時(shí)間：2023-05-29 17:33:41
開篇：寫作不僅是一種記錄，更是一種創(chuàng)造，它讓我們能夠捕捉那些稍縱即逝的靈感，將它們永久地定格在紙上。下面是小編精心整理的12篇病歷檔案管理，希望這些內(nèi)容能成為您創(chuàng)作過(guò)程中的良師益友，陪伴您不斷探索和進(jìn)步。
病案是醫(yī)療活動(dòng)中臨床多學(xué)科相互配合、相互作用的全部原始記錄，是醫(yī)院管理中最主要的信息資料。隨著“醫(yī)療舉證責(zé)任倒置”和《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》的實(shí)施，病歷檔案作為醫(yī)療事故鑒定的主要文件，在醫(yī)療訴訟中具有舉足輕重的作用。病歷檔案作為醫(yī)院一個(gè)信息資源，具有特殊的作用，病歷檔案的管理和使用水平，反映了一個(gè)醫(yī)院的管理水平。
隨著病案成為重要的法律依據(jù)，我們病案管理人員在管理病案中遇到了許多新問(wèn)題，感覺(jué)肩頭的法律責(zé)任越來(lái)越大。
一、病歷管理責(zé)任重大
按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》中第六條、第十二條、第十三條的內(nèi)容，凡申請(qǐng)復(fù)印患者的病歷資料，都應(yīng)按要求提供患者本人自己的身份證或有關(guān)證明材料。所以，嚴(yán)格審核提出復(fù)印病歷申請(qǐng)人的材料，是保障合法復(fù)印病歷的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。我院是秦皇島市最大的集醫(yī)療、急救、教學(xué)、科研為一體的綜合性三級(jí)甲等醫(yī)院，每天都有許多來(lái)自本市、周邊及外地的患者前來(lái)就醫(yī)或住院。病歷是患者來(lái)院就診、住院或手術(shù)的唯一的有效憑據(jù)，病歷又關(guān)系到患者報(bào)銷、醫(yī)療保險(xiǎn)以及醫(yī)療糾紛處理、傷殘鑒定、訴訟案件調(diào)查的重要依據(jù)及出國(guó)人員的出生證明等各個(gè)方面，都無(wú)一不需要病歷檔案所提供的資料得以佐證。同時(shí)它也是維護(hù)醫(yī)護(hù)人員合法權(quán)益的重要依據(jù)，因此，保管好病歷檔案十分重要。
二、堅(jiān)持原則依法辦事
《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病案管理規(guī)定》為患者獲得病歷提供了方便，可不少患者及家屬對(duì)復(fù)印病歷的要求并不是很理解，這就給管理工作帶來(lái)了很多困難。如有位患者家屬要求復(fù)印病歷，卻只帶了自己的身份證，我們就耐心細(xì)致的給他講明復(fù)印病歷的有關(guān)規(guī)定和要求，手續(xù)必須齊全，才能復(fù)印病歷，這樣就能更好地維護(hù)患者的合法權(quán)益。同時(shí)病歷也是重要的訴訟依據(jù)，前來(lái)查閱、復(fù)印病歷的法律界人士越來(lái)越多。我們遇到一些律師，他們認(rèn)為是患者的律師，就不需要委托書了，其實(shí)不然，這種情況只能按“申請(qǐng)查閱人為人”來(lái)處理，而復(fù)印病歷仍須有患者的委托書。一次，我們要求一位律師出具患者的委托書，這位律師竟這樣說(shuō)：“委托書我馬上就給你寫一個(gè)出來(lái)”。既然是委托書就應(yīng)該是患者本人簽字認(rèn)可的書面材料。還有一位律師，因身份證不符合規(guī)定，我們告知他無(wú)權(quán)查閱，他問(wèn)道：“我有律師事務(wù)所采集證據(jù)的介紹信和身份證，為什么不能查閱？”對(duì)此，我們也耐心地加以解釋，直到明白滿意為止。總之，不管什么人來(lái)復(fù)印患者的病歷，我們均做到堅(jiān)持原則，依法辦事。
三、警惕騙取病歷行為
由于，《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病案管理規(guī)定》，查閱病歷的相關(guān)證明材料要求非常嚴(yán)格，一些人就想出各種方法來(lái)獲取病歷，有的自稱是患者的妹妹，有的說(shuō)是患者的母親、妻子等，類似這樣的情況也不少，按規(guī)定這些情況均不能也無(wú)權(quán)復(fù)印病歷，有位患者的妹妹和妹夫來(lái)復(fù)印病歷，由于沒(méi)帶患者的身份證和與患者關(guān)系的法定證明材料，我們告訴他按規(guī)定不能復(fù)印患者病歷，他們又是解釋又是說(shuō)情，每次遇到這樣的情況，我們都是耐心細(xì)致的做好解釋工作，直到來(lái)人明白為止。第二天，患者本人來(lái)了，見到我們立即用請(qǐng)求的口吻說(shuō)，如果有人調(diào)我的病歷，千萬(wàn)不要調(diào)出，據(jù)她講，她們正在跟我打官司，聽完之后，我們更感到自己工作的責(zé)任多么的重大，如果稍有不慎，就會(huì)給患者造成傷害。
四、病歷檔案是看病的記錄
病歷檔案是醫(yī)患臨床治療實(shí)踐的原始記錄，是醫(yī)務(wù)人員對(duì)疾病正確診斷和決定治療方案所不可缺少的重要依據(jù)。由于病歷檔案記載了醫(yī)護(hù)人員在臨床工作中收集和占有的第一手資料，它記載了醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者病情變化程度、治療效果、用藥療效及診斷治療的全過(guò)程。因此，它將為后來(lái)的診斷治療工作提供重要依據(jù)。
五、病歷檔案管理的要求
要及時(shí)、科學(xué)地整理、分類、歸檔。醫(yī)院的病案數(shù)量很龐大、時(shí)間性強(qiáng)，加上病種復(fù)雜，而且病種又多。病案整理、分類、歸檔的任務(wù)很重，時(shí)間緊，要求高，必須做到及時(shí)科學(xué)，明確分工，落實(shí)責(zé)任。要建立和健全病歷書寫制度和病歷質(zhì)量檢查評(píng)比制度，定期進(jìn)行檢查。還要建立和健全醫(yī)院內(nèi)部對(duì)病歷檔案管理的借閱、查閱制度。這些制度都是有非常嚴(yán)格要求的。
六、病歷管理仍需完善
1、領(lǐng)導(dǎo)重視不夠。部分醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)對(duì)病歷檔案管理工作的重要性和必要性缺乏一定的認(rèn)識(shí)，認(rèn)為病歷檔案管理工作十分簡(jiǎn)單，技術(shù)性不高，利用價(jià)值不大，忽視了病歷在醫(yī)療、教學(xué)、科研、醫(yī)療糾紛、醫(yī)療質(zhì)量控制及醫(yī)院管理等方面的重要作用。
2、醫(yī)務(wù)人員認(rèn)識(shí)不到位，病案質(zhì)量不高。由于我國(guó)病案管理起步較晚，臨床醫(yī)務(wù)人員病案意識(shí)淡薄，對(duì)病案工作存在偏見，認(rèn)為病案管理工作只是收集、整理、借出、歸還等，沒(méi)有多大的價(jià)值。其主要表現(xiàn)在病案書寫字跡潦草，簽字無(wú)法辨認(rèn)，記流水賬，診斷依據(jù)缺乏，質(zhì)量低，主次診斷不準(zhǔn)確，醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)使用不規(guī)范，不按病歷書寫規(guī)范進(jìn)行書寫，造成病歷檔案存在諸多質(zhì)量問(wèn)題。
3、病案管理人員老化，素質(zhì)不高。按我國(guó)病歷檔案管理工作的要求，每百?gòu)埐〈矐?yīng)配備專職病案管理人員1名，目前很多醫(yī)院根本達(dá)不到要求，也就達(dá)不到病歷檔案的深層次管理工作，而只能做到一些最基本的，如病案收集整理、裝訂、編碼、首頁(yè)錄入、上架、借閱等工作。而且醫(yī)院的病歷檔案管理人員多數(shù)是其他人員改行的，專業(yè)知識(shí)缺乏，專業(yè)素質(zhì)普遍偏低，制約著病歷檔案管理工作開展。
4、缺乏統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)化管理。目前很多醫(yī)院都沒(méi)有把病歷檔案管理納入醫(yī)院檔案管理體系中，醫(yī)院檔案管理部門對(duì)醫(yī)院檔案的管理僅限于文書、財(cái)會(huì)、基建、醫(yī)療設(shè)備檔案上，而對(duì)病歷檔案完全分家，未起到指導(dǎo)和管理作用。我國(guó)雖然早就提出統(tǒng)一使用ICD-10國(guó)際病案管理分類方案，但實(shí)際工作中至今沒(méi)有得到很好的統(tǒng)一。現(xiàn)在我國(guó)各地在病案管理的內(nèi)容、手段和方法上沒(méi)有形成統(tǒng)一的規(guī)范化管理模式。如病案索引，至今都沒(méi)有統(tǒng)一更不用說(shuō)通過(guò)網(wǎng)絡(luò)互聯(lián)系統(tǒng)以達(dá)到共享的目的了。
另外，我國(guó)基層醫(yī)院的病歷檔案管理大多是以手工管理為主，病歷檔案管理者對(duì)病歷檔案資料缺乏研究，忽視了對(duì)庫(kù)藏檔案的報(bào)導(dǎo)，影響了正確有效地利用病歷檔案，病歷檔案的潛在價(jià)值得不到充分體現(xiàn)。
5、法律意識(shí)淡漠。病歷檔案的證據(jù)地位越來(lái)越重要，隨著社會(huì)的進(jìn)步也被賦予了更多的社會(huì)功能。《侵權(quán)責(zé)任法》和《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》及配套文件的頒布和實(shí)施，對(duì)醫(yī)護(hù)人員及醫(yī)療糾紛的處理提出了更多新的和更高的要求。而在工作中少數(shù)醫(yī)護(hù)人員法律意識(shí)淡漠，缺乏自我保護(hù)意識(shí)和證據(jù)意識(shí)，平時(shí)不按規(guī)章制度辦，在醫(yī)療糾紛的處理中由于病歷檔案管理不完善造成舉證不能，使工作陷于被動(dòng)。
應(yīng)對(duì)之策
1、加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，提高認(rèn)識(shí)。醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)必須高度重視病案信息資源的真實(shí)完整，依法管理病案。病歷檔案是醫(yī)院檔案中的重中之重，是病人最真實(shí)的記錄，反映了醫(yī)院醫(yī)療業(yè)務(wù)和管理水平的高低，是醫(yī)院解決醫(yī)療糾紛重要的法律證據(jù)，是臨床科研的第一手資料。一定要高度重視病歷檔案管理工作，要列入醫(yī)院議事日程，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)解決。質(zhì)控部門對(duì)病案質(zhì)量檢查登記表要進(jìn)一步細(xì)化，增加質(zhì)量檢查項(xiàng)目，同時(shí)適當(dāng)增加病案抽查率，對(duì)其質(zhì)檢結(jié)果進(jìn)行評(píng)分，予以公布并制定獎(jiǎng)懲辦法。同時(shí)要加大基礎(chǔ)設(shè)施的投入，努力做到病歷檔案管理工作與時(shí)俱進(jìn)，開拓進(jìn)取。
2、提高醫(yī)護(hù)人員的責(zé)任心，制定相關(guān)制度進(jìn)行約束。臨床醫(yī)生不僅要診斷和治療病人，而且要以高度的責(zé)任心，按照《病歷書寫基本規(guī)范》的要求，認(rèn)真翔實(shí)地書寫病案。必須將化驗(yàn)及檢查報(bào)告單及時(shí)完整歸人病案，力求每份病案整潔，表達(dá)出邏輯性、科學(xué)性和完整性。同時(shí)完善質(zhì)量監(jiān)督、檢查機(jī)制。根據(jù)質(zhì)量“三要素”原則，建立以基礎(chǔ)質(zhì)量管理、環(huán)節(jié)質(zhì)量控制和終末質(zhì)量審核的病案質(zhì)量監(jiān)督、檢查運(yùn)行機(jī)制，杜絕和防范病歷書寫過(guò)程中的違規(guī)行為，保證病案資料真實(shí)完整性和安全性，維護(hù)醫(yī)患雙方的合法權(quán)益。
3、強(qiáng)化病歷檔案管理人員的素質(zhì)培養(yǎng)。根據(jù)衛(wèi)計(jì)委2013年《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》和《醫(yī)院工作人員職責(zé)》中的要求，病案室的職能正逐步由傳統(tǒng)保管型轉(zhuǎn)向病案信息管理，由單純?yōu)獒t(yī)療、科研和教學(xué)服務(wù)拓展為衛(wèi)生、經(jīng)濟(jì)、調(diào)節(jié)、評(píng)價(jià)、決策、管理以及預(yù)防等多方面的服務(wù)。這種功能的轉(zhuǎn)換，強(qiáng)化了病案管理的質(zhì)量監(jiān)督、檢查職能作用，決定了病案室在醫(yī)院管理中的職能作用、管理權(quán)限和法律效力。這也要求病歷檔案工作者轉(zhuǎn)換角色，由過(guò)去的“病歷檔案保管員”轉(zhuǎn)變?yōu)椤搬t(yī)院信息管理員”，因此病案管理人員首先應(yīng)當(dāng)具有扎實(shí)的業(yè)務(wù)功底，同時(shí)具有一定的法律素養(yǎng)，應(yīng)充分認(rèn)識(shí)到病歷檔案在業(yè)務(wù)上、法律上的重要性，及時(shí)主動(dòng)做好病歷的檔案接收、保管和開放工作。
4、把病歷檔案納入醫(yī)院檔案管理體系，優(yōu)化信息管理，提高工作效率。因病歷檔案的專業(yè)性較強(qiáng)，故長(zhǎng)期以來(lái)醫(yī)院都是獨(dú)立管理，為了使病歷檔案的整理保管、利用與其他檔案協(xié)調(diào)一致，從實(shí)際出發(fā)，就應(yīng)該納入醫(yī)院檔案管理的總體系，才能做到統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)、整理、保管、利用，醫(yī)院可以形成檔案資料信息中心，真正做到更好地適應(yīng)現(xiàn)代醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的不斷發(fā)展和現(xiàn)代化建設(shè)的需要。同時(shí)，加強(qiáng)網(wǎng)絡(luò)化建設(shè)，通過(guò)計(jì)算機(jī)聯(lián)網(wǎng)，設(shè)計(jì)適用的管理軟件，使病案信息的存貯、采集更加及時(shí)、完整和準(zhǔn)確，實(shí)現(xiàn)網(wǎng)絡(luò)共享的目標(biāo)，不斷探索電子病案的實(shí)用性、科學(xué)性、法律性。
1 病歷檔案的基本構(gòu)成
一份完整的病歷檔案一般包括15項(xiàng)內(nèi)容：1、病歷首頁(yè)。門（急）診與住院病歷首頁(yè)均應(yīng)注明患者的基本信息以及主訴等內(nèi)容。2、出院記錄。是經(jīng)治醫(yī)師對(duì)患者本次住院期間診療情況的總結(jié)，由經(jīng)治醫(yī)師在患者出院以后24小時(shí)內(nèi)完成。3、住院志。這是患者入院后，由經(jīng)治醫(yī)師通過(guò)問(wèn)診、查體、輔助檢查獲得的有關(guān)資料，并對(duì)這些資料歸納分析書寫而成的記錄。4、專科病歷。根據(jù)專科需要記錄專科特殊情況。5、病程記錄。是繼住院志后對(duì)患者病情和診療過(guò)程所進(jìn)行的連續(xù)性記錄。6、特殊診療記錄。包括手術(shù)同意書、麻醉記錄、手術(shù)記錄、特殊治療記錄等。7、會(huì)診記錄（含會(huì)診意見）。指患者在住院期間需要其他科室或其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)助診療時(shí)，分別由申請(qǐng)醫(yī)師和會(huì)診醫(yī)師書寫的記錄材料。8、護(hù)理記錄。具體分為一般患者護(hù)理記錄和危重患者護(hù)理記錄。9、輸血協(xié)議書。10、輔助檢查報(bào)告單。指患者住院期間所做的各項(xiàng)檢驗(yàn)、檢查結(jié)果的記錄。11、醫(yī)囑材料。即醫(yī)師在醫(yī)療活動(dòng)中下達(dá)的醫(yī)學(xué)指令。12、體溫記錄。13、住院病歷質(zhì)量檢查評(píng)定、護(hù)理病歷質(zhì)量檢查評(píng)定材料。14、院內(nèi)感染發(fā)病率調(diào)查情況材料。15、其他應(yīng)歸檔的病歷檔案材料。
2 病歷檔案存在的主要問(wèn)題
2.1 病歷書寫不及時(shí)。部分科室由于人員少、工作量大，醫(yī)生忙于應(yīng)對(duì)診療，在一定程度上影響到病歷書寫的及時(shí)性。
2.2 首頁(yè)填寫常出錯(cuò)。由于書寫者認(rèn)知的差異，在收集病人資料填寫環(huán)節(jié)出錯(cuò)成為普遍問(wèn)題。
2.3 醫(yī)師簽字不嚴(yán)謹(jǐn)。簽字不及時(shí)，甚至存在代簽現(xiàn)象。在臨床工作中上級(jí)對(duì)下級(jí)指揮多、帶教少，疏于審查和指導(dǎo)下級(jí)提高病歷質(zhì)量，甚至將個(gè)人密碼公開，代簽現(xiàn)象時(shí)有存在。
2.4 病歷記錄不準(zhǔn)確。電子病歷模板中保存部分病歷資料，以作為參考。然而，個(gè)別醫(yī)師圖省事省時(shí)，只是對(duì)模板進(jìn)行簡(jiǎn)單的復(fù)制、粘貼，并未認(rèn)真加以修改，造成患者電子病歷資料記錄不準(zhǔn)確，甚至是雷同，在很大程度上影響醫(yī)院病歷的質(zhì)量，甚至引起糾紛。
3 如何做好病歷檔案工作
3.1 提高病歷書寫法律意識(shí)。要提高全體醫(yī)師對(duì)依法執(zhí)業(yè)重要性的認(rèn)識(shí)，樹立“寫病歷就是寫證據(jù)”的思想，同時(shí)要組織學(xué)習(xí)《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》等法律法規(guī)，高度重視病案質(zhì)量。堅(jiān)持客觀、真實(shí)、正確書寫病歷的原則，推行全員、全程質(zhì)量監(jiān)督。
3.2 建立科學(xué)的檔案管理體系，健全病歷檔案管理制度。醫(yī)院要結(jié)合本單位工作實(shí)際，根據(jù)《檔案法》等有關(guān)法律、法規(guī)，制訂了一套比較科學(xué)、完整、系統(tǒng)、切實(shí)可行的病歷檔案管理制度。對(duì)各科室的病歷檔案材料進(jìn)行集中統(tǒng)一管理、統(tǒng)一考核，使病歷檔案管理與醫(yī)療業(yè)務(wù)同步考核評(píng)價(jià)，同步發(fā)展。
3.3 要切實(shí)把好病歷檔案的形成和歸檔關(guān)，確保病歷檔案的完整、準(zhǔn)確和系統(tǒng)。要按照《病歷書寫基本規(guī)范》，加強(qiáng)對(duì)病歷檔案書寫質(zhì)量的管理和簽署審批管理，做到病歷書寫內(nèi)容準(zhǔn)確完整，文字簡(jiǎn)潔明了，記錄及時(shí)，手續(xù)齊全，書寫整潔。同時(shí)，當(dāng)一個(gè)病人診療結(jié)束并取得相應(yīng)結(jié)果后，應(yīng)及時(shí)將記錄診療全過(guò)程及其結(jié)果的材料整理歸檔。
一、電子病歷檔案中存在的安全性風(fēng)險(xiǎn)因素
（一）外部環(huán)境
在電子病歷檔案管理環(huán)境中，各種因素下產(chǎn)生的自然災(zāi)害、磁場(chǎng)干擾以及溫度變化都會(huì)對(duì)計(jì)算機(jī)儲(chǔ)備載體性能造成影響，從而使計(jì)算機(jī)結(jié)構(gòu)發(fā)生變質(zhì)，導(dǎo)致數(shù)據(jù)丟失以及圖像失真。因醫(yī)院電子病歷檔案中包含的內(nèi)容較多，每天的信息流動(dòng)量也較大，使得電子病歷檔案管理的儲(chǔ)備電腦一直處在擾的狀態(tài)下，若是沒(méi)有對(duì)其采取有效手段進(jìn)行防護(hù)，就較易使電子病歷檔案遭到損壞。
（二）電子技術(shù)
這里所說(shuō)的電子技術(shù)，并不是人為控制下的電子技術(shù)因素，雖然醫(yī)院在實(shí)施電子病歷檔案管理后，使病歷檔案管理工作變得十分便捷，但是因電子信息技術(shù)本身存在較多缺陷以及漏洞，會(huì)使醫(yī)院電子檔案存在被盜用以及非法增刪的危險(xiǎn)。電子病歷檔案主要是依賴計(jì)算機(jī)系統(tǒng)所存在的，另一方面，因電子信息技術(shù)發(fā)展速度較快，唯有不斷對(duì)計(jì)算機(jī)硬件以及軟件進(jìn)行更新，且運(yùn)用高級(jí)程序?qū)ζ溥M(jìn)行保護(hù)，才能保證電子病歷檔案可以得到有效的保護(hù)。
（三）管理手段
管理手段指的是電子病歷檔案的管理人員以及相應(yīng)操作人員對(duì)病歷的篡改以及破壞等情況。在一般情況下，發(fā)生此種狀況的主要原因主要可以包括以下幾種：蓄意破壞、操作不規(guī)范以及管理疏忽。其中蓄意破壞是因操作人員可以從中獲得較大利益，進(jìn)而通過(guò)一些非法手段對(duì)電子病歷載體以及系統(tǒng)進(jìn)行的惡意破壞。
二、針對(duì)電子病歷檔案的安全防范手段
（一）優(yōu)化外部環(huán)境
首先要做好前端的外部控制工作。前端控制管理手段具有現(xiàn)代化的管理理念，在對(duì)前端控制管理有效實(shí)施后，可以快速提升管理效率，優(yōu)化功能配置。同時(shí)前端控制也可同樣建立在文件保存生命周期的理論上，即將電子檔案保存、形成以及銷毀等階段融合在一起。具體管理過(guò)程為在對(duì)電子檔案實(shí)施管理時(shí)，結(jié)合具體要求或是目標(biāo)對(duì)管理手段進(jìn)行科學(xué)、規(guī)范的整合，從而使電子病歷檔案在形成階段所需功能盡量通過(guò)前端管理手段實(shí)現(xiàn)，還要將各個(gè)環(huán)節(jié)下的不同業(yè)務(wù)需要實(shí)施重復(fù)性操作，使其能夠提前實(shí)施。依靠這些方法不但可以減少滯后作業(yè)以及重復(fù)作業(yè)量，還能有效提升工作效率。
第二，實(shí)施支出以及風(fēng)險(xiǎn)平衡式管理在對(duì)電子病歷檔案管理過(guò)程中，本身就會(huì)存在較多的風(fēng)險(xiǎn)性因素，但是我們要明確一點(diǎn)，無(wú)論我們?cè)鯓咏档惋L(fēng)險(xiǎn)發(fā)生幾率，風(fēng)險(xiǎn)都會(huì)存在，也就是說(shuō)，我們?nèi)粝雽L(fēng)險(xiǎn)性幾率降低到零是幾乎不可能的。因此，在實(shí)施風(fēng)險(xiǎn)管理過(guò)程中，要充分保障支出以及風(fēng)險(xiǎn)因素之間的平衡性，其中主要表現(xiàn)在以下幾個(gè)方面：第一，在對(duì)風(fēng)險(xiǎn)控制過(guò)程中，是需要消耗一定成本的，維護(hù)成本消耗有時(shí)比電子病歷檔案管理受到損壞的費(fèi)用更大，此時(shí)說(shuō)明電子檔案管理是非常不恰當(dāng)?shù)模坏诙蚪^對(duì)保證電子病歷檔案的安全性是幾乎不可能實(shí)現(xiàn)的，因而要有選擇性地對(duì)電子病歷檔案實(shí)施風(fēng)險(xiǎn)控制，并將剩余風(fēng)險(xiǎn)控制在合理范圍之內(nèi)。在對(duì)電子病歷檔案承受風(fēng)險(xiǎn)性進(jìn)行考量的過(guò)程中，首先要對(duì)其成本預(yù)期進(jìn)行控制，若是風(fēng)險(xiǎn)控制成本比損傷成本大的話，可以適當(dāng)考慮接受風(fēng)險(xiǎn)。
（二）提升電子技術(shù)水平
在對(duì)電子技術(shù)水平提升過(guò)程中，要采取靜態(tài)保護(hù)以及動(dòng)態(tài)管理相結(jié)合的方式。對(duì)系統(tǒng)管理理念進(jìn)行明確，并重視電子檔案周期中各項(xiàng)活動(dòng)之間的銜接性，使電子檔案管理的總體性以及整體性可以充分結(jié)合在一起。其中電子檔案風(fēng)險(xiǎn)管理主要包括靜態(tài)以及動(dòng)態(tài)兩種風(fēng)險(xiǎn)管理方式。靜態(tài)風(fēng)險(xiǎn)管理是指對(duì)傳統(tǒng)檔案實(shí)施的安全維護(hù)工作，具體指的是在對(duì)傳統(tǒng)檔案實(shí)施安全維護(hù)的過(guò)程中，強(qiáng)化對(duì)電子檔案載體的管理以及庫(kù)房管理工作；動(dòng)態(tài)風(fēng)險(xiǎn)管理是指將電子病歷檔案從檔案庫(kù)中逐步延伸到庫(kù)房之外，因此更加重視對(duì)電子病歷檔案的風(fēng)險(xiǎn)管理工作。
（三）管理手段控制
電子檔案管理人員可以對(duì)數(shù)據(jù)內(nèi)容進(jìn)行更改，同時(shí)具有不同權(quán)限的管理人員也能對(duì)病歷實(shí)施調(diào)取和更改，但是因人為操作具有不可避免性，因而這就需要我們要不斷加強(qiáng)對(duì)檔案管理人員的培訓(xùn)力度，提高其對(duì)風(fēng)險(xiǎn)的防范意識(shí)以及抵御外來(lái)誘惑的能力，防止出現(xiàn)違反職業(yè)道德行為的出現(xiàn)，第一我們要強(qiáng)化對(duì)檔案管理人員的培訓(xùn)力度，多學(xué)習(xí)一些相關(guān)專業(yè)知識(shí)以及法律文獻(xiàn)，有效提高檔案管理人員的專業(yè)素質(zhì)以及道德水平；第二，加強(qiáng)各個(gè)醫(yī)院間的人員交流，培養(yǎng)復(fù)合型人才。
【摘要】筆者針對(duì)信息化環(huán)境下醫(yī)學(xué)病歷檔案的管理建設(shè)進(jìn)行了全方位分析與探討，闡述了病歷檔案對(duì)醫(yī)院的重要性，并結(jié)合實(shí)際病案對(duì)如何加強(qiáng)醫(yī)學(xué)病歷檔案信息化管理建設(shè)進(jìn)行了深刻研究。
【關(guān)鍵詞】信息化環(huán)境 病歷檔案 信息化管理
一、信息化背景下醫(yī)學(xué)病歷檔案管理的重要性分析
醫(yī)學(xué)病歷檔案是指醫(yī)院臨床醫(yī)學(xué)中的檔案資料，是對(duì)醫(yī)療診斷人員對(duì)患者檢查及診斷等過(guò)程的詳細(xì)記錄，對(duì)醫(yī)院醫(yī)療工作的開展具有重要意義。因此醫(yī)院進(jìn)行醫(yī)學(xué)病歷檔案管理十分必要。
1.醫(yī)學(xué)病歷檔案是醫(yī)院不可或缺的信息資料庫(kù)
病歷檔案是醫(yī)院進(jìn)行臨床實(shí)踐的原始數(shù)據(jù)，通過(guò)病歷檔案資料在一定程度上能夠看出當(dāng)時(shí)患者疾病狀況及治療的整個(gè)過(guò)程，可以說(shuō)病歷檔案是醫(yī)院不可或缺的信息資料庫(kù)。首先，在醫(yī)學(xué)教學(xué)中，可以將其作為重要的參考書，以此來(lái)增加醫(yī)學(xué)理論的說(shuō)服力；其次，它在一定意義上能夠真實(shí)反映醫(yī)師的醫(yī)療水平及服務(wù)態(tài)度，是對(duì)醫(yī)師考核與管理的關(guān)鍵因素，因此對(duì)其進(jìn)行科學(xué)合理的管理尤為必要，對(duì)醫(yī)院而言具有多重意義。
2.醫(yī)學(xué)病歷檔案是醫(yī)療教學(xué)的重要參考資料
醫(yī)學(xué)病歷檔案不僅僅是患者治療的詳細(xì)記錄，更是醫(yī)師進(jìn)行科學(xué)診斷及治療的重要依據(jù)，對(duì)病歷檔案進(jìn)行有效管理，能夠確保檔案信息的準(zhǔn)確性，從而為醫(yī)師開展醫(yī)療工作提供合理的治療手段，為患者提供更好的服務(wù)。一份真實(shí)完整的病歷檔案完全可以當(dāng)作醫(yī)療教學(xué)的參考書，它是醫(yī)療診斷的真實(shí)再現(xiàn)，能夠提高醫(yī)療教學(xué)水平，促進(jìn)了醫(yī)療教學(xué)的發(fā)展。對(duì)其進(jìn)行制度化管理，能夠提高病歷檔案資料的使用價(jià)值與經(jīng)濟(jì)價(jià)值。
二、信息化背景下醫(yī)學(xué)病歷檔案管理建設(shè)中的不足之處
信息化背景下的醫(yī)學(xué)病歷檔案管理建設(shè)與傳統(tǒng)病例檔案管理存在較大的差異性，其給病歷檔案管理帶來(lái)一定機(jī)遇的同時(shí)也伴隨著挑戰(zhàn)，以下是筆者結(jié)合某市對(duì)病歷檔案管理的實(shí)際情況進(jìn)行了如下分析：
1.病歷檔案管理體系不夠完善
本文論述中所選取的某市一所保健院的病歷檔案管理進(jìn)行了分析，就該市的醫(yī)院檔案管理整體格局而言，其管理方式為多部門進(jìn)行病歷檔案管理，這種管理方式較為混亂，因?yàn)槊總€(gè)部門在管理中所采取的管理方式不同，在病歷檔案記錄中也有所區(qū)別，多部門病歷檔案管理極易丟失部分病歷信息資料，造成病歷檔案的不完整性，阻礙了信息化背景下醫(yī)學(xué)病歷檔案管理建設(shè)的腳步。
2.在病歷檔案管理建設(shè)中沒(méi)有充分發(fā)揮信息技術(shù)的作用
隨著計(jì)算機(jī)信息技術(shù)的快速發(fā)展，諸多醫(yī)院在病歷檔案管理中運(yùn)用了信息化技術(shù)，但是部分醫(yī)院并沒(méi)有真正貫徹落實(shí)到病歷檔案管理中，只是流于形式，就案例該市中一所保健院的病歷檔案信息化管理建設(shè)而言，該醫(yī)院檔案管理人員在記錄管理中并沒(méi)有過(guò)多利用信息網(wǎng)絡(luò)技術(shù)，更是通過(guò)手動(dòng)的方式進(jìn)行一系列操作，大大降低了病歷檔案管理效率，沒(méi)有發(fā)揮信息技術(shù)在病歷檔案管理建設(shè)中的積極作用。
3.病歷檔案管理軟件系統(tǒng)開發(fā)利用較為落后
病歷檔案管理建設(shè)中雖應(yīng)用了信息技術(shù)，但是相對(duì)于計(jì)算機(jī)硬件技術(shù)相比，病歷檔案管理建設(shè)中軟件系統(tǒng)開發(fā)利用較為落后，隨著我國(guó)病例種類的不斷多發(fā)，對(duì)病歷檔案信息化管理也提出了更高的要求，然而目前大部分醫(yī)院包括本文案例醫(yī)院中所運(yùn)用的信息技術(shù)較為單一，缺乏一定的兼容性與可擴(kuò)張性，那么在信息化背景下對(duì)病歷檔案管理建設(shè)軟件系統(tǒng)進(jìn)行科學(xué)升級(jí)與更新。
三、信息化背景下加強(qiáng)醫(yī)學(xué)病歷檔案管理建設(shè)的有效策略
1.建立完善規(guī)范的醫(yī)學(xué)病歷檔案管理體系
在信息化環(huán)境下，要建立完善規(guī)范的醫(yī)學(xué)病歷檔案管理體系，應(yīng)結(jié)合我國(guó)相關(guān)規(guī)定建立較為規(guī)范的病歷檔案管理檔案，運(yùn)用信息化系統(tǒng)在一定程度上能夠確保病歷檔案的完整性與規(guī)范性。在管理過(guò)程中可以運(yùn)用多種存儲(chǔ)格式對(duì)病歷檔案進(jìn)行信息化管理，實(shí)現(xiàn)病歷檔案的收集、整理、存儲(chǔ)及借閱等一體化管理，充分發(fā)揮信息化技術(shù)在病歷檔案中的作用，提高病歷檔案管理工作效率。
2.強(qiáng)化病歷檔案信息傳輸?shù)男畔⒒瑢?shí)現(xiàn)病案資源共享
傳統(tǒng)的病歷檔案人工管理模式，存在諸多弊端，且工作效率較低，在醫(yī)院病歷檔案管理中，利用信息化技術(shù)在醫(yī)院內(nèi)部建立專門用于病歷檔案管理的信息網(wǎng)站，通過(guò)網(wǎng)絡(luò)信息傳輸，及時(shí)新的病例信息，讓醫(yī)院內(nèi)部人員及時(shí)了解相關(guān)知識(shí)，實(shí)現(xiàn)病案資源共享，這一做法不僅能夠有效管理病歷檔案，還極大發(fā)揮了病歷檔案的作用，醫(yī)師可以隨時(shí)查看最新病例消息，全面了解醫(yī)療狀況及醫(yī)療水平。除此之外，還可以利用網(wǎng)絡(luò)開醫(yī)療咨詢平臺(tái)，為患者提供更多的醫(yī)療服務(wù)渠道，對(duì)醫(yī)院醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展具有一定的促進(jìn)作用。
3.及時(shí)升級(jí)病歷檔案管理軟件系統(tǒng)
我國(guó)計(jì)算機(jī)技術(shù)發(fā)展較為迅速，在信息環(huán)境下，要提高醫(yī)院病歷檔案管理水平，就要保持病歷檔案管理與計(jì)算機(jī)信息技術(shù)發(fā)展相一致，及時(shí)升級(jí)與更新病歷檔案管理軟件系統(tǒng)，從而更好的對(duì)病歷檔案進(jìn)行快速收集、整理、歸檔等操作，大大提高工作效率，為從事醫(yī)療事業(yè)的工作人員提供更多高質(zhì)量的病歷檔案及資料，確保病歷資料的完整性、正確性與時(shí)效性。另外要強(qiáng)化病歷檔案管理人員的專業(yè)素養(yǎng)及信息化水平，原因在于病歷檔案需要對(duì)多種病案進(jìn)行詳細(xì)記錄與整理，在管理中吸納復(fù)合型人才，有利于病歷檔案管理軟件的技術(shù)更新及病歷檔案管理水平的提升。
四、總結(jié)
總而言之，在醫(yī)學(xué)病歷檔案管理建設(shè)中廣泛應(yīng)用信息化技術(shù)，能夠?qū)崿F(xiàn)病歷檔案的有效收集與整理，并能夠準(zhǔn)確歸納，對(duì)病歷信息資料進(jìn)行合理化分類，提高了病歷資料的完整性與準(zhǔn)確性。另外信息網(wǎng)絡(luò)技術(shù)涉及范圍較廣，在信息環(huán)境下，能夠?qū)崿F(xiàn)病歷檔案的資源共享，醫(yī)療工作人員及時(shí)了解先進(jìn)醫(yī)療手段及相關(guān)程序，促進(jìn)了醫(yī)療事業(yè)的可持續(xù)發(fā)展。
參考文獻(xiàn)
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關(guān)鍵詞:醫(yī)院;病歷檔案;管理
病歷檔案是整個(gè)醫(yī)療過(guò)程的文字記載,國(guó)家對(duì)病歷檔案書寫有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn),質(zhì)量要求特別嚴(yán)格。在醫(yī)院,病歷檔案是醫(yī)師決定診斷和治療的重要依據(jù);是教學(xué)、科研、統(tǒng)計(jì)、分析的重要資料,同時(shí)反映了醫(yī)院的規(guī)模和醫(yī)療水平;在社會(huì),處理醫(yī)療糾紛、訴訟案件、傷殘鑒定、醫(yī)療及人身保險(xiǎn)等,都要以病歷檔案記錄為憑據(jù),具有處理或判明責(zé)任的法律效用。由于病歷檔案記載了醫(yī)院醫(yī)療活動(dòng)的信息,因而其在醫(yī)療、教學(xué)、科研及醫(yī)院管理方面具有重大的意義。
一、病歷檔案的基本構(gòu)成
(一)門診病歷檔案
門診病歷檔案包括首頁(yè)、副頁(yè)及各種檢查報(bào)告書。在病員初診時(shí),門診醫(yī)師簡(jiǎn)明扼要地從病人主訴、現(xiàn)病史、過(guò)去病史、檢查、診斷、治療等方面建立門診病歷檔案。
(二)住院病歷檔案
病人入院后24小時(shí)內(nèi)要建立起病歷檔案,并按要求規(guī)范填寫。對(duì)每一項(xiàng)內(nèi)容必須做到確切、清晰,不可漏項(xiàng)。住院病歷檔案是醫(yī)院病歷檔案管理的主要對(duì)象,一般分為三部分:一是醫(yī)療部分:是有關(guān)病人病情記載的資料,是住院醫(yī)師對(duì)疾病進(jìn)行診斷、治療所做的各種記錄;該部分主要有住院醫(yī)師根據(jù)病人住院期間的各項(xiàng)臨床癥狀及發(fā)展變化情況負(fù)責(zé)建立。二是檢驗(yàn)檢查記錄部分:各臨床、醫(yī)技科室對(duì)病人進(jìn)行各種檢查化驗(yàn)所做的檢查記錄和報(bào)告單,是對(duì)疾病進(jìn)行正確診斷治療的重要參考依據(jù),由住院醫(yī)師根據(jù)一定的規(guī)則認(rèn)真粘貼后構(gòu)成醫(yī)院病歷檔案的重要組成部分。三是護(hù)理記錄部分:是護(hù)理人員密切觀察病人病情及治療護(hù)理所做的各項(xiàng)記錄,是醫(yī)師全面掌握病人病情變化,決定診治實(shí)施的重要資料。
二、完善病歷檔案管理機(jī)構(gòu)
病歷檔案是醫(yī)院的信息寶庫(kù),在醫(yī)院管理中已顯示出越來(lái)越重要的作用。醫(yī)院應(yīng)成立以業(yè)務(wù)院長(zhǎng)為首,醫(yī)務(wù)科領(lǐng)導(dǎo)下的質(zhì)控室;病區(qū)副主任和管理人員組成的病歷檔案管理委員會(huì),全面負(fù)責(zé)醫(yī)院病歷檔案質(zhì)量管理。并設(shè)立以下科室:編碼輸入工作室、疾病分類編目工作室、病歷檔案庫(kù)。配備微機(jī)、ICD-10軟件、打印機(jī)、復(fù)印機(jī)。以上科室應(yīng)配備相應(yīng)的專業(yè)技術(shù)人員,實(shí)行崗位分工,并加強(qiáng)人員業(yè)務(wù)素質(zhì)培養(yǎng),以便更好地進(jìn)行病歷檔案管理工作。
三、病歷檔案歸檔的操作流程
每份病歷檔案要求病人出院后24小時(shí)內(nèi)由病區(qū)初步檢查合格后收集到質(zhì)控室,然后由質(zhì)控人員認(rèn)真審核無(wú)誤后轉(zhuǎn)交病歷檔案室。由病歷檔案管理人員認(rèn)真進(jìn)行整理、裝訂、分類編目、目錄核對(duì),發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)與質(zhì)控室或整理者聯(lián)系,及時(shí)更正。然后再按國(guó)際疾病分類編碼(ICD-10)錄入計(jì)算機(jī),錄完后再登記、建卡、裝袋,按病歷檔案號(hào)歸檔上架保存。在整理過(guò)程中要做到病歷檔案分類清楚、不交叉、不重疊。
四、建立健全病歷檔案的庫(kù)房保管及借閱制度
(一)病歷檔案的庫(kù)房保管
病歷檔案保管的溫度,總的原則是寧低勿高,在我國(guó)一般認(rèn)為溫度控制在14度-18度,濕度控制在50%-60%最為適宜。庫(kù)房的設(shè)計(jì)要通風(fēng),特別是春季及梅雨季節(jié),更要保證庫(kù)房?jī)?nèi)的相對(duì)濕度,檔案存放量大的單位可安裝排風(fēng)扇、干燥機(jī),以防霉變。為減少紫外線照射,庫(kù)房的窗子要少,東西向不宜開窗,南北向可開窗,但窗子要窄而小。庫(kù)房?jī)?nèi)使用人工光源時(shí),以白熾燈為最好。要保持庫(kù)房?jī)?nèi)的清潔衛(wèi)生,經(jīng)常打掃庫(kù)房、病歷檔案和病歷檔案架上的灰塵,必要時(shí)可使用大功率吸塵器吸塵。庫(kù)房?jī)?nèi)要嚴(yán)禁吸煙及明火取暖,要配備滅火器防止火災(zāi)發(fā)生。架內(nèi)放置樟腦球,防止病歷檔案蟲蛀。庫(kù)房?jī)?nèi)放置滅鼠藥,防止病歷檔案鼠咬。庫(kù)房應(yīng)安裝防盜門、防盜窗,確保病歷檔案的安全和完好無(wú)損。
(二)病歷檔案的借閱
隨著醫(yī)院病歷檔案應(yīng)用范圍的不斷擴(kuò)大,醫(yī)院病歷檔案的使用對(duì)象不單是醫(yī)院內(nèi)部醫(yī)護(hù)人員及醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理部門,還擴(kuò)大到社會(huì)各部門。這就需要醫(yī)院在制定滿足醫(yī)院相關(guān)人員的借閱需求的醫(yī)院病歷檔案借閱制度的同時(shí),還需采取一系列措施對(duì)外借病歷檔案進(jìn)行管理。
1、院內(nèi)病歷檔案借閱的管理。醫(yī)院為滿足內(nèi)部醫(yī)護(hù)人員、醫(yī)療質(zhì)量管理部門的需要,應(yīng)專門設(shè)置病歷檔案保管室,并設(shè)專職病歷檔案管理人員進(jìn)行管理,設(shè)立病歷檔案借閱登記簿,并做到認(rèn)真填寫、責(zé)任到人。加強(qiáng)院內(nèi)醫(yī)護(hù)、質(zhì)檢等人員制度學(xué)習(xí),提高其對(duì)醫(yī)院病歷檔案管理重要性的認(rèn)識(shí),從而更好地做到病歷檔案借閱制度的貫徹執(zhí)行。病歷檔案借閱人員在閱完檔案后,要及時(shí)歸檔,一般不允許將病歷檔案帶出病歷檔案保管室。在病歷檔案歸檔時(shí),病歷檔案管理人員必須認(rèn)真仔細(xì)清查、核對(duì),防止錯(cuò)號(hào)、重號(hào)、錯(cuò)檔及漏檔的發(fā)生。如有確因工作需要將病歷檔案帶出檔案保管室的,必須經(jīng)醫(yī)院病歷檔案管理負(fù)責(zé)人在病歷檔案借閱登記簿上簽字后方可借閱,原則上必須當(dāng)天歸還。
2、社會(huì)各部門借閱醫(yī)院病歷檔案的管理。各級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)、新農(nóng)合管理機(jī)構(gòu)、司法機(jī)關(guān)、醫(yī)療鑒定部門、保險(xiǎn)公司等因工作需要借閱病歷檔案時(shí),原則上不允許將醫(yī)院病歷檔案原件帶出院外。如社會(huì)各相關(guān)部門僅限于在醫(yī)院借閱病歷檔案的,可參照院內(nèi)病歷檔案借閱管理的有關(guān)規(guī)定,如需將病歷檔案復(fù)印件帶出院外的,必須經(jīng)醫(yī)院病歷檔案管理部門同意;并設(shè)立專人接待、登記、復(fù)印,以保證病歷檔案的使用規(guī)范、合法。
關(guān)鍵詞：院前急救病歷記錄檔案管理
【中圖分類號(hào)】R-1【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B【文章編號(hào)】1671-8801（2013）11-0574-02
1院前急救的病例單檔案管理中存在的問(wèn)題
1.1檔案意識(shí)薄弱，領(lǐng)導(dǎo)對(duì)檔案工作的重視程度有待加強(qiáng)。部分院前急救單位領(lǐng)導(dǎo)有“重業(yè)務(wù)，輕檔案”的傾向，認(rèn)為急救業(yè)務(wù)才是“硬道理”，檔案管理是“可有可無(wú)”的崗位，忽視檔案工作在現(xiàn)實(shí)中的作用。遇有上級(jí)檢查，才突擊應(yīng)付，簡(jiǎn)單了事，使檔案工作長(zhǎng)期處于被動(dòng)狀態(tài)，也影響了檔案工作者的積極性。
1.2檔案管理“分散多頭”，規(guī)范化程度不高。綜合檔案由辦公室負(fù)責(zé)管理，但主要保管文書、科研、人事、會(huì)計(jì)、聲像及部分實(shí)物檔案。而院前急救病歷及病歷分析（紙質(zhì)和電子檔案）等由患者就診形成的急救醫(yī)療檔案材料，則由醫(yī)務(wù)部門等各科室保管，單獨(dú)存放，形成多個(gè)部門管理檔案的無(wú)序格局，缺乏統(tǒng)一的管理標(biāo)準(zhǔn)和模式，沒(méi)有統(tǒng)一到一個(gè)部門集中管理。
1.3檔案收集不完整，文件的系統(tǒng)性和完整性遭到破壞。系統(tǒng)性和完整性是檔案管理的重要內(nèi)容，雖然一直強(qiáng)調(diào)歸檔的齊全、完整，但文件漏歸現(xiàn)象仍然時(shí)有發(fā)生。當(dāng)前，相當(dāng)部分的院前急救單位檔案管理普遍存在收集不完整、不齊全、不及時(shí)等情況。有些業(yè)務(wù)科室經(jīng)辦人員為了自己工作方便，常常將自己形成的材料自己保管，沒(méi)有提交檔案室存檔，影響了檔案的系統(tǒng)性和完整性。
2加強(qiáng)院前急救病例單的檔案管理對(duì)策
2.1科學(xué)規(guī)劃，合理建設(shè)院前急救病歷管理系統(tǒng)。
2.1.1院前急救病歷文件的管理。
（1）病歷的形成院前急救病歷是指醫(yī)務(wù)人員在院前醫(yī)療活動(dòng)過(guò)程中按照《院前急救病歷書寫基本規(guī)范的書寫要求形成的文字、符號(hào)、圖表等資料的記錄。
（2）病歷的收集根據(jù)我中心的實(shí)際工作情況，要求醫(yī)生在當(dāng)班內(nèi)完成并上交急救科，由急救科負(fù)責(zé)根據(jù)個(gè)人統(tǒng)計(jì)報(bào)表的登記情況進(jìn)行清點(diǎn)、核對(duì)。
（3）病歷的整理院前急救病案形成的特點(diǎn)是時(shí)間短、數(shù)量大、病種復(fù)雜，為保證病歷管理工作的準(zhǔn)確性、保護(hù)病案和保持病案的整齊，對(duì)收回的病案按照出診醫(yī)生及出診時(shí)間順序作初排后，病案室工作人員按院前急救病歷質(zhì)量管理評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)單項(xiàng)否決的條件，認(rèn)真逐一檢查病歷內(nèi)各個(gè)組成部分是否符合規(guī)定；對(duì)有紙張破損脫落的，隨時(shí)給予修復(fù)，以保證病歷資料的完整性、準(zhǔn)確性。使病歷的組織統(tǒng)一化、內(nèi)容系統(tǒng)化，便于使用時(shí)能快速地找到所需要的資料。
（4）病歷的錄入院前急救病歷類似于院內(nèi)病案的單頁(yè)資料，無(wú)病案首頁(yè)，在錄入計(jì)算機(jī)時(shí)，根據(jù)病歷記錄頁(yè)面提供的信息，我們?cè)O(shè)想制作急救病案管理系統(tǒng)的病案首頁(yè)，其內(nèi)容包括：流水號(hào)、出車車號(hào)、派車時(shí)間、出車時(shí)間、到達(dá)時(shí)間、完成時(shí)間、患者姓名、性別、年齡、籍貫、職業(yè)、往救地點(diǎn)、送往地點(diǎn)、轉(zhuǎn)送情況、院前診斷、現(xiàn)場(chǎng)及途中處置、CPR結(jié)果、出診人員等。
2.1.2計(jì)算機(jī)管理系統(tǒng)的應(yīng)用。應(yīng)用計(jì)算機(jī)管理院前急救病歷將會(huì)優(yōu)于以往的管理方法，對(duì)病案的管理更加簡(jiǎn)單、方便、快捷，病案的使用也比以往更全面。
（1）啟用管理系統(tǒng)電子病歷檔案歸檔應(yīng)本著便利、安全、廣泛的原則，充分利用電子病歷歸檔的軟件。病案信息是醫(yī)療信息和管理信息的基礎(chǔ)，是最活躍的信息，計(jì)算機(jī)應(yīng)用于病案管理，由存儲(chǔ)密度大、存儲(chǔ)量大、檢索速度快等特點(diǎn)。我們初步設(shè)想制作的急救病歷管理系統(tǒng)包括：病歷錄入、病歷信息索引、病歷信息查詢、病歷信息統(tǒng)計(jì)。
（2）建立相應(yīng)索引除保存電子病歷標(biāo)準(zhǔn)PDF格式的文件外，必須同時(shí)建立必要的內(nèi)容索引，并對(duì)應(yīng)保存電子病歷主要內(nèi)容的結(jié)構(gòu)化信息建立相應(yīng)的索引，用于檢索和系統(tǒng)管理統(tǒng)計(jì)分析。根據(jù)各種條件幫助使用人員快速定位到需要的病人電子病歷，檢索的條件包括出車時(shí)間、病案號(hào)、往救地點(diǎn)、送往醫(yī)院、人員姓名、疾病類型等。
（3）重視同步歸檔采用電子病歷和紙質(zhì)病歷同步歸檔，提高管理質(zhì)量。目前，電子病歷還處理探索試用階段，尚不能取代紙質(zhì)病歷檔案的存在，但電子病歷文件的便捷和資源共享度又是紙質(zhì)病歷所不可替代的。因此，采用電子病歷檔案與紙質(zhì)病歷檔案同步歸檔的“雙軌制”，顯得尤為重要。這樣，既解決了歸檔病歷檔案的憑證依據(jù)問(wèn)題，又解決了電子病歷檔案的提供利用和資源共享問(wèn)題，達(dá)到互補(bǔ)的目的。
2.2多措并舉，切實(shí)強(qiáng)化病歷的安全管理。
2.2.1強(qiáng)化安全意識(shí)。切實(shí)加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)，制定計(jì)算機(jī)管理、信息安全保密等相關(guān)制度；加強(qiáng)對(duì)病歷檔案歸檔工作的監(jiān)督和指導(dǎo)。
2.2.2實(shí)施數(shù)據(jù)備份。數(shù)據(jù)備份就是將備份文件安全的保存，實(shí)行物理歸檔。它是指經(jīng)過(guò)計(jì)算機(jī)處理的電子病歷檔案，通過(guò)拷貝到移動(dòng)U盤或刻錄載到載體上，即將數(shù)據(jù)刻錄成只讀光盤，把數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)換到安全的存貯載體上去。該方法便于電子病歷檔案的長(zhǎng)期保存。
2.2.3妥善保管存放。對(duì)于備份的光盤加以編號(hào)編目，存放在專門場(chǎng)所。該場(chǎng)所除了要保證符合介質(zhì)要求的溫度和濕度條件之外，對(duì)于灰塵和靜電干擾等情況也要有所考慮。因?yàn)楦鶕?jù)存儲(chǔ)介質(zhì)的不同，各種干擾條件有可能加速介質(zhì)的老化，甚至破壞介質(zhì)上的內(nèi)容。
2.3加強(qiáng)檔案干部隊(duì)伍建設(shè)，提高檔案工作者的素質(zhì)。檔案工作者的素質(zhì)直接關(guān)系到檔案工作的質(zhì)量，加強(qiáng)檔案干部隊(duì)伍建設(shè)至關(guān)重要。一是要選配好檔案管理員。檔案管理員要有較高的政治素質(zhì)、文化素質(zhì)和業(yè)務(wù)水平。同時(shí)，要保持檔案人員的相對(duì)穩(wěn)定，確保檔案工作的穩(wěn)定發(fā)展。二是要多層次、多渠道地培訓(xùn)檔案人員，加強(qiáng)檔案專業(yè)知識(shí)和技術(shù)的培養(yǎng)教育，尤其是對(duì)新的檔案工作理論、技術(shù)方法和經(jīng)驗(yàn)以及檔案相關(guān)知識(shí)的教育。
3結(jié)束語(yǔ)
隨著全國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的實(shí)施，院前急救事業(yè)起步比較晚，發(fā)展得還不夠成熟，院前急救病歷的檔案管理是急救中心建設(shè)及進(jìn)行科研的重要資料。如何做好院前急救病歷檔案管理工作是也當(dāng)前急救中心開展服務(wù)的關(guān)鍵，我們要加強(qiáng)對(duì)院前急救病歷檔案的保護(hù)、歸檔管理問(wèn)題的研究與探索，確保急救事業(yè)的發(fā)展需求。
參考文獻(xiàn)
[1]普潔雁，普麗芬.院前急救病歷管理方法探討[J].中國(guó)病案，2005，12：14-15
（一）實(shí)現(xiàn)檔案無(wú)紙化辦公
電子病歷檔案實(shí)現(xiàn)了無(wú)紙化辦公，方便醫(yī)務(wù)工作者查閱。1960年，美國(guó)電子病歷EMR,1991年產(chǎn)生，國(guó)外早于我國(guó)的醫(yī)院病歷檔案信息化建設(shè)。檢查申請(qǐng)與結(jié)果的無(wú)紙化傳遞，降低醫(yī)療成本、縮短醫(yī)療時(shí)間，可以加快結(jié)果的匯報(bào)速度，病歷電子化可以是實(shí)現(xiàn)病人信息隨時(shí)隨地可得，醫(yī)生可以在任何有網(wǎng)絡(luò)的地方查閱病人信息。
（二）病歷檔案信息化完整性，提高甲級(jí)病歷合格率和醫(yī)療工作效率
建立醫(yī)院病歷檔案信息化是計(jì)算機(jī)應(yīng)用向臨床發(fā)展的需要，將健康檔案信息錄入計(jì)算機(jī)化，它可以顯著的提高醫(yī)療工作效率，為醫(yī)生護(hù)士提供日常工作有力支持，輔助醫(yī)師寫病歷，將醫(yī)生從繁重的醫(yī)療文書工作中解放出來(lái)。解脫出來(lái)醫(yī)護(hù)人員，集中精力關(guān)注病人的診療，通過(guò)模板書寫的病歷更加完整、規(guī)范，同時(shí)有利于醫(yī)生更多精力用于自身的業(yè)務(wù)提高。提高病歷規(guī)范化，避免了紙質(zhì)病歷的自由文本形式，采用病歷檔案信息化對(duì)提高病案質(zhì)量電子病歷，提供完整、權(quán)威、規(guī)范、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)牟v模板，避免了書寫潦草、缺項(xiàng)、漏項(xiàng)、模糊不清等常見問(wèn)題。通過(guò)可行的電子病歷技術(shù)途徑整合各種資源，提高醫(yī)院對(duì)病案質(zhì)量的管理能力，通過(guò)統(tǒng)計(jì)、分析、預(yù)警、三級(jí)治療評(píng)定等事前控制手段，能有效的提醒和督促醫(yī)務(wù)人員按時(shí)、按質(zhì)完成病歷歸檔工作，提高甲級(jí)病歷合格率。
（三）減少病歷檔案信息出錯(cuò)率，提高診療水平
計(jì)算機(jī)自動(dòng)處理醫(yī)囑，減少了不必要的轉(zhuǎn)抄工作，降低出錯(cuò)概率，避免嚴(yán)重的醫(yī)療事故，檔案集中管理，數(shù)據(jù)化管理，減少空間，即使病人多，檔案資料多，也可把門診病人信息資料做到及時(shí)收集整理。
（四）加強(qiáng)病歷檔案質(zhì)量提升，是確保醫(yī)療質(zhì)量的重要環(huán)節(jié)，為醫(yī)院管理服務(wù)
傳統(tǒng)的醫(yī)療管理主要是終末式管理，也就是各種醫(yī)療指標(biāo)在事后統(tǒng)計(jì)出來(lái)，然后再反饋回醫(yī)療過(guò)程管理，而這樣的管理相對(duì)滯后，電子病歷檔案的實(shí)施使得各種原始數(shù)據(jù)可以在醫(yī)療過(guò)程中及時(shí)地采集，形成管理指標(biāo)，并及時(shí)反饋，達(dá)到控制的目標(biāo)。
（五）病歷檔案信息化為國(guó)家醫(yī)療宏觀管理提供了豐富的原始數(shù)據(jù)庫(kù)，為醫(yī)療科研教學(xué)提供第一手資料
從宏觀醫(yī)療管理服務(wù)，在醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)、科研方面，通過(guò)病歷檔案信息化平臺(tái)不僅可以快速檢索各種病歷，而且把醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)做到非常的簡(jiǎn)單快捷。通過(guò)病歷電子版原始數(shù)據(jù)的積累，臨床和科研人員從中獲得豐富的知識(shí)和經(jīng)驗(yàn)，在循證醫(yī)學(xué)上有重要的意義。
（六）提高醫(yī)療糾紛舉證能力
病歷是具有法律效力的醫(yī)學(xué)記錄，為醫(yī)療事故鑒定、醫(yī)療糾紛爭(zhēng)議提供醫(yī)療行為事實(shí)的法律書證。較為全面、清楚的提供規(guī)范的病歷記錄，維護(hù)醫(yī)院和醫(yī)務(wù)人員合法權(quán)益。
（七）病人信息達(dá)到異地共享實(shí)現(xiàn)遠(yuǎn)程會(huì)診
隨著遠(yuǎn)程醫(yī)療的快速發(fā)展，有效集成區(qū)域，集中控制數(shù)據(jù)，快速實(shí)現(xiàn)共享，一站式管理，進(jìn)行遠(yuǎn)程會(huì)診。在共享病人的全部信息同時(shí)，也避免檢查的重復(fù)性，避免浪費(fèi)，獲得授權(quán)者在任何地方、任何時(shí)候都可以調(diào)閱病人的保健信息系統(tǒng)。減少某一醫(yī)生依賴對(duì)某一局部的癥狀孤立或片面的診斷，不同的醫(yī)院也可以共享病人信息，使診療工作更加簡(jiǎn)便和快捷。根據(jù)醫(yī)院病歷檔案的特殊性，醫(yī)院擁有病人信息資源，對(duì)穩(wěn)定和擴(kuò)大病源提供支持，病歷檔案信息化為患者提供長(zhǎng)期的健康記錄，快速檢索，為醫(yī)務(wù)工作者的決策提供更多的病史參考資料，提高患者對(duì)診斷的認(rèn)可度，確保醫(yī)療質(zhì)量和病歷質(zhì)量，大大減少醫(yī)療差錯(cuò)和事故。
（八）病歷檔案信息化統(tǒng)計(jì)，有助于發(fā)現(xiàn)疾病暴發(fā)或生化襲擊為建立公共衛(wèi)生事件預(yù)警系統(tǒng)的功能，提供了資料庫(kù)的支持。
二、醫(yī)院病歷檔案信息化管理中存在的不足
受到各方面經(jīng)濟(jì)條件因素的影響，加上對(duì)人民健康信息保存的重視不足，我國(guó)的病歷檔案信息化起步較晚，跟國(guó)外仍有較大的差距，對(duì)于病歷檔案信息化在我國(guó)的發(fā)展，存在以下瓶頸。
（一）電子病歷檔案的安全性不強(qiáng)
病歷檔案的安全問(wèn)題是醫(yī)患雙方共同關(guān)心重視的，病歷記錄了患者的病情和整個(gè)診療過(guò)程，是患者的個(gè)人隱私，其內(nèi)容具有法律效應(yīng)，但由于個(gè)別人員的法律意識(shí)淡薄，病歷檔案資料的保存中易出現(xiàn)修改，泄密等情況。
（二）信息化系統(tǒng)存儲(chǔ)硬件、軟件不夠完善
電子病歷不易管理和保存，有電子漏洞的存在，同時(shí)網(wǎng)絡(luò)病毒和網(wǎng)絡(luò)安全是對(duì)醫(yī)院病歷檔案信息最大的威脅。電子病歷以數(shù)據(jù)庫(kù)的形式進(jìn)行存儲(chǔ)，這些信息的存儲(chǔ)管理是以支持日常業(yè)務(wù)管理為目的，對(duì)數(shù)據(jù)庫(kù)效率和容量管理方面也要提出一定的要求。信息的處理量和信息的交叉使用對(duì)信息的硬件、軟件要求更高。
（三）電子病歷檔案的法律效力
目前尚未得到法律足夠的認(rèn)可與保障電子病歷檔案容易更改且不留痕跡的特點(diǎn)，對(duì)其安全性沒(méi)有統(tǒng)一的法規(guī)，對(duì)病歷的所有權(quán)授權(quán)范圍沒(méi)有統(tǒng)一明確的界定，尤其在處理醫(yī)療事故的時(shí)候，舉證倒置制度的實(shí)施，醫(yī)患雙方圍繞病歷舉證的真實(shí)完整性將會(huì)引發(fā)更多的醫(yī)療糾紛。這也是醫(yī)療病歷檔案資源的特有性。
（四）電子檔案管理標(biāo)準(zhǔn)存在差異
電子病歷檔案所涉及的部門比較多，所執(zhí)行的電子病歷檔案管理要求不一致，電子病歷檔案的整合緊靠檔案室無(wú)法獨(dú)立完成，受制約因素比較多，在電子文件收集、整理、歸檔、信息處理每個(gè)環(huán)節(jié)都要涉及，建議一套統(tǒng)一可行的電子病歷檔案管理制度勢(shì)在必行。
（五）檔案信息化管理人員業(yè)務(wù)能力不強(qiáng)
醫(yī)院病歷檔案管理人員學(xué)歷知識(shí)能力參差不齊，在計(jì)算機(jī)應(yīng)用及自然科學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)等需要得到及時(shí)地補(bǔ)充，對(duì)現(xiàn)代化信息檔案理解也不夠充分。
三、討論及建議
檔案信息化建設(shè)是一項(xiàng)復(fù)雜的系統(tǒng)工程，通過(guò)對(duì)醫(yī)院病歷電子檔案利弊探析，到底醫(yī)院病歷檔案信息化能走多遠(yuǎn)，能多有用，能用多久，能存多久，該怎么管，有誰(shuí)來(lái)管？需要根據(jù)實(shí)際情況，逐步完善電子檔案信息化。
（一）正確處理紙質(zhì)檔案與電子檔案管理的關(guān)系
電子和紙質(zhì)病歷檔案統(tǒng)一管理，既要重視傳統(tǒng)紙質(zhì)檔案技術(shù)的保留和改造，也要強(qiáng)化檔案信息化管理觀念，兩者合并使用，確保醫(yī)院病歷檔案信息的完整性，建立一套完整的統(tǒng)一檔案管理制度，為醫(yī)患雙方保駕護(hù)航。
（二）注重電子檔案管理人才的培養(yǎng)
檔案信息的內(nèi)容數(shù)字化，文、檔處理一體化，需加強(qiáng)培養(yǎng)一批電子檔案管理人員，這是當(dāng)務(wù)之急。許多國(guó)家的實(shí)踐證明，對(duì)電子文件的“單套制”歸檔需求已經(jīng)是一件“剛性需求”。國(guó)外發(fā)達(dá)國(guó)家逐步或已經(jīng)實(shí)現(xiàn)了電子文件的“單套制”歸檔管理模式，對(duì)我國(guó)來(lái)說(shuō)是迫在眉睫。培養(yǎng)出檔案管理需要的復(fù)合型人才，以滿足醫(yī)院檔案信息化建設(shè)的需要。
（三）完善信息化設(shè)施建設(shè)是實(shí)現(xiàn)檔案信息化建設(shè)的基礎(chǔ)
重點(diǎn)抓數(shù)據(jù)庫(kù)建設(shè)，數(shù)據(jù)庫(kù)是存放信息資源的倉(cāng)庫(kù)，是整個(gè)計(jì)算機(jī)信息網(wǎng)絡(luò)的核心，網(wǎng)絡(luò)安全將成為影響檔案信息化管理的主要問(wèn)題。檔案信息的上網(wǎng)管理及其安全性，可靠性等問(wèn)題，日益突出。制定嚴(yán)格的檔案信息化安全保密制度，強(qiáng)化從業(yè)人員的安全保密意識(shí)和安全防范技能。
（四）檔案管理提前介入為檔案質(zhì)量控制提供保證
信息化建設(shè)的培訓(xùn)和信息化管理意識(shí)提升，打破原有的思維模式，樹立檔案信息化觀念，對(duì)信息化檔案的管理奠定基礎(chǔ)。同時(shí)加強(qiáng)電子檔案的倫理道德意識(shí)。
（五）建立醫(yī)院檔案信息一體化管理模式是實(shí)現(xiàn)規(guī)范化管理的根本
檔案管理落實(shí)到每一個(gè)環(huán)節(jié)，層層遞進(jìn)，保證電子文件的形成部門、檔案部門、計(jì)算機(jī)與信息管理部門三結(jié)合的方法，確保檔案信息化管理不露項(xiàng)，合理配置與科學(xué)管理，強(qiáng)化體制變革問(wèn)題，將檔案信息化管理上升到國(guó)家戰(zhàn)略管理的層面，統(tǒng)一制度、統(tǒng)一規(guī)范、統(tǒng)一要求、實(shí)現(xiàn)電子公文處理程序化、標(biāo)準(zhǔn)化、制度化。
（六）病歷檔案信息化開發(fā)利用
通訊作者：孫安琪
【摘要】 隨著計(jì)算機(jī)、網(wǎng)絡(luò)通信技術(shù)在醫(yī)院的廣泛深入應(yīng)用，醫(yī)院病歷檔案管信息理與服務(wù)也進(jìn)入了管理自動(dòng)化、資源數(shù)字化、信息傳遞網(wǎng)絡(luò)化的新階段。在網(wǎng)絡(luò)環(huán)境下，醫(yī)院病歷檔案室應(yīng)如何充分利用計(jì)算機(jī)和網(wǎng)絡(luò)技術(shù)等現(xiàn)代技術(shù)，做好病歷檔案的管理與服務(wù)，滿足不同使用者的需求，推動(dòng)醫(yī)院病歷檔案事業(yè)的管理和發(fā)展。本文從現(xiàn)代技術(shù)應(yīng)用下，病歷檔案管理特點(diǎn)、病歷檔案信息應(yīng)注意的問(wèn)題等方面進(jìn)行敘述。認(rèn)為網(wǎng)絡(luò)環(huán)境下病歷檔案信息管理與服務(wù)，便利、高效、優(yōu)質(zhì)，是當(dāng)今和將來(lái)的發(fā)展方向。
【關(guān)鍵詞】 現(xiàn)代技術(shù)； 管理； 病歷檔案
隨著計(jì)算機(jī)、網(wǎng)絡(luò)通信等技術(shù)在醫(yī)院廣泛深入應(yīng)用，一些中大醫(yī)院在醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）應(yīng)用到臨床、醫(yī)技、藥劑等科室與患者醫(yī)療相關(guān)的各個(gè)環(huán)節(jié)后。醫(yī)學(xué)影像系統(tǒng)（PCAS）、檢驗(yàn)系統(tǒng)（US）相繼應(yīng)用。并對(duì)HIS的功能進(jìn)行擴(kuò)充升級(jí)及與PCAS、LIS等進(jìn)行集成互聯(lián)，開發(fā)應(yīng)用互聯(lián)網(wǎng)環(huán)境下集文字、符號(hào)、圖形、聲像等于一體的電子病歷檔案系統(tǒng)（簡(jiǎn)稱電子病案EMR）。電子病歷檔案是醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者進(jìn)行問(wèn)診、查體、檢查、診斷、治療、護(hù)理等醫(yī)療過(guò)程中形成的文字資料的總和。它不僅是患者住院期間診療過(guò)程的真實(shí)反映，具有法律效用的原始材料，而且還是醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床、教學(xué)、科研的寶貴財(cái)富以及綜合評(píng)價(jià)醫(yī)療質(zhì)量、技術(shù)水平、管理水平的依據(jù)［1］。
1 傳統(tǒng)的病歷檔案管理存在的主要問(wèn)題
1.1 舊觀念的影響 病歷檔案是醫(yī)院的重要信息，逐漸受到醫(yī)學(xué)界的重視。我國(guó)病案管理起步較晚，在管理方面存在欠缺，部分工作者對(duì)病案工作存在不同程度的偏見，多數(shù)認(rèn)為病案管理工作只是收集、整理、借出、歸還等任何人都能勝任的簡(jiǎn)單勞動(dòng)而隨意安排人員。有些人雖然有醫(yī)學(xué)專業(yè)知識(shí)基數(shù)，但缺乏計(jì)算機(jī)和檔案管理方面的知識(shí)，致使病案管理的內(nèi)涵無(wú)從體現(xiàn)，直接影響了病案管理質(zhì)量。
1.2 病歷檔案質(zhì)量不高 部分醫(yī)務(wù)人員受社會(huì)上大氣候的影響，重經(jīng)濟(jì)效益，輕社會(huì)效益，書寫病歷不認(rèn)真、醫(yī)療記錄像記流水賬、主次診斷排列錯(cuò)誤、沒(méi)有明確的診斷、字跡潦草、使用不規(guī)范的醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)、不按規(guī)定及時(shí)記錄病情和治療情況等，致使病歷檔案存在多方面的質(zhì)量問(wèn)題［2］。目前，我國(guó)不同地區(qū)的病案管理方法不同，沒(méi)有統(tǒng)一的規(guī)范化標(biāo)準(zhǔn)模式，如同名同姓的病案、姓名索引卡上用四角號(hào)碼還是用漢語(yǔ)拼音來(lái)索引，至今都沒(méi)有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)于借病歷不還和遺失者沒(méi)有統(tǒng)一的處理措施。另外，病案管理人員之間缺乏交流和互相學(xué)習(xí)的機(jī)會(huì)，信息閉塞，有礙病案管理水平的提高。
1.3 管理手段落后 目前雖許多醫(yī)院實(shí)現(xiàn)了微機(jī)管理病案，但微機(jī)的運(yùn)用只是進(jìn)行病案首頁(yè)的輸入和管理，病案管理工作仍以手工操作為主，微機(jī)管理為輔。而對(duì)微機(jī)管理的其它功能諸如查詢檢索等功能沒(méi)有充分開發(fā)和應(yīng)用。病歷檔案庫(kù)沒(méi)有嚴(yán)格的借閱管理制度。雖然病歷檔案庫(kù)有相應(yīng)的登記及計(jì)算機(jī)錄入等管理措施，但由于病歷檔案的利用率較大，紙質(zhì)病歷檔案原件在利用過(guò)程中的取用、歸檔、復(fù)印等工作繁瑣，手工勞動(dòng)量大，歸檔錯(cuò)放，損壞現(xiàn)象經(jīng)常發(fā)生，某些使用者不注意愛(ài)護(hù)、保管不當(dāng)，這類情況發(fā)生后的損失是無(wú)法補(bǔ)救。病歷檔案因各種原因不能按時(shí)歸檔，有些檢查報(bào)告單，化驗(yàn)單，特別是病理檢查結(jié)果不能及時(shí)粘貼在病歷檔案中，影響了及時(shí)的調(diào)閱。臨床醫(yī)師不能根據(jù)自己的具體情況使用病歷檔案。一旦某患者住院或其他醫(yī)生借閱此份病歷檔案，其他人就無(wú)法再看到，醫(yī)療資源無(wú)法共享。占有空間大，庫(kù)房空間有限。目前，我國(guó)各級(jí)各類醫(yī)院的病歷檔案絕大多數(shù)是采用紙質(zhì)病歷檔案，部分有條件醫(yī)院從20世紀(jì)80年代開始進(jìn)行了病歷檔案膠片縮放，而縮微方法的費(fèi)用高，采用這種方法的醫(yī)院也僅選擇部分縮微的方式，使資料的完整性受到影響。
2 電子病歷檔案涉及的問(wèn)題及解決方法
電子病歷檔案是新生事物，涉及到很多方面的問(wèn)題，是一項(xiàng)龐大復(fù)雜的系統(tǒng)工程，它的研制、應(yīng)用和完善需要較長(zhǎng)的時(shí)間。
2.1 電子病歷檔案系統(tǒng)，不僅要保證患者信息的長(zhǎng)期保存，而且在系統(tǒng)發(fā)生故障時(shí)還需保證信息都不能丟失；同時(shí)由于醫(yī)院的統(tǒng)計(jì)系統(tǒng)和醫(yī)療影像系統(tǒng)必須隨時(shí)響應(yīng)對(duì)數(shù)據(jù)、影像訪問(wèn)的要求，因此系統(tǒng)應(yīng)提供訪問(wèn)兩臺(tái)以上的服務(wù)器，當(dāng)一臺(tái)服務(wù)器出現(xiàn)故障時(shí)，另一臺(tái)服務(wù)器自動(dòng)及時(shí)接管所有任務(wù)，在最大程式度上避免了服務(wù)器的單點(diǎn)故障［3］。備份措施是電子病歷檔案系統(tǒng)必需的，除了定時(shí)對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行異地備份外，還可以用在線復(fù)制或冷備份的方式提高數(shù)據(jù)的安全性。
2.2 電子病歷檔案信息的法律問(wèn)題。因?yàn)殡娮硬v修改后不留痕跡，目前我國(guó)尚未對(duì)電子病歷檔案的法律效力做出立法規(guī)定，法律保護(hù)的滯后性給電子病歷檔案的合法性、醫(yī)療糾紛、司法取證等帶來(lái)諸多問(wèn)題。首先要對(duì)電子病歷進(jìn)行電子加密和權(quán)限內(nèi)的修改及電子簽署，使其應(yīng)有法律的保障，成立《病歷檔案法》確認(rèn)電子病歷檔案在法律上的有效性，該律法應(yīng)對(duì)電子病歷檔案應(yīng)用的各個(gè)方面進(jìn)行明確而詳細(xì)的規(guī)范，使電子病歷檔案成為有效的法律文書［4］。
2.3 電子病歷檔案使用權(quán)限。用戶對(duì)數(shù)據(jù)的訪問(wèn)應(yīng)有不同的權(quán)限，一旦病歷檔案完成提交，就只能為只讀文件，如需修改須專門機(jī)構(gòu)同意并予授權(quán)。使每份病歷檔案最大限度地服務(wù)于臨床與科研教學(xué)，電子病歷檔案的安全問(wèn)題，由于電子病歷檔案可以提供網(wǎng)絡(luò)共享，易遭到電腦黑客的惡意侵入。為了更好保證電子病歷檔案的安全，構(gòu)建一個(gè)安全可靠的局域網(wǎng)，豎立一道堅(jiān)實(shí)牢固的防火墻，并針對(duì)醫(yī)院各用戶端電腦做到臺(tái)臺(tái)有防毒，殺毒性能強(qiáng)的殺毒軟件。
2.4 實(shí)行分級(jí)保密管理。設(shè)立查閱、輸入、修改和使用的分級(jí)授權(quán)，以保證電子病歷檔案的使用價(jià)值和安全性、電子病歷檔案的生成及技術(shù)處理。病歷檔案的內(nèi)容有文字、數(shù)據(jù)、圖形、圖像方面，文字包括病歷檔案首貞、病情記錄、手術(shù)記錄、護(hù)理記錄、醫(yī)囑單、體溫單、其它檢查報(bào)告單等；圖像主要是CT、MRI、核醫(yī)學(xué)、超聲波，X線照片等［5］。數(shù)據(jù)主要為各種檢驗(yàn)記錄，醫(yī)療費(fèi)用；圖形主要是心電圖、腦電圖等電生理檢查；將這些文字、圖形、圖像、數(shù)據(jù)等方面的信息調(diào)入HIS，生成一份完整的電子病歷檔案。目前計(jì)算機(jī)及網(wǎng)絡(luò)通迅技術(shù)對(duì)文字?jǐn)?shù)據(jù)的處理很容易，圖形圖像的處理較為復(fù)雜，大多數(shù)現(xiàn)代醫(yī)療設(shè)備都有數(shù)據(jù)接口，可以通過(guò)這些接口把信息調(diào)入HIS網(wǎng)絡(luò)服務(wù)器。
2.5 電子病歷檔案的管理人員問(wèn)題。電子病歷檔案的管理人員不僅需要一定的醫(yī)學(xué)知識(shí)，病歷檔案管理和質(zhì)量控制知識(shí)，還需要計(jì)算機(jī)及其相關(guān)知識(shí)。針對(duì)這種情況，對(duì)原有的病歷檔案管理人員要加強(qiáng)計(jì)算機(jī)及相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)，并主動(dòng)吸收病歷檔案管理的專業(yè)人才。
3 現(xiàn)代化手段管理病歷檔案
3.1 現(xiàn)代信息技術(shù)為檔案管理工作開辟了新的天地，利用計(jì)算機(jī)技術(shù)管理檔案已成為大勢(shì)所趨，病案管理也應(yīng)當(dāng)充分利用計(jì)算機(jī)技術(shù)。利用計(jì)算機(jī)的縮微存儲(chǔ)功能可以將較小的病案以光盤的形式存儲(chǔ)起來(lái)，銷毀原件，從而減少庫(kù)存。計(jì)算機(jī)檢索技術(shù)使查找病案的速度和準(zhǔn)確性大大提高，但是必須建立在有明晰的分類目錄，否則即使有計(jì)算機(jī)技術(shù)，也會(huì)陷人大量信息的漩渦。病案管理網(wǎng)絡(luò)并入檔案網(wǎng)絡(luò)還可以使醫(yī)院管理者同時(shí)了解到醫(yī)院各個(gè)方面的情況，有益于加強(qiáng)醫(yī)院管理和醫(yī)療數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)工作。
3.2 當(dāng)前，計(jì)算機(jī)技術(shù)已廣泛地用于醫(yī)學(xué)領(lǐng)域，除處理科研數(shù)據(jù)、自動(dòng)分析、仿生學(xué)的研究等外，還廣泛地用于臨床診斷、治療、監(jiān)護(hù)、各種醫(yī)療儀器和醫(yī)院自動(dòng)化管理等方面。現(xiàn)在醫(yī)院的自動(dòng)化管理，首先必須使病歷檔案的管理現(xiàn)代化，同時(shí)還要使各項(xiàng)檢查、實(shí)驗(yàn)室數(shù)據(jù)現(xiàn)代化。
3.3 只有嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療管理方面的各項(xiàng)規(guī)章制度，才能交出滿意的病歷檔案。當(dāng)一份份完整的病歷檔案在臨床醫(yī)療的流程中形成后，進(jìn)人病案庫(kù)即病歷檔案自身管理階段，可以稱其為病歷檔案管理的終點(diǎn)。在病歷檔案方面，經(jīng)過(guò)專業(yè)管理人員與臨床醫(yī)師協(xié)同提煉、分析、歸納和總結(jié)，把病歷檔案原始記錄轉(zhuǎn)化為活的可用信息后，便成為病歷檔案管理的接力棒，進(jìn)入下一個(gè)信息開發(fā)利用周期和醫(yī)療、教學(xué)、科研流程。
參考文獻(xiàn)
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［4］ 陳金雄.電子病案應(yīng)用的四個(gè)關(guān)鍵問(wèn)題.計(jì)算機(jī)世界報(bào)，2005-05-19（C14）.
[關(guān)鍵詞] 網(wǎng)絡(luò)環(huán)境;病歷檔案;管理與服務(wù)
[中圖分類號(hào)] R197.322[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] C [文章編號(hào)] 1673-7210(2010)06(b)-109-03
Medical records management and service under the network environment
LI Weiming1, WANG Shaijun2, ZHANG Yajin1, ZENG Yuhe1
(1.Huizhou Central People's Hospital, Guangdong Province, Huizhou516001, China; 2.Huizhou Branch, Guangdong Mobile Co., Ltd., Huizhou 516001, China)
[Abstract] With the extensive applications in computer and network communication technology in the hospital, the hospital medical records management and service have entered a new stage of management automation, resource digitization and transmission network. Under the network environment, the hospital medical records department should make full use of computer and network technology as well as improve information management and medical records services to meet the different needs of customers and promote the development of the hospital medical records. This paper explores, under the network environment, the characteristics of medical records management and service, medical archival management and services and what should be paid attention to in medical archival services. It concludes that medical records management and services under the network environment are convenient and efficient and high-quality, which directs the way for current and future development.
[Key words] Network environment; Medical archival; Management and services
隨著計(jì)算機(jī)、網(wǎng)絡(luò)通信等技術(shù)在醫(yī)院廣泛深入應(yīng)用,一些中大醫(yī)院在醫(yī)院信息系統(tǒng)(HIS)應(yīng)用到臨床、醫(yī)技、藥劑等科室與患者醫(yī)療相關(guān)的各個(gè)環(huán)節(jié)后,醫(yī)學(xué)影像系統(tǒng)(PCAS)、檢驗(yàn)系統(tǒng)(LIS)相繼應(yīng)用,并對(duì)HIS的功能進(jìn)行擴(kuò)充升級(jí)及與PCAS、LIS等進(jìn)行集成互聯(lián),開發(fā)應(yīng)用互聯(lián)網(wǎng)環(huán)境下集文字、符號(hào)、圖形、聲像等于一體的電子病歷檔案系統(tǒng)(簡(jiǎn)稱電子病案 EMR)。雖然目前處于電子病歷檔案與紙質(zhì)病歷檔案并存雙軌制應(yīng)用階段,但對(duì)病歷檔案的管理和服務(wù)產(chǎn)生了深刻的影響。本文就網(wǎng)絡(luò)環(huán)境下,對(duì)病歷檔案信息的管理與服務(wù)進(jìn)行探討。
1 傳統(tǒng)的病歷檔案管理與服務(wù)
1.1 管理方面
傳統(tǒng)的病歷檔案是以紙質(zhì)為載體書寫和儲(chǔ)存,數(shù)量多、體質(zhì)大從檔案資料的收集整理、編碼索引、歸檔入庫(kù)等需要耗費(fèi)很多的人力、時(shí)間,工作效率低,常因患者出院后一些檢查檢驗(yàn)報(bào)告不全,而不能按時(shí)歸檔。紙質(zhì)病歷檔案不僅怕水、怕火、怕蟲、怕霉,而且怕散、怕亂、怕?lián)p、怕丟,儲(chǔ)存保管工作要求很高,醫(yī)院的病歷檔案一般都沒(méi)有恒溫防潮設(shè)備,儲(chǔ)存保管工作難度大、安全性差。
1.2 服務(wù)方面
傳統(tǒng)的病歷檔案信息的服務(wù),一般僅是在醫(yī)療機(jī)構(gòu)的病案室向需求者提供資料檢索統(tǒng)計(jì)、借閱紙質(zhì)病歷檔案資料、復(fù)印或摘抄規(guī)定允許的病歷內(nèi)容,這種方式下病歷檔案信息資源利用的時(shí)間和地域空間受到很大的限制,病歷檔案信息利用社會(huì)成本高、利用效能低。
2 病歷檔案信息服務(wù)對(duì)象
病歷檔案信息服務(wù)對(duì)象,按服務(wù)范圍可分為醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部服務(wù)和對(duì)外社會(huì)服務(wù)。
2.1 對(duì)內(nèi)服務(wù)
主要是為醫(yī)療管理、教學(xué)科研活動(dòng)、醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量控制、開展臨床合理用藥研討、藥品和醫(yī)療服務(wù)物價(jià)檢查等提供服務(wù)。近年,隨著醫(yī)院醫(yī)療改革的深入,醫(yī)療法規(guī)的健全,醫(yī)院管理走向規(guī)范化,教學(xué)科研能力的提升,加強(qiáng)質(zhì)量管理防范醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)的提高,醫(yī)院內(nèi)部對(duì)病歷檔案信息的各種需求日趨增多。
2.2 對(duì)外服務(wù)
一般是為社會(huì)和商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的保險(xiǎn)理賠給付、司法機(jī)構(gòu)的刑事民事案件取證、醫(yī)學(xué)鑒定機(jī)構(gòu)進(jìn)行醫(yī)學(xué)、患者異地診療、居民辦理與健康和疾病有關(guān)的事項(xiàng)等提供服務(wù)。近年,隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展,醫(yī)療改革的深入,社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)向城鎮(zhèn)和農(nóng)村廣大居民覆蓋及對(duì)大病、特種病保險(xiǎn)病種范圍擴(kuò)大,人們經(jīng)濟(jì)生活水平提高對(duì)預(yù)防保健需要增多,公民法律和維權(quán)意識(shí)不斷增強(qiáng),社會(huì)群體及個(gè)人對(duì)病歷檔案信息的需求越廣越深。
3 網(wǎng)絡(luò)環(huán)境下病歷檔案管理與服務(wù)特點(diǎn)
由于我國(guó)至今還沒(méi)有確定電子病歷檔案法律效力的有關(guān)法律,電子病歷檔案在民事、刑事活動(dòng)中不具有法律效力。《電子文件歸檔與管理規(guī)范》規(guī)定“凡在網(wǎng)絡(luò)中予以邏輯歸檔的電子文件,均應(yīng)定期完成物理歸檔。把帶有歸檔標(biāo)識(shí)的電子文件集中,拷貝至耐久性好的載體上,一式三套,一套封存保管,一套供查閱使用,一套異地保存”。目前,應(yīng)用電子病歷檔案的醫(yī)療機(jī)構(gòu),都是采取紙質(zhì)病歷檔案和電子病歷檔案并存的雙軌制管理方法應(yīng)用。因此,對(duì)現(xiàn)階段的網(wǎng)絡(luò)環(huán)境下的病歷檔案管理工作要求更高,既要將電子病歷檔案打印成紙質(zhì)病歷檔案,按紙質(zhì)病歷檔案管理規(guī)范進(jìn)行整理索引、歸檔入庫(kù)、儲(chǔ)存保管工作,又要按《電子文件歸檔與管理規(guī)范》規(guī)定,對(duì)基于網(wǎng)絡(luò)環(huán)境下的電子病歷檔案進(jìn)行邏輯和物理歸檔并拷貝至耐久性好的載體上保管。
與傳統(tǒng)的病歷檔案信息服務(wù)方式相比,因電子病歷檔案應(yīng)用的是計(jì)算機(jī)信息和網(wǎng)絡(luò)通訊技術(shù),病歷檔案資料儲(chǔ)存在網(wǎng)絡(luò)服務(wù)器,具有信息共享性強(qiáng)、傳輸速度快、易于檢索統(tǒng)計(jì)、且不受時(shí)間和地域空間限制的特點(diǎn)。各種病歷檔案信息需求者,如醫(yī)院內(nèi)夸科室會(huì)診和異地遠(yuǎn)程會(huì)診、社會(huì)保險(xiǎn)和司法機(jī)構(gòu)及患者查閱病案(按規(guī)定允許的內(nèi)容)、醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行科研和撰寫論文借閱病案等,只要在網(wǎng)上進(jìn)行申請(qǐng),經(jīng)過(guò)審核授予權(quán)限都可以通過(guò)網(wǎng)絡(luò)(局域網(wǎng)或互聯(lián)網(wǎng))快速獲取所需的病歷檔案信息,為需求者提供方便靈活、高效質(zhì)優(yōu)的服務(wù),提高病歷檔案信息的利用價(jià)值和社會(huì)經(jīng)濟(jì)效益,是當(dāng)今和將來(lái)的發(fā)展方向。
4 網(wǎng)絡(luò)環(huán)境下病歷檔案信息管理與服務(wù)措施
4.1 病歷檔案技術(shù)創(chuàng)新
網(wǎng)絡(luò)環(huán)境下病歷檔案信息管理與服務(wù),其前提必須是病歷檔案信息電子化、傳輸網(wǎng)絡(luò)化,即需要建立基于互聯(lián)網(wǎng)環(huán)境下的電子病歷檔案系統(tǒng)。我院與廣州麥德醫(yī)像有限公司合作,研究開發(fā)實(shí)施基于互聯(lián)網(wǎng)環(huán)境下的電子病歷檔案系統(tǒng)。系統(tǒng)對(duì)電子病歷檔案各子系統(tǒng)(HIS、PCAS、LIS、病案統(tǒng)計(jì)系統(tǒng)等)進(jìn)行整合,建立數(shù)據(jù)庫(kù)接口與對(duì)接互聯(lián),實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)的共享,系統(tǒng)在技術(shù)上采用BS結(jié)構(gòu),采用三層架構(gòu)設(shè)計(jì),并采用大型數(shù)據(jù)庫(kù)Oracle 9i,客戶端無(wú)需安裝,只需在IE瀏覽器中輸入相應(yīng)的網(wǎng)址經(jīng)過(guò)受權(quán)許可就可以訪問(wèn)電子病歷檔案系統(tǒng),進(jìn)行病歷書寫、查閱、打印、檢索、統(tǒng)計(jì)受權(quán)許可范圍內(nèi)病歷檔案資料。
4.2 建立網(wǎng)絡(luò)管理與服務(wù)制度
網(wǎng)絡(luò)環(huán)境下的電子病歷檔案及信息服務(wù),對(duì)病歷檔案管理與服務(wù),既是技術(shù)上的變革,又是管理上的挑戰(zhàn)。為推廣網(wǎng)絡(luò)環(huán)境下電子病歷檔案的應(yīng)用和病歷檔案信息服務(wù)網(wǎng)絡(luò)化,必須建立與之相適應(yīng)的制度,使管理、服務(wù)規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化、程序化。我國(guó)至今還沒(méi)有確定電子病歷檔案法律效力的有關(guān)法律,在目前醫(yī)院采取紙質(zhì)病歷檔案和電子病歷檔案并存的雙軌制應(yīng)用的情況下,必須建立電子病歷書寫、電子病歷檔案歸檔保管和利用制度,保證病歷檔案與電子病歷檔案內(nèi)容的一致性,確保電子病歷檔案按照《病歷書寫基本規(guī)范》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》、《電子文件歸檔與管理規(guī)范》的規(guī)定要求進(jìn)行書寫、歸檔、保管、查閱、復(fù)制。
4.3 建立網(wǎng)絡(luò)服務(wù)平臺(tái)
它是基于互聯(lián)網(wǎng)環(huán)境下的電子病歷檔案系統(tǒng)中開設(shè)面對(duì)病歷檔案利用需求者開放的服務(wù)平臺(tái),讓需求者在網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)上進(jìn)行具體需求申請(qǐng),病歷檔案管理人員在網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)對(duì)申請(qǐng)進(jìn)行受理服務(wù),主要包括以下方面:
4.3.1 需求者符合性審核病歷檔案不同于一般的文書檔案,它在醫(yī)學(xué)鑒定、醫(yī)學(xué)證明、民事和刑事訴訟等屬于法律性文件,且涉及患者的隱私,不能隨意提供利用。《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》對(duì)病歷檔案利用者的身份作了明確規(guī)定:第六條規(guī)定“除涉及對(duì)患者實(shí)施醫(yī)療活動(dòng)的醫(yī)務(wù)人員及醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控人員外,其他任何機(jī)構(gòu)和個(gè)人不得擅自查閱該患者的病歷,因科研、教學(xué)需要查閱病歷的,需經(jīng)患者就診的醫(yī)療機(jī)構(gòu)有關(guān)部門同意后查閱。”第十二條規(guī)定“醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)受理下列人員和機(jī)構(gòu)復(fù)印或者復(fù)制病歷資料的申請(qǐng):①患者本人或其人;②死亡患者近親屬或其人;③保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)。”第十四條規(guī)定“公安、司法機(jī)關(guān)因辦理案件,需要查閱、復(fù)印或者復(fù)制病歷資料的,醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)在公安、司法機(jī)關(guān)出具采集證據(jù)的法定證明及執(zhí)行公務(wù)人員的有效身份證明后予以協(xié)助。”醫(yī)院病歷檔案管理部門在受理申請(qǐng)時(shí),必須按照規(guī)定嚴(yán)格進(jìn)行身份證明審核,身份符合的給予信息利用服務(wù),不符合者及時(shí)反饋審核信息。
4.3.2 查閱和下載內(nèi)容審批及開放時(shí)限確定需求者符合性審核通過(guò)后,醫(yī)院病歷檔案管理部門應(yīng)根據(jù)不同的需求者,審批確定其查閱和下載內(nèi)容及使用時(shí)限,將受理服務(wù)信息反饋給申請(qǐng)者,對(duì)獲準(zhǔn)病歷檔案信息利用者,在規(guī)定的時(shí)限內(nèi)提供在線服務(wù)。提供的查閱和下載內(nèi)容,除對(duì)患者實(shí)施醫(yī)療活動(dòng)的醫(yī)務(wù)人員、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控人員、科研教學(xué)、公安和司法機(jī)關(guān)辦理案件外,其他需求者查閱和下載的內(nèi)容應(yīng)僅限于《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》第十五條規(guī)定的范圍:門(急)診病歷和住院病歷中的住院志(即入院記錄)、體溫單、醫(yī)囑單、化驗(yàn)單(檢驗(yàn)報(bào)告)、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢查(治療)同意書、手術(shù)同意書、手術(shù)及麻醉記錄單、病理報(bào)告、護(hù)理記錄、出院記錄。
更新理念拓展服務(wù)范圍:醫(yī)院病歷檔案管理工作者應(yīng)當(dāng)不斷更新理念,提高服務(wù)意識(shí),從被動(dòng)服務(wù)轉(zhuǎn)為主動(dòng)服務(wù),不斷拓展服務(wù)范圍。充分利用網(wǎng)絡(luò)服務(wù)平臺(tái),為不同的需求者提供人性化、個(gè)性化服務(wù),最大限度地滿足需求者的要求,使信息發(fā)揮最大的效用。如:利用電子病歷系統(tǒng)在采集、傳輸和存儲(chǔ)病歷書寫過(guò)程的實(shí)時(shí)信息,對(duì)病歷書寫時(shí)限進(jìn)行監(jiān)控,并通過(guò)網(wǎng)絡(luò)服務(wù)平臺(tái)提示醫(yī)護(hù)人員在規(guī)定時(shí)限完成病歷書寫;在網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)上及時(shí)通告檢查發(fā)現(xiàn)的運(yùn)行病歷和終末病歷檔案存在的質(zhì)量缺陷,讓醫(yī)師、護(hù)士糾正;定期在網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)上病種收治、轉(zhuǎn)歸、住院日、診療費(fèi)用等信息,使醫(yī)院和和科室管理者了解臨床各科工作、疾病發(fā)展趨向、治療轉(zhuǎn)歸等情況,為領(lǐng)導(dǎo)決策、臨床醫(yī)療及科研教學(xué)工作提供依據(jù);在網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)上通報(bào)醫(yī)療糾紛案例,對(duì)醫(yī)療糾紛發(fā)生的原因、后果及處理進(jìn)行分析,使醫(yī)護(hù)人員從中吸取教訓(xùn),減少醫(yī)療糾紛的發(fā)生,確保醫(yī)療安全。
5 網(wǎng)絡(luò)環(huán)境下病歷檔案信息服務(wù)應(yīng)注意的問(wèn)題
5.1 隱私權(quán)的保護(hù)
病歷內(nèi)容不但記錄了患者本次患病的病情、治療經(jīng)過(guò)及愈后情況,而且對(duì)患者的既往身體狀況、家庭健康狀況、家庭關(guān)系、個(gè)人生活史等信息都作了相應(yīng)記錄,其中有些內(nèi)容涉及個(gè)人隱私,一旦隱私泄露后果嚴(yán)重。《中華人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》第三十七條第九項(xiàng)規(guī)定:醫(yī)師在執(zhí)業(yè)活動(dòng)中,泄露患者隱私造成嚴(yán)重后果的,由縣級(jí)以上人民政府衛(wèi)生行政部門給予警告或者責(zé)令暫停六個(gè)月以上一年以下執(zhí)業(yè)活動(dòng);情節(jié)嚴(yán)重的,吊銷執(zhí)業(yè)證書;構(gòu)成犯罪的,依法追究刑事責(zé)任。因此,醫(yī)院病歷檔案工作人員在病歷檔案的服務(wù)過(guò)程中要增強(qiáng)法律意識(shí),認(rèn)真做好病歷檔案的保密工作,避免患者隱私的泄露。
5.2 確保病案信息安全
由于計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)技術(shù)是一個(gè)開放的系統(tǒng),具有共享性、開放性、復(fù)雜性等特征,致使網(wǎng)絡(luò)面臨各種安全威脅,盡管在信息安全保密方面有許多成熟的技術(shù),諸如我們已經(jīng)采用到的網(wǎng)絡(luò)防火墻技術(shù)、防毒查毒、公共網(wǎng)絡(luò)、內(nèi)部網(wǎng)絡(luò)與外部網(wǎng)絡(luò)的物理隔離等方法,但在蓄意竊密的黑客面前仍會(huì)顯得蒼白無(wú)力,病歷檔案信息隨時(shí)可能受到破壞和攻擊。因此,我們應(yīng)清楚地認(rèn)識(shí)到安全保密問(wèn)題是病歷檔案信息網(wǎng)絡(luò)管理的最大障礙,必須認(rèn)真做好網(wǎng)絡(luò)環(huán)境下的病歷檔案信息安全保護(hù)措施,保證病歷檔案信息網(wǎng)絡(luò)安全運(yùn)行。
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摘要：醫(yī)療業(yè)務(wù)檔案是醫(yī)院醫(yī)療業(yè)務(wù)管理工作的系列資料記錄，是醫(yī)療單位檔案的重要組成部分，是醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)決策和制訂規(guī)劃的科學(xué)依據(jù)，也是醫(yī)務(wù)人員從事臨床科學(xué)研究的重要憑證。目前醫(yī)院檔案管理普遍存在重視黨政、人事、基建、設(shè)備、財(cái)務(wù)等各類檔案，輕醫(yī)療業(yè)務(wù)檔案管理。因此，檔案員抱怨業(yè)務(wù)檔案難收，而職能業(yè)務(wù)部門卻埋怨綜合檔案室管得太多。2001年12月6日最高人民法院規(guī)定醫(yī)療糾紛實(shí)行“舉證責(zé)任倒置”［1］以來(lái)，加強(qiáng)醫(yī)療業(yè)務(wù)檔案的管理［1］，提高醫(yī)療管理水平，對(duì)于促進(jìn)醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展具有重要作用，應(yīng)列入醫(yī)院業(yè)務(wù)管理建設(shè)重要的議事日程。
1醫(yī)療業(yè)務(wù)檔案管理探索
1.1加強(qiáng)醫(yī)療業(yè)務(wù)檔案管理根據(jù)醫(yī)院業(yè)務(wù)改革歸檔范圍：一般醫(yī)院的醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部均抓質(zhì)量、管理，由于兩個(gè)部門各自獨(dú)立，難以把醫(yī)療業(yè)務(wù)綜合反映。論文百事通隨著醫(yī)院管理專業(yè)化的要求，綜合業(yè)務(wù)部門走向?qū)I(yè)化之路已成必然趨勢(shì)。為此成立專門質(zhì)量管理部門-質(zhì)量控制部，把質(zhì)量控制的職能從醫(yī)務(wù)部和護(hù)理部中分離出來(lái)，同時(shí)全面監(jiān)控全院的醫(yī)療質(zhì)量，負(fù)責(zé)檢查、督促、改進(jìn)、醫(yī)療糾紛事件的管理等，使質(zhì)量管理工作逐步走向系統(tǒng)化、規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化。醫(yī)務(wù)部負(fù)責(zé)醫(yī)療制度的制訂與落實(shí)、進(jìn)修管理、醫(yī)務(wù)人員調(diào)配、各科室業(yè)務(wù)協(xié)調(diào)、資源調(diào)配等日常醫(yī)務(wù)管理工作，管理病案室、院感科，醫(yī)務(wù)部就會(huì)形成較全面的相關(guān)資料。護(hù)理部負(fù)責(zé)全院護(hù)理人員的培訓(xùn)、護(hù)理制度的制訂與落實(shí)、流程改造、人力資源調(diào)配、護(hù)理市場(chǎng)拓展、新技術(shù)、新項(xiàng)目開發(fā)等。科教部負(fù)責(zé)全院科技申報(bào)、報(bào)獎(jiǎng)，帶教工作、繼續(xù)教育管理等工作，主要職能部門形成的資料較全面地反映一家醫(yī)院整體醫(yī)療業(yè)務(wù)的管理水平。根據(jù)日常工作和職能，職能部門之間需要經(jīng)常溝通了解，及時(shí)變更歸檔范圍。
1.2建立一支高素質(zhì)的專、兼職檔案管理員
目前兼職檔案員隊(duì)伍常不穩(wěn)定，行政人員實(shí)行輪崗制，人員一年半載就會(huì)更換。應(yīng)向各級(jí)領(lǐng)導(dǎo)宣傳檔案工作法規(guī)，提高員工的法規(guī)、責(zé)任意識(shí)。在人手方面予以支持。綜合檔案室要及時(shí)了解人員調(diào)動(dòng)情況，并對(duì)新同志進(jìn)行檔案管理培訓(xùn)，每年邀請(qǐng)檔案局老師對(duì)全院兼職檔案員進(jìn)行專業(yè)培訓(xùn)，鼓勵(lì)檔案員參加繼續(xù)教育學(xué)習(xí)和外出理論研討交流。職能部門是醫(yī)院管理的主要部門、日常事務(wù)煩瑣，人員少、工作忙，希望把原始材料全部提交綜合檔案室，就不用再管了。檔案員需要不厭其煩地上門指導(dǎo)，有計(jì)劃重點(diǎn)幫助整理，從分類、裝訂、整理各個(gè)環(huán)節(jié)進(jìn)行指導(dǎo)。1.3業(yè)務(wù)檔案的收集、整理、歸檔
醫(yī)療業(yè)務(wù)檔案的收集和整理，需要制定《醫(yī)療業(yè)務(wù)檔案歸檔制度》，參照文書檔案整理規(guī)則，按照年度－問(wèn)題分類。(1)醫(yī)務(wù)管理主要有：醫(yī)療制度的落實(shí)、進(jìn)修管理、會(huì)診協(xié)議和記錄、病例討論制度及記錄、學(xué)術(shù)委員會(huì)記錄、技術(shù)水平年度考核資料、醫(yī)療隊(duì)衛(wèi)生支農(nóng)工作匯總、下鄉(xiāng)證明、臨床醫(yī)療質(zhì)量與工作效率年度報(bào)表、健康教育宣教資料、傳染病報(bào)告記錄、醫(yī)院內(nèi)感染管理措施、監(jiān)測(cè)記錄、執(zhí)業(yè)醫(yī)師注冊(cè)管理，以及藥劑、檢驗(yàn)、病理、麻醉、放射的管理。質(zhì)量控制管理主要有：醫(yī)療事故爭(zhēng)議登記報(bào)告處理、醫(yī)療安全報(bào)告措施效果評(píng)價(jià)，安全教育內(nèi)容會(huì)議記錄、服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控組織、病歷書寫質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)及監(jiān)控考核方法、年及季度監(jiān)控匯總。護(hù)理管理制度落實(shí)檢查記錄、護(hù)理查房記錄、護(hù)理教學(xué)培訓(xùn)記錄、護(hù)士技術(shù)操作考核評(píng)價(jià)記錄、護(hù)理書寫質(zhì)量考核。(2)專業(yè)技術(shù)人員業(yè)務(wù)檔案的收集整理：為全面反映員工的專業(yè)技能和業(yè)務(wù)素質(zhì)，對(duì)每一位專業(yè)技術(shù)人員建立業(yè)務(wù)檔案。一人一卷，按照姓名拼音排序建立人名索引。事先向各部門說(shuō)明要提供的材料范圍，讓他們平時(shí)有意識(shí)地積累資料。向多部門收集，需要較好的溝通協(xié)調(diào)能力。各部門提供的材料較瑣碎且數(shù)量大，每年由各部門派人一起整理。專業(yè)技術(shù)人員的業(yè)務(wù)檔案包括四方面主要內(nèi)容：①基礎(chǔ)材料：個(gè)人基本情況，包括個(gè)人簡(jiǎn)歷、工作經(jīng)歷；有關(guān)學(xué)歷、學(xué)位證明、證書；從事專項(xiàng)技術(shù)工作的年限證明材料；參加各種專業(yè)培訓(xùn)學(xué)習(xí)的證明、證書、鑒定、成績(jī)單；參加支農(nóng)和衛(wèi)生下鄉(xiāng)等醫(yī)療工作情況。②從事衛(wèi)生技術(shù)工作的成果材料：著作專題研究報(bào)告；學(xué)術(shù)論文；專業(yè)技術(shù)新成果鑒定書；其他具有備案價(jià)值的各種技術(shù)工作成績(jī)的證明。③專業(yè)技術(shù)任職、技術(shù)資格評(píng)聘材料：專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格申請(qǐng)表、申報(bào)表、考評(píng)表、審批表、證書復(fù)印件、聘任合同、任命書。④其他材料：三基考核材料、先進(jìn)工作者證書、獎(jiǎng)狀；對(duì)外合作攻關(guān)成果材料；參加專業(yè)學(xué)會(huì)的證明；工作失誤差錯(cuò)材料。(3)完善的病歷檔案：病歷檔案對(duì)醫(yī)院有著特殊意義，它是醫(yī)療工作的全面記錄，客觀地反映了疾病診斷、治療及其轉(zhuǎn)歸的全過(guò)程。病歷檔案是醫(yī)療活動(dòng)信息的主要載體，教學(xué)的極佳教案，科研的良好素材，而且也是評(píng)價(jià)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量、技術(shù)水平、管理水平的依據(jù)，同時(shí)又是在發(fā)生醫(yī)療糾紛時(shí)醫(yī)院舉證的重要依據(jù)。特別是近年來(lái)，病歷檔案在刑事訴訟、金融保險(xiǎn)等服務(wù)方面發(fā)揮了主要作用。病歷檔案保管完好，能及時(shí)地收集、整理、歸檔、利用，并且與醫(yī)院管理系統(tǒng)數(shù)據(jù)接口，使用方便，為臨床研究發(fā)揮了很大的作用。
1.4重視利用，加強(qiáng)編研為臨床服務(wù)
根據(jù)醫(yī)院醫(yī)療業(yè)務(wù)管理的需要，檔案管理人員在各部門調(diào)研溝通的基礎(chǔ)上，編輯出：《醫(yī)院管理制度匯編》、《各部門崗位職責(zé)和人員職責(zé)》、《基礎(chǔ)數(shù)據(jù)匯編》、《病歷書寫指南》、《常用藥物手冊(cè)》、《醫(yī)學(xué)論文匯編》、《疾病病種索引》等十余種匯編材料，為醫(yī)務(wù)人員在平時(shí)工作參考提供方便。其中《病歷書寫指南》、《常用藥物手冊(cè)》對(duì)每位醫(yī)生來(lái)說(shuō)都非常重要。
2加強(qiáng)醫(yī)療業(yè)務(wù)檔案管理的建議
醫(yī)療業(yè)務(wù)檔案管理是一個(gè)復(fù)雜的系統(tǒng)工程，是醫(yī)療單位管理工作的一項(xiàng)基礎(chǔ)工作。結(jié)合本院工作實(shí)踐，作者認(rèn)為加強(qiáng)醫(yī)療業(yè)務(wù)檔案管理要從以下三個(gè)環(huán)節(jié)入手。（1）領(lǐng)導(dǎo)支持：要通過(guò)各種形式向領(lǐng)導(dǎo)（院領(lǐng)導(dǎo)和部門領(lǐng)導(dǎo)）宣傳《檔案法》和有關(guān)檔案工作法規(guī)，充分認(rèn)識(shí)醫(yī)療業(yè)務(wù)檔案的重要性，提高領(lǐng)導(dǎo)對(duì)檔案工作重要性的認(rèn)識(shí)。爭(zhēng)取領(lǐng)導(dǎo)的支持，把檔案工作列入議事日程，納入管理規(guī)劃，做到經(jīng)常研究檔案管理，及時(shí)解決檔案工作問(wèn)題，為提高檔案管理水平創(chuàng)造條件。（2）用標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范工作：保證醫(yī)療業(yè)務(wù)檔案系統(tǒng)、完整、準(zhǔn)確。嚴(yán)把收集關(guān)是醫(yī)療業(yè)務(wù)檔案的基礎(chǔ)，只有做好收集工作，才能保證完整、準(zhǔn)確、系統(tǒng)。因此要進(jìn)一步明確醫(yī)療業(yè)務(wù)檔案的歸檔范圍。對(duì)歸檔不齊全的檔案材料進(jìn)行復(fù)制，對(duì)不符合要求的文件材料，不予簽收，保證提高檔案基礎(chǔ)材料的質(zhì)量。提高全體醫(yī)務(wù)人員的檔案意識(shí)，在各個(gè)工作環(huán)節(jié)形成的文件材料，要及時(shí)收集登記，由兼職檔案員收集整理，最后移交檔案室。（3）完善醫(yī)療業(yè)務(wù)檔案管理制度：逐步實(shí)施電腦檔案管理，便于儲(chǔ)存、檢索、開發(fā)、利用。醫(yī)療業(yè)務(wù)檔案工作要列入各有關(guān)科室的部門職責(zé)、崗位職責(zé)。印發(fā)檔案管理標(biāo)準(zhǔn)和檔案鑒定統(tǒng)計(jì)等各項(xiàng)規(guī)章制度到各科室，使檔案工作走上制度化、規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化的軌道，促進(jìn)醫(yī)療業(yè)務(wù)檔案管理工作上一個(gè)新臺(tái)階。
關(guān)鍵詞：醫(yī)院檔案；管理；現(xiàn)狀；措施；形象
【中圖分類號(hào)】R19【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A【文章編號(hào)】1674-7526(2012)04-0311-01
加強(qiáng)醫(yī)院檔案管理，是醫(yī)院檔案實(shí)行現(xiàn)代化管理的根本任務(wù)。檔案不僅涉及到醫(yī)院本身歷史發(fā)展的全貌，更涉及廣大人民群眾就醫(yī)看病的醫(yī)療文書檔案、病理切片資料、X線膠片、各種檢查圖文資料等等，關(guān)系到人民群眾的健康和醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展。因此，加強(qiáng)醫(yī)院檔案在醫(yī)院管理中有著非常重要的意義。
1醫(yī)院檔案管理的概況
1.檔案管理意識(shí)不強(qiáng)，檔案利用率低。檔案工作對(duì)全社會(huì)的各項(xiàng)工作的開展都具有十分重要的作用，檔案信息資源的有效利用可以取得巨大的社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益。醫(yī)院以醫(yī)療服務(wù)為根本任務(wù)，長(zhǎng)期以來(lái)對(duì)醫(yī)院檔案缺乏嚴(yán)格的考核，在實(shí)際工作中往往出現(xiàn)檔案管理可有可無(wú)的模糊認(rèn)識(shí)。領(lǐng)導(dǎo)干部對(duì)檔案管理意識(shí)還較淡薄，并且由于受到人員、設(shè)施、經(jīng)費(fèi)等方面的限制，檔案管理工作很易受到冷遇。由于對(duì)檔案工作重視程度不夠，檔案信息資源開發(fā)不足，造成檔案利用率不高。
2.檔案管理機(jī)構(gòu)不健全、管理范圍不明確。醫(yī)院檔案管理一般由設(shè)在信息管理科的綜合檔案室負(fù)責(zé)。由于歷史的原因和醫(yī)院行業(yè)管理的要求，綜合檔案室一般只管理文書檔案、科技檔案、會(huì)計(jì)檔案、音像檔案等，醫(yī)療病歷檔案由病案室管理，而X線膠片檔案、病理切片檔案、各種檢查影像圖文檔案等分屬各個(gè)業(yè)務(wù)科室自己管理，在一個(gè)單位內(nèi)形成多部門管理檔案的格局。
3.檔案管理尚未與醫(yī)療業(yè)務(wù)建設(shè)同步規(guī)劃、同步發(fā)展。在醫(yī)院近期和遠(yuǎn)期規(guī)劃中，一般對(duì)醫(yī)院規(guī)模、醫(yī)療設(shè)備、技術(shù)水平、人員結(jié)構(gòu)等都作了比較詳盡的規(guī)則。而對(duì)檔案管理、檔案設(shè)備投入等考慮較少或完全未納入規(guī)劃中，造成檔案管理水平不能與醫(yī)療業(yè)務(wù)同步發(fā)展。檔案管理水平的滯后，必將影響醫(yī)院管理水平的提高，影響業(yè)務(wù)技術(shù)的發(fā)展。
2加強(qiáng)醫(yī)院檔案管理的措施
(1)加強(qiáng)檔案法的學(xué)習(xí)，增強(qiáng)醫(yī)院干部、職工的檔案意識(shí)，特別是領(lǐng)導(dǎo)干部的檔案管理意識(shí)。領(lǐng)導(dǎo)重視是檔案管理的前提，要把檔案管理納入重要議事日程，作為醫(yī)院發(fā)展的重要內(nèi)容來(lái)抓，與醫(yī)院業(yè)務(wù)建設(shè)同步規(guī)劃、同步發(fā)展;要大力宣傳檔案工作，使醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)、醫(yī)院管理者、醫(yī)院職工充分認(rèn)識(shí)檔案的重要性，認(rèn)識(shí)檔案與自己日常工作和生活的密切關(guān)系，更好地支持檔案管理工作。提高各級(jí)干部檔案工作認(rèn)識(shí)，才能使檔案工作順利開展。
(2)提高檔案管理人員的素質(zhì),增強(qiáng)人們對(duì)檔案管理的意識(shí)。隨著醫(yī)院管理向科學(xué)化、現(xiàn)代化和標(biāo)準(zhǔn)化發(fā)展,檔案工作已成為醫(yī)院管理的重要組成部分,醫(yī)院檔案工作人員是醫(yī)院檔案工作的管理者,對(duì)醫(yī)院的檔案工作實(shí)施全面的管理,在檔案管理中起著領(lǐng)導(dǎo)、決策、指導(dǎo)、監(jiān)督作用。因此,建立一支具有堅(jiān)定理想信念、掌握現(xiàn)代科技知識(shí)和專業(yè)技能、勝任本職工作、富有創(chuàng)新能力的檔案管理隊(duì)伍,并使他們充分意識(shí)到檔案的價(jià)值及檔案帶來(lái)的社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)利益,自覺(jué)參與檔案管理工作,已經(jīng)成為我們工作的當(dāng)務(wù)之急。
(3)重視醫(yī)院檔案規(guī)劃，促進(jìn)檔案建設(shè)與業(yè)務(wù)建設(shè)同步發(fā)展。醫(yī)院在制定中長(zhǎng)期規(guī)劃中，應(yīng)充分考慮檔案管理的設(shè)計(jì)和建設(shè)，要根據(jù)醫(yī)院發(fā)展規(guī)模和需要，不斷增加投入，提高檔案管理的建設(shè)力度，使檔案管理的用房條件、設(shè)備配置、人員配備、業(yè)務(wù)培訓(xùn)、管理水平等綜合實(shí)力與醫(yī)院的業(yè)務(wù)發(fā)展相適應(yīng)。
3開發(fā)檔案資源，實(shí)現(xiàn)檔案的現(xiàn)代化管理
檔案資源的開發(fā)利用是檔案管理的主要目的，通過(guò)深層次、多渠道地開發(fā)檔案信息資源，提高檔案的使用價(jià)值，為醫(yī)院業(yè)務(wù)、醫(yī)院管理及患者服務(wù)。使醫(yī)院的檔案為臨床醫(yī)療、教學(xué)、科研工作服務(wù)。積極開展多種編研活動(dòng)，對(duì)信息進(jìn)行開發(fā)，編寫各種專題匯編，為利用者提供多方面、有實(shí)效的信息。另外，還要加強(qiáng)檔案利用反饋信息的管理，以滿足醫(yī)療、教學(xué)和科研工作的需求，從而提高檔案的利用率，充分發(fā)揮其社會(huì)效益。同時(shí)，通過(guò)利用檔案為醫(yī)院創(chuàng)造良好的社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益，提高檔案在醫(yī)院管理中的地位和作用，促進(jìn)檔案建設(shè)。要實(shí)現(xiàn)檔案現(xiàn)代化管理。一方面要加強(qiáng)檔案的保管設(shè)施，如設(shè)置專門的檔案庫(kù)房，配備必要的安全保管設(shè)施；另一方面要加強(qiáng)檔案現(xiàn)代化管理，用計(jì)算機(jī)儲(chǔ)存檢索醫(yī)院的各種門類和載體的檔案，方便利用者及時(shí)查找、閱讀，既節(jié)省時(shí)間也節(jié)省人力、物力和財(cái)力，提高了工作效率。
4加強(qiáng)病歷檔案規(guī)范化管理，樹立良好的服務(wù)形象
(1)加強(qiáng)病案的規(guī)范化建設(shè)。每一份病案都是醫(yī)學(xué)臨床實(shí)踐的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，它記錄了醫(yī)師診療病人過(guò)程中的全部思維和行動(dòng)，對(duì)開展醫(yī)學(xué)科研、醫(yī)學(xué)教學(xué)具有重要的作用，所以醫(yī)院病案管理人員要以事業(yè)為重，熱愛(ài)自己所從事的工作，不要簡(jiǎn)單地認(rèn)為自己的工作不就是保管那些過(guò)時(shí)的文字記錄，只有熱愛(ài)自己的專業(yè)才能忠誠(chéng)于事業(yè)，獻(xiàn)身于事業(yè)。熱愛(ài)才有追求，追求才能勤奮，勤奮才有成果。因此，病案管理人員要不斷地培養(yǎng)自己胸懷博大，寬廣無(wú)量，重事業(yè)、輕名利，甘當(dāng)配角，甘當(dāng)人梯，勤勤懇懇地做好工作，促進(jìn)醫(yī)學(xué)事業(yè)向前發(fā)展。
