗽，做深呼吸，上肢能活動(dòng)的做擴(kuò)胸運(yùn)動(dòng)，增加肺活量。在協(xié)助病人翻身時(shí)，拍擊背部使積痰易于排出，懼怕疼痛、不能咳嗽的病人應(yīng)鼓勵(lì)他盡量把痰咳出，若痰液粘稠可以給予霧化吸入以稀釋痰液，便于痰液排出。保持呼吸道通暢，防止肺炎發(fā)生。
3.3 褥瘡的預(yù)防。長(zhǎng)期臥床、截癱或牽引病人，由于全身血液循環(huán)差，皮膚抵抗力低下，局部組織長(zhǎng)期受壓，尤其是骶尾部、后枕部、踝關(guān)節(jié)、足跟部各骨突處容易發(fā)生褥瘡，因此病人入院后給予氣墊床、海綿墊或骶尾部加防褥瘡墊，骨突處可墊海綿圈。不能自行翻身的隔2h協(xié)助翻身，并用50%紅花酒精按摩受壓部位，促進(jìn)血液循環(huán)。護(hù)理上一定要職責(zé)到人，每班檢查交班，護(hù)士長(zhǎng)不定時(shí)抽查，人人重視，使大家認(rèn)識(shí)到預(yù)防褥瘡的發(fā)生不是某個(gè)人的事，必須全體醫(yī)務(wù)人員共同努力。由于措施到位，責(zé)任到人，所有病例無(wú)褥瘡發(fā)生。
3.4 預(yù)防泌尿系統(tǒng)感染。老年人因腎血管硬化，腎血流量減少而至腎功能減退，此外膀胱粘膜并隨著老化萎縮，女性患者更年期后雌激素減少，尿道粘膜發(fā)生退行性改變，陰道Ph值相對(duì)增高，難以抑制局部細(xì)菌生長(zhǎng)，細(xì)菌容易由尿道逆行進(jìn)入膀胱引起感染；男性患者由于前列腺肥大均可以發(fā)生尿潴留，再加上臥床而引起泌尿系感染，對(duì)長(zhǎng)期臥床病人囑其多飲水，有尿及時(shí)排出，排尿時(shí)覺(jué)困難，可以用手?jǐn)D壓下腹部，使膀胱余尿排空。需行導(dǎo)尿術(shù)的病人，按留置導(dǎo)尿的護(hù)理常規(guī)護(hù)理。
3.5 預(yù)防消化系統(tǒng)的并發(fā)癥。老年人各器官功能均減退，因病情需要使用激素治療的，應(yīng)警惕應(yīng)激性消化道出血，密切觀察腹部及大便情況，發(fā)現(xiàn)黑便及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理。長(zhǎng)期臥床病人易出現(xiàn)腹脹、便秘情況，宜進(jìn)食粗纖維易消化的食物，飲食有規(guī)律、定時(shí)定量，必要時(shí)可用緩瀉劑。
3.6 靜脈血栓的預(yù)防。大部分患者存在高血壓、冠心病、靜脈血管壁存在不同程度的粥樣硬化，同時(shí)骨折時(shí)肢體活動(dòng)明顯減少，下肢血流處于相對(duì)滯緩狀態(tài)，易導(dǎo)致老年患者術(shù)后發(fā)生靜脈血栓，危及生命。因此要鼓勵(lì)患者早期積極活動(dòng)，如肌肉主動(dòng)收縮于舒張活動(dòng)的練習(xí)，被動(dòng)肌肉按摩和關(guān)節(jié)屈伸等(術(shù)后1～4天，注意加強(qiáng)對(duì)肢體腫脹程度、膚色、溫度、淺靜脈充盈程度及感覺(jué)的觀察，術(shù)后下肢保持在外展中立外，同時(shí)將患肢抬高20～25，避免窩受壓及過(guò)度屈髖，以促進(jìn)靜脈回流。
3.7 防止骨延遲愈合。老年女性病人，由于雌激素水平低下，甲狀旁腺素分泌增高以及老年人運(yùn)動(dòng)量減少，骨細(xì)胞活動(dòng)性降低，而鈣的吸收利用率下降易發(fā)生骨質(zhì)疏松，骨質(zhì)愈合時(shí)間明顯延長(zhǎng)或不愈合?？梢越o病人服用鈣劑，進(jìn)食高鈣食物，并用適量維生素D增加鈣的吸收利用。
4 指導(dǎo)功能鍛煉
4.1 機(jī)械運(yùn)動(dòng)是刺激骨細(xì)胞活動(dòng)的重要因素。老年人健康時(shí)其活動(dòng)力就已經(jīng)減退，一旦生病或手術(shù)后活動(dòng)量就更加減少，不利于骨折愈合。因此臥床期間，根據(jù)不同情況指導(dǎo)病人在床上進(jìn)行活動(dòng)。
4.2 骨折術(shù)后病人早期可活動(dòng)健康肢體和傷肢肌肉做等長(zhǎng)收縮及足趾的收縮運(yùn)動(dòng)。3周以后可以做傷肢的關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)，有利于改善患肢的血液循環(huán)，防止肌肉萎縮及關(guān)節(jié)僵直。
4.3 在指導(dǎo)老年人作運(yùn)動(dòng)時(shí)要有耐心，同時(shí)不可過(guò)量，逐漸增加次數(shù)，不要使其感覺(jué)疼痛和疲勞，開(kāi)始離床活動(dòng)時(shí)一定要有專(zhuān)人扶助，注意安全防跌倒，保證功能鍛煉順利進(jìn)行。
【關(guān)鍵詞】 神經(jīng)外科；臨床護(hù)理帶教；師生關(guān)系；溝通技巧；臨床思維能力
doi：10.3969/j.issn.1004-7484（s）.2013.09.613 文章編號(hào)：1004-7484（2013）-09-5288-02
對(duì)于一名護(hù)理學(xué)生而言，護(hù)理臨床實(shí)習(xí)是其學(xué)業(yè)必修的課程，是其踏上工作崗位前重要的學(xué)習(xí)階段，而護(hù)生進(jìn)入神經(jīng)外科實(shí)習(xí)，可以更加形象的了解神經(jīng)外科各種疾病，如顱腦外傷、顱內(nèi)腫瘤、腦積水、脊髓腫瘤、腦出血、腦血管畸形、腦動(dòng)脈瘤、環(huán)枕畸形[1]，并將其所學(xué)理論應(yīng)用于臨床護(hù)理過(guò)程中，例如基礎(chǔ)護(hù)理、循證護(hù)理、整體護(hù)理、臨床路徑護(hù)理等。
1 樹(shù)立以人為本的理念，培養(yǎng)護(hù)生的職業(yè)道德
在帶教過(guò)程中，帶教老師要改變以往的教學(xué)模式，采取先進(jìn)的教學(xué)理念，樹(shù)立“以人為本”的教學(xué)理念，處處以護(hù)生著想。護(hù)生剛進(jìn)入醫(yī)院這一個(gè)陌生的環(huán)境，一切不熟悉，為加速他們?nèi)谶M(jìn)醫(yī)院的工作生活，帶教需要摸清護(hù)生的心理特征，與其平心交流，將其護(hù)理的理念、方法傳授于護(hù)生，讓其充分理解，同時(shí)消除其疑慮、恐慌的情緒，感受帶教的親切感。在護(hù)生熟悉各種護(hù)理操作之后，帶教有意識(shí)的要求護(hù)生獨(dú)立與各科室及護(hù)士、醫(yī)生、患者交流，讓其明白如何處理復(fù)雜的人際關(guān)系[2]。帶教需要從正面引導(dǎo)為主，消除緊張心理，樹(shù)立自信，這樣護(hù)生才能夠盡快進(jìn)入護(hù)士的角色?，F(xiàn)在的護(hù)生基本上90后，他們個(gè)性極強(qiáng)，對(duì)此，帶教需要尊重他們的合理意見(jiàn)，對(duì)于其不合理意見(jiàn)，應(yīng)當(dāng)善于觀察他們情緒上的變化，循循引導(dǎo)，讓其充分接受。
職業(yè)道德是每一行業(yè)長(zhǎng)期從業(yè)人員必須遵守的規(guī)范，對(duì)于臨床護(hù)理而言，其最高職業(yè)道德就是“救死扶傷”，換句話(huà)來(lái)說(shuō)，就是“以病人為中心”[3]。對(duì)此，帶教應(yīng)當(dāng)以身作則，在教學(xué)過(guò)程中，將職業(yè)道德溶于其中，正確引導(dǎo)學(xué)生遵守各種職業(yè)道德，耐心幫助患者，用一個(gè)關(guān)愛(ài)的心對(duì)待每一位患者，不僅自己感受帶教教師的愛(ài)，也讓這種愛(ài)傳遞于患者，這種實(shí)踐才能夠真正讓護(hù)生明白護(hù)理的職業(yè)道德的精髓。
2 溝通的注意事項(xiàng)
護(hù)生與帶教的溝通有其需要注意的事項(xiàng)，而微笑是最能夠拉近帶教的距離。對(duì)此，帶教在給護(hù)生講課或傳授護(hù)理技巧時(shí)，普通話(huà)要標(biāo)準(zhǔn)，吐字要清晰，語(yǔ)氣要適中，這樣護(hù)生才能夠明白帶教講話(huà)的意思，才會(huì)對(duì)帶教老師產(chǎn)生親切感。帶教在與護(hù)生溝通之前，需要充分了解護(hù)生的家庭背景、心理情緒波動(dòng)規(guī)律及教育背景，這樣才會(huì)得到比較好的溝通效果。帶教要采取互動(dòng)的教與學(xué)，把握最有效的溝通時(shí)機(jī)，依據(jù)不同的地點(diǎn)、患者及所需遇到的實(shí)際情緒，充分結(jié)合課本上的理論知識(shí)，對(duì)護(hù)生教學(xué)，如對(duì)于一名顱腦外傷的患者，應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)其意識(shí)狀態(tài)和生命體征的監(jiān)測(cè)，這時(shí)帶教要認(rèn)真為護(hù)生講解期間變化及實(shí)際含義，在通過(guò)適當(dāng)?shù)奶釂?wèn)、示范等教學(xué)模式，提高護(hù)生對(duì)護(hù)理工作的熱情。[4]在此基礎(chǔ)上，帶教還需要具備一定程度的教學(xué)能力、人際交往能力，將其傳授于學(xué)生，這樣不僅為護(hù)生解決生活上的一些問(wèn)題，還能夠培養(yǎng)和諧的師生感情，這樣護(hù)生就能夠感受到被尊重、接納的感覺(jué)，當(dāng)護(hù)生充分感受到帶教教師的真情、信任之時(shí)，就能夠發(fā)自?xún)?nèi)心信賴(lài)、愛(ài)戴帶教教師。
3 帶教中及時(shí)掌握護(hù)生心理動(dòng)態(tài)
由于神經(jīng)外科危重病人多，其中顱腦損傷急診患者最多，來(lái)院時(shí)病情兇險(xiǎn)，即要予以分秒必爭(zhēng)的搶救，大約占到整個(gè)顱腦損傷的一半。對(duì)于這種情形，護(hù)生剛接觸時(shí)大多束手無(wú)策，無(wú)從應(yīng)對(duì)，帶教老師應(yīng)當(dāng)站在她們的角度考慮，多鼓勵(lì)，少批評(píng)。帶教教師應(yīng)當(dāng)帶著護(hù)生完整看完一個(gè)病例的急救過(guò)程，要求護(hù)生將其所見(jiàn)、所想都說(shuō)出來(lái)，帶教教師在對(duì)其總結(jié)、歸納對(duì)于顱腦損傷急診的要點(diǎn)及特征。[5]護(hù)生在完整參與一次顱腦損傷搶救過(guò)程之后，帶教教師的面對(duì)重癥患者的鎮(zhèn)定自若的神態(tài)、熟練而忙碌的搶救步驟、醫(yī)護(hù)之間的緊密配合等，這都將會(huì)給護(hù)生留下難以忘記的印象，這種環(huán)節(jié)就可以讓護(hù)生在鍛煉中得到升華。
針對(duì)這種參與實(shí)踐，總結(jié)護(hù)生的臨床表現(xiàn)，對(duì)于表現(xiàn)優(yōu)秀的護(hù)生，讓其多參與臨床救護(hù)中。一般情形下，重型顱腦損傷患者在早期一般會(huì)出現(xiàn)消化道出血、意識(shí)障礙及呼吸衰竭等各種并發(fā)癥，對(duì)于一部分患者而言，醫(yī)生應(yīng)當(dāng)對(duì)其實(shí)施開(kāi)顱血腫清除引流，這需要一個(gè)細(xì)致、規(guī)范的護(hù)理，在這一過(guò)程，帶教教師需要演示每一個(gè)護(hù)理環(huán)節(jié)，并對(duì)護(hù)生的學(xué)習(xí)進(jìn)行考核。在護(hù)理實(shí)習(xí)過(guò)程中，護(hù)生避免不了會(huì)出現(xiàn)失敗的案例，這不僅會(huì)給患者帶來(lái)巨大的傷痛，也會(huì)給護(hù)生帶來(lái)巨大的心理壓力，對(duì)此，此時(shí)的帶教教師需要為護(hù)生排憂(yōu)解難，及時(shí)疏導(dǎo)護(hù)生疑慮、緊張的情緒，讓其正確面對(duì)失敗，學(xué)會(huì)在失敗中找回自信，堅(jiān)信一個(gè)成功的護(hù)士是不怕一次簡(jiǎn)單的失敗，需要總結(jié)自己的失誤之處，這樣才能夠在實(shí)習(xí)環(huán)節(jié)中大徹大悟。對(duì)于學(xué)生出現(xiàn)的心理問(wèn)題，帶教教師要親切與護(hù)生交談，及時(shí)了解他們的心理問(wèn)題及所需，讓這些護(hù)生真正感到被尊重與接收的感覺(jué)，帶教教師也應(yīng)當(dāng)在工作中善于與護(hù)生交流，深入掌握護(hù)生的真實(shí)想法，正確處理護(hù)生的心理問(wèn)題，并對(duì)其指導(dǎo)，盡最大的限度滿(mǎn)足護(hù)生的合理需要。
4 巧妙運(yùn)用溝通技巧
帶教老師與護(hù)生要建立良好的信任關(guān)系，對(duì)此，需要合理應(yīng)用溝通技巧，提升帶教教師與護(hù)生的關(guān)系。首先，帶教教師需要以一種溫和的態(tài)度、微笑的面容及風(fēng)趣的解說(shuō)等有效方式，與護(hù)生進(jìn)行溝通，這樣就能夠營(yíng)造一種和諧、親密無(wú)間的交流空間，在增強(qiáng)說(shuō)話(huà)的親和力之后，雙方都會(huì)處在一個(gè)愉悅的心境。[6]在平時(shí)閑暇時(shí)間，帶教教師可以主動(dòng)與護(hù)生分享一些生活樂(lè)趣及實(shí)踐中的笑料，這樣就能夠徹底消除護(hù)生的緊張、恐懼的情緒。帶教教師還可以帶動(dòng)一些臨床護(hù)士與護(hù)生交流，由于年齡上沒(méi)有代溝，他們的交流更主動(dòng)、更有效果，對(duì)此，筆者建議每一個(gè)帶教教師都應(yīng)當(dāng)有一個(gè)年齡與護(hù)生相仿的護(hù)士在一起，有其輔助指導(dǎo)護(hù)生的臨床實(shí)踐，這樣有助于護(hù)生更加融進(jìn)學(xué)習(xí)、實(shí)踐中。
神經(jīng)外科臨床護(hù)理帶教老師與護(hù)生溝通技巧是推動(dòng)護(hù)生與帶教教師良好關(guān)系的起點(diǎn)，透過(guò)有效地護(hù)理帶教，建立良好的師生關(guān)系、護(hù)患關(guān)系，對(duì)此，帶教教師應(yīng)當(dāng)充分結(jié)合神經(jīng)外科臨床護(hù)理的特點(diǎn)，在帶教過(guò)程中，總結(jié)其臨床經(jīng)驗(yàn)，借此提高帶教的質(zhì)量，為社會(huì)、為國(guó)家、為醫(yī)院培養(yǎng)和訓(xùn)練一批批高素質(zhì)、業(yè)務(wù)專(zhuān)的神經(jīng)外科護(hù)理人才。
參考文獻(xiàn)
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一、講一講護(hù)士護(hù)理與病人健康的問(wèn)題
大家知道，護(hù)士是為人們提供健康服務(wù)的特殊群體。護(hù)士不但要有高尚的情操、牢固的專(zhuān)業(yè)知識(shí)和熟練操作技能，而且還要具備良好的素質(zhì)。隨著社會(huì)的發(fā)展，醫(yī)學(xué)的進(jìn)步及護(hù)理模式的轉(zhuǎn)變，護(hù)士的素質(zhì)在病人的健康中起著重要的作用。
（一）護(hù)士的道德與病人健康
在以病人為中心的整體護(hù)理思想指導(dǎo)下，護(hù)理人員只有具備正確的人生觀、價(jià)值觀和崇高的道德情操，才能忠誠(chéng)于護(hù)理事業(yè)，把畢生的精力奉獻(xiàn)給每一位病人。不論病人的出身、職業(yè)、地位、性別、外貌如何，都應(yīng)該一視同仁地給予同情和幫助，使他們?cè)谕纯嘀械玫桨参浚谑械玫綆椭?。這就需要護(hù)士要有認(rèn)真負(fù)責(zé)的精神、和藹的態(tài)度、熱情的服務(wù)，主動(dòng)地做好護(hù)理工作，解決生活上的合理要求，為病人提供有效的護(hù)理，嚴(yán)格遵守醫(yī)療護(hù)理規(guī)章制度，要按規(guī)程一步一步去做，如晨間護(hù)理，體溫、脈搏、呼吸的測(cè)量、藥物服用和注射、靜脈輸液及其它治療。更重要的是護(hù)士為病人的治療護(hù)理大部分時(shí)間是單獨(dú)操作或是在病人失去知覺(jué)或不知情的情況下來(lái)完成的，此時(shí)是憑著良心、責(zé)任心來(lái)行事，如應(yīng)測(cè)血壓、體溫隨便記錄，應(yīng)該用2次藥而只用1次，消毒不嚴(yán)格，違反操作規(guī)程等。這都是極不道德的護(hù)理行為。我們每一名護(hù)士應(yīng)做到有人檢查和無(wú)人檢查一個(gè)樣，白班與夜班一個(gè)樣。
（二）護(hù)士形象與病人健康
護(hù)士的形象不只是指身材、相貌和音色等客觀因素，而是指儀表、姿態(tài)和表情等主觀要素。護(hù)士的儀表、姿態(tài)以及一言一行、一舉一動(dòng)、揚(yáng)眉舒顏都直接影響護(hù)理信息的接收和傳遞。一名衣帽不整潔、操作不正規(guī)的護(hù)士或在做治療護(hù)理時(shí)談笑風(fēng)聲，這無(wú)形中會(huì)給病人造成巨大的疑慮和心理壓力：她會(huì)不會(huì)給我們打錯(cuò)針發(fā)錯(cuò)藥?一種額外的擔(dān)心纏繞著病人。護(hù)士在工作中表情自然、儀表端莊、落落大方、配合過(guò)硬的業(yè)務(wù)技能，可以使病人增強(qiáng)安全感和信賴(lài)感。護(hù)士的完美形象不僅體現(xiàn)在護(hù)理操作中，而且貫穿于整個(gè)角色中。只要作護(hù)士工作，就要充當(dāng)護(hù)士角色，就必須講究護(hù)士形象。例如：與病人交談中面部表情過(guò)于豐富，手勢(shì)過(guò)多，動(dòng)作過(guò)大，或來(lái)回走動(dòng)，就會(huì)給病人留下一種輕浮的印象，病人對(duì)護(hù)士的信賴(lài)感就難以建立。如果采取正確的姿勢(shì)：雙腳平肩而立，雙手前握或自然下垂，將會(huì)給對(duì)方一種穩(wěn)重及尊重的感覺(jué)，從而為護(hù)患關(guān)系創(chuàng)造一個(gè)良好的開(kāi)端。我們每位護(hù)士都應(yīng)該有鎮(zhèn)靜的表情，輕盈的步態(tài)，飽滿(mǎn)的精神，會(huì)給病人帶來(lái)治療的信心，特別注意護(hù)士在心情低落或疲勞時(shí)，一定善于控制自己的情緒和表情、心平氣和。如面帶怒氣對(duì)病人的問(wèn)話(huà)帶搭不理或無(wú)精打彩，極易引起病人的誤解和疑慮，也嚴(yán)重?fù)p壞護(hù)士形象。因此，護(hù)士的動(dòng)作表情、精神風(fēng)貌，護(hù)士的行為，并不能以個(gè)人愛(ài)好和性格，而應(yīng)該歸納為塑造完美的護(hù)士形象的手段。
（三）心理素質(zhì)與病人健康
忠誠(chéng)護(hù)理專(zhuān)業(yè)，熱愛(ài)本職工作，只有無(wú)比熱愛(ài)護(hù)理專(zhuān)業(yè)，才能為之執(zhí)著追求。當(dāng)好一名合格的護(hù)士，必須具備良好的心理素質(zhì)，具有嚴(yán)謹(jǐn)?shù)目茖W(xué)態(tài)度，有強(qiáng)烈的事業(yè)心和責(zé)任感，有高尚的道德修養(yǎng)，謙虛謹(jǐn)慎，朝氣蓬勃，光明磊落，一絲不茍。遇事能善于自我調(diào)節(jié)，使自己的心境在工作中保持最佳狀態(tài)，積極向上，熱心服務(wù)，貫穿于病人住院整個(gè)過(guò)程中，使病人感到放心、安心。
（四）語(yǔ)言交流與病人健康
語(yǔ)言是交流思想的工具，而且是治療疾病的一種手段，掌握語(yǔ)言的藝術(shù)性、靈活性，對(duì)良好的護(hù)患關(guān)系的建立有著促進(jìn)作用。因此，護(hù)理人員首先要使用禮貌語(yǔ)言，如：“您”、“請(qǐng)”、“對(duì)不起”、“謝謝”等。其次，護(hù)士在與患者交談時(shí)應(yīng)面帶笑容，表情和藹，態(tài)度要溫和謙虛，談吐文雅有度，音調(diào)不易過(guò)高，頻率不易過(guò)快，注意認(rèn)真傾聽(tīng)，并予以鼓勵(lì)和安慰。柔和悅耳的交談對(duì)病人來(lái)說(shuō)是一種享受和心理安撫，它有利于消除緊張情緒，起到心理護(hù)理和心理治療的作用。相反，如果使用生硬、責(zé)備、喝斥、不耐煩的語(yǔ)言，則給病人留下難以忘記的劣性刺激，不但會(huì)加重病人的緊張恐懼心理，同時(shí)也使病人喪失了對(duì)醫(yī)務(wù)人員的信任，對(duì)治療效果產(chǎn)生懷疑，以加重病情，這樣的事例在臨床中不乏其例。如高血壓病人可使血壓升高，心臟病人可使心率加快，由此可見(jiàn)，語(yǔ)言能治病也能致病，護(hù)士的語(yǔ)言與病人的心理變化息息相關(guān)。整體護(hù)理要求護(hù)士全面了解患者情況，包括家庭關(guān)系，經(jīng)濟(jì)狀況，性格特點(diǎn)，對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)，對(duì)治療的要求等。病人一入院要進(jìn)行住院宣教、收集資料、與病人討論評(píng)價(jià)治療效果，直到出院健康指導(dǎo)，這一切都靠語(yǔ)言交流來(lái)完成，可見(jiàn)語(yǔ)言和藹、簡(jiǎn)潔、恰當(dāng)、適中、可信、有針對(duì)性尤為重要。
（五）業(yè)務(wù)素質(zhì)與病人健康
護(hù)士不但應(yīng)該具有高尚的道德情操，以端莊的儀表，莊重的神態(tài)來(lái)影響病人的情緒，而且應(yīng)有較豐富的護(hù)理知識(shí)和精湛的護(hù)理技能。一是要有扎實(shí)的基本理論基礎(chǔ)：病情觀察的效果關(guān)鍵是掌握“動(dòng)態(tài)”，如肝昏迷前期，病人表現(xiàn)性格的改變，行為改變，意識(shí)紊亂，語(yǔ)無(wú)倫次、嗜睡。消化道出血前常有煩躁不安、胃部不適、頭暈、心慌、面色蒼白等，及時(shí)掌握“動(dòng)態(tài)”，可防患于未然，可使病人及時(shí)得到搶救。二是要具備豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)：護(hù)士的臨床經(jīng)驗(yàn)，是保證護(hù)理質(zhì)量不可缺少的重要基礎(chǔ)，必須從大量的實(shí)踐中不斷積累，才能不斷提高護(hù)理水平。如氣胸病人經(jīng)皮置管閉式引流突然煩躁不安，能否考慮到引流管不暢或病情變化所致，是考驗(yàn)護(hù)士有無(wú)豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)。
三是要執(zhí)行熟練的技術(shù)操作：搶救病人需要技術(shù)熟練、動(dòng)作敏捷，根據(jù)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)特點(diǎn)反映在新技術(shù)的應(yīng)用方面、心血管和呼吸疾病以及危重病人的監(jiān)護(hù)設(shè)施已日益廣泛應(yīng)用，血漿置換移植術(shù)、血液透析器官移植等要求護(hù)士有較高的獨(dú)立的操作技能。
二、講一講我院護(hù)理工作的基本現(xiàn)狀
幾年來(lái)，全院廣大護(hù)理工作者緊緊圍繞醫(yī)院的中心任務(wù)，以高度負(fù)責(zé)的工作精神，一絲不茍的工作態(tài)度，待患者如親人的思想和高超的護(hù)理技術(shù)，贏得了社會(huì)的一致好評(píng)。廣大護(hù)理工作者為我院的發(fā)展做出了積極的貢獻(xiàn)。
一是護(hù)理水平有了新提高。全院廣大護(hù)理工作者在南丁格爾精神的鼓舞下，愛(ài)崗敬業(yè)、無(wú)私奉獻(xiàn)，工作中嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)操作規(guī)程和各種規(guī)章制度，主動(dòng)為病人排憂(yōu)解難；他們視病人如親人，經(jīng)常與病人溝通交流，幫助病人樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心，對(duì)病人進(jìn)行心理上的護(hù)理，在整個(gè)治療過(guò)程中發(fā)揮著越來(lái)越大的作用；她們用“愛(ài)心、耐心、細(xì)心、責(zé)任心”使一個(gè)個(gè)病人康復(fù)，重新走上工作崗位，她們用行動(dòng)重塑了白衣天使的光輝形象，使南丁格爾精神更加發(fā)揚(yáng)光大。
二是醫(yī)護(hù)質(zhì)量有了新加強(qiáng)
內(nèi)科在維持好日常接診、急診的同時(shí)，增多了住院病種，對(duì)冠心病、高血壓病，癌癥患者收治均取得了較好效果；外科在甲狀腺瘤切除術(shù)，腰椎髓核摘除術(shù)、子宮全切術(shù)，四肢骨折內(nèi)固定等方面，均取得了滿(mǎn)意效果。婦產(chǎn)科推行親情化服務(wù)成功接生嬰兒***例，其中剖宮產(chǎn)**例，均母子平安，極大地促進(jìn)了日常醫(yī)療工作能力的提高。
但是，與護(hù)理工作的本質(zhì)要求相比，與病人的護(hù)理期望相比，我們的護(hù)理工作仍然存在不小的差距，需要我們正視，需要我們不斷地改進(jìn)。
一是人員素質(zhì)參差不齊
門(mén)診是接納低學(xué)歷高年齡護(hù)士的地方，這是歷屆院領(lǐng)導(dǎo)的做法。有的護(hù)士在臨床上工作到一定年齡不能勝任時(shí)，就會(huì)安排到門(mén)診工作。有的護(hù)士是由醫(yī)院自己培養(yǎng)的，理論知識(shí)和技能較差，也留在了門(mén)診部。觀念保守、服務(wù)意識(shí)差，學(xué)習(xí)新知識(shí)新技術(shù)的能力及進(jìn)取精神都比有學(xué)歷的護(hù)士差，使得門(mén)診部護(hù)士的整體素質(zhì)參差不齊。
二是醫(yī)護(hù)人員的服務(wù)觀念陳舊
在以計(jì)劃經(jīng)濟(jì)為主的年代，病人要住院還要找熟人才能住進(jìn)醫(yī)院。多年來(lái)形成的病人有求于醫(yī)生、護(hù)士的觀念根深蒂固，醫(yī)院提供怎樣的服務(wù)病人都接受，病人提要求那幾乎是不可能的，醫(yī)護(hù)人員處于主動(dòng)地位，很少考慮病人的感受，只注重操作和質(zhì)量，對(duì)于病人的心理需求根本就不予考慮，沒(méi)有真正體現(xiàn)“以人為本”、“以病人為中心”的服務(wù)。
三是門(mén)診病人投訴增多
患者的法制觀念增強(qiáng)。隨著法律法規(guī)的建立和完善，人們對(duì)法律法規(guī)的認(rèn)識(shí)進(jìn)一步提高，對(duì)自我權(quán)利、自我保護(hù)意識(shí)得到了增強(qiáng)。對(duì)自我權(quán)利十分重視，病人到醫(yī)院花錢(qián)看病，就應(yīng)該獲得等價(jià)值的服務(wù)。醫(yī)院也大力提倡“病人優(yōu)先，患者至上”，使病人由原來(lái)的被動(dòng)接受院方提供的服務(wù)變?yōu)橹鲃?dòng)要求院方提供服務(wù)。醫(yī)護(hù)人員雖然了解相關(guān)的法律法規(guī)，但仍然重視不夠，只見(jiàn)病，不見(jiàn)人，忽略了病人的權(quán)利。
四是經(jīng)濟(jì)收入偏低
醫(yī)院實(shí)行經(jīng)濟(jì)獨(dú)立核算。我院門(mén)診部護(hù)理組由注射室、換藥室、導(dǎo)醫(yī)組成。收入來(lái)源于注射室、換藥室，實(shí)行經(jīng)濟(jì)獨(dú)立核算后，門(mén)診重癥病人都收入住院，輕病人一般吃藥。注射比較痛，一般不選擇注射，只有少數(shù)的患兒不得已選擇注射。醫(yī)院規(guī)定門(mén)診護(hù)理組不得給病人輸液。隨著生活質(zhì)量的提高，自我保健意識(shí)增強(qiáng)，大便干燥和小便不能自解的病人很少，相應(yīng)的治療就減少了。大換藥、較大的清創(chuàng)縫合都到住院部手術(shù)室進(jìn)行，使得門(mén)診護(hù)士的收入較低，心理不平衡，門(mén)診護(hù)士隊(duì)伍的穩(wěn)定性較差。
三、講一講如何提高護(hù)理水平的問(wèn)題
“以病人為中心”的護(hù)理是當(dāng)代護(hù)理模式的核心，如何尊重病人，把病人看作是生物、心理、社會(huì)、文化多要素構(gòu)成的開(kāi)放性的有機(jī)整體，用護(hù)理手段滿(mǎn)足病人身心需要，恢復(fù)健康為目標(biāo)，如何為病人實(shí)現(xiàn)最佳的護(hù)理，使病人體驗(yàn)到高質(zhì)量的服務(wù)。開(kāi)展好護(hù)理工作，對(duì)提高醫(yī)院整體醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，推動(dòng)醫(yī)療事業(yè)的進(jìn)步與發(fā)展起著至關(guān)重要的作用。
1、提高護(hù)士社會(huì)地位，加快護(hù)理學(xué)科發(fā)展。護(hù)理事業(yè)的發(fā)展從南丁格爾倡導(dǎo)護(hù)理專(zhuān)業(yè)至今，經(jīng)過(guò)幾代人的努力，發(fā)展成為今天的一門(mén)日趨完善的獨(dú)立學(xué)科。護(hù)理工作內(nèi)容從功能化護(hù)理向整體化護(hù)理轉(zhuǎn)變；護(hù)理方式由常規(guī)護(hù)理向科技含金量較高的專(zhuān)科護(hù)理擴(kuò)容；護(hù)理范圍由臨床治療型向醫(yī)療、預(yù)防、保健、康復(fù)綜合性拓展。護(hù)理工作已逐步邁向現(xiàn)代化。然而，世俗的偏見(jiàn)依然存在，認(rèn)為護(hù)士只是一般的生活、基礎(chǔ)護(hù)理，單純的打針發(fā)藥。存在重醫(yī)輕護(hù)的現(xiàn)象，社會(huì)對(duì)護(hù)士的尊重不夠，一旦護(hù)士自身具備一定的條件，外流現(xiàn)象在所難免。因此，希望醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)能真正確立護(hù)士在醫(yī)院內(nèi)的地位，有條件的醫(yī)院設(shè)立護(hù)理副院長(zhǎng)，或在二委班子中有優(yōu)秀的護(hù)理代表參加,及時(shí)反映護(hù)士需求，直接參加醫(yī)院管理。增加職稱(chēng)晉升的比例和相對(duì)提高報(bào)酬。在社會(huì)上加強(qiáng)宣傳力度，宏揚(yáng)無(wú)私奉獻(xiàn)與愛(ài)心，樹(shù)立白衣天使的光輝形象。護(hù)士隊(duì)伍本身應(yīng)立足本職，認(rèn)真學(xué)習(xí)，刻苦鉆研，全心全意為人民服務(wù),深入開(kāi)展護(hù)理科研。
2、加強(qiáng)護(hù)理隊(duì)伍建設(shè)，提升護(hù)士綜合素質(zhì)。隨著醫(yī)學(xué)發(fā)展的日新月異，護(hù)理模式的不斷轉(zhuǎn)變，護(hù)理學(xué)在概念、理論、實(shí)質(zhì)內(nèi)容上都發(fā)生了很大的變化。因此對(duì)護(hù)士的學(xué)歷要求也相應(yīng)提高，護(hù)士本身對(duì)提高學(xué)歷的迫切性十分強(qiáng)烈。鑒于目前學(xué)歷教育現(xiàn)況，遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能滿(mǎn)足廣大護(hù)士的需要。為不影響臨床護(hù)理工作的正常運(yùn)轉(zhuǎn)，護(hù)士學(xué)歷教育受年資、翻班等限制，見(jiàn)效甚微。如擴(kuò)大求學(xué)面，又受到統(tǒng)一考試日的限制，每年2次考試日固定集中，為應(yīng)考臨床護(hù)理工作又受到嚴(yán)重影響，不得不縮小限量，嚴(yán)重影響了提高學(xué)歷的速度，一些剛從學(xué)校畢業(yè)的中專(zhuān)護(hù)士，因受年資限制，白白浪費(fèi)了大好的學(xué)習(xí)光陰，待輪資排輩到位時(shí)，又有家庭拖累，影響學(xué)習(xí)。因此建議有關(guān)教育部門(mén)，必須寬渠道、多形式盡快提高護(hù)士的學(xué)歷層次：一是常設(shè)考場(chǎng),通過(guò)自學(xué)隨時(shí)應(yīng)考,減少考試過(guò)于集中的情況。二是對(duì)年齡較大的,有相當(dāng)工作經(jīng)驗(yàn)的主管護(hù)師,建議醫(yī)學(xué)院校舉辦一些短期相當(dāng)于大專(zhuān)學(xué)歷的培訓(xùn)班,也可通過(guò)護(hù)士繼續(xù)教育形式,累積學(xué)分取得相應(yīng)資格證書(shū)和學(xué)歷證書(shū)。三是提高護(hù)士學(xué)歷的起點(diǎn),逐步取消中專(zhuān)制護(hù)士,盡快直接培養(yǎng)大專(zhuān)學(xué)歷的護(hù)士,從而快速、有效地提高護(hù)理學(xué)歷層次，完善護(hù)理隊(duì)伍的知識(shí)結(jié)構(gòu)。
3、注重行為心理管理，營(yíng)造良好的工作環(huán)境。在日常護(hù)理工作中，存在著諸多職業(yè)應(yīng)激源。有調(diào)查認(rèn)為，來(lái)自醫(yī)療工作的心理緊張與壓力很多。如：工作的強(qiáng)度和緊張度，工作風(fēng)險(xiǎn)，高度責(zé)任性，多重人際關(guān)系，病人的病情與情緒對(duì)醫(yī)務(wù)人員的情緒影響等。加之女性的多重角色，教育子女、家務(wù)勞動(dòng)，深造學(xué)歷等。如何疏導(dǎo)和緩釋工作緊張所致的壓力，應(yīng)本著從改善護(hù)理人員職業(yè)心理環(huán)境，保持注重護(hù)理人員身心健康的原則出發(fā)，在提高護(hù)理管理科學(xué)水平的同時(shí)，注重護(hù)理人員的行為心理管理。注重人際關(guān)系的協(xié)調(diào)和諧，注重護(hù)理人員的自身人文科學(xué)，心理學(xué)及醫(yī)療職業(yè)道德與倫理教育，使工作處于一個(gè)良好的氛圍之中。另外為減輕護(hù)士勞動(dòng)強(qiáng)度，希望有關(guān)部門(mén)盡快制定出合理的、適合國(guó)情的護(hù)理人員編配法。以改變由于護(hù)理人員缺乏而影響護(hù)理工作質(zhì)量和護(hù)理專(zhuān)業(yè)的發(fā)展。據(jù)報(bào)道日本現(xiàn)有護(hù)士編制120萬(wàn)，我國(guó)現(xiàn)有護(hù)士160萬(wàn)，但日本人口只是中國(guó)的十分之一。按病人所需的護(hù)理來(lái)編配護(hù)理人員的方法是科學(xué)和可取的。
4、開(kāi)拓創(chuàng)新，提高護(hù)理管理水平。隨著我國(guó)護(hù)理事業(yè)的不斷發(fā)展，護(hù)理管理者不同的領(lǐng)導(dǎo)方式是護(hù)理工作效率和不同效果的重要因素，如何面對(duì)新形勢(shì)，抓住新機(jī)遇，應(yīng)對(duì)新挑戰(zhàn)，提高護(hù)理領(lǐng)導(dǎo)行為，嘗試用新的方法，善于創(chuàng)造性思維，探求護(hù)理發(fā)展之路是擺在護(hù)理管理者面前需求迫切解決的課題。護(hù)理管理缺乏先進(jìn)的管理意識(shí)及科學(xué)的管理方法。護(hù)士長(zhǎng)以上護(hù)理管理層進(jìn)入領(lǐng)導(dǎo)和管理者角色之前缺乏必要的準(zhǔn)備和訓(xùn)練?！敖?jīng)驗(yàn)式管理”、“苦干式管理”、“善良式管理”顯然已經(jīng)不能適應(yīng)現(xiàn)代醫(yī)療護(hù)理活動(dòng)對(duì)護(hù)理的要求。因此，開(kāi)展對(duì)護(hù)士長(zhǎng)以上的崗前培訓(xùn)，更新補(bǔ)充現(xiàn)代科學(xué)管理知識(shí)與方法，已勢(shì)在必行。
對(duì)我們醫(yī)院來(lái)說(shuō)，提高護(hù)理水平，還必須在以下幾個(gè)方面下功夫：
一是提高理論知識(shí)。加強(qiáng)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，鼓勵(lì)護(hù)士參加大專(zhuān)學(xué)歷的學(xué)習(xí)，支持護(hù)士參加省、市、區(qū)組織的繼續(xù)教育學(xué)習(xí)，科室每月組織1～2次的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，學(xué)習(xí)新知識(shí)、新技術(shù)、新觀念。
二是學(xué)習(xí)護(hù)士禮儀規(guī)范。護(hù)士應(yīng)有良好的儀表。舉止端莊，著裝得體，面帶微笑，與病人交流時(shí)注意語(yǔ)氣語(yǔ)調(diào)，語(yǔ)言親切，態(tài)度和藹，拉近了與病人之間的距離，使病人感到護(hù)士不是陌生人，而是他們健康的天使。
三是加強(qiáng)職業(yè)道德教育。要樹(shù)立“以人為本”，“以病人”為中心的思想，了解病人的需要和心理狀態(tài)，對(duì)病人的疾苦表示理解、同情。對(duì)病人做到耐心、細(xì)心、關(guān)心、熱心、責(zé)任心。學(xué)習(xí)有關(guān)的規(guī)章制度，將自己的一切行為都符合法律法規(guī)及規(guī)章制度的要求。醫(yī)療行業(yè)具有高風(fēng)險(xiǎn)性，服務(wù)對(duì)象是人。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)有高尚的職業(yè)道德，愛(ài)崗敬業(yè)，工作認(rèn)真，一絲不茍，嚴(yán)格執(zhí)行操作規(guī)程，不管是醫(yī)生或是護(hù)士都必須按操作規(guī)程為病人提供服務(wù)。操作規(guī)程是長(zhǎng)期臨床實(shí)踐的總結(jié)，是規(guī)范化的標(biāo)準(zhǔn)，是醫(yī)護(hù)質(zhì)量的重要保證措施，應(yīng)認(rèn)真執(zhí)行。如發(fā)藥時(shí)認(rèn)真核對(duì)，保證藥物、劑量準(zhǔn)確，操作時(shí)除了“三查七對(duì)”還應(yīng)詢(xún)問(wèn)病情，保證病人的醫(yī)療安全。2.1.4更新服務(wù)觀念人不僅具有生物屬性，還具有社會(huì)屬性，應(yīng)注意他的心理社會(huì)活動(dòng)，滿(mǎn)足其心理需要。接待病人要熱情，為病人診治要細(xì)心，解答疑問(wèn)要耐心，病人有困難應(yīng)關(guān)心，與病人溝通交流時(shí)盡量用文明語(yǔ)言，掌握溝通交流的技巧，進(jìn)行有效的溝通，讓病人感到醫(yī)生護(hù)士猶如親人一般。改變以前一切都是“等”的觀念，變被動(dòng)服務(wù)為主動(dòng)服務(wù)，為病人提供優(yōu)質(zhì)、高效的服務(wù)。
四是提高門(mén)診護(hù)理人員的收入。在努力創(chuàng)收的基礎(chǔ)上，節(jié)約成本，減少浪費(fèi)，同時(shí)爭(zhēng)取領(lǐng)導(dǎo)的支持和理解，給予政策的傾斜，使門(mén)診護(hù)士的收入有所增加。當(dāng)然，這些需要我們廣大護(hù)士們共同努力，因?yàn)橹挥兴疂q才能船高、只有大河漲水才能小河滿(mǎn)。
