發(fā)布時間：2022-04-02 08:34:25
開篇：寫作不僅是一種記錄，更是一種創(chuàng)造，它讓我們能夠捕捉那些稍縱即逝的靈感，將它們永久地定格在紙上。下面是小編精心整理的1篇醫(yī)學倫理學論文，希望這些內容能成為您創(chuàng)作過程中的良師益友，陪伴您不斷探索和進步。
本文作者：邵鳴 單位：鐵嶺衛(wèi)生職業(yè)學院
PBL教學法的應用
借著處理問題的過程，自行搜尋資訊，從而學到必要的知識。“以這種方法所取得的知識，印象深刻，記憶良久，將來面臨類似的現(xiàn)實問題時，舊知識即時涌現(xiàn)。即使舊知識不足以解決當時的問題，學生所擁有的‘面對問題、解決問題’能力，仍然終生受用”。[2］因此，PBL教學方法最適合“終生學習”的需要，可以彌補傳統(tǒng)方法的不足。課堂討論是手段。“PBL要著重培養(yǎng)學生分析、解決問題的能力”[3］。在問題提出之后，按照“組內合作、組外競爭”的指導原則，成立學習小組，進行組內討論，分組發(fā)言。讓學生在這個環(huán)節(jié)上集思廣益、暢所欲言，發(fā)表討論的結果；之后在進行小組間的辯論，促使學生進一步的思考、探究和交流，使知識體系更加完善，從中選擇最佳答案，是學生在解決問題的過程中體現(xiàn)獲取知識的快樂。同時還可以讓學生利用業(yè)余時間在互聯(lián)網(wǎng)上進行交流，擴大學生們的知識面和提高學生們使用現(xiàn)代化技術的能力，從而形成一個完整的知識系統(tǒng)。
例如在講當代醫(yī)學倫理中的熱點問題時，由于醫(yī)學科學技術的迅速發(fā)展，不可避免地會對傳統(tǒng)的醫(yī)學倫理思想形成沖擊，引發(fā)一些醫(yī)學倫理問題的爭論。如器官移植、安樂死等，可以設計小型的課堂辯論，在課前留下作業(yè)，要求每位同學通過查找資料、網(wǎng)上搜索等方式，思考怎樣看待器官移植、安樂死及人們在這些問題上存在的倫理爭論。在討論與辯論中，使學生們認識到生命神圣與生命質量、生命價值的沖突，更加珍惜現(xiàn)在的每一天，珍惜作為白衣天使“救死扶傷”的職責。
教師積極參與和適度點評是潤滑劑。國外的PBL教學法研究結果顯示：教師積極而有效的教學支持對于學生的自主學習很有幫助。在課堂討論中，教師要對教學過程進行反復研究，要控制課堂的教學進度，適度活躍一下課堂的討論氣氛，引導學生融會貫通所學的知識，用準確的語言表述自己的觀點。在每次課結束前，教師要對各組學生在解決問題的思路、方法和內容等做出全面的評價，盡量做到評價中肯、適度，多激勵和表揚學生，確有不當之處也應用婉轉的語氣指出，這樣有利于樹立學生學習的自信心。
PBL教學法在《醫(yī)學倫理學》教學中的優(yōu)勢
PBL教學法為學生們營造了一個愉快、自主學習的氣氛，使他們能夠積極主動地暢所欲言，踴躍地表達自己的觀點，同時也可輕松地獲取來自其他同學和老師的學習資源。運用這種教學方法，可以在師生間構建良好的雙向溝通關系，既可增加師生間的互動交流，活躍課堂氣氛，又可以有效地提高課堂教學質量，使學生能夠真正掌握所學知識。
PBL教學法使醫(yī)學倫理學在教學過程中出現(xiàn)的問題盡可能多地暴露出來，讓學生在討論中加深對正確知識的理解，還可以鍛煉學生不斷地發(fā)現(xiàn)問題和解決問題，使學習過程縮短，深刻領會教學內容，逐漸培養(yǎng)其臨床思維能力，為今后醫(yī)學生們走上工作崗位奠定良好的基礎，成為具有個體發(fā)展優(yōu)勢的全面發(fā)展德高素質人才。
PBL教學法不僅對醫(yī)學倫理學中理論內容學有益處，還可以鍛煉學生其他方面能力，如：與學生團結協(xié)作完成任務，通過查閱資料和文獻檢索知道知識的來源，同時還可提供學生歸納總結、獨立思考、演講、辯論等能力，有利于培養(yǎng)學生的創(chuàng)新思維能力，同時還促進學生逐漸樹立自主學習、終身學習的觀念，在獨立分析和解決實際問題的能力等方面都有顯著提高，以此不斷提升學生的綜合素質，服務于不斷快速發(fā)展的醫(yī)學領域。
總之，PBL教學法是一種現(xiàn)代的教學模式，它在《醫(yī)學倫理學》教學中的應用是非常必要的，在課堂教學方法的改革中發(fā)揮了積極作用，得到了學生們的普遍歡迎和接受。我國高等院校改革和發(fā)展的根本大計是提高教學質量，培養(yǎng)合格人才，適應時代和未來社會的需要。PBL正是適應這樣要求的一種新型的教學模式，我們相信通過與國情、學情相結合，PBL教學法能夠更好地提高醫(yī)學倫理學的教學質量。
1重審護理倫理學教學的現(xiàn)實意義
首先，培養(yǎng)護理專業(yè)學生對生命的敬畏。史韋澤強調人應該敬畏生命，護理是維系人類生命健康的神圣職業(yè)，由于個體生命的獨特性與唯一性，就要求我們的護理從業(yè)者應該樹立敬畏生命、珍惜生命、關愛生命、守護生命的理念，這是護理職業(yè)道德教育教學的理念，也是始終貫徹我們教學的一條主線，這是前提和基礎。通過護理倫理學的理論教學要讓學生明白選擇護理專業(yè)，就是選擇了對生命的敬畏和責任。其次，增強護理專業(yè)醫(yī)學生的道德素養(yǎng)。從事護理專業(yè)的主體應該是一個道德素養(yǎng)較高的人，古人講“醫(yī)乃仁術”，學醫(yī)不僅要有精湛的醫(yī)技，更要有崇高的道德品質。護理倫理學教學就是要培養(yǎng)道德素養(yǎng)較高的護理人員。在護理倫理學教學通過理論知識的講解與實際案例的分析，使學生的認識從感性上升到理性，把握處理各種醫(yī)療人際關系的準則，增強醫(yī)德情感，進而轉化為醫(yī)德信念和醫(yī)德意志。學習醫(yī)學理論知識固然重要，但理論與實踐的有機結合是提升醫(yī)學生道德素養(yǎng)的又一個著力點。最后，提升護理專業(yè)醫(yī)學生職業(yè)良心。婦產(chǎn)科專家林巧稚說：沒有同情心的醫(yī)務人員是不合格的。護理學生職業(yè)良心的形成最基本的表現(xiàn)就是對病人的愛和同情心。2011年剛走上護理崗位不到半年的護理專業(yè)的學生，在網(wǎng)絡爆料“希望患者在自己下班之后再死，免得自己麻煩”等一系列緊張的護患糾紛事件，引起社會一片唏噓之聲，究其原因不是護理人員缺乏專業(yè)的護理技能，而是護理人員缺乏對患者的同情、憐憫之心。護理倫理學教學塑造護理醫(yī)學生道德人格的過程就是在培養(yǎng)學生的職業(yè)良心。
2醫(yī)學院校護理倫理學教學改善的途徑
（1）更新護理倫理學課程的知識體系
護理新技術、儀器設備的應用和新理念的出現(xiàn)，都對臨床護理實踐提出了更多的要求，而我們的教科書對臨床的護理實踐活動的倫理指導還僅僅停留在基本的護理活動中，并沒有進行具體的分析；再加之醫(yī)學模式的轉變，患者自我意識的增強，社會不信任危機的出現(xiàn)，都使得護理實踐活動中出現(xiàn)很多之前從未出現(xiàn)過的人際關系問題，如患者知情權的實現(xiàn)與護理人員保密義務之間的矛盾，護理人員在遵守醫(yī)院制度與維護患者利益之間的矛盾等等。我們現(xiàn)在的教科書也僅限于告知我們在護患關系，護際關系中應該怎么做，并沒有針對特殊的實際問題給出倫理學的解決方案。尤其在很多護患矛盾問題的解決中當法律沒有涉足的時候，倫理上最多也是點到為止，沒有具體的指導方法。中南大學護理學院的楊麗教師在其護理倫理學教學調查結果中顯示，大部分學生認為護理倫理學講授涉及面太廣，但是具體內容不叫局限，欠缺目前我國臨床護理急需的有關倫理決策問題，未能滿足臨床實踐的需求,突出反映了護理倫理教學內容構成上的問題。所以，作為實踐性很強的護理倫理學，在知識體系的設置上，要著眼于護理的實踐活動本身，給出一些具體的指導方案，讓學生能夠了解面對問題，我們應該怎么做。
（2）提高護理倫理學課程在護理教學中的地位
從2009年、2013年全國兩次醫(yī)務人員從業(yè)調查結果來看，從業(yè)者自身的職業(yè)素養(yǎng)對醫(yī)療矛盾有著不可忽視的影響作用，醫(yī)學院校作為培養(yǎng)合格醫(yī)護人員的優(yōu)秀場所，不僅要關注學生專業(yè)技能的掌握，更要關注學生良好職業(yè)道德的養(yǎng)成。正如吳階平先生所說，作為一名醫(yī)護工作者：首先要具有高尚的醫(yī)德。醫(yī)護人員高尚醫(yī)德的培養(yǎng)，首先就要來自醫(yī)護學生護理倫理學課程的學習，從而把一種外在的他律性的道德規(guī)范內化為醫(yī)學生一種內在的自律性的道德良心。因此在醫(yī)學院校所開設的課程中，護理倫理學課程應該具有和護理專業(yè)基礎課程同等重要的地位，要實實在在地賦予護理倫理學一定的地位，從根本的教育制度上改善護理倫理學課程教學存在的問題，才是解決一切問題的前提條件。
（3）增強護理專業(yè)學生對護理倫理學學科重要性的認知
隨著社會主義市場經(jīng)濟的迅速發(fā)展以及現(xiàn)代護理模式的轉變，護理學教育正面臨著新的挑戰(zhàn)，如何培養(yǎng)適應社會的高素質護理技術應用型人才成為護理教學研究的熱點。而僅有的護理學專業(yè)知識不足以滿足這一實際的社會需求，簡單的護理倫理學理論也無法勝任，只有通過強化考試或增加教學的生動性和實效性，這一手段作為提升學生對護理倫理學教學重要性的認識。
（4）改善護理倫理學課程的的教學方法
護理倫理學是應用倫理學，這就決定了它具有很強的實踐性，如果在課程的講授中，過分地壓縮理論部分，就會使得沒有倫理學理論背景的醫(yī)學生，在分析和解決臨床實踐中的問題時出現(xiàn)困難。護理倫理學課程的教學方法靈活多樣，理論教學占據(jù)優(yōu)秀地位，其中護理倫理學基本理論部分講解起來，如果只看理論本身，的確是相當枯燥。但是這些理論本身來源于社會實踐和護理實踐活動本身，結合臨床護理案例講解，可以將枯燥的理論生動化。同時，護理理論知識掌握得如何，對臨床實踐中遇到學要解決的問題起著很重要的作用，尤其是倫理學的三大理論應該給學生進行全面的講解。很多相關的文章都認為應該將理論講授的課時壓縮，多講臨床和生命科學的熱點問題，筆者認為這種做法不恰當。其次，在理論教學的過程中，運用案例教學能夠起到理論生動化的效果。案例教學法古已有之。實際的臨床工作中，涉及護理倫理學的實際案例冗繁復雜，如何挑選與教學內容相關的案例，并進行教學就顯得非常重要。最后，情景教學在護理倫理課程中可以適度使用。選取教材中可以展開教學的內容，教師組織，學生編排。如護理倫理學理論中對于患者知情同意原則，尤其是“壞消息”告知原則的講解；護患交往過程中，護患溝通部分。多樣的教學方法只有被恰當?shù)亟M合，被恰當?shù)乩茫艜a(chǎn)生最好的效果，這就需要任課教師和學生的共同努力。作為醫(yī)學院校的任課教師和學生都應該增強對護理倫理學教學重要性的認識，使得護理倫理學這一關系合格護理工作者的職業(yè)精神培養(yǎng)的課程發(fā)揮其真正的作用。
作者：溫春峰單位：西安醫(yī)學院思政部
1大語文教育概述
較早提出“大語文觀”概念并以此涉及語文教學整體改革方案的張孝純認為中學語文課必須沖破當前“狹的籠”，而走向“大語文教育”的廣闊天地。“大語文教育”認為，語文來源于生活，與生活是源頭與活水的關系。美國教育家華特提出語文學習的外延與生活的外延相等。
語文學習完整的結構由3個部分組成：
（1）語文課堂教學；
（2）第二語文教學渠道；
（3）語文學習環(huán)境。
課堂教學是主體，第二語文教學渠道和語文學習環(huán)境是“兩翼”。尤其是在后示性時代，學生在信息的獲取上絲毫不滯后于教師，甚至多于教師，以往教師在信息占有上的優(yōu)勢地位逐漸被削弱了。如果語文教學仍然秉承“以課堂為中心，以教材為中心，以教師為中心”的舊教育觀念，只會與當今變化迅猛的信息時代格格不入。“大語文教育”要落到實處，就要沖破“三中心”的舊教育觀念的牢籠，要以課堂為基地，并延伸至廣闊的社會生活、家庭生活中。因此，“大語文教育”觀具體化到操作層面，即為“大教材觀”、“大課堂觀”、“大教法觀”。
2受大語文教育啟發(fā)對醫(yī)學倫理學教學的思考
醫(yī)學倫理學教學的目標是喚起醫(yī)學生敬畏生命的理念，塑造和完善學生的道德人格、醫(yī)德素質和職業(yè)價值觀、豐富的醫(yī)學倫理知識、良好的醫(yī)學倫理意識和較強的醫(yī)學倫理思維能力。與傳授知識相比，醫(yī)學倫理學教育更注重信念的培養(yǎng)，而信念的培養(yǎng)是道德主體經(jīng)由他律到自律、內化為主體生命一部分的過程，這就決定了達到教學目標的教學手段的開放性。這與重在培養(yǎng)學生情感、信念等的語文學科在教學目標上具有相似性。受“大語文教育”的啟發(fā)，筆者試圖從大教材觀、大課堂觀、大教法觀出發(fā)，為醫(yī)學倫理學教學提出建議。
2.1大教材觀醫(yī)學倫理學的研究內容十分廣泛，既要研究醫(yī)學倫理學的基本理論、基本原則、規(guī)范和范疇體系，又要研究在醫(yī)療衛(wèi)生機構應用中出現(xiàn)的種種問題，如醫(yī)患關系問題、醫(yī)療衛(wèi)生資源分配問題等，還包括醫(yī)學科學所特有的道德問題，如人體試驗、器官移植、克隆等。因此，內容涉及哲學、社會科學和自然科學的醫(yī)學倫理學教學僅僅局限于教材是不夠的，不能滿足學生日益增長的求知欲，不能有效培養(yǎng)學生多方面的能力。醫(yī)學倫理學研究內容的開放性決定了要以一切適合的素材作為教材，包括課本、報刊雜志、新聞媒體的相關熱點、相關的影視作品及醫(yī)學人文著作、臨床案例等，其根本特點是課堂教學的目的不是把教材的學習當成唯一的學習任務，而是把能力的提升、知識的積累、素養(yǎng)的積淀作為教學的目的。例如，大多數(shù)教材對知情同意權的論述主要為知情同意權的概念及理論上如何應用，缺乏與現(xiàn)實應用對接的橋梁，也不能調動學生學習的積極性。因此，在介紹患者知情同意權這一應用性較強的內容時，要應用一切有價值的素材，包括通過教材以了解其理論應用、相關的學術論文以了解學術前沿及動態(tài)、影視資料如《死亡工廠》以明白知情同意權的起源、醫(yī)學臨床領域出現(xiàn)的一些典型案例，以使學生更直觀生動地了解其臨床應用。在介紹其他內容時，同樣需要將一切與之相關且有價值的素材引入課堂，一方面使學生掌握相關內容的全方位的理論介紹；另一方面由于理論與實踐往往有差距，進而通過多種素材的結合生動地呈現(xiàn)其在現(xiàn)實中的應用，以提升醫(yī)學倫理學的教學實效性。
2.2大課堂觀大課堂觀就是打破傳統(tǒng)的有限課堂的時空觀念，立足課堂并超越課堂進行學習。通過上述對醫(yī)學倫理學教學目標的介紹可以看出，與醫(yī)學專業(yè)課相比，醫(yī)學倫理學的教學目標更多的是培養(yǎng)醫(yī)學生理念、素質、價值觀、情感等更為柔性的素質，這些素質的提升需要的不僅是理論知識及實踐技能的傳授，更需要的是循序漸進、潤物無聲般的人文氛圍的熏陶。如果只是局限在一個學期固定的教學時數(shù)中，遠遠達不到教學目標。因此，在教學安排上，不能只以課堂為醫(yī)學生唯一接受醫(yī)學倫理素養(yǎng)培育的基地，而應當貫穿于醫(yī)學生整個學習階段。筆者認為可分三個階段進行：
（1）醫(yī)學生在基礎學習階段：以講座形式進行啟蒙教育，內容主要為希波克拉底誓言、中國醫(yī)學生誓詞、對生命的敬畏、對生與死意義的求索等思想教育，以端正學醫(yī)的動機和學習目的；
（2）醫(yī)學生進入臨床學習階段：開展理論教育及實踐教育，即多種教學方法并用進行醫(yī)學倫理學的醫(yī)德、臨床決策能力、生命高新技術應用出現(xiàn)的倫理問題等內容的教育，并進行專題討論；
（3）醫(yī)學生進入臨床見實習階段：加強實踐教育，以床邊教學、案例分析、調查討論等形式，提升醫(yī)學生的臨床決策能力，使醫(yī)學倫理學的理論、規(guī)范在學生動手親身實踐過程中內化為其生命過程的一部分。
2.3大教法觀教學有法，但無定法。大教法觀是打破固定的教學模式，改變課堂的程式結構，倡導學生自主學習，鼓勵教師個性化教學。按照唯物主義的基本觀點，內因（自我教育、內心陶冶）是變化的根據(jù)，外因（外部約束）是變化的條件，外因通過內因才能起作用，因此外部教育和約束歸根到底要通過學生自我教育才能產(chǎn)生教育意義。道德準則只有被學生自己去追求、獲得和親身體驗的時候，只有當它們變成學生獨立的個人信念的時候，才能成為學生的精神財富。醫(yī)學倫理學教學要運用一切能提升醫(yī)學倫理學理論與實踐教學效果的教學方法。理論教學如CBL教學法、PBL教學法、敘事教學法、故事引入法、模擬講座法、專題論辯法等，減少說教式的灌輸，以增強學生對醫(yī)學倫理學課程的興趣，從而促使醫(yī)學生在社會交往與實踐中進行自我倫理教育；實踐教學方面要引導學生走向社會，走進大課堂，創(chuàng)設更多接觸患者及醫(yī)療工作的機會，讓學生帶著問題，有目的地開展各類專項調查。調查可以是座談式、訪問式、問卷式等，讓學生深入到醫(yī)療實踐中去，與醫(yī)務人員、患者和社會人群直接打交道，根據(jù)調查目的搜集第一手資料，掌握實際情況。目前部級、省級、校級鼓勵大學生參與到創(chuàng)新及科研的課題中。醫(yī)學倫理學方面的選題可以共同討論，在指導教師的引導下鼓勵學生分組調研，將調研結果匯總整理并分析，寫出調研報告，盡可能使每個學生都感受并了解到醫(yī)療領域的問題所在。我校思政部每學期組織1～2次實踐教學活動，教學活動的基地選擇一般會傾向于紅色革命基地、基層醫(yī)療、基層教育等。醫(yī)學倫理學的教學實踐也可以借助這個平臺，使學生將抽象的理論具體化、形象化。此外，還可以開展暑期“三下鄉(xiāng)”活動、義務支醫(yī)活動等，使學生通過親身感觸，加深對教材內容的理解，運用醫(yī)學倫理學的原理分析和解決實際問題，以提升其社會實踐能力，使醫(yī)學倫理學的教學目標得以實現(xiàn)。
3小結
醫(yī)學倫理學是一門開放性較強的課程。這一學科性質決定了其教學決不能囿于傳統(tǒng)的教學模式，流于形式，而應該拓寬思維，立足教材又超越教材、立足課堂又不拘泥于課堂、立足傳統(tǒng)優(yōu)秀的教學方法又要不斷思考探索新的有價值的教學方法，從而培養(yǎng)學生對這門課程的興趣，進而促使其自我教育，使醫(yī)學倫理學的教學目標得以實現(xiàn)。
作者：董曉艷單位：皖南醫(yī)學院
【摘要】隨著生物醫(yī)學模式向生物-心理-社會綜合醫(yī)學模式的演變,醫(yī)療矛盾逐步由“技術型”向“服務型”轉化,許多新的醫(yī)學倫理問題應運而生,醫(yī)學倫理學越來越受到各國醫(yī)學教育界的關注。
1醫(yī)學倫理學教學現(xiàn)狀
1.1我們不能不清醒地認識到,與世界上很多國家相比較,我們的醫(yī)學倫理教育從內容到形式,從理論到實踐都存在著許多問題與不足。目前,在美國、法國、英國、日本等國家已經(jīng)進行了多年系統(tǒng)穩(wěn)定的醫(yī)學倫理學教學。在美國哈佛大學醫(yī)學院各年級醫(yī)學生中均開設醫(yī)學倫理學課程,并進行跨學科教學。教學基本上圍繞當前醫(yī)學領域的重點熱點倫理問題進行,如醫(yī)學實踐中知情同意、人體實驗、腦死亡、稀有資源分配等。哈佛大學醫(yī)學院對醫(yī)學倫理學采取以問題為基礎進行跨學科的教學方法,組織學生對醫(yī)學倫理問題從不同角度、不同學科進行研究和探討,并邀請不同學科的專家參加,例如邀請臨床醫(yī)學專家、基礎醫(yī)學專家、社會學家、哲學家、心理學家、行為科學家等[1]。
我國則多以開設醫(yī)學倫理學課堂教學為主,進行其他教學模式的學校還很少,教學模式還有待完善。僅在少數(shù)醫(yī)學院校的醫(yī)學倫理學教學中,采取了對重點熱點問題進行討論,課題調研的形式。比如哈爾濱醫(yī)科大學,其在上世紀末已經(jīng)開始采取這種課題調研討論的教學形式,取得了一定的教學效果[2]。但是目前國內對這些模式還缺乏系統(tǒng)的研究,也沒有很好的推廣。
1.2對醫(yī)學倫理學重要性的認識不足。
醫(yī)學倫理學在醫(yī)學教育中的地位沒有受到應有的重視。才導致目前我國醫(yī)學院校醫(yī)學倫理學課時嚴重偏少的現(xiàn)狀。據(jù)不完全統(tǒng)計,我國大部分醫(yī)學院校在第五學期開設醫(yī)學倫理學或在政治課中開設醫(yī)德課,總課時約為30學時,不及美國、日本等國家同類課程學時總數(shù)的1/5。在如此有限的時間內,不大可能指望學生對醫(yī)德范疇、醫(yī)德規(guī)范等有較為系統(tǒng)的了解,更談不上為他們提供將理論付諸實踐的機會了。
2002年2月,國際醫(yī)學教育學會公布了本科醫(yī)學教育全球最低基本要求,包括醫(yī)學教育的7個基本方面:職業(yè)價值、態(tài)度、行為和倫理,醫(yī)學科學基礎知識,臨床技能,溝通技能,群體健康和衛(wèi)生系統(tǒng),信息管理,批判性思維和研究。[3]這一標準闡述了醫(yī)學院校畢業(yè)生必須具備的一系列基礎優(yōu)秀能力,從中可以看到,醫(yī)學倫理學和醫(yī)德教育在醫(yī)學生綜合素質中占有重要地位。
1.3授課形式單調是我國醫(yī)學倫理學教學中亟待改革的又一弊端。
目前醫(yī)學倫理學教學中通行的是單純由教師講授的方法。限于學時,教師較少考慮,也無從考慮實際效果。這種“布道式”的教學方式,很難引起學生對醫(yī)學倫理學的興趣,更不用說掌握指導他們終身職業(yè)生涯的倫理準則與規(guī)范了。與此形成鮮明對照的是,美國醫(yī)學院該門課程的教學形式顯得生動活潑。其中最常見的是各種形式的討論和以病例為基礎的教學模式。日本的醫(yī)學倫理學課程則主要由相關臨床教研室的教授主講及讓學生參加病區(qū)實習的形式來予以實施,注重培養(yǎng)學生判斷醫(yī)療實踐中發(fā)生倫理問題及分析、解決問題的能力。加拿大的醫(yī)學倫理學課程大多采用案例教學法和以問題為基礎的教學方法。
1.4如何讓醫(yī)學倫理學的教學內容更系統(tǒng)、更穩(wěn)定、更具時代性是一個亟待解決的問題。
近年來,我國醫(yī)學倫理教育的教學內容也同樣受到了嚴峻的挑戰(zhàn)。眾所周知,任何一種道德理論或倫理學說,都是有其一定的社會、政治、經(jīng)濟背景。隨著經(jīng)濟改革在我國城鄉(xiāng)相繼取得巨大成功,人們開始對醫(yī)療衛(wèi)生保健行業(yè)提出了更高層次的要求。新的醫(yī)學模式要求醫(yī)務人員不僅應具備精湛的醫(yī)術,而且要求他們能自覺尊重生命價值,在努力提高人們的生活質量的同時,還要深諳倫理學、心理學等人文科學知識。所以原有的教學內容自然跟不上時代的需要,而即使是已經(jīng)更新的教材內容,也會因為目前新的倫理學問題的層出不窮而同樣有了時代的局限性。傳統(tǒng)的醫(yī)學倫理學考核形式,主要以考場筆試(閉卷或開卷)以及論文撰寫常見。前者強調的是書本理論知識的檢測,特別是閉卷形式。開卷形式雖然有一定的開放,但總之都是以理論知識考核為主,與傳統(tǒng)課堂授課形式相適合。這種考核方式容易流于形式,不能真正考查到學生學習醫(yī)學倫理學課程后的思想觀念以及倫理決策能力上的變化,也不能真正鼓勵學生學習醫(yī)學倫理學的主動性。后者雖強調了學生學習的主動性,有助于學生自我能力的培養(yǎng),相比較應該是一種進步。但是仍然還有不足之處:沒有貼近臨床和實踐,學生的任務僅僅是在完成論文,所以相關材料可以不必從實踐中獲得,減少了倫理學的實踐機會;論文撰寫相對簡單,教師的指導成分相對較少,實用性不足。因為以上這些因素,所以目前的醫(yī)學倫理學考核方式難以引起學生學習的興趣和迫切感,那么進行醫(yī)學倫理學考核制度的改革就更加勢在必行。
2醫(yī)學倫理學教學的對策
2.1加強國際合作,提高中國醫(yī)學倫理學的教學水平。本論文由整理提供醫(yī)學倫理學的發(fā)展和醫(yī)學科學的發(fā)展密不可分,一種新的醫(yī)學科技的發(fā)展,必然引起相應的倫理學的方法論等多種角度,深入研究高等學校教學方法,使我們的教學在調動學生主動學習的積極性,啟迪學生創(chuàng)造性思維以及培養(yǎng)學生表達思想、交流觀點的能力等方面取得突破性進展[4]。此外,對學生的成績考核,要考慮改變以理論考試為主的形式,積極嘗試多種考核方式,使考試內容注重運用所學的基本理論分析一些具體問題。
2.2創(chuàng)新教學內容。
自1982年以來,我國高等和中等醫(yī)學院校和醫(yī)療部門陸續(xù)開設了醫(yī)學倫理學課程,從事醫(yī)學倫理學教育和研究工作,先后編寫了許多版本的醫(yī)學倫理學教材。這些教材的出現(xiàn),對于醫(yī)學倫理學的教學研究起了很大的推動作用。21世紀是生命與健康科學發(fā)展的世紀,因此醫(yī)學倫理學內容體系“應以義務論為主線,將價值論、公益論貫穿其中,既反映傳統(tǒng)醫(yī)德精華,又突出生命與健康主要內容,并包括哲學、倫理學、心理學、社會學、美學等相關學科進行理論與實踐的論證。既有一定的理論深度,又能幫助醫(yī)學生和醫(yī)務工作者解決在學習和醫(yī)療實踐中的各種倫理問題。其具體內容應突出科學性、系統(tǒng)性、規(guī)范性和實踐性的統(tǒng)一”。[5]
2.3改革教學方式。
教師講授不應該是醫(yī)學倫理課唯一的教學方式。我們應該借鑒國外一些比較好的教學方法,依據(jù)我國的國情和目前醫(yī)德醫(yī)風的現(xiàn)狀,摸索出有自己特色的教學模式。在方法上,我們應改單調乏味的說教為多種形式并舉。可以嘗試用師生對話、小組討論、專題討論的形式。在醫(yī)學倫理學教學過程中,“應特別重視選擇與應用正反典型事例進行倫理分析,這對于幫助醫(yī)學生和醫(yī)務工作者加深對醫(yī)療實踐中所遇到的倫理紛爭的理解,提高醫(yī)學行為分析判斷能力具有重要意義。實踐證明,這種教學方法效果好,深受大家歡迎”。[6]同時還“應重視對啟發(fā)式、講授法、多媒體教學法、考評法等方法的應用,不斷提高醫(yī)學倫理學教育教學質量”。
2.4加強師資培養(yǎng),提高教學水平。
為解決師資隊伍發(fā)展滯后的現(xiàn)狀,首先,應盡快成立醫(yī)學倫理學教研室,建立一支結構合理的、專兼結合的教學隊伍。其辦法:一是建立專門教學研究機構,配備專門從事醫(yī)學倫理學教育的人員,尤其重視選拔有培養(yǎng)前途的碩士生、博士生。二是以中華醫(yī)學會醫(yī)學倫理學教育委員會名義舉辦全國性醫(yī)學倫理學師資培訓班和專題研討班,2004年8月在廣州舉辦的全國醫(yī)學倫理學教育培訓班,受到有關部門和與會者的好評。同時,各省市醫(yī)學倫理學會也應定期召開醫(yī)學倫理學教育會,不斷培養(yǎng)醫(yī)學倫理學隊伍,還應選派有培養(yǎng)前途的年輕教師出國作訪問學者進修學習,從而達到提高醫(yī)學倫理學師資隊伍素質的目的。超級秘書網(wǎng)
2.5完善并規(guī)范人文教育體制。目前我國醫(yī)學倫理學教育體制不夠完善,同時還尚無相應的規(guī)范。
全國僅有醫(yī)學倫理學會及教育等專業(yè)委員會,而各省市沒有相應的專門機構,也缺乏統(tǒng)一和明確的要求。雖然國家教育部、衛(wèi)生部在課程建設上把醫(yī)學倫理學列入教育計劃,但全國醫(yī)藥院校缺乏統(tǒng)一的安排。有的院校成立了醫(yī)學倫理學教研室,但大多數(shù)院校是在社科部或德育教研室中成立一個小組,教材不夠統(tǒng)一,教育與研究相脫節(jié)等。我們認為,必須制定統(tǒng)一的計劃和提出明確的要求,“把醫(yī)學倫理學作為整個醫(yī)學教育的重要內容,納入教育衛(wèi)生主管部門的議事日程,列入教育計劃,作為必修課程開設,作為精品課程和重點學科來建設”。[7]同時要大力開展醫(yī)學倫理學的教育研究,定期召開地區(qū)和全國性醫(yī)學倫理學教育研究會,總結交流經(jīng)驗,表彰先進,依靠全體醫(yī)學倫理學教育工作者和理論界、醫(yī)學界的同仁,共同為建設符合國情的醫(yī)學倫理學理論及教育體系而努力。
【摘要】隨著生物醫(yī)學模式向生物-心理-社會綜合醫(yī)學模式的演變,醫(yī)療矛盾逐步由“技術型”向“服務型”轉化,許多新的醫(yī)學倫理問題應運而生,醫(yī)學倫理學越來越受到各國醫(yī)學教育界的關注。
1醫(yī)學倫理學教學現(xiàn)狀
1.1我們不能不清醒地認識到,與世界上很多國家相比較,我們的醫(yī)學倫理教育從內容到形式,從理論到實踐都存在著許多問題與不足。目前,在美國、法國、英國、日本等國家已經(jīng)進行了多年系統(tǒng)穩(wěn)定的醫(yī)學倫理學教學。在美國哈佛大學醫(yī)學院各年級醫(yī)學生中均開設醫(yī)學倫理學課程,并進行跨學科教學。教學基本上圍繞當前醫(yī)學領域的重點熱點倫理問題進行,如醫(yī)學實踐中知情同意、人體實驗、腦死亡、稀有資源分配等。哈佛大學醫(yī)學院對醫(yī)學倫理學采取以問題為基礎進行跨學科的教學方法,組織學生對醫(yī)學倫理問題從不同角度、不同學科進行研究和探討,并邀請不同學科的專家參加,例如邀請臨床醫(yī)學專家、基礎醫(yī)學專家、社會學家、哲學家、心理學家、行為科學家等[1]。
我國則多以開設醫(yī)學倫理學課堂教學為主,進行其他教學模式的學校還很少,教學模式還有待完善。僅在少數(shù)醫(yī)學院校的醫(yī)學倫理學教學中,采取了對重點熱點問題進行討論,課題調研的形式。比如哈爾濱醫(yī)科大學,其在上世紀末已經(jīng)開始采取這種課題調研討論的教學形式,取得了一定的教學效果[2]。但是目前國內對這些模式還缺乏系統(tǒng)的研究,也沒有很好的推廣。
1.2對醫(yī)學倫理學重要性的認識不足。
醫(yī)學倫理學在醫(yī)學教育中的地位沒有受到應有的重視。才導致目前我國醫(yī)學院校醫(yī)學倫理學課時嚴重偏少的現(xiàn)狀。據(jù)不完全統(tǒng)計,我國大部分醫(yī)學院校在第五學期開設醫(yī)學倫理學或在政治課中開設醫(yī)德課,總課時約為30學時,不及美國、日本等國家同類課程學時總數(shù)的1/5。在如此有限的時間內,不大可能指望學生對醫(yī)德范疇、醫(yī)德規(guī)范等有較為系統(tǒng)的了解,更談不上為他們提供將理論付諸實踐的機會了。
2002年2月,國際醫(yī)學教育學會公布了本科醫(yī)學教育全球最低基本要求,包括醫(yī)學教育的7個基本方面:職業(yè)價值、態(tài)度、行為和倫理,醫(yī)學科學基礎知識,臨床技能,溝通技能,群體健康和衛(wèi)生系統(tǒng),信息管理,批判性思維和研究。[3]這一標準闡述了醫(yī)學院校畢業(yè)生必須具備的一系列基礎優(yōu)秀能力,從中可以看到,醫(yī)學倫理學和醫(yī)德教育在醫(yī)學生綜合素質中占有重要地位。
1.3授課形式單調是我國醫(yī)學倫理學教學中亟待改革的又一弊端。
目前醫(yī)學倫理學教學中通行的是單純由教師講授的方法。限于學時,教師較少考慮,也無從考慮實際效果。這種“布道式”的教學方式,很難引起學生對醫(yī)學倫理學的興趣,更不用說掌握指導他們終身職業(yè)生涯的倫理準則與規(guī)范了。與此形成鮮明對照的是,美國醫(yī)學院該門課程的教學形式顯得生動活潑。其中最常見的是各種形式的討論和以病例為基礎的教學模式。日本的醫(yī)學倫理學課程則主要由相關臨床教研室的教授主講及讓學生參加病區(qū)實習的形式來予以實施,注重培養(yǎng)學生判斷醫(yī)療實踐中發(fā)生倫理問題及分析、解決問題的能力。加拿大的醫(yī)學倫理學課程大多采用案例教學法和以問題為基礎的教學方法。
1.4如何讓醫(yī)學倫理學的教學內容更系統(tǒng)、更穩(wěn)定、更具時代性是一個亟待解決的問題。
近年來,我國醫(yī)學倫理教育的教學內容也同樣受到了嚴峻的挑戰(zhàn)。眾所周知,任何一種道德理論或倫理學說,都是有其一定的社會、政治、經(jīng)濟背景。隨著經(jīng)濟改革在我國城鄉(xiāng)相繼取得巨大成功,人們開始對醫(yī)療衛(wèi)生保健行業(yè)提出了更高層次的要求。新的醫(yī)學模式要求醫(yī)務人員不僅應具備精湛的醫(yī)術,而且要求他們能自覺尊重生命價值,在努力提高人們的生活質量的同時,還要深諳倫理學、心理學等人文科學知識。所以原有的教學內容自然跟不上時代的需要,而即使是已經(jīng)更新的教材內容,也會因為目前新的倫理學問題的層出不窮而同樣有了時代的局限性。傳統(tǒng)的醫(yī)學倫理學考核形式,主要以考場筆試(閉卷或開卷)以及論文撰寫常見。前者強調的是書本理論知識的檢測,特別是閉卷形式。開卷形式雖然有一定的開放,但總之都是以理論知識考核為主,與傳統(tǒng)課堂授課形式相適合。這種考核方式容易流于形式,不能真正考查到學生學習醫(yī)學倫理學課程后的思想觀念以及倫理決策能力上的變化,也不能真正鼓勵學生學習醫(yī)學倫理學的主動性。后者雖強調了學生學習的主動性,有助于學生自我能力的培養(yǎng),相比較應該是一種進步。但是仍然還有不足之處:沒有貼近臨床和實踐,學生的任務僅僅是在完成論文,所以相關材料可以不必從實踐中獲得,減少了倫理學的實踐機會;論文撰寫相對簡單,教師的指導成分相對較少,實用性不足。因為以上這些因素,所以目前的醫(yī)學倫理學考核方式難以引起學生學習的興趣和迫切感,那么進行醫(yī)學倫理學考核制度的改革就更加勢在必行。
2醫(yī)學倫理學教學的對策
2.1加強國際合作,提高中國醫(yī)學倫理學的教學水平。本論文由整理提供醫(yī)學倫理學的發(fā)展和醫(yī)學科學的發(fā)展密不可分,一種新的醫(yī)學科技的發(fā)展,必然引起相應的倫理學的方法論等多種角度,深入研究高等學校教學方法,使我們的教學在調動學生主動學習的積極性,啟迪學生創(chuàng)造性思維以及培養(yǎng)學生表達思想交流觀點的能力等方面取得突破性進展[4]。此外,對學生的成績考核,要考慮改變以理論考試為主的形式,積極嘗試多種考核方式,使考試內容注重運用所學的基本理論分析一些具體問題。
2.2創(chuàng)新教學內容。
自1982年以來,我國高等和中等醫(yī)學院校和醫(yī)療部門陸續(xù)開設了醫(yī)學倫理學課程,從事醫(yī)學倫理學教育和研究工作,先后編寫了許多版本的醫(yī)學倫理學教材。這些教材的出現(xiàn),對于醫(yī)學倫理學的教學研究起了很大的推動作用。21世紀是生命與健康科學發(fā)展的世紀,因此醫(yī)學倫理學內容體系“應以義務論為主線,將價值論、公益論貫穿其中,既反映傳統(tǒng)醫(yī)德精華,又突出生命與健康主要內容,并包括哲學、倫理學、心理學、社會學、美學等相關學科進行理論與實踐的論證。既有一定的理論深度,又能幫助醫(yī)學生和醫(yī)務工作者解決在學習和醫(yī)療實踐中的各種倫理問題。其具體內容應突出科學性、系統(tǒng)性、規(guī)范性和實踐性的統(tǒng)一”。[5]
2.3改革教學方式。
教師講授不應該是醫(yī)學倫理課唯一的教學方式。我們應該借鑒國外一些比較好的教學方法,依據(jù)我國的國情和目前醫(yī)德醫(yī)風的現(xiàn)狀,摸索出有自己特色的教學模式。在方法上,我們應改單調乏味的說教為多種形式并舉。可以嘗試用師生對話、小組討論、專題討論的形式。在醫(yī)學倫理學教學過程中,“應特別重視選擇與應用正反典型事例進行倫理分析,這對于幫助醫(yī)學生和醫(yī)務工作者加深對醫(yī)療實踐中所遇到的倫理紛爭的理解,提高醫(yī)學行為分析判斷能力具有重要意義。實踐證明,這種教學方法效果好,深受大家歡迎”。[6]同時還“應重視對啟發(fā)式、講授法、多媒體教學法、考評法等方法的應用,不斷提高醫(yī)學倫理學教育教學質量”。
2.4加強師資培養(yǎng),提高教學水平。
為解決師資隊伍發(fā)展滯后的現(xiàn)狀,首先,應盡快成立醫(yī)學倫理學教研室,建立一支結構合理的、專兼結合的教學隊伍。其辦法:一是建立專門教學研究機構,配備專門從事醫(yī)學倫理學教育的人員,尤其重視選拔有培養(yǎng)前途的碩士生、博士生。二是以中華醫(yī)學會醫(yī)學倫理學教育委員會名義舉辦全國性醫(yī)學倫理學師資培訓班和專題研討班,2004年8月在廣州舉辦的全國醫(yī)學倫理學教育培訓班,受到有關部門和與會者的好評。同時,各省市醫(yī)學倫理學會也應定期召開醫(yī)學倫理學教育會,不斷培養(yǎng)醫(yī)學倫理學隊伍,還應選派有培養(yǎng)前途的年輕教師出國作訪問學者進修學習,從而達到提高醫(yī)學倫理學師資隊伍素質的目的。超級秘書網(wǎng)
2.5完善并規(guī)范人文教育體制。目前我國醫(yī)學倫理學教育體制不夠完善,同時還尚無相應的規(guī)范。
全國僅有醫(yī)學倫理學會及教育等專業(yè)委員會,而各省市沒有相應的專門機構,也缺乏統(tǒng)一和明確的要求。雖然國家教育部、衛(wèi)生部在課程建設上把醫(yī)學倫理學列入教育計劃,但全國醫(yī)藥院校缺乏統(tǒng)一的安排。有的院校成立了醫(yī)學倫理學教研室,但大多數(shù)院校是在社科部或德育教研室中成立一個小組,教材不夠統(tǒng)一,教育與研究相脫節(jié)等。我們認為,必須制定統(tǒng)一的計劃和提出明確的要求,“把醫(yī)學倫理學作為整個醫(yī)學教育的重要內容,納入教育衛(wèi)生主管部門的議事日程,列入教育計劃,作為必修課程開設,作為精品課程和重點學科來建設”。[7]同時要大力開展醫(yī)學倫理學的教育研究,定期召開地區(qū)和全國性醫(yī)學倫理學教育研究會,總結交流經(jīng)驗,表彰先進,依靠全體醫(yī)學倫理學教育工作者和理論界、醫(yī)學界的同仁,共同為建設符合國情的醫(yī)學倫理學理論及教育體系而努力。
1減少臨床不確定性
臨床不確定性是不可避免的,包括病情變化、藥物反應、個體差異、性別差異等.前瞻性、隨機、雙盲對照試驗在收集醫(yī)學數(shù)據(jù)的過程中,可最大程度地消除對不確定性個人觀測的偏見,系統(tǒng)回顧和薈萃分析進一步擴大了樣本量和觀察精度,獲取的證據(jù)更多地減少了不確定性.面對各種不確定性,如果從業(yè)者因不了解那些為特定疾病已做出的最新研究結論而出現(xiàn)失誤,病人病情不僅不可能改善,甚至加重.這不僅是決策問題,同時也是一個倫理問題,你必須有“不了解”的原因或失誤的理由,所謂“個人經(jīng)驗”或“專業(yè)水平”均不足以成為原因.在不確定性下,倫理要求并不是萬無一失,但必須將病情變化與專業(yè)知識結合起來,并在最佳證據(jù)支持下進行決策[9].
2實現(xiàn)最優(yōu)化
醫(yī)學行為的最優(yōu)化包括決策的最優(yōu)化和決策者自身素質的最優(yōu)化.循證醫(yī)學以科學研究的最佳結果為證據(jù),以實現(xiàn)臨床診療決策最優(yōu)化為其目的,這等同于追求卓越的道德需求.實踐循證醫(yī)學可在有限的時間內,使臨床醫(yī)生迅速掌握當前專業(yè)研究最新進展,及時發(fā)現(xiàn)和糾正診療中存在的問題.循證醫(yī)學為提高醫(yī)務人員的整體水平,最大限度地使每個醫(yī)療單位、每位醫(yī)生都跟上醫(yī)學發(fā)展的步伐,達到一個共同的水準創(chuàng)造了條件,這也是當代醫(yī)學道德進步即實現(xiàn)當代醫(yī)學道德本質的一個充分必要條件[10].開展循證醫(yī)學可使臨床醫(yī)生發(fā)揮出求知的積極性,由獲取知識轉變?yōu)樘骄恐R和創(chuàng)造知識,由階段性受教育者自覺轉變?yōu)樽穼そK身教育,提高和維系其專業(yè)素質,實現(xiàn)職業(yè)行為的最優(yōu)化.
3生命倫理學觀念下的循證醫(yī)學教育
3．1教學目的
在生命倫理學傳統(tǒng)教學的基礎上,通過實習期間的循證醫(yī)學教育,使帶教者和實習醫(yī)師進一步明確臨床實踐與生命倫理學的關系,專業(yè)素質與道德觀念的關系,現(xiàn)代醫(yī)學的辯證思維方法等.促使醫(yī)學生在開始面對現(xiàn)實病例之初,就能對專業(yè)知識及技能的運用進行循證分析和倫理思考,并讓這種分析和思考逐漸形成思維定式,內化為醫(yī)德素質,為日后在工作中合理應用醫(yī)療資源,善待病人,預防和減少醫(yī)療糾紛,贏得社會信任打好基礎.
3．2教學方法
3．2．1師資培訓在既往循證醫(yī)學教學的基礎上,首先組織教師重點學習“尊重(自主)、不傷害、行善和公正”這四條生命倫理學的基本原則,因為基本原則是構建醫(yī)學道德規(guī)范的最根本、最一般的道德根據(jù),被視作評估醫(yī)療行為的基本倫理規(guī)則.圍繞著這四條原則詮釋開展循證醫(yī)學和循證醫(yī)學教學的意義,力求刪繁就簡地讓帶教者和受教者共同參悟循證醫(yī)學的倫理含義.3．2．2崗前講座在實習醫(yī)師進入臨床的崗前教育中加入“循證醫(yī)學及其倫理觀”等專題講座,使其在入科之初就植入“循證實習”的理念.3．2．3聯(lián)系實際以課堂為基礎的循證醫(yī)學教學對增進技能幾乎沒有作用[8].崗前講座只限于基本概念的復習或強化,并不能解決實際問題,更重要的是在實踐中由有經(jīng)驗的老師指導反復操作.通常采用PBL或病床邊隨機教學模式,由帶教老師或實習醫(yī)師提出問題,首先闡明問題的性質、解決問題的必要性和合理的方法,即倫理需求,使學生感到與以往的教學方式不同,產(chǎn)生強烈的好奇心與求知欲,共同分析問題后,尋找解決問題的信息資料,并按證據(jù)的等級給予篩選評價,然后結合臨床問題制定診療方案.3．2．4網(wǎng)絡查詢查詢信息的第一步是在老師指導下,登陸院內局域網(wǎng)的西文生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫(康健)或中文醫(yī)學期刊檢索系統(tǒng)(清華同方).兩套檢索系統(tǒng)均為集文獻檢索、知識評價、全文揭示等多種服務為一體的醫(yī)學文獻知識情報服務平臺,且內設循證醫(yī)學專版.如欲擴大搜尋范圍,則通過Internet網(wǎng)鏈接Cocbrane圖書館、Medline數(shù)據(jù)庫、EmGbase數(shù)據(jù)庫或其他循證醫(yī)學網(wǎng)站.同一條檢索主題詞常能獲取多個結果,教會學生識別和選擇是保障信息質量關鍵.
3．3教學效果
為了解實習醫(yī)師對倫理學和循證醫(yī)學的認知現(xiàn)狀和教學效果,我們曾針對性做了調查,158份學生答卷結果見表1.在我院實習的本科實習醫(yī)師來自青島大學醫(yī)學院、南京醫(yī)科大學、濰坊醫(yī)學院和泰山醫(yī)學院等,普遍綜合素質好,醫(yī)學專業(yè)基礎知識堅實,英語水平較高,接受能力強,對所學知識有清晰的辨別能力.從調查表和課后交流可知,他們對這種內容和形式的教學感到新奇而充滿興趣,給予較高的評價.在意見欄中絕大多數(shù)學生表示,將兩門內容生澀的課結合起來,形式新穎且易懂實用,受啟發(fā),有意義.個別學生畢業(yè)工作后還表示,該課是實習期間最好的課.教師的主要反映為“應從實驗性教學上升為普及性教學,可提升教學醫(yī)院的水平”,但也提出“因無大綱要求,隨意性較大,對教師要求較高。
3．4教學調整
近年來面對擇業(yè)、考研等競爭,實習醫(yī)師自主意識均較強,學業(yè)上多有偏重,對自認為重復性培訓和低水平的講座常采取抵制態(tài)度.如何讓他們對看起來“與專業(yè)無關”的課程感興趣,教師的態(tài)度和方法起到?jīng)Q定性的作用.將循證醫(yī)學和醫(yī)學倫理學的優(yōu)秀內容進行邏輯鏈接,并闡明其不可或缺的臨床作用是本項教學的特征.一個拔新領異的講壇才能激發(fā)學生的好奇心,滿足其求知欲.多學科交叉尤其是醫(yī)療和倫理并重是現(xiàn)代醫(yī)學的特征,也是臨床教學的難點,需要教師有較高的綜合素質水平.教學中多采用對醫(yī)療措施提出針對性循證依據(jù)和倫理問題共同討論,力求使實習醫(yī)師在互動中不斷地感悟,逐漸養(yǎng)成循證思維的習慣.也需要經(jīng)常性檢查和督促實習醫(yī)師的循證實踐,必要時作為實習考核內容之一,在一定的壓力下強化其職業(yè)的責任感,培養(yǎng)良好的個性品質.
4討論
醫(yī)學倫理學不是空泛的說教,而是“衡量現(xiàn)代醫(yī)療決策的指導方針”,監(jiān)督和制約著醫(yī)療行為[2].高素質醫(yī)學人才的培養(yǎng)一貫堅持的標準是———豐富的知識,嫻熟的專業(yè)技能,以及高尚的品德.用倫理學的觀念對實習醫(yī)師進行循證醫(yī)學教學是一種嘗試,從形式上它提高了循證醫(yī)學教學規(guī)格,從內容上豐富了授課意義,從方法上增加了授課的吸引力.對于剛入臨床的實習醫(yī)師,將生命倫理學與循證醫(yī)學教育結合起來,有助于理解兩者在醫(yī)療行為中的作用和價值.通過教學,使實習醫(yī)師在直面病人的早期實踐中即掌握了提出問題,尋找、甄別和應用證據(jù),制定循證決策的方法和途徑的能力.本研究試圖克服傳統(tǒng)的醫(yī)療與人文各念其經(jīng)的教學缺陷,在灌輸循證思維的同時,讓醫(yī)學生領悟其中蘊含的“自主、不傷害、公正、慈善”等生命倫理學觀念,使其認識到開展循證醫(yī)學的雙重意義———在完成醫(yī)療行為最優(yōu)化的同時實現(xiàn)道德升華,為將來履行職業(yè)行為打下良好的基礎.
作者：楊魯民 李培杰 薛龍 胡波 單位：青島大學醫(yī)學院附屬青島市市立醫(yī)院
1《醫(yī)學倫理學》課程實施多元化考評的必要性
1.1目前考核方式中存在的問題
從考核目的上看，很多醫(yī)學院校僅僅把考試成績作為考核醫(yī)學生能否評優(yōu)獲獎、順利畢業(yè)并獲取學位的一個依據(jù)；很多任課教師只是把考試作為該課程學習完畢的一種應有形式，對其他方面并不關心。對于學生來說，雖然知道醫(yī)師資格證考試涉及醫(yī)學倫理學方面的知識，但很多人缺乏長遠考慮，僅僅關心目前的學習狀態(tài)。從考核內容上看，大多數(shù)醫(yī)學院校《醫(yī)學倫理學》課程的考核內容局限于教材，和醫(yī)學專業(yè)課程一樣，進行期末統(tǒng)一考試。考試題目由主客觀兩部分組成，答案基本上是唯一的，忽視對學生實際能力、情感態(tài)度及價值觀的考查，沒有體現(xiàn)醫(yī)學倫理學的學科特點。從考核方式上看，長期以來，《醫(yī)學倫理學》課程多采用筆試，注重對結果的評價，忽視對過程的評價，難以對學生的實踐能力、價值觀等進行衡量。《醫(yī)學倫理學》課程意在培養(yǎng)醫(yī)學生的職業(yè)道德，因此，必須與時俱進，適應人文素質教育改革發(fā)展的實際需要，改革《醫(yī)學倫理學》課程的考評模式，才能彰顯課程本身的價值和作用。
1.2多元化評價方式的優(yōu)勢所在
考試對教育活動具有很強的導向作用，也是評價和改進教學，使之有利于培養(yǎng)創(chuàng)新人才的基本途徑；是引導學生主動、創(chuàng)造性地學習的重要手段；是檢測和提高學生創(chuàng)新思維和創(chuàng)新能力的重要環(huán)節(jié)。由于傳統(tǒng)考試方式的不合理，使得部分大學生即使掌握知識不充分，但通過臨陣磨槍，仍能拿高分，這樣培養(yǎng)的學生并不能滿足社會的實際需要。單一的書面測驗和考試等考評形式已經(jīng)不能適應《醫(yī)學倫理學》課程的發(fā)展要求，運用多種方法對不同內容進行“多元化考評”勢在必行。國外教育界經(jīng)過多年教學研究，發(fā)現(xiàn)“多元化考評”相比于傳統(tǒng)考核方式，更具有突出的優(yōu)勢。“多元化考評”強調評價方式、評價主體和評價內容的多元化，其目的是全面真實地反映學生的學習情況，提供教學改進的信息，促進學生的全面發(fā)展。“多元化考評”首先是一個以“教育多元化與考生能力多樣化”為導向的多元化，具有在縱向和橫向上“多層性”的屬性。多元化的教育，有利于在教學過程中更好地調動學生學習的主動性和積極性，有利于促進學生的協(xié)調性發(fā)展，并能促進教學改革。
2高校醫(yī)學倫理學課程多元化考評體系的建立
2.1期末考試
期末考試是一次總結性的測驗，是對學生進行理論知識和運用能力的檢驗，期末成績所占比重最大，但不能像以往那樣占據(jù)絕大多數(shù)。筆者認為所占比值30%即可，在醫(yī)學倫理學課程期末應采取閉卷考試的形式進行，采用主客觀相結合的題型，而且編寫題目應結合醫(yī)師執(zhí)業(yè)資格考試，讓學生在學完這門課就知道重難點所在，同時為以后職業(yè)資格考試做準備。
2.2課堂表現(xiàn)
通過學生的課堂表現(xiàn)，能夠判斷出學生學習該課程的態(tài)度，主要通過出勤率、課堂回答問題的主動性和積極性以及上課的認真程度來衡量。上課表現(xiàn)，往往能夠影響到學生的學習成績及學習習慣，上課表現(xiàn)的比重20%較為適宜。筆者認為教師每節(jié)課應在花名冊上標注學生上課的情況，對上課表現(xiàn)好的學生進行加分，對曠課、睡覺、聊天、玩耍的同學進行扣分，這樣不僅可以降低學生上課的一些不良習慣，使學生能很好的進行自我約束，同時也是對表現(xiàn)好的學生的肯定，也是教育公正的一個體現(xiàn)，更是反映這門課宗旨的一項較好措施。
2.3平時成績
平時成績是一種過程性的評價，其所占比重建議在20%。眾所周知，高校教師承擔課程多，人數(shù)較大，平時給學生留作業(yè)比較少，所以平時成績首先包括作業(yè)。醫(yī)學倫理學課程每學期應該至少給學生留一次作業(yè)，給學生一些話題，讓他們寫小論文，這樣可以鍛煉他們思考和寫作的能力，并督促他們了解醫(yī)學倫理的前沿成果。此外在平時的課堂中，還可以讓學生們參與到教學當中，分角色表演或者組織辯論等，這個分數(shù)也是平時成績的一種。還可以結合教學內容給學生放一些視頻或呈現(xiàn)一些案例，讓他們參與討論，給他們的表現(xiàn)打分，調動他們學習思考的興趣。
2.4實踐成績
為了提高醫(yī)學倫理學課程的教學效果，使學生把所學更好地運用到社會生活中去，實踐成績要占到學生最終成績的20%，根據(jù)學生在社會實踐中的表現(xiàn)和實踐報告的情況來確定。實踐教學的實施以小組的形式進行，讓學生走向社會尋找自己感興趣的醫(yī)學熱點問題進行社會調查，并且進行成果展示。鼓勵學生走到社會上，對自己感興趣的社會問題進行調研可以更好地發(fā)揮理論聯(lián)系實際的作用，同時有利于培養(yǎng)醫(yī)學生的問題意識，并且也發(fā)揮了學生的能動性和創(chuàng)造性。教師要把實踐教學制度化，通過豐富多彩的實踐活動來提高學生的倫理道德水平。
2.5職業(yè)道德測評
醫(yī)學倫理學的最大特點就是運用一般倫理學原則解決醫(yī)療衛(wèi)生實踐和醫(yī)學發(fā)展過程中的醫(yī)學道德問題和醫(yī)學道德現(xiàn)象，它是運用倫理學的理論、方法研究醫(yī)學領域中人與人、人與社會、人與自然關系的道德問題的一門學問。其目的是培養(yǎng)醫(yī)學生的職業(yè)道德，激勵他們在學校刻苦學習，以后為病人全心全意的服務。因此，該課程的考核中應該對學生進行職業(yè)道德測評，測評比重10%比較合適。其主要做法是，教師編寫職業(yè)道德測評問卷，發(fā)放到每個學生手中，根據(jù)學生答題情況進行評分。同時選取典型案例或社會熱點醫(yī)療事件，由學生分小組進行討論，然后班級各小組間互相評分，最后教師結合兩方面的情況進行綜合評定。
3對保證多元化考評體系取得實效的思考
3.1更新理念，確立多元化評價的考核模式
教學的最終目的是學生的發(fā)展，傳統(tǒng)的教學理念限制了學生學習的主動性和積極性，唯分數(shù)論已經(jīng)不適應社會的發(fā)展需求。為培養(yǎng)出高素質的醫(yī)學生，學校必須樹立正確的教學理念。首先，學校領導要重視醫(yī)學人文課程，積極組織教師開展教學研究，放手讓教師不斷的探索更適應醫(yī)學生的教學模式和考核方式。其次，高校教師在做學術研究的同時，也要重視教學研究的探索，以教學帶動科研，以科研支撐教學，多了解國外的和國內其他學校的教學信息，對一些好方法要借鑒，要敢于打破常規(guī)，循規(guī)蹈矩的教學模式和考核方式已經(jīng)不能滿足學生的需求了。最后，醫(yī)學生在重視醫(yī)學專業(yè)知識的同時，也要重視醫(yī)學人文知識，真正做一個高素質的人才。
3.2完善教學內容，進行專題化教學
所謂專題式教學法，是指由任課教師在遵守課程教學計劃的前提下，把整個教學階段的教學內容按照一定的標準分成若干部分，然后把每個部分視為一個獨立的專題來備課和授課的教學方法。對于專題的取舍，既要立足于教材，服務于教學計劃，又要立足于學科要點，并適度關注學科前沿問題和時事熱點；任何一個專題，都將講述一個或者幾個學科重點問題，其自成體系、獨立成篇。專題化教學在很多學校都在開展，但方式也有差異，其效果比傳統(tǒng)的教學方式要好。不同學校選用的醫(yī)學倫理學教材有差異，但整體來看內容差別不大。現(xiàn)在很多教師的教學內容依然是課本理論知識，難免枯燥單調。教師應多了解一些醫(yī)學倫理學方面的知識和社會熱點問題及現(xiàn)實案例，通過整合，開展專題化教學。同時在教學內容中加入比較研究的方法，即相關內容看看國外的做法，豐富教學內容，也使得理論知識不會那么枯燥，深入思考后對學生的作用也會更大。
3.3靈活運用多樣化的教學方法
教學方法是教師為了實現(xiàn)教學目標，完成教學任務，在教學過程中運用的方式與手段的總稱。教學方法是影響教學效果的一個重要因素，只有運用正確的教學方法，才能激發(fā)，學生的學習興趣、增強教學的吸引力，從而提高教學質量。傳統(tǒng)的教學方式被稱之為填鴨式教學，目前，這種教學方式仍然存在。很多醫(yī)學生都反映，學習任務重，學習壓力大，好多科目枯燥沒興趣。因此，筆者認為醫(yī)學倫理學課程應該引入“問題式教學”和“啟發(fā)式教學”，尤其是“啟發(fā)式教學”。啟發(fā)式教學的主導思想就是讓學生由教學客體成為教學主體，從而發(fā)揮其積極性和主動性，最終實現(xiàn)教學目標。在醫(yī)學倫理學課堂教學中可以運用巧妙設問、引發(fā)思考；引入案例、引導討論；創(chuàng)設情景、激發(fā)思維；事例喻示、循循善誘等方式進行啟發(fā)式教學。
作者：俞水香 單位：新疆醫(yī)科大學人文社科部
1受大語文教育啟發(fā)對醫(yī)學倫理學教學的思考
醫(yī)學倫理學教學的目標是喚起醫(yī)學生敬畏生命的理念，塑造和完善學生的道德人格、醫(yī)德素質和職業(yè)價值觀、豐富的醫(yī)學倫理知識、良好的醫(yī)學倫理意識和較強的醫(yī)學倫理思維能力。與傳授知識相比，醫(yī)學倫理學教育更注重信念的培養(yǎng)，而信念的培養(yǎng)是道德主體經(jīng)由他律到自律、內化為主體生命一部分的過程，這就決定了達到教學目標的教學手段的開放性。這與重在培養(yǎng)學生情感、信念等的語文學科在教學目標上具有相似性。受“大語文教育”的啟發(fā)，筆者試圖從大教材觀、大課堂觀、大教法觀出發(fā)，為醫(yī)學倫理學教學提出建議。
1.1大教材觀醫(yī)學倫理學的研究內容十分廣泛，既要研究醫(yī)學倫理學的基本理論、基本原則、規(guī)范和范疇體系，又要研究在醫(yī)療衛(wèi)生機構應用中出現(xiàn)的種種問題，如醫(yī)患關系問題、醫(yī)療衛(wèi)生資源分配問題等，還包括醫(yī)學科學所特有的道德問題，如人體試驗、器官移植、克隆等。因此，內容涉及哲學、社會科學和自然科學的醫(yī)學倫理學教學僅僅局限于教材是不夠的，不能滿足學生日益增長的求知欲，不能有效培養(yǎng)學生多方面的能力。醫(yī)學倫理學研究內容的開放性決定了要以一切適合的素材作為教材，包括課本、報刊雜志、新聞媒體的相關熱點、相關的影視作品及醫(yī)學人文著作、臨床案例等，其根本特點是課堂教學的目的不是把教材的學習當成唯一的學習任務，而是把能力的提升、知識的積累、素養(yǎng)的積淀作為教學的目的。例如，大多數(shù)教材對知情同意權的論述主要為知情同意權的概念及理論上如何應用，缺乏與現(xiàn)實應用對接的橋梁，也不能調動學生學習的積極性。因此，在介紹患者知情同意權這一應用性較強的內容時，要應用一切有價值的素材，包括通過教材以了解其理論應用、相關的學術論文以了解學術前沿及動態(tài)、影視資料如《死亡工廠》以明白知情同意權的起源、醫(yī)學臨床領域出現(xiàn)的一些典型案例，以使學生更直觀生動地了解其臨床應用。在介紹其他內容時，同樣需要將一切與之相關且有價值的素材引入課堂，一方面使學生掌握相關內容的全方位的理論介紹；另一方面由于理論與實踐往往有差距，進而通過多種素材的結合生動地呈現(xiàn)其在現(xiàn)實中的應用，以提升醫(yī)學倫理學的教學實效性。
1.2大課堂觀大課堂觀就是打破傳統(tǒng)的有限課堂的時空觀念，立足課堂并超越課堂進行學習。通過上述對醫(yī)學倫理學教學目標的介紹可以看出，與醫(yī)學專業(yè)課相比，醫(yī)學倫理學的教學目標更多的是培養(yǎng)醫(yī)學生理念、素質、價值觀、情感等更為柔性的素質，這些素質的提升需要的不僅是理論知識及實踐技能的傳授，更需要的是循序漸進、潤物無聲般的人文氛圍的熏陶。如果只是局限在一個學期固定的教學時數(shù)中，遠遠達不到教學目標。因此，在教學安排上，不能只以課堂為醫(yī)學生唯一接受醫(yī)學倫理素養(yǎng)培育的基地，而應當貫穿于醫(yī)學生整個學習階段。筆者認為可分三個階段進行：（1）醫(yī)學生在基礎學習階段：以講座形式進行啟蒙教育，內容主要為希波克拉底誓言、中國醫(yī)學生誓詞、對生命的敬畏、對生與死意義的求索等思想教育，以端正學醫(yī)的動機和學習目的；（2）醫(yī)學生進入臨床學習階段：開展理論教育及實踐教育，即多種教學方法并用進行醫(yī)學倫理學的醫(yī)德、臨床決策能力、生命高新技術應用出現(xiàn)的倫理問題等內容的教育，并進行專題討論；（3）醫(yī)學生進入臨床見實習階段：加強實踐教育，以床邊教學、案例分析、調查討論等形式，提升醫(yī)學生的臨床決策能力，使醫(yī)學倫理學的理論、規(guī)范在學生動手親身實踐過程中內化為其生命過程的一部分。
1.3大教法觀教學有法，但無定法。大教法觀是打破固定的教學模式，改變課堂的程式結構，倡導學生自主學習，鼓勵教師個性化教學。按照唯物主義的基本觀點，內因（自我教育、內心陶冶）是變化的根據(jù)，外因（外部約束）是變化的條件，外因通過內因才能起作用，因此外部教育和約束歸根到底要通過學生自我教育才能產(chǎn)生教育意義。道德準則只有被學生自己去追求、獲得和親身體驗的時候，只有當它們變成學生獨立的個人信念的時候，才能成為學生的精神財富。醫(yī)學倫理學教學要運用一切能提升醫(yī)學倫理學理論與實踐教學效果的教學方法。理論教學如CBL教學法、PBL教學法、敘事教學法、故事引入法、模擬講座法、專題論辯法等，減少說教式的灌輸，以增強學生對醫(yī)學倫理學課程的興趣，從而促使醫(yī)學生在社會交往與實踐中進行自我倫理教育；實踐教學方面要引導學生走向社會，走進大課堂，創(chuàng)設更多接觸患者及醫(yī)療工作的機會，讓學生帶著問題，有目的地開展各類專項調查。調查可以是座談式、訪問式、問卷式等，讓學生深入到醫(yī)療實踐中去，與醫(yī)務人員、患者和社會人群直接打交道，根據(jù)調查目的搜集第一手資料，掌握實際情況。目前部級、省級、校級鼓勵大學生參與到創(chuàng)新及科研的課題中。醫(yī)學倫理學方面的選題可以共同討論，在指導教師的引導下鼓勵學生分組調研，將調研結果匯總整理并分析，寫出調研報告，盡可能使每個學生都感受并了解到醫(yī)療領域的問題所在。我校思政部每學期組織1～2次實踐教學活動，教學活動的基地選擇一般會傾向于紅色革命基地、基層醫(yī)療、基層教育等。醫(yī)學倫理學的教學實踐也可以借助這個平臺，使學生將抽象的理論具體化、形象化。此外，還可以開展暑期“三下鄉(xiāng)”活動、義務支醫(yī)活動等，使學生通過親身感觸，加深對教材內容的理解，運用醫(yī)學倫理學的原理分析和解決實際問題，以提升其社會實踐能力，使醫(yī)學倫理學的教學目標得以實現(xiàn)。
2小結
醫(yī)學倫理學是一門開放性較強的課程。這一學科性質決定了其教學決不能囿于傳統(tǒng)的教學模式，流于形式，而應該拓寬思維，立足教材又超越教材、立足課堂又不拘泥于課堂、立足傳統(tǒng)優(yōu)秀的教學方法又要不斷思考探索新的有價值的教學方法，從而培養(yǎng)學生對這門課程的興趣，進而促使其自我教育，使醫(yī)學倫理學的教學目標得以實現(xiàn)。
作者：董曉艷單位：皖南醫(yī)學院
1直觀生命———醫(yī)學人文學責任與窘境
醫(yī)學人文觀念有著悠久的歷史。然而，20世紀醫(yī)學科學技術的發(fā)展使人類有勇氣面對那些曾經(jīng)威脅人類健康的疾病，如急性傳染性疾病、寄生蟲病等，現(xiàn)代醫(yī)學從預防疾病、減輕病人痛苦、恢復健康發(fā)展成為包括探索生命奧秘在內的復雜體系。現(xiàn)代醫(yī)學技術為人們提供的保健服務日益增多的同時，人們對醫(yī)學的批評也日益增加，因此，不得不反思醫(yī)學的目的究竟是什么，現(xiàn)代醫(yī)學科學技術發(fā)展的價值是什么。醫(yī)學人文學從誕生的那一天起就追問人以何種方式生存，人的生命如何存在，醫(yī)學人文學不僅肩負著使醫(yī)生人性化的使命，更肩負著使醫(yī)學人性化的使命。中國明代醫(yī)家孫志宏認為，“古之良醫(yī)，不敢逞臆見而務博學，又不敢泥俗諦而求諸閱歷，又不執(zhí)一二證驗而求圓變無窮之心悟。至老手不釋卷，虛習常廣咨詢，誠以人命為重，自存德行也”。在西方，古希臘醫(yī)學家希波克拉底認為“醫(yī)術是一切技術中最美和最高尚的”。從東方到西方，醫(yī)學人文學始終作為一種活的靈魂鞭策著醫(yī)生的職業(yè)精神，強調一種人性化的診療藝術。縱然醫(yī)患矛盾愈演愈烈，但只要醫(yī)生具有專業(yè)知識與技術、理性的判斷力和自信心、誠摯的態(tài)度和良好的交際能力，醫(yī)生和病人之間和諧關系的損傷、信任的缺失就能得到一定程度的緩解。
進入20世紀以后，“技術至善”論占主流。該理論認為，隨著醫(yī)學科技的發(fā)展，人類可以消除一切病痛，人的器官可以效仿機器的零件，只要損壞或功能減退就可以隨意更換。這一理論也對醫(yī)生產(chǎn)生了消極影響，他們將更多的時間花費在實驗室，以不斷更新醫(yī)療診斷技術，而聆聽病人傾訴的時間急劇減少，只關注病人的軀體忽視其情感。與日俱增的醫(yī)療事故迫使人們重新思考生物醫(yī)學模式帶來的負面影響，意識到現(xiàn)代醫(yī)生面臨的最大困難就是在科技知識和人文素養(yǎng)之間保持合理的張力和平衡。正如諾貝爾獎得主、物理學家普朗克所說：“科學是內在的整體，它被分解為單獨的整體不是取決于事物的本質，而是取決于人類認識事物的局限性。實際上存在著從物理學到化學，通過生物學和人類學到社會科學的連續(xù)鏈條，這是任何一處都不能被打斷的鏈條。”
2敬畏生命———醫(yī)學人文學與生命倫理學的融合
醫(yī)學人文和生命倫理有其自身的精神譜系，既具有守護傳統(tǒng)、呵護心靈的一面；又促使人具有愛智、批評、反思和創(chuàng)新，將理想、人格、命運、信仰等聚合在一起，構建個性十足的精神共同體。但是，它們作為特殊歷史境況的產(chǎn)物，與政治氣候、經(jīng)濟現(xiàn)狀和文化境遇有著密不可分的聯(lián)系，直接影響人們的態(tài)度和決斷。面對現(xiàn)代醫(yī)學科學技術的發(fā)展，它們不再是書齋里的談資，也不是博物館里的亡靈，而是具有歷史氣魄、充滿責任和擔當?shù)娜宋亩肥浚瑢⒆陨砘鲿r代的精神地標，指引著公眾的世界圖景、思維方式、價值觀念和生活情趣。從嚴格意義上講，醫(yī)學人文學迄今為止沒有統(tǒng)一和規(guī)范的定義，但學者們有一共識，即它不是單純的一門學科，而是一個學科群。作為多學科和跨學科研究領域，它涉及人文學科，也涉及社會學科；它探討生命、痛苦、快樂等形而上的領域，也關注健康醫(yī)療、衛(wèi)生保健等形而下的現(xiàn)實。因此，我們回首醫(yī)學人文學近半個世紀的發(fā)展，會發(fā)現(xiàn)推動其前進的直接動因無疑是醫(yī)學科學技術的發(fā)展及其帶來的種種社會倫理問題。正是當代醫(yī)學科學的許多成果需要各種人體實驗來檢驗，才引起人們對人體實驗倫理道德的關注，《紐倫堡法典》等倫理學法規(guī)的問世就是佐證。正是醫(yī)學人文學獨特的學科屬性，促使其成為生命倫理學重要的理論基石。
20世紀60年代以來，隨著醫(yī)學科學技術的發(fā)展，有關生命、死亡、疾病、健康、病人權利、醫(yī)療資源分配等現(xiàn)實問題受到公眾的高度關注，生命倫理學家致力于生命倫理基本理論研究，力圖為生命倫理學的實際應用提供令人信服的理論支撐。其中，恩格爾哈特就是杰出代表之一。他認為道德哲學應“既認真地看待道德多樣性，也認真地看待其信仰，并且為生命倫理學和保健政策提出了共同的俗世道德觀。它為寬容辯護，但并不否認道德內容可以相互分離并可以進行譴責”。嚴格意義上的人對自己的行為負有道德責任，是道德權利和道德義務的統(tǒng)一體，他對“道德主體”的論述雖然更接近于生命倫理實踐，但他的生命觀也存在理論缺陷，如他認為嬰兒、嚴重智力障礙者等不是嚴格意義上的人。生命倫理學作為“顯學”，根本目的是為行為主體提供道德判斷和行為選擇，為身處道德困境的行為者提供合理的價值取舍。然而，生命倫理學的德性與價值智慧需要通過醫(yī)學人文學來完成，生命倫理學既要汲取道德哲學的理論營養(yǎng)，也要擴大自己的邊界，將文學、藝術等學科作為交叉研究。
隨著現(xiàn)代醫(yī)學科學技術的發(fā)展，醫(yī)學人文學與生命倫理學的融合呈現(xiàn)新的態(tài)勢，兩者的融合不但能守住生命的疆界，而且能展示生命綻放的炫美。正如愛因斯坦所言：“所有的宗教、藝術和科學都是同一株樹上的分支。他們都是為了升華人的生命，把人的生命從物質世界提升出來，并把人類引向自由王國。
作者：張寶石單位：黔南民族醫(yī)學高等專科學校
論文關鍵詞：建構主義教學設計情境創(chuàng)設
論文摘要：以建構主義理論為指導，利用信息化條件下的網(wǎng)絡資源進行醫(yī)學倫理學的教學設計，改革傳統(tǒng)的教學方法，采用新的教學理念，在進行知識傳授的同時，兼顧學生能力、態(tài)度及品質的培養(yǎng)。
建構主義(Constructivism)理論經(jīng)過杜威的經(jīng)驗性學習理論、皮亞杰的發(fā)生認識論、布魯納的發(fā)展心理學和維果茨基的語言習得理論、凱利的個人建構理論、后現(xiàn)代主義理論等理論的發(fā)展，對傳統(tǒng)認識論的反思和批判越來越深刻。建構主義反對機械的認知學習觀，不滿足于如何使客觀的知識結構內化為個體的認知結構的途徑探討，而是更強調認識的建構性原則。這些思想對課程教學改革產(chǎn)生了長久而深遠的影響。
1.建構主義學習理論
建構主義認為，學習過程不簡單是信息從外到內的輸人過程，而是新舊知識經(jīng)驗之間通過雙向的反復的相互作用過程，使新舊知識得以聯(lián)系和融合、新知識得以增長的過程。換句話說，學習不簡單是知識由教師向學生的傳遞，不是學生被動接受知識，而是學習者依賴他們各自腦中儲存的知識，通過自己擁有的背景知識及情感因素，積極主動建構自己的知識經(jīng)驗并進而對新知識做出合理的解釋過程。因此，教學設計的優(yōu)秀問題是如何激發(fā)學生的相關原有經(jīng)驗，促進新、舊經(jīng)驗的相互作用，從而使新知識在原有經(jīng)驗的基礎上“生長”起來。
2建構主義學習理論的課堂實踐
建構主義學習理論提倡的學習方法是教師指導下的，以學生為中心的學習。教師是學生主動建構過程的教學的輔導者、組織者、幫助者、指導者和促進者，學生是知識意義的主動建構者;教材所提供的知識不再是教師講授的內容，而是學生主動建構意義的對象;媒體也不再是幫助教師傳授知識的手段、方法，而是用來創(chuàng)設情境、進行協(xié)作式學習和會話交流，即作為學生主動學習、協(xié)作式探索的認知工具。
2.1精心分析教學目標
建構主義學習理論主張為醫(yī)學生提供相關的教學情境等條件，激發(fā)學生原有的知識經(jīng)驗，并以此知識經(jīng)驗為基礎，進行自主學習和協(xié)作學習，以發(fā)展性評價強化學習的主動意識，以利于他們能夠自主地建構起良好的認知結構。其教學模式主要有探究式、問題式、情境式、參與式教學模式等。因此，建構主義學習理論要求，在進行教學目標分析時必須以學生為中心，整合醫(yī)學倫理學的課程知識結構，沒注重建立學習情境，精心編選案例和設計問題，建立起科學的學習評價體系。
2.2創(chuàng)設有利于學生意義建構的情境
有了先進的教學理念，還要有先進的教學手段。情境化教學的實現(xiàn)有利于深化學習意境，培養(yǎng)起學生建構知識意義的能力。可是，要想達到此目標，還得依靠一定的教學手段。情境的創(chuàng)設主要依賴多媒體教學手段來實現(xiàn)。多媒體技術是一種融文字、圖形、圖像、動畫、聲音、視頻錄像為一體的現(xiàn)代化教學手段，利用其形象、直觀、生動、活潑等特點，能夠提高學生的注意力，增強學生的學習興趣。多媒體教學克服了板書花費時間長、講解內容少、枯燥乏味等局限，利用其層次清晰明燎、結構嚴謹、容量大、視聽結合等特點展現(xiàn)知識點，將一些抽象的知識講解直觀化、動態(tài)化，深人淺出地表述授課內容中的重點和難點問題，化抽象為形象，化靜態(tài)為動態(tài)，化乏味為有味，引導學生積極展開思維。尤其是以視頻錄像表現(xiàn)出來的案例，真實再現(xiàn)了疾病診治的全過程，角色形象栩栩如生，活靈活現(xiàn)，對醫(yī)學生具有較強的吸引力、感染力和震撼力，有助于醫(yī)學生了解醫(yī)患沖突的前因后果、來龍去脈。多媒體教學手段一方面進行情境創(chuàng)設，另一方面也增強了教學的交互性，其充分調動起學生的不同感官的共同參與，既重視智力因素中的認知因素，也重視非智力因素中的情感因素。所以，多媒體教學利用現(xiàn)代化的教學手段，創(chuàng)設出豐富多彩的教學情境，為實踐建構主義學習理論創(chuàng)造客觀的便利條件。
2.3建立有利于學生自主學習的網(wǎng)絡資源
在自主學習設計時要注意體現(xiàn)以醫(yī)學生為主體的中心思想，以利于發(fā)展學生的自主學習能力。為了拓展醫(yī)學生的學習空間，注重發(fā)揮學生的首創(chuàng)精神，突出學生的自主建構，我們建立了一個醫(yī)學倫理學教學網(wǎng)站。這樣，學生利用醫(yī)學倫理學教學網(wǎng)站資源就可以進人自主學習狀態(tài)。在教師指導下讓學生學會搜索、獲取自己與學習主題相關的網(wǎng)絡資源，繼續(xù)學習有關內容，讓醫(yī)學生發(fā)揮在學習過程中的主觀能動作用，主動建構自己完整的認知體系和觀念體系。
要明確信息資源的種類和每種資源的作用。比如我們選取具有典型性、代表性的視頻案例，并用其創(chuàng)設情境，這是為了設計與當前學習主題密切相關的問題，以問題為中心來展開討論，作為學生自主學習的開始。提出問題，是建構主義教學設計模式的優(yōu)秀和重點。建構主義學習是基于問題驅動的學習，要求以問題為優(yōu)秀來驅動學習。學生每看完一段錄像案例，教師就要從中提煉出相關的醫(yī)學倫理問題，啟發(fā)學生思考。這里首要的是根據(jù)教學目標，細化分解出許多具體的小問題。比如在講醫(yī)患關系時，我們通過案例提煉出諸如此類的問題，如什么是醫(yī)患關系?它包括哪些內容?為什么醫(yī)患關系的非技術方面是醫(yī)患關系的主要方面?如何構建起以病人為中心的醫(yī)患關系?“醫(yī)生給病人看病，可是為什么有時病人非但不感激，反而惡言相對，甚至拳腳相加?為什么有時病人病治愈了對醫(yī)務人員反倒是滿肚子的怨言?”等等。這里所提煉的問題是真實情境下的問題，因此，這會比單純就問題來講問題效果要好些。在涉及問題時，還要把握一些原則。比如設計出的問題要與學生能力與知識水平相當，難度要適中;問題要有意義，且是真實情景下的問題;問題要隱含所要傳授的知識;問題要有一定的復雜性與歧義性;問題要有開放性。同時，要避免問題設計出現(xiàn)“濫、多、雜”的情況。問題要精要管用，既要有助于學生學習的開展，也要有助于學生能力的培養(yǎng)。
2.4設計有利于開展分組討論的協(xié)作學習環(huán)境
在教師指導下，以學生為主體對案例進行分析、討論。首先，把授課班級分成不同小組，通過課堂現(xiàn)場抽簽讓這些小組分組扮演醫(yī)務人員、患者及其家屬、醫(yī)院管理者、醫(yī)學倫理學專家等角色。這些小組在獲得相應的任務后，就可以結合我們的學習型網(wǎng)站來獲取相應資源(理論參考、案例、圖片等)，并最終制作成課件。為了保證課件制作得成功，要根據(jù)組員的特色進行組員內部的分工，有的制作課件，有的收集圖片，有的編輯文字資料，有的作理論的剖析和推敲等。所以在分配小組時，教師要有意識地注意組員的搭配。課件制作出來以后，就要由各小組選出一名形象好、口才佳的同學進行討論結果的匯報。在這樣的討論過程中，既有師生之間的互動(通過E-mail,論壇教師對學生進行講評、點撥和輔導)，也有小組內部成員的互動，更有小組之間的互動。建構主義不僅注重發(fā)揮個體的主動性，提倡一種更加主動的學習，強調學習過程是一個主動而非被動的過程，而且突出了個體的差異性。因為建構主義提倡一種更加開放的學習。對每個個體來說，這種開放的學習在學習方法和學習結果上都可能是不同的。在自主學習階段，每個學生總是從自身的知識經(jīng)驗出發(fā)來建構新知識，而學生的知識背景千差萬別，也就是說，醫(yī)學生的知識生成受到個體差異的影響，所以小組討論必然引發(fā)不同觀點的交鋒和碰撞。通過這樣的交流可以糾正原有的錯誤理解或片面認識，從廣度上拓寬學生的知識視野，從深度上加深知識的內涵，對知識的理解更加豐富、全面、深刻，最終達到符合要求的意義建構。最后，由教師講解，講解時要把重點放在學生觀點分歧處。由于小組之間的學習能力不可能是一致的，對于學習進展慢的小組，教師還要附帶著提出一些帶有啟示性的后續(xù)問題，讓他們繼續(xù)展開討論。同時，要告訴學生各種媒體在解決各種問題時所起的作用，
教會學生分析問題的方法和技巧，以便于學生以后解決類似問題提供正確的范例。這些討論的開展，激發(fā)學生的學習興趣和主動探索精神，發(fā)揮了學生在學習過程中的積極性和主觀能動性，調動了學生的參與愿望，增強了學生的參與意識，培養(yǎng)了學生的參與能力，有利于營造寬松、輕松、溫馨、生動、活潑的學習氣氛和教學局面，訓練學生的語言表達能力與人際協(xié)作能力，提高學生獨立思考、分析和解決問題的綜合素質。
2.5突出發(fā)展性評價在學習效果評價中的地位
發(fā)展性評價適應了當前評價發(fā)展的需要，是建構主義理論在學習效果評價領域的應用，其科學性集中體現(xiàn)在評價內容、評價指標、多元評價、質性評價等方面。為此，我們首先確立起評價內容和評價指標，這主要包括4個方面，即自主學習能力，協(xié)作學習過程中做出的貢獻，是否達到知識意義建構的要求，能否解決現(xiàn)實的醫(yī)學倫理問題等。醫(yī)學倫理學是一門考查課，所以我們把對學習的要求分為4個等級(優(yōu)秀、良好、及格、不及格)，進行質性評價。與此同時，還要重視評價主體的多元化，把學生自評、同伴互評、教師評價、社會評價等結合起來進行綜合打分。首先讓每一個學生結合自己在小組中的表現(xiàn)自我評價打分，然后進行同伴互評，再者是老師結合學生的表現(xiàn)、問題解決的狀況、能力培養(yǎng)的差異等進行打分，最后是社會評價打分。把這4種分相加，取一個平均數(shù)，這就是該名學生的實際學習效果。由于學習過程就是解決問題的過程，所以這種評價不需要另外進行獨立于教學過程的專門測驗，不僅注重結果，而且注重過程;不僅關注智力因素，而且關注情感、態(tài)度等非智力因素。由于在學習過程中學生會隨時處于其他人的觀察和記錄狀態(tài)下，因而學生在課堂中做與上課無關的事情的可能性比較小。由于這種評價突出了學生自我評價，學生會對自身進行客觀的評估，以避免自我評價與同伴互評、教師評價、社會評價等結果出人比較大。由于這種評價鼓勵被評者主動參與評價，因而會激勵學生在學習中進行自我表現(xiàn)，同時又不會感到有太大的學習壓力。由于這種評價重視評價主體的多元化，因而評價出的綜合分比較能客觀反映一個學生的實際學習狀況。發(fā)展性評價的應用具有激發(fā)學生的參與熱情，彰顯學生的創(chuàng)新人格、突出學生的主體地位，更有利于培養(yǎng)學生積極建構知識經(jīng)驗過程的開展。
2.6在練習和實踐中提高學習能力
在每一個專題學習完后，還要為學生設計出有一定針對性的課后練習材料。通過練習強化學生對基本概念、基本原則、基本原理等的理解。學生在實踐中會遇到醫(yī)學熱點和難點問題，教師可以讓學生結合所學內容對這些問題分門別類地進行研討，暢所欲言，達到知無不言、言無不盡的效果。這種讓學生自己找出問題、認識問題、解決問題的學習方式能夠使學生成為真正的實踐主體。學生在解決問題的過程中一方面會自覺意識到自身知識存量的不足，增強求知的欲望，另一方面在運用理論來剖析現(xiàn)實問題時，也會檢驗自身的學習效果，自覺地把知識轉化為能力。學生不再把占有知識的多寡作為最高的學習目的，而是著眼于能力的培養(yǎng)，這也是素質教育、創(chuàng)新教育所要達到的目標。
3在《醫(yī)學倫理學》教學設計中實踐建構主義學習理論的體會
在教學過程中教師起主導作用，而學生則處于主體地位，充分體現(xiàn)了教師指導作用與學生主體作用的結合。建構主義學習理論注重突出學生的主體地位，強調學生是知識意義的建構者，學生始終處于主動探索、主動思考、主動建構意義的認知主體位置，但這并不意味著教師作用的否定，因為學生的各項活動都離不開教師事先所作的、精心的教學設計和在協(xié)作學習過程中畫龍點睛的引導，教師是教學過程的組織者、指導者，意義建構的幫助者、促進者。信息技術的廣泛應用，引起教師權威的削弱，因為建構主義學習中的情境設計、自主學習、協(xié)作會話和意義建構等認知環(huán)節(jié)都是在網(wǎng)絡環(huán)境下進行的，但這并不意味著教師的地位可以被取代。在教學設計中，教師以案例創(chuàng)設學生的學習情境，以視頻激發(fā)學生的學習興趣，以問題啟發(fā)學生的思考探索，以討論培養(yǎng)學生的協(xié)作精神，以網(wǎng)絡開拓學生的學習空間，以評價主體的多元化強化學生的自我意識。所以這種教學模式非但沒有降低，反而提高了對教師的要求。
【關鍵詞】醫(yī)學倫理學；教育；現(xiàn)狀；對策
【摘要】隨著生物醫(yī)學模式向生物-心理-社會綜合醫(yī)學模式的演變，醫(yī)療矛盾逐步由“技術型”向“服務型”轉化，許多新的醫(yī)學倫理問題應運而生，醫(yī)學倫理學越來越受到各國醫(yī)學教育界的關注。
隨著生物醫(yī)學模式向生物-心理-社會綜合醫(yī)學模式的演變，醫(yī)療矛盾逐步由“技術型”向“服務型”轉化，許多新的醫(yī)學倫理問題應運而生，醫(yī)學倫理學越來越受到各國醫(yī)學教育界的關注。
1醫(yī)學倫理學教學現(xiàn)狀
1.1我們不能不清醒地認識到，與世界上很多國家相比較，我們的醫(yī)學倫理教育從內容到形式，從理論到實踐都存在著許多問題與不足。目前，在美國、法國、英國、日本等國家已經(jīng)進行了多年系統(tǒng)穩(wěn)定的醫(yī)學倫理學教學。在美國哈佛大學醫(yī)學院各年級醫(yī)學生中均開設醫(yī)學倫理學課程，并進行跨學科教學。教學基本上圍繞當前醫(yī)學領域的重點熱點倫理問題進行，如醫(yī)學實踐中知情同意、人體實驗、腦死亡、稀有資源分配等。哈佛大學醫(yī)學院對醫(yī)學倫理學采取以問題為基礎進行跨學科的教學方法，組織學生對醫(yī)學倫理問題從不同角度、不同學科進行研究和探討，并邀請不同學科的專家參加，例如邀請臨床醫(yī)學專家、基礎醫(yī)學專家、社會學家、哲學家、心理學家、行為科學家等[1]。
我國則多以開設醫(yī)學倫理學課堂教學為主，進行其他教學模式的學校還很少，教學模式還有待完善。僅在少數(shù)醫(yī)學院校的醫(yī)學倫理學教學中，采取了對重點熱點問題進行討論，課題調研的形式。比如哈爾濱醫(yī)科大學，其在上世紀末已經(jīng)開始采取這種課題調研討論的教學形式，取得了一定的教學效果[2]。但是目前國內對這些模式還缺乏系統(tǒng)的研究，也沒有很好的推廣。
1.2對醫(yī)學倫理學重要性的認識不足。
醫(yī)學倫理學在醫(yī)學教育中的地位沒有受到應有的重視。才導致目前我國醫(yī)學院校醫(yī)學倫理學課時嚴重偏少的現(xiàn)狀。據(jù)不完全統(tǒng)計，我國大部分醫(yī)學院校在第五學期開設醫(yī)學倫理學或在政治課中開設醫(yī)德課，總課時約為30學時，不及美國、日本等國家同類課程學時總數(shù)的1/5。在如此有限的時間內，不大可能指望學生對醫(yī)德范疇、醫(yī)德規(guī)范等有較為系統(tǒng)的了解，更談不上為他們提供將理論付諸實踐的機會了。
2002年2月，國際醫(yī)學教育學會公布了本科醫(yī)學教育全球最低基本要求，包括醫(yī)學教育的7個基本方面：職業(yè)價值、態(tài)度、行為和倫理，醫(yī)學科學基礎知識，臨床技能，溝通技能，群體健康和衛(wèi)生系統(tǒng)，信息管理，批判性思維和研究。[3]這一標準闡述了醫(yī)學院校畢業(yè)生必須具備的一系列基礎優(yōu)秀能力，從中可以看到，醫(yī)學倫理學和醫(yī)德教育在醫(yī)學生綜合素質中占有重要地位。
1.3授課形式單調是我國醫(yī)學倫理學教學中亟待改革的又一弊端。
目前醫(yī)學倫理學教學中通行的是單純由教師講授的方法。限于學時，教師較少考慮，也無從考慮實際效果。這種“布道式”的教學方式，很難引起學生對醫(yī)學倫理學的興趣，更不用說掌握指導他們終身職業(yè)生涯的倫理準則與規(guī)范了。與此形成鮮明對照的是，美國醫(yī)學院該門課程的教學形式顯得生動活潑。其中最常見的是各種形式的討論和以病例為基礎的教學模式。日本的醫(yī)學倫理學課程則主要由相關臨床教研室的教授主講及讓學生參加病區(qū)實習的形式來予以實施，注重培養(yǎng)學生判斷醫(yī)療實踐中發(fā)生倫理問題及分析、解決問題的能力。加拿大的醫(yī)學倫理學課程大多采用案例教學法和以問題為基礎的教學方法。
1.4如何讓醫(yī)學倫理學的教學內容更系統(tǒng)、更穩(wěn)定、更具時代性是一個亟待解決的問題。
近年來，我國醫(yī)學倫理教育的教學內容也同樣受到了嚴峻的挑戰(zhàn)。眾所周知，任何一種道德理論或倫理學說，都是有其一定的社會、政治、經(jīng)濟背景。隨著經(jīng)濟改革在我國城鄉(xiāng)相繼取得巨大成功，人們開始對醫(yī)療衛(wèi)生保健行業(yè)提出了更高層次的要求。新的醫(yī)學模式要求醫(yī)務人員不僅應具備精湛的醫(yī)術，而且要求他們能自覺尊重生命價值，在努力提高人們的生活質量的同時，還要深諳倫理學、心理學等人文科學知識。所以原有的教學內容自然跟不上時代的需要，而即使是已經(jīng)更新的教材內容，也會因為目前新的倫理學問題的層出不窮而同樣有了時代的局限性。傳統(tǒng)的醫(yī)學倫理學考核形式，主要以考場筆試(閉卷或開卷)以及論文撰寫常見。前者強調的是書本理論知識的檢測，特別是閉卷形式。開卷形式雖然有一定的開放，但總之都是以理論知識考核為主，與傳統(tǒng)課堂授課形式相適合。這種考核方式容易流于形式，不能真正考查到學生學習醫(yī)學倫理學課程后的思想觀念以及倫理決策能力上的變化，也不能真正鼓勵學生學習醫(yī)學倫理學的主動性。后者雖強調了學生學習的主動性，有助于學生自我能力的培養(yǎng)，相比較應該是一種進步。但是仍然還有不足之處：沒有貼近臨床和實踐，學生的任務僅僅是在完成論文，所以相關材料可以不必從實踐中獲得，減少了倫理學的實踐機會；論文撰寫相對簡單，教師的指導成分相對較少，實用性不足。因為以上這些因素，所以目前的醫(yī)學倫理學考核方式難以引起學生學習的興趣和迫切感，那么進行醫(yī)學倫理學考核制度的改革就更加勢在必行。
2醫(yī)學倫理學教學的對策
2.1加強國際合作，提高中國醫(yī)學倫理學的教學水平。醫(yī)學倫理學的發(fā)展和醫(yī)學科學的發(fā)展密不可分，一種新的醫(yī)學科技的發(fā)展，必然引起相應的倫理學的方法論等多種角度，深入研究高等學校教學方法，使我們的教學在調動學生主動學習的積極性，啟迪學生創(chuàng)造性思維以及培養(yǎng)學生表達思想、交流觀點的能力等方面取得突破性進展[4]。此外，對學生的成績考核，要考慮改變以理論考試為主的形式，積極嘗試多種考核方式，使考試內容注重運用所學的基本理論分析一些具體問題。2.2創(chuàng)新教學內容。
自1982年以來，我國高等和中等醫(yī)學院校和醫(yī)療部門陸續(xù)開設了醫(yī)學倫理學課程，從事醫(yī)學倫理學教育和研究工作，先后編寫了許多版本的醫(yī)學倫理學教材。這些教材的出現(xiàn)，對于醫(yī)學倫理學的教學研究起了很大的推動作用。21世紀是生命與健康科學發(fā)展的世紀，因此醫(yī)學倫理學內容體系“應以義務論為主線，將價值論、公益論貫穿其中，既反映傳統(tǒng)醫(yī)德精華，又突出生命與健康主要內容，并包括哲學、倫理學、心理學、社會學、美學等相關學科進行理論與實踐的論證。既有一定的理論深度，又能幫助醫(yī)學生和醫(yī)務工作者解決在學習和醫(yī)療實踐中的各種倫理問題。其具體內容應突出科學性、系統(tǒng)性、規(guī)范性和實踐性的統(tǒng)一”。[5]
2.3改革教學方式。
教師講授不應該是醫(yī)學倫理課唯一的教學方式。我們應該借鑒國外一些比較好的教學方法，依據(jù)我國的國情和目前醫(yī)德醫(yī)風的現(xiàn)狀，摸索出有自己特色的教學模式。在方法上，我們應改單調乏味的說教為多種形式并舉。可以嘗試用師生對話、小組討論、專題討論的形式。在醫(yī)學倫理學教學過程中，“應特別重視選擇與應用正反典型事例進行倫理分析，這對于幫助醫(yī)學生和醫(yī)務工作者加深對醫(yī)療實踐中所遇到的倫理紛爭的理解，提高醫(yī)學行為分析判斷能力具有重要意義。實踐證明，這種教學方法效果好，深受大家歡迎”。[6]同時還“應重視對啟發(fā)式、講授法、多媒體教學法、考評法等方法的應用，不斷提高醫(yī)學倫理學教育教學質量”。
2.4加強師資培養(yǎng)，提高教學水平。
為解決師資隊伍發(fā)展滯后的現(xiàn)狀，首先，應盡快成立醫(yī)學倫理學教研室，建立一支結構合理的、專兼結合的教學隊伍。其辦法：一是建立專門教學研究機構，配備專門從事醫(yī)學倫理學教育的人員，尤其重視選拔有培養(yǎng)前途的碩士生、博士生。二是以中華醫(yī)學會醫(yī)學倫理學教育委員會名義舉辦全國性醫(yī)學倫理學師資培訓班和專題研討班，2004年8月在廣州舉辦的全國醫(yī)學倫理學教育培訓班，受到有關部門和與會者的好評。同時，各省市醫(yī)學倫理學會也應定期召開醫(yī)學倫理學教育會，不斷培養(yǎng)醫(yī)學倫理學隊伍，還應選派有培養(yǎng)前途的年輕教師出國作訪問學者進修學習，從而達到提高醫(yī)學倫理學師資隊伍素質的目的。
2.5完善并規(guī)范人文教育體制。目前我國醫(yī)學倫理學教育體制不夠完善，同時還尚無相應的規(guī)范。
全國僅有醫(yī)學倫理學會及教育等專業(yè)委員會，而各省市沒有相應的專門機構，也缺乏統(tǒng)一和明確的要求。雖然國家教育部、衛(wèi)生部在課程建設上把醫(yī)學倫理學列入教育計劃，但全國醫(yī)藥院校缺乏統(tǒng)一的安排。有的院校成立了醫(yī)學倫理學教研室，但大多數(shù)院校是在社科部或德育教研室中成立一個小組，教材不夠統(tǒng)一，教育與研究相脫節(jié)等。我們認為，必須制定統(tǒng)一的計劃和提出明確的要求，“把醫(yī)學倫理學作為整個醫(yī)學教育的重要內容，納入教育衛(wèi)生主管部門的議事日程，列入教育計劃，作為必修課程開設，作為精品課程和重點學科來建設”。[7]同時要大力開展醫(yī)學倫理學的教育研究，定期召開地區(qū)和全國性醫(yī)學倫理學教育研究會，總結交流經(jīng)驗，表彰先進，依靠全體醫(yī)學倫理學教育工作者和理論界、醫(yī)學界的同仁，共同為建設符合國情的醫(yī)學倫理學理論及教育體系而努力。
醫(yī)學倫理學與生命倫理學的關系
對醫(yī)學倫理學的界定直接與對生命倫理學的界定有關，即醫(yī)學倫理學與生命倫理學是誰包括誰亦或是兩個各自獨立的學科？WarrenReich在1971年準備編寫《生命倫理學百科全書》時，開始時用的《醫(yī)學倫理學百科全書》名稱，可見，醫(yī)學倫理學和生命倫理學已是兩個不同的概念。
DanielCallahan在《生命倫理學百科全書》第二版中的生命倫理學條目中，把醫(yī)學倫理學與生命倫理學相比，認為“醫(yī)學倫理學是古老的學科，代表很窄的范圍，只強調醫(yī)生的道德義務和醫(yī)患關系，雖然在現(xiàn)今這仍很重要，但已不足以囊括所有的問題”。“生命倫理學則是指生命科學中更廣闊的道德領域，包括醫(yī)學、生物學、環(huán)境中的重要方面、人口和社會科學等。醫(yī)學倫理學作為一個部分包括在生命倫理學當中，與其他題目和問題共同構成生命倫理學。”
《國際倫理學百科全書》也把醫(yī)學倫理學的學科范圍歸為生命倫理學。
從我國對醫(yī)學倫理學發(fā)展階段的劃分，可看出與以上不同的看法：醫(yī)學倫理學經(jīng)歷了古代醫(yī)德學，近現(xiàn)代醫(yī)學倫理學（傳統(tǒng)醫(yī)學倫理學）和生命倫理學。也有學者認為，當今的醫(yī)學倫理學已開始發(fā)展到了一個新階段，人口和健康倫理學階段。可見，我國主要是把生命倫理學作為醫(yī)學倫理學的一個階段涵蓋進去的。J．StuartHorner在《應用倫理學百科全書》中對此的界定也是如此：醫(yī)學倫理學與生命倫理學經(jīng)常混淆，但后者是前者的一個方面，只不過后者這30年一直占主導地位。
醫(yī)學倫理學的定義
英國的ThomasPercival在1803年出版了《醫(yī)學倫理學》一書，并首次提出“醫(yī)學倫理學”這一名詞。他沒從正面給醫(yī)學倫理學下定義，但從有關的材料可以分析出他對醫(yī)學倫理學概念的理解。他認為：“職業(yè)倫理學是‘人性的知識’與‘廣泛的道德責任’之間的綜合”，“醫(yī)學倫理學的一般體系是使無論是官方正式的行為還是醫(yī)學領域之間相互的交往都受文雅和正直原則所指導”。這種觀點在19世紀被廣泛接受。20世紀20年代，美國的藥理學教授ChaunceyLeake對上述觀點提出質疑。他認為：“Percival對‘醫(yī)學倫理學’這個名詞使用不當……，它僅指來自于職業(yè)中的、用來管理職業(yè)中各成員彼此交往的成規(guī)、禮節(jié)。……但真正的倫理學與成規(guī)、禮節(jié)不同，而應從哲學的角度理解。他認為：“真正的醫(yī)學倫理學是基于倫理學理論并用之來處理醫(yī)患之間、醫(yī)生與社會之間的關系。”20世紀70年代，美國的醫(yī)學倫理學權威K．D．Clouser對醫(yī)學倫理學的理解與Leake的觀點并無本質區(qū)別，他在《生命倫理學百科全書》第一版中提出：醫(yī)學道德與一般的日常道德沒有區(qū)別，含有與一般道德相同的規(guī)則。我國對醫(yī)學倫理學的定義多采用：“運用一般倫理學的道德原則，來解決醫(yī)療衛(wèi)生實踐和醫(yī)學科學發(fā)展中人們相互之間、醫(yī)學與社會之間的關系而形成的一門科學，它既是倫理學的分支（應用規(guī)范倫理學），又是醫(yī)學的組成部分。”
以往無論是國內還是國外都有過分強調醫(yī)學倫理學是應用規(guī)范倫理學的一個分支的傾向，對醫(yī)學倫理學容易有這樣的誤解：即把醫(yī)學倫理學只理解為應用規(guī)范倫理學，以為運用一般倫理學的道德原則即可解決具體問題。不僅事實并非如此，而且其中也忽視了醫(yī)學本身對醫(yī)學倫理學的作用。一方面，醫(yī)學的本質和目的是為了維護病人的健康，治療疾病，由此可見醫(yī)學本身含有一種固有的倫理學——為病人謀利益。而且許多倫理問題的產(chǎn)生是醫(yī)學科技發(fā)展的結果。另一方面，倫理道德對醫(yī)學倫理學的作用也同樣明顯，如陳實功《外科正宗》中有“先知儒理，然后方知醫(yī)理”之說，二者的結合便是中國古代的儒醫(yī)；歐洲中世紀的醫(yī)德觀是基督教式的醫(yī)德觀；從英美醫(yī)學倫理學中自主原則領先的醫(yī)患關系模式到南部歐洲的仍以相互信賴式的醫(yī)患關系為主導模式更能看出倫理道德因素對醫(yī)學倫理學所起的作用。簡要說來，醫(yī)學科技與倫理道德二因素相互作用是醫(yī)學倫理學發(fā)展的主要線索。
醫(yī)學倫理學的研究對象和內容
醫(yī)德（醫(yī)生的職業(yè)道德）是醫(yī)學倫理學最主要的研究對象，有說法認為醫(yī)德學是醫(yī)學倫理學的同義語，是一門學科。邱仁宗同志認為醫(yī)學倫理學與醫(yī)德學之間的關系不僅是個名稱問題，它們之間有兩點不同：醫(yī)學倫理學在內容上要比醫(yī)德學廣，醫(yī)德學一般都是義務論的，不引用任何價值論，并不加以證明。我們所稱的古代醫(yī)德學，其實還不是一個系統(tǒng)的應用倫理學學科，因為它只研究醫(yī)生應遵循的道德規(guī)范和準則，只研究醫(yī)患關系。醫(yī)學倫理學則是一個系統(tǒng)的學科，表現(xiàn)為研究對象從醫(yī)患關系這一優(yōu)秀擴展到醫(yī)務人員之間、醫(yī)務人員與社會之間、醫(yī)學與社會之間的關系。
杜治政同志認為，當代醫(yī)學倫理學的研究內容主要由六個方面構成：醫(yī)學道德的主體與客體及其相互關系、臨床醫(yī)學中的倫理問題、生命技術及其他高新技術應用中的倫理問題、衛(wèi)生政策的倫理學、健康倫理學、醫(yī)學倫理學的基礎理論研究。這是典型的把生命倫理學看成醫(yī)學倫理學的一個發(fā)展階段的說法。
其實，不管醫(yī)學倫理學和生命倫理學之間是誰包括誰，就象《應用倫理學百科全書》中所強調的，醫(yī)學倫理學這一名詞，它不是一個靜止的術語，“它的含義和原則已經(jīng)隨著醫(yī)學被管理成一個職業(yè)，到醫(yī)療照護被提供和資助，到醫(yī)學之外的社會整體中的文化因素的改變，而改變”
醫(yī)學倫理學的歷史發(fā)展
希波克拉底學派可能是最早對醫(yī)療職業(yè)和醫(yī)生的行為提出規(guī)范的，但其思想能流傳這么久遠，主要是因為基督教的思想與之在某些方面一致，特別是不能墮胎和為患者保密的思想，而這兩者在古希臘并不是醫(yī)學界的主流思想。當時許多論述都強調疾病的預后，希波克拉底時期的預后可起到安全保險作用，使醫(yī)生知道他能做什么和不能做什么，從而保護醫(yī)生避免因治療失敗或拒絕治療而受到指責。傳統(tǒng)的基督教強調誠信對于戰(zhàn)勝疾病的重要作用，認為醫(yī)生應不顧自己的危險來搶救病人，要求醫(yī)生持一種慈善的觀念和對窮人的責任的價值觀，事實上早期的基督徒也是這樣做的。沒有什么能比醫(yī)院這種新興機構更能顯示出猶太教和基督教的博愛精神了，它們服務于病人、老人、窮人和流浪者，雖然多負責食宿，很少的醫(yī)療，但與其它相比已是很好的了。基督教對醫(yī)學甚至所有科學的控制，很少能見到教會允許之外的書籍，僅見的是為數(shù)不多的希波克拉底和蓋倫的著作。中世紀時期的黑死病奪去了無數(shù)人的生命，醫(yī)生們沒有好的救治辦法，很多醫(yī)生逃離瘟疫，但許多教士卻依然留在城市，為死去的人做祈禱，使那些篤信上帝的人臨死前得到精神上的安慰，也使死者的家屬感到欣慰。
在文藝復興時期，尤其是科學革命給機械科學、物理學和化學帶來了巨大成功之后，醫(yī)學也邁出了更堅定的步伐。哈維的心血運動論最終取代了蓋倫的關于血液運動的學說，以后在以機械論為主導的哲學思想的指導下，以解剖學和生理學為主的實驗醫(yī)學在18世紀取得了突飛猛進的發(fā)展。19世紀的病理學有了長足的進步，在麻醉和防腐兩項技術出現(xiàn)之前，外科的全面進步是不可能的，19世紀后期，外科有了真正的進步。近代的實驗醫(yī)學家頭腦中有尊重科學的道德理念，認為醫(yī)學的最高尚的任務莫過于延長人的壽命。由于一系列新的科學的診斷和治療方法的出現(xiàn)，從而為醫(yī)生關心、同情病人，為治療疾病、解除病人的痛苦提供了科學的現(xiàn)實的保障，這都是最基本的醫(yī)學人道主義的體現(xiàn)。18世紀的早期，英國對醫(yī)生的倫理學規(guī)范已很少提到希波克拉底，而是強調禮節(jié)，包括服飾和行為舉止，即英國的紳士和淑女風度。近代英國對醫(yī)學倫理學貢獻較大的主要有4個人：JohnGregory1772年出版了《關于醫(yī)生責任和資格的講義》；ThomasGisborne認為醫(yī)生不應減弱基督教的慈善色彩，同時認為必須建立一個競爭型的職業(yè)，因為他堅信對財富的渴望是至關重要的；ThomasBeddoes強調應用法律手段把庸醫(yī)趕走；ThomasPercival在1803年出版了《醫(yī)學倫理學》，主要是為了防止和解決醫(yī)院內部糾紛。其中的宗教色彩已大大減弱，即醫(yī)德開始了科學化和世俗化的進程。ThomasPercival最大的貢獻是為美國醫(yī)學會1847年首次的倫理學法典提供了樣本。
20世紀初，人們已經(jīng)開始注意到醫(yī)院開支的攀升，尤其是二戰(zhàn)后，醫(yī)院被視為醫(yī)學診治的精華之地。在X線之后，影像診斷隨著1972年計算機斷層攝影和核磁共振等技術的問世而大踏步前進，大量資金花費在了醫(yī)療設備上。大約在1960年，第一批免疫抑制劑問世，使得器官移植進入了新時代，當然也帶來了道德和法律的困惑，如何時取器官，移植給誰等問題。20世紀隨著醫(yī)學科研的增加使醫(yī)療服務取得明顯進步，同時也引起更多的倫理學問題，1946年的紐倫堡法典和世界醫(yī)學會1964年對此修改而成的赫爾辛基宣言（2000年是最新版本）是醫(yī)學科研中涉及人體實驗的重要文獻。
20世紀中葉以前，傳統(tǒng)的醫(yī)學倫理學主要局限于臨床的醫(yī)療實踐中，為培養(yǎng)醫(yī)生提供職業(yè)道德行為規(guī)范。二戰(zhàn)后，延長壽命已不是難事，在醫(yī)學倫理學的持續(xù)發(fā)展中加入了新的內容，20世紀50年代，美國的JosephFletcher和PaulRamsey等非醫(yī)生（這兩人均是神學家）所寫的一些文章使人們開始審視醫(yī)學和醫(yī)學科技在社會的道德層次上產(chǎn)生的影響：首先是以往被封閉在醫(yī)學之外的哲學家、神學家、律師、社會學家和心理學家對醫(yī)學職業(yè)提出了他們特殊的看法；其次，隨之而來的是這些看法對醫(yī)學的發(fā)展有益，醫(yī)療職業(yè)中的人對這些外部的看法開始予以接受；第三，醫(yī)學倫理學擴展其范圍，應用到更廣的社會倫理學問題領域，如一個社會中衛(wèi)生服務設施分配的公正性等。因此，在60年代后，醫(yī)學倫理學本身已經(jīng)開始從原來全部關心指導臨床醫(yī)生行為的準則和法典中轉向社會中的健康和疾病的倫理學方面，70年代后美國開始了對病人自主性的重視，這是當今的醫(yī)學倫理學中的重要轉變。
醫(yī)學倫理學的本質是為了病人的利益，但具體什么才符合病人的利益，這隨著時代的變遷和人們觀念的變化而變化。表現(xiàn)在醫(yī)學模式上，就是從以往普遍持有的“治病”到現(xiàn)在的“治生病的人”，在20世紀50年代之前，延長壽命就是對病人最大的善，而二戰(zhàn)之后，延長壽命并不是唯一追求的目標，生命質量是人們所重視的主要內容，表現(xiàn)為病人的意愿是否得到尊重。
生命倫理學(bioethics)
《生命倫理學百科全書》第二版對此詞條的解釋的第一句話就是：“圣經(jīng)中有一句話說太陽底下沒有新事物。但自從20世紀五、六十年代起，從生命倫理學的興起看出，那么這句話并不正確。”由于新科技的問世和文化及觀念的改變，人們重新對生與死、對疼痛的忍受、對自己生命的權利、對他人和社會的義務等進行思考，于是產(chǎn)生了一個全新的領域——生命倫理學。它代表一種全新的觀念的轉變，它不僅是指開創(chuàng)一個新領域（倫理學和生命科學的交叉），而且代表一種學術思想、政治因素對醫(yī)學生物和環(huán)境的影響等。狹義地說，生命倫理學僅指在面向科學技術的巨大變化時產(chǎn)生的新領域，廣義地說，它已經(jīng)延伸到法律、政策、文化、歷史學科，大眾媒體，哲學，宗教，文學等社會科學學科。本辭條所說的生命倫理學是指廣義的，即它的研究范圍已從臨終病人床邊的醫(yī)務人員個體所面對的道德上的困惑，延伸到全社會公民和立法者在努力制定平等的健康或環(huán)境政策時所面對的公眾的和全社會的選擇。
對生命倫理學的界定
生命倫理學一詞最早由美國威斯康星大學的生物學家和癌癥研究者VanRensselaerPotter在1970年提出。然而，很快就被在華盛頓工作的荷蘭胚胎生理學家和產(chǎn)科學家AndreHellegers和其他與他共同工作并在1971年在喬治城大學成立肯尼迪人類生殖和生命倫理學研究所的同事用來指稱不同的含義。VanRensselaerPotter用此指稱“一門把生物學知識和人類價值體系知識結合起來的新學科”，它是科學和人文學科中間建起的一道橋梁，幫助人類生存，維持并促進世界文明。AndreHellegers和他的同事則狹義地把此應用到醫(yī)學和生物醫(yī)學研究中的倫理學領域。WarrenReich在1971年準備編寫《生命倫理學百科全書》時，開始時用的《醫(yī)學倫理學百科全書》名稱，可見，醫(yī)學倫理學和生命倫理學已是兩個不同的概念。西方多數(shù)認為醫(yī)學倫理學是一種傳統(tǒng)上的提法，范圍很窄，只強調醫(yī)生的道德義務和醫(yī)患關系，它已不足以囊括現(xiàn)今所有的問題。因此從范圍上看，生命倫理學指稱生命科學中的廣袤的道德問題領域，如醫(yī)學、生物學、環(huán)境科學，人口和社會科學等，把傳統(tǒng)的醫(yī)學倫理學包括在生命倫理學中。
在某種程度上，RaananGillon的生命倫理學辭條更加全面。RaananGillon在《應用倫理學百科全書》中的生命倫理學條目中寫到：從字意上看，生命倫理學是研究產(chǎn)生于生物學實踐領域（包括醫(yī)學、護理、包括獸醫(yī)在內的其它衛(wèi)生保健職業(yè)）中倫理學問題的學科。它的研究范圍很廣，除了生物科學研究中的倫理學，還包括環(huán)境倫理學（包括環(huán)境污染和人與動物和自然界中其它部分之間的關系），性、生殖、遺傳和人口中的倫理問題和各種社會政治道德問題，如失業(yè)、貧窮、歧視、犯罪、戰(zhàn)爭和迫害對人群健康的負面效應。涉及到此學科中的人員也很廣，除了醫(yī)生、護士、生命科學家、患者、受試者外，在學術領域還涉及到哲學、道德神學、法學（這是生命倫理學中的三大學科）、經(jīng)濟學、心理學、社會學、人類學和歷史學。
DanielWikler在第三次國際生命倫理學會議上的主題報告——生命倫理學家和社會責任中提出：生命倫理學的主題一直在變化，生命倫理學已經(jīng)歷了三個階段，第四個階段正在誕生的過程中。第一階段以某些專業(yè)行為準則的形成為標志，如不允許做醫(yī)學廣告，禁止詆毀同行等，此階段應稱為醫(yī)學倫理學階段；第二階段就是瓊森（AlbertR.Jonsen）在他的《生命倫理學的誕生》中和他的歷史學家同行所說的生命倫理學階段，在這個階段中，醫(yī)生的處境發(fā)生了根本性的變化，公眾開始對古老的醫(yī)學職業(yè)中的家長主義、講真話等提出挑戰(zhàn)，此階段的生命倫理學家是病人權利的學術同盟。生命倫理學家需要新的哲學理論和方法，這些新的哲學理論和方法不是個人行動的道德，也不是用傳統(tǒng)的倫理原則去定義醫(yī)生的職業(yè)，而是用社會和政治哲學，尤其是分配社會的公正。第三階段的生命倫理學家已研究了衛(wèi)生保健政策和衛(wèi)生經(jīng)濟的許多細節(jié)，許多國家政府中的衛(wèi)生官員都曾向生命倫理學家進行咨詢。第四階段的生命倫理學可稱為人口保健的生命倫理學，它不僅象第二階段一樣包括專業(yè)行動準則、醫(yī)療工作者和公眾，也象第三階段超越了傳統(tǒng)的醫(yī)患關系范圍，橫跨生物和社會科學、人類和管理科學，而且還有自身的特點：高技術醫(yī)學的出現(xiàn)和應用不是中心問題，而只是其中之一，不再注意醫(yī)生的兩難推理和誰能得到稀有衛(wèi)生資源等難題，而將注意力集中在多種影響衛(wèi)生保健的因素上。從美國社會不斷增長的不平等，到許多發(fā)展中國家的許多病人都存在的病人疾苦之間的共同點看，有許多信號告訴我們，就較大多數(shù)人口而言，衛(wèi)生保健狀況在變壞而不是在提高，我們應把目標放在更大多數(shù)人的公共保健系統(tǒng)上，為了完成這個任務，我們要獲取那些不熟悉的領域的知識，如公眾保健、國際保健、花費—效用分析、保健量制以及將要出現(xiàn)的許多新領域的新知識。
生命倫理學產(chǎn)生的歷史背景
生命倫理學最先產(chǎn)生在美國，有其獨特的歷史背景。生命倫理學在廣義上，是從1900年開始的。20世紀醫(yī)學的發(fā)展可從對醫(yī)療服務投入的錢的數(shù)量、享受到服務的人的數(shù)量、醫(yī)務人員和專家的數(shù)量、醫(yī)療服務系統(tǒng)的復雜性和科學技術的含量程度等方面看出。倫理學問題的產(chǎn)生，可從三條主要的線索看出：醫(yī)院角色的變化、科學技術的主導性和醫(yī)學專家化的發(fā)展。
早在19世紀晚期，美國的醫(yī)院在數(shù)量上以很快的速度在增加，最終成為提供醫(yī)療服務的主要源泉，隨著醫(yī)療器械和技術在診斷和治療中的不斷增加的介入，在醫(yī)院中集中提供醫(yī)療服務變得比較有效并經(jīng)濟，并能滿足人們的需要。1946年的Hill-Burton法案，為地方性的醫(yī)院提供聯(lián)邦支持，新的普遍性的醫(yī)療保險傾向于給醫(yī)院性的醫(yī)療服務而非私人診所或家庭式服務提供補償，這為美國的醫(yī)院的革命打下基礎。
1900年左右，科學的醫(yī)學已成為醫(yī)療實踐中不可分割的一部分，美國醫(yī)學會改革醫(yī)學教育制度，以提高醫(yī)療服務的水平。政府不斷支持醫(yī)學科學，尤其是在二戰(zhàn)期間和之后，把科研引進醫(yī)學教育和對病人的照護之中。20世紀50年代美國國立衛(wèi)生研究院開始成立并支持臨床科研，于是涉及到受試者的實驗，受試者可能是病人和健康的志愿者，且數(shù)量在不斷增加。
由于醫(yī)學科學和技術知識的增加，使很多的醫(yī)生走進越來越窄的領域，只能使自己局限于某一專業(yè)。隨著1917年眼科學會的成立，越來越多的專科學會成立。20世紀上半葉，醫(yī)生的社會和經(jīng)濟地位明顯得到提高，漸漸從中等升至上等，這些非常明顯地使他們與很多病人在生活態(tài)度和生活方式等方面不同。
總的來說，這三方面在20世紀60年代開始浮現(xiàn)。醫(yī)院中醫(yī)療服務的專業(yè)化促進了醫(yī)療照護的非人性化和組織性，同時疾病的社會、行為、環(huán)境和人性化方面被忽視，而過于強調疾病的生物和生理方面，因此病人抱怨醫(yī)生已失去的病人從整體方面照護的能力，從以前熟悉的密切的關系轉變成“床邊的陌生人”。
對生命倫理學的產(chǎn)生容易有這樣的一個誤解，即生命倫理學多被簡單地理解為只是因為生物醫(yī)學高科技的出現(xiàn)才產(chǎn)生的，這是其中的主要因素，但事實上，生命倫理學的產(chǎn)生是多種因素共同作用的結果。除了以上醫(yī)學方面的因素，把公眾卷入醫(yī)療的倫理學問題中的文化和社會運動也起到史無前例的作用。復雜的醫(yī)學技術和其人道的使用之間，增長的城市化和隨之而來的人口分布的不均勻增加了享受醫(yī)療服務的障礙；較高的生活水平和受教育程度的提高，使（病）人的思維更加復雜，自我保護的意識明顯提高；五、六十年代政府對生物醫(yī)學科研的加大投入引起受試者保護問題；人們購買醫(yī)療保險的能力在30年代因以雇傭為基礎機制的引入而戲劇性地得到提高，現(xiàn)由于太注重技術化，美國的醫(yī)療服務成本急劇上升，民眾購買保險的能力減弱，大部分的美國人仍不能得到足夠的醫(yī)療照護。另外，60年代末的消費者權益運動（起始于60年代對低劣食物的抗議）開始影響醫(yī)療服務制度，70年代的病人權利運動是更大的民事權利的一部分，婦女運動也把人們的注意力引入到對女病人的關心，也影響人們對生育控制和人工流產(chǎn)問題以及家庭和人口政策問題的看法。同時期的和平運動和日益增長的生態(tài)運動把人們的注意力引到由于戰(zhàn)爭、環(huán)境和污染問題而引發(fā)的國際健康問題。因為核武器對人類的健康的威脅，醫(yī)生的社會責任在1971年被提出。這些思考對醫(yī)學在維護世界人口的整體健康和完好方面的角色發(fā)出挑戰(zhàn)。以上這些社會和文化方面的趨向和生物醫(yī)學科學的發(fā)展一起共同構成了20世紀60年代末開始的生命倫理學運動，而且這些也是20世紀80年代美國的社會和政治危機。總之，今天我們所了解的生命倫理學根植于公眾對個人權利、社會公正和環(huán)境質量問題的關心，這些標志著美國在那個時代的文化特征。
從具體事件看，20世紀60年代以后，人們廣泛使用腎透析、器官移植，但在透析對象的選擇上遇到難題；1967年的心臟移植的成功引起死亡標準的討論以及哈佛提出了腦死亡標準；流產(chǎn)在醫(yī)學上很安全，避孕藥丸、產(chǎn)前診斷、ICU的廣泛使用、人工呼吸機等均已普遍出現(xiàn)，但昆蘭案件的撤掉呼吸機和安樂死問題引起普遍關注；人們從傳統(tǒng)上死在家里到現(xiàn)在的死在醫(yī)院里，觀念上發(fā)生了戲劇性的轉變；二戰(zhàn)后生物醫(yī)學研究取得成果后的應用，美國的幾起未得到病人的知情同意所做的人體實驗引起道德上的譴責；RachelCarson的《寂靜的春天》的出版，掀起了保護環(huán)境的浪潮；美國的民主權利運動、個人主義、女權運動也在興起……但人們在與之平行的文化進程方面又遠未跟上這些變化，這是生命倫理學為何能引起公眾如此關注的一個主要原因和歷史背景。
毫無疑問，美國在生命倫理學領域處于領先地位，最重要的標志是1969年成立的后在1971年更名為海斯汀報告和1971年成立的肯尼迪研究所。但不能否認，歐洲也做了大量工作。1963年英國成立了醫(yī)學倫理學學會和醫(yī)學倫理學研究所（注：英國多數(shù)稱醫(yī)學倫理學而非生命倫理學），后者在1975年創(chuàng)辦了醫(yī)學倫理學雜志(JournalofMedicalEthics)，1985年創(chuàng)辦了醫(yī)學倫理學簡報(BulletinofMedicalEthics)。哲學的批評式醫(yī)學倫理學在德國、前蘇聯(lián)和南歐發(fā)展起來。醫(yī)學倫理學在天主教傳統(tǒng)的國家本身就是天主教道德神學的一部分，后漸漸適應新技術的發(fā)展，轉變原來的行醫(yī)與科學無關的觀念。亞洲和非洲的生命倫理學發(fā)展較慢，到20世紀八、九十年代漸漸發(fā)展起來。社會主義醫(yī)學倫理學在一些社會主義國家也發(fā)展起來。
需要注意的是，由于關系到人類生命健康，每個國家的政府必然會通過政策法規(guī)等的制定等來對生命倫理學領域的問題進行宏觀控制。這不是某一個國家的問題，也不是西方特有的問題，而是全球性的問題，但同時，某個發(fā)達國家發(fā)生了某類生命倫理學問題，并不意味著發(fā)展中國家也一定會出現(xiàn)同樣的問題。
生命倫理學的理論問題
作為一門學科，生命倫理學中有三個普遍性的優(yōu)秀問題：我應該做一個什么樣的人，才能過道德的生活并做出道德上好的決定？當我的行為可能影響其他人的狀態(tài)和健康時，我的責任和義務是什么？作為社會的一個成員，我應為社會的公共利益做什么？第一個問題與美德論有關，強調人的品行和一個有修養(yǎng)的人應具備的價值觀和目標；第二個問題承認一個人的行為會對他人產(chǎn)生影響，并努力理解我們人與人之間的關系——我們應為他人做什么，我們應從他人那期望得到什么；第三個問題把我們的社會關系更深入一步，看到人們之間的相互依存關系。
生命倫理學基本的倫理學前提是：尊重自主性；最大多數(shù)人利益的功利主義；社會公正；四原則；案例分析；美德倫理學；描述倫理學；女性主義倫理學和地域文化生命倫理學。
生命倫理學研究的問題：衛(wèi)生服務人員與被服務人員之間的關系；生與死的問題；病人的利益和其他人利益；分配公正問題；概念問題（即各術語的含義）；醫(yī)學科學實踐中的倫理學問題-紐倫堡的促進；生命倫理學，科學技術和社會；環(huán)境倫理學。面對這些問題，有兩個重要的任務需要澄清：一個是事實和價值觀之間應劃分出一條清晰的線，分清什么是醫(yī)學問題，什么是價值觀（倫理學）問題（一個醫(yī)生好的醫(yī)學決定不等于是好的倫理學決定）；另一個任務是發(fā)展解決倫理學問題的方法論。
生命倫理學已出現(xiàn)多樣性的特征，隨著生命倫理學問題的日漸增加，需要更多的方法論來指導。現(xiàn)在，至少有四個領域已明顯地出現(xiàn)了，它們分別是理論生命倫理學、臨床倫理學、管理和政策生命倫理學、文化生命倫理學。但在實踐中它們經(jīng)常交叉，不能清楚地分割開。
生命倫理學的職能
邱仁宗同志認為：人們在證明某一生物醫(yī)學決定正確時，總是處于某種概念和價值的預設框架內，哲學家的工作能夠幫助人們批判地評價與某一行動有關的概念和價值觀念，這就是生命倫理學的作用所在。生命倫理學是一種哲學，它要超越特定的社會集團、專業(yè)、宗教等，提供一種在多元信念前提下對什么是對、正確、好的共同觀點。生命倫理學從哲學和多學科角度對臨床實踐進行倫理學分析，對醫(yī)學和生命科學中的問題引發(fā)對整個社會的倫理思考；在醫(yī)療領域中的醫(yī)生和其他人員意識到他們身上的責任增加了，能看到由于社會因素對健康的不良影響，如不健康的飲食、吸煙、缺乏鍛煉、環(huán)境污染和其它的環(huán)境威脅、人口過剩、政治分歧、失業(yè)、貧窮、犯罪等問題。
生命倫理學并不是用一種宗教或意識形態(tài)來代替另一種；也不是道德咨詢所，給特定問題提供唯一的答案，（在有限的范圍內可以做到）。在大多數(shù)情況下，結論是試驗性的，暫時的，不是絕對正確的。我們既不能采用強制的方法，這并不是倫理學的特點，也不能在社會朝向民主的進程中讓社會所以成員都持一種觀念，對生命倫理學問題較好的解決辦法就是通過協(xié)商對話討論等達成一致。
總之，生命倫理學是一個新領域，它還只是一個開始，有待于更準確地定義它和挖掘研究方法。DanielWikler在第三次國家生命倫理學會議上的主題報告——生命倫理學家和社會責任中提出：應把生命倫理學理解為這樣的一個學科：它給持有各種觀點的所有學者提供了場所。對于生命倫理學的未來，Gillon認為：雖然說很難對生命倫理學的未來進行預測，但有一點是可以明確的，即生命倫理學將繼續(xù)為更多的人們提供平等參與的舞臺。
1重視病人價值
生命倫理學認為最高的道德價值是人的尊嚴。“人的生命自主權是一種獨立的、最高的自我價值，它是人們對其他一切價值進行理解、分析和評判的前提。”_4循證醫(yī)學遵循這一原則，強調尊重病人作為社會人的價值，Sackett指出“關于患者的價值，我們指的是獨特的偏好、關注和期望。每個病人帶來一次臨床遭遇，如果要為病人服務，必須將遭遇歸納為臨床決定。”_3循證醫(yī)學從病人的角度和位置出發(fā)，客觀地理解病人的內心感受和需求，主動維護病人的醫(yī)療選擇權和決定權等基本人權，將知情同意作為醫(yī)療行為的一個起點，并通過溝通交流的方式將這種理解轉化為一種互信互賴。知情同意可以說是生命倫理學的實踐工具。它要求病人在治療前或在實驗中，必須充分獲得有關的風險、利益等信息，必須自愿同意、沒有脅迫或過分的干擾，而且必須有充分的精神能力，或能夠理解和欣賞同意過程中分享的信息，包括診治計劃、程序及其相應的醫(yī)療費用等。換言之，病人的同意多是在對醫(yī)生的經(jīng)驗和現(xiàn)有信息權衡利弊基礎上決定的，知情同意有助于確保醫(yī)療決策是共同的決策，而且病人的信心也將重塑，醫(yī)生在獲得理解和互信的情感基礎上及時實施醫(yī)療支持。“當循證醫(yī)學被視為一種人性化的實踐方法時，其實踐者不僅僅根據(jù)科學訓練和職業(yè)性質去關注病人，而且將給予病人更多的人文關愛。”l5循證醫(yī)學這種對生命個體的不幸遭遇產(chǎn)生共鳴的仁愛之心和醫(yī)患相互依托的同理態(tài)度是醫(yī)務從業(yè)者不可缺少的美德，也是醫(yī)術進步所必需的精神動力。這將從根本上改變傳統(tǒng)醫(yī)學的家長式、工程式的醫(yī)患關系，使臨床醫(yī)療行為更加人性化。
2知識更新與謹慎求證
傳統(tǒng)的經(jīng)驗醫(yī)學模式以理論推理為基礎，以教科書、個人專業(yè)知識和臨床經(jīng)驗、上級醫(yī)生或專家指導意見以及專業(yè)期刊上的文獻報道為依據(jù)進行醫(yī)療決策。隨著現(xiàn)代科學技術的迅猛發(fā)展，醫(yī)學教科書和專著的平均半衰期為7年，醫(yī)學期刊文獻的半衰期為5年，生物醫(yī)學期刊數(shù)量和文獻數(shù)量每年以7的速度在遞增，每年有2500000篇的醫(yī)學在25000種生物醫(yī)學期刊上，況且相當數(shù)量的文獻質量可信度不高，數(shù)據(jù)虛假。知識陳舊、偽證據(jù)和低時效的傳統(tǒng)文獻檢索方式已成為當前醫(yī)療決策失誤、醫(yī)療水平受限的主要原因，這顯然有悖于醫(yī)德訴求。為病人選擇當前最新、最可靠、最合理的診療證據(jù)是循證醫(yī)學的優(yōu)秀。目的是利用現(xiàn)有資源，減少醫(yī)療干預的失誤和不確定性，保障和提高醫(yī)療保健質量，促進醫(yī)療決策科學化，提高成本效益。方法是在個人專業(yè)知識和經(jīng)驗、現(xiàn)有臨床資料和醫(yī)技水平的基礎上，以解決臨床問題為基點，查尋當前最佳證據(jù)、評價和分析所得證據(jù)并應用證據(jù)指導臨床診療。它強調以多中心、大規(guī)模、前瞻性、隨機、雙盲的臨床研究結論為客觀證據(jù)制定醫(yī)療決策，如系統(tǒng)回顧(systematicreView)或薈萃分析(meta—analysis)結論(I級證據(jù))為最佳，并從世界范圍的資料庫中快速地獲取最新的信息，不斷地更新和完善I臨床決策。這顯然較傳統(tǒng)醫(yī)學更科學、更客觀、更可靠。循證醫(yī)學的這種模式可將個人的專業(yè)能力以及所能利用的資源，發(fā)揮到極致，以求達到一種至善的境界，實現(xiàn)道德理想。循證醫(yī)學獲取證據(jù)的方法目前主要是通過互聯(lián)網(wǎng)的生物醫(yī)學網(wǎng)站和雜志查詢，專業(yè)網(wǎng)站為使查詢者可以快速、輕松地尋找到所需要的最新醫(yī)學信息，通常提供工具和方法，使查詢者可迅速地掌握、甄別和運用最新醫(yī)學成果，此過程包含著從信息的角度理解和認識臨床問題的意識，了解、獲取、處理、利用和創(chuàng)造信息的能力及道德。循證醫(yī)學這種對信息素質的要求和最佳證據(jù)的重視在改善患者健康的臨床實踐中已被證實是確切有效的，與崇高的醫(yī)德追求一致，弘揚了生命倫理學的公正、仁慈原則。遵循臨床指南是目前許多基層從業(yè)者開展循證醫(yī)學的一條捷徑，這些指南無疑是大量研究數(shù)據(jù)的萃取，是為特定疾病制定的并不斷更新，可信度遠高于個別從業(yè)者對疾病的認識。當提出臨床問題并試圖開啟特定的行動程序時，臨床指南可以告知和指導從業(yè)者怎樣做對病人最好，或怎樣做可以偏離風險，旨在做到對病人、同時意味著對自己的不傷害。
3最大限度地減少不確定性
在生物心理社會醫(yī)學模式下，疾病變化和醫(yī)療行為的不確定性是不可避免的，而且往往是臨床決策的最大難題。面對各種不確定性，從業(yè)者或做出經(jīng)驗性決策，或循證決策。這是一個倫理問題，因為它衡量著治療標準。如果從業(yè)者因不了解那些為特定疾病已做出的最新研究結論而出現(xiàn)失誤，患者的病情可能不僅得不到改善，甚至會加重。問題是他必須有“不了解”的原因或失誤的理由。所謂“個人經(jīng)驗”或“職業(yè)直覺”均不足以成為原因。追究原因意味著一種倫理需求，其實在不確定性下，倫理需求并不是萬無一失、絕對正確，但必須是在病例表象與專業(yè)知識聯(lián)系起來經(jīng)一系列科學推斷所得結論指導下的決策]。前瞻性、隨機、雙盲對照試驗在收集醫(yī)學數(shù)據(jù)的過程中，最大程度地消除對不確定性個人觀測的偏見，系統(tǒng)回顧和薈萃分析進一步擴大了樣本量和觀察精度，顯然獲取的證據(jù)更多更好地減少了不確定性，也就更接近追求卓越的道德目標。
4力求最優(yōu)化
當醫(yī)患雙方均處于價值觀念相對統(tǒng)一的社會時，生命倫理學原則便能得到較為有效的踐行。但近年來，由于我國經(jīng)濟結構和醫(yī)療政策發(fā)生了巨大的變革，新的市場機制造成了價值的多元化，日益凸顯出醫(yī)患價值與社會價值的交叉與沖突，在不斷變化的新形勢下，醫(yī)學發(fā)展面臨的主要問題是如何利用現(xiàn)有條件既使醫(yī)學行為達到最優(yōu)化、又能最大限度地降低醫(yī)療成本，以利于社會和醫(yī)患和諧。最優(yōu)化已成為醫(yī)療行為的科學價值和倫理價值的評判標準。醫(yī)學行為的最優(yōu)化包括決策的最優(yōu)化和決策者自身素質的最優(yōu)化。循證醫(yī)學繼承發(fā)揚了傳統(tǒng)醫(yī)學的科學實驗與理性，同時強調了現(xiàn)代醫(yī)學對患者個體價值觀的重視，綜合考量社會和患者的不同需求與能力，并以科學研究的最佳結果為證據(jù)。不斷擴充和更新的證據(jù)以實現(xiàn)臨床診療決策最優(yōu)化為其目的，在改變傳統(tǒng)的醫(yī)療觀念的同時，也促進了因人施治的個體化診療模式的開展。實踐循證醫(yī)學可在有限的時間內，使從業(yè)者迅速掌握最渴求的專業(yè)知識和當前專業(yè)研究的最新進展，及時糾正工作中存在的問題，避免不必要的或錯誤的診療措施。“如果I臨床醫(yī)生不能有效地將最佳證據(jù)廣泛應用，就不能盡到對患者、對社會的責任。”_5‘循證醫(yī)學為提高醫(yī)務人員的整體水平，最大限度地使每個醫(yī)療單位、每位醫(yī)生都跟上醫(yī)學發(fā)展的步伐、達到一個共同的水準，創(chuàng)造了條件。這也是當代醫(yī)學道德進步，即實現(xiàn)當代醫(yī)學的道德本質的一個充分必要條件。”l8隨著專業(yè)素質的提高，從業(yè)者將本能地發(fā)揮出求知的積極性，由獲取知識轉變?yōu)樘骄恐R和創(chuàng)造知識，由階段性受教育者自覺地轉變?yōu)樽穼そK身教育者。循證醫(yī)學這種學習和工作模式是把醫(yī)患不同部分整合起來的一種德性，用以提高和維系其專業(yè)素質，實現(xiàn)職業(yè)行為的最優(yōu)化。它可能貫穿于從業(yè)者一生職業(yè)方面的一致性和持續(xù)性，因此，等于是道德認同。
5開展循證醫(yī)學的倫理結論
大量的文獻資料證明循證醫(yī)學的優(yōu)勢和高效在改善病人健康中是確切的：最佳證據(jù)的應用可以減少醫(yī)療干預的失誤和不確定性并因之改善健康。一旦得出這種結論，便直接在循證醫(yī)學和倫理學之間進行鏈接，在此鏈接中循證實踐是一種必要的倫理需求，因為它是一種最有利于患者的實踐。開展循證醫(yī)學的求證——如果開展循證醫(yī)學，將獲得實現(xiàn)最佳療效的最優(yōu)化方法；加上開展循證醫(yī)學的價值——應該開展實現(xiàn)最佳療效的最優(yōu)化方法；便可獲得開展循證醫(yī)學的倫理結論：我們應該開展循證醫(yī)學實踐，因為這將完成一種道德目標，既實現(xiàn)最佳療效的最優(yōu)化方法。循證醫(yī)學的目的與崇高的醫(yī)德追求一致，適合并能夠滿足生命倫理學的需求。如果不開展循證醫(yī)學，就沒有遵循倫理原則，因為這不是在一條改善患者健康最優(yōu)化的途徑上開展工作。
1基本模式：兩塊教學內容、三種主要教學方法、多種教學手段
筆者認為，當前中國多數(shù)醫(yī)學院校的醫(yī)學倫理學教學不適合完全采用或過度吹捧純粹的案例教學和以問題為導向的教學法(problem-basedlearning，PBL)，原因有二：首先，中國的醫(yī)學生沒有像很多西方國家的醫(yī)學生一樣，在進入醫(yī)學院校(medicalschoo1)之前已經(jīng)讀過四年普通大學(college)，所以缺少進行案例教學和PBL教學所需的知識前提，尤其是像醫(yī)學倫理學這樣的人文學科的學習，首先需要的是理論準備和知識拓展，缺乏理論背景的案例分析和討論是盲目的；其次，案例教學尤其是PBL教學對學生人數(shù)和師資力量有比較高的要求，在當前我國高等教育不斷擴招形式下，多數(shù)醫(yī)學院校施行大班授課，學生與教師數(shù)量之比不能滿足全程PBL教學。通過多年的教學實踐和思考，我們探索出一種相對比較適應目前學科建制、學生情況、師資力量等情況的教學模式，即：兩塊教學內容、三種主要教學方法、多種教學手段。
1．1兩塊教學內容：理論部分及專題部分
古希臘哲學家蘇格拉底提出“美德即知識”，認為人的行為善惡，主要取決于他是否具有相關的知識，并且認為“德行是可教的”，通過傳授知識、發(fā)展智慧，就可以培養(yǎng)有道德的人。恩格斯曾經(jīng)說過：“一個民族要想站在科學的最高峰，就一刻也不能沒有理論的思維”[1]。倫理學理論是學生認識世界、認識自己、確立個人價值觀的指引和標桿，理論學習和探索可以使學生從案設計上要兼顧理論考試、實踐考核與踐行醫(yī)生職業(yè)道德的能力測試，其中踐行醫(yī)生職業(yè)道德的能力測試放在本科教育第五年進行，與臨床實踐掛鉤，進而指導醫(yī)學生的臨床實踐。
2教學方法改革
來自全國多所醫(yī)科院校的一線教師與參會代表分享了各自高校醫(yī)學倫理學教學方法改革的經(jīng)驗和體會，引發(fā)了與會者的興趣和熱烈的討論。北京大學李本富教授對教學方法改革提出了兩點要求：第一，醫(yī)學倫理學教育要注重多層次、不同階段的教育教學工作。根據(jù)在校教育、畢業(yè)教育和繼續(xù)教育三個階段的不同特點設置醫(yī)學倫理學的教學內容和教學方法，關注醫(yī)學倫理學教育的實效性。第二，將醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)的熱點難點問題與醫(yī)學倫理學教育相結合。中山大學吳素香副教授介紹了該校開展醫(yī)學倫理學實踐教學的經(jīng)驗和體會。聘請醫(yī)學專家講授臨床診療倫理，以及學生分組實踐的實踐教學環(huán)節(jié)，既提升了學生的社會責任感以及人文關懷的意識和能力，又提升了學生社會溝通、社會實踐和創(chuàng)新的能力。開展實踐教學的體會是實踐教學必須制度化；必須與臨床醫(yī)生建立同盟；必須克服自身的惰性。南方醫(yī)科大學雷錦程教授以“醫(yī)學倫理學教學目的和案例教學的功能”為題做主題發(fā)言。雷錦程教授主張醫(yī)學倫理學教學只能達到啟蒙目的，為醫(yī)學生未來職業(yè)生涯的修煉提供啟蒙。并將醫(yī)學倫理學教學目的總結為三點：(1)喚醒醫(yī)學生的倫理意識；(2)訓練醫(yī)學生的倫理分析和倫理決策能力；(3)培養(yǎng)醫(yī)學生的倫理情懷與職業(yè)精神。同時，介紹了案例教學的課堂設計環(huán)節(jié)，以及案例教學中重點難點問題。四川大學李琰博士介紹了該校以科研倫理作為推動醫(yī)學倫理學教學的切人點，培養(yǎng)醫(yī)學生科學思維和倫理意識的教學改革。山西大學鄧蕊副教授在提交的論文中介紹了醫(yī)學倫理學三階段教學模式：(1)基礎醫(yī)學教育階段，即大學一年級，設置4學時～6學時倫理學課程。側重為醫(yī)學新生分析醫(yī)學職業(yè)理想，樹立“無德不從醫(yī)”思想，教學內容為講授基本的倫理學理論；(2)臨床醫(yī)學教育階段，即大學三年級，設置2o學時左右倫理學課程。側重讓學生掌握醫(yī)學倫理學原則和規(guī)范，幫助學生學會用倫理學的理論原則分析醫(yī)療活動中出現(xiàn)的倫理問題；(3)臨床見習階段，以問題、專題教學為主，讓學生掌握醫(yī)務人員的醫(yī)德規(guī)范，學會用醫(yī)學倫理學的理論進行臨床醫(yī)療決策。昆明醫(yī)學院人文社科學院張瑞宏教授探討了醫(yī)學倫理學道德教育的實效性問題。問題根源于道德說教不能發(fā)揮道德教育的作用，單一的課程模式不能發(fā)揮道德教育的作用。實現(xiàn)道德教育的實效性需要改變觀念，師生互動，教學的形式多樣化。可能途徑包括深化理論、盡早接觸臨床、開放的結論。廣州醫(yī)學院第三附屬醫(yī)院廖綺霞介紹了廣州醫(yī)學院第三附屬醫(yī)院結合醫(yī)學倫理學實踐教學開展醫(yī)學倫理查房的經(jīng)驗與體會。
3教材建設
加強教材建設是促進醫(yī)學倫理學教學的一個重要環(huán)節(jié)。廣東省委黨校吳燦新教授從普通倫理學的視角歸納了一般倫理學教材的三種范式：(1)以羅國杰教授為代表的，基于社會道德、將馬克思主義理論與中國的道德實踐相結合的范式；(2)以廖申白教授為代表的，基于個體道德、以美德倫理為框架的范式；(3)以王海明教授為代表的，將社會道德和個體道德相結合、元倫理學、規(guī)范倫理學和美德倫理學相結合的范式。并在此基礎上提出對醫(yī)學倫理學教材和教學的五個問題：教材的范式是研究型的，還是教學型的?教材是以社會道德為主，還是個體道德為主?醫(yī)學道德是研究醫(yī)學關系，還是醫(yī)德關系?教學是重原理，還是重實踐?醫(yī)學倫理與醫(yī)學道德的基本原則是什么?廣州醫(yī)學院陳化副教授通過對比十五種國家規(guī)劃教材，發(fā)現(xiàn)現(xiàn)行版本的醫(yī)學倫理學教材在醫(yī)學倫理學基本原則、醫(yī)患關系和預防醫(yī)學倫理等多個領域存在教學內容的設定和程度上不統(tǒng)一的問題。進而指出，為了實現(xiàn)教考統(tǒng)一，醫(yī)學倫理學教材有必要在某些基本問題上達成共識，從而使考試更好地服務于教學和人才培養(yǎng)的目的。《醫(yī)學與哲學》雜志常務副主編趙明杰教授點評了現(xiàn)行諸版本醫(yī)學倫理學教材存在的三大問題：(1)內容雷同；(2)目的性不強；(3)重知識傳授缺能力培養(yǎng)。《中國醫(yī)學倫理學》雜志副主編、編輯部主任李恩昌教授在發(fā)言中重申了醫(yī)學倫理學是一門交叉學科，在教學內容的安排和教學方法的選擇上都要兼顧其特點才能促進該學科的良好發(fā)展。
4課程建設
在課程建設方面，廣州中醫(yī)藥大學黨委副書記孫曉生教授在發(fā)言中轉述了兩位院士的擔憂：不擔心醫(yī)生的醫(yī)術，卻擔心醫(yī)生的醫(yī)德。指出醫(yī)學教育中不能只關注醫(yī)學的自然屬性，還要關注醫(yī)學的社會屬性。為醫(yī)學倫理學課程建設提出了三點建議：(1)弘揚醫(yī)德精神；(2)借鑒西方先進的教育方法和理念；(3)建設適合自身的人文素質的培養(yǎng)體系。山東大學醫(yī)學倫理學研究所副所長曹永福副教授從山東大學醫(yī)學倫理學精品課程建設的經(jīng)驗和體會出發(fā)，回答了課程建設的四個基本問題。第一，醫(yī)學倫理學的課程性質是醫(yī)學專業(yè)基礎課；第二，課程目的是培養(yǎng)醫(yī)學生職業(yè)品德修養(yǎng)的理性開端；第三，以“課程目的一課程大綱一課程內容”的邏輯確定課程大綱和課程內容；第四，在教學和教育方法上可以采取PBL、角色扮演、課堂討論、“雙向”教學、案例討論、網(wǎng)絡教學等方法。第二軍醫(yī)大學張晨教授做了題為“第二軍醫(yī)大學醫(yī)學倫理學學科建設體會”的主題發(fā)言。介紹了第二軍醫(yī)大學從軍隊醫(yī)德學到軍醫(yī)倫理學再到軍事醫(yī)學倫理學的理論研究、依托教學基地開展臨床教學實踐，以及問題討論和人文講座同行的學科建設經(jīng)驗。廣州醫(yī)學院衛(wèi)生管理學院劉俊榮教授在大會總結發(fā)言中指出，醫(yī)學倫理學考試和教學都是手段，目的在于培養(yǎng)具有德性和能力的人。同時，他強調教學大綱與考試大綱內在的一致性，并表示廣州醫(yī)學院衛(wèi)生管理學院愿意為全國醫(yī)學倫理學大綱的制訂做一些服務性工作。最后，中華醫(yī)學會醫(yī)學倫理學分會主任委員、首都醫(yī)科大學黨委副書記李義庭教授作了重要講話，并對會議給予了充分的肯定。同時，希望與會者根據(jù)會議內容和精神提出制訂醫(yī)學倫理學教學大綱的具體意見和建議，通過不同渠道上報教育部，以更好地促進我國的醫(yī)學倫理學教育教學工作。本次研討會作為一個交流平臺，集國家醫(yī)師資格考試中心的領導、醫(yī)學倫理學領域的專家和教學一線的教師于一堂，對醫(yī)學倫理學教育教學中的主要問題展開了富有成果的研討，必將對醫(yī)學倫理學教育教學改革起到積極的推動作用。
《素問?靈蘭秘典論篇》云：“余聞精光之道，大圣之業(yè)，而宣明大道，非齋戒擇吉日，不敢受也。”將醫(yī)學視為“精光之道，大圣之業(yè)”。《素問?金匱真言論篇》云“：非其人勿教，非其真勿授，是謂得道。”說明習醫(yī)者必須選擇有醫(yī)德、誠信的人，不符合這些標準的人不可拜其為師。《靈樞?師傳》篇云：“人之情，莫不惡死而樂生，告之以其敗，語之以其善，導之以其所便，開之以其所苦，雖有無道之人，惡有不聽者乎？”《素問?疏五過論篇》指出醫(yī)理深奧，詳細分析了醫(yī)生臨證的5種過錯，強調診病必須將各方面信息綜合才能做出正確判斷，這就對習醫(yī)者的知識水平提出了很高的要求。《素問?徵四失論篇》指出“：精神不專，志意不理，外內相失”是治不十全的原因。告誡醫(yī)者當腳踏實地，刻苦鉆研，不可驕傲自滿。這些都是《黃帝內經(jīng)》關于醫(yī)德的專論篇章，成為后世醫(yī)者的必修課。《黃帝內經(jīng)》的成就在于不但總結了漢以前的醫(yī)學思想，確立了中醫(yī)理論體系的雛形，更在于它標志著傳統(tǒng)醫(yī)學倫理學思想的初步形成［3］。
兩漢和南北朝時期兩漢時期的經(jīng)典代表作即張仲景的《傷寒雜病論》，亦為中醫(yī)四大經(jīng)典之一。該書的“自序”是關于傳統(tǒng)醫(yī)學倫理學的經(jīng)典文獻。其對于醫(yī)學的宗旨和醫(yī)學的道德規(guī)范都作了精辟的論述。指出治病應不分貧富貴賤，是“上以療君親之疾，下以救貧賤之厄，中可保身長全”的一門科學。“自序”中指出醫(yī)者當“精究方術”并“愛人知人”。張仲景在自序中不但充分表達了自己對處于戰(zhàn)亂和瘟疫中困苦百姓的充分同情，也表達了對“不留神醫(yī)藥”“競逐榮勢”“惟名利是務”醫(yī)療作風的強烈譴責。南北朝時期，醫(yī)界對醫(yī)德頗為重視。南朝梁文帝《勸醫(yī)論》云：“天地之中，唯人最靈，人之所重，莫過于命”，充分尊重了人的生命價值，要求醫(yī)者當“研精之理，考核儒宗”“終夜講習”“方稱碩學”，并充分認可醫(yī)者救人一命的功德。
隋唐時期隋唐時期關于傳統(tǒng)醫(yī)學倫理學思想的典型代表人物當屬藥王孫思邈，其代表作《千金方》進一步發(fā)展了傳統(tǒng)醫(yī)學倫理學思想的內涵，并逐漸使之系統(tǒng)化，形成一個完整體系［4］。最為經(jīng)典的論述就在于開篇的“大醫(yī)習業(yè)第一”和“大醫(yī)精誠第二”。其中“大醫(yī)習業(yè)第一”指出：“若不讀五經(jīng)，不知有仁義之道”“不讀《內經(jīng)》，則不知有慈悲喜舍之德”，提出了要成為大醫(yī)必須擁有“仁義”“慈悲”之德。“大醫(yī)精誠第二”則強調醫(yī)者必須具備“精”和“誠”。“精”即精湛的醫(yī)術，“誠”即高尚的醫(yī)德。孫真人認為習醫(yī)者當首先具備“大慈惻隱之心，誓愿普救含靈之苦”的志向，對病患當“普同一等，皆如至親之想”，其次治病之時“不得瞻前顧后，自慮吉兇，護惜身命”。只有具備“精”和“誠”的醫(yī)者方可為“大醫(yī)”，而孫思邈即被公認為“精誠大醫(yī)”。如今，孫真人的“大醫(yī)精誠”篇章已經(jīng)成為中醫(yī)習醫(yī)者必須通誦的經(jīng)典篇章，已然成為醫(yī)德的衡量標準。
宋元時期宋元時期傳統(tǒng)醫(yī)學倫理學的內容更加豐富和規(guī)范化，同時又發(fā)展了一些新的觀念。張杲《醫(yī)說》的“醫(yī)藥之難”“醫(yī)不貪色”“治病委之庸醫(yī)比之不慈不孝”等篇章進一步發(fā)展了傳統(tǒng)醫(yī)學倫理學的內容。寇宗爽的《醫(yī)家八要》、林逋的《省心錄?論醫(yī)》等對醫(yī)德規(guī)范均有詳細論述，反映了該時期對于醫(yī)學倫理學思想的理論和教育已經(jīng)日趨完善。金元四大家進一步發(fā)展了醫(yī)學倫理學的新觀點，突出表現(xiàn)為關心人民疾苦、不計名利和回報的高尚情操，遵古不泥古的創(chuàng)新精神以及敢于實踐、反對封建迷信的科學態(tài)度等。例如，劉完素《保命集?原道論》云：“主性命者在乎人，養(yǎng)性命者亦在乎人，何則修短壽夭皆自人為。”認為人可以自己掌握自己的命運，而不是“天數(shù)命定”，這種思想尊重了人的尊嚴和人的價值，是一種人道主義思想，是醫(yī)學人道主義的新發(fā)展。
傳統(tǒng)醫(yī)學倫理學思想的成熟
明清時期，中國的封建社會經(jīng)濟又進入了一個迅速恢復和發(fā)展的時期，這段時期，傳統(tǒng)醫(yī)學倫理學思想已經(jīng)日趨完善和成熟。明代裴一中在《言醫(yī)?序》中云：“學不貫古今，識不通天人，才不近仙，心不近佛者，寧耕田織衣取衣食耳，斷不可作醫(yī)以誤世！醫(yī)，故神圣之業(yè)，非后世讀書未成，生計未就，擇術而居之具也。”提出了習醫(yī)者必須具備的知識才能及德行，并認為醫(yī)屬于神圣的行業(yè)，不能隨隨便便去從事，這種思想與《內經(jīng)》“非其人勿教，非其真勿授”的思想極其接近。明代李時珍《本草綱目》是本草學巨著，它糾正了不少前人的謬誤，指出了服食丹藥的害處，從而否定了歷朝歷代妄圖服食丹藥以達到延年益壽的錯誤做法。明代陳實功《外科正宗》提出醫(yī)德守則《五戒十要》，是醫(yī)學倫理學的重要文獻之一。另外，李中梓的《內經(jīng)治要》《醫(yī)宗必讀》，張景岳的《景岳全書》，徐春甫的《古今醫(yī)統(tǒng)》，龔廷賢的《醫(yī)家十要》，李木延的《習醫(yī)規(guī)格》均對醫(yī)學倫理學思想的發(fā)展做出了重要貢獻。清代喻昌在《醫(yī)門法律?治病》中詳細論述了醫(yī)者當具備的職業(yè)道德規(guī)范。該書的特色在于一改以往醫(yī)家“五戒十要”箴言式的的說教傳統(tǒng)，而代之以臨床四診、八綱辨證的法則作為醫(yī)門的“法”，以臨床容易發(fā)生的錯誤以及禁例作為醫(yī)門的“律”，兩者結合而稱之為“醫(yī)門法律”。這種把醫(yī)學倫理學思想貫穿于臨床實踐中的做法被后人歸納為“臨床倫理學”，屬于倫理學史上的一大突破［5-6］。
討論
傳統(tǒng)醫(yī)學倫理學思想是我國古代勞動人民在長期的醫(yī)學實踐中逐漸產(chǎn)生和發(fā)展起來的具有我國古代醫(yī)學特色的精神財富。由于其產(chǎn)生、發(fā)展和成熟都是位于我國歷史最為悠久的封建社會時期，因此其思想中包含高尚合理的部分，同時也包含著一些歷史的糟粕，作為現(xiàn)代醫(yī)學文獻研究者，我們應當秉承繼承優(yōu)點、剔除糟粕的宗旨，將傳統(tǒng)醫(yī)學倫理學思想中對人民大眾有價值的部分加以繼承和發(fā)展，為當代醫(yī)學事業(yè)服務。傳統(tǒng)醫(yī)學倫理學的優(yōu)秀思想在于“醫(yī)乃仁術”和“以人為本”，上述歷朝歷代的代表文獻中都充分體現(xiàn)了這兩個優(yōu)秀思想，這些思想都體現(xiàn)了人民大眾的利益，值得我們繼承和發(fā)展［7-8］。然而，傳統(tǒng)醫(yī)學倫理學由于時代局限的影響，難免受到封建思想和封建社會價值觀的嚴重影響，因此必然存在一些糟粕，在研究中我們必須對這些內容進行剔除。漢代之后，儒家的封建倫理觀嚴重阻礙了醫(yī)學解剖學的發(fā)展，宣揚解剖尸體是不仁、不義、不道德的行為，禁止尸體解剖，這就嚴重阻礙了中醫(yī)理論體系的發(fā)展，尤其是中醫(yī)外科學的發(fā)展。另外，封建倫理中的性道德觀念也存在很多糟粕，需要進行辨別。另外，由于科學技術發(fā)展的限制，傳統(tǒng)醫(yī)學倫理學思想還受到宗教迷信的影響［9］。例如某些醫(yī)家提出“因果報應”致病論，宣揚“人行明德，天白報之，人行陰惡，鬼神害之”的理念。由于歷史條件的特殊性，這些糟粕的產(chǎn)生是不可避免的，我們不能因此而全盤否定傳統(tǒng)醫(yī)學優(yōu)秀的倫理學思想。
作者：謝靜劉桂榮單位：山東中醫(yī)藥大學文獻研究所山東中醫(yī)藥大學基礎醫(yī)學院
醫(yī)學倫理學作為研究醫(yī)學道德和生命倫理的應用科學，是馬克思主義倫理學與醫(yī)學相交叉的邊緣學科。社會主義醫(yī)學教育的目的是培養(yǎng)造就為社會主義建設服務的德才兼?zhèn)涞男滦歪t(yī)學人才。縱觀醫(yī)德史，唐代名醫(yī)孫思邈所著的《大醫(yī)精誠》中指出：“凡大醫(yī)治病，必當安神定志，無欲無求，先發(fā)大慈惻隱之心，若有疾厄來求救者，不得問其貴賤貧富，老幼妍媸，怨親善友，華夷愚智，普同一等，皆出至親之想”。古代醫(yī)學尚且如此，何況現(xiàn)代醫(yī)生。本課程要求醫(yī)學生掌握醫(yī)學倫理學的基本理論知識，將其運用于臨床工作，理論聯(lián)系實際，分析解決臨床醫(yī)療護理等領域中的倫理問題、倫理難題以及進行醫(yī)學道德教育、修養(yǎng)和評價。醫(yī)學生在學好醫(yī)學專業(yè)知識和技能的同時，重視與加強醫(yī)學倫理學的學習，對醫(yī)學生成才、醫(yī)德水平和醫(yī)療質量的提高都將大有裨益。既然學習醫(yī)學倫理學對醫(yī)學生非常重要，那么如何讓其學習好醫(yī)學倫理學，我在實際教學過程中采用多媒體教學、情景教學和案例教學進行醫(yī)學倫理學課程的講授。下面分別闡述一下：
一、多媒體教學
多媒體教學，是指在教學過程中，根據(jù)教學目標和教學對象的特點，通過教學設計，合理選擇和運用現(xiàn)代教學媒體，并與傳統(tǒng)教學手段有機結合，共同參與教學全過程，達到最優(yōu)化的教學效果。在教學中，適時恰當?shù)倪x用多媒體技術來輔助教學，改變以往“一塊黑板、一支粉筆”的教學方式，以逼真、生動的圖、像、聲使抽象的教學內容具體化、清晰化，制作多媒體課件，使學生對所學課程產(chǎn)生興趣。由于我們是中等職業(yè)學校，學生文化水平參差不齊，個人素質也不盡相同，有個別學生對學習不感興趣、三心二意，課堂溜號、厭學等現(xiàn)象存在，自從利用了多媒體教學，學生的學習興趣大大提升，心理學研究表明，在愉快而和諧的教學氣氛中，學生心情舒暢，更容易接受所學知識。多媒體教學不但節(jié)約了時間，而且大大提高了課堂教學的效率。我在教學過程中，非常注重多媒體的應用。例如，根據(jù)不同的章節(jié)不同的內容到網(wǎng)上下載一些相關的視頻：《白求恩》、《杏林春暖》、電視劇《心術》和目前一些反應當代醫(yī)德醫(yī)風不良現(xiàn)象等視頻，讓同學們在觀看視頻的過程中，得到啟發(fā)，認識到學習醫(yī)學倫理學的重要意義，而不只是單純的看完視頻就完成任務，要真正把醫(yī)學倫理學的規(guī)范應用到實際工作中去。
二、情景教學
情景教學法是指在教學過程中，教師有目的地引入或創(chuàng)設具有一定情緒色彩的、以形象為主體的生動具體的場景，以引起學生一定的態(tài)度體驗，從而幫助學生理解教材，并使學生的心理機能能得到發(fā)展的教學方法。學習完一堂課之后，我會安排同學們編排一個小品，讓同學們扮演不同的角色，表演完畢后讓同學們進行討論，讓他們知道做為一名醫(yī)務工作者，除了要有精湛的醫(yī)術外，還應該具有高尚的醫(yī)德，這樣才能成為一名新世紀的醫(yī)學人才。使用情景教學法，學生的參與性大大提高，使抽象枯燥的文字變成了生動的節(jié)目，從而使教學真正成為生動活潑、自我需求的活動。特別是現(xiàn)在的學生大部分都存在著自私自利，不相信別人的心理，通過這種互動方式，培養(yǎng)學生關心愛護他人，能很好地克服學生自私的缺點，能極大地發(fā)揮個體潛能和群體合力，能讓學生看到自己的優(yōu)缺點，通過自我調控，保持健康的心理狀態(tài)，同時也加深了同學之間、師生之間的信任和感情，為以后走上工作崗位打下堅實的基礎。
三、案例教學
案例教學是把典型案例帶到課堂，通過教師引導、學生研討達到對問題的全面認識和多維解決的一種教學方法。在課堂上除了講授書本的內容之外，我還選擇一些適當?shù)陌咐屚瑢W們分組討論，鼓勵學生提出各種不同的主張，調動學生發(fā)言的積極性，充分發(fā)揮學生自主思維能力，教師也可以通過這種教學方式觀察學生，以便及時調整課堂教學重點，使教學更有針對性。教學實例：患者王某，女，30歲末婚懷孕。孕39周因胎膜破裂而住院。醫(yī)生檢查發(fā)現(xiàn)羊水中已有胎糞，胎兒心跳210次／分，這表明胎兒在宮內處于窒息狀態(tài)，于是醫(yī)生決定剖宮產(chǎn)，但遭到患者和家屬的拒絕，因患者不愿意在以后結婚時讓丈夫知道其生育過。醫(yī)生認為應讓胎兒安全地分娩下來，于是又力勸患者，但仍未奏效。試問：此時醫(yī)生應該如何決策？學生們七嘴八舌的討論，各抒己見，并根據(jù)分析結果，提出針對性的對策和措施，訓練學生綜合運用所學知識去解決實際問題的能力，激發(fā)學生學習的興趣和求知的欲望。以上就是我對醫(yī)學倫理學課程教學過程中的一點拙見。隨著教育不斷的深化改革發(fā)展，在今后的醫(yī)學倫理學課教學中，還要不斷的總結和歸納，取得更大的成果。
作者：桑曄 單位：樺甸市衛(wèi)生技術教育中心
