時間：2023-06-07 09:34:31
開篇：寫作不僅是一種記錄，更是一種創(chuàng)造，它讓我們能夠捕捉那些稍縱即逝的靈感，將它們永久地定格在紙上。下面是小編精心整理的12篇循證醫(yī)學綜述，希望這些內(nèi)容能成為您創(chuàng)作過程中的良師益友，陪伴您不斷探索和進步。
1循證醫(yī)學的概念、核心思想及其與傳統(tǒng)醫(yī)學的區(qū)別
1.1概念循證醫(yī)學是指臨床醫(yī)師診治病人應該有充分的科學依據(jù)，任何醫(yī)療決策必須建立在科學證據(jù)的基礎上，而這種科學證據(jù)也應是當前最佳的證據(jù)。
1.2核心思想循證醫(yī)學的核心是應用高質(zhì)量的臨床研究證據(jù)，對病人的病情及其醫(yī)療做出評價時，要充分利用當前的最佳證據(jù)，通過系統(tǒng)研究將個人的經(jīng)驗和獲得的最佳外部證據(jù)融為一體。
1.3循證醫(yī)學與傳統(tǒng)醫(yī)學的區(qū)別循證醫(yī)學與傳統(tǒng)醫(yī)學最大的區(qū)別在于臨床醫(yī)師在制定醫(yī)療決策時既重視已有的個人臨床經(jīng)驗，同時又強調(diào)采用現(xiàn)有的、最好的、客觀的研究依據(jù)，兩者缺一不可。
2醫(yī)學圖書館員在EBM中的作用
2.1指導醫(yī)師正確利用圖書館首先是普及用戶教育，讓每一名讀者了解館藏，掌握檢索文獻信息的技能，其次是沖破傳統(tǒng)觀念，改進服務方式，變被動為主動，只有這樣，圖書館才能吸引愈來愈多的讀者(或用戶)，真正成為醫(yī)教研的文獻信息保障中心。
2.2為醫(yī)師提供EBM的證據(jù)來源EBM的證據(jù)來源非常廣泛，包括數(shù)據(jù)庫、醫(yī)學期刊、論著等。主要來源：一是CorchraneL圖書館；二是最好證據(jù)(bestevidence)資料庫：三是重要的醫(yī)學數(shù)據(jù)庫；四是其他有關EBM的專著指南等，醫(yī)學圖書館應重視對上述資源的開發(fā)，使之在臨床實踐中充分發(fā)揮作用。
2.3捕捉最佳信息，搞好情報服務工作如今不少國家將醫(yī)院圖書館員稱之為臨床醫(yī)學圖書館(clinicalmedicallibrari-an，CML)，他們的工作主要是為管理病人的臨床醫(yī)師提供高質(zhì)量的有關病癥的特定信息，還要經(jīng)常與臨床醫(yī)師一起參與巡查病房，參加一些有關的會議及其他活動，在參加病房巡查和平常的討論會上，所獲得的醫(yī)學知識及相關信息，能夠幫助圖書館員有效地了解、分析臨床方面的各種特殊問題，并以高質(zhì)量的情報服務幫助臨床醫(yī)師妥善解決問題。
3循證醫(yī)學對醫(yī)學圖書館員的要求
3.1熟練掌握EBM的知識應率先學習EBM的原理和方法，了解EBM的一般知識，參加EBM的各項培訓和研究，充分發(fā)揮圖書館員的專業(yè)技術(shù)作用，此外，還應及時提供最新EBM培訓班信息。
3.2具備良好的專業(yè)知識在電子時代，醫(yī)學圖書館員需要具備的專業(yè)知識如下：一是醫(yī)學知識，包括基礎醫(yī)學、臨床醫(yī)學、預防醫(yī)學及中醫(yī)學知識；二是圖書館學、情報學的基礎理論與基本技能；三是公共外語，圖書情報外語及醫(yī)學專業(yè)外語知識；四是醫(yī)學信息相關學科與新興交叉學科知識；五是信息技術(shù)知識。
3.3為臨床醫(yī)師講授信息檢索的方法與技巧為了推動循證醫(yī)學實踐，圖書館應舉辦CochraneLibrary數(shù)據(jù)庫的使用方法及其他相關信息檢索技術(shù)的培訓班，使全院職工尤其是臨床工作人員充分掌握臨床循證醫(yī)學的思想和方法，掌握證據(jù)檢索的技巧，提高他們的循證醫(yī)學意識和科研素質(zhì)。
3.4參與信息篩選及其質(zhì)量控制圖書館員今后的服務重點不僅僅是尋找信息，而且是在獲得最好的信息后，發(fā)現(xiàn)解決問題的答案，并從眾多可用信息中辨別文獻的質(zhì)量，篩選出切題合適的文獻為臨床醫(yī)師和衛(wèi)生決策者服務。
3.5參與文獻的系統(tǒng)綜述或薈萃分析實現(xiàn)循證醫(yī)學的技術(shù)依據(jù)是隨機對照試驗(RCT)和對其進行的系統(tǒng)綜述或薈萃分析，收集所有相關的RCT文獻，是薈萃分析最基本的步驟，醫(yī)學圖書館員可以與統(tǒng)計學專家、流行病學專家、醫(yī)學專家共同完成這些工作，編寫出高質(zhì)量的系統(tǒng)綜述或薈萃分析文獻。
關鍵詞：循證醫(yī)學 中醫(yī)內(nèi)科 教學實踐
循證醫(yī)學(Evidence―based Medicine，EBM)是近年來國際上臨床醫(yī)學領域迅速發(fā)展起來的新學科，其核心思想是在個人臨床經(jīng)驗的基礎上，任何醫(yī)療決策的確定都應以客觀的臨床科學研究為依據(jù)，強調(diào)的是證據(jù)的獲取與評價?，F(xiàn)階段循證醫(yī)學在中醫(yī)藥領域的應用如療效評價、病證結(jié)合研究、文獻研究、臨床研究文獻質(zhì)量評價、中醫(yī)藥制劑的循證評價等。要充分發(fā)揮循證醫(yī)學在中醫(yī)學發(fā)展中的推動作用，就要將其引入中醫(yī)內(nèi)科學的教學當中。筆者現(xiàn)就循證醫(yī)學思想在中醫(yī)內(nèi)科教學中的意義和具體實踐介紹如下。
1、循證醫(yī)學在中醫(yī)內(nèi)科教學的意義
循證醫(yī)學是一種科學化的臨床醫(yī)學觀，其思想和嚴格的方法學為臨床研究提供了新思路。它提倡的隨機對照試驗及系統(tǒng)評價等對臨床醫(yī)療產(chǎn)生重要影響。中醫(yī)內(nèi)科教學期是中醫(yī)醫(yī)學生向準醫(yī)生轉(zhuǎn)變的關鍵階段。此前，他們已經(jīng)經(jīng)歷了2～3年的中、西醫(yī)基礎課程的學習，以及醫(yī)學統(tǒng)計學、網(wǎng)絡與信息技術(shù)的訓練，具備較好的知識結(jié)構(gòu)和較強的接受能力。利用循證醫(yī)學的原理和方法科學嚴謹?shù)卦O計臨床試驗方案，在臨床上依據(jù)最新、最佳的證據(jù)來選擇干預措施，是中醫(yī)醫(yī)師應該具有的素質(zhì)和能力。因此對中醫(yī)醫(yī)學生進行循證醫(yī)學教育具有重要的意義。
2、在教學中實踐循證醫(yī)學
2.1前期教學重視引入循證醫(yī)學的理念：循證醫(yī)學實踐的基礎是高素質(zhì)的臨床醫(yī)生、最佳的研究證據(jù)、臨床流行病學的基本方法和知識、患者的參與這四大要素構(gòu)成。教師首先將循證醫(yī)學理念融入課堂教育，介紹循證醫(yī)學的產(chǎn)生背景及發(fā)展過程，幫助他們從思想上認識循證醫(yī)學的優(yōu)勢，引導學生如何將循證醫(yī)學與中醫(yī)內(nèi)科學習實踐聯(lián)系，重點是了解循證醫(yī)學的基本理論和精神，初步了解循證醫(yī)學實踐的一些基本步驟，包括如何檢索證據(jù)，如何評價及應用證據(jù)。同時強調(diào)學生加強對流行病學、文獻檢索以及中醫(yī)基礎理論等基礎課的學習和應用。
2.2中期教學利用循證醫(yī)學的模式尋找中醫(yī)證據(jù)：將循證醫(yī)學的理念在前期教學中逐漸讓學生接受，在學生掌握循證醫(yī)學的基本方法基礎上，中期教學中按循證醫(yī)學的原則，強調(diào)按證據(jù)辦事，而證據(jù)就是已有的研究結(jié)果。目前，中醫(yī)學的證據(jù)有三類。第一類是四大經(jīng)典，尤其是《黃帝內(nèi)經(jīng)》、《傷寒雜病論》，基本上是現(xiàn)在中醫(yī)學證據(jù)當中最基本也是最重要的證據(jù)。第二類是四大經(jīng)典之外的醫(yī)學著作。第三類證據(jù)是按照現(xiàn)代科學思維方式研究所得到的臨床證據(jù)。逐漸培養(yǎng)學生在中醫(yī)內(nèi)科學習和臨床見習實踐中重視證據(jù)質(zhì)量的意識和運用證據(jù)的能力。
2.3后期教學中逐漸實踐循證醫(yī)學：在以往的中醫(yī)內(nèi)科后期教學中，主要以課本知識講解、病例分析等方式為主，學生學習沒有太多的主動性。運用循證醫(yī)學的理念，要求教師要提供教學病例，利用“虛擬患者”，讓學生采取“虛擬管理患者”的方法進行實踐。學生根據(jù)病例的信息作出初步診斷、鑒別診斷、診療計劃的思路。然后，針對病例提出問題，教師引導學生按照循證醫(yī)學的各個環(huán)節(jié)，有目的、有步驟地分析，得出最佳研究證據(jù)，應用于最終的診療方案中。同時要求學生自己查閱有關的研究進展，教師給予必要的指導，盡可能檢索到該病種較完備的綜述資料，讓學生進行學習。這種方法可有效地提高學習效率，加強學生的專業(yè)理論知識。
3、利用循證醫(yī)學實現(xiàn)教學相長
在中醫(yī)內(nèi)科教學中實踐循證醫(yī)學，有利于增強學生的中醫(yī)內(nèi)科臨床專業(yè)技能訓練。同時循證醫(yī)學教學有助于提高教師教學水平。問題是創(chuàng)新的源泉，在教學中學生提出的每一個問題，教師要科學地、實事求是地回答，答案必須要有真實可靠的證據(jù)。對于更深層次的問題，師生可以共同查找資料探討，這樣不僅激發(fā)學生的興趣和探索欲望，也是對教師能力的挑戰(zhàn)，有助于教師更深入掌握循證醫(yī)學思想的精髓，并將其切實地運用于自己的教學及日常醫(yī)療工作。
摘要：臨床實踐中已經(jīng)開始廣泛使用循證醫(yī)學教育，需要醫(yī)生通過最佳的臨床證據(jù)以明確、負責的態(tài)度根據(jù)病人的實際情況建立針對性的臨床診療計劃。循證醫(yī)學教育模式主要是結(jié)合臨床實踐、醫(yī)學教學，使學生高效、終身的學習得以實現(xiàn)，是目前醫(yī)學教育的必然發(fā)展方向。麻醉科教學全面應用循證醫(yī)學教育可有效避免學生知識層面參差不齊、學生主動性差等方面的情況。
關鍵詞：循證醫(yī)學；教育；麻醉臨床教學；應用措施
作者：柏平 閆東（通訊作者） （重慶醫(yī)科大學附屬永川醫(yī)院重慶402160）
最近幾年，隨著現(xiàn)代醫(yī)學發(fā)展腳步逐漸加快，循證醫(yī)學作為結(jié)合臨床醫(yī)學與臨床流行病學的新體系，被廣泛用于醫(yī)學的臨床教學中[1]。循證醫(yī)學教學能加快臨床醫(yī)學的發(fā)展速度，還可改變傳統(tǒng)經(jīng)驗醫(yī)學模式，建立以證據(jù)為基礎的循證醫(yī)學教育模式[2]。臨床醫(yī)學中麻醉學占據(jù)著非常重要的位置，將循證醫(yī)學教育引入麻醉臨床教學中，可有效培養(yǎng)學生解決問題、思考問題的能力，有利于建立良好的職業(yè)思想，促進教學有效性明顯增強，為醫(yī)學生全面投入臨床工作提供良好的依據(jù)。
1麻醉學教學中引入循證醫(yī)學的優(yōu)勢與步驟
1.1循證醫(yī)學的優(yōu)勢
麻醉科臨床教學中引入循證醫(yī)學教育可促進學生臨床實踐能力明顯提高，可全面聯(lián)系學生臨床實踐活動以及理論知識，并在臨床工作中有效的應用理論知識，幫助學生形成全面的診斷思維，促進學生學習主動性、積極性明顯提高[3]。1）統(tǒng)一麻醉操作方式。通過應用循證醫(yī)學教育后能以證據(jù)作為基礎，對操作方式進行規(guī)范、統(tǒng)一。2）患者治療依從性明顯增加，降低并發(fā)癥發(fā)生率，使患者治療預后明顯改善。3）按照循證醫(yī)學的方式，能促進學生在極短的時間能查找到相關文獻資料，更好的服務于臨床科研工作。4）促進帶教老師知識水平明顯提高。5）及時改進教學方法以及更新教學內(nèi)容。
1.2教學步驟
首先，由帶教老師按照患者的實際情況提出相關問題，供學生循證實踐；其次，學生按照老師的問題可以通過在線服務、循證雜志、與證據(jù)相關的數(shù)據(jù)庫、循證教科書等查找到最佳的證據(jù)；再次，對查找的證據(jù)進行嚴格評價，因為科學研究質(zhì)量有一定的區(qū)別，內(nèi)容也存在差別，因此，要對檢索文獻的合理性、可行性進行評價；最后，將嚴格評價的證據(jù)在臨床實踐中應用，確保能為患者提供更為良好的服務。
2麻醉臨床教學中應用循證醫(yī)學教育的對策
2.1加大臨床帶教醫(yī)生的培訓力度
麻醉臨床帶教老師在教學中需要將以往傳統(tǒng)教育模式全面改變，同時具備查詢閱讀文獻技能、豐富臨床經(jīng)驗以及循證醫(yī)學知識等，能夠在書籍、相關雜志、文獻數(shù)據(jù)庫、中文生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫、醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫等查找到有關的醫(yī)療信息。因此，需要加強臨床帶教醫(yī)生的培訓工作，確保帶教醫(yī)生所掌握的知識能滿足學生學習的需求，為提高學生掌握知識的有效性奠定良好的基礎。
2.2及時更新教學內(nèi)容
麻醉臨床帶教老師需要避免因循守舊的教學方式，不能只依靠自身的臨床經(jīng)驗開展教學，需要積極的更新麻醉知識，在臨床教學中以“終身教育”的模式取代“終結(jié)性教育”模式，確保能夠具有不斷更新知識以及探索知識的動力以及勇氣，改變傳統(tǒng)機械教學的模式。另外，臨床帶教老師在了解麻醉科前沿知識的同時，對于外科發(fā)展動態(tài)以及基礎學科要積極了解，促使學生學習積極性明顯提高。
2.3及時改進教學方法
循證醫(yī)學教育模式應用在麻醉臨床教學中以提出問題—證據(jù)查找—證據(jù)分級評價—證據(jù)篩選—證據(jù)應用等為主要步驟。因此，帶教老師需要按照循證醫(yī)學的相關環(huán)節(jié)，要求學生有計劃性、有目的性地進行系統(tǒng)訓練。學生以及教師同時對患者進行診療、觀察，通過分析患者實驗室檢查結(jié)果、臨床體征、臨床病史等基本資料，找到本次教學中需要解決的問題，并提出針對性的診療建議。帶教老師應該讓學生講出治療的合理性以及診斷的依據(jù)，并對如何利用圖書館資料庫、中衛(wèi)CNKI檢索系統(tǒng)、醫(yī)學檢索系統(tǒng)與醫(yī)學文獻分析等進行詳細的講解，確保學生對網(wǎng)絡醫(yī)學技術(shù)有著一定的掌握。另外，教會學生對查閱的文獻資料進行批評性評價，讓學生在臨床情境中應用相關信息，使學生采用咨詢教師、查詢課本、查詢文獻等方式找到相關證據(jù)，并查找所選擇的治療方法與診斷依據(jù)是否與其他文獻存在相同的情況，對不同方法的可行性、可靠性進行評價，最后對提出問題的答案進行綜合分析。根據(jù)上述步驟開展啟發(fā)性教學，以“授人以漁”取代“授人以魚”，對醫(yī)學生實踐行為進行規(guī)范，從而培養(yǎng)醫(yī)學生良好的職業(yè)行為。
3麻醉臨床教學中應用循證醫(yī)學教育的不足
相對于傳統(tǒng)教學來說，麻醉臨床教學采用循證醫(yī)學教育模式需要付出的精力、時間較多，若學生接受能力不強，則可能無法適應教學方式，加上需要極大占用學生的課余時間，導致學生學習其他學科的時間受到影響。若醫(yī)學教學中都采用循證醫(yī)學教育開展教學，則會導致學生應接不暇，教學質(zhì)量明顯降低。加上麻醉臨床教學中應用循證醫(yī)學需要學生學習主動性較強，且具備極高的自學能力，若學生缺乏自學能力，則無法將教學效果全面體現(xiàn)出來。
4展望與結(jié)論
麻醉臨床教學中應用循證醫(yī)學實踐需要學生對于基本機能、基本理論、基本知識給予掌握，且要求高年資醫(yī)師、帶教老師具備豐富的臨床經(jīng)驗，學生在學習時能夠主動了解世界范圍內(nèi)的科學研究成果、信息以及最新資料。隨著我國現(xiàn)代醫(yī)學科學技術(shù)發(fā)展腳步逐漸加快，以往傳統(tǒng)的醫(yī)學教育意識受到各方面先進信息的沖擊，在麻醉科臨床教學中應用循證醫(yī)學教育模式是必然的發(fā)展趨勢。
綜上所述，循證醫(yī)學教育模式應用于臨床麻醉學習中，可促使學生學習前沿知識的能力明顯提高，并在臨床工作中合理應用相關理論知識，促進學生學習積極性、主動性明顯提高。另外，麻醉科臨床教學中應用循證醫(yī)學教育模式還可使醫(yī)療開支明顯減少，能有效的指導臨床醫(yī)療決策，為制定醫(yī)療決策提供良好的依據(jù)。
參考文獻
[1]董海龍.模擬教學在麻醉學臨床教學中的應用效果[J].臨床麻醉學雜志，2014，30(08)：825-826.
英文名稱：West China Medical Journal
主管單位：中華人民共和國教育部
主辦單位：四川大學華西醫(yī)院
出版周期：月刊
出版地址：四川省成都市
語
種：中文
開
本：大16開
國際刊號：1002-0179
國內(nèi)刊號：51-1356/R
郵發(fā)代號：62-70
發(fā)行范圍：國內(nèi)外統(tǒng)一發(fā)行
創(chuàng)刊時間：1986
期刊收錄：
CA 化學文摘(美)(2009)
核心期刊：
中文核心期刊(1992)
期刊榮譽：
Caj-cd規(guī)范獲獎期刊
聯(lián)系方式
期刊簡介
《華西醫(yī)學》是由中華人民共和國教育部主管、四川大學華西醫(yī)院主辦的綜合性醫(yī)學學術(shù)刊物。
辦刊宗旨
《華西醫(yī)學》報道醫(yī)學各專業(yè)以及相關學科的科研成果，臨床醫(yī)學各科診療經(jīng)驗，醫(yī)院管理經(jīng)驗，醫(yī)學教育與繼續(xù)教育研究與經(jīng)驗，開展國內(nèi)外學術(shù)交流，促進醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展。
報道內(nèi)容
醫(yī)學專業(yè)和相關學科的臨床研究成果，以及與臨床聯(lián)系緊密的基礎研究、實驗研究成果與進展。以從事醫(yī)藥衛(wèi)生工作的各級人員和醫(yī)學院校的師生為主要讀者對象。
主要欄目
本刊設有述評、論著、短篇論著、臨床護理、臨床新技術(shù)、病例報告、綜述等欄目。特色欄目“循證醫(yī)學”，反映國內(nèi)外循證醫(yī)學和臨床流行病學研究進展，對診療技術(shù)、臨床藥物的系統(tǒng)評價，對臨床醫(yī)學文獻的綜述及系統(tǒng)評價等。
隨著醫(yī)學科學領域的飛速發(fā)展，現(xiàn)代醫(yī)學模式正逐步從經(jīng)驗醫(yī)學向循證醫(yī)學轉(zhuǎn)變。循證醫(yī)學的理念已被醫(yī)學界的主流思潮、病人和各級政府廣泛接受，它的開展將對臨床醫(yī)學的發(fā)展起到不可估量的作用。循證醫(yī)學(Evidence－basedMedicine，EBM)即“遵循證據(jù)的臨床醫(yī)學，循證醫(yī)學的創(chuàng)始人之一SackettDL教授對其定義為：將病人的意愿和價值、醫(yī)生的臨床技能和經(jīng)驗以及最佳的研究證據(jù)三者有機結(jié)合，慎重地制定出對患者的診療方案，解決病人的臨床問題[1]。其核心思想是醫(yī)務人員應該認真地、明智地、深思熟慮地運用在臨床研究中得到的最新、最有力的科學研究信息來診治病人。EBM強調(diào)證據(jù)是基礎，任何臨床醫(yī)療決策的制定都要以臨床科研所取得的最佳證據(jù)為依據(jù)。實施EBM通常包括5個步驟，即通常所說的“五部曲”：一是確定需要回答的臨床問題。二是證據(jù)檢索。根據(jù)上一步提出的臨床問題確定“關鍵詞”檢索文獻，從這些文獻中找出與臨床問題關系密切的證據(jù)資料。三是嚴格評價證據(jù)。應用臨床流行病學及EBM質(zhì)量評價的標準，對證據(jù)的真實性、可靠性和臨床價值作出具體評價，得出確切結(jié)論。四是在臨床上應用最佳證據(jù)。根據(jù)病人的選擇和臨床經(jīng)驗,將最佳證據(jù)應用于臨床實踐，輔助臨床決策。五是評估醫(yī)療效果。對證據(jù)應用的效果進行評價,以便在下一次實施中加以改進。其中，證據(jù)檢索和證據(jù)評價是關鍵步驟，也最具有挑戰(zhàn)性。
2醫(yī)院圖書館在循證醫(yī)學中的作用
據(jù)統(tǒng)計,國際上權(quán)威的生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫PubMed[2]目前含有2400多萬條記錄，并且每年增長約100多萬條記錄，而其中僅為15%～20%的醫(yī)學文獻蘊含科學證據(jù)[3]。面對如此浩瀚的文獻記錄，檢索最佳證據(jù)并非易事，更何況臨床醫(yī)務人員工作非常繁忙，只能利用少量寶貴的時間進行文獻檢索和分析評價，時間不夠充裕；另外，大部分臨床工作者缺乏檢索技巧，檢索和利用醫(yī)學文獻的能力比較低,尤其是一些年長的未接受過系統(tǒng)的信息檢索教育和培訓的臨床醫(yī)生。因此，迫切需要一個專業(yè)的組織機構(gòu)為幫助臨床醫(yī)師解決這些問題[4]。而醫(yī)院圖書館有專門從事文獻信息檢索服務的工作人員，他們接受過專業(yè)的信息檢索方面的訓練，在檢索能力和時間方面存在明顯的優(yōu)勢，對參與EBM實踐的臨床醫(yī)師來說，將是一種無價的智力資源[5]。圖書館在循證醫(yī)學中的作用主要體現(xiàn)在以下幾個方面。一是通過查找一次文獻、二次文獻數(shù)據(jù)庫及循證醫(yī)學數(shù)據(jù)庫，有效地獲取與某臨床問題相關的發(fā)表和未發(fā)表的研究成果和醫(yī)學證據(jù)。二是嚴格按照納入、排除標準和證據(jù)分級依據(jù)以及科學的評價和統(tǒng)計方法，評價證據(jù)的正確性和有用性以及臨床上的實用性。三是將綜合分析的結(jié)果反饋給臨床醫(yī)師，指導臨床決策。四是指導或協(xié)助臨床醫(yī)師檢索證據(jù)[6]。目前，世界各國許多大型醫(yī)院和高等醫(yī)學院校的圖書館員正以各種形式積極參與循證醫(yī)學實踐活動，他們在EBM實踐中的重要作用也日益顯現(xiàn)[5]。我國醫(yī)院圖書館在開展循證醫(yī)學信息服務方面，多數(shù)還處于嘗試或醞釀階段，我院圖書館就是如此。本館的部分工作人員是從其他崗位轉(zhuǎn)到圖書館的，嚴重缺乏既具備扎實的圖書、情報知識，懂得圖書館業(yè)務，又精通臨床醫(yī)學方面知識的專業(yè)人員，導致循證醫(yī)學方面的信息服務無法深入，業(yè)務不好開展，目前僅僅對國際權(quán)威的循證醫(yī)學數(shù)據(jù)庫CochraneLibrary的系統(tǒng)綜述進行文獻編譯，生成《循證醫(yī)學文摘》，不定期在醫(yī)院網(wǎng)站，供本院人員閱讀使用。深層次的循證醫(yī)學信息服務還有待今后進一步開展。
3醫(yī)院圖書館開展循證醫(yī)學信息服務的措施
循證醫(yī)學作為一種嶄新的醫(yī)學模式,它的實踐應用給圖書館的發(fā)展帶來新的機遇和挑戰(zhàn)，它需要的是能夠回答具體臨床問題的最佳證據(jù)，而不再是普通的臨床醫(yī)學文獻[4]。醫(yī)院圖書館工作人員如何應對挑戰(zhàn)并提供全面的文獻信息，參與循證醫(yī)學實踐，是每個醫(yī)院圖書館面臨的主要課題，具體應做好以下幾方面的工作：
3.1擴大循證醫(yī)學資源建設。醫(yī)院圖書館開展循證醫(yī)學證據(jù)檢索服務的基本條件和根本保證是擁有豐富的循證醫(yī)學館藏數(shù)據(jù)資源。循證醫(yī)學信息資源來源廣泛，主要包括電子文獻數(shù)據(jù)庫、期刊、圖書、各種指南及網(wǎng)站信息等，例如：CochraneLibrary，PubMed，中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫（CBM），中國知網(wǎng)CNKI，EMBASE，《循證醫(yī)學雜志》和《美國醫(yī)師協(xié)會雜志》等。目前，我國大多數(shù)的臨床醫(yī)院圖書館主要擁有綜合性的醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫，缺乏專業(yè)的循證醫(yī)學數(shù)據(jù)庫，這將會直接影響圖書館的循證醫(yī)學相關業(yè)務的開展[7]。因此，今后醫(yī)院圖書館在EBM資源建設方面，應在經(jīng)費許可的情況下，采取自購或資源共享的方式，重點采購高質(zhì)量的核心期刊，引進臨床研究證據(jù)數(shù)據(jù)庫[8]，不斷優(yōu)化信息資源，完善循證醫(yī)學數(shù)據(jù)庫的建設；還可以建立循證醫(yī)學信息導航網(wǎng)頁，將分散無序的網(wǎng)絡資源有序地呈現(xiàn)給讀者，方便用戶快捷地查找所需信息[9]，使醫(yī)院圖書館循證醫(yī)學信息中心的作用得到充分發(fā)揮。
3.2開展循證醫(yī)學定題跟蹤服務。隨著循證醫(yī)學的開展與廣泛應用，全球每天都有許多新的科學證據(jù)出現(xiàn)，這些層出不窮的證據(jù)只有被臨床醫(yī)師熟知和應用，才能對疾病的診治產(chǎn)生重大影響。然而，負責臨床一線診療工作的醫(yī)務人員一方面沒有足夠的時間檢索文獻，另一方面缺乏文獻檢索的技巧，導致不能有效地獲取所需的臨床醫(yī)學證據(jù)，制約了循證醫(yī)學實踐的開展。在這種情況下，醫(yī)院圖書館面向循證醫(yī)學，主動地開展有針對性的個性化定題跟蹤服務對臨床醫(yī)生和圖書館具有雙重的意義。對于臨床醫(yī)生來說，可以從圖書館員那里直接獲取國內(nèi)外醫(yī)學發(fā)展的最新動態(tài)，不但節(jié)省了查找證據(jù)的時間，而且加快了醫(yī)療的進程[10]。對圖書館來說，提升了圖書館的服務質(zhì)量和服務層次[11]；同時，圖書館員在服務過程中針對遇到的問題，需要不斷學習，在一定程度上提高了圖書館員的自身素質(zhì)。因此，在循證醫(yī)學時代，開展針對循證醫(yī)學的定題服務是圖書館發(fā)展的必然趨勢。我院圖書館自2010年10月開始為醫(yī)院領導、各科室主任及科研課題負責人提供傳統(tǒng)的定題跟蹤服務。首先到各個科室下發(fā)定題服務委托單，再根據(jù)回收的委托單了解研究的課題名稱、所需文獻的范圍、研究方向及主要關鍵詞。圖書館根據(jù)讀者具體的文獻需求檢索文獻，并定期（每一或兩個月）提供國內(nèi)外最新的文獻（包括全文、題錄或文摘）。最新文獻主要來源于PubMed數(shù)據(jù)庫、《中國期刊全文數(shù)據(jù)庫》、萬方數(shù)據(jù)庫、維普數(shù)據(jù)庫、中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫CBM等。其中，外文定題服務主要是利用PubMed提供的MyNCBI的訂閱功能。在MyNCBI注冊一個賬戶后保持登錄狀態(tài)，可以點擊“SaveSearch”保存檢索策略，并可以根據(jù)委托人的檢索要求不斷地修改檢索策略,直到用戶滿意為止。保存檢索策略后可以按照每天、每周或每月的頻率設置更新周期。設置完成并保存后，PubMed便會定期將最新更新的文獻以題錄（Summary）或摘要（Abstract）的形式推送到用戶預先設定的郵箱。圖書館員登錄相應的郵箱，便可以查看PubMed發(fā)來的郵件，郵件中關于更新內(nèi)容及更新的數(shù)量都有具體的描述。通常情況下PubMed發(fā)送過來的都是文獻的摘要，免費的全文非常少,還要進一步去檢索館藏獲取全文，最后再將獲取的最新的全文文獻及摘要通過電子郵件發(fā)送給讀者。并與讀者隨時溝通，及時反饋定題服務課題變更情況。定題服務開展以來，得到了院里科研人員的廣泛認可和一致好評。這些傳統(tǒng)定題服務的工作經(jīng)驗為今后開展循證醫(yī)學定題服務奠定了堅實的基礎，接下來圖書館的工作重點將從傳統(tǒng)的定題服務逐漸延伸到循證醫(yī)學的定題服務,及時、準確地為臨床醫(yī)生提供最佳證據(jù)，使其盡快應用到臨床決策中。
3.3創(chuàng)新服務模式，參與EBM實踐。隨著循證醫(yī)學時代用戶信息環(huán)境的不斷變化，用戶對圖書館的信息服務有了更高的需求。如何在海量的文獻和信息海洋中篩選出最適宜和最有利的證據(jù)，并對證據(jù)的等級、準確性和實用性進行評價[4]，最終解決臨床醫(yī)師所面臨的具體臨床問題，是循證醫(yī)學需要解決的核心問題，也是圖書館EBM信息服務工作的重點。因此，在循證醫(yī)學環(huán)境下，圖書館必須轉(zhuǎn)變服務模式，變被動服務為主動服務，根據(jù)臨床醫(yī)生需求，提供深層次、個性化的信息服務。美國萊姆伯（Lamb）在1972年的美國醫(yī)學圖書館協(xié)會年會上首次明確提出了臨床館員(ClinicalMedicalLibrarian)的概念[12]。臨床圖書館員需要主動走出圖書館，嵌入到臨床一線科室，參與醫(yī)生的日常醫(yī)療實踐，如會診、查房、病例討論、學術(shù)活動等，積極融入臨床醫(yī)生的工作環(huán)境，更好地分析和解讀臨床上遇到的各種問題，有針對性地為臨床醫(yī)生提供高質(zhì)量的情報信息服務。臨床館員主動深入臨床而隨時掌握臨床信息需求，不僅大大節(jié)省了臨床醫(yī)生的時間，提高臨床醫(yī)療工作的效率和質(zhì)量，而且使圖書館的文獻和信息資源得到了充分利用。目前，醫(yī)院圖書館可以先從本院的國家級、省級臨床重點?？崎_始，根據(jù)本館的人員配備情況，為相應專業(yè)配備臨床圖書館員，負責該專業(yè)的信息服務工作，滿足其EBM服務需求。臨床館員制度的建立，不僅縮短了館員和臨床醫(yī)師之間的距離，增強了他們之間的交流，還促進了館員對臨床問題客觀正確的理解，快速實現(xiàn)將病因、診斷、治療、預后各方面的臨床情況轉(zhuǎn)換為可以回答的問題形式。同時,為了獲得高質(zhì)量的科學證據(jù)、更好地臨床提供服務，分管不同專業(yè)的臨床圖書館員必須盡快掌握所負責專業(yè)領域的醫(yī)學知識及英文專業(yè)術(shù)語，自身素質(zhì)得到了迅速有效地提高[9]。
3.4加強循證醫(yī)學知識培訓。循證醫(yī)學作為一種新興的醫(yī)學模式正在日益崛起。但是，根據(jù)調(diào)查顯示，臨床醫(yī)師對循證醫(yī)學知之甚少、認知和應用程度偏低，部分臨床醫(yī)生甚至未聽說過循證醫(yī)學[13]?！笆谥贼~，不如授之以漁”，循證醫(yī)學教育培訓是在醫(yī)務工作者中有效推廣循證醫(yī)學知識和培養(yǎng)循證醫(yī)學思想、能力的重要途徑。有研究者對臨床醫(yī)務人員的循證醫(yī)學證據(jù)服務需求進行調(diào)查,結(jié)果顯示90.7%的臨床人員愿意接受循證醫(yī)學相關知識和技能的培訓[14]。因此，醫(yī)院圖書館要通過多種形式，大力宣傳循證醫(yī)學的相關知識，圖書館員要積極參與EBM的教育和培訓。培訓的形式包括分期分批舉辦面向臨床醫(yī)師或EBM教職人員的短期培訓班、學術(shù)專題講座，增設循證醫(yī)學相關課程，開展循證醫(yī)學繼續(xù)教育，在醫(yī)院網(wǎng)頁介紹循證醫(yī)學知識、循證醫(yī)學資源以及開設網(wǎng)上課堂等。內(nèi)容包括網(wǎng)絡檢索技能培訓、制定檢索策略的培訓、CochraneLibrary數(shù)據(jù)庫的使用方法培訓及證據(jù)評估等。在全院范圍內(nèi)建立起循證醫(yī)學的學術(shù)平臺，使全院職工尤其是臨床工作人員充分掌握臨床循證醫(yī)學的思想和方法，提高他們的循證醫(yī)學意識和知識水平[6]，促進循證醫(yī)學的全面開展。
3.5引進人才，提升圖書館員的素質(zhì)。循證醫(yī)學實踐要求醫(yī)學圖書館員不僅要提供文獻檢索服務，還要參與文獻處理的全過程，包括對文獻進行閱讀、篩選、分析和評價等，這對醫(yī)院圖書館提出了更新更高的要求。醫(yī)院圖書館員必須培養(yǎng)自己成為一個復合型的人才，才能為臨床醫(yī)療和科研以至于教學提供優(yōu)質(zhì)服務。目前，我國大多數(shù)醫(yī)院圖書館普遍存在人手不足和人員素質(zhì)偏低的問題，在人員配備和人才培養(yǎng)上，還都需要進一步加強[7]。就本館目前的人員配置而言，遠遠不能滿足循證醫(yī)學實踐的需要，為配合循證醫(yī)學實踐的開展，應積極投入力量，為循證醫(yī)學實踐奠定堅實的物質(zhì)基礎和人才基礎。醫(yī)院圖書館一方面要引進專業(yè)人才，即不僅具備醫(yī)學知識、圖書情報知識、衛(wèi)生統(tǒng)計知識及醫(yī)學專業(yè)外語知識，而且能熟練的利用計算機進行網(wǎng)絡文獻檢索的人員，快速而準確地為臨床醫(yī)師尋找到最佳最新的證據(jù)；另一方面，鼓勵工作人員積極參加繼續(xù)教育，樹立終身學習理念。圖書館員要率先掌握循證醫(yī)學的原理和實踐方法,不斷學習，經(jīng)常參加業(yè)余進修和EBM的各種培訓，到循證醫(yī)學信息服務開展較好的醫(yī)院圖書館走訪、參觀學習、實地考察，經(jīng)常參與同行領域的各種學術(shù)交流活動等，來提高自身素質(zhì)，進而在循證醫(yī)學實踐中，充分發(fā)揮醫(yī)院圖書館員的專業(yè)技術(shù)作用，使臨床醫(yī)生能更方便地掌握科學證據(jù)，用于臨床實踐，為循證醫(yī)學的發(fā)展創(chuàng)造條件[15]。
4結(jié)束語
關鍵詞循證護理;臨床實踐
中圖分類號:R473 文獻標識碼:A
1 循證護理的概念及內(nèi)涵
循證護理又稱為實證護理或求證護理,源于循證醫(yī)學,是由加拿大McMaser大學在20世紀90年代初首先提出的一種學習策略[2]。顧名思義,它是一種尋求和應用證據(jù)的護理理念,要求護士自覺地、審慎地將現(xiàn)有的最佳證據(jù)應用于護理患者的各項決策當中。當前最具影響的是AlbaDicenso教授對循證護理的定義:慎重、準確和明智地應用當前所能獲取的最好的研究證據(jù),為患者制定護理措施,做出護理決策,以實施最佳的護理[3]。循證護理的實踐就意味著把護理人員的技能、臨床經(jīng)驗與來自外部系統(tǒng)研究的最佳臨床證據(jù)進行有機的結(jié)合[4]。最佳臨床證據(jù)主要是指臨床研究證據(jù),特別是以患者為中心的有關診斷、預后、預防及康復等方面的高質(zhì)量的臨床研究證據(jù)。新的研究證據(jù)往往會糾正舊的結(jié)論并代之以更加真實和準確的結(jié)論。臨床經(jīng)驗是護士長期積累對個體患者的護理經(jīng)驗?；颊叩倪x擇是指患者對護理方案的特殊選擇和需要。因為,每個患者可能有不同的需要。只有這三方面的恰當結(jié)合,患者和護士就會形成護患聯(lián)盟,從而使患者獲得最佳的臨床預后和護理質(zhì)量。循證護理的核心思想是:在護理實踐中,對患者的護理決策都應以客觀的科學依據(jù)為證據(jù)。它涵蓋的內(nèi)容非常廣泛,涉及到護士對患者護理方案的確立、護理研究、衛(wèi)生行政部門的衛(wèi)生決策、衛(wèi)生立法等各個方面。
Lang從三方面闡述了護士實施EBN的必要性:①促進在醫(yī)學問題和醫(yī)療干預活動中護士的參與;②有益于護理問題和護理干預的確定;③加強用以描述問題、干預、結(jié)果的規(guī)范化語言在護理過程中的應用。他還提出解決病人健康問題最好的方式是醫(yī)療、護理問題和循證實踐的結(jié)合。循證護理針對在護理實踐過程中發(fā)現(xiàn)的實踐和理論問題,通過權(quán)威的資料來源收集實證資料,尋找最佳的護理行為,再用批判的眼光來評價它是否取得最佳成效,或是否需要開展進一步的研究,如此循環(huán),不斷上升,達到持續(xù)改進護理質(zhì)量的目的。
2 循證護理的實施步驟
2.1 問題的提出,即建立循證問題
為什么而尋求證據(jù),要說明一個什么樣的問題,如剖宮產(chǎn)術(shù)后能否進行早期進食?建立循證的問題應該是與病人的健康密切相關,且在傳統(tǒng)的臨床護理經(jīng)驗中不易解決的問題。
2.2 查找實證
根據(jù)所提出的問題進行系統(tǒng)的文獻檢索,找出護理研究領域中的實際證據(jù)。目前可供使用的證據(jù)來源較多,主要有:①AmericanCollegeofPhysician(ACP)JournalClub,1991年起發(fā)表有關應用循證醫(yī)學證據(jù)的摘要;②英國醫(yī)學會和加拿大醫(yī)學會共同創(chuàng)辦的《EVIDENCE Nursing Based 》雜志,1998年開始發(fā)表有關循證護理的證據(jù);③Cochrane圖書館;④Mediline和Pudmed等醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫[5]。
2.3 評價實證
采用科學的評價方法對證據(jù)的真實性、可靠性及臨床實用性等進行審慎、系統(tǒng)的評價;四是實踐循證護理措施。將獲得的實證與護理經(jīng)驗、患者的需求相結(jié)合,做出護理計劃;五是實施護理計劃,并通過動態(tài)評審鑒別效果。
3 證據(jù)的強度分級
循證護理的目的是進行護理決策,決策的依據(jù)是最多的相關信息,其過程是尋找、評價和利用目前的信息(證據(jù))。因此,尋找、評價和正確使用證據(jù)構(gòu)成了循證護理循證的三個基本要素。循證護理把目前所能獲得的證據(jù)進行了強度分級,共分為五級[4]。一級:至少有1個基于多個設計良好的隨機對照試驗(RCT)并進行Meta分析的系統(tǒng)綜述;二級:至少有1個設計合理的RCT;三級:設計合理的非隨機研究,如單組護理前后對比研究、隊列研究或配對病例對照研究;四級:1個以上單位進行的設計良好的非實驗性研究;五級:權(quán)威觀點、臨床經(jīng)驗、描述性研究和專家委員會的報告。級別越低,使用的價值越大,可靠性也越大,級別越高,使用的價值越小。循證護理把專家的意見放在最低的級別,不等于否定專家的意見[6],專家的意見是前述4個級別證據(jù)的基石。通過對專家治療好的病例,整理升級后成為四級的無對照的系列病例觀察,一些研究機構(gòu)依據(jù)四級的分析提取護理措施,開展三級乃至二級的對照實驗,最后通過RCT的系統(tǒng)評估,試驗結(jié)果文獻升級為一級證據(jù)。從證據(jù)發(fā)展來看,RCT評估其實是對專家意見匯總篩選后的證明。
4 循證護理在國內(nèi)的開展情況
我國于1997年3月在四川大學華西醫(yī)院成立循證醫(yī)學Cochrane中心,成為國際循證醫(yī)學協(xié)作網(wǎng)的第十四個也是亞洲惟一的循證醫(yī)學中心[7],該中心對華西醫(yī)院所有的在職護士進行了循證知識的基礎培訓,并邀請國外循證護理專家到醫(yī)院講學,為護理人員提供了掌握循證護理的有關理論與實踐知識的機會。我國循證醫(yī)學中心的成立促進了循證思想在我國護理界的傳播及護理人員對循證護理的認識與實踐。黃雪玉認為,循證護理的開展使護理活動由被動變?yōu)橹鲃?提高了護理服務的質(zhì)量[8]。李銳等認為循證護理在對大量的臨床資料進行分析循證后,做出相應的判斷,再根據(jù)判斷來實施相應治療護理,這一過程是嚴格以事實為依據(jù)的,在法律法規(guī)日漸完善的今天,循證護理也是保護護士自身合法權(quán)益的有利證據(jù),為護士提供了有效的法律保證[9]。宋敏等在對肺組織瓣代氣管行氣管成形術(shù)的護理中,針對臨床實踐問題,運用循證護理,取得了良好的效果。也顯示了我國護理人員能及時更新觀念并有一定的循證實踐能力[10]。
循證護理要求臨床護士在臨床工作中能自覺應用科學研究的證據(jù)進行臨床護理決策。目前,我國臨床護理界對循證護理的應用主要針對某一特定的護理問題,檢索各類文獻庫獲得相應的資料和證據(jù),再對獲取的資料進行分析和評價,根據(jù)病人的具體情況制定最合適的護理方案,使護理問題得以解決。張雪梅等針對老年褥瘡患者的實際情況,提出臨床問題,通過檢索Cochrane圖書館、Medline等得到了最新的、科學的預防和促進褥瘡愈合的系統(tǒng)評價、Meta分析及RCT相關證據(jù),制定了針對病人最適合的護理方案,從而使該患者褥瘡創(chuàng)面10天就愈合[11]。張德蓮等將循證護理思想與ISO的管理理念相結(jié)合,將最新證據(jù)應用于臨床前的評估和護理計劃的控制,提高了護理質(zhì)量[12]。陳國清等在護理重型顱腦外傷腦疝晚期患者[13]、李復華等在護理流行性乙型腦炎高熱患者[14]、倪霞萍等在護理高血壓病患者[15]、周頌華等在護理甲狀腺功能亢進患者時均采用了循證護理[16],她們將可信的研究證據(jù)、病人的價值觀和自身的專業(yè)技能及臨床經(jīng)驗結(jié)合起來,制定了有針對性的、合理的護理計劃,為病人提供了最佳的護理。此外,循證護理也在對腦梗死偏癱患者、化療患者、小兒出血性疾病、老年股骨頸骨折病人、各類手術(shù)的配合及手術(shù)后的護理中都得到了廣泛的應用[17-20]。
5 阻礙我國護理臨床應用循證護理的主要因素
雖然目前我國對于循證護理的研究與實踐日益增多,但不可否認,我國護理人員實踐循證護理的能力與國外同行相比還是有較大的差距。我國1997年才成立循證醫(yī)學中心,大部分臨床護理人員也是在這以后才了解到有關循證護理的知識,并進行循證護理的實踐。就目前我國臨床護理的實踐來看,循證護理在實施過程中還存在著許多問題。
5.1 認識不足
很多調(diào)查研究顯示,多數(shù)護士對EBN并不是十分了解[21],實際護理工作中也很少應用。周敏等的調(diào)查顯示[22],被調(diào)查的400名護士中只有40%知道循證護理,大部分護士在工作中處理問題時通常還是根據(jù)護理常規(guī)等,循證護理的應用率低,而且臨床護士對其相關知識掌握的也不夠好,61.2%的護士對流行病學僅有所了解,另外多數(shù)護士對循證護理也僅限于對其概念及產(chǎn)生背景的了解,對循證護理的證據(jù)等級、Cochrane協(xié)助網(wǎng)等內(nèi)容都不甚知曉。李亞潔等對第一軍醫(yī)大學附屬南方醫(yī)院護士開展EBN的認知調(diào)查顯示[23],313名護士中對EBN一無所知的占47.6%,聽說過的占38.7%,了解及熟悉的占13.7%。萬麗紅等對參加廣東省護理學術(shù)年會的210名在職護士進行問卷調(diào)查,結(jié)果顯示在職護士循證護理知識的知曉現(xiàn)狀及實踐現(xiàn)狀也不盡人意[24]。
5.2 醫(yī)療管理體制的制約
循證護理的開展需要大量的人力、物力和時間,而在我國的大部分醫(yī)院,護理一般都只處于輔助或從屬的地位,護士人員不足,缺乏時間,加上缺少領導和同事的支持,要隨時掌握最佳證據(jù)在實踐中比較難以做到。
5.3 護理教育相對滯后
循證護理以臨床實踐中的問題為基礎,尋找與問題相關的研究文獻作為證據(jù),然后就這些證據(jù)的有效性、可靠性、臨床運用性、廣泛性等做出評判性的評價,最后挑選出最佳的證據(jù),上述一系列的過程需要護理人員具備較高的專業(yè)知識水平,而目前我國在職的護理人員所受的教育基本上以中等職業(yè)教育為主,即使以后通過各種方式取得了?？粕踔帘究茖W歷,但在整個護理教育過程中,文獻回顧、科研設計的課程不足,不能為護士提供基于研究的護理實踐能力、循證護理價值的整體判斷能力以及實施循證護理所需的技能,限制了循證護理在我國的發(fā)展。
5.4 護理科研方法缺乏創(chuàng)新
受傳統(tǒng)觀念和經(jīng)驗護理的影響,加上護理人員文獻檢索、科研設計、科研評價等方面知識的相對缺乏,總體來說我國護理科研的質(zhì)量不高,回顧性研究多于前瞻性研究,調(diào)查研究多于實驗研究,研究手段也較為落后,缺乏對臨床護理的指導性和實用性,可重復性差,阻礙了循證護理在臨床的開展和應用。
5.5 實證資源的貧乏[25]
循證護理關鍵的步驟是檢索文獻,查找可靠的證據(jù)。而我國目前的現(xiàn)狀是論文的數(shù)量與質(zhì)量都難以滿足循證護理的需求。侯曉靜等通過計算機檢索中國科技期刊數(shù)據(jù)庫中6種主要護理雜志2000年1月至2006年3月刊出的文獻[26],初檢納入循證冠名的相關護理文獻104篇,經(jīng)進一步閱讀全文,剔除與循證護理無關的文獻8篇,最終納入相關文獻96篇。這與我國100多萬護理人員相比,尚有待很大的提高。在發(fā)表的文章中,90.9%的臨床研究文獻沒有說明檢索證據(jù)的路徑與策略,63.6%沒有說明所遵循的研究證據(jù)的來源途徑。93.9%未說明研究證據(jù)的質(zhì)量等級。表明以循證冠名的中國護理文獻的內(nèi)涵和質(zhì)量還有待提高。
6 循證護理在我國臨床實踐的展望
循證護理的核心是使以經(jīng)驗為基礎的傳統(tǒng)護理向以科學為依據(jù)的現(xiàn)代護理發(fā)展[27]。循證護理能使病人獲得最佳的治療方法,它的應用過程同時也能提高護理實踐的科學性,促進護理人員素質(zhì)與能力的提高,加快護理觀念及護理模式的轉(zhuǎn)變,為護理學的發(fā)展提供了新的機遇[28]。循證護理的倡導者Nancy說[29],臨床護士如果關心的是臨床工作,那么必須涉及循證護理。護士發(fā)現(xiàn)和使用科學文獻,可以減少護理決策的不確定性。
近年來,世界循證護理研究的迅猛發(fā)展及我國臨床護理實踐的現(xiàn)狀也迫使護士要及時更新自己的知識,采用當前最可靠的研究結(jié)論指導護理實踐,以確保病人獲得有效的護理。所以說,開展循證護理勢在必行,而且比以往任何時候都重要。隨著我國高等護理教育的普及,研究生教育的發(fā)展以及臨床護理人員的繼續(xù)教育與在職教育越來越受到重視,循證護理在我國必將得到迅速的發(fā)展,護理人員也將逐步改變傳統(tǒng)重視經(jīng)驗和直覺的護理觀念和行為,開展以科學為依據(jù)的循證護理,將護理研究與護理實踐有機地結(jié)合起來,為病人提供高質(zhì)量的護理服務。
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英文名稱：Journal of Beijing University of Traditional Chinese Medicine(Clinical Medicine)
主管單位：中華人民共和國教育部
主辦單位：北京中醫(yī)藥大學
出版周期：雙月刊
出版地址：北京市
語
種：中文
開
本：大16開
國際刊號：1672-2205
國內(nèi)刊號：11-4892/R
郵發(fā)代號：82-259
發(fā)行范圍：國內(nèi)外統(tǒng)一發(fā)行
創(chuàng)刊時間：1994
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聯(lián)系方式
關鍵詞：內(nèi)分泌代謝??；醫(yī)學教育；臨床實踐能力；循證醫(yī)學；精準醫(yī)學
中圖分類號：R587.2 文獻標志碼：A 文章編號：1674-9324（2016）12-0267-02
近年來，隨著我國經(jīng)濟發(fā)展及人口老齡化，2型糖尿病、骨質(zhì)疏松癥的患病率逐年增高，目前國內(nèi)有近1億的糖尿病患者和7000多萬骨質(zhì)疏松患者，已成為嚴重的公共健康及社會經(jīng)濟問題，慢性病管理已是當前醫(yī)學面臨的重大課題。醫(yī)學生臨床實踐能力是評價高等醫(yī)學教育質(zhì)量的重要指標之一，醫(yī)學教育必須把培養(yǎng)學生臨床實踐能力放在重要位置[1]。本文結(jié)合我科近幾年在專業(yè)學位研究生、規(guī)培醫(yī)師及七年制本碩醫(yī)學生所采取的教學方法以及取得的效果做一個簡要綜述。
一、整體診治思維能力的培養(yǎng)
內(nèi)分泌代謝疾病病種多，臨床表現(xiàn)不一，和相關學科交叉聯(lián)系廣，同時其進展快，新知識、新技術(shù)層出不窮，學生理解、應用較難，如果醫(yī)學生沒有一個系統(tǒng)的整體概念，易造成漏診、誤診，因此在醫(yī)學生的臨床實踐能力培養(yǎng)上需要有一個整體、系統(tǒng)的臨床思維培養(yǎng)[2]。例如，一個低血鉀、高血壓的患者，臨床考慮原發(fā)性醛固酮增多癥，第一步是初步篩查試驗，包括尿鉀排泄率、血腎素、醛固酮水平檢測及醛固酮/腎素比值的計算，如果是原發(fā)性醛固酮增多癥，患者往往有低血鉀、高尿鉀、血醛固酮水平增高并醛固酮/腎素比值大于40。第二步為確診試驗，主要是卡托普利試驗、鹽水負荷試驗、氟氫可的松試驗等，如果患者的血醛固酮水平仍然是高的，說明醛固酮的分泌為自主性，不受腎素―血管緊張素―醛固酮系統(tǒng)的反饋調(diào)節(jié)，提示原發(fā)性醛固酮增多癥。第三步為定位及分型，完善腎上腺增強CT及腎上腺靜脈取血，若為醛固酮瘤，需手術(shù)治療；若為增生，考慮特發(fā)性醛固酮增多癥，予口服安體舒通治療，不需手術(shù)。在臨床上，如果嚴格按照此流程診治原醛癥，其思路非常清晰，避免誤診、漏診及過度醫(yī)療。
二、結(jié)合循證醫(yī)學（Evidence-based medicine，EBM）證據(jù)，提高醫(yī)學生的自學能力
循證醫(yī)學是20世紀90年展起來的一門新型交叉學科，其核心是應用當前所能獲取的最好的隨機對照臨床研究，指導臨床實踐，再結(jié)合患者個人的具體情況及醫(yī)生的經(jīng)驗，制定患者最佳的診治措施。將循證醫(yī)學思維應用到內(nèi)分泌代謝病的臨床教學中，教師首先需追蹤當前國內(nèi)外最新的臨床研究證據(jù)，結(jié)合患者具體病情，提出臨床問題；再指導學生查閱相關文獻，收集、評估證據(jù)；最后指導患者的診治。這樣既解決了患者的臨床問題，又充分調(diào)動了學生的學習積極性，培養(yǎng)了學生的循證醫(yī)學思維能力。我們以“1例2型糖尿病”為例應用循證醫(yī)學思維來進行臨床教學。
1.收集臨床資料，提出臨床問題。患者，62歲，2型糖尿病13年，長期以基礎胰島素甘精胰島素和二甲雙胍、瑞格列奈等口服降糖藥治療，血糖控制理想，糖化血紅蛋白7.1%，合并高血壓8年，現(xiàn)在口服氨氯地平降壓，血壓150/82mmHg。本次入院發(fā)現(xiàn)尿白蛋白增高，為285.0mg/g.Cr。目前患者2型糖尿病、原發(fā)性高血壓、糖尿病腎臟?。℅2A2期）診斷明確，其臨床問題是：為降低尿蛋白、延緩腎功能進展，患者除嚴格控制血糖外，是否需要嚴格降壓？目標值為多少？首選哪一類降壓藥，既除降壓之外還可降低尿蛋白、延緩腎功能下降？
2.查閱相關文獻，收集循證證據(jù)。臨床研究證據(jù)是循證醫(yī)學的核心，獲得有效的高級別臨床研究是實施循證醫(yī)學教學的關鍵。臨床證據(jù)來源多種多樣，可以是臨床研究、專家共識、指南及薈萃分析等，證據(jù)級別分為A、B、C、D級，前瞻性臨床研究優(yōu)于回顧性研究，大樣本、多中心研究優(yōu)于小樣本研究，隨機、對照雙盲的臨床研究證據(jù)級別為A級。收集證據(jù)的方法包括PubMedline檢索、期刊、指南匯集等，如本例患者，采用“糖尿病”、“高血壓”、“尿白蛋白”組合檢索，可獲取UKPDS、PRIME等臨床研究[3]，其多為多中心、隨機、前瞻性的長時間隨訪研究，證據(jù)級別高，具有很好的臨床價值。UKPDS已證實，2型糖尿病患者，嚴格控制血糖、血壓可明顯降低微血管并發(fā)癥的發(fā)生風險29%～48%；亞組分析提示降壓目標值在140/80mmHg，大血管并發(fā)癥風險下降16%，腎病風險下降34%。而PRIME研究是專門觀察ARB類降壓藥對糖尿病患者尿白蛋白及eGFR的影響，發(fā)現(xiàn)厄貝沙坦150mg～300mg明顯降低患者尿白蛋白排泄26%～34%，延緩eGFR的下降，其有降壓作用外的腎臟保護效應，因此對于糖尿病腎病合并高血壓患者，首選的降壓藥是ARB類，其不僅降壓，還可降低尿蛋白、延緩腎功能下降。
3.臨床研究科學性、實用性的評估。對檢索到的文獻的科學性、臨床實用性等要進行質(zhì)量評估，以更好指導臨床實踐，其評估的內(nèi)容主要包括：①入選人群是否有代表性；②研究方法是隨機對照的；③統(tǒng)計方法正確與否；④研究結(jié)果可信度。然后再參閱目前國內(nèi)外相關指南的診治要求，最后結(jié)合患者的臨床實際情況制訂一個好的診療方案。例如，上例2型糖尿病合并慢性腎臟病患者，《中國糖尿病防治指南2013版》、美國糖尿病學會（ADA）及歐洲糖尿病研究會（EASD）2015年《2型糖尿病高血糖管理》已經(jīng)明確指出[4]：2型糖尿病的積極降糖、降壓治療，可顯著降低糖尿病腎病的發(fā)生發(fā)展，降壓藥物首選ARB類，因此本例患者我們結(jié)合目前的循證證據(jù)，以厄貝沙坦300mg/日降壓，血壓目標值為130/80mmHg。通過這樣的學習，學生的臨床思維能力得到了很大的提高，同時其閱讀文獻、探索新技術(shù)的能力也得到了加強。
三、引入以“器官為中心的新型教學模式”
以器官為中心的教學模式是近年來醫(yī)學高等教育改革的方向之一，它是以學生為主體，以器官為核心，再輔以多學科相關專業(yè)教師的指導，進行研究性學習的一種創(chuàng)新教學方法[5]。與傳統(tǒng)教學模式相比。它可調(diào)動學生的學習積極性，充分發(fā)揮學生的主觀能動性，綜合應用解剖、病理、病理生理、藥理等知識，密切結(jié)合臨床，從而讓學生充分掌握疾病的重點知識，分析評估預后。例如我們在講解糖尿病時，先講解機體內(nèi)調(diào)節(jié)糖代謝的各種內(nèi)分泌激素，以及其對蛋白質(zhì)、脂肪的調(diào)節(jié)；胰島A細胞、B細胞等的生理功能；胰島素合成分泌及代謝途徑；胰島素受體、受體后信號轉(zhuǎn)導異常所引起的胰島素抵抗；最后再講解糖尿病的臨床表現(xiàn)及診斷治療。通過這樣的教學，學生能充分理解疾病本質(zhì)，理論基礎與臨床實踐的緊密結(jié)合有助于培養(yǎng)學生的臨床思維、科研能力。
四、引入“精準醫(yī)學（Precisim medicine）”概念
精準醫(yī)學是近年興起的新型診療模式，它是根據(jù)每個患者的個體特征“量身定制”治療方案，有別于傳統(tǒng)的“個體化”診治原則，精準醫(yī)學是基于患者對某種特異性疾病易感性的差異、某種特異性治療的反應性差異而進行的亞群分類，因此預防或治療的干預將被集中應用于可能獲益的患者，而對于那些不能獲益的患者將免于醫(yī)療花費和不良反應之風險。作為一種新的醫(yī)療模式，精準醫(yī)學依靠的是先進的檢測技術(shù)，例如基因測序的綜合應用，以達到對疾病的精確診斷、精確分類和精確治療。從內(nèi)分泌代謝性疾病的臨床實踐看，我們所進行的許多臨床工作都體現(xiàn)了精準醫(yī)學的概念，如在痛風的診治中，別嘌醇是常用的降尿酸藥物，但中國人群存在HLA-B5801基因多態(tài)性，應用該藥發(fā)生超敏反應綜合癥的風險高，因此臨床上在使用別嘌醇前需檢測HLA-B5801基因，若為陽性，應避免使用此藥。許多內(nèi)分泌代謝性疾病與遺傳相關，為單基因遺傳性疾病，同一種內(nèi)分泌疾病臨床表現(xiàn)各異，需尋找分型標記物，不同表型的治療、預后不一樣。所以在內(nèi)分泌教學中，我們引入精準醫(yī)學概念，對此醫(yī)學生應有一個正確認識，適應當今醫(yī)學的新模式、新要求，收集患者臨床資料，健全生物標本庫，建立大數(shù)據(jù)，更好的為患者服務。
總之，在科技、經(jīng)濟飛速發(fā)展的當今中國，新的醫(yī)學理念和技術(shù)目不暇接。作為內(nèi)分泌專業(yè)教師，在廣泛汲取國內(nèi)外先進教學經(jīng)驗的基礎上，結(jié)合自身特點，充分應用多種教學方法，合理利用各種互聯(lián)網(wǎng)資源，積極探索提高醫(yī)學生的臨床思維、臨床實踐能力培養(yǎng)的新方法，從而充分調(diào)動醫(yī)學生學習的主動性，讓他們系統(tǒng)深入地了解內(nèi)分泌代謝性疾病的病因、發(fā)病機制、臨床表現(xiàn)及診治，培養(yǎng)醫(yī)學生正確的、系統(tǒng)的臨床思維模式，提高其臨床實踐能力，使之成為創(chuàng)新型、知識型的21世紀復合醫(yī)學人才。
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【關鍵詞】妊娠期糖尿??；飲食控制；循證護理
妊娠期糖尿?。℅DM）是指患者在懷孕前未患有糖尿病，而在懷孕時出現(xiàn)高血糖的現(xiàn)象，臨床主要表現(xiàn)為多飲、多食、多尿等癥狀，會導致妊娠期高血壓、先兆子癇、早產(chǎn)、巨嬰癥等母兒并發(fā)癥。循證護理是指護理人員在計劃護理的過程中，審慎地、明智地將科研結(jié)論和臨床經(jīng)驗相結(jié)合，并作為臨床護理決策依據(jù)的過程【1】。本文就循證護理在妊娠期糖尿病患者中的應用進行觀察，探討其方法。
1資料與方法
1.1一般資料 選取我院在2011年6月至2012年6月接收的妊娠期糖尿病患者50例，年齡在24～38歲之間，平均年齡29.6歲，其中初產(chǎn)婦29例，經(jīng)產(chǎn)婦21例，所有產(chǎn)婦均為單胎妊娠，所有患者的空腹血糖兩次≥5.8mmol/L或OGTT兩項或兩項以上達到或超過正常值（OGTT正常值上限為：空腹5.6mmol/L，1小時10.3mmol/L，2小時8.6mmol/L，3小時6.7mmol/L），根據(jù)Priscill White GDM分級標準：A1級（經(jīng)控制飲食，空腹血糖
1.2循證護理方法
1.2.1循證問題 首先成立循證護理小組，對50例患者進行電話隨訪，得出妊娠期糖尿病患者在飲食控制方面存在的主要問題：不知道如何進行飲食控制；不知道飲食控制的具體標準是什么；飲食控制的依從性較差；擔心飲食的控制會對胎兒營養(yǎng)造成不足。得出本次研究的循證問題為：對妊娠期糖尿病患者飲食控制的護理方法。
1.2.2循證支持 首先進行文獻檢索，通過對國內(nèi)外主要的網(wǎng)絡醫(yī)學數(shù)據(jù)庫進行檢索，通過檢索和篩查，并對檢索文獻的真實性和科學性進行分析、評審，共獲得相關文獻50篇。其次通過對以往妊娠期糖尿病患者的資料進行分析，同時協(xié)同咨詢工作經(jīng)驗豐富的護理工作者，以她們的經(jīng)驗來進一步獲得循證支持，制定相應的護理計劃。
1.2.3應用實證
1.2.3.1飲食控制指導 首先通過知識講座的方法對患者開展妊娠期糖尿病知識講座，使患者了解熱量計算的方法以及如何制定合理性的飲食計劃，并以一份食譜對患者進行實例講解，使患者有更直觀的掌握。具體的食譜制定應用根據(jù)患者孕期具體情況進行制定，理想的體重給予應是147KJ/kg，體重增長過快的患者應控制在126KJ/kg以下。每天的熱量分配應主張少食多餐，每日可分6餐進行，定時定量，早餐占10%-20%，中餐占20%-30%，晚餐占30%-40%，各種加餐占30%，特別睡前加餐可減少夜間低血糖的發(fā)生。三大營養(yǎng)熱量標準比例為糖45%～55%，蛋白質(zhì)20%～25%（優(yōu)質(zhì)蛋白應占一半以上，主要來自肉類、蛋類、奶制品類、魚類等），脂肪25%～30%。碳水化合物主要來自面、米等主食，蔬菜的攝入每日不得少于500g，油脂選用不飽和脂肪酸的橄欖油，并避免糖分較高的水果和飲料的攝入，如香蕉、甘蔗等，可選用柚子、獼猴桃和草莓，也可選擇黃瓜、西紅柿代替水果。并適當增加纖維素、無機鹽和微量元素的補充，如維生素B1、B2和尼克酸等；每日鹽份的攝入量在5～6g。熱量的計算方法：妊娠早期的總熱量=標準體質(zhì)量×熱量指數(shù)；妊娠中期總熱量=標準體質(zhì)量×（熱量指數(shù)+630KJ）；妊娠晚期總熱量=標準體質(zhì)量×（熱量指數(shù)+1470KJ）。在整個孕期體質(zhì)量的增長應以10～12kg為宜，同時還應囑患者可進行適當?shù)倪\動，如運動療法，即緩步行走或上臂運動等【2】。
1.2.3.2定期檢測血糖 妊娠期糖尿病患者應每日進行4次的血糖監(jiān)測，分別為空腹血糖、餐后2h血糖、餐前30min血糖和夜間血糖，根據(jù)血糖的測量值對飲食進行調(diào)整，爭取將血糖范圍控制在標準的范圍之內(nèi)，A2級者遵醫(yī)囑使用胰島素。
1.3觀察指標 對患者在妊娠期間和生產(chǎn)后的并發(fā)癥的發(fā)生率、剖宮產(chǎn)率進行觀察，并采用我院自行設計的問卷調(diào)查對患者飲食知識的知曉率和飲食行為的正確率進行統(tǒng)計。并與我院在同一時間收治的GDM而未行循證護理的50例患者進行比較。
1.4統(tǒng)計學方法 應用SPSS13.0系統(tǒng)軟件分析資料，應用X2檢驗，差異具有統(tǒng)計學意義P
2結(jié)果
本組50例患者（循證組）的并發(fā)癥的發(fā)生率為14.0%，剖宮產(chǎn)率為52.0%，飲食知識的知曉率為74.0%，飲食行為的正確率為46.0%，并與同一時間我院收治的GDM而未行循證護理的50例患者（非循證組）比較，差異明顯，且差異具有統(tǒng)計學意義P
3討論
循證護理是指從臨床的實際問題出發(fā)，通過對臨床實驗性科研的系統(tǒng)綜述，評價某一特定領域的相關研究，并歸納總結(jié)為合理的科研，為臨床的護理提供指導。循證護理可將護理研究和護理實踐有機的結(jié)合起來，使護理人員以最新最科學的方法實施護理方案，加強了醫(yī)護之間的協(xié)調(diào)和護理的科學性，同時還可為成本-效益核算提供依據(jù)，節(jié)約了醫(yī)療資源【3】。
對妊娠期糖尿病患者應用循證護理加強飲食控制的方法是首先根據(jù)患者的現(xiàn)狀提出循證問題，而后根據(jù)問題尋找循證支持，最后進行應用實證。在本組的資料中，對50例妊娠期糖尿病患者通過循證護理的飲食控制，不僅使患者獲得了更多的飲食知識，提高了飲食行為的正確率，而且提高了患者的生活質(zhì)量，減少了并發(fā)癥的發(fā)生，同時降低了剖宮產(chǎn)率，保證了母嬰健康。
綜上所述，加強循證護理可提高護理質(zhì)量，增強護理科研的科學性，同時對促進護理事業(yè)的發(fā)展具有重要而現(xiàn)實的意義。
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關鍵詞：預防呼吸機相關性肺炎；循證護理；預防深靜脈栓塞
患者在ICU中使用呼吸機進行機械通氣時引發(fā)呼吸機相關性肺炎（VAP）的幾率是很大的。由于呼吸機機械通氣的患者需要長時間的臨床治療恢復，致使下肢深靜脈栓塞（DVT）的幾率也很大，為了減少死亡率、縮短治療時間、減少治療費用而采取有效措施降低VAP的發(fā)生，具有重要的臨床意義。下肢保護與保溫、肢體功能的鍛煉，使用醫(yī)用肢體逐級加壓彈力護襪都作為重要的預防方法推薦使用。預防下肢DVT的護理方法不但可以緩解患者身體的不適，還能降低VAP的發(fā)生和防止疾病轉(zhuǎn)移。臨床實踐證明護理人員運用循證護理實施護理干預，在預防VAP和預防DVT方面取得了較好的效果。
1 循證護理預防深靜脈栓塞的方法
1.1明確是否能夠預防機械通氣患者DVT的護理方法。
1.2運用各種醫(yī)學網(wǎng)站和資料庫，查找關鍵詞為“呼吸機相關性肺炎”、“預防深靜脈栓塞”、“循證護理”等，查詢相關系統(tǒng)綜述、Meta分析等醫(yī)學論著和循證護理臨床文獻，得此依據(jù)：①通過間歇性氣囊加壓來預防DVT有效的方法（六級）；②使用醫(yī)用肢體逐級加壓彈力護襪，能顯著降低長期臥床患者下肢DVT發(fā)病機率（四級）；③前期通過肢體功能鍛煉，有效降低了DVT的發(fā)生機率（四級），見表1。
1.3對以上依據(jù)進行分析評價，確保其科學性、有效性、合理性。
1.4通過臨床護理人員專業(yè)的實踐經(jīng)驗和患者的自身要求，制定出護理計劃：使用醫(yī)用肢體逐級加壓彈力護襪，使用超聲多普勒檢查評估患者深靜脈瓣膜情況和血運狀況，這個過程需要2次/w。
1.5對機械通氣患者進行預防DVT護理計劃，隨機對照試驗動態(tài)監(jiān)測循證護理實施的效果，依據(jù)過程評價反饋選擇改進措施。
2 預防下肢DVT循證護理的實施效果與評價
2.1資料與方法
2.1.1一般資料 選擇我院2015年1月～2016年1月入住ICU經(jīng)氣管切開行機械通氣患者82例，年齡在20～70周歲，其中男性50例，女性32例。確定入選標準、排除標準和觀察時間。
2.1.2分組 按照入院時間將患者分為參照組40例和研究組42例。給予參照組常傳統(tǒng)的DVT護理干預（被動運動雙下肢），而給予研究組DVT循證護理干預（穿醫(yī)用肢體逐級加壓彈力護襪），兩組患者的年齡、性別、疾病種類、氣管切開時間進行方差分析，差異無統(tǒng)計學意義，具有可比性。
2.1.3穿戴醫(yī)用肢體逐級加壓彈力護襪護理方法
2.1.3.1參照組 參照組利用常規(guī)預防下肢DVT護理辦法：①輔助患者做一系列被動活動，如：下肢輕抬、彎膝、屈伸足趾和腳踝運動等；②按摩小腿腓腸肌1次/8 h，連續(xù)5 min/次；③協(xié)助患者進行雙下肢屈、伸、抬等運動1次/2 h，連續(xù)5 min/次；④按照病況鼓勵患者逐級運動到可下床活動。
2.1.3.2研究組 研究組穿戴醫(yī)用肢體逐級加壓彈力護襪。穿戴方式：①選擇合適患者雙下肢的的尺寸的護襪；②切記向下翻折足趾；③每天按時檢查合適程度，來確定下肢周徑的改變，保證足趾舒適活動；④每天停用時間在30 min之內(nèi)，休眠時間也要使用年，直到可下床行走。
2.1.4觀察方法
2.1.4.1初步臨床推測 ①下肢突發(fā)脹痛、麻木、發(fā)硬，活動后加重，范圍可從小腿引至整個下肢；②患肢呈暗紅或青紫膚色、皮膚張力增高有指陷性、皮溫略升有輕度靜脈曲張；③存在壓痛區(qū)于腓腸肌、髂窩或股三角區(qū)處，或有沿血管捫及的索狀物；④每日測量踝部最小周徑、小腿最大周徑、大腿最大周徑，顯示較對側(cè)肢體或前日測量值明顯增粗。
2.1.4.2超聲多普勒檢查 該研究可采用反復檢查的超聲多普勒檢查方式進行進一步檢測，每周常規(guī)檢查二次，安全有效、無痛無創(chuàng)且價格實惠。
2.1.4.3數(shù)字減影血管造影（DSA） 檢查雙下肢靜脈栓塞產(chǎn)生的依據(jù)就是采用數(shù)字減影血管造影（DSA），是臨床診斷最有效的方法。DSA的優(yōu)勢：①靜脈直接顯像，可以識別栓塞位置、大小、范圍及靜脈有無側(cè)支循環(huán)形成等；②監(jiān)測范圍廣，可以檢查整個下肢靜脈栓塞。所研究對象先通過超聲多普勒檢查診斷呈陽性者可采用DSA檢查確診。
2.1.5統(tǒng)計學方法 通過SPSS 16.0進行統(tǒng)計處理，通過χ2檢驗計數(shù)資料，通過t檢驗計量資料，以P
2.2結(jié)果顯示 兩組患者DVT發(fā)生率比較，見表2。得出以下結(jié)論：①兩組患者在實施預防下肢DVT護理前比較，差異不具統(tǒng)計學意義（P>0.05）；②兩組患者在預防下肢DVT循證護理后，較護理之前下肢DVT發(fā)生率有明顯降低，有統(tǒng)計學意義（P
3討論
預防下肢DVT循證護理使用的醫(yī)用肢體逐級加壓彈力護襪是按照人體生理學原理設計，這種自下而上梯級的壓力促使下肢肌肉小幅度收縮，可形成對深靜脈作用的逆行壓力波，此壓力能加快血流流速240%，不斷收縮下肢肌肉可產(chǎn)生逆行擠壓力，促進靜脈回流、加速血液脈動和循環(huán)，從而預防下肢DVT產(chǎn)生的療效顯著。本次臨床研究中，研究組患者下肢DVT發(fā)生率較參照組偏低，由此可見預防DVT循證護理實施具有良好的效果。同時穿戴醫(yī)用肢體逐級加壓彈力護襪預防DVT還有如下優(yōu)勢：①相比使用抗凝藥物，穿戴醫(yī)用肢體逐級加壓彈力護襪屬于物理性預防措施，降低了出血風險，因此對于預防DIC以及其他出血風險較高的特殊類型手術(shù)相關DVT尤為適用；②采用醫(yī)用肢體逐級加壓彈力護襪簡單、快捷、高效、實惠相比使用抗凝藥物，患者青睞性。
綜上所述，預防DVT循證護理實施具有安全性高、療效顯著、經(jīng)濟實惠等優(yōu)勢。
參考文獻：
關鍵詞：老年；白內(nèi)障；圍手術(shù)期；循證護理；應用
白內(nèi)障是老化、遺傳、局部營養(yǎng)障礙、免疫與代謝異常，外傷、中毒、輻射等原因引起的一種疾病，在盲眼癥中占據(jù)著較大的比重。而年齡是白內(nèi)障中重要的影響因素，導致老年人患有白內(nèi)障人數(shù)較多，又稱老年性白內(nèi)障。隨著老年白內(nèi)障患者人數(shù)的日益增多，做好老年白內(nèi)障患者的疾病預防護理工作就顯得尤為重要，本文就老年白內(nèi)障患者圍手術(shù)期的循證護理應用展開論述并報告如下：
1 資料與方法
1.1一般資料 2013年1月～2015年12月醫(yī)院治療的老年白內(nèi)障患者78例（86眼）；其中，男性老年白內(nèi)障患者40例（43眼），女性老年白內(nèi)障患者38例（43眼）；將78例老年白內(nèi)障患者隨機分成兩個組，常規(guī)護理組和循環(huán)護理組；常規(guī)護理組設為A組，共有40例（43眼）老年白內(nèi)障患者，循環(huán)護理組設為B組，共有38例（43眼）老年白內(nèi)障患者；兩組患者年齡均在（71±4）歲，常規(guī)組（A組）和循證組（B組）在年齡、性別、病情、身體體質(zhì)以及手術(shù)方式上并明顯差異，置信區(qū)域設置滿足一定條件（P
1.2方法 78例（86眼）老年白內(nèi)障患者行相同手術(shù)治療，在局麻和表面麻醉的情況下，采取白內(nèi)障超聲乳化摘除手術(shù)，并進行超聲乳化人工晶狀體置入術(shù)。
1.3護理方法 循證護理主要通過以下五個環(huán)節(jié)和步驟展開老年白內(nèi)障患者圍手術(shù)期的護理工作：
1.3.1組建專門的o理小組 護理小組由一名醫(yī)師、多名護理人員組成，醫(yī)師需要具備對老年白內(nèi)障患者的病情有較為成熟的治療經(jīng)驗，能夠及時有效的處理各種突況，護理人員需能夠在護理的過程中做好各項護理工作，根據(jù)老年白內(nèi)障患者的具體病情，制定合理的護理計劃，不斷的提高護理的水平和質(zhì)量。
1.3.2制定合理的護理方案 對于老年白內(nèi)障患者，首先需要護理人員做好與其交流溝通工作，建立良好的關系，然后從心理上、思想上配合護理的具體方案實施，并結(jié)合護理人員的臨床護理經(jīng)驗和技術(shù)以及患者的心理、身體情況，展開科學、有效的護理工作。
1.3.3護理合理性論證 根據(jù)所提出的問題進行相關文獻的系統(tǒng)綜述，以尋找來源于研究的外部證據(jù)，同時對科研證據(jù)的有效性和推廣性進行審慎評審。
1.3.4術(shù)前準備 在對老年白內(nèi)障患者進行手術(shù)之前，需要進行全面的身體檢查，了解患者的過往病史，進行一系列的術(shù)前檢查；除此之外，常規(guī)性的心、電、血常規(guī)等檢查也是十分有必要的。多次反復訓練在仰臥情況下進行眼部轉(zhuǎn)動，術(shù)前給予氯霉素眼藥3次/d并對結(jié)膜和淚囊及淚道進行認真沖洗。
1.3.5術(shù)后護理 術(shù)后對于老年白內(nèi)障患者，最重要的是休息。住院階段護理人員需要加強對患者術(shù)后康復情況的跟蹤和巡視，積極主動的與障患者進行有效的交流，術(shù)后患者是否有不良反應甚至是病情反復的情況發(fā)生，同時還需要就術(shù)后康復的一些具體注意事項叮囑清楚，從而保障術(shù)后護理的合理性和有效性，比如：不能用力擠眉揉眼、避免劇烈運動、注意休息、注意通風、保暖、預防感冒、防止咳嗽和噴嚏引發(fā)的創(chuàng)口出血及晶體移位等等。
1.4統(tǒng)計學處理 通過借助SPSS，設置合理的置信度（P
2 結(jié)果
A兩組術(shù)后并發(fā)癥術(shù)后感染、一次性眼壓過高、視網(wǎng)膜脫離分別為：3例、8例、4例；B組術(shù)后并發(fā)癥術(shù)后感染、一次性眼壓過高、視網(wǎng)膜脫離分別為1例、2例、1例。（說明：統(tǒng)計結(jié)果符合統(tǒng)計學要求（P
3 討論
循證護理，是更為科學、有效、合理的護理方法，在臨床的護理過程中，有著更為完善的護理體系、護理方法措施及步驟，在護理的過程中，通過合理的論證，數(shù)據(jù)支持以及制定有效的護理方案，從而保障護理過程的有效性。通過A、B兩組的對照，我們不難發(fā)現(xiàn)，相對于常規(guī)的護理手段，循證護理方法及措施在護理中更具有優(yōu)越性，術(shù)后并發(fā)癥術(shù)后感染、一次性眼壓過高、視網(wǎng)膜脫離等的發(fā)生明顯降低，由此可見，循證護理能夠有效的減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。因此，在老年白內(nèi)障患者的圍手術(shù)期進行循證護理，有著十分積極的臨床護理意義和價值。
參考文獻：
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[2]劉國英.老年白內(nèi)障患者圍手術(shù)期的循證護理應用[J].中國社區(qū)醫(yī)師：醫(yī)學專業(yè)，2012，14（19）：367-368.
1美國老年醫(yī)學現(xiàn)況
自1909年美國IgnatzLeoNascher醫(yī)生提出老年醫(yī)學(Geriatrics)的概念，一個世紀以來，美國老年醫(yī)學專家的醫(yī)療和教育工作使老年醫(yī)學得以不斷完善，迄今已經(jīng)形成了一門完整的學科。1942年成立全美老年醫(yī)學會，1945年成立全美老年學會，1965年設立老年人醫(yī)療保險，1966年開始老年醫(yī)學?？婆嘤?，1974作者簡介：杜文津，碩士，主治醫(yī)師，第四軍醫(yī)大學兼職講師，主要研究方向為老年神經(jīng)病學。豐在美國國立健康研究院創(chuàng)建老年研究所。20世紀0年代，設立老年醫(yī)學研究基金開始資助本科醫(yī)學院校的臨床和科研人員探索改進醫(yī)學生課程中的老年醫(yī)學內(nèi)容，職業(yè)衛(wèi)生局資助建立老年醫(yī)學教育中心如南德洲老年病教育中心(SouthTexasGeriatricEducationCenter，STGEC)，退伍軍人醫(yī)療系統(tǒng)成立老年醫(yī)學科研、教育、臨床中心(GeriatricResearch、EducationandClinicalCenters，GRECC)。
2美國新型老年醫(yī)療模式
美國除了傳統(tǒng)的護理院(nursinghome)外，還有各種現(xiàn)代綜合服務的老年醫(yī)學診療、保健方法不斷涌現(xiàn)。這些新型醫(yī)療模式旨在全面提高醫(yī)療質(zhì)量、便利老年患者和降低醫(yī)療消費。設置老年病房(acutecaref-0rⅡ1eelderly，ACE)。美國的老年病房一般設立在大型三級醫(yī)院，由老年醫(yī)學專科醫(yī)生負責，專門收治老年患者，并會同其他?？漆t(yī)生對老年患者的會診與治療。該醫(yī)療模式能有效診治老年患者疾病，及時發(fā)現(xiàn)和防治老年病綜合征，縮短住院曰。開設老年髖部骨折專診(hipfractureservice)。老年人體質(zhì)虛弱，容易摔倒，且老年人骨質(zhì)疏松，從而導致髖部骨折發(fā)生率高。老年髖部骨折?？圃\療流程簡捷，由老年科醫(yī)生負責患者的術(shù)前評估、圍手術(shù)期處理和術(shù)后亞急性期診療與康復，可使老年患者盡快手術(shù)、減少并能及時處理術(shù)后并發(fā)癥，縮短病程和住院日，加速患者康復，降低治療費用。實施亞急性和過渡性醫(yī)療(subacuteandtransi．tionalcare)。在急性病或慢性病急性發(fā)作緩解或控制后，老年患者往往不能很快恢復，但其住院過久可能會引起活動能力下降、院內(nèi)感染等問題，造成其疾病的惡性循環(huán)。在亞急性和過渡性醫(yī)療模式下，老年醫(yī)學團隊負責老年患者的康復理療、壓瘡治療、抗生素治療、腸內(nèi)外營養(yǎng)、精神行為病癥等診療服務，并負責安排老年患者的出院后連續(xù)診療、保健以及指導相關機構(gòu)改善社會和家庭環(huán)境，為老年患者在急性病或慢性病急性發(fā)作控制后提供合理而安全的連續(xù)性診療服務，有利于患者恢復。開展全面的老年人服務項目(programofall—in-clusivecarefor血eelderly，PACE)。老年人服務項目是一種為衰弱老人提供基礎診療、預防、日問鍛煉與娛樂活動、急性病診治及慢病長期管理等全套醫(yī)療保健服務模式。老年科醫(yī)生定期對患者進行評估，及時調(diào)整服務內(nèi)容和方式，對難以解決的病案邀請?？漆t(yī)生會診。同時，為保證老年患者的自主性和獨立性，使其能夠繼續(xù)居住在社區(qū)，減少住院次數(shù)和入住護理院的幾率，提高和維持生活質(zhì)量，降低醫(yī)療費用，組織召開家庭會議，商議護理、診療方案。建立退休養(yǎng)老社區(qū)連續(xù)醫(yī)療(continuingcarereti．rementcommunities，CCRC)。美國將退休老人聚居，對其提供連續(xù)性醫(yī)療、保健及日常生活服務與支持。大部分老人加入CCRC時屬低齡，比較健壯，生活能夠自理，CCRC為其提供基礎醫(yī)療保健和預防、及各種生活服務支持。隨著老年人年歲增長及急、慢性病患病率升高，需求逐漸增多，老年醫(yī)學團隊根據(jù)每個老人的具體需求提供醫(yī)療保健服務和長期慢性病管理，除急性病需要住院外，老年患者在CCRC社區(qū)可享受連續(xù)性的醫(yī)療保健服務。
3美國老年醫(yī)學教育現(xiàn)況
美國于1988年在全美內(nèi)科資格認證中加入老年醫(yī)學?？瀑Y格認證考核，1995年設立老年醫(yī)學教育和培訓國家論壇，發(fā)表老年醫(yī)學和健康保護白皮書，包括老年醫(yī)學訓練、分布、應用的建議和獲政府健康體系資格認證人員所必須具備的條件，詳細列舉了醫(yī)學生、住院醫(yī)師、研究生、老年病專科醫(yī)生訓練、繼續(xù)醫(yī)學教育和資格認證的內(nèi)容等。1998年美國老年病協(xié)會發(fā)表老年病?？蒲芯可柧氈改?，明確了老年醫(yī)學基本教育目標、核心教育內(nèi)容及專業(yè)目標嘲。目前全美125所醫(yī)學院校都設置了老年醫(yī)學必修課程，旨在醫(yī)學生中普及老年醫(yī)學基礎知識，不少醫(yī)學院校還建立老年醫(yī)學臨床和研究中心。以及122個老年醫(yī)學?？婆嘤柣?。老年科醫(yī)生需要經(jīng)過系統(tǒng)性專業(yè)培訓和資格認證考核，包括取得醫(yī)學博士學位、3年住院醫(yī)生培訓后取得行醫(yī)執(zhí)照，以及1．3年老年醫(yī)學?？婆嘤柌⑼ㄟ^資格認證考核。
3．1老年醫(yī)學課程相關內(nèi)容
美國老年醫(yī)學課程設置合理而全面，主要包括：①衰老的生物學：基因、生物化學、細胞、衰老進程的理論。②衰老的心理社會問題：正常行為、人口統(tǒng)計學和流行病學、公共衛(wèi)生和政策問題、醫(yī)學倫理學和法律、社會資源和規(guī)劃、對老年人的態(tài)度、生物心理因素的相互作用。③老年病及老年相關臨床問題：衰老過程中的器官組織解剖和生理學、疾病和衰老相關障礙的病理及病理生理學、疾病和衰老相關障礙的流行病學和自然轉(zhuǎn)歸、評估和管理。常見問題有外科手術(shù)的評估、麻醉的選擇、事故和跌倒、住院相關損害、醫(yī)源性問題、營養(yǎng)問題、行為問題、社會問題。④老年人的評估和管理：面談和功能記錄、交流和相處技能、老年人體格檢查、特殊臨床試驗、臨床診治的做出、病歷的保存、預防醫(yī)學、循證醫(yī)學、臨床藥理學、康復、醫(yī)護團隊／科間合作、治療的連續(xù)和機構(gòu)間交接、人道主義關懷。⑤老年病教育、管理和研究：規(guī)劃的制定和評估、基本原則和教學方法、教學的技能、研究設計和方法、研究技術(shù)、文獻回顧和解讀、規(guī)劃的管理。
3．2老年醫(yī)學研究生課程
研究生課程包括6類內(nèi)容腳。第1類用于達到BHPr要求的老年病初級和高級咨詢專業(yè)人員的質(zhì)量準入標準。第2類培養(yǎng)教員，保證老年病服務領域具有合格和優(yōu)秀的師資。第3類培養(yǎng)研究生成為老年醫(yī)學教育的領導、骨干及學術(shù)專家。第4類培養(yǎng)研究生成為熟練的老年科醫(yī)師，勝任老年人健康和疾病的診斷和治療。第5類培養(yǎng)研究生的科研能力，包括綜述、制定科研計劃、科研實踐及撰寫科研論文等必需技能。第6類培養(yǎng)是為研究生獲得成為醫(yī)學管理者及從事臨床計劃、目標、評估等方案制定所必需的知識和技能，其課程設置覆蓋了老年醫(yī)學所必需的所有元素。臨床訓練包括初級醫(yī)療、綜合老年病評估、院內(nèi)院外患者的咨詢、護理院的醫(yī)療、家庭醫(yī)療、臨終關懷和姑息治療、康復、衰老的心理精神問題、醫(yī)學倫理、住院患者的救治、老年病的私人門診以及牙科和精神病治療?？蒲杏柧毎ɡ碚撜n程和實驗室的實驗、與導師和實驗室成員討論預實驗問題、復習文獻、確定實驗內(nèi)容、完成實驗內(nèi)容、撰寫論文。管理訓練包括健康管理和美國醫(yī)學管理者協(xié)會課程、一些高級導師課程。
3．3老年病醫(yī)師資質(zhì)證明
老年醫(yī)學是美國醫(yī)學專業(yè)委員會(AmericanBo．a(chǎn)rdofMedicalSpecialties，ABMS)認證的2級專業(yè)組織。ABMS是美國醫(yī)師資格監(jiān)督的初級實體。主修ABMS認證的老年病訓練課程的研究生必須完成內(nèi)科學、家庭醫(yī)學、或心理／神經(jīng)病學住院醫(yī)師的課程。經(jīng)過1—2年的課程后，通過參加美國內(nèi)科學和家庭醫(yī)學或心理學和神經(jīng)病學委員會組織的考試，可以獲得老年醫(yī)學資質(zhì)證書。
4對我國老年醫(yī)學醫(yī)療和教育的啟示
4．1發(fā)揮現(xiàn)代老年醫(yī)學的特點與作用
當今臨床醫(yī)學過度的專業(yè)化，不利于身患多系統(tǒng)疾病的老年人，導致他們輾轉(zhuǎn)于各個?？?，得不到及時、正確、有效的治療，增加了患者、家屬和社會的負擔。因此，老年科醫(yī)生首先在掌握全科知識基礎上應有側(cè)重的發(fā)展技術(shù)專長。教師在教育學生時，以老年患者整體健康需要為中心，綜合考慮患者生理功能和多種急、慢性病的相互影響，權(quán)衡各種診療措施的預期效果和不良反應，協(xié)調(diào)各?？频臅\意見，多學科協(xié)作。還要系統(tǒng)考慮患者心理、精神和行為等方面的病癥，以及社會和家庭環(huán)境因素對患者健康和功能狀態(tài)的影響。
4．2騎立連續(xù)性健康保障服務的理念
老年醫(yī)學在教學中應將醫(yī)學實踐從疾病治療延沖割健康管理，使學生深刻理解健康管理的重要性。時，注重傳授健康管理知識、加強學生健康管理技能的訓練。另外，在健康管理中提供連續(xù)性的健康保障服務至關重要。老年人?；加卸喾N不可治愈的慢性病，對其醫(yī)療服務需要一個連續(xù)的過程，即老年人在疾病慢性期、康復期可以在社區(qū)或家中接受繼續(xù)治療或功能康復訓練，如病情反復再回到醫(yī)院就診。美國的PACE項目即是一個比較成功的范例，值得我們參考和學習。我國應注重老年人養(yǎng)老保健工作，也需要大力發(fā)展以社區(qū)為基礎的老年健康管理及健康保障體制塒。因此，在教學中教師還要幫助學生樹立正確的職業(yè)觀，鼓勵學生積極投身基層健康促進事業(yè)。
4．3制定合理的老年醫(yī)學教育計劃
老年醫(yī)學作為獨立的學科，在我國還沒有得到充分認可嘲。雖然，老年醫(yī)學已納入醫(yī)學生的學習課程，但教育資源明顯不足，沒有系統(tǒng)完整的教學組織，理論教學和實踐指南不夠完善。因此，高等醫(yī)學院校必須在政府的支持下，聯(lián)合多方面力量，制定出一套可行、有效的培養(yǎng)老年醫(yī)學人才的教育計劃并大力實施。如在醫(yī)學院校本科設置老年醫(yī)學必修課程，老年醫(yī)學研究要重點突出老年醫(yī)學整體特色，在醫(yī)學生每年度新生招錄時設置針對社區(qū)老年醫(yī)療保健服務的定向生；在青年醫(yī)生中開展老年醫(yī)學繼續(xù)教育工作，建立完善的住院醫(yī)師培訓制度“”，加強系統(tǒng)規(guī)范的?？朴柧?，完善老年醫(yī)學資質(zhì)認證制度等。另外，醫(yī)學院校還應重視老年醫(yī)學課程的設置，其課程的設置要符合老年醫(yī)學發(fā)展的需要，開發(fā)具有特色的課程，如借鑒美國的老年醫(yī)學課程相關內(nèi)容。
