時(shí)間：2022-08-09 15:39:43
開篇：寫作不僅是一種記錄，更是一種創(chuàng)造，它讓我們能夠捕捉那些稍縱即逝的靈感，將它們永久地定格在紙上。下面是小編精心整理的12篇病歷管理制度，希望這些內(nèi)容能成為您創(chuàng)作過(guò)程中的良師益友，陪伴您不斷探索和進(jìn)步。
1 建立制定規(guī)范的規(guī)章制度
根據(jù)國(guó)務(wù)院《品和管理?xiàng)l例》、衛(wèi)生部《處方管理辦法》制定了較為規(guī)范的制度:品管理機(jī)構(gòu)制度;品購(gòu)用印鑒卡管理制度;品采購(gòu)制度;品入庫(kù)驗(yàn)收制度;品儲(chǔ)存保管發(fā)放制度;品調(diào)配使用制度;品退貨制度;品銷毀制度;品報(bào)損制度;品安全管理制度;品專項(xiàng)檢查制度;品處方管理制度;使用品患者病歷管理制度;品值班巡查制度;開具、調(diào)劑品人員管理制度。
2 醫(yī)院對(duì)品的管理
2.1藥劑科品的管理
醫(yī)院藥劑科對(duì)品正確的采購(gòu)、儲(chǔ)存和使用是品管理的重要環(huán)節(jié),良好的工作環(huán)境和嚴(yán)格的管理制度是防止品非法流失的重要條件。要管理好品必須應(yīng)遵循如下程序:①嚴(yán)格申購(gòu)計(jì)劃。每季度填報(bào)品購(gòu)用申報(bào)表、印簽卡,院長(zhǎng)、藥劑科長(zhǎng)審批后到藥監(jiān)部門指定的藥品經(jīng)營(yíng)公司購(gòu)買。③嚴(yán)格驗(yàn)收制度。公司配送的品必須及時(shí)由藥庫(kù)保管員及采購(gòu)員兩人逐支逐片共同驗(yàn)收入庫(kù),并做好登記。④嚴(yán)格安全制度。加強(qiáng)品儲(chǔ)備、使用中的安全保衛(wèi)措施,防止發(fā)生刑事案件,在藥庫(kù)應(yīng)安裝防盜門、保險(xiǎn)柜、報(bào)警器設(shè)備,各臨床科室應(yīng)配有保險(xiǎn)柜,儲(chǔ)存醫(yī)院規(guī)定的基數(shù),確保品的安全。⑤嚴(yán)格“五專制度”管理制度。醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)品要實(shí)行專人負(fù)責(zé)、專柜加鎖、專用賬冊(cè)、專用處方、專冊(cè)登記的“五專制度”,認(rèn)真準(zhǔn)確登記逐日消耗情況。⑥ 嚴(yán)格處方制度。品必須使用紅色專用處方,處方按月裝訂成冊(cè),妥善保存三年以上以備檢查。 ⑦健全空安瓿回收登記制度。建立空安瓿回收登記本,詳細(xì)記錄空安瓿的名稱、規(guī)格、批號(hào)、數(shù)量、回收時(shí)間等。⑧嚴(yán)格品回收制度,長(zhǎng)期需要使用品的患者,未使用完的剩余品無(wú)償退回,做好登記,并妥善保存,嚴(yán)格定期銷毀。⑨定期專項(xiàng)檢查制度,每季度末到各科室檢查品使用情況,基數(shù)是否符合規(guī)定。
2.2 門診藥房品的管理
①對(duì)于門診患者使用品,必須由二級(jí)醫(yī)院經(jīng)培訓(xùn)考核合格并授于其處方權(quán)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師開具使用,對(duì)于長(zhǎng)期使用品的患者,要求簽訂品使用《知情同意書》和建立病歷本,醫(yī)院醫(yī)務(wù)部門審核蓋章。病歷本必須索要患者在本院醫(yī)生開具的病情診斷證明、患者身份證復(fù)印件、戶口本復(fù)印件、代辦人身份證復(fù)印件,同時(shí)發(fā)放領(lǐng)取病歷本使用品專用卡,病歷本由掛號(hào)室和醫(yī)務(wù)科保存。②嚴(yán)格審核發(fā)藥制度。藥房藥師接到品處方,同時(shí)索要病歷本,嚴(yán)格審核處方,包括姓名、性別、年齡、日期、患者身份證明、臨床癥狀、病情診斷、藥品名稱、規(guī)格、數(shù)量、用量等,同時(shí)審查病歷本的時(shí)效性(一季度),準(zhǔn)確無(wú)誤后方可進(jìn)行調(diào)配。③門診患者首次使用品注射劑,對(duì)安瓿可實(shí)行現(xiàn)金抵押的方式促使其按時(shí)交回空安瓿,首次后使用可用空安瓿換取,最后一次回收安瓿退還押金。并做好空安瓿的回收、換取詳細(xì)記錄。④嚴(yán)格交接班管理,接班人和交班人當(dāng)面清點(diǎn),并簽字。⑤嚴(yán)格處方劑量,注射劑處方不超過(guò)3天常用量;緩釋劑處方一次,不超過(guò)十五日常用量;其他劑型品處方,一次不超過(guò)七日用量的用藥原則。
2.3臨床科室品的管理
①嚴(yán)格基數(shù)藥品管理。以保證急救為原則,對(duì)需要使用品的科室經(jīng)醫(yī)院藥事管理委員會(huì)研究可給與相應(yīng)的固定使用基數(shù),每個(gè)科室對(duì)品實(shí)行單獨(dú)存放,專柜、專人保管,并做好使用登記記錄。每班交接清點(diǎn),定期
檢查,及時(shí)補(bǔ)充。②嚴(yán)格領(lǐng)取制度。領(lǐng)藥護(hù)士必須按基數(shù)憑經(jīng)藥房藥師審核并簽字的品專用處方、空安瓶到庫(kù)房缺額領(lǐng)取,保證基數(shù)完整。各科領(lǐng)取護(hù)士相對(duì)固定,嚴(yán)禁其他工作人員及患者親屬代領(lǐng)。③嚴(yán)格監(jiān)督管理。醫(yī)生給病人使用品時(shí),必須有當(dāng)班護(hù)士在場(chǎng),并在品使用登記本上做好記錄。④嚴(yán)格檢查制度。科主任、護(hù)士長(zhǎng)每周檢查一次,藥劑科、護(hù)理部、院質(zhì)控辦每月下科檢查一次,主要檢查醫(yī)囑本、治療單、品使用登記本、科室基數(shù)和貯存量是否帳物相符。⑤嚴(yán)格處方制度。醫(yī)師應(yīng)熟悉品的性能、特點(diǎn)、作用,嚴(yán)格掌握適應(yīng)性,臨床醫(yī)生只限開本科病人品處方。麻醉科醫(yī)生只限開手術(shù)病人使用的品處方,處方必須字跡工整,書寫規(guī)范,不得涂改,否則藥師拒絕發(fā)藥。⑥加強(qiáng)特殊使用的品管理:鹽酸哌替啶,鹽酸二氫埃托啡處方為一次劑量。⑦堅(jiān)持品處方為一日用量。⑧加強(qiáng)患者剩余藥品的管理,未使用完的要求兩人以上監(jiān)督銷毀,并做好詳細(xì)記錄,避免發(fā)生藥品流失現(xiàn)象。⑨規(guī)范品使用,大力提倡“三階梯”指導(dǎo)原則使用品。⑩強(qiáng)化使用人員的培訓(xùn),每年對(duì)藥師、醫(yī)師進(jìn)行有關(guān)品使用知識(shí)和法律法規(guī)的培訓(xùn),不斷提高其整體素質(zhì)。
一、
醫(yī)生的崗位職責(zé).
1、在科室主任及上級(jí)醫(yī)師領(lǐng)導(dǎo)下開展日常臨床工作。
2、積極參加醫(yī)院及科室組織的各項(xiàng)活動(dòng)遵守活動(dòng)規(guī)則和要求。服從工作分配按要求完成各級(jí)領(lǐng)導(dǎo)交辦的工作任務(wù)。
3、嚴(yán)格遵守醫(yī)院制定的各項(xiàng)規(guī)章制度認(rèn)真學(xué)習(xí)醫(yī)院和各級(jí)主管部門頒發(fā)的文件和政策法規(guī)。
4、
積極參加繼續(xù)教育活動(dòng)努力提高業(yè)務(wù)水平。
5、
正確處理工作中出現(xiàn)的問(wèn)題和矛盾按照個(gè)人利益服從集體利益逐級(jí)上報(bào)的原則反映情況。
6、熱愛(ài)本職工作遵守職業(yè)道德嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院的各種診療常規(guī)和技術(shù)操作常規(guī)及病歷書寫規(guī)范。積極進(jìn)行醫(yī)患溝通主動(dòng)避免醫(yī)療糾紛杜絕差錯(cuò)事故。
6、
愛(ài)護(hù)醫(yī)療儀器設(shè)備熟練掌握各種醫(yī)療儀器的使用在治療過(guò)程中嚴(yán)格遵守用藥原則認(rèn)真選擇藥物保證病人得到有效的救治。
8、認(rèn)真做好對(duì)所管病人巡診活動(dòng)每天至少上、下午各巡診一次。嚴(yán)格遵守醫(yī)院的十八項(xiàng)核心制度。
9、
積極參加科室內(nèi)的搶救工作要求在搶救病人過(guò)程中做到處理得當(dāng)搶救及時(shí)及時(shí)完成病程記錄。對(duì)疑難危重病情及時(shí)向上級(jí)醫(yī)師報(bào)告病情提出搶救或轉(zhuǎn)運(yùn)意見(jiàn)并采取相應(yīng)的搶救措施以保證病人安全。
二、
醫(yī)生的工作態(tài)度
1、熱愛(ài)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)關(guān)愛(ài)患者、尊重同行。
2、良好的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)嚴(yán)謹(jǐn)“慎獨(dú)”的工作作風(fēng)——角色定位。慎獨(dú)是儒家的一個(gè)重要概念對(duì)于其含義人們一般理解為“在獨(dú)處無(wú)人注意時(shí)自己的行為也要謹(jǐn)慎不茍”。慎獨(dú)是一種修養(yǎng)是一種自律。醫(yī)德醫(yī)風(fēng)是指醫(yī)務(wù)人員在職業(yè)活動(dòng)中所表現(xiàn)的道德品質(zhì)和醫(yī)療作風(fēng)是醫(yī)德意識(shí)和醫(yī)德行為的綜合反映。
3、要熱情接待患者理解患者。醫(yī)護(hù)人員在診療過(guò)程中,應(yīng)注意微笑服務(wù)。向病人展示“天使”的微笑加上耐心、細(xì)心的服務(wù)態(tài)度,熟練的操作技能會(huì)消除病人的焦慮、恐懼使病人在疾病治療、護(hù)理過(guò)程中發(fā)揮主觀能動(dòng)性。
4、協(xié)調(diào)社會(huì)關(guān)系鼓勵(lì)患者。醫(yī)護(hù)人員心中充滿一定的愛(ài),在工作中要滿腔熱情,在醫(yī)療活動(dòng)過(guò)程中要善于應(yīng)用語(yǔ)言和非語(yǔ)言技巧與患者進(jìn)行有效的溝通。同時(shí)要善于協(xié)調(diào)醫(yī)生與醫(yī)生之間、醫(yī)生與護(hù)士之間、醫(yī)生與患者之間、以及醫(yī)護(hù)人員與患者家屬之間的關(guān)系。
三、與臨床工作密切相關(guān)的法律法規(guī)
從事臨床工作需要了解的法律法規(guī)
1執(zhí)業(yè)醫(yī)師法
2、
傳染病防治法
3、
侵權(quán)責(zé)任法
4、處方管理?xiàng)l例
4、
醫(yī)療事故處理?xiàng)l例
6、抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法、藥品管理法醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定、母嬰保健法等
四、
醫(yī)療文書的書寫意義
1、
是醫(yī)療過(guò)程的全面記錄.
2.是醫(yī)生對(duì)病人的診斷依據(jù).
3.
體現(xiàn)出醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量、管理水平反映出醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)水平.4.是臨床教學(xué)、科研、總結(jié)經(jīng)驗(yàn)及醫(yī)院信息管理的重要資料.
5.出現(xiàn)醫(yī)療糾紛時(shí)病歷成為執(zhí)行法律的依據(jù).?
二基本要求客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整1.用藍(lán)黑墨水或碳素墨水筆書寫?yīng)プ煮w工整、清晰、書寫整潔不能涂抹擦拭也不能剪貼.用雙橫線加蓋名章。
2.病人敘述的疾病名稱須加雙引號(hào).
3.文字的敘述應(yīng)簡(jiǎn)練、層次分明、使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)不要使用民家語(yǔ)言
4.
病歷完成的時(shí)限:大病歷在入院后24小時(shí)內(nèi)完成.首次病程在8小時(shí)內(nèi)。
5.重癥患者紀(jì)錄時(shí)間具體到幾時(shí)幾分.
5.
一張紙多處修改須重抄.
6.
現(xiàn)病史記錄完成后要及時(shí)完成病史確認(rèn)簽名。
8.填寫病歷紙上所列出的要求,如:住院號(hào),科室
9.然后按主述、現(xiàn)病史、既往史、個(gè)人史、婚育史、家族史、體檢、病歷小結(jié)或?qū)？茩z查、輔助檢查等逐項(xiàng)書寫?yīng)┫滦锌账母駮鴮憽俺醪皆\斷”按主次列出疾病名稱在右下方簽全名無(wú)醫(yī)師資格者需由上級(jí)醫(yī)師簽名。3日內(nèi)由上級(jí)醫(yī)師書寫“確定診斷”。門診病歷質(zhì)量要求?①一般項(xiàng)目門診病歷封面應(yīng)詳細(xì)填寫病人姓名、性別、年齡、
五??門診病歷質(zhì)量要求
一般項(xiàng)目門診病歷封面應(yīng)詳細(xì)填寫病人姓名、性別、年齡、詳細(xì)住址或工作單位、就診日期。持通用門診病歷就診者應(yīng)寫明醫(yī)院、科室和就診日期。
初診病歷(1)主訴主要癥狀+部位+時(shí)間(2)病史現(xiàn)病史重點(diǎn)突出包括與本次發(fā)病有關(guān)的過(guò)去史、個(gè)人史和家族史(3)體檢有一般項(xiàng)目、陽(yáng)性體征及有助于鑒別診斷的陰性體征(4)其他必須做的實(shí)驗(yàn)室檢查、器械檢查或會(huì)診記錄(5)診斷有診斷或初步診斷。“待診”者應(yīng)有進(jìn)一步檢查或建議(6)處理應(yīng)正確及時(shí)。復(fù)診病歷(1)要記載上次診治后的病情變化和治療反應(yīng)不可用“病情同前”字樣描述(2)體檢著重記錄原陽(yáng)性體征的變化和新的陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)(3)補(bǔ)充的實(shí)驗(yàn)室檢查和特殊檢查(4)不能確診應(yīng)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師會(huì)診并寫明會(huì)診意見(jiàn)、日期并簽名。?④醫(yī)師簽名應(yīng)簽全名字跡清楚。處方質(zhì)量要求?①一般項(xiàng)目填寫齊全包括姓名、性別、年齡、科別、診斷、日期等。?②正確書寫藥品名稱、劑量、用法、用藥時(shí)間規(guī)范中文書寫?yīng)皩?shí)行兩行全量書寫法。?③無(wú)配伍禁忌無(wú)超量給藥特殊用藥有說(shuō)明。?④抗菌藥物臨床應(yīng)用及開具權(quán)限符合分級(jí)管理制度的要求。?⑤需進(jìn)行皮試的處方應(yīng)有注明。?⑥貴重藥品使用應(yīng)有指征或用法、用量合。?⑦字跡清楚易辨認(rèn)修改處有醫(yī)生簽章。?⑧開具處方后的空白處劃斜線。?⑨醫(yī)生簽全名。
六十八項(xiàng)醫(yī)療核心制度
1、首診負(fù)責(zé)制2、三級(jí)醫(yī)師查房制度3、會(huì)診制度4、分級(jí)護(hù)理制度5、值班和交接班制度6、疑難病例討論制度7、急危重著搶救制度8、術(shù)前討論制度9、死亡病例討論制度10、查對(duì)制度11、手術(shù)安全核查制度12、手術(shù)分級(jí)管理制度14、新技術(shù)和新項(xiàng)目準(zhǔn)入制度15、危急值報(bào)告制度15、病歷管理制度16、抗菌藥物分級(jí)管理制度17、臨床用血審核制度18、信息安全管理制度.
五、
根據(jù)XXX衛(wèi)生局關(guān)于開展“三好一滿意”活動(dòng)醫(yī)療質(zhì)量安全整頓活動(dòng)的要求，我院對(duì)重點(diǎn)科室、重點(diǎn)部門進(jìn)行了全面的檢查。現(xiàn)就自查結(jié)果及整改措施匯報(bào)如下：
一、存在問(wèn)題：
（一）某些醫(yī)療管理制度還有落實(shí)不到位
個(gè)別醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療質(zhì)量安全意識(shí)不夠高，對(duì)首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制、查對(duì)制度、病例討論制度、會(huì)診制度、轉(zhuǎn)科轉(zhuǎn)院制度等核心制度不能很好的落實(shí)。
（二）抗菌藥物的應(yīng)用仍存在不合理的現(xiàn)象
個(gè)別醫(yī)務(wù)人員抗菌藥物使用不合理，如普通感冒也使用抗生素；圍手術(shù)期預(yù)防用藥不合理，抗生素使用時(shí)間過(guò)長(zhǎng)。
（三）住院病歷書寫中還存在的問(wèn)題。
1、字跡潦草，有涂改，姓名、住院號(hào)不相符等情況。
2、病程記錄中對(duì)修改的醫(yī)囑、陽(yáng)性化驗(yàn)結(jié)果缺少分析，查房記錄內(nèi)容分析少，過(guò)于形式化。
3、存在知情同意書告知、簽字不規(guī)范、藥品及一次性高低值耗材等自費(fèi)項(xiàng)目未簽知情同意書。
二、整改措施：
（一）進(jìn)一步加強(qiáng)質(zhì)量安全教育，提高醫(yī)務(wù)人員的安全、質(zhì)量意識(shí)。
醫(yī)務(wù)人員普遍存在重視專業(yè)知識(shí)而輕視質(zhì)量管理知識(shí)的學(xué)習(xí)，質(zhì)量管理知識(shí)缺乏，質(zhì)量意識(shí)不強(qiáng)，這樣就不能自覺(jué)地、主動(dòng)地將質(zhì)量要求應(yīng)用于日常醫(yī)療工作中，就難以保證質(zhì)量目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)。質(zhì)量管理是一門學(xué)科，要想提高醫(yī)療質(zhì)量，不但要學(xué)習(xí)醫(yī)學(xué)理論、醫(yī)療技術(shù)，還要學(xué)習(xí)質(zhì)量管理的基本知識(shí)，不斷更新質(zhì)量管理理念，適應(yīng)社會(huì)的需求。只有使醫(yī)務(wù)人員樹立起正確的質(zhì)量管理意識(shí)，掌握質(zhì)量管理方法，才能變被動(dòng)的質(zhì)量控制為主動(dòng)的自我質(zhì)量控制。因此，培訓(xùn)全體醫(yī)務(wù)人員質(zhì)量管理知識(shí)，增強(qiáng)質(zhì)量意識(shí)是提高醫(yī)療質(zhì)量的基礎(chǔ)工作之一。首先要加強(qiáng)醫(yī)療相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章制度。醫(yī)務(wù)人員務(wù)必掌握相關(guān)法律法規(guī)、醫(yī)療質(zhì)量核心制度，提高醫(yī)務(wù)人員的質(zhì)量意識(shí)、安全意識(shí)與防范意識(shí)。
（二）加大監(jiān)督檢查力度，保證核心制度的落實(shí)。
1、進(jìn)一步加強(qiáng)質(zhì)量查房和運(yùn)行病歷檢查工作，注重實(shí)效，不能流于形式，對(duì)查到的問(wèn)題除了當(dāng)面講解以外，對(duì)屢犯的一定要通過(guò)經(jīng)濟(jì)處罰，給予懲戒。
2、要加強(qiáng)三基訓(xùn)練與考核，要不斷完善考核辦法，嚴(yán)肅考核紀(jì)律，注重考核的實(shí)效，不流于形式。
3、加強(qiáng)病案質(zhì)量的管理。
在全院開展病歷書寫規(guī)范培訓(xùn)，進(jìn)一步健全相關(guān)制度及病歷檢查標(biāo)準(zhǔn)，保證住院病歷的及時(shí)歸檔和安全流轉(zhuǎn)。
4、進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)院感染的監(jiān)控。
嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)醫(yī)院感染管理制度。進(jìn)一步加大醫(yī)院感染知識(shí)的培訓(xùn)和宣傳力度，讓每個(gè)醫(yī)務(wù)人員都要認(rèn)識(shí)到醫(yī)院感染控制的重要性，自覺(jué)遵守?zé)o菌操作技術(shù)，做好個(gè)人控制環(huán)節(jié)發(fā)揮醫(yī)院感染管理委員會(huì)的職責(zé)，積極開展工作，杜絕醫(yī)院感染事件的漏報(bào)。
5、進(jìn)一步加強(qiáng)抗菌藥物的使用管理。
根據(jù)《轉(zhuǎn)發(fā)關(guān)于印發(fā)XX省抗菌藥物臨床應(yīng)用管理指導(dǎo)意見(jiàn)》的文件精神，成立我院《抗菌藥物臨床使用管理小組》組織，嚴(yán)格開展抗菌藥物臨床使用管理工作，注重監(jiān)控圍手術(shù)期預(yù)防用藥情況。進(jìn)一步落實(shí)抗菌藥物分級(jí)管理制度，設(shè)置處方權(quán)限，保證制度的落實(shí)，提高細(xì)菌培養(yǎng)、藥敏試驗(yàn)率，保證合理使用抗菌藥。
（三）進(jìn)一步加強(qiáng)職業(yè)道德教育，切實(shí)提高醫(yī)務(wù)人員的服務(wù)水平。
根據(jù)衛(wèi)生部《醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德規(guī)范及實(shí)施辦法》的要求，對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行醫(yī)德教育。培養(yǎng)謙虛謹(jǐn)慎，不驕不傲的工作作風(fēng)，立志做一個(gè)醫(yī)德高尚，受老百姓尊敬的醫(yī)務(wù)工作者，真正樹立起“以人為本，以病人為中心”的理念，要真正做到將病人當(dāng)成自己的親人，不謀私利。
【關(guān)鍵詞】醫(yī)療管理 制度 作用
【中圖分類號(hào)】R197.1 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】2095-6851（2014）04-0380-01
醫(yī)學(xué)本身是一種實(shí)踐性很強(qiáng)的專業(yè)。作為一種特殊專業(yè)，醫(yī)學(xué)知識(shí)的獲得需要經(jīng)過(guò)多年的學(xué)習(xí)和實(shí)踐積累過(guò)程，因此醫(yī)患之間存在著知識(shí)掌握不對(duì)等的問(wèn)題。而醫(yī)學(xué)科學(xué)是一種不完善、有待發(fā)展的學(xué)科，醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療過(guò)程中難免出現(xiàn)這樣的或那樣的醫(yī)療不良事件發(fā)生，加上當(dāng)前公民的維權(quán)意識(shí)增強(qiáng)，導(dǎo)致醫(yī)患之間關(guān)系緊張，這也是近年來(lái)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)被推向市場(chǎng)而出現(xiàn)的一個(gè)必然結(jié)果。那么如何避面和較少這種因醫(yī)方原因?qū)е碌尼t(yī)患之間關(guān)系緊張的局面，使醫(yī)院在當(dāng)前市場(chǎng)化的形勢(shì)下立于不敗之地？建立、健全、完善醫(yī)療管理規(guī)章制度，使得醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療服務(wù)行為能夠圍繞醫(yī)院的核心價(jià)值觀念走向 規(guī)范化、程序化的軌道上來(lái)，是醫(yī)療工作開展更加規(guī)范合理的重要保障，是醫(yī)院在當(dāng)前醫(yī)患關(guān)系緊張的社會(huì)環(huán)境之中立于不敗之地的重要措施之一 。
1 醫(yī)療管理制度的制定
醫(yī)療管理制度的制定必須圍繞醫(yī)院既定的核心價(jià)值觀念，結(jié)合衛(wèi)生部及本地區(qū)的制定的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)及規(guī)范性文件要求，同時(shí)遵循科學(xué)性、嚴(yán)謹(jǐn)性和可操作性的原則，由醫(yī)療質(zhì)量管理控制部門負(fù)責(zé)制定。在制訂管理制度之前，參與的醫(yī)務(wù)人員認(rèn)真學(xué)習(xí)領(lǐng)會(huì)衛(wèi)生部的相關(guān)文件、醫(yī)療標(biāo)準(zhǔn)及衛(wèi)生法律文件要求，本著嚴(yán)謹(jǐn)負(fù)責(zé)的態(tài)度，結(jié)合本院醫(yī)療的實(shí)際情況，借鑒和參考其它醫(yī)院的經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行制定。制訂時(shí)充分考慮制度的可操作性，避免醫(yī)療制度的制定流于形式。使臨床業(yè)務(wù)科室的醫(yī)務(wù)人員人員能有法可依、有章可循，以適度的管理充分調(diào)動(dòng)全體員工的工作積極性。為便于操作，制度的制定必須做到責(zé)、權(quán)、利分明，監(jiān)管權(quán)限明確，同時(shí)注意適當(dāng)使用激勵(lì)機(jī)制。
2 醫(yī)療管理制度的作用
醫(yī)院建立、健全的醫(yī)療管理制度是規(guī)范醫(yī)療診療的各項(xiàng)工作，提高醫(yī)療工作效率的的保障。
2.1 使臨床醫(yī)療工作有章可循：
醫(yī)學(xué)科學(xué)是一門尚不完善還有待發(fā)展的科學(xué)[1]，臨床醫(yī)療工作是一種實(shí)踐性很強(qiáng)的服務(wù)工作，對(duì)疾病的診斷、治療和治愈需要一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)來(lái)衡量，醫(yī)生如何根據(jù)診斷、治療標(biāo)準(zhǔn)對(duì)患者進(jìn)行診療，就需要制度來(lái)約束。比如，一個(gè)懷孕五個(gè)月的孕婦因上呼吸道感染來(lái)醫(yī)院急診內(nèi)科就診，內(nèi)科醫(yī)生因該患是孕婦，而不敢濫用藥，這時(shí)就需要幾個(gè)制度來(lái)規(guī)范該醫(yī)生的行為，第一是《首診負(fù)責(zé)制》，誰(shuí)接診誰(shuí)負(fù)責(zé)，該醫(yī)生必須對(duì)該患者進(jìn)行診療，而不能推諉患者；第二是《會(huì)診制度》，此時(shí)內(nèi)科醫(yī)師需要請(qǐng)產(chǎn)科醫(yī)師到急診科為該孕婦會(huì)診并指導(dǎo)用藥；第三是《醫(yī)患溝通制度》，內(nèi)科醫(yī)師需與該患進(jìn)行必要的溝通，向患者交代查體情況及病情情況及請(qǐng)會(huì)診的必要性；第四是《病歷書寫制度》，該醫(yī)生在得到產(chǎn)科醫(yī)生的會(huì)診意見(jiàn)以后，按照《病歷書寫規(guī)范》把診療經(jīng)過(guò)詳細(xì)地記錄于急診病歷當(dāng)中，如果病情嚴(yán)重，還需按照《住院管理制度》收該患者入院治療。
2.2 是臨床醫(yī)療工作的規(guī)范
臨床診療工作是一種實(shí)踐性和操作性很強(qiáng)的工作，醫(yī)療規(guī)章制度對(duì)臨床診療工作的時(shí)間、程序、目的、診療操作內(nèi)容等提出了具體的要求。如《會(huì)診制度》中明確規(guī)定了會(huì)診醫(yī)師急會(huì)診時(shí)間為10分鐘內(nèi)，普通會(huì)診時(shí)間為24小時(shí)內(nèi)；《三級(jí)醫(yī)師查房制度》對(duì)三級(jí)醫(yī)師做出了的界定，包括三級(jí)醫(yī)師的查房時(shí)間、查房?jī)?nèi)容、查房程序、查房時(shí)站位等都做了詳細(xì)的規(guī)定；《圍手術(shù)期管理制度》對(duì)外科手術(shù)相關(guān)事宜作出了詳細(xì)的規(guī)定等。
2.3 是醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)督管理的依據(jù)
臨床醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全需要專職的職能科室進(jìn)行監(jiān)管，監(jiān)管科室（一般設(shè)在醫(yī)務(wù)部或醫(yī)務(wù)科）可根據(jù)醫(yī)療規(guī)章制度制定一系列的檢查標(biāo)準(zhǔn)和檢查辦法，根據(jù)制定的檢查標(biāo)準(zhǔn)對(duì)臨床醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行考核。監(jiān)管科室可以根據(jù)規(guī)章制度制訂出量化考核指標(biāo)，考核結(jié)果可以作為衡量臨床醫(yī)療科室績(jī)效的標(biāo)準(zhǔn)之一。
2.4 是臨床醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的標(biāo)準(zhǔn)和依據(jù)
臨床醫(yī)療質(zhì)量的提高需要一個(gè)持續(xù)改進(jìn)的過(guò)程，醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)得益于醫(yī)療制度的制定和醫(yī)療制度的落實(shí)，是一個(gè)螺旋上升過(guò)程，沒(méi)有最好，只有更好。醫(yī)院的核心價(jià)值觀念的實(shí)現(xiàn)過(guò)程是醫(yī)療質(zhì)量管理的過(guò)程，此過(guò)程是PDCA（計(jì)劃、執(zhí)行、檢查、反饋）管理過(guò)程，醫(yī)療管理制度貫穿于PDCA全過(guò)程當(dāng)中。一個(gè)完善的醫(yī)院管理體系必須有一套完善的制度來(lái)支持，而醫(yī)療制度的建立到落實(shí)需要臨床醫(yī)療效果或醫(yī)療結(jié)果來(lái)檢驗(yàn)，屬過(guò)程管理范疇。如臨床路徑的臨床應(yīng)用，臨床路徑醫(yī)生、護(hù)士和其他人員共同制定的針對(duì)某種診斷或手術(shù)所做的最適當(dāng)?shù)挠许樞蛐院蛯?shí)踐性的整體服務(wù)計(jì)劃，目的是使患者獲得最佳的服務(wù)、減少康復(fù)的延遲和滋養(yǎng)的浪費(fèi)[2]。
3 醫(yī)療管理制度執(zhí)行過(guò)程中存在的問(wèn)題
3.1 醫(yī)療制度制定不嚴(yán)密，導(dǎo)致醫(yī)療過(guò)程中存在安全隱患
醫(yī)療管理制度的制定必須具有其規(guī)范性、嚴(yán)密性和邏輯性。制度制定得不夠嚴(yán)密或醫(yī)療過(guò)程沒(méi)有制度來(lái)約束，導(dǎo)致醫(yī)療安全隱患的存在。
3.2 醫(yī)療制度落實(shí)與監(jiān)管不到位，致使臨床醫(yī)療質(zhì)量得不到提高
醫(yī)療制度的完善、貫徹與落實(shí)，需要臨床科室醫(yī)務(wù)人員的學(xué)習(xí)和持續(xù)改進(jìn)過(guò)程，同時(shí)離不開管理職能科室的監(jiān)管。
3.3 激勵(lì)機(jī)制不到位，績(jī)效管理存在不平衡
醫(yī)療質(zhì)量的提高，應(yīng)該有一個(gè)合理的激勵(lì)機(jī)制和績(jī)效管理制度，激勵(lì)機(jī)制的不合理將直接影響到醫(yī)務(wù)人員工作能動(dòng)性、積極性與創(chuàng)造性地發(fā)揮。
參考文獻(xiàn)
[1]葛夢(mèng)華 孔園珍.危機(jī)管理在現(xiàn)代醫(yī)院醫(yī)療糾紛防范中的應(yīng)用研究，2011（10）
根據(jù)縣衛(wèi)生局《麻醉藥品和精神藥品管理?xiàng)l例》，我院就麻醉藥品、精神藥品管理情況進(jìn)行全面的自查，現(xiàn)將自查情況匯報(bào)如下：
一、為嚴(yán)格管理麻醉藥品，我院建立了完善的管理機(jī)構(gòu)，不斷健全各項(xiàng)管理制度。我院在2015年下發(fā)了《麻醉藥品管理制度》、《麻醉藥品、第一類精神藥品安全管理制度》、《麻醉藥品、精神藥品處方管理制度》、《麻醉藥品、第一類精神藥品采購(gòu)、儲(chǔ)存制度》、《麻醉藥品、第一類精神藥品的調(diào)配和使用制度》。結(jié)合文件精神，多次召開全體職工對(duì)麻醉藥品、精神藥品管理的專題會(huì)議，使全院職工了解并認(rèn)識(shí)到加強(qiáng)麻醉藥品、精神藥品保管、儲(chǔ)存、發(fā)放、使用的重要性，防止和杜絕了精神藥品、麻醉藥品流入非法渠道的現(xiàn)象發(fā)生。
二、我院麻醉藥品、精神藥品的采購(gòu)嚴(yán)格按照衛(wèi)生局的要求，辦理印鑒卡，并按規(guī)定定點(diǎn)采購(gòu)藥品（天水市鼎盛醫(yī)藥公司），采取銀行轉(zhuǎn)賬方式付款。藥品驗(yàn)收由兩位同志負(fù)責(zé)，驗(yàn)收于貨到即驗(yàn)，雙人開箱驗(yàn)收，清點(diǎn)驗(yàn)收到最小包裝，驗(yàn)收記錄雙人簽字并采用專簿記錄（內(nèi)容包括：日期、憑證號(hào)、品名、劑型、規(guī)格、單位、數(shù)量、批號(hào)、有效期、生產(chǎn)單位、供貨單位、質(zhì)量情況、驗(yàn)收結(jié)論、驗(yàn)收和保管人員簽字）。
三、我院麻醉藥品、精神藥品定點(diǎn)放置在藥房左側(cè)角落保險(xiǎn)柜里，儲(chǔ)存、保管實(shí)行專人負(fù)責(zé)、專庫(kù)（柜）--保險(xiǎn)柜、專鎖，一人負(fù)責(zé)鑰匙，一人負(fù)責(zé)密碼。對(duì)進(jìn)出專庫(kù)（柜）的麻醉、精神藥品建立專用帳冊(cè)且逐筆記錄（記錄內(nèi)容包括：日期、憑證號(hào)、領(lǐng)用部門、品名、劑型、規(guī)格、單位、數(shù)量、批號(hào)、有效期、生產(chǎn)單位、發(fā)藥人、復(fù)核人和領(lǐng)用人簽字），做到帳、物、批號(hào)相符。保險(xiǎn)柜庫(kù)存數(shù)量每天結(jié)算，無(wú)麻醉藥品、精神藥品賬、物、批號(hào)不相符情況發(fā)生，落實(shí)了麻醉藥品、精神藥品專人保管、專柜儲(chǔ)存和專帳登記制度。2018全年我院無(wú)霉變、無(wú)破損及過(guò)期失效麻醉、精神藥品。
四、麻醉藥品使用專用處方，醫(yī)師在為患者首次開具麻醉藥品、第一類精神藥品處方時(shí)，應(yīng)當(dāng)親自診查患者，為其建立相應(yīng)的病歷，留存患者身份證明復(fù)印件，要求簽署《麻醉藥品、第一類精神藥品使用知情同意書》并留存。精、麻藥調(diào)配人員嚴(yán)格核對(duì)開具的處方。開具的處方書寫完整，字跡清晰，寫明患者姓名、性別、年齡、身份證號(hào)碼、病歷號(hào)、疾病名稱、取藥者身份證號(hào)碼、藥品名稱、規(guī)格、數(shù)量、用法用量、醫(yī)師簽名。精、麻藥調(diào)配專員根據(jù)醫(yī)生開具的精、麻藥品專用處方進(jìn)行詳細(xì)核對(duì)無(wú)誤方給予調(diào)配，并簽署姓名、進(jìn)行登記，再經(jīng)復(fù)核無(wú)誤方可發(fā)放，對(duì)不符合規(guī)定的麻醉藥品處方拒絕配藥。麻醉藥品專用處方由專冊(cè)登記，專用帳冊(cè)、麻醉藥品專用處方按相關(guān)規(guī)定保管。
五、患者麻醉、精神藥品注射劑，再次調(diào)配時(shí)將原批號(hào)的空瓶收回，并記錄收回的空瓶數(shù)量收回的空瓶按要求妥善保管。
【關(guān)鍵詞】輸血安全；輸血病歷監(jiān)測(cè)；管理
目前，隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展和進(jìn)步，然而輸血在臨床上則一種不可或缺的治療手段[1]。由于輸血具有其不可替代的特點(diǎn)，其的重要性和風(fēng)險(xiǎn)性同時(shí)存在。在對(duì)患者進(jìn)行輸血時(shí)，一旦出現(xiàn)差錯(cuò)，就會(huì)對(duì)患者的生命產(chǎn)生嚴(yán)重的威脅，同時(shí)給患者帶來(lái)不可挽回的損傷，進(jìn)而引起醫(yī)療糾紛事件的發(fā)生。對(duì)臨床輸血病歷的進(jìn)行監(jiān)測(cè)和管理，有效地保障輸血安全，減少醫(yī)療糾紛事件的發(fā)生。為此，職院在2011年3月～2013年8月期間，對(duì)收治的2000例輸血患者的臨床病歷資料進(jìn)行回顧性分析和總結(jié)，以確保患者輸血質(zhì)量安全，保障患者的生命，進(jìn)而減少不必要的醫(yī)療糾紛事件，以下是詳細(xì)報(bào)道。
1 資料和方法
1.1一般資料 此次被研究的2000例輸血患者，都是職院在2011年3月～2013年8月期間收治。其中男性為1126例，女性患者874例；患者的年齡在1.5歲～69歲之間，平均年齡為（50.5±3.0）歲。
1.2方法
此次研究主要是以相關(guān)的管理辦法和法規(guī)作為依據(jù)，比如《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法》等[2]。在此基礎(chǔ)上制定相關(guān)的輸血病歷抽檢方法。患者的臨床輸血病歷主要有：輸血記錄單、輸血會(huì)診單、輸血申請(qǐng)書、輸血治療同意書、輸血反應(yīng)報(bào)告單、輸血前安全檢查報(bào)告單。比如：ABO血型正反定型、配血試驗(yàn)、RH（D）定型、輸血前9項(xiàng)檢查。
抽檢的內(nèi)容有：檢查輸血同意書、輸血申請(qǐng)單、交叉配血報(bào)告單填寫是否規(guī)范且內(nèi)容是否詳細(xì)完整。在輸血病歷中，輸血的品種和量以及是否有輸血不良反應(yīng)記錄。
1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)采用SPSS19.5軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)和分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示[3]。
2 結(jié)果
這幾年中，輸血合格的病歷患者在不斷增加，其中合格的病歷有1884例，占94.2%；然而不合格的病歷則在相應(yīng)地減少，總共有80例，占4.0%。詳細(xì)見(jiàn)以下表1。
3 討論
輸血是臨床治療疾病和搶救患者的一種不可替代的治療手段，是救死扶傷的重要措施，但由于人類血液成分的復(fù)雜性和多樣性，也可能使受血者發(fā)生輸血不良反應(yīng)或潛在風(fēng)險(xiǎn)。因此要將輸血病歷進(jìn)行規(guī)范化和標(biāo)準(zhǔn)化，但是，這些年來(lái)，在輸血安全問(wèn)題上，很多都是只是注重血液的質(zhì)量而對(duì)輸血工作忽視[4]。在臨床上的輸血基本要求就是要做到安全和有效，如果輸血的效果沒(méi)有達(dá)到，那么也就失去了其的治療意義。經(jīng)過(guò)此次研究發(fā)現(xiàn)，在對(duì)患者病歷監(jiān)測(cè)的過(guò)程中，很多都是因?yàn)楸O(jiān)測(cè)不到位，比如簽字和記錄等都不規(guī)范。其實(shí)這些只要工作人員在進(jìn)行輸血工作時(shí)，認(rèn)真細(xì)心就可以很好地完成，只要加強(qiáng)我們工作人員的責(zé)任心，這些事情都沒(méi)有完全地避免。
通過(guò)研究發(fā)現(xiàn)，很多的輸血病歷都沒(méi)有被重視，因此造成輸血安全存在隱患。因此，要加大對(duì)輸血病歷的監(jiān)測(cè)力度，強(qiáng)化工作人員的責(zé)任意識(shí)和工作態(tài)度。對(duì)一些潛在的危險(xiǎn)因素要及時(shí)地排除和糾正，進(jìn)而避免和防止輸血安全問(wèn)題的發(fā)生。另外，輸血病歷同時(shí)也是醫(yī)療糾紛事件的重要證據(jù)，同時(shí)也是責(zé)任承擔(dān)以及司法鑒定等依據(jù)。所以，將輸血病歷進(jìn)行規(guī)范化填寫，能夠有效地維護(hù)雙方的權(quán)益。
為了保障臨床輸血的安全，減少因輸血造成的疾病傳播。為此，要制定相關(guān)的輸血法律法規(guī)和操作規(guī)范[5]。在臨床上，對(duì)患者進(jìn)行輸血時(shí)，要詳細(xì)地將輸血等工作做好，同時(shí)要跟患者的家屬說(shuō)明輸血的有關(guān)情況以及存在的風(fēng)險(xiǎn)，由于在對(duì)患者進(jìn)行輸血時(shí)，可能會(huì)導(dǎo)致一些疾病的傳播，因此，需要家屬進(jìn)行簽字確認(rèn)。為了更好地將疾病傳播控制和預(yù)防，需要對(duì)患者進(jìn)行相關(guān)疾病的檢測(cè)，比如乙肝等。要對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在臨床上的用血行為進(jìn)行重點(diǎn)監(jiān)督，建立健全用血管理制度。同時(shí)要對(duì)輸血進(jìn)行管理，領(lǐng)導(dǎo)要親自主抓，建立嚴(yán)格的考核制度，并參與到年終考核。要對(duì)血液使用實(shí)行網(wǎng)絡(luò)化管理，便于管理和查找，做到合理、規(guī)范用血。
醫(yī)院要拿出一定的經(jīng)費(fèi)，對(duì)輸血科的工作人員進(jìn)行重點(diǎn)培訓(xùn)。讓工作人員學(xué)習(xí)安全用血，同時(shí)要對(duì)工作人員進(jìn)行培訓(xùn)和施行考核上崗制度。所有的工作人員要持證上崗，在全院大力開展安全、合理用血的方法和管理制度。采用視頻、宣傳冊(cè)子、黑板報(bào)等方式進(jìn)行宣傳和教育。
根據(jù)輸血科標(biāo)準(zhǔn)用房的規(guī)定來(lái)進(jìn)行設(shè)置和安排。要使得房屋和電路圖與污染源以及溫濕度調(diào)節(jié)、通風(fēng)設(shè)備等隔離開來(lái)。在室內(nèi)要安裝一些紫外線以及其他的消毒設(shè)備，做到安全用血。對(duì)房?jī)?nèi)的設(shè)置要遵守“7S”要求來(lái)進(jìn)行規(guī)范。要定期地組織輸血科的工作人員進(jìn)行學(xué)習(xí)和參加研討會(huì)，讓工作人員出國(guó)進(jìn)行深造。學(xué)習(xí)一些先進(jìn)的知識(shí)和技術(shù)，及時(shí)地引起新技術(shù)和新設(shè)備，對(duì)陳舊的設(shè)備和儀器進(jìn)行更換。同時(shí)要對(duì)工作的技術(shù)進(jìn)行培訓(xùn)和考核，可以每周出一期關(guān)于輸血的簡(jiǎn)報(bào)，用于技術(shù)交流和新方法的探討。
領(lǐng)導(dǎo)要安排一些人員對(duì)輸血科進(jìn)行定期、不定時(shí)的檢查，對(duì)存在的問(wèn)題和危險(xiǎn)要及時(shí)整改到位。要吸取和借鑒以往的經(jīng)驗(yàn)，將輸血科的管理和操作做的更換，每周對(duì)血液進(jìn)行清點(diǎn)一次，避免和防止“血荒”情況的發(fā)生。
綜上所述，在臨床輸血中，要加強(qiáng)我們輸血工作人員的責(zé)任和風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)，同時(shí)要對(duì)相關(guān)的工作人員進(jìn)行培訓(xùn)，強(qiáng)化其對(duì)相關(guān)法律法規(guī)的認(rèn)識(shí)，將以往傳統(tǒng)的輸血觀念進(jìn)行有效地轉(zhuǎn)變，進(jìn)而更好地保障輸血安全。對(duì)輸血操作進(jìn)行必要的規(guī)范，減少和避免輸血糾紛事件的發(fā)生，進(jìn)而使得護(hù)患之間的關(guān)系更加和諧。因此，加強(qiáng)對(duì)輸血病歷的監(jiān)測(cè)，進(jìn)而更好地保障輸血安全的進(jìn)行，保障患者的生命安全，防止和避免疾病的傳播。
參考文獻(xiàn)：
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【關(guān)鍵詞】 雙層功能監(jiān)管模式； 輸血適應(yīng)證； 臨床用血全過(guò)程
隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展，輸血醫(yī)學(xué)作為一門重要的獨(dú)立學(xué)科，得到迅速的發(fā)展，它在醫(yī)學(xué)救治過(guò)程中起到不可替代的作用。由于我國(guó)輸血工作起步較晚，與發(fā)達(dá)國(guó)家相比，無(wú)論是臨床輸血相容性檢測(cè)技術(shù)，還是臨床用血的監(jiān)督管理都有較大差距。近年來(lái)雖然國(guó)家相繼出臺(tái)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法》和《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》等輸血相關(guān)法律法規(guī)，以期臨床用血更加規(guī)范。但傳統(tǒng)輸血觀念根深蒂固，科學(xué)合理安全用血已成亟待解決的問(wèn)題[1]。特別是醫(yī)院對(duì)臨床科室的監(jiān)管一直是薄弱環(huán)節(jié)。本院自2006年成立輸血科以來(lái)，借鑒國(guó)內(nèi)外先進(jìn)管理經(jīng)驗(yàn)，結(jié)合本院的實(shí)際情況創(chuàng)建了對(duì)臨床用血全過(guò)程的雙層監(jiān)管模式，即在加強(qiáng)輸血科自身管理的同時(shí)，重點(diǎn)加強(qiáng)對(duì)臨床科室的輸血監(jiān)督管理，取得一定的成效，現(xiàn)探討如下。
1 資料與方法
1.1 制定規(guī)范的臨床用血管理制度 根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法》和《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》，結(jié)合本院實(shí)際情況，制定了醫(yī)院臨床用血的相關(guān)工作制度、崗位職責(zé)、標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程，內(nèi)容涵蓋臨床用血全過(guò)程。除輸血科自身各項(xiàng)制度外，針對(duì)臨床科室的有《臨床用血申請(qǐng)、審批制度》、《取、發(fā)血制度》、《輸血全過(guò)程的質(zhì)量及退血管理制度》、《輸血適應(yīng)證評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)》等30多個(gè)制度，對(duì)輸血全過(guò)程中每一步、每一個(gè)關(guān)鍵質(zhì)控點(diǎn)都做了明確規(guī)定。特別制定了輸血病程記錄規(guī)范，并配有臨床科室輸血病程記錄模版和手術(shù)室術(shù)中輸血病程記錄模版，以及輸血科和臨床科室輸血質(zhì)量檢查標(biāo)準(zhǔn)等。使參與輸血的醫(yī)護(hù)人員在工作中有章可循，臨床用血更加標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化。
1.2 加強(qiáng)多種形式的培訓(xùn) 本院臨床用血管理委員會(huì)每年都要進(jìn)行多次全院醫(yī)護(hù)人員的輸血相關(guān)制度、法律法規(guī)、輸血過(guò)程中差錯(cuò)事故的防范與處理等相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)。并將需要臨床醫(yī)護(hù)人員了解掌握的輸血管理制度制定成了《臨床輸血管理手冊(cè)》，人手一冊(cè)，可隨時(shí)查詢。輸血醫(yī)師還分別到臨床各科室進(jìn)行臨床輸血全過(guò)程的管理及輸血病歷檢查存在的問(wèn)題做再培訓(xùn)；共同探討輸血工作中的疑難問(wèn)題；并進(jìn)行臨床醫(yī)師和護(hù)理輸血知識(shí)考試。多次派輸血科及臨床醫(yī)護(hù)人員去參加全國(guó)、省、市舉行的各種輸血知識(shí)培訓(xùn)。在每月一期《輸血簡(jiǎn)報(bào)》中設(shè)有輸血知識(shí)連接欄目，向醫(yī)務(wù)人員傳達(dá)輸血領(lǐng)域新知識(shí)。通過(guò)以上方式的培訓(xùn)，大大提高了全院醫(yī)護(hù)人員對(duì)輸血知識(shí)的了解和掌握。
1.3 加強(qiáng)臨床輸血的監(jiān)管 隨著輸血醫(yī)學(xué)的發(fā)展，把輸血科的管理納入整個(gè)臨床醫(yī)療質(zhì)量大框架下來(lái)，建立全方位的、相對(duì)獨(dú)立的規(guī)范化和科學(xué)化的，適應(yīng)于現(xiàn)代輸血的管理模式是迫在眉急的[2]。本院結(jié)合實(shí)際情況建立了臨床用血全程雙層監(jiān)管模式，在本院臨床用血管理中，發(fā)揮了有效的作用。所謂雙層功能監(jiān)管模式即由院長(zhǎng)帶領(lǐng)的臨床用血管理委員會(huì)作為協(xié)調(diào)層，負(fù)責(zé)對(duì)臨床用血進(jìn)行內(nèi)部審核；輸血科為執(zhí)行層，具體執(zhí)行臨床用血的監(jiān)督管理。通過(guò)輸血科的監(jiān)管落實(shí)，以此規(guī)范臨床用血全過(guò)程。
1.3.1 輸血申請(qǐng)單的審核 嚴(yán)格要求輸血申請(qǐng)單上的內(nèi)容要規(guī)范填寫完整，字跡清晰；配血標(biāo)本標(biāo)識(shí)清楚，標(biāo)本質(zhì)量符合要求。如果無(wú)誤，接、收雙方簽字接收；如不符合要求，輸血科工作人員立即填寫《輸血科與臨床醫(yī)生聯(lián)系單》，隨輸血申請(qǐng)單和/或配血標(biāo)本一起，由送檢人員帶回科室整改后再送。同時(shí)還要審查輸血申請(qǐng)合理性，監(jiān)控臨床醫(yī)師對(duì)輸血指證的把握程度，血液成分的選擇及用量是否合理。對(duì)于不合理的輸血申請(qǐng)，立即與申請(qǐng)醫(yī)生溝通，深入了解患者情況，提出合理化建議，達(dá)到提高輸血療效，規(guī)避輸血風(fēng)險(xiǎn)的目的。對(duì)于超指征的輸血申請(qǐng)，則拒絕發(fā)血，建議臨床醫(yī)師使用無(wú)血醫(yī)學(xué)治療。對(duì)不合理用血申請(qǐng)及與醫(yī)生溝通情況都做詳細(xì)的記錄，每月統(tǒng)計(jì)進(jìn)行總結(jié)分析。
1.3.2 輸血病歷監(jiān)督、檢查 醫(yī)院加強(qiáng)了對(duì)輸血病歷的監(jiān)督檢查，在輸血病歷檢查中引入PDCA（即計(jì)劃-執(zhí)行-檢查-改進(jìn)）循環(huán)管理模式，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并解決問(wèn)題。通過(guò)不斷的發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、解決問(wèn)題、總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，改進(jìn)工作的管理方法促進(jìn)了輸血工作的不斷完善。在《臨床醫(yī)師合理用血評(píng)價(jià)公示制度及輸血專項(xiàng)檢查制度》中，規(guī)定了臨床科室、輸血科、醫(yī)務(wù)科、臨床用血委員會(huì)對(duì)臨床輸血病歷監(jiān)督檢查的具體操作步驟。統(tǒng)一制定了臨床用血全過(guò)程的監(jiān)督檢查表，內(nèi)容包括：輸血治療同意書的簽署、輸血醫(yī)囑、輸血相容性檢測(cè)報(bào)告、輸血護(hù)理查對(duì)記錄、醫(yī)生輸血病程記錄、輸血護(hù)理記錄等是否符合規(guī)范要求，存在的缺陷、整改追蹤的情況及追蹤時(shí)間等。臨床科室輸血質(zhì)量負(fù)責(zé)人在輸血完成3 d內(nèi)對(duì)科室輸血病歷進(jìn)行檢查，每月將臨床醫(yī)師合理用血情況及科室輸血全過(guò)程檢查情況進(jìn)行總結(jié)分析，結(jié)果納入醫(yī)生的績(jī)效考核及用血權(quán)限的認(rèn)定；輸血科在輸血完成后3～7 d內(nèi)對(duì)輸血運(yùn)行病歷進(jìn)行檢查，存在的缺陷要求立即整改，并限時(shí)追蹤，檢查整改情況都做好記錄；每月末輸血醫(yī)師對(duì)全院輸血終末病歷進(jìn)行檢查，將檢查結(jié)果上報(bào)臨床用血管理委員會(huì)；醫(yī)務(wù)科每月對(duì)輸血病歷進(jìn)行抽查，并追蹤上月存在缺陷的輸血病歷整改情況，將抽查結(jié)果上報(bào)臨床用血管理委員會(huì)；醫(yī)院臨床用血管理委員會(huì)將輸血全過(guò)程檢查情況以《輸血簡(jiǎn)報(bào)》的形式每月一期向全院通報(bào)，對(duì)不符合規(guī)范要求的病歷按醫(yī)院的有關(guān)規(guī)定做出相應(yīng)處罰，并納入臨床科室全面質(zhì)量考核指標(biāo)中。
1.3.3 指導(dǎo)臨床合理用血 輸血科工作人員隨時(shí)接受臨床醫(yī)護(hù)人員的輸血相關(guān)咨詢，指導(dǎo)臨床合理用血。對(duì)臨床特殊輸血、緊急用血、大量輸血、疑難輸血等病例，輸血醫(yī)師或輸血科主任都參與臨床會(huì)診、討論，提出合理化建議，制定科學(xué)、合理的輸血治療方案，并協(xié)助實(shí)施。對(duì)輸血科不能解決的問(wèn)題，就向上級(jí)單位請(qǐng)教，直到問(wèn)題圓滿解決為止。
1.3.4 臨床用血委員會(huì)的協(xié)調(diào)、評(píng)判 醫(yī)院臨床用血委員會(huì)下設(shè)辦公室（醫(yī)務(wù)科），臨床用血管理由醫(yī)務(wù)科和輸血科共同完成，輸血科負(fù)責(zé)處理日常工作。輸血科每月要對(duì)臨床用血全過(guò)程進(jìn)行內(nèi)部審核，通過(guò)監(jiān)督與檢查，獲得臨床用血的實(shí)際應(yīng)用情況信息，并將此信息反饋給臨床用血管理委員會(huì)。臨床用血管理委員會(huì)作為監(jiān)管、協(xié)調(diào)層，每月將獲取的信息進(jìn)行總結(jié)分析，以《輸血簡(jiǎn)報(bào)》形式對(duì)全院臨床用血質(zhì)量管理工作及相關(guān)制度執(zhí)行情況進(jìn)行通報(bào)，并對(duì)臨床科室和輸血科工作中存在的缺陷，提出合理化建議和糾正措施，對(duì)新措施進(jìn)行追蹤驗(yàn)證，確保臨床用血全過(guò)程監(jiān)管標(biāo)準(zhǔn)得到落實(shí)，使體系在實(shí)際應(yīng)用中不斷完善。協(xié)調(diào)臨床科室與輸血科之間，醫(yī)院與外部之間輸血工作的具體情況，促進(jìn)臨床用血工作的發(fā)展。定期向臨床醫(yī)護(hù)人員及病員下發(fā)輸血工作的滿意度調(diào)查問(wèn)卷，通過(guò)外部評(píng)判輸血管理工作，以促進(jìn)內(nèi)部監(jiān)管形成和完善。
2 結(jié)果
通過(guò)幾年來(lái)輸血科對(duì)臨床用血的指導(dǎo)與監(jiān)管，特別是2012年4月輸血科獨(dú)立后，本院建立和完善的一系列臨床用血全過(guò)程重點(diǎn)環(huán)節(jié)控制標(biāo)準(zhǔn)和雙層監(jiān)管模式的具體運(yùn)用，已初步取得了一定成效，從2006-2012年本院未出現(xiàn)1例輸血差錯(cuò)事故。2012年與2011年比較，臨床用血的增長(zhǎng)率低于住院人次和手術(shù)臺(tái)次的增長(zhǎng)率，輸血適應(yīng)證符合率在逐步提高，見(jiàn)表1。分析2012年4-12月臨床輸血病歷質(zhì)量檢查（385份終末病例），2012年4月開始檢查時(shí)，9月、10月國(guó)慶節(jié)大假前后，醫(yī)護(hù)人員在思想上有所松懈，輸血管理有所放松，導(dǎo)致輸血記錄的合格率未達(dá)到醫(yī)院的管理目標(biāo)（≥95%），其余月份均在醫(yī)院的質(zhì)量控制管理目標(biāo)內(nèi)，見(jiàn)表2。
3 討論
關(guān)于輸血安全問(wèn)題，往往都認(rèn)為是輸血科的事情，只要輸血科發(fā)出血液是安全的，輸血就是安全的，而忽略了臨床科室在輸血合理性評(píng)估、輸血操作、輸血過(guò)程觀察、輸血不良反應(yīng)處理等環(huán)節(jié)中的重要作用。目前對(duì)臨床用血尚無(wú)統(tǒng)一、較為成熟的監(jiān)督管理標(biāo)準(zhǔn)，加上輸血法律法規(guī)在各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中貫徹不盡相同或存在制約、傳統(tǒng)觀念的影響，導(dǎo)致對(duì)臨床輸血的監(jiān)管一直是個(gè)薄弱環(huán)節(jié)。2012年8月1日國(guó)家正式頒布了《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法》，其中明確規(guī)定：醫(yī)務(wù)科、輸血科共同負(fù)責(zé)臨床用血日常管理工作[3]。明確輸血科不再是過(guò)去簡(jiǎn)單的領(lǐng)血、發(fā)血、儲(chǔ)存血液的“血庫(kù)”，要求成為一個(gè)專業(yè)性強(qiáng)、參與醫(yī)院血液管理、輸血技術(shù)實(shí)施及血液治療為一體的技術(shù)管理職能部門[4]。但輸血科與臨床科室是同級(jí)科室，對(duì)臨床科室進(jìn)行業(yè)務(wù)技術(shù)指導(dǎo)、質(zhì)量監(jiān)督管理等難度較大，這就需要醫(yī)院臨床用血管理委員會(huì)作為協(xié)調(diào)層，采取強(qiáng)有力的手段，支持輸血科管理工作的開展。
本院在過(guò)去的幾年里，運(yùn)用醫(yī)院制定的臨床用血監(jiān)管標(biāo)準(zhǔn)，通過(guò)醫(yī)院臨床用血管理委員會(huì)的協(xié)調(diào)，由輸血科具體執(zhí)行監(jiān)管，采取內(nèi)部審核、外部評(píng)判結(jié)果分析等手段，發(fā)揮標(biāo)準(zhǔn)的功能作用。為臨床用血全過(guò)程制定規(guī)范的操作標(biāo)準(zhǔn)，使工作有章可循；加強(qiáng)臨床培訓(xùn)，提高醫(yī)護(hù)人員對(duì)輸血知識(shí)的認(rèn)識(shí)了解水平，轉(zhuǎn)變輸血觀念；在用血管理委員會(huì)協(xié)調(diào)下，加強(qiáng)輸血科對(duì)臨床用血監(jiān)管的具體執(zhí)行；同時(shí)實(shí)行開放式監(jiān)管（即外部評(píng)審），以促進(jìn)內(nèi)部監(jiān)管形成。雙向互促效應(yīng)，確保標(biāo)準(zhǔn)的落實(shí)，使監(jiān)管不因管理制度的變化而變化，實(shí)現(xiàn)功能監(jiān)管，全院輸血工作開展順利、成效顯著。2012年與2011年比較，醫(yī)院輸血總量的增長(zhǎng)率為負(fù)增長(zhǎng)。輸血適應(yīng)證符合率從2011年的97.6%提高到了2012年的99.3%。病歷是醫(yī)生進(jìn)行治療過(guò)程最真實(shí)的反應(yīng)，其完整性是反映醫(yī)院工作綜合質(zhì)量的重要指標(biāo)[5]。2012年4月輸血科獨(dú)立后，本院開展了對(duì)輸血病歷的質(zhì)量檢查，比較2012年4月至12月的輸血病歷質(zhì)量檢查結(jié)果，4月份剛開始檢查時(shí)和9、10月份國(guó)慶大假前后兩月，輸血記錄合格率未達(dá)到醫(yī)院的質(zhì)量控制目標(biāo)（≥95%）。據(jù)此，醫(yī)院用血管理委員會(huì)加大了管理力度，狠抓落實(shí)，將臨床用血全過(guò)程管理納入醫(yī)院全面質(zhì)量管理大框架中，常態(tài)管理，輸血病歷質(zhì)量又回到醫(yī)院的管理目標(biāo)控制水平，輸血治療同意書簽署率、合理用血率、輸血記錄合格率都達(dá)到了醫(yī)院的質(zhì)量管理目標(biāo)，成分血使用率明顯高于國(guó)家三甲醫(yī)院成分輸血的標(biāo)準(zhǔn)（87.60%）[5-6]，合理用血、安全用血、科學(xué)用血、規(guī)范用血得到了具體的落實(shí)，臨床用血雙層功能監(jiān)管模式在監(jiān)督管理執(zhí)行過(guò)程中起到了有力保證，全程雙層監(jiān)管模式值得推廣應(yīng)用。
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1 病歷檔案的基本構(gòu)成
一份完整的病歷檔案一般包括15項(xiàng)內(nèi)容：1、病歷首頁(yè)。門（急）診與住院病歷首頁(yè)均應(yīng)注明患者的基本信息以及主訴等內(nèi)容。2、出院記錄。是經(jīng)治醫(yī)師對(duì)患者本次住院期間診療情況的總結(jié)，由經(jīng)治醫(yī)師在患者出院以后24小時(shí)內(nèi)完成。3、住院志。這是患者入院后，由經(jīng)治醫(yī)師通過(guò)問(wèn)診、查體、輔助檢查獲得的有關(guān)資料，并對(duì)這些資料歸納分析書寫而成的記錄。4、專科病歷。根據(jù)專科需要記錄專科特殊情況。5、病程記錄。是繼住院志后對(duì)患者病情和診療過(guò)程所進(jìn)行的連續(xù)性記錄。6、特殊診療記錄。包括手術(shù)同意書、麻醉記錄、手術(shù)記錄、特殊治療記錄等。7、會(huì)診記錄（含會(huì)診意見(jiàn)）。指患者在住院期間需要其他科室或其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)助診療時(shí)，分別由申請(qǐng)醫(yī)師和會(huì)診醫(yī)師書寫的記錄材料。8、護(hù)理記錄。具體分為一般患者護(hù)理記錄和危重患者護(hù)理記錄。9、輸血協(xié)議書。10、輔助檢查報(bào)告單。指患者住院期間所做的各項(xiàng)檢驗(yàn)、檢查結(jié)果的記錄。11、醫(yī)囑材料。即醫(yī)師在醫(yī)療活動(dòng)中下達(dá)的醫(yī)學(xué)指令。12、體溫記錄。13、住院病歷質(zhì)量檢查評(píng)定、護(hù)理病歷質(zhì)量檢查評(píng)定材料。14、院內(nèi)感染發(fā)病率調(diào)查情況材料。15、其他應(yīng)歸檔的病歷檔案材料。
2 病歷檔案存在的主要問(wèn)題
2.1 病歷書寫不及時(shí)。部分科室由于人員少、工作量大，醫(yī)生忙于應(yīng)對(duì)診療，在一定程度上影響到病歷書寫的及時(shí)性。
2.2 首頁(yè)填寫常出錯(cuò)。由于書寫者認(rèn)知的差異，在收集病人資料填寫環(huán)節(jié)出錯(cuò)成為普遍問(wèn)題。
2.3 醫(yī)師簽字不嚴(yán)謹(jǐn)。簽字不及時(shí)，甚至存在代簽現(xiàn)象。在臨床工作中上級(jí)對(duì)下級(jí)指揮多、帶教少，疏于審查和指導(dǎo)下級(jí)提高病歷質(zhì)量，甚至將個(gè)人密碼公開，代簽現(xiàn)象時(shí)有存在。
2.4 病歷記錄不準(zhǔn)確。電子病歷模板中保存部分病歷資料，以作為參考。然而，個(gè)別醫(yī)師圖省事省時(shí)，只是對(duì)模板進(jìn)行簡(jiǎn)單的復(fù)制、粘貼，并未認(rèn)真加以修改，造成患者電子病歷資料記錄不準(zhǔn)確，甚至是雷同，在很大程度上影響醫(yī)院病歷的質(zhì)量，甚至引起糾紛。
3 如何做好病歷檔案工作
3.1 提高病歷書寫法律意識(shí)。要提高全體醫(yī)師對(duì)依法執(zhí)業(yè)重要性的認(rèn)識(shí)，樹立“寫病歷就是寫證據(jù)”的思想，同時(shí)要組織學(xué)習(xí)《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》等法律法規(guī)，高度重視病案質(zhì)量。堅(jiān)持客觀、真實(shí)、正確書寫病歷的原則，推行全員、全程質(zhì)量監(jiān)督。
3.2 建立科學(xué)的檔案管理體系，健全病歷檔案管理制度。醫(yī)院要結(jié)合本單位工作實(shí)際，根據(jù)《檔案法》等有關(guān)法律、法規(guī)，制訂了一套比較科學(xué)、完整、系統(tǒng)、切實(shí)可行的病歷檔案管理制度。對(duì)各科室的病歷檔案材料進(jìn)行集中統(tǒng)一管理、統(tǒng)一考核，使病歷檔案管理與醫(yī)療業(yè)務(wù)同步考核評(píng)價(jià)，同步發(fā)展。
3.3 要切實(shí)把好病歷檔案的形成和歸檔關(guān)，確保病歷檔案的完整、準(zhǔn)確和系統(tǒng)。要按照《病歷書寫基本規(guī)范》，加強(qiáng)對(duì)病歷檔案書寫質(zhì)量的管理和簽署審批管理，做到病歷書寫內(nèi)容準(zhǔn)確完整，文字簡(jiǎn)潔明了，記錄及時(shí)，手續(xù)齊全，書寫整潔。同時(shí)，當(dāng)一個(gè)病人診療結(jié)束并取得相應(yīng)結(jié)果后，應(yīng)及時(shí)將記錄診療全過(guò)程及其結(jié)果的材料整理歸檔。
【關(guān)鍵詞】臨床試驗(yàn)；規(guī)范管理；質(zhì)量保證
Discuss the standardized management of the institutions of drug clinical trials
Liu Shao Xuan，Zhang Hua，Wu Qing，Xie Dan Hong
【Abstract】Clinical trial is an indespensable phase of new drug research and development. It plays an irreplaceable role in evaluation of new drug's efficacy and safety.How to carry it in line with repulation and ensure the accuracy of the trial data,the reliablity of the conclusion arethe common concern of the drug regulatory and R & D department. We described the management of the Clinical trial institution in our hospital in three phases: pre-,during and post- trial to discuss the importance of the standardized management in clinial trials proceeding.
【Key words】Clinical TrialsStandard ManagementQuality
隨著我國(guó)制藥工業(yè)高速發(fā)展，每年都有大量新藥上市，從客觀上要求大力開展我國(guó)的藥物臨床試驗(yàn)工作。我國(guó)貫徹實(shí)施《藥物臨床試驗(yàn)質(zhì)量管理規(guī)范》（GCP）[1]十年來(lái)，加快了新藥臨床試驗(yàn)工作與國(guó)際接軌的步伐，對(duì)新藥臨床試驗(yàn)的質(zhì)量管理、各個(gè)層面的監(jiān)督管理均達(dá)到了較高的層次。但是和先進(jìn)國(guó)家相比，我國(guó)的藥物臨床試驗(yàn)起步晚，規(guī)模小，質(zhì)量控制欠完善，無(wú)法適應(yīng)日益增長(zhǎng)的藥物臨床試驗(yàn)要求。近年來(lái)，藥害事件頻頻發(fā)生，引起了各級(jí)藥品監(jiān)督管理部門的重視。新藥臨床試驗(yàn)質(zhì)量對(duì)于保障新藥上市后人們的用藥安全至關(guān)重要。因此，加強(qiáng)藥物臨床試驗(yàn)過(guò)程的監(jiān)督管理，提高藥物臨床試驗(yàn)質(zhì)量具有重大意義。作為醫(yī)療機(jī)構(gòu)，對(duì)臨床試驗(yàn)管理規(guī)范化的意義不言而喻。
我院自獲得國(guó)家藥物臨床試驗(yàn)機(jī)構(gòu)資格認(rèn)定以來(lái)，為了使藥物臨床試驗(yàn)的運(yùn)行過(guò)程合理、規(guī)范，并具有可操作性，我們結(jié)合我院的實(shí)際情況，不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，對(duì)臨床試驗(yàn)管理進(jìn)行了初步探索，逐步形成一套具有特色的管理模式。下面就試驗(yàn)前準(zhǔn)備階段、試驗(yàn)進(jìn)行中、試驗(yàn)結(jié)束后三個(gè)階段，我院藥物臨床試驗(yàn)機(jī)構(gòu)的管理進(jìn)行探討。
1 臨床試驗(yàn)前準(zhǔn)備階段
1.1加強(qiáng)臨床前的試驗(yàn)資料審核[2]
質(zhì)量過(guò)關(guān)的藥品是保障臨床試驗(yàn)安全的首要條件，因此在臨床試驗(yàn)開始前嚴(yán)格審核申辦者是否具備藥品生產(chǎn)資質(zhì)是十分必要的。機(jī)構(gòu)辦公室作為臨床試驗(yàn)接洽把關(guān)單位，要嚴(yán)格審查申辦者的GMP 證書、所有試驗(yàn)用藥品的檢驗(yàn)報(bào)告，所委派的監(jiān)察員的GCP 培訓(xùn)情況，或所委托的合同研究組織資質(zhì)及委托書等。
1.2加強(qiáng)研究人員資質(zhì)的審核
研究人員，包括醫(yī)生、護(hù)士等， 都應(yīng)是經(jīng)過(guò)GCP 培訓(xùn)及專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)的、具有在醫(yī)院從事醫(yī)務(wù)工作資格的人員。為保證研究的質(zhì)量和速度，機(jī)構(gòu)辦公室通常根據(jù)研究項(xiàng)目特點(diǎn)和研究者在研項(xiàng)目情況確定合適的項(xiàng)目負(fù)責(zé)人。項(xiàng)目負(fù)責(zé)人必須有本專業(yè)的高級(jí)技術(shù)職務(wù)，要求能充分領(lǐng)會(huì) GCP的深刻內(nèi)涵，具有科研嚴(yán)謹(jǐn)性，有充足的研究時(shí)間，能帶領(lǐng)、協(xié)調(diào)好本專業(yè)研究人員對(duì)試驗(yàn)方案和標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程 (standard operation procedure ，SOP)的執(zhí)行，保證對(duì)整個(gè)臨床試驗(yàn)的質(zhì)量起到至關(guān)重要的作用。因此，我們根據(jù)以往完成臨床試驗(yàn)的質(zhì)量、經(jīng)驗(yàn)、責(zé)任心和嚴(yán)謹(jǐn)態(tài)度來(lái)選擇項(xiàng)目負(fù)責(zé)人。通常同一時(shí)間內(nèi)擔(dān)任項(xiàng)目負(fù)責(zé)人的項(xiàng)目不應(yīng)超過(guò)二項(xiàng)。一旦確定項(xiàng)目負(fù)責(zé)人，機(jī)構(gòu)辦公室則積極配合開展臨床研究。
1.3配合倫理委員會(huì)審查工作[2]
保護(hù)研究受試者的權(quán)益和安全，是藥物臨床試驗(yàn)機(jī)構(gòu)的首要任務(wù)。我院倫理委員會(huì)是根據(jù)國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理局《藥物臨床試驗(yàn)質(zhì)量管理規(guī)范》( GCP)的有關(guān)規(guī)定，以及《赫爾辛基宣》為指導(dǎo)原則而建立的。倫理委員會(huì)是對(duì)藥物臨床試驗(yàn)中受試者的權(quán)益和安全的保護(hù)措施和條款負(fù)責(zé)進(jìn)行審查、監(jiān)督的機(jī)構(gòu)，并受我國(guó)有關(guān)的法律、法規(guī)的約束。機(jī)構(gòu)辦公室作為藥物臨床試驗(yàn)管理部門承擔(dān)起了提供臨床試驗(yàn)材料，協(xié)助倫理審查會(huì)議的開展，配合倫理委員會(huì)各項(xiàng)倫理工作的審查，以確保倫理審查的可靠性和及時(shí)性，為臨床試驗(yàn)順利開展提供保障。
1.4做好藥物臨床試驗(yàn)前培訓(xùn)
在每一項(xiàng)臨床試驗(yàn)啟動(dòng)前，要召開藥物臨床啟動(dòng)會(huì)，由機(jī)構(gòu)辦公室組織對(duì)擬參與臨床研究的所有人員，包括醫(yī)護(hù)人員、藥物管理員、檢驗(yàn)人員、影像、醫(yī)技人員等進(jìn)行臨床試驗(yàn)項(xiàng)目培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容包括：GCP知識(shí)、臨床試驗(yàn)方案、SOP、知情同意書的簽署、原始病歷和 CRF的填寫要求，藥品管理要求，相關(guān)檢驗(yàn)、醫(yī)技操作等各項(xiàng)操作規(guī)程，對(duì)容易出錯(cuò)和關(guān)鍵的環(huán)節(jié)做詳細(xì)說(shuō)明，使所有參與臨床試驗(yàn)的研究人員了解試驗(yàn)項(xiàng)目的情況，為臨床試驗(yàn)項(xiàng)目的順利開展奠定基礎(chǔ)。
2臨床試驗(yàn)階段
2.1健全藥物臨床試驗(yàn)的各項(xiàng)制度、完善各項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程
有效的質(zhì)量控制必須以完善的管理制度和標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程(SOP) 作為基礎(chǔ)。我院按照GCP等法律法規(guī)的規(guī)定，結(jié)合本院實(shí)際，建立了臨床試驗(yàn)運(yùn)行管理制度、藥物管理制度、設(shè)備管理制度、人員培訓(xùn)制度、文件管理制度、合同管理制度、財(cái)務(wù)管理制度和其他相關(guān)的各項(xiàng)管理制度。同時(shí)在進(jìn)行臨床試驗(yàn)過(guò)程中不斷完善這些管理制度。為有效實(shí)施和完成藥物臨床試驗(yàn)中的每一項(xiàng)工作，我院修訂了各項(xiàng)SOP ，如藥物臨床試驗(yàn)SOP、受試者知情同意SOP、研究病歷填寫SOP、試驗(yàn)用藥物管理SOP等。
2.2加強(qiáng)管理，構(gòu)建三級(jí)質(zhì)控體系[3]
建立藥物臨床試驗(yàn)質(zhì)量保證體系是保證藥品安全、有效、質(zhì)量可控的重要手段。我院為加強(qiáng)藥物臨床試驗(yàn)的質(zhì)量管理，建立了三級(jí)質(zhì)量控制體系。在每個(gè)項(xiàng)目組內(nèi)，由項(xiàng)目負(fù)責(zé)人指定一名項(xiàng)目質(zhì)控員進(jìn)行該項(xiàng)目臨床試驗(yàn)的“一級(jí)質(zhì)控”。專業(yè)質(zhì)控員在項(xiàng)目負(fù)責(zé)人的指導(dǎo)下，認(rèn)真把好藥物臨床試驗(yàn)質(zhì)量第一關(guān)，要求每一份研究病歷都合格，保證研究數(shù)據(jù)及時(shí)、完整、準(zhǔn)確的填寫，然后由項(xiàng)目負(fù)責(zé)人復(fù)核簽名確認(rèn)。在每一個(gè)專業(yè)科室，由專業(yè)負(fù)責(zé)人指派一名專業(yè)質(zhì)控員對(duì)本專業(yè)所有臨床試驗(yàn)項(xiàng)目進(jìn)行“二級(jí)質(zhì)控”。 二級(jí)質(zhì)控人員隨機(jī)抽查部分研究病歷，發(fā)現(xiàn)是否嚴(yán)格執(zhí)行臨床試驗(yàn)方案，對(duì)不良事件、不良反應(yīng)是否及時(shí)記錄下來(lái)，對(duì)嚴(yán)重不良事件是否及時(shí)上報(bào)給藥監(jiān)主管部門和醫(yī)院倫理委員會(huì)，并查看藥物的接受、儲(chǔ)存、發(fā)放、回收是否符合藥品管理要求進(jìn)行。發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，及時(shí)反饋給研究者，進(jìn)行更正或補(bǔ)缺，對(duì)典型的問(wèn)題要告知其他研究人員，防止再犯同類錯(cuò)誤。機(jī)構(gòu)辦公室秘書對(duì)所有在研項(xiàng)目實(shí)施“三級(jí)質(zhì)控”，負(fù)責(zé)對(duì)所有在研項(xiàng)目進(jìn)行定期或不定期檢查，以及對(duì)在研項(xiàng)目進(jìn)行結(jié)題前的終末質(zhì)量檢查。查看是否按GCP 要求全面進(jìn)行臨床試驗(yàn)，是否按SOP進(jìn)行操作，知情同意書簽署是否規(guī)范。核查原始病歷數(shù)據(jù)的真實(shí)性和準(zhǔn)確性及與CRF表格內(nèi)容的一致性。總結(jié)檢查發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題并反饋給主要研究者，進(jìn)行整改。
2.3充分調(diào)動(dòng)監(jiān)查員積極性[4]
監(jiān)查往往是由申辦者發(fā)起的、對(duì)研究者所進(jìn)行的藥物臨床試驗(yàn)各方面的檢查，是保證臨床試驗(yàn)中受試者的權(quán)益受到保障，試驗(yàn)記錄與報(bào)告的數(shù)據(jù)準(zhǔn)確、完整無(wú)誤，保證試驗(yàn)遵循已批準(zhǔn)的方案和有關(guān)法規(guī)。監(jiān)查員是申辦者與研究者之間的主要聯(lián)系人[1]，機(jī)構(gòu)辦公室要督促監(jiān)查員進(jìn)行項(xiàng)目的監(jiān)查，充分調(diào)動(dòng)監(jiān)查員的積極性，讓監(jiān)查員不時(shí)地跟進(jìn)、探訪和督促研究者，不時(shí)地跟研究者保持聯(lián)系，至少每月監(jiān)查一次，對(duì)發(fā)現(xiàn)的質(zhì)量問(wèn)題進(jìn)行探討，并撰寫監(jiān)查報(bào)告。有效的監(jiān)查一方面保證研究者的依從性；另一方面也可了解研究人員對(duì)方案的熟悉程度、入選受試者的數(shù)量、研究進(jìn)度、受試者知情情況、知情同意書簽署情況、受試者對(duì)研究藥物的反應(yīng)，查看研究藥物的有效期，提前更換過(guò)期藥品等。
3臨床試驗(yàn)結(jié)束階段
3.1審查總結(jié)報(bào)告
藥物臨床研究報(bào)告是反映藥物臨床研究設(shè)計(jì)、實(shí)施過(guò)程，并對(duì)試驗(yàn)結(jié)果作出分析、評(píng)價(jià)的總結(jié)性文件，是正確評(píng)價(jià)藥物是否具有臨床實(shí)用價(jià)值（有效性和安全性）的重要依據(jù)，是藥品注冊(cè)所需的重要技術(shù)資料。在藥物臨床研究中，撰寫表達(dá)方法、方式的失誤常會(huì)直接影響到受試藥品安全、有效性評(píng)價(jià)。因此，研究試驗(yàn)報(bào)告的撰寫方法和方式十分重要。每項(xiàng)臨床試驗(yàn)結(jié)束之后，我院藥物臨床試驗(yàn)機(jī)構(gòu)辦公室對(duì)總結(jié)報(bào)告中的數(shù)據(jù)進(jìn)行核查，并詳細(xì)審閱報(bào)告內(nèi)容是否真實(shí)、完整地描述事實(shí)，科學(xué)、準(zhǔn)確地分析數(shù)據(jù)，客觀、全面地評(píng)價(jià)結(jié)局。
3.2臨床試驗(yàn)資料歸檔
對(duì)臨床試驗(yàn)資料的保存，我國(guó)GCP規(guī)定研究者應(yīng)保存臨床試驗(yàn)資料至臨床試驗(yàn)終止后五年[1]。由于臨床業(yè)務(wù)科室人多事雜，為保證臨床試驗(yàn)項(xiàng)目資料和文件的完整性，我院特建立臨床試驗(yàn)資料室。在臨床試驗(yàn)項(xiàng)目結(jié)束后，研究者將所研究項(xiàng)目的所有文件資料，如藥品監(jiān)督管理部門臨床研究批件、倫理委員會(huì)批件、已確定的研究方案、知情同意書、研究者手冊(cè)、臨床研究合同、臨床試驗(yàn)記錄、病例報(bào)告表，試驗(yàn)用藥發(fā)放及回收記錄等，一并交到機(jī)構(gòu)辦公室統(tǒng)一保管，并做好交接記錄。
4 總結(jié)
自獲得國(guó)家藥物臨床試驗(yàn)機(jī)構(gòu)資格認(rèn)定以來(lái)，我院按照GCP等相關(guān)法律法規(guī)的要求，對(duì)臨床試驗(yàn)項(xiàng)目進(jìn)行嚴(yán)格管理，通過(guò)規(guī)范化的運(yùn)行模式，將管理措施深入到臨床試驗(yàn)的每一個(gè)環(huán)節(jié)，強(qiáng)化質(zhì)量管理,在充分保護(hù)受試者的權(quán)益和安全基礎(chǔ)上，保證藥物臨床試驗(yàn)過(guò)程的規(guī)范、結(jié)果的科學(xué)可靠，提高了我院臨床試驗(yàn)技術(shù)水平，為我院與國(guó)際多中心藥物臨床試驗(yàn)接軌奠定了基礎(chǔ)。
參考文獻(xiàn)
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[關(guān)鍵詞] 病歷檔案；信息利用；質(zhì)量；管理水平
[中圖分類號(hào)] R197.32 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] C[文章編號(hào)] 1674-4721（2011）04（a）-125-02
隨著我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生改革的不斷深入和信息社會(huì)高速發(fā)展，保險(xiǎn)行業(yè)的興起，醫(yī)療糾紛的日漸增多，患者法律意識(shí)增強(qiáng)。特別是2002年9月1日新的《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》實(shí)施后，病歷檔案已成為重要法律證據(jù)，已越來(lái)越受到多方面重視，病歷檔案信息已受到廣泛利用。提高病歷檔案質(zhì)量及管理水平顯得尤為重要，在實(shí)踐工作中，必須做好以下方面的工作。
1 明確醫(yī)務(wù)人員的工作職責(zé)，提高病歷檔案書寫質(zhì)量
1.1 認(rèn)真書寫病歷檔案、確保病歷檔案質(zhì)量
嚴(yán)格要求醫(yī)務(wù)人員參照《病歷檔案書寫規(guī)范》進(jìn)行病歷檔案書寫，嚴(yán)禁病歷檔案涂改、偽造。實(shí)習(xí)生、進(jìn)修生書寫后由帶教老師及時(shí)檢查，并簽字。發(fā)現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯(cuò)字上，不得用刮、粘、涂等方法，掩蓋或除去原來(lái)的痕跡。上級(jí)醫(yī)師查下級(jí)醫(yī)師書寫的病歷檔案時(shí)，注明修改日期和簽名，并保持原記錄清楚、可辨，以保證每份病歷檔案的真實(shí)性、可靠性。
1.2 加強(qiáng)法制教育，提高醫(yī)務(wù)人員法律和病歷檔案證據(jù)意識(shí)
組織大家學(xué)習(xí)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》、《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》等法律法規(guī)，使每一位醫(yī)務(wù)人員明確重視提高病歷檔案質(zhì)量及管理水平不僅是對(duì)患者和醫(yī)院負(fù)責(zé)，更是對(duì)自己負(fù)責(zé)的觀念，通過(guò)學(xué)習(xí)衛(wèi)生法規(guī)，樹立牢固的法律觀念，運(yùn)用法律保護(hù)自己的合法權(quán)益，嚴(yán)格遵守病歷檔案書寫規(guī)范，嚴(yán)肅、認(rèn)真書寫醫(yī)療過(guò)程中形成的所有醫(yī)療文書，提高病歷證據(jù)意識(shí)，以至在出現(xiàn)醫(yī)療糾紛或矛盾時(shí)，才能保證其舉證作用[1-2]。
1.3 加大病歷檔案內(nèi)容質(zhì)量的監(jiān)控力度
一份出院病歷檔案從主管醫(yī)師、科主任到病案質(zhì)控人員至少要經(jīng)過(guò)四道檢查，醫(yī)院應(yīng)建立、健全、完善四級(jí)病案質(zhì)量控制組織，抓好病歷檔案的全程監(jiān)控，激發(fā)醫(yī)務(wù)人員的質(zhì)量責(zé)任感，實(shí)行逐級(jí)負(fù)責(zé)制，一級(jí)抓一級(jí)，明確任務(wù)、層層把關(guān)，對(duì)每一份病歷檔案逐一檢查，及時(shí)書寫、修改，加大獎(jiǎng)懲力度，與晉升晉級(jí)掛鉤，從根本上提高病歷檔案質(zhì)量。
2 抓好病歷檔案環(huán)節(jié)質(zhì)量，保證醫(yī)療安全
2.1 及時(shí)完成各種醫(yī)療文件的書寫
對(duì)入院患者，特別是急、危重患者入院后，病情危重、復(fù)雜、變化發(fā)展快，主診醫(yī)生應(yīng)認(rèn)真細(xì)致詢問(wèn)病史，及時(shí)作出診療計(jì)劃，按照《病歷書寫規(guī)范》要求，及時(shí)完成首次病程記錄、搶救記錄、手術(shù)記錄、死亡討論記錄、醫(yī)囑執(zhí)行和知情同意書家屬簽名等，并說(shuō)明病史采集時(shí)間、記錄時(shí)間，以確保醫(yī)療安全，減少醫(yī)療糾紛的發(fā)生。
2.2 重視各種醫(yī)療文件書寫的質(zhì)量
各種醫(yī)療文件的書寫必須符合醫(yī)療行政管理部門的規(guī)定，醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量主管部門應(yīng)重視對(duì)新畢業(yè)、進(jìn)修、實(shí)習(xí)醫(yī)生上崗前的各種醫(yī)療文件書寫方面的知識(shí)培訓(xùn)，并在醫(yī)療查房過(guò)程中認(rèn)真、詳細(xì)檢查運(yùn)行病歷，主要檢查內(nèi)容有：各種醫(yī)療文件的書寫是否及時(shí)，病歷內(nèi)容、醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)及格式方面是否符合《病歷書寫的規(guī)范》要求。要求醫(yī)務(wù)人員不僅要有豐富的臨床醫(yī)學(xué)知識(shí)，還必須明確病歷檔案形成和利用過(guò)程中每一環(huán)節(jié)上的法律責(zé)任[3]。在醫(yī)療過(guò)程中，如果某個(gè)醫(yī)療文件沒(méi)有及時(shí)記錄，如重要的病史、重要體征沒(méi)有及時(shí)記錄、書寫在病歷檔案中，或者書寫的時(shí)間不相符等，都將會(huì)在醫(yī)療糾紛時(shí)處于被動(dòng)的位置，甚至留下被舉證的證據(jù)[4]。
3 加強(qiáng)病歷檔案管理水平，更好為病歷檔案需求者服務(wù)
3.1 建立健全病歷檔案管理的各項(xiàng)規(guī)章制度
如制定《病歷檔案工作流程》、《病歷檔案工作管理制度》、《病案庫(kù)房管理制度》、《病歷檔案借閱制度》、《病歷檔案查詢、復(fù)印工作須知》等，使病歷檔案日常工作有序不紊地開展。
3.2 加強(qiáng)終末病歷檔案質(zhì)控工作
終末病歷檔案質(zhì)量是最終評(píng)價(jià)，是反映醫(yī)院整體管理水平和醫(yī)護(hù)人員整體素質(zhì)的重要指標(biāo)之一[5]。醫(yī)院非常重視終末病歷檔案的質(zhì)量，安排兩位副高職稱人員做專職終末病歷檔案質(zhì)檢工作，嚴(yán)格按照本院制訂的《住院病歷質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)》有關(guān)規(guī)定，對(duì)每份出院病歷檔案進(jìn)行病歷檔案首頁(yè)、住院志、病程記錄、其他四方面進(jìn)行逐項(xiàng)檢查，將發(fā)現(xiàn)存在質(zhì)量問(wèn)題及時(shí)反饋到相關(guān)科室，通知責(zé)任人及時(shí)返修、整改，堅(jiān)決杜絕乙、丙級(jí)病歷檔案流入病案庫(kù)，確保了病歷檔案的及時(shí)性、正確性、完整性，提高了病歷檔案質(zhì)量。
3.3 認(rèn)真做好病歷檔案查詢、復(fù)印工作
首先要求病歷檔案管理人員不但要熟悉本專業(yè)工作職責(zé)和工作流程，其次要盡快掌握法律和保險(xiǎn)相關(guān)知識(shí)，以適應(yīng)查詢、復(fù)印工作。對(duì)病歷檔案需求者宣傳查詢、復(fù)印制度，明確復(fù)印內(nèi)容《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》中的規(guī)定：患者有權(quán)復(fù)印和復(fù)制病歷檔案資料。但復(fù)印的內(nèi)容是有限制的，繪制復(fù)印病歷資料的流程圖，詳細(xì)注明復(fù)印申請(qǐng)人必須提供相關(guān)有效證件，使醫(yī)務(wù)人員和患者家屬等全面了解復(fù)印程序，為方便病歷檔案信息需求者提供優(yōu)質(zhì)的服務(wù)[6]。
總之，在當(dāng)今社會(huì)病歷檔案信息利用日漸增加的情況下，為了搞好醫(yī)院管理、保護(hù)患者、醫(yī)務(wù)人員和醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的合法權(quán)利，提高病歷檔案質(zhì)量和管理水平是十分重要的，廣大醫(yī)務(wù)工作者和病案管理人員只要轉(zhuǎn)變觀念，提高自身素質(zhì)，增強(qiáng)法律意識(shí)，做到學(xué)法、守法、懂法，才能提高病歷檔案質(zhì)量和管理水平，為病歷檔案信息需求者提供優(yōu)質(zhì)的服務(wù)。
[參考文獻(xiàn)]
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關(guān)鍵詞：PDCA循環(huán)法；病歷；書寫質(zhì)量；效果研究
病歷書寫質(zhì)量是反映醫(yī)師治療思路，是醫(yī)師醫(yī)療水平的書面體現(xiàn)，是有法律依據(jù)。病歷書寫質(zhì)量的優(yōu)劣反映整個(gè)醫(yī)院的醫(yī)療技術(shù)水平，具有相當(dāng)重要的意義。目前因住院醫(yī)師多為大學(xué)應(yīng)屆本科畢業(yè)生或研究生臨床經(jīng)驗(yàn)不足，導(dǎo)致病歷質(zhì)量偏低。
1收集資料
1.1 F階段--查找、發(fā)現(xiàn)問(wèn)題 收集我科2014年1月、2月、3月三個(gè)月運(yùn)行病歷及歸檔病歷，抽查率70%，甲級(jí)病案率僅75～85%，見(jiàn)圖1。
1.2 O階段--成立CQI小組 召集科室各位醫(yī)師、病歷書寫質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)小組成員做病案質(zhì)量分析。
1.3 C階段--明確現(xiàn)行流程和規(guī)范，查找最新知識(shí)和信息。
2現(xiàn)行病歷書寫工作流程
2.1住院醫(yī)師采集病史
2.1.1患者入院后由住院醫(yī)師核對(duì)患者基本信息，詳細(xì)詢問(wèn)病史，做出初步診斷，鑒別診斷，初步制定診療方案。
2.1.2了解患者基本情況，比如：姓名、性別、婚姻狀況、民族、身份證號(hào)、職業(yè)、住址、患者及家屬聯(lián)系電話，與患者溝通，了解患者的一些需求與目前診療的知曉情況，對(duì)自身疾病的了解情況。
2.2歸納、整理思路，住院醫(yī)師開始書寫病歷。
2.2.1根據(jù)采集的病史，整理思路，理清順序，對(duì)已有的檢查、檢驗(yàn)，缺哪些檢查，對(duì)目前的診斷還需哪些進(jìn)一步檢查。
2.2.2外院的檢查、檢驗(yàn)時(shí)間、是否為1個(gè)月內(nèi)，如超過(guò)時(shí)間或病情發(fā)展快的需重新檢查。
2.2.3病理是否需會(huì)診或免疫組化或重新取活檢，檢查部位是否恰當(dāng)，是否滿足要求。
3上級(jí)醫(yī)師完善修改病歷、做出病情分析、給出具體診療思路
3.1上級(jí)醫(yī)生對(duì)住院醫(yī)師的病史采集提出補(bǔ)充完善病史，爭(zhēng)取獲得更多有價(jià)值的線索，以簡(jiǎn)化診療程序，減少病人經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，并能更早確診及治療。
3.2對(duì)住院醫(yī)師的診療思路進(jìn)行分析判斷，指出一些遺漏的問(wèn)題，治療的方向，修正一些錯(cuò)誤。通過(guò)調(diào)查了解到在病歷書寫流程中存在以下一些影響因素：
3.2.1患者周轉(zhuǎn)快（主要為復(fù)查患者較多導(dǎo)致），電子病歷系統(tǒng)不完善，手術(shù)醫(yī)師：開晨會(huì)、學(xué)習(xí)傳達(dá)文件、病例討論、（大）查房、新入院患者處置、接診門診患者、換藥、示教等，簽字單據(jù)太多，流程太多，太繁瑣，優(yōu)化流程；
3.2.2住院醫(yī)師太少，經(jīng)管患者數(shù)太多，醫(yī)師管的具體事務(wù)太多，如新農(nóng)合、醫(yī)保都要醫(yī)師開好落實(shí)（本來(lái)可以由出入院處完成）。甚至主治醫(yī)師副主任醫(yī)師都做住院醫(yī)師用，仍在書寫病歷。問(wèn)病史不夠耐心、不仔細(xì)。
3.2.3上級(jí)醫(yī)師對(duì)病歷中存在的沒(méi)及時(shí)指出。上下級(jí)醫(yī)師配合默契度不夠。上下級(jí)醫(yī)師在對(duì)一些具體問(wèn)題的理解存在差異，難以統(tǒng)一思想。
3.2.4患者主訴表達(dá)不清，文化水平低，未記得帶或不知要帶已有的檢查片袋或報(bào)告單，部分醫(yī)師聽不懂患者當(dāng)?shù)胤窖裕赡苷`解等。
3.2.5設(shè)備 打印機(jī)及醫(yī)用電腦故障、電子病歷信息系統(tǒng)不好使用及故障等。
3.2.6環(huán)節(jié) 住院醫(yī)師寫好后需待上級(jí)醫(yī)生審核，上級(jí)醫(yī)生把關(guān)不嚴(yán)，醫(yī)療文書越來(lái)越繁瑣，工作量較以往明顯增加。
3.2.7方法：監(jiān)管不力、無(wú)相關(guān)管理制度、未與績(jī)效考評(píng)掛鉤、缺培訓(xùn)宣教等。
3.2.8年輕住院醫(yī)師病歷問(wèn)題較多，入院記錄、首次病程記錄、日常病程記錄、知情同意書問(wèn)題較突出..
4 U階段--問(wèn)題的根本原因分析
找出導(dǎo)致問(wèn)題的根本原因是電子病歷系統(tǒng)不完善，住院醫(yī)師太少，經(jīng)管病人數(shù)太多，住院醫(yī)師寫好后需待上級(jí)醫(yī)生審核，上級(jí)醫(yī)生把關(guān)不嚴(yán)，醫(yī)療文書越來(lái)越繁瑣，工作量較以往明顯增加；監(jiān)管不力、無(wú)相關(guān)管理制度、未與績(jī)效考評(píng)掛鉤、缺培訓(xùn)宣教等各種原因進(jìn)行分析。
5 S階段--選擇流程改進(jìn)的方案
通過(guò)頭腦風(fēng)暴法，擬定并選擇改進(jìn)方案：①科室全體醫(yī)師開協(xié)調(diào)會(huì)；②醫(yī)務(wù)科出臺(tái)《病歷書寫質(zhì)量檢查及獎(jiǎng)懲相關(guān)規(guī)定》；③科室制定書寫時(shí)間規(guī)定及上級(jí)醫(yī)師審核時(shí)間規(guī)定④多和患者交流溝通，尤其非本地醫(yī)師應(yīng)多掌握當(dāng)?shù)胤窖裕瑴?zhǔn)確把握患者提供的信息；⑤建立完善的績(jī)效考核機(jī)制；⑥各級(jí)醫(yī)師加強(qiáng)技能培訓(xùn)；⑦醫(yī)務(wù)科加強(qiáng)監(jiān)管力度；⑧醫(yī)院加大引進(jìn)醫(yī)務(wù)人員，優(yōu)化人員配置。
6運(yùn)用PDCA管理基本理論
PDCA（是英語(yǔ)單詞Plan計(jì)劃、Do執(zhí)行、Check檢查和Action處理的第一個(gè)字母，PDCA循環(huán)就是按照這樣的順序進(jìn)行質(zhì)量管理，并且循環(huán)不止地進(jìn)行科學(xué)程序）管理方法的特點(diǎn)進(jìn)行全面的分析研究，探討該管理方法在提高病歷書寫質(zhì)量不斷提高應(yīng)用中的意義[1]。
P階段--計(jì)劃階段：F發(fā)現(xiàn)問(wèn)題；1月～2月份。O、2月份組織人員，工作分工，制訂計(jì)劃階段；C、3月份確定流程，調(diào)研現(xiàn)狀；U、3月份繪制魚骨圖 ，找出根本原因；S、4月份選擇最佳方案；5月～8月（P改進(jìn)計(jì)劃D實(shí)施改進(jìn)方案C檢驗(yàn)效果A流程標(biāo)準(zhǔn)化，持續(xù)改進(jìn)）
D階段--實(shí)施階段：①召集全體醫(yī)師召開協(xié)調(diào)會(huì)，加強(qiáng)上下級(jí)醫(yī)師配合，改變觀念；②制度、流程模式的修訂：如醫(yī)務(wù)科出臺(tái)《病歷書寫質(zhì)量檢查及獎(jiǎng)懲相關(guān)規(guī)定》，抽出固定時(shí)間學(xué)習(xí)《病歷書寫管理規(guī)定》；③規(guī)定：上下級(jí)醫(yī)師有意見(jiàn)分歧時(shí)無(wú)條件遵守上級(jí)醫(yī)師意見(jiàn)；④績(jī)效考評(píng)內(nèi)容加入病歷書寫質(zhì)量進(jìn)行考評(píng)。
C階段--檢查階段：①前期醫(yī)務(wù)科派專人不定時(shí)到科室或病案室抽查；②后期t務(wù)科可根據(jù)科室病歷書寫質(zhì)量評(píng)定扣除績(jī)效工資，評(píng)分高的可適當(dāng)激勵(lì)，見(jiàn)圖2。
A階段--處理階段：①經(jīng)過(guò)PDCA循環(huán)，甲級(jí)病案率逐步提高，明顯提高了病歷書寫質(zhì)量，提高了工作效率；②在整個(gè)改進(jìn)過(guò)程中，我們也發(fā)現(xiàn)上下級(jí)醫(yī)師之間的協(xié)調(diào)配合仍需加強(qiáng)；③人員不足和熟練醫(yī)師不足存在于整個(gè)流程的始終。
7結(jié)論
醫(yī)院日常管理中，運(yùn)行病歷的監(jiān)控是提高醫(yī)療質(zhì)量，確保醫(yī)療安全的重要舉措[2]，實(shí)施干預(yù)措施后我院病歷質(zhì)量得到明顯改善，甲級(jí)病案率明顯提高，PDCA循環(huán)的應(yīng)用對(duì)病歷質(zhì)量的提高有明顯的推動(dòng)作用，醫(yī)院逐步形成了制度完善、標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范、監(jiān)控多元的病歷質(zhì)控體系，病歷質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)效果明顯。
參考文獻(xiàn)：
[關(guān)鍵詞]醫(yī)院；患者病歷信息；歸檔管理；問(wèn)題；措施
doi：10.3969/j.issn.1673 - 0194.2015.12.145
[中圖分類號(hào)]R197.324 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A [文章編號(hào)]1673-0194（2015）12-0-01
病歷檔案是醫(yī)務(wù)人員診療患者全過(guò)程的重要文件信息，做好病歷檔案的歸檔管理工作是提高醫(yī)院信息管理水平的重要前提。隨著信息技術(shù)的發(fā)展，計(jì)算機(jī)開始廣泛應(yīng)用于醫(yī)院病歷信息歸檔管理中，使醫(yī)院的檔案管理工作由傳統(tǒng)的管理方式逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)殡娮踊畔⒐芾矸绞剑蟠筇岣吡藱n案管理工作的效率。但隨著病歷檔案管理工作的不斷開展，病歷數(shù)量、病歷內(nèi)容等的不斷增多，病歷借閱、使用過(guò)程中開始出現(xiàn)一系列不規(guī)范現(xiàn)象，阻礙了檔案管理工作水平的提升，因而在實(shí)際管理過(guò)程中仍需必要措施不斷強(qiáng)化醫(yī)院病歷檔案管理工作。
1 醫(yī)院病歷信息歸檔管理中存在的問(wèn)題
1.1 病歷信息歸檔管理意識(shí)不強(qiáng)
在實(shí)際管理過(guò)程中，受傳統(tǒng)檔案管理工作形式的影響，對(duì)電子病歷檔案管理的模式認(rèn)識(shí)不全面，部分醫(yī)院管理人員對(duì)自動(dòng)化辦公軟件的使用及操作不夠了解，從而導(dǎo)致其對(duì)電子病歷檔案管理工作缺乏直觀的認(rèn)識(shí)。日常工作當(dāng)中，更為偏重紙質(zhì)文件，使得電子信息大量流失，給檔案歸檔管理工作造成了嚴(yán)重影響。再者，雖然一部分管理人員認(rèn)識(shí)到了電子病歷檔案管理的重要性，并在實(shí)際工作中開始使用新型的管理軟件，但由于未建立和完善相關(guān)的管理制度，不規(guī)范使用問(wèn)題頻繁出現(xiàn)，如患者病歷借閱時(shí)未執(zhí)行相關(guān)手續(xù)、患者病歷被隨意復(fù)印等，對(duì)患者病歷信息的安全性造成了很大的影響。
1.2 電子病歷存儲(chǔ)載體安全性較低
在對(duì)電子病歷進(jìn)行歸檔管理時(shí)，由于部分管理人員過(guò)于隨意的選擇存儲(chǔ)載體，導(dǎo)致電子病歷檔案損壞和丟失的情況時(shí)有發(fā)生。如直接將電子病歷檔案存儲(chǔ)在磁盤、硬盤或U盤當(dāng)中，不進(jìn)行備份，倘若計(jì)算機(jī)出現(xiàn)故障或是感染病毒，則可能會(huì)嚴(yán)重?fù)p壞其中存儲(chǔ)的電子病歷檔案；再如，存儲(chǔ)在磁盤中的電子病歷檔案，可能會(huì)由于磁盤刮損等情況造成信息丟失。這些問(wèn)題的存在，都嚴(yán)重影響著電子病歷檔案歸檔管理的安全性。
1.3 重要病歷保密工作較差
在醫(yī)院信息管理工作當(dāng)中，雖然自動(dòng)化的信息管理工作為檔案管理人員提供了極大的便利，但較傳統(tǒng)的紙質(zhì)文件來(lái)說(shuō)，倘若不加強(qiáng)電子檔案的管理工作，就可能造成其被隨意更改的問(wèn)題出現(xiàn)，大大降低其安全保密性。檔案管理人員保密意識(shí)的缺失使隱患普遍存在，眾多不安全的信息管理問(wèn)題也隨之產(chǎn)生。
2 強(qiáng)化病歷檔案歸檔管理的有效措施
2.1 提高對(duì)病歷信息歸檔管理的重視程度
在醫(yī)院實(shí)際管理工程中，應(yīng)增強(qiáng)對(duì)病歷信息歸檔管理的重視程度，通過(guò)培訓(xùn)或?qū)W習(xí)增強(qiáng)自身對(duì)新型管理軟件的操作能力，明確病歷檔案的歸檔范圍和分類標(biāo)準(zhǔn)，規(guī)范檔案信息管理工作，有效提升相關(guān)人員的病歷信息歸檔管理意識(shí)。首先，通過(guò)醫(yī)院組織的相關(guān)培訓(xùn)工作，強(qiáng)化管理人員使用自動(dòng)化管理軟件的意識(shí)和能力；其次，明確病歷檔案的歸檔范圍和分類標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)醫(yī)院的實(shí)際情況詳細(xì)劃分納入標(biāo)準(zhǔn)，并根據(jù)ICD-10疾病編碼規(guī)范疾病分類方法，提高病歷檔案信息的真實(shí)、準(zhǔn)確性；最后，規(guī)范檔案管理工作，針對(duì)病歷借閱時(shí)未執(zhí)行相關(guān)手續(xù)，患者病歷被隨意復(fù)印等問(wèn)題，管理人員應(yīng)及時(shí)制定相應(yīng)的制度措施，約束病歷檔案使用行為，確保病歷檔案的安全性。
2.2 提高電子病歷存儲(chǔ)載體的安全性
無(wú)論是何種形式的存儲(chǔ)，存儲(chǔ)載體選擇的重要性都是不言而喻的。存儲(chǔ)載體是醫(yī)院檔案管理的重要介質(zhì)，雖然在使用過(guò)程中可能存在一定的安全隱患，但因其在管理工作中具有重要作用，仍被廣泛使用。在使用過(guò)程中，需選用合適的存儲(chǔ)載體，通過(guò)備份、防火墻設(shè)置、密碼設(shè)置、防寫保護(hù)等諸多保護(hù)措施減少或避免計(jì)算機(jī)故障或病毒等對(duì)電子檔案信息產(chǎn)生的影響。再者，還可通過(guò)控制存儲(chǔ)載體存放環(huán)境、濕度、清潔度、溫度等來(lái)延長(zhǎng)存儲(chǔ)載體的使用壽命，最大程度確保存儲(chǔ)載體的安全性，提高醫(yī)院病歷檔案管理的整體水平。
2.3 加強(qiáng)對(duì)重要病歷信息的保密工作
由于各種因素的影響，醫(yī)院的病例檔案中部分特殊檔案具有一定的保密性，為避免其被人為的修改、破壞、刪除等，醫(yī)院檔案管理人員應(yīng)加大保密性管理工作力度，充分做好病歷檔案管理的安全性保護(hù)工作。如管理人員可采用先進(jìn)的加密手段和技術(shù)，對(duì)具有特殊性的重要檔案進(jìn)行加密處理，并在相關(guān)的載體上注明檢索標(biāo)識(shí)，通過(guò)這些措施有效提高信息保密工作的水平。醫(yī)院檔案管理人員在積極做好加密處理工作的同時(shí)，還應(yīng)嚴(yán)格按照我國(guó)制定的相關(guān)保密法律要求，對(duì)病例信息進(jìn)行合理、科學(xué)的歸檔管理工作。
