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開篇：寫作不僅是一種記錄，更是一種創(chuàng)造，它讓我們能夠捕捉那些稍縱即逝的靈感，將它們永久地定格在紙上。下面是小編精心整理的12篇循證醫(yī)學(xué)要素，希望這些內(nèi)容能成為您創(chuàng)作過程中的良師益友，陪伴您不斷探索和進(jìn)步。
【關(guān)鍵詞】婦科腫瘤；循證護(hù)理；臨床應(yīng)用
【中圖分類號】R737.3 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A 【文章編號】1007-8517（2013）10-0165-01
在各類婦科疾病當(dāng)中，婦科腫瘤會對婦女的身心健康產(chǎn)生嚴(yán)重影響，且可能危及患者的生命。臨床上常見的婦科腫瘤主要有卵巢腫瘤、子宮腫瘤與陰道腫瘤以及外陰腫瘤等。目前，在對婦科腫瘤進(jìn)行治療時，常用的方法為化療以及手術(shù)治療；但是在進(jìn)行化療的過程中，化療藥物會在一定程度上損傷患者的正常機(jī)體功能，致使患者出現(xiàn)并發(fā)癥，不利于臨床治療。對此，為了減少并發(fā)癥以及化療帶來的毒副反應(yīng)，則應(yīng)采用循證的方法對患者進(jìn)行護(hù)理。本文對循證護(hù)理在婦科腫瘤疾病當(dāng)中的應(yīng)用方法進(jìn)行了分析，以便為護(hù)理工作的開展提供借鑒。
1、關(guān)于循證護(hù)理的分析
循證護(hù)理由循證醫(yī)學(xué)發(fā)展而來，循證醫(yī)學(xué)以應(yīng)用最佳證據(jù)，為病人提供個性化醫(yī)療方案作為核心思想，而循證護(hù)理則是將循證醫(yī)學(xué)所堅(jiān)持的理念作為自身護(hù)理理念，充分融合整體護(hù)理思想，而發(fā)展形成的一種護(hù)理方法。具體來說，在循證護(hù)理當(dāng)中，最佳護(hù)理方法的確定原則為批判性地尋找；同時根據(jù)批判思維改進(jìn)醫(yī)學(xué)護(hù)理質(zhì)量，優(yōu)化全面護(hù)理程序，從而將最優(yōu)護(hù)理服務(wù)提供給患者。近年來，健康服務(wù)以及臨床實(shí)踐護(hù)理方面的研究成果正變得越來越多，信息檢索方法變得越來越完善，為推廣應(yīng)用詢證護(hù)理方法提供了較好的條件，因此目前的循證護(hù)理方法已經(jīng)變得相對成熟。對于婦科腫瘤疾病患者而言，在進(jìn)行循證護(hù)理時，應(yīng)將以下三個要素作為提供服務(wù)的基本準(zhǔn)則：第一，尋找提供最優(yōu)護(hù)理服務(wù)的研究依據(jù)；第二，患者的愿望、價值觀以及具體病情；第三，護(hù)理人員在提供服務(wù)時的具體操作技能以及個人的臨床服務(wù)經(jīng)驗(yàn)。在循證護(hù)理當(dāng)中，以上三個要素缺一不可。只有在充分考慮以上三要素的前提下，將患者作為護(hù)理中心，注重整體護(hù)理，同時提供個性化護(hù)理，避免統(tǒng)一最佳護(hù)理方式，才能做到有效循證護(hù)理。
2、循證護(hù)理在婦科腫瘤中的應(yīng)用分析
2.1 心理循證護(hù)理分析 心理護(hù)理是循證護(hù)理當(dāng)中的重要組成部分，在護(hù)理婦科腫瘤疾病患者的過程中，不應(yīng)忽視心理循證護(hù)理。需要進(jìn)行化療的患者可能認(rèn)識不到化療對于控制病情的重要作用，對于化療的依從性較差，同時也會因?qū)σ?guī)范化療治療不了解，而產(chǎn)生恐懼心理或者是焦慮心理，當(dāng)產(chǎn)生消極心理之后，就會進(jìn)一步削弱治療的依從性，兩者不斷惡性循環(huán)，給治療帶來非常大的困難。因此，要根據(jù)腫瘤患者的心理狀態(tài)以及特征，對其進(jìn)行心理循證護(hù)理。要向患者介紹化療知識，同時告知其化療之后的預(yù)后狀況；同時，要積極主動幫助以及關(guān)心患者，盡可能將治療成功的病例介紹給化療患者，以幫助其建立積極的心態(tài)；患者家屬的支持，對于改善患者心理狀態(tài)有著重要作用；對此，要與家屬進(jìn)行溝通，以保證順利進(jìn)行化療治療。
2.2 疼痛癥狀循證護(hù)理分析 筆者在多年臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)，婦科腫瘤疾病多會引發(fā)疼痛癥狀，疼痛癥狀會影響到治療效果以及患者的生活質(zhì)量。對此，應(yīng)對疼痛癥狀進(jìn)行詢證護(hù)理。應(yīng)先通過查閱文獻(xiàn)，將疼痛護(hù)理方面的有效方法找出來；告知患者一旦出現(xiàn)疼痛癥狀，就應(yīng)及時告訴護(hù)理人員；一般采用口服給藥的方法來緩解疼痛；但是要注意不能濫用藥物，以免對患者機(jī)體造成不必要的創(chuàng)傷。還可以將部分疼痛的處理方法告知患者，以便減少患者所受到的折磨。此外，為了使疼痛癥狀得以緩解，則應(yīng)重視舒適護(hù)理；對病房進(jìn)行定期整理以及消毒，以便使其處于舒適與整潔狀態(tài)，從而緩解患者煩躁情緒，從而緩解癥狀。
2.3 褥瘡循證護(hù)理分析 在對婦科腫瘤疾病患者進(jìn)行詢證護(hù)理時，褥瘡護(hù)理是一個重點(diǎn)以及難點(diǎn)。因?yàn)槟[瘤患者需要長期化療，致使機(jī)體抵抗力被嚴(yán)重削弱，再加上摩擦力與剪切力以及壓力的綜合影響，導(dǎo)致局部血液循環(huán)出現(xiàn)障礙，從而引發(fā)褥瘡。對此，應(yīng)首先查閱相關(guān)文獻(xiàn)，從而為護(hù)理提供有效證據(jù)。一般而言，要對褥瘡進(jìn)行循證護(hù)理，則可以從幾個方面人手，即心理護(hù)理、基礎(chǔ)護(hù)理以及飲食健康護(hù)理。要使病房處于透氣通風(fēng)狀態(tài)，在清潔病房時，要進(jìn)行無菌處理；可將翻身記錄卡設(shè)置于病床上，并將褥瘡好發(fā)位置狀況以及翻身時間寫在卡片上。為了避免感染對治療產(chǎn)生不良影響，則應(yīng)對腫瘤疾病患者的泌尿系統(tǒng)狀況、皮膚狀況以及口腔情況等進(jìn)行觀察，如出現(xiàn)異常，要及時對癥處理。最重要的是，應(yīng)定期按摩受壓部位，以改善其血液循環(huán)；也可在受壓處放置涼墊，從而有效避免局部組織因壓迫時間過長而出現(xiàn)褥瘡。
【關(guān)鍵詞】循證護(hù)理；中醫(yī)護(hù)理；辨證施護(hù)
【中圖分類號】R473.6 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A 【文章編號】1004―7484（2013）09―0078―01
1 循證護(hù)理的概念與中醫(yī)辨證施護(hù)的概念的區(qū)別
1.1 循證護(hù)理即以有價值的、可信的科學(xué)研究結(jié)果為證據(jù)，提出問題，尋找實(shí)證，并用實(shí)證對病人實(shí)施最佳的護(hù)理措施。它包含了3個基本要素：①證據(jù)；② 護(hù)士的技能③病人的實(shí)際情況。 這三個要要素相互聯(lián)系、相互影響。
1.2 中醫(yī)治病強(qiáng)調(diào)人體是有機(jī)的整體和人與自然界的統(tǒng)一性，“辨證論治”是中醫(yī)精神實(shí)質(zhì)，“辨證施護(hù)”則是中醫(yī)對疾病的一種特殊的研究和護(hù)理方法。辨證，就是將四診（望、聞、問、切）所收集的資料、癥狀和體征，通過分析辨清病因、病位、病性及邪正關(guān)系，概括判斷為何病、何證。施護(hù)，則是根據(jù)辨證的結(jié)果確定相應(yīng)的護(hù)理方法。辨證是決定護(hù)理的前提和依據(jù)，施護(hù)是護(hù)理疾病的手段和方法。通過施護(hù)的效果可以檢驗(yàn)辨證的正確與否。
辨證和施護(hù)在護(hù)理疾病的過程中是相互聯(lián)系和不可分割的兩個方面，又是理論聯(lián)系實(shí)際的具體體現(xiàn)。辨證施護(hù)它注重人、病、證三者之間的關(guān)系，是中醫(yī)護(hù)理的精華，是指導(dǎo)中醫(yī)臨床護(hù)理的基本原則。
中醫(yī)辨證施護(hù)是將四診所收集的資料，包括癥狀和體征及其他病情資料，通過分析、綜合、歸納、辨清疾病的病因、病位、病性以及邪正之間的關(guān)系，概括、判斷為某種性質(zhì)的證，即確定現(xiàn)階段屬于何證的思維過程，施護(hù)就是根據(jù)辨證的結(jié)果來制定相應(yīng)的護(hù)理原則和措施，以體現(xiàn)整體觀念和辨證施護(hù)相結(jié)合。辨證施護(hù)注重三因護(hù)理及同病異護(hù)，異病同護(hù)，注重人、病、證三者之間的關(guān)系，中醫(yī)的辨證施護(hù)講究辨證求因即以疾病的臨床表現(xiàn)為依據(jù)，通過分析疾病的癥狀、體征來推求病因，為治療用藥提供依據(jù)的方法。
2 循證護(hù)理與中醫(yī)辨證施護(hù)的關(guān)系
循證護(hù)理與中醫(yī)辨證施護(hù)在基本觀念和護(hù)理特點(diǎn)上都有著相通之處。循證護(hù)理以“證據(jù)”為原則，以“證據(jù)”為護(hù)理依據(jù)。提出問題，尋求證據(jù)、制定并實(shí)施措施，其核心思想就是尋求證據(jù)、應(yīng)用證據(jù)。循證護(hù)理的中心理念就是要以病人為中心，從病人的實(shí)際情況出發(fā)，尋求證據(jù)，制定護(hù)理計劃與護(hù)理措施。
中醫(yī)的基本特點(diǎn)是整體觀念和辨證論治，中醫(yī)護(hù)理的整體觀念包括兩個方面，其一是人體是一個有機(jī)的整體。其二注重人與自然界的關(guān)系。中醫(yī)辨證施護(hù)則以“辨證”為原則，以患者的“證”為護(hù)理依據(jù)。辨證的結(jié)果即作為中醫(yī)治療和護(hù)理的理論依據(jù)，是臨床確定護(hù)理計劃，實(shí)施護(hù)理措施的依據(jù)。中醫(yī)護(hù)理注重同病異護(hù)和異病同護(hù)及正護(hù)與反護(hù)但不著眼于病的異同，而是著眼于病機(jī)和癥狀不同 相同的病機(jī)或證可采用基本相同的護(hù)理方法。不同的病機(jī)或證要采用不同的護(hù)理措施。所謂“證同護(hù)亦同、證異護(hù)亦異”，實(shí)質(zhì)是由于“證”的概念中包涵著病機(jī)在內(nèi)的緣故，這種針對疾病發(fā)展過程中不同質(zhì)的矛盾用不同的方法解決的護(hù)理方法就是辨證施護(hù)。中醫(yī)的辨證施護(hù)注重病情觀察和舌苔、脈象，循證護(hù)理重視整體觀，倡導(dǎo)以病人為中心的護(hù)理理念，滿足病人的生理、心理、社會、精神、文化等方面的健康需求。而中醫(yī)學(xué)的基本特征就是整體觀和辨證論治，中醫(yī)認(rèn)為人體是一個以臟腑經(jīng)絡(luò)為核心的有機(jī)整體，人與自然環(huán)境和社會環(huán)境也構(gòu)成一個統(tǒng)一的整體，因此整體觀念和辨證論治是中醫(yī)辨證施護(hù)不可缺少的內(nèi)容。
3 循證護(hù)理對中醫(yī)辨證施護(hù)的影響
3.1 循證護(hù)理使中醫(yī)辨證施護(hù)走向科學(xué)化和規(guī)范化，循證護(hù)理為臨床護(hù)理提供了一種全新的模式，是一個提出問題和解決問題的過程，循證護(hù)理將護(hù)理研究與護(hù)理實(shí)踐有機(jī)的結(jié)合起來，是一種指導(dǎo)臨床實(shí)踐的方法學(xué)，是一種科學(xué)評價臨床護(hù)理文獻(xiàn)的方法學(xué)，它強(qiáng)調(diào)的是有證據(jù)的科學(xué)思維方法。中醫(yī)的“辨證施護(hù)”、個體化護(hù)理原則與循證護(hù)理“從證據(jù)人手”結(jié)合患者的具體情況進(jìn)行護(hù)理決策的原則是完全一致的。但是，由于中醫(yī)“癥”與“癥候”的復(fù)雜性，且中醫(yī)診斷客觀指標(biāo)較少，主觀經(jīng)驗(yàn)居多，因此“辨證施護(hù)”對護(hù)士的要求較高。將循證實(shí)踐的方法運(yùn)用于中醫(yī)護(hù)理，有利于中醫(yī)護(hù)理對自身理論體系的不斷完善，重視準(zhǔn)確運(yùn)用科學(xué)的證據(jù)去管理臨床實(shí)踐活動，通過臨床實(shí)踐辨證護(hù)理干預(yù)效果，為臨床人員實(shí)施中醫(yī)技能操作提供科學(xué)的理論證據(jù)，從而加快中醫(yī)護(hù)理，工作科學(xué)化、規(guī)范化、現(xiàn)代化的進(jìn)程。隨著現(xiàn)代護(hù)理學(xué)的深入研究，近年來詢證護(hù)理悄然興起并迅速發(fā)展，是護(hù)理領(lǐng)域發(fā)展的新趨勢，中醫(yī)護(hù)理的形成與發(fā)展與現(xiàn)代護(hù)理的發(fā)展走過了相似的歷程，在臨床護(hù)理過程中積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)，稱為護(hù)理學(xué)不可缺少的重要組成部分。
3.2 循證護(hù)理有利于中醫(yī)護(hù)理實(shí)踐模式的轉(zhuǎn)變當(dāng)前，醫(yī)學(xué)模式由傳統(tǒng)的經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)模式向循證醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)變，提倡對病人診治決策應(yīng)結(jié)合當(dāng)前可得到的最好的臨床研究證據(jù)、醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)及病人的意愿進(jìn)行取舍，這是循證醫(yī)學(xué)強(qiáng)調(diào)的臨床決策思維（診治方案的選擇）及行為的原則和方式。因此，循證醫(yī)學(xué)不同于以往的經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)的醫(yī)學(xué)實(shí)踐，它更強(qiáng)調(diào)利用發(fā)表的文獻(xiàn)證據(jù)解決臨床問題，對證據(jù)進(jìn)行嚴(yán)格分級，提供指導(dǎo)對醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)評價分級的實(shí)踐指南，并充分考慮病人的需求和意愿解決具體臨床問題。循證護(hù)理也使傳統(tǒng)的經(jīng)驗(yàn)主義護(hù)理模式向依據(jù)科學(xué)研究成果為基礎(chǔ)的新型護(hù)理模式轉(zhuǎn)變。 6中醫(yī)護(hù)理模式的核心是辨證施護(hù)，隨著醫(yī)學(xué)模式的改變，傳統(tǒng)的“辨證施護(hù)”作為方法淪欠全面，因?yàn)楫?dāng)今醫(yī)療護(hù)理要面對的是“人”而非“證”，如果直接用來進(jìn)行中醫(yī)護(hù)理實(shí)踐，有收集資料不全、不到位的可能，因此需要對“辨證施護(hù)”進(jìn)行創(chuàng)新性繼承。這就要求臨床護(hù)士應(yīng)在仔細(xì)采集病史和體格檢查的基礎(chǔ)上，根據(jù)臨床實(shí)踐解決需要鰓決的問題，進(jìn)行有效的文獻(xiàn)檢索，并對其進(jìn)行系統(tǒng)評價，將最適宜的治療與護(hù)理方法服務(wù)于每一個具體的病人。循證護(hù)理給傳統(tǒng)中醫(yī)辨證施護(hù)的內(nèi)容賦予現(xiàn)代內(nèi)涵，并以臨床實(shí)踐為準(zhǔn)繩不斷修正、完善，建立一套完整的辨證施護(hù)工作體系，形成新的中醫(yī)護(hù)理實(shí)踐模式，使新模式成為真正指導(dǎo)臨床實(shí)踐的實(shí)用模式。
有學(xué)者進(jìn)一步修正了循證醫(yī)學(xué)的定義，使其更加的完善，新定義為:慎重，準(zhǔn)確和明智的應(yīng)用當(dāng)前可以獲取的最佳研究證據(jù)，同時結(jié)合臨床醫(yī)師個人的專業(yè)知識和臨床經(jīng)驗(yàn)，考慮患者的價值觀和意愿，將三者很好的結(jié)合在一起，制定出一套具體的治療方案［3］。在循證醫(yī)學(xué)的定義中可以明顯看出，現(xiàn)代循證醫(yī)學(xué)要求醫(yī)師既能夠努力尋找和獲取最佳的研究證據(jù)，又能夠結(jié)合個人的專業(yè)知識包括疾病的發(fā)生演變規(guī)律以及個人長期的工作經(jīng)驗(yàn)的積累，結(jié)合他人的意見以及研究成果;既需要遵守醫(yī)療時間的規(guī)律和需要，又能貫徹病人至上的原則，尊重患者的意愿，最終做出診斷治療的決定。
循證醫(yī)學(xué)的主要特征主要有兩點(diǎn)。第一，循證醫(yī)學(xué)將最佳的臨床證據(jù)，熟練的臨床經(jīng)驗(yàn)以及患者的詳細(xì)情況這幾個重要的要素緊密的結(jié)合到一起找尋和搜集最佳的臨床證據(jù)，為了得到更確切和可靠的診斷方法，制定出更合理和安全的治療方案，使患者達(dá)到最佳的治療效果。通過掌握的臨床經(jīng)驗(yàn)可以對繁雜的臨床證據(jù)進(jìn)行分類和識別，從而采納最佳的臨床證據(jù)，快速的對患者的情況做出準(zhǔn)確的分析和評價。依據(jù)不同患者的不同臨床狀況，根據(jù)具體患者需求對其疾病的嚴(yán)重程度，患者及家屬的期望值制定合理的方案，最大限度的尊重患者的選擇。只有將這些因素進(jìn)行綜合考慮才能使得醫(yī)生和患者在臨床治療上達(dá)成共識，互相理解和信任，最終達(dá)到最佳的治療目的。第二，循證醫(yī)學(xué)重視確切的臨床證據(jù)，這一點(diǎn)和傳統(tǒng)的醫(yī)學(xué)是截然不同的。傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)主要根據(jù)醫(yī)生個人的臨床經(jīng)驗(yàn)并參考更高級醫(yī)生的意見，輔以教材或相關(guān)醫(yī)學(xué)刊物、資料等，一次來制定合適的醫(yī)療方案。由于傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的主要根據(jù)不是詳細(xì)的臨床資料而是醫(yī)生的個人經(jīng)驗(yàn)，因此，傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的局限性非常明顯。
我國消化系統(tǒng)疾病循證醫(yī)學(xué)的發(fā)展情況
循證醫(yī)學(xué)在我國消化系統(tǒng)疾病上的應(yīng)用還處于起步階段，已經(jīng)建立了消化系統(tǒng)疾病對照試驗(yàn)的資料庫。但是相關(guān)研究尚且有限，發(fā)表的論文、著作的數(shù)量還很少，真正意義上應(yīng)用于臨床且較為成熟的實(shí)例就更少，加上研究設(shè)計上存在不合理的情況，因此在一定程度上限制了循證醫(yī)學(xué)的發(fā)展和應(yīng)用。但從另一方面來看，它也給相關(guān)的醫(yī)學(xué)工作者提出了更高的要求，作為新世紀(jì)的醫(yī)學(xué)工作者或研究人員，不但要在專業(yè)臨床醫(yī)學(xué)知識上有所掌握，還要對衛(wèi)生統(tǒng)計學(xué)等方面的知識有所了解。在最近的Cochrane圖書館中，已經(jīng)包含了我國研究人員完成的關(guān)于消化系統(tǒng)疾病的SR以及SR計劃，這些研究成果極大地促進(jìn)了消化系統(tǒng)疾病循證醫(yī)學(xué)在我國的推廣和發(fā)展［5］。
消化系統(tǒng)疾病SR的結(jié)果
1胃食管反流綜合征
以往對胃食管反流綜合征的研究重點(diǎn)多在食管病變，一些患者就診內(nèi)鏡檢查為陰性，通過加強(qiáng)胃動力增強(qiáng)食管下部括約肌的力量，從而減少反流。通過對胃動力抑制劑結(jié)合內(nèi)鏡陰性的患者SR發(fā)現(xiàn)，在對其進(jìn)行治療的過程中，質(zhì)子泵對緩解胃痛的效果最明顯，而在該疾病的治療效果上相同，所以認(rèn)為抗分泌治療對癥狀的緩解非常有效。
2非潰瘍性消化不良
已近知道非潰瘍性消化不良主要是Hp的作用，但在其具體病因的作用上還存在爭議。有研究進(jìn)行了一個包括57個RCT的SR，對6種藥物在改善非潰瘍性消化不良癥狀評分和生活質(zhì)量評分中的研究分析［6］。結(jié)果顯示，無論是Hp病因的根除還是抑制胃酸分泌，對于非潰瘍性消化不良效果的改善都不確定。
簡而言之，循證醫(yī)學(xué)作為一門臨床醫(yī)學(xué)上新興的交叉科學(xué)，還需要進(jìn)一步的完善和提高。針對某一消化系統(tǒng)疾病按照循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐的五個步驟，當(dāng)逐一獲得這些證據(jù)之后，就能夠結(jié)合患者自身的病情對其進(jìn)行治療，在治療的同時密切注意患者的治療效果。如果對患者的干預(yù)較為成功，則可以進(jìn)行進(jìn)一步的臨床實(shí)踐;如果不成功，則需要分析原因，找到問題所在，再重新按照循證醫(yī)學(xué)的五個步驟進(jìn)行循環(huán)，直到完善。循證醫(yī)學(xué)的研究方法以及研究結(jié)果對于衛(wèi)生保健工作具有積極的指導(dǎo)意義，對臨床醫(yī)師的醫(yī)療實(shí)踐和臨床科研能力同時也具有重要的實(shí)際意義。
1EBN在內(nèi)分泌及代謝性疾病中的應(yīng)用
我們處在科學(xué)技術(shù)快速發(fā)展的時代，內(nèi)分泌及代謝性疾病與其他臨床學(xué)科相比起步晚，但發(fā)展迅速，隨著人們對內(nèi)分泌及代謝性疾病的病因、發(fā)病機(jī)制等認(rèn)識加深，不斷提出新的診斷標(biāo)準(zhǔn)、診療措施和治療原則，要求醫(yī)學(xué)生及臨床醫(yī)生必須不斷學(xué)習(xí)，及時更新知識，交流醫(yī)療經(jīng)驗(yàn)，掌握最新的診療技術(shù)，為病人提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)。而EBM重在學(xué)習(xí)能力的培養(yǎng)，注重學(xué)生積極性與主動性的調(diào)動，在教學(xué)中營造出教、學(xué)互動的氣氛，改變學(xué)生在學(xué)習(xí)中的被動地位，由被動地獲取知識轉(zhuǎn)變?yōu)閷χR的主動探索，使學(xué)生養(yǎng)成不斷學(xué)習(xí)的習(xí)慣，接受知識更新的挑戰(zhàn)。為確保在內(nèi)分泌及代謝疾病教學(xué)中建立循證醫(yī)學(xué)教學(xué)模式，我們首先加強(qiáng)帶教教師循證醫(yī)學(xué)培訓(xùn)，提高師資素質(zhì)，不但要求教師有扎實(shí)的醫(yī)學(xué)理論基礎(chǔ)和專業(yè)技能，豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，而且要掌握一定的流行病學(xué)和統(tǒng)計學(xué)知識，文獻(xiàn)檢索能力，提高歸納、分析和總結(jié)的能力；其次進(jìn)入臨床實(shí)習(xí)階段的醫(yī)學(xué)生，要獨(dú)立進(jìn)行病史的采集、體格檢查、醫(yī)療處理等日常醫(yī)療活動，帶教教師行使指導(dǎo)、協(xié)助及監(jiān)督職責(zé)；第三由實(shí)習(xí)醫(yī)生提出在日常醫(yī)療中發(fā)現(xiàn)的問題，并通過文獻(xiàn)檢索方式先自行尋找解決方法或答案；第四由帶教教師進(jìn)行點(diǎn)評和小結(jié)，提出最佳解決方案，具體方式采取病例討論、教學(xué)查房和講座。例如為掌握2型糖尿病患者治療方案的選擇，要求學(xué)生根據(jù)病人的病史、體格檢查及輔助檢查結(jié)果提出臨床診斷，在診斷明確后思考以下問題：
（1）如何治療糖尿病，使學(xué)生了解糖尿病治療總的原則；
（2）明確糖尿病對人體的危害及治療糖尿病的治療目標(biāo)；
（3）確定臨床治療方案。為解決這些問題，通過檢索相關(guān)文獻(xiàn)，如英國前瞻性糖尿病研究（UKPDS）、糖尿病控制和并發(fā)癥研究（DCCT）等表明：降低血糖可減少糖尿病相關(guān)微血管并發(fā)癥；再通過查閱有關(guān)糖尿病防治指南結(jié)合病人的臨床特征（如年齡、體重、病程、血糖增高的程度、是否合并急、慢性并發(fā)癥及以往治療的情況等）提出降糖治療方案，并由帶教教師組織學(xué)生討論，以循證為依據(jù)，以獲得最大臨床益處為目標(biāo)，達(dá)成共識并實(shí)施。
2EBM在內(nèi)分泌及代謝疾病教學(xué)實(shí)施中存在的問題
在理論學(xué)習(xí)階段，醫(yī)學(xué)本科生并沒有系統(tǒng)地接受循證醫(yī)學(xué)訓(xùn)練。以常見病糖尿病為例，目前糖尿病治療方案的選擇以糖尿病防治指南為依據(jù)，而各種臨床指南，如國際糖尿病聯(lián)盟（IDF）、美國糖尿病協(xié)會（ADA），以及中國糖尿病防治指南都是建立在循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的基礎(chǔ)之上，其內(nèi)容依靠新證據(jù)不斷完善、修正。在教科書每4年再版1次，系統(tǒng)地闡述了糖尿病的病因、發(fā)病機(jī)制、診斷及治療，但內(nèi)容往往滯后于臨床指南，學(xué)生未接過觸糖尿病防治指南，進(jìn)入臨床實(shí)習(xí)后，對新環(huán)境的不適應(yīng)，實(shí)習(xí)時間有限，實(shí)習(xí)任務(wù)繁重，學(xué)生往往走捷徑，直接接受教師的經(jīng)驗(yàn)和意見，缺乏主動獲取知識的興趣。針對上述問題，帶教教師可選擇一具體糖尿病病人，以思考題的形式，引導(dǎo)學(xué)生通過查找文獻(xiàn)，制定治療方案，并對其解決方案予以講評和肯定，培養(yǎng)學(xué)生進(jìn)行循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐的思維與意識。臨床醫(yī)學(xué)是實(shí)踐性學(xué)科，臨床經(jīng)驗(yàn)在臨床實(shí)踐中還是非常重要的，高年資醫(yī)生臨床技能扎實(shí)、經(jīng)驗(yàn)豐富，有迅速判斷患者的病情和建立診斷的能力，以及判斷患者干預(yù)措施可能獲得的效益和風(fēng)險比的能力。在教學(xué)查房中，學(xué)生可能會發(fā)現(xiàn)當(dāng)不同的醫(yī)生對同一個患者的診斷或治療策略有不同的看法時，常以高年資醫(yī)生的意見為主，學(xué)生往往習(xí)慣接受教師的意見，缺乏獨(dú)立思考、解決問題的意識。其實(shí)不管是哪一級別的醫(yī)生都是以循證醫(yī)學(xué)做為臨床決策的依據(jù)，要做出正確的臨床決策，要求臨床醫(yī)生及時更新知識，獲得現(xiàn)有最好的證據(jù)。當(dāng)對臨床診斷或治療存在分歧的時候，可讓學(xué)生綜合分析臨床資料，查找文獻(xiàn)，尋找證據(jù)，參與討論。
患者的愿望是循證醫(yī)學(xué)的要素之一，醫(yī)生在做出診斷和治療決策時應(yīng)考慮患者的意愿。例如，2型糖尿病合并糖尿病微血管并發(fā)癥的患者，血糖增高明顯，按照以循證醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)制定的糖尿病防治指南，應(yīng)選擇胰島素降糖，但病人不接受胰島素治療，與患者的愿望發(fā)生沖突，若予口服降糖藥降糖治療滿足患者的愿望卻沒有循證依據(jù)。教師要讓學(xué)生了解臨床工作的復(fù)查性，在尊重患者意愿的基礎(chǔ)上，與患者進(jìn)行溝通，宣教有關(guān)醫(yī)學(xué)知識，使病人相信科學(xué)，相信醫(yī)生，自覺接受合理的治療決策，提高其依從性。在內(nèi)分泌及代謝疾病臨床教學(xué)中滲透循證醫(yī)學(xué)的概念及方法，引導(dǎo)學(xué)生主動處理醫(yī)療實(shí)踐和醫(yī)學(xué)研究中遇到的實(shí)際問題，建立良好的臨床思維模式，提高學(xué)生發(fā)現(xiàn)問題，解決問題的能力，為醫(yī)學(xué)生成長為稱職的臨床醫(yī)生打下堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。循證醫(yī)學(xué)雖以科學(xué)證據(jù)為核心，但與個體醫(yī)學(xué)經(jīng)驗(yàn)并不沖突，臨床經(jīng)驗(yàn)的積累醫(yī)療實(shí)踐有重要作用，如何將二者有機(jī)結(jié)合，提高診療效果，需臨床醫(yī)學(xué)教師與醫(yī)學(xué)生共同努力和不斷探討。
關(guān)鍵詞 特殊教育 循證實(shí)踐 證據(jù) 最佳實(shí)踐
分類號 G760
循證實(shí)踐（evidence-based practice，EBP），亦稱為“基于證據(jù)的實(shí)踐”或“證據(jù)本位的實(shí)踐”。目前，循證實(shí)踐已成為社會學(xué)、心理學(xué)和教育學(xué)等領(lǐng)域中干預(yù)和服務(wù)的“黃金標(biāo)準(zhǔn)”。在特殊教育領(lǐng)域，包括美國特殊兒童委員會（Council for Exceptional Children，CEC）在內(nèi)的權(quán)威機(jī)構(gòu)均已認(rèn)識到遵循科學(xué)證據(jù)來進(jìn)行決策的緊迫感，相關(guān)法律法規(guī)甚至對特殊教育領(lǐng)域?qū)嵤┭C實(shí)踐做了明確規(guī)定。例如，美國《不讓一個孩子落后法案》（the No Child Left Behind，NCLB）的四大支柱之一就是“證實(shí)為有效的教育方法”（proven education method），并且在法案中有100多次提及教育者必須使用科學(xué)本位的研究（scientifically based research）來支持其干預(yù)措施；《殘疾人教育法案》（the Individuals with DisabitiesEducation Act，IDEA）則有80余次提到學(xué)校專業(yè)人員必須使用科學(xué)的研究本位的干預(yù)（scientific，researchbased intervention）。近些年來，隨著對循證實(shí)踐的重視，特殊教育研究設(shè)計、研究方法等質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)愈加受到重視，特別是，高質(zhì)量的特殊教育研究應(yīng)具備怎樣的指標(biāo)、怎樣評價特殊教育實(shí)踐的有效性等問題受到學(xué)者們的關(guān)注。厘清這些問題對于提高特殊教育實(shí)踐成效、構(gòu)建科學(xué)的特殊教育循證實(shí)踐體系，具有重要的價值。基于此，本文擬就循證實(shí)踐的概念、內(nèi)涵與緣起、循證實(shí)踐在特殊教育領(lǐng)域中的應(yīng)用、循證實(shí)踐的基本過程以及實(shí)施和推廣等進(jìn)行探討，以期對我國特殊教育循證實(shí)踐的研究與實(shí)施提供參考。為行文方便，文中會靈活采用“循證實(shí)踐”、“基于證據(jù)的實(shí)踐”或“證據(jù)本位的實(shí)踐”等不同術(shù)語表達(dá)方式。
1 循證實(shí)踐的概念與內(nèi)涵
循證實(shí)踐的概念脫胎于循證醫(yī)學(xué)（evidence-based medicine，EBM）。在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域，循證實(shí)踐是指受最佳依據(jù)（best available evidence）、臨床專業(yè)知識（clinical experrise）和患者價值（client value）等三方面影響的決策過程。美國心理學(xué)會（American Psychological Association，APA）、美國言語語言協(xié)會（American Speech and LanguageAssociation，ASHA）和全美自閉癥中心（National AutismCenter，NAC）等權(quán)威機(jī)構(gòu)均采用了與以上循證實(shí)踐相似的定義。Spencer與Detrich等人借鑒相關(guān)領(lǐng)域中循證實(shí)踐的成熟定義，將教育領(lǐng)域的循證實(shí)踐定義為：結(jié)合了最佳證據(jù)、專業(yè)判斷（professional judgment）、個人價值和背景（cntext）的決策過程（decision-making process）。Cook與Odom等則認(rèn)為循證實(shí)踐是指由高質(zhì)量的研究所證實(shí)的，能對學(xué)生產(chǎn)生積極影響的實(shí)踐和方案。在這些定義中，實(shí)踐（practice）一方面是指整體的專業(yè)活動，同時還指特定的方法和技術(shù)（spencer，2012）。在特殊教育領(lǐng)域，實(shí)踐（practice）包含課程、行為干預(yù)、系統(tǒng)改變或教育方法等，既可以是一項(xiàng)正式的干預(yù)措施，也可以是一項(xiàng)龐大的教育計劃。
美國特殊兒童委員會則認(rèn)為，從專業(yè)視角來看，循證實(shí)踐既可以用作名詞，也可以用作動詞。作為名詞，循證實(shí)踐是一種基于科學(xué)的干預(yù)。而作為動詞，循證實(shí)踐是指從業(yè)者以科學(xué)為基礎(chǔ)，對干預(yù)進(jìn)行選擇的決策過程。也就是說，循證實(shí)踐主張“遵循最佳證據(jù)進(jìn)行實(shí)踐”，以科學(xué)實(shí)證為干預(yù)的基礎(chǔ)。最佳依據(jù)、臨床專業(yè)知識和患者價值是循證實(shí)踐的三大核心要素，全美自閉癥中心在此基礎(chǔ)上增加了第四個要素，即正確地實(shí)施循證實(shí)踐的能力。實(shí)際上，循證實(shí)踐的邏輯很簡單，即認(rèn)定和使用被普遍認(rèn)可的、最有效的實(shí)踐能提高學(xué)生的成就。循證實(shí)踐強(qiáng)調(diào)將研究證據(jù)進(jìn)行整合對于決策過程的重要性，盡管領(lǐng)域不同，但是判斷循證實(shí)踐的研究標(biāo)準(zhǔn)一般涉及研究設(shè)計、研究數(shù)量和研究質(zhì)量等方面。而特殊教育領(lǐng)域中鑒定循證實(shí)踐的常用方法包括團(tuán)體實(shí)驗(yàn)研究（group experimental studies）、準(zhǔn)實(shí)驗(yàn)研究（quasi-experimental studies）、單一被試研究（single-subject studies）以及質(zhì)性研究（qualitativestudies）等。
2 循證實(shí)踐的緣起
循證實(shí)踐最先興起于20世紀(jì)七八十年代的醫(yī)學(xué)領(lǐng)域，并催生了循證醫(yī)學(xué)，而循證醫(yī)學(xué)起源于英國流行病學(xué)家Archie Cochrane。1972年Cochrane在他所著的《療效與效益：健康服務(wù)中的隨機(jī)反應(yīng)》（Effectivenessand efficiency：Random reflections on health services）一書別強(qiáng)調(diào)隨機(jī)控制實(shí)驗(yàn)（randomized controlled trial，RCT）的重要性，并指出臨床執(zhí)業(yè)者應(yīng)使用經(jīng)過嚴(yán)謹(jǐn)研究檢驗(yàn)后證實(shí)為有效的治療法去治療患者，才能為患者提供優(yōu)質(zhì)的臨床服務(wù)。Cochrane的這一建議得到醫(yī)學(xué)界的積極響應(yīng)，循證醫(yī)學(xué)迅速成為臨床決策和臨床實(shí)踐的主要范式。循證醫(yī)學(xué)是指臨床干預(yù)者在做臨床干預(yù)決定之前，需透過詳盡地辨認(rèn)、評估和應(yīng)用最適當(dāng)?shù)呐R床相關(guān)證據(jù)去治療他們的個案，即治療者做干預(yù)時在意識上與行為上應(yīng)該使用當(dāng)前最新的研究證據(jù)，用最受支持的療法去治療他們的患者。治療者的任何治療的決定是出自于目前具有最強(qiáng)證據(jù)支持的方法，并且考慮患者的最大利益。1992年英國牛津大學(xué)成立了以流行病學(xué)家Cochrane名字命名的“Cochrane中心”，1993年10月，正式建立了世界范圍的“Cochrane協(xié)作網(wǎng)”（Cochrane Collaboration），對各研究進(jìn)行系統(tǒng)性綜述（systematic review）及元分析，為臨床決策提供最佳證據(jù)，這在全世界引起了熱烈的響應(yīng)。1996年第四屆年會在澳大利亞召開，9個國家412名代表參加，成立了13個Cochrane中心。
為最大程度地減少干預(yù)決策失敗的風(fēng)險，受循證醫(yī)學(xué)影響，循證實(shí)踐在社會學(xué)、心理學(xué)等領(lǐng)域得以推廣和發(fā)展，形成了循證社會工作實(shí)踐（evidence-based social work practice，EBSWP）、循證公共衛(wèi)生（evidence-based public health，EBPH）以及心理學(xué)循證實(shí)踐（evidence-based practice in psychology，EBPP）等范式。目前，美國特殊兒童委員會也正致力于特殊教育領(lǐng)域循證實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)的開發(fā)與應(yīng)用研究，作為特殊教育研究的權(quán)威機(jī)構(gòu)，美國特殊兒童委員會在特殊教育實(shí)踐分類標(biāo)準(zhǔn)的界定中發(fā)揮主導(dǎo)作用，相關(guān)的手冊將于2013年問世；而成立于2002年，由美聯(lián)邦政府資助的“有效教育策略資料中心”（What Works Clearinghouse，WWC）是最全面、著名的教育領(lǐng)域的循證實(shí)踐資源中心。盡管WWC最近沒有確定針對障礙學(xué)生的循證實(shí)踐，但是現(xiàn)在已經(jīng)開始著手，對學(xué)習(xí)障礙學(xué)生、情緒和行為障礙學(xué)生以及早期特殊教育環(huán)境中學(xué)生的實(shí)踐研究，進(jìn)行證據(jù)審查。
3 循證實(shí)踐在特殊教育中的應(yīng)用
盡管循證實(shí)踐在專業(yè)期刊和法律法規(guī)中受到極大的關(guān)注，但是研究發(fā)現(xiàn)，特殊教育領(lǐng)域中的研究與實(shí)踐脫節(jié)（research-to-practice gap）現(xiàn)象嚴(yán)重，研究與實(shí)踐相脫節(jié)使得特殊兒童無法接受有最佳實(shí)證依據(jù)的教育服務(wù)，而只能接受效果較差的教育服務(wù)，這無形中增加了教育負(fù)擔(dān)并錯過了最佳干預(yù)時機(jī)。許多特殊教育教師經(jīng)常抱怨許多研究在教育現(xiàn)場往往沒有可操作性，并且許多研究僅僅出現(xiàn)在為研究者量身定做的專業(yè)期刊上，沒有考慮一線教師。權(quán)威期刊《特殊兒童》（Ex-ceptional Children）甚至曾為努力解決這一問題刊登過專刊，通過謀求實(shí)施高質(zhì)量、持續(xù)的循證實(shí)踐，以期消除研究與實(shí)踐之間的隔閡。
在實(shí)踐領(lǐng)域，特殊教育很早就有成功的教育干預(yù)個案。然而，特殊教育教師經(jīng)常遇到許多種干預(yù)方案，但卻無法確定每種干預(yù)方案的有效性，在選擇時無所適從，極具隨意性。結(jié)果特殊教育教師往往直接依據(jù)自身專業(yè)能力和經(jīng)驗(yàn)來做干預(yù)，導(dǎo)致未能參照實(shí)證研究的結(jié)果主觀性太強(qiáng)，直接影響到干預(yù)的效果。元分析研究也顯示，特殊教育學(xué)生接受的許多干預(yù)方法收效甚微或有負(fù)面效應(yīng)，其中一個重要原因就是教師使用的是缺乏研究證實(shí)的實(shí)踐，尤其是有些特殊教育實(shí)踐被研究證實(shí)是無效或低效的。例如，Carter等對捷克531名特殊教育教師所使用的8種教學(xué)策略進(jìn)行研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，90.8%的教師幾乎每天都使用直接教學(xué)法（direct instruction），77.6%的教師幾乎每天都使用應(yīng)用行為分析（applied behaviour analysis），這兩種方法均是在研究實(shí)踐中被證明是有效的教學(xué)策略。然而71.3%的教師幾乎每天使用社會技能訓(xùn)練法（social skills training），該方法卻被認(rèn)為是沒有效果的；Burns等的研究結(jié)果也較為一致，直接教學(xué)法是使用最頻繁的教育方法，知覺動作訓(xùn)練（perceptual-motor training）則是用的最少的教學(xué)方法。同樣，有些方法（如應(yīng)用行為分析）具有堅(jiān)實(shí)的研究基礎(chǔ)，在教學(xué)中使用頻繁，但是社會技能訓(xùn)練等方法使用盡管非常頻繁卻沒有效果。
為努力消除研究與實(shí)踐之間的脫節(jié)問題，提高特殊教育實(shí)踐的有效性，循證實(shí)踐主張把最佳研究證據(jù)納入實(shí)踐視野，這有利于平衡研究者的研究和實(shí)踐者個人經(jīng)驗(yàn)對實(shí)踐的影響，循證實(shí)踐也成為解決研究與實(shí)踐脫節(jié)問題的重要路徑；另外，特殊兒童學(xué)業(yè)失敗、輟學(xué)率增加、特殊學(xué)生生存能力下降和獨(dú)立性差等不良成果使得為特殊教育實(shí)踐提供證據(jù)支持成為必要。加之《不讓一個兒童掉隊(duì)法案》和《殘疾人教育法》等法律對有證據(jù)支持的實(shí)踐的倡導(dǎo)，這些都促進(jìn)了特殊教育領(lǐng)域循證實(shí)踐的實(shí)施和發(fā)展。例如，《不讓一個兒童落后法案》要求教師使用科學(xué)的、研究本位的方案（scientific，research-based programs），該方案應(yīng)：（1）有理論依據(jù)；（2）第三方評價；（3）在同行評審的期刊上發(fā)表；（4）具有可持續(xù)性；（5）在環(huán)境不同的學(xué)校中具有可復(fù)現(xiàn)性（replicable）；（6）具有能證明其有效性的證據(jù)。
4 循證實(shí)踐的基本過程
Schlosser和Raghavendra等提出了循證實(shí)踐的7個步驟：（1）提出問題；（2）選擇證據(jù)來源；（3）執(zhí)行檢索策略；（4）證據(jù)檢查和綜合；（5）應(yīng)用證據(jù)；（6）評價證據(jù)應(yīng)用的結(jié)果；（7）傳播研究結(jié)果。Torres等人則根據(jù)特殊教育實(shí)際，提出特殊教育工作者實(shí)施循證實(shí)踐的十個步驟：（1）確定學(xué)生、環(huán)境和指導(dǎo)者特點(diǎn)；（2）檢索循證實(shí)踐的相關(guān)資源：（3）選擇一項(xiàng)循證實(shí)踐；（4）鑒別所選定的循證實(shí)踐的基本要素；（5）實(shí)施一個周期的有效指導(dǎo)實(shí)踐；（6）監(jiān)控實(shí)施的保真度；（7）對學(xué)生學(xué)習(xí)成果進(jìn)行進(jìn)步監(jiān)控；（8）需要的情況下對實(shí)踐進(jìn)行調(diào)整；（9）在進(jìn)步監(jiān)測數(shù)據(jù)的基礎(chǔ)上做教育決策；（10）成為一名領(lǐng)導(dǎo)或一名倡導(dǎo)者。而根據(jù)循證實(shí)踐首倡者們的觀點(diǎn)，循證實(shí)踐遵循5個基本步驟：（1）生成可回答的問題（create answerable questions）；（2）調(diào)查證據(jù)（investigate the evidence）；（3）評估證據(jù)（appraise the evidence）；（4）調(diào)整和運(yùn)用證據(jù)（adapt and apply the evidence）；（5）評價結(jié)果（evaluate the result）。
4.1 問題形成
問題形成是循證實(shí)踐的首要環(huán)節(jié)，Len Gibbs認(rèn)為問題應(yīng)滿足3個根本性品質(zhì)：以人為本、具有實(shí)踐性和證據(jù)易于電子檢索。同時，Gibbs還界定了5類基本類型的實(shí)踐性問題：評估問題（assessment question）、描述性問題（description question）、風(fēng)險問題（risk question）、預(yù)防問題（prevention question）和干預(yù)問題（intervention question）。Spencer則認(rèn)為，一個高度結(jié)構(gòu)化的問題應(yīng)準(zhǔn)確界定：要研究的人群或?qū)W生、要取得的成果以及環(huán)境的主要特征，并且往往采用問題導(dǎo)向的問題（Dmblem-based question）或干預(yù)治療導(dǎo)向的問題（treatment-based question）兩種表現(xiàn)形式。
4.2 尋找當(dāng)前最佳證據(jù)
證據(jù)是可獲得的事實(shí)或信息集合，用以表明一種理念或建議的真實(shí)性或有效性。許多學(xué)者倡導(dǎo)一種金字塔形的證據(jù)等級，并獲得美國教育部的認(rèn)可。該證據(jù)依據(jù)質(zhì)量和可靠性強(qiáng)度從低級到高級依次為臨床判斷（clinical wisdom）、定性分析的個案研究（qualitativecase studies）、后測設(shè)計（posttest only design）、前后測設(shè)計（pretest-posttest design）、準(zhǔn)實(shí)驗(yàn)設(shè)計（quasi-expefimental design）、隨機(jī)控制實(shí)驗(yàn)（RCT）和元分析。其中，元分析（或系統(tǒng)化文獻(xiàn)回顧）可以針對特定問題，綜合分析過去對該問題的不同研究結(jié)果。而在證據(jù)尋找過程中，應(yīng)保證所需資料的有效性和充分性。以電子‘?dāng)?shù)據(jù)庫為例，目前許多期刊被同時收錄在多個數(shù)據(jù)庫中，而另外一些期刊卻只收錄在一兩個數(shù)據(jù)庫中，因此不同數(shù)據(jù)庫會出現(xiàn)不同的檢索結(jié)果。因此，信息搜索時盡可能多地包括重要數(shù)據(jù)庫。并且，證據(jù)尋找過程中，特殊教育工作者要想把握特殊教育研究的前沿，就應(yīng)定期閱覽至少包括像《特殊兒童》（Exceptional Children）、《特殊教育》（Journal of special Education）和《矯正教育與特殊教育》（Remedial and Special Education）等10余本特殊教育領(lǐng)域的權(quán)威專業(yè)期刊。
4.3 證據(jù)評價
循證實(shí)踐要求對已有研究證據(jù)提供一個可以評價其質(zhì)量優(yōu)劣的標(biāo)準(zhǔn)，以此來以判斷與衡量實(shí)踐中的最佳研究證據(jù)。Mitche～綜合了多方觀點(diǎn)，認(rèn)為理想情況是把證據(jù)建立在詳細(xì)的研究基礎(chǔ)上，并且滿足以下指標(biāo)：（1）干預(yù)治療的保真度（treatment fiddity）；（2）行為結(jié)果（behavioral outcomes），研究應(yīng)包括對行為結(jié)果進(jìn)行可靠而有效的測量；（3）學(xué)習(xí)者特點(diǎn)（learner characteristics），研究應(yīng)清晰地描述學(xué)習(xí)者的年齡、發(fā)展水平、可能具有的障礙性質(zhì)和程度，研究應(yīng)盡可能關(guān)注同質(zhì)性學(xué)習(xí)者，樣本之間異質(zhì)性越大，教育者就越難決定哪個學(xué)習(xí)者能從策略中受益；（4）控制變量（control of variables），研究應(yīng)確保結(jié)果是由干預(yù)所導(dǎo)致的，而不是源于其他的干擾變量；（5）免受污染（freedom from contamination），影響研究結(jié)果的“污染”因素應(yīng)該完全杜絕或者降到最低程度；（6）可接受的副作用（acceptable side effects），對可能的副作用進(jìn)行評估并保證其產(chǎn)生積極影響或至少不是消極的影響；（7）有理論依據(jù)（theory-based），應(yīng)詳細(xì)闡述相關(guān)策略的心理機(jī)制和學(xué)習(xí)過程，以便能推廣到其它情境中；（8）后續(xù)（follow-up），應(yīng)有對行為收益能否維持進(jìn)行確認(rèn)的后續(xù)研究；（9）針對自然環(huán)境的研究（research versus natural conditions），研究應(yīng)在日常教學(xué)環(huán)境中得以實(shí)施；（10）同行審查（peer review），研究應(yīng)發(fā)表在經(jīng)過嚴(yán)格同行評審的權(quán)威期刊上；（11）復(fù)制（replication），至少應(yīng)包括兩項(xiàng)顯示積極效果的研究；（12）成本效率（cost effectiveness），采用的干預(yù)措施費(fèi)用不能過高；（13）實(shí)踐價值（practical significance），研究應(yīng)具有一定的實(shí)踐價值；（14）可利用性（accessibihty），教育工作者能比較容易地獲得可利用的教學(xué)策略。
一般來說，完全隨機(jī)控制實(shí)驗(yàn)研究最佳。但是由于特殊教育的特征以及許多障礙的低出現(xiàn)率，單一被試研究成為對特殊教育實(shí)踐有效性進(jìn)行評價的常用方法。Honer等人提出高品質(zhì)的單一被試研究應(yīng)最低滿足七個指標(biāo)：對參與者和環(huán)境的描述、自變量、因變量、基線、實(shí)驗(yàn)控制/內(nèi)部效度、外部效度和社會效度（social validity）。并且，證據(jù)本位的實(shí)踐應(yīng)：（1）滿足以上標(biāo)準(zhǔn)的至少5項(xiàng)單一被試研究，并且對照試驗(yàn)已經(jīng)在同行評審期刊上發(fā)表；（2）以上研究應(yīng)由至少3個不同的研究者，在3個不同的實(shí)驗(yàn)情境中實(shí)施；（3）5個或5個以上研究的全部被試至少在20人以上。然而，單一被試實(shí)驗(yàn)研究設(shè)計雖然可以直接探討干預(yù)所造成的影響，掌握變量間的因果關(guān)系，但由于被試樣本過少，需要有多個研究實(shí)驗(yàn)結(jié)果的支持才能證實(shí)其效果。也就是說，單一研究成果，即使具有較高的研究質(zhì)量，也不足以證明一項(xiàng)特殊教育實(shí)踐具有實(shí)證本位的效果。
實(shí)際上，任何一個教育研究都無法為一項(xiàng)干預(yù)有效與否提供絕對證據(jù)。質(zhì)性研究和量性研究都能對教學(xué)提供重要的觀點(diǎn)，但是它們無法確定一項(xiàng)實(shí)踐是否是有證據(jù)支持的，也就是無法確定實(shí)踐能否使學(xué)生成就取得預(yù)期的改變。而實(shí)驗(yàn)研究則能為干預(yù)有效性的假設(shè)提供一定的依據(jù)。因此，支持某項(xiàng)實(shí)踐的高質(zhì)量實(shí)驗(yàn)研究數(shù)量越多，我們則更有把握地判定該實(shí)踐能使得學(xué)生取得預(yù)期進(jìn)步。Gersten與Fuchs等認(rèn)為，特殊教育實(shí)踐要具有實(shí)證本位，應(yīng)借助于數(shù)個不同實(shí)驗(yàn)、不同的研究者或不同受試，并且最少要有四個品質(zhì)可被接受或是兩個高品質(zhì)的研究結(jié)果來支持該實(shí)踐。
4.4 調(diào)整和運(yùn)用證據(jù)
循證醫(yī)學(xué)中，最常被提及的問題是：結(jié)果是什么，它們能否對自己治療患者產(chǎn)生幫助？而在特殊教育領(lǐng)域，證據(jù)調(diào)整的最主要原因則是特殊兒童的復(fù)雜性。由于特殊兒童是一個異質(zhì)性群體，每一個兒童具有獨(dú)特的特殊教育需要，任何一項(xiàng)經(jīng)過研究證實(shí)的教育實(shí)踐也不能保重對任何環(huán)境中每一個兒童奏效。在絕大多數(shù)探討最有效干預(yù)的效果的研究中，盡管被試都接受了干預(yù)，往往仍有少數(shù)的被試無法取得進(jìn)步。Torgesen發(fā)現(xiàn)，即使是最有效的早期閱讀干預(yù)對2%-6%的兒童也不一定奏效。并且，特殊兒童的年齡和發(fā)展階段往往不同步，例如超常兒童的發(fā)展水平超出正常同齡群體的平均水平。因此，干預(yù)措施則需要充分考慮特殊兒童的發(fā)展水平，并在干預(yù)實(shí)施之前對特殊兒童的發(fā)展水平進(jìn)行評估。例如，認(rèn)知行為療法在不同年齡群中使用時具有某些共同元素，但是，考慮到認(rèn)知能力的根本差別，認(rèn)知行為療法必須針對兒童做出相應(yīng)調(diào)整。
4.5 結(jié)果評價
如前所述，干預(yù)方案做調(diào)整之后，接下來應(yīng)對證據(jù)是否持續(xù)支持其應(yīng)用進(jìn)行評估，也就是要進(jìn)行循證實(shí)踐的結(jié)果評價。結(jié)果評價是從“基于證據(jù)的實(shí)踐”走向“基于實(shí)踐的證據(jù)”（practice-based evidence）的重要一環(huán)。結(jié)果評價可以采用單一被試實(shí)驗(yàn)研究和團(tuán)體研究設(shè)計兩種方式進(jìn)行。單一被試實(shí)驗(yàn)研究設(shè)計則非常適合對個別兒童的進(jìn)步進(jìn)行評估，并利于教師對干預(yù)方法的有效性進(jìn)行測量并及時做出調(diào)整；團(tuán)體研究設(shè)計主要包括三種類型：探索性設(shè)計（exploratory design）、描述性設(shè)計（descriptive design）和解釋性設(shè)計（explanatory design）。
5 特殊教育循證實(shí)踐的實(shí)施與推廣
特殊教育領(lǐng)域中循證實(shí)踐的實(shí)施與推廣不是一蹴而就的，目前，許多的教學(xué)技術(shù)和干預(yù)方法并未被認(rèn)定為具有證據(jù)本位之效果，主要是因?yàn)椋海?）尚未就該實(shí)踐的有效性實(shí)施足量的高品質(zhì)實(shí)驗(yàn)研究；（2）研究者尚未對涉及特殊教育實(shí)踐的現(xiàn)存文獻(xiàn)進(jìn)行系統(tǒng)回顧分析。而證據(jù)本位的實(shí)踐最有可能促進(jìn)特殊兒童的發(fā)展，特殊教育教師任何時候都要盡可能地使用基于證據(jù)的實(shí)踐。
而作為研究和實(shí)踐之間的聯(lián)結(jié)，循證實(shí)踐的實(shí)施具有極其重要的意義。如果沒有正確高效的實(shí)施，即使最有效果的干預(yù)也不能產(chǎn)生成效。Fixsen等提出來干預(yù)和效果之間的關(guān)系：有效干預(yù)×有效實(shí)施=成效（Effective interventions×effective implementation=improved outcomes）。Malouf和Schiller則提出了影響研究與實(shí)踐之間關(guān)系的三個因素：教師知識和學(xué)習(xí)、教師態(tài)度和信念、環(huán)境因素。研究發(fā)現(xiàn)，教師對實(shí)踐的認(rèn)知與實(shí)踐運(yùn)用呈顯著正相關(guān)，一般教師都傾向于使用自己熟悉擅長的教學(xué)方法，卻對教育方法有效與否關(guān)注不足。現(xiàn)實(shí)中，許多最有效果的實(shí)踐在現(xiàn)代課堂中往往并未得到運(yùn)用，證據(jù)本位的實(shí)踐活動的實(shí)施則需要特殊教育教師改變他們往日的教學(xué)常規(guī)，轉(zhuǎn)而采用新的教學(xué)方法。同時，大規(guī)模地推廣實(shí)施經(jīng)過實(shí)證的實(shí)踐，特殊教育教師需要得到系統(tǒng)的支持。Klingner等則建議對有證據(jù)支持的實(shí)踐的推廣應(yīng)該首先在小范圍實(shí)施，證明其合理有效，然后才能在真實(shí)情景中大范圍地推廣。最終決定對特殊兒童是否實(shí)施證據(jù)本位的教育實(shí)踐，以及如何對特殊兒童正確地實(shí)施，最終都要取決于教師。因此，為滿足特殊兒童的個別化需要，特殊教育教師不能盲目實(shí)施所謂的循證實(shí)踐，而是應(yīng)充分發(fā)揮自己的專業(yè)智慧（professionalwisdom）來審慎地選擇和正確地實(shí)施循證實(shí)踐，并在保證循證實(shí)踐核心要素的前提下對其進(jìn)行調(diào)整以滿足特殊兒童的個別化需求。
【關(guān)鍵詞】 循證醫(yī)學(xué); 臨床醫(yī)療模式; 個體化醫(yī)學(xué); 辨證論治
Abstract: In 21st century， clinical medicine moves toward a model of inpidualized health care. The development of the inpidualized model is based on the research findings of human genomics project including genotype and single nucleotide polymorphisms (SNPs)， as well as the new health care model， that is， biologicalpsychologicalsocialenvironmentalspiritual. It reflects the idea of patientcentered care， and corresponds to the traditional practice of Chinese medicine， which addressed the inpidualized therapy on the basis of symptom pattern differentiation. However， the era of evidencebased medicine affords new meanings of inpidualized health care and promotes the research on the practice. The practice based on evidence would happen upon the integration of external research evidence， the expertise and experience of practitioners， and the value and preference of patients， so the decision of health care will be conscientious， explicit and judicious. This assay describes the meanings of inpidualized health care in different medical contexts， the characteristics of inpidualized practice in Chinese medicine， and proposals for further research in practice.
Keywords: evidencebased medicine; clinical practice patterns; inpidualized medicine; syndrome differentiation treatment
世界衛(wèi)生組織（WHO）指出21世紀(jì)的醫(yī)學(xué)將從疾病醫(yī)學(xué)向健康醫(yī)學(xué)發(fā)展，從群體治療向個體治療發(fā)展。個體化醫(yī)療的模式，反映了醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域?qū)W科發(fā)展的前沿，在未來醫(yī)學(xué)發(fā)展中具有舉足輕重的作用。個體化醫(yī)療也是傳統(tǒng)中醫(yī)診療實(shí)踐的基本方法。
1 中西醫(yī)兩種醫(yī)療體系下個體化醫(yī)療的含義
中西醫(yī)兩種不同的醫(yī)療體系對個體化醫(yī)療的理解不同。西方醫(yī)學(xué)中，個體化醫(yī)療的概念最早于20世紀(jì)70年代提出，相繼出現(xiàn)了個體化醫(yī)學(xué)（inpidualized medicine）、個體化治療（inpidualized treatment）、個體化醫(yī)療（inpidualized care）、個體化醫(yī)療保健（inpidualized health care）和客戶訂制治療（tailormade medicine）。20世紀(jì)90年代末期，西方醫(yī)學(xué)領(lǐng)域再次提出了個性化醫(yī)療（personalized medicine）的概念，首先是針對腫瘤的靶向治療。其始動因素是由美、英、日、法、德和中國參與的人類基因組計劃，個體基因遺傳特征與臨床疾病表型緊密相聯(lián)，尤其是單核苷酸多態(tài)性（single nucleotide polymorphisms， SNPs）的發(fā)現(xiàn)對預(yù)測個體對藥物的反應(yīng)發(fā)揮重要作用［1， 2］；為疾病個體化診療提供了科學(xué)基礎(chǔ)，由此也產(chǎn)生了所謂的轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)（translational medicine），即從實(shí)驗(yàn)室（試管）過渡到床旁實(shí)踐。目前個體化醫(yī)療在臨床的實(shí)際應(yīng)用領(lǐng)域主要有腫瘤、糖尿病和高血壓管理［35］。
許多發(fā)達(dá)國家相繼啟動了國家級的個體化醫(yī)療項(xiàng)目，如日本在2003年啟動了個體化醫(yī)療計劃（personalized medicine project），啟動相關(guān)計劃的國家還有美國、英國、瑞典等。西方的個體化醫(yī)療計劃的主要研究內(nèi)容包括建立高質(zhì)量的生物資源（如疾病易感基因）數(shù)據(jù)庫（Biological Bank）和臨床信息數(shù)據(jù)庫。在重大疾病個體化診療中的目標(biāo)旨在發(fā)現(xiàn)疾病易感基因和各種藥物敏感基因；鑒定特定的分子靶，研發(fā)新藥或老藥新用，提出新的診療方案；鑒定可用于預(yù)測個體化醫(yī)療的重要遺傳信息；研究基因環(huán)境相互作用，并將之用于疾病的預(yù)防；提高藥物療效，減低藥物副作用［2］。應(yīng)當(dāng)充分認(rèn)識到這些努力仍然處于探索階段，距離廣泛的臨床運(yùn)用尚有相當(dāng)?shù)木嚯x，因?yàn)閷θ祟惢蛐蛄械难芯可刑幱诮Y(jié)構(gòu)的解讀，而從結(jié)構(gòu)到功能的表達(dá)是一個更為復(fù)雜的問題，現(xiàn)代諸多疾病是多基因疾病（如2型糖尿病），單靠基因分型是難以預(yù)測其發(fā)生和發(fā)展的。
另一個始動因素為醫(yī)療模式的轉(zhuǎn)變，從生物醫(yī)學(xué)模式向生物心理社會環(huán)境模式轉(zhuǎn)變，強(qiáng)調(diào)人的個性屬性、社會屬性和人與環(huán)境的相互作用。個體的差異決定了診療的個體化和個性化。個體差異體現(xiàn)在生物學(xué)（基因遺傳特征、代謝、生理）差異和個性、心理、價值觀差異。根據(jù)人體基因分型，人們可以進(jìn)行更具有針對性的靶向治療（如腫瘤的個體化治療）。而根據(jù)人的心理和氣質(zhì)特征，自古以來就有分類，如古希臘著名醫(yī)生希波克拉底就提出了4種體液的氣質(zhì)學(xué)說，把氣質(zhì)分為多血質(zhì)、膽汁質(zhì)、黏液質(zhì)和抑郁質(zhì)。中醫(yī)把人的體質(zhì)分為9種類型：平和質(zhì)、氣虛質(zhì)、陽虛質(zhì)、陰虛質(zhì)、瘀血質(zhì)、痰濕質(zhì)、濕熱質(zhì)、氣郁質(zhì)、特稟質(zhì)［6］。
中醫(yī)臨床實(shí)踐是最典型的個體化醫(yī)療，已有上千年的歷史。整體觀和辨證論治是中醫(yī)的精髓。個體化診療是基于規(guī)范基礎(chǔ)上的個體化實(shí)踐，如《內(nèi)經(jīng)》因時、因地、因人制宜的個體化診療特點(diǎn)，《傷寒論》每個方證中都有其反映個體化診療特點(diǎn)的主證［7］，這些主證反映了適合某一方劑治療的證候中最具有特征性的癥狀，具有重要的辨證價值。中醫(yī)天人相應(yīng)整體觀，重視人的稟賦、體質(zhì)、七情以及社會環(huán)境、自然環(huán)境對人體健康與疾病的影響。
然而，近些年來，綜合性中醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中的個體化診療實(shí)踐存在一定不足。首先是廢醫(yī)存藥現(xiàn)象，比如按照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》開發(fā)的中藥新藥難以反映中醫(yī)臨床實(shí)踐的特點(diǎn)；其次，中醫(yī)與針灸治療分離，如大型綜合醫(yī)院將中醫(yī)與針灸分設(shè)為兩個不同的科室；再次，在中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)療過程中逐漸喪失了中醫(yī)的自身特點(diǎn)，辨證論治的實(shí)踐已不再受重視。因此，如何在現(xiàn)代醫(yī)療體系中實(shí)現(xiàn)傳統(tǒng)中醫(yī)的個體化診療，是當(dāng)前中醫(yī)面臨的一個不可忽視的問題。
2 循證醫(yī)學(xué)與個體化診療的關(guān)系
循證醫(yī)學(xué)與個體化醫(yī)療的關(guān)系是宏觀與微觀，群體證據(jù)與個體應(yīng)用的關(guān)系，兩者實(shí)際上是相一致的。循證醫(yī)學(xué)強(qiáng)調(diào)臨床實(shí)踐應(yīng)基于科學(xué)證據(jù)，促進(jìn)證據(jù)使用的全球化，促進(jìn)經(jīng)驗(yàn)實(shí)踐向循證實(shí)踐轉(zhuǎn)化，并將有效治療推廣運(yùn)用，使更多患者受益；同時也強(qiáng)調(diào)，醫(yī)療決策應(yīng)當(dāng)本土化，即應(yīng)用證據(jù)時應(yīng)結(jié)合患者的具體情況做出明智、合理的個體化診療決策。從經(jīng)典的循證醫(yī)學(xué)定義可見，人們在做出決策時，需要慎重、準(zhǔn)確和明智地應(yīng)用當(dāng)前所能獲得的最好的研究證據(jù)，同時結(jié)合臨床醫(yī)生個人專業(yè)技能和臨床經(jīng)驗(yàn)，考慮病人的價值和愿望，將三者完美地結(jié)合，制定出病人的治療措施［8］。可見，證據(jù)本身并不是決策的唯一依據(jù)，而且，在使用證據(jù)時并不是死板教條、生搬硬套，而是要謹(jǐn)慎、準(zhǔn)確而明智地使用，這就充分表明需要考慮患者的特征和實(shí)際情況。
臨床流行病學(xué)用于臨床研究證據(jù)的產(chǎn)生，包括設(shè)計、測量與評價，而循證醫(yī)學(xué)則是介于證據(jù)與實(shí)踐之間的橋梁，力求將證據(jù)應(yīng)用于臨床實(shí)踐，影響個體的診療決策和政府的醫(yī)療衛(wèi)生決策。循證醫(yī)學(xué)與個體化醫(yī)療理念相通，目標(biāo)相同，相輔相成，互為補(bǔ)充。例如，基于群體大樣本證據(jù)的高血壓治療藥物，在具體應(yīng)用時需要進(jìn)行調(diào)適以找到最佳的治療藥物和劑量［4］，糖尿病的降糖治療和腫瘤的化療也一樣，是基于證據(jù)基礎(chǔ)之上的個體化治療。缺乏證據(jù)的個體化治療又回到了傳統(tǒng)的經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)模式，而只強(qiáng)調(diào)證據(jù)不考慮患者具體情況的醫(yī)學(xué)則不是循證醫(yī)學(xué)。
應(yīng)當(dāng)指出，循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)并不僅僅限于臨床研究證據(jù)，還包括基礎(chǔ)研究，如基因分型和SNPs分析能夠發(fā)現(xiàn)個體對藥物治療的敏感性，進(jìn)而決定藥物治療的效果和毒副反應(yīng)［9］，目前在腫瘤靶向藥物治療中已經(jīng)得到初步應(yīng)用［10］。
3 中醫(yī)辨證論治的內(nèi)涵與外延
中醫(yī)學(xué)診療最具特色、最能體現(xiàn)個體化治療的就是辨證論治，其中辨證的過程就是審證、查因、明性、定位的過程，而論治則是權(quán)衡利弊、選擇標(biāo)本、遣方用藥的過程［11］。循證醫(yī)學(xué)應(yīng)用于中醫(yī)個體化辨證論治研究，可以使證的內(nèi)涵與外延得到新的解釋，包括表象的、疾病的、心理的、精神的、環(huán)境的、社會的、經(jīng)濟(jì)的因素，而辨證的過程需要體現(xiàn)中醫(yī)理論并綜合上述因素，論治的過程需要考慮臨床科研證據(jù)，體現(xiàn)干預(yù)的動態(tài)時空和人文關(guān)懷。當(dāng)然，中醫(yī)并非完全是個體化的，中醫(yī)也重視群體診療，例如《傷寒論》中的方證對應(yīng)即是在長期醫(yī)療實(shí)踐中總結(jié)出來的規(guī)律的基礎(chǔ)上提出，比如具有解表散寒功能的小青龍湯主治哮喘中的寒哮證。
拓展中醫(yī)證的內(nèi)涵和外延，就不會造成無證可辨的情況。根據(jù)人體病因、病機(jī)和功能狀態(tài)的不同，將辨病、辨證、辨體相結(jié)合使用。在亞健康狀態(tài)，可以通過辨體調(diào)理進(jìn)行未病先防。此外，證的研究也可以與現(xiàn)代生物醫(yī)學(xué)研究相結(jié)合，尋找某證的生物特征標(biāo)記物，為證的客觀化研究提供科學(xué)證據(jù)。
4 循證醫(yī)學(xué)在中醫(yī)個體化診療實(shí)踐中的作用
循證醫(yī)學(xué)在個體化診療實(shí)踐中可以發(fā)揮以下幾方面的作用：（1）促使經(jīng)驗(yàn)實(shí)踐向循證實(shí)踐轉(zhuǎn)化；（2）提升中醫(yī)辨證論治的科學(xué)內(nèi)涵；（3）創(chuàng)建體現(xiàn)中醫(yī)特色的實(shí)踐模式——整體醫(yī)療聯(lián)合人文關(guān)懷；（4）促進(jìn)中醫(yī)臨床療效評價客觀化；（5）制定中醫(yī)優(yōu)勢病種臨床診療指南；（6）采用整合醫(yī)療的模式，以病人為中心，針對患病的人，從心理、行為、飲食、鍛煉、藥物、針灸等方面進(jìn)行綜合調(diào)理，結(jié)合研究的證據(jù)，制定綜合醫(yī)療保健方案，做出合理、有效的知情決策［12］。
從當(dāng)代人體健康管理的角度，中醫(yī)可以在治未病領(lǐng)域充分發(fā)揮其作用。這其中有兩層含義。一是未病先防：大多數(shù)疾病是可以預(yù)防的，如70%的腫瘤是可預(yù)防的。從國家醫(yī)療衛(wèi)生資源的有效利用來說，投入疾病預(yù)防所獲得的投入產(chǎn)出比最高。因此，近年出現(xiàn)了健康風(fēng)險評估和健康管理的概念，就是從個體水平對健康風(fēng)險進(jìn)行判斷和干預(yù)。中醫(yī)藥可以通過體質(zhì)辨識，干預(yù)亞健康，達(dá)到促進(jìn)健康、預(yù)防疾病的目的。二是已病防變：通過辨證論治，提高患者的生活質(zhì)量，治療疾病，促進(jìn)疾病康復(fù)。
個體化醫(yī)療將改變醫(yī)生和患者的角色，要求醫(yī)療服務(wù)從疾病治療向醫(yī)療健康管理轉(zhuǎn)變，包括篩查、早期治療和預(yù)防。醫(yī)生需要學(xué)會使用電子醫(yī)療記錄信息和決策支持系統(tǒng)；醫(yī)療體系要求政府部門、制藥業(yè)、生物技術(shù)、診斷技術(shù)、信息技術(shù)、醫(yī)療服務(wù)行業(yè)、患者組織、企業(yè)、學(xué)術(shù)機(jī)構(gòu)等進(jìn)行整合，建立創(chuàng)新的個體化醫(yī)療體系［13］。
5 循證醫(yī)學(xué)在中醫(yī)個體化診療研究中的作用
促進(jìn)個體化診療的研究，可以從以下幾方面著手：（1）建立結(jié)構(gòu)化的電子病例系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)個體化診療信息獲取；（2）研究患病人群的證候分類系統(tǒng)、亞健康人群的體質(zhì)辨識系統(tǒng)及分類診斷標(biāo)準(zhǔn)；（3）選擇中醫(yī)具有優(yōu)勢的病種開展辨證論治療效評價研究；（4）制定循證的臨床實(shí)踐指南。
對于中醫(yī)的療效評價應(yīng)當(dāng)從不同的角度分別進(jìn)行。首先應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)中醫(yī)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)研究，對療法的評價優(yōu)先于對一方一藥的評價。中醫(yī)個體化診療的療效評價離不開循證醫(yī)學(xué)的方法，其研究的思路應(yīng)當(dāng)從日常醫(yī)療的個案開始，通過對個案信息的收集、觀察，通過回顧性病例對照研究、前瞻性隊(duì)列研究和非隨機(jī)的臨床試驗(yàn)，直到實(shí)用型隨機(jī)對照臨床試驗(yàn)，在實(shí)施隨機(jī)對照試驗(yàn)之前，觀察性研究的結(jié)局評價十分重要。個體化診療效果的評價是基于個體基礎(chǔ)上的評價，但要形成可推廣的證據(jù)，基于群體的評價方法必不可少。單純采用生物醫(yī)學(xué)模式，從假說開始，或進(jìn)行從Ⅰ期臨床試驗(yàn)到Ⅲ期甚至Ⅳ期臨床試驗(yàn)的模式似乎不適用于中醫(yī)的個體化診療療效評價，應(yīng)當(dāng)從實(shí)踐的診療活動開始，然后采用前瞻性隊(duì)列研究或?qū)嵱眯碗S機(jī)對照試驗(yàn)進(jìn)行基于療法的評價，最終才是基于復(fù)雜干預(yù)各構(gòu)成要素的組分評價，即安慰劑對照的雙盲隨機(jī)對照試驗(yàn)。此外，可以在群體水平上從醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)層次對健康進(jìn)行監(jiān)測、干預(yù)和隨訪評價。評價干預(yù)療效的層次應(yīng)當(dāng)在個體水平之上，形成群體水平的證據(jù)。
引入社會學(xué)領(lǐng)域的定性研究方法也十分重要。通過定性研究中的參與觀察法已經(jīng)發(fā)現(xiàn)，中醫(yī)辨證論治的過程是動態(tài)的，集中于功能狀態(tài)評估和復(fù)雜性干預(yù)，其構(gòu)成要素包括把握疾病的衍生和發(fā)展（辨證），是心理、飲食、鍛煉、生活方式、藥物、非藥物的綜合干預(yù)（論治）。中醫(yī)歷來重視養(yǎng)生調(diào)護(hù)，因此應(yīng)當(dāng)把疾病預(yù)防作為優(yōu)先研究的領(lǐng)域。
個體化療效評價要有創(chuàng)新的研究思路，采用多學(xué)科交叉的方法，比如臨床流行病學(xué)、循證醫(yī)學(xué)、醫(yī)學(xué)統(tǒng)計學(xué)、社會學(xué)、心理學(xué)的方法；此外，系統(tǒng)生物學(xué)方法（基因組學(xué)、代謝組學(xué)、藥理學(xué)、蛋白質(zhì)組學(xué)的方法）可能也有助于中醫(yī)體質(zhì)類型和證候類型的分類，解釋個體對于治療效果應(yīng)答的差異，以及對藥物不良反應(yīng)的差異。
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關(guān)鍵詞：兒科護(hù)理；循證護(hù)理；應(yīng)用分析
循證護(hù)理主要是指護(hù)理人員在實(shí)施計劃護(hù)理的過程中，明確地將護(hù)理科研和臨床經(jīng)驗(yàn)以及患者的需求相結(jié)合來獲取證據(jù)，以此作為臨床護(hù)理決策的依據(jù)[1]。同時也是觀念循證護(hù)理和循證醫(yī)學(xué)所必需的環(huán)節(jié)[2]。隨著循證醫(yī)學(xué)地快速發(fā)展和進(jìn)步，逐漸產(chǎn)生了一種新的觀念循證護(hù)理和新臨床護(hù)理模式，其的主要核心內(nèi)容顯示護(hù)理人員在進(jìn)行臨床實(shí)際護(hù)理的過程中，不能只憑一些過時且不完善的理論知識和臨床經(jīng)驗(yàn)來處理問題，需要按照科學(xué)的醫(yī)學(xué)原則，并根據(jù)患者的實(shí)際情況來進(jìn)行護(hù)理。經(jīng)過長期不懈地努力，使得我國循證護(hù)理得到了發(fā)展。為了探討循證護(hù)理在臨床實(shí)踐的應(yīng)用情況，提高我院護(hù)理人員的循證護(hù)理能力，我院將循證護(hù)理在臨床護(hù)理中運(yùn)用，取得了顯著成效，以下是詳細(xì)報道。
1資料與方法
1.1一般資料 此次研究的住院患者，均為我院在2011年5月～2013年7月期間所收治。在住院部隨機(jī)選擇2個病區(qū)進(jìn)行研究，其中1個病區(qū)的患者為此次研究的試驗(yàn)組，另外1個病區(qū)的患者為此次研究的對照組。在試驗(yàn)組中，護(hù)理人員有86例，年齡18～39歲，平均為（27.0±2.5）歲；對照組中，護(hù)理人員為82例，年齡18～36歲，平均為（26.5±2.0）歲。對照組：對患者采用傳統(tǒng)的常規(guī)護(hù)理；試驗(yàn)組：在對照組護(hù)理的基礎(chǔ)上，對患者實(shí)施循證護(hù)理。對兩組人員的年齡等一般資料進(jìn)行比較，差異不具有統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有一定的可比性。
1.2方法 對照組：對患者采用傳統(tǒng)的常規(guī)護(hù)理，主要是護(hù)理的對象為：危重病情患者和大手術(shù)以及手術(shù)患者。試驗(yàn)組：在對照組傳統(tǒng)的常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上，對患者實(shí)施循證護(hù)理，主要對護(hù)理的方法和出現(xiàn)的問題以及相關(guān)知識進(jìn)行循證，詳細(xì)如下：
1.2.1基礎(chǔ)培訓(xùn) 由我院的管理人員或者經(jīng)驗(yàn)豐富且專業(yè)知識扎實(shí)的人員對護(hù)理人員進(jìn)行必要的循證護(hù)理知識培訓(xùn)。主要培訓(xùn)的內(nèi)容為[3，4]：循證醫(yī)學(xué)的原則和循證醫(yī)學(xué)的實(shí)踐程序（循證觀察、詢證問題、應(yīng)用實(shí)證、循證支持）以及集循證醫(yī)學(xué)的優(yōu)點(diǎn)。
1.2.2組建管理組 成立護(hù)理管理組，主要是由2名主管護(hù)士和護(hù)士長而組成，然而從我院選擇2名具有很強(qiáng)的英文閱讀能力和外文檢索能力的護(hù)理人員。由這些人員組成循證護(hù)理領(lǐng)導(dǎo)小組。
1.2.3搜集循證問題 由試驗(yàn)組的護(hù)理人員針對在護(hù)理過程中所出現(xiàn)的疑難問題提出相關(guān)的循證問題，然后由管理小組人員進(jìn)行收集并分析。對所提出的循證問題進(jìn)行創(chuàng)新性的分析，能夠有效地提高護(hù)理人員的護(hù)理質(zhì)量，可以采用循證護(hù)理的方法對其進(jìn)行論證[5]。
1.2.4循證支持 由循證護(hù)理的管理組成員對所收集的循證問題進(jìn)行分工，然后將循證問題的相關(guān)護(hù)理方法和相關(guān)的知識讓護(hù)理人員進(jìn)行相關(guān)的文獻(xiàn)的查找和檢索，并尋求證實(shí)。
1.2.5制定最為合理的護(hù)理方案 由于試驗(yàn)組的護(hù)理人員對所有成員檢索出的證據(jù)進(jìn)行整合和厭倦，同時根據(jù)患者的實(shí)際病情進(jìn)行評審，進(jìn)而獲取到最佳的實(shí)證效果，以此來制定最合理的護(hù)理方案。
1.3統(tǒng)計學(xué)方法 對試驗(yàn)組和對照組采取不記名的問卷調(diào)查，問卷調(diào)查的主要內(nèi)容為根據(jù)我院護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行設(shè)計。采用SPAA19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計和分析，計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示。采用χ2檢驗(yàn)，差異顯著，具有統(tǒng)計學(xué)意義（P
2結(jié)果
經(jīng)過對兩組護(hù)理人員的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，在實(shí)際的臨床護(hù)理工作中，采用循證護(hù)理能夠有效地提高護(hù)理人員的綜合素質(zhì)和專業(yè)技術(shù)水平。見表1。
3討論
循證護(hù)理主要是受到現(xiàn)代循證醫(yī)學(xué)的發(fā)展而產(chǎn)生的一種新的臨床護(hù)理觀念[6]。近年來，隨著護(hù)理學(xué)科的快速發(fā)展，逐漸轉(zhuǎn)變到以患者為服務(wù)中心[7]。使用批判式的思維模式來探討最佳的護(hù)理方式，以便對護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行持續(xù)改進(jìn)，進(jìn)而到達(dá)最佳的服務(wù)。
在臨床護(hù)理決策上，需要將臨床經(jīng)驗(yàn)和科學(xué)論證進(jìn)行有機(jī)結(jié)合，同時還需要與患者進(jìn)行結(jié)合，以便能夠獲取到實(shí)證，其的主要基本要素為[8～10]：護(hù)理人員的基本技能和臨床經(jīng)驗(yàn)等。比如需要將患者的價值觀和研究成果以及臨床實(shí)際情況等進(jìn)行有機(jī)結(jié)合，這三者缺一不可。在循證護(hù)理中，主要是強(qiáng)調(diào)護(hù)理人員的臨床實(shí)踐能力和護(hù)理中所產(chǎn)生的一些問題為主要入手點(diǎn)。將護(hù)理人員的臨床經(jīng)驗(yàn)和專業(yè)知識以及相關(guān)的科研成果與患者的需求進(jìn)行有機(jī)結(jié)合，避免護(hù)理人員在護(hù)理工作中出現(xiàn)主觀性和盲目性。
在臨床護(hù)理中，循證護(hù)理能夠充分地提高護(hù)理人員的工作積極性，同時還能夠提高護(hù)理人員發(fā)現(xiàn)和解決問題的能力，促進(jìn)護(hù)理人員之間的相互交流和配合以及討論，增強(qiáng)團(tuán)隊(duì)之間的凝聚力。此外，還可以提高護(hù)理人員對工作的趣味性和成就感，讓護(hù)理人員在工作中更加地主動，全心投入到工作中，進(jìn)而讓護(hù)理工作更加的輕松愉快[11～16]。
但是，在循證護(hù)理的發(fā)展過程中，也曾遇到了許多的困難和問題。有的部分對護(hù)理科研不重視，同時護(hù)理人員的學(xué)歷還相對比較低，由于這些問題的存在都會影響到循證護(hù)理的發(fā)展和應(yīng)用。所以，要想更好地讓循證護(hù)理發(fā)展，就需要各部門對護(hù)理工作進(jìn)行全面的支持。
總之，循證護(hù)理能夠有效地推動護(hù)理學(xué)科的發(fā)展和進(jìn)步，雖然循證護(hù)理還處于一個初級的階段。但是，近年來，隨著護(hù)理教育系統(tǒng)的不斷規(guī)范化和系統(tǒng)化，同時護(hù)理人員的學(xué)歷和科研能力也在不斷加強(qiáng)，循證護(hù)理在臨床中的應(yīng)用也得到了快速的發(fā)展和推廣，進(jìn)而能夠?yàn)榛颊咛岣吒觾?yōu)質(zhì)的護(hù)理服務(wù)。
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循證護(hù)理(Evidence-nursing,EBN)是隨著循證醫(yī)學(xué)的發(fā)展而出現(xiàn)的護(hù)理學(xué)理念[1]。它是近年來護(hù)理學(xué)科發(fā)展起來的一種提高護(hù)理實(shí)踐科學(xué)性和有效性的方法,其核心思想就是運(yùn)用現(xiàn)有最新、最可靠的科學(xué)依據(jù)為服務(wù)對象提供最佳服務(wù)。消化性潰瘍主要指發(fā)生在胃和十二直腸的慢性潰瘍,也可發(fā)生在食管下段、胃空腸吻合口周圍[2]。由于潰瘍的形成與胃酸/胃蛋白酶的消化作用有關(guān),故稱為消化性潰瘍。主要表現(xiàn)為腹部疼痛、營養(yǎng)失調(diào)等。護(hù)理上積極配合治療,做好各項(xiàng)護(hù)理工作是該病患者早日康復(fù)的關(guān)鍵。我院2009-01～2010-01經(jīng)胃鏡確診胃和十二指腸潰瘍283例,入院后對其應(yīng)用了循證護(hù)理方法。現(xiàn)報告如下。
1 臨床資料
本組283例,男185例,女98例,年齡18～86歲。入院后采用中西醫(yī)保守治療,運(yùn)用循證護(hù)理方法,全部病例癥狀緩解并臨床治愈出院。
2 循證護(hù)理的方法
2.1 研究策略 應(yīng)用計算機(jī)檢索有關(guān)文獻(xiàn),確定消化性潰瘍病護(hù)理的相關(guān)問題,結(jié)合臨床護(hù)理中遇到的問題,針對每一位消化性潰瘍患者的實(shí)際情況、價值觀和愿望3個要素進(jìn)行有機(jī)的結(jié)合。同時,專業(yè)護(hù)理人員的經(jīng)驗(yàn)積累也是護(hù)理實(shí)踐不可缺少的財富,循證護(hù)理的基本出發(fā)點(diǎn)是以患者為中心,從患者的實(shí)際出發(fā),避免忽視個體化的護(hù)理。
2.2 研究題目 以最佳證據(jù)為基礎(chǔ)的現(xiàn)代護(hù)理為指導(dǎo),通過循證護(hù)理策略將消化性潰瘍病護(hù)理相關(guān)問題及護(hù)理對策作為研究對象。
2.3 循證支持 通過文獻(xiàn)檢索,分析消化性潰瘍病的相關(guān)護(hù)理問題、護(hù)理研究進(jìn)展以及其他護(hù)理要素,結(jié)合所觀察到的結(jié)果和護(hù)理體會,對資料進(jìn)行綜合分析后,做出消化性潰瘍病相關(guān)護(hù)理問題最有價值的判斷,針對消化性潰瘍病護(hù)理的相關(guān)問題實(shí)施最佳護(hù)理。
3 循證護(hù)理的實(shí)施
3.1 消化性潰瘍患者疼痛循證護(hù)理
3.1.1 循證支持 消化性潰瘍病患者上腹部疼痛可為鈍痛、灼痛、脹痛甚至劇痛,或呈饑餓樣不適感。多數(shù)患者疼痛有典型的節(jié)律,與進(jìn)食有關(guān)。十二指腸潰瘍的疼痛常在餐后3~4 h出現(xiàn)(疼痛-進(jìn)餐-緩解)故又稱空腹痛。約半數(shù)患者于午夜出現(xiàn)疼痛,稱午夜痛。胃潰瘍的疼痛多在餐后30~60 min出現(xiàn),(進(jìn)餐-疼痛-緩解)午夜痛也可發(fā)生,但少見。也可因并發(fā)癥而發(fā)生疼痛性質(zhì)及節(jié)律的改變。
3.1.2 護(hù)理干預(yù):
3.1.2.1 幫助患者認(rèn)識和去除病因。對服用非甾體類抗炎藥(阿司匹林等)者,若病情允許應(yīng)停藥,或換用對胃黏膜損傷少的非甾體類抗炎藥;避免暴飲暴食和進(jìn)食刺激性飲食,以免加重對胃黏膜的損傷;戒煙戒酒。
3.1.2.2 指導(dǎo)緩解疼痛。注意觀察及詳細(xì)了解患者疼痛的規(guī)律和特點(diǎn),并給予指導(dǎo)相應(yīng)的緩解疼痛的方法。如十二直腸潰瘍表現(xiàn)為空腹痛或午夜痛,可指導(dǎo)其在疼痛前或疼痛時進(jìn)食堿性食物,或服用抑酸劑,也可局部熱敷或針灸止痛。密切觀察病情變化,對突發(fā)的腹部劇痛注意有無穿孔等并發(fā)癥的發(fā)生。
3.1.2.3 潰瘍活動期且癥狀較重者,臥床休息,可使疼痛等癥狀緩解;病情較輕者則應(yīng)鼓勵其適當(dāng)活動,以分散注意力。
3.1.2.4 用藥護(hù)理。根據(jù)醫(yī)囑給予藥物治療,觀察藥效及不良反應(yīng)。抗酸藥應(yīng)在飯后1 h或睡前服用。避免與奶制品、酸性食物及飲料同時服用。H2受體拮抗劑應(yīng)在餐中或餐后即刻服用,如需同時服用抑酸藥,兩藥間隔1 h以上;質(zhì)子泵抑制劑可引起頭暈,特別是用藥初期囑其避免開車或其他高度集中注意力的工作。
3.2 消化性潰瘍患者營養(yǎng)失調(diào)循證護(hù)理
3.2.1 循證支持 低于機(jī)體需要量,與疼痛導(dǎo)致攝入量減少及消化吸收障礙有關(guān)
3.3.2 護(hù)理干預(yù)
3.3.2.1 指導(dǎo)患者有規(guī)律地定時進(jìn)食,以少食多餐為宜,避免餐間零食和睡前進(jìn)食;飲食不宜過飽,細(xì)嚼慢咽,避免急食。
3.3.2.2 選擇營養(yǎng)豐富易消化的食物。癥狀較重的患者以面食為主,可在兩餐之間適量飲用少量脫脂牛奶,避免食用生、冷、硬、辣、咖啡、濃茶等刺激性強(qiáng)的食物及粗纖維多的蔬菜。
3.3.2.3 營養(yǎng)監(jiān)測。
3.3 消化性潰瘍患者的心理循證護(hù)理:
3.3.1 循證支持:患者對消化性潰瘍?nèi)狈φJ(rèn)識,易產(chǎn)生焦慮、緊張、煩躁情緒。
3.3.2 護(hù)理干預(yù):為患者創(chuàng)造安靜、舒適的環(huán)境,關(guān)心患者,多與其溝通,使患者了解本病的誘發(fā)因素、疾病過程和治療效果,進(jìn)行心理疏導(dǎo),使其克服焦慮緊張心理,增強(qiáng)治療信心。
4 總結(jié)
通過對283例消化性潰瘍病患者采用循證護(hù)理的方法,取得了滿意效果,無一例并發(fā)癥發(fā)生。循證護(hù)理作為一種理想的護(hù)理實(shí)踐活動,能最大限度的滿足患者的需要,真正體現(xiàn)了以人為本的理念,改變了以往以經(jīng)驗(yàn)和直覺為主進(jìn)行日常護(hù)理工作的習(xí)慣和行為。循證護(hù)理的開展,使護(hù)理活動由被動變主動,促使護(hù)理人員對實(shí)際工作中存在的問題積極主動地查閱文獻(xiàn),并且通過討論制定出合適患者的護(hù)理方案。通過細(xì)致入微的護(hù)理活動,不斷發(fā)現(xiàn)問題,解決問題,使護(hù)理人員在提高護(hù)理服務(wù)質(zhì)量的同時,也提高了綜合素質(zhì)。
參 考 文 獻(xiàn)
【關(guān)鍵詞】 急性胰腺炎；循證護(hù)理；護(hù)理評價
DOI：10.14163/ki.11-5547/r.2015.30.200
急性胰腺炎的病死率非常高， 在傳統(tǒng)的治療護(hù)理中， 患者往往都表現(xiàn)為不良情緒。循證護(hù)理將可利用的最適宜的護(hù)理研究依據(jù)、護(hù)理人員的個人技能和臨床經(jīng)驗(yàn)、患者的實(shí)際情況、價值觀和愿望這幾個要素有機(jī)的聯(lián)系， 是當(dāng)前廣泛應(yīng)用于臨床的護(hù)理模式[1]。本院在急性胰腺炎治療中應(yīng)用循證護(hù)理， 能夠提高護(hù)理質(zhì)量， 促進(jìn)護(hù)患關(guān)系和諧， 具體報告如下。
1 資料與方法
1. 1 一般資料 選擇本院2013年5月～2015年5月收治的98例急性胰腺炎患者， 將其隨機(jī)分為觀察組和對照組， 每組49例；所有患者均經(jīng)臨床實(shí)驗(yàn)室檢查確診為急性胰腺炎患者。其中男50例， 女48例；年齡20～75歲， 平均年齡（45.3±6.3）歲。不同致病原因的患者例數(shù)：暴飲暴食致病45例， 占總例數(shù)46%；膽道疾病致病28例， 占例數(shù)的29%；其他致病因25例， 占例數(shù)的26%；臨床主要表現(xiàn)為：腹痛、惡心、嘔吐、發(fā)熱、出汗、血壓下降等癥狀；兩組患者性別、年齡、病程等一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）， 具有可比性。
1. 2 方法 兩組患者入院后均進(jìn)行急性胰腺炎的基礎(chǔ)性治療。
1. 2. 1 對照組 患者采用常規(guī)護(hù)理方法， 即記錄、監(jiān)測患者的生命體征及癥狀， 機(jī)械執(zhí)行醫(yī)囑、回答患者提問。
1. 2. 2 觀察組 患者采用循證護(hù)理， 具體包括：①護(hù)理知識宣教：醫(yī)院需要組織循證護(hù)理培訓(xùn)小組， 組織并開展傳授護(hù)理理念與相關(guān)知識的活動與會議， 加強(qiáng)護(hù)理人員的專業(yè)知識技能培訓(xùn)和護(hù)理人員的服務(wù)意識， 并確保各項(xiàng)護(hù)理技能在臨床實(shí)踐中得以貫徹落實(shí)。②基礎(chǔ)護(hù)理：a.觀察和監(jiān)測：及時準(zhǔn)確的測量和記錄患者的生命體征；配合醫(yī)生進(jìn)行各項(xiàng)輔助檢查；b.防止感染和出血的護(hù)理：護(hù)理人員應(yīng)做到仔細(xì)觀察患者的大小便， 嘔吐物的色和量， 觀察黏膜的顏色、性質(zhì)來判斷是否出血。出現(xiàn)感染或出血時及時處理。c.飲食護(hù)理：在急性胰腺炎發(fā)作期間禁食1～3 d， 采用靜脈輸液補(bǔ)充營養(yǎng)。飲食遵循低脂肪、高蛋白、高維生素、高碳水化合物和無刺激性、易消化等原則， 建議患者少食多餐。d.胃腸減壓護(hù)理：護(hù)理人員勤巡視， 維持有效的胃腸減壓， 觀察并記錄引流物的顏色、性質(zhì)和流量。e.休克防治：由于急性胰腺炎早期體液會大量喪失， 容易導(dǎo)致休克。對此， 護(hù)理人員密切監(jiān)測生命體征， 對于呼吸困難者給予氧氣， 以促進(jìn)有效的呼吸， 保護(hù)腦細(xì)胞， 必要時提供脫水劑、保護(hù)神經(jīng)細(xì)胞藥物等。一旦出現(xiàn)血壓下降、心率加快應(yīng)立即找出原因， 判斷是否有低血容量、中毒性休克等現(xiàn)象， 若出現(xiàn)休克現(xiàn)象應(yīng)立即按抗休克治療。③心理護(hù)理：醫(yī)護(hù)人員需要耐心傾聽患者的陳述， 從而盡量消除患者負(fù)面情緒；讓家人多陪伴、多鼓勵患者， 并且講述以往成功的案例， 增加患者抵抗疾病的信心。④并發(fā)癥護(hù)理：記錄每小時尿量、尿比重及24 h出入水量等， 觀察是否并發(fā)急性腎衰竭， 必要時遵醫(yī)囑靜脈滴注碳酸氫鈉， 應(yīng)用利尿劑， 或做血液透析；觀察是否持續(xù)發(fā)熱、檢查有無腹部腫塊、腹膜刺激征， 確定有無胰腺膿腫或腹腔膿腫、腸漏、胰漏的發(fā)生， 做好腹部穿刺置管的護(hù)理。
1. 3 觀察指標(biāo) 臨床護(hù)理中統(tǒng)計所有患者的痊愈、死亡、住院時間等信息；并采用問卷調(diào)查的方式對患者護(hù)理后的情緒狀態(tài)進(jìn)行調(diào)查。
1. 4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS17.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（ x-±s）表示， 采用t檢驗(yàn)；計數(shù)資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗(yàn)。P
2 結(jié)果
兩組患者經(jīng)治療與護(hù)理后， 對照組患者平均康復(fù)出院時間為9 d， 對照組患者平均出院時間為7 d。兩組患者護(hù)理后的情緒對比情況為：觀察組患者中有強(qiáng)迫、敵對、抑郁、恐懼、焦慮等不良情緒占51%， 疼痛耐受占20%， 情緒穩(wěn)定占29%；對照組患者負(fù)面情緒占80%， 疼痛耐受占10%， 情緒穩(wěn)定占10%。對照組的不良情緒明顯高于觀察組， 疼痛耐受、情緒穩(wěn)定方面低于觀察組， 差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=7.86， P
3 討論
急性胰腺炎是多種病因?qū)е乱让冈谝认賰?nèi)被激活后引起胰腺組織自身消化、水腫、出血甚至壞死的炎癥反應(yīng)[2]。通常而言， 急性胰腺炎的臨床癥狀主要有腹痛、惡心、嘔吐、發(fā)熱， 出血壞死型胰腺還可能出現(xiàn)休克、高燒以致腸麻痹。近年來， 急性胰腺炎的發(fā)病率逐年上升， 其對生理影響大， 對重要內(nèi)臟器官的損害明顯。重型急性胰腺炎的死亡率為20%以上， 有并發(fā)癥的其死亡率可達(dá)50%以上， 可見急性胰腺炎已成為嚴(yán)重影響人類健康的一類消化道疾病， 對其治療與護(hù)理應(yīng)當(dāng)予以重視。尤其是在護(hù)理環(huán)節(jié)， 科學(xué)有效的護(hù)理可以減少并發(fā)癥的發(fā)生幾率， 對患者的健康意義重大。
循證護(hù)理是以臨床實(shí)踐中存在的問題為框架， 以相關(guān)研究文獻(xiàn)為憑據(jù)， 制定與專家意見和患者需要為一致的護(hù)理措施， 是當(dāng)前廣泛應(yīng)用于臨床的護(hù)理模式。急性胰腺炎患者的病情嚴(yán)重并且不穩(wěn)定， 因此在搶救治療的同時要做到快、準(zhǔn)、好的護(hù)理， 循證護(hù)理與常規(guī)護(hù)理相比， 更加注重以患者為中心， 能夠提高患者的生存質(zhì)量和護(hù)患之間的溝通[3]。
本研究結(jié)果顯示， 觀察組對疼痛的耐受力和情緒穩(wěn)定情況占總比例的49%， 而對照組只占20%；與常規(guī)護(hù)理相比， 搶救中配合以系統(tǒng)的問題， 支持與護(hù)理方法循證后， 循證組患者無死亡案例發(fā)生， 并且大大改善患者情緒， 提高護(hù)理滿意度， 表明循證護(hù)理的重要性和必然性。此外， 循證護(hù)理將可利用的最適宜的護(hù)理研究依據(jù)、護(hù)理人員的個人技能和臨床經(jīng)驗(yàn)、患者的實(shí)際情況、價值觀和愿望等要素有機(jī)的聯(lián)系在一起， 使得護(hù)士的觀察力、洞察力、判斷能力和護(hù)理能力等綜合能力有非常大的提高， 對醫(yī)生及護(hù)士配合能力提升具有重要意義。
綜上所述， 在急性胰腺炎治療中應(yīng)用循證護(hù)理， 能夠有效提高護(hù)理質(zhì)量， 對患者生活質(zhì)量、康復(fù)情況等具有促進(jìn)作用， 在臨床護(hù)理中值得重視與廣泛應(yīng)用。
參考文獻(xiàn)
[1] 付玉紅.重癥急性胰腺炎循證護(hù)理的應(yīng)用評價.吉林醫(yī)學(xué)， 2014（17）：3824.
[2] 徐祥華，解梅，施春華.循證護(hù)理在重癥急性胰腺炎護(hù)理中的應(yīng)用.臨床合理用藥雜志， 2013（27）：147.
乳腺癌是我國女性排名第一的常見惡性腫瘤，國家癌癥中心和衛(wèi)生部疾病與預(yù)防控制中心統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示：2013年我國的乳腺癌發(fā)病率高達(dá)42.55/10萬[1]。一般來說，原位的乳腺癌并不致命，但由于乳腺細(xì)胞組織松散，原位癌細(xì)胞極易轉(zhuǎn)移，從而造成惡性后果。因此，乳腺癌術(shù)后的化療在整個治療中占有重要的地位。而化療藥物毒副作用巨大，患者往往要承受心理和生理兩方面的痛苦[2，3]。如何減輕乳腺癌術(shù)后化療患者的身心痛苦，成為當(dāng)今護(hù)理工作的難點(diǎn)。與傳統(tǒng)護(hù)理相比，新的循證護(hù)理堅(jiān)持遵循證據(jù)與科學(xué)護(hù)理相結(jié)合，是從經(jīng)驗(yàn)性護(hù)理走向科學(xué)性護(hù)理的方法，我科率先采用循證護(hù)理的模式，對108位乳腺癌術(shù)后化療患者進(jìn)行護(hù)理比較，取得了良好的臨床結(jié)果，現(xiàn)報道如下：
1 資料與方法
1.1一般資料 我科2013年7月～2014年7月收治的乳腺癌術(shù)后化療患者108例，其中無轉(zhuǎn)移30例，淋巴轉(zhuǎn)移60例，肺轉(zhuǎn)移18例，所有患者均于術(shù)后2～4w進(jìn)行化療，化療4～8周期，年齡21～72歲，平均43歲，所有患者均順利完成化療，其中TEC方案40例，GT方案20例，TP方案35例，F(xiàn)EC方案13例。
1.2方法 對照組采用傳統(tǒng)的常規(guī)護(hù)理，根據(jù)患者的病情及護(hù)理級別觀察病情，細(xì)致的觀察患者的病情變化。觀察組從入院開始，在心理、飲食、休息、活動、用藥、并發(fā)癥、出院指導(dǎo)等方面檢索文獻(xiàn)，尋找循證支持，最終確認(rèn)真實(shí)可靠的證據(jù)依據(jù)，并結(jié)合個案特征，制定出確定可行的臨床護(hù)理規(guī)則，指導(dǎo)臨床實(shí)踐。
1.2.1心理護(hù)理 首先積極的了解患者的心態(tài)變化，掌握患者的年齡，文化程度，生活，社會背景，家庭及經(jīng)濟(jì)狀況，制定完備的心理輔導(dǎo)方案，對患者進(jìn)行細(xì)致耐心的心理溝通，消除患者對癌癥的恐懼，進(jìn)行積極向上的心理引導(dǎo)，使其堅(jiān)定戰(zhàn)勝病魔的信心，祛除患者的負(fù)面情緒，多做傾聽及心理疏導(dǎo)。
1.2.2化療護(hù)理 提升對化療藥物的認(rèn)識，熟知化療藥物的配伍禁忌，針對不同的化療藥物的副作用給予針對的護(hù)理。如止吐藥物的應(yīng)用于化療前30min，且根據(jù)不同的病情選擇效應(yīng)不同的藥物。此外，紫杉醇等藥物的高度親脂不溶于水，加藥時應(yīng)注意用玻璃器皿，避免應(yīng)用聚丙烯材料加速紫杉醇的分解。多數(shù)藥物應(yīng)于規(guī)定時間內(nèi)滴入，并注意預(yù)防外滲。乳腺癌根治術(shù)后，患者淋巴管回流受阻應(yīng)盡早中心靜脈置管，向患者交待利弊，取得患者的理解。同時根據(jù)患者的不同情況，對化療方案可能出現(xiàn)的并發(fā)癥給予詳盡的講解和積極的預(yù)防，最大程度減輕患者對于并發(fā)癥的恐懼以及由此引發(fā)的治療不配合。
1.2.3飲食護(hù)理 化療后患者多會出現(xiàn)食欲不振、惡心、嘔吐等胃腸道反應(yīng)，因此飲食中應(yīng)注意熱量，蛋白質(zhì)，碳水化合物的攝入。及時向醫(yī)師匯報患者的飲食變化，計算出入量，必要時給予營養(yǎng)配餐，補(bǔ)充必需的三大營養(yǎng)元素。
1.3觀察指標(biāo) 采用問卷調(diào)查的方法，由專人負(fù)責(zé)，并記錄兩組的平均住院日，住院費(fèi)用，并發(fā)癥及心理狀態(tài)評估。
1.4統(tǒng)計學(xué)方法 統(tǒng)計分析應(yīng)用SPSS17.0軟件完成。對正態(tài)分布的計量資料采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計量資料均以均數(shù)標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，計數(shù)資料以數(shù)值和百分比（%）表示，率的比較采用χ2檢驗(yàn)。以P
2 結(jié)果
2.1兩組的并發(fā)癥的比較 觀察組較對照組的并發(fā)癥中靜脈炎，胃腸道損害，末梢神經(jīng)炎及心肌損害均明顯下降：兩組相比有顯著地差異（P
2.2兩組的心理狀態(tài)的比較 觀察組較于對照組相比，在改善患者焦慮抑郁，認(rèn)知障礙及應(yīng)激狀態(tài)等心理問題時取得良好的療效，兩組相比有顯著性差異（P
3 討論
【關(guān)鍵詞】循證護(hù)理；概念圖；教學(xué)法；護(hù)理學(xué)基礎(chǔ)
【中圖分類號】R473.74 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】B【文章編號】1004-4949（2014）04-0320-02
概念圖是一種以視覺圖形式來表征和組織知識的工具，能夠拓寬學(xué)生的思路，激發(fā)學(xué)生自主學(xué)習(xí)新知識的潛能和興趣，助其在自主學(xué)習(xí)過程中進(jìn)行知識總結(jié)，增強(qiáng)學(xué)生對煩瑣知識的理解與記憶。循證護(hù)理（evidence-based nursing ，EBN）是循證醫(yī)學(xué)迅速發(fā)展的必然產(chǎn)物，它注重將個人經(jīng)驗(yàn)、科學(xué)依據(jù)和病人意愿結(jié)合， 作為一種全新的護(hù)理觀念和模式， 已成為現(xiàn)代護(hù)理事業(yè)發(fā)展的重要組成部分和新世紀(jì)護(hù)理實(shí)踐的標(biāo)準(zhǔn)和指南。《護(hù)理學(xué)基礎(chǔ)》重點(diǎn)介紹護(hù)理工作中最常用的基本理論知識及技能，著重培養(yǎng)學(xué)生的獨(dú)立思考能力，提升學(xué)生評判性思維能力及分析解決問題的能力。而概念圖和循證護(hù)理教學(xué)法是知識結(jié)構(gòu)化的一種科學(xué)的學(xué)習(xí)方法，它利用學(xué)生的時空能力，建立概念之間的內(nèi)在聯(lián)系，并促進(jìn)對知識、技能的理解、反思和提升[1]。鑒此，我們將兩種教學(xué)法結(jié)合于《護(hù)理學(xué)基礎(chǔ)》教學(xué)中，結(jié)果滿意，報告如下：
1對象與方法
1.1 研究對象 整群抽取2011級護(hù)理專業(yè)全日制本科兩個班級為研究對象為研究對象，其中實(shí)驗(yàn)組有50人，對照組有50人。
1.2 干預(yù)方法
1.2.1 知識獲取階段 相同教學(xué)內(nèi)容由同一教師采用相同教學(xué)方法給兩組護(hù)生分別講授，教學(xué)過程中所授教學(xué)內(nèi)容、重點(diǎn)及難點(diǎn)一致。
1.2.2 知識鞏固階段 實(shí)驗(yàn)組 ①基礎(chǔ)知識篇：對護(hù)生介紹循證護(hù)理和概念圖的要素、產(chǎn)生背景、內(nèi)涵、發(fā)展歷史、意義和內(nèi)在聯(lián)系。②學(xué)習(xí)資源篇：提供相關(guān)循證護(hù)理和概念圖學(xué)習(xí)的相關(guān)網(wǎng)站及期刊數(shù)據(jù)資源庫，期待護(hù)生能夠進(jìn)一步補(bǔ)充和完善自我；如護(hù)生觀察畫好概念圖，教師用概念圖呈現(xiàn)具體章節(jié)各個概念之間的內(nèi)在關(guān)系，講解其組成要素、特征及繪制概念圖的基本步驟。③技能導(dǎo)航篇：從概念圖和循證護(hù)理實(shí)踐的主要步驟出發(fā)，全方位提供方法學(xué)的指導(dǎo)和技能要求。如護(hù)生完成相關(guān)章節(jié)的概念圖并上交給指導(dǎo)教師批閱。④拓展教育篇：指導(dǎo)護(hù)生更深入的循證學(xué)習(xí)，對每個篇章提出自己的學(xué)習(xí)目標(biāo)和針對性問題。如教師將批閱后的概念圖返回給護(hù)生進(jìn)行再修改，隨機(jī)抽取護(hù)生講解自己完成的概念圖并組織進(jìn)行討論。對照組 ①準(zhǔn)備復(fù)習(xí)題；②布置作業(yè)；③批閱作業(yè)；④反饋總結(jié)。
1.3 評價工具 ①問卷調(diào)查：在該課程開課前和課程結(jié)束后，兩組護(hù)生均填寫第二軍醫(yī)大學(xué)姜安麗教授的 《護(hù)理專業(yè)學(xué)生自主學(xué)習(xí)能力測評量表》[3]；量表填寫時間為進(jìn)入科室前和培訓(xùn)結(jié)束后。②知識考核：采用相同的試卷和評分標(biāo)準(zhǔn)，在課程結(jié)束后對兩組護(hù)生實(shí)施考核。
1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS13.0進(jìn)行t檢驗(yàn)和X2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)P=0.05。
2 結(jié) 果
3 討 論
3.1 概念圖結(jié)合循證護(hù)理模式用于教學(xué)計劃，有助于實(shí)施“概念透明化”教學(xué)和循證能力的培養(yǎng) 在教學(xué)計劃中應(yīng)用概念圖，它以高度簡潔的方式將要教的關(guān)鍵概念和命題呈現(xiàn)出來，且它的層次結(jié)構(gòu)可以將關(guān)鍵概念和命題之間的上下位關(guān)系表示出來，為組織教學(xué)材料提供最佳結(jié)構(gòu)順序。概念圖在幫助教師處理教材時，它所提供的概念關(guān)系的直觀圖象及層次性可幫助學(xué)生理解各主要概念之間的意義。循證護(hù)理以“與時俱進(jìn)”的思維模式轉(zhuǎn)變現(xiàn)有護(hù)理知識，借鑒最佳最新的研究成果，這就需要建立終身學(xué)習(xí)的觀念。
3.2 概念圖結(jié)合循證護(hù)理模式讓學(xué)生的學(xué)習(xí)成為有意義的學(xué)習(xí)。有意義學(xué)習(xí)就是將新知識與已有的知識結(jié)構(gòu)整合，并建立起有意義的連接，使學(xué)習(xí)者真正理解該知識[4]。概念圖利于理解、分析和討論，便于教和學(xué)，也是評估和評價的策略和方法，它的應(yīng)用是推進(jìn)有意義學(xué)習(xí)的重要方法。張琪[5]等研究顯示循證護(hù)理基礎(chǔ)知識水平可顯著提高自我導(dǎo)向?qū)W習(xí)策略在自主學(xué)習(xí)能力和科研能力的培養(yǎng)方面。
3.3 循證護(hù)理結(jié)合概念圖教學(xué)法能有效提高學(xué)生的自主學(xué)習(xí)能力。所謂自主學(xué)習(xí)就是在自主教學(xué)氣氛中，在學(xué)習(xí)活動中不斷激發(fā)學(xué)生的主體意識，積極發(fā)揮主觀能動性和創(chuàng)造精神的一種學(xué)習(xí)模式[7]。研究結(jié)果顯示：實(shí)驗(yàn)組學(xué)生在自主學(xué)習(xí)能力總分及各維度得分均高于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義，證實(shí)循證護(hù)理結(jié)合概念圖教學(xué)法能提高學(xué)生的自主學(xué)習(xí)能力。在理解和繪制概念圖的過程中，需要學(xué)生對問題及解決方法進(jìn)行選擇、識別假設(shè)，在反思的基礎(chǔ)上進(jìn)行分析、推理，主動學(xué)習(xí)，用評判性思維的方法來識別有效信息并分類組合，加深對知識點(diǎn)的理解和運(yùn)用。
綜上所述，采用循證護(hù)理結(jié)合概念圖教學(xué)法，激發(fā)了學(xué)生學(xué)習(xí)興趣，有效提高了學(xué)生的自主學(xué)習(xí)能力。
參考文獻(xiàn)
[1]趙燕利.概念圖教學(xué)法及其在護(hù)理教育中的應(yīng)用[J].護(hù)理研究，2009，23（5）：1223-1225.
【關(guān)鍵詞】 風(fēng)濕病；循證醫(yī)學(xué)；治療方法
doi：10.3969/j.issn.2095-4174.2016.02.010
風(fēng)濕病種類繁多，常多臟器、多系統(tǒng)受累，臨床表現(xiàn)復(fù)雜，發(fā)病機(jī)制尚未完全明確，診斷及治療等方面問題較多。循證醫(yī)學(xué)（EBM）是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展方向，風(fēng)濕病學(xué)也不例外，但任重道遠(yuǎn)、非一勞永逸。有待相關(guān)科技工作者協(xié)力，開創(chuàng)風(fēng)濕病診療新篇章。
1 風(fēng)濕病研究
1.1 中醫(yī)風(fēng)濕病研究 中醫(yī)經(jīng)典，遠(yuǎn)古時代人們的基本認(rèn)識與智慧總結(jié)有一定的道理和邏輯，不可輕慢。中醫(yī)學(xué)經(jīng)典著作散發(fā)的思想是活潑、圓融、偉大的，但既往有些對中醫(yī)學(xué)的研究偏于注重考據(jù)注疏、訓(xùn)詁學(xué)方法，提倡尊古誦經(jīng)，或把古人的話當(dāng)作教條形成理論僵化，難以擺脫習(xí)慣思維的束縛，易被固有的觀點(diǎn)禁錮。世間萬物在進(jìn)化、演變中，受昔年自然環(huán)境、研究條件限制，難免有局限性。
“風(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹也。其風(fēng)氣勝者為行痹，寒氣勝者為痛痹，濕氣勝者為著痹也。”（《黃帝內(nèi)經(jīng)?素問》）風(fēng)濕病即痹病，中醫(yī)論著多以風(fēng)寒濕為風(fēng)濕病病因，并針對之采取治療措施，但療效絕少一樣。成書于1700多年前的《金匱要略》，首立“風(fēng)濕”病名，論治風(fēng)濕類疾病理、法、方、藥俱備，對后世影響很大。婁多峰[1]的風(fēng)濕病“虛邪瘀”辨證理論，將復(fù)雜的風(fēng)濕病分為正虛、邪實(shí)、痰瘀三大證候，每候又以寒、熱為綱，綱下又有目，層次清晰，簡明實(shí)用，針對性強(qiáng)，便于掌握，突破了傳統(tǒng)辨證方法。
風(fēng)濕病中醫(yī)辨證施治療效顯著，顯示中醫(yī)藥有很大優(yōu)勢；缺陷是研究方法學(xué)不夠完善，缺乏科學(xué)的評價方法，診斷與療效標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一，辨證分型不規(guī)范，療程長短不一，觀察療效不夠嚴(yán)格，樣本數(shù)不夠，缺乏對照研究，較少定期隨訪。在療效總結(jié)時多以個案報道、病例總結(jié)、回顧性研究為主，前瞻性研究很少，且總體療效不盡人意。
1.2 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)風(fēng)濕病研究 根據(jù)美國風(fēng)濕病學(xué)會的分類標(biāo)準(zhǔn)，可以將風(fēng)濕病分為10大類，100多種疾病。廣義上認(rèn)為凡是引起骨關(guān)節(jié)、肌肉疼痛的疾病皆可歸屬為風(fēng)濕病，包括感染性、免疫性、代謝性、內(nèi)分泌性、遺傳性、退行性、腫瘤性、地方性、中毒性等多種原因引起的疾病。狹義上應(yīng)該僅限于內(nèi)科與免疫相關(guān)范疇的幾十種疾病，其中有些病還是跨學(xué)科的，如痛風(fēng)、骨關(guān)節(jié)病、感染性關(guān)節(jié)炎等[2]。
疾病分類：以關(guān)節(jié)炎為主，與感染相關(guān)，彌漫性結(jié)締組織病。發(fā)病原因：免疫反應(yīng)，遺傳背景，感染因素，內(nèi)分泌因子，環(huán)境與物理因素，其他。
風(fēng)濕性疾病可致各種組織和器官損傷，大多數(shù)風(fēng)濕病患者都有關(guān)節(jié)癥狀，正常功能受影響，甚至造成殘疾。風(fēng)濕病的發(fā)病機(jī)制尚未完全明確，大量的組織機(jī)構(gòu)對風(fēng)濕病的研究――診斷、分類和治療等方面都有較大進(jìn)展，新技術(shù)、新藥品、新療法不斷涌現(xiàn)，使風(fēng)濕病患者受益良多；但是亦存在較多問題，遠(yuǎn)未達(dá)到預(yù)期效果。
2 EBM
2.1 EBM定義和特點(diǎn) 1996年，著名臨床流行病學(xué)專家Sackett將EBM定義為“慎重、準(zhǔn)確和明智地應(yīng)用當(dāng)前所能獲得的最好的研究依據(jù)，同時結(jié)合醫(yī)生的個人專業(yè)技能和多年臨床經(jīng)驗(yàn)，考慮患者的價值和愿望，將三者完美地結(jié)合制定出患者的治療措施”[3]。
EBM是在傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)上及伴隨信息網(wǎng)絡(luò)時代的到來而建立和發(fā)展的，強(qiáng)調(diào)任何醫(yī)療決策均應(yīng)建立在最佳科學(xué)研究證據(jù)的基礎(chǔ)上，將臨床醫(yī)生的臨床實(shí)踐和經(jīng)驗(yàn)與客觀的科學(xué)研究證據(jù)結(jié)合起來，將最正確的診斷和安全有效的治療用于每位患者。它既可彌補(bǔ)傳統(tǒng)臨床醫(yī)療實(shí)踐中的某些不足，又有其顯著特點(diǎn)，提出疑問、檢索和批評相關(guān)數(shù)據(jù)，并將此信息應(yīng)用于臨床實(shí)踐，為臨床醫(yī)療實(shí)踐、科研、衛(wèi)生決策提供可靠的科學(xué)依據(jù)。EBM對現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療模式的選擇、臨床療效判斷均產(chǎn)生了巨大影響，被稱為現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的一場革命。
2.2 EBM實(shí)踐過程 臨床實(shí)踐EBM五步驟[4]（用“FIREE”來概括）：F，提出臨床可回答的問題（formulate an answerable question）；I，尋找證據(jù)（information search）；R，評價證據(jù)的可靠性（review of information and critical appraisal）；E，將證據(jù)應(yīng)用于臨床實(shí)踐（employ your result in your clinical practice）；E，評價實(shí)踐效果（evaluate your performance）。
2.2.1 提出問題 根據(jù)患者的具體情況，提出需要解決的問題（病因、診斷、治療、預(yù)后）：干預(yù)措施，結(jié)局指標(biāo)，進(jìn)行比較。
2.2.2 尋找證據(jù) 根據(jù)提出的問題，查尋醫(yī)學(xué)期刊，電子檢索，手工檢索，找出最好的臨床研究證據(jù)。
2.2.3 評價證據(jù) 對證據(jù)的有效性和適用性做批判性評價：真實(shí)性，重要性，適應(yīng)性。
2.2.4 應(yīng)用證據(jù) 結(jié)合臨床專業(yè)知識和患者的具體情況，應(yīng)用證據(jù)做出決策：肯定的最佳證據(jù)推薦臨床應(yīng)用，無效或有害證據(jù)建議停止或廢棄，尚無證據(jù)者建議進(jìn)一步研究。
2.2.5 效果評價 對以上措施進(jìn)行綜合評價，以便今后改進(jìn)，不斷更新，與時俱進(jìn)。
EBM強(qiáng)調(diào)隨機(jī)對照試驗(yàn)，要求臨床醫(yī)生努力獲取最佳的研究證據(jù)，結(jié)合個人的專業(yè)知識（包括疾病發(fā)生和演變的病理生理學(xué)理論以及個人的臨床工作經(jīng)驗(yàn)）及他人意見和研究結(jié)果，遵循醫(yī)療實(shí)踐的規(guī)律和需要，秉承“患者至上”的原則，尊重患者的個人意愿和實(shí)際可能性，最后做出診斷和治療決策。
2.3 EBM優(yōu)缺點(diǎn) 優(yōu)點(diǎn)：通過文獻(xiàn)檢索尋找答案，從而更新知識為臨床實(shí)踐服務(wù)；尋找最佳治療方案，提高最佳臨床決策的準(zhǔn)確性；患者可在多種證據(jù)之中做出選擇，以獲得最佳方案。
缺點(diǎn)：花費(fèi)一定的時間去學(xué)習(xí)和實(shí)踐，需要現(xiàn)代化的上網(wǎng)條件及必備的軟件，一些醫(yī)生對于檢索到的不同證據(jù)常會茫然無措。
3 風(fēng)濕病與EBM
風(fēng)濕病臨床表現(xiàn)復(fù)雜，是容易被誤診的一類疾病。EBM可為制訂診斷標(biāo)準(zhǔn)，尤其是為早期診斷的特征性實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)提供論據(jù)[5]。
中醫(yī)學(xué)實(shí)踐以理論推理為基礎(chǔ)，基于醫(yī)師自身掌握的理論知識和實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)對患者進(jìn)行診斷和治療，卻忽略對診療患者有重大影響的新的臨床研究成果。唯有反思、質(zhì)疑，并借鑒現(xiàn)代科技成果、智慧傳承、知識增進(jìn)、思維訓(xùn)練和與時俱進(jìn)，才能跟上時代的步伐，創(chuàng)新并發(fā)展，使臨床診治經(jīng)驗(yàn)不斷更新和逐漸完善。
中藥學(xué)家屠呦呦因發(fā)現(xiàn)青蒿素（一種可以顯著降低瘧疾患者死亡率的藥物）榮獲2015年諾貝爾生理學(xué)或醫(yī)學(xué)獎（獲獎理由是“有關(guān)瘧疾新療法的發(fā)現(xiàn)”），標(biāo)志著中醫(yī)藥研究得到國際科學(xué)界的高度關(guān)注和認(rèn)可，說明中醫(yī)藥是個偉大的寶庫，有很多精華值得用現(xiàn)代科學(xué)的手段去研究，從而有更多的創(chuàng)新和創(chuàng)造。
EBM的興起是臨床醫(yī)學(xué)的一場革命或稱里程碑，亦是當(dāng)代臨床醫(yī)學(xué)教育發(fā)展的必然趨勢[6]。EBM提供的是“漁”而不是“魚”，臨床醫(yī)師應(yīng)該學(xué)會在工作中開展EBM。實(shí)踐EBM是一種畢生的自我學(xué)習(xí)過程，它教會醫(yī)師基于問題的學(xué)習(xí)，引導(dǎo)其不斷探索。
風(fēng)濕科醫(yī)師需掌握EBM的概念和基本方法，并以信息化建設(shè)為契機(jī)，全心投入，潛心積累，協(xié)同開展多中心隊(duì)列研究，建立和完善全國風(fēng)濕病多中心數(shù)據(jù)平臺及臨床信息資料庫，以獲得較全面、系統(tǒng)的臨床資料。要堅(jiān)持對高精尖技術(shù)、最新學(xué)術(shù)研究發(fā)展的追求和“大協(xié)作、大數(shù)據(jù)庫、大標(biāo)本庫、大樣本量、新技術(shù)”五要素，開展貫穿病因、發(fā)病機(jī)制、分子分型、治療策略、疾病轉(zhuǎn)歸，及衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)的全鏈條創(chuàng)新性研究。對每種風(fēng)濕病（如類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、強(qiáng)直性脊柱炎、骨關(guān)節(jié)炎等）的診療方法都擬定推薦與否的意見/建議，需排除利益集團(tuán)（如藥企等）的干擾和影響，并適時修訂更新。建立風(fēng)濕免疫病防治體系，最大限度地降低病死率和致殘率。并要致力于對基層醫(yī)院、基層醫(yī)生、專科醫(yī)生進(jìn)行風(fēng)濕免疫的普及工作，最終形成有中國特色的風(fēng)濕病發(fā)展道路。
EBM能夠促進(jìn)中西醫(yī)學(xué)結(jié)合，助力風(fēng)濕病學(xué)科發(fā)展、進(jìn)步、完善，使醫(yī)師和患者形成診治聯(lián)盟，患者獲得最佳的臨床結(jié)果和生存質(zhì)量。
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